Дисеминацията в белите дробове при тази група пациенти обикновено показва генерализиране на туберкулозна инфекция, която се проявява на фона на дълбока имуносупресия и намаляване на броя на CD4-лимфоцитите до 200 клетки/µl и по-ниско. Едновременно с белодробното увреждане при такива пациенти се развиват и извънбелодробни форми на туберкулоза: ексудативен плеврит, ефузионен перикардит, туберкулоза на периферни и интраторакални лимфни възли, черен дроб, далак, бъбреци, мозъчни обвивки, мозъчно вещество и др.
Проявите на заболяването от страна на дихателната система не се различават съществено от тези при ХИВ-негативни индивиди, основните характеристики са свързани със синдрома на интоксикация. Телесната температура при HIV-инфектирани пациенти често достига високи цифри -38-39 0 C, поддържа се продължително време, не реагира на широкоспектърни антибиотици, намалява за кратко време след прием на НСПВС (аспирин, парацетамол). Често именно фебрилната температура, която продължава седмици и дори месеци и може да бъде съчетана с чревни разстройства, загуба на тегло, лека кашлица, кара пациента да потърси медицинска помощ. В същото време може да няма промени в белите дробове до определен период и само при внимателно изследване на рентгеновата снимка може да се забележи увеличение на белодробния модел и / или увеличение на интраторакалните лимфни възли. Откриването на синдром на дисеминация понякога се разглежда от лекарите като пневмония и пациентите се лекуват с антибиотици в продължение на няколко седмици без значителна положителна клинична и радиологична динамика. Характерна особеност на температурата при лица с ко-инфекция TB/HIV е нейното упорито поддържане на високи нива дори на фона на противотуберкулозна полихимиотерапия. При успешно лечение на туберкулозата нормализирането на температурата настъпва постепенно, като първоначално намалява с десети от градуса.
Както при ХИВ-отрицателните пациенти, диспнеята не е характерен признак на дисеминирана белодробна туберкулоза при ХИВ-инфектирани лица. Този симптом е важен за диференциалната диагноза на дисеминираната туберкулоза с атипична пневмония, която се развива в последните етапи на HIV инфекцията и може да се прояви и чрез синдром на дисеминация. Наличието на тежка дихателна недостатъчност свидетелства срещу туберкулозната етиология на процеса, но други причини за възникването му (тежка анемия, сърдечна недостатъчност, пневмо- и хидроторакс), както и комбинацията от туберкулоза с атипична (пневмоцистна) пневмония, трябва да бъдат изключени.
Данните от обективно изследване на бронхо-белодробната система не се различават от резултатите при HIV-отрицателни пациенти. От страна на други органи често се откриват периферна лимфаденопатия, кандидозни лезии на устната кухина, хепатоспленомегалия, пастозност или оток на долните крайници. Понякога има жълтеница поради съпътстващ хепатит, токсичния ефект на лекарствата, туберкулозни лезии на черния дроб.
Рентгеновите характеристики на ХИВ-асоциирана дисеминирана белодробна туберкулоза се състоят в забележимо увеличаване на белодробния модел, който има "мрежест" характер, честото присъствие на увеличени лимфни възли в корените и преобладаваща локализация на огнища в средата и долните части на белите дробове.
При лабораторно изследване почти всички пациенти, заразени с ХИВ, показват левкопения, лимфопения и повишаване на СУЕ. AFB се среща рядко в храчките.
Под влияние на лечението с широкоспектърни антибиотици промените в белите дробове остават стабилни или се наблюдава прогресия на процеса, което може да настъпи по-бързо, отколкото при HIV-отрицателни индивиди. Също така, резорбцията на огнища в белите дробове става по-бързо на фона на противотуберкулозно лечение.
Най-често пневмоцистна пневмония . Клинично се проявява чрез забележима дифузна цианоза, акроцианоза, задух, който се появява при малко физическо натоварване, говорене и дори в покой. Кашлицата при пневмоцистна пневмония често е непродуктивна или произвежда малко количество лигавична храчка, която понякога наподобява мека пяна (пенеста храчка). MBT не се открива в храчките по всички методи. Рентгеново определени двустранни интерстициални промени, множество фокални сенки и/или малки инфилтрати с преобладаваща локализация в базалните региони. За разлика от туберкулозата, пневмоцистната пневмония не се характеризира с увреждане на върховете на белите дробове. Помага за изясняване на диагнозата насищане с кислород. Сатурацията отразява нивото на насищане на артериалната кръв с кислород и се определя по метода на пулсовата оксиметрия - неинвазивно измерване на процента на оксихемоглобин в артериалната кръв (SpO 2). Степента на насищане на кръвта с кислород за здрав човек: SpO 2 - 95-99%. За разлика от туберкулозата, при пневмоцистна пневмония индексът на насищане с кислород намалява под 90%, най-често диагностичният интервал е 85-75%, намалявайки при тежки случаи до 75-55% и по-долу. Лечението на атипичната пневмония е дългосрочно, като се използват лекарства, които действат върху най-честите патогени на атипичната пневмония, които са пневмоцистис, токсоплазма, хистоплазма и др.
Проблеми на здравето и екологията
21. Perez, J. Други поддържащи терапии при сепсис / J. Perez, R. P. Dellinger // Intensive Care Med. - 2001. - Кн. 27. - С. 116-127.
22. Surviving Sepsis Campaing насоки за управление на тежък сепсис и септичен шок / R. P. Dellinger // Crit. Care Med. - 2004. - Кн. 32. - С. 858-873.
23. Насоки за лечение на остър панкреатит / J. Toouli // J. Gastroenterol. хепатол. - 2002. - Кн. 17 (доп.). - Р. 15-23.
24. JPN Насоки за лечение на остър панкреатит: авангардна информация / T. Takada // J. Hepatobiliary Pan-creat. Surg. - 2006. - Кн. 13. - С. 2-6.
25. Царенко, С. В. Медицина, основана на доказателства и критични състояния / С. В. Царенко, Г. К. Болякина // Вестн. международен терапия - 2003. - No 1. - С. 79-82.
26. Потенциални ползи, ограничения и вреди от клиничните насоки / S. H. Woolf // BMJ. - 1999. - Кн. 318. - С. 527-530.
27. Ledingham, I. M. Медицина, основана на доказателства: възприятия на лекарите / I. M. Ledingham // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 467-466.
28. Базирано на доказателства лечение на остър панкреатит. Поглед към установените парадигми / С. Хайнрих // Ann. Surg. - 2006. - Кн. 243. - Р. 154-168.
29. Обединеното кралство насоки за лечение на остър панкреатит: време ли е за промяна? / K. S. Gumsamy // Gut. - 2005. - Кн. 54.-стр. 1344-1345.
30. Zilber, A.P. Медицина, основана на доказателства: реална полза или мода за изследване? Актуални проблеми на медицината на критични състояния. - Петрозаводск: Издателство PetrSU, 2001. - Бр. 8. - 123 с.
Постъпила на 11.06.2008г
UDC 616.24-002.5:]616.98:578.828HIV(048.8)
СВЪРЗАНА С ХИВ ТУБЕРКУЛОЗА (преглед на литературата)
В. Н. Бондаренко, Д. Ю. Рузанов Гомелски държавен медицински университет
Представени са съвременни данни за епидемиологията, патогенезата, клиниката и диагностиката на HIV-асоциираната туберкулоза. Описани са схеми за комбинирана терапия при двойна инфекция с HIV/TB, схеми за химиопрофилактика на латентна туберкулоза.
Ключови думи: ХИВ инфекция, туберкулоза, ХИВ опортюнистични инфекции.
СВЪРЗАНА С ХИВ ТУБЕРКУЛОЗА (преглед на литературата)
В. Н. Бондаренко, Д. Ж. Рузанов
Гомелски държавен медицински университет
Преглед, посветен на проблема с туберкулозата при ХИВ-инфектирани лица. Резултатът е съвременните данни за епидемиологията, патогенезата, клиниката и диагностиката на HIV-асоциираната туберкулоза. Статията описва лечение на HIV/TB-инфекция, химиопрофилактика на латентната туберкулоза.
Ключови думи: ХИВ-инфекция, туберкулоза, ХИВ-опортюнистични инфекции.
Епидемиология на HIV/TB инфекция
От края на 80-те години на миналия век, поради разпространението на ХИВ инфекцията, честотата на туберкулозата (ТБ) започва да нараства бързо, като в момента заема водеща позиция сред опортюнистични инфекции при хора с ХИВ/СПИН в страни с ограничени ресурси.
В края на 2006 г. 39,5 милиона души в света са били заразени с ХИВ, а около 2,9 милиона души са починали от СПИН. Близо една трета от 40 милиона души, заразени с ХИВ, също са заразени с M. tuberculosis (MBT). В Африка на юг от Сахара две трети от заразените с ХИВ хора са заразени с MBT. Максималните нива на заразяване са отбелязани в страните от Африка, Югоизточна Азия и Източна Европа.
ХИВ инфекцията стимулира разпространението на множествена лекарствена резистентност (MDR-TB) и екстензивна лекарствена резистентност (XDR-TB). XDR-TB се дефинира като туберкулоза, резистентна към двете най-мощни лекарства от основни групи, изониазид и рифампицин, както и към резервните лекарства, флуорохинолоните, и към поне един от трите инжекционни средства: капреомицин, канамицин или амикацин. Този проблем придоби глобален характер, което значително намалява контрола върху разпространението на туберкулоза. Мултирезистентната туберкулоза е около 10 пъти по-често срещана в Източна Европа, отколкото в Африка. За разлика от африканските страни, този ръст не е за сметка на заразените с ХИВ, а поради съображения за преструктуриране на здравната система, бедните
Проблеми на здравето и екологията
доставка на противотуберкулозни лекарства, намаляване на превантивните мерки на правителството. Експертите на СЗО смятат, че постсъветските страни представляват 15% от случаите на MDR-TB в света и само 5% от туберкулозата като цяло. Русия се нарежда на трето място в света по разпространение на MDR-TV. Според СЗО има около 35 000 случая на MDR-TV годишно в Русия и около 8 000 случая в Украйна. Разпространението на туберкулозните щамове, резистентни към лекарства от първа и втора линия (XDR-TB), също е високо. В Латвия, според Националното статистическо бюро за 2006 г., XDR-TB е 4% сред пациентите с MDR-TB.
