Хемоторакс перкусионен звук. Хемоторакс: симптоми, класификация и лечение. Консервативната терапия е насочена към

Хемотораксът се диагностицира, когато кръвта се събира в гръдния кош в резултат на нараняване или други фактори.

Натрупването на кръв се случва между гръдната стена и белия дроб.

Хемотораксът може да има множество причини и широката гама от симптоми помага на лекарите бързо да идентифицират и лекуват състоянието.

Най-честата причина за хемоторакс е травматично нараняване на гръдния кош, като прободни рани от счупени ребра или тъпи наранявания от автомобилни катастрофи.

С напредването на хемоторакса хората могат да изпитат различни симптоми. Когато диагностицират това състояние, лекарите обикновено извършват физически преглед и образни тестове.

Лечението включва стабилизиране на пациента, ако е бил наранен, отстраняване на цялата кръв от гръдния кош и елиминиране на източника на кървене.

Съдържанието на статията:

Бързи факти за хемоторакс

Хемотораксът е резултат от екстраплеврални или интраплеврални наранявания.
Екстраплевралните наранявания се причиняват от увреждане на тъканите на гръдната стена от външната страна на плевралната кухина. Интраплевралната травма е увреждане на вътрешността на плевралната кухина.
Хемотораксът често се развива заедно с, тоест натрупването на въздух в плевралната кухина.
Симптомите на хемоторакс включват болка в гърдите и ускорен пулс.
Лечението включва поставяне на катетър между ребрата за дрениране на кръвта и отстраняване на въздуха.

Причини

При хемоторакс кръвта се събира в пространството между гръдната стена и белия дроб. Това пространство в медицината се нарича плеврална кухина. По-долу са причините, поради които кръвта може да попадне там.

травматично нараняване

Травматичното нараняване на гръдния кош е най-честата причина за хемоторакс

Травматичният хемоторакс често се причинява от пункция на плевралната мембрана, която отделя белия дроб от гръдния кош. Пункция на мембраната води до навлизане на кръв в плевралната кухина, която няма изход.

Дори незначително увреждане на гръдната стена или белите дробове може да доведе до хемоторакс.

В центровете за спешна помощ стандартните диагностични процедури след автомобилни катастрофи, спортни наранявания или други инциденти включват изследване на белите дробове на пациента за признаци на хемоторакс.

Други причини

Освен наранявания, други проблеми могат да доведат до хемоторакс. Някои хора имат повишен риск от развитие на хемоторакс. Степента на риска често зависи от наличието на определени медицински състояния.

Такъв хемоторакс се нарича спонтанен. Може да засегне хора със следните състояния:

белодробни инфекции, като туберкулоза;
някои видове рак, като рак на белия дроб или плеврален рак;
белодробна емболия, тоест кръвен съсирек в белите дробове;
аномалии в кръвосъсирването, например поради употребата на антикоагуланти или при хемофилия;
дисфункция на белодробната тъкан, например с белодробен инфаркт;
увреждане на кръвоносните съдове в белите дробове.

Хемотораксът може да бъде резултат и от медицински процедури, като сърдечна операция или катетър, поставен във вена. В по-редки случаи хемотораксът се развива внезапно без видима причина.

Друг често срещан проблем, възникващ от травматични наранявания на гръдния кош, е пневмотораксът, който се характеризира с натрупване на въздух в плевралната кухина. Ако плевралната кухина на пациента съдържа както кръв, така и въздух, тогава това състояние обикновено се нарича хемопневмоторакс.

Симптоми

Хемотораксът причинява някои уникални симптоми. Това помага както на лекарите, така и на пациентите да идентифицират състоянието. Симптомите на хемоторакс включват следното:

болка в гърдите, особено при вдишване;
студена, бледа или лепкава кожа;
висока сърдечна честота;
ниско кръвно налягане;
напрегнато, бързо или плитко дишане;
затруднено дишане;
безпокойство;
тревожност.

Масивният хемоторакс е състояние, при което в гръдния кош се натрупва значителен обем кръв (поне 1000 милилитра). Този хемоторакс може да доведе до шок.

Хората с пневмоторакс или други свързани заболявания могат да получат допълнителни симптоми.

Диагностика

Хемотораксът се диагностицира чрез рентгенова или компютърна томография

По време на физически преглед лекарите използват стетоскоп, за да слушат белите дробове на пациента, търсейки аномалии в дишането.

Други диагностични процедури включват следното.

рентгеново изследване.Рентгеновата снимка на гръдния кош може бързо да установи дали има течност в гръдната кухина. На рентгенови снимки белите дробове са черни, а течността в плевралното пространство се откроява на този тъмен фон с бял оттенък.
CT сканиране.Тази процедура предоставя на клинициста подробен изглед на белите дробове и плевралната кухина, което може да бъде особено важно при диагностициране на наранявания. Пълното сканиране на гръдния кош често позволява на лекарите да открият причината за хемоторакс и да предпишат най-доброто лечение на пациента.
Ултразвукова процедура.В условията на спешна медицинска помощ ултразвукът дава възможност за бързо и точно виждане на потенциално увреждане на плевралната кухина и откриване на хемоторакс.

За да постави диагноза, лекарят може да вземе проба от плеврална течност. Ако пациентът има хемоторакс, тогава тази проба ще съдържа кръв.

Лечение

Лекарят ще предприеме няколко стъпки за успешно лечение.

На първо място, той ще вкара игла или катетър в гръдния кош през ребрата. С тази игла кръвта и въздухът ще бъдат отстранени от плевралната кухина.

Освен при спешна медицинска помощ, лекарят ще използва успокоителни и болкоуспокояващи, преди да постави катетъра.

След източване лекарят може да използва същата тръба, за да разшири засегнатия бял дроб, ако се наблюдава колапс.

