Медицинска история: исхемична болест на сърцето ангина пекторис. Исхемична болест на сърцето - История на случая История на заболяването с IHD

ПАСПОРТЕН РАЗДЕЛ

Сидоров Владимир Петрович, 66 години.

Средно техническо образование.

Професия: регулатор на металорежещи машини.

Местожителство: Витебски пр., 31, корпус 2, кв. 22.

Диагноза при прием: исхемична болест на сърцето.

Болка зад гръдната кост с притискащ характер, излъчваща се към гърба,

с продължителност около 2 часа, непрекъснато нитро лекарства

тами, студена пот, замаяност, загуба на съзнание.

Свързва с предишни упражнения.

ИСТОРИЯ НА НАСТОЯЩОТО ЗАБОЛЯВАНЕ

характер, излъчващ към гърба, с продължителност около 1,5 часа,

не се спира от нитролекарства, студена пот, замаяност,

загуба на съзнание. С тези симптоми той е хоспитализиран в сърдечна област

отделение на болница N 26. Извършена е следната диагностика

IC изследване:

ЕКГ показва синусова брадикардия, лява хипертрофия

вентрикуларни, субепикардиални промени;

ехокардиография, при която е открита дилатация на кухината на лявата жлеза

рентгенография на гръдния кош, показваща увеличена

сянка на лявата камера;

общ и биохимичен кръвен тест, анализ на урина.

Въз основа на резултатите от изследването е поставена диагнозата:

исхемична болест на сърцето, остър голям фокален миокарден инфаркт

от 5.10.92г. Проведено лечение: хепаринова терапия, обезболяващи инжекции

на, дифенхидрамин, изодинит, коринфар; сложни капки с дионин, три-

ампур, панангин, хипотиазид, аспирин, бутадион. След

в рамките на един месец от курса на лечение се забелязва подобрение: симптомите изчезват

обем на ангина пекторис, пациентът можеше да се обслужва напълно, беше в

може да изкачва 1-2 стълби всеки ден

беше изписан.

В периода от ноември 1992 г. до октомври 1996 г. пациентът е обезпокоен

пристъпи на ангина пекторис (притискащи болки зад гръдната кост, излъчващи се към

лява ръка, с продължителност около 10 минути), главно свързана

с физическо натоварване, понякога в покой, след успешно спиране

с нитросорбид.

Тинска болница с оплаквания от болка зад гръдната кост с притискащ характер

тера, излъчваща към гърба, студена пот, задушаване, замаяност

състояние, загуба на съзнание. След процедури за реанимация беше отбелязано

подобряване на състоянието на пациента и той е прехвърлен на инфаркт

клон.

През 1981 г. при преглед в районна клиника, където

пациентът се оплаква от сърцебиене, беше установено, че

повишаване на кръвното налягане за няколко дни (160/95 mm Hg). ЕКГ

лекарства за опън. Между 1981 и 1986 г. пациентът не го направи

беше изследван. През есента на 1986 г. той отново се обръща към регионален терапевт.

онкой поликлиника с оплаквания от сърцебиене. При преглед

е установено периодично повишаване на кръвното налягане до 160/95 mm Hg.

последвано от понижаване до 120/80 mm Hg, лек акцент

II тон над аортата, ЕКГ без промени, въз основа на които

vili диагноза: хипертония, степен I, гранична артерия

психична хипертония. На пациента са предписани антихипертензивни лекарства.

През октомври 1992 г., въз основа на резултатите от проучване в

болница N 26, където пациентът се лекува във връзка с коронарна артериална болест

(BP = 160/100 mm Hg за няколко седмици, на ЕКГ от

6.10.92 признаци на хипертрофия на лявата камера; на ехокардиограма

от 10.10.92 признаци на дилатация на лявата камера; на рентгенограмата

увеличена сянка на лявата камера), е диагностициран с хипер-

тонично заболяване от II степен, лека артериална хипертония. Болка-

На Noma са предписани антихипертензивни лекарства: бета-блокери

(анаприлин), диуретици (фуроземид), периферни вазодилататори

(апресин, хидролазин, миноксидил), калциеви антагонисти (нифедипин,

Nitsch е регистриран BP = 120/80 mm Hg.

През пролетта на 1994 г. поради оплаквания от студени крайници

пациентът е приет в хирургичното отделение на клиниката

1 -ви медицински институт, където следното

диагностични изследвания: рентгенография на долните крайници,

общ и биохимичен кръвен тест, общ анализ на урина и проба от

Зимницки. Въз основа на получените резултати,

диагноза - заличаваща се атеросклероза на артериите на долните крайници.

Като хирургично лечение, ампутация на лявата

бедрата, след което се предписват интравенозни инжекции на вазодилататора

средства, агенти, които подобряват микроциркулацията и реологията на кръвта

(трентал, аделфан, реополиглюкин). След лечението

имаше подобрение и пациентът беше изписан.

ЖИВОТНА ИСТОРИЯ НА ПАЦИЕНТА

От ранно детство той расте и се развива нормално. Психически и

физическото развитие не изостава от връстниците си. През 1936 г.

се премества в Ленинград. От 8 -годишна възраст ходих на училище.

Ястията са редовни, висококалорични.

След като завършва гимназия и получава техническо образование

Ния отиде в армията, където служи 8 години.

През 1954 г. се завръща в Ленинград, отива да работи във фабриката

кръстен на Желябов като регулатор на металорежещи машини, след което се премества във фабриката „Красен

фар ", където е работил на 3 смени. Професионална опасност - шум.

Той се пенсионира на 65 -годишна възраст.

Женен. На 28 години се роди здраво бебе.

Рядко имах настинки.

Епидемиологична история. Инфекциозни заболявания, контакт с

инфекциозни пациенти, както и туберкулоза и венерически заболявания

отрича. Регионите на Русия, които са неблагоприятни по отношение на епидемиологията, не са

Фамилна анамнеза: Майка и сестра страдат от хипертония.

Лоши навици: пациентът пуши 54 години, 20 цигари на човек

ден. Не употребява алкохол и наркотици. Пие чай с умерен крем

Пост, кафе сутрин.

Застрахователна история. Пенсионер, не работи. Инвалидна група II.

Алергична анамнеза. Алергични реакции към всеки

лекарства не са наблюдавани.

СЪСТОЯНИЕ НА ЦЕЛ

Състоянието на пациента е задоволително. Съзнанието се запазва. Темп-

телесната температура е нормална. Височина 176 см, тегло 65 кг, конституционално

типът е нормостеничен.

Активно положение, изражението на лицето беше нормално. Кожа розова

от този цвят, нормална влажност, тургор се запазва. Обрив, кръвоизлив

няма ивици или белези. Подкожната тъкан е умерено изразена. Оток

не. Лигавиците са чисти, бледорозови на цвят.

Лимфните възли не се опипват, с изключение на ингвиналните.

Щитовидна жлеза с нормален размер, мека консистенция.

Мускулна система: общото развитие е умерено. Болезненост при усещане

пеене не. Стави с нормална конфигурация, подвижни, с длани

Лечението е безболезнено.

Формата на черепа е мезоцефалична.

Формата на гърдите е нормална; стойката е нормална.

Сърдечно -съдовата система. При опипване на лакътя, радиално,

аксиларни, субклавиални и каротидни артерии, отбелязва се пулсация.

Пулсацията на бедрената, задната тибиална, гръбната артерия на стъпалото се разкрива

не успя да стреля. Честота на пулса 46 удара в минута, ритмична,

добро пълнене BP - 120/70 mm Hg.

Апикалният импулс не е осезаем.

Граници на относителна сърдечна тъпота: вдясно - в IV междинно

berier - десният ръб на гръдната кост; горна - III междуребрено пространство; наляво -

във V междуребреното пространство 0,5 см медиално от l.mediaclavicularis sinistra.

Границите на абсолютна сърдечна тъпота: вдясно - в IV междуребреното пространство -

левия ръб на гръдната кост. Горна - по долния ръб на IV реберния хрущял.

Вляво - V междуребрено пространство по парастерналната линия.

Аускултация: I тонът на върха е отслабен, чува се систола

циклен шум, провеждан в лявата аксиларна ямка. Базиран

II тон по -силен от мен.

Дихателната система. Дишане през носа. Няма отделяне от носа.

Границите на белите дробове по време на перкусия: горната точка на изправяне на върховете на специалното

redi - 3 см над ключицата, отзад - на нивото на VII шиен прешлен

Долни граници:

дясно ляво

l.parasternalis VI ребро -

l.mediaclavicularis долния ръб на VI ребро -

l.axillaris предно VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris задно IX ребро IX ребро

l.scapularis X ръб X ръб

l. paravertebralis XI ребро XI ребро

Kroenig полета 4 см 4 см

Мобилност

белодробен ръб 6.5 cm 9 cm

Няма промяна в сравнителната перкусия. Аускултативна услуга

трудно дишане. Няма дишане и хрипове.

Определя се бронхофония.

Храносмилателната система. Езикът не е обвит. Устна лигавица

розово, сливиците не са увеличени. Коремът е с правилна форма.

Кожата е бледорозова. Съдовете не са разширени.

Коремът участва в акта на дишане. С повърхностен пал-

пацията е мека, безболезнена.

С дълбока плъзгаща палпация по метода на Образцов вляво

илиачната област над 15 см осезаем сигмоид

черва под формата на гладка, умерено плътна нишка; безболезнено е

лесно измества, не ръмжи, муден и рядко перисталтика. Вдясно

илиачната област, сляпото черво е осезаемо под формата на гладка

меко-перисталтичен, леко разширен надолу цилиндър;

тя е безболезнена, умерено подвижна и бръмчи при натискане. В-

съответно се опипват низходящите и низходящите части на дебелото черво

венозно в дясната и лявата страна на корема под формата на подвижни умерено

плътни, безболезнени цилиндри. Напречното дебело черво е дефинирано

разделен в областта на пъпа под формата на напречен, дъгообразен

извит надолу, умерено плътен цилиндър; безболезнено е

лесно се плъзга нагоре и надолу. 2-4 см над пъпа се опипва

по -голяма кривина на стомаха под формата на гладка, мека, неактивна,

безболезнена ролка, преминаваща напречно по гръбначния стълб и в двете

страни от него.

Черният дроб е осезаем в края на реберната дъга.

Границите според Курлов са 10-9-7 см.

Далакът не можеше да се палпира. Перкусия: отгоре

lus - IX ребро; долен полюс - X ръб.

Пикочна система. Лумбална област без издатини и

подуване Кожата е бледорозова. Бъбреците са изчезнали

празникът се провали; при потупване на долната част на гърба, областта на бъбреците

безболезнено.

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА И НЕГОВОТО ОБОСНОВАНИЕ

за 15 години;

аксиларна област, -

сърца вляво, -

можете да направите предварителна диагноза на основното заболяване:

шум на работното място;

е възможно да се направи предварителна диагноза на съпътстващо заболяване

Предварителна диагноза:

Основно заболяване:

Исхемична болест на сърцето: остър повтарящ се миокарден инфаркт от 5.10.96 г. Постинфаркт

кардиосклероза (остър миокарден инфаркт от 5.10.92 г.).

Съпътстващи заболявания:

лявото бедро от 1994 г.

ПЛАН НА ИЗСЛЕДВАНЕТО

Лабораторни: общи и биохимични кръвни изследвания, анализ на урина;

Инструментални: ЕКГ, ехокардиография, рентгенова снимка на гръдния кош

ДАННИ ЗА ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Общ кръвен тест от 5.10.96: еритроцити - 4.0 * 10 / l,

Hb - 117 g / l, левкоцити - 8.3 * 10 / l, ESR - 10 mm / h, CP - 0.93.

Пръчкови неутрофили - 5%, сегментирани неутрофили - 65%,

еозинофили - 4%, лимфоцити - 21%, моноцити - 9%.

Общ кръвен тест от 8.10.96: еритроцити - 4.0 * 10 / l,

Hb - 120 g / l, левкоцити - 6.4 * 10 / l, ESR - 16 mm / h, CP - 0.9.

Пръчкови неутрофили - 5%, сегментирани неутрофили - 60%,

еозинофили - 4%, лимфоцити - 25%, моноцити - 6%.

Биохимичен кръвен тест от 5.10.96: ALT - 0,5 mmol / l;

AST - 0,4 mmol / l; билирубин: общо - 9 μmol / l;

директни - 3 μmol / l, индиректни - 6 μmol / l; захар - 2,8 mmol / l;

карбамид - 6,5 mmol / l; креатинин - 188 μmol / l;

фибриноген - 4,5 g / l; протромбин - 79%; тромботест - IV чл.

Биохимичен кръвен тест от 8.10.96: ALT - 0,1 mmol / l;

AST - 0,4 mmol / l.

Биохимичен кръвен тест от 9.10.96 г.: захар - 4,4 mmol / l.

Анализ на урината от 5.10.96: специфично тегло 1020; реакцията е кисела; протеин - 0;

епителът е плосък - 1; левкоцити - 0-2 в зрителното поле.

ЕКГ от 5.10.96: AVL - отрицателна Т вълна; V2 - T е изоелектрик;

V4 - Т е слабо положителен; V1, V2 - R отрицателен; QRS разширен;

ST - косо низходящо.

Синусова брадикардия; блок от левия сноп.

ЕКГ от 6.10.96: дълбоко S в отвод II.

На фона на синусова брадикардия, епизод на LBBB, с чести

групови камерни екстрасистоли (2-3).

ЕКГ от 8.10.96: P - 0.10 s; R-R 1,10 s; P -Q - 0,16 s;

QRS - 0,11 s; QT - 0.42 s. Сърдечна честота = 55 удара / мин.

В изводи V2-V5 отрицателен Т; V6 - T е изоелектрик.

Синусова брадикардия; хипертрофия на лявата камера, динамика

остри фокални проникващи промени в предната-странична локализация.

ЕКГ от 9.10.96: P - 0.10 s; R-R 1.32 s; P -Q - 0,20 s; QRS -

0,11 s; QT - 0.46 s. Сърдечна честота = 47 удара / мин.

В изводи V2-V4, Т отрицателен се промени в положителен;

V5 - Т е изоелектрик; V6 - T е слабо положителен.

ЕКГ от 10/10/96: P - 0,10 s; R-R 1.42 s; P -Q - 0,20 s;

QRS - 0,10 s; QT - 0.46 s. Сърдечна честота = 40 удара / мин.

Неясно редовно

динамика на остри фокални проникващи промени в страничната стена.

