Kontraindikacije za kiruršku korekciju bolesti koronarnih arterija. Savremene metode hirurškog lečenja srčanih oboljenja. Indirektne tehnike revaskularizacije

Bilo koja metoda kirurškog liječenja koronarne bolesti je vrlo učinkovita.

Ozbiljnost nedostatka zraka se smanjuje, angina pektoris se smanjuje ili potpuno nestaje. Svaka metoda kirurškog liječenja ima svoje indikacije i kontraindikacije.

Za liječenje koronarne arterijske bolesti koriste se: premosnica koronarne arterije i koronarna angioplastika.

  • Sve informacije na web stranici služe samo u informativne svrhe i NISU vodič za akciju!
  • Omogućite TAČNU DIJAGNOZU samo DOKTOR!
  • Ljubazno vas molimo da NE samoliječite, ali zakažite termin kod stručnjaka!
  • Zdravlje vama i vašim najmilijima!

Koronarna arterijska bolest vodeći je uzrok prerane smrti ljudi srednjih godina.

1960. godine, prvu operaciju koronarne premosnice u povijesti medicine u Sjedinjenim Državama izveo je kirurg Robert Hans Goetz.

U Rusiji je prvu operaciju premosnice izveo 1964. godine kirurg, profesor V.I. Kolesov.

Operacija ima za cilj:

  • smanjenje ili uklanjanje kliničkih simptoma kod pacijenata;
  • obnavljanje cirkulacije krvi u srčanom mišiću;
  • poboljšanje kvaliteta života.

Suština operacije je da se na mjestu zahvaćanja koronarnih arterija formira novi normalni protok krvi. Šantovi se koriste za stvaranje novih arterija. To pomaže u sprječavanju nepovratnih promjena u miokardu i poboljšava njegovu kontraktilnost.

Šant je dio zdrave arterije ili vene koji se uzima iz drugog dijela tijela pacijenta. Šant može biti radijalna arterija, krvne žile. Sintetička proteza se rijetko koristi.

Naći ćete popis lijekova za liječenje koronarne bolesti srca.

Komplikacije

  • naglo zatvaranje povećane žile tijekom operacije ili nekoliko sati nakon nje;
  • arterijsko krvarenje iz femoralne arterije;
  • iznenadni srčani zastoj;
  • akutni srčani udar;
  • postoperativne zarazne komplikacije;
  • oštećenje krvnih žila kateterom tijekom operacije;
  • razvoj akutnog zatajenja bubrega.

Gore navedene komplikacije su rijetke. To je zbog činjenice da se temeljita priprema pacijenta provodi prije kirurškog liječenja. Visoka kvalifikacija medicinskog osoblja i savremena hirurška oprema su takođe važni.

Sljedeće su podložne mogućim komplikacijama:

  • osobe starije od 65 godina;
  • žene;
  • bolesnici s nestabilnom anginom pektoris i infarktom miokarda.

Izbor metode kirurškog liječenja koronarne bolesti

Metode kirurškog liječenja koronarne bolesti srca našle su svoje mjesto u kardiohirurgiji.

Presađivanje koronarne arterije obnavlja normalan protok krvi do srčanog mišića. Srce počinje primati kisik koji mu je potreban. Rizik od infarkta miokarda se smanjuje, pacijent ima priliku produžiti život.

Isti terapijski učinak daje i operacija angioplastike. No, za razliku od operacije premosnice, ona ima nježniju metodu. Veliki kožni rezovi se ne prave, sternum se ne odvaja. Probušena je samo femoralna arterija.

No manje invazivna metoda angioplastike ne jamči potpuni oporavak pacijenta. Ima mnogo komplikacija i rizika.

Prema istraživanju američkih kardiologa, smrtnost nakon premošćavanja koronarne arterije manja je nego kod angioplastike.

Očekivano je trajanje života kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris.

U posljednjih 10 godina operacija koronarne bolesti srca (CHD) doživjela je značajne kvalitativne i kvantitativne promjene. Uz pozadinu značajnog napretka u liječenju koronarne arterijske bolesti i njenih komplikacija, kirurške metode ne samo da nisu izgubile svoju vrijednost, već su postale još šire korištene u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Povijest operacije IHD -a stara je oko 100 godina. Započelo je operacijama na simpatičkom nervnom sistemu i raznim vrstama indirektne revaskularizacije miokarda. U drugoj polovici 20. stoljeća počinje period razvoja direktnih operacija revaskularizacije miokarda. Prioritet u stvaranju takvih metoda ima V. Demikhov, koji je 1952. predložio anastomoziju unutrašnje torakalne arterije s koronarnim arterijama srca. Godine 1964. V.Kolesov je, po prvi put u svjetskoj praksi, uspješno izveo anastomozu dojke i koronarnu arteriju na otkucaju srca, čime je započela minimalno invazivna operacija koronarnih arterija. Godine 1969. R. Favoloro je predložio novi smjer - operaciju autovenskog premošćavanja koronarne arterije (CABG).

Nakon širokog uvođenja koronarne angiografije u kliničku praksu, koja omogućuje preciznu dijagnozu lezija koronarne arterije, metode izravne revaskularizacije miokarda počele su se neobično široko razvijati. U nekim zemljama broj direktnih operacija revaskularizacije miokarda doseže više od 600 na 1 milijun stanovnika. Svjetska zdravstvena organizacija utvrdila je da bi potreba za takvim operacijama, uzimajući u obzir učestalost smrtnosti od koronarne arterijske bolesti, trebala iznositi najmanje 400 na 1 milijun stanovnika godišnje.

Danas više nije potrebno dokazivati ​​učinkovitost kirurškog liječenja koronarne bolesti metodama izravne revaskularizacije miokarda. Trenutno operacije prate niska stopa mortaliteta (0,8-3,5 posto), dovode do poboljšanja kvalitete života, sprječavaju nastanak infarkta miokarda (MI) i povećavaju očekivani životni vijek kod mnogih teško bolesnih pacijenata.

Najvažniji dio operacije za koronarnu arterijsku bolest je metoda endovaskularnog (rendgensko-kirurškog) liječenja pacijenata sa procesom stenoziranja koronarnih arterija.

Grüntzig je 1977. godine predložio balonski kateter, koji se probijanjem zajedničke femoralne arterije ubacuje u koronarno dno i, kada se napuha, proširuje lumen suženih područja koronarnih arterija. Ova metoda, nazvana transluminalna balonska angioplastika (TLBA), brzo se proširila u liječenju kronične ishemijske bolesti srca, nestabilne angine pektoris, akutnog poremećaja koronarne cirkulacije. Osim toga, naširoko se koristi u bolestima velikih arterija, aorte i njezinih grana. Posljednjih godina, postupak TLBA dopunjen je uvođenjem stenta u područje proširene arterije - okvira koji drži lumen arterije u proširenom stanju.

Metode endovaskularnog liječenja i operacije za koronarnu bolest nisu konkurentne, već se međusobno nadopunjuju. Broj angioplastike na bazi stenta u ekonomski razvijenim zemljama stalno raste. Svaka od ovih metoda ima svoje indikacije i kontraindikacije. Napredak u razvoju novih metoda kirurškog liječenja koronarne bolesti stalno dovodi do razvoja novih pravaca i tehnologija.

Multifokalna ateroskleroza

U tom smjeru koriste se jednofazne i višestepene operacije. Na primjer, prije operacije direktne revaskularizacije miokarda, može se izvršiti balonska dilatacija zahvaćene velike arterije, a zatim se radi CABG.