Тръбата остава прикрепена към затворена система, която позволява на въздуха и течността да излизат, но предотвратява навлизането на нов въздух в плевралното пространство.

За да се отървете от хемоторакс, лечението трябва да бъде насочено към неговата причина. В случаите с леки наранявания дренажът на гръдния кош може да е достатъчен, но при тежки наранявания пациентите понякога се нуждаят от операция за спиране на кървенето чрез отстраняване на причината за него.

Рискови фактори

Сложната операция на сърцето и белите дробове може да увеличи риска от хемоторакс

Хемотораксът обикновено е резултат от злополуки или други травматични наранявания, които са трудни за предотвратяване. Съществуват и други рискови фактори, които включват следното.

Операция.Някои сложни хирургични процедури, като операция на открито сърце или белодробна трансплантация, излагат хората на повишен риск от развитие на хемоторакс. След такива хирургични интервенции лекарите обикновено следят навреме състоянието на пациента, за да видят някакви признаци на натрупване на кръв в областта на белите дробове.
Повтарящо се нараняване.Хемотораксът може да бъде причинен от тъпи или тъпи наранявания, получени по време на атлетически тренировки, като бокс или смесени бойни изкуства. Хората, които участват в тези или други контактни спортове, са изложени на повишен риск от нараняване от удари в гърдите, корема или раменете.

Усложнения

Хемотораксът може да причини усложнения. Най-често срещаните от тях включват следното.

Проблеми с белите дробове.Кръвното налягане в гръдния кош може да доведе до колапс на белите дробове. Ако състоянието прогресира, това може да доведе до дихателна недостатъчност.
Инфекции.Ако не се лекува, хемотораксът може да причини инфекции на белите дробове, плеврата или плевралната течност в гръдната кухина.
Белези.Плевралните мембрани и белодробните тъкани с хемоторакс са по-податливи на белези. С течение на времето това може да доведе до фиброза и обездвижване на ребрата.

Усложненията може да изискват допълнителна операция или други медицински грижи. В тежки случаи хемотораксът може да доведе до шок и последваща смърт.

Коагулиран хемоторакс

Съсиреният хемоторакс е усложнение, което възниква, когато кръвта остане в плевралното пространство твърде дълго. Кръвта в такива ситуации може да се съсирва, което затруднява медицинския персонал да я отстрани през катетъра. Кръвта, която остава в гръдния кош за дълъг период от време, може да доведе до образуване на гной в близките области и това често води до инфекция.

Съсиреният хемоторакс се лекува чрез поставяне на други епруветки в плевралната кухина за последващ дренаж. Освен това лекарите в такива случаи извършват видео-асистирани операции.

Перспективи за лечение

Хемотораксът е сериозно медицинско състояние, което може да бъде животозастрашаващо, ако не се лекува. Когато човек получи навременна медицинска помощ, перспективите за лечение на хемоторакс обикновено са добри.

Без помощта на лекари вариантът на летален изход не е изключен. Следователно всеки, който е претърпял травма на гръдния кош, трябва да бъде изследван за хемоторакс. Симптомите на хемоторакс изискват незабавна медицинска помощ. По време на спешно лечение лекарите могат да намалят риска от сериозни усложнения.

Рехабилитацията след хемоторакс зависи от това колко добре тялото на пациента реагира на лечението и колко бързо е отстранена кръвта от плевралната кухина.

- това е кървене в плевралната кухина, натрупване на кръв между нейните листове, което води до притискане на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. При хемоторакс има болка в гръдния кош, затруднено дишане, развиват се признаци на остра кръвозагуба (замаяност, бледност на кожата, тахикардия, хипотония, студена лепкава пот, припадък). Диагнозата на хемоторакс се основава на физични данни, резултати от флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, КТ, диагностична плеврална пункция. Лечението на хемотракс включва хемостатична, антибактериална, симптоматична терапия; аспирация на натрупана кръв (пункции, дренаж на плевралната кухина), при необходимост отворено или видео-асистирано торакоскопско отстраняване на съсирен хемоторакс, спиране на продължаващото кървене.

МКБ-10

J94.2

Главна информация

Хемотораксът е второто най-често (след пневмоторакса) усложнение на гръдната травма и се среща при 25% от пациентите с травма на гръдния кош. Доста често в клиничната практика има комбинирана патология - хемопневмоторакс. Опасността от хемоторакс се крие както в нарастваща дихателна недостатъчност поради компресия на белия дроб, така и в развитието на хеморагичен шок поради остро вътрешно кървене. В пулмологията и гръдната хирургия хемотраксът се разглежда като спешно състояние, изискващо спешна специализирана помощ.

Причини за хемоторакс

Има три групи причини, които най-често водят до развитие на хемоторакс: травматични, патологични и ятрогенни.

Под травматични причини се разбират проникващи рани или затворени наранявания на гръдния кош. Травмата на гръдния кош, придружена от развитие на хемоторакс, включва пътни инциденти, огнестрелни и прободни рани в гръдния кош, фрактури на ребрата, падания от височина и др. При такива наранявания се наблюдава увреждане на органите на гръдната кухина (сърце, бял дроб , диафрагма), коремни органи (наранявания на черния дроб, далака), междуребрените съдове, вътрешната гръдна артерия, интраторакалните клони на аортата, кръвта от която се влива в плевралната кухина.
Причините за патологичния хемоторакс включват различни заболявания: рак на белия дроб или плеврата, аневризма на аортата, белодробна туберкулоза, белодробен абсцес, неоплазми на медиастинума и гръдната стена, хеморагична диатеза, коагулопатия и др.
Ятрогенните фактори, водещи до развитие на хемоторакс, са усложнения от операции на белите дробове и плеврата, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина, катетеризация на централните вени.

