MOST UGLO (angulus cerebellopontinus) - prostor na kojem se spajaju most (pons varoli), produžena moždina i mali mozak. M. at. otvoren prema naprijed, do baze lubanje, do regije stražnje lobanjske jame (slika 1). S ventralne strane M. at. prekrivene arahnoidnom membranom, rubovi ne ulaze duboko u nju, već se nalaze površinski, uslijed čega se na ovom području stvara spremnik za cerebrospinalnu tekućinu - bočna cisterna mosta (cisterna pontis lat.), često identificirana u literaturi sa M. at. u najširem smislu te riječi. U ovom slučaju, pod M. at. Oni razumiju uski prostor u obliku spljoštene nepravilne piramide, omeđen sprijeda i sa strane stražnjom površinom sljepoočne piramide, iznutra spojem mosta, produžene moždine i malog mozga, koji čine vrh cerebelopontinska regija, iza površine hemisfere malog mozga, a odozgo tentorij malog mozga. Na području M. at. (Sl. 2) nalaze se korijeni V-XI parova kranijalnih živaca, prednje donje cerebelarne i labirintne arterije te brojne cerebelarne vene koje se slijevaju u gornji petrosalni sinus, među kojima se vena komadića izdvaja po postojanosti.
Patologija
U M. at. patol, razvijaju se i upalni i tumorski procesi.
M. arahnoiditis. obično se razvijaju nakon infekcije, u akutnoj fazi postoji pleocitoza u cerebrospinalnoj tekućini, u kroničnoj - cerebrospinalna tekućina je normalna, nema promjena u unutarnjem slušnom kanalu na rendgenskim snimkama, s audiometrijom se otkriva obostrani gubitak sluha, dok je vestibularna ekscitabilnost često se povećava (simptom kohleovestibularnih škara); vrtoglavica je česta pojava. Arahnoiditis (vidi) često dovodi do stvaranja arahnoidnih cista, a raž izaziva simptome upalne i kompresivne prirode.
Od neoplazmi M. na. najčešći neuromi slušnog (vestibularni kohlearni, T.) živac (vidi. vestibularni kohlearni živac), rjeđe meningiomi, holestatomi i tumori malog mozga ili moždanog debla, koji se protežu do M. at. Ovi tumori ispočetka se manifestiraju žarišnim simptomima, raž je uzrokovana oštećenjem dijela mozga ili živca koji je izvor rasta tumora (slušni živac, moždano deblo), a zatim, kako neoplazma raste, simptomi oštećenje susjednih moždanih formacija i opći cerebralni simptomi (glavobolja, hipertenzivne promjene na kraniogramima, zagušenje u fundusu). Potonji su povezani sa sekundarnom okluzijom cerebrospinalne tekućine na razini stražnje lobanjske jame (vidi. Sindrom okluzije).
Neurinomi daju izražene simptome oštećenja slušnog živca, rubovi se često pojavljuju mnogo prije svih ostalih simptoma. Bolest obično počinje lokalnim simptomima - polaganim i postupnim gubitkom sluha na jednom uhu senzorineuralnog tipa. Klin, sliku s neuromama u početku karakterizira oštećenje kranijalnih živaca u cerebelopontinskom kutu. U budućnosti se pridružuju poremećaji stabljike i malog mozga, koji su izraženiji na strani tumora. Svi simptomi imaju jasnu lateralizaciju. Fenomeni povišenog intrakranijalnog pritiska razvijaju se relativno kasno. U razvoju neurinoma postoje 3 faze:
1. Rana faza - tumor je mali (1,5-2 cm). U ovom razdoblju zahvaćeni su samo kranijalni živci u M.: vestibularni kohlearni, trigeminalni, facijalni, glosofaringealni (na strani tumora, sluh se smanjuje ili ispada, vestibularna ekscitabilnost, okus na prednjoj 2/3 jezika, zabilježene su blage disfunkcije trigeminalnog i facijalnog živca). Gubitak sluha počinje visokim frekvencijama, razumljivost percipiranog govora više pati; zvuk u Weberovom iskustvu (vidi Weberovo iskustvo) ne kasni, uprkos jednostranoj gluvoći. Matični i hipertenzivni simptomi su odsutni. U gotovo polovice pacijenata na rendgenskim snimkama unutarnji slušni kanal je proširen, u gotovo svih pacijenata povećan je sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini. Neki od ovih tumora jasno se otkrivaju kompjuterskom aksijalnom tomografijom. Dijagnoza je u ovoj fazi teška. Najefikasnija operacija (tumor se potpuno uklanja). Funkcija facijalnog živca često je očuvana.
2. Faza izraženog klina, simptomi - veličina tumora cca. 4-4,5 cm u prečniku. Tumor zahvaća moždano deblo, mali mozak i često uzrokuje hipertenziju. Otkriven je višestruki spontani nistagmus (prema tumoru je veći, toničan, a u zdravom se pojavljuje već direktnim pogledom), optokinetički nistagmus je poremećen (vidi), ataksija se pojavljuje sa strane tumora, trigeminalnog i facijalnog živca češće zahvaćeni. Klinička slika bolesti u ovoj fazi kod većine pacijenata je jasno izražena. U većini slučajeva tumor se može potpuno ukloniti. Nakon operacije često se razvije paraliza lica.
3. U daleko uznapredovaloj fazi, dodaju se poremećaji gutanja, oštećenja kranijalnih živaca i moždanog debla, teški hipertenzivno-hidrocefalni fenomeni.
Meningiomi i M. holesteatomi M. u simptomatologiji su slični neuromama slušnog živca, ali znakovi oštećenja pojavljuju se kasnije i ne moraju biti toliko izraženi. Kod kolestaatoma, sadržaj staničnih elemenata u cerebrospinalnoj tekućini povećava se s normalnim sadržajem proteina.
Dijagnoza patola, procesa lokaliziranih u M. at., Temelji se na podacima kliničke slike i rentgenola, istraživačkim metodama - kraniografijom (vidi) i rendgenskim studijama kontrasta cerebrospinalne tekućine i krvožilnog sustava mozga (vidi Vertebralni angiografija).
Temeljnim tomografskim pregledom lubanje, posebno piramida temporalnih kostiju (vidi Tomografiju), upotrebom pneumoencefalografije (vidi) i cisternografijom (vidi Encefalografiju) omogućeno je u većini slučajeva otkriti čak i relativno male tumore M. at. Kompjuterska tomografija posjeduje visoku dijagnostičku efikasnost (vidi. Kompjuterska tomografija), uz pomoć reza moguće je otkriti M. volumetrijske formacije. prečnik, do 1,5-2 cm (slika 3).
Kraniografska dijagnostika tumora M. na. Zasniva se na lokalnim promjenama u kostima lubanje uslijed izravnog djelovanja tumora, te udaljenim promjenama zbog pomicanja moždanih struktura i kompresije kostiju, oslabljenog odljeva cerebrospinalne tekućine i pomicanja njezinih rezervoara, kompresije i pomaka žile u stražnjoj lobanjskoj jami.
Za veću pouzdanost rentgenol. tumorski znakovi proizvode sljedeće uparene kraniograme bolesne i zdrave strane na istom filmu pod istim uvjetima snimanja: poprečni radiogrami temporalnih kostiju prema Stenversu; direktne radiografije sa projekcijom piramida u očne duplje; zadnje poluosne radiografije za otkrivanje uništenja stražnje površine piramide. Stenversove slike su od fundamentalnog značaja i daju ideju o veličini unutrašnjeg slušnog kanala na strani tumora, stanju njegovih gornjih i donjih stijenki, dubokom ampularnom dijelu, odnosu oštećenja koštane kosti prema kohlearnu kapsulu i okomiti polukružni kanal labirinta (sl. 4, i, b). Ponekad su slike s projekcijom piramida u očne duplje informativnije.
Prema kraniografiji, ponekad je moguće razlikovati različite M. tumore kod. Dakle, meningiomi rijetko uzrokuju proširenje unutarnjeg slušnog kanala, češće uništavanje vrha piramide i njenih površina s neravnim obrisima, vapnenaste inkluzije često se primjećuju duž periferije tumora (slika 5); kod kolesteatoma dolazi do naglog širenja unutrašnjeg slušnog kanala s uništavanjem prednje površine piramide i linearnih lučnih vapnenastih tragova s glatkim obrisima uzoraka susjednih kostiju.
Na vertebralnim angiogramima s neuromama slušnog živca vaskulatura tumora rijetko se kontrastira, pa su simptomi vaskularnog pomicanja (sekundarni znakovi) od primarne važnosti. Uz kaudalno širenje tumora, bazilarna arterija je pritisnuta na clivus (Blumenbach clivus) i bočno pomicanje u suprotnom smjeru. S rastom tumora u oralnom smjeru, bazilarna arterija se pomakne straga prema clivusu i u suprotnom smjeru.
Gornje stražnje cerebelarne arterije na strani tumora pomaknute su prema gore i medijalno. Donja cerebelarna arterija sa strane tumora obično je pomaknuta prema dolje. Kod meningioma je često vidljiva vaskulatura tumora.
