Рани (определение, класификация, клиника). Основни принципи за лечение на отворени рани у дома Етапи на заздравяване на рани Хирургия

Отделението за амбулаторна хирургия на болница GMS разполага с всичко необходимо за висококачествено лечение на хирургични рани - компетентни специалисти, съвременна апаратура, стерилни и безопасни условия в операционната и съблекалнята.

Повече за дебридинг на рани

Увреждането на кожата е вратата за инфекция и развитие на усложнения. Всяка отворена рана изисква подходящо лечение, а големите, дълбоки наранявания изискват намесата на хирург и зашиване. В зависимост от времето на нараняване има няколко вида първично хирургично лечение (PHO):

• рано - извършва се през първите 24 часа след нараняване;
• забавено - извършва се 1-2 дни след нараняване;
• късно - извършва се 2 дни след получаване на повреда.

Всеки тип PHO има нюанси на изпълнение, но основните етапи не се различават. Хирургично отстраняване на рани в Москва се извършва в отделението за извънболнична хирургия на болница GMS. Срещата с лекар се извършва денонощно, по телефона или онлайн.

Защо да изберете нас

Хирургичното третиране на раневата повърхност в клиниката GMS се извършва от опитни лекари с дългогодишен опит. Обръщайки се към нас за медицинска помощ, всеки пациент получава:

• квалифицирана помощ без опашки и забавяния;
• интегриран подход към лечението;
• използването на най -новите микрохирургични техники, насочени към бързо заздравяване на увреждането (в някои случаи почистването на рани се извършва по метода на вакуумна аспирационна система);

• съвременни безопасни лекарства, конци и консумативи;
• лечение на рани и травматични наранявания от различно естество;
• ако е необходимо, хоспитализация в болница (за тежки наранявания);
• безболезненост на интервенцията.

Използването на съвременни хирургически инструменти, антисептици, конци и консумативи, богатият опит на болничните хирурзи на GMS - всичко това позволява хирургичното третиране на повърхността на раната да се извърши възможно най -ефективно и значително да ускори процеса на заздравяване.

Цената на хирургичното лечение на рани

Цените, посочени в ценоразписа, могат да се различават от действителните. Моля, проверете действителната цена на телефон +7 495 104 8605 (денонощно) или в клиниката на болница GMS на адрес: Москва, ул. Каланчевская, 45.

Ценовата листа не е публична оферта. Услугите се предоставят само въз основа на сключен договор.

Нашата клиника приема пластмасови карти MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Назначаване Ще се радваме да отговорим
някакви въпроси Координатор Оксана

Какви индикации за лечение

Основната индикация за хирургично лечение е дълбоко увреждане на кожата и тъканите. Тоест, обикновено ожулване или надраскване не изисква PHO, а в случай на ухапани, дълбоки пробождания, нарязани, натъртени или смачкани рани, се изисква участието на хирург.

Хирургична обработка е необходима, когато:

• повърхностни рани с увреждане на кожата, меките тъкани и дехисценция на ръбовете на раната;

• дълбоки прободени, нарязани и смачкани рани;
• обширни рани с увреждане на костни структури, сухожилия, нерви;
• изгаряне на рани и рани поради измръзване;
• със замърсени рани.

Своевременно PHO осигурява бързо зарастване на раневата повърхност, пълно възстановяване на лигавицата, мускулите, сухожилията, нервите и костните структури и предотвратява възможността за инфекция и развитие на сериозни усложнения. В клиниката GMS се предоставя квалифицирана хирургическа помощ седем дни в седмицата, по всяко удобно за вас време.

Подготовка, диагностика

В някои случаи може да се наложи допълнителна диагностика преди провеждането на PST:

• Ултразвук на меките тъкани за откриване на течове, хематоми, джобове;
• сондиране на раната.

Допълнителните изследвания позволяват на хирурга да прецени възможно най -точно обхвата на интервенцията и да избере най -ефективната тактика на лечение.

Как се извършва PHO?

Налице е първично отстраняване на рани (PWD) и вторично отстраняване на рани (WWO). PHO се използва за свежи, неусложнени наранявания, WMO - за вече заразени, стари рани. И двете процедури се извършват при стерилни условия с анестезия. За нормално възстановяване на тъканите и заздравяване лекарят премахва всички повредени нежизнеспособни участъци (изрязва ръбовете, дъното и стените на раната), спира кървенето и конците.

Последният етап от интервенцията има няколко възможности:

• послойно затваряне на рани;
• шев с дренаж вляво (ако съществува риск от инфекция);
• раната временно не се зашива (при наличие на инфекциозен процес в случай на късно търсене на помощ, силно замърсяване на раната, масивно увреждане на тъканите и т.н.).

При наличие на увреждане на костни структури, нерви, сухожилия или съдове, хирургът извършва манипулации за възстановяване на тяхната цялост. В случай на сериозни наранявания може да се наложи да се намесите в болнична обстановка, където пациентът ще бъде прехвърлен за лечение.

Вие
има
въпроси? Ще се радваме да отговорим
някакви въпроси Координатор Татяна

СМОЛЕНСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ
ОТДЕЛ ЗА БОЛНИЧНА ХИРУРГИЯ

Обсъждано на методическа среща

(Протокол № 3)

МЕТОДОЛОГИЧНО РАЗВИТИЕ
КЪМ ПРАКТИЧНА УПРАЖНЕНИЕ

Тема: „ГРИЛНИ РАНИ И МЕТОДИ НА ТЕХНОТО ЛЕЧЕНИЕ »

Методическо развитие
измислен : Ю.И. ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДОЛОГИЧНО РАЗВИТИЕ

(за студенти)

на практически урок в отделението по болнична хирургия

Тема: "Гнойни рани и методи за тяхното лечение"

Продължителност на урока - 5 часа

Аз... План на урока

II... Мотивация.