Патогенеза

Натрупването на кръв в плевралната кухина причинява притискане на белия дроб от страната на лезията и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Това е придружено от намаляване на дихателната повърхност на белия дроб, поява на респираторни и хемодинамични нарушения. Ето защо при хемотракс често се развива клиника на хеморагичен и кардиопулмонарен шок с остра респираторна и сърдечна недостатъчност.

Още в следващите няколко часа след навлизането на кръвта в плевралната кухина се развива асептично възпаление на плеврата - хемоплеврит, причинен от реакцията на плевралните листове. При хемоторакс, оток и умерена левкоцитна инфилтрация на плеврата се появява подуване и десквамация на мезотелиалните клетки. В началния период кръвта, излята в плевралната кухина, практически не се различава по състав от периферната кръв. В бъдеще се наблюдава намаляване на хемоглобина, намаляване на еритроцитно-левкоцитния индекс.

След като попадне в плевралната кухина, кръвта първо се коагулира. След това обаче скоро започва процесът на фибринолиза и кръвта отново се разрежда. Това се улеснява от антикоагулантните фактори, съдържащи се в самата кръв и плевралната течност, както и механичното дефибриниране на кръвта поради дихателна екскурзия на гръдния кош. Тъй като антикоагулационните механизми са изчерпани, настъпва коагулация на кръвта и образуване на съсирен хемоторакс. В случай на добавяне на микробна инфекция на фона на хемоторакс, плевралната емпиема може да се появи доста бързо.

Класификация

В съответствие с етиологията се разграничават травматичен, патологичен и ятрогенен хемоторакс. Като се има предвид количеството интраплеврално кървене, хемотораксът може да бъде:

малък- обем на кръвозагуба до 500 ml, натрупване на кръв в синуса;
среден- обем до 1,5 l, ниво на кръвта до долния ръб на IV ребро;
междинна сума- обем на загубата на кръв до 2 l, ниво на кръвта до долния ръб на II ребро;
обща сума- обемът на загубата на кръв е повече от 2 литра, рентгеновата снимка се характеризира с пълно потъмняване на плевралната кухина от страната на лезията.

Количеството на кръвта, която тече в плевралната кухина, зависи от местоположението на нараняването и степента на съдово разрушаване. Така че, ако периферните части на белия дроб са повредени, в повечето случаи се получава малък или среден хемоторакс; при нараняване на корена на белия дроб обикновено се увреждат главните съдове, което е придружено от масивно кървене и развитие на субтотален и тотален хемоторакс.

Освен това се изолира и ограничен (обикновено малък по обем) хемоторакс, при който изтичането на кръв се натрупва между плевралните сраствания, в изолирана област на плевралната кухина. Като се има предвид локализацията, ограниченият хемоторакс може да бъде апикален, интерлобарен, паракостален, наддиафрагмален, парамедиастинален.

При продължаващо интраплеврално кървене говорят за нарастващ хемоторакс, в случай на спиране на кървенето говорят за ненарастващ (стабилен). Сложните типове включват съсирен и инфектиран хемоторакс (пиогемоторакс). С едновременното навлизане на въздух и кръв в плевралната кухина говорят за хемопневмоторакс.

Симптоми на хемоторакс

Клиничните симптоми на хемоторакс зависят от степента на кървене, компресията на белодробната тъкан и изместването на медиастиналните органи. При малък хемоторакс клиничните прояви са минимално изразени или липсват. Основните оплаквания са болка в гърдите, усилваща се от кашлица, умерен задух.

При хемоторакс със среден или голям размер се развиват дихателни и сърдечно-съдови нарушения, изразени в различна степен. Характеризира се с остра болка в гърдите, излъчваща към рамото и гърба при дишане и кашляне; обща слабост, тахипнея, понижено кръвно налягане. Дори при леко физическо натоварване симптомите се влошават. Обикновено пациентът заема принудително седнало или полуседнало положение.

При тежък хемоторакс на преден план излиза клиниката на интраплевралното кървене: слабост и замаяност, студена лепкава пот, тахикардия и хипотония, бледност на кожата с цианотичен оттенък, мухи пред очите, припадък.

Хемотораксът, свързан с фрактури на ребрата, обикновено е придружен от подкожен емфизем, хематоми на меките тъкани, деформация, патологична подвижност и крепитация на фрагменти от ребра. При хемоторакс, който протича с разкъсване на белодробния паренхим, може да се появи хемоптиза.

В 3-12% от случаите се образува съсирен хемоторакс, при който в плевралната кухина се образуват кръвни съсиреци, фибринови отлагания и връзки, ограничаващи дихателната функция на белия дроб, причинявайки развитието на склеротични процеси в белодробната тъкан. Клиниката на съсиреният хемоторакс се характеризира с тежест и болка в гърдите, задух. При инфектиран хемоторакс (емпиема на плеврата) на преден план излизат признаци на тежко възпаление и интоксикация: треска, втрисане, летаргия и др.

Диагностика

За поставяне на диагнозата се уточняват подробностите от историята на заболяването, извършва се физикален, инструментален и лабораторен преглед. При хемоторакс се определя изоставането на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, притъпяване на перкусионния звук над нивото на течността, отслабване на дишането и треперене на гласа. Рентгенова и обикновена рентгенография на белите дробове разкрива колапс на белия дроб, наличие на хоризонтално ниво на течност или съсиреци в плевралната кухина, флотация (изместване) на медиастиналната сянка към здравата страна.

За диагностични цели се извършва пункция на плевралната кухина: получаването на кръв надеждно показва хемоторакс. За разграничаване на стерилен и инфектиран хемоторакс се провеждат изследванията на Петров и Ефендиев с оценка на прозрачността и утайката на аспирата. За да се прецени спирането или продължаването на интраплеврното кървене, се извършва тест на Ruvelua-Gregoire: съсирването на получената кръв в епруветка или спринцовка показва продължаващо кървене, липсата на коагулация показва спиране на кървенето. Точковидните проби се изпращат в лабораторията за определяне на хемоглобина и бактериологично изследване.