Pneumocisternografija i pneumoencefalografija mogu otkriti različite rentgenole, znakove: nedostatak punjenja bočne cisterne mosta zbog zatvaranja tumorom; otkrivanje tumora u obliku defekta u ispuni bočne cisterne mosta; pomicanje IV komore, akvadukta mozga (silvijski akvadukt) u suprotnom smjeru i kompresija lateralne everzije IV komore tumorom. S oralnim širenjem tumora, akvadukt mozga i IV komora pomaknuti su straga. Pozitivna ventrikulografija (vidi) s emulzijom majodila kod tumora M. otkriva pomicanje akvadukta mozga i IV komore u suprotnom smjeru s nedostacima u ispuni lateralne everzije IV komore. Uz oralno širenje tumora, te se formacije lučno pomaknu prema natrag i prema gore. Takvi se simptomi mogu otkriti i pri okluziji IV komore i u odsustvu narušene prohodnosti cerebrospinalne tekućine, što je važno za ranu dijagnozu tumora. Ozbiljnost gore opisanih simptoma više ovisi o smjeru rasta tumora nego o njegovoj prirodi.
Operacije na području M. at. poduzeti o bolestima povezanim s oštećenjem živaca koji prolaze u M. at. (Menierova bolest, neuralgija trigeminalnog i glosofaringealnog živca); arahnoiditis M. at. i njegovi tumori (neuromi slušnog živca, meningiomi, kolestaatom itd.).
U operacijama se koriste jednosmjerni pristupi. Najrašireniji su pristupi koje nude W. Dandy i A. Adson (sl. 6, a, b).
Prilikom pristupa Dandyju, parabolični rez mekih tkiva se pravi.
Koža, potkožno tkivo, aponeuroza i mišići koji prekrivaju potiljačnu kost sa strane operacije seciraju. Urez na koži se pravi na srednjoj liniji, na mestu preseka srednje linije sa donjom linijom nuchae (linea nuchae inf.). Od ove točke, rez vodi do strane lezije i, lučno se podižući, doseže mjesto spajanja gornje nuchae linije (linea nuchae sup.) Lambdoidnim šavom.
Zatim se linija reza spušta duž ispupčenja mastoidnog nastavka, gotovo do vrha.
Krvarenje se zaustavlja dijatermokoagulacijom (vidi). Obrazovan tako dalje. režanj se odvaja od kosti i spušta prema dolje. Ako dođe do krvarenja iz emisijskih vena kosti, zaustavlja se trljanjem u vosak.
Zatim se na otvorenoj površini potiljačne kosti napravi rupa za glodanje i proširi se kliještima do željene veličine.
Na srednjoj liniji rupa za trepanaciju ne doseže donekle vanjski okcipitalni greben, prema van doseže mastoidni nastavak, odozgo doseže gornju nuhalnu liniju ili donji rub poprečnog sinusa. Odozdo rub prozora trepanacije završava približno na razini gornje ivice foramen magnuma, što odgovara mjestu zadebljanja okcipitalne ljuske. Dura mater secira se križastim rezom. Tijekom operacija na živcima koje se odvijaju u M. at., Nakon otvaranja ove ljuske, stvara se dobar pristup njenim formacijama, za koje se pažljivo pokreće prema gore i nešto medijalno u hemisferu malog mozga.
Cerebelopontinski kut je izložen nakon istjecanja cerebrospinalne tekućine iz bočne cisterne mosta.
Kod M. tumora na. često je za stvaranje dobrog pristupa potrebno pribjeći resekciji bočnog dijela hemisfere malog mozga. U tu svrhu se kora malog mozga koagulira, a nakon disekcije i aspiracije bijele tvari uklanja se željeni dio malog mozga.
S Adsonovim pristupom, linearni rez na koži napravljen je približno u sredini između središnje linije zatiljka i mastoidnog nastavka (slika 6, a). Na vrhu, rez počinje od točke koja se nalazi 2-3 cm iznad gornje nuhalne linije, a zatim se vertikalno spušta do nivoa atlantskog luka. Koža i meka tkiva ispod njih postupno se diseciraju do kosti. Krvarenje se sustavno zaustavlja koagulacijom, zbog čega je operacija u pravilu gotovo bez krvi. Mišići su odvojeni od kosti pomoću rašljara i noža za koagulaciju, a rašireni su pomoću automatskih samoodržavajućih uvlakača. Zatim se napravi glodalica. Ako se prilikom grickanja kosti prema mastoidnom otvoru i oštećenja vene emisije koja prolazi kroz ovaj otvor pojavi vensko krvarenje iz emisara, morate je prekriti voskom kako biste spriječili zračnu emboliju. Dura mater secira kako je opisano u Dandyjevom pristupu i izvode se daljnje manipulacije. Neki neurokirurzi, osim opisane trepanacije potiljačne kosti, dodatno grizu rub potiljačne kosti i luk atlasa na odgovarajućoj strani. To se obično radi kada se uklone veliki tumori (neuromi, meningiomi) cerebelopontinskog ugla.
Kemoterapija i radioterapija, u kombinaciji s operacijom, identične su onima za druge tumore mozga - vidi. Mozak, tumori.
Bibliografija: Egorov B.G. VIII neuroma nerva, str. 80, M., 1949; 3 l o t - N i do EI i Sklyut IA Neurinomi slušnog živca, Minsk, 1970; K o p y-l ov MB Osnove rendgenske dijagnostike bolesti mozga, str. 211, M., 1968; Osnove praktične neurokirurgije, ur. A. L. Polenov i I. S. Bab-chin, str. 233 itd., L., 1954; Adson A. W. Ravni bočni rez za jednostranu subokcipitalnu kraniotomiju, Surg. Gynec. Obstet., V. 72, str. 99, 1941; G u s h i n g H. Akustični neuromi, Laringoskop, v. 31, str. 209, 1921; D a n d y W. E. Uklanjanje cerebelopontilnih (akustičnih) tumora unilateralnim pristupom, Arch. Surg., V. 29, str. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostics und Therapie, hrsg. v. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui set B. Les neurinomes de l'acoustique developpes dans 1'angle ponto-cerebelleux, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o d E. H. Dijagnostička neuroradiologija, Baltimore, 1964. I. S. Blagoveshchenskaya (otoneurolog),
E. I. Zlotnik (neurohir.), 3. N. Polyanker (rent.), V. V. Turygin (anat.).
Bočna cisterna pons pons ponsa nalazi se na spoju malog mozga, pons ponsa, produžene moždine i baze lobanje. U središtu ovog područja prolaze VII, VIII i srednji živci, V živac se nalazi ispred njih, IX, X živci su smješteni straga. Stražnji zid piramide temporalne kosti ograničava ovo područje sprijeda i sa strane. Topografiju ovog područja detaljno pokriva B. G. Egorov.
Tumori lateralne cisterne mosta su česti, čine 13,1 - 12% svih tumora mozga i 1/3 svih tumora stražnje lobanjske jame. Među tumorima lateralne cisterne mosta, akustični neuromi su najčešći tumori.
Godine 1889. G. Oppenheim je prvi ispravno dijagnosticirao tumor cerebelarnog pontinskog ugla in vivo. Kasnije je dat opis pojedinačnih kazuističkih opažanja. Razvoj klinike, kirurgije i otoneurološke simptomatologije ovog pitanja dat je u radovima mnogih stručnjaka.
Tumori VIII živca potječu iz njegove Schwannove ovojnice. Obično tumori imaju oblik zaobljenih ovalnih čvorova u kapsuli, dobro odvojenih od okolnih tkiva. Veličina tumora je različita (od trešanja do vrlo velikih veličina, 8 x 3,5 cm). Tumori se nalaze u koritu koji tvore pons varoli, produžena moždina i moždana hemisfera sa strane lezije, koji su obično oštro stisnuti. S rastom tumora prema gore, noge mozga se komprimiraju, udubljenja se stvaraju na donjoj površini temporalnog režnja mozga. Tumori često ispunjavaju povećani lumen unutrašnjeg slušnog kanala.
Korijeni kranijalnih živaca (VIII, V, VII, a često i IX, X, XI) na strani tumora su rastegnuti, prorijeđeni ili prilijepljeni uz tumor i gube se u masi, pa je ponekad teško odlučiti s kojeg živca tumor potječe.
Tumori lateralne cisterne mosta, sa izrazitom bočnom lokacijom, dali su karakteristična bočna pomicanja i kompresiju debla u stražnjoj lobanjskoj jami, zakrivljenost i uvrtanje u obliku slova S; Pons varoli i produžena moždina oštro atrofiraju i postaju tanji, posebno na strani tumora. Često se u hemisferama mozga nalaze asimetrične promjene, koje su izraženije na strani fokusa (kompresija baze temporalnog režnja mozga, veće ispupčenje hipokampusa i rektus gyrusa na strani tumora). Ovi morfološki nalazi u tumorima pons lateralne cisterne potvrđeni su proučavanjem biostruja moždane kore s asimetrijom električne aktivnosti u hemisferama mozga i češćim asimetričnim oštećenjem mirisa na strani tumora.
