Тази медицинска област включва заболявания или патологии на такива органи като:

• Слухов апарат: уши, тъпанчета, слухов канал
• Нос, синуси
• Ларинкса
• Устна кухина

Какво представлява ендоскопското изследване на УНГ органи?

Този вид изследване се извършва с помощта на специално устройство - ендоскоп. Системите за изследване на УНГ органи на марката Karl Storz, които се използват в MEDSI, се състоят от следните части:

• тънка тръба
• Видео камера
• Източник на светлина
• Манипулатори с висока точност
• Монитор
• Система за документиране и архивиране

Благодарение на използването на камерата лекарят може да следи хода на диагностиката и да насочи устройството към желания орган.

Ако в изследваната кухина се наблюдават полипи или други неоплазми, ендоскопът ви позволява да вземете тъканни проби за по-нататъшно изследване и изясняване на диагнозата.

Мониторът показва в реално време целия път на устройството и всички манипулации за пълен контрол върху процеса.

С помощта на система за документиране се записват всички резултати. Те могат да бъдат прехвърлени на всякакъв носител (CD, DVD и т.н.), за да можете след това да ги използвате при по-нататъшно изследване и диагностика.

Възможности за ендоскопия на УНГ органи

С помощта на модерни апарати, произведени от немската компания Karl Storz, специализирана в оборудването за ендоскопия, лекарите в клиники MEDSI могат да диагностицират различни заболявания на УНГ органи:

• Патологии в развитието на назофаринкса, слухов апарат: нарушения на структурата на преградите, тимпаничната мембрана
• Синузит от различен характер и тежест: хроничен, остър, с образуване на полипи
• Ларингит: възпаление на тъканите на ларинкса поради инфекция или настинка
• Възпаление на аденоидите: подуване на носните сливици поради настинка или друго заболяване
• Отит: възпаление на тъканите на ухото
• Хроничен и алергичен ринит: хрема - възпаление на лигавиците в носа, което възниква поради инфекция, алергия или други причини

Устройството ви позволява да определите наличието на доброкачествени или злокачествени новообразувания, появата на метастази.

Дискомфорт в лигавицата на носа или ларинкса може да възникне и поради навлизане на чуждо тяло. Ендоскопията позволява да се открие и отстрани без увреждане на околните тъкани.

Най-важната характеристика е възможността да се вземе проба от инфектирани или възпалени тъкани за по-нататъшна диагностика.

Предимства на ендоскопията

В областта на отоларингологията има различни възможности за изследване: рентгеново, визуално изследване, ендоскопия и други. В сравнение с други видове диагностика, ендоскопският анализ има няколко предимства.

• Процедурата е неинвазивна - за нейното провеждане не е необходимо да се правят разрези на изследвания орган. Вместо това се използва ендоскоп.
• Безболезненост. Устройството не уврежда тъканите. При необходимост се използва локална анестезия
• Този преглед е подходящ както за възрастни, така и за малки деца (от три години). Важно е да обясните на детето как ще се проведе процедурата и тогава той няма да има причина да се страхува.
• В клиниките MEDSI се използва модерна специализирана апаратура Karl Storz, която позволява максимално точно и нетравматично изследване.
• По време на прегледа изображението се показва на монитора и лекарят може да контролира целия процес, като насочва устройството към необходимите части на органите
• Всички резултати се записват и могат да се използват в бъдеще при поставяне или уточняване на диагноза.

Ендоскопското изследване практически няма противопоказания, но в някои случаи не се препоръчва:

• Ако пациентът има епилепсия
• Дихателните пътища са твърде стеснени
• Пациентът има остра форма на инфаркт или друго сърдечно заболяване
• Когато са увредени шийните му прешлени

Този вид изследване трябва да се използва с повишено внимание по време на бременност.

Също така е необходимо да предупредите лекаря за наличието на алергия към лекарства, тъй като при подготовката за процедурата се използват редица терапевтични средства.

Във всички останали случаи ендоскопското изследване се счита за предпочитано при диагностицирането на УНГ заболявания.

Показания за ендоскопско изследване

Специалистите на MEDSI го предписват при следните симптоми:

• Главоболие (близо до носа, очите)
• Алергични заболявания
• Проблеми с дишането през носа
• Образуване на полипи
• Проблеми с преглъщането, болки в гърлото
• Сърбеж, парене, гной в ушите
• Постоянна дрезгавост на гласа
• Затруднено дишане през нощта
• Оплаквания от неизяснен характер на странни усещания в носа, гърлото
• Съмнение за чуждо тяло

Как се извършва ендоскопско изследване?

За възрастни и деца процедурата не се различава и се извършва по следния начин:

• Пациентът седи на стол и хвърля главата си назад. Това позволява свободен достъп за движение на ендоскопа.
• В зависимост от това кой орган трябва да се изследва (ухо, нос, ларинкс), лекарят поставя устройството в него. При необходимост първо се инжектира анестетик (ако пациентът е дете или има тъканна свръхчувствителност)
• Специалистът придвижва апарата над изследвания орган и следи изображението на монитора
• Резултатите се съхраняват и записват на магнитен носител, като могат да бъдат и отпечатани

Ендоскопското оборудване позволява на лекаря да проведе бърз и качествен преглед, без използването на допълнителни процедури или изследвания, както и да извърши необходимите манипулации за лечението или операцията на пациента. Изследването и лечението с ендоскоп е абсолютно безболезнено за пациента. Всички манипулации се извършват без анестезия (използването й е възможно по желание на пациента) и не причиняват неудобства и болка. Освен това всички манипулации са абсолютно безкръвни и нетравматични.

Предимствата на този метод на изследване са многобройни, както за пациентите, така и за отоларинголозите:

• Ендоскопското изследване ви позволява да изследвате при голямо увеличение всички органи на назофаринкса и ухото, да установите лезия или възпаление, да оцените състоянието на тъканите, да идентифицирате причината за заболяването.
• Важно е също така, че по време на ендоскопия лекар специалист може да вземе биоматериал за анализ, например лигавични секрети, проби от засегнати тъкани и др. По време на ендоскопията отоларингологът извършва не само преглед, а цялостен преглед на пациента, след което е възможно да се направи окончателна диагноза и незабавно да се започне лечение.
• Често, в допълнение към ендоскопското изследване, не се налагат допълнителни процедури за изясняване на диагнозата или нейните подробности. Ендоскопското изследване е най-продуктивният метод за диагностика, тъй като в момента няма по-информативни методи за визуално изследване.

За пациента ендоскопското изследване също има редица предимства. Те включват:

• Безболезнена, безкръвна и безопасна процедура. Ендоскопското изследване не изисква пункции или нарушаване на целостта на лигавицата, а също така няма отрицателно въздействие, като рентгеновите лъчи.
• Намаляване на времето за диагностика, което е важно при остра болка или интензивни прояви на симптомите на заболяването. Краткостта на прегледа гарантира бърз старт на лечението, а също така елиминира необходимостта от няколко различни теста или продължително изследване с различни методи.
• Наличие на метода във финансово отношение - ендоскопското изследване на УНГ органи в поликлиниката Отрадное се извършва на много достъпни цени. Универсалността на устройството ви позволява да намалите разходите за диагностициране на заболяването чрез провеждане само на един преглед.

Показания за ендоскопско изследване

Необходимостта от диагностика може да се прецени само от отоларинголог, който също избира подходящи диагностични методи. Въпреки това, като се има предвид универсалността и лекотата на използване на ендоскопа, диагностицирането на заболявания на горните дихателни пътища все повече се извършва с негово участие.

• дисфункция на назалното дишане;
• усещане за чуждо тяло в дихателните пътища, назофаринкса или ухото;
• силна болка в гърлото или ухото;
• отделяне на жълтеникав или зеленикав цвят в назофаринкса или ухото;
• временна глухота, загуба на слуха;
• продължителен хрема и хронични възпалителни заболявания на УНГ органи;
• повтарящи се кръвотечения от носа; сухота в носната лигавица и др.

Ендоскопското изследване ще помогне да се идентифицират такива заболявания:

• изкривяване на носната преграда;
• синузит: остър, полипозен, хроничен;
• полипи;
• аденоиди;
• ларингит;
• ринит: алергичен, атрофичен, хипертрофичен, вазомоторен, хроничен;
• чуждо тяло на ларинкса;
• чуждо тяло в носа.

Как се извършва ендоскопско изследване?

Процедурата не изисква предварителна подготовка на пациента.

След първоначалния преглед в назофаринкса или ухото на пациента се въвежда ендоскоп, с помощта на който се извършва апаратно-визуално изследване. Ако е необходимо, отоларингологът взема проби от храчки, слуз или тъкани за допълнителен анализ. След приключване на процедурата се издава заключение и се предписва лечение.

Можете да си уговорите среща с лекар и да проведете ендоскопско изследване в поликлиниката Отрадное, като се обадите на телефонния номер, посочен на уебсайта.

Ендоскопията е модерен, безболезнен и информативен метод, който ви позволява да проведете висококачествено УНГ изследване и диагностика на анатомичните образувания на ухото, гърлото и носа.

Противопоказания:

• алергични реакции към използвания анестетик;
• с повишено внимание при склонност към кървене от носа;
• проблеми със съсирването на кръвта;
• невротични разстройства.

Използвано оборудване:

• твърд ендоскоп;
• източник на светлина за ендоскопско изследване на УНГ органи;
• УНГ комбайн ATMOS S 61.

Пациентите, които идват при нас за преглед, не винаги могат конкретно да опишат симптомите на текущото си състояние и често чуваме „Докторе, тук нещо се пука“ или „Това е някак болезнено и неприятно“. Задачата на лекаря в този случай е внимателно да разбере каква е причината за дискомфорта и да постави правилната диагноза за по-нататъшно комплексно лечение на заболяването. Случва се обичайният преглед на УНГ органи да не е достатъчен. Тогава на помощ идва ендоскопията (от гръцки "ендон" - вътре, "скопео" - гледам).

Когато избирате клиника за УНГ преглед от лекар, трябва да обърнете внимание на оборудването на нейния УНГ кабинет и цената на тази услуга. Сериозните медицински институции имат в своя арсенал не само конвенционални твърди ендоскопи, но и модерни устройства („УНГ комбайни“), с които можете не само да извършите задълбочено изследване на органите, но и незабавно да извършите всички необходими медицински манипулации. Подозрително ниската цена на ендоскопията на УНГ органи също трябва да предупреждава - цената на ендоскопско изследване на органи, извършено подробно и безболезнено, не може да бъде по-ниска от 1000 рубли. В крайна сметка цената на изследването се състои от компетентната внимателна работа на специалист и използваното от него висококачествено и прецизно оборудване. Всичко това заедно ви позволява да видите точна картина и да направите правилна диагноза на заболяването.

медицинско обслужване	цена, търкайте.
Видеоендоскопия на носната кухина и назофаринкса	3000
Видеоендоскопия на фаринкса и ларинкса	3000
Видео ендоскопия на ухото	3000
Ендоскопия на носната кухина и назофаринкса	2500
Ендоскопия на фаринкса и ларинкса	2500
Ендоскопия на ухото	2500
Вземане на материал за бактериологично изследване (една анатомична зона)	500
Аудиометрично изследване с диагностичен аудиометър Interacoustics	1500
Акуметрично изследване на слуха с помощта на шепот и разговорна реч, както и набор от камертони	500
Тимпанометрично изследване на слуха	1500
Отомикроскопско изследване с отоскоп HEINE Beta 200 R	500
Сканиране на синусите със синускан "Oriola"	500

Ендоскопски преглед в „УНГ клиника на д-р В.М. Зайцев":

Информативно и точно

Ендоскопията е най-модерният и точен начин за диагностика на органите на ухото, гърлото и носа. УНГ лекарят получава възможност да види това, което не може да се види с просто око.

Безопасно и безболезнено

Ендоскопията, за разлика от рентгеновите лъчи, не излага пациента на радиация. В повечето случаи процедурата дори не изисква анестезия и не причинява дискомфорт или болка. Ако въпреки това е необходима анестезия, тя се извършва чрез смазване на лигавиците и не е свързана с инжекция.

Висока технология

За извършване на ендоскопско изследване разполагаме с най-съвременна апаратура и оборудване от най-известните световни производители - лидери в областта на оториноларингологията: УНГ-комбинатор ATMOS с монокулярен и бинокулярен осветител, светлинен източник за ендоскопия, твърди ендоскопи с диам. от 4 и 2,7 мм с различни ъгли на видимост.

Модерен и разбираем

Видеоендоскопията е достъпна за нашите пациенти. По време на изследването можете да покажете какво „вижда“ ендоскопът на екрана и ясно да покажете на пациента същността на проблема. Ако е необходимо, можете да направите видеозапис (например, за да го прехвърлите в болницата, когато пациентът е хоспитализиран).

Достъпни и икономични

Цената на ендоскопията на УНГ органи, както и цените за други услуги на клиниката, не са се променили повече от три години: 1000 рубли. по време на рутинен преглед, 1500 рубли. - по време на видеоендоскопия. Цената на УНГ преглед в Москва в нашата клиника остава една от най-ниските в града.

ГЛАВА 1 МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА УНГ

ГЛАВА 1 МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА УНГ

Labor omnia vincit.Трудът побеждава всичко.

Методите за изследване и изследване на УНГ органи имат редица общи принципи.

1. Субектът сяда така, че светлинният източник и инструменталната маса да са от дясната му страна.

2. Лекарят сяда срещу пациента, поставяйки краката си на масата; краката на обекта трябва да са навън.

3. Светлинният източник се поставя на нивото на дясната ушна мида на изследваното лице на 10 cm от нея.

4. Правила за използване на предния рефлектор:

а) фиксирайте рефлектора на челото с челна превръзка. Отворът на рефлектора е поставен срещу лявото око (фиг. 1.1).

б) рефлекторът трябва да бъде отстранен от изследваното тяло на разстояние 25-30 cm (фокусно разстояние на огледалото);

в) с помощта на рефлектор лъч от отразена светлина се насочва към носа на обекта. След това затварят дясното око, а с лявото гледат през отвора на рефлектора и го завъртат така, че лъчът да се вижда.

Ре. 1.1. Положението на челния рефлектор върху главата на лекаря

светлина ("зайче") на носа. Отворете дясното око и продължете изследването с двете очи.

1.1. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОСА И ПАРАНАЗАЛНИТЕ ГРЕХОВЕ

Етап 1. Външен преглед и палпация.

1) Проверка на външния носи местата на проекция на параназалните синуси върху лицето.

2) Палпация на външния нос: показалците на двете ръце се поставят по задната част на носа и с леки масажиращи движения се опипват областта на корена, склоновете, гърба и върха на носа.

3) Палпация на предната и долната стена на фронталните синуси: палците на двете ръце се поставят върху челото над веждите и леко се натискат върху тази област, след което палците се преместват в областта на горната стена на орбитата до вътрешния ъгъл и също натиснат. Палпирайте изходните точки на първите клонове на тригеминалния нерв (n. офталмикус).Обикновено палпацията на стените на фронталните синуси е безболезнена (фиг. 1.2).

4) Палпация на предните стени на максиларните синуси: палците на двете ръце се поставят в областта на кучешката ямка на предната повърхност на максиларната кост и леко се притискат. Палпирайте изходните точки на вторите клонове на тригеминалния нерв (n. infraorbitalis).Обикновено палпацията на предната стена на максиларния синус е безболезнена.

Ориз. 1.2. Палпация на стените на фронталните синуси

5) Палпация на субмандибуларните и цервикалните лимфни възли: субмандибуларните лимфни възли се палпират с леко наклонена напред глава на пациента с леки масажиращи движения с краищата на фалангите на пръстите в субмандибуларната област в посока от средата към ръба на долната челюст.

Дълбоките цервикални лимфни възли се палпират първо от едната страна, след това от другата. Главата на пациента е наклонена напред (при наклон на главата назад предните шийни лимфни възли и главните съдове на шията също се изместват назад, което затруднява опипването им). При палпация на лимфните възли вдясно дясната ръка на лекаря лежи върху темето на обекта, а с лявата ръка се извършват масажиращи движения с меко дълбоко потапяне в тъканта с краищата на фалангите на пръстите отпред предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. По време на палпация на лимфните възли отляво, лявата ръка на лекаря е на темето на главата, дясната ръка се палпира.

Обикновено лимфните възли не се опипват (не се опипват).

Етап 2. Предна риноскопия. Инспекцията на носната кухина се извършва при изкуствено осветление (челен рефлектор или автономен източник на светлина), като се използва носно огледало - назодилататор, което трябва да се държи в лявата ръка, както е показано на фиг. 1.3.

Ориз. 1.3. Предна риноскопия: а - правилната позиция на носния разширител в ръката; b - позицията на назалния дилататор по време на преглед

Риноскопията може да бъде предна, средна и задна.

1) Изследване на преддверието на носа (първа позиция при предна риноскопия). С палеца на дясната ръка повдигнете върха на носа и огледайте преддверието на носа. Обикновено преддверието на носа е свободно, има косми.

2) Предната риноскопия се извършва последователно - на едната и на другата половина на носа. На отворената длан на лявата ръка поставете назофаринкса с клюна надолу; палецът на лявата ръка се поставя върху винта на носния дилататор, показалецът и средният пръст се поставят отвън под клона, IV и V трябва да са между клоните на носния дилататор. Така пръстите II и III затварят клоните и по този начин отварят клюна на назофаринкса, а пръстите IV и V раздалечават клоните и по този начин затварят клюна на назофаринкса.

3) Лакътят на лявата ръка е спуснат, ръката с носоразширителя трябва да е подвижна; дланта на дясната ръка се поставя върху теменната област на пациента, за да се даде желаната позиция на главата.

4) Човката на назалния дилататор в затворена форма се вкарва на 0,5 cm в преддверието на дясната половина на носа на пациента. Дясната половина на клюна на назалния дилататор трябва да бъде разположена в долния вътрешен ъгъл на носния вестибюл, лявата половина - в горната трета на крилото на носа.

5) С показалеца и средния пръст на лявата ръка натиснете клона на назалния разширител и отворете дясното преддверие на носа, така че върховете на клюна на назалния разширител да не докосват лигавицата на носната преграда.

6) Дясната половина на носа се изследва с изправена глава, нормалният цвят на лигавицата е розов, повърхността е гладка, влажна, носната преграда е в средната линия. Обикновено носните носове не са уголемени, общият, долният и средният носни проходи са свободни. Разстоянието между носната преграда и ръба на долната носна раковина е 3-4 mm.

7) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена надолу глава на пациента. В същото време предната и средната част на долния носов проход, дъното на носа са ясно видими. Обикновено долният носов проход е свободен.

8) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена назад и надясно глава на пациента. В този случай се вижда средният носов проход.

9) IV и V пръсти отместват десния клон, така че носът на клюна на назалния дилататор да не се затваря напълно (и да не прищипва космите) и отстранете назалния разширител от носа.

10) Изследването на лявата половина на носа се извършва по същия начин: лявата ръка държи назофаринкса, а дясната ръка лежи върху темето, докато дясната половина на клюна на назофаринкса се намира в горната вътрешна ъгъл на преддверието на носа отляво, а отляво - в долната външна.

III сцена. Изследване на дихателната и обонятелната функция на носа.

1) Има голям брой методи за определяне на дихателната функция на носа. Най-простият метод на V.I. Voyachek, който определя степента на пропускливост на въздуха през носа. За да се определи дишането през дясната половина на носа, лявото крило на носа се притиска към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка те донасят пух от памучна вата към дясното предверие на носа и помолете пациента да поеме кратко въздух и да издиша. По същия начин се определя назалното дишане през лявата половина на носа. Отклонението на руното оценява дихателната функция на носа. Дишането през всяка половина на носа може да бъде нормално, трудноили отсъстващ.

2) Определянето на обонятелната функция се извършва последователно за всяка половина на носа с миризливи вещества от олфактометричния набор или с помощта на олфактометър. За да се определи обонятелната функция отдясно, лявото крило на носа се притиска към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка се взема бутилка с миризлива субстанция и се довежда до десния вестибюл на носа, помолете пациента да вдиша с дясната половина на носа и да определи миризмата на това вещество. Най-често се използват вещества с миризми с нарастваща концентрация - алкохол, тинктура от валериана, разтвор на оцетна киселина, амоняк и др. Определянето на миризмата през лявата половина на носа се извършва по подобен начин, само дясното крило на носа се натиска с показалеца на лявата ръка, а миризливата субстанция се довежда до дясната лява страна на носа. Обонянието може да бъде нормално(нормозмия), понижени(хипосмия), отсъстващ(аносмия), перверзен(коказмия).

IV сцена. Рентгенография. Това е един от най-разпространените и информативни методи за изследване на носа и параназалните синуси.

Най-често в клиниката се използват следните методи. С назолабиална проекция (тилно-фронтална)в легнало положение, главата на пациента е положена по такъв начин, че челото и върха

носът докосна касетата. На полученото изображение най-добре се виждат фронталният и в по-малка степен етмоидният и максиларният синуси (фиг. 1.4 а).

С назо-брадична проекция (окципито-брадичка)пациентът ляга с лицето надолу върху касетата с отворена уста, докосвайки я с носа и брадичката си. В такава картина ясно се виждат фронталните, както и максиларните синуси, клетките на етмоидния лабиринт и сфеноидалните синуси (фиг. 1.4 b). За да се види нивото на течността в синусите на рентгеновата снимка, се използва същият стил, но в изправено положение на пациента (седнал).

