Za citiranje: Lapina T.L. Liječenje erozivnih ulceroznih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva // BC. 2001. br. 13. P. 602
MMA nazvan po I.M. Sechenov
NS rozivno-ulcerativne lezije želuca i dvanaestopalačnog crijeva su široko rasprostranjene i podrazumijevaju određeni raspon diferencijalne dijagnoze. Njihov je značaj prvenstveno zbog visoke učestalosti pojavljivanja: na primjer, prilikom endoskopskog pregleda zbog dispeptičkih tegoba, čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu nalazi se kod gotovo četvrtine pacijenata, erozija gastroduodenalne sluznice - u 2-15% pacijenti koji su bili podvrgnuti endoskopiji. Značaj erozivnih i ulceroznih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva je i u tome što one djeluju kao glavni uzrok krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, a stope mortaliteta za ovu komplikaciju ostaju na nivou od 10%. Čirevi su u osnovi 46-56% krvarenja, erozija želuca i duodenuma - 16-20% krvarenja. Učestalost krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca sa portalnom hipertenzijom je na trećem mjestu, a erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, tumori jednjaka i želuca i druga oboljenja i stanja, kao uzročnici ove komplikacije, jedva da su. više od 15%. Stoga je toliko važno na vrijeme posumnjati na erozivne i ulcerativne lezije gastroduodenalne zone, i što je najvažnije - aktivno ih liječiti i provoditi adekvatnu prevenciju.
Akutne erozivne i ulcerativne lezije želuca i duodenuma uzrokovane su stresom - traume, opekotine, teške operacije, sepsa. Karakteristični su za tešku bubrežnu, srčanu, jetrenu i plućnu insuficijenciju. Alkohol i lijekovi (nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kortikosteroidi, digitalis itd.), kao i pritisak na sluznicu formacija koje se nalaze u submukoznom sloju, nazivaju se uzrocima akutnih ulkusa i erozija. Hronični ulkus - morfološki supstrat čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu ... Erozivne i ulcerativne lezije želuca uzrokovane uzimanjem NSAIL trenutno se razmatraju u okviru NSAID gastropatije. Čirevi i erozije su inherentni Zollinger-Ellisonovom sindromu, nekim endokrinim bolestima, a nalaze se u Crohnovoj bolesti sa oštećenjem želuca. Terapijske taktike za erozivne i ulcerativne lezije gastroduodenalne zone gotovo uvijek će se temeljiti na suzbijanju proizvodnje kiseline, međutim, zbog različitih uzroka oštećenja sluznice i njihovih manifestacija, razvijeni su specifični terapijski pristupi. U ovom članku će se razmatrati liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, erozivnog gastroduodenitisa i gastropatija uzrokovanih uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova, koji su od presudne važnosti u kliničkoj praksi.
Medicinski tretman čireva bolesti klistiranja želuca i dvanaestopalačnog crijeva trenutno se zasniva na dva glavna pristupa: 1) eradikacijskoj terapiji infekcije Helicobacter pylori i 2) suzbijanje proizvodnje želudačne kiseline.
Brzo ublažavanje simptoma peptičke ulkusne bolesti i uspješno zacjeljivanje ulkusa, uz primjenu antacidi (Almagel) i alginati , postiže se upotrebom savremenih antisekretornih lekova - blokatori histaminskih H2 receptora i inhibitori protonske pumpe parijetalnih ćelija ... Štaviše, potonji su, zbog izraženijeg antisekretornog efekta, značajno pritisnuli antagoniste histaminskih receptora. stvarno, omeprazol - najpoznatiji i najistraženiji lijek iz grupe inhibitora protonske pumpe danas se može smatrati standardom u liječenju peptičkog ulkusa. omeprazol ( Losek® , AstraZeneca) je prošao brojna klinička ispitivanja koja zadovoljavaju kriterije medicine zasnovane na dokazima (za peptički ulkus, druge bolesti zavisne od kiseline), a njegova efikasnost određuje standard antisekretornog odgovora, brzinu ublažavanja simptoma, brzinu ožiljci od čira i sigurnost.
Eradikacijska terapija za infekciju H. pylori, koji je od odlučujućeg značaja u patogenezi peptičke ulkusne bolesti, prvenstveno je usmjeren na smanjenje učestalosti recidiva bolesti. Liječenje protiv Helicobacter pylori, zbog prisutnosti inhibitora protonske pumpe u režimima liječenja, omogućava vam da se brzo nosite s bolom i dispeptičkim sindromom tokom pogoršanja bolesti i uspješno eliminirate H. pylori je ključ za brzo zacjeljivanje čira. Karakteristike ova dva pristupa lijekovima - antisekretorna terapija i eradikacija infekcije H. pylori- i odrediti izbor jednog od njih u svakoj konkretnoj situaciji.
Podaci analize iz 21 kliničkog ispitivanja (N. Chiba, RH Hunt, 1999), u kojima je direktno poređenje inhibitora protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol u standardnoj dozi) sa blokatorom histaminskih H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin) u standardnoj dozi) ) sa egzacerbacijom čira na dvanaestopalačnom crevu, vrlo su indikativni. Oni još jednom potvrđuju da inhibitori protonske pumpe dovode do bržeg zacjeljivanja čira kod više pacijenata nego antagonisti histaminskih receptora (Tabela 1). Obrada rezultata istraživanja omogućila nam je da izvučemo neke važne zaključke, na primjer, da izračunamo vrijednost apsolutnog smanjenja rizika (razlika u udjelu pacijenata s pozitivnim rezultatom terapije u grupi koja je primala inhibitore protonske pumpe i u grupa koja prima antagoniste histaminskih receptora). U slučaju čira na želucu efikasnija je i primjena inhibitora protonske pumpe: prema meta-analizi C.V. Howden et al. (1993), koji je uporedio procenat pacijenata sa izlečenim čirom na želucu tokom svake nedelje upotrebe različitih klasa antiulkusnih lekova, omeprazol je, kao predstavnik inhibitora protonske pumpe, bio superiorniji od svih drugih lekova. Primjena inhibitora protonske pumpe također karakterizira brže i potpunije ublažavanje simptoma egzacerbacije bolesti.
Analiza velikog broja kliničkih ispitivanja otkriva najbolje režime za liječenje infekcije H. pylori... Oni su odraženi u završnom dokumentu Konsenzus konferencije o dijagnostici i liječenju infekcija H. pylori održano u Mastrihtu 2000. Ovaj dokument formuliše preporuke o ovom problemu za zemlje Evropske unije. Režimi eradikacijske terapije navedeni u Maastrichtskom konsenzusu-II prikazani su u tabeli 2. Peptički čir na dvanaestopalačnom crijevu i želucu iu fazi egzacerbacije iu fazi remisije je bezuvjetna indikacija za imenovanje anti-Helicobacter pylori terapije
Ako su u odnosu na peptičku ulkusnu bolest razvijeni terapijski pristupi na nivou standardnih preporuka, potkrijepljeni ogromnim kliničkim iskustvom medicine zasnovanim na dokazima, onda u odnosu na tzv. "Erozivni gastroduodenitis" ne postoji tako značajno iskustvo. Odnos peptičke ulkusne bolesti i kroničnih erozija gastroduodenalne sluznice nije precizno utvrđen, možda je to samostalna bolest, ponekad u kombinaciji s peptičkim ulkusom. Istraživanje značenja H. pylori odigrao bezuslovnu pozitivnu ulogu u ovom pitanju. M. Stolte i dr. (1992) na osnovu studije biopsijskog materijala od 250 pacijenata s kroničnim erozijama i 1196 pacijenata s gastritisom uzrokovanim infekcijom H. pylori bez erozije, pokazalo je da je broj mikroorganizama, kao i težina i aktivnost gastritisa veći kod pacijenata sa erozijama. Dakle, treba zaključiti da je kronična erozija posljedica helikobakternog gastritisa. Sljedeći logičan zaključak je zaključak o potrebi eradikacijske terapije erozivnog gastroduodenitisa. Međutim, posljedice eradikacijske terapije za kroničnu eroziju nisu detaljno proučavane. U završnom dokumentu Konsenzus konferencije o dijagnostici i liječenju infekcija H. pylori(Maastricht, 2000), kao indikacija za eradikacijsko liječenje, utvrđen je samo jedan oblik gastritisa - atrofični gastritis. Važno je napomenuti da Standardi (protokoli) za dijagnozu i liječenje pacijenata sa bolestima probavnog sistema, koje je odobrilo Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, odnose se na antihelikobakterne režime kao neophodne terapijske mjere za gastritis uz identifikaciju H. pylori... Stoga je u domaćoj zdravstvenoj praksi legitimno liječenje erozija na pozadini gastritisa Helicobacter pylori uz pomoć eradikacije mikroorganizma. Istovremeno, svaki liječnik ima vlastito iskustvo u liječenju gastroduodenalnih erozija antisekretornim lijekovima - inhibitorima protonske pumpe i blokatorima histaminskih H2 receptora, što dovodi do brzog poboljšanja dobrobiti i normalizacije endoskopske slike. Dakle, kao i kod peptičkog ulkusa, kod erozivnog gastroduodenitisa, moderna taktika terapije lijekovima omogućuje vam da odaberete jednu od dvije glavne opcije - liječenje aktivnim antisekretornim lijekovima ili iskorjenjivanje infekcije. H. pylori.