Neurinomi su benigni inkapsulirani tumori. Prema Verokaiju, neuromi imaju stromu vezivnog tkiva, čije su praznine ispunjene tumorskim tkivom koje potječe od elemenata Schwannove membrane. Prema B.G. Egorovu, glavna i početna struktura neuroma je fascikularna. Neurinomi se odlikuju velikim polimorfizmom, koji ovisi o egzogenim i endogenim uzrocima; različite strukture nalaze se u istom tumoru.
Najčešće se neuromi javljaju u dobi od 30-50 godina. Oni su 2 puta češći kod žena, često se pojavljuju prvi put u trudnoći. Bolest traje u prosjeku 2-4 godine, ponekad 10-20 godina. Simptomi oštećenja VIII živca često se pojavljuju mnogo prije razvoja drugih simptoma (ponekad 5-7, pa čak i 20 godina). Bolest obično počinje lokalnim simptomima, s vrlo sporim i postupnim gubitkom sluha na jednom uhu i često bukom u njemu. U ovoj fazi bolesti pacijenti nemaju drugih pritužbi. Pacijenti se obraćaju otiatricima koji obično dijagnosticiraju neuritis VIII živca. Kod neuroma VIII živca tipična vestibularna vrtoglavica je rijetka, a tinitus je često odsutan. Zbog vrlo sporog i postupnog gubitka sluha, dobre kompenzacije slušne funkcije sa zdravim uhom i čestog odsustva buke, pacijenti često ne primjećuju vrlo spor nastup jednostrane gluhoće. Često se slučajno otkrije u kasnijim fazama bolesti, kada drugi simptomi već izlaze na vidjelo.
Najtipičnije za tumore lateralne cisterne mosta u fazi prijema pacijenata u neurohirurške ustanove bila je potpuna jednostrana gluhoća na strani tumora, dok je sluh očuvan na zdravoj strani.
U Weberovom eksperimentu, pacijent često ne lateralizira zvuk, unatoč jednostranoj gluhoći, rjeđe lateralizira u zdravo uho, a vrlo rijetko u gluho ili slušno uho. Odsustvo lateralizacije zvuka u Weberovom eksperimentu prilično je uobičajeno kod centralnog asimetričnog gubitka sluha i može biti jedan od znakova diferencijalne dijagnostike između radikularno-nuklearnih i kohlearnih lezija VIII živca.
U proučavanju koštane provodljivosti u Schwabachovom eksperimentu, obično se skraćivala zbog promjena u provodljivim medijima lubanje. U studiji koštane provodljivosti audiometrijski iz mastoidnih procesa, kostna provodljivost na strani tumora očuvana je mnogo bolje od zračne. S potpunom jednostranom gluhoćom, to se može objasniti "osluškivanjem" vibracija iz mastoidnog procesa s bolesne strane na zdravu.
Na kojoj frekvenciji sluh prije svega pati kod neuroma VIII živca? Ovo se pitanje može proučavati kod pacijenata s nepotpunim gubitkom sluha na zahvaćenoj strani. U literaturi postoje kontradiktorne izjave o ovom pitanju. GS Tsimmerman, FM Ioselevich, Ya. S. Temkin češće su promatrali poraz niskih zvukova. I. S. Babchin, Brown, Lowe, Adame su se češće susretali s porazom u visokim tonovima. OG Ageeva-Maikova, NS Blagoveshchenskaya Lundborg, Graf otkrila je oštećenje sluha na različitim frekvencijama kod različitih pacijenata. To se može objasniti velikom raznolikošću topografije i smjera rasta tumora u odnosu na korijen VIII živca. Prilikom audiometrijskog pregleda sluha najčešće su bili zahvaćeni visoki zvukovi (4000, 8000 Hz).
Za utvrđivanje radikularnog oštećenja sluha kod neuroma VIII živca od velike je važnosti proučiti fenomen izjednačavanja jačine zvuka ili regrutacija fenomenalna... Primijećeno je da kada je Cortijev organ oštećen, dolazi do pojave nivelacije glasnoće, dok kada je korijen slušnog živca oštećen, on nedostaje. Ovaj simptom omogućuje razlikovanje oštećenja sluha u pužnici od oštećenja sluha u korijenu VIII živca. U ovom slučaju utvrđuje se povećava li se osjetljivost bolesnog uha s većim intenzitetom zvuka. Pokazano je da kod kohlearnog gubitka sluha gubitak sluha s praga slabi kako se intenzitet stimulacije povećava sve dok ne dosegne razinu na kojoj se zvuk jednako dobro čuje na oba uha. U ovom slučaju postoji pozitivan simptom "izravnavanja jačine zvuka", koji se događa pri oštećenju sluha u pužnici. Kod radikularne lezije, s bilo kojim povećanjem intenziteta zvuka do bolesnog i zdravog uha, pacijent će i dalje čuti lošiji zvuk na zahvaćenoj strani.
Vestibularni poremećaji u neuromama VIII živca uočeni su kod svih pacijenata. Tipična vrtoglavica je izuzetno rijetka, što se objašnjava vrlo sporim razvojem procesa i kompenzacijom vestibularnih poremećaja vidom, dubokim mišićno-zglobnim osjećajem i zdravim labirintom suprotne strane.
Spontani nistagmus u neuromama VIII živca jedan je od najčešćih i ranih simptoma (javlja se u 95%). Spontani nistagmus nije bio prisutan s malom veličinom tumora VIII živca i s njihovom lateralnom lokacijom. U početnim fazama postojao je samo vodoravni nistagmus, izraženiji na zdravoj strani. Najčešće su pacijenti imali višestruki spontani nistagmus pri gledanju u oba smjera i prema gore. Horizontalni spontani nistagmus obično je bio asimetrične prirode i jasno je prevladavao u stupnju prema zdravoj strani. To je bilo zbog gubitka vestibularne funkcije na bolesnoj strani, uslijed čega su vestibularne formacije na zdravoj strani prevladale funkcionalno. Prevladavanje spontanog nistagmusa na zdravoj strani izraženo je u pojavi nistagmusa u ovom smjeru pri gledanju izravno ili pod manjim kutom očne otmice, u pojavi dijagonalnog nistagmusa pri pogledu prema gore i dolje (dijagonalni nistagmus je bio usmjeren prema gore i prema sa zdrave strane, ili dolje i sa zdrave strane) ... Rijetko je pri gledanju gore -dolje nađen vodoravni spontani nistagmus, usmjeren na zdravu stranu.
U smjeru tumora, nistagmus je bio sporiji, brišući i tonički, što je objašnjeno većim učinkom na vestibularna jezgra na zahvaćenoj strani.
Što je tumor bio veći i njegov učinak na moždano deblo, postajao je veći, sveobuhvatniji i tonički spontani nistagmus. Priroda spontanog nistagmusa u neuromama VIII živca manje se mijenjala promjenom položaja nego u tumorima malog mozga i IV komore.
Vestibularna ekscitabilnost na strani tumora obično nestaje. Međutim, to praktički nije uvijek lako ustanoviti zbog izraženog višestrukog spontanog nistagmusa, koji se može zamijeniti s eksperimentalnim nistagmusom. Kod kalorijskog testa potrebno je pratiti da li se spontani nistagmus povećava izravnim pogledom. Post-rotacijski nistagmus obično ne ispada prema tumoru, što se objašnjava iritacijom tijekom rotacije zdravog labirinta. Prilikom rotacije, oba vodoravna polukružna kanala su uvijek nadražena, ali obično dolazi do jače iritacije gdje se endolimfa pomiče prema ampuli, a post-rotacijski nistagmus je usmjeren prema ovom labirintu. Ako vestibularna ekscitabilnost ispadne na strani tumora, tada slaba iritacija vodoravnog kanala na zdravoj strani (struja endolimfe dolazi iz ampule) i dalje dovodi do pojave post-rotacijskog nistagmusa prema labirintu s nedostatkom funkcije. Štoviše, obično je post-rotacijski nistagmus na zdravoj i bolesnoj strani beznačajan
razlikuje karakter zbog, očito, funkcionalnog restrukturiranja i kompenzacijskih pojava.
Optokinetički nistagmus je često više poremećen prema tumoru zbog svog utjecaja na vestibularna jezgra i vestibulo-okulomotorne veze. U uznapredovalim stadijima bolesti, s oštrim učinkom na moždano deblo, optokinetički nistagmus ispao je u svim smjerovima.
Gubitak okusa na prednjoj 2/3 jezika sa strane tumora gotovo je stalan i rani simptom kod neuroma VIII živca zbog oštećenja portio intermedia Wrisbergi u unutrašnjem slušnom kanalu. Mnogo rjeđe i u kasnijim fazama, okus je bio poremećen u stražnjoj trećini jezika na bolesnoj strani zbog utjecaja tumora na jezgre ili korijen glosofaringealnog živca. Poremećaji okusa otkrivaju se posebno rano detaljnijim proučavanjem pragova okusa metodom S. A. Kharitonova i S. D. Rolle.