Broj pacijenata s multifokalnom aterosklerozom je ogroman. U svakom konkretnom slučaju, suvremeni dijagnostički alati omogućuju identifikaciju arterijskog bazena čije je sužavanje najopasnije za život pacijenta. Kardiolozi i kirurzi moraju odrediti redoslijed izvođenja kirurške intervencije u svakom od bazena.

Bez sumnje, najvažniji dio problema multifokalne ateroskleroze je kombinacija koronarne arterijske bolesti sa suženjem arterija koje hrane mozak.

Ishemijski moždani udar (IS) drugi je vodeći uzrok smrti u mnogim zemljama svijeta. Zajedno MI i AI čine oko 50 posto. svih smrtnih slučajeva na svijetu. Dakle, pacijenti s oštećenjem koronarnih i brahiocefalnih arterija (BCA) imaju dvostruko veći rizik od smrti - od IM -a i IS -a.

Prema našim podacima, učestalost hemodinamski značajnih lezija BCA kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću iznosi oko 16%. Sproveli smo studiju na više od 3000 pacijenata sa koronarnom bolešću koristeći neinvazivni skrining. Uz neurološki pregled i auskultaciju BCA, program uključuje Doppler ultrazvuk kao glavnu neinvazivnu metodu za pregled BCA lezija. Važno je napomenuti da je skriningom otkrivena veća učestalost BCA lezija u asimptomatskih grupa pacijenata.

Prilikom otkrivanja hemodinamski značajnih stenoza BCA kod ovih pacijenata, uključujući asimptomatsku skupinu, angiografski pregled BCA igra glavnu ulogu u dijagnostici zajedno s koronarnom angiografijom. Kao rezultat istraživanja, otkrili smo da je na prvom mjestu poraz unutarnje karotidne arterije (ICA) - 73,4%. Prilično značajnu skupinu čine pacijenti s koronarnom arterijskom bolešću s intratorakalnim lezijama BCA (9,9%).

Oštećenje lijevog trupa koronarne arterije (LCCA) ili višestruke lezije koronarnih arterija u teškom i nestabilnom toku koronarne arterijske bolesti u kombinaciji s lezijama BCA zahtijevaju jednostupanjsku operaciju. Za to postoje sljedeći kriteriji: jedinstveni pristup (sternotomija), iz kojeg se može obaviti i rekonstrukcija BCA -e i premosnica koronarne arterije. Ovo je prvi put da primjenjujemo ovaj pristup, jer omogućuje izbjegavanje strašnih komplikacija MI i AI.

U slučaju ICA lezija u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću s teškom anginom pektoris i višestrukim koronarnim lezijama i / ili lezijama ICA, prvo radimo rekonstrukciju ICA kako bismo izbjegli razvoj moždanog udara, a zatim revaskulariziramo miokardij. Kako bismo zaštitili mozak, razvili smo tehniku ​​hipotermične perfuzije u kombinaciji s drugim medicinskim metodama. Hipotermalna perfuzija sa hlađenjem pacijenta na 30 C štiti ne samo mozak, već i miokardij. Tijekom jednostupanjske operacije potrebno je pažljivo praćenje cirkulacije krvi u mozgu i miokardu. Upotreba ove taktike dala je dobre rezultate u sprječavanju razvoja moždanog udara.

Drugi pristup je podijeliti rekonstruktivne operacije na koronarnim arterijama i BCA u dvije faze. Izbor prve faze ovisi o ozbiljnosti oštećenja koronarnog i karotidnog područja. Uz veliko suženje karotidne arterije i umjereno oštećenje koronarnog korita, prva faza je rekonstrukcija karotidnih arterija, a zatim nakon nekog vremena - revaskularizacija miokarda. Ovakav pristup izboru indikacija otvara velike izglede u liječenju ove teške skupine pacijenata.

Minimalno invazivna ishemijska operacija srca

Ovo je nova grana koronarne hirurgije. Zasniva se na izvođenju operacija na kucajućem srcu bez upotrebe umjetne cirkulacije (CI) i korištenja minimalnog pristupa.

Ograničena, do 5 cm duga torakotomija ili djelomična sternotomija se izvodi kako bi se održala stabilnost prsne kosti. I u mnogim klinikama širom svijeta i u našem centru ova se metoda koristi posljednje tri godine. Ova metoda je uvedena u praksu Naučnog centra Saveza umjetnika, akademika Ruske akademije medicinskih nauka L. Bokerije. Operacija ima nesumnjive prednosti zbog niske stope traume i korištenja minimalnog pristupa. Na 2-3 dan pacijenti napuštaju kliniku, ostajući na odjelu intenzivne njege manje od jednog dana. Pacijent se ekstubira u prvim satima nakon operacije. Indikacije za ovu vrstu kirurškog liječenja i dalje su prilično ograničene: u vodećim svjetskim klinikama metoda se koristi u 10-20 posto. sve operacije ishemijske bolesti srca. Obično se unutarnja mliječna arterija (IAV) koristi kao arterijski graft, uglavnom za zaobilaženje prednje silazne arterije. Stabilizacija miokarda neophodna je za izvođenje operacija i preciznije izvođenje anastomoze na kucajućem srcu.

Ove operacije su indicirane kod starijih, oslabljenih pacijenata koji ne mogu koristiti infracrvenu vezu zbog prisutnosti bolesti bubrega ili drugih parenhimskih organa. Minimalno invazivna operacija može se izvesti na desnoj koronarnoj arteriji ili dvije grane lijeve koronarne arterije s lijevog ili desnog pristupa. Nakon više od 50 operacija izvedenih u našem centru minimalno invazivnim tehnikama, nije bilo komplikacija ni smrti. Ekonomski faktor je također važan, jer nema potrebe za korištenjem oksigenatora.

Druge metode minimalno invazivne kirurgije uključuju operacije pomoću robotike. Nedavno su u našem centru uz pomoć stručnjaka iz Sjedinjenih Država izvedene 4 operacije revaskularizacije miokarda. Robot kojim upravlja kirurg tvori anastomozu između koronarne arterije i unutrašnje torakalne arterije. Ali dok je ova tehnika u fazi razvoja.

Transmiokardna laserska revaskularizacija miokarda

Metoda se temelji na ideji poboljšanja dotoka krvi u miokard zbog protoka krvi direktno iz šupljine lijeve komore. Učinjeni su različiti pokušaji da se izvede takva intervencija. No, samo uz upotrebu laserske tehnologije postalo je moguće implementirati ovu ideju.

Činjenica je da miokard ima spužvastu strukturu i ako se u njemu formira više otvora koji komuniciraju sa šupljinom lijeve komore, tada će krv ući u miokardij i poboljšati njegovu opskrbu krvlju. U našem centru, L. Bokeria, nakon eksperimentalnog razvoja i stvaranja domaćeg lasera, zajedno s institutima Ruske akademije nauka, izveo je niz operacija transmiokardne laserske revaskularizacije (TMLR) miokarda.

Više od 10-15 posto pacijenti s koronarnom bolešću imaju tako ozbiljne lezije koronarnih arterija, a posebno njihovih distalnih dijelova da nije moguće izvesti revaskularizaciju premosnicom. U ovoj velikoj skupini pacijenata jedina metoda za poboljšanje opskrbe krvlju miokarda je transmiokardna laserska revaskularizacija. Nećemo se zadržavati na tehničkim detaljima, ali ćemo istaknuti da se transmiokardna laserska revaskularizacija izvodi iz lateralne torakotomije bez povezivanja umjetne cirkulacije krvi. U području miokarda s niskim dotokom krvi primjenjuju se mnogi punkcijski kanali kroz koje krv zatim ulazi u ishemijsko područje miokarda. Ove se operacije mogu izvesti neovisno i u kombinaciji s premosnicom drugih koronarnih arterija. U velikoj grupi operiranih pacijenata postignuti su dobri rezultati koji su omogućili da se metoda smatra bliskom u ulozi direktne revaskularizacije miokarda.