Смяташе се, че поради поражението на имунната система, заразените с ХИВ хора са изложени на риск от развитие на MDR-TB. През последните 10 години Центровете за контрол на заболяванията (CDC) проведоха 9 мащабни проучвания, включително анализ на публикувани научни статии и медицинска статистика за оценка на взаимодействието между епидемиите от туберкулоза и ХИВ. Не са открити преки доказателства, че HIV инфекцията е рисков фактор за развитието на MTB лекарствена резистентност.
Според Института по фтизиатрия и пулмология на името на Ф. Г. Яновски от Академията на медицинските науки на Украйна, туберкулозата се развива при 49,5% от пациентите със СПИН и след една година наблюдение 58% от тях умират при наличие на мултирезистентност, смъртността нараства до 85%. Украйна е с най-голямо разпространение на ХИВ инфекцията сред пациентите с туберкулоза - 8,3%, а в Киев - 10,1%. В Русия също се наблюдава увеличение на ХИВ инфекцията сред пациентите с туберкулоза - от 0% през 1997 г. на 3,9% през 2005 г. и сред пациентите с MDR-TB - от 0% през 1998 г. до 5,6% през 2005 г.
Към 1 януари 2007 г. 563 души са регистрирани с активна ХИВ-асоциирана туберкулоза в Република Беларус, от които 117 пациенти са в Гомелска област, което представлява 20,8% от всички пациенти с туберкулоза. Сред новодиагностицираните пациенти през 2006 г. 50,6% са живели в Гомелска област. През годината са починали 44,4% от пациентите с ХИВ/ТБ под диспансерно наблюдение.
Въпреки постоянното нарастване на честотата на ХИВ инфекцията в световен мащаб, в страните, където е налична антиретровирусна терапия (HAART), заболеваемостта от туберкулоза намалява. В същото време, комбинацията от HAART с лечение на туберкулоза при HIV-инфектирани хора е причинила редица проблеми, свързани с широк спектър от лекарствени взаимодействия и странични ефекти.
Патогенеза на ХИВ/ТБ
При ХИВ-инфектирани възрастни с положителен тест на Манту, рискът от развитие на активна туберкулоза може да достигне 8-12% годишно, а при неинфектирани с ХИВ възрастни рискът да се разболеят през целия им живот е само 5-10% . Комбинацията от две инфекции в организма води до тяхното взаимно прогресиране. За разлика от други опортюнисти, които се проявяват в късните етапи на ХИВ инфекцията, туберкулозата може да се развие по всяко време. В ранните стадии на ХИВ инфекцията това са локални форми на белодробна туберкулоза, в по-късните етапи преобладават широко разпространената и извънбелодробна туберкулоза, като смъртността в тези случаи е много по-висока. Повече от 50% от случаите на белодробна туберкулоза се срещат при пациенти с брой CD4+ Т-лимфоцити над 200 на микролитър.
Установено е, че един от рисковите фактори за развитие на туберкулоза е полиморфизмът на някои гени, включително HLA, витамин D рецептори и Nramp протеин (природна резистентност свързан с макрофагов протеин), който регулира бактерицидните свойства на макрофагите и завършването на фагоцитоза. Когато MBT е заразен, макрофагите се активират. Това изисква секрецията на лимфокини от CD4+ Т-лимфоцитите под въздействието на микобактериални антигени, свързани с клас II HLA комплекс. Тъй като броят на CD4+ намалява в резултат на HIV инфекция, вероятността от развитие на активни форми на туберкулоза се увеличава. При HIV-инфектирани хора, дори при нормален брой CD4+ лимфоцити, рискът от развитие на активна туберкулоза е повишен. Лимфоцитите от HIV-инфектирани индивиди, когато са изложени на M. tuberculosis, произвеждат приблизително същите количества IL-4 и IL-10 като лимфоцитите от хора, които не са заразени с HIV, но произвеждат по-малко интерферон-γ. Въз основа на тези данни може да се приеме, че ХИВ инфекцията повишава чувствителността към туберкулоза чрез намаляване на Т-хелперния отговор тип 1. Когато ХИВ-инфектираните възстановят имунитета си в резултат на HAART, те имат намален риск от развитие на туберкулоза и при наличие на туберкулозна инфекция преживяемостта се увеличава. Това предоставя допълнителни доказателства, че имунодефицитът, причинен от ХИВ, намалява способността на организма да ефективно контролира инфекцията.
От голямо значение е и влиянието на туберкулозата върху протичането на ХИВ инфекцията. Доказано е, че при туберкулоза се активира имунният отговор, засилва се репродукцията на ХИВ, намалява броят на CD4 + лимфоцитите и рискът от развитие
Проблеми на здравето и екологията
опортюнистични инфекции и смърт. Въпреки че имунният отговор към M. tuberculosis играе важна роля за ограничаване на развитието на туберкулоза, активирането на този отговор едновременно причинява повишаване на вирусния товар и по този начин допринася за прогресирането на HIV инфекцията. В острата фаза на нелекувана туберкулоза, плазмените нива на HIV РНК се повишават 5-160 пъти. Предполага се, че туберкулозата има и локален ефект върху репродукцията на ХИВ, тъй като нивото на вирусна РНК в проби, получени от бронхоалвеоларен лаваж на засегнати сегменти на белия дроб, е по-високо, отколкото в проби, взети от незасегнати сегменти. В разглежданата работа нивото на вирусна РНК в пробите, получени чрез промивка, също е по-високо, отколкото в плазмата. Освен това бяха получени данни, показващи дивергенцията на ХИВ нуклеотидната последователност. Други автори показват, че хетерогенността на нуклеотидната последователност на ХИВ в белите дробове на туберкулоза може да увеличи променливостта на ХИВ, открит в плазмата на пациентите, и по този начин да увеличи риска от появата на резистентни към лекарства щамове на ХИВ.
Клинично протичане на ХИВ-асоциирана туберкулоза
Клиниката на ХИВ-асоциираната туберкулоза е тясно свързана със степента на имуносупресия, която се определя от нивото на CD4 + Т-лимфоцитите. Прагът за тежък имунодефицит е нивото на CD4+ клетките 200/mm3. Над това ниво грануломът има характерна структура. Рентгенографски белите дробове показват ограничени форми с типична локализация в горните лобове и често разпадане. Има редки лезии на плеврата, лимфни възли или извънбелодробна локализация.
При намаляване на CD4+ клетките под 200 mm3 може да не се образуват грануломи и рискът от хематогенна дисеминация на M. tuberculosis се увеличава с увреждане на периферните лимфни възли, централната нервна система и менингите и вътрешните органи. Честотата на извънбелодробната туберкулоза се увеличава до 50%.
Рентгенологичната картина на леталната туберкулоза се променя: липса на дезинтеграция, милиарна дисеминация, плеврални и перикардни изливи, изолирано увеличение на хиларните лимфни възли, увреждане на няколко лоба на белите дробове и дифузна интерстициална инфилтрация. Туберкулозата придобива характеристиките на първична с увеличаване на хиларните и медиастиналните лимфни възли, което може да доведе до бронхиална компресия и сегментарна ателектаза. В лезията могат да се наблюдават едновременно ателектаза и инфилтрация.
ция. В 10% от случаите туберкулозата може да протече без промени в снимките, дори при масивна бактериална екскреция. Бронхопулмонални симптоми като кашлица и хемоптиза често липсват.
Най-честите екстрапулмонални форми на туберкулоза са лезии на серозните мембрани (плеврит, перикардит, перитонеална туберкулоза), периферните лимфни възли, костите и менингите.
Сред периферните лимфни възли по-често се засягат тилните и субмандибуларните. Абдоминалната туберкулоза може да включва черния дроб или оцекалното черво, мезентериалните лимфни възли или перитонеума. Сред остеоартикуларната туберкулоза доминират лезиите на гръдните и лумбосакралните прешлени (болест на Пот). Най-тежката форма на извънбелодробна туберкулоза е туберкулозният менингит със смъртност от 100%.
Крайъгълният камък на диагностиката на туберкулозата е изолирането на MBT от биологични среди и биопсичен материал. За експресна диагностика на настоящия етап се използва откриването на ДНК на микобактерии в биологични проби с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR). Този метод е особено ценен за изясняване на видовете и определяне на лекарствената резистентност на микобактериите, изолирани чрез микроскопия. Положителен PCR за MTB потвърждава диагнозата туберкулоза с 95% вероятност. За съжаление, чувствителността на PCR за Mycobacterium TB в проби, при които MBT не се открива чрез проста микроскопия, е само 40-77%. При извънбелодробна туберкулоза, при която микроскопията, оцветена за устойчиви на киселина бактерии, често е отрицателна или когато е необходима бърза диагноза (напр. туберкулозен менингит), MTB PCR трябва да бъде един от първите тестове.
Разработени са множество тестови системи за откриване на M. tuberculosis в биологичен материал на базата на метода за амплификация на нуклеинова киселина. Тестовата система Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) (Gen-Probe, САЩ) открива рибозомна РНК на M. tuberculosis в храчките (независимо от резултатите от микроскопията). Тест-системите AMPLICOR® Mycobacterium tuberculosis (Roche Molecular Systems, САЩ), Tube-Amplitest, Ampli-Sens MBT-390/VKO 750 (Русия) дават възможност за откриване на рибозомна ДНК на M. tuberculosis в биологичен материал.