NSAIL su trenutno jedna od najčešće korištenih grupa lijekova, bez kojih je često nemoguće liječiti pacijente s nizom upalnih i artroloških bolesti. Acitilsalicilna kiselina se široko propisuje u profilaktičke svrhe kod ishemijske bolesti srca. Erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaestopalačnog crijeva nalaze se endoskopskim pregledom kod 40% pacijenata koji stalno uzimaju NSAIL. Kod nekih pacijenata manifestiraju se kao dispeptične tegobe, kod nekih su asimptomatske. Posebno je opasno razviti se u pozadini gotovo asimptomatskog tijeka krvarenja ili perforacije čira. Relativni rizik od ovih komplikacija povezanih s uzimanjem NSAIL procjenjuje se u studijama slučaj-kontrola kao 4,7, u kohortnim studijama kao 2.
Gastropatiju ne razvijaju svi pacijenti koji uzimaju NSAIL. Utvrđeni su faktori rizika za nastanak erozivnih i ulceroznih lezija gastroduodenalne zone i komplikacija (Tabela 3). Dakle, prema F.E. Silverstain et al. (1995), kod pacijenata koji uzimaju NSAIL i imaju tri otežavajuća faktora (starost, anamneza peptičkog ulkusa i prateće bolesti), u roku od šest meseci od posmatranja, gastrointestinalni problemi su se razvili u 9% slučajeva, dok su se kod pacijenata bez faktora rizika - samo u 0,4% slučajeva. Poslednjih godina razvijeni su NSAIL koji selektivno inhibiraju aktivnost samo ciklooksigenaze-2 i ne utiču na ciklooksigenazu-1, koja je važna za sintezu prostaglandina u želucu. Ovi selektivni lijekovi imaju manje štetno djelovanje na sluznicu gastroduodenala.
Liječenje NSAID gastropatija i njihova prevencija bili su u fokusu nekoliko desetina velikih kliničkih studija, stoga imaju solidnu bazu kliničkih dokaza.
Misoprostol - sintetički analog prostaglandina E 1 značajno smanjuje rizik od ulceracije prilikom uzimanja NSAIL. Studija je bila od posebnog značaja MUCOZA (F.E. Silverstain et al., 1995.), koji je pokazao da misoprostol sprečava ozbiljne gastrointestinalne probleme povezane sa NSAIL-om - perforaciju čira, krvarenje, suženje želudačnog izlaza. Stoga se misoprostol smatra lijekom prve linije za primarnu prevenciju komplikacija NSAID gastropatije, posebno u prisustvu faktora rizika. Međutim, nuspojave (često dijareja i nelagodnost u epigastriju) povezane su s njegovim unosom, što primorava pacijente da napuste lijek. Problemi podnošljivosti mogu biti povezani sa nižom efikasnošću misoprostola u prevenciji ulceracija u zdravstvenoj praksi u poređenju sa rezultatima kontrolisanih ispitivanja.
U kliničkim ispitivanjima blokatori H 2 -receptori histamina uspješno spriječili čireve na dvanaestopalačnom crijevu uzrokovane nesteroidnim protuupalnim lijekovima, međutim, standardna doza nije bila dovoljna da spriječi čir na želucu. Samo dvostruke doze antagonista histaminskih H2 receptora (npr. famotidin 80 mg) su efikasne u prevenciji pojave čira na dvanaestopalačnom crijevu i želucu dok se uzimaju NSAIL.
Inhibitori protonske pumpe pokazao se efikasnim u gastropatiji NSAID. Zaustavimo se na dvije kliničke studije koje su od značajnog interesa za problem koji se razmatra. Istraživanja OMNIUM (upoređivanje efikasnosti omeprazola i misoprostola u liječenju čireva uzrokovanih NSAIL) i ASTRONAUT (poređenje efikasnosti omeprazola i ranitidina u liječenju čireva uzrokovanih NSAIL) planirane su u dvije faze: faza liječenja - 8 sedmica i faza sekundarne prevencije - 6 mjeseci. Studije su uključivale pacijente kojima je bio potreban stalni unos NSAIL, uz endoskopski potvrđeno prisustvo čira na želucu, duodenalnog ulkusa i/ili erozija. Pregledan je veliki broj pacijenata, što nam omogućava da govorimo o visokoj statističkoj pouzdanosti rezultata (OMNIUM - 935 osoba, ASTRONAUT - 541).
Rezultati efikasnosti omeprazola u liječenju erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva uzrokovanih nesteroidnim protuupalnim lijekovima u poređenju sa misoprostolom ili ranitidinom prikazani su na slikama 1 i 2. Omeprazol (posebno u dozi od 20 mg) je značajno aktivniji. nego misoprostol za stvaranje ožiljaka od čira na želucu. Omeprazol je posebno pogodan u odnosu na misoprostol kod ožiljaka duodenalnih ulkusa. Zanimljivo je napomenuti da se zacjeljivanje gastroduodenalnih erozija odvija aktivnije uz upotrebu sintetičkog analoga prostaglandina (razlika je značajna). Omeprazol, i u dozi od 20 mg i u dozi od 40 mg, bio je efikasniji od ranitidina u liječenju čira na želucu, duodenalnog ulkusa ili erozija uzrokovanih NSAIL.
U drugoj fazi ovih studija ispitivane su mogućnosti omeprazola u sekundarnoj prevenciji erozivnih i ulcerativnih lezija uzrokovanih NSAIL. Pacijenti koji su uspjeli da izliječe erozije ili čireve kao rezultat prve faze ponovo su randomizirani i regrutirani u uporedne grupe, praćene 6 mjeseci. U studiji OMNIUM, terapija održavanja je davana omeprazolom 20 mg, misoprostolom 400 μg ili placebom. Rezultati prikazani u Tabeli 4 ukazuju na superiornost omeprazola kao lijeka za sekundarnu prevenciju NSAID gastropatije. Međutim, kada se razmatrala samo pojava erozija, misoprostol je bio efikasniji od omeprazola ili placeba. Omeprazol je bio efikasniji od ranitidina u prevenciji NSAID gastropatije u ASTRONAUT studiji (Tabela 5).
Eradikacijska terapija za infekciju H. pylori sa NSAID gastropatijom je kontroverzno pitanje. U Maastrichtskom konsenzusu II, NSAID gastropatija je navedena kao jedna od indikacija za liječenje protiv Helicobacter pylori, ali je svrstana u drugu grupu indikacija kada se eradikacija može smatrati prikladnom. Zaista, ako pacijent s peptičkim ulkusom uzima NSAIL, treba ga liječiti H. pylori, budući da NSAIL i H. pylori su nezavisni faktori ulceracije. Istovremeno, malo je vjerovatno da će eliminacija infekcije biti mjera prevencije erozivnih i ulcerativnih lezija ili sprječavanja krvarenja u situaciji kada su NSAIL potrebni. Kao što je pokazano u studijama OMNIUM i ASTRONAUT, odsustvo H. pylori ne dovodi do ubrzanog zarastanja čireva i erozija tokom antisekretorne terapije.
Omeprazol, zlatni standard za antisekretornu terapiju, postao je dostupan u novom doznom obliku. Klasični omeprazol je kapsula, jer se aktivna tvar apsorbira u tankom crijevu i potrebno ju je zaštititi od kiselog okruženja u želucu (to vrijedi za sve inhibitore protonske pumpe). Novi oblik omeprazola - MAPS tablete ( Losek® MAPS® ), sadrže oko 1000 mikrokapsula otpornih na kiseline, tableta se brzo raspršuje u želucu, ulazi u tanko crijevo i dolazi do brze apsorpcije omeprazola. Ovaj oblik doziranja osigurava najbolju isporuku omeprazola do cilja - H+, K+ -ATPaze parijetalne ćelije, i, kao posljedicu, predvidljiv i ponovljiv antisekretorni učinak. Bioekvivalencija MAPS tableta i kapsula omeprazola dokazana je kliničkim studijama, a njegov antisekretorni učinak je dobro proučavan kako kod dobrovoljaca, tako i kod pacijenata s različitim bolestima zavisnim od kiseline. Dakle, u slučaju erozivnih i ulceroznih lezija gastroduodenalne zone, o kojima je bilo riječi, MAPS tablete imaju istu efikasnost kao i lijek u kapsuli. Tablete omeprazola ne samo da se lakše progutaju, već se mogu otopiti u vodi ili soku radi lakše upotrebe. Mogućnost davanja otopljenih MAPS tableta kroz nazogastričnu sondu posebno je relevantna za kritično bolesne pacijente - kontingent jedinica intenzivne njege, kod kojih je prevencija akutnih ulkusa i erozija hitan zadatak.
Oblik doziranja omeprazola za infuziju proširuje upotrebu ovog inhibitora protonske pumpe i ima svoje specifične indikacije. Čak je i petodnevni kurs intravenskih infuzija kap po kap u dnevnoj dozi od 40 mg imao izražen učinak na zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih lezija želuca, dvanaestopalačnog crijeva i jednjaka: uz endoskopsku kontrolu, erozije i čirevi zacijeljeni za to vrijeme u 40. % pacijenata sa dijagnozom čira na dvanaestopalačnom crevu, značajno smanjenje veličine čira i nestanak erozija kod drugih pacijenata sa ulkusom na dvanaestopalačnom crevu i kod svih pacijenata sa čirom na želucu (VT Ivaškin, AS Trukhmanov, 1999). G. Brunner i C. Thieselmann (1992) izvještavaju o brzom zacjeljivanju čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu kod pacijenata s nemogućnošću uzimanja oralnih lijekova u kratkom kursu - 14 dana - intravenska bolusna primjena 80 mg omeprazola u skoro 90% slučajeva .
