Кома: класификация, признаци, принципи на лечение

Комата е състояние на пълна липса на съзнание, когато човек не реагира на нищо. В кома никакъв стимул (нито външен, нито вътрешен) не е в състояние да съживи човек. Това е животозастрашаващо реанимационно състояние, тъй като освен загуба на съзнание при кома има и дисфункции на жизненоважни органи (дишане и сърдечна дейност).

Намирайки се в състояние на кома, човек не осъзнава нито света около себе си, нито себе си.

Комата винаги е усложнение на всяко заболяване или патологично състояние (отравяне, нараняване). Всички коми имат редица общи черти, независимо от причината за тяхното възникване. Но има и различия в клиничните симптоми за различните видове кома. Лечението на кома трябва да се извършва в интензивно отделение. Той е насочен към поддържане на жизнените функции на тялото и предотвратяване на смъртта на мозъчната тъкан. От тази статия ще научите какво представлява комата, как се характеризира и какви са основните принципи за лечение на кома.

Какъв е коренът на комата?

Комата се основава на два механизма:

двустранна дифузна лезия на мозъчната кора;
първична или вторична лезия на мозъчния ствол с разположената в него ретикуларна формация. Ретикуларната формация поддържа тонуса и активното състояние на мозъчната кора. Когато ретикуларната формация е изключена, в кората на главния мозък се развива дълбоко инхибиране.

Първично увреждане на мозъчния ствол е възможно при състояния като туморен процес. Вторичните нарушения възникват по време на метаболитни промени (с отравяне, ендокринни заболявания и др.).

Възможна е комбинация от двата механизма на развитие на кома, което най-често се наблюдава.

В резултат на тези нарушения става невъзможно нормалното предаване на нервните импулси между клетките на мозъка. В същото време се губи координацията и координираната дейност на всички структури, те преминават в автономен режим. Мозъкът губи своите административни функции върху целия организъм.

Класификация на ком

Коматозните състояния обикновено се разделят по различни критерии. Най-оптималните са две класификации: по причинен фактор и по степен на депресия на съзнанието (дълбочина на кома).

Когато се разделят по причинно-следствения фактор, условно всички коми се класифицират на коми с първични неврологични разстройства (когато процес в самата нервна система е послужил като основа за развитието на кома) и вторични неврологични разстройства (когато увреждането на мозъка е възникнало индиректно в протичане на някакъв патологичен процес извън нервната система). Познаването на причината за комата ви позволява правилно да определите тактиката за лечение на пациента.

Така че, в зависимост от причината, довела до развитието на кома, има такива видове кома: неврологичен (първичен) и вторичен генезис.

Неврологичен (първичен) генезис:

травматично (с черепно-мозъчна травма);
цереброваскуларна (с остри нарушения на съдовата циркулация в мозъка);
епилептичен (резултат);
менингоенцефалит (резултат от възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани);
хипертония (поради тумор в мозъка и черепа).

Вторичен генезис:

ендокринни (диабетни при захарен диабет (има няколко вида), хипотиреоидни и тиреотоксични при заболявания на щитовидната жлеза, хипокортикоиди при остра надбъбречна недостатъчност, хипохипофиза при тотален дефицит на хипофизен хормон);
токсичен (с бъбречна или чернодробна недостатъчност, с отравяне с всякакви вещества (алкохол, лекарства, въглероден окис и др.), с холера, с предозиране на лекарства);
хипоксичен (с тежка сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, с анемия);
кома при излагане на физически фактори (термични при прегряване или хипотермия, с токов удар);
кома със значителен дефицит на вода, електролити и храна (гладни, с неукротимо повръщане и диария).

Според статистиката най-честата причина за кома е инсулт, следван от предозиране на лекарства, а на трето място са усложненията на захарния диабет.

Необходимостта от съществуване на втора класификация се дължи на факта, че самият причинен фактор не отразява тежестта на състоянието на пациента в кома.

В зависимост от тежестта на състоянието (дълбочината на потискане на съзнанието) е обичайно да се разграничават следните видове кома:

I степен (лека, подкоркова);
II степен (умерена, лесна, "хиперактивна");
III степен (дълбоки, задните, "бавни");
IV степен (трансцендентална, терминална).