Лечение на туберкулоза, свързана с ХИВ
През 1996 г. СЗО прие програмата "Глобална стратегия за превенция на туберкулоза", която включва 5 разпоредби:
Проблеми на здравето и екологията
1. Правни държавни задължения.
2. Висококачествена достъпна микроскопия на храчките за AFB.
3. Краткосрочна контролирана химиотерапия за туберкулоза (DOTS терапия).
4. Непрекъснато снабдяване с качествени лекарства.
5. Регистриране и систематизиране на всички новоболни пациенти.
В началото на лечението хоспитализацията в специализирана болница за избор на лекарства и наблюдение на пациента е оптимална. При тежка имуносупресия и висок вирусен товар противотуберкулозното лечение трябва да започне незабавно, тъй като от това зависи животът на пациента.
От своя страна комбинирането на противотуберкулозно лечение с HAART значително подобрява прогнозата за пациентите, тъй като имунната система се възстановява. Но комбинираното лечение увеличава риска от лекарствена токсичност. Освен това повечето пациенти са на съпътстваща терапия за други опортюнистични инфекции.
Ако туберкулозата е причинена от чувствителни MBT, международните организации препоръчват стандартни схеми на химиотерапия - изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и етамбутол (EMB) за 2 месеца, след това INH и RIF за 4 месеца. С развитието на милиарна туберкулоза и менингит курсът на лечение се удължава до 9 месеца: 2 месеца INH + RIF + PZA + EMB, след това 7 месеца INH и RIF.
Някои автори препоръчват удължаване на втората фаза на лечение за всички инфектирани с ХИВ пациенти до 7 месеца поради високата честота на екзацербации на туберкулоза. Ако културите на храчките са положителни след 2 месеца лечение или лечението не е започнало с четирикомпонентна схема, включваща RIF и INH, лечението се удължава до 9 месеца или повече.
Дозите на лекарствата съответстват на общоприетите. Във фазата на продължаване на лечението лекарствата се предписват ежедневно, когато броят на CD4 + клетките е по-малък от 100 mm3, в други случаи може да се използва периодично дозиране на лекарства през ден, но това увеличава риска от развитие на лекарствена резистентност. Ако не се открият CD4+-лимфоцити, е необходимо ежедневно лечение.
В страни с високо разпространение на MDR-TB е задължително бактериологичното изследване на материала с определяне на лекарствената чувствителност на патогена. Когато се получи резистентност към лекарства от първа линия, лечението става индивидуализирано, началната фаза продължава от 2 до 6 месеца
и включва назначаването на 4-5 лекарства, към които се запазва чувствителността. Втората фаза продължава 18-24 месеца, лечението се спира след получаване на 5 отрицателни култури от храчки за MBT.
Няма ясни препоръки относно започването на HAART при пациенти с ХИВ-асоциирана туберкулоза. През 2006 г. Международното дружество по СПИН препоръчва започване на HAART след 1 месец лечение на туберкулоза при пациенти с CD4+ клетки под 100/mm3 и след първия етап на лечение на туберкулоза при пациенти с CD4+ клетки >100/mm3.
Ако RIF се използва за лечение на туберкулоза, се използва комбинация от два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза (зидовудин с ламивудин) плюс ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза ифавиренц или по-ниска комбинация от три лекарства от първата група. Оптималният режим на HAART включва протеазен инхибитор в комбинация с два нуклеозидни или нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза със задължително изтегляне на RIF. Едно от най-ефективните противотуберкулозни лекарства, рифампицин, е фармакологично несъвместимо с ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и протеазни инхибитори. При комбинирана терапия в комбинация с протеазни инхибитори се препоръчва използването на рифабутин, който слабо активира цитохром P450-3A и може да се използва заедно с протеазни инхибитори, но е необходимо коригиране на дозата. Сега е създадена нова група антиретровирусни лекарства - инхибитори на сливането (енфувиртид или тенофовир), които не взаимодействат с RIF и могат да се комбинират в лечението.
При 25% от пациентите през първите 4-8 седмици от началото на антитуберкулоза или HAART терапия се развива синдром на възстановяване на имунитета, който се проявява като парадоксално влошаване на клиничната картина, отрицателна рентгенова картина, влошаване на Симптоми на туберкулоза или развитие на нови опортюнистични инфекции. Най-често синдромът се развива при пациенти с брой CD4+ под 50 mm3 преди началото на терапията. При пациенти, получаващи HAART, при започване на противотуберкулозна терапия, парадоксалните реакции се развиват пет пъти по-често, отколкото при пациенти, които не получават HAART. Синдромът за възстановяване на имунитета е свързан с възстановяването на специфичния за патогена клетъчен и хуморален имунен отговор срещу MBT. При неговото развитие е важно да не се прекъсва комбинираното лечение, при изразена реакция на тялото се използват антипиретични лекарства или преднизон в доза от 20-40 mg / ден.
Проблеми на здравето и екологията
Латентна туберкулоза при HIV-инфектирани пациенти
Няма златен стандарт за диагностициране на латентна туберкулоза. Класическият метод за диагностициране на MBT инфекция е тестът на Манту. Съгласно препоръките на СЗО и Международния съюз срещу туберкулоза и белодробни заболявания (IUATLD), пробата се прилага с две туберкулинови единици (0,1 ml) пречистен туберкулин (PPD) RT23 / Tween 80. В САЩ и редица други страни, 5 туберкулинови единици пречистен туберкулин се прилагат PPD-S, което се счита за равно на активност на 2 TU PPD-L. Хората с папула от 5 mm или повече се считат за заразени с MBT.
Тестът на Манту обаче е с недостатъчна чувствителност и специфичност, особено при тежка имуносупресия. Така че, при HIV-инфектирани хора с брой CD4 + Т-лимфоцити под 200 на µl, туберкулиновият тест обикновено е фалшиво отрицателен. В този случай се използват нови кръвни изследвания за туберкулоза: T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold.
T-SPOT.TB - ензимно-медииран имуноспот (английско съкращение ELISPOT), има за цел да открие интерферон-у-секретиращи мононуклеарни клетки, специфични за Mycobacterium TB антигени, като ESAT-6 и CFP-10. Този метод е по-чувствителен и специфичен от теста на Манту. Все още обаче не е ясно дали той е по-добър от туберкулиновия тест при HIV-инфектирани лица с нисък брой CD4+ лимфоцити.
QuantiFERON-TB Gold - фиксиран ензимен имуноанализ (ELISA). Процедурата за изследване на QuantiFERON-TB Gold се извършва чрез изтегляне на 5 ml хепаринизирана цяла кръв, която след това се обработва в продължение на 12 часа и се инкубира с два синтетични антигена на M. tuberculosis плюс неспецифичен митоген (полиметаглутинин) за 18-24 часа. Количеството у-интерферон се определя с помощта на ензимен имуноанализ (ELISA). Резултатът се интерпретира като положителен, отрицателен или междинен. Новият тест е много специфичен, тъй като открива имунен отговор към протеини, които имитират тези на Mycobacterium tuberculosis и не присъстват във ваксината BCG. Имунизацията с BCG не води до положителен резултат, което е очевидно предимство на теста в сравнение с PPD. По този начин положителните резултати от теста QuantiFERON-TB Gold са доста надеждно потвърждение за туберкулозна инфекция. технологични
QuantiFERON-TB Gold се използва в повече от 30 страни по света.
Пациентите с латентна туберкулоза трябва да получат химиопрофилактика. Ефектът от химиопрофилактиката е доказан от много изследвания. INH се прилага в продължение на 9-12 месеца при възрастни, заразени с ХИВ, намалява риска от развитие на активна туберкулоза с около 80%. Подобни резултати са получени и за деца. Въпреки това, при пациенти, които не са лекувани с HAART Манту, не са доказани нито първична превенция на туберкулоза, нито вторична полза. Няма подобрение в общата преживяемост при тези пациенти с INH химиопрофилактика.
Химиопрофилактиката се състои от 6-9 месечен курс на INH. Алтернатива е 4-месечен курс на прием на RIF. Трябва да се помни, че при пациенти с ниво на CD4+ по-малко от 100 mm3, туберкулозата може да бъде латентна, като в този случай приложението на едно лекарство ще предизвика образуването на резистентни към лекарства MBT щамове. Ето защо в тази група е за предпочитане да се провежда профилактика в продължение на 2 месеца, като се използва комбинация от RIF + PZA.
Неотдавнашен преглед на Cochrane установи, че в сравнение с монотерапията с INH, много по-вероятно е много по-вероятно много лекарства да бъдат прекратени поради чернодробни странични ефекти. Други автори обаче са показали, че кратък курс на RIF+PZA при HIV-инфектирани хора не е имал вреден ефект върху черния дроб. В Обединеното кралство има два режима на лечение за латентна туберкулозна инфекция както за възрастни, така и за деца: RIF плюс INH за 3 месеца. или монотерапия с INH за 6 месеца. Ако се знае или се подозира, че микобактериите са резистентни към INH, се препоръчва да се дава RIF за 6 месеца.
Следователно проблемът с ХИВ-асоциираната туберкулоза остава дискусионен. Проучват се механизмите за развитие на двойна инфекция, тестват се нови диагностични методи и се определят стандартите за химиопрофилактика и лечение на ХИВ/ТБ.
ПРЕПРАТКИ
1. Клинични и имунологични особености на протичането на туберкулозата в комбинация с ХИВ инфекция / Р. Ш. Валиев [и др.] // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2005. - бр. 10. - С. 31-34.
