Острата венозна тромбоза е често срещано и опасно заболяване. Според статистиката честотата му в общата популация е около 160 на 100 000 души от населението. Тромбозата в системата на долната празна вена (IVC) е най-честият и опасен вид на този патологичен процес и е основният източник на белодробна емболия (84,5%). Системата на горната празна вена дава 0,4-0,7% от белодробната емболия (РЕ), дясното сърце - 10,4%. Делът на тромбозата на вените на долните крайници представлява до 95% от случаите на всички тромбози в IVC системата. Диагнозата остра венозна тромбоза се диагностицира in vivo при 19,2% от пациентите. В дългосрочен план дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) води до образуване на посттромбофлебитна болест, проявяваща се от хронична венозна недостатъчност до развитие на трофични язви, което значително намалява работоспособността и качеството на живот на пациентите.
Основните механизми за образуване на вътресъдови тромби, известни още от времето на Р. Вирхов, са забавяне на кръвния поток (застой), хиперкоагулация, нараняване на съдовата стена (увреждане на ендотела). Острата венозна тромбоза доста често се развива на фона на различни онкологични заболявания (злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, женски полови органи и др.) Поради факта, че раковата интоксикация причинява развитието на хиперкоагулационни промени и инхибиране на фибринолизата, както и поради до механично притискане на вените от тумора и покълването му в съдовата стена. Затлъстяване, бременност, орални хормонални контрацептиви, наследствени тромбофилии (дефицит на антитромбин III, протеин С и S, мутация на Leiden и др.), системни заболявания на съединителната тъкан, хронични гнойни инфекции, алергични реакции също се считат за предразполагащи фактори за ДВТ. Най-голям риск от развитие на ДВТ са пациенти в напреднала и старческа възраст и лица, страдащи от хронична венозна недостатъчност на долните крайници, както и пациенти с инфаркт на миокарда, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инсулт, рани от залежаване и гангрена на долните крайници. Особено тревожни са пациентите с травма, тъй като фрактурите на бедрената кост се срещат предимно при възрастни и сенилни хора, които са най-обременени със соматични заболявания. Тромбоза при пациенти с травма може да възникне при всякакви наранявания на долните крайници, тъй като в този случай се проявяват всички етиологични фактори на тромбозата (увреждане на съда, венозна конгестия и промени в коагулационните свойства на кръвта).
Надеждната диагноза на флеботромбоза е един от неотложните клинични проблеми. Методите на физикален преглед позволяват да се постави правилна диагноза само в типични случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. Например, тромбоза на вените на гастрокнемиусните мускули с оставащата проходимост на останалите вени често е асимптомна. Поради риска от пропускане на остра ДВТ на прасеца, клиницистите често поставят тази диагноза при всеки случай на болка в прасеца. Особено внимание трябва да се обърне на пациентите с травма, при които наличието на болка, подуване и промяна в цвета на крайника може да е следствие от самото нараняване, а не от ДВТ. Понякога първата и единствена проява на такава тромбоза е масивна белодробна емболия.
Задачите на инструменталното изследване включват не само потвърждаване или опровергаване на наличието на тромб, но и определяне на неговата степен и степен на ембологенност. Разпределението на емболичните тромби в отделна група и изследването на тяхната морфологична структура са от голямо практическо значение, тъй като без това е невъзможно да се разработи ефективна профилактика на белодробна емболия и да се избере оптимална тактика на лечение. Тромбоемболичните усложнения се наблюдават по-често при наличие на плаващ тромб с хетерогенна структура, неравномерен хипо- или изоехогенен контур, за разлика от тромби с хиперехогенен контур и хомогенна структура. Важен критерий за ембологенност на тромб е степента на неговата подвижност в лумена на съда. Емболичните усложнения се наблюдават по-често при тежка и умерена подвижност на тромбовите маси.
Венозната тромбоза е доста динамичен процес. С течение на времето процесите на ретракция, хуморален и клетъчен лизис допринасят за намаляване на размера на тромба. В същото време текат процесите по нейното организиране и реканализиране. В повечето случаи проходимостта на съдовете постепенно се възстановява, клапният апарат на вените се разрушава, а остатъците от кръвни съсиреци под формата на париетални наслагвания деформират съдовата стена. Затруднения при диагностицирането могат да възникнат при повторна остра тромбоза на фона на частично реканализирани вени при пациенти с посттромбофлебитна болест. В този случай доста надежден критерий е разликата във вените в диаметъра: при пациенти с признаци на реканализация на тромба, вената намалява в диаметър поради затихването на острия процес; с развитието на ретромбоза отново се появява значително увеличение на диаметъра на вената с размити („замъглени“) контури на стените и околните тъкани. Същите критерии се използват при диференциалната диагноза на остра париетална тромбоза с посттромботични промени във вените.
От всички неинвазивни методи, използвани за диагностициране на тромбоза, напоследък все по-често се използва ултразвуковото сканиране на венозната система. Методът на триплексното ангиосканиране, предложен от Barber през 1974 г., включва изследване на кръвоносните съдове в B-режим, анализ на доплеровото честотно изместване под формата на класически спектрален анализ и поток (при високоскоростен и енергиен режим). Използването на спектрални позволява точно измерване на кръвния поток в лумена на вените. Използването на метода () направи възможно бързото разграничаване между оклузивна и неоклузивна тромбоза, идентифициране на началните етапи на реканализация на тромба и определяне на местоположението и размера на венозните колатерали. При изследвания в динамиката, ултразвуковият метод позволява доста точен контрол върху ефективността на тромболитичната терапия. Освен това с помощта на ултразвук е възможно да се установят причините за появата на клинични симптоми, подобни на тези при патологията на вените, например, да се идентифицират киста на Бейкър, междумускулен хематом или тумор. Въвеждането в практиката на ултразвукови устройства от експертен клас със сензори с честота от 2,5 до 14 MHz направи възможно постигането на почти 99% диагностична точност.
материали и методи
Изследването включваше преглед на пациенти с клинични признаци на венозна тромбоза и белодробна емболия. Пациентите се оплакват от подуване и болка в долния (горния) крайник, болка в гастрокнемиусния мускул (обикновено спукваща), „дърпаща“ болка в подколенната област, болка и втвърдяване по протежение на подкожните вени. При прегледа се установява умерена цианоза на подбедрицата и стъпалото, плътен оток, болка при палпация на мускулите на подбедрицата, повечето пациенти са с положителни симптоми на Homans и Moses.
Всички субекти са подложени на триплексно сканиране на венозната система с помощта на съвременни ултразвукови апарати с линеен трансдюсер с честота 7 MHz. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на подбедрицата, както и големите и малките подкожни вени. Използван е конвексен трансдюсер 3,5 MHz за визуализиране на илиачните вени и IVC. При сканиране на IVC, илиачна, голяма подкожна вена, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката подкожна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с валяк, поставен под областта на глезенните стави. Трудности при диагностицирането възникнаха при визуализиране на дисталната повърхностна феморална вена при пациенти със затлъстяване, визуализиране на вените на подбедрицата с изразени трофични и индурални тъканни промени. В тези случаи се използва и изпъкнала сонда. Дълбочината на сканиране, усилването на ехо сигнала и други параметри на изследването бяха избрани индивидуално за всеки пациент и останаха непроменени по време на целия преглед, включително последващи наблюдения.