Osim izoliranog TMLR -a, kombinacija TMLR -a s CABG -om postoji i privlači sve veću pažnju. U značajnog dijela pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću nije moguće izvesti potpunu revaskularizaciju zbog prisutnosti difuznih lezija jedne od koronarnih arterija. U tim slučajevima može se koristiti kombinirani pristup - premošćavanje žila s prohodnim distalnim slojem i izlaganje laseru u zoni miokarda, koja se krvlju opskrbljuje difuzno izmijenjenom posudom. Ovaj pristup postaje sve popularniji, jer omogućuje najpotpuniju revaskularizaciju miokarda.

Dugoročne rezultate TMLR-a još treba proučiti.

Autoarterijska revaskularizacija miokarda

Autoarterijski transplantati bili su u širokoj upotrebi u koronarnoj kirurgiji od ranih 80-ih, kada je pokazano da je udaljenost prohodnosti anastomoze dojke i koronarne arterije znatno veća od prohodnosti autovenoznih šantova. Trenutno se anastomoza dojke-koronarna arterija koristi u svjetskoj praksi i u našem centru za gotovo sve operacije revaskularizacije miokarda. Nedavno su kirurzi pokazali sve veće zanimanje za druge arterijske transplantate, poput desne unutarnje torakalne arterije, desne ventrikularne omentalne arterije i radijalne arterije. Razvijene su brojne mogućnosti za potpunu autoarterijsku revaskularizaciju, od kojih se mnoge koriste u našoj klinici.

Treba naglasiti da trenutno ne postoji optimalna shema za potpunu autoarterijsku revaskularizaciju. Svaki od postupaka ima svoje indikacije i kontraindikacije, a u svijetu se provodi uporedna procjena rezultata revaskularizacije pomoću različitih autoarterija. Opći trend danas je povećanje udjela potpune arterijske revaskularizacije.

Ishemijska disfunkcija miokarda

Među pacijentima s koronarnom bolešću postoji prilično velika skupina pacijenata s oštro smanjenom kontraktilnošću miokarda. Smanjena frakcija izbacivanja lijeve komore (LVEF) tradicionalno se smatra glavnim faktorom rizika za CABG operaciju. Istovremeno, odgovarajuća revaskularizacija može dovesti do preokreta disfunkcije miokarda kada je uzrokovana ishemijom. To je osnova za sve rašireniju upotrebu direktne operacije revaskularizacije miokarda u pacijenata s depresijom kontraktilne funkcije. Najvažnija točka u odabiru pacijenata za operaciju je razlikovanje cicatricijalne i ishemijske disfunkcije. U tu svrhu koriste se brojne tehnike, uključujući radioizotopske metode, ali danas se metoda stresne ehokardiografije smatra najinformativnijom. S obzirom na akumulirano iskustvo kirurškog liječenja pacijenata s oštro smanjenom kontraktilnošću miokarda (a takvih je operacija u našem centru već obavljeno više od 300), s točno utvrđenim indikacijama, rizik od CABG -a u ovoj skupini ne premašuje u velikoj mjeri rizik od operacije u grupi običnih pacijenata sa koronarnom bolešću. Važno je napomenuti da uspješnim kirurškim liječenjem ovih pacijenata dugoročno preživljavanje značajno premašuje stopu preživljavanja konzervativnim liječenjem.

Transluminalna balonska angioplastika i stentiranje

Endovaskularne metode liječenja zaseban su veliki dio problema liječenja IHD -a. Rezultati endovaskularnih metoda manje su stabilni od rezultata CABG -a, ali njihova je prednost što ne zahtijevaju torakotomiju i umjetnu cirkulaciju. Endovaskularne metode se stalno poboljšavaju, pojavljuje se sve više novih vrsta stentova, razvijena je tehnika takozvane aterektomije koja omogućuje proširenje lumena žile prije implantacije stenta resekcijom dijela aterosklerotičnog plaka. Sve ove metode će se nesumnjivo razviti.

Jedan od novih pravaca je kombinacija kirurške i endovaskularne revaskularizacije miokarda. Ovaj pristup je postao posebno relevantan u vezi s razvojem minimalno invazivne kirurgije. U intervencijama bez umjetne cirkulacije krvi nije uvijek moguće zaobići krvne žile smještene na stražnjoj površini srca. U takvim slučajevima, osim CABG -a, naknadno se radi transluminalna angioplastika i stentiranje drugih zahvaćenih koronarnih arterija. Ova metoda svakako ima dobre izglede.

Potrebno je skrenuti pažnju širokog spektra liječnika na nove mogućnosti koronarne kirurgije koja je postala snažan društveni faktor u životu svakog društva. Ima veliki potencijal i vodi prevenciji infarkta miokarda i njegovih komplikacija. Njegovi izgledi su u budućnosti očigledni, a uloga našeg centra kao vodeće institucije u Rusiji uvijek će rasti, podložna jasnoj organizaciji, financiranju i pravovremenom upućivanju pacijenata na kirurško liječenje.

Profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Naučni centar za kardiovaskularne bolesti
operacija ih. A.N.Bakuleva RAMS.

Aterosklerotična bolest koronarnih arterija dovodi do razvoja koronarne insuficijencije. Karakteristična značajka koronarne skleroze je prisustvo stenotičkog suženja u proksimalnom dijelu glavnih koronarnih arterija i njihovih velikih grana. Kao posljedica prepreke, smanjuje se protok krvi u miokard u području distribucije zahvaćene arterije i dolazi do ishemije miokarda. Kao rezultat toga, dolazi do neusklađenosti između potrebe za kisikom u srčanom mišiću i njegove sposobnosti da ga isporuči u srce.

Klinički ovo neslaganje se očituje kompleksom simptoma stenokarditisa, čija je karakteristična karakteristika sindrom boli. Bol se javlja tijekom vježbe (angina napora) ili u mirovanju (angina u mirovanju) i lokalizirana je iza prsne kosti ili u predjelu srca. Kliničke manifestacije koronarne insuficijencije vrlo su različite i uglavnom ovise o ozbiljnosti i prirodi širenja koronarne skleroze i stupnju suženja koronarnih arterija. Trenutno se, uz konzervativnu terapiju koronarne bolesti srca, koja je detaljno opisana u tijeku internih bolesti, široko koriste kirurške metode liječenja ove bolesti.
Za revaskularizaciju miokarda predložene su indirektne i direktne operacije.

Među indirektnim intervencijama Veinbergova operacija dugo je bila široko rasprostranjena: implantacija unutarnje prsne arterije u miokard u području zahvaćene koronarne arterije. Zbog strukturnih značajki miokarda razvija se mreža kolaterala između implantiranih i koronarnih arterija, kroz koje krv teče u bazen stenotične koronarne arterije, a time se smanjuje i ishemija miokarda. U posljednjim ciljevima ova je operacija napuštena zbog etike ozljeda i relativno niske učinkovitosti.