2. Ранно откриване и профилактика на туберкулоза при ХИВ-инфектирани хора / М. П. Ворожцова [и др.] // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2005. - бр. 10. - С. 45-46.
3. Ерохин, В. В. Характеристики на откриване, клинични прояви и лечение на туберкулоза при ХИВ-инфектирани / В. В. Ерохин, З. Х. Корнилова, Л. П. Алексеева // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2005. - бр. 10. - С. 20-28.
4. Карачунски, М. А. Туберкулоза при ХИВ инфекция / М. А. Карачунски // Проблеми на туберкулозата. - 2000. - бр. 1. - С. 47-52.
Проблеми на здравето и екологията
5. Туберкулоза при ХИВ-инфектирани и болни от СПИН / A. G. Рахманова [и др.] // Клинична медицина. - 2003. - бр. 12. - С. 71-73.
6. Щелканова, А. И. Особености на хода на туберкулозата, свързана с ХИВ инфекция / А. И. Шчелканова, А. В. Кравченко // Терапевтичен архив. - 2004. - бр. 4. - С. 20-25.
7. Американско торакално общество/Центрове за контрол и превенция на заболяванията/Общество за инфекциозни заболявания на Америка: Лечение на туберкулоза // Am. J. Respir. Крит. Care Med. - 2003. - бр. 167. - Р. 603-662.
8. Латентна туберкулоза при ХИВ позитивен, диагностицирана чрез M. tuberculosis специфичен интерферон-гама тест / I. Brock // Respir. Рез. - 2006. - No 7. - Р. 56.
9. Caminero, J. A. Световна здравна организация; Американско торакално общество; Британско торакално общество. Лечение на мултирезистентна туберкулоза: доказателства и противоречия / J. A. Caminero // Int. J. Tuberc. бял дроб. Dis. - 2006. - бр. 10. - Р. 829-837.
10. Cecchini, D. Туберкулозен менингит при HIV-инфектирани пациенти: чувствителност към лекарства и клиничен резултат / D. Cecchini, J. Ambrosioni, C. Brezzo // СПИН. - 2007. - бр. 21. - Р. 373-374.
11. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Целенасочено туберкулиново изследване и лечение на латентна туберкулозна инфекция. // MMWR. - 2000. - No 49 (No РР-6). - Р. 1-51.
12. ХИВ инфекция и мултирезистентна туберкулоза – перфектната буря / Д. Чарлз // Списание за инфекциозни заболявания – 2007. – № 196. – Р. 86-107.
13. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Насочено туберкулиново изследване и лечение на латентна туберкулозна инфекция // MMWR. - 2000. - No 49 (No.РР-6). - Р. 1-51.
14. Квазивидовете на човешкия имунодефицитен вирус тип 1 (HIV-1) в местата на инфекция с Mycobacterium tuberculosis допринасят за системната хетерогенност на HIV-1 / K. Collins // J. Virol. - 2002. - No 76:4. - Р. 1697-1706.
15. Daley, C. L. Типично „атипичното“ графично представяне на туберкулозата при напреднало ХИВ радиозаболяване / C. L. Daley // Tuber. бял дроб. Dis. - 1995. - № 76. - Р. 475 ^ 76.
16. Лечение на туберкулоза при ХИВ-инфектирани лица в ерата на високоактивната антиретровирусна терапия / G. L. Dean // СПИН. - 2002. - No 16 - Р. 75-83.
17. Изпълнението на базиран на Т-клетки диагностичен тест за туберкулозна инфекция при HIV-инфектирани индивиди е независимо от броя на CD4 клетките / K. Dheda // СПИН. - 2005. - бр. 19. - С. 2038-2041.
18. Използване в рутинната клинична практика на два търговски кръвни теста за диагностика на инфекция с Mycobacterium tuberculosis: проспективно проучване / G. Ferrara // Lancet. - 2006. - бр. 367. - С. 1328-1334.
19. Туберкулинови кожни тестове при пациенти с HIV инфекция: ограничена полза от намалените гранични стойности / G. Frank // Clinical Infectious Diseases Sep. 1. - 2006. - бр. 43. - С. 634-639.
20. Ефективност на лечението с изониазид за латентна туберкулозна инфекция сред инфектирани с човешки имунодефицитен вирус (HIV) и неинфектирани с ХИВ инжекционни наркотици в метадонови програми / Н. Джерод // Клинични инфекциозни заболявания. - 2003. - бр. 37. - С. 1686-1692.
21. Връзка на проявите на туберкулоза с броя на CD4 клетките при пациенти с инфекции с човешки имунодефицитен вирус / B.E. Джоунс // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - бр. 148. - С. 1292-1297.
22. Прояви и изход от екстра-белодробна туберкулоза: влияние на коинфекцията с вируса на човешкия имунодефицит / E. Kwara // Int. J. Tuberc. бял дроб. Dis. - 2005. - бр. 9. - С. 485-493.
23. Lipman, M. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV / M. Lipman, R. Breen // Curr. Opin. Инфектирайте. Dis. - 2006. - бр. 19. - С. 20-25.
24. Повишена преживяемост на лица с туберкулоза и инфекция с вируса на човешкия имунодефицит, 1991-2000 / M. K. Leonard // Clin. Инфектирайте. Dis. - 2002. - бр.34:7. - С. 1002-1007.
25. Schluger, N. W. Последните постижения в нашето разбиране за отговорите на човешки гостоприемник към туберкулоза / N. W. Schluger // Respir. Рез. - 2001. - No 2:3. - С.157-163.
26. Световна здравна организация. лечение на туберкулоза. Насоки за национални програми. - Женева, 2003. - WHO/CDS/TB/2003. - Р. 313.
27. Световна здравна организация. ТБ/ХИВ. Клинично ръководство. - Женева, 2004. - WHO/HTM/TB/2004. - Р. 329.
28. Световна здравна организация. Стратегията за спиране на туберкулозата. Надграждане и подобряване на DOTS за постигане на Целите на хилядолетието за развитие, свързани с туберкулозата. - Женева, 2006. - WHO/HTM/STB/2006. - Р. 37.
29. Световна здравна организация. Насоки за програмно управление на резистентна към лекарства туберкулоза. - Женева, 2006. - WHO/HTM/TB/2006. - Р. 361.
Постъпила на 12.03.2008 г
УДК 616.329-002
ХРАНОЛОГ НА БАРЕТ: СЪВРЕМЕНЕН ГЛЕД КЪМ ПРОБЛЕМА
(литературен преглед)
А. Д. Борсук, Е. Н. Платошкин, Е. Г. Малаева
Републикански научно-практически център по радиационна медицина и човешка екология, Гомел Гомелски държавен медицински университет
Хранопроводът на Барет продължава да бъде гореща тема за клиницисти и изследователи. Уместността се дължи на факта, че това заболяване се счита за предраково състояние и е свързано с повишен риск от развитие на аденокарцином на долната трета на хранопровода. В тази връзка навременната диагностика на хранопровода на Барет и наблюдението на тези пациенти ще подобрят прогнозата на заболяването и ще намалят честотата на смъртните случаи.
Ключови думи: Баретов хранопровод, гастроезофагеална рефлуксна болест, аденокарцином.
ЕЗОФАГЪС НА БАРЕТ (преглед на литературата)
A. D. Borsuk, E. N. Platoshkin, E. G. Malaeva Гомелски държавен медицински университет
Републикански изследователски център по радиационна медицина и екология на човека, Гомел
Хранопроводът на Барет продължава да бъде спешна тема за клиницистите и изследователите. Актуалността е посочена, че това заболяване се класифицира като предраково състояние и се свързва с нарастващ риск от долната трета
Туберкулозата при ХИВ-инфектирани пациенти протича злокачествено, има тенденция към прогресиране и прогресиране поради тежък имунен дефицит.
Идентифициране на пациент с и прогресираща туберкулоза
кулоза служи като сигнал за необходимостта от целенасочено изследване за ХИВ инфекция. В същото време пациентите със СПИН трябва да се разглеждат като потенциални пациенти с туберкулоза. Епидемия
ХИВ инфекцията донесе и продължава да прави радикални промени в епидемиологията на туберкулозата. Основното въздействие на HIV инфекцията се изразява в скоростта на прогресия на клинично значимата туберкулоза при лица, преди това инфектирани с MVT.
Известно е, че туберкулозата и ХИВ инфекцията могат да се комбинират по три начина:
1 - първична инфекция с туберкулоза на HIV-инфектирани пациенти
Едновременна инфекция с HIV инфекция и туберкулоза;
Развитието на туберкулозния процес на фона на развитието на имуните
физит при ХИВ инфекция (СПИН).
Епидемиология. Хората, заразени както с туберкулоза, така и с ХИВ, са изложени на особено висок риск от заболяването. Те имат годишна вероятност да развият туберкулоза е 10%, докато за останалата част от населението тази вероятност не надвишава 5% през целия живот. В страни с висок процент на заразяване с ХИВ над 40% от болните от туберкулоза са също заразени.Поради нарастващата епидемия от СПИН епидемиологичните прогнози са много неблагоприятни.
Епидемиологичният анализ на данните показва, че основният път на предаване на ХИВ инфекцията в Русия е парентерален, който се осъществява в по-голямата част от случаите чрез прилагане на лекарства (96,8% от случаите на установените пътища на предаване). Сред другите високорискови групи на заболяването (пациенти с полово предавани инфекции, хора с хомосексуална ориентация) процентът на потвърдените случаи на ХИВ инфекция е много по-нисък, но през последните години се наблюдава нарастване на заболеваемостта от полов живот. предаване.