Със странична (битемпорална) или профилна проекцияГлавата на субекта се поставя върху касетата по такъв начин, че сагиталната равнина на главата да е успоредна на касетата, рентгеновият лъч преминава във фронтална посока малко пред (1,5 cm) от трагуса на ушната мида. В такава картина има ясно

Ориз. 1.4. Най-честите радиологични мерки, използвани при изследването на параназалните синуси: а - назофронтален (окципитофронтален); б - назо-брадичката (тилната брадичка);

Ориз. 1.4. Продължение.

c - страничен (битемпорален, профил); g - аксиален (брадичка-вертикален); д - компютърна томография на параназалните синуси

фронталният, сфеноидният и в по-малка степен етмоидният синус се виждат в страничния им образ. Въпреки това, в тази проекция, синусите от двете страни се припокриват един с друг и може да се прецени само тяхната дълбочина, а диагнозата на лезии на десния или левия параназални синуси е невъзможна (фиг. 1.4 c).

С аксиална (брадичка-вертикална) проекцияпациентът ляга по гръб, хвърля главата си назад и париеталната част се поставя върху касетата. В това положение областта на брадичката е в хоризонтално положение, а рентгеновият лъч е насочен строго вертикално към щитовидната жлеза на ларинкса. При това разположение сфеноидалните синуси са добре разграничени отделно един от друг (фиг. 1.4 d). На практика, като правило, се използват две проекции: назо-брадичката и назо-фронталната, като при необходимост се предписва друг стил.

През последното десетилетие широко разпространение получиха компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), които имат много по-високи възможности за разделителна способност.

V етап. Ендомикроскопия на носа и параназалните синуси. Тези методи са най-информативните съвременни диагностични методи, използващи оптични системи за визуален контрол, твърди и гъвкави ендоскопи с различни ъгли на видимост, микроскопи. Въвеждането на тези високотехнологични и скъпи методи значително разшири хоризонта на диагностичните и хирургични възможности на УНГ специалиста. Вижте раздел 2.8 за подробно описание на методите.

1.2. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГЪЛТА

1. Огледайте областта на шията, лигавицата на устните.

2. Палпирайте регионалните лимфни възли на фаринкса: подмандибуларни, в ретромандибуларните ямки, дълбоки цервикални, задни цервикални, в супраклавикуларни и подключични ямки.

II етап. Ендоскопия на гърлото. Ороскопия.

1. Вземете шпатулата в лявата ръка, така че палецът да поддържа шпатулата отдолу, а показалецът и средният (може и безименният) пръст да са отгоре. Дясната ръка се поставя върху темето на пациента.

2. Пациентът се моли да отвори устата си, левият и десният ъгъл на устата се издърпват последователно плоски с шпатула и се изследва преддверието на устата: лигавицата, отделителните канали на паротидните слюнчени жлези, разположени на букална повърхност на нивото на горния премолар.

3. Огледайте устната кухина: зъбите, венците, твърдото небце, езика, отделителните канали на сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези, дъното на устата. Дъното на устата може да се изследва, като се помоли субектът да повдигне върха на езика или като се повдигне с помощта на шпатула.

МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ

4. Като държите шпатулата в лявата ръка, натиснете с нея предните 2/3 от езика надолу, без да докосвате корена на езика. Шпатулата се вкарва през десния ъгъл на устата, езикът се притиска не с равнината на шпатулата, а с края й. Когато докоснете корена на езика, веднага се появява повръщане. Подвижността и симетрията на мекото небце се определят, като пациентът се моли да произнесе звука "а". Обикновено мекото небце е добре подвижно, лявата и дясната страна са симетрични.

5. Огледайте лигавицата на мекото небце, неговата увула, предните и задните небни дъги. Нормално лигавицата е гладка, розова, дъгите са контурирани. Изследвайте зъбите и венците, за да идентифицирате патологичните промени.

Определя се размерът на палатинните тонзили; за това разстоянието между медиалния ръб на предната палатинова дъга и вертикалната линия, минаваща през средата на увулата и мекото небце, се разделя психически на три части. Размерът на сливицата, издадена до 1/3 от това разстояние, се отнася за I степен, издадена до 2/3 - за II степен; изпъкнали до средната линия на фаринкса - до III степен.

6. Огледайте лигавицата на сливиците. Обикновено тя е розова, влажна, повърхността й е гладка, устията на празнините са затворени, няма секрет в тях.

7. Определете съдържанието в криптите на сливиците. За да направите това, вземете две шпатули, в дясната и в лявата ръка. С едната шпатула езикът се притиска надолу, а с другата се притискат леко през предната дъга върху сливицата в областта на горната й трета. При преглед на дясната сливица езикът се изстисква с шпатула в дясната ръка, а при преглед на лявата сливица с шпатула в лявата ръка. Обикновено няма съдържание в криптите или е оскъдно, негнойно под формата на малки епителни тапи.

8. Огледайте лигавицата на задната фарингеална стена. Обикновено тя е розова, влажна, равномерна, рядка, с размери до 1 мм, по повърхността й се виждат лимфоидни гранули.

ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ (ПОСТЕРНА РИНОСКОПИЯ)

9. Назофарингеалното огледало се фиксира в дръжката, загрява се в гореща вода до 40-45 ° C, избърсва се със салфетка.

10. С шпатула, взета в лявата ръка, се притискат предните 2/3 от езика. Помолете пациента да диша през носа.

11. Назофарингеалното огледало се взема в дясната ръка, подобно на писалка, вкарва се в устната кухина, огледалната повърхност трябва да е насочена нагоре. След това се поставя огледало зад мекото небце, без да се докосва коренът на езика и задната стена на фаринкса. Насочете лъч светлина от предния рефлектор към огледалото. С леки завои на огледалото (с 1-2 mm) се изследва назофаринкса (фиг. 1.5).

12. При задната риноскопия е необходимо да се изследват: дъгата на назофаринкса, хоаните, задните краища на трите носни раковини, фарингеалните отвори на слуховите (евстахиеви) тръби. Обикновено сводът на назофаринкса при възрастни е свободен (може да има тънък слой фарингеална сливица), лигавицата е розова, хоаните са свободни, вомерът по протежение на

Ориз. 1.5. Задна риноскопия (епифарингоскопия):

а - позицията на назофарингеалното огледало; б - снимка на назофаринкса със задна риноскопия: 1 - вомер; 2 - хоани; 3 - задни краища на долната, средната и горната носна раковина; 4 - фарингеален отвор на слуховата тръба; 5 - език; 6 - тръбна ролка

средна линия, лигавицата на задните краища на турбинатите е розова с гладка повърхност, краищата на турбинатите не излизат от хоаните, носните проходи са свободни (фиг. 1.5 b).

При деца и юноши в задната част на назофарингеалния форникс има трета (фарингеална) сливица, която нормално не затваря хоаните.

На страничните стени на назофаринкса на нивото на задните краища на долните турбинати има вдлъбнатини - фарингеалните отвори на слуховите тръби, пред които са малки миди - фарингеалните ръбове на предните хрущялни стени на слуховите тръби .

ПРЪСТОВ ПРЕГЛЕД НА НОСОФАРИН

13. Пациентът седи, лекарят стои отдясно на пациента. С показалеца на лявата ръка лявата буза на пациента се притиска леко между зъбите при отворена уста. С показалеца на дясната ръка бързо преминават зад мекото небце в назофаринкса и опипват хоаните, свода на назофаринкса и страничните стени (фиг. 1.6). В този случай фарингеалната сливица се напипва от края на гърба на показалеца.

Хипофарингоскопията е представена в раздел 1.3.

Ориз. 1.6. Пръстов преглед на назофаринкса:

а - позицията на лекаря и пациента; b - позицията на пръста на лекаря в назофаринкса

1.3. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГАРИНКА

I етап. Външен преглед и палпация.

1. Разгледайте шията, конфигурацията на ларинкса.

2. Палпирайте ларинкса, неговите хрущяли: перстни, щитовидни; определете хрущянето на хрущяла на ларинкса: палецът и показалецът на дясната ръка вземат тироидния хрущял и леко го преместват на едната страна, а след това на другата. Нормално ларинксът е безболезнен, пасивно подвижен в латерална посока.

3. Палпират се регионалните лимфни възли на ларинкса: субмандибуларни, дълбоки цервикални, задни цервикални, преларингеални, претрахеални, паратрахеални, в супраклавикуларни и субклавиални ямки. Обикновено лимфните възли не се опипват (не се опипват).

II етап. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия).

1. Ларингеалното огледало се фиксира в дръжката, нагрява се в гореща вода или върху алкохолна лампа за 3 s до 40-45 ° C, избърсва се със салфетка. Степента на нагряване се определя чрез нанасяне на огледало върху гърба на ръката.

2. Помолете пациента да отвори устата си, да изплези езика си и да диша през устата.

3. Увийте върха на езика отгоре и отдолу с марлева салфетка, вземете го с пръстите на лявата ръка, така че палецът да е разположен върху горната повърхност на езика, средният пръст да е върху долната повърхност на езика , а показалецът повдига горната устна. Издърпайте леко езика над и надолу (фиг. 1.7 a, c).

4. Ларингеалното огледало се взема в дясната ръка, подобно на писалка, се вкарва в устната кухина с огледална равнина, успоредна на равнината на езика, без да докосва корена на езика и задната стена на фаринкса. След като стигнете до мекото небце, повдигнете езика с гърба на огледалото и поставете равнината на огледалото под ъгъл от 45 ° спрямо средната ос на фаринкса, ако е необходимо, можете леко да повдигнете мекото небце нагоре, светлината лъчът от рефлектора е насочен точно към огледалото (фиг. 1.7 b). Пациентът е помолен да произнесе продължителен звук „е“, „и“ (в този случай епиглотисът ще се измести отпред, отваряйки входа на ларинкса за проверка), след това вдишайте. По този начин може да се види ларинкса в две фази на физиологична активност: фонация и вдишване.

Корекцията на местоположението на огледалото трябва да се извършва, докато картината на ларинкса се отрази в него, но това се прави много внимателно, с много тънки малки движения.

5. Извадете огледалото от ларинкса, отделете го от дръжката и го потопете в дезинфекционен разтвор.

Ориз. 1.7. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия): а - позиция на ларингеалното огледало (изглед отпред); b - позицията на ларингеалното огледало (изглед отстрани); в - индиректна ларингоскопия; d - снимка на ларинкса с индиректна ларингоскопия: 1 - епиглотис; 2 - фалшиви гласни гънки; 3 - истински гласни гънки; 4 - аритеноиден хрущял;

5 - interarytenoid пространство;

6 - крушовиден джоб; 7 - ями на епиглотиса 8 - корен на езика;

9 - ариепиглотична гънка;

СНИМКА С ИНДИРЕКТНА ЛАРИНГОСКОПИЯ

1. В ларингеалното огледало се вижда изображение, което се различава от истинското по това, че предните части на ларинкса в огледалото са отгоре (изглеждат отзад), задните са отдолу (изглеждат напред). Дясната и лявата страна на ларинкса в огледалото съответстват на реалността (не се променят) (фиг. 1.7 д).

2. В ларингеалното огледало се вижда първо коренът на езика с разположената върху него езикова сливица, след това епиглотисът под формата на разгънато венчелистче. Лигавицата на епиглотиса обикновено е бледорозова или леко жълтеникава на цвят. Между епиглотиса и корена на езика се виждат две малки вдлъбнатини - вдлъбнатините на епиглотиса (валекули), ограничени от медианната и страничната езиково-епиглотична гънка.

4. Над гласните гънки се виждат розови вестибуларни гънки, между гласните и вестибуларните гънки от всяка страна има вдлъбнатини - ларингеални вентрикули, вътре в които може да има малки натрупвания на лимфоидна тъкан - ларингеални тонзили.

5. Отдолу, в огледалото, се виждат задните части на ларинкса; аритеноидните хрущяли са представени от две туберкули отстрани на горния ръб на ларинкса, имат розов цвят с гладка повърхност, задните краища на гласните гънки са прикрепени към гласните процеси на тези хрущяли и е разположено интераритеноидното пространство между телата на хрущялите.

6. Едновременно с индиректната ларингоскопия се извършва и индиректна хипофарингоскопия, като в огледалото се вижда следната картина. От аритеноидните хрущяли нагоре към долните странични ръбове на лоба на епиглотиса преминават ариепиглотични гънки, те са розови на цвят с гладка повърхност. Встрани от ариепиглотичните гънки има крушовидни джобове (синуси) - долната част на фаринкса, чиято лигавица е розова, гладка. Стесняващи се надолу, крушовидни джобове се приближават до езофагеалната пулпа.

7. По време на вдъхновение и фонация се определя симетричната подвижност на гласните гънки и двете половини на ларинкса.

8. При вдишване между гласните гънки се образува триъгълно пространство, което се нарича глотис, през което се оглежда долната част на ларинкса - подгласовата кухина; често е възможно да се видят горните трахеални пръстени, покрити с розова лигавица. Размерът на глотиса при възрастни е 15-18 mm.

9. Изследвайки ларинкса, трябва да направите общ преглед и да оцените състоянието на отделните му части.

1.4. УШЕН МЕТОД

I етап. Външен преглед и палпация. Проверката започва със здраво ухо. Извършва се оглед и палпация на ушната мида, външния отвор на ушния канал, зад ухото, пред ушния канал.

1. За изследване на външния отвор на десния слухов проход при възрастни е необходимо да издърпате ушната мида назад и нагоре, като държите извивката на ушната мида с палеца и показалеца на лявата ръка. За преглед отляво ушната мида трябва да се изтегли по същия начин с дясната ръка. При децата ушната мида се прибира не нагоре, а надолу и назад. При прибиране на ушната мида по този начин се изместват костните и ципесто-хрущялните участъци на ушния канал, което дава възможност за поставяне на ушната фуния в костния участък. Фунията държи ушния канал в изправено положение и това позволява отоскопия.

2. За да огледате задушната област с дясната ръка, завъртете дясната ушна мида на изследваното лице напред. Обърнете внимание на гънката зад ухото (мястото на прикрепване на ушната мида към мастоидния процес), обикновено тя е добре оформена.

3. С палеца на дясната ръка леко натиснете трагуса. Обикновено палпацията на трагуса е безболезнена, при възрастен се появява болка при остър външен отит на средното ухо, при малко дете такава болка се появява и със средна.

4. След това с палеца на лявата ръка десният мастоиден израстък се палпира в три точки: проекцията на антрума, сигмоидния синус и върха на мастоидния израстък.

При палпиране на левия мастоиден израстък дръпнете ушната мида с лявата ръка и палпирайте с десния пръст

5. С показалеца на лявата ръка палпирайте регионалните лимфни възли на дясното ухо отпред, надолу, назад от външния слухов проход.

С показалеца на дясната ръка по същия начин палпирайте лимфните възли на лявото ухо. Обикновено лимфните възли не се палпират.

II етап. Отоскопия.

1. Изберете фуния с диаметър, съответстващ на напречния диаметър на външния слухов канал.

2. Издърпайте дясната ушна мида на пациента назад и нагоре с лявата си ръка. С палеца и показалеца на дясната ръка ушната фуния се вкарва в ципесто-хрущялната част на външния слухов проход.

При преглед на лявото ухо издърпайте ушната мида с дясната ръка и вкарайте враната с пръстите на лявата ръка.

3. Ушната фуния се поставя в ципесто-хрущялната част на ушния канал, за да го поддържа в изправено положение (след издърпване на ушната мида нагоре и назад при възрастни), фунията не може да се вкара в костната част на ушния канал, тъй като това причинява болка. Когато фунията е поставена, нейната дълга ос трябва да съвпада с оста на ушния канал, в противен случай фунията ще опре в стената му.

4. Леко преместете външния край на фунията, за да прегледате последователно всички участъци на тъпанчето.

5. С въвеждането на фунията може да има кашлица, в зависимост от дразненето на окончанията на клоните на вагусния нерв в кожата на слуховия канал.

Отоскопска снимка.

1. Когато отоскопията показва, че кожата на ципесто-хрущялния участък има косми, тук обикновено има ушна кал. Дължината на външния слухов канал е 2,5 cm.

2. Тъпанчето има сив цвят с перлен оттенък.

3. Идентификационни точки са видими на тъпанчевата мембрана: къс (страничен) процес и дръжката на чукчето, предните и задните гънки на чукчето, светъл конус (рефлекс), пъпа на тъпанчевата мембрана (фиг. 1.8).

4. Под предните и задните гънки на малеуса се вижда опънатата част на тимпаничната мембрана, над тези гънки - свободната част.

5. На тъпанчето има 4 квадранта, които се получават от начертаването наум на две взаимно перпендикулярни линии. Едната линия е начертана надолу по дръжката на чука, другата е перпендикулярна на нея през центъра (умбо) на тъпанчето и долния край на дръжката на чука. Получените квадранти се наричат: anteroposterior и posterior superior, anteroinferior и posterior inferior (фиг. 1.8).

Ориз. 1.8. Диаграма на тимпаничната мембрана:

I - предно-заден квадрант; II - предно-долния квадрант; III - заден долен квадрант; IV - заден горен квадрант

Почистване на външния слухов канал. Почистването се извършва чрез химическо чистене или пране. По време на химическо чистене малко парче памучна вата се навива върху сондата за уши с резба - така че върхът на сондата да е пухкав, под формата на четка. Памучната вата на сондата се навлажнява леко във вазелиново масло, инжектира се по време на отоскопия във външния слухов канал и се отстранява съдържащата се в нея ушна кал.

За измиване на ушния канал спринцовката на Джанет се напълва с топла вода при телесна температура (така че да няма дразнене на вестибуларния апарат), под ухото на пациента се поставя тава с форма на бъбрек, върхът на спринцовката се вкарва в начална част на външния слухов

проход, след като издърпате ушната мида нагоре и назад, и насочете струя течност по задната стена на слуховия канал. Натискът върху буталото на спринцовката трябва да е лек. Ако изплакването е успешно, парчета ушна кал, заедно с вода, попадат в тавата.

След измиване е необходимо да се отстрани останалата вода, това се прави с помощта на сонда с навит около нея памучен тампон. При съмнение за перфорация на тъпанчевата мембрана, промиването на ухото е противопоказано поради риск от предизвикване на възпаление в средното ухо.

Изследване на функцията на слуховите тръби. Изследването на вентилационната функция на слуховата тръба се основава на продухване на тръбата и слушане на звуците на въздуха, преминаващ през нея. За целта се използва специална еластична (гумена) тръба с вложки за уши в двата края (отоскоп), гумена круша с маслина в края (балон на Полицер), комплект ушни катетри с различни размери - от 1-ви до 6-ти номер.

Последователно изпълнете 5 начина за продухване на слуховата тръба. Възможността за извършване на един или друг метод ви позволява да определите I, II, III, IV или V степен на проходимост на тръбата. При извършване на изследването единият край на отоскопа се поставя във външния слухов канал на субекта, а вторият - в лекаря. Чрез отоскопа лекарят слуша звука на въздуха, преминаващ през слуховата тръба.

Тест на празна глъткави позволява да определите проходимостта на слуховата тръба при преглъщане. При отваряне на лумена на слуховата тръба лекарят чува характерен лек шум или пращене през отоскопа.

Метод на Тойнби.Това също е движение на преглъщане, но се извършва от субекта със затворени уста и нос. При извършване на изследването, ако тръбата е проходима, пациентът усеща тласък в ушите и лекарят чува характерния звук от преминаване на въздух.

Метод на Валсалва.Субектът е помолен да поеме дълбоко въздух и след това да произведе усилено издишване (раздуване) с плътно затворени уста и нос. Под натиска на издишания въздух слуховите тръби се отварят и въздухът навлиза със сила в тъпанчевата кухина, което е придружено от леко пращене, което пациентът усеща, а лекарят слуша характерния шум през отоскопа. При нарушаване на проходимостта на слуховата тръба изпълнението на експеримента на Валсалва се проваля.

Ориз. 1.9.Продухване на слуховите тръби според Полицер

Метод на Полицер(фиг. 1.9). Маслината на ушния балон се вкарва в преддверието на носната кухина отдясно и се държи с II пръст на лявата ръка, а с I пръст лявото крило на носа се притиска към носната преграда. Една маслина от отоскопа се вкарва във външния слухов канал на пациента, а втората - в ухото на лекаря и пациентът е помолен да произнесе думите "параход", "едно, две, три". В момента на произнасяне на гласен звук балонът се стиска с четири пръста на дясната ръка, като първият пръст служи като опора. В момента на издухване, при произнасяне на гласен звук, мекото небце се отклонява назад и отделя назофаринкса. Въздухът навлиза в затворената кухина на назофаринкса и равномерно притиска всички стени; част от въздуха в същото време със сила преминава във фарингеалните отвори на слуховите тръби, което се определя от характерния звук, чут през отоскопа. След това по същия начин, но само през лявата половина на носа, се продухва лявата слухова тръба според Полицер.

Продухване на слуховите тръби през ушния катетър.Първо се извършва анестезия на носната лигавица с един от анестетиците (10% разтвор на лидокаин, 2% разтвор на дикаин). Маслините на отоскопа се вкарват в ухото на лекаря и в ухото на пациента. Катетърът се взема в дясната ръка, като писалка за писане. При предна риноскопия катетърът се прекарва по дъното на лентата

носа с клюн надолу към задната стена на назофаринкса. След това катетърът се завърта навътре на 90° и се изтегля към себе си до момента, в който човката му докосне вомера. След това клюнът на катетъра внимателно се завърта надолу и след това с около 120 ° повече към изследваното ухо, така че пръстенът на катетъра (и следователно клюнът) да е обърнат приблизително към външния ъгъл на окото от изследваната страна. Клюнът навлиза във фарингеалния отвор на слуховата тръба, който обикновено се опипва с пръсти (фиг. 1.10). Балонната маслина се поставя в гнездото на катетъра и лесно се притиска. Когато въздухът преминава през слуховата тръба, се чува шум.