Trenutno je najrasprostranjeniji operacija premosnice koronarne arterije: Povezivanje zahvaćene koronarne arterije ispod mjesta suženja s uzlaznom aortom pomoću vaskularnog transplantata. U isto vrijeme dolazi do trenutnog obnavljanja koronarne cirkulacije u zoni ishemije miokarda, simptomi angine pektoris u velikoj mjeri nestaju, sprječava se razvoj infarkta miokarda, a u mnogim slučajevima i radna sposobnost pacijenata obnovljena. Indikacija za premošćavanje koronarne arterije je ozbiljna angina pektoris uzrokovana izoliranim stenoznim aterosklerotičnim lezijama jedne ili više glavnih koronarnih arterija sa suženjem lumena žile za 70% ili više.

Najveći efekat Ova operacija daje pacijentima sa očuvanim i održivim miokardom. Selektivna koronarna angiografija i ventrikulografija zauzimaju posebno mjesto u odabiru pacijenata za operaciju. Uz pomoć ovih metoda proučava se anatomija koronarne cirkulacije, opseg širenja koronarne skleroze, priroda oštećenja koronarnih arterija, zona oštećenja srčanog mišića, načini i mehanizmi kompenzacije. za kršenje koronarne cirkulacije.

Presađivanje koronarne arterije izvedeno iz medijalne uzdužne sternotomije u uvjetima ekstrakorporalne cirkulacije i kardioplegije s aktivnom drenažom šupljine lijeve klijetke. Desna koronarna, prednja interventrikularna, lijeva cirkumfleksna arterija, kao i njihove najveće grane mogu se saviti. Istovremeno se šunta do četiri koronarne arterije. Kad se koronarna insuficijencija kombinira s aneurizmom srca, defektom interventrikularnog septuma ili lezijom srčanog aparata srca, izvodi se istovremena operacija zaobilaženja koronarne arterije i korekcija intrakardijalne patologije.

Kao vaskularni transplantat u većini slučajeva koriste se segmenti velike potkožne vene na bedru. Uz njih, za premosnicu se mogu koristiti i unutrašnje mliječne arterije. Prve uspješne operacije stvaranja anastomoze dojke i rožnice u našoj zemlji izveo je 1964. V.I.Kolesov. Osim toga, segmenti duboke arterije bedra ili radijalne arterije mogu poslužiti kao vaskularni transplantat.

Adekvatnost obnove cirkulacije krvi u zahvaćenoj koronarnoj arteriji ovisi o količini protoka krvi kroz šant. Prosječni protok krvi kroz šant je 65 ml / min. Obnavljanje cirkulacije krvi u ishemijskom miokardu značajno poboljšava njegovu kontraktilnu sposobnost: krajnji dijastolički tlak u lijevoj komori se smanjuje, dijastolički volumen lijeve komore se smanjuje, a frakcija izbacivanja raste. Nakon operacije pacijenti potpuno nestaju ili značajno smanjuju simptome angine pektoris, povećava se tolerancija na tjelesnu aktivnost, pacijenti se vraćaju na posao.

Kirurško liječenje akutne koronarne insuficijencije(infarkt miokarda) prvenstveno je usmjeren na brzo obnavljanje protoka krvi u blokiranoj koronarnoj arteriji pomoću premosnice koronarne arterije. Najefikasnija operacija izvodi se u prvih 4-6 sati od početka razvoja srčanog udara. U slučajevima kada je akutni infarkt miokarda praćen kardiogenim šokom, može se provesti pomoćna cirkulacija pomoću kontrapulzatora. Korištenje cirkulacijske potpore omogućuje izvođenje dijagnostičke selektivne koronarne angiografije i utvrđivanje mogućnosti kirurške intervencije, kao i pripremu za operaciju i samu operaciju s manjim stupnjem rizika.

1

Ishemijska bolest srca (IHD) je patološko stanje koje karakterizira relativno ili apsolutno oštećenje dotoka krvi u miokard zbog oštećenja koronarnih arterija. Hirurško liječenje koronarne bolesti srca jedan je od glavnih fenomena medicine u 20. stoljeću. U skupini pacijenata s ishemijskom disfunkcijom miokarda, operacija revaskularizacije dovodi do poboljšanja hemodinamskih parametara: smanjenje krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj komori, povećanje srčane i udarne emisije, kao i istisnute frakcije lijeve komore. Rezultati većine studija pokazali su da se značajno poboljšanje stanja ili potpuni nestanak angine pektoris primjećuje u 75-95% operiranih pacijenata.

srčana ishemija

revaskularizacija miokarda

2. Predavanja o kardiovaskularnoj hirurgiji. Ed. L.A. Bockeria. U 2 sveska T. 2. -M.: Izdavačka kuća NTSSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999.- 194 str.

3. Miš G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ishemija miokarda i revaskularizacija srca. - Novosibirsk: Nauka, 1980.- 296 str.

4. Vodič kroz kardiologiju: Udžbenik u 3 toma / Prir. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbachenkov. - 2008.- 672 str.

5. Kardiovaskularna hirurgija: liderstvo / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, itd .; Ed. akad. Akademija medicinskih nauka SSSR -a V.I.Burakovsky, prof. L.A. Bockeria.- M.: Medicine, 1989.-752 str.

6. Topografska anatomija i operativna hirurgija: udžbenik: u 2v. / ed. I.I. Kagan, I. D. Kirpatovsky. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Tehnika premošćavanja koronarnih arterija 3-5 koronarnih arterija srca. // Operacija dojke. / Ed. V. S. Rabotnikov, G. P. Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Hirurško liječenje insuficijencije koronarne cirkulacije. // Zbornik radova Svesavezne sjednice Akademije medicinskih nauka zajedno s Tomskim medicinskim institutom; / Ed. D.P. Demikhova. - 1953.

Indikacije za operaciju revaskularizacije miokarda, kao i indikacije za operaciju u bilo kojem području operacije, temelje se na tri „kita“: kliničkoj slici bolesti, anatomiji lezije i funkciji organa.

Klasična klinička indikacija za kirurško liječenje pacijenata je teška angina pektoris otporna na terapiju lijekovima. Međutim, ozbiljnost kliničkih manifestacija nije uvijek u korelaciji s težinom koronarnih lezija. Osim toga, moderna terapija lijekovima vrlo je učinkovita zbog naglog smanjenja potrošnje kisika u miokardu i utjecaja na brojne patogenetske veze u nastanku sindroma angine pektoris.

Stoga su posljednjih godina u prvi plan došle anatomske indikacije za operaciju, naime lokalizacija, stupanj suženja koronarnih arterija i broj zahvaćenih žila.

Glavni anatomski pokazatelji su:

  1. Značajna stenoza lijeve koronarne arterije;
  2. Značajna (više od 70%) proksimalna stenoza prednje interventrikularne grane (LAD) i proksimalna stenoza cirkumfleksne grane;
  3. Lezija sa tri žile;
  4. Bilateralna lezija u prisutnosti značajne proksimalne LAD stenoze u kombinaciji s izbacivanjem frakcije lijeve komore manje od 50% ili s ishemijom potvrđenom neinvazivnim testiranjem;
  5. Lezija sa jednim ili dva suda sa stenozom proksimalnog LAD-a, izraženom slikom ishemijske bolesti srca;

Vrste operacija za ishemijsku bolest srca

A. Tehnike indirektne revaskularizacije

  • simpatektomija
  • kardiopeksija
    • omentocardiopexy
    • pneumokardiopeksija
    • perikardiopeksija
  • Fieschijeva operacija
  • Weinberg operacija

B. Tehnike direktne revaskularizacije

  • presađivanje koronarne arterije
  • presađivanje premosnice koronarne arterije dojke
  • anastomoza gastroepiploične arterije
  • autoplastika koronarnih arterija
  • stentiranje koronarne arterije
  • balonska dilatacija koronarnih arterija
  • endarterektomija

Indirektne tehnike revaskularizacije

Nastale su u osvit koronarne operacije i bile su povezane s nedostatkom umjetne cirkulacije koja bi mogla zaštititi tijelo i miokard od ishemije. U isto vrijeme, brojne se tehnike i dalje koriste kada je iz bilo kojeg razloga nemoguće izvesti izravnu revaskularizaciju. [2, str.55]

Prve operacije bile su usmjerene na uklanjanje sindroma boli, smanjenje bazalnog metabolizma ili fiksiranje organa i tkiva bogatih krvnim žilama i kolateralima za miokard.