Всяка година в страната се регистрират над 12 милиона пациенти със синини, рани, фрактури на костите на горните и долните крайници, което много често води до развитие на гнойни процеси. В общата структура на хирургичните заболявания хирургичната инфекция се наблюдава при 35-45% от пациентите и протича под формата на остри и хронични заболявания или нагнояване на посттравматични и следоперативни рани (А. М. Светухин, Ю. Л. Амирасланов, 2003).

Проблемът с хирургичната инфекция остава един от най -належащите в съвременната хирургия. Това се дължи както на високата честота на заболеваемостта, така и на значителните материални разходи, което прехвърля този проблем от категорията медицински в категорията социално-икономически, т.е. държавни проблеми. Проблемът придоби особено значение във връзка с увеличаването на броя на причинени от човека и природни бедствия, военни конфликти и терористични актове.

Поради голямото социално-икономическо значение на тяхното решаване, един от приоритетните въпроси следва да се отдаде на въпросите за вътреболничната инфекция, чието развитие значително увеличава смъртността, продължителността на престоя на пациентите в болницата и изисква значителни допълнителни разходи за лечение. Днес болничната инфекция се пренася от 12 до 22% от пациентите, сред които смъртността надвишава 25%.

Ретроспективен анализ на причините за развитието на тежки гнойни усложнения при 15 000 пациенти, прехвърлени от различни болници за лечение в специализирано отделение по гнойна хирургия към Института по хирургия Вишневски на РАМН (Москва) разкрива в много случаи, че неоправдана употреба на антибиотици (бензилпеницилин, полусинтетични пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди от I-II поколения), понастоящем неефективни и остарели лекарства за локално лечение на рани (хипертоничен разтвор на натриев хлорид, мехлем Вишневски, ихтиолов мехлем, стрептоцид, тетрациклин, фурацилин, мехлем на основата на мазнини). В резултат на това не се осигурява подходящ антибактериален ефект, а при локално лечение на рани не се постигат и необходимите анестетични, осмотични и деконгестантни ефекти. Както показват многобройни проучвания, структурата на причинителите на гнойни усложнения на рани също се е променила (значителна част се дължи на анаероби, гъбички).

Формирането на резистентност на микроорганизмите към "стари" лекарства диктува необходимостта от въвеждане на нови групи лекарства с широк спектър на действие (не само по отношение на аероби, но и анаероби) и тяхното използване в строго съответствие с фазата на раната процес.

1. III.Цели на изследването.

Студентът трябва да може (виж точка VII):

Оценка на оплакванията на пациента, идентифициране на данни за сложен ход на раневия процес (повишена болка, поява на признаци на възпаление, развитие на обща реакция на тялото под формата на втрисане, повишаване на телесната температура и др.) ;

Вземете подробна история на заболяването, като обърнете специално внимание
относно етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рана, фоновите условия (стрес, алкохолна, наркотична, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.);

Да идентифицира анамнеза за заболявания, засягащи репаративния процес и имунния статус на пациента;

Оценявайте начина на живот и условията на труд, установете тяхното възможно значение за развитието на патологията;

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на тъканното увреждане, размера на раната, броя на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, риска от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли);

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, естеството и степента на лезията (дълбочината на раната, съотношението на раневия канал към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи, наличието на възпалителни промени в дълбочината на раната);

Интерпретирайте резултатите от бактериологичните изследвания (детайлизирайте микробния пейзаж на раната, оценете нейното микробно замърсяване, чувствителността на микрофлората към антибиотици);

Оценете динамиката на хода на раневия процес;

Вземете материал от раната за микробиологично изследване;

Независимо превръзка на пациенти с гнойни рани, извършване на некректомия;

Предпише антибактериално, имунокоректиращо, детоксикационно лечение, физиотерапевтични методи на лечение.

Студентът трябва зная:

n процесът на раната е сложен комплекс от локални и общи реакции на тялото, които се развиват в отговор на увреждане на тъканите и въвеждане на инфекция;

n за развитието на инфекция в раната е необходимо т. нар. "критично" ниво на бактериално замърсяване, съответстващо на концентрацията на микроорганизми -10 5 -10 6 микробни тела на 1 грам тъкан (при определени условия " критичното "ниво може да е по -ниско);

n хирургичната инфекция има черти на клинични прояви в зависимост от патогена или асоциацията на микроорганизми в раната, което определя строго индивидуален подход към лечението на фона на признаването на единните принципи на лечение на гнойни рани;

n анаеробна инфекция е най -тежката хирургична инфекция;

n лечението на гнойни рани включва многопосочен терапевтичен ефект, който се извършва в съответствие с фазата на раневия процес;

n Принципите на активното хирургично лечение на гнойни рани включват набор от мерки, насочени към максимално скъсяване на хода на всички фази на раневия процес, за да се доближи максимално до неусложнен ход;

n микробиологичното изследване на съдържанието от раната е задължително и предвижда директна микроскопия на естествения материал, бактериална култура и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици;

n резултатите от микробиологичните изследвания позволяват да се коригира текущото лечение на гнойни рани;

n съвременните препарати за локално лечение на рани имат комбиниран терапевтичен ефект (антимикробно, аналгетично, осмотично, деконгестантно, заздравяващо рани, некролитично), а използването на превръзки за рани, поради тяхната структура, допринася за най -малко травмиращите и безболезнени превръзки;

n всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия;

n лекарят, който извършва превръзката, трябва да предприеме специални мерки, за да се предпази от инфекция - необходими са латексови ръкавици, защита на очите и маска за уста и нос;

n Правилно поставената превръзка, като видимия край на лечението на раната, кара пациента да се чувства сякаш е лекуван и обгрижван.

IV-A. Основни познания.

1. Патофизиология на раневия процес.

1. Учението за възпалението.

Лекции по патологична физиология.

1. Морфология на раневия процес.

Лекции по патологична анатомия.

1. Микробиология на рани.

Лекции по микробиология.