ЕКГ от 15.10.96: P - 0.10 s; R-R 1.60-1.30 s; P -Q - 0,16 s;

QRS - 0,10 s; QT - 0.48 s. Сърдечна честота = 38 удара / мин.

Задълбочаване на Q вълната във V3-V6. Синусова брадикардия.

Епизоди на синоаурикуларна блокада от II степен.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА И НЕГОВАТА ОБОСНОВКА

Въз основа на оплакванията на пациента от болка зад гръдната кост, притискащ характер

ра, излъчващи се към гърба, с продължителност около 2 часа, не купувайте

нитро лекарства, студена пот, замаяност;

въз основа на историята на заболяването, което показва, че

че пациентът вече е имал подобни симптоми през октомври 1992 г., той

е откаран в клиниката, където е диагностициран с миокарден инфаркт;

въз основа на данните от анамнезата на живота, която казва, че болката

Ной работеше на 3 смени, пушеше много, беше изложен на шум

на работното място пациентът е с артериална хипертония

за 15 години;

въз основа на данните от обективно изследване: отслабване на I тона от

връх, систоличен шум на върха, проведен вляво

аксиларна област;

въз основа на лабораторни данни: левкоцитоза в първата

ден (5.10.96 левкоцити - 8.3 * 10 / l), повишена СУЕ на 3 ден

(8.10.96 ESR - 16 mm / h);

въз основа на данни от инструментални изследвания: отрицателен

Т вълна на ЕКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицателна R вълна

на ЕКГ от 5.10.96 г .; разширяване на QRS комплекса на ЕКГ от 5.10.96;

наклонен интервал ST на ЕКГ от 5.10.96 г., -

Въз основа на данни от инструментални изследвания: разширяване

RR интервал на ЕКГ от 10/8/96 до 10/15/96, -

може да се направи окончателната диагноза на усложненията: синоаурикуларна

блокада от II степен.

Въз основа на оплакванията на пациента от замаяност, сърцебиене;

въз основа на историята на заболяването, която казва, че

че пациентът страда от 10 години от хипертония

(BP = 160/100 mm Hg), а от 8.10.96 г. и в следващите дни беше

регистрирано кръвно налягане = 120/80 mm Hg;

въз основа на история на живота, която казва, че майката и

сестрата на пациента страда от хипертония;

въз основа на данните от обективно изследване: разширяване на границите

сърца вляво;

въз основа на данните от инструментални изследвания:

следващият ST интервал на ЕКГ от 5.10.96; отрицателна Т вълна на ЕКГ

от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -

можете да поставите окончателна диагноза на основното заболяване:

хипертония, степен III, лека артериална хипертония.

Въз основа на оплакванията на пациента за студени крайници;

въз основа на историята на заболяването, където се казва, че

на пациента преди това е поставена диагноза заличаваща се атеросклероза на артериите

долните крайници, във връзка с които е извършена ампутация на бедрото;

въз основа на историята на живота, която казва, че пациентът

работи на 3 смени, пуши 54 години, е засегнат

шум на работното място;

въз основа на данните от физикалния преглед: отслабване на пулсацията

бедрена, задна тибия, гръбначна артерия на стъпалото, -

възможно е да се постави окончателна диагноза на съпътстващо заболяване

ния: заличаваща се атеросклероза на артериите на долните крайници; съм-

подуване на лявото бедро от 1994 г.

Окончателна клинична диагноза:

Основно заболяване:

Исхемична болест на сърцето: остър повтарящ се преден непроникващ миокарден инфаркт от

5.10.96 г. Постинфарктна кардиосклероза (остър миокарден инфаркт от

Хипертонична болест, степен III, лека артериална хипертония.

Усложнение:

Синоаурикуларен блок II степен

Съпътстващо заболяване:

Заличаваща атеросклероза на артериите на долните крайници; ампутация

лявото бедро от 1994 г.

За да се изясни диагнозата, е необходимо да се проведе ехокардиография,

генография на гръдния кош. Данните от проучването не са извършени.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА БОЛЕСТТА

Миокардният инфаркт трябва да се диференцира от ангина пекторис,

анестезия на аортата и някои други заболявания.

1. Диференциална диагноза на миокарден инфаркт и ангина пекторис.

Инфаркт на миокарда Ангина пекторис

Естеството на болката Чести пристъпи или При физическо натоварване

продължителна атака и в покой

Действието на нитро е неефективно или ефективно

лекарствата са неефективни

Продължителност

болка за 30 минути или повече 5-10 минути

Намаляване на кръвното налягане + -

Кръвен тест:

левкоцитоза до 8 * 10 / l 1-2 дни не

ESR, mm / h се увеличава до 20, но не се увеличава

Хиперферментемия на CPK - не след 6-8 часа

LDH - след 24-48 часа

LDG1 - след 8-12 часа

AST - след 8-12 часа

Признаци на ЕКГ с проникващи: исхемични промени:

появата на патология - ST се увеличава или намалява -

iic Q, изчезва, обръщане на T

промяна или намаляване

R; ST на изолиния.

с непроникващи:

RST по -високо или по -ниско

изолинии и (или) раз-

не подобни патологии

ични промени в Т.

2. Диференциална диагноза на миокарден инфаркт и дисектираща анев-

аортна ризма.

Миокарден инфаркт ексфолиращ

аневризма на аортата

Действие на нитро- неефективно или неефективно

лекарствата са неефективни

Данни от анамнезата Пристъпи на ангина пекторис Висока и устойчива артерия

Риал хипертония

Болка Притискане или свиване Зад гръдната кост, мигрира

зад гръдната кост в гърба, кръста,

коремна кухина

Задух Тежка при астма- Често

техническата версия

Повръщането може да е рядкост

Физически данни- заглушаване на тонове, понижаване на кръвното налягане, систолично-

при преглед, нарушаване на ритъма, по -нисък диастоличен шум

аортно кръвно налягане, изчезване

сърдечен ритъм на a.radialis

ЕКГ признаци с проникване: Намален ST сегмент,

появата на патология на Т вълна

ical Q, изчезна

промяна или намаляване

R; ST на изолиния.

с непроникващи:

RST по -високо или по -ниско

изолинии и (или) раз-

не подобни патологии

ични промени в Т.

Хиперензимемия CPK - след 6-8 часа Отсъства

LDH - след 24-48 часа

LDG1 - след 8-12 часа

AST - след 8-12 часа

Рентгенови данни - Нехарактерно разширяване на един от

gical research - отдели на аортата

ПАТОЛОГИЧЕСКА АНАТОМИЯ

Морфологично изследване на сърцето при пациенти, починали от инфаркт

миокард, потвърждава различната тежест на атеросклерозата на

артерии.

Има три основни зони на миокардни промени при инфаркт:

фокусът на некрозата, пренекротичната зона и областта на сърдечния мускул, от-

далеч от зоната на некроза. 6-8 часа след началото на заболяването,

са оток на интерстициална тъкан, подуване на мускулни влакна,

разширяване на капилярите със застой на кръв в тях. След 10-12 часа тези

промените стават по -отчетливи. Към тях се присъединяват регионалните

застоя на левкоцити, еритроцити в съдовете, диапедетични кръвоизливи

по периферията на засегнатата област.

До края на първия ден мускулните влакна се подуват, очертанията им изчезват

zyute, саркоплазмата придобива тромав характер, ядрата набъбват,

стават пикнотични, плътни, безструктурни. Стените на артериите в

зоната на миокарден инфаркт набъбва, луменът се запълва с хомогенизиран

шумна маса от еритроцити. В периферията на зоната на некроза се отбелязва изход

от съдовете на левкоцитите, образуващи демаркационната зона.

В пренекротичния регион на миокарда преобладават дистрофични заболявания.

промени в мускулните влакна, проявяващи се с вътреклетъчен оток,

разрушаване на генериращи енергия структури на митохондриите.

В рамките на 3-5 часа след развитието на миокарден инфаркт в сърдечния мускул

настъпват тежки, необратими промени в структурата на мускулните влакна

завършват с тяхната смърт.

Резултатът от миокардната некроза е образуването на съединителна тъкан

белег.

ЕТИОЛОГИЯ НА БОЛЕСТТА

Сред преките причини за развитието на миокарден инфаркт трябва да бъде

назовете продължителен спазъм, тромбоза или тромбоемболия на коронарните артерии

на сърцето и функционално пренапрежение на миокарда в условия

атеросклеротична оклузия на тези артерии. Етиологични фактори

атеросклероза и хипертония, предимно психоемоционални

национално напрежение, водещо до ангионевротични разстройства, като

те също са етиологични фактори за миокарден инфаркт.

ПАТОГЕНЕЗА НА БОЛЕСТТА

Най -често има няколко патогенни фактора на „порочните“

кръг ": спазъм на коронарните артерии -> тромбоцитна агрегация ->

тромбоза и повишен спазъм или тромбоза -> освобождаване на вазоконстрикция -

рикторни вещества от тромбоцити -> спазъм и повишена тромбоза.

Агрегацията на тромбоцитите се увеличава с атеросклеротични лезии

nii съдове. Допълнителен фактор, допринасящ за тромбозата, е

забавяне на скоростта на кръвния поток в стенотична коронарна

артерии или със спазъм на коронарните артерии.

При миокардна исхемия се стимулират симпатиковите нерви

завършвания, последвани от освобождаване на норепинефрин и стимулация

надбъбречната медула с отделянето на катехоламини в кръвта.

Натрупване на недостатъчно окислени метаболитни продукти по време на миокардна исхемия

деца до дразнене на миокардните интерорецептори или коронарните

dov, което се реализира под формата на поява на остра болезнена атака,

придружено с активиране на надбъбречната медула с максимум

едновременно повишаване на нивото на катехоламини през първите часове

болести. Хиперкатехоламинемията води до нарушаване на процесите

производство на енергия в миокарда. Повишена симпаоадренална активност

система, придобиваща при пациенти с остър миокарден инфаркт

първоначално с компенсаторен характер, скоро става патогенен

състояния на стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА

Режим N 2; ограничена диета

съдържание на калории, дължащо се главно на лесно смилаеми въглехидрати и

животински мазнини. Елиминирайте храни, богати на холестерол

стерол и витамин D. В хранителната дажба да се въведат: продукти с-

липотропно, растително масло с високо съдържание

полиненаситени мастни киселини, зеленчуци, плодове и плодове (вит.

мин С и растителни влакна), морски дарове, богати на йод.

Диета: 5-6 пъти на ден в умерени количества, вечеря за 3 часа

Физиотерапия. Фармакологична терапия: за елиминиране

синдром на болка - наркотични аналгетици; фентанил с дропери-

долом, анестезия с азотен оксид, епидурална анестезия; тромболитичен

икална и антикоагулантна терапия; стрептаза, стрептодеказа, хепа-

rhin и непреки антикоагуланти; за да се предотврати увеличаването на площта

некроза, заедно с тромболитични лекарства и антикоагуланти

използвайте нитрати, бета-блокери; за спешни случаи -

сърдечни гликозиди; витаминна терапия - аскорбин, никотин

В подостър период се съсредоточете върху мерките, насочени към

за подобряване на коронарната циркулация и сърдечната дейност,

използвайте нитрати с удължено освобождаване и непреки антикоагуланти

ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

Режим N 2; диета N 10c. Фармакологична терапия:

Лекарствена цел

1. Реп.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 За облекчаване на атака

D.t.d.N. 40 ангина пекторис

S. 1 таблетка под езика

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0.005 За подобряване на кръвоснабдяването

D.t.d.N. 50 и миокарден метаболизъм

S. 1 таблетка 2-3

веднъж дневно

3. Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED) За намаляване на агрегацията

D.S. 1 ml интрамускулно тромбоцитен капацитет, ac-

4 пъти на ден тивизация на фибринолиза

4. Rp.: Tab.Phenigidini 0.01 За лечение на хипертония

D.t.d.N. 50 болести

S. 2 таблетки 3 пъти

5. Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0.1 Витамин

S. 1 таблетка 2-3 пъти

ПРОГНОЗА НА БОЛЕСТТА

За цял живот - благоприятно;

за възстановяване - неблагоприятно;

за работоспособност - неблагоприятен.

ПРОФИЛАКТИКА НА БОЛЕСТИ

Основни: физическа активност; храна, богата на полиненаситени

мастни киселини, антиатерогенни вещества; избягвайте емоционалното

пренапрежение, стрес; борба с рисковите фактори (затлъстяване,

захарен диабет и др.); отказ от лоши навици (тютюнопушене);

умерена консумация на алкохол (за профилактика, 30-40 g на ден);

Вторични: физиотерапевтични упражнения; избягвайте тежки физически

натоварвания, емоционален стрес, стрес; ниска диета

растителни влакна, морски дарове; пълно отхвърляне на вредното

навици - пушене и пиене на алкохол; живеят в екология

чист район, чести разходки на чист въздух, санаториум

балнеолечение. За предотвратяване на пристъпи на стенокардия,

промяна на нитро лекарства (нитросорбид, нитроглицерин).

Пациентът Сидоров Владимир Петрович, на 66 години, е приет в Елизаветин-

кую болница 5.10.96 с оплаквания от болка зад гръдната кост притискане ха-

rakter, излъчващ към гърба, с продължителност около 2 часа, не

спряно от нитро лекарства, студена пот, замаяност,

загуба на съзнание. От анамнезата е известно, че пациентът в продължение на 4 години

страда от исхемична болест на сърцето, 5.10.92 претърпя остър миокарден инфаркт. По време на

докато сте в болница, следната диагностика

изследвания: кръвни изследвания, общи и биохимични, анализ на урина,

ЕКГ. Въз основа на получените резултати, остър

повторен инфаркт на миокарда от 5.10.96г. Терапията се провежда:

фармакологични - нитросорбид, аспирин, коринфар;

интравенозни инжекции с аналгин, сибазон, аминофилин, глюкоза,

натриев хлорид, калиев хлорид; физиотерапия.

В резултат на лечението е отбелязано благосъстоянието на пациента

имаше подобрение: симптомите на ангина пекторис изчезнаха, пациентът можеше

самообслужване, успя да изкачи 1-2

стълбищни полети, ежедневни разходки през територията

натоварвания, емоционален стрес, стрес; ниска диета

полиненаситени мастни киселини, антиатерогенни вещества,

растителни влакна, морски дарове; пълно спиране на тютюнопушенето;

живеещи в екологично чист район, чести разходки

чист въздух, балнеолечение. Периодично се наблюдава

дадени от кардиолог. Ако получите симптоми на ангина пекторис, вземете

нитросорбид.

ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Основно заболяване:

Исхемична болест на сърцето: остър повтарящ се преден непроникващ миокарден инфаркт от

5.10.96 г. Постинфарктна кардиосклероза (остър миокарден инфаркт от

Хипертонична болест, степен III, лека артериална хипертония.

Усложнение:

Синоаурикуларен блок II степен

Съпътстващо заболяване:

Заличаваща атеросклероза на артериите на долните крайници; ампутация

лявото бедро от 1994 г.

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНАТА ЛИТЕРАТУРА

1. Комаров Ф. И., Кукес В. Г., Сметнев А. С. и др. Вътрешен бо-

попадна в беда. М., „Медицина“, 1991.

2. Карпман В.Л. Фазов анализ на сърдечната дейност. М., 1985 г.

3. Ланг Г.Ф. Хипертонична болест. М., 1950 г.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологична анатомия. М., „Медицина

5. Лекции по вътрешни болести. СПб, 1996.

Подпис на уредник:

Пиша резюмета: E -mail [защитен имейл]от 10 до 20 хил. Плащане в Санкт Петербург при получаване, в други градове по пощата. Възможно е предплащане срещу бъдещи резюмета. Списък с готови резюмета може да бъде поръчан по пощата (адресът е посочен по-горе).

На сървъра "Всеки иска да бъде лекуван!" отвори абонамент за седмични медицински прегледи в Интернет. Аз го дирижирам - Дмитрий Красножон. абонирайте се - не е нужно да прекарвате дълго време в търсене на подходящия сайт. www.doktor.ru ,.

Посетете www.medinfo.hypermart.net - най -голямата колекция от резюмета, истории на случая, учебници и ръководства по медицина.

Обучение

Нуждаете се от помощ при проучване на тема?

Нашите експерти ще Ви съветват или ще Ви предоставят услуги за преподаване по интересуващи Ви теми.
Изпратете заявкас посочване на темата точно сега, за да разберете за възможността за получаване на консултация.

Катедра по пропедевтика

вътрешни заболявания

началник на отдел

професор, DMN

Вознесенски Н.К.

асистент

Савиных Е.А.

история на заболяването

в пулмологията и

кардиология

Пациент: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноза: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис II FC,

Хипертонична болест на сърцето II, енцефалопатия.

Уредник: студент по медицина

преподавателска група L-317

Жураковская О.В.

Обща информация за пациента:

1. Пълно име Ванеева Антонина Исаковна

02.02.1923 година на раждане.

3. националност - руски.

4. образование - средно.

5. място на работа - не работи.

6. Домашен адрес - Киров, ул. Металургов 9-12

7. е приет в клиниката на 24.11.00 (в 12.00) с линейка.

Данни за разпит на пациента:

I. Основни оплаквания:

Пациентът се оплаква от повишаване на кръвното налягане до 300 (работно налягане 160/100), главоболие, треперене, повръщане, мигане на мухи пред очите, шум в ушите.

Болка в областта на сърцето притискаща, тъпа. По време на пристъп, пронизващи болки, разляти, дълги, интензивни. Болките са придружени от замаяност. След инжектирането (което пациентът не знае) болката изчезва за около 40 минути.

II.Общи оплаквания:

Слабост, неразположение.

III. Няма оплаквания от други органи и системи.

1. От 1972 г. тя се смята за болна, когато за първи път почувства болка в областта на сърцето. През последните 5 години имаше 3 пристъпа с рязко повишаване на кръвното налягане, замаяност, проблясване на мухи пред очите, слабост. По време на последната атака тя извикала линейка и била приета за лечение в клиниката.

2. Пациентката свързва появата на основните оплаквания със стресова ситуация (смърт на съпруга си).

3. Не е потърсила лекарска помощ, лекувала се е вкъщи, като е приемала валидол.

4. Приет е в клиниката за лечение по време на пристъп.

Родена е в квартал Свечински, където живее до 1944 г. Семейството има 8 деца и започва работа на 12 -годишна възраст. От 1944 г. живее в Киров, работи като счетоводител. По време на надзора не работи.

Семейно положение: вдовица, има дъщеря.

Жилищни и битови условия: апартаментът е удобен, яде у дома, редовно.

Страдала е от настинки, дизентерия.

Тя отрича болести, предавани по полов път, туберкулоза, хепатит, СПИН.

По -малката сестра има подобно заболяване.

Алергия към пеницилин, няма хранителна алергия.

Хемотрансфузията не е извършвана преди това.

Данни от физически методи на изследване.

I. Общ преглед на пациента.

1. Общо състояние - задоволително.

2. Съзнанието е ясно.

3. Позицията на пациента е активна.

4. Конституцията е хиперстеник.

5. Тип на тялото - правилен.

6. Височина - 162 см.

тегло - 75 кг.

Индикатор за височина-46

Кожа.

Бледо на цвят, чисто, нормално съдържание на влага, намалена еластичност.

Видими лигавици

Физиологичен цвят, чист.

Подкожна тъкан

Развит нормално, мастният слой се разпределя равномерно,

Лимфните възли

Субмандибуларна, шийна, надключична, аксиларна, ингвинална - не се увеличава.

Мускулно -скелетната система

Палпацията е нормална, гръбначният стълб има физиологични извивки.

Стави

Палпацията е нормална.

Температура- нормално.

II. Дихателната система.

Състояние на горните дихателни пътища- дишане през носа.

Преглед на гръдния кош.

Статична проверка:

Формата на гърдите е нормална

· Над- и субклавиалната ямка са слабо изразени;

· Симетрия на ключиците;

· Тежестта на ъгъла на Лудовица;

· Посоката на ребрата е умерено коса;

· Епигастралният ъгъл е приблизително 90 °;

· Лопатките са симетрично разположени от гърдите.

Динамична проверка:

• вид дишане на гърдите;

· Движението на гръдния кош по време на дишане е равномерно;

Палпация:

· Устойчивост на междуребрените пространства;

Перкусия:

· Височината на изправяне на върховете на белите дробове отдясно и отляво - 4 см, отзад - отдясно и отляво на нивото на шиповидния отросток на VII шиен прешлен.

· Ширина на полето на Крониг - 8 см;

Разположението на долните граници на белите дробове.

Подвижност на долните ръбове на белите дробове

Аускултация:

· По цялата повърхност на белите дробове - везикулозно дишане.

· Няма патологични хрипове.

· Съотношението на фазите на вдишване и издишване се запазва.

III Сърдечно -съдовата система:

Изследване на областта на сърцето и периферните съдове.

· видима пулсация на темпоралната, каротидна, в югуларната ямка, няма артерии на крайниците, няма венозен пулс.

· няма издатини в областта на сърцето.

· няма видима пулсация на белодробния ствол, аортата, сърдечния импулс и епигастралната пулсация.

· Апикалният импулс се намира в междуребреното пространство на 1 см медиално от SCL.

· Няма уголемяване на корема.

Палпация:

· Състоянието на темпоралната, каротидната, аортната дъга, брахиалната артерия е нормално.

Артериален пулс:

1) симетричен; 5) пълен;

2) ритмично; 6) голям;

3) честота - 57; 7) високо и бързо.

4) твърд;

Апикален импулс:

1) позиция - 5 м / ребро 1 см медиално от SCL;

2) ограничен;

3) висока;

4) силен;

5) устойчиви.

· Няма треперене на гърдите.

· Няма патологични пулсации.

· Без триене на перикарда.

Перкусия:

Граници на относителна сърдечна тъпота:

дясно - 1 см навън от десния ръб на гръдната кост при 4 м / ребро;

ляво - 1 см медиално от лявата SCL при 5 m / ребро;

горна - 1 см навън от лявата гръдна линия на нивото на горния ръб на III ребро;

талия на сърцето - по парастерналната линия на 3 m / ребро;

граници на съдовия сноп - 2 м / ребро по краищата на гръдната кост.

Граници на абсолютна сърдечна тъпота:

десен-ляв ръб на гръдната кост при 4 m / ребро;

ляво - 1 см медиално от лявата граница на относителна сърдечна тъпота при 5 м / ребро;

горна - на нивото на IV ребро по линия, разположена на 1 см странично от лявата гръдна линия.

Аускултация:

· Тоновете са ясни, ритмични, сърдечен ритъм = 20 / мин, съотношението на тоновете във всички точки: отслабване на I тон на върха, акцент на II тон над аортата, ритъмът е двукратен.

· Няма патологични шумове.

Предварителна диагноза:

Есенциална хипертония II етап на декомпенсация, енцефалопатия II стадий.

Синдроми:

1. Синдром на артериална хипертония (водещ):

Под влияние на стресова ситуация се повишава възбудимостта на кората на главния мозък и автономните центрове на хипоталамуса. Това води до спазъм на артериолите на вътрешните органи, особено на бъбреците, което от своя страна предизвиква производството на ренин JHA на бъбреците, в присъствието на което неактивната форма на плазмения ангиотензин преминава в активна форма с подчертан пресорен ефект . В резултат на това кръвното налягане се повишава.При по -нататъшно повишаване на кръвното налягане то става по -постоянно, тъй като влиянието на пресорните механизми се увеличава.

Симптоми:

Повишаване на кръвното налягане над 160/100

Пулсът е симетричен, твърд (поради уплътняване на съдовата стена), висок и бърз (поради намаляване на еластичността на аортата)

Перкусия - разширяване на границите на съдовия сноп,

· Аускултация-отслабване на I тон на върха, акцент на II тон над аортата.

2) Синдром на увреждане на миокарда:

Синдром на кардиалгия

Притискащи болки, тъпи.По време на атака, зашиващи, дълги, дифузни.

Синдром на кардиомегалия

Аортна конфигурация на сърцето

ЕКГ: Rv5.6> Rv4, ел. Оста отклонена наляво, изместване на преходната зона надясно, kV1.2, увеличаване на времето на вътрешно отклонение във V5.6> 0.05 ", изместване на сегмента ST и отрицателен Т във V56, I, aVL.

3) Синдром на съдова енцефалопатия:

Замайване, шум в ушите, проблясване на мухи пред очите.

4) Синдром на коронарна недостатъчност:

Причината за пристъп на ангина пекторис е ангиоспозмът, който е свързан с нарушаване на механизмите на неврохуморалната регулация на сърцето.В резултат на това миокардната нужда от кислород се увеличава и се развива хипоксия, което води до метаболитни нарушения, освобождаване на биологично активни вещества от клетките, които дразнят миокардните интерорецептори и съдовата адхезия.

Синдром на коронарна болка:

Болки при натискане, възникващи при стандартни условия, продължителни;

ЕКГ: по време на пристъп - депресия на ST сегмента, появата на отрицателен Т.

5) Клинично -анамнестичен синдром.

Допълнителен план за изследване на пациента:

2.В / химичен анализ на кръвта.

4. Анализ на урината според Нечипоренко.

5. Анализ на урината според Зимницки.

Разкажете ни за нас!

Клинична диагноза:

1) Основното заболяване е исхемична болест на сърцето, стабилна ангина при натоварване, III функционален клас; предсърдно мъждене; хронична сърдечна недостатъчност етап IIB, IV функционален клас.

2) Усложнение на основното заболяване - исхемичен инсулт (1989 г.); хронична дисциркулаторна енцефалопатия

3) Основни заболявания - хипертония III етап, рискова група 4; неактивен ревматизъм, комбинирана митрална болест с преобладаване на недостатъчност.

4) Съпътстващи заболявания - бронхиална астма, холелитиаза, уролитиаза, ХОББ, дифузна нодуларна гуша.

ПАСПОРТНИ ДАННИ

Пълно име - ******** ********* ********.
Възраст - 74 години (роден 1928).
Женски пол.
Руска националност.
Образование - средно.
Място на работа, професия - пенсиониран от 55 години, преди това работи като технолог.
Домашен адрес: ул. *********** д. 136, ап. 142.
Дата на постъпване в клиниката: 4 октомври 2002 г.
Диагнозата при постъпване е ревматизъм, неактивна фаза. Свързано заболяване на митралната клапа. Кардиосклероза. Пароксизмално предсърдно мъждене. Степен на хипертония III, рискова група 4. Сърдечна недостатъчност IIA от левокамерния тип. Хронична дисциркулаторна енцефалопатия.

ЖАЛБИ ОТ ПРИЕМАНЕ

Пациентът се оплаква от недостиг на въздух, особено в хоризонтално положение, тежка слабост, дифузно главоболие, дискомфорт в сърцето, прекъсвания в работата на сърцето, периодични, пароксизмални, неинтензивни болки в сърцето, възникващи в спокойствие състояние, излъчващо се към лявото рамо. Диспнеята се облекчава от седене. При ходене задухът се увеличава, болката в областта на сърцето се появява по -често.

ИСТОРИЯ НА НАСТОЯЩОТО ЗАБОЛЯВАНЕ

Смята се за болна от 1946 г., когато е на 18 години. След ангина се развива ревматизъм, който се проявява в силна болка в големите стави, подуване и рязко затруднено движение. Тя е лекувана в 3 -та градска болница, получава салицилова киселина. През 1946 г. е диагностициран с недостатъчност на митралната клапа от 1 -ва степен. През 1950 г., на 22 -годишна възраст, има повторен ревматичен пристъп след преживяно възпалено гърло. Ревматичен пристъп е придружен от силна болка в ставите, дисфункция на ставите, подуване на засегнатите стави (лакът, бедро). През 1954 г. се подлага на тонзилектомия. От 1972 г. (44 -годишна възраст), пациентът отбелязва редовно повишаване на кръвното налягане (BP) до 180/100 mm Hg, понякога до 210/120 mm Hg. През 1989 г. - инсулт. Тя приема антихипертензивни лекарства, включително през 1989-2000 г. клонидин. От 1973 г. страда от хронична пневмония; от 1988 г. - бронхиална астма; разви алергия към миризми. От 1992 г. й е поставена диагноза жлъчнокаменна болест и тя отказва операцията. През последните 3 години оплаквания от задух. Задухът се увеличи 4 дни преди хоспитализация.

ЖИВОТНА ИСТОРИЯ НА ПАЦИЕНТА

Родена е в района на Воронеж в семейство на колективни фермери. Условията на живот в детството бяха трудни. Тя расте и се развива в съответствие с възрастта си. Тя е работила първо като учител в началното училище, след това като технолог, първо в град Бобров, след това в Хабаровска територия, след това във Воронеж. Работата беше свързана с амоняк. Психологическата атмосфера в екипа беше приятелска, рядко възникваха конфликти.