Simpatektomija... Ovo je kirurška operacija čiji je zadatak zaustaviti prijenos živčanih impulsa duž simpatičkih živčanih vlakana koja se nalaze u adventicijama vaskularnog zida. Ovu je ideju prije 100 godina izrazio francuski fiziolog François-Frank, koji je sugerirao da resekcija cervikotorakalnih simpatičkih ganglija može dovesti do uklanjanja angine pektoris. U praksi je ovu ideju 1916. implementirao T. Jonnesco.

Kasnije su predložene i druge tehnike usmjerene na uklanjanje angine pektoris prekidanjem aferentnih impulsa boli - stražnja rizotomija (presjek stražnjih korijena leđne moždine), razne vrste simpatičkih blokada. Ove su operacije oštro kritizirane jer su uklonile napade boli, upozoravajući pacijenta na opasnost. S druge strane, prema nizu istraživača, takve neurokirurške intervencije dovele su do smanjenja potrošnje kisika u miokardu, što je povoljno utjecalo na tijek bolesti.

Kardiopeksija... Najraširenije su operacije indirektne revaskularizacije miokarda s ciljem stvaranja dodatnog izvora opskrbe srca krvlju. Prvi put su L. Moritz i S. Hudson 1932. predložili korištenje perikardija u tu svrhu. Beck S. je 1935. godine izvršio skarifikaciju epikardija, vjerujući da će kao rezultat stvaranja priraslica između perikardija i epikardija perikardijalne žile prerasti u miokard. Najraširenija metoda je S. Thompson, koja se sastoji u raspršivanju talka u perikardijalnu šupljinu radi stvaranja priraslica. Ove intervencije nazvane su kardioperikardiopeksija. Međutim, ova vrsta kirurške metode za liječenje koronarne arterijske bolesti nije rasprostranjena.

1937. L. O'Shaughnessy je prvi put upotrijebio transplantat tkiva za revaskularizaciju miokarda. Zašiveo je preklop pedikule do epikardija. Ova operacija, nazvana omentokardiopeksija, dovela je do razvoja niza sličnih metoda. Kako bi stvorili dodatni izvor dotoka krvi u srce, kirurzi su koristili plućno tkivo, prsne mišiće, medijastinalnu masnoću, kožni režanj, pa čak i dio tankog crijeva.

Operacija Fieschi... Ovo je operacija bilateralne ligacije unutarnjih torakalnih arterija (IAD), koju je predložio talijanski kirurg D. Fieschi 1939. Prema autoru, ligacija IAD-a neposredno ispod ispuštanja perikardio-dijafragmalne grane povećava protok krvi kroz ova arterija koja ima anastomoze s granama koronarnih arterija.

Weinberg operacija... Zauzima posredni položaj između indirektnih i direktnih metoda revaskularizacije miokarda i sastoji se u implantaciji krvavog distalnog kraja unutarnje torakalne arterije u miokard, što prvo dovodi do stvaranja intramiokardijalnog hematoma, a zatim do razvoja anastomoza između IAV -a i grane koronarnih arterija. Glavni nedostatak Weinbergove metode bio je nedostatak trenutnog učinka revaskularizacije.

Tehnike izravne revaskularizacije

Od sredine 50-ih, za koronarnu bolest srca, kirurzi su počeli koristiti metode izravne revaskularizacije. Operacije izravne revaskularizacije miokarda obično se shvaćaju kao direktne intervencije na koronarnim arterijama. Prva takva intervencija bila je koronarna endarterektomija (EAE).

Koronarna endarterektomija... Njen pionir bio je američki hirurg S. Bailey. Razvio je tri metode EAE -a: direktnu, antegradnu i retrogradnu - kroz otvore koronarnih arterija u uvjetima umjetne cirkulacije. S. Bailey je također razvio posebne instrumente za ovu proceduru, uključujući mikrokurete za koronarne arterije.

Endarterektomija se sastoji od uklanjanja unutrašnjeg sloja stijenke arterijske žile, uključujući aterosklerotske promjene u intimi i dijelu medija, a razvila ju je 1948. Dos Santos na perifernim arterijama. Endarterektomiju je često komplicirala tromboza koronarnih arterija s razvojem infarkta miokarda, a stopa mortaliteta tijekom ovih intervencija bila je vrlo visoka. Ovaj postupak je do danas zadržao svoje poznato značenje. Kod difuzne koronarne bolesti ponekad je potrebno izvesti EAE u kombinaciji s CABG -om.

Mrežni koronarni premosnik... Godine 1964. ruski hirurg V.I.Kolesov izveo je prvu uspješnu operaciju mliječno-koronarne anastomoze (MCA) na svijetu. Trenutno je V.I. Kolesov je priznat u cijelom svijetu, a poznati američki hirurg D. Eggeer nazvao ga je pionirom koronarne hirurgije. Kolesov V.I. primijenio MCA bez upotrebe umjetne cirkulacije krvi, na srce koje kuca. (Slika 1)

Pirinač. 1. Torakalna anastomoza prema Kolesovu

Glavne faze operacije:

1) pristup srcu, koji se obično izvodi srednjom sternotomijom;

2) raspodela HAV -a; prikupljanje autovenoznih transplantata, koje izvodi drugi tim kirurga istovremeno s izradom sternotomije;

3) kanulacija uzlaznog dijela aorte i šuplje vene i povezivanje IC;

4) stezanje uzlaznog dela aorte sa kardioplegičnim zastojem srca;

5) nametanje distalnih anastomoza s koronarnim arterijama;

6) uklanjanje stezaljke sa uzlaznog dela aorte;

7) sprečavanje vazdušne embolije;

8) obnavljanje srčane aktivnosti;

9) nametanje proksimalnih anastomoza;

10) onemogući IR;

12) šivanje reza sternotomije s drenažom perikardijalne šupljine.

Unutarnja torakalna arterija izolirana je na preklopu ili skeletonizirana. (Sl. 2) Prednost skeletnog HAV -a je njegova veća dužina. U isto vrijeme, kada je HAV izoliran na preklopu, smanjuje se rizik od ozljeda stijenke žile. Radi praktičnosti, za izolaciju HAV -om koristi se posebno uvlačenje. Kako bi se ublažio vaskularni spazam, otopina papaverina se ubrizgava u lumen HAV -a, a HAV se omota salvetom namočenom u istu otopinu papaverina. Operacija se izvodi u uvjetima umjereno hipotermične IC (28-30 ° C).