Източникът на ХИВ инфекция е ХИВ-инфектиран човек на всички етапи на заболяването. Най-вероятното предаване на ХИВ е от човек в края на инкубационния период, в момента на първоначалните прояви и в късния стадий на инфекцията, когато концентрацията на вируса достига максимална, но вирусът в кръвта е малко неутрализиран от антитела. Чувствителността към ХИВ при хората е универсална.
Почти всички биологични течности на заразено с ХИВ лице (кръв, сперма, вагинален и цервикален секрет, урина, ликвор и плеврална течност, кърма) съдържат вирусни частици в различни концентрации. Въпреки това, най-
Глава
Най-голямата опасност от предаването на ХИВ са кръвта и спермата.
ПатогенезаИ патоморфология.Факторите, обясняващи закономерността на преобладаващата комбинация от туберкулоза и HIV инфекция, са особеностите на механизмите на патогенезата на двете заболявания.
ХИВ инфекцията значително влияе върху състоянието на имунореактивност при туберкулоза, променя взаимоотношенията в системата на клетъчния имунитет, нарушава диференциацията на макрофагите и образуването на специфична гранулационна тъкан. Съответно, по-честото развитие на туберкулоза при HIV-инфектирани хора може да възникне както поради намаляване на резистентността към първична или повторна инфекция (екзогенна инфекция), така и в резултат на реактивиране на стари остатъчни посттуберкулозни промени в отслабването на противотуберкулозен имунитет (ендогенно реактивиране).
Хистоморфологичните прояви на туберкулозно възпаление при HIV инфекция също показват ясна корелация с броя на CD4+ клетките в кръвта. С понижаване на нивото им в зоната на туберкулозно възпаление могат да се проследят следните промени: броят им намалява, а след това типичните туберкулозни грануломи напълно изчезват, липсват им характерните клетки на Пирогов-Лангханс. Това значително намалява броя на епителиоидните клетки; броят на макрофагите може да се увеличи, но непълноценността на тяхната функция се изразява в невъзможността за образуване на грануломи.
Тъканната реакция се проявява главно чрез сиренеста некроза с голям брой ексудативно-пролиферативни процеси, които са много слабо изразени. Това до голяма степен се дължи на увеличаване на експресията.При развитието на туберкулоза
при HIV-инфектиран пациент в резултат на повишено освобождаване на този лимфокин се развива некротичен процес в белите дробове.
За терминалния период на СПИН при туберкулоза е характерно наличието на типична некроза. Засегнатите тъкани бързо претърпяват масивно втечняване и буквално се „пълнят“ с MBT. В късните етапи на HIV инфекцията активният туберкулозен процес е основната причина за смърт в почти 90% от случаите. В този случай, като правило, се извършва хематогенна генерализация на туберкулозата с белодробни и извънбелодробни метастази, поради което някои автори са склонни да разглеждат откриването на комбинирани белодробни и извънбелодробни локализации на туберкулоза като един от признаците на СПИН.
Чести са случаите на комбинирано развитие на туберкулоза и други заболявания, индикиращи СПИН (пневмоцистна пневмония, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, сарком
клинична картина.Тежестта на клиничните прояви на туберкулозния процес е толкова по-голяма, колкото по-малък е броят на CD4+ клетките, циркулиращи в периферната кръв. При неблагоприятна прогноза за живота при хора със съпътстващи заболявания, имунограмата показва рязко намаляване на броя на CD4+ лимфоцитите, В-лимфоцитите и естествените убийци, повишаване на концентрацията на IgG, M, A, рязко повишаване на циркулиращите имунни комплекси и намаляване на функционалната активност на неутрофилите. В такива случаи прогресията на туберкулозата на фона на химиотерапията в 30% от случаите води до смърт.
Основните клинични прояви на туберкулоза на фона ХИВинфекциите са астения, персистираща или интермитентна температура, продължителна кашлица, значителна загуба на тегло, диария, подути лимфни възли (главно шийни и аксиларни, по-рядко ингвинални), плътни, бучки, слабо разместени при палпация. Тежестта на симптомите на туберкулоза при ХИВ-инфектирани и болни от СПИН до голяма степен зависи от степента на инхибиране на клетъчния имунитет.
Заболяването често протича като инфилтративен или генерализиран процес. Най-характерните оплаквания са слабост, кашлица, висока температура и изпотяване. Характерна е значителна загуба на тегло на пациента, загубата на телесно тегло е 10-20 кг и винаги е повече от 10% от първоначалното. По-изразени клинични симптоми се наблюдават при пациенти, развили туберкулоза на фона на ХИВ инфекция, отколкото при пациенти с туберкулоза, които по-късно са се заразили с ХИВ и са развили СПИН.
Проявите на туберкулоза, когато броят на лимфоцитите все още е доста висок, могат да бъдат най-характерни и не се различават по нищо от клиничната и рентгенологичната картина при ХИВ-негативни пациенти.
На този етап при пациентите доминират обичайните прояви на предимно белодробна туберкулоза. Развиват се горнолобни инфилтративни и по-рядко фокални процеси, в половината от случаите с разпад, поради което специфичната терапия е ефективна и туберкулозата се лекува. Тъй като броят на CD4+ лимфоцитите в кръвта намалява
(до 200 в 1 mm 3 или по-малко), заедно с белодробни лезии (или вместо тях) все по-често се откриват и извънбелодробни локализации на туберкулоза.
Характеристики на клиничните симптоми на туберкулоза в тези случаи е повишена честота на екстрапулмонални и дисеминирани лезии; отрицателни кожни реакции към туберкулин като проява на анергия, атипични промени на рентгеновите снимки на гръдния кош и относителната рядкост на кавитация.
Клиничните прояви на туберкулозата често са нетипични. Когато са засегнати белите дробове, лобарните инфилтрати рентгенологично нямат типична локализация, често процесът е предразположен към дисеминация (милиарна туберкулоза).
Особено често в патологичния процес участват лимфните възли и менингеалните мембрани, както и плеврата. При много пациенти чувствителността към туберкулин е намалена, като честотата на негативните реакции е обратно пропорционална на нивото на CD4+ лимфоцитите.
Напоследък се появяват все повече съобщения за преобладаване на извънбелодробна локализация на туберкулоза при ХИВ-инфектирани лица. В този случай е възможно да се развие специфичен процес в цервикалните, мезентериалните, по-рядко тонзиларните лимфни възли, както и в мускулите на гръдния кош и коремната кухина и мозъка с развитие на специфични абсцеси и течове. Често това води до смърт на пациента, въпреки специфичното и оперативно лечение.
Когато се открие дълбоко увреждане на имунната система, когато
Туберкулозните промени в белите дробове при болни от СПИН се характеризират с по-често развитие на хиларна аденопатия, милиарни обриви, наличие на предимно интерстициални изменения и образуване на плеврален излив. В същото време горните им части на белите дробове са засегнати значително по-рядко, а характерните за туберкулозата каверни и ателектази не се образуват толкова често. Често при пациенти със СПИН вместо милиарни обриви на рентгенови снимки на белите дробове се откриват дифузно сливащи се инфилтративни изменения, протичащи според вида на казеозната пневмония. За много характерно се счита значително по-честото развитие на туберкулозна микобактериемия, което при пациентите ОТП Ид om се усложнява от септичен шок с дисфункция на много органи.
Диагностикатуберкулоза при ХИВ-инфектирани лица се извършва въз основа на стандартни методи за задължителен клиничен преглед, състоящи се от:
проучване на оплакванията и анамнезата на пациента;
обективно изследване;
изследвания на кръв и урина;
рентгенова снимка на гръдния кош;
тройно микроскопско изследване на храчки и тясеитба върху хранителни среди;
оценка на интрадермална реакция на Манту с 2 TU PPD-L;
ELISAтуберкулозни антитела и туберкулозни антигени. Трудностите при диагностицирането на туберкулозата възникват главно в стадия
вторични прояви, включително СПИН. Преобладаването на дисеминираните и извънбелодробни форми през този период с рязко намаляване на броя на случаите на разпад на белодробната тъкан значително намалява броя на пациентите, при които се открива микроскопия (според метода на Ziehl-Nelsen) и култура в храчките. трябва да се има предвид, че по време на това
периодът на протичане на ХИВ инфекцията и СПИН при почти всички пациенти се определя от микобактериемия и откриването на патогена в периферната кръв е най-важният диагностичен тест.
Като се има предвид високата честота на извънбелодробни лезии при пациенти с туберкулоза и СПИН, важна роля в диагнозата играят биопсии на лимфни възли, далак, черен дроб, костен мозък и други органи, където могат да се открият киселинноустойчиви микобактерии в биопсични проби при повече от 70% от пациентите. При патологоанатомичното изследване на биопсични проби често се установяват признаци на намаляване на реактивността на организма, което се изразява в изключително слабо образуване на грануломи с преобладаване на некроза, а в повече от половината от случаите на грануломи, характерни за туберкулоза липсват.
Изследването на туберкулиновата чувствителност според теста на Манту с 2 TU PPD-L и ELISA за определяне на антитуберкулозни антитела и MBT антигени имат ограничено диагностично значение поради имуносупресия и анергия при пациенти с туберкулоза и СПИН.
Честа екстрапулмонална локализация при пациенти с туберкулоза и СПИН предполага широко приложение при диагностицирането на неясни случаи CT.
Лечение.Химиотерапията за респираторна туберкулоза при ХИВ-инфектирани пациенти е много ефективна. Често срещан аспект на лечението на пациенти с туберкулоза и СПИН е едновременното приложение на няколко антиретровирусни лекарства (нуклеозидни и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и вирусни протеазни инхибитори).