Не пуши, консумацията на алкохол е умерена, употребата на наркотици е отречена. В продължение на 11 години (1989-2000) редовно приемаше клонидин във връзка с хипертония.

Като дете тя често страда от настинки и болки в гърлото. На 18 години - ревматизъм с увреждане на митралната клапа на сърцето. От 1972 г. (на 44 години) - хипертония, от 1973 г. - хронична пневмония, от 1978 г. - бронхиална астма, от 1988 г. - алергия към миризми. 1989 - претърпя инсулт. От 1953 до 1990 г. тя отбелязва пронизващи болки в областта на сърцето. 1992 г. - жлъчнокаменна болест. От 1994 г. - инвалид от II група. 1996 г. - предсърдно мъждене. През последните две години тя отбеляза намаляване на телесното тегло с 10 кг. През 1997 г. тя е диагностицирана с уролитиаза, кисти в бъбреците, отбелязва болка в двата бъбрека, излъчваща се към двата крака. През 2000 г. е открита нодуларна гуша. Взел мерказолил, калиев йодид, L-тироксин. Тя спря лечението, тъй като отбеляза влошаване от терапията.

Той отрича туберкулозата, болестта на Боткин, венерическите заболявания у себе си и в близките си. Алергия към антибиотици. Майката е починала на 51 години (според пациента, вероятно инсулт), бащата е починал на 73, страдал от хипертония.

Омъжена е от 22 -годишна възраст. Менструацията започва на 15 -годишна възраст, редовна. Бременности - 7, раждане - 2, предизвикани аборти - 5. Бременностите протичаха спокойно, нямаше заплаха от прекъсване на бременността. Менопауза от 48 години. Отбелязва увеличаване на честотата и степента на повишаване на кръвното налягане след менопаузата.

НАСТОЯЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТА

Обща проверка.

Състоянието на пациента е умерено. Съзнанието е ясно. Позицията на пациента е активна, но тя отбелязва, че диспнеята се увеличава в хоризонтално положение и при ходене, така че тя прекарва по -голямата част от времето в "седнало" положение. Изражението на лицето е спокойно, но има "митрална" цианоза на устните. Типът на тялото е нормостеник, пациент с умерено хранене, но тя отбелязва, че през последните две години е отслабнала с 10 кг. В младостта и в зряла възраст тя е била с наднормено тегло. Височина - 168 см, тегло - 62 кг. Индекс на телесна маса - 22.

Цветът на кожата е бледо, с жълтеникав оттенък. Тургорът на кожата е намален, има излишна кожа, което показва намаляване на телесното тегло. Кожата е набръчкана, особено на ръцете. Линията на косата е умерено развита, растежът на косата по горната устна е засилен.

Има лек оток на краката, постоянен, намалява след прием на фуроземид. На десния крак има лошо зарастваща рана в резултат на домакинска травма.

Субмандибуларните лимфни възли са осезаеми, умерено плътни, безболезнени, с размер на грахово зърно, подвижни, не споени един към друг и към околните тъкани. Кожата над тях не се променя. Други периферни лимфни възли не са осезаеми.

Мускулната система е развита в съответствие с възрастта, има общо отслабване на мускулите, мускулната сила и тонус са намалени. Болезненост и треперене на мускулите не са открити. Главата и крайниците са с нормална форма, гръбначният стълб е деформиран, забележима е асиметрия на ключиците. Ставите са подвижни, безболезнени при палпация, кожата в областта на ставите не се променя.

Телесна температура - 36,5 ° C.

КРЪВОНОСНА СИСТЕМА

Гърдите в областта на сърцето са изпъкнали („сърдечна гърбица“). Апикалният импулс се палпира в петото междуребрено пространство по линията на лявото зърно, определя се диастоличен тремор. Импулсът не е осезаем. Симптомът на Мусет е отрицателен.

Перкусия на сърцето: границите на относителната тъпота на сърцето - вдясно - по десния ръб на гръдната кост, в горната част - в третото междуребрено пространство, вляво - по средната ключична линия. Ширината на съдовия сноп е 5 см във второто междуребрено пространство. Дължината на сърцето е 14 см, диаметърът на сърцето е 13 см.

Аускултация на сърцето. Сърдечните тонове са отслабени, I тонът е рязко отслабен. Определя се акцентът на II тон над аортата. Систоличен шум се чува във всички точки на аускултация. Систоличният шум се чува най -добре на върха. Сърдечна честота (HR) - 82 удара / мин. Пулс (Ps) - 76 удара / мин. Пулсов дефицит (pulsus defficiens) - 6. Пулс неравномерен, пълен, задоволителен. BP = 150/85 mm Hg на дясната ръка, BP = 140/80 на лявата ръка.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Носът е с правилна форма, палпацията на параназалните синуси е безболезнена. Ларинксът е безболезнен при палпация. Формата на гърдите е нормална, симетрична, има леко изпъкналост в областта на сърцето. Типът дишане е гърдите. Дихателна честота (RR) - 24 в минута. Дишането е ритмично, повърхностно. Тежка диспнея, утежнена в хоризонтално положение и при ходене. Гръдният кош е устойчив, целостта на ребрата не е нарушена. При палпация няма болка. Междуребрените пространства не се разширяват. Гласовият тремор е засилен.

При перкусия се определя тъпотата на перкуторния звук в долните части на белите дробове: по линията на лопатката на нивото на IX реброто вляво и на нивото на VII реброто вдясно. В останалата част на белите дробове има ясен белодробен звук. Данни за топографска перкусия: долната граница на десния бял дроб по средоклавикуларната линия - 6 ребра, по средната аксиларна линия - 8 ребра, по линията на лопатката - 10 ребра; долната граница на левия бял дроб по средоклавикуларната линия - 6 -то междуребрено пространство, по средната аксиларна линия - 8 ребра, по линията на лопатката - 10 ребра (тъпота). Ширината на полетата на Kroenig е 5 cm.

При аускултация се чува бронховезикуларно дишане, чуват се фини бълбукащи хрипове, дишането е отслабено в долните части на десния бял дроб.

Храносмилателната система

Лигавицата на устата и фаринкса е розова и чиста. Езикът е влажен със светло покритие, вкусовите рецептори са добре изразени. Съзъбието не е запазено, липсват много зъби. Устните са цианотични, ъглите на устните са без пукнатини. Предната коремна стена е симетрична и участва в дишането. Форма на корема: корем "жаба", който показва наличието на свободна течност в коремната кухина. При перкусия на страничните части на корема се открива лека притъпеност на перкуторния звук. Видима чревна перисталтика, херниални издатини и уголемяване на подкожните вени на корема не се откриват. При палпация няма мускулно напрежение и болезненост, коремната преса е умерено развита, няма разминаване на ректусните коремни мускули, пъпният пръстен не е увеличен, няма симптом на флуктуация. Симптом на Щеткин-Блумберг отрицателен.

Долният ръб на черния дроб е безболезнен, стърчи на 4 см под реберната дъга. Размерът на черния дроб според Курлов е 13 см, 11 см, 9 см. Далакът не се определя чрез палпация. Болезнеността в точката на проекция на жлъчния мехур е положителен симптом на Захарин. Симптомите на Георгиевски-Мъси, Ортнер-Греков, Мърфи са отрицателни.

УРИННА СИСТЕМА

При преглед на лумбалната област не е установено подуване или издуване. Бъбреците не са осезаеми. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Репродуктивната система е нормална.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидната жлеза не се визуализира. Палпира се провлак от 5-7 мм и се отбелязва увеличение на двата дяла на жлезата. В левия дял на щитовидната жлеза се опипват възли. Формата на очните процепи е нормална, няма изпъкналост. Наличието на засилен растеж на косата на горната устна.

Съзнанието е ясно. Паметта за реални събития е намалена. Плитък сън, често се събужда през нощта поради повишена диспнея в хоризонтално положение. Няма нарушения на говора. Координацията на движенията е нормална, походката е свободна. Рефлексите бяха запазени, конвулсии и парализа не бяха открити. Зрение - ляво око: катаракта, без зрение; дясно око: умерена миопия, намалено зрение. Слухът е влошен. Дермографизмът е бял, бързо изчезва.

Исхемична болест на сърцето, аритмичен вариант. Предсърдно мъждене. Стенокардия на натоварване II FC, хронична сърдечна недостатъчност IIB стадий, IV функционален клас. Хипертонична болест от III степен, 4 рискова група, неактивен ревматизъм, стеноза и недостатъчност на митралната клапа.

Общ кръвен тест, биохимичен кръвен тест, общ анализ на урина, ЕКГ, Ехо-КГ, анализ на урина по Нечипоренко, фонокардиография, холтеров мониторинг, кръвен тест на TSH, преглед от офталмолог.

Общ анализ на кръвта (7.10.02):

Хемоглобин (Hb) - 116 g / l (N = 120-150)

Еритроцити - 3,6 * 10 12 / l (N = 3,7-4,7)

Левкоцити - 6,2 * 10 9 / l (N = 5-8):

еозинофили - 3% (N = 0,5-5)

прободени неутрофили - 5% (N = 1-6)

сегментирани неутрофили - 66% (N = 47-72)

История на болестта - исхемична болест на сърцето - кардиология

Диагностика на основното заболяване:Исхемична болест на сърцето. Функционален клас III ангина при натоварване. Атеросклероза V / A, CABG през 2001 г. Атеросклеротична аортна болест. Протезиране на АК през 2001 г. НК IIБ чл. CHF IV à III. Степен на хипертония III, риск 4. Концентрична хипертрофия на ЛК. Диастолична дисфункция. Дислипидемия IIb. ХБН етап III

I. Паспортна част

Пълно име: -
Възраст: 79 години (дата на раждане: 28.11.1930 г.)
Женски пол
Професия: пенсионер, инвалид от II група
Място на постоянно пребиваване: Москва
Дата на постъпване в болницата: 8 ноември 2010 г.
Дата на надзора: 22 ноември 2010 г.

II. Оплаквания относно:

задух (при ставане от леглото, няколко крачки по коридора), отшумяване в покой след 2-3 минути;
болка зад гръдната кост, притискаща по характер, излъчваща се към лявата ръка, възникваща при минимални физически натоварвания. Може да се спре с нитроглицерин;
сърцебиене;
слабост;
бърза умора.

III. История на настоящото заболяване (Аnamnesis morbi)

Смята се за пациент от 2001 г., когато се появиха болки в гърдите, сърцебиене, повишаване на кръвното налягане, слабост и умора. Тя е изпратена в Изследователския институт по трансплантология, където въз основа на ЕКГ, ултразвук на сърцето, коронарна ангиография и сондиране на сърдечните кухини е поставена следната диагноза:

Атеросклеротична аортна болест на сърцето с преобладаване на стеноза,

Калцификация 3 -ти,

Артериална хипертония от 2 -ра степен (с максимални цифри до 170/100 mm Hg, адаптирани към 130/80 mm Hg);

Ангина пекторис при натоварване и почивка, стенотична лезия на коронарните артерии

Съпътстващи заболявания:

Хроничен гастрит (EGDS)

На 22 ноември 2001 г. пациентът е претърпял операция: смяна на аортната клапа и байпас на коронарната артерия на предната интервентрикуларна и дясна коронарна артерия. Следоперативният период се усложнява от сърдечна и дихателна недостатъчност.

Назначен:

Sincumar ½ x 2p / d

Prestarium 1t / d

Атенолол 50 mg - ½t x 2r / d

Дигоксин 1 / 2t x 2r / d

Libeksin 2t x 2p / d

По време на лечението състоянието на пациента се подобрява. Болката в гръдната кост е много по -рядка. Недостигът на въздух е намалял. Хемодинамичните параметри се стабилизират при 130/80 mm Hg. Сърдечна честота - 73 / мин.

През януари 2010 г. с оплаквания от чести болки зад гръдната кост, тя е приета в Градска клинична болница No1, където е диагностицирана с исхемична болест на сърцето, нестабилна стенокардия. Предписани: моноцинк (40 mg-2r), тромботичен ACC (100 mg сутрин, 2,5 mg-1r вечер), конкор (3 mg-1r), нифекард (30 mg-2r), сингал (10 mg-1r).

8.11.2010 г. почувства притискаща силна болка зад гръдната кост, задух, се обърна към градската поликлиника No60, откъдето беше изпратена за стационарно лечение в Градска клинична болница No64.

IV. История от живота (Аnamnesis vitae)

Родена е през 1930 г. в Москва. Тя растеше и се развиваше нормално. Тя не изоставаше от връстниците си. Получава завършено средно образование.

Семейна и сексуална история. менструация от 14 -годишна възраст, бяха установени веднага, след 28 дни, в продължение на 4 дни, умерени, безболезнени. Женен е от 22 -годишна възраст. Тя е имала 2 бременности, завършили с две спешни раждания. Менопауза на 55. Климактеричният период беше безпроблемен. В момента е омъжена и има две деца: син на 40, дъщеря на 36.

Работна история. Тя започва кариерата си на 22 години. След дипломирането и до пенсионирането (на 55 години) тя работи като учител по биология в училище. Професионалната дейност е свързана с психоемоционален стрес.

История на домакинството. Семейството се състои от четирима души и в момента заема удобен тристаен апартамент с обща площ над 70 м 2. През целия си живот тя е живяла в Москва и никога не е била в райони на екологични бедствия.

Хранене. висококалоричен, разнообразен. През последните години той се опитва да спазва диетата.

Лоши навици. не пуши, алкохол, наркотици.

Минали болести. в ранна детска възраст е страдала от паротит, морбили, усложнена от отит на средното ухо. По време на последващия си живот тя е страдала от "настинки" средно 1-2 пъти годишно.

Епидемиологична история. при контакт с фебрилни и инфекциозни пациенти, в ендемични и епизоотични огнища не е имало. Кръвопреливане. неговите компоненти и кръвни заместители не са извършени. Инжекции, операции, хигиена на устната кухина и други медицински процедури, които нарушават целостта на кожата и лигавиците, не са извършвани през последните 6-12 месеца.

Алергична анамнеза. не е претеглено.

Наследственост. баща почина на 68 години от рак на стомаха. Майката страда от хипертония с високо кръвно налягане, умира на 72 години от инсулт. Сестрата почина на 55 -годишна възраст от тумор на гърдата.

VI. Status praesens

Общото състояние на пациента: умерено.