Od posebne važnosti je infuzijski oblik omeprazola u liječenju erozivnih i ulcerativnih lezija gastroduodenalne zone, kompliciranih krvarenjem. Agregacija trombocita ne dolazi do pH vrednosti< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
Stoga su erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaestopalačnog crijeva čest gastroenterološki problem. Moderna terapija lijekovima omogućava primjenu antisekretornih lijekova, među kojima su vodeći inhibitori protonske pumpe, postizanje značajnog uspjeha u njihovom liječenju i prevenciji. književnost: 1. Dijagnostika i liječenje infekcije Helicobacter pylori: trenutni pogledi (Izvještaj sa druge Konsenzus konferencije u Maastrichtu, 21-22. septembra 2000.). // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. - 2000. - br. 6. - S. 86-88.
omeprazol -
Losek (trgovačko ime)
Losek Maps(trgovačko ime)
(AstraZeneca) Aluminijum hidroksid + magnezijum hidroksid Almagel (trgovačko ime)
(Balkanpharma)
ime: Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje
Ivaškin V.T., Lapina T.L.
Godina izdavanja: 2014
veličina: 112.68 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Praktični vodič "Gastroenterologija. Nacionalni vodič" kratko izdanje urednika V. Ivashkina i dr., Razmatra aktuelna pitanja epidemiologije, etiopatogeneze, kliničkih manifestacija, dijagnostičkih principa, posebnosti interpretacije kliničkih i laboratorijskih podataka, principa terapije i farmakoterapije u hepatologiji , pankreatologija i gastroenterologija Prikazane su kliničke preporuke za uvođenje bolesnika sa patologijom gastrointestinalnog trakta (od jednjaka do uključivo debelog crijeva), kao i žučnih puteva, jetre i gušterače. Za studente medicine, terapeute, gastroenterologe, hirurge, pedijatre, kao i doktore srodnih specijalnosti.
Ova knjiga je uklonjena na zahtjev vlasnika autorskih prava
ime: Nealkoholna masna bolest jetre u djetinjstvu.
Novikova V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
Godina izdavanja: 2016
veličina: 2.12 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Nealkoholna masna bolest jetre u djetinjstvu" izd. VP Novikova i dr. bavi se osnovnim temama kao što su anatomske, fiziološke i funkcionalne posebno ... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Osnove sondne pH-metrije želuca i jednjaka.
Yakovlev G.A.
Godina izdavanja: 2017
veličina: 4.13 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Osnove sondne pH-metrije želuca i jednjaka" govori o pitanjima kao što su definicija kiselosti želučanog soka, koeficijenti aktivnosti hlorovodonične kiseline u želudačnom soku i ... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Bolesti žučne kese i žučnih puteva
Trukhan D.I., Viktorova I.A., Lyalukova E.A.
Godina izdavanja: 2016
veličina: 2.13 MB
Format: fb2
Jezik: ruski
Opis: Studijski vodič "Bolesti žučne kese i bilijarnog trakta", ur., Trukhan DI, et al., Razmatra savremene informacije o etiopatogenezi, kliničkoj slici žučnih bolesti... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Pedijatrijska gastroenterologija u dijagramima i tabelama
Paikov V.L., Khatskel S.B., Erman L.V.
Godina izdavanja: 1998
veličina: 8.71 MB
Format: djvu
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Gastroenterologija djetinjstva u dijagramima i tabelama", ur., Paikov V.L., et al., Razmatra anatomske i fiziološke karakteristike probavnog trakta, njegove bolesti. Krenite u ... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Bolesti probavnog sistema
Gromnatsky N.I.
Godina izdavanja: 2010
veličina: 182.61 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Bolesti probavnog sistema", ur., Gromnatsky N.I., et al., Razmatra epidemiologiju, etiopatogenezu, kliničke manifestacije, algoritam za dijagnosticiranje bolesti jednjaka, želuca, crijeva... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Klinička gastroenterologija
Zimmerman J.S
Godina izdavanja: 2009
veličina: 19.32 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Praktični vodič "Klinička gastroenterologija", ur. Zimmerman Y.S., razmatra razvojne faktore, osnove patogeneze, kliničke manifestacije, klasifikaciju, dijagnostički algoritam, prin...
ime: Dijetetika. 4. izdanje
Baranovskiy A.Yu.
Godina izdavanja: 2012
veličina: 10.44 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Dijetetika" pod uredništvom Y. Baranovskog je četvrto izdanje i razmatra pitanja ishrane pacijenata sa različitim patologijama u praktičnoj medicini. Opisuje principe racionalnog, d ... Preuzmite knjigu besplatno
ime: Tečaj kliničke hepatologije
Ogurcov P.P., Mazurčik N.V.
Godina izdavanja: 2008
veličina: 1.37 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Tečaj kliničke hepatologije", ur., Ogurtsov PP, et al., Razmatra anatomske i fiziološke karakteristike jetre, algoritme istraživanja za patologiju jetre. Biohemijski ma ...
Od 19. do 20. septembra 2013. održana je 21. ruska naučno-praktična konferencija "Dostignuća savremene gastroenterologije"
Organizatori konferencije:
Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Sibirski državni medicinski univerzitet, Ministarstvo zdravlja Rusije;
Rusko gastroenterološko udruženje;
Istraživački institut za gastroenterologiju, Sibirski državni medicinski univerzitet po imenu G.K. Zherlov
| 19. septembar, jutarnja sesija. |
||
| "Aktuelna pitanja dijagnostike i liječenja bolesti zavisnih od kiseline" |
||
| stolice: prof. Beloborodova E. I., vanr. Lapina T.L., prof. Samsonov A.A., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 15" | pozdravi: |
| V. Novitsky Rektor Sibirskog državnog medicinskog univerziteta, akademik Ruske akademije medicinskih nauka |
||
| Ryazantseva N.V. Prorektor za strateški razvoj, inovacijsku politiku i nauku Sibirskog državnog medicinskog univerziteta, doktor medicinskih nauka, prof. |
||
| 9:15 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomsk). GERB je bolest 21. veka. Dijagnostika i liječenje u sadašnjoj fazi. |
| 9:35 | 20" | Lapina T.L.(Moskva). Duodenogastrični refluks. Dijagnostička i terapijska pitanja. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(Moskva). Kako izbjeći ponovnu pojavu peptičkog ulkusa? |
| 10:15 | 25" | A. A. Samsonov(Moskva). Moderan pristup liječenju kroničnog gastritisa. |
| 10:40 | 35" | Lapina T.L.(Moskva). "Primijenjeni" aspekti prevencije raka u gastroenterologiji (analiza kliničkih zapažanja). |
| 11:15 | 20" | Antipova M.A.(Tomsk). Gastropatija kod srčanih bolesnika je problem propisivanja antiagregacijske terapije i NSAIL. |
| 11:35 | 15" | Pitanja, diskusija. |
| 11:50 | 50" | Pauza za kafu, ručak. |
| 19. septembar, večernja sesija |
||
| "Problemi savremene hepatologije i pankreatologije" |
||
| stolice: prof. Osipenko M.F., prof. A. P. Koshel, prof. Minuškin O. N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 12:40 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(Moskva). Definicija kroničnog pankreatitisa, epidemiologija, prirodni tok, komplikacije, ishodi, problemi liječenja. Preporuke Ruske gastroenterološke asocijacije. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M.F.(Novosibirsk). Pitanja korekcije egzokrine insuficijencije pankreasa. |
| 13:20 | 20" | A. P. Koshel(Tomsk). Polipoza žučne kese. Taktike upravljanja pacijentima. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D.A., Tikhonov V.I., Martusevič A.G., Grishchenko M. Yu.(Tomsk). Laparoskopska holecistolitotomija - prednosti i nedostaci. |
| 13:55 | 25" | Osipenko M.F., Litvinova N.V., Voloshina N.B., Makarova Yu.V.(Novosibirsk). Standardne i nestandardne kliničke situacije nakon holecistektomije. |
| 14:20 | 25" | Mekhtiev S.N.(St. Petersburg). Bolest masne jetre je prediktor metaboličkog sindroma. |
| 14:45 | 20" | Likhomanov K.S.(Tomsk). Metabolički sindrom je interdisciplinarni problem. Pogled kardiologa. |
| 15:05 | 20" | Minuškin O. N.(Moskva). Ursodeoksiholna kiselina u praksi gastroenterologa i terapeuta. |
| 15:25 | 20" | Moses K.B.(Kemerovo). Nasljedni poremećaji vezivnog tkiva u praksi gastroenterologa. Klinička analiza. |
| 15:45 | 20" | Grigorieva I.N.(Novosibirsk). Ultrazvučna slika kroničnih difuznih bolesti jetre. |
| 16:05 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomsk). Ciroza jetre - pitanja terapije. |
| 16:25 | 20" | O.S. Tonkih(Tomsk). Savremene mogućnosti magnetne rezonancije u dijagnostici hroničnog pankreatitisa. |
| 16:25 | 15" | Pitanja, diskusija. |
| 16:40 | ||
| 20. septembar, jutarnja sesija. |
||
| “Bolesti probavnog trakta kod djece. Funkcionalne bolesti u gastroenterologiji. Odabrana pitanja kliničke hepatologije" |