Сканирането започва в напречен разрез, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия от трансдюсера. След като се увери, че няма свободно плаващ връх на тромба, беше извършен тест за компресия със сензор от сегмент на сегмент, от проксимален до дистален. Предложената техника е най-точната не само за откриване на тромбоза, но и за определяне на нейната степен (с изключение на илиачните вени и IVC, където проходимостта на вените е определена в режим CFM). вени потвърдиха наличието и характеристиките на венозна тромбоза. В допълнение, надлъжният разрез е използван за локализиране на анатомичното сливане на вените. По време на изследването се оценяват състоянието на стените, лумена на вените, локализацията на тромба, дължината му и степента на фиксиране към съдовата стена.
Ултразвуковата характеристика на венозните тромби беше извършена по отношение на лумена на съда: те бяха разграничени като париетални, оклузивни и плаващи тромби. Визуализация на тромб с наличие на свободен кръвен поток в лумена на вената, липса на пълен колапс на стените по време на компресия на вената с преобразувател, наличие на дефект на пълнене по време на цветно доплерово изображение и наличие на спонтанен кръвен поток по време на спектрална доплерография (фиг. 1) се считат за признаци на париетална тромбоза.
Ориз. един.Неоклузивна тромбоза на подколенната вена. Надлъжно сканиране на вената. Обгръщащ кръвния поток в режим на кодиране на енергийния поток.
Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромб като ехогенна структура, разположена в лумена на вена със свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от трансдюсер, наличие на свободен пространство при извършване на респираторни тестове, обвиващ вид на кръвния поток при CDI, наличие на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерография. При откриване на плаващ тромб се оценява степента на неговата подвижност: изразена - при наличие на спонтанни движения на тромба при тихо дишане и/или задържане на дъха; умерено - при откриване на осцилаторни движения на кръвен съсирек по време на функционални тестове (тест за кашлица); незначителен - с минимална подвижност на тромба в отговор на функционални тестове.
Резултати от изследванията
От 2003 до 2006 г. са изследвани 236 пациенти на възраст от 20 до 78 години, от които 214 с остра тромбоза и 22 с ТЕ.
В първата група в 82 (38,3%) случая проходимостта на дълбоките и повърхностни вени не е нарушена и клиничните симптоми се дължат на други причини (Таблица 1).
маса 1. Състояния, които имат симптоми, подобни на DVT.
Диагнозата тромбоза е потвърдена при 132 (61,7%) пациенти, докато в повечето случаи (94%) тромбозата е открита в IVC системата. ДВТ се открива в 47% от случаите, повърхностни вени - в 39%, увреждане както на дълбоката, така и на повърхностната венозна система се наблюдава при 14%, включително 5 пациенти със засягане на перфориращи вени.
Вероятните причини (рискови фактори) за развитие на венозна тромбоза са представени в табл. 2.
таблица 2. Рискови фактори за развитие на тромбоза.
| рисков фактор | Брой пациенти | |
|---|---|---|
| коремни мускули. | % | |
| Травма (включително продължителна гипсова имобилизация) | 41 | 31,0 |
| Варикозно заболяване | 26 | 19,7 |
| Злокачествени новообразувания | 23 | 17,4 |
| Операции | 16 | 12,1 |
| Приемане на хормонални лекарства | 9 | 6,8 |
| Тромбофилия | 6 | 4,5 |
| Хронична исхемия на крайниците | 6 | 4,5 |
| Ятрогенни причини | 5 | 4,0 |
В нашите наблюдения е открита най-честата форма на тромбоза, както и увреждане на вените на нивото на подколенния и бедрено-поплитеалния сегмент (Таблица 3).
Таблица 3. Локализация на ДВТ.
По-често (63%) има тромбози, които напълно запушват лумена на съда, на второ място по честота (30,2%) са париеталните тромби. Плаващи тромби са диагностицирани в 6,8% от случаите: при 1 пациент - в сафенофеморалната фистула с възходяща тромбоза на ствола на голямата подкожна вена, при 1 - илеофеморална тромбоза с плаващ връх в общата илиачна вена, при 5 - в обща феморална вена с тромбоза на феморопоплитеалния сегмент и в 2 - в подколенната вена с ДВТ на крака.
Дължината на нефиксираната (плаваща) част на тромба, според ултразвуковите данни, варира от 2 до 8 см. По-често се установява умерена подвижност на тромботични маси (5 пациенти), в 3 случая подвижността на тромба е била минимален. При 1 пациент при тихо дишане се визуализират спонтанни движения на тромб в лумена на съда (висока степен на подвижност). В нашите наблюдения по-често се откриват плаващи тромби с хетерогенна ехоструктура (7 души), докато хиперехогенният компонент преобладава в дисталния участък, а хипоехогенният компонент преобладава в областта на главата на тромба (фиг. 2).
Ориз. 2.Плаващ тромб в общата феморална вена. B-режим, надлъжно сканиране на вена. Тромб с хетероехогенна структура с ясен хиперехогенен контур.
В динамика са изследвани 82 пациенти за оценка на хода на тромботичния процес, от които 63 (76,8%) са имали частична реканализация на тромботични маси. В тази група 28 (44,4%) пациенти са имали централен тип реканализация (по време на надлъжно и напречно сканиране в режим CFM каналът за реканализация се визуализира в центъра на съда); 23 (35%) пациенти са диагностицирани с париетална реканализация на тромботични маси (по-често кръвният поток се определя по стената на вената в непосредствена близост до едноименната артерия); 13 (20,6%) пациенти са имали непълна реканализация с фрагментарно асиметрично оцветяване в режим CDI. Тромботична оклузия на лумена на вената е наблюдавана при 5 (6,1%) пациенти, в 6 (7,3%) случая е отбелязано възстановяване на лумена на вената. Признаците на ретромбоза се запазват при 8 (9,8%) пациенти.
заключения
Цялостното ултразвуково изследване, включващо ангиосканиране с помощта на спектрален, цветен и силови доплер режими и ехография на меките тъкани, е високоинформативен и безопасен метод, който ви позволява най-надеждно и бързо да разрешавате въпросите на диференциалната диагноза и терапевтичните тактики в амбулаторната флебологична практика. Това проучване трябва да се проведе на амбулаторен етап за по-ранно идентифициране на пациенти, които не са показани (а понякога и противопоказани) за тромболитична терапия, и да ги насочите към специализирани отделения; при потвърждаване на наличието на венозна тромбоза е необходимо да се идентифицират лица с висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения; наблюдавайте динамиката на хода на тромботичния процес и по този начин коригирайте тактиката на лечение.
литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Честота на венозен тромбоемболизъм, потвърдена чрез аутопсия за 30 години. // Br.Med.J. 1991. Т. 302. С. 709-711.
- Савелиев В.С. Белодробна емболия - класификация, прогноза и хирургична тактика. // Торакална и сърдечно-съдова хирургия 1985. N°5. стр. 10-12.
- Баркаган З.С. Хеморагични заболявания и синдроми. Изд. 2-ро, преработено. и допълнителни М.: Медицина 1988; 525 стр.
- Bergqvist D. Следоперативен тромбоемболизъм. // Ню Йорк 1983. С. 234.
- Савелиев В.С. Флебология. М.: Медицина 2001; 664 стр.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
- Хъл Р., Хирш Дж., Сакет Д.Л. et al. Комбинирана употреба на сканиране на краката и импедансна плетизмография при съмнение за венозна тромбоза. Алтернатива на венографията. // N.Engl.J.Med. 1977. № 296. С. 1497-1500.