Съзнание: ясно.

Позиция на пациента: активна.

Тип тяло: нормостеничен конституционен тип, ръст 164 см, телесно тегло 75 кг, ИТМ 27,9 - с наднормено тегло (преди затлъстяване). Позата е наведена, походката бавна.

Телесна температура: 36,6 ° C.

Израз на лицето: уморен.

Кожа, нокти и видими лигавици. Кожата е чиста. Наблюдава се умерена акроцианоза. Белези в областта на гръдния кош от байпас на коронарна артерия и подмяна на аортна клапа. Видими тумори и трофични промени в кожата не се откриват. Леко подуване на краката на нивото на глезените и стъпалата.

Кожата е суха, тургорът й е донякъде намален. Типът коса е женски.

Нокти:формата е правилна (няма промени във формата на ноктите под формата на „очила за часовници“ или koilonychia). Цветът на ноктите е цианотичен, няма ивици.

Видими лигавицицианотичен, мокър; обриви по лигавиците (енантема), язви, без ерозии.

Подкожна мазнина. умерено и равномерно развити. Дебелината на подкожния мастен слой на нивото на пъпа е 2,5 см. Няма оток или пастообразност. Болезненост и крепитат при палпация на подкожната мазнина липсва.

Лимфни възли: не се осезае.

Зев : розов цвят, влажен, без подпухналост и плака. Сливиците не излизат извън арките, розови, без подуване и плака.

Мускули. се развиват задоволително. Мускулният тонус и сила са леко намалени. При палпация на мускулите няма болезненост и уплътнения.

Кости: Формата на костите на скелета не се променя. Няма болка при биене на кости.

Фуги: конфигурацията на фугите не се променя. Няма подуване и болезненост на ставите при усещането им, както и хиперемия, няма промяна в температурата на кожата над ставите. Активни и пасивни движения в ставите в пълен размер.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Оплаквания:задух, който възниква при минимално натоварване, не се влошава при легнало положение.

Нос: формата на носа не се променя, дишането през носа е донякъде затруднено. Няма отделяне от носа.

Ларинкс: няма деформации или подуване в областта на ларинкса. Гласът е тих, дрезгав.

Гръден кош. формата на гърдите е нормостенична. Сукраклавикуларната и субклавиалната ямка са изразени. Ширината на междуребрените пространства е умерена. Епигастралният ъгъл е прав. Лопатките и ключиците изпъкват отчетливо. Гръдният кош е симетричен. Обиколката на гърдите е 86 см при спокойно дишане, при вдишване - 89, при издишване - 83. Екскурзията на гръдния кош е 6 см.

Дишане: Дихателните движения са симетрични, дишането е смесено. Помощните мускули не участват в дишането. Броят на дихателните движения е 16 в минута. Дишането е ритмично.

Болка при палпация не се открива. Еластичността на гърдите не се намалява. Гласовият тремор в симетричните области на гърдите е същият.

Перкусия на белите дробове:

При сравнителна перкусия се определя ясен белодробен звук върху симетрични участъци на белите дробове.

Топографска перкусия.

1. Пълно име: _ _____________________ ____

2. Възраст на пациента: _ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Пол на пациента: _ е ____

4. Постоянно местожителство: _ Новошахтинск, ул. ___________________ ______

5. Място на работа, професия или длъжност: _ пенсионер _______________________

ЖАЛБИ НА ПАЦИЕНТА

Пароксизмални болки при печене в сърцето с дразнене на лявата лопатка, рамото, епигастралната област, гръбначния стълб и кръста с продължителност 10-15 минути, без ясна зависимост от физическата активност, които се спират с прием на нитроглицерин или еринит. Както и оплаквания от задух и повишено изпотяване, които се появяват при малко физическо натоварване, усещане за недостиг на въздух.

АНАНЕЗА НА БОЛЕСТТА

Счита се за болен от 2004 г., когато за първи път се появи болка в областта на сърцето, __

задух след тренировка. Тя е наблюдавана и лекувана в поликлиника в Новошахтинск с краткосрочно подобрение. Последното обостряне беше преди два месеца; е лекуван в поликлиника по местоживеене. Лечението няма ефект; тя е изпратена в ОКБ за преглед, изясняване на диагнозата и избор на терапия. Взема etlon, erinit, sustak, успокоителни бори .__

1. Състояние на пациента: _ умерен _____________________________

2. Позиция: _ активен ___________________________________________

3. Съзнание: _ ясно _______________________________________________

4. Тип на тялото: _ нормостеник _________________________________

5. Растеж: _162 см ___________________________________________________

6. Телесно тегло: ________ 76 кг _________________________________________________

7. Телесна температура: _ 36,7 ° С _______________________________________

8. Кожа: _ бледорозов цвят, топъл, без кръвоизливи, белези _ и_______

обриви. Тургор спасен .______________________________________ _________

9. Видими лигавици: _ чист, бледо розово, умерено _______

мокра ._____________________________________________________________

10. Подкожна мазнина: _ изразено умерено, без уплътнения ________

наблюдаваното ._____________ ___________________________________________

11. Лимфни възли: _ налична е палпация, не е увеличена, ______________

безболезнено, не се прилепва към околните тъкани и кожата. ______________

12. Мускули: _ добре развит, тонът е запазен, нежност при палпация_

отсъстващ. ____________________________________________________________

13. Кости: _ нормална форма, без деформации, болка при опипване и потупване. __________________________________________________________________________

14. Стави : _ нормална конфигурация, подвижността е напълно запазена, безболезнена при палпация ._______

15. Жлези: щитовидна жлеза с нормален размер, мека консистенция_

Дихателната система

1. Преглед на гръдния кош:

· формата_ нормостеничен, без деформации, симетричен ______________

Участие на двете половини на гърдите в дишането: _ двете половини__

участвайте в акта на дишане в същата степен .________________________

Тип дишане: _ гърда __________________________________________

Вдишвания в минута: _ 21 ____________________________________

Дълбочината и ритъмът на дихателните движения: _ дишането е равномерно, дълбоко, ритъм_ правилен ________________________________________________

Задух: _ Не _________________________________________________

2. Палпация на гръдния кош:

Еластичност на гърдите: _ добре ____________________________

Болезненост: _ отсъстващ __________________________________

3. Сравнителна перкусия на гръдния кош: _ ясен белодробен звук навсякъде ______________________________ __________________________

4. Топографска перкусия:

- стояща височина на върховете

преден ляв 4 см над ключицата на дясно 3 см над ключицата

обратно вляво спиране фр. Вии обаждане на Шейн на дясно спиране фр. Вии обаждане на Шейн

- ширина на полетата Kroenig

наляво_ 5 см __________ на дясно__ 5,5 см _____________

Долни граници на белите дробове

1. Паспортна част.

Възраст 54 години (14.02.1956 г.)

Местоживеене

Професия и извършена работа:

Дата на получаване: 31.01.2011г

Дата на надзора: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалби

към момента на приемане:болезнена, леко интензивна болка зад гръдната кост, в горната й част, преминаваща в интензивно притискане и изстискване, парене; без излъчване; вълнообразен характер; придружено от сърцебиене; възникнали след емоционален стрес; слабост.

по време на надзора: притискащи болки зад гръдната кост с лека интензивност, без радиация, възникващи без предишни натоварвания; задух от вдъхновяващ характер с малко физическо натоварване (при преминаване ~ 320 м); слабост.

3. Анамнезаmorbi.

Той смята, че е болен през годината, когато за първи път след умерена физическа активност (работа на лятната вила) се появява притискаща болка в областта на сърцето, със средна интензивност, без излъчване. Болката се облекчава сама след почивка. Не е потърсил медицинска помощ, не е получил лечение.

Тогава пациентът започна да забелязва увеличаване на появата на болки с притискащ характер в областта на сърцето, неирадииращи. Интензивността на болката започна да се усилва. Пациентът започна да приема 1 таб. Нитроглицерин под езика, когато се появи болка - болката е спряна. Той не е потърсил медицинска помощ.

С течение на времето, според пациента, интензивността на компресиращата болка в областта на сърцето се увеличава, за облекчение пациентът започва да приема 2 маси. Нитроглицерин под езика. Честотата на болката се увеличава (до 1 път на ден). Болката е настъпила след леко физическо натоварване и емоционален стрес. Пристъпът на болка е придружен от сърцебиене. Добавена е инспираторна диспнея, която се появява след ходене ~ 430 м. Пациентът започна да забелязва бърза умора. Той се обърна към местния терапевт за медицинска помощ, беше предписано лечение (трудно е да се назоват лекарствата). Но той използвал лекарства нередовно.

През декември 2010 г., след завръщане от работа, имаше силни болки зад гръдната кост с притискащ характер, без облъчване, придружени от сърцебиене, слабост, изпотяване, приемане на 2 табл. Нитроглицеринът не е спрян. Пациентът се обади на екипа на линейката. Беше хоспитализиран във 2 -ро отделение по спешна кардиология, състоянието се считаше за миокарден инфаркт. Лечението е проведено (трудно е да се назоват лекарствата), наблюдава се положителна тенденция: болките са спрени. Пациентът е изписан, предписано е лечение (трудно е да се назоват лекарствата). Редовно приемаше предписаните лекарства.

През януари 2011 г. периодично се отбелязва появата на компресираща болка в областта на сърцето със средна интензивност след емоционален стрес, болката става много честа (повече от 6 пъти на ден), продължителността на ангиналната атака се увеличава, спира се с прием на 4 табл. Нитроглицерин. Инспираторна диспнея започна да се появява след ходене ~ 350 м.

Пристъпът на болка е придружен от сърцебиене.

Истинско влошаване настъпи вечерта на 30 януари, когато имаше гръдни, леко интензивни болки зад гръдната кост, в горната му част, преминаващи в интензивно притискане и изстискване, парене (максимална интензивност на болката в 4:00 часа на 31 януари); без излъчване; възникнали след емоционален стрес. Приемът на нитроглицерин не спира атаката. Пациентът се обади на екипа на линейката. Приет е в кардиологичното отделение на KBSMP за по -нататъшно изследване и лечение.

В рамките на 10 години той отбелязва повишаване на кръвното налягане (максимум до 190/110 mm Hg) след емоционален стрес.

4. История на живота.

Расте и се развива в съответствие с възрастта и пола. Според пациента бащата е страдал от артериална хипертония. Женен е и има две деца. Членовете на семейството са здрави.

Пуши от 20 години до 20 цигари на ден. Опит за пушене 34 години. От 20 -годишна възраст рядко пие малки количества алкохолни напитки.

Минали болести.

Според пациента той ежегодно страда от остри респираторни инфекции, стенокардия, продължаващи не повече от 2 седмици.

Не страда от коремен тиф и дизентерия. Няма данни за туберкулоза в анамнезата, тя отрича венерически заболявания. Не е установена инфекция с вируси на ХИВ и хепатит.

Алергичната история не е обременена.

Санитарна и епидемиологична история.

Той живее в район, който е относително безопасен по отношение на околната среда, радиацията, епидемиологичните аспекти, в безопасен апартамент. Използва вода от чешмата. Спазва правилата за лична хигиена. Напоследък не съм пътувал до други райони. Не съм имал контакт с инфекциозни пациенти. През последните шест месеца не са правени ваксинации срещу инфекциозни заболявания и парентерални интервенции.

Професионална история.

Работи като шофьор от 30 години.

Работата е свързана с повишен проф. вредност: постоянен емоционален стрес, принудително седнало положение, честа хипотермия.

5. Състояниеpraesens

Общи изследвания.

Височина 179 см. Тегло на тялото 80 кг (ИТМ = 24.97 ).

Съзнанието е ясно.

Очните ябълки, конюнктивата, склерата, зениците, клепачите и периорбиталната тъкан са непроменени.

Кожата е с телесен цвят, умерено влажна. Тургорът на тъканите и еластичността са нормални. Изразена цианоза, жълтеница не се наблюдава. Косата се развива според възрастта. Мъжки модел на растеж на косата. Не е открит оток.

Тонзиларните, субмандибуларните, шийните, аксиларните лимфни възли са осезаеми, единични, подвижни, безболезнени, меко-еластична консистенция.

Мускулите са умерено развити, безболезнени; тяхната сила и тонус са намалени. Съединения с нормална конфигурация, активни и пасивни движения в тях изцяло. Конституционният тип тяло е нормален.

Дихателната система.

Носното дишане е запазено, свободно през двете половини на носа.

Гръдният кош е под формата на пресечен конус, симетричен, двете му половини участват в акта на дишане.

Типът дишане е коремен. Дишането е ритмично. Дихателна честота 18 в минута.

Мускулите на предната коремна стена участват в акта на дишане.

Палпация: гърдите са безболезнени, сковани, гласовият тремор е отслабен по цялата повърхност на белите дробове.

Перкусия: сравнителна: над проекцията на белите дробове - белодробен звук.

Топографски: подвижността на долните ръбове на белите дробове е нормална.

Линия	на дясно	наляво
л. parasternalis	5 ребра	—
l.medioclavicularis	6 ребра	—
l.axillaris anterior	7 ребра	7 ребра
l.axillaris media	8 ребра	9 ребра
l.axillaris posterior	9 ребра	9 ребра
l.scapularis	10 междуребрено пространство	10 междуребрено пространство
l / paravertebralis		На нивото на спинозния процес на 11 -ия гръден прешлен

Аускултация на белите дробове:дишането е везикулозно, отслабено в долните части. Самотни сухи хрипове, предимно над долните полета.

Сърдечно -съдовата система.

Районът на сърцето не се променя. Сърдечният ритъм не се вижда. Апикален импулс в 5-то междуребрено пространство на средната ключична линия.

Палпация: пулс 60 / мин, синхронен, еднакъв на двете ръце, ритмичен, мек, малък, неускорен, равномерен, липсва пулсов дефицит, съдовата стена е плътна, извита.

Перкусия: границите на относителната тъпота:

Граници на перкусия при абсолютна сърдечна тъпота:

Аускултация: ритъмът на сърдечните контракции е правилен. Сърдечните звуци са заглушени, ритмични.

Кръвно налягане: систолично - 130 mm Hg. Изкуство.

диастоличен - 90 mm Hg. Изкуство.

Храносмилателната система.

Лигавицата на устната кухина, палатинните дъги, задната фарингеална стена е розова. Език влажен с белезникаво покритие.

Коремът е нормален и симетричен. Коремната стена участва в акта на дишане.