Разграничаването на степените на кома е трудно, тъй като преходът от един етап към следващия може да бъде много бърз. Тази класификация се основава на различни клинични симптоми, съответстващи на определен етап.

Признаци на кома

Кома I степен

Нарича се подкорков, тъй като на този етап дейността на мозъчната кора се инхибира и по-дълбоките части на мозъка, наречени подкоркови образувания, се дезинхибират. Характеризира се със следните прояви:

усещане, че пациентът е в сън;
пълна дезориентация на пациента в място, време, личност (невъзможно е да се разбуди пациента);
липса на отговори на зададените въпроси. Може би нечленоразделно мучане, издаване на различни звуци извън връзка със случващото се отвън;
липсата на нормална реакция към болков стимул (тоест реакцията е слаба и много бавна, например, когато иглата е убодена от игла, пациентът не я изтегля веднага, а само слабо се огъва или разгъва известно време след прилагане на стимулация на болка);
спонтанни активни движения практически липсват. Понякога могат да се появят движения за смучене, дъвчене, преглъщане като проява на мозъчни рефлекси, които нормално се потискат от мозъчната кора;
мускулният тонус се повишава;
дълбоките рефлекси (коленни, ахилесови и други) се увеличават, а повърхностните (роговични, плантарни и други) се инхибират;
възможни са патологични симптоми на ръцете и краката (Бабински, Жуковски и други);
реакцията на зениците към светлината е запазена (стесняване), кривогледство, могат да се наблюдават спонтанни движения на очните ябълки;
липса на контрол върху дейността на тазовите органи;
обикновено се запазва спонтанното дишане;
от страна на сърдечната дейност се наблюдава повишаване на сърдечната честота (тахикардия).

Кома II степен

На този етап активността на подкоровите образувания се инхибира. Нарушенията се спускат към предните части на мозъчния ствол. Този етап се характеризира с:

появата на тонични конвулсии или периодично треперене;
липса на речева активност, вербалният контакт е невъзможен;
рязко отслабване на реакцията на болка (леко движение на крайника, когато се прилага инжекцията);
потискане на всички рефлекси (както повърхностни, така и дълбоки);
свиване на зениците и слабата им реакция към светлина;
повишаване на телесната температура;
повишено изпотяване;
резки колебания в кръвното налягане;
тежка тахикардия;
нарушение на дишането (с паузи, със спирания, шумно, с различна дълбочина на дишане).

Кома III степен

Патологичните процеси достигат до продълговатия мозък. Рискът за живота се увеличава, а прогнозата за възстановяване се влошава. Етапът се характеризира със следните клинични признаци:

защитните реакции в отговор на болезнен стимул са напълно загубени (пациентът дори не движи крайник в отговор на инжекция);
липсват повърхностни рефлекси (по-специално роговични);
има рязко намаляване на мускулния тонус и сухожилните рефлекси;
зениците са разширени и не реагират на светлина;
дишането става плитко и аритмично, малко продуктивно. Допълнителни мускули (мускулите на раменния пояс) участват в акта на дишане, което обикновено не се наблюдава;
кръвното налягане намалява;
възможни са периодични конвулсии.

Кома IV степен

На този етап няма признаци на мозъчна активност. Това се проявява:

липса на всички рефлекси;
максималното възможно разширяване на зениците;
мускулна атония;
липса на спонтанно дишане (само изкуствената вентилация на белите дробове подпомага доставката на кислород към тялото);
кръвното налягане пада до нула без лекарства;
спадане на телесната температура.

Постигането на кома IV степен има висок риск от смърт, приближаващ се до 100%.

Трябва да се отбележи, че някои от симптомите на различните етапи на кома могат да се различават в зависимост от причината за комата. Освен това някои видове кома имат допълнителни признаци, които в някои случаи са диагностични.