Prednosti metode:

Veća korespondencija između prečnika unutrašnjih torakalnih i koronarnih arterija;

Anastomoza se primjenjuje između homogenih tkiva;

Zbog malog promjera unutrašnje torakalne arterije, volumetrijski protok krvi kroz nju je manji nego kroz autovenski šant, ali je linearna brzina veća, što bi teoretski trebalo smanjiti učestalost tromboze;

Potrebno je primijeniti samo jednu anastomozu, što skraćuje vrijeme operacije;

Unutrašnja mliječna arterija rijetko je zahvaćena aterosklerozom.

Ograničenja metode:

Postoje samo dvije unutrašnje mliječne arterije, što ograničava mogućnost revaskularizacije više arterija;

Izolacija unutarnje mliječne arterije složeniji je postupak.

Pirinač. 2. transplantacija koronarne premosnice sisara

Presađivanje koronarne arterije... Ideju o stvaranju zaobilaznog šanta između aorte ili sistemske arterije i koronarne žile zaobilazeći područje zahvaćeno i suženo aterosklerozom klinički je realizirao Rene Favaloro 1967. Ranije, 1962. godine, David Sabiston (Duke University), koristeći veliku podmornicu vena kao vaskularna proteza, postavljena šantom između aorte i koronarne arterije. Međutim, poruka o ovoj operaciji pojavila se 1973. godine, odnosno nakon 9 godina.

Presađivanje koronarne arterije (slika 3) spada u kategoriju efikasnih operacija u hirurškom lečenju koronarne bolesti srca. Operacija premosnice koronarne arterije sa segmentom velike potkožne vene na bedru izvodi se pod umjetnom cirkulacijom. Kirurški pristup: obično srednja uzdužna sternotomija, koja omogućuje približavanje silaznim granama desne i lijeve koronarne arterije. Operacija počinje izolacijom koronarne arterije, ligacijom iznad mjesta okluzije. Primjenjuje se distalna arteriovenska anastomoza. Sljedeća faza operacije uključuje nametanje proksimalne aortovenozne anastomoze bočnim istiskivanjem uzlazne aorte, u kojoj se izrezuje ovalni otvor promjera 1 * 0,3 cm i primjenjuje anastomoza s jedne na drugu stranu. Uz veliku potkožnu venu na bedru, upotrijebite unutarnju torakalnu, radijalnu, donju epigastričnu autoarteriju. U slučaju višestrukih lezija koronarnih arterija, izvodi se nekoliko šantova (od 2 do 6). [6, str.179]

Pirinač. 3. Presađivanje koronarne arterije

Postoji nekoliko tehničkih opcija za premosnicu koronarne arterije (slike 4, 5):

1. "Serpentinski" ili sekvencijalni šant

Ovo je naziv šanta sa uzastopnim anastomozama, to jest, pomoću jednog grafta, nekoliko koronarnih arterija ili koronarna arterija se savijaju na dva nivoa. U ovom slučaju, uzastopne anastomoze sa strane na stranu primjenjuju se između transplantata i revaskularizirane žile, a primjenjuje se i jedna distalna anastomoza s kraja na stranu. Opisani su slučajevi manevriranja s jednim autovenoznim transplantatom do 5 koronarnih arterija. Najbolja opcija je zaobići dvije, maksimalno tri grane s jednim transplantatom.

2. Šant u obliku slova U

Nastaje šivanjem proksimalne anastomoze jednog od šantova na stranu drugog. Koristi se za značajno stanjivanje stijenke uzlaznog dijela aorte ili s malom površinom aorte i velikim brojem revaskulariziranih žila.

Pirinač. 4 šanta u obliku slova Y

Slika 5 "Serpentinski" ili sekvencijalni šant

Koronarno stentovanje... Ovo je operacija koja vam omogućuje da povratite protok krvi u koronarnim arterijama ugradnjom stentova na mjesto suženja koronarne arterije. Stent je intravaskularna proteza za podupiranje zida zahvaćene žile i održavanje promjera lumena. Dizajn stenta je tanki mrežasti okvir izrađen od inertne metalne legure najviše kvalitete, koja je proširena balonom unutar posude do potrebnog promjera.

Vrste stentova:

· Metalni stent (Bare Metal Stent) - intravaskularna proteza od nehrđajućeg čelika ili legure kobalt -kroma. Korištenje metalnih stentova povezano je s rizikom od tromboze u prvih 30 dana i zahtijeva dvostruku antitrombocitnu terapiju 1 mjesec, kao i 20-30% rizik od restenoze (ponovno sužavanje žile) u roku od 6-9 mjeseci nakon implantacije.

Antiproliferativni stent koji izlučuje lijekove-Intravaskularna proteza obložena legurom kobalta i kroma koja oslobađa lijek koji sprječava ponovno sužavanje žile. Sloj lijeka se zatim otapa.

Tehnika stentiranja koronarnih arterija. (Slika 6)

U fazi koronarne angiografije utvrđuje se priroda, mjesto i stupanj suženja koronarnih arterija, nakon čega se pristupa operaciji.

Pod fluoroskopskom kontrolom, stent se dovodi do stenoze, nakon čega kirurg napuhuje balon na kojem se nosi stent štrcaljkom s manometrom (deflatorom) do određenog pritiska. Balon se napuhuje, stent se širi i pritišće unutarnju stijenku, stvarajući tako kruti okvir. Da biste bili sigurni da je stent potpuno ispružen, balon se napuhuje nekoliko puta. Balon se zatim ispuhuje i uklanja s arterije zajedno sa žicom za vođenje i kateterom. Stent ostaje i čuva lumen krvnih žila. Može se koristiti jedan ili više stentova ovisno o duljini lezije arterije.

Pirinač. 6. Faze stentiranja arterija

Unatoč niskoj stopi komplikacija, koronarno stentiranje nosi određeni rizik.

Glavne komplikacije sa stentovanjem su cerebrovaskularne (0,22%), vaskularne (od 2%) i smrt (1,27%). Glavni faktor koji ograničava efikasnost koronarnog stentovanja je proces restenoze. Restenoza - opetovano sužavanje lumena žile, što dovodi do smanjenja protoka krvi. Restenoza u stentu-ponovno sužavanje lumena koronarne žile unutar stenta.

Faktori rizika za restenozu su:

- genetska predispozicija za povećanu proliferaciju neointima;

- dijabetes;

- parametri zahvaćenog segmenta: promjer posude, dužina ozljede, vrsta stenoze;

- karakteristike toka postupka: dužina ozljede posude, rezidualna disekcija, broj implantiranih stentova, promjer stenta i omjer njegove površine prema površini posude.

Balonska angioplastika koronarnih arterija... U posljednjih 10-15 godina u liječenju koronarne arterijske bolesti korištena je revaskularizacija miokarda transluminalnom dilatacijom balona (angioplastika) stenotičnih koronarnih arterija. Metodu je u kardiološku praksu 1977. godine uveo A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiku koronarnih arterija u bolesnika s koronarnom bolešću je hemodinamski značajno oštećenje koronarne arterije u njenim proksimalnim dijelovima, pod uvjetom da nema izražene kalcifikacije i oštećenja distalnog korita ove arterije.