Ориз. 1.10.Катетеризация на евстахиевата тръба

Ако всички тестове са извършени с положителен резултат, тогава проходимостта на слуховата тръба се оценява с I степен, ако е възможно да се получи положителен резултат само по време на катетеризация, проходимостта на тръбата се оценява с V степен.

Заедно с вентилационната функция на слуховата тръба е важно (например, когато решавате дали да затворите дефект в тимпаничната мембрана) дренажна функция.Последният се оценява от времето на пасивно навлизане на различни течни вещества от тимпаничната кухина в назофаринкса. Появата на вещество в назофаринкса се записва по време на ендоскопия на областта на фарингеалния отвор на слуховата тръба (за това се използват багрила,

например метиленово синьо); според вкуса на пациента (проба със захарин) или рентгеноконтрастно изследване на слуховата тръба. При добра дренажна функция на слуховата тръба използваното вещество е в назофаринкса след 8-10 минути, при задоволителна - след 10-25 минути, при незадоволителна - след повече от 25 минути.

III етап. Методи за радиационна диагностика. За диагностициране на заболявания на ухото широко се използва радиография на темпоралните кости; най-често срещаните са три специални стила: според Schüller, Mayer и Stenvers. В същото време се извършват рентгенографии на двете темпорални кости наведнъж. Основното условие за традиционната рентгенография на темпоралните кости е симетрията на изображението, липсата на която води до диагностични грешки.

Странична обзорна рентгенография на темпоралните кости, според Шюлер(Фиг. 1.11), ви позволява да идентифицирате структурата на мастоидния процес. На рентгенографиите пещерата и периантралните клетки са ясно видими, покривът на тъпанчевата кухина и предната стена на сигмоидния синус са ясно дефинирани. Според тези изображения може да се прецени степента на пневматизация на мастоидния процес, видимо е разрушаването на костните мостове между клетките, характерно за мастоидита.

Аксиална проекция, според Майер(Фиг. 1.12), ви позволява по-ясно, отколкото в проекцията на Schüller, да изведете костните стени на външния слухов канал, епитимпаничната вдлъбнатина и мастоидните клетки. Разширяването на атикоантралната кухина с ясни граници показва наличието на холестеатом.

Наклонена проекция, според Stanvers(фиг. 1.13). С негова помощ се показват върхът на пирамидата, лабиринтът и вътрешният слухов проход. От голямо значение е възможността за оценка на състоянието на вътрешния слухов проход. При диагностициране на неврома на вестибулокохлеарния (VIII) нерв се оценява симетрията на вътрешните слухови канали, при условие че стилът на дясното и лявото ухо е идентичен. Полагането е информативно и при диагностиката на напречните пирамидални фрактури, които най-често са една от проявите на надлъжна фрактура на основата на черепа.

Структурите на темпоралната кост и ухото се визуализират по-ясно с помощта на CT и MRI.

Компютърна томография (КТ).Извършва се в аксиални и фронтални проекции с дебелина на среза 1-2 мм. КТ позволява

Ориз. 1.11.Обикновена рентгенова снимка на темпоралните кости в полагането на Schüller: 1 - темпорамандибуларна става; 2 - външен слухов проход; 3 - вътрешен слухов канал; 4 - мастоидна пещера; 5 - периантрални клетки; 6 - клетки на върха на мастоидния процес; 7 - предната повърхност на пирамидата

Ориз. 1.12.Обикновена рентгенова снимка на темпоралните кости в полагане, според Mayer: 1 - клетки на мастоидния процес; 2 - антрума; 3 - предна стена на ушния канал; 4 - темпорамандибуларна става; 5 - вътрешен слухов проход; 6 - ядрото на лабиринта; 7 - граница на синусите; 8 - връх на мастоидния процес

Ориз. 1.13.Рентгенова снимка на темпоралните кости в полагане, според Stanvers:

1 - вътрешен слухов канал; 2 - слухови костици; 3 - мастоид

Ориз. 1.14.Компютърната томография на темпоралната кост е нормална

открива промени както в костите, така и в меките тъкани. При наличие на холестеатома това изследване ни позволява да определим с голяма точност разпространението му, да установим фистула на полукръговия канал, кариес на чука, наковалня. КТ на темпоралната кост се използва все по-често при диагностицирането на ушни заболявания (фиг. 1.14).

Магнитен резонанс(MRI) има предимства пред компютърната томография при откриване на меки тъкани

образувания, диференциална диагноза на възпалителни и туморни изменения. Това е метод на избор при диагностицирането на неврома на VIII нерв.

1.4.1. Изследване на функциите на слуховия анализатор

В зависимост от задачите, стоящи пред лекаря, обемът на извършените изследвания може да бъде различен. Информацията за състоянието на слуха е необходима не само за диагностициране на ушни заболявания и вземане на решение за метода на консервативно и хирургично лечение, но и за професионален подбор, избор на слухов апарат. Много важно е изследването на слуха при деца, за да се идентифицира ранната загуба на слуха.

Оплаквания и анамнеза.Във всички случаи изследването започва с изясняване оплаквания.Загубата на слуха може да бъде едностранна или двустранна, постоянна, прогресираща или придружена от периодично влошаване и подобрение. Въз основа на оплакванията се оценява предварително степента на загуба на слуха (затруднена комуникация на работното място, у дома, в шумна среда, по време на вълнение), определя се наличието и естеството на субективния шум в ушите, аутофония, усещане за ирисцентна течност в ухото и т.н.

анамнезапозволява да се предположи причината за загуба на слуха и шум в ушите, промени в слуха в динамиката на заболяването, наличие на съпътстващи заболявания, засягащи слуха, да се изяснят методите за консервативно и хирургично лечение на загуба на слуха и тяхната ефективност.

Изследване на слуха с помощта на речта. След идентифициране на оплаквания и събиране на анамнеза се извършва речева проверка на слуха, възприемане на шепотна и разговорна реч.

Пациентът се поставя на разстояние 6 м от лекаря; изследваното ухо трябва да бъде насочено към лекаря, а асистентът затваря обратното, плътно притискайки трагуса към отвора на външния слухов проход с II пръст, докато III пръст леко разтрива II, което създава шумолене, което се удавя навън от това ухо, с изключение на подслушването (фиг. 1.15).

На субекта се обяснява, че той трябва да повтаря на висок глас думите, които чува. За да избегнете четене по устните, пациентът не трябва да гледа в посока на лекаря. Шепнешком, използвайки въздуха, останал в белите дробове след нефорсирано издишване, лекарят произнася думи с ниски звуци (число, дупка, море, дърво, трева, прозорец и др.), след което

Ориз. 1.15.Тестване на остротата на слуха при шепот и разговорна реч: а - опитът на Вебер; б - Опитът на Гелет

думите с високи звуци са високи (гъсталака, вече, зелева супа, заек и др.). Пациентите с увреждане на звукопроводящия апарат (кондуктивна загуба на слуха) чуват по-лошо ниските звуци. Напротив, при нарушаване на звуковото възприятие (невросензорна загуба на слуха), слухът за високи звуци се влошава.

Ако пациентът не чува от разстояние 6 m, лекарят намалява разстоянието с 1 m и отново проверява слуха. Тази процедура се повтаря, докато субектът чуе всички изречени думи. Обикновено при изследване на възприемането на шепотната реч човек чува ниски звуци от разстояние най-малко 6 m, а високи - 20 m.

Изследването на разговорната реч се извършва по същите правила. Резултатите от изследването се записват в слуховия паспорт.

Учете с камертони - следващата стъпка в оценката на слуха.

Изследване на въздушната проводимост.За това се използват камертони C 128 и C 2048. Изследването започва с нискочестотен камертон.Държейки камертона за крака с два пръста,

като удрят клоните в тенора на дланта, те го карат да трепти. Камертонът C 2048 се вибрира чрез рязко стискане на челюстите с два пръста или чрез щракване на нокътя.

Звуковият камертон се довежда до външния слухов канал на пациента на разстояние 0,5 cm и се държи така, че челюстите да осцилират в равнината на оста на слуховия канал. Започвайки обратното броене от момента на удара на камертона, хронометърът измерва времето, през което пациентът чува неговия звук. След като субектът престане да чува звука, камертонът се изважда от ухото и се връща обратно, без да се възбужда повторно. Като правило, след такова разстояние от ухото на камертона, пациентът чува звука за още няколко секунди. Крайното време се отбелязва от последния отговор. По същия начин се провежда изследване с камертон C 2048, определя се продължителността на възприемане на неговия звук във въздуха.

Изследване на костната проводимост. Костната проводимост се изследва с камертон С 128. Това се дължи на факта, че вибрацията на камертоните с по-ниска честота се усеща от кожата, докато камертоните с по-висока честота се чуват във въздуха от ухото.

Звуковият камертон C 128 се поставя перпендикулярно с крака си върху платформата на мастоидния процес. Продължителността на възприятието се измерва и с хронометър, като се отчита времето от момента на възбуждане на камертона.

В случай на нарушение на звукопроводимостта (кондуктивна загуба на слуха), възприемането на ниско звучащия камертон C 128 във въздуха се влошава; при изследване на костната проводимост звукът се чува по-дълго.

Нарушаването на въздушното възприятие на висок камертон C 2048 е придружено главно от увреждане на звуковото възприятие

слухов апарат (невросензорна загуба на слуха). Продължителността на сондирането на С 2048 във въздуха и костите също намалява пропорционално, въпреки че съотношението на тези показатели остава, както в нормата, 2:1.

качество тестове с камертонизвършва се с цел диференциална експресна диагностика на увреждане на звукопроводящите или звуковъзприемащите отдели на слуховия анализатор. За това, експерименти Рине, Вебер, Джеле, Федерис,когато се изпълняват, се използва камертон С 128.

Rinne опит Състои се в сравняване на продължителността на въздушната и костната проводимост. Звуковият камертон C 128 се поставя с крака си върху платформата на мастоидния процес. След прекратяване на звуковото възприятие по протежение на костта, камертонът, без вълнение, се довежда до външния слухов канал. Ако субектът продължава да чува звука на камертон във въздуха, опитът на Rinne се счита за положителен (R +). В случай, че пациентът, след спиране на звука на камертона върху мастоидния процес, не го чува на външния слухов канал, опитът на Rinne е отрицателен (R-).

При положителен опит на Rinne въздушната проводимост на звука е 1,5-2 пъти по-висока от костната, при отрицателна - обратно. Положителният опит на Rinne се наблюдава в нормата, отрицателен - с увреждане на звукопроводящия апарат, т.е. с кондуктивна загуба на слуха.

Когато апаратът за възприемане на звука е повреден (т.е. със сензорна загуба на слуха), провеждането на звуци във въздуха, както в нормата, преобладава над костната проводимост. Въпреки това, продължителността на възприемане на звучащ камертон както чрез въздушна, така и чрез костна проводимост е по-малка от нормалната, така че опитът на Rinne остава положителен.

Опитът на Вебер (W). С него можете да оцените латерализацията на звука. Звуковият камертон C 128 е прикрепен към темето на обекта, така че кракът да е в средата на главата (виж фиг. 1.15 a). Клоните на камертона трябва да осцилират във фронталната равнина. Обикновено субектът чува звука на камертон в средата на главата или еднакво в двете уши (нормално<- W ->). При едностранна лезия на звукопроводящия апарат звукът се насочва към засегнатото ухо (например вляво W -> ), с едностранна лезия на звуковъзприемащия апарат (например вляво), звукът се латеризира в здраво ухо (в този случай вдясно<-

При двустранна кондуктивна загуба на слуха звукът ще се насочи към по-лошо чуващото ухо, при двустранна невросензорна загуба на слуха - към по-добре чуващото ухо.

Gellet Experience (G). Методът позволява да се открие нарушение на звукопроводимостта, свързано с неподвижността на стремето в прозореца на вестибюла. Този тип патология се наблюдава по-специално при отосклероза.

Звуков камертон е прикрепен към короната на главата и в същото време въздухът във външния слухов канал се уплътнява с пневматична фуния (виж фиг. 1.15 b). В момента на компресия субектът с нормален слух ще почувства намаляване на възприятието, което е свързано с влошаване на подвижността на звукопроводящата система поради натискане на стремето в нишата на прозореца на вестибюла - опитът на Gellet е положителен (G+).

При неподвижност на стремето няма да настъпи промяна във възприятието в момента на сгъстяване на въздуха във външния слухов канал - опитът на Gellet е отрицателен (G-).

Изживейте Федеричи (F). Състои се в сравняване на продължителността на възприемане на звуковия камертон C 128 от мастоидния израстък и трагуса, когато той запушва външния слухов канал. След като звукът спре върху мастоидния израстък, камертонът се поставя с крака върху трагуса.

В норма и при нарушение на звуковото възприятие опитът на Федеричи е положителен; звукът на камертон от трагус се възприема по-дълго и ако звукопроводимостта е нарушена, тя е отрицателна (F-).

По този начин опитът на Федеричи, заедно с други тестове, прави възможно разграничаването между кондуктивна и сензоневрална загуба на слуха.

Наличието на субективен шум (SN) и резултатите от изследването на слуха на шепот (SHR) и разговорна реч (RR), както и камертони се вписват в слуховия паспорт. По-долу е образец на слуховия паспорт на пациент с десностранна кондуктивна загуба на слуха (Таблица 1.1).

Заключение. Има загуба на слуха вдясно според вида на нарушението на звукопроводимостта.

Тези методи позволяват цялостно да се оцени остротата на слуха, чрез възприемане на отделни тонове (честоти), за да се определи естеството и степента на неговото увреждане при различни заболявания. Използването на електроакустична апаратура дава възможност да се дозира силата на звуковия стимул в общоприети единици - децибели (dB), да се проведе изследване на слуха при пациенти с тежка загуба на слуха и да се използват диагностични тестове.

Аудиометърът е електрически звуков генератор, който позволява сравнително чисти звуци (тонове) да се произвеждат чрез въздух и кост. Праговете на слуха се изследват с клиничен аудиометър в диапазона от 125 до 8000 Hz. В момента се появиха аудиометри, които ви позволяват да изучавате слуха в разширен честотен диапазон - до 18 000-20 000 Hz. С тяхна помощ се извършва аудиометрия в разширен честотен диапазон до 20 000 Hz във въздуха. Чрез преобразуване на атенюатора, приложеният звуков сигнал може да бъде усилен до 100-120 dB при изследване на въздух и до 60 dB при изследване на костна проводимост. Силата на звука обикновено се регулира на стъпки от 5 dB, в някои аудиометри - на по-дробни стъпки, започвайки от 1 dB.

От психофизиологична гледна точка различните аудиометрични методи се разделят на субективни и обективни.

Субективни аудиометрични методи се използват широко в клиничната практика. Те се основават на

субективни усещания на пациента и съзнателна, в зависимост от волята му, реакция. Обективната или рефлексна аудиометрия се основава на рефлекторните безусловни и условни реакции на субекта, които възникват в тялото по време на излагане на звук и не зависят от неговата воля.

Като се има предвид какъв вид стимул се използва при изследването на звуковия анализатор, има такива субективни методи като тонална прагова и надпрагова аудиометрия, метод за изследване на слуховата чувствителност към ултразвук и аудиометрия на речта.

Аудиометрия с чист тон случва прагово и надпрагово.

Тонална прагова аудиометрияизвършете, за да определите праговете за възприемане на звуци с различни честоти по време на въздушна и костна проводимост. С помощта на въздушни и костни телефони се определя праговата чувствителност на слуховия орган към възприемането на звуци с различни честоти. Резултатите от изследването се записват в специална решетъчна форма, наречена "аудиограма".

Аудиограмата е графично представяне на праговия слух. Аудиометърът е проектиран да показва загуба на слуха в децибели в сравнение с нормалното. Нормалните прагове на чуване за звуци от всички честоти както при въздушна, така и при костна проводимост са маркирани с нулева линия. По този начин аудиограмата на тоналния праг дава възможност преди всичко да се определи остротата на слуха. По естеството на праговите криви на въздушната и костната проводимост и тяхната връзка може да се получи и качествена характеристика на слуха на пациента, т.е. определи дали има нарушение звукопроводимост, звукоусещанеили смесен(комбиниран) поражение.

При нарушение на звукопроводимосттана аудиограмата се наблюдава повишаване на праговете на слуха за въздушна проводимост, главно в диапазона на ниските и средните честоти и в по-малка степен във високите честоти. Праговете на слуха за костна проводимост остават близки до нормалните, между праговите криви на костна и въздушна проводимост има значително т.нар. разкъсване на въздушна кост(резерват за охлюви) (фиг. 1.16 а).

При нарушено звуково възприятиевъздушната и костната проводимост страдат в еднаква степен, костно-въздушната руптура практически липсва. В началните етапи страда предимно възприемането на високи тонове, а в бъдеще това нарушение

проявява се на всички честоти; отбелязват се прекъсвания в праговите криви, т.е. липса на възприятие на определени честоти (фиг. 1.16 b).

Смесениили комбинирани, загуба на слухахарактеризиращ се с наличието на аудиограмата на признаци на нарушена звукопроводимост и звуково възприятие, но между тях има въздушно-костна празнина (фиг. 1.16 c).

Аудиометрията с тонален праг ви позволява да определите увреждането на звукопроводимите или звуковъзприемащите части на слуховия анализатор само в най-обща форма, без по-конкретни

Ориз. 1.16.Аудиограма в нарушение на звукопроводимостта: а - кондуктивна форма на загуба на слуха; б - невросензорна форма на загуба на слуха; в - смесена форма на загуба на слуха

локализация. Изясняването на формата на загуба на слуха се извършва с помощта на допълнителни методи: надпрагова, говорна и шумова аудиометрия.

Тонална надпрагова аудиометрия.Проектиран да идентифицира феномена на ускорено увеличаване на силата на звука (FUNG - в местната литература, феноменът на набиране, феномен на набиране на персонал- по чужда литература).

Наличието на това явление обикновено показва увреждане на рецепторните клетки на спиралния орган, т.е. за интракохлеарно (кохлеарно) увреждане на слуховия анализатор.

Пациент със загуба на слуха развива свръхчувствителност към силни (надпраговите) звуци. Той отбелязва дискомфорт в болното ухо, ако му говорят силно или рязко увеличат гласа си. ГЪБИЧКИ могат да се подозират при клиничен преглед. Това се доказва от оплакванията на пациента за непоносимост към силни звуци, особено при възпалено ухо, наличие на дисоциация между възприемането на прошепнат

и разговорна реч. Пациентът изобщо не възприема шепотната реч или я възприема на мивката, докато чува разговорна реч на разстояние повече от 2 м. По време на експеримента на Вебер настъпва промяна или внезапно изчезване на латерализацията на звука;

Методи за надпрагова аудиометрия(има повече от 30 от тях) ви позволяват пряко или косвено да откриете ГЪБИЧКИ. Най-често срещаните сред тях са класическите методи: Люшер -определяне на диференциалния праг за възприемане на интензитета на звука, Изравняване на силата на звука на Fowler(с едностранна загуба на слуха), индекс на малко нарастванеинтензитет (IMPI, често наричан SISI -тест).Обикновено диференциалният праг на интензитета на звука е 0,8-1 dB, наличието на FUNG се показва чрез намаляването му под 0,7 dB.

Изследване на слуховата чувствителност към ултразвук.Обикновено човек възприема ултразвук по време на костна проводимост в честотен диапазон до 20 kHz или повече. Ако загубата на слуха не е свързана с увреждане на кохлеята (неврином VIII на черепномозъчния нерв, мозъчни тумори и др.), Възприемането на ултразвук остава същото като нормално. С поражението на кохлеята се увеличава прагът за възприемане на ултразвук.

Речева аудиометрияза разлика от тоналния, той ви позволява да определите социалната пригодност на слуха при даден пациент. Методът е особено ценен при диагностиката на централната загуба на слуха.

Речевата аудиометрия се основава на определянето на праговете за разбираемост на речта. Под разбираемост се разбира стойността, определена като отношение на броя на правилно разбраните думи към общия брой чути думи, изразено в проценти. Така че, ако от 10 думи, представени за слушане, пациентът правилно анализира всичките 10, това ще бъде 100% разбираемост, ако той правилно анализира 8, 5 или 2 думи, това ще бъде съответно 80, 50 или 20% разбираемост.

Изследването се провежда в звукоизолирана стая. Резултатите от изследването се записват на специални формуляри под формата на криви за разбираемост на речта, докато интензивността на речта се отбелязва на абсцисната ос, а процентът на верните отговори се отбелязва на ординатната ос. Кривите на разбираемост са различни при различните форми на загуба на слуха, което има диференциално диагностична стойност.

Обективна аудиометрия. Обективните методи за изследване на слуха се основават на безусловни и условни рефлекси. Такова изследване е важно за оценка на състоянието на слуха в случай на увреждане на централните части на звуковия анализатор, по време на трудови и съдебномедицински прегледи. При силен внезапен звук безусловните рефлекси са реакции под формата на разширени зеници (кохлеарно-зеничен рефлекс или ауропупиларен), затваряне на клепачите (ауропалпебрален, мигащ рефлекс).