Клинични особености на някои видове com

Цереброваскуларна кома

Винаги става резултат от глобална съдова катастрофа (исхемична или разкъсана аневризма), поради което се развива внезапно, без предшественици. Обикновено съзнанието се губи почти мигновено. В този случай пациентът има зачервено лице, дрезгаво дишане, високо кръвно налягане, напрегнат пулс. В допълнение към неврологичните симптоми, характерни за кома, има фокални неврологични симптоми (например изкривено лице, издуване на едната буза при дишане). Първият стадий на кома може да бъде придружен от психомоторна възбуда. Ако се появи субарахноиден кръвоизлив, тогава се определят положителни менингеални симптоми (схванати мускули на врата, симптоми на Керниг, Брудзински).

Травматична кома

Тъй като обикновено се развива в резултат на тежка черепно-мозъчна травма, на главата на пациента може да се открие увреждане на кожата. Възможно кървене от носа, ухото (понякога изтичане на цереброспинална течност), синини около очите (симптом на "очила"). Доста често зениците имат различни размери отдясно и отляво (анизокория). Също така, както при цереброваскуларната кома, има фокални неврологични признаци.

Епилептична кома

Обикновено е резултат от повтарящи се припадъци един след един. При тази кома лицето на пациента придобива синкав оттенък (ако атаката е била много скоро), зениците стават широки и не реагират на светлина, възможни са следи от ухапване на езика, пяна по устните. Когато припадъците спрат, зениците са все още широки, мускулният тонус е намален и рефлексите не се задействат. Появяват се тахикардия и учестено дишане.

Менингоенцефалитна кома

Появява се на фона на съществуващо възпалително заболяване на мозъка или неговите мембрани, поради което рядко е внезапно. Винаги има повишаване на телесната температура с различна тежест. Възможен е обрив по тялото. В кръвта има значително увеличение на съдържанието на левкоцити и СУЕ, а в цереброспиналната течност - увеличение на количеството протеин и левкоцити.

Хипертонична кома

Възниква в резултат на значително повишаване на вътречерепното налягане при наличие на допълнително образование в черепната кухина. Кома се развива поради притискане на някои части на мозъка и нарушаването му в изрезката на церебеларния тенториум или форамен магнум. Тази кома е придружена от брадикардия (забавяне на сърдечната честота), намалена честота на дишане и повръщане.

Чернодробна кома

Развива се постепенно на фона на хепатит или цироза на черния дроб. От пациента се излъчва специфична чернодробна миризма (миризма на "сурово месо"). Кожата е жълта, с точковидни кръвоизливи, на местата на надраскване. Сухожилните рефлекси се повишават и могат да се появят конвулсии. Кръвното налягане и сърдечната честота са ниски. Зениците са разширени. Черният дроб на пациента е увеличен. Възможно е да има признаци на портална хипертония (например "глава на медуза" - разширяване и изкривяване на подкожните вени на корема).

Бъбречна кома

Освен това се развива постепенно. Пациентът излъчва миризма на урина (амоняк). Кожата е суха, бледосива (като че ли мръсна), със следи от надраскване. Има подуване в лумбалната област и долните крайници, подпухналост на лицето. Кръвното налягане е ниско, сухожилните рефлекси са високи, зениците са тесни. Възможно е неволно мускулно потрепване в определени мускулни групи.

Алкохолна кома

Развива се постепенно при злоупотреба с алкохол и прием на твърде голяма доза. Естествено се усеща миризмата на алкохол (трябва обаче да се има предвид, че при наличието на този знак комата може да е различна, например травматична. Просто човек може да е употребил алкохол преди нараняването). Сърдечната честота се повишава и кръвното налягане намалява. Кожата е червена, мокра от пот. Мускулният тонус и рефлексите са ниски. Зениците са тесни.

Кома с отравяне с въглероден окис

Тази кома е придружена от тахикардия с ниско кръвно налягане, плитко дишане (възможна е респираторна парализа). Характерни са широки зеници без реакция на светлина. Много специфичен симптом е тенът на лицето и лигавиците: вишнево червено (този цвят се дава от карбоксихемоглобин), докато крайниците могат да бъдат цианотични.

Кома в случай на отравяне със сънотворни (барбитурати)

Комата се развива постепенно, като продължение на съня. Често срещани са брадикардия (ниска сърдечна честота) и ниско кръвно налягане. Дишането става повърхностно и рядко. Кожата е бледа. Рефлексната активност на нервната система е толкова инхибирана, че изобщо няма реакция на болка, сухожилните рефлекси не се задействат (или са рязко отслабени). Слюноотделянето се увеличи.