||
| stolice: prof. Livzan M.A., vanr. Yankina G.N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 20" | Yankina G.N.(Tomsk). Savremene mogućnosti dijagnostike celijakije. |
| 9:20 | 20" | Loshkova E.V.(Tomsk). Cistična fibroza je interdisciplinarni problem. |
| 9:40 | 30" | Abdurakhmanov D. T.(Moskva). Nove mogućnosti i perspektive antivirusne terapije hroničnog hepatitisa C. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(Moskva). Liječenje bolesnika s nealkoholnim steatohepatitisom i kroničnim hepatitisom C. |
| 10:10 | 20" | Livzan M.A.(Omsk). Sindrom želučane dispepsije. Gastropareza. Analiza kliničkog slučaja. |
| 10:30 | 25" | Cheryomushkin S.V.(Moskva). Funkcionalni poremećaji crijeva - Vremenski testirani pristupi liječenju. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavyy Yu.A.(Moskva). Novo u patofiziologiji i liječenju bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva. |
| 11:15 | 20" | A. N. Kornetov(Tomsk). Liječenje depresije u terapijskoj praksi. |
| Sesija sesije: "Bolesti crijeva." |
||
| stolice: prof. Nikolaeva N.N., prof. Livzan M.A. |
||
| 11:35 | 30" | Nikolaeva N.N.(Krasnojarsk). Upalna bolest crijeva. Standardi upravljanja pacijentima. |
| 12:05 | 30" | Livzan M.A.(Omsk). Višestrane bolesti crijeva. Diferencijalna dijagnoza. |
| 12:05 | 20" | Nikolaeva N.N.(Krasnojarsk). Analiza kliničkog slučaja. Pacijent sa inflamatornom bolešću crijeva. |
| 12:25 | 20" | Burkovskaya V.A.(Tomsk). Radijacijski kolitis. |
| 12:45 | 25" | Trukhan D.I.(Omsk) "Patnja" crijeva kod bolesti jetre. |
| 13:10 | 10" | Pitanja, diskusija. |
| 13:20 | 40" | Pauza za ručak. |
| 20. septembar, večernja sesija. |
||
| "Aktuelna pitanja fizioterapije, problemi opistorhije i drugi aspekti praktične gastroenterologije" |
||
| stolice: prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilov A.M., prof. Bičkova N.K., prof. Poddubnaya O.A., str. n. sa. Akimova L.A. |
||
| 14:00 | 20" | Vavilov A.M.(Kemerovo) Starenje i hronične bolesti. |
| 14:20 | 15" | Beloborodova E. I.(Tomsk). Opisthorchiasis. Moderna perspektiva rehabilitacije. |
| 14:35 | 15" | Bychkova N.K.(Tomsk). Opisthorchiasis - problemi reinvazije. |
| 14:50 | 15" | Marsheva S.I., Poddubnaya O.A.(Tomsk). Rana rehabilitacija nakon endoskopske kolecistektomije. |
| 15:05 | 15" | Shchegoleva S.F., Poddubnaya O.A., Beloborodova E.I.(Asino, Tomsk). Kompleksna terapija pacijenata sa disfunkcijom žučne kese. |
| 15:20 | 15" | Vavilov A. M., Anikina E. A... (Kemerovo). Kvaliteta života bolesnika s rekurentnim gastroduodenalnim ulkusom. |
| 15:35 | 10" | Smirnov A. L.(Kemerovo). Klinička slika stranih tijela jednjaka u djece. |
| 15:45 | 10" | Vavilov A.M., Koroleva O.V.(Kemerovo). Bolesti probavnog sistema kod pacijenata sa plućnom tuberkulozom. |
| 15:55 | 10" | Akimova L.A., Beloborodova E.I.(Tomsk). Stanje probave i apsorpcije kod kronične opstruktivne bolesti pluća. |
| 16:05 | 10" | Filippova L.P., Beloborodova E.I.(Tomsk) Vegetativni poremećaji kod ciroze jetre. |
| 16:15 | 10" | Baksht A.E., Beloborodova E.I.(Tomsk). Psihovegetativni poremećaji kod upalnih bolesti crijeva. |
| 16:25 | 10" | A. A. Markedonova, E. I. Beloborodova(Tomsk). Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta kod upalnih bolesti crijeva na pozadini kronične opistorhije. |
| 16:35 | 10" | Pitanja, diskusija. |
| 16:45 | Zatvaranje konferencije |
Moje poznanstvo sa Ladom Lapinom počelo je njenom beleškom da „ Postalo je potpuno nemoguće živjeti". Bilo je rano jutro nakon neprospavane noći, najstarija kćerka je tražila svoje čarape, a najmlađa je spavala u naručju, tako da se ne mogu ne složiti sa konstatacijom o životu. Slobodnom rukom sam se prijavio na ažuriranja Lada i počeo da čekam da i moja deca počnu da spavaju sama, a ja bih bila u baru i pokrenula startap tako da nema gde da odložim prihod.
Dok sam samo čekao, Lada je nastavila da piše. O djeci, darovima, psihologiji i stilu. Sve je to bila velika odvratnost od očekivanja, pa sam odlučila da Ladu malo raspitam o svemu, jer je majka troje djece, geštalt terapeut, a ujedno i osnivačica projekta “Mind Your Style” koji me je zainteresovao najviše u kontekstu vječnih farmerki.
Moja jednogodišnja kćerka me je spriječila da pitam, pa nije ni čudo, ali prvo pitanje je bilo kako sve uraditi. Na šta je Lada rekla:
Nemam vremena za mnoge druge stvari. Možda je ovo pitanje prioriteta.
U tom trenutku sam se uozbiljio i pitao za život, jer ju je Lada videla sa 15 godina.
Čini mi se da tada nisam razmišljao o svom budućem životu u smislu planova. Najviše me zanimalo kako smršati. Pa, romantična ljubav, naravno. Povremeno se zaljubljivao u glumce i druge nepristupačne ljude. Patila sam, plakala, apsolutno nije bilo vremena da razmišljam o bilo čemu drugom.
Lada bi mogla postati model, glumica ili muza nekog reditelja. Pa pitam kako je došlo do toga da je počela pisati.
Još u školi sam shvatio da mogu staviti riječi u koherentan tekst. Bilo je potpuno neshvatljivo gdje ići studirati nakon diplomiranja. Bio sam dosta dobar u mnogo čemu, nisam mogao da biram, jer nisam ni u šta bio siguran, a moji roditelji su imali svoje mišljenje. Dakle, nisam išao na strani jezik i medicinu, već sam otišao da studiram za menadžera za odnose s javnošću u bivšoj partijskoj školi. Novinarstvo, dio kursa, uključivalo je pisanje i barem u ovu sposobnost nisam sumnjao. Inače, čak i naši nastavnici, a da ne govorimo o učenicima, ako govorimo o svjesnom izboru, nisu imali pojma šta je tada PR.
Kad sam našoj učiteljici rekao da idem raditi na televiziju, zavrnula je prstom na sljepoočnici i rekla da imam stil i da samo trebam ići raditi za novine. Ili časopis. Nisam išao u novine, a onda sam završio sa medijima u paralelnoj realnosti. Mnogo godina kasnije, pokušao sam da pišem LJ dnevnike i autobiografske priče, ali sam se brzo oduševio. Jedina stvar koju sam redovno radio je objavljivanje tužnih poruka na Fejsbuku. O tome kako mi je teško sa troje djece i perfekcionizmom. Par puta je patnja bila duhovita, primećeno je i nagovešteno nastavak banketa. Zaista, ubrzo sam otkrio da me zapisi drže u vrtlogu života, a mnogima se to čak i sviđa. Pa sam se uključio.
I nije bilo potrebe da Lada postane ničija muza, jer bi tako inspirisala nekoga sama. A njene beleške inspirišu hiljade. Čak su i one u farmerkama takođe inspirativne. Jer Lada nešto sigurno zna. O djeci, perfekcionizmu, terapiji. I ove iste, nepokolebljive i nezamjenjive farmerke.
Zapravo, možete i trebate sebi dozvoliti da ostanete u farmerkama, jer je to univerzalna stvar u životu majke. Funkcionalan, udoban, praktičan, relevantan u svakom trenutku. Ali čim energija prestane da se troši na svakodnevne grdenje zbog pogrešnosti i nedostatka stila, moguće je da će se pojaviti još jedna verzija "majčine uniforme".
Lada je osnovala projekat "Postani svestan svog stila" - stil u kontekstu psihologije. Očigledno, ovo nije projekat jednog dana, niti ideja koja je slučajno pala u ruke.
- Kako je do toga došlo? Pitao sam.
Moda i stil me zanimaju još od novinarske prakse u modnoj novosibirskoj TV emisiji. Zatim je čak radila na sličnom programu kao glavna urednica. Bilo je dovoljno znanja, iako nije bilo dovoljno doslednosti. Kada je nastupila sljedeća kriza "nikada neću postati psiholog" (nije bilo očiglednih postignuća na ovom polju - djeca su me progutala utrobom), prijateljima sam ponudio usluge stiliste da ne bih protraćio dobro. Ali gotovo odmah je postalo jasno da me u cijeloj ovoj priči zanima samo psihološki aspekt, problem samoizražavanja. Impuls da postanem stilista je nestao, ali je došla ideja za projekat na raskrsnici psihologije i stila. Istina, prošlo je dosta vremena prije njegove implementacije.
Sada pokušavam da to izbacim iz onlajn formata, prve radionice su planirane na osnovu programa projekta. Malo je vjerovatno da će to postati biznis, ali ideja o nastavku rada u grupama je za mene veoma inspirativna, jer zaista volim komunikaciju uživo.
I mene je začudila kriza pod nazivom „Nikad neću postati psiholog“, ali psiholog nikada nisam postao. I Lada je postala, a ja sam je pitao - kako?
Ja sam prvenstveno geštalt terapeut, odnosno psihoterapeut u geštalt pristupu. Bio sam impresioniran promjenom u sebi nakon ličnog iskustva terapije. Geštalt mi se i dalje čini nevjerovatnom metodom: lijepa, kreativna, djelotvorna. U početku sam odlučila da impresioniram sve tako što sam postala veliki gestaltista, ali sam se uključila, zanijela i sada samo radim. I osećam se na svom mestu.