1. Асептика и антисептици.

Лекции по обща хирургия.

1. Видове заздравяване на рани.

Лекции по обща хирургия.

6. Първично и вторично хирургично лечение на рани.

Лекции по обща хирургия, травматология.

1. Методи за дрениране на рани.

Лекции по обща хирургия.

1. Десмургия.

Лекции по обща хирургия.

1. Хирургична инфекция.

Лекции по обща хирургия.

IV-В. Литература по нова тема.

Основен:

1. Хирургични заболявания / Учебник на Министерството на здравеопазването. - Издателство „Медицина“, 2002.
2. Хирургия / Под ред. Ю. М. Лопухина, В. С. Савельева (Руски държавен медицински университет). Учебник UMO MH. - Издателство „GEOTARMED“, 1997г.
3. Хирургични заболявания / Под ред. Ю. Л. Шевченко. Учебник на Министерството на здравеопазването. - 2 тома. - Издателство „Медицина“, 2001г.
4. Обща хирургия / Под ред. В. К. Гостищева (MMA). Учебник UMO MH. -
   Издателство „Медицина“, 1997 (2000).
5. Обща хирургия / Под ред. Зубарев, Литкина, Епифанов. Учебник на Министерството на здравеопазването. - Издателство „СпецЛит“, 1999г.
6. Курс на лекции по обща хирургия / Под ред. V. I. Malyarchuk (RUDN University). Ръководство на UMO MO. - Издателство на Университета РУДН, 1999.
7. Ръководство за практическо обучение по обща хирургия / Под ред. В. К. Гостищева (MMA). - Издателство „Медицина“, 1987г.
8. Военно полева хирургия / Ю. Г. Шапошников, В. И. Маслов. Учебник на Министерството на здравеопазването. - Издателство „Медицина“, 1995.
9. Лекции по хода на болничната хирургия.

Допълнителен:

1. Рани и инфекция на рани / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка. - М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойна хирургия: актуално състояние на проблема // 50 лекции по хирургия. - Ед. Академик В. С. Савелиев. - М.: Media Medica, 2003.- С. 335-344.
3. Методическо развитие на катедрата на тема „Гнойни рани и методи за тяхното лечение“.
   1. В.Въпроси за самообучение:

а) по основни познания;

1. Признаци на възпаление.
2. Патогенеза на раневия процес.
3. Хистогенеза на раневия процес.
4. Микробиологични характеристики на рани.
5. Видове заздравяване на рани.
6. Първично и вторично хирургично лечение на рани.
7. Видове хирургична инфекция.
8. Методи за дрениране на рани.
9. Принципи на обличане.

б) по нова тема:

1. Понятието рана, класификация на раните.
2. Фази на протичане на раневия процес.
3. Характеристики на гнойна рана.
4. Общи принципи на лечение на рани.
5. Лечение на рани в зависимост от етапа на раневия процес.
6. Принципи на активно хирургично лечение на гнойни рани.
7. Зашиване на гнойна рана.
8. Правила за вземане на материал от рана за микробиологични изследвания.
9. "Физически методи на въздействие" върху раневия процес.

10. Анаеробна инфекция.

11. Практическо изпълнение на смяната на обличането.

1. Ви.Съдържание на урока.
2. Рани- механично увреждане на тъканите в нарушение на тяхната цялост.

Класификация на раните.

1. Чрез появата на болен агент

Куршум

Шрапнели

От удара на взривната вълна

От вторична парче

От студена стомана

Случайни причини (травма)

Хирургически

2. По естеството на увреждане на тъканите

Точка

Разбит

Синини

Разрез

Нарязан

Начупен

Нарязан

Ухапан

Скалпирано

3. По дължина и отношение
към телесни кухини

Тангенс

През

Непроникващ

Прониквайки в кухината

1. По броя на щетите
   един ранен

Единична

Множествено число

Комбинирано

Комбинирано

1. По вида на увредената тъкан -
   с повреди:

Мека тъкан

Кости и стави

Големи артерии и вени

Вътрешни органи

1. Анатомично

Крайници

1. Чрез микробно заразяване

Замърсени с бактерии

Асептично

Пресните рани, докато не бъдат напълно покрити с гранули, са способни да абсорбират токсини, бактерии и продукти от разпадане на тъканите. Раните, покрити с гранули, практически нямат абсорбционна способност.

Теоретичните изследвания показват, че структурата и функционалното състояние на раневите тъкани са най -важният фактор за развитието на инфекцията. Наличието на затворени кухини, чужди тела, мъртви тъкани, лишени от кръвоснабдяване на тъканите в раната допринася за развитието на инфекция на раната. Развитието на патогенна микрофлора в раната и усвояването на продуктите на разпадане на нежизнеспособни тъкани допринасят за стимулиране на кръвни клетки и съединителна тъкан, водят до освобождаване на цитокини и други медиатори на възпалението с широк спектър от биологично действие (системно промени в метаболизма, имунитета, състоянието на съдовата стена, хематопоезата, функциите на регулаторните системи).

A.M. Светухин и Ю.Л. Amiraslanov (2003) показват, че няма качествени различия по време на раневия процес в зависимост от етиологичните фактори. Въз основа на това е разработена концепцията за единството на патогенезата на раневия процес, независимо от произхода, размера, локализацията и естеството на раната.

2. Фази на протичане на раневия процес.

Ходът на раневия процес може условно да бъде разделен на три основни фази:

I - фаза на възпаление

Периодът на съдови промени;

Периодът на почистване от некротични тъкани;

II - фазата на регенерация и развитие на гранулационна тъкан;

III - фаза на реорганизация и епителизация на белега.

3. Характеристики на гнойна рана.

