Антимикробните средства са основен компонент при лечението на сепсис. През последните години бяха получени убедителни доказателства, че ранната, адекватна емпирична антибиотична терапия за сепсис води до намаляване на смъртността и честотата на усложненията (категория на доказателствата C). Поредица от ретроспективни проучвания също така предполагат, че адекватната антибиотична терапия намалява смъртността при сепсис, причинен от грам-отрицателни организми (категория на доказателствата C), грам-положителни микроорганизми (категория на доказателствата D) и гъби (категория на доказателствата C). Предвид данните за подобрени резултати от заболяването при ранна адекватна антибиотична терапия, антибиотиците за сепсис трябва да се предписват спешно след изясняване на нозологичната диагноза и преди получаване на резултатите от бактериологични изследвания (емпирична терапия). След получаване на резултатите от бактериологичните изследвания, режимът на антибиотична терапия може да бъде променен, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност.
Етиологична диагноза на сепсис
Микробиологичната диагноза на сепсиса е решаваща при избора на адекватни схеми на антибиотична терапия. Антибиотичната терапия, насочена към известен патоген, осигурява значително по-добър клиничен ефект от емпиричната терапия, насочена към широк спектър от вероятни патогени. Ето защо на микробиологичната диагноза на сепсиса трябва да се обърне не по-малко внимание от избора на терапевтичен режим.
Микробиологичната диагноза на сепсис включва изследване на вероятния фокус(а) на инфекция и периферна кръв. В случай, че един и същ микроорганизъм се освобождава от предполагаемото огнище на инфекцията и от периферната кръв, етиологичната му роля в развитието на сепсис трябва да се счита за доказана.
При изолиране на различни патогени от огнището на инфекцията и периферната кръв е необходимо да се оцени етиологичното значение на всеки от тях. Например, в случай на сепсис, развиващ се
на фона на късна нозокомиална пневмония, с отделяне от дихателните пътища П. aeruginosaв висок титър, а от периферна кръв - коагулазо-отрицателен стафилокок, последният най-вероятно трябва да се разглежда като замърсяващ микроорганизъм.
Ефективността на микробиологичната диагностика зависи изцяло от правилното събиране и транспортиране на патологичния материал. Основните изисквания за това са: максимално приближаване до огнището на инфекцията, предотвратяване на замърсяване на материала с външна микрофлора и пролиферация на микроорганизми по време на транспортиране и съхранение преди началото на микробиологичните изследвания. Изброените изисквания могат да бъдат изпълнени в най-голяма степен при използване на специално проектирани устройства за промишлено производство (специални игли или системи за вземане на кръв, съвместими с транспортни среди, контейнери и др.).
Трябва да се изключи използването на хранителна среда за хемокултура, приготвена в лаборатория, памучни тампони за вземане на материал, както и различни видове импровизирани средства (прибори за хранителни продукти). Специфичните протоколи за събиране и транспортиране на патологичен материал трябва да се съгласуват с микробиологичната служба на заведението и да се спазват стриктно.
От особено значение при диагностицирането на сепсиса е изследването на периферната кръв. Най-добри резултати се получават при използване на търговски среди (флакони) в комбинация с автоматични анализатори за растеж на бактерии. Трябва обаче да се има предвид, че бактериемията наличието на микроорганизъм в системното кръвообращение не е патогномоничен признак на сепсис. Откриването на микроорганизми дори при наличие на рискови фактори, но без клинично и лабораторно потвърждение на синдрома на системния възпалителен отговор, трябва да се разглежда не като сепсис, а като преходна бактериемия. Появата му се описва след медицински и диагностични процедури, като бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.
При спазване на строги изисквания за правилно вземане на проби от материала и използване на съвременни микробиологични техники, положителна хемокултура при сепсис се наблюдава в повече от 50% от случаите. При изолиране на типични патогени като напр стафилокок ауреус, клебсиела пневмонии, Pseudomonas aeruginosa, гъби, за диагноза, като правило, един положителен резултат е достатъчен. Въпреки това, когато се изолират микроорганизми, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата ( стафилокок епидермидис, други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни хемокултури, за да се потвърди истинската бактериемия. Съвременните автоматични методи за изследване на хемокултурата позволяват да се регистрира растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа след инкубацията (до 24 часа), което дава възможност да се получи точна идентификация на патогена за още 24-48 часа.
За провеждане на адекватен микробиологичен кръвен тест трябва стриктно да се спазват следните правила.
1. Преди да бъдат предписани антибиотици, трябва да се вземе кръв за изследване. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството. Редица търговски среди за кръвни тестове съдържат сорбенти на антибактериални лекарства, което повишава тяхната чувствителност.
2. Стандартът за изследване на кръвта за стерилност е вземането на проби от материал от две периферни вени на интервали до 30 минути, като кръвта трябва да се взема от всяка вена в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби). Напоследък обаче осъществимостта на изследванията за анаероби беше поставена под въпрос поради незадоволителното съотношение цена-ефективност. С високата цена на консумативите за изследвания, честотата на отделяне на анаероби е изключително ниска. На практика при ограничени финансови средства е достатъчно да се ограничите до вземане на кръвни проби в една бутилка за изследване на аероби. Ако има подозрение за гъбична етиология, е необходимо да се използват специални среди за изолиране на гъбички.
Доказано е, че по-голям брой проби нямат предимства по отношение на честотата на откриване на патогени. Вземането на кръвни проби в разгара на треска не повишава чувствителността на метода ( Доказателство категория C). Има препоръки за вземане на кръв два часа преди достигане на пика на треската, но това е осъществимо само при тези пациенти, при които повишаването на температурата има стабилна честота.
3. Кръв за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Ползите от вземането на кръв от артерия не са показани ( Доказателство категория C).
Не се допуска вземане на кръв от катетъра!Изключение правят случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетъра. В този случай целта на изследването е да се оцени степента на микробно замърсяване на вътрешната повърхност на катетъра и вземането на кръв от катетъра да е адекватно на поставената цел на изследването. За това трябва да се извърши едновременно количествено бактериологично изследване на кръв, получена от непокътната периферна вена и от подозрителен катетър. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяването на пробите от катетъра и вената е равно или повече от 5, тогава катетърът най-вероятно е източник на сепсис. Чувствителността на този диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.
4. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при внимателно спазване на асептиката. Кожата на мястото на венепункция се третира два пъти с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 минута. Непосредствено преди събирането кожата се третира със 70% алкохол. По време на венопункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или в обема, препоръчан от инструкциите на производителя за флаконите) се взема в отделна спринцовка. Капачката на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да бъде пробита с игла за инокулиране на кръв от спринцовка. В някои системи за засяване на кръв се използват специални линии, които позволяват вземането на кръв от вена без помощта на спринцовка - гравитачно, под смукателното действие на вакуум във флакон с хранителна среда. Тези системи имат предимството да бъдат елиминира един от етапите на манипулация, потенциално увеличавайки вероятността от замърсяване - използването на спринцовка.
Внимателното боравене с кожата, капачките за флакони и използването на търговски системи за събиране на кръв от адаптер могат да намалят замърсяването на пробата до 3% или по-малко)
Зареждане ...