Lada ima mnogo klijenata u istoriji koji su promenili sebe, svoj stil i obrasce ponašanja. Ona - kao vajarka, pomaže da se manifestuje najbolje. Ali terapija je, čini mi se, dvosmjeran proces koji mijenja ne samo klijenta. Stoga pitam - šta su oni, klijenti Lade.
Svi moji klijenti su divni. Općenito, smatram da je korak ka sebi u terapiji velika hrabrost, jer je to težak put. Mnogo je lakše tražiti uzroke neuspjeha u životu u lošoj karmi i pogrešnim ljudima. Moj projekat je psihoterapeutski, moram se suočiti s neugodnim uspomenama i zaboravljenim bolom, bolno preispitati pravila po kojima sam živio cijeli život. Ali divim se ne samo hrabrosti mojih devojaka, već i širini njihove ličnosti, duhovitosti, smislu za humor, talentima. Imam sreće sa ljudima i veoma sam zahvalan za ovaj univerzum.
Međutim, terapija je dugotrajan, ponekad vrlo suptilan proces. Mnogi na to dolaze s očekivanjima brzih promjena, a onda neminovno nastupa razočarenje. Moj projekat možda nema fotografije prije i poslije, kao u popularnim emisijama o transformaciji iz Pepeljuge u princezu. Ipak, sve djevojke u recenzijama su navele da su se čuda već dogodila kada su uspjele da prihvate još malo onoga što jeste. Ispostavilo se da više ne želim hitno smršaviti, kupiti puno nove odjeće i naučiti prave kombinacije. Sloboda od teških obaveza je iscjeljujuća, transformirajuća stvar.
Je li postalo lakše živjeti s vama otkako ste postali geštalt terapeut? Pitam. Jer zanimljivo je kako im sve funkcionira. Oni koji gledaju u duše ... i nastavljaju da vole komunikaciju uživo.
Postalo je neugodnije živjeti sa mnom. Jer ako sam se prije prilagođavao svima, želeći ugoditi, onda kada sam počeo glasno da se izjašnjavam, to je izazvalo zbunjenost i ogorčenje, jer je postalo potrebno pregovarati, uzeti u obzir moje želje. Naravno, ko god voli. Ali kada sam ušao u psihologiju, definitivno mi je postalo lakše živjeti.
Kakav je tvoj dan? Kakav je tvoj raspored?
Svako jutro imam sastanke licem u lice sa klijentima, pa, nakon što sam uz pomoć supruga poslala djecu u vrtić, idem na posao. Hodam nešto više od pola sata da uhvatim promjene u prirodi i razmislim o nečemu. Zatim se vraćam kući, gdje radim na internetu: to može biti savjetovanje, bloganje ili pisanje tekstova. Uveče se deca vraćaju (a ponekad, kada su bolesna, ne odu nigde, a onda posao ide paralelno sa "mama!"), a ja moram da se spustim na zemlju i idem da kuvam večeru.
Imate li snove koji trenutno nisu planovi?
Tu je. Želim da idem u Njujork i posetim Prag, koji mi nedostaje. Također želim naučiti kako crtati skice, savladati kameru i imati svoju kuću na obali mora. I to je samo početak liste.
Koje su Vaše ambicije?
Ako govorite o onome čemu se usuđujem ciljati, onda prvo što mi pada na pamet je ovo: napišite knjigu, pjevajte “feeling good” na velikom druženju, biti na naslovnoj strani časopisa. Poželjno ne "Bašta i povrtnjak".
Da li se osjećate kao srećna osoba?
Ponekad da, ponekad ne. Ali kada osetim, želim da poletim.
- Postoji li neko mesto iz vaših snova gde biste voleli da živite?
Jako volim Sankt Peterburg, uprkos klimi. To ne znači da želim tu stalno živjeti, ali bi bilo lijepo da pregazim.
Želite li napisati knjigu?
To je cilj jer postoji ideja i gruba struktura. Ponekad se prepustim nerazumnim snovima o velikom napretku velikog izdavača koji bi mi omogućio da skratim praksu i mirno pišem ne razmišljajući o kruhu nasušnom. Za sada nisam imao takvu priliku.
Šta biste trenutno željeli?
Poziv od izdavača koji nudi uplatu akontacije (ili možda samo ključeve od stana u kojem je novac). I spavaj.
Pa, nije se uzalud pretplatio na to - pomislim, smiješeći se. Na kraju krajeva, spavanje je tako divna stvar.
T.L. Lapin, A.O. Bueverov
Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet. NJIH. Sechenov „Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Lapina Tatiana Lvovna- Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za propedeutiku unutrašnjih bolesti, P.M. NJIH. Sechenov
Alexey Bueverov- doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za medicinsko i socijalno vještačenje i polikliničku terapiju FPPOV, vodeći istraživač Istraživačkog instituta "Inovativna terapija" PMGMU im. NJIH. Sechenov.
Kontakt informacije: [email protected]; 119991, Moskva, ul. Pogodinskaya, 1, zgrada 1.
Svrha pregleda. Procijeniti ulogu duodenogastroezofagealnog refluksa (DGER) kao najvažnijeg uzroka pritužbi pacijenata na gorčinu u ustima.
Osnovne odredbe. Uzroci gorčine u ustima mogu biti bolesti usne šupljine i kršenje njene higijene, upotreba određenih namirnica i lijekova, intoksikacija metalom i drugi faktori. Međutim, uprkos nedostatku statističkih podataka, bilijarni refluks se smatra glavnim uzrokom. Komponente sadržaja duodenuma koje uzrokuju oštećenje sluznice jednjaka su žučne kiseline, lizolecitin i tripsin. Brojne studije su pokazale da DHER uzrokuje razvoj težih oblika ezofagitisa od izoliranog refluksa kiseline. Dijagnoza bilijarnog refluksa je složena i uključuje obavljanje, pored 24-satni pH metar, fiberoptička spektrofotometrija ili ezofagealna mjerenje impedanse... Režimi liječenja pacijenata sa DHER, pored inhibitora protonske pumpe, trebaju uključivati i prokinetike, au nekim slučajevima - antacide, ursodeoksiholnu kiselinu i lijekove koji direktno utječu na tonus donjeg sfinktera jednjaka.
Zaključak. DHER uvijek treba uzeti u obzir među mogućim uzrocima refraktornog toka gastroezofagealne refluksne bolesti. U liječenju DHER-a racionalno je koristiti kombinirane lijekove koji sadrže inhibitor protonske pumpe i prokinetik.
Ključne riječi: gorčina u ustima, gastroezofagealna refluksna bolest, duodenogastroezofagealni refluks, bilijarni refluks, liječenje.
Gorak ukus u ustima: pogled gastroenterologa
T.L. Lapina, A.O. Buyeverov
Cilj pregleda. Pokazati ulogu duodenogastroezofagealnog refluksa (DGER) kao glavnog uzroka gorkog okusa u ustima.
Ključne točke. Uzroci gorkog okusa u ustima mogu biti bolesti usne šupljine i njena nepravilna higijena, primjena prehrambenih proizvoda i lijekova, toksičnost nekih metala i drugi faktori. Međutim, uprkos nedostatku statističkih podataka, refluks žuči je glavni uzrok. Komponente duodenalnog sadržaja, sposobne da oštete sluznicu jednjaka, uključuju žučne kiseline, lizolecitin i tripsin. U nizu studija pokazano je da DGER uzrokuje razvoj težih oblika ezofagitisa od izoliranog kiselog refluksa. Dijagnostika refluksa žuči je složena i uključuje, pored 24-časovne pH-metrije, fiberoptičku spektrofotometriju ili mjerenje impedanse jednjaka.
Načini liječenja DGER-a, pored inhibitora protonske pumpe, trebaju uključivati i prokinetike, u odabranim slučajevima - antacide, ursodeoksiholnu kiselinu i agense koji direktno modificiraju pritisak donjeg sfinktera jednjaka.
Zaključak. DGER uvijek treba uzeti u obzir među mogućim uzrocima refraktorne gastroezofagealne refluksne bolesti. U liječenju DGER-a racionalna je primjena kombiniranih lijekova koji sadrže inhibitor protonske pumpe i prokinetik.
Ključne riječi: gorak okus u ustima, gastroezofagealna refluksna bolest, duodenogastroezofagealni refluks, refluks žuči, liječenje.
Gorčina u ustima je vrlo česta tegoba sa kojom se pacijenti obraćaju liječnicima raznih specijalnosti, uključujući gastroenterologa. U ovom slučaju, naravno, treba uzeti u obzir činjenicu da to može biti uzrokovano ne samo bolestima probavnog sistema.
Osjećaj gorkog okusa odgovoran je za G-protein spregnute receptore tipa T2R, lokalizirane ne samo u usnoj šupljini, već iu gornjim respiratornim putevima, u kojima djeluju kao prepreka širenju infektivnih agenasa. Osjećaj gorčine može biti uzrokovan: bolestima usne šupljine (glositis, stomatitis, gingivitis) i kršenjem njene higijene; pogrešno postavljene proteze i plombe; neki lijekovi (antibiotici, analgetici, protuupalni, antikonvulzivi, hipolipidemici, antihipertenzivi, hipnotici), biljni lijekovi (infuzija i dekocija kantariona, ulje morske krkavine), proizvodi (pinjoli i bademi); intoksikacija živom, olovom, bakrom.
Tradicionalno, gorčina u ustima, zajedno sa simptomima kao što su povraćanje žuči, podrigivanje, loša podnošljivost masne hrane, dispepsija (bol i nelagoda u epigastričnoj regiji), povezuju se sa kolelitijazom (kolelitijazom). Istovremeno, treba priznati da je glavni klinički simptom žučnih kamenaca bilijarne kolike - akutni visceralni bol u epigastričnom ili desnom hipohondrijumu (u polovini slučajeva sa karakterističnim zračenjem i rijetko s atipičnom lokalizacijom). Bilijarne kolike obično nastaju zbog prolazne opstrukcije kamena cističnog kanala i uzrokovane su prenaprezanjem zida žučne kese zbog povećanog pritiska unutar nje i spastične kontrakcije Oddijevog sfinktera ili cističnog kanala. Bilijarne kolike mogu biti praćene mučninom i povraćanjem.