Za izvođenje angioplastike koronarnih arterija koristi se sustav od dva katetera: vodeći kateter i dilatacijski kateter. Nakon izvođenja koronarne angiografije uobičajenom metodom, angiografski kateter zamjenjuje se vodećim kateterom, kroz koji se dilatacijski kateter propušta u stenotičnu koronarnu arteriju. Maksimalni promjer limenke je 3–3,7 mm kada se napuni; u urušenom stanju, njen promjer je 1,2–1,3 mm. Kateter se propušta u stenoznu arteriju. Distalno od područja stenoze, antegradni tlak u arteriji pada, pa se perfuzijski tlak fiksira distalno od stenoze (zbog kolateralnog protoka krvi). Kad balon dosegne stenotički segment, ovaj je pod pritiskom od 5 atm. napuniti 30% rastvorom kontrastnog sredstva. Balon je u ovom stanju 5-60 s, nakon čega se prazni i ponovo mjeri perfuzijski tlak ispod stenoze. Po potrebi, limenka se može puniti nekoliko puta. Smanjenje gradijenta pritiska služi kao glavna smjernica za prekid postupka. Ponovljena angiografska kontrola omogućuje vam da odredite stupanj rezidualne stenoze.

Glavnim kriterijem uspjeha smatra se smanjenje stupnja stenoze nakon angioplastike za više od 20%. Prema zbirnim podacima Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD), ukupan pozitivan rezultat balonske dilatacije koronarnih arterija postignut je u oko 65% pacijenata. Vjerojatnost uspjeha s ovim postupkom povećava se kod mladih pacijenata s kratkom anamnezom angine pektoris i kod proksimalnih arterijskih lezija.

Glavne komplikacije koronarne angioplastike su

Akutni infarkt miokarda (5,3%)

Okluzija koronarne arterije (4,6%)

Spazam koronarne arterije (4,5%)

Ventrikularna fibrilacija (1,8%)

Klinički učinak angioplastike koronarnih arterija je nestanak ili značajno smanjenje napada angine u oko 80% pacijenata s uspješnom procedurom, povećanje tolerancije na vježbanje za više od 90% te poboljšanje kontraktilnosti i perfuzije miokarda.

Bibliografska referenca

Ivanova Yu.Yu. HIRURŠKO LIJEČENJE ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA // Međunarodni studentski naučni bilten. - 2015. - br. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (datum pristupa: 13.12.2019). Skrećemo vam pažnju časopise koje objavljuje "Akademija prirodnih nauka"

Kirurško liječenje ishemijske bolesti srca sastoji se od revaskularizacije miokarda - obnavljanja poremećene opskrbe krvlju miokarda, kao i liječenja komplikacija koronarne arterijske bolesti: aneurizme srca, tromboze, insuficijencije ventila itd. Revaskularizacija miokarda, poput farmakoterapije ishemijske bolesti srčane bolesti, ima tri glavna cilja: poboljšanje prognoze bolesti, smanjenje simptoma bolesti i poboljšanje kvalitete života pacijenta.

Metode revaskularizacije miokarda:

izravna (izravna revaskularizacija) - obnova krvotoka prirodnim, već postojećim putevima (odnosno koronarnim arterijama);

indirektna (indirektna revaskularizacija) - stvaranje dodatnih puteva protoka krvi zaobilazeći zahvaćene arterije.

Najčešća metoda izravne revaskularizacije je perkutana intervencija koronarne arterije, a indirektna premosnica koronarne arterije. Svaka metoda revaskularizacije ima svoje prednosti i nedostatke, kao i indikacije i kontraindikacije. Glavni faktori koji određuju odabir jedne ili druge metode su ozbiljnost simptoma, priroda lezije i individualni kardiovaskularni rizik. S kirurškog gledišta, važan faktor je tehnička izvedivost izvođenja intervencije, koja podrazumijeva ne samo potrebnu opremu, već i prirodu oštećenja koronarnih arterija. Osim toga, pri odabiru metode revaskularizacije uzimaju se u obzir popratne bolesti, kao i želja pacijenta. Odluku o potrebi i načinu kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti obično zajedno donose kardiolozi i kardiohirurzi.

Glavne indikacije za revaskularizaciju miokarda:

ekvivalent stenoze trupa lijeve koronarne arterije - hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

hemodinamski značajna stenoza velikih krvnih žila.

Glavne kontraindikacije za revaskularizaciju miokarda:

stenoza jedne ili dvije koronarne arterije bez izraženog proksimalnog suženja prednje interventrikularne arterije, u prisutnosti blagih simptoma angine pektoris ili u nedostatku odgovarajuće terapije lijekovima;

granična stenoza koronarnih arterija (osim lijevog debla koronarne arterije) i odsustvo znakova ishemije miokarda pri neinvazivnom pregledu;

hemodinamski beznačajna stenoza; visok rizik od perioperativnih komplikacija i smrti;

onkološke bolesti (kontraindikacije se procjenjuju pojedinačno, uzimajući u obzir odabranu metodu revaskularizacije).

Bilješka

Gore navedene kontraindikacije uzimaju se u pravilu za perkutane intervencije na koronarnim arterijama i za premošćavanje koronarne arterije. No, za druge metode revaskularizacije, na primjer, laser, neke od kontraindikacija, naprotiv, postaju indikacije.

Perkutane intervencije koronarne arterije

Uvođenjem u praksu perkutanih intervencija na koronarnim arterijama otvorena je nova grana medicine - invazivna kardiologija. Od 1977. godine, kada je A. Gruentzig prvi put izveo katetersku dilataciju koronarnih arterija, broj takvih operacija raste, dostižući, prema posljednjim podacima, preko 1 milijun godišnje. Ova metoda liječenja koronarne arterijske bolesti ne zahtijeva dugotrajnu hospitalizaciju, provodi se pod lokalnom anestezijom, što značajno smanjuje troškove liječenja i vrijeme rehabilitacije.

Razvoj novih tehnologija u ovom području omogućio je provođenje manipulacija na koronarnim arterijama pod kontrolom intravaskularnog ultrazvuka, što značajno poboljšava kvalitetu intervencije i smanjuje mogućnost perioperativnih komplikacija.

Perkutane intervencije na koronarnim arterijama uključuju sljedeće osnovne manipulacije za vraćanje protoka krvi kroz zahvaćene arterije:

balonska angioplastika koronarnih arterija;

endoprotetika (stentiranje) koronarnih arterija;

izravni intravaskularni učinak na aterosklerotični plak.

Balonska angioplastika koronarnih arterija

Metoda se sastoji u napuhavanju balonskog katetera u području stenoze koronarne arterije.

Endoprostetika (stentiranje) koronarnih arterija

Nakon angioplastike zahvaćenog područja arterije, na ovo područje se ugrađuje endoproteza - stent, koji je metalna perforirana cijev (cilindar), umetnuta u lumen žile u presavijenom obliku i postavljena na ciljano mjesto . Stent svoje ime duguje engleskom stomatologu C. Stentu, koji ga je prvi stvorio i primijenio u praksi.

Stent je mehanička prepreka stenozi, pritišće intimu arterije koja je disecirana tijekom angioplastike, proširujući lumen arterije više nego tijekom angioplastike.

Korištenje stentova značajno poboljšava rezultate liječenja, smanjuje rizik od nepovoljnih ishoda operacije: restenoza koronarnih arterija opaža se 30% rjeđe nego kod angioplastike, pa se smanjuje potreba za ponovljenom revaskularizacijom ciljne arterije.

Direktan učinak na aterosklerotični plak

Za izravan učinak na aterosklerotični plak koriste se različite intravaskularne metode: spaljivanje laserom, uništavanje posebnim bušilicama, odsijecanje plaka kateterom za aterotomiju itd.

Indikacije za perkutane intervencije koronarnih arterija:

hemodinamski značajne stenoze u jednoj ili više koronarnih arterija dostupne za katetersku tehnologiju;

kratkotrajna okluzija koronarnih arterija (do 3-6 mjeseci);

kršenje prohodnosti koronarnih šantova;

akutni koronarni sindrom (nakon ili umjesto neuspješne trombolize).