- Савелиев В.С., Дъмпе Е.П., Яблоков Е.Г. Заболявания на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
- Албицки А.В., Богачев В.Ю., Леонтиев С.Г. и др. Ултразвуково дуплексно ангиосканиране при диагностициране на ретромбоза на дълбоки вени на долните крайници. // Кремълска медицина 2006. N°1. с. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: ЗОА "Еники". 176 стр.
Тромботична лезия на венозното легло на долните крайници, особено дълбоките вени, е остро състояние, което се развива в резултат на комплексното действие на редица фактори. Според статистическите отчети на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, годишно в нашата страна се регистрират 80 000 нови случая на това заболяване. В напреднала и старческа възраст честотата на дълбоката венозна тромбоза се увеличава няколко пъти. В западноевропейските страни тази патология се среща при 3,13% от населението. Венозната тромбоза е основната причина за белодробна емболия. Масивната белодробна емболия се развива при 32-45% от пациентите с остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници и се нарежда на трето място в общата структура на внезапната смърт.
Дълбока венозна тромбоза е образуването на кръвен съсирек вътре в съда. По време на образуването на кръвни съсиреци има пречка за изтичането на кръв. Венозна тромбоза може да възникне при нарушаване на кръвообращението (застой на кръвта), увреждане на вътрешната стена на съда, повишена способност на кръвта да образува кръвен съсирек, както и комбинация от тези причини. Образуването на тромб може да започне навсякъде във венозната система, но най-често в дълбоките вени на крака.
Ултразвуковото компресионно дуплексно ангиосканиране е основният метод за изследване при съмнение за венозна тромбоза. Основните задачи са идентифициране на тромб, описание на неговата плътност (тази характеристика е важна за диагностициране на срока на тромбоза), фиксиране към стените на вената, дължина, наличие на плаващи участъци (способни да се отделят от съдовата система). стена и се движат с кръвния поток), степен на обструкция.
Ултразвуковото изследване позволява и динамично проследяване на състоянието на тромба по време на лечението. Активното търсене на дълбока венозна тромбоза чрез дуплексно сканиране изглежда подходящо в предоперативния период, както и при пациенти с рак. Значението на ултразвуковите методи в диагностиката на тромбозата се счита за доста голямо: чувствителността варира от 64-93%, а специфичността - 83-95%.
Ултразвуковото изследване на вените на долните крайници се извършва с помощта на линейни преобразуватели от 7 и 3,5 MHz. Изследването започва с ингвиналната област в напречни и надлъжни разрези по отношение на съдовия сноп. Задължителният обхват на изследването включва изследване на подкожните и дълбоките вени на двата долни крайника. При получаване на изображение на вените се оценяват следните параметри: диаметър, свиваемост (компресия от сензора до спиране на притока на кръв във вената, като се поддържа притока на кръв в артерията), особености на хода на съда, състоянието на вътрешният лумен, безопасността на клапния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани. Не забравяйте да оцените кръвния поток в близката артерия. Състоянието на венозната хемодинамика се оценява и чрез специални функционални тестове: дихателни и кашлични тестове или тестове за напрежение (тест на Валсалва). Използват се предимно за оценка на състоянието на клапите на дълбоките и подкожните вени. В допълнение, използването на функционални тестове улеснява визуализацията и оценката на проходимостта на вените в зони с нисък кръвен поток. Някои от функционалните тестове могат да бъдат полезни за изясняване на проксималната граница на венозна тромбоза. Основните признаци на наличието на тромбоза включват наличието на ехо-положителни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехо се увеличава с увеличаване на продължителността на тромба. В същото време клапните клапи престават да се диференцират, предавателната артериална пулсация изчезва, диаметърът на тромбираната вена се увеличава 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и не се притиска при компресиране от трансдюсера.
Има 3 вида венозна тромбоза: плаваща тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (неоклузивна) тромбоза.
Оклузивната тромбоза се характеризира с пълно фиксиране на тромбови маси към венозния стек, което предотвратява трансформацията на тромб в ембол. Признаците на париетална тромбоза включват наличието на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на венозните стени по време на тест за компресия. Критериите за плаващ тромб са визуализация на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на главата на тромба, липса на контакт между стените на вената по време на компресия от сензора, наличието на свободно пространство при извършване на респираторни тестове. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва специален тест на Валсалва, който трябва да се извършва с повишено внимание с оглед на допълнителната флотация на тромба.
Ултразвуковото изследване е първият диагностичен метод при съмнение за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Това се улеснява от относително ниската цена, наличността и безопасността на техниката. В GBUZ „Тамбовска областна клинична болница на името на V.D. Бабенко“ ултразвуково дуплексно ангиосканиране на периферни вени се извършва от 2010 г. Приблизително 2000 проучвания се извършват годишно. Висококачествената диагностика може да спаси живота на голям брой хора. Нашата институция е единствената в региона, която разполага с отделение по съдова хирургия, което ни позволява да определим тактиката на лечение веднага след поставяне на диагнозата. Висококвалифицирани лекари успешно използват съвременни методи за лечение на венозна тромбоза.
Е.А. МАРУЩАК, д-р, А.Р. ЗУБАРЕВ, д-р на медицинските науки, професор, А.К. ДЕМИДОВА
Руски изследователски медицински университет. Н.И. Пирогова, Москва
Методология за ултразвуково изследване на венозна тромбоза
Статията представя четиригодишен опит в извършването на ултразвукови изследвания на венозния кръвоток (12 394 амбулаторни и стационарни пациенти с остра венозна патология на Централната клинична болница на Руската академия на науките). На базата на обширен клиничен материал е очертана методиката за провеждане на първични и динамични ултразвукови изследвания при пациенти с консервативно лечение на венозна тромбоза и с различни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия. Особено внимание се обръща на интерпретацията на резултатите от ултразвуковите изследвания по отношение на вероятността от белодробна емболия. Анализирани са резултатите от прилагането на предложената методика за ултразвуково изследване в практиката на многопрофилна спешна болница и лечебно-диагностичен център.
Ключови думи: ултразвуково ангиосканиране, вена, остра венозна тромбоза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, хирургична профилактика на ПЕ
Относно въведението
Епидемиологията на острата венозна тромбоза (AVT) се характеризира с разочароващи данни: честотата на тази патология в света достига 160 души на 100 хиляди души годишно, а в Руската федерация - най-малко 250 хиляди души. Според М.Т. Severinsen (2010) и L.M. Lapie1 (2012), честотата на флеботромбоза (FT) в Европа е 1:1000 годишно и достига 5:1000 при пациенти със скелетна травма. Проведен в Съединените щати през 2012 г., мащабен анализ на честотата на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) показа, че 300-600 хиляди американци се диагностицират с тази патология годишно и 60-100 хиляди от тях умират от белодробна емболия (PE ) . Тези показатели се дължат на факта, че OBE се срещат при пациенти с голямо разнообразие от патологии и често са вторични, усложнявайки всякакви заболявания или хирургични интервенции.
Например, честотата на венозните тромбоемболични усложнения (VTEC) при стационарни (включително хирургични) пациенти достига 10-40%. V.E. Баринов и др. цитират данни за честотата на ПЕ при пътуващите със самолет, равна на 0,5-4,8 случая на 1 милион пътници, като фаталният ПЕ е причина за 18% от смъртните случаи в самолетите и летищата. PE е причина за смърт при 5-10% от болничните пациенти и тази цифра непрекъснато нараства. Масивната и в резултат на това летална PE при някои пациенти е единствената, първа и последна проява на ОБЕ. В изследването на L.A. Laberko et al., посветени на изследването на PE при хирургични пациенти, предоставя данни за смъртността от VTEC в Европа: техният брой надвишава общата смъртност от рак на гърдата, синдром на придобита имунна недостатъчност и автомобилни катастрофи и е повече от 25 пъти по-висок от смъртността от инфекции, причинени от Staphylococcus aureus.