В момента назначаването на антиретровирусни лекарства се превръща в необходим елемент при лечението на туберкулоза с напреднали форми на инфекция. В същото време СЗО препоръчва да се разграничат три варианта за клинични ситуации, при които противотуберкулозната химиотерапия трябва да се комбинира с аниретровирусно лечение:
пациенти с туберкулоза с брой CD4+ лимфоцити над 350/mm3 обикновено не се нуждаят от антиретровирусна терапия и получават само химиотерапия;
пациенти с туберкулоза с брой CD4+ лимфоцити от 350 до 200 на mm 3 антиретровирусна терапия се предписва в края на интензивната фаза на химиотерапията след 2-3 месеца от началото на лечението;
на пациенти с туберкулоза с брой CD4+ лимфоцити под 200/mm3 се предписва антиретровирусна терапия едновременно с химиотерапия.
Химиотерапията за туберкулоза при ХИВ-инфектирани и болни от СПИН по принцип не се различава от схемите за лечение на ХИВ-отрицателни пациенти и се провежда по общи правила.
ХИВ-инфектирани пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза в интензивна фаза на химиотерапия в продължение на 2-3 месеца получават четири основни противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол.
Трябва да се отбележи, че антиретровирусните лекарства като протеазните инхибитори се инактивират от ензим, чиято активност се повишава от рифампицин. В тази връзка е по-целесъобразно в схемите на химиотерапия да се използва рифабутин, синтетичен аналог на рифампицин. Редица антиретровирусни лекарства (Zerit, Videx, Quivid) в комбинация с изониазид взаимно повишават невротоксичността, поради което в режимите на химиотерапия е по-добре да се използва феназид, лекарство от групата, която няма невротоксичност.
Когато се установи лекарствена резистентност, се извършва корекция
химиотерапия и удължават продължителността на интензивната фаза на лечение. Възможно е да се комбинират основните, към които е запазена чувствителността на MBT, и резервни лекарства, но комбинацията трябва да се състои от пет лекарства, от които поне две трябва да са резервни.
Индикацията за фазата на продължаване на лечението е спирането на бактериалната екскреция чрез микроскопия на храчките и положителен клин.
ко-рентгенологична динамика на процеса в белите дробове. Фазата на продължаване на лечението продължава 4-6 месеца с изониазид и рифампицин или изониазид и етамбутол.
Общата продължителност на лечението се определя от момента на прекратяване на бактериалната екскреция и стабилизиране на процеса в белите дробове. Поради риска от ниска ефективност на комбинацията от резервни лекарства, както и от рецидив на туберкулоза, причинена от мултирезистентни щамове на MBT, химиотерапията се провежда най-малко 18-22 месеца. В същото време е много важно да се осигури дългосрочно лечение на такива пациенти с резервни противотуберкулозни лекарства.
ТЕСТВЪПРОСИДА СЕЧАСТИII
ЧАСТНОВЪПРОСИФтизиопулмология
1. Вътрешната клинична класификация на туберкулозата е създадена въз основа на:
а) патогенезата на заболяването;
б) морфологични прояви на заболяването;
в) клинични прояви на заболяването;
г) рентгенова снимка на заболяването;
д) всичко изброено по-горе.
2. Основният метод за диагностициране на туберкулоза на дихателните органи при деца:
а) рентгенова томография;
б) бактериоскопски;
в) бактериологичен;
г) туберкулинодиагностика;
д) биологични.
3. Форма на туберкулоза, която се характеризира с развитие на възпалителни изменения в белодробната тъкан и регионалните интраторакални лимфни възли:
а) фокална белодробна туберкулоза;
б) първичен туберкулозен комплекс;
в) инфилтративна белодробна туберкулоза;
г) фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза;
д) туберкулоза на интраторакалните лимфни възли.
4. Група интраторакални лимфни възли, разположени в областта на корена на белия дроб:
а) паратрахеална;
б) трахеобронхиална;
в) бифуркация;
г) бронхопулмонален.
5. Приглушеност на ударния звук с най-тиха перкусия по спинозните израстъци на гръдните прешлени отдолу нагоре се нарича симптом:
б) г „Еспина;
в) Widerhoffer;
г) Франк;
д) Филатов.
6. Най-често срещаната форма на туберкулоза в структурата на заболяването при деца:
а) първичен туберкулозен комплекс;
б) туберкулоза на интраторакални лимфни възли;
в) туберкулозен плеврит;
г) туберкулозна интоксикация;
д) дисеминирана туберкулоза.
7. Форма на белодробна туберкулоза, която се характеризира с наличието на двустранни фокални промени в белодробната тъкан:
а) фокална туберкулоза;
б) дисеминирана туберкулоза;
в) инфилтративна туберкулоза;
г) фиброзно-кавернозна туберкулоза;
д) туберкулозен плеврит.
8. Дребнофокален дисеминиран генерализиран процес се нарича:
а) алвеоларен;
б) бронхолобуларен;
в) милиарни;
г) ацинар;
д) казеозен.
9. Най-типичният генезис на развитието на милиарна белодробна туберкулоза:
а) лимфогенен;
б) хематогенен;
в) бронхогенни;
г) контакт;
д) аерогенни.
10. Развитието на дисеминирана белодробна туберкулоза най-често се комбинира с лезии:
а) ларинкс;
б) черен дроб;
в) сърдечен мускул;
г) далак; д)
Според клиничното протичане на милиарната туберкулоза се разграничават следните форми:
а) подостри и хронични;
б) кавернозен, туморен и цирозен;
в) дифузни и локални;
г) белодробна, тифозна и менингеална;
д) фокални и инфилтративни.
12. Най-висока смъртност при дисеминирана белодробна туберкулоза се наблюдава при:
а) тифозен вариант на хода;
б) менингеален вариант на хода;
в) белодробен вариант на протичане;
г) подостър ход;
д) хронично протичане.
13. Диференциалната диагноза на милиарната туберкулоза се провежда с:
а) хронична туберкулозна интоксикация;
б) хроничен бронхит;
в) болест на Верлхоф;
г) коремен тиф;
д) аспергилоза.
14. Лекар от общата медицинска мрежа може да подозира наличието на белодробна туберкулоза при пациент въз основа на:
а) оплаквания на пациентите;
б) данни от обективен преглед на пациента;
в) общ кръвен тест;
г) данни от анализ на урината;
д) данни от бактериоскопско изследване на храчки.
15. Рентгеновата картина на мекофокална белодробна туберкулоза се характеризира с:
а) наличие на огнища с повишена интензивност с ясни контури на фона на пневмосклеротични промени в върха на белия дроб;
д) наличие на фокална сянка със среден интензитет с диаметър 2,5 cm на нивото на 4-то ребро.
16. Рентгеновата картина на фибро-фокална белодробна туберкулоза се характеризира с:
а) наличие на огнища с повишена интензивност с ясни контури на фона на пневмосклеротични промени в областта на върха на белия дроб;
б) наличие на огнища с нисък интензитет с размити, замъглени контури и тенденция към сливане в областта на върха на белия дроб;
в) наличието на фокални сенки на нехомогенна структура, простираща се от върха до 3-то ребро;
г) наличие на огнища с нисък и среден интензитет във всички белодробни полета;
д) наличие на фокална сянка със среден интензитет с диаметър 2,5 cm.
17. Най-честият изход от лека фокална форма на белодробна туберкулоза с благоприятна регресия:
а) преход към кавернозна форма на белодробна туберкулоза;
б) преминаване към белодробна туберкулоза;
в) трансформация в цирозна белодробна туберкулоза;
г) трансформация във фибро-фокална белодробна туберкулоза;
д) преминаване към дисеминирана белодробна туберкулоза.
18. Най-вероятният резултат от фокална белодробна туберкулоза в прогресивното й протичане е преходът към:
а) фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза;
б) цирозна белодробна туберкулоза;
в) туберкулома;
г) кавернозна форма на белодробна туберкулоза;
д) инфилтративна белодробна туберкулоза.
19. Рентгеновата снимка на мътен инфилтрат се характеризира с наличието на:
г) потъмняване на средата или. повишена интензивност, заемаща целия лоб на белия дроб, докато долният контур е ясен, по протежение на междулобарната цепнатина;
д) голям брой казеозни огнища със сливащ се характер, срещу които се определят множество кухини и разпади.
20. Рентгеновата картина на белодробна туберкулоза от типа лобит се характеризира с наличието на:
б) хетерогенно потъмняване, средно или ниско интензивно без ясни граници, ограничено или широко разпространено с тенденция към деструктивни промени;
в) сянка със среден интензитет, разположена в основата, върху подчертана интерлобарна плевра и с неясен горен медиален контур, под формата на триъгълник;
г) потъмняване със средна или повишена интензивност, заемащо целия лоб на белия дроб, докато долният контур е ясен, по междулобарната цепнатина;
д) голям брой високоинтензивни сливащи се огнища, срещу които се идентифицират множество каверни.
21. Рентгеновата снимка на кръгъл инфилтрат се характеризира с наличието на:
а) заоблени сенки с ясни граници, нисък или среден интензитет, доста равномерни;
б) хетерогенно потъмняване, средно или ниско интензивно без ясни граници, ограничено или широко разпространено с тенденция към деструктивни промени;
в) сянка със средна интензивност, разположена в основата върху подчертана интерлобарна плевра и имаща размазан контур, под формата на триъгълник;
г) потъмняване със средна или повишена интензивност, заемащо целия бял дроб, докато долният контур е ясен по междулобарната фисура;
22. Рентгеновата картина на инфилтративна туберкулоза от тип перицисурит се характеризира с наличието на:
б) заоблени сенки с ясни граници, нисък или среден интензитет, доста равномерни;
в) сянка със среден интензитет, разположена в основата върху подчертаната интерлобарна плевра и имаща размазан горно-медиален контур, под формата на триъгълник;
23. Рентгеновата картина на бронхолобуларна инфилтративна туберкулоза се характеризира с наличието на:
а) сянка със среден интензитет, разположена субплеврално в основата и сближаваща се към корена на белия дроб, заемаща един сегмент;
б) заоблени сенки с ясни граници, нисък или среден интензитет, доста равномерни;
в) сянка със средна интензивност, разположена в основата върху подчертана интерлобарна плевра и имаща размазан горен медиален контур;
г) потъмняване със средна или повишена интензивност, заемащо целия лоб на белия дроб, докато долният контур е ясен по междулобарната цепнатина;
д) голям брой високоинтензивни сливащи се огнища, срещу които се идентифицират множество каверни.