S izraženom kliničkom slikom neuroma VIII živca, data je dobro definirana klinika s izraženom lateralizacijom simptoma. Klinička slika sastojala se od jednostranih lezija V, VII, VIII živaca, često s maksimalnim i najranijim oštećenjem VIII živca. Obično je došlo do potpune gluhoće, gubitka vestibularne ekscitabilnosti i okusa na prednjoj 2/3 jezika sa strane tumora. Funkcija V živca poremećena je rano, posebno rano, refleks rožnice i osjetljivost u nosu na strani tumora su se smanjili. Elliott to objašnjava porazom motornog dijela refleksnog luka u facijalnom živcu, a ne nužno i porazom osjetilnog V živca. Češće je facijalni živac bio relativno beznačajno zahvaćen, budući da je prilično otporan, unatoč izrazitim promjenama nađenim na obdukciji.
U budućnosti se ovim glavnim simptomima (oštećenje V, VII, VIII živaca) pridružuju cerebelarni i matični simptomi, koji su mnogo izraženiji na strani tumora, oštećenja susjednih kranijalnih živaca na strani tumora ( VI, IX, X, XII, III), a u kasnijim fazama i obratno.
Većina pacijenata s tumorima lateralne cisterne mosta do prijema u bolnicu imala je simptome povišenog intrakranijalnog tlaka (hipertenzivne glavobolje, začepljenje fundusa i, rjeđe, hipertenzivne promjene u svodu lobanje i turskom sedlu) , koji se, međutim, kod tumora lateralne cisterne razvio znatno kasnije nego kod tumora malog mozga.
Prisilno držanje glave s tumorima lateralne cisterne mosta javlja se u naprednijim stadijima bolesti. Ovaj znak nije toliko karakterističan za tumore ove lokalizacije kao za tumore malog mozga i IV komore.
Neurinomi VIII živca daju osebujne lokalne promjene u piramidi temporalne kosti (u 50-60%), uzrokujući jednolično i ekspanzivno širenje unutrašnjeg slušnog kanala; isprva zadržava svoj cjevasti oblik, kasnije paralelizam zidova unutrašnjeg slušnog kanala nestaje, a na Sentverskim snimkama približava se paraboli i hiperboli. Atrofija i poroznost područja piramida blizu uništenja se povećavaju.
Karakteristična značajka neurinoma VIII živca je naglo povećanje proteina u cerebrospinalnoj tekućini s normalnim ili blago povećanim sastavom staničnih elemenata.
Ovisno o veličini tumora i ozbiljnosti simptoma, u razvoju neurinoma VIII živca razlikuje se nekoliko faza. Cushing, Christiansen, Genshen razlikuju tri faze; KF lista - pet faza. Mi, kao i O. G. Ageeva-Maikova, L. O. Korst, G. S. Zimmerman, R. L. Babat i F. M. Ioselevich, razlikujemo četiri faze u razvoju neuroma.
Prva faza- otiatrist i cheska I. U ovoj fazi dolazi do povreda na dijelu VIII živca u obliku jednostranog smanjenja, a zatim do gubitka sluha i vestibularne funkcije. Spontani nistagmus je usmjeren na zdravu stranu ili ga nema. Dijagnoza u ovoj fazi je teška, jer je klinička slika bolesti vrlo slična neuritisu VIII živca. U ovoj fazi pacijenti obično ne dolaze u neurohirurške ustanove.
Druga faza- otoneurološke. Jednostranoj leziji VIII živca pridružuje se poraz susjednih kranijalnih živaca na strani tumora: V, VII, posredni živac (refleks rožnice i osjetljivost u nosu se smanjuju, okus se smanjuje na prednjoj 2/3 jezika na strani tumora). Spontani nistagmus je odsutan ili izražen u zdravom smjeru. Očno dno obično je normalno, unutrašnji slušni kanal je povećan, a u cerebrospinalnoj tekućini postoji blaga hiperalbuminoza. Matični, cerebelarni i hipertenzivni simptomi u pacijenata u ovoj fazi bolesti su odsutni. Otoneurološki stadij VIII neuroma najpovoljniji je za operaciju, u ovoj je fazi lako potpuno ukloniti tumor.
Treća faza. Većina pacijenata mora operirati u ovoj fazi. Tumor doseže veličinu oraha i više, zahvaća moždano deblo, mali mozak i počinje uzrokovati poremećaje cerebrospinalne tekućine. Cerebelarna hemiataksija na strani lezije pridružuje se gore navedenim simptomima. Matični simptomi otkrivaju se u obliku višestrukih, vrlo osebujnih spontanih nistagmusa pri pogledu na strane i naviše, slabljenjem optokinetičkog nistagmusa, posebno prema fokusu. Lezija susjednih kranijalnih živaca na strani tumora jasnije se otkriva. U cerebrospinalnoj tekućini raste hiperalbuminoza. Dijagnoza neuroma VIII živca u ovoj fazi nije teška. Čak i nepotpuno uklanjanje tumora u ovoj fazi bolesti može dati dugoročno dobar rezultat.
Četvrta faza. Tumori u ovom razdoblju bolesti dostižu vrlo velike veličine. Postoji daljnji grubi učinak na moždano deblo. Spontani nistagmus poprima oštro tonički karakter, posebno prema tumoru, vertikalni spontani nistagmus se pojavljuje prema dolje, optokinetički nistagmus potpuno ispada u svim smjerovima. Pojavljuju se izraženi poremećaji govora, gutanja (oštećenje X živca), mioklonus ždrijelnih mišića, a cerebelarni poremećaji se naglo povećavaju. Često se na suprotnoj strani pojavljuju izraženi simptomi dislokacije: gubitak sluha do obostrane gluhoće, oštećenje V, VII, VI živaca i piramidalni putevi na zdravoj strani. U ovoj fazi sekundarni hipertenzivno -hidrocefalni simptomi oštro su izraženi: obično se vid smanjuje, pojavljuju se supratentorijalni poremećaji - vidne, slušne, mirisne halucinacije, osjet mirisa se smanjuje, mijenja se psiha. Zbog velike raznolikosti simptoma i teških mentalnih poremećaja, poteškoća s pregledom pacijenata, dijagnoza u ovoj fazi može biti teška.
Ovisno o posebnostima topografije i dominantnom smjeru rasta tumora lateralne cisterne mosta, mogu se razviti različite kliničke varijante.
Neurinomi VIII živca mogu se podijeliti na medijalnije i lateralno locirane. Kod lateralno lociranih neuroma VIII živca, koji rastu prema piramidi temporalne kosti, ranije se otkriva gubitak sluha, vestibularne funkcije i okusa u prednjoj 2/3 jezika. To je zbog činjenice da takvi tumori rastu rano u unutarnji slušni kanal, a VIII i srednji živci snažno su stisnuti u tvrdoglavom koštanom prstenu. Kod lateralnih tumora kasnije se razvijaju hipertenzivno-hidrocefalni simptomi, fundus oka duže ostaje normalan, a kasnije dolazi do poremećaja stabljike. U ekstremnim slučajevima, lateralni tumori VIII živca mogu biti slični tumorima piramide temporalne kosti.
S medijalnijom lokacijom tumora, funkcija VIII živca na zahvaćenoj strani može kasnije otpasti. Ranije se otkrivaju simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska, poremećaji stabljike. Uništavanje unutrašnjeg slušnog kanala sa strane tumora može izostati. S medijalnom lokacijom tumora, simptomi dislokacije na suprotnoj strani i oštećenje kranijalnih živaca na zdravoj strani su izraženiji, budući da je deblo oštrije pritisnuto u suprotnom smjeru.
S medijalnom lokacijom tumora, unutrašnji slušni kanal sa zdrave strane češće se širi, što nije baš povoljan prognostički znak.
Tumori lateralne cisterne mostova mogu rasti prema gore, nalaziti se u srednjim dijelovima lateralne cisterne mosta (to je najčešće) i rasti prema dolje, što oštećuje IX, X, XII kranijalne živce.
S rastom tumora lateralne cisterne mosta prema gore, V živac na strani lezije je otprilike uključen u proces (pojavljuju se neuralgični bolovi u licu, rano se otkriva hipoestezija na licu, ponekad slabost otkrivaju se žvakaći mišići). Ovi tumori obično podižu cerebelarni tentorij, strše u medijalno-bazalno-temporalne dijelove mozga, podižu i sužavaju stražnji rog lateralne komore. S takvim rasporedom tumora, funkcija VIII živca na zahvaćenoj strani može se djelomično ili potpuno očuvati. Posebno često se ova simptomatologija razvija kod arahnoidnih endotelioma bočne cisterne mosta i neuroma V živca. S rastom tumora lateralne cisterne pons varoli prema dolje, prema cerebelo-bulbarnoj pukotini, rano je otkrivena velika lezija IX, X, XII kranijalnih živaca na strani fokusa, izražena u jednostranoj parezi meko nepce, glasnice, jednostrano smanjenje osjetljivosti na stražnjoj stjenci ždrijela, lupanje srca itd.
Tumori lateralne cisterne ponsa ponekad rastu uglavnom prema hemisferi malog mozga. U ovih pacijenata, s relativno izbrisanim simptomima oštećenja bočne cisterne mosta, jasno se pojavljuju hemicerebelarni poremećaji.