Интересен факт е, че 27 до 68% от всички смъртни случаи от ПЕ са потенциално предотвратими. Високата стойност на ултразвуковия метод в диагностиката на ОВТ се дължи на неинвазивността и доближаваща се до 100% чувствителност и специфичност. Физическите методи за изследване на пациенти със съмнение за OBE позволяват да се постави правилна диагноза само в типични случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. По този начин, лекарят по ултразвук има 50/50 шанс да провери или изключи OBE.
Инструменталната диагностика на OBE е една от неотложните задачи по отношение на визуалната оценка на субстрата на заболяването, тъй като получените данни определят ангиохирургичната тактика и, ако е необходимо, хирургичната профилактика на белодробната емболия, избора на нейния метод. Изпълнение на динам
Ултразвукът е необходим както при консервативно лечение на ОБТ, за да се оценят възникващите промени в засегнатото венозно легло, така и в следоперативния период.
Ултразвуковите лекари са в челните редици на визуалната оценка на OBT. Именно ултразвукът е методът на избор при тази категория пациенти, което диктува необходимостта не само от откриване на ОБЕ, но и от правилното описание и интерпретация на всички възможни характеристики на това патологично състояние. Целта на тази работа беше да се стандартизира методиката за провеждане на ултразвукови изследвания в ОБТ, насочена към минимизиране на възможните диагностични грешки и максимално адаптиране към нуждите на клиницистите, определящи тактиката на лечение.
Относно Материалите
В периода от октомври 2011 г. до октомври 2015 г. в Централната клинична болница на Руската академия на науките са извършени 12 068 първични ултразвука на кръвообращението на системата на долната куха вена и 326 на горната куха вена. Руската академия на науките, Москва) (общо 12 394 ултразвука). Важно е да се подчертае, че Централната клинична болница на Руската академия на науките целенасочено не приема остра венозна патология през канала на линейката. От 12 394 проучвания 3 181 са проведени амбулаторно за пациенти на лечебно-диагностичния център, 9 213 - за болни в болница със съмнение за остра венозна патология или с профилактична цел при пациенти с риск от венозни тромбоемболични усложнения, както и съгл. към показания като предоперативна подготовка. ОВТ е диагностициран при 652 болни (7%) и 86 амбулаторни пациенти (2,7%)
(общо 738 души, или 6%). От тях локализацията на ОВТ в леглото на долната празна вена е установена при 706 (95%), в леглото на горната куха вена - при 32 пациенти (5%). Съдовия ултразвук е извършен на следните устройства: Voluson E8 Expert (GE HC, САЩ) с помощта на многочестотни изпъкнали (2,0-5,5 MHz) и линейни (5-13 MHz) преобразуватели в следните режими: B-режим, цветно доплерово картиране, мощност Доплерово картографиране, режим на импулсна вълна и режим на изобразяване на доплеров кръвен поток (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, САЩ) с подобен набор от сензори и програми плюс висококачествен режим на ултразвукова еластография.
Относно методологията
Първата задача по време на ултразвук е да се открие субстратът на заболяването - действителната венозна тромбоза. ОБТ се характеризират с индивидуална и често мозаечна анатомична локализация в леглото на кухата вена. Ето защо е необходимо да се изследват подробно и полипозиционно не само повърхностното и дълбокото легло на двата долни (или горни) крайника, но и илиокавалния сегмент, включително с бъбречните вени. Преди да извършите ултразвуково сканиране, е необходимо да се запознаете с наличните данни за медицинската история на пациента, което в някои случаи ще помогне да се прецизира търсенето и да се предложат нетипични източници на ОБТ. Винаги трябва да се има предвид съществуващата възможност за двустранен и/или мултифокален тромботичен процес в цялото венозно легло. Информативността и стойността на ултразвука за ангиохирурзите е свързана не толкова със самия факт на проверка на OBT, колкото с интерпретацията на получените резултати и тяхното де-
тализация. И така, въз основа на ултразвуковия доклад, представен като „неоклузивна тромбоза на общата бедрена вена“, ангиохирургът, освен че потвърждава факта на OVT, не получава никаква друга информация и съответно не може да определи по-нататъшна тактика подробно. Следователно в протокола за ултразвук идентифицираният ОБТ задължително трябва да бъде придружен от всички негови характеристики (граница, природа, източник, обхват, дължина на флотация, връзка с анатомични ориентири и т.н.). В заключението на ултразвука трябва да има интерпретация на резултатите, насочена към по-нататъшно определяне на тактиката от клинициста. Термините "илиокавал", "илиофеморален" също са клинични, а не ултразвукови.
Относно първичния ултразвук
Основната техника за проверка на OBE по време на ултразвук е компресирането на зоната на интерес (фрагмент от визуализирания съд) от сензора. Трябва да се отбележи, че силата на компресия трябва да бъде достатъчна, особено при изследване на дълбок канал, за да се избегне получаването на фалшиво положителна информация за наличието на тромботични маси там, където те не са. Чист съд, който няма патологични интравенозни включвания, съдържащ само течна кръв, при притискане претърпява пълна компресия, неговият лумен „изчезва“. Ако в лумена има тромботични маси (последните могат да бъдат с различна структура и плътност), няма да е възможно пълното компресиране на лумена, което може да се потвърди чрез компресия на непроменената контралатерална вена на подобно ниво. Тромбозираният съд има по-голям диаметър в сравнение със свободния контралатерален и оцветяването му в цветния режим
Доплеровото картографиране (CDM) ще бъде поне неравномерно или напълно отсъства.
Изследването на илиокавалния сегмент се извършва с изпъкнала сонда с ниска честота, но в някои случаи при пациенти с малко телесно тегло е възможно да се използват високочестотни линейни сонди. При пациенти със затлъстяване с тежък метеоризъм, както и при наличие на адхезивна болест след хирургични интервенции, визуализацията на илиокавалния сегмент ще бъде рязко затруднена. Използването на лекарства, които потискат и намаляват проявите на образуване на газ, както и почистващите клизми, леко подобряват образните условия и освен това изисква допълнително време или може да бъде противопоказано при пациенти със съмнение за неоклузивна OBE. Използването на спомагателни режими, като цветен поток, не намалява риска от диагностични грешки в тези случаи. Например, при неоклузивна локална тромбоза на външната илиачна вена при пациент със затлъстяване, луменът на съда в режим CDI може да бъде напълно оцветен и не е възможно да се компресира вената. За изследване на вените на таза и някои фрагменти от илиачните вени в случай на лоша визуализация от трансабдоминалния достъп е възможно да се използват интракухинарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При изследване на дълбокото венозно легло на долните крайници при пациенти със затлъстяване, както и при наличие на лимфостаза, когато дълбочината на проникване на ултразвуковия лъч от линейния високочестотен преобразувател е недостатъчна, е необходимо да се използва нискочестотен изпъкнала. В този случай може да се дефинира
границата на тромбозата, но качеството на визуализация на действителния връх на тромба в B-режим няма да има значение. При лоша визуализация на горната граница и естеството на тромбозата или венозния сегмент като такъв, не е необходимо да давате тези характеристики в заключението, като помните основното правило на ултразвуковия лекар: не описвайте това, което не сте виждали или виждали зле. В този случай си струва да се отбележи, че получаването на тази информация чрез ултразвук по време на изследването не е възможно по технически причини. Трябва да се разбере, че ултразвукът като техника има своите ограничения и липсата на ясна визуализация на горната граница и естеството на тромбозата е причина да се използват други методи за изследване.