Доказано е, че за развитието на инфекция в рана е необходимо наличието на 10 5 -10 6 микробни тела на 1 грам тъкан. Това е така нареченото "критично" ниво на бактериално замърсяване. Но "критичното" ниво може да бъде ниско. Така че, за развитието на инфекция в присъствието на кръв, чужди тела, лигатури в раната са достатъчни 10 4 (10 000) микробни тела; при връзване на лигатури в зоната на тъканна лигатурна исхемия са достатъчни 10 3 (1000) микробни тела на 1 грам тъкан. Комбинацията от тъканно увреждане с шок намалява праговата стойност на микробния брой до 10 3 (1000) в 1 g тъкан, а с радиационно увреждане - до 10 2 (100).

Ранения ексудат от гнойна рана е богат на протеини, състои се от клетъчни елементи, главно неутрофилни левкоцити, голям брой бактерии, остатъци от разрушени клетки и смес от транссудат с фибрин.

Голям брой микроорганизми, тежка дегенерация на неутрофилни левкоцити, наличие на плазмени клетки, намаляване на броя на мононуклеарните левкоцити и липса на фагоцитоза в гной показват неблагоприятен ход на зарастване на рани.

Развитието на възпалителния отговор зависи от степента на тъканна резистентност, реактивността на организма и вирулентността на инфекцията.

I. Патогени високо ниво приоритет:

Пиогенен стрептокок;

Стафилококус ауреус.

II. Патогени средно ниво приоритет:

Enterobacteriaceae;

Pseudomonas и други неферментиращи грам-отрицателни бактерии;

Клостридии;

Бактероиди и други анаероби;

Стрептококи (други видове).

III. Патогени ниско ниво приоритет:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и други;

Pasteurella multocida.

Причинителите на вирусни инфекции, за разлика от гъбичките и бактериите, много рядко са продуценти на гноен ексудат.

4. Общи принципи на лечение на рани.

n Хирургични методи: хирургично отстраняване, отваряне на течове, некректомия, извършване на декомпресионни разрези, зашиване, дермална пластмаса (изкуствена кожа, разцепена изместена клапа, ходило по Филатов, автодермапластика с пълнослоен клапан, безплатна автодерматопластика с тънкослойна клапа ).

n Локално лечение на рани с различни видове дренаж, превръзки и лекарства.

n Физиотерапевтично лечение: лазерна терапия, магнитотерапия, UHF, НЛО, контролирана бактериална среда и др.

n Общо лечение: антибиотична терапия; коригиране на дисфункции на органи и системи, метаболитни нарушения; детоксикационна терапия;
повишаване на неспецифичната резистентност на организма и имунокорегираща терапия; стимулиране на репаративните процеси.

5. Лечебна програма в зависимост от етапа на раневия процес.

Фаза на възпаление (ексудация)характеризиращ се с обилно отделяне на рана, изразена перифокална възпалителна реакция на меките тъкани и бактериално замърсяване на раната, поради което използваните лекарствени препарати трябва да имат висока осмотична активност, за да се осигури интензивен изток на ексудат от дълбочината на раната в превръзката , трябва да има антибактериален ефект върху патогените, да предизвиква отхвърляне и топене на некротични тъкани. За тази цел се използват антисептични превръзки (мокро сушене с химиотерапия и антисептици, водоразтворими мехлеми), през периода на съдови промени-дренажни и хидрофилни превръзки (хипертонични, абсорбиращи и адсорбиращи), през периода на почистване от некротични тъкани - некролитични агенти (протеогелни ензими, хидрогелни превръзки); за стимулиране на отхвърлянето на некротични тъкани - мехлеми на водоразтворима основа с висока осмотична активност (левомекол, левозин, диоксикол и др.).

Като се имат предвид високите разходи за сортиране на превръзки за рани (хидрофилни превръзки), в ежедневната медицинска практика можете успешно да използвате бебешки пелени или дамски превръзки.

По време на периода на почистване на раната от некротична тъкан се използват мехлеми за ензимно почистване на рани, достоен представител на който е мазът Iruksol, съдържащ ензими от Clostridium hystolyticumи широкоспектърен антибиотик "Хлорамфеникол" (хлорамфеникол).

При наличие на перифокален дерматит около раната е препоръчително да се прилага мехлем от цинков оксид (паста Lassar).

На всички пациенти се препоръчва полу-легло за 10-14 дни. Основните компоненти на терапията са широкоспектърни антибиотици от серията флуорохинолони (Maxaquin, Tarivid, Tsiprobay, Tsiprobay, Tsifran и др.) Или цефалоспорин (Dardum, Duracef, Kefzol, Mandol, Cefamezin и др.), Прилагани парентерално (по-рядко за предпочитане) , устно). Предвид честите асоциации на патогенни микроорганизми с бактериоидна и гъбична флора, препоръчително е в някои случаи да се засили антибактериалната терапия чрез включване на противогъбични лекарства (дифлукан, низорал, орунгал и др.) И нитроимидазолови производни (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.) .).

Активното възпаление и силен синдром на болка определят целесъобразността на системната употреба на неспецифични противовъзпалителни средства, като диклофенак (Волтарен, Ортофен), кетопрофен, Орувел и др.

Системните и локални хемореологични нарушения трябва да бъдат коригирани чрез инфузия на антитромбоцитни средства (реополиглукин в комбинация с пентоксифилин).

Сенсибилизацията на организма в резултат на масивна резорбция на структури с антигенна активност (фрагменти от протеини на микроорганизми, продукти от разграждането на меките тъкани и др.), Синтез на голям брой възпалителни медиатори (хистамин, серотонин и др.) Са абсолютни индикации за десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основните лекарства за лечение на рани в първата фаза на раневия процес:

Водоразтворими мехлеми: левомекол, левосин, диоксикол, диоксидин 5% мехлем, 10% мафенид ацетат мехлем, сулфамекол, фурагел, хинифурил 0,5% мехлем, йодопирон 1% мехлем, йодометикслен, стрептонитол, нитацид, мирамистинов мехлем 0,5%, лаваж метимарацин

Сорбенти и хидрогелове: хелевин, целосорб, неподвижен, карбонет, Мултидекс Гел, AcryDerm, Каразин Хидрогел, Хидросорб, Еласто— Гел, Пурилон.