Най-често за обективна аудиометрия се използват галванични кожни и съдови реакции. Кожно-галваничният рефлекс се изразява в промяна на потенциалната разлика между две области на кожата под въздействието, по-специално, на звукова стимулация. Съдовият отговор се състои в промяна на съдовия тонус в отговор на звукова стимулация, която се записва, например, с помощта на плетизмография.

При малки деца реакцията най-често се записва, когато игрална аудиометрия,комбиниране на звукова стимулация с появата на картина в момента, в който детето натисне бутона. Дадените в началото силни звуци се заменят с по-тихи и определят слуховите прагове.

Най-модерният метод за обективно изследване на слуха е аудиометрията с регистрация. слухови предизвикани потенциали (AEPs).Методът се основава на регистриране на потенциали, предизвикани в кората на главния мозък чрез звукови сигнали върху електроенцефалограма (ЕЕГ). Може да се използва при бебета и малки деца, при хора с умствени увреждания и при хора с нормална психика. Тъй като ЕЕГ отговорите на звукови сигнали (обикновено кратки - до 1 ms, наречени звукови щракания) са много малки - под 1 μV, за регистрирането им се използва компютърно осредняване.

Регистрацията се използва по-широко краткотраен слухов евокиран потенциал (SEPs),давайки представа за състоянието на отделните образувания на подкорковия път на слуховия анализатор (вестибулокохлеарния нерв, кохлеарните ядра, маслините, страничния контур, туберкулите на квадригемината). Но ABRs не дават пълна картина на отговора на стимул с определена честота, тъй като самият стимул трябва да е кратък. По-информативно в това отношение слухови евокирани потенциали с дълга латентност (DSEP).Те регистрират отговорите на мозъчната кора на относително дълги, т.е. звук с определена честота

сигнали и може да се използва за извличане на слухова чувствителност при различни честоти. Това е особено важно в педиатричната практика, където конвенционалната аудиометрия, базирана на съзнателните реакции на пациента, не е приложима.

Импедансна аудиометрия- един от методите за обективна оценка на слуха, основан на измерване на акустичния импеданс на звукопроводящия апарат. В клиничната практика се използват два вида акустична импедансометрия - тимпанометрия и акустична рефлексометрия.

Тимпанометриясе състои в записване на акустичното съпротивление, което среща звуковата вълна, когато се разпространява през акустичната система на външното, средното и вътрешното ухо, когато налягането на въздуха във външния слухов канал се променя (обикновено от +200 до -400 mm воден стълб). Кривата, отразяваща зависимостта на съпротивлението на тимпаничната мембрана от налягането, се нарича тимпанограма. Различните видове тимпанометрични криви отразяват нормалното или патологичното състояние на средното ухо (фиг. 1.17).

Акустична рефлексометриясе основава на регистриране на промени в съответствието на звукопроводящата система, които възникват по време на съкращението на стапедния мускул. Нервните импулси, предизвикани от звуков стимул, преминават по слуховите пътища до горните маслинови ядра, където се прехвърлят към двигателното ядро ​​на лицевия нерв и отиват до стапедния мускул. Мускулната контракция възниква от двете страни. Във външния слухов канал се поставя сензор, който реагира на промените в налягането (обема). В отговор на звукова стимулация се генерира импулс, който преминава през гореописания рефлекс

Ориз. 1.17.Видове тимпанометрични криви (по Serger):

а - нормално; b - с ексудативен среден отит; c - когато веригата на слуховия

кости

дъга, в резултат на което стапедният мускул се свива и тъпанчевата мембрана започва да се движи, налягането (обемът) във външния слухов проход се променя, което се записва от сензора. Обикновено прагът на акустичния рефлекс на стремето е около 80 dB над индивидуалния праг на чувствителност. При сензоневрална загуба на слуха, придружена от FUNG, рефлексните прагове са значително намалени. При кондуктивна загуба на слуха, патология на ядрата или ствола на лицевия нерв, рефлексът на акустичното стреме отсъства от страната на лезията. За диференциалната диагноза на ретролабиринтните лезии на слуховия тракт е от голямо значение тестът за разпадане на акустичния рефлекс.

По този начин съществуващите методи за изследване на слуха позволяват да се ориентирате в тежестта на загубата на слуха, нейния характер и локализация на лезията на слуховия анализатор. Приетата международна класификация на степените на загуба на слуха се основава на средните стойности на праговете за възприемане на звуци при говорни честоти (Таблица 1.2).

Таблица 1.2.Международна класификация на загубата на слуха

1.4.2. Изследване на функциите на вестибуларния анализатор

Прегледът на пациента винаги започва с изясняване оплаквания и анамнезаживот и болест. Най-характерните оплаквания са световъртеж, нарушение на равновесието, изразяващо се в нарушена походка и координация, гадене, повръщане, прималяване, изпотяване, обезцветяване на кожата и др. Тези оплаквания могат да бъдат постоянни или да се появяват периодично, да са мимолетни или да продължат няколко часа или дни. Те могат да възникнат спонтанно, без видима причина или под влияние на

Храня се със специфични фактори на външната среда и тялото: в транспорт, заобиколен от движещи се предмети, с преумора, двигателно натоварване, определено положение на главата и др.

Обикновено при вестибуларна генеза оплакванията са сигурни. Например, когато е замаян, пациентът чувства илюзорно изместване на предмети или тялото си, докато ходи, такива усещания водят до падане или залитане. Често пациентите наричат ​​замаяност потъмняване или появата на мухи в очите, особено при навеждане и при преминаване от хоризонтално във вертикално положение. Тези явления обикновено са свързани с различни лезии на съдовата система, преумора, общо отслабване на тялото и др.

Вестибулометрията включва идентифициране на спонтанни симптоми, провеждане и оценка на вестибуларни тестове, анализ и обобщение на получените данни. Спонтанните вестибуларни симптоми включват спонтанен нистагъм, промени в мускулния тонус на крайниците, нарушение на походката.

Спонтанен нистагъм. Пациентът се изследва в седнало или легнало положение, като обектът следва пръста на лекаря, който е на 60 см от очите; пръстът се движи последователно в хоризонтална, вертикална и диагонална равнина. Отвличането на очите не трябва да надвишава 40-45 °, тъй като пренапрежението на очните мускули може да бъде придружено от потрепване на очните ябълки. При наблюдение на нистагъм е препоръчително да използвате очила с голямо увеличение (+20 диоптъра), за да елиминирате ефекта от фиксирането на погледа. Оториноларинголозите използват специални очила на Frenzel или Bartels за тази цел; още по-ясно спонтанен нистагъм се открива чрез електронистагмография.

При изследване на пациент в легнало положение, главата и торсът получават различно положение, докато при някои пациенти се наблюдава появата на нистагъм, наречен позиционен нистагъм(позиционен нистагъм). Позиционният нистагъм може да има централен произход, в някои случаи е свързан с дисфункция на отолитичните рецептори, от които най-малките частици се отделят и навлизат в ампулите на полукръговите канали с патологични импулси от цервикалните рецептори.

В клиниката се характеризира нистагъм покрай самолета(хоризонтално, сагитално, ротационно), към(надясно, наляво, нагоре, надолу) по сила(I, II или III степен), от скоростта на вибрациите

телесни цикли(жив, летаргичен) по амплитуда(малък, среден или груб), по ритъм(ритмични или неритмични), по продължителност (в секунди).

Отчита се силата на нистагъма 1-ва степенако се появява само при поглед към бързия компонент; II степен- когато се гледа не само към бързия компонент, но и директно; накрая, нистагъм III степеннаблюдава се не само в първите две позиции на очите, но и при гледане към бавния компонент. Вестибуларният нистагъм обикновено не променя посоката си, т.е. във всяка позиция на очите бързият му компонент е насочен в същата посока. Екстралабиринтният (централен) произход на нистагъм се доказва от неговия вълнообразен характер, когато е невъзможно да се разграничат бързите и бавните фази. Вертикален, диагонален, многопосочен (променяща се посока при гледане в различни посоки), конвергентен, монокулярен, асиметричен (неравномерен за двете очи) нистагъм е характерен за нарушения на централния генезис.

Тонични реакции на отклонение на ръката. Изследват се при извършване на индекс тестове (пръст-нос, пръст-пръст), тестове на Фишер-Водак.

Индексни проби.Докато правите тест пръст-носсубектът разперва ръце настрани и първо с отворени очи, а след това със затворени очи, се опитва да докосне върха на носа си с показалците на едната и след това на другата ръка. При нормално състояние на вестибуларния анализатор той изпълнява задачата без затруднения. Дразненето на един от лабиринтите води до претоварване с двете ръце в обратна посока (към бавния компонент на нистагъм). Когато лезията е локализирана в задната черепна ямка (например с патология на малкия мозък), пациентът пропуска с една ръка (от страната на заболяването) в "болната" страна.

При тест пръст-пръстпациентът последователно с дясната и лявата си ръка трябва да вкара показалеца си в показалеца на лекаря, разположен пред него на една ръка разстояние. Тестът се провежда първо с отворени, след това със затворени очи. Обикновено субектът уверено удря пръста на лекаря с две ръце, както с отворени, така и със затворени очи.

Тест на Fisher-Wodak.Извършва се от изследваното лице, седнало със затворени очи и протегнати напред ръце. показалците

изпънати, останалите са свити в юмрук. Лекарят поставя показалците си срещу показалците на пациента и в непосредствена близост до тях и наблюдава отклонението на ръцете на пациента. При здрав човек не се наблюдава отклонение на ръцете, когато е засегнат лабиринтът, двете ръце се отклоняват към бавния компонент на нистагъм (т.е. към този лабиринт, импулсът от който е намален).

Изследване на стабилността в позицията на Ромберг. Субектът стои със събрани заедно крака, така че чорапите и петите им да се докосват, ръцете са протегнати напред на нивото на гърдите, пръстите са разтворени, очите са затворени (фиг. 1.18). В това положение пациентът трябва да бъде закрепен така, че да не падне. Ако функцията на лабиринта е нарушена, пациентът ще се отклони в посока, обратна на нистагъма. Трябва да се отбележи, че дори при патологията на малкия мозък може да има отклонение на торса към лезията, следователно изследването в позицията на Ромберг се допълва чрез завъртане на главата на субекта надясно и наляво. Когато лабиринтът е засегнат, тези завои са придружени от промяна в посоката на падане; с лезия на малкия мозък посоката на отклонение остава непроменена и не зависи от завоя на главата.

Походка в права линия и фланг:

1) при изследване на походката по права линия пациентът със затворени очи прави пет стъпки напред по права линия и след това, без да се обръща, 5 стъпки назад. При нарушение на функцията на вестибуларния анализатор пациентът се отклонява от права линия в посока, обратна на нистагъма, с церебеларни нарушения - в посока на лезията;

Ориз. 1.18.Изследване на стабилността в позицията на Ромберг

2) хълбочната походка се изследва, както следва. Субектът поставя десния си крак надясно, след това поставя левия си крак и прави 5 стъпки по този начин, след което по същия начин прави 5 стъпки наляво. Ако вестибуларната функция е нарушена, пациентът изпълнява фланговата походка добре и в двете посоки, ако функцията на малкия мозък е нарушена, той не може да я извърши в посока на засегнатия дял на малкия мозък.

Също така, за диференциална диагноза на церебеларни и вестибуларни лезии, тест за адиадохокинеза.Изследваният го изпълнява със затворени очи, протегна напред двете си ръце, прави бърза смяна на пронация и супинация. Адиадохокинеза -рязко изоставане на ръката от „болната“ страна в нарушение на функцията на малкия мозък.

ВЕСТИБУЛАРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Вестибуларните тестове позволяват да се определи не само наличието на нарушения на функцията на анализатора, но и да се даде качествена и количествена характеристика на техните характеристики. Същността на тези тестове се състои в възбуждането на вестибуларните рецептори с помощта на адекватни или неадекватни дозирани ефекти.

Така че за ампуларните рецептори ъгловите ускорения са адекватен стимул; това е основата за дозиран ротационен тест на въртящ се стол. Неадекватен стимул за същите рецептори е въздействието на дозиран калориен стимул, когато вливането на вода с различна температура във външния слухов канал води до охлаждане или нагряване на течната среда на вътрешното ухо и това причинява, според закон на конвекцията, движението на ендолимфата в хоризонталния полукръгъл канал, който е най-близо до средното ухо. Също така, неадекватен стимул за вестибуларните рецептори е ефектът на галваничния ток.

За отолитните рецептори адекватен стимул е праволинейното ускорение в хоризонталната и вертикалната равнина при извършване на тест на люлка с четири такта.

Ротационен тест. Субектът е седнал в стола на Barany по такъв начин, че гърбът му да приляга плътно към облегалката на стола, краката му са поставени на стойка, а ръцете му са върху облегалките за ръце. Главата на пациента е наклонена напред и надолу с 30 °, очите трябва да бъдат затворени. Въртенето се извършва равномерно със скорост

1/2 оборот (или 180°) в секунда, общо 10 оборота за 20 секунди. В началото на въртенето човешкото тяло изпитва положително ускорение, в края - отрицателно. Когато се завърти по посока на часовниковата стрелка след спиране, ендолимфният поток в хоризонталните полукръгли канали ще продължи надясно; следователно бавният компонент на нистагъма също ще бъде отдясно, а посоката на нистагъма (бързият компонент) ще бъде отляво. При движение надясно в момента, в който столът спира в дясното ухо, движението на ендолимфата ще бъде ампулофугално, т.е. от ампулата, а вляво - ампулопетална. Следователно пост-ротационният нистагъм и други вестибуларни реакции (сензорни и вегетативни) ще се дължат на дразнене на левия лабиринт, а пост-ротационната реакция от дясното ухо ще се наблюдава при въртене обратно на часовниковата стрелка, т.е. наляво. След като столът спре, обратното броене започва. Субектът фиксира погледа си върху пръста на лекаря, като същевременно определя степента на нистагъм, след това определя естеството на амплитудата и жизнеността на нистагъма, неговата продължителност, когато очите са позиционирани към бързия компонент.

Ако се изследва функционалното състояние на рецепторите на предните (фронтални) полукръгли канали, тогава субектът седи на стола на Барани с глава, отметната назад на 60 °; ако се изследва функцията на задните (сагитални) канали, главата се накланя на 90 ° към противоположното рамо.

Обикновено продължителността на нистагъма при изследване на страничните (хоризонтални) полукръгли канали е 25-35 s, при изследване на задните и предните канали - 10-15 s. Характерът на нистагъма по време на стимулация на страничните канали е хоризонтален, предните канали са ротационни, а задните канали са вертикални; по амплитуда, тя е малка или средна, I-II степен, жива, бързо избледняваща.

Калориен тест. По време на този тест се постига по-слабо изкуствено дразнене на лабиринта, главно рецепторите на страничния полукръгъл канал, отколкото при въртене. Важно предимство на калоричния тест е способността да дразни ампуларните рецептори от едната страна изолирано.

Преди да извършите калоричен тест за вода, трябва да се уверите, че няма суха перфорация в тимпаничната мембрана на изследваното ухо, тъй като навлизането на вода в тимпаничната кухина може да изостри хроничния възпалителен процес. В този случай може да се извърши калоризация на въздуха.

Калоричният тест се извършва по следния начин. Лекарят изтегля 100 ml вода при температура 20 ° C в спринцовката Janet (с термичен калориен тест температурата на водата е +42 ° C). Субектът седи с глава, наклонена назад на 60°; докато страничният полукръгъл канал е разположен вертикално. 100 ml вода се излива във външния слухов проход за 10 s, като струя вода се насочва по задната му горна стена. Определя се времето от края на вливането на вода в ухото до появата на нистагъм - това е латентен период, обикновено равен на 25-30 s, след което се записва продължителността на реакцията на нистагъм, която обикновено е равна на 50-70 с. Характеризирането на нистагъм след калоризация се дава според същите параметри, както след ротационен тест. При студено излагане нистагъмът (неговият бърз компонент) е насочен в посока, обратна на тестваното ухо, с термична калоризация - в посока на раздразненото ухо (фиг. 1.19 a, b).

Ориз. 1.19.Методика за провеждане на калориен тест

Пресорен (пневматичен, фистулен) тест. Провежда се за откриване на фистула в областта на стената на лабиринта (най-често в областта на ампулата на страничния полукръгъл канал) при пациенти с хроничен гноен среден отит. Тестът се извършва чрез сгъстяване и разреждане на въздуха във външния слухов канал чрез натиск върху трагуса или с помощта на гумена круша. Ако се появят нистагъм и други вестибуларни реакции в отговор на сгъстяване на въздуха, тогава пресорен тест се оценява като положителен. Това показва наличието на фистула. Трябва да се отбележи обаче, че отрицателният тест не ни позволява напълно да отречем наличието на фистула. При обширна перфорация на тъпанчевата мембрана може да се приложи директен натиск със сонда с памучна вата, увита около нея, върху участъци от стената на лабиринта, които са съмнителни за фистула.

Изследване на функцията на отолитния апарат.Провежда се главно в професионален подбор, в клиничната практика методите на директна и индиректна отолитометрия не се използват широко. Като се има предвид взаимозависимостта и взаимното влияние на отолитната и купуларната част на анализатора, V.I. Воячек предложи техника, която той нарече „експеримент с двойна ротация“ и известна в литературата като „Отолитна реакция според Воячек“.

Отолитна реакция (OR).Субектът сяда на стола на Барани и накланя главата си заедно с торса си на 90° напред и надолу. В това положение се завърта 5 пъти за 10 секунди, след което столът се спира и се изчаква 5 секунди, след което се предлага да отворите очи и да се изправите. В този момент възниква реакция под формата на накланяне на торса и главата настрани. Функционалното състояние на отолитния апарат се оценява по степента на отклонение на главата и багажника от средната линия към последната ротация. Взема се предвид и тежестта на вегетативните реакции.

И така, отклонението под ъгъл от 0 до 5 ° се оценява като I степен на реакция (слаба); отклонение от 5-30 ° - II степен (средна сила). И накрая, отклонение под ъгъл над 30 ° - III степен (силно), когато обектът губи равновесие и пада. Ъгълът на рефлексния наклон при тази реакция зависи от степента на влияние на дразненето на отолита при изправяне на тялото върху функцията на предните полукръгли канали. В допълнение към соматичния отговор, този експеримент взема предвид вегетативни реакции,която може да бъде и от три степени: I степен - побеляване на лицето, промяна в пулса; II степен

(среден) - студена пот, гадене; III степен - промени в сърдечната и дихателната дейност, повръщане, припадък. Опитът на двойната ротация се използва широко при изследване на здрави хора с цел професионален подбор.

При избора в авиацията, астронавтиката за изследване на чувствителността на субекта към натрупването на вестибуларно дразнене, предложената K.L. Хилов през 1933 г. техника за болест на движението на люлка с четири такта (дву такта).Платформата за люлка не се клати като обикновена люлка - в дъга, а остава постоянно успоредна на пода. Субектът е на мястото на люлеене, легнал по гръб или настрани, използвайки електроокулографската техника, записват се тонични движения на очите. Модификация на метода с използване на малки колебания, дозирани по амплитуда и регистриране на компенсаторни движения на очите, се нарича "директна отолитометрия".

Стабилометрия. Сред обективните методи за оценка на статичното равновесие методът стабилометрия,или постурография (поза - поза).Методът се основава на регистриране на колебания в центъра на налягането (гравитацията) на тялото на пациента, монтиран върху специална стабилометрична платформа.

(фиг. 1.20). Трептенията на тялото се записват отделно в сагиталната и фронталната равнина, изчисляват се редица показатели, които обективно отразяват функционалното състояние на балансовата система. Резултатите се обработват и обобщават на компютър. В комбинация с набор от функционални тестове компютърната стабилометрия е

Ориз. 1.20.Изследване на равновесие върху стабилометрична платформа

високочувствителен метод и се използва за откриване на вестибуларни нарушения на най-ранния етап, когато субективно те все още не са изявени (Luchikhin L.A., 1997).

Стабилометрията намира приложение в диференциалната диагноза на заболявания, придружени с нарушения на равновесието. Например, функционален тест с обръщане на главата (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) дава възможност на ранен етап да се разграничат нарушенията, причинени от увреждане на вътрешното ухо или вертебробазиларна недостатъчност. Методът позволява да се контролира динамиката на развитието на патологичния процес в случай на нарушение на функцията на равновесие, за обективна оценка на резултатите от лечението.

1.5. ЕЗОФАГОСКОПИЯ

Езофагоскопията е основният метод за изследване на хранопровода. Извършва се както за оказване на спешна медицинска помощ, например при отстраняване на чужди тела от хранопровода, така и за изследване на стените на хранопровода при наранявания на хранопровода, съмнение за тумор и др.

Преди езофагоскопия се извършва общ и специален преглед. Изяснете състоянието на пациента, противопоказанията за езофагоскопия. Специалното изследване включва рентгеново изследване на ларингофаринкса, хранопровода и стомаха с контрастна маса.

Инструменти.Бронхоскопи Bryunings, Mezrin, Friedel и фиброоптика. Освен това в кабинета трябва да има електрическа помпа, комплект форцепс за отстраняване на чужди тела и вземане на парчета тъкан за хистологично изследване.

Подготовка на пациента.Манипулацията се извършва на празен стомах или 5-6 часа след последното хранене. 30 минути преди началото на езофагоскопията, възрастен пациент се инжектира подкожно с 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат и 1 ml 2% разтвор на промедол. Подвижните протези трябва да бъдат премахнати.