При банален и съсирен хемоторакс те прибягват до лабораторно определяне на Hb, броя на еритроцитите, тромбоцитите и изследването на коагулограма. Допълнителната инструментална диагностика на хемоторакс може да включва ултразвук на плевралната кухина, рентгенография на ребрата, КТ на гръдния кош, диагностична торакоскопия.

Лечение на хемоторакс

Пациентите с хемоторакс се хоспитализират в специализирани хирургични отделения и са под наблюдението на торакален хирург. С терапевтична цел за аспирация / евакуация на кръвта, плевралната кухина се дренира с въвеждането на антибиотици и антисептици в дренажа (за предотвратяване на инфекция и саниране), протеолитични ензими (за разтваряне на съсиреци). Консервативното лечение на хемоторакс включва хемостатично, антитромбоцитно, симптоматично, имунокоригиращо, кръвопреливане, обща антибиотична терапия, кислородна терапия.

Малкият хемоторакс в повечето случаи може да бъде елиминиран консервативно. Хирургичното лечение на хемоторакс е показано в случай на продължаващо интраплеврално кървене; със съсирен хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

При нараняване на големи съдове или органи на гръдната кухина се извършва спешна торакотомия, лигиране на съда, зашиване на раната на белия дроб или перикарда, отстраняване на кръвта, която е изтекла в плевралната кухина. Съсиреният хемоторакс е индикация за елективна видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралната кухина. При нагнояване на хемоторакс лечението се извършва съгласно правилата за лечение на гноен плеврит.

Прогноза и превенция

Успехът на лечението на хемоторакс се определя от естеството на нараняването или заболяването, интензивността на кръвозагубата и навременността на хирургичната помощ. Прогнозата е най-благоприятна за малък и среден неинфектиран хемоторакс. Съсиреният хемоторакс увеличава вероятността от развитие на плеврален емпием. Продължаващото интраплеврално кървене или едновременната голяма загуба на кръв може да доведе до смърт на пациента.

Резултатът от хемоторакс може да бъде образуването на масивни плеврални сраствания, които ограничават подвижността на купола на диафрагмата. Ето защо по време на рехабилитационния период за пациенти, претърпели хемоторакс, се препоръчват плувни и дихателни упражнения. Профилактиката на хемоторакса се състои в предотвратяване на наранявания, задължителна консултация на пациенти с торакоабдоминална травма от хирург, контрол на хемостазата при операции на белите дробове и медиастинума и внимателното извършване на инвазивни манипулации.

Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина поради проникващо или непроникващо нараняване на гръдния кош. Среща се при 25-60% от пациентите с травма на гръдния кош и често се свързва с пневмоторакс.

Класификация на хемоторакс. Има три степени на хемоторакс; първа степен - малък хемоторакс (натрупване на кръв в 1/3 от плевралната кухина е изпълнена с кръв); втората степен е среден хемоторакс (нивото на кръвта достига долния ъгъл на лопатката, тоест 2/3 от плевралната кухина е изпълнена с кръв); трета степен - голям хемоторакс (цялата или почти цялата плеврална кухина е изпълнена с кръв).

Симптоми на хемоторакс. Проявите на малък хемоторакс са минимални: в зоната на нараняване, леко ограничение на дихателния обем. При среден хемоторакс се появяват кашлица и задух, по-изразена болка в гърдите и бледност на кожата. Големият и нарастващ хемоторакс е придружен от признаци на вътрешно кървене: слабост, мухи пред очите, студена лепкава пот, задух, тахикардия, хипотония. Понякога се развива хеморагичен шок.

Диагностика. По време на физикален преглед се установява скъсяване на перкусионния звук, отслабване на везикуларното дишане от страната на лезията. Рентгеновата снимка на гръдния кош показва непрозрачност с хоризонтално ниво на течност в съответния хемиторакс. В случай на натрупване на кръв в задния костофреничен синус, то се открива при полипозиционно изследване. Кръвта може да се разпредели равномерно върху диафрагмата, създавайки впечатление за висок купол. Зоната на затъмняване се променя до своята ширина на латетороскопа, а също и в зависимост от акта на дишане (симптом на Прозоров): при вдишване обемът й се увеличава поради разширяването на гръдния кош.

При диагностицирането на хемоторакс плевралната кухина е информативна.

При травма на гръдния кош има спешна и отложена торакоскопия. Спешната торакоскопия се извършва в рамките на 24 часа след нараняването. Показанията за торакоскопия са:

1) проникващи рани на гръдния кош под VII ребро (за да се изключи възможността от торакоабдоминални наранявания);

2) проникващи рани на проекцията на сърцето и големите съдове;

3) затворено нараняване на гръдния кош с кръвозагуба над 1 литър на ден, открита по време на торакоцентеза или плеврална кухина;

4) съсирен хемоторакс;

Торакоскопията е противопоказана при: 1) хеморагичен шок; 2) сърдечна тампонада; 3) облитерация на плевралната кухина.

Трябва да се отбележи, че тестът Ruvelua-Gregoire може да се използва за разграничаване между хемоторакс и продължаващо кървене в плевралната кухина. Същността на изследването е, че кръвта, получена чрез пункция от плевралната кухина при пациенти с продължаващо кървене, се коагулира в рамките на 1-3 минути, а когато кървенето спре, губи тази способност (хемолизира се).