Ензими: химопсин, ракова калагеназа, карипазим, терилитин (протеаза С), протогенин (сипралин, лизоамидаза), съдържащи ензими превръзки (тералгим, имуногент), трипсин + карбамид, трипсин + хлорхексидин, профезим, сипралин, лизосорб.

Антисептични разтвори: разтвор на йодопирон, 02% разтвор на калиев фурагин, сулиодопирон, 15% разтвор на димефосфон, 30% разтвор на PEG-400, 0,01% разтвор на мирамистин.

Аерозоли: нитазол, диоксизол, гентазол.

Превръзки за рани: „TenderVet“, „Sorbalgon“.

Фаза на ремонта(регенерация, образуване и узряване на гранулационна тъкан) се характеризира с почистване на повърхността на раната, поява на гранули, отшумяване на перифокално възпаление и намаляване на ексудацията. Основната задача на лечението е да стимулира растежа и узряването на съединителната тъкан, заедно с потискането на микробите, останали в малък брой или новопоявили се болнични щамове от тях. Широко се използват стимуланти за регенерация като винилин, вулнузан, полимолиол, както и антисептични превръзки с мастноразтворими мехлеми и хидрофилни превръзки (полиуретан, пяна, хидрогел).

Системната терапия се коригира чрез предписване на антиоксиданти (аевит, токоферол и др.) И антихипоксанти - депротеинизирани производни на телешка кръв (актовегин, солкосерил). За ускоряване на растежа на съединителната тъкан е препоръчително да се предпише курйозин. Това е асоциация на хиалуронова киселина и цинк. Хиалуроновата киселина повишава активността на фагоцитозата в гранулоцитите, активира фибробластите и ендотелните клетки, насърчава тяхната миграция и пролиферация, повишава пролиферативната активност на епителните клетки, създавайки благоприятни условия за ремоделиране на матрицата на съединителната тъкан. Цинкът, имайки антимикробен ефект, активира редица ензими, участващи в регенерацията.

Основните лекарства за лечение на рани във втората фаза на раневия процес:

Осмотично контролирани мехлеми: метилдиоксилин, сулфаргин, фузидин 2% гел, линкомицин 2% мехлем.

Полимерни покрития: kombutek-2, digispon, algipor, algimaf, algikol, algiko-AKF, колахит, колахит-F, сисорб, хидросорб.

Хидроколоиди: галагран, галактон, хидрокол.

Масла: масло от просо (мелиацил), масло от морски зърнастец, масло от шипка.

Аерозоли: диоксипласт, диоксизол.

Във фазата на епителизацияхарактеризиращ се с началото на епителизация и узряване на белега на съединителната тъкан (образуване и реорганизиране на белега), сред средствата за локално действие оптималното е използването на полимерни превръзки за рани, които значително ускоряват процеса на епителизация, както и полупропусклива силиконова превръзка.

Полимерните превръзки за рани могат условно (една превръзка да бъде многофункционална) да бъдат разделени на абсорбиращи, защитни, изолационни, атравматични и биоразградими. Сорбционният капацитет на покритията (степента и скоростта на свързване на раневия ексудат) зависи от размера на порите на покритията.

6. Принципи на активно хирургично лечение на гнойни рани (А. М. Светухин, Ю. Л. Амирасланов, 2003).

? Широка дисекция и разкриване на гноен фокус.Вече на този етап от лечението (гнойна хирургия и травматология) трябва да бъдат включени елементи на пластичната хирургия. При извършване на разрези на тъкани и избор на достъп до гноен фокус е необходимо да се предвиди възможността за образуване на бъдещи кръвоснабдяващи клапи от области на тялото в съседство с раната.

Изрязване на всички нежизнеспособни и съмнителни меки тъкани, импрегнирани с гной в здрави тъкани (на един или повече етапи). Премахване на всички костни секвестри и некротични костни фрагменти. Извършване на маргинална, крайна или сегментарна резекция на засегнатата област на костта също в рамките на здрави тъкани.

Премахване на неправилно работещи метални потапящи скоби и съдови протези.

? Прилагане на допълнителни физически методи за лечение на рани.

? Използване по време на хирургична обработка на елементи от пластични или реконструктивни операциис цел възстановяване или затваряне на важни анатомични структури.

? Външна остеосинтеза на дълги кости(според показанията), предоставя възможност за динамични манипулации за разсейване-компресия.

1. 7. Зашиване на гнойна рана.

Първичен забавен шев-използвани 5-6 дни след оперативно лечение, преди появата на гранули в раната (по-точно, през първите 5-6 дни).

Ранен вторичен шев- налагат върху рана, покрита с гранули с движещи се ръбове до развитието на белези в нея. Ранен вторичен шев се нанася в рамките на 2 -та седмица след хирургично отстраняване.

Късен вторичен шев- се прилага върху гранулираща рана, в която вече е развита белезна тъкан. Затварянето на раната е възможно в тези случаи само след предварително изрязване на белегната тъкан. Операцията се извършва 3-4 седмици след нараняването и по-късно.

Незаменимо условие за зашиване на гнойна рана е да се осигури достатъчно изтичане на секрет от раната, което се постига чрез активен дренаж и рационална антибактериална терапия, насочена към унищожаване на останалата в раната микрофлора.

8. Правила за вземане на материал от рана за микробиологично изследване.

След внимателна обработка на операционното поле, хирургът определя мястото, където се натрупва гной, намира се некротична тъкан, отделя се газ (крепитат) или се наблюдават други признаци на инфекция. Частици от засегнатата тъкан, предназначени за лабораторни изследвания, се поставят в стерилна марля и след това в стерилен контейнер. Гной или друг ексудат трябва да бъдат внимателно събрани и поставени в стерилна епруветка. Ако е възможно, не използвайте памучен тампон. Ексудатът трябва да се събере със стерилна спринцовка и игла. Ако се използва памучен тампон, вземете възможно най -много ексудат и поставете целия тампон в контейнер за транспортиране до лабораторията.

