Šta je nekrotizirajući fasciitis Uzroci, vrste, simptomi, metode liječenja. Opasni nekrotizirajući fasciitis lakše je spriječiti nego izliječiti Kada neko traži liječničku pomoć zbog nekrotizirajućeg fasciitisa

Uzročnici su bakterije Streptococcus pyogenes ili Clostridium perfringens.

S ovom infekcijom dolazi do uništenja tkiva izravno ispod kože. Može se razviti u plinsku gangrenu.

Bolest su otkrili Welch i Netall 1892. Najčešće bolest napada udove i perinealno područje, javlja se kada je koža ovih dijelova tijela oštećena uslijed traume ili gnojnih procesa.

Statistika pokazuje učestalost 4 slučaja NF na 10.000 ljudi, sa stopom smrtnosti od 33%.

Neki liječnici ovu bolest nazivaju "mesožderkom" zbog svoje sposobnosti da brzo uništi sve vrste tkiva na zahvaćenom području.

U drugim slučajevima, među uzrocima koji uzrokuju nekrotizirajući fasciitis može biti unutarnji čir, iz kojeg bakterije prodiru u potkožno tkivo, sa streptokoknom infekcijom, bakterije se često prenose kroz krvotok.

U početku NF dovodi do stvaranja lokalne ishemije tkiva (blokada krvi), zatim dolazi do nekroze ovog područja uslijed razmnožavanja bakterija u rani. Infekcija se širi potkožnim masnim tkivom.

Faktori koji mogu doprinijeti nastanku NF -a:

  • starost nakon 50 godina;
  • višak tjelesne težine;
  • opažaju se lezije perifernih žila;
  • imunodeficijencija;
  • hronični alkoholizam;
  • imate dijabetes melitus;
  • uzimate kortikosteroide;
  • ste ovisnik o drogama, "sjedite" na iglici;
  • postoperativne komplikacije.

Simptomi i znakovi

PAŽNJA!

Ortoped Dikul: „Proizvod s novčićima broj 1 za obnavljanje normalnog dotoka krvi u zglobove. Leđa i zglobovi će biti kao za 18 godina, dovoljno je mazati jednom dnevno ... ""

Fotografija prikazuje koliko je opasan nekrotizirajući fasciitis.

Izuzetno je teško dijagnosticirati nekrotizirajući fasciitis u ranim fazama, jer je njegova jedina manifestacija groznica i lokalna bol.

Tada koža postaje crvena od krvi koja se skuplja ispod nje i pojavljuje se edem, palpacija je bolna.

Koža zahvaćenog područja postupno tamni do tamnocrvene boje, ponekad s plavkastom bojom, zatim se pojavljuju mjehurići, nakon čega počinje stadij nekroze kože - postaje ljubičasta, rjeđe ljubičasta ili crna.

U površinskim žilama dolazi do opsežne tromboze, dok zahvaćena fascija dobiva prljavo smeđu boju.

Od tog trenutka, bakterije se počinju brzo širiti krvlju, limfom i fascijalnim ovojnicama. U tom kontekstu, temperatura pacijenta raste, dolazi do povećanja broja otkucaja srca, svijesti od zbunjenosti do potpune nesvijesti.

Zbog odljeva tekućine u zahvaćeno područje može se primijetiti pad krvnog tlaka.

Moderna medicina nudi nekoliko metoda liječenja

poliartritis ruku

Možete ih saznati u našem materijalu.

Klizanje kralježaka jedan prema drugom naziva se spondilolisteza vratne kralježnice. Trenutno postoji nekoliko metoda liječenja patologije.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza se postavlja prema rezultatima testova - znakovi upale - pomak leukocitoze ulijevo, povećava se brzina sedimentacije eritrocita. Također, sadržaj mjehurića dodatno se ispituje radi utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike.

Liječenje bolesti

Operacija autodermoplastike

Kirurška intervencija koristi se za uklanjanje mrtvih područja tkiva, do amputacije ekstremiteta u teškim slučajevima.

Prilikom previjanja rana koristi se ultrazvučna kavitacija, zajedno s upotrebom antiseptičkih masti i proteolitičkih enzima. Aktivno se koristi etiotropno liječenje - oni određuju vrstu bakterije, a zatim djeluju usko ciljanim lijekovima.

Osim toga, antibiotici širokog spektra koriste se za smanjenje rizika od oštećenja drugih mikroorganizama.

Komplikacije bolesti

Bolest treba shvatiti krajnje ozbiljno, jer u blagom slučaju možete izaći s ožiljkom na koži, a ako je započnete, sve može završiti vrlo tužno - od amputacije udova do smrti.

Čest uzrok komplikacija je nedovoljno uklanjanje zahvaćenih tkiva tijekom operacije, ako je potrebna operacija, ponavljajte svakih 1-2 dana.

Preventivne mjere

Temeljno tretiranje svih ogrebotina i rana, posebno onih onečišćenih uličnom prašinom ili prljavštinom. Ako se pojavi crvenilo i oteklina, trebate se odmah obratiti ljekaru.