Лечение на хемоторакс. Пациентите с хемоторакс подлежат на диференцирано лечение. При пострадали без шокови явления се извършва дренаж на плевралната кухина (с малък хемоторакс - пункция), обикновено в 7-мо или 8-мо междуребрие по задната аксиларна линия, последвано от динамично проследяване на количеството кръв, отделяна или натрупваща се в плеврална кухина на фона на интензивно лечение (хемостатично, противошоково и други събития). Ако количеството отделена кръв е по-малко от 200 ml / h, консервативното лечение продължава. При загуба на кръв от 200 ml/h за 5 часа (300 ml/h за 3 часа), торакотомия, ревизия на плевралната кухина и спиране на кървенето по един от съществуващите методи (зашиване на раната на белия дроб, гръдната стена, белодробна резекция и др.) са показани. За лечение (с изключение на голям хемоторакс и хемоторакс, съчетан с признаци на сърдечна травма) се използва и видеоторакоскопия, по време на която се отстранява кръв от плевралната кухина, кървене от разкъсвания на белия дроб, гръдната стена се спира чрез ендоскопска диатермокоагулация, квантова фотокоагулация, изрязване или мигане на съдове. Спешна торакотомия се извършва при пациенти с хемоторакс, които са в състояние на хипотония, която не се спира за кратко време с интензивни консервативни мерки (компенсация на BCC, аналгетична терапия и др.).

Коагулиран хемоторакс

При 3-12% от пострадалите травмата на плевралната кухина завършва с образуването на съсирен хемоторакс. Последният се характеризира с образуването на плътни кръвни съсиреци, фибринови слоеве, швартове в плевралната кухина, които затрудняват дихателната функция на белия дроб, допринасяйки за протичането на склеротични процеси в него.

Симптоми на съсирен хемоторакс. Пациенти със съсирен хемоторакс се оплакват от тежест, болка в гръдния кош от засегнатата страна с различна тежест, задух. Състоянието им се влошава значително при заразяване с хемоторакс (развитие на плеврален емпием).

Диагностика. От първостепенно значение за установяване наличието на съсирен хемоторакс са рентгеновите и ултразвукови изследвания на гръдния кош, торакоскопията.

Лечение на съсирен хемоторакс. Пациентите със съсирен хемоторакс подлежат на комплексно лечение на фона на обща антибактериална, противовъзпалителна, детоксикационна, имуно- и антиоксидантна терапия и физиотерапия. Хемотораксът се пробива в най-ниската му точка, последван от еднократно (повтарящо се с интервал от 2-3 дни) интраплеврално приложение на протеолитични лекарства - терилитин, трипсин в комбинация с широк спектър на действие. По правило съсиреците се лизират след 2-3 дни. След това се извършва многократна пункция на плевралната кухина, по време на която получената течност се асимилира и плевралната кухина се измива с антисептичен разтвор. За лечение на съсирен хемоторакс се използва и методът на ултразвукова фрагментация на кръвни съсиреци през торакоскоп. При неуспех на консервативното лечение, когато се появят симптоми на нагнояване, се извършва видеоторакоскопия или торакотомия за отстраняване на съсирения хемоторакс.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Най-често се образува като усложнение след наранявания на гръдния кош. Това състояние е свързано с увреждане на съдовете от съставните елементи на гръдния кош, които са в непосредствена близост до кардиопулмоналния комплекс. Количеството загубена кръв може да варира в зависимост от степента на увреждане на плеврата.

С увреждане на междуребрените артерии възниква масивен кръвоизлив, такъв хемоторакс се нарича екстензивен. Това състояние се счита за спешно поради увеличаване на механичната компресия на белодробния ствол, голямо количество загубена кръв и изисква спешна хирургична интервенция. В този случай се изразява синдром на белодробна недостатъчност.

Причини

Развитието на хемоторакс с последващо натрупване на ексудат и течната част на кръвта в плеврата се предшества от редица патологии. Те включват:

Механично увреждане на гръдния кош след огнестрелна или ножова рана.
Травма на гръдния кош.
Фрактури на скелетния скелет на гръдния кош.
Компресионни фрактури.
Промяна в стената на аортата.
Разкъсване на туберкулозна була.
Злокачествени и доброкачествени новообразувания на трахеята, белите дробове.
Последици от хронична обструктивна белодробна болест.
Кръвни резултати от хронични заболявания.
Усложнения след хирургични интервенции в гръдния кош.
Поставяне на централни катетри.
Разрушаване на стените на бронхиалното дърво.

Класификация

Хемотораксът се класифицира според степента на кървене, хода, страната на процеса и прикрепването на инфекциозния агент.

В зависимост от степента разпределете малка, средна, субтотална и обща степен на кървене.

При малка степен на кървене обемът на загубата на кръв е не повече от 500 ml, на рентгенова снимка се забелязва натрупване на ексудат в синуса.
Средната степен се характеризира със загуба на кръв от 500 до 1500 ml. На рентгеновата снимка нивото на кръвта се определя на нивото на 4-то междуребрие.
При субтотална степен загубата на кръв достига 2000 ml, нивото на течността на рентгеновата снимка се повишава до долния ръб на второто ребро.
Общата степен се характеризира с масивна загуба на кръв от повече от два литра. На рентгеновата снимка се наблюдава пълно затъмнение на засегнатата страна.

Хемотораксът се разделя на съсирен, спонтанен, пневмохемоторакс, травматичен хемоторакс.

Съсиреният хемоторакс се характеризира с наличието на кръвни съсиреци в плевралната кухина, които се образуват след предишно коагулационно лечение. Най-често се появява след операция.
При произволно кървене в плевралната кухина се образува спонтанен хемоторакс. Този вид заболяване е изключително рядко.
Пневмохемотораксът се характеризира със смесен произход. При тази патология въздухът и кръвта са едновременно в плевралната кухина. Най-честата причина е спукана туберкулозна була.
Пациент с травматичен хемоторакс ще има анамнеза за травма или проникващо нараняване на гръдния кош. Важен фактор за увреждане на плеврата ще бъде разкъсването на стената от повредени ребра.