9. "Физически методи на въздействие" върху раневия процес.

1). Методи, основани на използването на механични вибрации:

• третиране с пулсираща струя течност,
• нискочестотно ултразвуково лечение.

2). Методи, базирани на промяна на външното налягане на въздуха:

• вакуумно лечение и вакуумна терапия,
• контролирана бактериална среда,
• хипербарна оксигенация.

3). Методи, базирани на температура:

Криотерапия.

4). Методи, основани на използването на електрически ток:

• постоянни токове с ниско напрежение (електрофореза, електрическа стимулация),
• модулирани токове (електрическа стимулация).

5). Методи, основани на използването на магнитно поле:

• нискочестотна магнитотерапия,
• излагане на постоянно магнитно поле.

6). Използването на електромагнитни вълни в оптичния диапазон:

Лазерно излъчване:

а) висока енергия,

б) ниска интензивност,

Ултравиолетова радиация.

7). Комбинирани методи на експозиция.

Приложение на плазмени потоци.Въздействието на високотемпературни плазмени потоци върху повърхността на раната позволява безкръвно и точно изпълнение на адекватна хирургична обработка на раната. Предимството на метода, освен това, е асептичното и атравматично разчленяване на тъканите, което е от немаловажно значение в случай на хирургична инфекция.

Озонова терапия.Локалната озонотерапия под формата на озонирани разтвори с концентрация на озон 15 μg / ml води до намаляване на микробното замърсяване на гноен фокус, увеличаване на чувствителността на микрофлората към антибактериални лекарства и стимулира репаративните процеси в раната. Системната озонова терапия има противовъзпалително, детоксикиращо, антихипоксантно действие и нормализира метаболитните процеси в организма.

Използването на азотен оксид.Откриването на ендогенен азотен оксид (NO), който се произвежда от клетки, използващи NO синтази и действа като универсален регулатор-пратеник, беше голямо събитие в биологията и медицината. Експериментът установява ролята на ендогенния NO в тъканната оксигенация и неговия дефицит при гнойни рани. Комбинираното използване на хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на меките тъкани и комплекс от физически фактори (ултразвук, озон и NO? Терапия) спомага за ускоряване на изчистването на раната от микрофлора и некротични маси, отслабване и изчезване на възпалителни прояви и микроциркулация нарушения, активират отговора на макрофагите и пролиферацията на фибробласти, растежа на гранулационна тъкан и ръбовата епителизация.

10. Анаеробна инфекция.

Анаеробите съставляват по -голямата част от нормалната човешка микрофлора. Те живеят: в устната кухина (в джобовете на венците, флората е 99% анаеробна), в стомаха (при хипо- и анацидни условия, микробният пейзаж на стомаха се доближава до чревния), в тънките черва (анаеробите са се срещат в по -малки количества от аеробите), в дебелото черво (основното местообитание на анаеробите). По етиология анаеробите се делят на клостридиални (спорообразуващи), неклостридиални (неспорообразуващи), бактериоидни, пептострептококови, фузобактериални.

Един от честите симптоми на анаеробна инфекция е липсата на микрофлора в културите със стандартни методи за тяхното изолиране (без използването на анаеростати). Тъй като микробиологичната идентификация на анаеробната микрофлора изисква специално оборудване и дълго време, експресни диагностични методипозволяваща потвърждаване на диагнозата в рамките на един час:

Микроскопия на естествена намазка, оцветена по Грам;

Спешна биопсия на засегнатите тъкани (характеризираща се с подчертан фокален оток на тъканите, разрушаване на дермалната строма, фокална некроза на базалния слой на епидермиса, подкожна тъкан, фасция, миолиза и разрушаване на мускулни влакна, периваскуларни кръвоизливи и др.)

Газо -течна хроматография (определят се летливи мастни киселини - оцетна, пропионова, маслена, изомаслена, валерианова, изовалерична, найлон, фенол и неговите производни, произведени в растежната среда или в патологично променени тъкани от анаероби по време на метаболизма).

Според данните от газово-течна хроматография и масспектрометрия е възможно да се идентифицират не само аспорогенни анаероби, но и клостридиална микрофлора (причинители на газова гангрена), която се характеризира с наличието на 10-хидрокси киселини (10-оксистеаринова ).

Независимо от локализацията на фокуса, анаеробният процес има редица общи и характерни черти:

Неприятна гнила миризма на ексудат.

Гниещ характер на лезията.

Мръсен оскъден ексудат.

Образуване на газ (газови мехурчета от раната, крепитат на подкожната тъкан, газ над нивото на гной в абсцесната кухина).

Близостта на раната до естествените местообитания на анаероби.

От анаеробните процеси, протичащи в хирургична клиника, е необходимо да се отбележи специална форма - епифасциална пълзяща флегмона на предната коремна стена, която се развива като усложнение след операции (по -често след апендектомия с гангренозно -перфориран апендицит).

Анаеробна клостридиална инфекция- остро инфекциозно заболяване, причинено от проникване в раната и размножаване на спорообразуващи анаероби от рода Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Заболяването се развива по -често през първите 3 дни след нараняване, по -рядко - след няколко часа или седмица, наблюдава се при огнестрелни рани, в хирургичните отделения - след ампутация на долните крайници за атеросклеротична гангрена и дори след апендектомия и др. . Вероятността от анаеробна инфекция рязко се увеличава в присъствието на чужди тела в рани, костни фрактури и повредени големи артерии, тъй като в такива рани има много исхемични, некротични тъкани, дълбоки, слабо аерирани джобове.