Ponekad tumori VIII živca, unatoč velikoj veličini, imaju male simptome i popraćeni su samo disfunkcijom VIII živca, što se često opaža kod cističnih neuroma.
Alternativni nazivi: MRI cerebelopontinski ugao.
Cerebelopontinski kut je mala površina mozga omeđena malim mozgom, produženom moždinom i ponsom. Unutar ovog kuta, dva para kranijalnih živaca - VII i VIII (vestibularni kohlearni i facijalni živci) napuštaju mozak. U neposrednoj blizini cerebelopontinskog čvora nalaze se još dva para kranijalnih živaca - V i VI (trigeminalni i abducensni živci).
Lokalizacijom različitih patoloških procesa, poput tumora ili upale, primjećuju se simptomi oštećenja ovih živaca u regiji cerebelopontinskog čvora. Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje lezija u ovom području je magnetska rezonanca mozga s ciljanim skeniranjem cerebelopontinskog kuta.
Indikacije za MRI cerebelopontinskih kutova
MRI mozga, čiji je dio i MR cerebelopontinskog ugla, radi se za sljedeća stanja i bolesti:
- sumnja na tumor mozga;
- dijagnostika intracerebralnih i subarahnoidnih krvarenja;
- zarazne bolesti centralnog nervnog sistema;
- apsces cerebelopontinske regije;
- abnormalnosti u razvoju mozga;
- tromboza venskih sinusa;
- postoperativna kontrola pacijenata na operaciji mozga;
- priprema za hirurško liječenje tumora mozga.
Osnova za vizualnu tomografiju cerebelopontinskog čvora su znakovi oštećenja kranijalnih živaca od parova V do VIII.
Takvi znakovi su pritužbe pacijenta na:
- poremećaji sluha - gubitak sluha;
- vrtoglavica, koja je znak oštećenja vestibularnog aparata;
- paraliza mišića lica;
- kršenje osjetljivosti kože lica;
- poremećaji percepcije ukusa;
- hipersekrecija suza.
Priprema
Nije potrebna posebna obuka. Prije zahvata pacijent mora ukloniti sve metalne predmete.
Za djecu i emocionalno labilne pacijente, MRI mozga može se izvesti pod sedativima.
Kako se izvodi cerebelopontinska MRI?
Skeniranje se vrši u režimima T1 i T2, što poboljšava tačnost dijagnostike.
Postupak traje 15-30 minuta. Ako je naznačeno, može se provesti tomografija s intravenoznom primjenom kontrastnog sredstva.
Tumačenje rezultata
Najčešći tumor cerebelopontinskog ugla je neuroma (švannom) 8. kranijalnog živca. Na nizu tomograma tumora cerebelopontinskog čvora, ovi tumori se vizualiziraju prilično jasno. U teškim slučajevima koristi se intravenozno kontrastiranje, što omogućuje jasnije definiranje granica tumora.
Protokol, koji je opisao doktor radijacijske dijagnostike, odražava stanje moždanih struktura, njegovu simetriju. Prisutnost ili odsutnost patoloških masa nužno se opisuje; mjere se njihovi tumori. Na temelju tomograma moguće je utvrditi jesu li druge strukture mozga uključene u tumorski proces - ta činjenica utječe na prognozu kirurškog liječenja tumora.
Dodatne informacije
MRI cerebelopontinskog kuta prilično je točna metoda za dijagnosticiranje tumorskih procesa u ovom području. Prednosti ove metode su visoka točnost studije, nedostatak je visoka cijena i nedostupnost za neke kategorije pacijenata.
Alternativa ovoj istraživačkoj metodi je pozitronska emisijska tomografija, ali je manje dostupna, a po dijagnostičkoj točnosti tek je neznatno superiornija od MRI.
Literatura:
- T.E. Rameshvili Poteškoće u rendgenskoj dijagnostici tumora trupa i peri-stem regije mozga // 4. All-Union. Kongres neurokirurga: sažeci. izvještaj: - M., 1988. - S.
- Enzmann DR, O "Donohve J. Optimiziranje MR snimanja za otkrivanje malih tumora u cerebelopontinskom kutu i unutarnjem slušnom kanalu. Am J Neuroradiol, 1987
Tumori cerebelopontinskog ugla. Tumori ventrikula mozga.
Posebno mjesto zauzimaju tumori cerebelopontinskog ugla... Obično su to neuromi slušnog dijela vestibularnog kohlearnog živca. Bolest počinje postupno i polako progresivno oštećenje sluha, ponekad postoje blagi vestibularni poremećaji. U budućnosti postoje znakovi djelovanja tumora na susjedne strukture: korijen facijalnog živca (pareza mišića lica), korijen trigeminalnog živca (smanjenje, a kasnije i gubitak kornealnog refleksa, hipalgezija u lice), mali mozak - ataksija itd. Hipertenzivni fenomeni, obično se pojavljuju kasno. Tumori imaju spor, dugotrajan tok.
Među rjeđim tumorima mozga valja istaknuti tumori ventrikula mozga.
Primarni tumori(ependimomi, pleksulopapilomi itd.) mogu dugo biti asimptomatski.
Primarni ventrikularni tumoričesto debitiraju s hormonalnim poremećajima. Ovo je adiposogenitalna pretilost ili, naprotiv, kaheksija, kao i seksualne disfunkcije, insipidus dijabetesa, anoreksija, bulimija itd. Nakon toga se otkrivaju simptomi učinka tumora na susjedne strukture: kompresija hiasme (oštećenje vida) ), četvorke (poremećaji zjenica, pareza pogleda prema gore, ptoza itd.), dijelovi i baze srednjeg mozga (ekstrapiramidalni i piramidalni poremećaji itd.).
Sa nestabilnom kompresijom puteva cirkulacije likvora, prolazno okluzivne krize- Bruns napadi opisani u drugim člancima. Ovi napadaji često su pokrenuti pokretima glave i sami mogu dovesti do njenog prisilnog položaja, što poboljšava uvjete za odljev cerebrospinalne tekućine.
Infiltrirajući tumori Postepeno rastu susjedne strukture, uključujući kosti, na primjer, adenomi hipofize prerastaju u formiranje baze lubanje, šireći se do kavernoznih sinusa, sinusa sfenoidne kosti, nazofarinksa. To uzrokuje dodavanje odgovarajućih simptoma - sindroma lezija na vrhu orbite, retrosphenoidalnog prostora, gornje sfenoidne pukotine, kavernoznog sinusa.
Rezultat je bitan pregled fundusa- identifikacija stagnirajućih pojava, i to: proširene vene, edem glave vidnog živca.
Posebne metode istraživanja mogu dati ozbiljne informacije, posebno pregled cerebrospinalne tečnosti... Tumori mozga karakterizirani su povećanjem sadržaja proteina s normalnom citozom (disocijacija protein-stanica). Međutim, trenutno se, zbog dostupnosti drugih informativnih metoda istraživanja (CT, MRI, itd.) I uzimajući u obzir nesigurnost lumbalne punkcije s visokim intrakranijalnim tlakom, ova metoda istraživanja rjeđe koristi u pacijenata sa sumnjom na tumor.
Značajan pomak srednji signal u ehoencefalografiji sugeriše prisustvo intrakranijalni volumetrijski proces.
Najinformativniji su tehnike neuroslikovanja(neuroimaging) - kompjuterska i, posebno, magnetska rezonancija, koja vam omogućuje izravnu vizualizaciju tumora, otkrivanje njegove lokalizacije, veličine, stupnja i prevalencije perifokalnog cerebralnog edema, prisutnost i težinu pomaka medijalnih struktura.
U nekim slučajevima, kako bi se razjasnila priroda i detalji patološkog procesa, on može biti vrlo informativan cerebralna angiografija uz prethodno uvođenje kontrastnog sredstva i dobivanje slike vaskularnog sistema. Međutim, angiografija je invazivna i ima određenu stopu komplikacija.
Trenutno je neinvazivan i stoga siguran Metoda angiografije magnetnom rezonancom.
Za primarne tumore mozga, u slučajevima njihove kirurške dostupnosti i odsustva kontraindikacija (teško somatsko stanje pacijenta itd.), koristi se kirurško liječenje.
U nekim slučajevima preliminarno izvode se palijativne operacije, na primjer, dekompresivna kraniotomija ili razne operacije drenaže koje eliminiraju akutne okluzivno-hipertenzivno-hidrocefalne pojave i prenose pacijenta iz neoperabilnog stanja u operativno.
Sa adenomima hipofize, kao i radioosjetljivi neoperabilni drugi tumori (tumori pinealne žlijezde, baza lubanje itd.), koriste se rendgenska i gama terapija, zračenje snopom protona i drugim teškim česticama.
Liječenje lijekovima je zapravo samo efikasno s prolaktinomom hipofize- koristite bromokriptin (parlodel) koji suzbija lučenje prolaktina.
Cerebelopontinski kut je prostor između stražnjeg unutrašnjeg ruba piramide, moždanog debla i malog mozga (slika 8). U ovom području prolazi nekoliko živaca: trigeminalni, facijalni, vestibularni kohlearni i srednji.