При повърхностна палпациякоремната стена е безболезнена, отпусната. Симптом на Щеткин-Блумберг отрицателен. Няма отклонение в мускулите на корема на корема.

Над цялата повърхност - тимпаничен звук, болезненост, напрежение на коремната стена, колебания отсъстват.

Дълбока плъзгаща палпация според Образцов-Стражеско... Сигмоидното дебело черво с форма на цилиндър е плътно еластично, гладко, безболезнено. Слепото черво е меко-еластично, безболезнено. Терминалният илеум не се осезава. Възходящото, чернодробно огъване от него, напречното дебело черво с меко-еластична консистенция, безболезнено, с ограничена подвижност.

Стомах: голяма кривина на 3 см над пъпа, под формата на равномерно плътно еластичен цилиндър. Вратарят не е осезаем.

Аускултация: умерена перисталтика, шум, перитонеално триене и съдови шумове не се чуват.

Черен дроб. При преглед черният дроб не се увеличава. С перкусия: границите на черния дроб: горни - 7 междуребрени пространства по средоклавикуларната линия, долни - 0,5 см под реберната дъга.

Няма болезнени перкусии и потупвания.

Определяне на границите на черния дроб по Курлов: 10 * 9 * 8см

При палпация ръбът на черния дроб е остър, безболезнен, меко-еластичен, повърхността е равна, гладка.

Жлъчният мехур не се осезава. Точката на жлъчния мехур е безболезнена. Симптом Ортнер, Образцов-Мърфи не са идентифицирани.

Панкреасът не се осезава. Няма болка в проекцията на панкреаса, в точката Майо-Робсън и в зоната на Шофард.

Далак. Няма видимо увеличение. Далакът не се осезава. При перкусия на далака според Сали се определят перкуторните размери на далака: диаметър 4 см, дължина 6 см.

Пикочна система.

Лумбалната област не е променена, кожата и меките тъкани са нормални, бъбреците и пикочния мехур не са осезаеми.

Уретералните точки са безболезнени. Симптомът на Пастернацки не се открива от двете страни. Уринирането е редовно, безболезнено.

Ендокринна система.

Няма нарушения в растежа и пропорционалността на частите на тялото. Щитовидната жлеза не е увеличена. Вторичните полови признаци съответстват на пола и възрастта.

Нервна система.

Пациентът е общителен, емоционално лабилен, зениците са нормални, реагират ярко на светлина. Няма очевидни признаци на увреждане на нервната система. Запазена е тактилна, чувствителност към болка и координация на движенията.

Предварителна диагноза:

Основно: Исхемична болест на сърцето (нестабилна стенокардия, в динамика за изключване на повтарящ се миокарден инфаркт; атеросклеротична и постинфарктна (миокарден инфаркт 2010) кардиосклероза.)

Предистория: AH етап III, риск IV.

Дарител.: CHS II A FC II

Соп.: ХОББ, без обостряне.

План за проучване:
1. Пълна кръвна картина (тромбоцити, ретикулоцити)
2. Общ анализ на урината.
3. Биохимичен кръвен тест (o. Протеин, ALT, AST, алкална фосфатаза, холестерол, креатинин, GGT, LDH, глюкоза, CPK, калий, магнезий, натрий, LDL, HDL, урея, общ билирубин, директен билирубин)

Определяне на реакцията на Васерман.
4. Тропонин тест.
5. Коагулограма.
6. ЕКГ в динамика.
7. Рентгенография на ОГК.
8. Ехокардиография

9. Холтерен мониторинг.
10. Ултразвук на коремната кухина, бъбреци, доплеров ултразвук на бъбречните артерии.
11. Консултация с невролог.

12. Консултация с офталмолог.

13. Кръв за антитела срещу HIV, HbS-Ag.
14. Ултразвук на надбъбречните жлези.
15. HP профил

Можете да изтеглите пълната версия на медицинската история за терапия.

Катедра по вътрешни болести №1.

Ръководителят на катедрата, проф. Шабров В.А.

Учител задник. Спечели L.S.

Клинична история на заболяването

болен Тетерин Виктор Федорович, на 46 години.

Диагноза: основна: исхемична болест на сърцето, ангина при натоварване, функционален клас 3-4. Постинфарктна кардиосклероза (миокарден инфаркт от 12.12.94 г.). Хипертонична болест II .

Усложнения: -

Съпътстващи заболявания: -

Куратор: студент от група 533 на медицинския факултет,

Красножон Д.А.

Времето за надзор е от 24.10.96 до 2.11.96.

Паспортна част.

Възраст 46 години

Средно образование

Месторабота -

Дата на постъпване в клиниката: 14.10.96.

Оплаквания по време на надзора : за болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер и излъчваща към дясното рамо, ръката, дясната лопатка (с изтръпване), възникващи след физическо натоварване (повдигане не повече от 2 етажа), а понякога през нощта, придружено от замаяност, изпотяване, затруднено дишане главно при вдъхновение. Главоболие (в слепоочията, тежест в задната част на главата). Болката се облекчава чрез приемане на нитроглицерин под езика.

Оплаквания по време на приемане: при болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер и излъчваща към дясното рамо и ръка, дясната лопатка, възникнала след физическо натоварване (изкачване на втория етаж, продължително ходене) и наскоро ( 3-4 месеца) през нощта; за прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в гърдите или предхождащи ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване, замаяност (през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината, което е предшествано от такова състояние). Болката в областта на сърцето изчезна след прием на нитроглицерин, но последният път след прием на нитроглицерин болката намалява, но не изчезва напълно, изтръпването на дясната ръка продължава (до китката, най -вече по външната повърхност).

Той също се оплаква от главоболие (тежест в задната част на главата, слепоочията), високо кръвно налягане (максимум 180/100, работа 130 / 100-90).

По време на престоя си в клиниката пациентът отбелязва леко намаляване на болковите пристъпи, което свързва с провежданото лечение и намаляване на физическата активност, главоболие, световъртеж в момента не са обезпокоителни. Болката в гръдната кост се облекчава бързо от нитроглицерин.

АНАНЕЗА НА БОЛЕСТТА ... Той се счита за болен от декември 1994 г., когато, докато е в окръжната болница в Тосно поради пневмония, вечерта след силен психоемоционален стрес, интензивни болки зад гръдната кост, от компресиращ характер, излъчващи се в дясната ръка, вдясно появява се лопатка, придружена с изливаща се пот, главоболие, слабост и тревожност. Пациентът взе сустек-форте таблетка, но болката не отшумя. Пациентът не е спал, поради тези болки, сутрин, по време на кръг, той се обръща към лекуващия лекар с тези оплаквания, прави се ЕКГ и с диагноза миокарден инфаркт пациентът е прехвърлен в кардиологичното отделение , където е проведено лечението (което той не помни точно). В края на януари 1995 г. той е изписан от болницата с препоръка да смени работата си (работи като леярски работник). Вече не забелязах подобни пристъпи, но след като отидох на работа на предишното си работно място, започнах да забелязвам пристъпи на компресиращи болки зад гръдната кост, в областта на сърцето, излъчващи се към дясната лопатка, ръката, възникнала след физическо натоварване, както и при изкачване на пода, ходене, вдигане на тежести ... В случай на гърчове, той взе нитроглицерин под езика, след което започна да приема нитросорбид 2-4 таблетки на ден. Въпреки че пациентът често се притесняваше от болка, той се обърна към лекаря след около шест месеца. Той е изпратен във ВТЕК, където му е дадена втората група инвалидност, местният кардиолог предписва лечение: нитросорбид 2 таблетки 4 пъти на ден, аспаркс 1 таблетка 2 пъти на ден. От края на 1995 г. до август 1996 г. той отбелязва редовни пристъпи на свиващи болки в гърдите и в областта на сърцето, излъчващи се към дясната ръка, лопатката. Преди пристъп на болка понякога той отбелязва появата на пот, нарушено съзнание и замаяност. Пациентът се опита да ограничи физическата активност и подобни атаки на практика не го притесняваха, но през април 1996 г., докато работеше в градината, той почувства болка зад гръдната кост, замаяност, след която загуби съзнание, когато се събуди, установи, че той лежеше в безсъзнание около 10 минути. Не ходих на лекар по този въпрос. В началото на такива пристъпи пациентът винаги е сядал и почивал. През август 1995 г. преминава ВТЕК, за консултация е изпратен до регионалния кардиолог. В същото време той отбеляза пристъп на болка зад гръдната кост, със свиващ характер, излъчващ се към рамото (рамото и ръката бяха „изтръпнали“). След приема на нитроглицерин те леко намаляват, но пациентът отбелязва изтръпване на ръката. Тези болки продължават около 2 дни, съвпадащи с прегледа на регионалния кардиолог, който изпраща пациента в областния кардиологичен диспансер за хоспитализация. В момента тя получава терапия с нитрати, калиеви препарати (аспаркам), антиагреганти (аспирин), антиаритмици (анаприлин). Тя отбелязва подобрение в състоянието си, което се проявява в намаляване на гърчовете, които пациентът свързва с провежданото лечение и намаляване на физическата активност, той не се притеснява с главоболие, замаяност и нарушения на съзнанието едновременно с пристъпи на болка не се отбелязва.

Отбелязва се повишаване на кръвното налягане (преди това е измерено само по време на профилактични медицински прегледи в завода, според кръвното налягане на пациента 120/80 mm Hg) от около януари 1995 г., което се проявява като главоболие, което се проявява главно след емоционален стрес, носеше естеството на тежестта в задната част на главата, слепоочията, премина от само себе си след няколко часа. Често главоболието е придружено от болка в сърцето, максималният натиск, който пациентът отбелязва, е 180/120 mm Hg. За тези главоболия той взе баралгин или аналгин, след което болката отшумя малко.

АНАНЕЗА НА ЖИВОТА .

Роден през 1950 г. в град Ленинград, единственото дете в семейството. Отидох на училище на 7 години, по умствено и физическо развитие не изоставах от връстниците си, след като завърших 8 паралелки от средното училище работех във фабрика като товарач. От 1970 до 1972 г. служи в Съветската армия. От 1972 до 1983 г. той работи като товарач в магазин, след това работи като колесник в завода за карбуратори в Ленинград в горещ цех.

Семейна история: женен от 1973 г., с 22-годишен син. Разведен от 1992 г.

Наследственост: Баща и майка са починали от инсулт (страдали от хипертония).

Професионална история: той започва кариерата си на 15 -годишна възраст. Работният ден винаги е бил разпределен, работата винаги е била свързана с тежки физически натоварвания. На последното място на работа той работеше в горещ цех (температура 70-80 градуса). Ваканциите се предоставят ежегодно, обикновено през лятото.

История на домакинството: живее в отделен апартамент с всички удобства, осигурен финансово сравнително задоволително. Яде 3 пъти на ден топла храна в достатъчно количество у дома.

Епидемиологична история: инфекциозен хепатит, коремен тиф и тиф, чревни инфекции, болестта отрича. Нямаше интрамускулни, интравенозни, подкожни инжекции. Не съм пътувал извън Ленинградска област през последните 6 месеца. Той отрича туберкулозата, сифилиса и болестите, предавани по полов път.

Обичайна интоксикация: от 15-годишна възраст пуши по една кутия цигари на ден, след началото на болестта се ограничава до пушене (една опаковка за 2-3 дни), не злоупотребява с алкохол.

Алергичен анамнез: няма непоносимост към лекарства, домакински вещества и храни.

Осигурителен стаж: група 2 с увреждания от януари 1995 г.

ОБЕКТИВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯСъстоянието на пациента е задоволително. Активно положение. Телосложението е правилно, няма скелетни деформации. Височина 175 см, тегло 69,5 кг. Подкожната мазнина е умерено изразена (дебелината на кожно-подкожната мастна гънка над пъпа е 2 cm). Кожата е с нормален цвят, чиста. Тургорът на кожата се запазва, кожата е суха, еластичността не намалява. Видимите лигавици са бледорозови.

Мускулно -скелетната система... Общото развитие на мускулната система е добро, няма болезненост при усещане на мускулите. Няма деформации на костите, няма болка при опипване на ставите. Ставите са с нормална конфигурация. Активна и пасивна подвижност на ставите в пълен размер. Формата на черепа е мезоцефалична. Формата на гърдите е правилна.

Млечните жлези не са увеличени, зърното е нормално. Палпира се големият гръден мускул.

Лимфни възли: тилни, предни и задни шийни, субмандибуларни, аксиларни, лакътни, ингвинални, подколенни, не осезаеми.

Щитовидна жлезане увеличена, меко еластична консистенция. Няма симптоми на тиреотоксикоза.

Сърдечно -съдовата система... Пулс 80 удара в минута, ритмично, спокойно, задоволително запълване. Идентични от дясната и лявата ръка.

Палпация на съдовете на крайниците и шията: пулсът на главните артерии на горните и долните крайници (на брахиалните, бедрените, подколенните, гръбните артерии на стъпалото, както и на шията (външна каротидна артерия) и главата (слепоочната артерия) не е отслабена. BP 130/100 mm. RT. Чл.

Палпация на сърдечната област: апикалният импулс вдясно с 3 см, отклоняващ се от средната ключична линия в петото междуребрено пространство, дифузен, увеличен по дължина (около 3,5 см).

Перкусия на сърцето: границите на относителната сърдечна тъпота

Ударни граници на абсолютна сърдечна тъпота

Аускултация на сърцето: сърдечните тонове са заглушени, съотношението на звуците се запазва във всички точки на аускултация. Отслабен на върха, ритмичен. Систоличният шум се чува добре на върха и точката на Боткин. Не се извършва върху съдовете на шията и в аксиларната област.

При аускултация на големи артерии не се откриват шумове. Пулсът се палпира върху големите артерии на горните и долните крайници, както и в проекциите на темпоралната и каротидната артерии.

Дихателната система... Формата на гърдите е правилна, двете половини участват равномерно в дишането. Дишането е ритмично. Дихателна честота 18 в минута.

Палпация на гръдния кош: гърдите са безболезнени, нееластични, гласовият тремор е отслабен по цялата повърхност на белите дробове.

Перкусия на белите дробове: при сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя ясен белодробен звук, в долните участъци с лек кубчест нюанс.