Анаеробните клостридии отделят редица от най-силните екзотоксини (невро-, некро-, ентеротоксин, хемолизин) и ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин, колагеназа и еластаза, лецитиназа и др.), Които причиняват оток на тъканите, остра пропускливост, некроза тъкани, тежка интоксикация на организма с увреждане на вътрешните органи.

Пациентите на първо място изпитват спукваща болка в раната, бързо се увеличава подуването на тъканите около нея. По кожата се появяват огнища с лилаво-цианотичен цвят, често се разпространяват на значително разстояние от раната в проксимална посока и мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъкани около раната се определя крепит.

Наред с локалните прояви се отбелязват дълбоки общи нарушения: слабост, депресия (по -рядко - възбуда и еуфория), повишаване на телесната температура до фебрилни цифри, изразена тахикардия и учестено дишане, бледност или пожълтяване на кожата, прогресивна анемия и интоксикация, с увреждане на черния дроб - пожълтяване на склерата ...

Рентгеновото изследване на засегнатия крайник разкрива газове в тъканите. Диагнозата на анаеробна инфекция се основава предимно на клинични данни. Терапевтичната тактика се основава и на клиничната картина на заболяването.

При анаеробна инфекция преобладават некротичните промени в тъканите и практически липсват възпалителни и пролиферативни промени.

Анаеробна неклостридиална инфекция(гнилостна инфекция) се причинява от неспорообразуващи анаероби: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероиди ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактерии ( Fusobacterium) и др., често в комбинация със стафилококи и стрептококи.

По отношение на локалните тъканни промени и общата реакция на организма, гнилостната инфекция е близка до анаеробната клостридиална инфекция. Характерно е преобладаването на процесите на некроза над процесите на възпаление.

Клинично локален процес в меките тъкани обикновено протича под формата на не-клостридиален флегмон, разрушаващ подкожната мастна тъкан (целулит), фасция (фасциит), мускули (миозит).

Общото състояние на пациента е придружено от тежка токсикоза, бързо води до бактериално-токсичен шок с честа смърт.

Гнилостна инфекция се наблюдава по -често при тежки заразени разкъсани рани или при открити фрактури с широко разрушаване на меките тъкани и замърсяване на рани.

Хирургическа интервенцияс анаеробна клостридиална и не-клостридиална инфекция, тя се състои в широка дисекция и пълно изрязване на мъртвите тъкани, особено мускулите. След лечението раната се измива обилно с окисляващи разтвори (водороден пероксид, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит), правят се допълнителни разрези „ивици“ в зоната на патологични промени извън раната, краищата на „ивицата“ разрезите излизат извън границите на възпалителния фокус, а некрозата се изрязва допълнително, раните не се зашиват или тампонират, впоследствие се проветряват. След операцията се използва хипербарна оксигенация.

Антибиотична терапия за анаеробни инфекции.

За емпирична употреба при анаеробни инфекции се препоръчва клиндамицин(Delacil C). Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства, например: клиндамицин с аминогликозид. Много щамове анаероби инхибират рифампицин, линкомицин(линкоцин). Работи добре върху грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки бензилпеницилин... Често обаче има непоносимост към него. Неговият заместител е еритромицин, но е лошо за Bacteroides fragilisи фузобактерии. Антибиотикът е ефективен срещу анаеробни коки и пръчици. fortum(комбиниран с аминогликозиди), цефобиден(цефалоспорин).

Специално място сред лекарствата, използвани за въздействие върху анаеробната микрофлора, е метронидазол- метаболитна отрова за много тежки анаероби. Метронидазол има много по-слаб ефект върху грам-положителните форми на бактерии, отколкото върху грам-отрицателните, така че употребата му в тези случаи не е оправдана. Затвори в действие до метронидазолсе оказаха други имидазоли – ниридазол(по -активен от метронидазол), орнидазол, тинидазол.

Използва се и 1% разтвор диоксидин(до 120 ml IV за възрастни),
и карбеницилин(12-16 g / ден IV за възрастни).

11. Практическо изпълнение на смяната на обличането.

Всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия. Винаги е необходимо да се използва така наречената „техника без докосване“. Не докосвайте раната или превръзката без ръкавици. Превръзният лекар трябва да вземе специални мерки, за да се предпази от инфекция: необходими са латексови ръкавици, защита на очите и маска за уста и нос. Пациентът трябва да бъде разположен удобно и областта на раната да е лесно достъпна. Необходим е добър източник на осветление.

Ако превръзката не се свали, тя не трябва да се откъсва. Превръзката се навлажнява с асептичен разтвор (водороден пероксид, разтвор на Рингер), докато се отдели.

В случай на заразени рани, мястото на раната се почиства отвън навътре, при необходимост се използват дезинфектанти. Некрозата в раната може да бъде отстранена механично с помощта на скалпел, ножица или кюрета (предпочитание трябва да се даде на скалпел; отстраняването с ножица или кюрета води до риск от смачкване на тъкани и повторна травма).

Достатъчно ефективен за почистване на рани чрез измиване с асептичен разтвор от спринцовка с леко налягане на буталото. При дълбоки рани измиването се извършва с помощта на сонда с жлебовидна форма с копче или чрез къс катетър. Течността трябва да се събира със салфетка в тавата.

Гранулиращата тъкан реагира чувствително на външни влияния и увреждащи фактори. Най -добрият начин за насърчаване на образуването на гранулационна тъкан е постоянното поддържане на раната във влажно състояние и защита от нараняване при смяна на превръзки. Прекомерното гранулиране обикновено се отстранява с каутеризиращ молив (ляпис).

Ако ръбовете на раната показват склонност към епителизация и извиване навътре, тогава е показано хирургично лечение на ръбовете на раната.

Добре развиващият се епител не изисква никакви други грижи, освен да го поддържа влажен и да го предпазва от нараняване при смяна на превръзки.