U skladu s tim, kada su određeni živci oštećeni, primjećuju se njihovi specifični simptomi. Kod oštećenja trigeminalnog živca ispadaju refleksi rožnice i osjetljivost u nosnoj šupljini i ždrijelu.
Poraz lica i srednjih živaca dovodi do pareze mišića lica lica i narušavanja okusa.
Pirinač. 8. Cerebelopontinski ugao:
1 - moždano deblo; 2 - zadnja unutrašnja strana piramide: 3 - trigeminalni nerv; 4 - kohlearni nerv; 5 - facijalni i srednji živci; 6 - vestibularni (vestibularni) živac; 7 - mali mozak
osjetljivost zavijanja na prednjem - / s jeziku. Kada je vestibularni kohlearni živac zainteresiran, karakteristična je jednostrana gluhoća ili naglo smanjenje sluha, nistagmus i gubitak ekscitabilnosti labirinta. Sindrom je tipičan za tumore cerebelopontinskog ugla - neurom slušnog živca, meningeom, neurinom facijalnog živca i druge neoplazme ove zone.
Računarska tomografija (CT) za sindrom cerebelopontinskog ugla prikazana je na Sl. 125. sa. 238. Iz CT -a slijedi da je veličina otvora unutrašnjeg slušnog kanala s desne strane veća od 7 mm. Otvori desnog i lijevog kanala nisu simetrični. Stražnji zid desnog unutrašnjeg slušnog kanala ima zakrivljenu površinu bez znakova uništenja kostiju. Tomogram s pojačanim kontrastom otkrio je sporo rastući intrakanalni neurom slušnog živca. Tumor je odgurnuo dura mater stražnje lobanjske jame i strukture prostora cerebelopontinskog ugla.
1. Sindrom cerebelarnog ugla. Etiologija. Kliničke manifestacije.
Uključeni su svi živci mosta (5-8) i malog mozga. Svi simptomi su na strani lezije. Uzroci:
- neuroma slušnog živca - proces adhezije oko papilarno -cerebelarnog ugla
Akustični neuromi su češći, zatim slijede ih meningiomi i kolesteatomi. Neurinomi rastu iz omotača vestibularne grane VIII živca, ^ ^ ali njegova se lezija ovdje otkriva tek otoneurološkim pregledom; vrtoglavica je retka. Obično je prvi simptom gubitak sluha popraćen bukom. Korijen trigeminalnog živca rano je uključen u proces (smanjeni refleks rožnice, bol, parestezije u licu) i wrisberg nerv (poremećaj okusa u prednjoj 2/3 jezika).
U polovini slučajeva zabilježeno je zahvaćanje facijalnog živca (izraženo oštećenje je rijetko), kao i abducena. Kako tumor raste. 5y otkriva cerebelarne, stabljične (nistagmus) i cerebralne simptome. Bilateralni neurinomi VIII živca nalaze se u neurofibromatozi ^ Recklinghausen (vidi). Proširenje unutrašnjeg slušnog kanala, utvrđeno radiografijom, ima veliku dijagnostičku vrijednost.
piramide temporalne kosti. Kod meningioma se cerebralni simptomi javljaju brže nego kod neuroma. Holesteatomi su posljedica kroničnog otitisa. Kod njih, za razliku od neurinoma, VIII živac pati malo. 3 x - tumori IV komore. Ependimomi su češći, a horoidni papilomi rjeđi. Intrakranijalna hipertenzija javlja se rano, glavobolje su paroksizmalne, često praćene povraćanjem i vrtoglavicom, oslabljenom kardiovaskularnom aktivnošću, disanjem. Česti su cerebelarni poremećaji (prvenstveno poremećaji hodanja). Uobičajeno prisilni položaj glave. Od kranijalnih živaca 4 češće od drugih pate od VI i VIII, rjeđe V, VII, IX, X živaca. Žarišni simptomi uključuju štucanje, respiratorne i kardiovaskularne poremećaje. Postoje i napadi toničnih grčeva u mišićima trupa i udova.
Tumori trupa su rijetki. Među intracerebralnim ima astrocitoma, multiformnih spongioblastoma, a među ekstracerebralnim meningioma.
2. Oštećenje nervnog sistema kod AIDS -a. Kliničke manifestacije.
Etiologija i patogeneza. HIV infekcija je bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije. Ovaj virus pripada ne-onkogenim ljudskim retrovirusima, takozvanim lentivirusima (spori virusi), glavna tačka primjene mačaka je imunološki sistem. Virusi imaju dug period inkubacije i sposobni su postojati u tijelu. Kada uđu u tijelo, pomoćna populacija T-limfocita prva pati. Osim toga, imaju jasan tropizam za određene grupe stanica - makrofage, monocite, odnosno ćelije iyroglije, što uzrokuje kronično demijelinizirajuće oštećenje živčanog sustava. Aktiviranje endogene - uvjetno patogene flore (virus herpesa, gljivice slične kvascu) i osjetljivost na egzogene mikrobe (mikobakterije, kriptokoke, citomegalovirus, toksoplazmu itd.), Uzrokujući sekundarne lezije različitih organskih sistema.
Klinika i dijagnostika. Neurološki poremećaji zabilježeni su u 1/3 slučajeva bolesti i obično odgovaraju III (stadijumu sekundarnih bolesti - cerebralni oblik) i IV (terminalnom stadijumu - specifična lezija centralnog nervnog sistema). U rijetkim slučajevima, tijekom perioda infekcije, može se razviti akutni virusni meningoencefalitis, koji se manifestuje epileptičnim napadima i oslabljenom sviješću do kome. U cerebrospinalnoj tekućini otkrivena je limfocitna pleocitoza. Najčešći sindromi kasnih lezija nervnog sistema uključuju kompleks AIDS-demencija, senzornu polineuropatiju ili kombinaciju oboje. Uzrok kompleksa AIDS-demencija je oštećenje mozga u obliku multifokalnog džinovskog encefalitisa i progresivne difuzne leukoencefalopatije. U početnoj fazi bolesti pacijent se žali na pospanost, poremećaj koncentracije, poremećaje pamćenja. Zatim se pridružuju blago povećanje mišićnog tonusa, refleksi sisanja i hvatanja, adiadohokineza, apatija, ravnodušnost prema svom stanju, bradikinezija, tremor. U uznapredovalom stadiju bolesti, u pozadini teške demencije, javlja se mutizam, epileptični napadi, paraplegija, ataksija i disfunkcija zdjeličnih organa. U cerebrospinalnoj tekućini otkrivena je blaga pleocitoza. Kompjuterskom i magnetskom rezonancom otkrivena je atrofija moždane kore i ekspanzija ventrikula.
Sindrom senzorne popneuropatije očituje se parestezijskim bolovima u šakama i stopalima tipa "rukavica" i "čarapa" u kombinaciji sa smanjenjem ili gubitkom refleksa koljena, mlitavom parezom i autonomnim "poremećajima". U različitim stadijima bolesti mogu se pojaviti više mononeuropatija (oštećenje trigeminalnog i facijalnog živca), kao i oštećenje mišića u obliku polimiozitisa i miopatije: Liječenje. Trenutno ne postoji patogenetski tretman. Koristi se Zidovudin (200 mg 6 puta dnevno), kao i simptomatska terapija. 3. Osteohondroza g..NS.
Osteokondritis kičme Je degenerativni proces koji se razvija u intervertebralnom disku i susjednim kralješcima, koji se zajedno naziva vertebralno kretanje segmenta SMS -a.
Disk funkcije; Amortizacija, fiksacija, pružanje pokreta. ACP je distrofična lezija ili promjena, koja počinje od jezgre pulposusa, širi se na fibrozu prstena, a zatim na druge elemente PDS -a i često stvara sukob sa susjednim neurovaskularnim bolestima ... Teorija nastanka OCP -a: involucijski, hormonski, krvožilni, genetski, zarazni, mehanički, abnormalni itd. etiologija zab-e muptifakotrialnoe. Postoje dva glavna faktora: dekompenzacija u trofičkim sistemima i lokalno preopterećenje PDS -a. Patogeneza. Faze: Hondroza je proces samo na disku. Osteohondroza je proces u disku i u kostima. Periodi: 1 razdoblje intradiskalnog pomicanja pulpne tvari. Smanjivanje jezgre pulposusa, pojava pukotina u unutrašnjem dijelu fibroze prstena.
2P-od nestabilnosti PDS-a. Jezgro pulposus je potpuno napuklo. ZP-od nastanka kile. 4P-od fibroze diska i ukupne promjene u drugim strukturama.
Fibroza - imobilizacija ožiljka.
Klinika OHP se određuje prema stupnju lezije. Prije svega, to su vertebralni sindromi. Stazu karakteriziraju manifestacije: bol u području zahvaćenog odjela (lokalna bol tijekom pokreta pri prijelazu i prijelazu, ograničenje pokreta, deformacija kralješka (skolioza, zaglađivanje lordoze / kifoze), napetost paravertebralnih mišića, bolest izbočenosti) p, spinozni procesi), cervikalni lumbago, cervikalgija, torakalgija, lumbalni lumbago (lumbago), lumbodinija (subakutna bol u donjem dijelu leđa), sakralgija, kokcigapgija.