Топографска белодробна перкусия:

линия	на дясно	наляво
l.parasternalis	5 ребра	-
l.medioclavicularis	6 ребра	-
l.axillaris anterior	7 ребра	7 ребра
l.axillaris media	8 ребра	9 ребра
l.axillaris posterior	9 ребра	9 ребра
л. скапулари	10 междуребрено пространство	10 междуребрено пространство
l. paravertebralis	на нивото на спинозния процес 11 гръден прешлен	на нивото на спинозния процес 11 гръден прешлен

Височина на изправяне на върховете на белите дробове:

Подвижност на белодробните ръбове

вдясно 7 см

ляво 7 см

Аускултация на белите дробове: дишането е трудно, отслабено в долните части на белите дробове.

При бронхофония се установява отслабване на гласовата проводимост в долните части на белодробните полета.

Храносмилателната система .

Преглед на устната кухина: устните са сухи, червената граница на устните е бледа, сухият преход към лигавичната част на устната е изразен, езикът е влажен, покрит със сивкаво покритие. Венците са розови, без кървене, без възпаление. Сливиците не излизат извън небните дъги. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.

СТОМУХ. Преглед на корема: коремът е симетричен от двете страни, коремната стена не участва в дишането. При повърхностна палпация коремната стена е мека, безболезнена, отпусната.

При дълбока палпация в лявата илиачна област се определя безболезнена, гладка, плътно еластична консистенция на сигмоидното дебело черво. Сляпото и напречното дебело черво не се опипват. При приблизителна перкусия не се откриват свободен газ и течност в коремната кухина. Аускултация: нормална чревна подвижност.

Стомах: границите не са дефинирани, няма пръскащ шум от видима перисталтика. Червата. Усещането по дебелото черво е безболезнено, шумът от пръски не се открива.

Черния дроб и жлъчния мехур. Долният ръб на черния дроб не излиза изпод ребрената дъга. Границите на черния дроб според Курлов са 9,8,7. Жлъчният мехур не се осезава. Симптомите на Мъси, Мърфи, Ортнър са отрицателни. Frenicus има отрицателен симптом. Панкреасът не може да се усети.

Далакът не е осезаем, перкуторните граници на далака: горна на 9 и долна на 11 междуребрена зона по средната аксиларна линия.

Пикочо -половата система... Бъбреците и областта на проекцията на уретерите не са осезаеми, изтръпването по лумбалната област е безболезнено. Външните полови органи са развити правилно, тестисите с плътна еластична консистенция са осезаеми в скротума.

Невропсихичен статус... Съзнанието е ясно, речта е разбираема. Пациентът е ориентиран в място, пространство и време. Сънят и паметта са запазени. Не е установена патология от страна на двигателната и сензорната сфери. Походка без особености. Сухожилни рефлекси без патология. Мембранните симптоми са отрицателни. Зениците са разширени, реагират ярко на светлина.

Предварителна диагноза ... Сърдечна исхемия. Ангина пекторис 3-4 функционален клас. Постинфарктна кардиосклероза (остър миокарден инфаркт от 12 декември 1994 г.). Хипертония II.

Въз основа на оплакванията на пациента: болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер и излъчваща към дясното рамо, ръката, дясната лопатка, възникнала след физическо натоварване (изкачване до втория етаж, продължително ходене), а наскоро (3-9 месеца.) През нощта, за прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в гърдите или предхождащи ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване, замаяност (през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината, което е предшествано от такова състояние). Болката в областта на сърцето изчезва след прием на нитроглицерин, но последният път след приема на нитроглицерин болката намалява, но не изчезва напълно, изтръпването на дясната ръка остава (до китката, предимно по външната повърхност); въз основа на историята на заболяването: пристъпи на болка зад гръдната кост и в областта на сърцето, от компресиращ характер, излъчващи се към дясната ръка, дясната лопатка, възникнали след физическо натоварване (изкачване на втория етаж), а наскоро възникващи през нощта, прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в сърцето; замаяност (и през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината). Сърдечните болки изчезнаха след прием на сублингвално нитроглицерин; въз основа на обективни данни от изследванията: разширяване на перкуторните граници на сърцето вляво, заглушени сърдечни тонове, систоличен шум, който не се извършва по съдовете на шията и в аксиларната област, е възможно да се диагностицира исхемична болест на сърцето заболяване, ангина при натоварване, функционален клас 3-4.

Въз основа на оплакванията на пациента от главоболие (тежест в задната част на главата, слепоочията), което се появява по -често сутрин и преминава от прием на аналгетици и спазмолитици (аналгин, баралгин); въз основа на обективни данни от изследванията: разширяване на лявата граница на сърцето, подчертаване на първия тон над аортата. АД 130/100 mm Hg Пулс със задоволително запълване, отпуснат, симетричен, въз основа на данни от медицинската история: повишено кръвно налягане от януари 1995 г., до 130/100, до максимум 180/120 mm Hg. може да се диагностицира хипертония 2.

План за преглед на пациента .

1. Клиничен кръвен тест

2. Клиничен анализ на урината

3. Анализ на изпражнения за яйца на червеи

4. кръвен тест F-50 и RW

5. биохимичен анализ на урината: ALT, AST, CPK, LDH5, холестерол, липопротеини, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

6. електрокардиография

7. ехокардиография

8. рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (челна и странична)

9. Ултразвук на коремните органи (внимателно бъбреци, черен дроб)

10. Консултация с офталмолог.

Лабораторни данни :

Клиничен кръвен тест от 19.10.96г.

хемоглобин 146 g / l

цветен индекс 0,96

еозинофили 1

сегментиран 56

лимфоцити 35

моноцити 4

ESR 7 mm \ h

Клиничен кръвен тест от 10.22.96

хемоглобин 146 g / l

еритроцити 4,7 х 10 до 12 градуса на литър

цветен индекс 0,96

брой левкоцити 3 x 10 до 9 градуса на литър

еозинофили 1

сегментиран 56

лимфоцити 35

моноцити 4

ESR 7 mm \ h

Анализ на урината 19.10.96.

цвят светложълт

киселинна реакция

специфично тегло 1012

протеин 0,033 g / l

левкоцити 1-2 в зрителното поле

Анализ на урината 16.10.96.

цвят светложълт

киселинна реакция

специфично тегло 1015

протеин 0,033 g / l

левкоцити 1-2 в зрителното поле

еритроцити свежи 0-2 в зрителното поле

епител плосък 0-1 в зрителното поле

Анализ на урината 23.10.96.

цвят светложълт

киселинна реакция

специфично тегло 1010

протеин 0,033 g / l

левкоцити 0-1 в зрителното поле

еритроцити свежи 0-2 в зрителното поле

епител плосък 1-3 в зрителното поле

Химия на кръвта:

карбамид 6.4 - норма

креатинин 0,07 - нормално

холестерол 8,3 норма

билирубин 10,88 - нормално

ALT - 0,4 - нормално

Електрокардиография от 16.10.96г. RR = 0,80, PQ = 0,16, HR 0,34 QT 0,33, QRS 0,064

Заключение: синусов ритъм с честота 75 в минута. Непреки признаци на начална хипертрофия на лявата камера. Влошаване на коронарното кръвоснабдяване в задната стена.

Електрокардиография от 22.10.96г. Синусов ритъм 72 удара в минута, в сравнение с ЕКГ с ЕКГ подобрено коронарно кръвоснабдяване в областта на задната стена.

Ехокардиография от 16.10.96г. Заключение: размерът на сърдечните кухини, дебелината на миокарда и неговата съкратителна способност са в нормалните граници. Уплътняване на стените на аортния корен. Отварянето на всички клапани е достатъчно. Няма локални нарушения на миокардната контрактилност. Доплер ултразвук: клапна митрална регургитация.

Ултразвук от 15.10.96г. Бъбреците са с нормална форма, чашечната система не е разширена. Надбъбречните жлези са норма.

Рентгенография на гръдния кош: на рентгенография на гръдния кош в две проекции (обзорна и странична рентгенова снимка отляво) не се откриват свежи фокални и инфилтративни промени в белите дробове. Стените на бронхите със среден калибър са удебелени. Корените на белите дробове са структурирани, не са разширени, с вкамененост. Плеврални слоеве в предния синус. Сърцето не е увеличено. Аортата не се променя.

Окулистка консултация 23.10.96. Няма оплаквания за очите. Предните сегменти на очите не са променени, оптичните среди са прозрачни. Очното дъно на окото: оптичният диск е розов, контурите са ясни, артериите са умерено стеснени.

Като се има предвид анализът на урината (протеин, левкоцити, еритроцити на границата на нормата), е необходимо да се извърши подробно изследване на бъбречната функция (анализ на урината според Зимницки, Нечипоренко), ако е необходимо, радиоизотопно изследване на бъбреци.

Окончателна диагноза и нейната обосновка .

Сърдечна исхемия. Ангина пекторис 3-4 функционален клас. Постинфарктна кардиосклероза (остър миокарден инфаркт от 12 декември 1994 г.). Хипертония II.

Въз основа на оплакванията на пациента: болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер и излъчваща към дясното рамо, ръката, дясната лопатка, възникнала след физическо натоварване (изкачване до втория етаж, продължително ходене), а наскоро (3-9 месеца.) През нощта, за прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в гърдите или предхождащи ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване, замаяност (през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината, което е предшествано от такова състояние). Болката в областта на сърцето изчезна след прием на нитроглицерин, но последният път след прием на нитроглицерин болката намалява, но не изчезва напълно, изтръпването на дясната ръка продължава (до китката, най -вече по външната повърхност); въз основа на историята на заболяването: пристъпи на болка зад гръдната кост и в областта на сърцето, от компресиращ характер, излъчващи се към дясната ръка, дясната лопатка, възникнали след физическо натоварване (изкачване на втория етаж), а наскоро възникващи през нощта, прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в сърцето; замаяност (и през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината). Болките в сърцето изчезнаха след прием на сублингвално нитроглицерин; въз основа на обективни данни от изследванията: разширяване на перкуторните граници на сърцето вляво, заглушени сърдечни тонове (само повишени тонове на върха), систоличен шум, който не се осъществява по съдовете на шията и в аксиларната област ;

въз основа на лабораторни изследвания: в биохимичен кръвен тест: повишаване на нивата на холестерола, нормален брой индикаторни ензими на сърцето; ЕКГ: заключение (от 16.10.96): синусов ритъм с честота 75 в минута. Непреки признаци на начална хипертрофия на лявата камера. Влошаване на коронарното кръвоснабдяване в задната стена; ехокардиографски данни (10.16.96): заключение: размерът на сърдечните кухини, дебелината на миокарда и неговата съкратителна способност в нормални граници. Уплътняване на стените на аортния корен. Отварянето на всички клапани е достатъчно. Няма локални нарушения на миокардната контрактилност. Доплерова сонография: клапна митрална регургитация; може да се диагностицира с коронарна болест на сърцето, стенокардия 3-4 функционален клас.

Въз основа на анамнезата за заболяването: остър миокарден инфаркт от 12.12.94 г .; въз основа на обективни данни от изследванията: приглушен тон, разширяване на границите на сърцето вляво; въз основа на ЕКГ данни: синусов ритъм с честота 75 в минута. Непреки признаци на начална хипертрофия на лявата камера. Влошаване на коронарното кръвоснабдяване в областта на задната стена; може да се диагностицира постинфарктна кардиосклероза.

Въз основа на оплакванията на пациента от главоболие (тежест в задната част на главата, слепоочията), което се появява по -често сутрин и преминава от прием на аналгетици и спазмолитици (аналгин, баралгин); въз основа на обективни данни от изследванията: разширяване на лявата граница на сърцето, подчертаване на първия тон над аортата. АД 130/100 mm Hg пулс със задоволително запълване, отпуснат, симетричен, въз основа на данни от медицинската история: повишено кръвно налягане от януари 1995 г., до 130/100, до максимум 180/120 mm Hg; въз основа на инструментални изследвания, изключващи симптоматична хипертония: ултразвук на бъбреците: няма патология; може да се диагностицира хипертония 2.

Лечение на основното заболяване .

Ефективността на лекарственото лечение на ангина пекторис зависи от това доколко е възможно да се промени в благоприятна посока баланса между нуждите на миокарда от кислород и неговото доставяне. Това може да се постигне чрез увеличаване на способността на коронарната система да доставя кръв и исхемични области; или чрез намаляване на нуждите на миокарда от кислород. Антиангиналните лекарства включват три основни групи лекарства: нитросъдържащи лекарства, бета-адренергични рецепторни блокери и калциеви антагонисти.

Антиангиналните лекарства са групи лекарства с различни механизми на действие, които засягат синдрома на стенокардия, като променят хемодинамичните състояния на сърцето или подобряват коронарния кръвен поток.

Положителният ефект на нитратите:

Намаляване на обема на лявата камера

Намаляване на кръвното налягане

Намаляване на емисиите

Това води до намаляване на нуждите на миокарда от кислород.

Намаляване на диастоличното налягане в лявата камера

· Повишеният кръвен поток в колатералите води до подобрена перфузия в исхемичната област.

· Вазодилатацията на ендокардиалните коронарни артерии неутрализира спазма в периферията.

Отрицателен ефект на нитратите:

Незначително увеличение на сърдечната честота

Повишена контрактилност

Намалена диастолична перфузия поради тахикардия

Всичко това води до увеличаване на нуждите на миокарда от кислород, намаляване на миокардната перфузия. При продължителна употреба е възможна пристрастяване, което може да доведе до намаляване на ефекта.

Препарати: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустек форте и сустак мит, нитронг,.

Нитросорбидът се различава от нитроглицерина по своите фармакологични свойства. Когато се приема през устата, ефектът на лекарството започва след 50-60 минути. Продължителността на действието е 4-6 часа. Нитросорбидът бързо се метаболизира в черния дроб. Елиминационният полуживот е около 30 минути, когато се приема перорално, докато за активните му метаболити е 4-5 часа. При дъвчене на таблетка ефектът на нитросорбида настъпва по -рано - след 5 минути и е по -изразен и по -изразен 9, това се отнася и за колаптоидната реакция), което позволява използването на сублингвално приложение на лекарството за облекчаване на пристъпите на стенокардия. Нитросорбидът и неговите метаболити се екскретират чрез бъбреците.

Странични ефекти от употребата на нитролекарства: главоболие, продължаване на лечението обикновено води до развитие на толерантност към този страничен ефект. Намаляването на дозата, промяната на начина на приложение на лекарството или използването на аналгетици намаляват тежестта на главоболието. Постуралната хипотония се проявява със замаяност, слабост и дори краткотрайна загуба на съзнание. Този ефект се усилва от консумацията на алкохол. Метхемоглобинемията, както и тежкото отравяне с нитрати, се срещат главно при малки деца.