В някои случаи визуализацията на горната граница и естеството на тромбозата се подпомага от теста Val-salvi (напрягане на пациента, за да се създаде ретрограден кръвен поток в изследвания съд, при който диаметърът на вената ще се увеличи и вероятно ще се види флотация на тромб) и тест за дистална компресия (захващане на лумена на вената над нивото на тромбоза, при което диаметърът на съда също ще се увеличи, което ще подобри визуалната оценка). Фигура 1 показва момента на възникване на ретрограден кръвен поток в OBV по време на теста на Валсалви, в резултат на което плаващият тромб, измит от всички страни от кръвния поток, заема централно положение по отношение на оста на съда . Тестът на Валсалви, както и тестът с дистална компресия, трябва да се използват с повишено внимание, тъй като при емболична тромбоза те могат да провокират PE. По отношение на OBT, B-режимът има най-голяма диагностична стойност. С добра визуализация, една се-
ro-scale режим за подробно описание на всички характеристики на OBE. Други режими (CFM, енергийно картографиране (EC), V-A^, еластография) са спомагателни. В допълнение, допълнителните режими са донякъде присъщи артефакти, които могат да подведат лекаря. Такива артефакти включват феномена на „запълване“ на лумена в режим CDI в случай на неоклузивна тромбоза или, обратно, пълната липса на оцветяване на лумена на съд с известна проходимост. Има малък шанс за диагностициране на тромбоза, която не е разпозната в B-режим, като се използва само спомагателен. Също така, когато съставяте ултразвуков доклад, не трябва напълно да разчитате на данни, получени само от допълнителни режими.
По-горе беше споменато, че за компетентното изграждане на ултразвуково заключение един факт за откриване на тромботични маси в лумена на вената не е достатъчен. Заключението трябва да съдържа информация за естеството на тромбозата, нейния източник, границата по отношение на ултразвукови и анатомични ориентири и - в случай на плаваща тромбоза - индивидуална характеристика на нейната потенциална ембологенност. Подробната оценка на изброените параметри дава възможност да се определят индикациите за консервативно лечение или хирургична профилактика на ПЕ, включително избора на неговия вид.
Оклузивни ОБЕ и неоклузивни ОБЕ от париетална природа, като са напълно фиксирани към стените на съда или съответно от едната страна, имат ниска степен на ембологенност и като правило се лекуват консервативно. Плаващият тромб е тромб, който има една точка на фиксиране и е заобиколен от кръвен поток от всички страни. Това
ФИГУРА 1. Прилагане на теста на Валсалви за подобряване на визуализацията на плаващата глава на тромб в B-режим (обща бедрена вена в проекцията на сафенофеморалната анастомоза)
1 - ретрограден кръвен поток в общата феморална вена по време на напъване с ефект на "спонтанен контраст"; 2 - лумен на общата феморална вена; 3 - плаващ тромб; 4 - сафено-феморална фистула
ФИГУРА 2. Плаващи тромби с различна степен на ембологенност (горе тромб с ниска заплаха от PE тромб; отдолу тромб с висока заплаха)
класическо определение на FT. Въпреки това, при различни пациенти с плаващи тромбози, дори при една и съща дължина на флотация, степента на ембологенност ще бъде различна и следователно трябва да се определя индивидуално в реално време. Така че, при плаващ тромб с малка дължина на тялото и локализация в повърхностната феморална вена, ембологенността ще бъде доста ниска. При дълъг плаващ тромб, който прилича на „червей“ и се намира в лумена на общата феморална вена и отгоре, емболията е по-опасна (фиг. 2). По-долу ще разгледаме по-подробно характеристиките на плаващата глава на тромб от гледна точка на определянето на неговата емболия.
Необходимостта от измерване на дължината на флотацията по правило не подлежи на съмнение, както и фактът, че колкото по-голяма е получената стойност, толкова по-лоша е прогнозата по отношение на възможната фрагментация на тромба. Дебелината на шийката на тромба и съотношението му към дължината на плаващата глава, както и амплитудата и вида на осцилаторните (всъщност плаващи) движения на главата в лумена на вената, характеризират еластичните сили на деформация, действащи върху тромба, което води до отделяне. ехо-
Генетичността и структурата на тромба също предоставят информация за вероятността от фрагментация: колкото по-ниска е ехогенността и колкото по-малко хомогенна е структурата на тромба, толкова по-голяма е вероятността от неговата фрагментация. В допълнение към характеристиките на върха на плаващия тромб, горната граница на тромба (зоната, където съдът започва да се компресира напълно и вече не съдържа тромботични маси) и неговият източник са важни за определяне на степента на потенциална ембологенност. Колкото по-висока е границата на тромбозата, толкова по-голяма е скоростта на кръвния поток там. Колкото повече фистули има един венозен сегмент, толкова повече „отмиващи“ турбулентни потоци има. Колкото по-близо е локализацията на главата на тромба до местата на естествените гънки на крайника (слабините, коляното), толкова по-голяма е вероятността от постоянно притискане на лумена, съдържащ тромба. Когато се характеризира източникът на тромбоза, трябва да се помни, че типичният OVT „произхожда“ от малки мускулни клони, които пораждат медиалната група от сурални вени и прогресира отдолу нагоре, разпространявайки се към подколенната (PV), след това към повърхностна бедрена (SFS), обща бедрена вена (CFV). ) и по-високи. Типично
тромбофлебитът се образува в разширените големи подкожни (GSV) и малки подкожни (MSV) вени.
Дефиницията и описанието на типичен OBE на ултразвук не е трудно. Тромб с атипичен източник в някои случаи остава напълно недиагностициран, а именно атипичните тромбози са най-емболично опасните. Източниците на атипичен OVT могат да включват: дълбоки феморални вени (TFV), тазови вени, места на инжектиране на наркотични лекарства (т.нар. съдова фистула), място на поставяне на венозен катетър и самия катетър, бъбречни вени, туморна инвазия, гонадни вени, чернодробни вени , както и преминаването на тромбозата към дълбоките вени чрез фистули и комуникатори на засегнатите подкожни вени (фиг. 3). Най-често атипичните тромбози са плаващи по природа със слаба фиксация в областта на шията и са разположени в бедрените и илиокавалните сегменти. Интервенционните ОБТ (пост-инжектиране и пост-катетър) се образуват на мястото на увреждане (промяна) на съда, което е и единствената точка на фиксиране на тромба. Интервенционните тромбози често са локални
nymi, или сегментни, т.е. се определят само в един венозен сегмент (обикновено OBV), докато дълбоките вени над и под тромба са проходими. Друга група от атипични ОВТ е комбинирана тромбоза на дълбоки и повърхностни вени. Сред тях, според ултразвуковата картина, могат да се разграничат 3 варианта: 1. Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и тромбоза на медиалната група (най-често) на суралните вени (възниква чрез преминаване на кръвен съсирек от повърхностните вени през тромбираните перфорантни вени).
2 Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и / или SSV с преход към системата на дълбоките вени на мястото на анастомозата на стволовете (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).