Također se razlikuju ekstravertni sindromi, koji se razvijaju na sljedeći način: aferentni impulsi nakon zahvata iz zahvaćenog PDS-a duž sinkvertebralnog živca, kroz stražnji dio roga, šireći se na prednju i bočnu stranu roga odgovarajućeg segmenta cn-a mozga. Istodobno, neki b-x tvore miš-tonik, drugi vazomotorni, drugi-neurodistrofični,
Flow OHP m.b. hron (nema potpunih remisija), relaps (uzastopna pogoršanja i remisije), hronični relaps (pojava novog sindroma ili povećanje kliničkih manifestacija u pozadini polako tekućeg zaborava). Svako pogoršanje ima 3 stupnja: progresivno, stacionarno, regresijsko.
Vertebralni sindrom - bol u području zahvaćenom pozivom 1 .Lokalna bol s aktivnim i pasivnim pokretima. 2.0 ograničeno kretanje.
Z. Deformitet pršljenova (skolioza, spljoštavanje lordoze, kifoza, asimetrija poprečnih procesa).
4. Napetost paravertebralnih mišića. b Bolnost izbočenih struktura na koju utiče SMS Ekstravertebralni sindrom- prisutnost simptoma na daljinu. Radikularni sindrom:
Kompresija korijena može biti uzrokovana hernijom diska, rastom kostiju, hipertrofičnim žutim ligamentom, cicatricialnim adhezijama u tkivu epiduriuma; -deficijentna faza: hiporefleksija, hipotrofija, hipotonija mišića, hip- i anestezija u području odgovarajućih dermatoma; -iriritativna faza: refleksi su normalni ili oživljeni, hiperestezija. Diag. Klinika + rendgenski znakovi:
Lokalna promjena konfiguracije kralješka (spljoštavanje fiziološke lordoze, pojava kifoze, skolioza) - smanjenje visine m / n diska
Slika rubnih koštanih izraslina "osteofita" ("brkovi") - subhondralna osteoskleroza
Patološka pokretljivost (spondilopisteza) je pomicanje tijela susjednih kralježaka. Kao i MRI, CG, ultrazvuk.
Liječenje: iscrpljene i adekvatne informacije o bolesti b-mu; kvalitetno, odgovarajuće i pravovremeno ublažavanje bolova; ortopedski režim tokom akutnog perioda. Analgetici prve linije su NSAIL:
Neselektivni inhibitori COX -1 i -2: ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacin, piroksikam, lornoksikam, ketoprofen, ketorolak
Visoko selektivni sastojci COX-1: niske doze acetilsalicilne kiseline
Kontrolni COG-2: nimesulid, meloksikam
Odabir COG-2: koksibi.
Moraju se kombinirati s 1 stolom. Omeprazol (za želudac)
Koriste se relaksanti mišića: baklofen, tizanidin, topperizon.
Hondroprotektori: potiču proizvodnju glavnih komponenti hrskavice u hondrocitima + pomažu u usporavanju degeneracije hrskavog tkiva i obnavljanju njegove strukture.
Fiksiranje vrata s ovratnikom Shants. Ručna terapija, masaža, IgloReflt, fizioterapija. Za sindrom kronične boli - antidepresivi.
Kod kuće: trljanje, masti, aplikacije, ljekovito bilje, masaža sa čašama, samomasaža, aplikatori za iglu, refleksoterapija sa gipsom, metal i magnetoterapija.
Hir.lech. Apsolutni prikaz: akutna kompresija SP mozga i korijena cauda equina, relativni prikaz: izraz i čvrstoća korijena. sindromi u nedostatku učinka primjerene konzervativne terapije, koji se provodi duže od 3-4 mjeseca. 4 .Pseudobulbarni sindrom. Tehnika istraživanja pseudobulbarnog sindroma.
Centralno. Razvijeno s oštećenjem kortikonuklearnih puteva 9, 10 i 12 parova ch.n. i manifestovao se (sa bilateralnim porazom): dizartrija, disfonija, disfagija i pat. pseudobulbarni refleksi (oralni automatizam - Refleks noža. Oralni refleks ankilozirajućeg spondilitisa- Lagano lupkanje čekićem po gornjoj usni pacijenta ili po njegovom prstu, položeno preko usana, uzrokuje nehotično ispupčenje usana; Refleks sisanja. Oppenheimov refleks sisanja- prugasta iritacija usana dovodi do pojave pokreta sisanja; Refleks Wurpa-Toulouse. Wurpa refleks usana- nehotično istezanje usana, koje podsjeća na pokret sisanja, nastalo kao odgovor na iritaciju pruga gornje usne ili njezino udaranje; Oppenheimov oralni refleks- Istegnuta iritacija usana, osim refleks sisanja, izaziva žvakanje i ponekad gutanje; Nasolabijalni refleks. Astvatsaturova nasolabijalni refleks - Lupkanjem čekića po leđima ili vrhovima nosa dolazi do kontrakcije orbikularnog mišića usta i isticanja usana; Refleks dlana i brade. Marinescu-Radovićev refleks- Uzrokovana iritacijom kože dlana u području tenara. U tom slučaju dolazi do kontrakcije mišića brade na istoj strani. Obično se javlja kod djece mlađe od 4 godine; zgrabite.), nasilni plač i smijeh
Neurologija pontinskog sindroma cerebelarnog ugla
Cerebelarni kut je depresija u kojoj je srednja noga uronjena u tvar malog mozga. Ovdje, u podnožju srednje pedikle malog mozga u bočnoj cisterni mosta, prolaze VIII, VII, VI i korijeni V kranijalnih živaca.
Sindrom cerebelarnog ugla(sindrom lateralne cisterne pons) je kombinirana lezija facijalnog (VII), vestibularnog kohlearnog (VIII), trigeminalnog (V) i abducensnog (VI) živca s ipsilateralnim cerebelarnim simptomima, kao i često kontralateralnom piramidalnom insuficijencijom.
The sindrom najčešće zapažen kod neuroma VIII živca, meningioma, cistično-adhezivnog arahnoiditisa bočne cisterne mosta, volumetrijskih procesa u cerebelopontinskom kutu.
Ipsilateralni klinički simptomi:
- oštećenje sluha na nivou aparata za percepciju zvuka;
- vestibularni poremećaji u obliku nesistemske vrtoglavice, često u kombinaciji s ipsilateralnim nistagmusom i vestibularnom ataksijom;
- periferna pareza mišića lica lica;
Pareza vanjskog rektusnog mišića oka;
- Poremećaji svih vrsta osjetljivosti na licu, odnosno inervacije trigeminalnog živca ili, uglavnom, jedne od njegovih grana;
- cerebelarni poremećaji u obliku dinamičkih, ali s elementima statičke ataksije.
Kontralateralno od leziječesto se utvrđuje piramidalna insuficijencija koja po pravilu ne dostiže stepen izražene centralne hemipareze.
Sindrom cerebelarnog ugla
Manifestira se u neurinomu kohlearnog korijena vestibularnog kohlearnog živca, holestatomima, hemangiomima, cističnom arahnoiditisu, leptomeningitisu cerebelopontinskog ugla, aneurizmi bazilarne arterije.
Simptomi: gubitak sluha i buka u uhu, vrtoglavica, periferna paraliza mišića lica, bol i parestezije na polovici lica, jednostrano smanjenje osjetljivosti okusa u prednjoj 2/3 jezika, pareza bočnog mišića rektusa oko s konvergirajućim strabizmom i diplopijom na strani lezije. Kada proces utječe na moždano deblo, hemipareza se javlja na strani suprotnoj od fokusa, cerebelarna ataksija na strani fokusa.
Oštećenje pontinskog ugla malog mozga. Cerebelopontinski kut je topografski podijeljen na tri dijela: prednji, srednji i stražnji (slika 21). Ovisno o tome na kojem je odjelu patološki proces; dobije se odgovarajući sindrom. Patološka žarišta koja se nalaze u naznačenim presjecima mogu pripadati procesima najrazličitije patološke kategorije (arahnoiditis, apscesi, gume, tumori malog mozga, pons, kranijalni živci - trigeminalni neurom i osmi par, meningeom, holesteatom).
U prednjem dijelu opažaju se trigeminalni neuromi. U srednjem dijelu najčešće se nalaze neuromi 8. para (tumor slušnog živca). U stražnjim dijelovima nalaze se tumori koji potječu od malog mozga i usmjeravaju se prema srednjem dijelu ugla malog mozga. Ne samo tumori, već i gornje formacije različitog reda, mogu potjecati na označenim područjima. Budući da debla facijalnog i slušnog živca prolaze kroz srednji dio u gotovo vodoravnim i frontalnim položajima, jasno je da će se patološka žarišta koja se nalaze na označenom području manifestirati prvenstveno iz ovih kranijalnih živaca.