Кома в случай на предозиране с лекарства

Характеризира се с понижаване на кръвното налягане, намалена сърдечна честота, слаб пулс и повърхностно дишане. Устните и върховете на пръстите са синкави и кожата е суха. Мускулният тонус е рязко отслабен. Характерни са така наречените „точкови“ зеници, поради което са стеснени. Възможно е да има следи от инжекции (въпреки че това не е необходимо, тъй като пътят на употреба на лекарството може да бъде, например, интраназален).

Диабетна кома

По-правилно би било да се каже не кома, а кома. Тъй като при захарен диабет може да има няколко от тях. Това е кетоацидотичен (с натрупване на метаболитни продукти на мазнините в кръвта и повишаване на нивата на глюкозата), хипогликемичен (с понижаване на нивата на глюкоза и излишък на инсулин), хиперосмоларен (с тежка дехидратация) и лактацидемичен (с излишък на млечна киселина киселина в кръвта). Всяка от тези разновидности има свои собствени клинични характеристики. Така например при кетоацидотична кома пациентът мирише на ацетон, кожата е бледа и суха, зениците са стеснени. При хипогликемична кома миризмите от пациента не се усещат, кожата е бледа и влажна, а зениците са разширени. Разбира се, при определянето на вида на диабетната кома основна роля играят допълнителните изследователски методи (количеството глюкоза в кръвта, в урината, наличието на ацетон в урината и т.н.).

Принципи на лечение на бучки

Комата е състояние преди всичко, което изисква спешни мерки за поддържане на жизнените функции на организма. Тези мерки се предприемат независимо каква причина кого е причинила. Основното нещо е да не се остави пациентът да умре и да се предпазят мозъчните клетки от увреждане колкото е възможно повече.

Мерките, които осигуряват жизнените функции на тялото включват:

подкрепа за дишане. Ако е необходимо, дихателните пътища се санират за възстановяване на тяхната проходимост (чужди тела се отстраняват, хлътналият език се изправя), поставя се въздуховод, кислородна маска, извършва се изкуствена вентилация на белите дробове;
подпомагане на кръвоносната система (употреба на лекарства, които повишават кръвното налягане при хипотония и намаляват при хипертония; лекарства, които нормализират сърдечната честота; нормализиране на обема на циркулиращата кръв).

Използват се и симптоматични мерки за отстраняване на съществуващи нарушения:

големи дози витамин В 1 при съмнение за алкохолно отравяне;
при наличие на гърчове;
антиеметични лекарства;
успокоителни при възбуда;
Глюкозата се инжектира интравенозно (дори ако причината за комата не е известна, тъй като рискът от увреждане на мозъка от ниска кръвна захар е по-висок, отколкото от висока кръвна захар. Инжектирането на малко глюкоза с висока кръвна захар няма да причини много вреда);
стомашна промивка, ако подозирате отравяне с лекарства или некачествена храна (включително гъби);
лекарства за понижаване на телесната температура;
при наличие на признаци на инфекциозен процес е показано използването на антибиотици.

При най-малкото подозрение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб (или ако е невъзможно да се изключи) е необходимо стабилизиране на тази област. Обикновено за тази цел се използва шина за яка.

След установяване на причината за комата се лекува основното заболяване. Тогава вече се предписва специфична терапия, насочена срещу конкретно заболяване. Това може да бъде хемодиализа за бъбречна недостатъчност, въвеждане на налоксон в случай на предозиране с лекарства и дори операция (например с хематом на мозъка). Видът и обхватът на лечението зависи от диагнозата.

Комата е животозастрашаващо усложнение на редица патологични състояния. Изисква незабавна медицинска помощ, тъй като може да бъде фатално. Има много разновидности на кома поради големия брой патологични състояния, които могат да бъдат усложнени от тях. Лечението на кома се провежда в интензивното отделение и е насочено към спасяване на живота на пациента. Освен това всички мерки трябва да гарантират запазването на мозъчните клетки.