24. Инфилтратът от патоморфологична гледна точка е:
а) място на разрушаване на белия дроб;
б) огнище на казеоза със зона на епителиоидни клетки на Пирогов-Лангханс и перифокално възпаление наоколо;
в) необратима фибротизация на белодробния паренхим;
г) натрупване на течност в междулобарната плеврална кухина;
д) множествена фокална казеозна некроза на белия дроб.
25. Рентгеновата картина на казеозна пневмония се характеризира с наличието на:
а) заоблени сенки с ясни граници, нисък или среден интензитет, доста равномерни;
б) хетерогенно потъмняване, средно или ниско интензивно без ясни граници, ограничено или широко разпространено с тенденция към деструктивни промени;
в) сянка със среден интензитет, разположена в основата върху подчертаната интерлобарна плевра и имаща неясен горно-медиален контур, под формата на триъгълник;
г) потъмняване, заемащо целия лоб на белия дроб;
д) голям брой високоинтензивни огнища със сливащ се характер, на фона на които се определят множество кухини на разпадане.
26. Отрицателната реакция към туберкулин при пациенти с казеозна пневмония е:
а) признак за добра поносимост към лекарства;
б) добър прогностичен признак;
в) лош прогностичен признак;
г) основанието за промяна на диагнозата;
д) доказателства за липса на БЦЖ в детска възраст.
27. Заболяване с тежка интоксикация и висока температура с отрицателна реакция на Манту с 2 TU PPD-L е характерно за:
а) първичен туберкулозен комплекс;
б) казеозна пневмония;
в) остра дисеминирана туберкулоза;
г) фибринозен плеврит;
д) фиброзно-кавернозна туберкулоза.
28. Казеозната пневмония трябва да се диференцира от:
а) крупозна пневмония;
б) инфилтративна белодробна туберкулоза;
в) ексудативен плеврит;
г) първичен туберкулозен комплекс;
д) туберкулозен бронхоаденит.
29. Образуването на туберкулом най-често се наблюдава при лица с:
а) висока вероятност от HIV инфекция;
б) висока естествена устойчивост на тялото;
в) ниска резистентност и липса на имунитет;
г) неадекватно приложение на глюкокортикоиди;
д) продължителна употреба на цитостатици.
30. Основните методи за откриване на туберкуломи включват:
а) събиране на данни от анамнеза;
б) данни от клинично обективно изследване на пациента;
в) данни от лабораторни методи на изследване;
г) резултати от флуорографско изследване;
д) резултати от трахеобронхоскопско изследване.
31. За избягване на хирургична интервенция при лечението на туберкулома, назначаването на:
а) глюкокортикоиди;
б) гама глобулини;
в) интерферон;
г) лидаза, туберкулин, пирогенал;
д) тимолин, декарис.
32. Най-голяма стабилност и асимптоматично протичанее различен:
а) инфилтративна белодробна туберкулоза;
б) фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза;
в) дисеминирана белодробна туберкулоза;
г) туберкулома;
д) ексудативен плеврит.
33. едноот методите за лечение на туберкулоза е:
а) налагане на изкуствен пневмоторакс;
б) дренаж на плевралната кухина;
в) метод за ограничаване на концентрациите на лекарства;
г) налагане на изкуствен пневмоперитонеум;
д) резекция на белия дроб.
34. Форма на белодробна туберкулоза, която се характеризира с наличието на изолирана кухина:
а) дисеминирана белодробна туберкулоза във фаза на разпадане;
б) инфилтративна белодробна туберкулоза във фаза на разпад;
в) кавернозна белодробна туберкулоза;
г) фокална белодробна туберкулоза във фаза на разпадане;
д) фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.
35. Кавернозната туберкулоза изглежда така:
а) фокусна сянка
б) групи огнища;
в) пълно затъмнение;
г) линейна сянка;
д) пръстеновидна сянка.
36. Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с рентгенологични признаци под формата на затворена пръстеновидна сянка на фона на:
а) непроменена белодробна тъкан с изтичане на лимфангит към корена на белия дроб;
б) изразени възпалителни изменения в белодробната тъкан;
в) голям брой сливащи се огнища;
г) изразени фиброзни изменения в белодробната тъкан;
д) масивни плеврални сраствания.
37. Бързото увеличаване на обема на кухината води до:
а) прогресиране на туберкулозата;
б) нарушение на дренажната функция на бронха;
в) нарушение на кръвообращението в околните тъкани на белия дроб;
г) образуване на бронхоплеврална фистула;
д) изтъняване на стената на кухината.
38. Кавернозната туберкулоза може да се образува от:
а) първичен туберкулозен комплекс с разпад;
б) прогресиращ туберкулом;
в) инфилтративна белодробна туберкулоза с разпад;
г) дисеминирана белодробна туберкулоза с разпад;
д) всички изброени формуляри.
39. За да увеличите ефективността на лечението на пациенти с кавернозна белодробна туберкулоза, можете:
а) назначаване на курс на хормонална терапия;
б) използването на ултразвукова терапия;
в) назначаването на лидаза или пирогенал;
г) налагане на пневмоторакс или пневмоперитонеум;
д) предписване на широкоспектърни антибиотици.
40. Фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с рентгенологични признаци под формата на:
а) наличието на кухина със стени с повишена интензивност;
б) огнища на бронхогенна дисеминация;
в) намаляване на обема на белия дроб от страната на патологичния процес с изместване на медиастиналните органи към лезията;
г) деформация на костния скелет под формата на скосени ребра и намалени междуребрие на засегнатата страна, разширяване на междуребрените пространства в подлежащите участъци;
д) всичко изброено по-горе.
41. Клиничното протичане на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза най-често се характеризира с:
а) вълнообразен прогресивен ход;
б) чести спонтанни ремисии;
в) дългосрочно стабилно състояние на пациента;
г) стабилно подобряване на състоянието на пациента;
д) продължително безсимптомно протичане.
42. Фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза най-често трябва да се диференцира от:
а) крупозна пневмония;
б) разлагащ се рак на белия дроб;
в) туберкулоза на интраторакални лимфни възли;
г) саркоидоза;
д) хроничен бронхит.
43. Междупочинал от белодробна туберкулоза най-често срещаните форми са:
а) фокусни;
б) разпространени;
в) фиброзно-кавернозен;
г) кавернозен;
д) инфилтративен.
Статистиката показва, че най-често болните от СПИН умират от Mycobacterium tuberculosis (MBT). В същото време африканците страдат от ХИВ и туберкулоза в три от четири случая, докато европейците и американците са допълнително заразени с вируса на имунната недостатъчност само в 10-15% от случаите. Отдавна се обръща внимание на този проблем, но в Русия епидемиологичната ситуация оставя много да се желае - делът на пациентите, които са болни от две инфекции едновременно, расте от година на година.
Трудностите при борбата с двойна инфекция са продиктувани от спецификата на развитието на туберкулоза в организъм, страдащ от ХИВ. Mycobacterium tuberculosis, попадайки в кръвоносната система, може да проникне, например, във вътрешните органи и по този начин да нанесе напълно непредсказуем удар. Конвенционалната диагноза (стандартен анализ на храчките) в този случай не носи правилния резултат.
В началото на този век американски изследователи откриха културен метод за анализ на кръвта, който дава възможност да се открие пръчката на Кох много по-ефективно. Значението на новата техника беше потвърдено през 2013 г. от лекари от Ленинградска област. Струва си да се отбележи, че този регион е особено значим: броят на двойните инфекции там расте, а общият брой на пациентите с туберкулоза систематично намалява.
Независимо проучване, проведено от руски специалисти, потвърди заключението, че най-добрият начин за диагностициране на туберкулоза сред пациентите с ХИВ е чрез анализиране на кръвни култури. Този подход се оказа по-ефективен от изучаването на храчките почти два пъти. Трябва да се подчертае, че методът на културата помага по най-добрия начин точно в късните стадии на заболяването, а анализът на храчките не губи своята актуалност, особено в началния етап на развитие на ХИВ. В резултат на това изследователите от ТБ диспансера стигнаха до извода за необходимостта от цялостна диагностика, която да съчетава предимствата и на двата метода.
От 2013 г. в Русия е в сила правителствено постановление за финансиране на противотуберкулозни институции. Тази важна помощ има рационална основа, тъй като навременната профилактика и диагностика струва на бюджета десетки пъти по-евтино от скъпото и продължително лечение на пациенти с активна туберкулоза.
Няма съмнение, че по-нататъшното подобряване на епидемиологичната ситуация ще има положителен ефект върху намаляването на броя на случаите, свързани с ХИВ. И двете инфекции се подсилват взаимно, така че е изключително важно да се предпазят пациентите с ХИВ от инфекция с бацила на Кох. Финансирането за по-точни и изчерпателни диагностични процедури също би намалило смъртността сред вече заразените и с двете инфекции. Максималният план е общо епидемиологично възстановяване и предотвратяване на разпространението на такива опасни заболявания сред други групи от населението.
Туберкулозата при ХИВ-инфектирани пациенти преминава злокачествено, има тенденция към генерализация и прогресия поради тежък имунодефицит.
Ако пациентът е диагностициран с тази патология, той се изпраща за изследване за диагностициране на ХИВ инфекция. В същото време пациентите със СПИН трябва да се разглеждат като вероятни пациенти с туберкулоза, с коинфекция.