Противопоказания: индивидуална непоносимост (тахикардия, хипотония, главоболие), остър миокарден инфаркт с хипотония, мозъчен кръвоизлив, повишено вътречерепно налягане, обструктивна кардиомиопатия.

Rp.: Нитросорбиди 0,01

D.t.d. # 50 в табл.

Rp.: Sustac-forte 6.4

S. Вземете 1 таблетка 2 пъти на ден.

Rp.: Нитроглицерини 0,0005

S. Вземете за болка в сърцето. Сублингвално.

Rp.: Тринитролонг 0,001

Бета-адренергични блокери и лекарства, влияещи върху адренергичната система: бета-блокерите намаляват нуждите на миокарда от кислород, като потискат симпатиковата активност. Комбинацията от нитрати и бета-блокер може да неутрализира ефекта върху сърдечната честота. Отрицателният ефект на бета-блокерите: повишена бронхиална обструкция (не може да се използва при пациенти с белодробна патология), повлиява контрактилитета на миокарда (внимавайте при сърдечна недостатъчност). Основните индикации за назначаването на тези лекарства са ангина пекторис, артериална хипертония и аритмии. Разграничаване между кардио-неселективни бета-блокери, блокиращи бета-1 и бета-2 рецептори, които включват тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол и др., Ацебутолол, практолол). Някои от тези лекарства имат симпатикомиметична активност (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), което позволява, макар и леко да разшири обхвата на бета-блокерите, например при сърдечна недостатъчност, брадикардия, бронхиална астма. Кардиоселективните лекарства трябва да се предпочитат при лечението на ангина пекторис при пациенти с хронични обструктивни респираторни заболявания, периферни артериални лезии, захарен диабет. Някои бета-блокери имат присъща симпатомиметична активност, което означава способността на лекарството да въздейства върху същите бета рецептори, които агонистите. Лекарствата с това свойство намаляват сърдечната честота в покой в по -малка степен, причинявайки отрицателен хронотропен ефект главно в разгара на физическата активност, което е важно за пациенти с ангина пекторис със склонност към брадикардия.

Странични ефекти на бета-блокерите: по време на лечение с бета-блокери, брадикардия, артериална хипотония, повишена левокамерна недостатъчност, обостряне на бронхиална астма, атриовентрикуларен блок в различна степен, обостряне на хронични стомашно-чревни разстройства, повишен синдром на Рейно и периодичен кръвен поток (промени в периферния кръвен поток) в редки случаи - сексуална дисфункция.

Противопоказания за употребата на бета-блокери. Тези лекарства не трябва да се използват при тежка брадикардия, хипотония, бронхиална астма, астмоиден бронхит, синдром на болния синус, атриовентрикуларни нарушения на проводимостта, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, захарен диабет в стадия на декомпенсация, нарушена периферна циркулация, бета-блокери в комбинация с диуретици и сърдечни гликозиди), бременност (относително противопоказание).

Rp.: Пропранололи 0,08

D.t.d. # 10 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Rp.: Трасикор 0,08

D.t.d. # 20 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Rp.: Талинололи 0,1

D.t.d. # 20 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Rp.: Пиндололи 0,005

D.t.d. # 50 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 4 пъти на ден.

Калциеви антагонисти. Антиангиналният ефект е свързан с директния им ефект върху миокарда и коронарните съдове и с ефекта върху периферната хемодинамика. Калциевите антагонисти блокират навлизането на калциеви йони в клетката, като по този начин намаляват способността й да развива механичен стрес и съответно намалява миокардната контрактилност. Ефектът на тези средства върху стената на коронарните съдове води до тяхното разширяване (антиспастичен ефект) и увеличаване на коронарния кръвен поток, а ефектът върху периферните артерии води до системно разширяване на артериите, намаляване на периферното съпротивление и систолично кръвно налягане. Благодарение на това се постига увеличаване на доставката на кислород към миокарда, докато нуждата от него намалява. Калциевите антагонисти също имат антиаритмични свойства. Лекарства: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил (изоптин, финоптин), освен вазодилататор, има подчертан отрицателен инотропен ефект. Сърдечната честота и кръвното налягане под въздействието на лекарството са леко намалени. Провеждането по атриовентрикуларния възел и автоматизмът на синусовия възел са значително потиснати, което прави възможно използването на лекарството за лечение на нарушения на надкамерния ритъм. Верапамил е лекарството по избор за лечение на ангина пекторис с вазоспастичен генезис. Той е много ефективен при лечението на ангина при натоварване, както и в комбинация с ангина пекторис със суправентрикуларни аритмии и сърдечни контракции.

Страничните ефекти се наблюдават само при 2-4% от пациентите. Най -честите са главоболие, замаяност, умора, зачервяване на кожата, леко подуване на долните крайници. Описани са също стомашно -чревни симптоми и брадикардия.

Противопоказания: Corinfar не трябва да се предписва при първоначална хипотония, синдром на болния синус, бременност. Верапамил е противопоказан при нарушения на атриовентрикуларната проводимост, синдром на болния синус, тежка сърдечна недостатъчност и при различни хипотензивни състояния.

Rp.: Кардиземи 0,09

D.t.d. # 50in капачки.

S. Вземете 1 капсула 2 пъти на ден

Rp.: Verapamili 0,04

D.t.d. # 50 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 4 пъти на ден.

Rp.: Адалати 0,01

D.t.d. # 50 в табл.

Лекарства, които подобряват метаболизма на миокарда.

Рибоксин. Рибоксинът е пуриново производно (нуклеозид). Може да се разглежда като предшественик на АТФ. Има доказателства за способността на лекарството да повишава активността на редица ензими от цикъла на Кребс, да стимулира синтеза на нуклеотиди, да има положителен ефект върху метаболитните процеси в миокарда и да подобрява коронарната циркулация. По вид действие той принадлежи към анаболните вещества. Като нуклеозид, инозинът може да проникне в клетките и да увеличи енергийния баланс на миокарда. Рибоксин се използва за исхемична болест на сърцето (с хронична коронарна недостатъчност и с миокарден инфаркт), с миокардна дистрофия, с ритъмни нарушения, свързани с употребата на сърдечни гликозиди. Прилагайте вътре преди хранене в дневна доза от 0,6 до 2,4 г. Курсът на лечение е от 4 седмици до 3 месеца.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d. # 50 в табл.

S. Вземете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Ретаболил. Има силен и дълготраен анаболен ефект. След инжектирането ефектът настъпва през първите 3 дни, достига максимум до 7 -ия ден и продължава поне 3 седмици. Той няма изразен андрогенен (и вирилизиращ) ефект от феноболина. Основните индикации за употреба в терапевтичната практика: хронична коронарна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит, ревматично сърдечно заболяване).

Прилагайте 1 ml маслен разтвор интрамускулно 1 път на месец.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D.t.d. # 50 в усилвател.

S. Прилагайте интрамускулно 1 път на месец, 1 ml.

Кокарбоксилаза. По биологично действие е близък до витамини и ензими. Това е протезна група (коензим) от ензими, участващи в процесите на въглехидратния метаболизъм. В комбинация с протеинови и магнезиеви йони, той е част от ензима карбоксилаза, който катализира карбоксилирането и декарбоксилирането на алфа-кето киселини. Тиаминът, въведен в организма, за да участва в горните биохимични процеси, първо трябва да бъде фосфорилиран и преобразуван в кокарбоксилаза. Последният, следователно, е готова форма на коензим, образуван от тиамин по време на превръщането му в организма. Използва се като компонент на комплексната терапия за ацидоза от всякакъв произход, коронарна недостатъчност, периферен неврит, различни патологични процеси, изискващи подобряване на въглехидратния метаболизъм, 0,05-0,1 g се инжектира интрамускулно веднъж дневно, курсът на лечение е 15-30 дни.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d. # 5 в усилвател.

S. инжектирайте интрамускулно 1 път на ден, 5 ml.

Цитохром С. Това е ензим, който участва в процесите на тъканно дишане. Желязото, съдържащо се в протетичната група на цитохром С, обратимо преминава от окислената форма към редуцираната и следователно употребата на лекарството ще ускори протичането на окислителните процеси. Цитохромът се използва за подобряване на тъканното дишане при астматични състояния, хронична пневмония, сърдечна недостатъчност, инфекциозен хепатит и старческа дегенерация на ретината. Обикновено 4-8 ml се инжектират в мускулите 1-2 пъти на ден. Курсът на лечение е 10-14 дни.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d. # 10 в усилвател.

S. Въвеждайте интрамускулно 4 ml 2 пъти на ден.

Лекарства, които понижават холестерола и липопротеините в кръвта:

Клофибрат. Понижава съдържанието на нивото на VLDL и бета-липопротеините. Механизмът на действие е да се намали биосинтезата на триглицеридите в черния дроб и инхибирането на синтеза на холестерол (на етапа на образуване на мевалонова киселина). Повишава активността на липопротеин липаза. Лекарството едновременно има хипокоагулантно действие, повишава фибринолитичната активност на кръвта и намалява агрегацията на тромбоцитите. Използва се за атеросклероза с високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта, за склероза на коронарните, мозъчните и периферните съдове, за диабетна ангиопатия и ретинопатия, различни заболявания, придружени от повишаване на липопротеините в кръвта.

Странични ефекти: гадене, повръщане, главоболие, мускулни болки, кожен обрив. Противопоказно при нарушения на чернодробната и бъбречната функция, по време на бременност, не трябва да се предписва на деца.

Цетамифен. Механизмът на понижаващото холестерола действие на цетамифен: той свързва част от коензим А, за да образува фенилетил коензим А и по този начин действа като „фалшив метаболит“, предотвратява образуването на оксиметил-глюктарил-коензим А и по-нататъшния ход на ендогенния холестерол формация.

Страничен ефект: повишена тиреотропна функция на хипофизната жлеза, екскреторна функция на черния дроб.

Показанията са атеросклероза, всички други заболявания, придружени от хиперхолестеролемия.

Rp.: Кетамифен 0,25

D.t.d. # 20 в табл.

S. приемайте по 2 таблетки 4 пъти на ден.

Нитро лекарства: нитросорбид 0,01, 2 таблетки 4 пъти на ден.

Предписан е, защото пациентът, след пробна терапия със сустек и еринит, е имал странични ефекти - главоболие, замаяност.

Калциеви антагонисти: верапамил 0,04 1 таблетка 3 пъти на ден. Предписва се като антиангинално средство, антихипертензивно средство.

Антитромбоцитни средства: аспирин 0,5 четвърт от таблетката 1 път на ден (сутрин след хранене). Предписва се за подобряване на реологичните свойства на кръвта, като профилактика на атеросклероза.

Средства, които подобряват трофизма и миокардния метаболизъм: Рибоксин 0,2, 1 таблетка 3 пъти на ден.

ПРОГНОЗА .

Прогнозата за живота е относително благоприятна, при спазване на препоръките и постоянна поддържаща терапия с нитропрепарати, калциеви антагонисти и антиагрегантни средства.

Прогнозата за възстановяване е неблагоприятна. Така че в основата на болестта на пациента е атеросклерозата на съдовете на сърцето, която е необратим патологичен процес и която може само да бъде предотвратена или спряна.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ... Профилактиката при пациента се състои в постоянен прием на нитропрепарати, калциеви антагонисти и антиагреганти, ограничаване на физическата активност, както и прием на лекарства, понижаващи холестерола и липопротеините в кръвта (Lipostabil, 1 таблетка веднъж дневно, 2-3 курса в продължение на една година) , 2-3 седмици).

Епикриза .

Пациент х 46 години е в отделението на областния кардиодиспансер cx 14.10.96г. Приет по план с оплаквания: болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер и излъчваща към дясното рамо и ръка, дясната лопатка, възникнала след физическо натоварване (изкачване на втория етаж, дълго ходене), а наскоро (3-4 месеца) през нощта; за прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болка в гърдите или предхождащи ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване, замаяност (през август 1996 г., загуба на съзнание по време на работа в градината, което е предшествано от такова състояние). Болката в областта на сърцето изчезна след прием на нитроглицерин, но последният път след прием на нитроглицерин болката намалява, но не изчезва напълно, изтръпването на дясната ръка продължава (до китката, най -вече по външната повърхност). Също така оплаквания от главоболие (тежест в задната част на главата, слепоочията), повишено кръвно налягане (максимум 180/100, работа 130 / 100-90).

От анамнезата е известно, че през декември 1994 г. е претърпял остър миокарден инфаркт, от януари 1995 г. той отбелязва редовни пристъпи на болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресиращ характер, излъчващи се към дясната ръка и рамото, лопатка, възникнала след малко физическо натоварване (издигане на 2-ри етаж), понякога придружено от появата на задух и сърцебиене, замаяност (през август 1996 г. той загуби съзнание по време на работа в градината). При прегледа се установява коронарна болест на сърцето, постинфарктна кардиосклероза (инфаркт на миокарда от 12.12.94 г.), ангина пекторис при натоварване, функционален клас 3-4. Хипертония 2, която е потвърдена с лабораторни и инструментални методи на изследване. Тя е лекувана с нитро лекарства, калциеви антагонисти и антиагрегантна терапия. По време на наблюдението състоянието на пациента леко се подобрява - пристъпите на болка в сърцето са по -малко притеснителни, главоболието се появява само сутрин и бързо изчезва. На пациента е препоръчано да продължи лечението в болнични условия.

Клинична диагноза : исхемична болест на сърцето, ангина пекторис при натоварване 3-4 функционален клас, постинфарктна кардиосклероза (миокарден инфаркт от 12.12.94 г.). Хипертония II.

Списък на използваната литература :

1. Лекция по вътрешни болести „Непроникващ миокарден инфаркт” (Махнов).

2. Лекция по вътрешни болести „Симптоматична хипертония” (Шулутко).

3. Лекция по вътрешни болести „Тахиаритмии” и „Брадиаритмии”.

4. Машковски М.Д. Лекарства част 1 и 2. Москва, "Медицина", 1987.

5. Наръчник на практичен лекар, 1 и 2 тома, редактиран от А. И. Воробьов. , Москва, Медицина, 1992.

6. Клинична фармакология с международна лекарствена номенклатура. В. К. Лепехин, Ю. Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и грешки при диагностицирането на заболявания на сърдечно -съдовата система. Л. Медицина, 1985

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Диференциална диагностика на вътрешни заболявания, М. Медицина, 1980