Kontraindikacije za perkutane intervencije:

lezija trupa lijeve koronarne arterije, kod koje je poželjno premošćavanje koronarne arterije (međutim, u brojnim kliničkim situacijama moguća je angioplastika i stentiranje trupa);

ograničene tehničke mogućnosti, na primjer, odsustvo stentova s ​​potencijalnom potrebom za njihovom upotrebom;

anatomske značajke lezije - proširene okluzije, teška kalcifikacija, difuzna oštećenja koronarnih arterija;

aneurizma lijeve komore koja zahtijeva kirurško liječenje, posebno u kombinaciji s intrakardijalnom trombozom; prisutnost kontraindikacija za koronarnu angiografiju.

Prednosti perkutanih intervencija koronarnih arterija

Kraći period rehabilitacije u usporedbi s koronarnim premosnicom, zbog odsutnosti operacije abdomena i potrebe za korištenjem umjetne cirkulacije krvi, kao posljedica komplikacija povezanih s njima.

S uspješnim intervencijama, njihova neposredna klinička učinkovitost je visoka: smanjuje se učestalost napada, sve do njihovog potpunog nestanka, smanjuje se funkcionalna klasa angine pektoris, poboljšava se kontraktilna funkcija miokarda, što zajedno dovodi do smanjenja volumena lijeka liječenje, povećanje tolerancije na vježbe i poboljšanje kvalitete života pacijenata. ...

Nedostaci perkutanih intervencija koronarnih arterija

Pitanje sprječavanja ponavljanja koronarne bolesti nakon perkutanih intervencija trenutno je neriješeno. Prema različitim izvorima, stopa recidiva kreće se od 32 do 40% unutar 6 mjeseci nakon operacije. Restenoza se javlja uslijed proliferacije stanica glatkih mišića u području angioplastike i / ili vaskularne tromboze. Učestalost recidiva (restenoza i ponovna okluzija ciljnih koronarnih arterija) značajno se smanjuje endoprotetikom (stentiranjem) koronarnih arterija, posebno stentovima koji se ispiru lijekovima (paklitaksel, sirolimus, everolimus itd.), Što sprječava proliferaciju i stvaranje krvnih ugrušaka .

Ostaje potreba za prilično dugotrajnom antitrombocitnom terapijom.

Dugoročni rezultati perkutanih intervencija na koronarnim arterijama: perkutane intervencije imaju prednost u odnosu na farmakoterapiju koronarne bolesti nekoliko godina nakon intervencije. Kako vrijeme raste, razlike nestaju.

Presađivanje koronarne arterije

Metoda se sastoji u stvaranju novih puteva krvotoka (šanta) zaobilazeći stenotični dio koronarne arterije. Distalni kraj šanta prišiven je do koronarne arterije ispod stenotičkog mjesta (distalna anastomoza), a proksimalni kraj direktno do aorte (proksimalna anastomoza).

Za ranžiranje se koriste venski transplantati (autovene) i arterijske (unutrašnje arterije dojke, radijalne arterije, gastroepiploične arterije, donji epigastrični). Istodobno, za neke arterijske transplantate (na primjer, unutarnju mliječnu arteriju) najčešće nije potrebno stvarati proksimalnu anastomozu - protok krvi provodi se izravno iz arterijskog korita. Arterijski transplantati imaju prednosti u odnosu na venske transplantate: praktički nisu u opasnosti od disfunkcije dugi niz godina nakon operacije.

Volumen premosnice koronarne arterije određen je brojem zahvaćenih arterija koje opskrbljuju krv vitalnim miokardom. Svako ishemijsko područje mora se revaskularizirati. Glavne arterije i njihove velike grane prvog reda promjera najmanje 1,5 mm podliježu premosnici. Obnova opskrbe krvlju u području postinfarktne ​​kardioskleroze u većini se slučajeva smatra neprikladnom.

Trenutno se premosnica koronarne arterije može izvesti i u uvjetima umjetne cirkulacije, i bez nje - na kucajućem srcu. Posljednjih godina sve je raširenija takozvana mini-invazivna bypass operacija pomoću malih pristupa i posebnih kirurških tehnika, koja može značajno skratiti vrijeme rehabilitacije pacijenta i smanjiti broj komplikacija.

Indikacije za premosnicu koronarne arterije:

sa anginom FC I - II

stenoza lijevog trupa koronarne arterije;

ekvivalentna stenoza lijeve koronarne arterije: hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

lezija sa tri žile;

proksimalna stenoza prednje interventrikularne arterije preko 70%, izolirana ili u kombinaciji sa stenozom bilo koje veće grane (desna koronarna arterija ili cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije);

sa anginom FC III-IV

stenoza lijevog trupa koronarne arterije;

ekvivalentna stenoza lijeve koronarne arterije - hemodinamski značajna stenoza prednje interventrikularne arterije i cirkumfleksne arterije;

lezija sa tri žile;

lezija sa dva suda sa ejekcionom frakcijom manjom od 50% ili očiglednom ishemijom miokarda;

jednožilna lezija sa velikom površinom ishemijskog miokarda;

angina pektoris otporna na liječenje lijekovima;

dodatne indikacije

terapija lijekovima ne kontrolira anginu pektoris;

neinvazivne metode pokazuju široku prevalenciju ishemijske zone;

velika vjerovatnoća uspjeha uz prihvatljiv rizik od perioperativnih komplikacija;

pristanak pacijenta (ako je medicinski indiciran) na ovu metodu revaskularizacije nakon što je primio sveobuhvatne informacije o riziku od komplikacija.

Kontraindikacije za premosnicu koronarne arterije:

difuzna koronarna arterijska bolest;

društveni i psihološki faktori;

odbijanje pacijenta da interveniše.

Bilješke (uredi)

1. Starost pacijenata nije kontraindikacija, ali je rizik od perioperativnih komplikacija u ovoj kategoriji pacijenata veći zbog popratnih bolesti.

2. Značajno oštećenje funkcije lijeve komore (PI manji od 35%, LV CDP preko 25 mm Hg) nije kontraindikacija, ali pogoršava prognozu operacije.

3. Odgođeni infarkt miokarda nije kontraindikacija.

Glavni uzroci ponavljajuće koronarne arterijske bolesti nakon premošćavanja koronarne arterije: napredovanje ateroskleroze s oštećenjem novih (neobrađenih) koronarnih arterija, kao i koronarnog korita koji se nalazi distalno od funkcionalne premosnice; disfunkcija šantova (obično venskih).

Rezultati premosnice koronarne arterije

Presađivanje koronarne arterije poboljšava prognozu bolesti samo u sljedećim kliničkim situacijama:

prisutnost stenoze trupa lijeve koronarne arterije;

proksimalna stenoza tri glavne koronarne arterije;

stenoza dvije glavne arterije, od kojih je jedna prednja interventrikularna arterija;

disfunkcija lijeve komore.

U drugim kliničkim situacijama premosnica koronarne arterije nema prednosti u odnosu na farmakoterapiju u utjecaju na prognozu bolesti, ali ima značajne prednosti u poboljšanju kvalitete života.

Indikacije za kirurško liječenje u prisutnosti aneurizme lijeve komore: svi gore navedeni faktori za anginu pektoris u kombinaciji s teškim ventrikularnim aritmijama; tromboza lijeve komore; zatajenje srca drugog stepena ili više (prema NYHA).


| |
Učitavanje ...Učitavanje ...