Općenito, bez obzira na to koji se proces razvija u cerebelarnom pontinskom kutu, ovisno o položaju u jednom od njegovih odjela, korijen slušnog živca gotovo je uvijek uključen u većoj ili manjoj mjeri. Rani ili kasni razvoj kohlearno-vestibularno-cerebelarnog sindroma ovisi o tome koji su dijelovi koji čine cerebelarni pontinski kut izvorno izvirali iz tumora: 1) iz dijelova stjenovite kosti, 2) iz dura mater stražnje površine piramida, 3) meke ovojnice istog područja, 4) mali mozak, 5) produžena moždina i 6) kranijalni živci.
Ispitajmo, uzastopno, one bolesti koje se obično gnijezde u pontinsko-cerebelarnom kutu i zadržimo se na otoneurološkom sindromu ovih bolesti, budući da je označeno područje selektivno mjesto za često promatrane patološke procese.
Dijagnoza bolesti pontinsko-cerebelarnog ugla u pravilu ne predstavlja velike poteškoće, samo ako se liječnikova pažnja skrene na uzastopni razvoj i općeg i kohlearno-vestibularnog cerebelarnog sindroma. U međuvremenu, u pravilu, otolaringolozi do danas ne dijagnosticiraju tumorske bolesti 8. para, o čemu će biti riječi u nastavku.
Arahnoiditis. Od akutnih bolesti membrana u cerebelopontinskom kutu, na prvom mjestu treba istaknuti otogeni lepto-meningitis. Obično nastaju tijekom razvoja akutnog ili kroničnog gnojnog labirintitisa prijelazom infekcije iz unutarnjeg slušnog kanala u moždane ovojnice
Tumori cerebelopontinskog ugla. Kao što smo već gore naznačili, tumor može izvirati iz bilo kojeg dijela koji čini navedeni kut. Za ilustraciju predstavljamo slučaj u kojem je tumor nastao iz koštanih formacija jugularnog foramena i narastao u cerebelarni pontinski kut.
Tumori slušnog živca. Tumorske bolesti slušnog živca od velikog su interesa za otorinolaringologe, jer prve pritužbe proizašle iz oštećenja 8. para živaca (tinitus, gubitak sluha, oslabljena statika) prisiljavaju pacijente da potraže pomoć otolaringologa
Simptomi Dijagnostika. Početak bolesti karakterizira buka u uhu; u bilateralnim procesima, što je izuzetno rijetko, uočava se buka u oba uha, nakon čega slijedi postepeno smanjenje sluha do njegovog gubitka u odgovarajućem uhu. U rijetkim slučajevima, na početku bolesti, u nedostatku buke, gubitak sluha se dugo ne primjećuje i pacijent ga slučajno otkriva (telefonski razgovor). Ponekad buci i gubitku sluha prethodi glavobolja. Često pacijenti osjećaju bol u odgovarajućem uhu. U ovom razdoblju bolesti ustanovljena je objektivna lezija kohlearnog živca radikularne prirode s tipičnom akumetrijskom formulom za ovu bolest. Ovo posljednje je izraženo u nastavku. Granica niskih tonova je podignuta, granica visokih tonova je relativno bolje očuvana; Webera na zdravu stranu i koštana provodljivost se skraćuje.
xn--80ahc0abogjs.com
Lokalizacija patološkog procesa u jednoj polovici mozga može dovesti do razvoja sljedećih naizmjeničnih sindroma.
Miyar-Gublerov sindrom- javlja se s jednostranim patološkim žarištem u donjem dijelu mosta mozga i oštećenjem jezgre facijalnog živca ili njegova korijena i kortikalno-spinalnog puta. Na strani lezije javlja se periferna pareza ili paraliza mišića lica, na suprotnoj strani - centralna hemipareza ili hemiplegija. Opisao je 1856. francuski lekar A. Millard (1830-1915), a 1896. nemački lekar A. Gubler (1821-1897).
Fovilleov sindrom- javlja se s jednostranim patološkim žarištem u donjem dijelu mozga, uzrokovano oštećenjem jezgri ili korijena lica i abducentnih živaca, kao i piramidalnom stazom, a ponekad i medijalnom petljom. Na strani lezije manifestira se perifernom parezom ili paralizom mišića lica i vanjskog mišića oka rektusa; na suprotnoj strani - centralna hemipareza ili hemiplegija i, moguće, poremećaj hemitipa boli i osjetljivosti na temperaturu. Opisao 1858. francuski neuropatolog A. Foville (1799-1879).
Raymond-Sestanov sindrom- javlja se s jednostranim patološkim fokusom u mostu zbog kombinirane lezije središta mosta pogleda, srednje cerebelarne pedikule, medijalne petlje i piramidalne staze. Zapažena je pareza pogleda prema patološkom žarištu, sa strane fokusa - hemiataksija; na suprotnoj strani - centralna hemipareza ili hemiplegija, hemitni poremećaji boli i osjetljivost na temperaturu. Opisali su 1903. francuski neuropatolozi F. Raymond (1844-1910) i E. Cestan (1873-1932).
Gasperinijev sindrom- nastaje kao rezultat patološkog fokusa u gumi mosta. Očituje se znakovima disfunkcije slušnog, lica, abducensa i trigeminalnog živca na strani lezije te poremećajem osjetljivosti na bol i temperaturu duž hemitipa na suprotnoj strani. Opisao italijanski neuropatolog M. Gasperini.
S ekstracerebralnom lokalizacijom patološkog fokusa u lobanjskoj šupljini, mogući su sljedeći sindromi.
Sindrom lateralne cisterne mosta, ili cerebelopontinski ugao, kombinacija je znakova oštećenja slušnog, lica i trigeminalnog živca koji prolaze kroz lateralnu cisternu mosta. Obično se razvija stvaranjem patološkog procesa u njemu, češće s neuromom slušnog živca.
Gradenigo sindrom-Gubitak sluha uzrokovan kombiniranom lezijom aparata za provođenje zvuka i primanja zvuka slušnog živca, u kombinaciji s disfunkcijama lica, abducena i trigeminalnog živca. Očituje se parezom mimičnih i žvakaćih mišića, konvergirajućim strabizmom, diplopijom i bolom u licu. Obično je to posljedica gnojnog otitisa, u kojem infekcija prodire u lobanjsku šupljinu kroz vrh piramide temporalne kosti, što dovodi do stvaranja ograničenog leptomeningitisa uz uključivanje ovih kranijalnih živaca u proces. Opisao je 1904. godine italijanski otorinolaringolog G. Gradenigo (1859-1925).
S jednostranom lezijom takozvanog centra pogleda na mostu koji se nalazi u gumi mosta, pareza pogleda se razvija u smjeru patološkog procesa.
S bilateralnim oštećenjem mozga, mogući su sljedeći sindromi.
Pontinski mijelinolizni sindrom-bilateralna demijelinizacija uglavnom eferentnih puteva na nivou mosta: kortikalno-spinalni (piramidalni), frontopontocerebelarni i kortikalno-nuklearni. Očituje se središnjom tetraparezom, znakovima pseudobulbarnog sindroma i cerebelarnom insuficijencijom. Karakteriziraju oftalmopareza, poremećaji zjenica, tremor, tonički grčevi, smanjena aktivnost mentalnih procesa. Vremenom je moguć razvoj omamljenosti, kome. Nastaje u vezi s metaboličkim poremećajima tijekom posta, kroničnom intoksikacijom (s alkoholizmom, zaraznim bolestima, teškom somatskom patologijom). Postoji mišljenje da se pontinska mijelinoliza može potaknuti prekomjernom hidratacijom, što dovodi do teške hiponatrijemije s edemom cerebralnog tkiva, što se češće javlja kod pacijenata s alkoholizmom, jer apstinencija od alkohola u njima dovodi do povećanja razine antidiuretskog hormona u krv i vjerojatnost razvoja hiponatrijemije uz intravenoznu infuziju tekućine i liječenje diureticima posebno je velika. Na CT i MRI, žarišta niske gustoće nalaze se u središnjem dijelu mosta i u susjednim dijelovima moždanog debla. Selektivnost poraza osnove mosta objašnjava se posebnostima njegove mijeloarhitektonike.
Sindrom plesnog oka (očni mioklonus)- hiperkineza očnih jabučica u obliku prijateljskih brzih, nepravilnih, neujednačenih po amplitudi njihovih pokreta, izvedenih u vodoravnoj ravnini i posebno izraženih u početnoj fazi fiksiranja pogleda na objekt. Moguće s oštećenjem gume mosta ili srednjeg mozga.
Roth-Bilshovsky sindrom (Bilshovsky pseudooftalmoplegija)- gubitak sposobnosti dobrovoljnog pomicanja očnih jabučica u stranu uz zadržavanje njihovih reakcija na iritaciju labirinta, dok je konvergencija očiju moguća i očuvana su njihova kretanja u okomitoj ravnini. Nastaje kao posljedica rasta tumora ili poremećaja cirkulacije u sluznici trupa, a može biti i manifestacija multiple skleroze. Opisao 1901. ruski neuropatolog V.K. Roth (1848-1916), 1903. njemački neuropatolog M. Bielschowsky (1869-1940).
Učitavanje ...