От страната на лезията се разделя на ляв и десен хемоторакс.

Ако лезията се намира в левия лоб на белия дроб, тогава е обичайно да се нарича левостранен хемоторакс. С увреждане на десния лоб на белия дроб, съответно, десен хемоторакс. Трябва да се отбележи, че при десен хемоторакс рискът от тежки последици за пациента е по-висок, отколкото при левостранни лезии. Това се дължи на бързото увеличаване на дихателната недостатъчност. Двустранният хемоторакс засяга и двата лоба на белите дробове. Това състояние е спешно. Действието трябва да се предприеме в рамките на една минута.

Инфекциозен агент може да се присъедини към развитието на болестта в първите часове. Хемотораксът се разделя на инфектиран и неинфектиран.

В динамиката те се делят на стабилен и нарастващ ток.

Симптоми

С неизразен ход на заболяването може да е безсимптомно. Перкутерно има скъсяване на получения звук по задната аксиларна линия. Аускултативно - намаляване на екскурзията на белите дробове над долните участъци на белите дробове.

При тежка степен на хемоторакс се появяват симптоми, характерни за вътрешно кървене: то се увеличава, видима е цианоза на кожата, студена пот, побеляване на кожата, ниско кръвно налягане. Пациентът отбелязва появата на болка отстрани, задух.

С напредването на болестта, дихателна недостатъчност. При перкусия се чува тъп звук, главно над долните части на белите дробове. Аускултативно - отслабване на белодробния звук.

Диагностика

За да определите наличието на хемоторакс, можете да използвате:

Рентгенов;
ултразвук;
бронхоскопско изследване, което е придружено от биопсия;
цитологично изследване на храчки;
извършване на торакоцентеза по проби на Петров или Ривилуа-Грегоар.

В допълнение, ефективен диагностичен метод е плевралната пункция, която също е медицинска процедура. За провеждане на това изследване се прави пункция в гръдната стена, която трябва да достигне до плеврата. След това, през този отвор, с помощта на спринцовка и засмукване, ексудатът (съдържанието) се отстранява от плевралната кухина. Процедурата преминава от диагностична в терапевтична, тъй като се отстранява цялата нежелана течност, която затруднява дишането. Освен това, чрез пункция, можете да изплакнете кухината, да въведете антибиотици и да източите.

Но най-точното диагностично изследване се счита за ендоскопска процедура - торакоскопия. Този метод дава възможност да се види вътрешната повърхност на плевралната кухина.

Лечение

Ако се подозира хемоторакс, пациентът трябва незабавно да се обадите на линейка. В крайна сметка неспециалистът няма да може да окаже квалифицирана помощ при това поражение. Лекарите ще поставят стегната превръзка и ще се опитат да спрат кървенето, както и да смекчат ефектите от спадащите нива в кръвта с инфузионни разтвори. Под наблюдението на специалисти и постоянно наблюдение на хемодинамиката пациентът се хоспитализира в гръдната хирургия.

По-нататъшният курс на лечение ще бъде определен от торакален хирург или пулмолог. Обикновено, за да се премахнат възможните усложнения, е необходимо пункция на гръдния кошза изследване и елиминиране на ексудат. Едновременно с това се поставя дренаж (пасивен или активен), през който се прилагат необходимите лекарства с протеолитично и бактериално действие.

Терапията не е пълна без кръвозаместители, антитромбоцитни средства, имунокоректори, кръвоспиращи и антибактериални средства.

Ако всички изброени по-горе мерки не доведат до подобряване на състоянието, е необходимо хирургични процедуривидеоторакоскопия и отворена торакотомия.

Усложнения

Хемотораксът има редица усложнения, които включват следното:

Поради отстраняването на кръвта от зоната на плевралната кухина е възможно. Това усложнение е рядко. На фона на това може да се развие хиповолемия.
При вторична инфекция на кръвния съсирек може да се развие емпием. Това се случва в резултат на комбинирани белодробни наранявания. Възможно е и при повреди от външни източници (всеки проникващи предмети, които са станали първоначалната причина за нараняване).
Фибротораксът и притискането на белите дробове се развиват, когато фибринът се утаява в съсирената кръвна маса. Това може да причини трайна ателектаза и намалена белодробна функция. За да се намалят рисковете от епидемия, както и да се коригира ситуацията с уголемени бели дробове, се извършва процедура по декортикация.

Също така с хемоторакс се диагностицират:

анемия;
дихателна недостатъчност;

Предотвратяване

Основата на превенцията в този случай е предотвратяването на нараняване. Ако е имало наранявания в областта на корема или гръдния кош, е необходимо да се консултирате с торакален хирург. Ако трябва да прибягвате до хирургическа интервенция, пациентът се нуждае от допълнително постоянно наблюдение на състоянието.

Прогноза

Прогнозата за хемоторакс зависи от няколко фактора като:

сложност на увреждането на гръдния кош и близките органи на жертвата;
обеми на загуба на кръв;
правилността и навременността на действията при оказване на първа помощ.

Освен това самото естество на увреждането пряко влияе върху ефективността на лечението, по-специално дали кръвоизливът е засегнал една или две страни.

По-оптимистична прогноза с малка или умерена степен на патология. Ако говорим за извита форма, повишен риск от емпием. Най-песимистичният сценарий очаква пациентите с последствията от хемоторакс, които са придружени от продължително или едновременно обилно кървене. Тук можем да говорим за смъртта. Най-трудният за прогнозиране случай е, когато последствията от хемоторакс са придружени от голямо и продължително кървене. Тук има голяма вероятност за смърт..