Istovremeno, ponavljajući simptom dispepsije, koji pacijent povezuje s konzumacijom masne hrane, treba jasno razlikovati od prave bilijarne kolike. Ova dispepsija može biti praćena gorkim okusom u ustima, žgaravicom, nadimanjem, viškom plinova, zatvorom ili proljevom. Najvjerojatnije, ova "nespecifična" dispepsija nije povezana sa žučnim kamencem, već je povezana sa široko rasprostranjenim bolestima - gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB) i funkcionalnim poremećajima gastrointestinalnog trakta.
Za pojašnjenje metodoloških pristupa pojmu "dispepsija" preporučljivo je podsjetiti da se simptom dispepsije, odnosno bol i nelagoda u epigastriju, javlja kod niza organskih bolesti (peptički ulkus i dr.), te kada uzimate određene lijekove (nesteroidni protuupalni lijekovi, lijekovi za žlijezdu). U nedostatku organske bolesti, dispepsija može biti manifestacija funkcionalnog poremećaja gastrointestinalnog trakta - funkcionalne dispepsije.
Složenost interpretacije abdominalnog bola i utvrđivanje njegove "bilijarne" ili "ne-bilijarne" prirode dobro je prikazana analizom simptoma uočenih kod pacijenata prije i nakon holecistektomije. Tako se formirao koncept postholecistektomskog sindroma kao kolektivni koncept koji objedinjuje različita patološka stanja i prateće simptome uočene kod pacijenata nakon holecistektomije. Dakle, prema I.V. Kozlova i dr. (2010), na osnovu rezultata anketnog istraživanja 625 pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, utvrđeno je da se 1-3 godine nakon operacije bolovi u trbuhu uočavali značajno češće nego prije operacije. Gorčina u ustima bila je kod 65,1% ispitanika, žgaravica kod 58,1%. Istovremeno, pacijenti su češće primijetili gorčinu u ustima nego prije operacije (54,8%). U periodu više od 3 godine nakon holecistektomije, bol u epigastričnoj regiji zabilježen je kod 31,4% pacijenata, bol pojasne prirode - kod 49%, gorčina u ustima - kod 66,7%, mučnina - kod 43,1% i podrigivanje - kod 39,2% pacijenata. Autori raspravljaju o različitim uzrocima tegoba pacijenata nakon holecistektomije, ali u isto vrijeme primjećuju povećanje incidencije duodenogastričnog refluksa s dijagnozom pH metar .
U studiji G. Argea et al. , u kojem su proučavane karakteristike simptoma i morfološke karakteristike želučane sluznice kod starijih osoba koje su podvrgnute kolecistektomiji nakon 6 mjeseci. nakon operacije, bilijarni (bilijarni) gastritis je dijagnosticiran kod 58% pacijenata. Simptomi kao što su bol u epigastričnoj regiji, mučnina, povraćanje žuči, osjećaj punoće u gornjem dijelu trbuha, težina nakon jela, žgaravica i često podrigivanje, utvrđeni su kod svih pacijenata prije holecistektomije. Objašnjenje ove simptomatologije je složeno, iako autori podsjećaju da se tri simptoma - bol u trbuhu, mučnina i povraćanje žuči - tradicionalno ocjenjuju kao "bilijarni" simptomi povezani s kolelitijazom. Kod više od 1/3 pacijenata opisani simptomi su potrajali šest mjeseci nakon laparoskopske operacije, što je moguće u vezi sa formiranim duodenogastričnim refluksom i bilijarnim gastritisom.
Morfološka slika gastritisa uzrokovanog refluksom žuči i djelovanjem žučnih kiselina na sluznicu želuca je dobro opisana: uključuje edem lamina propria, intestinalnu metaplaziju, u pravilu nesklad između gustine kolonizacije sluzokože. Helicobacter pylori i težina kronične upale. Predložena formula za procjenu ovih morfoloških promjena je indeks bilijarnog refluksa (BRI), koji iznosi (7 x edem lamina propria [u bodovima]) + (3 x crijevna metaplazija) + (4 x kronična upala) - (6 x N. pilon). S BRI> 14 s osjetljivošću od 70% i specifičnošću od 85%, refluks žuči prelazi 1 mmol/L. Većina autora nalazi bilijarni gastritis kod pacijenata nakon operacije na želucu i holecistektomije, ponekad sa promjenama motiliteta gornjeg gastrointestinalnog trakta bez anamneze operacije. Poređenje i analiza kliničkih simptoma i morfološke slike bilijarnog gastritisa, kao i mjesto gorčine u ustima među ovim simptomima, malo su proučavani.
Gorčina u ustima i regurgitacija žuči nisu među karakterističnim znacima poremećaja funkcija žučne kese i Oddijevog sfinktera, koji su opisani u dijagnostičkim kriterijima Rim III (Tablica 1). Dijagnoza se zasniva na određenoj karakteristici bola, iako je uočena njegova povezanost s mučninom i povraćanjem. Ovaj dio konsenzus izvještaja o funkcionalnim poremećajima probavnog sistema postavlja mnoga pitanja. Autori napominju da bol u žuči ili pankreasu treba jasno definirati u smislu lokalizacije, jačine, karakteristika početka, trajanja i odsustva tipičnih simptoma GERB-a, funkcionalne dispepsije i sindroma iritabilnog crijeva. Istovremeno, karakteristike bilijarnog ili pankreasnog bola kod funkcionalnih poremećaja žučne kese i Oddijevog sfinktera nisu zasnovane na publikacijama zasnovanim na dokazima. Autori predlažu dijagnostičke kriterijume zasnovane na konsenzusu stručnjaka i sličnosti sa karakteristikama bola koje doživljavaju pacijenti sa kolelitijazom i pankreatitisom.
Tabela 1. Dijagnostički kriteriji za funkcionalne poremećaje žučne kese i Oddijevog sfinktera [od 14]
|
Dijagnostički kriterijumi |
|
|
Treba uključiti epizode bola lokalizirane u epigastričnoj regiji i/ili u desnom gornjem kvadrantu abdomena i sve od sljedećeg: Epizode koje traju 30 minuta ili više Simptomi koji se ponavljaju u različitim intervalima Bol se povećava do određenog nivoa Umjerena ili jaka bol, dovoljna da prekine pacijentove uobičajene aktivnosti i posjeti hitnu pomoć Intenzitet boli se ne smanjuje nakon pražnjenja crijeva Intenzitet boli se ne smanjuje s promjenom držanja Intenzitet boli se ne smanjuje nakon uzimanja antacida Bolest organske prirode koja bi mogla objasniti ove simptome je isključena |
Dodatni kriterijumi Bol može biti praćen jednim ili više od sljedećeg: Bol povezan sa mučninom i povraćanjem Bol se širi u leđa i/ili ispod desne lopatice Bol uzrokuje da se pacijent probudi usred noći |
Dakle, najčešći uzrok simptoma gorčine u ustima je izbacivanje žuči u gornje dijelove probavnog trakta i dalje u usnu šupljinu, odnosno duodenogastrični i duodenogastroezofagealni refluks (DHER), uključujući i poremećaje probave. sistem sa poremećenim motilitetom i GERB-om. Povezanost gorčine u ustima s dokazanim DHER-om treba potvrditi u kliničkim ispitivanjima, međutim, do sada je malo radova na ovu temu. Vjerovatno se DHER može klinički manifestirati različitim simptomima, među kojima su i gorčina u ustima. Prisutnost bilijarnog refluksa kod pacijenata nakon gastrektomije je očigledna: prema opisanim kliničkim zapažanjima, kod nekih operisanih glavna pritužba je gorčina u ustima, kod drugih - žgaravica.
Montrealska definicija GERB-a opisuje ga kao "stanje koje se razvija kada refluks želudačnog sadržaja uzrokuje uznemirujuće simptome i komplikacije". Patogeneza GERB-a može se predstaviti kao neravnoteža između faktora agresije i faktora zaštite sluznice jednjaka u korist prvih. Agresivno na sluzokožu imaju hlorovodonična kiselina i pepsin, ali i žučne kiseline, lizolecitin i tripsin, koji u toku DHER-a ulaze u jednjak. Zaštitni faktori uključuju: antirefluksnu barijernu funkciju donjeg sfinktera jednjaka; normalna motorička aktivnost jednjaka, želuca i duodenuma; otpornost sluznice jednjaka na štetne utjecaje. Trenutno se povećanje učestalosti spontane relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera smatra ključnim patogenetskim mehanizmom. Uloga DHER-a u patogenezi GERB-a je vrlo velika, posljednjih godina se aktivno proučava.
S.A. Pellegrini je 1978. predložio termin "alkalni refluks" kao alternativu "refluksu kiseline" uzrokovan refluksom hlorovodonične kiseline iz želuca u jednjak. Kao kriterijum za dijagnozu alkalnog refluksa, predloženo je da se na osnovu rezultata identifikuju epizode povećanja pH jednjaka više od 7,0 24-satni intraezofagealni pH metar... Uočeno je da se kod alkalnog refluksa pacijenti rjeđe žale na žgaravicu s češćom i izraženijom regurgitacijom u odnosu na "klasični" refluks kiseline. Godine 1989. S.E.A. Attwood et al. citirao je dokaze o uzročnoj vezi između alkalnog refluksa i razvoja ezofagitisa, Barrettovog jednjaka, pa čak i adenokarcinoma jednjaka. U kliničkoj praksi, kod većine pacijenata, refluks je mješovite prirode, obično s prevladavanjem kiselog. Miješanje u želucu alkalnog sekreta duodenuma sa kiselim sadržajem želuca određuje vrijednost intraezofagealnog pH, ovisno o prevlasti jedne ili druge komponente.