3 Различни комбинации от горните опции, до CVR тромбоза с множество плаващи глави. Например, възходящ тромбофлебит в GSV басейна с преход към OBV на мястото на сафенофеморалната фистула (SFJ) плюс OBV тромбоза с прогресия на тромбоза от дълбоките вени на крака чрез преминаване на тромб от повърхностните вени през тромбирани перфоратори (фиг. 4). Вероятността от развитие комбинирана
Изследването на тромбозата на повърхностните и дълбоките венозни системи и двустранната ПТ още веднъж потвърждава необходимостта от извършване на пълен ултразвук на венозния кръвоток на системата на долната куха вена по време на първичните и динамичните изследвания.
Атипичната тромбоза включва и OVT, което усложнява хода на онкологичните заболявания (тромбозата на бъбречните вени с преход към долната куха вена не е необичайна). Друг нетипичен източник са дълбоките бедрени вени, които най-често се засягат при операции на тазобедрената става, както и тазовите вени, в които се появява тромбоза при редица заболявания на органите в този регион. Най-коварният вариант на атипична тромбоза е тромбозата in situ. Това е вариант на локална сегментарна тромбоза без явен източник. По правило мястото на образуване на тромби в тези случаи са клапните синуси с ниска скорост на кръвния поток в тази област. Тромби in situ често се появяват в илиачните вени или OBV и в повечето случаи се диагностицират след вече извършена PE, като се използват техники за изобразяване от втори ред (компютърна томография).
флебография, ангиография) или изобщо не са диагностицирани, като по този начин са източник на "PE без източник", напълно откъсвайки се от съдовата стена, без да оставя субстрат в лумена на вената.
Описанието на мозаечната или двустранната OBE трябва да съдържа подробна информация както за долните крайници, така и за всички сегменти на лезията поотделно. Оценката на потенциалната емболия на плаващ тромб се извършва чрез кумулативен анализ на неговите характеристики. За да се улесни този процес, на всеки от критериите за плаваща глава на тромб се приписват 1 или 0 условни точки съгласно схемата, описана по-долу (Таблица 1). Полученият общ резултат дава по-точна представа за потенциалния PE. Работата по тази схема ви позволява да избегнете пропускането на един или няколко критерия в оценката и по този начин не само да стандартизирате ултразвуковата техника, но и да подобрите нейната ефективност. При диагностициране на пациент с OBE с висок риск от PE, е необходимо да се разбере, че той вероятно ще бъде показан за извършване на един или друг вид хирургична профилактика на това усложнение. Основната операция в ОБТ за
ФИГУРА 3. Различни източници на атипична тромбоза (проекция на сафенофеморалната анастомоза на общата феморална вена)
1 - източник - феморален катетър; 2 - източник - кожно-съдова фистула (пациенти с наркотична зависимост); 3 - източник - голяма подкожна вена; 4 - източник - дълбока феморална вена; 5 - източник - повърхностна феморална вена
ТАБЛИЦА 1. Определяне на потенциалната степен на ембологенност на плаваща флеботромбоза
Критерии за ултразвук Тълкуване на ултразвукови критерии Точки
Флебохемодинамика в зоната на локализация на плаващата глава Актив 1
Изходна зона на тромб Атипична тромбоза 1
Типична тромбоза 0
Съотношение между ширината на шията и дължината на плувката (в mm, съотношение) По-малко от 1,0 1
По-голямо или равно на 1,0 0
Плаване по време на тихо дишане Да 1
Пружинен ефект по време на маневра на Валсалва Да 1
Дължина на плаване Повече от 30 mm 1
По-малко от 30 mm 0
Структурата на плаващата глава Хетерогенна, ниска ехогенност, с дефекти на контура или скъсана горна част 1
Хомогенна, повишена ехогенност 0
Динамиката на тромбозата се увеличава Отрицателно 1
Няма или минимално 0
Забележка. Оценка на получените данни. 0-1 точка - ниска степен на потенциална ембологенност. 2 точки - средната степен на потенциална ембологенност. 3-4 точки - висока степен на потенциална ембологенност. Повече от 4 точки - изключително висока степен на потенциална ембологенност.
нивото на собствените долни крайници е PMB лигирането. Необходимо условие за прилагането на тази интервенция е констатиране на факта на проходимостта на GBV, както и горната граница на тромбоза. По този начин, ако поплавъчната глава се премести от PBV към PBV, тогава ще е необходима тромбектомия от PBV. В този случай информацията за дължината на флотацията и анатомичния ориентир на местоположението на върха на тромба (например по отношение на ингвиналната гънка, SPS, фистула на PMB с дистален GBV) ще бъде много важна. В случай на преминаване на тромбоза значително над нивото на ингвиналната гънка е вероятно да се извърши лигиране на външната илиачна вена (NarIV), за което също е необходимо да се получи информация за анатомичния ориентир на горната граница
тромбоза (например връзката й с анастомозата с вътрешната илиачна вена (SVC) или нейното разстояние от ингвиналната гънка) и проходимостта на SVC. Цялата тази информация трябва да се съдържа в описателната част на протокола за ултразвук.
Когато предразположена към емболия ОВТ е локализирана в илиокавалния сегмент, най-често се извършва имплантиране на кава филтър или пликация на долната празна вена (IVC). Кава филтърът или зоната на пликация трябва да са под бъбречните отвори.
ФИГУРА 5. Горна граница на възходящ тромбофлебит на голяма подкожна вена
1 - лумен на общата бедрена кост
2 - тромб в лумена на голямата подкожна вена; стрелка - разстояние до сафено-феморалната анастомоза
вени, за да се изключат нарушения на венозния отток през бъбречните вени в случай на затваряне на лумена на IVC дистално от тази област. Освен това е необходимо да се оцени проходимостта на собствените бъбречни вени, както и дълбокото легло на контралатералната страна и вените на системата на горната куха вена, тъй като тези вени, ако са проходими, ще осигурят достъп за интервенция. Необходимо е също така да се посочи разстоянието от върха на тромба до най-близката до него бъбречна вена, тъй като кава филтрите са от различни видове и се различават един от друг поне по своя размер. За същите цели е необходимо да се посочи диаметърът на IVC по време на вдишване и издишване. Когато плаващата глава на тромба е разположена над отвора на бъбречната вена, трябва да се посочи точно къде, по отношение на отвора на бъбречните вени, тромбозата променя своя характер от оклузивна или париетална към действително плаваща и да се измери дължината на флотацията . Ако флотацията започне под отворите на бъбречната вена, е възможно да се извърши ендоваскуларна тромбектомия от IVC. При възходящ тромбофлебит е необходимо да се посочи горната граница на тромбозата по отношение на анатомичните ориентири (например разстоянието до SPS, фиг. 5), както и наличието и диаметъра на горните притоци на GSV (в някои случаи, при тежка варикозна трансформация на горните притоци, диаметърът им е по-голям от диаметъра на багажника GSV, което може да доведе до лигиране на грешен съд). Важно е да се посочи и фактът, че луменът на съдовете на дълбокия канал е непокътнат (OBV, GBV, PBV), с изключение на варианта на комбинирана тромбоза. По правило индикациите за хирургическа интервенция се задават, когато тромбозата премине към бедрото. Трябва да се помни, че при възходящ тромбофлебит истинската граница на тромбозата е практически
винаги над клиничната зона на хиперемия! При тромбофлебит на GSV с преход на тромб в лумена на OBV (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), трябва да се помни необходимостта от венотомия и тромбектомия от OBV, което ще изисква информация за дължината на плаващата глава на тромбът в лумена на OBV и анатомичният ориентир на локализация на върха му в дълбок канал. В някои случаи, при наличие на съпътстваща тромбоза, ще е необходимо да се извърши едновременно лигиране на PMB и лигиране на GSV, вероятно в комбинация с тромбектомия. В тези случаи трябва да се даде подробно информация за дълбоките и повърхностните канали поотделно: за тромбофлебит (тромбоза на повърхностни вени с или без преминаване към дълбокия канал и във връзка с анатомични ориентири) и за флеботромбоза (дълбока венозна тромбоза, също при връзка с анатомични ориентири) съгласно описаните по-горе алгоритми.