анестезия.Езофагоскопията при възрастни и по-големи деца може да се извърши под анестезия или локална анестезия, при малки деца само под анестезия.

локална анестезияизползва се в случаите, когато няма локални и общи утежняващи фактори (перфорация или рана

хранопровод, общи заболявания и др.). За облекчаване на болката при възрастни използвайте 10% разтвор на кокаин или 2% разтвор на дикаин с добавяне на 0,1% разтвор на адреналин. След двойно пръскане на фаринкса, лигавицата на фаринкса и ларинкса се смазва последователно със същия състав. Анестезията възниква, когато пациентът не реагира с повръщане и кашляне за смазване на ларингофаринкса и областта на входа на хранопровода.

анестезия.Ендотрахеалната анестезия винаги е за предпочитане, тя е абсолютно показана в случаите, когато езофагоскопията се извършва при наличие на местни или общи утежняващи фактори. Местните фактори включват голямо чуждо тяло, нараняване или възпаление на стената на хранопровода, кървене от хранопровода, неуспешен опит за отстраняване на чуждо тяло под местна анестезия и др. Общите фактори включват психично заболяване, глухота, дисфункция на сърдечно-съдовата система, общ заболявания, нарушаващи определени жизнени функции на тялото.

Ориз. 1.21.Техника на езофагоскопия

Позицията на пациента.Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът седи на специален стол Bruenings. Зад пациента стои асистент, който държи главата и раменете му в желаната позиция, ако има анестезия, а при деца езофагоскопията се извършва в легнало положение на пациента по гръб.

Техника на езофагоскопия(фиг. 1.21). Преди започване на езофагоскопия се избира тръба с подходящ размер (като се вземе предвид нивото на увреждане на хранопровода или заседналото чуждо тяло). Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът отваря широко устата си и изплезва езика си. Дишането трябва да е равномерно. Лекарят поставя салфетка върху изпъкналата част на езика и хваща езика с пръстите на лявата ръка по същия начин, както при индиректната ларингоскопия. С дясната ръка лекарят вкарва тръбата на езофагоскопа от ъгъла на устата в орофаринкса, след което я прехвърля в ларингофарикса, краят на тръбата трябва да е строго в средната линия. В този момент трябва да се изследват ямките на епиглотиса. Избутвайки епиглотиса напред с клюна на тръбата, тръбата се придвижва напред зад аритеноидните хрущяли. На това място, в лумена на тръбата, се наблюдава входът на хранопровода под формата на пулпа. Освен това, под контрола на зрението, пациентът е помолен да направи преглъщащо движение, което допринася за отварянето на устата на хранопровода. Тръбата се движи надолу. Незаменимо условие за по-нататъшното напредване на езофагоскопа е съвпадението на оста на тръбата и оста на хранопровода.

При преглед се вижда розова лигавица, събрана в надлъжни гънки. При правилно извършена езофагоскопия стесняването и разширяването на лумена на хранопровода се определя синхронно с дихателните движения. При потапяне на тръбата в долната трета на хранопровода се вижда, че луменът й се стеснява, като при преминаване през нивото на диафрагмата придобива цепковидна форма. Отстранете бавно тръбата. В същия момент, насочвайки дисталния край по лигавицата с кръгови движения, се извършва обстоен преглед.

Езофагоскопията под анестезия има редица характеристики. Първо, лекарят отваря устата на пациента, който лежи по гръб, с пръстите на лявата си ръка. Езофагоскопска тръба се прекарва през ъгъла на устата до входа на хранопровода. Съвсем без усилие, тръбата се вкарва през устата на хранопровода в неговия лумен, но не се появява зейване на лумена, както при езофагоскопия при локална анестезия.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Изследването на трахеята и бронхите се извършва за диагностични и терапевтични цели със същите инструменти, които изследват хранопровода.

Диагностичното изследване на трахеята и бронхите е показано при респираторна дисфункция при наличие на неоплазми; появата на трахеоезофагеална фистула, ателектаза (всяка локализация) и др. За терапевтични цели трахеобронхоскопията се използва в оториноларингологията главно при наличие на чужди тела и склерома, когато се образуват инфилтрати или мембрана от белези в субвокалната кухина. В този случай бронхоскопската тръба се използва като буги. В терапевтичната и хирургическата практика трахеобронхоскопията е една от мерките за лечение на абсцесна пневмония, белодробен абсцес.

Също толкова важна роля в практиката за лечение на белодробна туберкулоза играе инструменталното изследване на белите дробове. В зависимост от нивото на въвеждане на тръбата се различават горна и долна трахеобронхоскопия. При горна трахеобронхоскопия тръбата се вкарва през устата, фаринкса и ларинкса, с долна - през предварително оформен отвор за трахеотомия (трахеостомия). Долна трахеобронхоскопия се извършва по-често при деца и лица, които вече имат трахеостомия.

Методът на анестезия заслужава специално внимание. Понастоящем трябва да се даде предпочитание на обща анестезия (наркоза), особено след като лекарят е въоръжен със специални респираторни бронхоскопи (системата Friedel). При деца изследването на трахеята и бронхите се извършва само под анестезия. Във връзка с горното, въвеждането в анестезия се извършва в операционната зала в положение на пациента, легнал по гръб, с отметната назад глава. Предимствата на общата анестезия пред местната анестезия са надеждността на анестезията, изключването на психичните реакции в субекта, отпускането на бронхиалното дърво и др.

Техника на въвеждане на трахеобронхоскопска тръба. Пациентът е на операционната маса в легнало положение с повдигнат раменен пояс и отметната назад глава. Придържайки долната челюст с пръстите на лявата ръка с отворена уста, под контрола на зрението (през тръбата на бронхоскопа), бронхоскопът се вкарва през ъгъла на устата в неговата кухина. Дисталният край на тръбата трябва

съпруги да бъдат разположени стриктно по средната линия на орофаринкса. Тръбата бавно се избутва напред, изстисквайки езика и епиглотиса. В този случай глотисът става ясно видим. Завъртайки дръжката, дисталният край на тръбата се завърта на 45° и се вкарва в трахеята през глотиса. Инспекцията започва със стените на трахеята, след това се изследва зоната на бифуркацията. Под визуален контрол тръбата се вкарва последователно в главния, а след това в лобарния бронх. Инспекцията на трахеобронхиалното дърво продължава дори след отстраняване на тръбата. Отстраняването на чужди тела, вземането на парчета тъкан за хистологично изследване се извършва с помощта на специален комплект форцепс. Изсмукването се използва за отстраняване на слуз или гной от бронхите. След тази манипулация пациентът трябва да бъде под медицинско наблюдение в продължение на 2 часа, тъй като през този период може да се появи оток на ларинкса и стенотично дишане.

Labor omnia vincit.Трудът побеждава всичко.

Методите за изследване и изследване на УНГ органи имат редица общи принципи.

1. Субектът сяда така, че светлинният източник и инструменталната маса да са от дясната му страна.

2. Лекарят сяда срещу пациента, поставяйки краката си на масата; краката на обекта трябва да са навън.

3. Светлинният източник се поставя на нивото на дясната ушна мида на изследваното лице на 10 cm от нея.

4. Правила за използване на предния рефлектор:

а) фиксирайте рефлектора на челото с челна превръзка. Отворът на рефлектора е поставен срещу лявото око (фиг. 1.1).

б) рефлекторът трябва да бъде отстранен от изследваното тяло на разстояние 25-30 cm (фокусно разстояние на огледалото);

в) с помощта на рефлектор лъч от отразена светлина се насочва към носа на обекта. След това затварят дясното око, а с лявото гледат през отвора на рефлектора и го завъртат така, че лъчът да се вижда.

Ре. 1.1. Положението на челния рефлектор върху главата на лекаря

светлина ("зайче") на носа. Отворете дясното око и продължете изследването с двете очи.

1.1. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОСА И ПАРАНАЗАЛНИТЕ ГРЕХОВЕ

Етап 1. Външен преглед и палпация.

1) Проверка на външния носи местата на проекция на параназалните синуси върху лицето.

2) Палпация на външния нос: показалците на двете ръце се поставят по задната част на носа и с леки масажиращи движения се опипват областта на корена, склоновете, гърба и върха на носа.

3) Палпация на предната и долната стена на фронталните синуси: палците на двете ръце се поставят върху челото над веждите и леко се натискат върху тази област, след което палците се преместват в областта на горната стена на орбитата до вътрешния ъгъл и също натиснат. Палпирайте изходните точки на първите клонове на тригеминалния нерв (n. офталмикус).Обикновено палпацията на стените на фронталните синуси е безболезнена (фиг. 1.2).

4) Палпация на предните стени на максиларните синуси: палците на двете ръце се поставят в областта на кучешката ямка на предната повърхност на максиларната кост и леко се притискат. Палпирайте изходните точки на вторите клонове на тригеминалния нерв (n. infraorbitalis).Обикновено палпацията на предната стена на максиларния синус е безболезнена.

Ориз. 1.2. Палпация на стените на фронталните синуси

5) Палпация на субмандибуларните и цервикалните лимфни възли: субмандибуларните лимфни възли се палпират с леко наклонена напред глава на пациента с леки масажиращи движения с краищата на фалангите на пръстите в субмандибуларната област в посока от средата към ръба на долната челюст.

Дълбоките цервикални лимфни възли се палпират първо от едната страна, след това от другата. Главата на пациента е наклонена напред (при наклон на главата назад предните шийни лимфни възли и главните съдове на шията също се изместват назад, което затруднява опипването им). При палпация на лимфните възли вдясно дясната ръка на лекаря лежи върху темето на обекта, а с лявата ръка се извършват масажиращи движения с меко дълбоко потапяне в тъканта с краищата на фалангите на пръстите отпред предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. По време на палпация на лимфните възли отляво, лявата ръка на лекаря е на темето на главата, дясната ръка се палпира.

Обикновено лимфните възли не се опипват (не се опипват).

Етап 2. Предна риноскопия. Инспекцията на носната кухина се извършва при изкуствено осветление (челен рефлектор или автономен източник на светлина), като се използва носно огледало - назодилататор, което трябва да се държи в лявата ръка, както е показано на фиг. 1.3.

Ориз. 1.3. Предна риноскопия: а - правилната позиция на носния разширител в ръката; b - позицията на назалния дилататор по време на преглед

Риноскопията може да бъде предна, средна и задна.

1) Изследване на преддверието на носа (първа позиция при предна риноскопия). С палеца на дясната ръка повдигнете върха на носа и огледайте преддверието на носа. Обикновено преддверието на носа е свободно, има косми.

2) Предната риноскопия се извършва последователно - на едната и на другата половина на носа. На отворената длан на лявата ръка поставете назофаринкса с клюна надолу; палецът на лявата ръка се поставя върху винта на носния дилататор, показалецът и средният пръст се поставят отвън под клона, IV и V трябва да са между клоните на носния дилататор. Така пръстите II и III затварят клоните и по този начин отварят клюна на назофаринкса, а пръстите IV и V раздалечават клоните и по този начин затварят клюна на назофаринкса.

3) Лакътят на лявата ръка е спуснат, ръката с носоразширителя трябва да е подвижна; дланта на дясната ръка се поставя върху теменната област на пациента, за да се даде желаната позиция на главата.

4) Човката на назалния дилататор в затворена форма се вкарва на 0,5 cm в преддверието на дясната половина на носа на пациента. Дясната половина на клюна на назалния дилататор трябва да бъде разположена в долния вътрешен ъгъл на носния вестибюл, лявата половина - в горната трета на крилото на носа.

5) С показалеца и средния пръст на лявата ръка натиснете клона на назалния разширител и отворете дясното преддверие на носа, така че върховете на клюна на назалния разширител да не докосват лигавицата на носната преграда.

6) Дясната половина на носа се изследва с изправена глава, нормалният цвят на лигавицата е розов, повърхността е гладка, влажна, носната преграда е в средната линия. Обикновено носните носове не са уголемени, общият, долният и средният носни проходи са свободни. Разстоянието между носната преграда и ръба на долната носна раковина е 3-4 mm.

7) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена надолу глава на пациента. В същото време предната и средната част на долния носов проход, дъното на носа са ясно видими. Обикновено долният носов проход е свободен.

8) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена назад и надясно глава на пациента. В този случай се вижда средният носов проход.

9) IV и V пръсти отместват десния клон, така че носът на клюна на назалния дилататор да не се затваря напълно (и да не прищипва космите) и отстранете назалния разширител от носа.

10) Изследването на лявата половина на носа се извършва по същия начин: лявата ръка държи назофаринкса, а дясната ръка лежи върху темето, докато дясната половина на клюна на назофаринкса се намира в горната вътрешна ъгъл на преддверието на носа отляво, а отляво - в долната външна.

III сцена. Изследване на дихателната и обонятелната функция на носа.

1) Има голям брой методи за определяне на дихателната функция на носа. Най-простият метод на V.I. Voyachek, който определя степента на пропускливост на въздуха през носа. За да се определи дишането през дясната половина на носа, лявото крило на носа се притиска към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка те донасят пух от памучна вата към дясното предверие на носа и помолете пациента да поеме кратко въздух и да издиша. По същия начин се определя назалното дишане през лявата половина на носа. Отклонението на руното оценява дихателната функция на носа. Дишането през всяка половина на носа може да бъде нормално, трудноили отсъстващ.

2) Определянето на обонятелната функция се извършва последователно за всяка половина на носа с миризливи вещества от олфактометричния набор или с помощта на олфактометър. За да се определи обонятелната функция отдясно, лявото крило на носа се притиска към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка се взема бутилка с миризлива субстанция и се довежда до десния вестибюл на носа, помолете пациента да вдиша с дясната половина на носа и да определи миризмата на това вещество. Най-често се използват вещества с миризми с нарастваща концентрация - алкохол, тинктура от валериана, разтвор на оцетна киселина, амоняк и др. Определянето на миризмата през лявата половина на носа се извършва по подобен начин, само дясното крило на носа се натиска с показалеца на лявата ръка, а миризливата субстанция се довежда до дясната лява страна на носа. Обонянието може да бъде нормално(нормозмия), понижени(хипосмия), отсъстващ(аносмия), перверзен(коказмия).

IV сцена. Рентгенография. Това е един от най-разпространените и информативни методи за изследване на носа и параназалните синуси.

Най-често в клиниката се използват следните методи. С назолабиална проекция (тилно-фронтална)в легнало положение, главата на пациента е положена по такъв начин, че челото и върха

носът докосна касетата. На полученото изображение най-добре се виждат фронталният и в по-малка степен етмоидният и максиларният синуси (фиг. 1.4 а).

С назо-брадична проекция (окципито-брадичка)пациентът ляга с лицето надолу върху касетата с отворена уста, докосвайки я с носа и брадичката си. В такава картина ясно се виждат фронталните, както и максиларните синуси, клетките на етмоидния лабиринт и сфеноидалните синуси (фиг. 1.4 b). За да се види нивото на течността в синусите на рентгеновата снимка, се използва същият стил, но в изправено положение на пациента (седнал).

Със странична (битемпорална) или профилна проекцияГлавата на субекта се поставя върху касетата по такъв начин, че сагиталната равнина на главата да е успоредна на касетата, рентгеновият лъч преминава във фронтална посока малко пред (1,5 cm) от трагуса на ушната мида. В такава картина има ясно

Ориз. 1.4. Най-честите радиологични мерки, използвани при изследването на параназалните синуси: а - назофронтален (окципитофронтален); б - назо-брадичката (тилната брадичка);

Ориз. 1.4. Продължение.

c - страничен (битемпорален, профил); g - аксиален (брадичка-вертикален); д - компютърна томография на параназалните синуси

фронталният, сфеноидният и в по-малка степен етмоидният синус се виждат в страничния им образ. Въпреки това, в тази проекция, синусите от двете страни се припокриват един с друг и може да се прецени само тяхната дълбочина, а диагнозата на лезии на десния или левия параназални синуси е невъзможна (фиг. 1.4 c).

С аксиална (брадичка-вертикална) проекцияпациентът ляга по гръб, хвърля главата си назад и париеталната част се поставя върху касетата. В това положение областта на брадичката е в хоризонтално положение, а рентгеновият лъч е насочен строго вертикално към щитовидната жлеза на ларинкса. При това разположение сфеноидалните синуси са добре разграничени отделно един от друг (фиг. 1.4 d). На практика, като правило, се използват две проекции: назо-брадичката и назо-фронталната, като при необходимост се предписва друг стил.

През последното десетилетие широко разпространение получиха компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), които имат много по-високи възможности за разделителна способност.

V етап. Ендомикроскопия на носа и параназалните синуси. Тези методи са най-информативните съвременни диагностични методи, използващи оптични системи за визуален контрол, твърди и гъвкави ендоскопи с различни ъгли на видимост, микроскопи. Въвеждането на тези високотехнологични и скъпи методи значително разшири хоризонта на диагностичните и хирургични възможности на УНГ специалиста. Вижте раздел 2.8 за подробно описание на методите.

1.2. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГЪЛТА

1. Огледайте областта на шията, лигавицата на устните.

2. Палпирайте регионалните лимфни възли на фаринкса: подмандибуларни, в ретромандибуларните ямки, дълбоки цервикални, задни цервикални, в супраклавикуларни и подключични ямки.

II етап. Ендоскопия на гърлото. Ороскопия.

1. Вземете шпатулата в лявата ръка, така че палецът да поддържа шпатулата отдолу, а показалецът и средният (може и безименният) пръст да са отгоре. Дясната ръка се поставя върху темето на пациента.

2. Пациентът се моли да отвори устата си, левият и десният ъгъл на устата се издърпват последователно плоски с шпатула и се изследва преддверието на устата: лигавицата, отделителните канали на паротидните слюнчени жлези, разположени на букална повърхност на нивото на горния премолар.

3. Огледайте устната кухина: зъбите, венците, твърдото небце, езика, отделителните канали на сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези, дъното на устата. Дъното на устата може да се изследва, като се помоли субектът да повдигне върха на езика или като се повдигне с помощта на шпатула.

МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ

4. Като държите шпатулата в лявата ръка, натиснете с нея предните 2/3 от езика надолу, без да докосвате корена на езика. Шпатулата се вкарва през десния ъгъл на устата, езикът се притиска не с равнината на шпатулата, а с края й. Когато докоснете корена на езика, веднага се появява повръщане. Подвижността и симетрията на мекото небце се определят, като пациентът се моли да произнесе звука "а". Обикновено мекото небце е добре подвижно, лявата и дясната страна са симетрични.

5. Огледайте лигавицата на мекото небце, неговата увула, предните и задните небни дъги. Нормално лигавицата е гладка, розова, дъгите са контурирани. Изследвайте зъбите и венците, за да идентифицирате патологичните промени.

Определя се размерът на палатинните тонзили; за това разстоянието между медиалния ръб на предната палатинова дъга и вертикалната линия, минаваща през средата на увулата и мекото небце, се разделя психически на три части. Размерът на сливицата, издадена до 1/3 от това разстояние, се отнася за I степен, издадена до 2/3 - за II степен; изпъкнали до средната линия на фаринкса - до III степен.

6. Огледайте лигавицата на сливиците. Обикновено тя е розова, влажна, повърхността й е гладка, устията на празнините са затворени, няма секрет в тях.

7. Определете съдържанието в криптите на сливиците. За да направите това, вземете две шпатули, в дясната и в лявата ръка. С едната шпатула езикът се притиска надолу, а с другата се притискат леко през предната дъга върху сливицата в областта на горната й трета. При преглед на дясната сливица езикът се изстисква с шпатула в дясната ръка, а при преглед на лявата сливица с шпатула в лявата ръка. Обикновено няма съдържание в криптите или е оскъдно, негнойно под формата на малки епителни тапи.

8. Огледайте лигавицата на задната фарингеална стена. Обикновено тя е розова, влажна, равномерна, рядка, с размери до 1 мм, по повърхността й се виждат лимфоидни гранули.

ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ (ПОСТЕРНА РИНОСКОПИЯ)

9. Назофарингеалното огледало се фиксира в дръжката, загрява се в гореща вода до 40-45 ° C, избърсва се със салфетка.

10. С шпатула, взета в лявата ръка, се притискат предните 2/3 от езика. Помолете пациента да диша през носа.

11. Назофарингеалното огледало се взема в дясната ръка, подобно на писалка, вкарва се в устната кухина, огледалната повърхност трябва да е насочена нагоре. След това се поставя огледало зад мекото небце, без да се докосва коренът на езика и задната стена на фаринкса. Насочете лъч светлина от предния рефлектор към огледалото. С леки завои на огледалото (с 1-2 mm) се изследва назофаринкса (фиг. 1.5).

12. При задната риноскопия е необходимо да се изследват: дъгата на назофаринкса, хоаните, задните краища на трите носни раковини, фарингеалните отвори на слуховите (евстахиеви) тръби. Обикновено сводът на назофаринкса при възрастни е свободен (може да има тънък слой фарингеална сливица), лигавицата е розова, хоаните са свободни, вомерът по протежение на

Ориз. 1.5. Задна риноскопия (епифарингоскопия):

а - позицията на назофарингеалното огледало; б - снимка на назофаринкса със задна риноскопия: 1 - вомер; 2 - хоани; 3 - задни краища на долната, средната и горната носна раковина; 4 - фарингеален отвор на слуховата тръба; 5 - език; 6 - тръбна ролка

средна линия, лигавицата на задните краища на турбинатите е розова с гладка повърхност, краищата на турбинатите не излизат от хоаните, носните проходи са свободни (фиг. 1.5 b).