1993. godine, pod nazivom "Bilitec 2000", registrovana je fundamentalno nova metoda optičke spektrofotometrije, zasnovana na određivanju apsorpcionog spektra bilirubina, namenjena dijagnostici DHER. Uzimajući u obzir utjecaj prehrane na lučenje žuči i, shodno tome, količinu bilirubina izlučenog u duodenum, postoje pristalice i protivnici postavljanja standardizirane prehrane pri korištenju ove metode.
S pojavom mogućnosti praćenja sadržaja bilirubina u jednjaku kao faktora neovisnog o pH, studije o proučavanju alkalnog refluksa počele su se provoditi na kvalitativno novom nivou. Njihovi rezultati su uvjerljivo pokazali odsustvo korelacije između vremena alkalizacije lumena jednjaka i ispuštanja žuči u njega. Štaviše, nije pronađena veza između težine alkalnog refluksa i prisutnosti manifestacija GERB-a, kao ni stepena njegove težine (u poređenju sa zdravim dobrovoljcima, pacijentima sa neerozivnim GERB-om, erozivnim ezofagitisom, Barrettovim jednjakom). Stoga se izraz "alkalni refluks" ne može smatrati ispravnim i ne može biti sinonim za DHER.
Kombinacija pH-metra jednjaka i automatske refluktne studije omogućava procjenu profila žučnih kiselina ubačenih u jednjak i njihovu korelaciju sa pH razinom. D. Nehra i dr. pokazalo je da ukupna koncentracija žučnih kiselina u bolesnika s erozivnim ezofagitisom u prosjeku iznosi 124 mmol/l, a u bolesnika s Barrettovim jednjakom i/ili strikturom - više od 200 mmol/l. U kontrolnoj grupi ovaj pokazatelj je bio 14 mmol/L. Kod pacijenata sa GERB-om i Barrettovim jednjakom preovladavao je mješoviti refluktat (80%), dok je u grupi bolesnika sa erozivnim ezofagitisom incidencija mješovitog refluksa bila samo 40%. Pulbu žučnih kiselina uglavnom su predstavljale holna, tauroholna i glikoholna kiselina. Tokom liječenja antisekretornim lijekovima, odnos nekonjugiranih/konjugiranih žučnih kiselina se pomjerio u korist prvih.
Komponente sadržaja duodenuma, koje uzrokuju oštećenje sluznice jednjaka, su žučne kiseline, lizolecitin i tripsin. Najviše je proučavana uloga žučnih kiselina, koje, po svemu sudeći, igraju glavnu ulogu u patogenezi oštećenja jednjaka kod DHER. Utvrđeno je da konjugirane žučne kiseline, prvenstveno konjugati taurina, i lizolecitin imaju izraženije štetno djelovanje na sluznicu jednjaka pri kiselom pH, što određuje njihov sinergizam sa hlorovodoničnom kiselinom u patogenezi ezofagitisa. Nekonjugirane žučne kiseline i tripsin su toksičniji pri neutralnom i blago alkalnom pH. Toksičnost nekonjugiranih žučnih kiselina uglavnom je posljedica njihovih joniziranih oblika, koji lakše prodiru u sluznicu jednjaka.
Ovi podaci nam omogućavaju da objasnimo nedostatak adekvatnog kliničkog odgovora na monoterapiju antisekretornim lekovima kod 15-20% pacijenata sa GERB-om. Može se reći da suština patološkog procesa bacanja sadržaja duodenuma u jednjak najpreciznije odražava koncept "duodeno-gastroezofagealnog refluksa". Izoliran, odnosno bez primjesa hlorovodonične kiseline, refluks sadržaja duodenuma moguć je samo u uslovima anacidnog stanja. Istovremeno, uzimajući u obzir dominantnu ulogu žučnih kiselina u patogenezi oštećenja sluzokože jednjaka, pojam "bilijarni refluks" također ima pravo na postojanje.
Rezultati brojnih studija ukazuju da se klinički najznačajniji komplicirani oblici GERB-a često razvijaju kao rezultat djelovanja ne samo kiseline, već i žuči. Shodno tome, pravovremeno prepoznavanje DHER je veoma važno kako za procjenu prognoze tako i za izbor optimalne metode liječenja. Da li je moguće kliničke simptome, ako ne prepoznati, onda barem posumnjati na bilijarni refluks?
M.F. Vaezi i J.E. Richter napominje da je, za razliku od "klasičnog" refluksa kiseline, koji se manifestira žgaravicom, regurgitacijom i disfagijom, povezanost DHER-a s odgovarajućim simptomima manje izražena. Češće nego kod refluksa kiseline, otkrivaju se simptomi dispepsije. Bolesnici se mogu žaliti na bol u epigastričnoj regiji, pojačan nakon jela, ponekad dostižući značajan intenzitet, mučninu i povraćanje žuči. Očigledno, ovu kliničku sliku treba dopuniti gorčinom u ustima.
Kao što je ranije navedeno, DHER može djelovati kao uzrok teškog ezofagitisa, metaplazije epitela jednjaka, pa čak i adenokarcinoma koji se razvija na pozadini potonjeg. S.A. Gutschow et al. također je uvjerljivo pokazao ulogu DHER-a u kombinaciji s refluksom kiseline u patogenezi kolonaste metaplazije epitela jednjaka, Barrettovog jednjaka i adenokarcinoma jednjaka. Zanimljivo je da rezultati eksperimentalne studije provedene na gastrektomiranim štakorima ukazuju na dominaciju ne žljezdanog, već skvamoznog karcinoma jednjaka na pozadini DHER-a.
Davne 1978. S.A. Pellegrini je primijetio češći razvoj lezija respiratornog sistema kod DHER nego kod refluksa kiseline. Retki su noviji izveštaji koji ukazuju na ulogu DHER u genezi ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a. S. Barai i dr. objavio kliničko opažanje nekoronarne boli u grudima zbog bilijarnog refluksa. Eksperimentalno je utvrđeno da tauroholna i kenodeoksiholna žučna kiselina uzrokuju oštećenje sluznice larinksa kod pacova. Klinički podaci potvrđuju rezultate eksperimentalnih studija i ukazuju na DHER kao uzrok razvoja rekurentnog kataralnog faringitisa i paroksizmalnog laringospazma kod nekih pacijenata. Na osnovu kliničkih opažanja, sugerirano je da bilijarni refluks igra ulogu u nastanku karcinoma larinksa kod pacijenata koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili Billroth II operaciji.
Do danas je pribavljen veliki broj dokaza o dominantnoj ulozi hlorovodonične kiseline kao faktora koji uzrokuje oštećenje sluzokože jednjaka. Ukupno trajanje održavanja pH vrednosti jednjaka ispod 4,0, normalno ne duže od 1 sata dnevno, kod pacijenata sa GERB-om se povećava na 4-14,5 sati. S tim u vezi, glavni lijekovi u liječenju ovakvih bolesnika u posljednje dvije decenije su inhibitori protonske pumpe (PPI) kao najmoćniji supresori lučenja hlorovodonične kiseline parijetalnim ćelijama želuca. Prema savremenoj terapijskoj strategiji, PPI treba propisivati za bilo koji oblik GERB-a u periodu od najmanje 4-8 sedmica, nakon čega slijedi njihova primjena u dozi održavanja 6 mjeseci do konstantne.
DHER se takođe smatra najverovatnijim razlozima nedovoljne efikasnosti antisekretornih lekova.
Pitanje DHER terapije, uključujući i u okviru GERB-a, je složenije. Očigledno, dominacija žučnih komponenti u refluktatu jednjaka zahtijeva prilagođavanje općenito prihvaćenih režima liječenja GERB-a. Treba imati na umu da kod najčešće opaženog mješovitog refluksa IPP daju klinički učinak ne samo zbog supresije proizvodnje kiseline, već i zbog smanjenja ukupnog volumena želučane sekrecije, što shodno tome dovodi do smanjenja zapremina refluktata.
Istovremeno, često tokom liječenja IPP ili nakon njihovog otkazivanja, pacijent razvija gorčinu u ustima, koja se pojačava ujutro i nakon jela. Obično se takvim pacijentima, posebno u prisustvu boli ili osjećaja težine u desnom hipohondriju, tradicionalno propisuju koleretici i antispazmodici, što ne dovodi uvijek do smanjenja cjelokupnog kompleksa simptoma. Trebali bi pretpostaviti postojanje DGER-a i, ako je tehnički izvodljivo, potvrditi ga. Ukoliko je nema, verovatno je preporučljivo prepisati empirijsku terapiju i proceniti njenu efikasnost, a po potrebi obaviti i kontrolni endoskopski pregled.
Naravno, IPP ostaju osnovni lijekovi u liječenju pacijenata sa GERB-om. U slučaju dokazane ili osnovane sumnje na DHER, sljedeći lijekovi se mogu propisati u različitim kombinacijama, uključujući i PPI: prokinetici, antacidi, ursodeoksiholna kiselina, kolestiramin, sukralfat, baklofen.