Относно многократните ултразвуци
Ултразвуковата динамика на ОБТ по време на консервативно лечение се интерпретира като положителна с намаляване на дължината на флотацията и/или нивото на тромбоза, както и с появата на признаци на реканализация. Също така положителен момент е увеличаването на ехогенността и хомогенността на тромботичните маси, липсата на плаващи движения. Отрицателна динамика е регистрирането на обратни процеси. Ултразвуковата динамика на ОБТ в следоперативния период се интерпретира като положителна, ако няма тромботични маси над нивото на дълбоко венозно лигиране и ако има признаци на реканализация на тромботични маси под мястото на лигиране; със запазена кръв
ток през вените над нивото на лигиране. Ултразвуковата динамика се интерпретира като отрицателна при наличие на тромботични маси над мястото на дълбоко венозно лигиране, в случай на увреждане на GBV или поява на двустранна флеботромбоза.
Според динамичните ултразвукови данни, включително степента на реканализация на тромботични маси в следоперативния период (както и по време на консервативно лечение), се оценява ефективността на антикоагулантната терапия и се коригират дозите на лекарството. При извършване на ултразвук след операцията трябва да се има предвид възможността за прогресиране на тромбозата. Най-големият риск от това усложнение възниква в ситуация, при която освен лигиране на PBV е извършена тромбектомия от OBV. С прогресията на тромбозата "пресни" тромботични маси се намират над мястото на лигиране на вената. В този случай източникът може да бъде HBV, самото място на лигиране или мястото на тромбектомия. Причината за прогресиране на тромбозата може да бъде неадекватна антикоагулантна терапия и / или технически грешки при хирургическа интервенция (например при лигиране на вена над анастомозата с HVD - тази ситуация се интерпретира не като PBV лигиране, а като OBV лигиране).
При възходящ тромбофлебит на GSV може да се извърши лигиране на GSV при анастомозата с OBV или остиална резекция на GSV. Възможна находка с технически грешки при операцията може да бъде остатъчен пън на GSV, често с отваряне на горни притоци в него или наличие на тромбоза на пъна. При наличие на остатъчно пънче, т.нар. "Второ ухо на Мики Маус", т.е. с напречно сканиране в проекцията на слабините, се определят 3 празнини
ТАБЛИЦА 2. Намалена смъртност от PE
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Обработено 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Починал 119 132 110 128 143 105 61
Умира от PE b 12 11 0 4 3 3
съд: обща бедрена артерия, OBV и GSV пън, отварящ се в нея. Пънът на GSV, особено ако горните притоци, вливащи се в него, може да служи като източник на прогресия на тромбоза с прехода към OBV. Друга констатация може да бъде изявление за действителния провал на операцията. Това е възможно в случай на лигиране или резекция не на самия ствол на GSV, а на един от неговите големи варикозно-трансформирани притоци. Тази ултразвукова картина трябва да се разграничи от горния приток, отделно вливащ се в CWT, или от удвояването на ствола на GSW. Едновременно извършване на остиална резекция на GSV и лигиране на GSV (със или без тромбектомия от GSV) поради съпътстваща тромбоза по време на следоперативния ултразвук, се локализира кръвният поток по GSV, произхождащ само от GSV. Наличието на допълнителни потоци в този случай може да показва технически грешки на операцията.
Кава филтърът е разположен под формата на ясни хиперехогенни сигнали, различни по форма, в зависимост от вида на филтъра: като чадър или спирала. Наличието на ясен кръвен поток в проекцията на кава филтъра, който заема целия лумен на вената по време на CDI, показва пълната му проходимост. В B-режим пълната проходимост на филтъра се характеризира с липсата на тромботични маси в него, които изглеждат като ехо-позитивни фрагменти.
Има 3 вида тромботични увреждания на кава филтъра. 1. Филтърна емболия поради отлепване на плаващата глава на тромба (в зависимост от размера на главичката, която я запушва, тя може да бъде пълна или непълна, с пълно запушване на лумена или с наличие на париетален кръвоток).
2. Покълване на филтъра поради прогресиране на илиофеморална тромбоза. Необходимо е също така да се оцени безопасността или липсата на приток на кръв в долната куха вена.
3. Тромбоза на филтъра като нов източник на образуване на тромби (кава филтърът е чуждо тяло и сам по себе си може да служи като интравенозен матрикс за образуване на тромби).
Изключително редки единични наблюдения са случаите на миграция на кава филтъра над установената позиция и прогресиране на тромбоза над нивото на бъбречните вени през филтъра (последното се предотвратява от притока на кръв от бъбречните вени). В последния случай е необходимо да се установят анатомичните ориентири на горната граница на тромбозата вече над нивото на филтъра, да се установи нейното естество, наличието или отсъствието на флотация и да се измери нейната дължина, т.е. да се опишат всички тези характеристики, които са описани в първоначалното изследване.
При пациенти с имплантиран кава филтър или IVC пликация трябва да се обърне внимание на наличието или отсъствието на ретроперитонеален хематом, както и свободна течност в коремната кухина.
Ако пациентът е имплантиран с подвижен кава филтър, тогава комбинация от два фактора, определени чрез ултразвук, ще бъде необходимо условие за отстраняването му: липса на фрагменти от тромботични маси във филтъра и липса на опасни за емболия тромби в канал на долната празна вена. Може да ме
сто варианта на потока от плаващ FT, когато няма емболия във филтъра: главата не се отделя, но продължава да остане на нивото си в продължение на няколко дни, поддържайки заплахата от отделяне; в същото време, с течение на времето, под действието на антикоагулантната терапия, неговият лизис настъпва „на място“. Такъв е случаят, когато cava филтърът се отстранява, без да изпълни предназначението си.
0 Ултразвук в ОБТ на горната куха вена система
В повечето случаи ОБТ на горните крайници са оклузивни по природа и не са предразположени към емболия. Авторите не са срещнали плаващия характер на PT на леглото на горната куха вена при нито един пациент. Леглото на горната празна вена е добре достъпно за ултразвук, трудности могат да възникнат само при визуализиране на някои фрагменти от подклавиалните вени. Тук, както при изследването на илиокавалния сегмент, е възможно да се използва изпъкнал нискочестотен сензор, както и използването на спомагателни режими. Основната информация, която се изисква от ултразвуков лекар, е да се провери OBT на повърхностен или дълбок канал или тяхната комбинирана лезия, както и да се опише оклузивния или париетален характер на тромбозата, тъй като тромбозата на повърхностните и дълбоките канали има различни консервативно лечение. Ултразвукът става особено важен
при съмнение за ОВТ на леглото на горната празна вена при пациенти с интравенозни катетри (кубитални, субклавиални). При оклузивна тромбоза на венозния сегмент, носещ катетъра, е показано отстраняването му, а при атипична неоклузивна катетърна тромбоза, когато тромботични маси, локализирани върху катетъра, плуват в лумена, е вероятна венотомия с тромбектомия и отстраняване на катетъра. Самият факт на диагностициране на катетърна тромбоза като вероятен източник на ангиосепсис може да предостави допълнителна информация относно
пренасяне на тежестта на състоянието на пациента и по-нататъшни тактики на неговото управление.