При деца и юноши в задната част на назофарингеалния форникс има трета (фарингеална) сливица, която нормално не затваря хоаните.

На страничните стени на назофаринкса на нивото на задните краища на долните турбинати има вдлъбнатини - фарингеалните отвори на слуховите тръби, пред които са малки миди - фарингеалните ръбове на предните хрущялни стени на слуховите тръби .

ПРЪСТОВ ПРЕГЛЕД НА НОСОФАРИН

13. Пациентът седи, лекарят стои отдясно на пациента. С показалеца на лявата ръка лявата буза на пациента се притиска леко между зъбите при отворена уста. С показалеца на дясната ръка бързо преминават зад мекото небце в назофаринкса и опипват хоаните, свода на назофаринкса и страничните стени (фиг. 1.6). В този случай фарингеалната сливица се напипва от края на гърба на показалеца.

Хипофарингоскопията е представена в раздел 1.3.

Ориз. 1.6. Пръстов преглед на назофаринкса:

а - позицията на лекаря и пациента; b - позицията на пръста на лекаря в назофаринкса

1.3. МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГАРИНКА

I етап. Външен преглед и палпация.

1. Разгледайте шията, конфигурацията на ларинкса.

2. Палпирайте ларинкса, неговите хрущяли: перстни, щитовидни; определете хрущянето на хрущяла на ларинкса: палецът и показалецът на дясната ръка вземат тироидния хрущял и леко го преместват на едната страна, а след това на другата. Нормално ларинксът е безболезнен, пасивно подвижен в латерална посока.

3. Палпират се регионалните лимфни възли на ларинкса: субмандибуларни, дълбоки цервикални, задни цервикални, преларингеални, претрахеални, паратрахеални, в супраклавикуларни и субклавиални ямки. Обикновено лимфните възли не се опипват (не се опипват).

II етап. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия).

1. Ларингеалното огледало се фиксира в дръжката, нагрява се в гореща вода или върху алкохолна лампа за 3 s до 40-45 ° C, избърсва се със салфетка. Степента на нагряване се определя чрез нанасяне на огледало върху гърба на ръката.

2. Помолете пациента да отвори устата си, да изплези езика си и да диша през устата.

3. Увийте върха на езика отгоре и отдолу с марлева салфетка, вземете го с пръстите на лявата ръка, така че палецът да е разположен върху горната повърхност на езика, средният пръст да е върху долната повърхност на езика , а показалецът повдига горната устна. Издърпайте леко езика над и надолу (фиг. 1.7 a, c).

4. Ларингеалното огледало се взема в дясната ръка, подобно на писалка, се вкарва в устната кухина с огледална равнина, успоредна на равнината на езика, без да докосва корена на езика и задната стена на фаринкса. След като стигнете до мекото небце, повдигнете езика с гърба на огледалото и поставете равнината на огледалото под ъгъл от 45 ° спрямо средната ос на фаринкса, ако е необходимо, можете леко да повдигнете мекото небце нагоре, светлината лъчът от рефлектора е насочен точно към огледалото (фиг. 1.7 b). Пациентът е помолен да произнесе продължителен звук „е“, „и“ (в този случай епиглотисът ще се измести отпред, отваряйки входа на ларинкса за проверка), след това вдишайте. По този начин може да се види ларинкса в две фази на физиологична активност: фонация и вдишване.

Корекцията на местоположението на огледалото трябва да се извършва, докато картината на ларинкса се отрази в него, но това се прави много внимателно, с много тънки малки движения.

5. Извадете огледалото от ларинкса, отделете го от дръжката и го потопете в дезинфекционен разтвор.

Ориз. 1.7. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия): а - позиция на ларингеалното огледало (изглед отпред); b - позицията на ларингеалното огледало (изглед отстрани); в - индиректна ларингоскопия; d - снимка на ларинкса с индиректна ларингоскопия: 1 - епиглотис; 2 - фалшиви гласни гънки; 3 - истински гласни гънки; 4 - аритеноиден хрущял;

5 - interarytenoid пространство;

6 - крушовиден джоб; 7 - ями на епиглотиса 8 - корен на езика;

9 - ариепиглотична гънка;

СНИМКА С ИНДИРЕКТНА ЛАРИНГОСКОПИЯ

1. В ларингеалното огледало се вижда изображение, което се различава от истинското по това, че предните части на ларинкса в огледалото са отгоре (изглеждат отзад), задните са отдолу (изглеждат напред). Дясната и лявата страна на ларинкса в огледалото съответстват на реалността (не се променят) (фиг. 1.7 д).

2. В ларингеалното огледало се вижда първо коренът на езика с разположената върху него езикова сливица, след това епиглотисът под формата на разгънато венчелистче. Лигавицата на епиглотиса обикновено е бледорозова или леко жълтеникава на цвят. Между епиглотиса и корена на езика се виждат две малки вдлъбнатини - вдлъбнатините на епиглотиса (валекули), ограничени от медианната и страничната езиково-епиглотична гънка.

4. Над гласните гънки се виждат розови вестибуларни гънки, между гласните и вестибуларните гънки от всяка страна има вдлъбнатини - ларингеални вентрикули, вътре в които може да има малки натрупвания на лимфоидна тъкан - ларингеални тонзили.

5. Отдолу, в огледалото, се виждат задните части на ларинкса; аритеноидните хрущяли са представени от две туберкули отстрани на горния ръб на ларинкса, имат розов цвят с гладка повърхност, задните краища на гласните гънки са прикрепени към гласните процеси на тези хрущяли и е разположено интераритеноидното пространство между телата на хрущялите.

6. Едновременно с индиректната ларингоскопия се извършва и индиректна хипофарингоскопия, като в огледалото се вижда следната картина. От аритеноидните хрущяли нагоре към долните странични ръбове на лоба на епиглотиса преминават ариепиглотични гънки, те са розови на цвят с гладка повърхност. Встрани от ариепиглотичните гънки има крушовидни джобове (синуси) - долната част на фаринкса, чиято лигавица е розова, гладка. Стесняващи се надолу, крушовидни джобове се приближават до езофагеалната пулпа.

7. По време на вдъхновение и фонация се определя симетричната подвижност на гласните гънки и двете половини на ларинкса.

8. При вдишване между гласните гънки се образува триъгълно пространство, което се нарича глотис, през което се оглежда долната част на ларинкса - подгласовата кухина; често е възможно да се видят горните трахеални пръстени, покрити с розова лигавица. Размерът на глотиса при възрастни е 15-18 mm.

9. Изследвайки ларинкса, трябва да направите общ преглед и да оцените състоянието на отделните му части.

1.4. УШЕН МЕТОД

I етап. Външен преглед и палпация. Проверката започва със здраво ухо. Извършва се оглед и палпация на ушната мида, външния отвор на ушния канал, зад ухото, пред ушния канал.

1. За изследване на външния отвор на десния слухов проход при възрастни е необходимо да издърпате ушната мида назад и нагоре, като държите извивката на ушната мида с палеца и показалеца на лявата ръка. За преглед отляво ушната мида трябва да се изтегли по същия начин с дясната ръка. При децата ушната мида се прибира не нагоре, а надолу и назад. При прибиране на ушната мида по този начин се изместват костните и ципесто-хрущялните участъци на ушния канал, което дава възможност за поставяне на ушната фуния в костния участък. Фунията държи ушния канал в изправено положение и това позволява отоскопия.

2. За да огледате задушната област с дясната ръка, завъртете дясната ушна мида на изследваното лице напред. Обърнете внимание на гънката зад ухото (мястото на прикрепване на ушната мида към мастоидния процес), обикновено тя е добре оформена.

3. С палеца на дясната ръка леко натиснете трагуса. Обикновено палпацията на трагуса е безболезнена, при възрастен се появява болка при остър външен отит на средното ухо, при малко дете такава болка се появява и със средна.

4. След това с палеца на лявата ръка десният мастоиден израстък се палпира в три точки: проекцията на антрума, сигмоидния синус и върха на мастоидния израстък.

При палпиране на левия мастоиден израстък дръпнете ушната мида с лявата ръка и палпирайте с десния пръст

5. С показалеца на лявата ръка палпирайте регионалните лимфни възли на дясното ухо отпред, надолу, назад от външния слухов проход.

С показалеца на дясната ръка по същия начин палпирайте лимфните възли на лявото ухо. Обикновено лимфните възли не се палпират.

II етап. Отоскопия.

1. Изберете фуния с диаметър, съответстващ на напречния диаметър на външния слухов канал.

2. Издърпайте дясната ушна мида на пациента назад и нагоре с лявата си ръка. С палеца и показалеца на дясната ръка ушната фуния се вкарва в ципесто-хрущялната част на външния слухов проход.

При преглед на лявото ухо издърпайте ушната мида с дясната ръка и вкарайте враната с пръстите на лявата ръка.

3. Ушната фуния се поставя в ципесто-хрущялната част на ушния канал, за да го поддържа в изправено положение (след издърпване на ушната мида нагоре и назад при възрастни), фунията не може да се вкара в костната част на ушния канал, тъй като това причинява болка. Когато фунията е поставена, нейната дълга ос трябва да съвпада с оста на ушния канал, в противен случай фунията ще опре в стената му.

4. Леко преместете външния край на фунията, за да прегледате последователно всички участъци на тъпанчето.

5. С въвеждането на фунията може да има кашлица, в зависимост от дразненето на окончанията на клоните на вагусния нерв в кожата на слуховия канал.

Отоскопска снимка.

1. Когато отоскопията показва, че кожата на ципесто-хрущялния участък има косми, тук обикновено има ушна кал. Дължината на външния слухов канал е 2,5 cm.

2. Тъпанчето има сив цвят с перлен оттенък.

3. Идентификационни точки са видими на тъпанчевата мембрана: къс (страничен) процес и дръжката на чукчето, предните и задните гънки на чукчето, светъл конус (рефлекс), пъпа на тъпанчевата мембрана (фиг. 1.8).

4. Под предните и задните гънки на малеуса се вижда опънатата част на тимпаничната мембрана, над тези гънки - свободната част.

5. На тъпанчето има 4 квадранта, които се получават от начертаването наум на две взаимно перпендикулярни линии. Едната линия е начертана надолу по дръжката на чука, другата е перпендикулярна на нея през центъра (умбо) на тъпанчето и долния край на дръжката на чука. Получените квадранти се наричат: anteroposterior и posterior superior, anteroinferior и posterior inferior (фиг. 1.8).

Ориз. 1.8. Диаграма на тимпаничната мембрана:

I - предно-заден квадрант; II - предно-долния квадрант; III - заден долен квадрант; IV - заден горен квадрант

Почистване на външния слухов канал. Почистването се извършва чрез химическо чистене или пране. По време на химическо чистене малко парче памучна вата се навива върху сондата за уши с резба - така че върхът на сондата да е пухкав, под формата на четка. Памучната вата на сондата се навлажнява леко във вазелиново масло, инжектира се по време на отоскопия във външния слухов канал и се отстранява съдържащата се в нея ушна кал.

За измиване на ушния канал спринцовката на Джанет се напълва с топла вода при телесна температура (така че да няма дразнене на вестибуларния апарат), под ухото на пациента се поставя тава с форма на бъбрек, върхът на спринцовката се вкарва в начална част на външния слухов

проход, след като издърпате ушната мида нагоре и назад, и насочете струя течност по задната стена на слуховия канал. Натискът върху буталото на спринцовката трябва да е лек. Ако изплакването е успешно, парчета ушна кал, заедно с вода, попадат в тавата.

След измиване е необходимо да се отстрани останалата вода, това се прави с помощта на сонда с навит около нея памучен тампон. При съмнение за перфорация на тъпанчевата мембрана, промиването на ухото е противопоказано поради риск от предизвикване на възпаление в средното ухо.

Изследване на функцията на слуховите тръби. Изследването на вентилационната функция на слуховата тръба се основава на продухване на тръбата и слушане на звуците на въздуха, преминаващ през нея. За целта се използва специална еластична (гумена) тръба с вложки за уши в двата края (отоскоп), гумена круша с маслина в края (балон на Полицер), комплект ушни катетри с различни размери - от 1-ви до 6-ти номер.

Последователно изпълнете 5 начина за продухване на слуховата тръба. Възможността за извършване на един или друг метод ви позволява да определите I, II, III, IV или V степен на проходимост на тръбата. При извършване на изследването единият край на отоскопа се поставя във външния слухов канал на субекта, а вторият - в лекаря. Чрез отоскопа лекарят слуша звука на въздуха, преминаващ през слуховата тръба.

Тест на празна глъткави позволява да определите проходимостта на слуховата тръба при преглъщане. При отваряне на лумена на слуховата тръба лекарят чува характерен лек шум или пращене през отоскопа.

Метод на Тойнби.Това също е движение на преглъщане, но се извършва от субекта със затворени уста и нос. При извършване на изследването, ако тръбата е проходима, пациентът усеща тласък в ушите и лекарят чува характерния звук от преминаване на въздух.

Метод на Валсалва.Субектът е помолен да поеме дълбоко въздух и след това да произведе усилено издишване (раздуване) с плътно затворени уста и нос. Под натиска на издишания въздух слуховите тръби се отварят и въздухът навлиза със сила в тъпанчевата кухина, което е придружено от леко пращене, което пациентът усеща, а лекарят слуша характерния шум през отоскопа. При нарушаване на проходимостта на слуховата тръба изпълнението на експеримента на Валсалва се проваля.

Ориз. 1.9.Продухване на слуховите тръби според Полицер

Метод на Полицер(фиг. 1.9). Маслината на ушния балон се вкарва в преддверието на носната кухина отдясно и се държи с II пръст на лявата ръка, а с I пръст лявото крило на носа се притиска към носната преграда. Една маслина от отоскопа се вкарва във външния слухов канал на пациента, а втората - в ухото на лекаря и пациентът е помолен да произнесе думите "параход", "едно, две, три". В момента на произнасяне на гласен звук балонът се стиска с четири пръста на дясната ръка, като първият пръст служи като опора. В момента на издухване, при произнасяне на гласен звук, мекото небце се отклонява назад и отделя назофаринкса. Въздухът навлиза в затворената кухина на назофаринкса и равномерно притиска всички стени; част от въздуха в същото време със сила преминава във фарингеалните отвори на слуховите тръби, което се определя от характерния звук, чут през отоскопа. След това по същия начин, но само през лявата половина на носа, се продухва лявата слухова тръба според Полицер.

Продухване на слуховите тръби през ушния катетър.Първо се извършва анестезия на носната лигавица с един от анестетиците (10% разтвор на лидокаин, 2% разтвор на дикаин). Маслините на отоскопа се вкарват в ухото на лекаря и в ухото на пациента. Катетърът се взема в дясната ръка, като писалка за писане. При предна риноскопия катетърът се прекарва по дъното на лентата

носа с клюн надолу към задната стена на назофаринкса. След това катетърът се завърта навътре на 90° и се изтегля към себе си до момента, в който човката му докосне вомера. След това клюнът на катетъра внимателно се завърта надолу и след това с около 120 ° повече към изследваното ухо, така че пръстенът на катетъра (и следователно клюнът) да е обърнат приблизително към външния ъгъл на окото от изследваната страна. Клюнът навлиза във фарингеалния отвор на слуховата тръба, който обикновено се опипва с пръсти (фиг. 1.10). Балонната маслина се поставя в гнездото на катетъра и лесно се притиска. Когато въздухът преминава през слуховата тръба, се чува шум.

Ориз. 1.10.Катетеризация на евстахиевата тръба

Ако всички тестове са извършени с положителен резултат, тогава проходимостта на слуховата тръба се оценява с I степен, ако е възможно да се получи положителен резултат само по време на катетеризация, проходимостта на тръбата се оценява с V степен.

Заедно с вентилационната функция на слуховата тръба е важно (например, когато решавате дали да затворите дефект в тимпаничната мембрана) дренажна функция.Последният се оценява от времето на пасивно навлизане на различни течни вещества от тимпаничната кухина в назофаринкса. Появата на вещество в назофаринкса се записва по време на ендоскопия на областта на фарингеалния отвор на слуховата тръба (за това се използват багрила,

например метиленово синьо); според вкуса на пациента (проба със захарин) или рентгеноконтрастно изследване на слуховата тръба. При добра дренажна функция на слуховата тръба използваното вещество е в назофаринкса след 8-10 минути, при задоволителна - след 10-25 минути, при незадоволителна - след повече от 25 минути.

III етап. Методи за радиационна диагностика. За диагностициране на заболявания на ухото широко се използва радиография на темпоралните кости; най-често срещаните са три специални стила: според Schüller, Mayer и Stenvers. В същото време се извършват рентгенографии на двете темпорални кости наведнъж. Основното условие за традиционната рентгенография на темпоралните кости е симетрията на изображението, липсата на която води до диагностични грешки.

Странична обзорна рентгенография на темпоралните кости, според Шюлер(Фиг. 1.11), ви позволява да идентифицирате структурата на мастоидния процес. На рентгенографиите пещерата и периантралните клетки са ясно видими, покривът на тъпанчевата кухина и предната стена на сигмоидния синус са ясно дефинирани. Според тези изображения може да се прецени степента на пневматизация на мастоидния процес, видимо е разрушаването на костните мостове между клетките, характерно за мастоидита.

Аксиална проекция, според Майер(Фиг. 1.12), ви позволява по-ясно, отколкото в проекцията на Schüller, да изведете костните стени на външния слухов канал, епитимпаничната вдлъбнатина и мастоидните клетки. Разширяването на атикоантралната кухина с ясни граници показва наличието на холестеатом.

Наклонена проекция, според Stanvers(фиг. 1.13). С негова помощ се показват върхът на пирамидата, лабиринтът и вътрешният слухов проход. От голямо значение е възможността за оценка на състоянието на вътрешния слухов проход. При диагностициране на неврома на вестибулокохлеарния (VIII) нерв се оценява симетрията на вътрешните слухови канали, при условие че стилът на дясното и лявото ухо е идентичен. Полагането е информативно и при диагностиката на напречните пирамидални фрактури, които най-често са една от проявите на надлъжна фрактура на основата на черепа.

Структурите на темпоралната кост и ухото се визуализират по-ясно с помощта на CT и MRI.

Компютърна томография (КТ).Извършва се в аксиални и фронтални проекции с дебелина на среза 1-2 мм. КТ позволява

Ориз. 1.11.Обикновена рентгенова снимка на темпоралните кости в полагането на Schüller: 1 - темпорамандибуларна става; 2 - външен слухов проход; 3 - вътрешен слухов канал; 4 - мастоидна пещера; 5 - периантрални клетки; 6 - клетки на върха на мастоидния процес; 7 - предната повърхност на пирамидата

Ориз. 1.12.Обикновена рентгенова снимка на темпоралните кости в полагане, според Mayer: 1 - клетки на мастоидния процес; 2 - антрума; 3 - предна стена на ушния канал; 4 - темпорамандибуларна става; 5 - вътрешен слухов проход; 6 - ядрото на лабиринта; 7 - граница на синусите; 8 - връх на мастоидния процес

Ориз. 1.13.Рентгенова снимка на темпоралните кости в полагане, според Stanvers:

1 - вътрешен слухов канал; 2 - слухови костици; 3 - мастоид

Ориз. 1.14.Компютърната томография на темпоралната кост е нормална

открива промени както в костите, така и в меките тъкани. При наличие на холестеатома това изследване ни позволява да определим с голяма точност разпространението му, да установим фистула на полукръговия канал, кариес на чука, наковалня. КТ на темпоралната кост се използва все по-често при диагностицирането на ушни заболявания (фиг. 1.14).

Магнитен резонанс(MRI) има предимства пред компютърната томография при откриване на меки тъкани

образувания, диференциална диагноза на възпалителни и туморни изменения. Това е метод на избор при диагностицирането на неврома на VIII нерв.

1.4.1. Изследване на функциите на слуховия анализатор

В зависимост от задачите, стоящи пред лекаря, обемът на извършените изследвания може да бъде различен. Информацията за състоянието на слуха е необходима не само за диагностициране на ушни заболявания и вземане на решение за метода на консервативно и хирургично лечение, но и за професионален подбор, избор на слухов апарат. Много важно е изследването на слуха при деца, за да се идентифицира ранната загуба на слуха.

Оплаквания и анамнеза.Във всички случаи изследването започва с изясняване оплаквания.Загубата на слуха може да бъде едностранна или двустранна, постоянна, прогресираща или придружена от периодично влошаване и подобрение. Въз основа на оплакванията се оценява предварително степента на загуба на слуха (затруднена комуникация на работното място, у дома, в шумна среда, по време на вълнение), определя се наличието и естеството на субективния шум в ушите, аутофония, усещане за ирисцентна течност в ухото и т.н.

анамнезапозволява да се предположи причината за загуба на слуха и шум в ушите, промени в слуха в динамиката на заболяването, наличие на съпътстващи заболявания, засягащи слуха, да се изяснят методите за консервативно и хирургично лечение на загуба на слуха и тяхната ефективност.

Изследване на слуха с помощта на речта. След идентифициране на оплаквания и събиране на анамнеза се извършва речева проверка на слуха, възприемане на шепотна и разговорна реч.

Пациентът се поставя на разстояние 6 м от лекаря; изследваното ухо трябва да бъде насочено към лекаря, а асистентът затваря обратното, плътно притискайки трагуса към отвора на външния слухов проход с II пръст, докато III пръст леко разтрива II, което създава шумолене, което се удавя навън от това ухо, с изключение на подслушването (фиг. 1.15).