Primjena prokinetika je patogenetski opravdana zbog njihove sposobnosti da normaliziraju motoričku aktivnost gornjeg probavnog trakta i, što je još važnije, da smanje učestalost spontanog opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. Što se tiče odnosa efikasnosti i sigurnosti, domperidon je vjerovatno najdokazaniji lijek. Nedavno se na ruskom farmaceutskom tržištu pojavio kombinirani lijek "Omez D®", čija jedna kapsula sadrži 10 mg omeprazola i domperidona. Omeprazol u lijeku je neophodan za smanjenje aktivnosti kiselinske komponente i smanjenje volumena refluktata. Osim toga, omeprazol neutralizira agresivno djelovanje konjugiranih žučnih kiselina i lizolecitina. Domperidon, zauzvrat, smanjuje težinu manifestacija DHER zbog poboljšane antroduodenalne sinkronizacije i normalizacije donjeg ezofagealnog sfinktera.
Indikacija za upotrebu lijeka "Omez D®" je liječenje dispepsije i gastroezofagealnog refluksa. Čini se patogenetski opravdanim imenovanje ovog kombiniranog lijeka i sa pritužbama na gorčinu u ustima - manifestaciju DHER kod GERB-a ili poremećaja motiliteta gornjeg gastrointestinalnog trakta.
Antacidi, adsorbujući žučne kiseline i druge štetne komponente bilijarnog refluktata, takođe mogu poboljšati stanje pacijenata sa DHER kada se koriste u kombinaciji sa PPI.
Osnova za primjenu ursodeoksiholne kiseline kod gastritisa i ezofagitisa uzrokovanih DHER je njeno citoprotektivno djelovanje. Pomicanje bazena hidrofobnih žučnih kiselina i, vjerovatno, prevencija apoptoze epitelnih stanica izazvane njima, dovode do smanjenja kliničkih simptoma i endoskopskih znakova oštećenja želučane sluznice i jednjaka. Imenovanje sukralfata, koji također pokazuje citoprotektivna svojstva, je patogenetski potkrijepljeno.
Agonist receptora γ-aminomaslačne kiseline baklofen je u stanju da smanji broj epizoda spontane relaksacije donjeg sfinktera jednjaka, što opravdava mogućnost njegove upotrebe u kompleksnoj terapiji GERB-a, uključujući DHER.
Kod pacijenata refraktornih na terapiju izvode se različite endoskopske i hirurške intervencije koje imaju za cilj kako smanjenje težine DHER-a, tako i otklanjanje komplikacija izazvanih njime, prvenstveno metaplazije epitela jednjaka. To uključuje Nissen fundoplikaciju, Roux-en-route anastomozu, duodenalnu rotaciju.
Važno je napomenuti da sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima, nema dovoljno pouzdanih podataka o djelotvornosti svih gore navedenih lijekova za DHER. Za izvođenje hirurških intervencija potrebna je dostupnost odgovarajuće opreme, kvalifikovanih specijalista i adekvatnih programa rehabilitacije pacijenata. Na osnovu rezultata navedenih studija, treba priznati da je neophodno dalje proučavanje uloge DHER u nastanku GERB-a, uključujući njegove teške oblike. To određuje potrebu istraživanja na proučavanju ovog problema.
Dakle, tumačenje tako "jednostavnog" simptoma kao što je gorčina u ustima postavlja niz pitanja za praktičara. Opravdanom se može smatrati tvrdnja da gorčina u ustima ne služi kao patognomoničan simptom kamenca u žučnoj kesi. Najčešći gastroenterološki uzrok gorčine u ustima je izbacivanje žuči u gornji probavni trakt i dalje u usnu šupljinu. Duodenogastrični ili duodenogastroezofagealni refluks je patološka pojava u okviru niza bolesti: kod pacijenata nakon holecistektomije i gastrektomije, sa funkcionalnim poremećajima probavnog sistema i GERB-om.
Bibliografija
2. Vetshev P.S., Shkrob O.S., Belčević D.G. Holelitijaza. - M., 1998. - 159 s
3. Kozlova IV, Graushkina EV, Volkov S. Klinički, funkcionalni i strukturni poremećaji gastroduodenalne zone nakon holecistektomije // Doktor -2010. -Ne. 9 -C. 71-75.
6. Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Napalkova N.N. et al. Barrettov jednjak nakon gastrektomije: patogenetski značaj refluksa žuči // Ros Zhurn gastroenterol. hepatol. koloproktol. - 2009.-T. 19, br.4.-str. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. Holelitijaza. U knjizi: Gastroenterologija: Nacionalni vodič / Ed. VT. Ivaškina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008.-- S. 574-580.
9. Trukhmanov A.S. Gastroezofagealna refluksna bolest. U knjizi: Gastroenterologija: Nacionalni vodič / Ed. V.T. Ivaškina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008.-- S. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Bolest žučnih kamenaca U: Gastroenterologija i hepatologija zasnovana na dokazima - Blackwell Publishing Ltd, 1999. (prvo izdanje). - P. 360-376.
11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. et al. Morfofunkcionalne želučane pre- i postoperativne promjene u starijih pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj kolecistektomiji zbog bolesti povezane s žučnim kamencem // IUD Surgery. - 2012.-Vol. 12 (Suppl. 1) .- S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. Učinak laparoskopske kolecistektomije na razvoj alkalnog refluksnog gastritisa i intestinalne metaplazije // Hepatogastroenterologija. - 2012. - Vol. 59. -P.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. et al. Teški duodenogastroezofagealni refluks kod 11-godišnje djevojčice dijagnosticiran hepatobilijarnim snimkom s (99m) Tc-mebrofeninom // Hellen. Pyren. Latr. - 2004. - Vol. 7. -P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura i sfinktera Oddija // Gastroenterologija. - 2006. - Vol. 130.-P. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Oralni i ekstraoralni receptori gorkog okusa // Rezultati Probl. Cell Differ. - 2010 - Vol. 52. - P. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Koje informacije se mogu izvući iz eksperimentalnih modela Barrettovog jednjaka U: Barrettov jednjak. Vol. 1. - Pariz: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. Rabeprazol u kombinaciji s hidrotalcitom djelotvoran je kod pacijenata sa žučnim refluksnim gastritisom nakon holecistektomije // Can. J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 24.-P. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai refluks: rezultati liječenja i antirefluksne kirurgije // Hepatogastroenterologija. -2008.-Vol. 55. -P. 120-126.
19. Fass R. Otkazivanje inhibitora protonske pumpe – koje su terapijske opcije? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - Vol. 104 (Suppl. 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Refraktorni GERB: šta je to? // Curr. Gastroenterol. Rep. -2008.-Vol. 10.-P. 252-257.
21. Gad El-Hak N. A., El-Hemaly M., Hamdy E. et al. Mjerenje refluksa žuči i njegov doprinos težini refluksnog ezofagitisa // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13. -P. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Uloga kiselog i alkalnog refluksa u karcinomu skvamoznih stanica larinksa // Laringoskop -2002. -Vol. 112. - P. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Napredak u dijagnostičkom testiranju gastroezofagealne refluksne bolesti // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 14. -P. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Barrettov jednjak: šta je otrov - alkalni, bilijarni ili kiseli refluks? // Dis. Ezofagus - 2002. - Vol. 15. - P. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Prospektivna procjena duodenogastroezofagealnog refluksa u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću refraktornim na terapiju inhibitorima protonske pumpe // Digestion - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322
26. Monako L., Brillantino A., Torelli F. et al. Prevalencija refluksa žuči u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću koji ne reagiraju na inhibitore protonske pumpe // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 21.-P. 334-338.
27. Nehra D. Sastav refluksata. U: Barrettov jednjak. Vol 1 - Pariz: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.
28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Bilijarni refluks i refluks bez kiseline su dva različita fenomena: poređenje između 24-satne višekanalne intraezofagealne impedanse i praćenja bilirubina // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol. 42. - Str. 1031 -1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. Uloga DGER-a u neobjašnjivom prekomjernom curenju grla // Dig Die. Sa. - 2005. - Vol 50. -Str. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Determinante dugoročnog ishoda pacijenata sa simptomima uha, nosa i grla povezanim s refluksom // Dig. Dis. Sci. - 2006. -Vol. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroksizmalni laringospazam: atipična, ali nedovoljno prepoznata supraezofagealna manifestacija gastroezofagealnog refluksa // Dig. Dis. Sci. -2004. -Vol. 9. -P. 1868-1874.
32. Richter J.E. Značaj refluksa žuči u Barrettovom jednjaku // Dig.Dis Sci.-2001-Vol.8.-P.208-216.
33. Richter J.E. Duodenogastrični (alkalni) ezofagitis izazvan refluksom // Curr. Treat. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 7. -P. 53-58.
34. Sasaki C. T., Marotta J., Hundal J. et al. Laringitis izazvan žučom: postoji li osnova u dokazima // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2005. - Vol. 114. -P. 192-197.
35. Sobola G.M., O "Connor H.J., Dewar E.P. et al. Refluks žuči i intestinalna metaplazija u želučanoj sluznici. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Uloga ukupne žučne kiseline u oralnim sekretima kod respiratorne upale pluća // J. Crit Care. Med - 2012. - Vol. 27. -P. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Dvostruki refluks: dvostruka nevolja // Gut. - 1999. - Vol. 44 -P. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. i Global Consensus Group. Montrealska definicija i klasifikacija gastroezofagealne refluksne bolesti: globalni konsenzus zasnovan na dokazima // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. -P. 1900-1920.
39. Vere C. C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoskopske i histološke karakteristike žučnog refluksnog gastritisa // Rom. J. Morphol. Embryol - 2005. - Vol. 46, br. 4. - P.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Uloga duodenogastroezofagealnog refluksa u patogenezi ozljede sluznice jednjaka i simptomima gastroezofagealnog refluksa // Can J. Gastroenterol. - 2006 - Vol. 20. -P. 91-94.
Učitavanje ...