В човешкия имунодефицитен вирус има плодородна почва за развитие на туберкулоза. При ХИВ туберкулозата е много по-трудна и е много по-трудно да се предвиди развитието на болестта.
Причини за развитие
ХИВ и туберкулозата са най-свързаните заболявания. И двете заболявания могат да се усложнят взаимно и да причинят непоправими щети на тялото. При пациент с имунодефицитен вирус туберкулозата се усложнява на фона на вече слаба имунна система и настъпва увреждане на други жизненоважни органи и системи.
Тялото на пациента не произвежда необходимите антитела за борба с микобактерията, а тя от своя страна, активно се размножава. Всичко това води до факта, че туберкулозата започва да засяга много човешки органи, като не спира в белите дробове, а понякога ги заобикаля.
Методи за прехвърляне
Туберкулозата се предава по въздуха. По време на кихане и по време на пристъп на кашлицаболестотворна бактерия се предава от болен на здрав човек.
В този случай пациентът трябва да има активна форма на туберкулоза.
Инфекцията може да възникне и по време на нормален разговор с пациент, ако човек отделя голямо количество инфекциозни храчки по време на комуникация. В резултат на прекалено емоционален разговор, храчките могат да попаднат върху лигавиците на здрав човек и ще настъпи инфекция.
Симптоми
Ако говорим за белодробна форма на туберкулоза, тогава, на първо място, човек е загрижен за кашлица.Този дългосрочен симптом е основната причина за посещение при лекар.
Има и други важни симптоми, за които трябва да внимавате:
- нощна хиперхидроза;
- астения;
- внезапна загуба на тегло;
- увеличаване на размера на лимфните възли;
- трескаво състояние;
- твърд дъх.
Форми при коинфекция
При пациенти с ХИВ туберкулозата придобива сложни форми. Бактерията навлиза мозък и костен мозък. В някои случаи има менингит. Болестта често засяга лимфни възли. Може да се развие туберкулоза сърцав поражение перикард. Протичането на заболяването е многократно усложнено и често води до смърт.
Важно!При HIV инфекция туберкулозата може да засегне огромен брой човешки органи и доведе пациента до смърт.
Латентен
При латентна форма на туберкулоза човешкото тяло е засегнато от микобактерия, но активното му възпроизвеждане не се случва. Най-често при тази форма няма тежки симптоми и болестта е скрита. Основните оплаквания са общата умора.
Снимка 1. Лекарството Рифампицин, 10 ампули, от производителя RUE "Belmedpreparaty".
Хора с ХИВ получават профилактична терапияс тази форма, тъй като рискът от преминаването му в активна фаза е висок. Най-често се възлага Пиразинамид и Рифампицин.
За хората без ХИВ тази форма на туберкулоза не е толкова опасна, колкото за ХИВ-позитивните.
Внимание!ХИВ позитивен пациент трябва да бъде незабавно изпратен за преглед, което ще премахне риска от преминаване на латентната форма на заболяването в активна фаза, борбата с която вече няма да бъде толкова ефективна.
Ще се интересувате още от:
Активен
С активна туберкулоза Mycobacterium се размножава бързов човешкото тяло и може да засегне различни органи. ХИВ-инфектираните пациенти получават същото лечение като тези, които не са обременени с вируса. Единствената разлика между терапията е, че се предписва ХИВ-позитивна Бисептол. Това може значително да намали смъртността сред пациентите с ХИВ. В противен случай терапията не е по-различна.
Снимка 2. Лекарство Biseptol, 28 таблетки в блистер, от производителя "Pabianice".
Резултатите от лечението пряко зависят от етапа на развитие на ХИВ, както и от времето на активната фаза на белодробното заболяване. И ХИВ, и туберкулозата унищожават имунната система на тялото и жизненоважните органи, така че прогнозата за тази форма на заболяването е неблагоприятна.
Туберкулоза на лимфните възли на HIV-инфектирани
Много често, заедно с белодробната патология, при пациенти с ХИВ се развива туберкулоза на лимфните възли.
Лимфните възли стават плътен и много добре осезаем. Те са болезнени и може да не донесат никакъв дискомфорт. При преглед се показва ултразвук бугриста на лимфните възлии значително увеличение на размера. Често температурапациентът става субфебрилен и има нощни изпотявания.
За лечение на тази форма на туберкулоза, антибиотици с широк спектър на действиеспособни да потискат микобактериите. В напреднали случаи консервативното лечение не е показано, тъй като е необходимо хирургическа интервенция.Лимфните възли трябва да се отстранят на хирургичната маса. Доста често при тежки форми на туберкулоза, както и след операции, извършени на лимфните възли, се предписва много силен антибиотик. амикацин.
Снимка 3. Лекарството Amikacin, 250 mg / ml, 10 ампули от 2 ml, от производителя "Kurgan Sintez".
Издава се в случаи когато има реална заплаха за живота на пациента. Антибиотикът има редица странични ефекти и това, разбира се, трябва да се има предвид от лекаря, когато предписва това лекарство на пациент с ХИВ статус.
Важно!Веднага след като има подозрение за туберкулоза, е необходимо да се проведе преглед за определяне на съпътстващи заболявания. Препоръчва се незабавно да се използват лекарства за укрепване на имунната система. Също така ще бъде полезно поддържане на правилния начин на живот.
Туберкулоза и СПИН
Вирусът на човешкия имунодефицит унищожава моноцитите, които устояват на туберкулозните бактерии. Следователно не е трудно да се разболеете от заразена с ХИВ туберкулоза. Ако в същото време имаше преход от стадия на ХИВ към стадия на СПИН, тогава туберкулозната болест носи катастрофална заплаха за животаболен и е изключително трудно да го спасим.
Много често при СПИН туберкулозата засяга лимфните възли, сърцето и други органи, но не оказва пагубно влияние върху белите дробове. Това е основната характеристика на туберкулозата при синдрома на придобита имунна недостатъчност.
Лечението на тези две ставни заболявания е изключително трудно. Основно лекарствоза терапия - Рифампицин. Има противотуберкулозен потенциал и също така проявява широка антибактериална активност.
При употребата на това лекарство се наблюдава значително подобрение на състоянието на пациенти с туберкулоза. Но, ако случаят е усложнен от СПИН, тогава ефектът и ремисия след терапиятова лекарство ще къс.
Свързана с вируса форма
ХИВ-асоциираната туберкулоза е заболяване, което се причинява от микобактерии и протича на фона на ХИВ инфекция, което е значително отслабва тялото. Особеността на такова сливане на заболявания е, че не само белите дробове, но и други жизненоважни органи на човек са засегнати от туберкулоза. В резултат на това ходът на заболяването често е сложен и води до смъртза пациента.
Тестове и прегледи за откриване на заболяването
Когато се диагностицира ХИВ, пациентът незабавно се изследва за туберкулоза. Човекът може и трябва да си отиде рентгенова снимка на гръдния кош. Според данните от изследванията лекарят определя вероятността и риска ХИВ-позитивен пациент да получи усложнение под формата на туберкулоза.
Пациентът трябва да се подаде туберкулинов тест, което ще определи риска от инфекция с микобактерии. Всички тези данни се въвеждат в диспансерната карта на ХИВ-пациент и се съхраняват под формата на архив.
Ако пациентът отделя храчки, той трябва да бъде изследван за наличие на микобактерии. За това има анализ на храчките. Може да се проведе във всички големи туберкулозни диспансери.
В противотуберкулозния диспансер трябва да се организират отделни референтни кабинети, в които се преглеждат ХИВ-позитивни пациенти. Това е необходимо, за да се изключи възможността за тяхното заразяване от пациенти с туберкулоза, която не е свързана с ХИВ.
Свързване с лекар
Лекар, който вижда хора с ХИВ, за които има съмнения, че имат туберкулоза, се нарича лекар по туберкулоза. Той е длъжен да посочи стадия на ХИВ и след това да рисува резултати от анкетата. Скрининговите прегледи са задължителни, за да помогнат при избора на тактика на лечение.
Необходими изследвания, за които фтизиатърът или инфекционистът изпраща:
- рентгенова снимка на гръдния кош;
- компютърна томография на гръдния кош.
Тестове, на които трябва да се подложи заразено с ХИВ лице със съмнение за туберкулоза:
- тест за откриване на микобактерии туберкулоза;
- анализ за антитела към причинителя на туберкулоза в кръвта;
- тест за човешки имунодефицитен вирус.
Необходимо е цялостно изследване на имунната система на ХИВ-позитивен пациент.
Тъй като в повечето случаи съпътстващи заболявания при пациенти с ХИВ се развиват бързо, след това за по-добър преглед пациентът трябва да бъде настанен в болница, където лекуващият фтизиатър ще прецени необходимостта от всеки вид преглед. И след тях специалистът ще избере тактиката за лечение на туберкулоза на фона на прогресиращ ХИВ.
Полезно видео
Във видеото хората говорят за това как са се борили с ХИВ и туберкулозата, какви резултати са постигнали.
Антиретровирусна терапия
Преследва антиретровирусна терапия няколко важни цели: удължаване на живота на пациента, подобряване на качеството на живота му, намаляване на вероятността от развитие на съпътстващи заболявания на фона на ХИВ. Неадекватно назначентерапията може да доведе пациента до лекарствена резистентност.Много е важно да се оцени способността на ХИВ-позитивен пациент да се подложи на този вид терапия. Тук лекарят трябва да вземе предвид както социалните, така и психологическите аспекти.
Твърде раноантиретровирусна терапия може напълно да унищожи имунната системаболен, но също късното няма да даде добър резултат. Следователно лекарят трябва да го предписва само при абсолютни показания.
Зареждане...