На субекта се обяснява, че той трябва да повтаря на висок глас думите, които чува. За да избегнете четене по устните, пациентът не трябва да гледа в посока на лекаря. Шепнешком, използвайки въздуха, останал в белите дробове след нефорсирано издишване, лекарят произнася думи с ниски звуци (число, дупка, море, дърво, трева, прозорец и др.), след което

Ориз. 1.15.Тестване на остротата на слуха при шепот и разговорна реч: а - опитът на Вебер; б - Опитът на Гелет

думите с високи звуци са високи (гъсталака, вече, зелева супа, заек и др.). Пациентите с увреждане на звукопроводящия апарат (кондуктивна загуба на слуха) чуват по-лошо ниските звуци. Напротив, при нарушаване на звуковото възприятие (невросензорна загуба на слуха), слухът за високи звуци се влошава.

Ако пациентът не чува от разстояние 6 m, лекарят намалява разстоянието с 1 m и отново проверява слуха. Тази процедура се повтаря, докато субектът чуе всички изречени думи. Обикновено при изследване на възприемането на шепотната реч човек чува ниски звуци от разстояние най-малко 6 m, а високи - 20 m.

Изследването на разговорната реч се извършва по същите правила. Резултатите от изследването се записват в слуховия паспорт.

Учете с камертони - следващата стъпка в оценката на слуха.

Изследване на въздушната проводимост.За това се използват камертони C 128 и C 2048. Изследването започва с нискочестотен камертон.Държейки камертона за крака с два пръста,

като удрят клоните в тенора на дланта, те го карат да трепти. Камертонът C 2048 се вибрира чрез рязко стискане на челюстите с два пръста или чрез щракване на нокътя.

Звуковият камертон се довежда до външния слухов канал на пациента на разстояние 0,5 cm и се държи така, че челюстите да осцилират в равнината на оста на слуховия канал. Започвайки обратното броене от момента на удара на камертона, хронометърът измерва времето, през което пациентът чува неговия звук. След като субектът престане да чува звука, камертонът се изважда от ухото и се връща обратно, без да се възбужда повторно. Като правило, след такова разстояние от ухото на камертона, пациентът чува звука за още няколко секунди. Крайното време се отбелязва от последния отговор. По същия начин се провежда изследване с камертон C 2048, определя се продължителността на възприемане на неговия звук във въздуха.

Изследване на костната проводимост. Костната проводимост се изследва с камертон С 128. Това се дължи на факта, че вибрацията на камертоните с по-ниска честота се усеща от кожата, докато камертоните с по-висока честота се чуват във въздуха от ухото.

Звуковият камертон C 128 се поставя перпендикулярно с крака си върху платформата на мастоидния процес. Продължителността на възприятието се измерва и с хронометър, като се отчита времето от момента на възбуждане на камертона.

В случай на нарушение на звукопроводимостта (кондуктивна загуба на слуха), възприемането на ниско звучащия камертон C 128 във въздуха се влошава; при изследване на костната проводимост звукът се чува по-дълго.

Нарушаването на въздушното възприятие на висок камертон C 2048 е придружено главно от увреждане на звуковото възприятие

слухов апарат (невросензорна загуба на слуха). Продължителността на сондирането на С 2048 във въздуха и костите също намалява пропорционално, въпреки че съотношението на тези показатели остава, както в нормата, 2:1.

качество тестове с камертонизвършва се с цел диференциална експресна диагностика на увреждане на звукопроводящите или звуковъзприемащите отдели на слуховия анализатор. За това, експерименти Рине, Вебер, Джеле, Федерис,когато се изпълняват, се използва камертон С 128.

Rinne опит Състои се в сравняване на продължителността на въздушната и костната проводимост. Звуковият камертон C 128 се поставя с крака си върху платформата на мастоидния процес. След прекратяване на звуковото възприятие по протежение на костта, камертонът, без вълнение, се довежда до външния слухов канал. Ако субектът продължава да чува звука на камертон във въздуха, опитът на Rinne се счита за положителен (R +). В случай, че пациентът, след спиране на звука на камертона върху мастоидния процес, не го чува на външния слухов канал, опитът на Rinne е отрицателен (R-).

При положителен опит на Rinne въздушната проводимост на звука е 1,5-2 пъти по-висока от костната, при отрицателна - обратно. Положителният опит на Rinne се наблюдава в нормата, отрицателен - с увреждане на звукопроводящия апарат, т.е. с кондуктивна загуба на слуха.

Когато апаратът за възприемане на звука е повреден (т.е. със сензорна загуба на слуха), провеждането на звуци във въздуха, както в нормата, преобладава над костната проводимост. Въпреки това, продължителността на възприемане на звучащ камертон както чрез въздушна, така и чрез костна проводимост е по-малка от нормалната, така че опитът на Rinne остава положителен.

Опитът на Вебер (W). С него можете да оцените латерализацията на звука. Звуковият камертон C 128 е прикрепен към темето на обекта, така че кракът да е в средата на главата (виж фиг. 1.15 a). Клоните на камертона трябва да осцилират във фронталната равнина. Обикновено субектът чува звука на камертон в средата на главата или еднакво в двете уши (нормално<- W ->). При едностранна лезия на звукопроводящия апарат звукът се насочва към засегнатото ухо (например вляво W -> ), с едностранна лезия на звуковъзприемащия апарат (например вляво), звукът се латеризира в здраво ухо (в този случай вдясно<-

При двустранна кондуктивна загуба на слуха звукът ще се насочи към по-лошо чуващото ухо, при двустранна невросензорна загуба на слуха - към по-добре чуващото ухо.

Gellet Experience (G). Методът позволява да се открие нарушение на звукопроводимостта, свързано с неподвижността на стремето в прозореца на вестибюла. Този тип патология се наблюдава по-специално при отосклероза.

Звуков камертон е прикрепен към короната на главата и в същото време въздухът във външния слухов канал се уплътнява с пневматична фуния (виж фиг. 1.15 b). В момента на компресия субектът с нормален слух ще почувства намаляване на възприятието, което е свързано с влошаване на подвижността на звукопроводящата система поради натискане на стремето в нишата на прозореца на вестибюла - опитът на Gellet е положителен (G+).

При неподвижност на стремето няма да настъпи промяна във възприятието в момента на сгъстяване на въздуха във външния слухов канал - опитът на Gellet е отрицателен (G-).

Изживейте Федеричи (F). Състои се в сравняване на продължителността на възприемане на звуковия камертон C 128 от мастоидния израстък и трагуса, когато той запушва външния слухов канал. След като звукът спре върху мастоидния израстък, камертонът се поставя с крака върху трагуса.

В норма и при нарушение на звуковото възприятие опитът на Федеричи е положителен; звукът на камертон от трагус се възприема по-дълго и ако звукопроводимостта е нарушена, тя е отрицателна (F-).

По този начин опитът на Федеричи, заедно с други тестове, прави възможно разграничаването между кондуктивна и сензоневрална загуба на слуха.

Наличието на субективен шум (SN) и резултатите от изследването на слуха на шепот (SHR) и разговорна реч (RR), както и камертони се вписват в слуховия паспорт. По-долу е образец на слуховия паспорт на пациент с десностранна кондуктивна загуба на слуха (Таблица 1.1).

Заключение. Има загуба на слуха вдясно според вида на нарушението на звукопроводимостта.

Тези методи позволяват цялостно да се оцени остротата на слуха, чрез възприемане на отделни тонове (честоти), за да се определи естеството и степента на неговото увреждане при различни заболявания. Използването на електроакустична апаратура дава възможност да се дозира силата на звуковия стимул в общоприети единици - децибели (dB), да се проведе изследване на слуха при пациенти с тежка загуба на слуха и да се използват диагностични тестове.

Аудиометърът е електрически звуков генератор, който позволява сравнително чисти звуци (тонове) да се произвеждат чрез въздух и кост. Праговете на слуха се изследват с клиничен аудиометър в диапазона от 125 до 8000 Hz. В момента се появиха аудиометри, които ви позволяват да изучавате слуха в разширен честотен диапазон - до 18 000-20 000 Hz. С тяхна помощ се извършва аудиометрия в разширен честотен диапазон до 20 000 Hz във въздуха. Чрез преобразуване на атенюатора, приложеният звуков сигнал може да бъде усилен до 100-120 dB при изследване на въздух и до 60 dB при изследване на костна проводимост. Силата на звука обикновено се регулира на стъпки от 5 dB, в някои аудиометри - на по-дробни стъпки, започвайки от 1 dB.

От психофизиологична гледна точка различните аудиометрични методи се разделят на субективни и обективни.

Субективни аудиометрични методи се използват широко в клиничната практика. Те се основават на

субективни усещания на пациента и съзнателна, в зависимост от волята му, реакция. Обективната или рефлексна аудиометрия се основава на рефлекторните безусловни и условни реакции на субекта, които възникват в тялото по време на излагане на звук и не зависят от неговата воля.

Като се има предвид какъв вид стимул се използва при изследването на звуковия анализатор, има такива субективни методи като тонална прагова и надпрагова аудиометрия, метод за изследване на слуховата чувствителност към ултразвук и аудиометрия на речта.

Аудиометрия с чист тон случва прагово и надпрагово.

Тонална прагова аудиометрияизвършете, за да определите праговете за възприемане на звуци с различни честоти по време на въздушна и костна проводимост. С помощта на въздушни и костни телефони се определя праговата чувствителност на слуховия орган към възприемането на звуци с различни честоти. Резултатите от изследването се записват в специална решетъчна форма, наречена "аудиограма".

Аудиограмата е графично представяне на праговия слух. Аудиометърът е проектиран да показва загуба на слуха в децибели в сравнение с нормалното. Нормалните прагове на чуване за звуци от всички честоти както при въздушна, така и при костна проводимост са маркирани с нулева линия. По този начин аудиограмата на тоналния праг дава възможност преди всичко да се определи остротата на слуха. По естеството на праговите криви на въздушната и костната проводимост и тяхната връзка може да се получи и качествена характеристика на слуха на пациента, т.е. определи дали има нарушение звукопроводимост, звукоусещанеили смесен(комбиниран) поражение.

При нарушение на звукопроводимосттана аудиограмата се наблюдава повишаване на праговете на слуха за въздушна проводимост, главно в диапазона на ниските и средните честоти и в по-малка степен във високите честоти. Праговете на слуха за костна проводимост остават близки до нормалните, между праговите криви на костна и въздушна проводимост има значително т.нар. разкъсване на въздушна кост(резерват за охлюви) (фиг. 1.16 а).

При нарушено звуково възприятиевъздушната и костната проводимост страдат в еднаква степен, костно-въздушната руптура практически липсва. В началните етапи страда предимно възприемането на високи тонове, а в бъдеще това нарушение

проявява се на всички честоти; отбелязват се прекъсвания в праговите криви, т.е. липса на възприятие на определени честоти (фиг. 1.16 b).

Смесениили комбинирани, загуба на слухахарактеризиращ се с наличието на аудиограмата на признаци на нарушена звукопроводимост и звуково възприятие, но между тях има въздушно-костна празнина (фиг. 1.16 c).

Аудиометрията с тонален праг ви позволява да определите увреждането на звукопроводимите или звуковъзприемащите части на слуховия анализатор само в най-обща форма, без по-конкретни

Ориз. 1.16.Аудиограма в нарушение на звукопроводимостта: а - кондуктивна форма на загуба на слуха; б - невросензорна форма на загуба на слуха; в - смесена форма на загуба на слуха

локализация. Изясняването на формата на загуба на слуха се извършва с помощта на допълнителни методи: надпрагова, говорна и шумова аудиометрия.

Тонална надпрагова аудиометрия.Проектиран да идентифицира феномена на ускорено увеличаване на силата на звука (FUNG - в местната литература, феноменът на набиране, феномен на набиране на персонал- по чужда литература).

Наличието на това явление обикновено показва увреждане на рецепторните клетки на спиралния орган, т.е. за интракохлеарно (кохлеарно) увреждане на слуховия анализатор.

Пациент със загуба на слуха развива свръхчувствителност към силни (надпраговите) звуци. Той отбелязва дискомфорт в болното ухо, ако му говорят силно или рязко увеличат гласа си. ГЪБИЧКИ могат да се подозират при клиничен преглед. Това се доказва от оплакванията на пациента за непоносимост към силни звуци, особено при възпалено ухо, наличие на дисоциация между възприемането на прошепнат

и разговорна реч. Пациентът изобщо не възприема шепотната реч или я възприема на мивката, докато чува разговорна реч на разстояние повече от 2 м. По време на експеримента на Вебер настъпва промяна или внезапно изчезване на латерализацията на звука;

Методи за надпрагова аудиометрия(има повече от 30 от тях) ви позволяват пряко или косвено да откриете ГЪБИЧКИ. Най-често срещаните сред тях са класическите методи: Люшер -определяне на диференциалния праг за възприемане на интензитета на звука, Изравняване на силата на звука на Fowler(с едностранна загуба на слуха), индекс на малко нарастванеинтензитет (IMPI, често наричан SISI -тест).Обикновено диференциалният праг на интензитета на звука е 0,8-1 dB, наличието на FUNG се показва чрез намаляването му под 0,7 dB.

Изследване на слуховата чувствителност към ултразвук.Обикновено човек възприема ултразвук по време на костна проводимост в честотен диапазон до 20 kHz или повече. Ако загубата на слуха не е свързана с увреждане на кохлеята (неврином VIII на черепномозъчния нерв, мозъчни тумори и др.), Възприемането на ултразвук остава същото като нормално. С поражението на кохлеята се увеличава прагът за възприемане на ултразвук.

Речева аудиометрияза разлика от тоналния, той ви позволява да определите социалната пригодност на слуха при даден пациент. Методът е особено ценен при диагностиката на централната загуба на слуха.

Речевата аудиометрия се основава на определянето на праговете за разбираемост на речта. Под разбираемост се разбира стойността, определена като отношение на броя на правилно разбраните думи към общия брой чути думи, изразено в проценти. Така че, ако от 10 думи, представени за слушане, пациентът правилно анализира всичките 10, това ще бъде 100% разбираемост, ако той правилно анализира 8, 5 или 2 думи, това ще бъде съответно 80, 50 или 20% разбираемост.

Изследването се провежда в звукоизолирана стая. Резултатите от изследването се записват на специални формуляри под формата на криви за разбираемост на речта, докато интензивността на речта се отбелязва на абсцисната ос, а процентът на верните отговори се отбелязва на ординатната ос. Кривите на разбираемост са различни при различните форми на загуба на слуха, което има диференциално диагностична стойност.

Обективна аудиометрия. Обективните методи за изследване на слуха се основават на безусловни и условни рефлекси. Такова изследване е важно за оценка на състоянието на слуха в случай на увреждане на централните части на звуковия анализатор, по време на трудови и съдебномедицински прегледи. При силен внезапен звук безусловните рефлекси са реакции под формата на разширени зеници (кохлеарно-зеничен рефлекс или ауропупиларен), затваряне на клепачите (ауропалпебрален, мигащ рефлекс).

Най-често за обективна аудиометрия се използват галванични кожни и съдови реакции. Кожно-галваничният рефлекс се изразява в промяна на потенциалната разлика между две области на кожата под въздействието, по-специално, на звукова стимулация. Съдовият отговор се състои в промяна на съдовия тонус в отговор на звукова стимулация, която се записва, например, с помощта на плетизмография.

При малки деца реакцията най-често се записва, когато игрална аудиометрия,комбиниране на звукова стимулация с появата на картина в момента, в който детето натисне бутона. Дадените в началото силни звуци се заменят с по-тихи и определят слуховите прагове.

Най-модерният метод за обективно изследване на слуха е аудиометрията с регистрация. слухови предизвикани потенциали (AEPs).Методът се основава на регистриране на потенциали, предизвикани в кората на главния мозък чрез звукови сигнали върху електроенцефалограма (ЕЕГ). Може да се използва при бебета и малки деца, при хора с умствени увреждания и при хора с нормална психика. Тъй като ЕЕГ отговорите на звукови сигнали (обикновено кратки - до 1 ms, наречени звукови щракания) са много малки - под 1 μV, за регистрирането им се използва компютърно осредняване.

Регистрацията се използва по-широко краткотраен слухов евокиран потенциал (SEPs),давайки представа за състоянието на отделните образувания на подкорковия път на слуховия анализатор (вестибулокохлеарния нерв, кохлеарните ядра, маслините, страничния контур, туберкулите на квадригемината). Но ABRs не дават пълна картина на отговора на стимул с определена честота, тъй като самият стимул трябва да е кратък. По-информативно в това отношение слухови евокирани потенциали с дълга латентност (DSEP).Те регистрират отговорите на мозъчната кора на относително дълги, т.е. звук с определена честота

сигнали и може да се използва за извличане на слухова чувствителност при различни честоти. Това е особено важно в педиатричната практика, където конвенционалната аудиометрия, базирана на съзнателните реакции на пациента, не е приложима.

Импедансна аудиометрия- един от методите за обективна оценка на слуха, основан на измерване на акустичния импеданс на звукопроводящия апарат. В клиничната практика се използват два вида акустична импедансометрия - тимпанометрия и акустична рефлексометрия.

Тимпанометриясе състои в записване на акустичното съпротивление, което среща звуковата вълна, когато се разпространява през акустичната система на външното, средното и вътрешното ухо, когато налягането на въздуха във външния слухов канал се променя (обикновено от +200 до -400 mm воден стълб). Кривата, отразяваща зависимостта на съпротивлението на тимпаничната мембрана от налягането, се нарича тимпанограма. Различните видове тимпанометрични криви отразяват нормалното или патологичното състояние на средното ухо (фиг. 1.17).

Акустична рефлексометриясе основава на регистриране на промени в съответствието на звукопроводящата система, които възникват по време на съкращението на стапедния мускул. Нервните импулси, предизвикани от звуков стимул, преминават по слуховите пътища до горните маслинови ядра, където се прехвърлят към двигателното ядро ​​на лицевия нерв и отиват до стапедния мускул. Мускулната контракция възниква от двете страни. Във външния слухов канал се поставя сензор, който реагира на промените в налягането (обема). В отговор на звукова стимулация се генерира импулс, който преминава през гореописания рефлекс

Ориз. 1.17.Видове тимпанометрични криви (по Serger):

а - нормално; b - с ексудативен среден отит; c - когато веригата на слуховия

кости

дъга, в резултат на което стапедният мускул се свива и тъпанчевата мембрана започва да се движи, налягането (обемът) във външния слухов проход се променя, което се записва от сензора. Обикновено прагът на акустичния рефлекс на стремето е около 80 dB над индивидуалния праг на чувствителност. При сензоневрална загуба на слуха, придружена от FUNG, рефлексните прагове са значително намалени. При кондуктивна загуба на слуха, патология на ядрата или ствола на лицевия нерв, рефлексът на акустичното стреме отсъства от страната на лезията. За диференциалната диагноза на ретролабиринтните лезии на слуховия тракт е от голямо значение тестът за разпадане на акустичния рефлекс.

По този начин съществуващите методи за изследване на слуха позволяват да се ориентирате в тежестта на загубата на слуха, нейния характер и локализация на лезията на слуховия анализатор. Приетата международна класификация на степените на загуба на слуха се основава на средните стойности на праговете за възприемане на звуци при говорни честоти (Таблица 1.2).

Таблица 1.2.Международна класификация на загубата на слуха

1.4.2. Изследване на функциите на вестибуларния анализатор

Прегледът на пациента винаги започва с изясняване оплаквания и анамнезаживот и болест. Най-характерните оплаквания са световъртеж, нарушение на равновесието, изразяващо се в нарушена походка и координация, гадене, повръщане, прималяване, изпотяване, обезцветяване на кожата и др. Тези оплаквания могат да бъдат постоянни или да се появяват периодично, да са мимолетни или да продължат няколко часа или дни. Те могат да възникнат спонтанно, без видима причина или под влияние на

Храня се със специфични фактори на външната среда и тялото: в транспорт, заобиколен от движещи се предмети, с преумора, двигателно натоварване, определено положение на главата и др.

Обикновено при вестибуларна генеза оплакванията са сигурни. Например, когато е замаян, пациентът чувства илюзорно изместване на предмети или тялото си, докато ходи, такива усещания водят до падане или залитане. Често пациентите наричат ​​замаяност потъмняване или появата на мухи в очите, особено при навеждане и при преминаване от хоризонтално във вертикално положение. Тези явления обикновено са свързани с различни лезии на съдовата система, преумора, общо отслабване на тялото и др.

Вестибулометрията включва идентифициране на спонтанни симптоми, провеждане и оценка на вестибуларни тестове, анализ и обобщение на получените данни. Спонтанните вестибуларни симптоми включват спонтанен нистагъм, промени в мускулния тонус на крайниците, нарушение на походката.

Спонтанен нистагъм. Пациентът се изследва в седнало или легнало положение, като обектът следва пръста на лекаря, който е на 60 см от очите; пръстът се движи последователно в хоризонтална, вертикална и диагонална равнина. Отвличането на очите не трябва да надвишава 40-45 °, тъй като пренапрежението на очните мускули може да бъде придружено от потрепване на очните ябълки. При наблюдение на нистагъм е препоръчително да използвате очила с голямо увеличение (+20 диоптъра), за да елиминирате ефекта от фиксирането на погледа. Оториноларинголозите използват специални очила на Frenzel или Bartels за тази цел; още по-ясно спонтанен нистагъм се открива чрез електронистагмография.