За благоприятна прогноза е достатъчно човек с хемоторакс да получи навременна и компетентна помощ, както и подходящо лечение. По време на рехабилитационния период експертите съветват да се занимавате със спорт: плуване, дихателни упражнения, ходене. Особено белодробните упражнения са важни,тъй като предотвратяват появата на сраствания в плеврата, което е много важно за функционирането на диафрагмалния купол.

Открихте грешка? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter

Основните въпроси на темата:

Етиология и патогенеза на GT.
Класификация.
Клиника GT.
Диагностични методи.
Спешна медицинска помощ, включително по време на етапите на евакуация.
Корекция на нарушения на хомеостазата.
Показания и принципи на хирургично лечение.

1. Хемоторакс – натрупване на кръв в плевралната кухина. Причината му е затворено или открито нараняване на гръдния кош с различна етиология и обем с увреждане на съдовете на гръдната стена (интеркостална, вътрешна гръдна артерия), органи (бели дробове, сърце, диафрагма), големи съдове (аорта, празна вена и тяхната интраторакална клони), деструктивни възпалителни и онкологични заболявания, сраствания, хирургични интервенции.

2. Патогенеза - вътрешно кървене, водещо до натрупване на кръв в плевралната кухина и притискане на белия дроб от страната на лезията, с възможно изместване на медиастинума, което води до клиника на остра дихателна и сърдечна недостатъчност, анемия.

3. Класификация:

по етиология: травматични (включително огнестрелни), патологични (последствие от различни заболявания), следоперативни;
по отношение на загубата на кръв: малка (кръв в синусите, кръвозагуба до 500 ml); среден (до долния ръб на 4-то ребро, загуба на кръв до 1,5 l), голям (до долния ръб на 2-ро ребро, загуба на кръв до 2 l), тотален (пълно потъмняване на плевралната кухина върху страна на лезията);
по динамика: увеличаване на GT; ненарастващи;
според наличието на усложнения: съкратен; заразен.

4. Клиника - картина на вътрешно кървене (слабост, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, спадане на кръвното налягане), затруднено дишане, притъпяване на перкуторния звук, отслабване или липса на дишане от страната на лезията.

5. Диагноза - клинични данни, обикновена рентгенография на гръдния кош, плеврална пункция с вземане на проби:

Ruvelua-Gregoire - ако кръвта в епруветка или тава се коагулира, тогава това е признак на продължаващо кървене, несъсирване - спряно;
Ефендиев - в епруветка се изсипват 5-10 мл кръв от плевралната кухина и равно количество дестилирана вода. В резултат на това кръвта е хемолизирана. Ако хемолизатът е бил равномерно оцветен ("лакова" кръв) - кръвта не е заразена, ако съдържа мътна суспензия, люспи - заразена;

Торакоскопия.

6. Лечение - общо: хемостатично, антитромбоцитно, имунокоригиращо, симптоматично лечение, обща и локална антибиотична терапия за профилактика и лечение на HT инфекция, въвеждане на фибринолитични лекарства за профилактика и лечение на съсиреци HT.

7. Показание за оперативно лечение - продължаващо кървене; съсирен голям хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

За предпочитане е да започнете с видео-асистирани торакоскопски интервенции.

Последните публикации свидетелстват за нарастващата роля на торакоскопията при проникваща гръдна травма (PWG) [Getman VG, 1989; Бондаренко В.А., 1968]. СМ. Кутепов (1977) идентифицира следните индикации за торакоскопия при РГ: нараняване на белия дроб, усложнено от хемо- и пневмоторакс, подозрение за нараняване на перикарда, сърцето, съдовете на гръдната стена и торакоабдоминални наранявания. V.M.Subbotin (1993) и R.S.Smith et al., (1993) предлагат да се разширят показанията за торакоскопия като безопасен метод за диагностика и лечение на гръдна травма, но, за съжаление, те не дават възможните обеми на съсирен хемоторакс. При ниска локализация на гръдните рани вляво, за да се установи състоянието на диафрагмата, се препоръчва задължителното използване на торакоскопия. P.Thomas et al. (1995) разглеждат този метод като помощно средство при избора на оптимален торакотомичен разрез, J.L. Sosa et al., (1994) - като метод за оценка на увреждане и лечение чрез дренаж, и A.V. Kasatov (1994) - като алтернатива на торакотомията.

Спешна торакоскопия в PRG е извършена в 23,3% от случаите [Kutushev F.Kh. et al., 1989]. Фактът, че ендоскопията значително увеличава възможностите за диагностициране и лечение на пациенти с травматичен пневмоторакс, се потвърждава от данните на M.A. Патапенкова (1990). Той смята, че за торакоскопията колапсът на белия дроб трябва да бъде повече от 1/3, като в същото време той счита, че торакоскопията е показана при всички случаи на PRG. Авторът потвърди и данните на A.N. Kabanova et al. (1988), че белодробното увреждане при PHR може да бъде повърхностно, когато не е необходима торакотомия.

Една от най-честите прояви на WG е пневмоторакс и хемоторакс и/или комбинация от двете. И така, според редица автори, хемотораксът е открит в 50% [Shakhshaev M.R. et al., 1968], в 55,6% [Boitsov V.I., 1977], в 74,6% [Domedze G.P., 1969], в 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] при пациенти с PRG, пневмоторакс - при 42,7% [V.I. Бойцов, 1977], в 60% [Косенок В.К., 1986], в 84% [Марчук И.К., 1981] от ранените в гърдите.

По наши данни от 606 ранени хемоторакс е настъпил при 220 (36,4%). По обем голям хемоторакс се наблюдава при 25,5%, среден - при 39,3% и малък хемоторакс - при 35,0% от наблюдаваните. При 148 жертви раните са разположени отляво, при 62 - отдясно, а при 10 - от двете страни.