Хирургът трябва да гарантира, че избраната превръзка за рана приляга оптимално към повърхността на раната - секретът от раната може да се абсорбира само ако има добър контакт между превръзката и раната. Превръзките, които не са здраво фиксирани по време на движение, могат да раздразнят раната и да забавят заздравяването на раната.

Вии.Схема за преглед на пациента.

Когато откривате оплаквания при пациент, идентифицирайте данни за сложен ход на раневия процес (признаци на възпаление, повишаване на телесната температура и др.).

Съберете подробно историята на болестта, като обърнете специално внимание
относно етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фоновите условия (стрес, алкохол, наркотици, интоксикация с наркотици, насилствени действия и др.).

В дългосрочна история идентифицирайте минали заболявания или съществуващи страдания, засягащи репаративния процес и имунния статус, установете възможното значение за развитието на патология на начина на живот и условията на работа на пациента.

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на увреждането на тъканите, размера на раната, броя на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, риска от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли).

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, изяснете естеството и степента на лезията (дълбочината на раната, съотношението на раневия канал към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи , наличието на възпалителни промени в дълбочината на раната).

Вземете материал от раната за микробиологични изследвания или интерпретирайте вече наличните резултати (микробен пейзаж на раната, степен на микробно замърсяване, чувствителност на микрофлората към антибиотици).

За да превържете пациента, ако е необходимо, извършете некректомия, измиване на рани, дренаж, физиотерапия.

При повторно превръзка оценете динамиката на хода на раневия процес.

Предпише антибактериално, имунокоректиращо, детоксикационно лечение, физиотерапевтични методи на лечение.

VIII.Ситуационни задачи.

1. 46-годишен пациент е получил непроникваща рана с нож в гърдите от неизвестни лица. В ранните етапи той потърсил медицинска помощ, извършил първична хирургична обработка на раната, последвана от дренаж и зашиване, и била проведена профилактика на тетанус с антитоксичен серум против тетанус и тетанусов токсоид. Когато се гледа през
В продължение на 5 дни се наблюдава хиперемия на кожата, оток на тъканите, локално повишаване на температурата, болезнена инфилтрация в областта на раната. По време на дренажа има гнойно отделяне.

Посочете фазата на процеса на раната, определете медицинската тактика.

Примерен отговор: Клиничният пример описва фазата на гнойно възпаление в зашита и дренирана рана след хирургично лечение на непроникваща ножова рана на гръдния кош. Необходимо е да се отстранят шевовете, да се преразгледа раната, да се изследва за гнойни течове, да се избере стерилна спринцовка с игла или материал от памучен тампон от раната за микробиологично изследване (директна микроскопия на естествения материал, бактериална култура и определяне на чувствителността микрофлора до антибиотици), дезинфекцирайте с 3% разтвор на водороден пероксид, инсталирайте дренаж и нанесете антисептична превръзка с антибактериален водоразтворим мехлем (например: с Levosin или Levomekol маз). Назначете втора превръзка за един ден.

2. 33-годишен пациент е получил инцидентно разкъсана рана на левия крак с увреждане на кожата, подкожната мазнина и мускулите. В хирургичното отделение е извършена първичната хирургична обработка на раната, с налагане на редки конци, профилактиката на тетанус се извършва с антитоксичен анти-тетанус серум и тетанусов токсоид. Поради развитието на гнойно възпаление на етапите на зарастване на рани, конците бяха отстранени. По време на изследването дефектът на раната има грешен размер, извършва се чрез гранулиране, в областта на ръбовете на раната има области на отхвърлена некроза на тъканите.

Посочете вида на заздравяването на раната, етапа на процеса на раната, размера на помощта, предоставена за превръзката и начина на нейното прилагане.

Примерен отговор: Раната зараства чрез вторично намерение, етапът на ексудация приключва (отхвърляне на некротични тъкани), има признаци на етапа на възстановяване (образуване на гранулационна тъкан). Необходимо е да се дезинфекцира раната с антисептици, некректомия, да се наложи превръзка, която има антимикробно, обезболяващо, осмотично, деконгестантно, заздравяващо рани, некролитично действие (например: хидрофилна превръзка за рани или антибактериални водоразтворими мехлеми "Levosin", "Levomekol" ). Премахнете превръзката при стерилни условия; почистете раната отвън навътре с помощта на един от антисептичните разтвори; отстранете некрозата със скалпел, изплакнете раната със спринцовка с леко натискане на буталото, нанесете и фиксирайте добре превръзка.

3. След апендектомия за остър гангренозен апендицит, пациентът започна да се оплаква от спукваща болка в раната. При прегледа се установява изразен оток на тъканите около раната, по кожата - огнища от лилаво -цианотичен цвят, разпространяващи се от раната в различни посоки, повече по страничната стена на корема, както и отделни мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание . При палпация на тъкани около раната се определя крепит. Пациентът е донякъде еуфоричен, има фебрилна температура, тахикардия.

Каква е вашата предполагаема диагноза? Как може да се изясни диагнозата? Какви ще бъдат приоритетните действия

Примерен отговор: Следоперативният период се усложнява от развитието на анаеробна инфекция в хирургичната рана след апендектомия. Диагнозата се установява по характерни клинични признаци, може да бъде изяснена чрез микроскопия на естествена намазка, оцветена по Грам, спешна биопсия на засегнатите тъкани, газо-течна хроматография и масспектрометрия. Шевовете трябва да бъдат отстранени; да се разделят ръбовете на раната; осигуряват широк достъп чрез допълнителна дисекция и пълно изрязване на мъртва тъкан; направете допълнителни "ивични" разрези в областта на патологичните промени в коремната стена извън раната; след изрязване на некроза, изплакнете обилно раните с разтвори на окислители (водороден пероксид, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит); не зашивайте рани или тампон; осигуряват аерация на рани. Антибактериалната и детоксикационната терапия трябва да се коригира, ако е възможно, се предписва хипербарна оксигенация.

(Посетен 236 пъти, 1 посещения днес)