При изследване на пациент в легнало положение, главата и торсът получават различно положение, докато при някои пациенти се наблюдава появата на нистагъм, наречен позиционен нистагъм(позиционен нистагъм). Позиционният нистагъм може да има централен произход, в някои случаи е свързан с дисфункция на отолитичните рецептори, от които най-малките частици се отделят и навлизат в ампулите на полукръговите канали с патологични импулси от цервикалните рецептори.

В клиниката се характеризира нистагъм покрай самолета(хоризонтално, сагитално, ротационно), към(надясно, наляво, нагоре, надолу) по сила(I, II или III степен), от скоростта на вибрациите

телесни цикли(жив, летаргичен) по амплитуда(малък, среден или груб), по ритъм(ритмични или неритмични), по продължителност (в секунди).

Отчита се силата на нистагъма 1-ва степенако се появява само при поглед към бързия компонент; II степен- когато се гледа не само към бързия компонент, но и директно; накрая, нистагъм III степеннаблюдава се не само в първите две позиции на очите, но и при гледане към бавния компонент. Вестибуларният нистагъм обикновено не променя посоката си, т.е. във всяка позиция на очите бързият му компонент е насочен в същата посока. Екстралабиринтният (централен) произход на нистагъм се доказва от неговия вълнообразен характер, когато е невъзможно да се разграничат бързите и бавните фази. Вертикален, диагонален, многопосочен (променяща се посока при гледане в различни посоки), конвергентен, монокулярен, асиметричен (неравномерен за двете очи) нистагъм е характерен за нарушения на централния генезис.

Тонични реакции на отклонение на ръката. Изследват се при извършване на индекс тестове (пръст-нос, пръст-пръст), тестове на Фишер-Водак.

Индексни проби.Докато правите тест пръст-носсубектът разперва ръце настрани и първо с отворени очи, а след това със затворени очи, се опитва да докосне върха на носа си с показалците на едната и след това на другата ръка. При нормално състояние на вестибуларния анализатор той изпълнява задачата без затруднения. Дразненето на един от лабиринтите води до претоварване с двете ръце в обратна посока (към бавния компонент на нистагъм). Когато лезията е локализирана в задната черепна ямка (например с патология на малкия мозък), пациентът пропуска с една ръка (от страната на заболяването) в "болната" страна.

При тест пръст-пръстпациентът последователно с дясната и лявата си ръка трябва да вкара показалеца си в показалеца на лекаря, разположен пред него на една ръка разстояние. Тестът се провежда първо с отворени, след това със затворени очи. Обикновено субектът уверено удря пръста на лекаря с две ръце, както с отворени, така и със затворени очи.

Тест на Fisher-Wodak.Извършва се от изследваното лице, седнало със затворени очи и протегнати напред ръце. показалците

изпънати, останалите са свити в юмрук. Лекарят поставя показалците си срещу показалците на пациента и в непосредствена близост до тях и наблюдава отклонението на ръцете на пациента. При здрав човек не се наблюдава отклонение на ръцете, когато е засегнат лабиринтът, двете ръце се отклоняват към бавния компонент на нистагъм (т.е. към този лабиринт, импулсът от който е намален).

Изследване на стабилността в позицията на Ромберг. Субектът стои със събрани заедно крака, така че чорапите и петите им да се докосват, ръцете са протегнати напред на нивото на гърдите, пръстите са разтворени, очите са затворени (фиг. 1.18). В това положение пациентът трябва да бъде закрепен така, че да не падне. Ако функцията на лабиринта е нарушена, пациентът ще се отклони в посока, обратна на нистагъма. Трябва да се отбележи, че дори при патологията на малкия мозък може да има отклонение на торса към лезията, следователно изследването в позицията на Ромберг се допълва чрез завъртане на главата на субекта надясно и наляво. Когато лабиринтът е засегнат, тези завои са придружени от промяна в посоката на падане; с лезия на малкия мозък посоката на отклонение остава непроменена и не зависи от завоя на главата.

Походка в права линия и фланг:

1) при изследване на походката по права линия пациентът със затворени очи прави пет стъпки напред по права линия и след това, без да се обръща, 5 стъпки назад. При нарушение на функцията на вестибуларния анализатор пациентът се отклонява от права линия в посока, обратна на нистагъма, с церебеларни нарушения - в посока на лезията;

Ориз. 1.18.Изследване на стабилността в позицията на Ромберг

2) хълбочната походка се изследва, както следва. Субектът поставя десния си крак надясно, след това поставя левия си крак и прави 5 стъпки по този начин, след което по същия начин прави 5 стъпки наляво. Ако вестибуларната функция е нарушена, пациентът изпълнява фланговата походка добре и в двете посоки, ако функцията на малкия мозък е нарушена, той не може да я извърши в посока на засегнатия дял на малкия мозък.

Също така, за диференциална диагноза на церебеларни и вестибуларни лезии, тест за адиадохокинеза.Изследваният го изпълнява със затворени очи, протегна напред двете си ръце, прави бърза смяна на пронация и супинация. Адиадохокинеза -рязко изоставане на ръката от „болната“ страна в нарушение на функцията на малкия мозък.

ВЕСТИБУЛАРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Вестибуларните тестове позволяват да се определи не само наличието на нарушения на функцията на анализатора, но и да се даде качествена и количествена характеристика на техните характеристики. Същността на тези тестове се състои в възбуждането на вестибуларните рецептори с помощта на адекватни или неадекватни дозирани ефекти.

Така че за ампуларните рецептори ъгловите ускорения са адекватен стимул; това е основата за дозиран ротационен тест на въртящ се стол. Неадекватен стимул за същите рецептори е въздействието на дозиран калориен стимул, когато вливането на вода с различна температура във външния слухов канал води до охлаждане или нагряване на течната среда на вътрешното ухо и това причинява, според закон на конвекцията, движението на ендолимфата в хоризонталния полукръгъл канал, който е най-близо до средното ухо. Също така, неадекватен стимул за вестибуларните рецептори е ефектът на галваничния ток.

За отолитните рецептори адекватен стимул е праволинейното ускорение в хоризонталната и вертикалната равнина при извършване на тест на люлка с четири такта.

Ротационен тест. Субектът е седнал в стола на Barany по такъв начин, че гърбът му да приляга плътно към облегалката на стола, краката му са поставени на стойка, а ръцете му са върху облегалките за ръце. Главата на пациента е наклонена напред и надолу с 30 °, очите трябва да бъдат затворени. Въртенето се извършва равномерно със скорост

1/2 оборот (или 180°) в секунда, общо 10 оборота за 20 секунди. В началото на въртенето човешкото тяло изпитва положително ускорение, в края - отрицателно. Когато се завърти по посока на часовниковата стрелка след спиране, ендолимфният поток в хоризонталните полукръгли канали ще продължи надясно; следователно бавният компонент на нистагъма също ще бъде отдясно, а посоката на нистагъма (бързият компонент) ще бъде отляво. При движение надясно в момента, в който столът спира в дясното ухо, движението на ендолимфата ще бъде ампулофугално, т.е. от ампулата, а вляво - ампулопетална. Следователно пост-ротационният нистагъм и други вестибуларни реакции (сензорни и вегетативни) ще се дължат на дразнене на левия лабиринт, а пост-ротационната реакция от дясното ухо ще се наблюдава при въртене обратно на часовниковата стрелка, т.е. наляво. След като столът спре, обратното броене започва. Субектът фиксира погледа си върху пръста на лекаря, като същевременно определя степента на нистагъм, след това определя естеството на амплитудата и жизнеността на нистагъма, неговата продължителност, когато очите са позиционирани към бързия компонент.

Ако се изследва функционалното състояние на рецепторите на предните (фронтални) полукръгли канали, тогава субектът седи на стола на Барани с глава, отметната назад на 60 °; ако се изследва функцията на задните (сагитални) канали, главата се накланя на 90 ° към противоположното рамо.

Обикновено продължителността на нистагъма при изследване на страничните (хоризонтални) полукръгли канали е 25-35 s, при изследване на задните и предните канали - 10-15 s. Характерът на нистагъма по време на стимулация на страничните канали е хоризонтален, предните канали са ротационни, а задните канали са вертикални; по амплитуда, тя е малка или средна, I-II степен, жива, бързо избледняваща.

Калориен тест. По време на този тест се постига по-слабо изкуствено дразнене на лабиринта, главно рецепторите на страничния полукръгъл канал, отколкото при въртене. Важно предимство на калоричния тест е способността да дразни ампуларните рецептори от едната страна изолирано.

Преди да извършите калоричен тест за вода, трябва да се уверите, че няма суха перфорация в тимпаничната мембрана на изследваното ухо, тъй като навлизането на вода в тимпаничната кухина може да изостри хроничния възпалителен процес. В този случай може да се извърши калоризация на въздуха.

Калоричният тест се извършва по следния начин. Лекарят изтегля 100 ml вода при температура 20 ° C в спринцовката Janet (с термичен калориен тест температурата на водата е +42 ° C). Субектът седи с глава, наклонена назад на 60°; докато страничният полукръгъл канал е разположен вертикално. 100 ml вода се излива във външния слухов проход за 10 s, като струя вода се насочва по задната му горна стена. Определя се времето от края на вливането на вода в ухото до появата на нистагъм - това е латентен период, обикновено равен на 25-30 s, след което се записва продължителността на реакцията на нистагъм, която обикновено е равна на 50-70 с. Характеризирането на нистагъм след калоризация се дава според същите параметри, както след ротационен тест. При студено излагане нистагъмът (неговият бърз компонент) е насочен в посока, обратна на тестваното ухо, с термична калоризация - в посока на раздразненото ухо (фиг. 1.19 a, b).

Ориз. 1.19.Методика за провеждане на калориен тест

Пресорен (пневматичен, фистулен) тест. Провежда се за откриване на фистула в областта на стената на лабиринта (най-често в областта на ампулата на страничния полукръгъл канал) при пациенти с хроничен гноен среден отит. Тестът се извършва чрез сгъстяване и разреждане на въздуха във външния слухов канал чрез натиск върху трагуса или с помощта на гумена круша. Ако се появят нистагъм и други вестибуларни реакции в отговор на сгъстяване на въздуха, тогава пресорен тест се оценява като положителен. Това показва наличието на фистула. Трябва да се отбележи обаче, че отрицателният тест не ни позволява напълно да отречем наличието на фистула. При обширна перфорация на тъпанчевата мембрана може да се приложи директен натиск със сонда с памучна вата, увита около нея, върху участъци от стената на лабиринта, които са съмнителни за фистула.

Изследване на функцията на отолитния апарат.Провежда се главно в професионален подбор, в клиничната практика методите на директна и индиректна отолитометрия не се използват широко. Като се има предвид взаимозависимостта и взаимното влияние на отолитната и купуларната част на анализатора, V.I. Воячек предложи техника, която той нарече „експеримент с двойна ротация“ и известна в литературата като „Отолитна реакция според Воячек“.

Отолитна реакция (OR).Субектът сяда на стола на Барани и накланя главата си заедно с торса си на 90° напред и надолу. В това положение се завърта 5 пъти за 10 секунди, след което столът се спира и се изчаква 5 секунди, след което се предлага да отворите очи и да се изправите. В този момент възниква реакция под формата на накланяне на торса и главата настрани. Функционалното състояние на отолитния апарат се оценява по степента на отклонение на главата и багажника от средната линия към последната ротация. Взема се предвид и тежестта на вегетативните реакции.

И така, отклонението под ъгъл от 0 до 5 ° се оценява като I степен на реакция (слаба); отклонение от 5-30 ° - II степен (средна сила). И накрая, отклонение под ъгъл над 30 ° - III степен (силно), когато обектът губи равновесие и пада. Ъгълът на рефлексния наклон при тази реакция зависи от степента на влияние на дразненето на отолита при изправяне на тялото върху функцията на предните полукръгли канали. В допълнение към соматичния отговор, този експеримент взема предвид вегетативни реакции,която може да бъде и от три степени: I степен - побеляване на лицето, промяна в пулса; II степен

(среден) - студена пот, гадене; III степен - промени в сърдечната и дихателната дейност, повръщане, припадък. Опитът на двойната ротация се използва широко при изследване на здрави хора с цел професионален подбор.

При избора в авиацията, астронавтиката за изследване на чувствителността на субекта към натрупването на вестибуларно дразнене, предложената K.L. Хилов през 1933 г. техника за болест на движението на люлка с четири такта (дву такта).Платформата за люлка не се клати като обикновена люлка - в дъга, а остава постоянно успоредна на пода. Субектът е на мястото на люлеене, легнал по гръб или настрани, използвайки електроокулографската техника, записват се тонични движения на очите. Модификация на метода с използване на малки колебания, дозирани по амплитуда и регистриране на компенсаторни движения на очите, се нарича "директна отолитометрия".

Стабилометрия. Сред обективните методи за оценка на статичното равновесие методът стабилометрия,или постурография (поза - поза).Методът се основава на регистриране на колебания в центъра на налягането (гравитацията) на тялото на пациента, монтиран върху специална стабилометрична платформа.

(фиг. 1.20). Трептенията на тялото се записват отделно в сагиталната и фронталната равнина, изчисляват се редица показатели, които обективно отразяват функционалното състояние на балансовата система. Резултатите се обработват и обобщават на компютър. В комбинация с набор от функционални тестове компютърната стабилометрия е

Ориз. 1.20.Изследване на равновесие върху стабилометрична платформа

високочувствителен метод и се използва за откриване на вестибуларни нарушения на най-ранния етап, когато субективно те все още не са изявени (Luchikhin L.A., 1997).

Стабилометрията намира приложение в диференциалната диагноза на заболявания, придружени с нарушения на равновесието. Например, функционален тест с обръщане на главата (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) дава възможност на ранен етап да се разграничат нарушенията, причинени от увреждане на вътрешното ухо или вертебробазиларна недостатъчност. Методът позволява да се контролира динамиката на развитието на патологичния процес в случай на нарушение на функцията на равновесие, за обективна оценка на резултатите от лечението.

1.5. ЕЗОФАГОСКОПИЯ

Езофагоскопията е основният метод за изследване на хранопровода. Извършва се както за оказване на спешна медицинска помощ, например при отстраняване на чужди тела от хранопровода, така и за изследване на стените на хранопровода при наранявания на хранопровода, съмнение за тумор и др.

Преди езофагоскопия се извършва общ и специален преглед. Изяснете състоянието на пациента, противопоказанията за езофагоскопия. Специалното изследване включва рентгеново изследване на ларингофаринкса, хранопровода и стомаха с контрастна маса.

Инструменти.Бронхоскопи Bryunings, Mezrin, Friedel и фиброоптика. Освен това в кабинета трябва да има електрическа помпа, комплект форцепс за отстраняване на чужди тела и вземане на парчета тъкан за хистологично изследване.

Подготовка на пациента.Манипулацията се извършва на празен стомах или 5-6 часа след последното хранене. 30 минути преди началото на езофагоскопията, възрастен пациент се инжектира подкожно с 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат и 1 ml 2% разтвор на промедол. Подвижните протези трябва да бъдат премахнати.

анестезия.Езофагоскопията при възрастни и по-големи деца може да се извърши под анестезия или локална анестезия, при малки деца само под анестезия.

локална анестезияизползва се в случаите, когато няма локални и общи утежняващи фактори (перфорация или рана

хранопровод, общи заболявания и др.). За облекчаване на болката при възрастни използвайте 10% разтвор на кокаин или 2% разтвор на дикаин с добавяне на 0,1% разтвор на адреналин. След двойно пръскане на фаринкса, лигавицата на фаринкса и ларинкса се смазва последователно със същия състав. Анестезията възниква, когато пациентът не реагира с повръщане и кашляне за смазване на ларингофаринкса и областта на входа на хранопровода.

анестезия.Ендотрахеалната анестезия винаги е за предпочитане, тя е абсолютно показана в случаите, когато езофагоскопията се извършва при наличие на местни или общи утежняващи фактори. Местните фактори включват голямо чуждо тяло, нараняване или възпаление на стената на хранопровода, кървене от хранопровода, неуспешен опит за отстраняване на чуждо тяло под местна анестезия и др. Общите фактори включват психично заболяване, глухота, дисфункция на сърдечно-съдовата система, общ заболявания, нарушаващи определени жизнени функции на тялото.

Ориз. 1.21.Техника на езофагоскопия

Позицията на пациента.Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът седи на специален стол Bruenings. Зад пациента стои асистент, който държи главата и раменете му в желаната позиция, ако има анестезия, а при деца езофагоскопията се извършва в легнало положение на пациента по гръб.

Техника на езофагоскопия(фиг. 1.21). Преди започване на езофагоскопия се избира тръба с подходящ размер (като се вземе предвид нивото на увреждане на хранопровода или заседналото чуждо тяло). Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът отваря широко устата си и изплезва езика си. Дишането трябва да е равномерно. Лекарят поставя салфетка върху изпъкналата част на езика и хваща езика с пръстите на лявата ръка по същия начин, както при индиректната ларингоскопия. С дясната ръка лекарят вкарва тръбата на езофагоскопа от ъгъла на устата в орофаринкса, след което я прехвърля в ларингофарикса, краят на тръбата трябва да е строго в средната линия. В този момент трябва да се изследват ямките на епиглотиса. Избутвайки епиглотиса напред с клюна на тръбата, тръбата се придвижва напред зад аритеноидните хрущяли. На това място, в лумена на тръбата, се наблюдава входът на хранопровода под формата на пулпа. Освен това, под контрола на зрението, пациентът е помолен да направи преглъщащо движение, което допринася за отварянето на устата на хранопровода. Тръбата се движи надолу. Незаменимо условие за по-нататъшното напредване на езофагоскопа е съвпадението на оста на тръбата и оста на хранопровода.

При преглед се вижда розова лигавица, събрана в надлъжни гънки. При правилно извършена езофагоскопия стесняването и разширяването на лумена на хранопровода се определя синхронно с дихателните движения. При потапяне на тръбата в долната трета на хранопровода се вижда, че луменът й се стеснява, като при преминаване през нивото на диафрагмата придобива цепковидна форма. Отстранете бавно тръбата. В същия момент, насочвайки дисталния край по лигавицата с кръгови движения, се извършва обстоен преглед.

Езофагоскопията под анестезия има редица характеристики. Първо, лекарят отваря устата на пациента, който лежи по гръб, с пръстите на лявата си ръка. Езофагоскопска тръба се прекарва през ъгъла на устата до входа на хранопровода. Съвсем без усилие, тръбата се вкарва през устата на хранопровода в неговия лумен, но не се появява зейване на лумена, както при езофагоскопия при локална анестезия.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Изследването на трахеята и бронхите се извършва за диагностични и терапевтични цели със същите инструменти, които изследват хранопровода.

Диагностичното изследване на трахеята и бронхите е показано при респираторна дисфункция при наличие на неоплазми; появата на трахеоезофагеална фистула, ателектаза (всяка локализация) и др. За терапевтични цели трахеобронхоскопията се използва в оториноларингологията главно при наличие на чужди тела и склерома, когато се образуват инфилтрати или мембрана от белези в субвокалната кухина. В този случай бронхоскопската тръба се използва като буги. В терапевтичната и хирургическата практика трахеобронхоскопията е една от мерките за лечение на абсцесна пневмония, белодробен абсцес.

Също толкова важна роля в практиката за лечение на белодробна туберкулоза играе инструменталното изследване на белите дробове. В зависимост от нивото на въвеждане на тръбата се различават горна и долна трахеобронхоскопия. При горна трахеобронхоскопия тръбата се вкарва през устата, фаринкса и ларинкса, с долна - през предварително оформен отвор за трахеотомия (трахеостомия). Долна трахеобронхоскопия се извършва по-често при деца и лица, които вече имат трахеостомия.

Методът на анестезия заслужава специално внимание. Понастоящем трябва да се даде предпочитание на обща анестезия (наркоза), особено след като лекарят е въоръжен със специални респираторни бронхоскопи (системата Friedel). При деца изследването на трахеята и бронхите се извършва само под анестезия. Във връзка с горното, въвеждането в анестезия се извършва в операционната зала в положение на пациента, легнал по гръб, с отметната назад глава. Предимствата на общата анестезия пред местната анестезия са надеждността на анестезията, изключването на психичните реакции в субекта, отпускането на бронхиалното дърво и др.

Техника на въвеждане на трахеобронхоскопска тръба. Пациентът е на операционната маса в легнало положение с повдигнат раменен пояс и отметната назад глава. Придържайки долната челюст с пръстите на лявата ръка с отворена уста, под контрола на зрението (през тръбата на бронхоскопа), бронхоскопът се вкарва през ъгъла на устата в неговата кухина. Дисталният край на тръбата трябва

съпруги да бъдат разположени стриктно по средната линия на орофаринкса. Тръбата бавно се избутва напред, изстисквайки езика и епиглотиса. В този случай глотисът става ясно видим. Завъртайки дръжката, дисталният край на тръбата се завърта на 45° и се вкарва в трахеята през глотиса. Инспекцията започва със стените на трахеята, след това се изследва зоната на бифуркацията. Под визуален контрол тръбата се вкарва последователно в главния, а след това в лобарния бронх. Инспекцията на трахеобронхиалното дърво продължава дори след отстраняване на тръбата. Отстраняването на чужди тела, вземането на парчета тъкан за хистологично изследване се извършва с помощта на специален комплект форцепс. Изсмукването се използва за отстраняване на слуз или гной от бронхите. След тази манипулация пациентът трябва да бъде под медицинско наблюдение в продължение на 2 часа, тъй като през този период може да се появи оток на ларинкса и стенотично дишане.