Относно Заключението
Ултразвукът на венозния кръвоток е задължително изследване както за целите на първичната диагностика на ОБЕ, така и през целия болничен етап от лечението на пациента. По-широко прилагане на превантивния ултразвук, като се отчитат рисковете от венозни тромбоемболични усложнения при съответните категории пациенти, минимизира появата на двете
моята ТЕЛА и съответно летален изход от нея. Методологията за извършване на ултразвук на венозния кръвоток, представена в статията, съчетана с високата честота на назначаване на самото изследване, както и активното прилагане на ендоваскуларни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия (използвани в Централна клинична болница на Руската академия на науките от 2012 г.), доведе до значително намаляване на смъртността от белодробна емболия, което е отразено в таблица 2 (2015 г. - данни към момента на подаване на статията в редактора към началото на октомври).
ИЗТОЧНИЦИ
1. Щеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Остра тромбоза на главните вени. Насоки. М.: RSMU, 2005. 23 с.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Разлики във височината на тялото и пола в честотата на венозен тромбоемболизъм: Датско последващо проучване. Евро. J. стажант. Мед., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматична вътреболнична дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия след артропластика на тазобедрената и колянната става сред пациенти, получаващи препоръчана профилактика: систематичен преглед. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
4. Дълбока венозна тромбоза/белодробна емболия (DVT/PE). Центрове за контрол и превенция на заболяванията. 8 юни 2012 г. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоза на пътуващите със самолет: рискови фактори, особености на лезията и подходи за превенция. Флебология, 2011, 1: 7-12.
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиология на венозния тромбоемболизъм при високорискови хирургични пациенти и ролята на суралния синус в инициирането на тромботичния процес. Хирургия, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ултразвукова диагностика на интервенционална флеботромбоза на системата на долната куха вена. Ултразвукова и функционална диагностика, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Характеристики на ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза в мултидисциплинарна болница. Ултразвукова и функционална диагностика, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Клинична ангиология. М.: Медицина. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Спазване на насоките за профилактика на венозна тромбоемболия: пилотно проучване на таблици с разширени лекарства. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозна тромбоза като независим предиктор за летален изход. Материали на 5-тия Санкт-Петербургски венозен форум. Санкт Петербург, 7 декември 2012 г.: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Съвременни методи за ултразвукова диагностика на венозна тромбоза на системата на долната куха вена. Амбулаторна хирургия, 2014, 3-4: 38-47.
13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Счастливцев И.В. Предиктори за развитието на венозни тромбоемболични усложнения при оперирани пациенти от група с висок риск. Флебология, 2014, 1: 21-30.
14. Шишкевич A.N. Ендоваскуларна профилактика на белодробна емболия. Реферат на дис. канд. пчелен мед. Науки. Санкт Петербург, Военномедицинска академия. СМ. Кирова, 2006: 21.
15. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Москва: Стром, 2007. 512 с.
16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: Еники, 2005. 176 с.
17. Eftychiou V. Клинична диагностика и лечение на пациент с дълбок венозен тромбоемболизъм и остра белодробна емболия. Медицинска сестра, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Оптимизиране на диагностичната стратегия при съмнение за дълбока венозна тромбоза в първичната медицинска помощ. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.
19. Е. А. Марущак, А. А. Щеголев, А. Р. Зубарев, В. Е. Комраков, О. А. Жданова и М. Ю. Ултразвуково изследване като основа за определяне на ангиохирургичната тактика в спешната флебология. Амбулаторна хирургия, материали от IV конгрес на амбулаторните хирурзи на Руската федерация (24-25 ноември 2011 г., Москва), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Жданова O.A. Ултразвуков контрол на състоянието на венозния кръвоток при хирургична профилактика на белодробна емболия. Медицина, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ултразвукова динамика по време на остра венозна тромбоза на системата на долната куха вена. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.
22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвуковата диагностика на дълбока венозна тромбоза. Флебология, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза в системата на долната куха вена като един от методите за диференциална диагноза на белодробна емболия от неясен източник. Руски медицински журнал, 2013, 3: 33-36.
Книгата "Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Наръчникът отразява въпросите на променливата анатомия на системите на горната и долната празна вена, представя основните принципи и особености на ултразвуковото изследване при пациенти със съмнение за остра венозна патология, откроява въпросите на диференциалната диагноза. Особено внимание се отделя на ролята на ултразвуковата диагностика при определяне на потенциалната ембологенност на флеботромбозата като основа за изграждане на индивидуална ангиохирургична тактика. Отделно се разглеждат въпросите за ултразвукова диагностика на венозна тромбоза с атипичен източник на образуване като причина за диагнозата "PE от неясен източник". Подробно са описани принципите на динамичния ултразвук, включително при хирургичната профилактика на белодробна емболия. В главата, посветена на конкретни случаи на венозна тромбоза, се разглеждат въпросите за диагностициране на тази патология от интервенционен генезис. Ръководството идва с компактдиск с видеоклипове от изследването.Изданието съдържа клинични примери, както и илюстрирани и допълнени с коментари протоколи за ултразвуково изследване при различни видове венозна тромбоза. Отделно приложение е посветено на коментарите към видеоклипове, които допълват визуалното съдържание на публикацията. Предназначена е за лекари по ултразвукова диагностика, курсанти от цикли на първична преквалификация по специалност "ултразвукова диагностика", студенти от старши медицински университети, флеболози и лекари от други клинични дисциплини, в чиято практика се среща остра венозна патология.
Ултразвукова методология при диагностика на остра венозна тромбоза
Методология на изследването
Ултразвукови техники за определяне на наличието на остра венозна тромбоза
Ултразвукови характеристики на остра венозна тромбоза
Комбинирана тромбоза на дълбоки и повърхностни вени
Ултразвукови критерии и алгоритъм за определяне на потенциалната ембологенност на плаваща флеботромбоза
Критерии за ултразвук за оценка на ембологенността на плаващата флеботромбоза
Местоположение и хемодинамика в областта на плаващата глава на тромба
Източник на тромбоза
Ширина на шията и дължина на плаване, тяхното съотношение
Плавайте по време на тихо дишане
Пружинен ефект при маневра на Валсалва
Структурата на плаващата глава на тромб
Динамика на повишаване на нивото и/или дължината на тромбовата флотация
Алгоритъм за определяне на степента на потенциална ембологенност на плаваща флеботромбоза
Характеристики на ултразвуковото изследване преди извършване на хирургична профилактика на белодробна емболия
Диференциална диагноза на остра венозна тромбоза
Специални случаи на остра венозна тромбоза
Флеботромбоза при пациенти с рак
Флеботромбоза при бременни жени
Интервенционална флеботромбоза
Динамичен ултразвук при лечение на остра венозна тромбоза
С консервативно лечение
С консервативно лечение в условия на поява на признаци на реканализация
За хирургична профилактика на PE
След имплантиране на кава филтър
При екстремни варианти на отрицателната динамика на хода на остра венозна тромбоза
Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза като
един от методите за диференциална диагноза на белодробна емболия от неясен източник
Характеристики на ултразвука
остра венозна тромбоза на системата на горната куха вена
Примери за протоколи за ултразвук
Списък на съкращенията
Приложение 1
Тестови въпроси
Зареждане...