Образуването на хемоторакс е причинено главно от рани, разположени в IV-VI междуребрие (56,2%). Източниците на кървене в плевралната кухина са: белите дробове - в 36%, междуребрените артерии - в 33%, сърцето - в 19%, диафрагмата - в 5%, перикардът - в 4% и вътрешната гръдна артерия - в 3% от случаите .

При пациенти с хемоторакс при постъпване в болница състоянието е оценено като задоволително при 16%, умерено при 25%, тежко при 45%, агонално при 10% и клинична смърт при 4%. При постъпване в болницата 131 ранени (59,7%) са подложени на рентгенографско или флуороскопско изследване (31,3% не са прегледани поради тежестта на състоянието).

От 131 изследвани, рентгеновата картина на хемоторакс през първия ден е открита при 68% от пострадалите, на 2-ия ден при други 28%, на 3-ия ден - при 3% и при 1% от наблюдаваните - само на 4-ия ден.

Така при 3-4% от пострадалите рентгенологични признаци на хемоторакс се появяват едва на 3-4-ия ден. Следователно е необходимо да се заключи, че жертвите с рани в гърдите, дори без обективни признаци на проникваща рана, трябва да бъдат хоспитализирани.

Според повечето автори индикациите за торакотомия са: сърдечна травма, съмнение за нараняване на сърцето или голям съд, увреждане на големите бронхи или хранопровода, продължаващо интраплеврално кървене, тензионен пневмоторакс, който не може да бъде елиминиран чрез пункции и дренаж, нараняване на thoracic лимфен канал, чужди тела в плевралната кухина [ Bekturov Kh.T., 1989; Лисенко Б.Ф. et al., 1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968 г.; Hirshberg A. et al., 1994; Coimbra R. et al., 1995].

Сред привържениците на торакотомията няма консенсус относно момента на нейното прилагане, когато ще бъде най-оправдано. Фактът, че няма задължителни препоръки относно момента за производство на торакотомия, както и необходимостта от определянето му, се доказва от трудовете на H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).

Големите възможности на съвременните мултидисциплинарни лечебни заведения не изключват, а напротив, предопределят използването на ясни диагностични и тактически програми. Не можем да се съгласим с мнението на онези хирурзи, които смятат, че „подходът към решаването на въпроса за определяне на хирургичната тактика при наранявания на гръдния кош трябва да бъде индивидуализиран“. Решението на тактическите въпроси зависи от конкретните условия за оказване на помощ.

От 220 души с хемоторакс, 120 (63,6%) от пострадалите се нуждаят от торакотомия, включително 11,6% за реанимация.

При голям хемоторакс всички пациенти са били подложени на торакотомия, средно - 69,0%, а при малък - 28%. Торакотомиите за среден и малък хемоторакс бяха извършени на забавена база за съсирен или инфектиран хемоторакс.

При съсиреният хемоторакс няма пълна яснота по отношение на патогенезата, въпросът за терапевтичната тактика остава отворен. Широко разпространено е мнението, че кръвта, излята в плевралната кухина, обикновено се коагулира, след това настъпва нейната фибринолиза и след няколко часа кръвта отново става течна, въпреки че могат да се образуват и плътни съсиреци [Vagner E.A., 1975].

За да завършим преценката за патогенезата на посттравматичния съсирен хемоторакс, ни се стори интересно да изясним ефекта на механичната хемолиза, която възниква при хемоторакс поради кардиореспираторни движения („ефект на сепарацията“) върху процеса на коагулация на кръвта. Механичната хемолиза при in vitro експерименти доведе до доста ясен модел на хемокоагулацията. Изследването на данните за хемокоагулацията в сравнение с тежестта на хемолизата даде възможност да се идентифицира модел на промени в системата за коагулация на кръвта според вида на DIC. Оказа се, че механичната хемолиза като високоинтензивно външно въздействие води до ускоряване на непрекъснатия процес на коагулация на кръвта. Вероятно подобна ситуация възниква при кръвоизлив в плевралната кухина при пострадалите с травма на гръдния кош. Резултатите от нашите изследвания показват, че в патогенезата на съсирения хемоторакс важна връзка е интензивността на хемолизата в определен обем за единица време, дължаща се на кардиореспираторни движения. Колкото по-малка е тежестта на хемолизата (еритроцитолиза), толкова по-вероятно е образуването на съсирен хемоторакс. Така кръвните съсиреци в плевралната кухина се образуват веднага или не се случват на следващия ден. Друго нещо, когато става дума за фибриноторакс или фиброторакс.

Диагнозата на съсирен хемоторакс се установява от клиниката (задух, болка, треска) и типична рентгенова картина (наличие на хомогенно и интензивно затъмнение от страната на лезията на долното белодробно поле или нехомогенно затъмнение с нива на течности ).

Изследването на динамиката на морфоструктурните промени в кръвния съсирек, плеврата и белия дроб потвърждава нашето мнение, че торакотомията и отстраняването на съсирен хемоторакс, извършени през първите 5 дни, предотвратяват развитието на плеврален емпием и допринасят за най-адекватното възстановяване на функционалните способности. на белите дробове.

Трябва да се отбележи, че в първия период на изследването при продължително кървене са дадени индикации за торакотомия, без да се отчита обемът на кръвозагубата за единица време. При ретроспективен анализ на случаите с торакотомия може да се приеме, че тя е оправдана само в 84,1% от случаите.

Във втория период на изследването, с индикации за спешна торакотомия при хемоторакс, се спазва следният принцип: едновременно отделяне на кръв от плевралната кухина след нейното дрениране с обем 1000 ml, с кръвно налягане не по-ниско от 90 mm Hg . чл., фиксиран "като отправна точка". Ако допълнителна загуба на кръв в рамките на 1 час е била повече от 250 ml, тогава се извършва торакотомия. През последните три години процентът на торакотомиите не надвишава 11%.

Торакалната хирургия се развива бързо.