Općenito, vrijedi se obratiti liječniku ako je nastala rana dovoljno duboka i kontaminirana - to će izbjeći rizik od infekcije bakterijama ili prevladati infekciju u ranoj fazi.

Ljudi stariji od 50 godina - i dalje trebaju biti oprezni u vezi sa svim vrstama ogrebotina i oštećenja kože i sluznice, na primjer, pukotine u anusu s hemoroidima.

Lezije mogu biti čak i vrlo egzotične-američki liječnici u Louisiani opisuju slučaj NF-a u kojem je 34-godišnja žena zarazila infekciju dok se kupala u vrućoj soli, kroz ubod na koži koja je ostala nakon injekcije debelom iglom .

Zapamtite, što je kasnije započeto liječenje, prognoza je lošija. Bolje je još jednom otići liječniku i saznati da je to u redu nego propustiti zaista opasnu infekciju koja može dovesti do životne katastrofe.

Video: Nekrotizirajući fasciitis opasna je bolest

Nekrotizirajući fasciitis jedna je od najtežih bolesti. Koliko god ne bih želio vjerovati, ali ova i druge strašne bolesti zaista postoje u našem svijetu.

OsteoCure.ru

Nekrotizirajući fasciitis- infekcija uzrokovana bakterijama Streptococcus pyogenes(mješovita aerobna i anaerobna mikroflora) ili Clostridium perfringens koji utječu na površinsku i duboku fasciju i potkožno tkivo.

Teško je dijagnosticirati nekrotizirajući fasciitis u ranoj fazi, kada su jedini simptomi bol i groznica. Tada se oteklina i hiperemija pridružuju boli i groznici, koža postaje gusta i bolna pri palpaciji. Kasnije koža postaje tamnocrvena ili plavkasta, pojavljuju se mjehurići i nekrotična područja ljubičaste, ljubičaste ili crne boje. U ovoj fazi razvija se opsežna tromboza u žilama površinskog pleksusa. Oštećena fascija poprima prljavo smeđu nijansu. Infekcija se brzo širi duž fascijalnih ovojnica, vena i limfnih žila.

U kasnijim fazama bolest je popraćena opijenošću, često se razvija infektivno-toksični šok i otkazivanje više organa.

Bilješke (uredi)

  1. Nekrotizirajući fasciitis (ruski). Stranica "Medicina i biologija" (medbiol.ru). Pristupljeno 7. septembra 2011. Arhivirano 28. avgusta 2012.

ru.wikipedia.org

Izuzetno neugodna upalna bolest, nekrotizirajući fasciitis (fotografija prikazana dolje) postala je poznata 1871. Njegovi uzročnici su klostridije i hemolitički streptokoki. Oni mogu napasti fasciju ulazeći u njih kroz otvorene posjekotine ili rane. Bolest se naziva drugačije: hemolitički streptokok, bolnička ili akutna kožna gangrena, gnojni fasciitis. Međunarodna klasifikacija (ICD-10) označava ga kao M72.6.

Klasifikacija i razlozi

Ova bolest napreduje vrlo brzo, uslijed čega dolazi do sekundarne nekroze potkožnog tkiva. To može biti posljedica kirurškog zahvata ili neprikladnih zdravstvenih stanja. Danas postoje 3 oblika fasciitisa:

  • prvi tip (polimikrobni);
  • drugi tip (streptokokni);
  • treći tip (mionekroza).

Fotografija. Nekrotizirajući fasciitis

Prvi tip se naziva i "slani" nekrotizirajući fasciitis. Ovo ime je dobio zbog činjenice da se bolest javlja pri dodiru s prljavom slanom vodom, u kojoj se nalaze bakterije. Glavne rizične grupe:

  • narkomani;
  • ljudi stariji od 50 godina;
  • gojazni pacijenti;
  • HIV zaražen;
  • osobe koje boluju od šećerne bolesti;
  • pacijenti s komplikacijama nakon operacije;
  • hronični alkoholičari;
  • pacijenti s perifernim vaskularnim lezijama.

Najčešće se bolest javlja u dobi od 38 do 44 godine. Takva se bolest kod djece dijagnosticira izuzetno rijetko i samo u zemljama gdje je higijena na niskom nivou. Ako se pojavi dječja sorta, to nije ništa manje teško od sorte odrasle osobe.

Bolest nekrotizirajućeg fasciitisa ima akutnu, tešku prirodu, zahtijeva savjetovanje kirurga, jer će se kod djece svi simptomi jasnije osjetiti. Ali u svakom slučaju i dijete i odrasla osoba moraju biti dezinficirani.

Bolničku gangrenu mogu potaknuti mnogi čimbenici: gljivice ili infekcije. Događa se da čak i ubod insekta može uzrokovati razvoj infekcije, a 20-45% pacijenata s fasciitisom istovremeno pati od dijabetesa, koji je uzrokovao bolest. U opasnosti su i alkoholičari, osobe oboljele od raka, ciroze.

Ako se dijagnosticira nekrotizirajući fasciitis, uzroci bolesti mogu biti sljedeći: beta-hemolitički streptokok i pneumokok (rjeđe), kirurške intervencije u kojima su tkiva ozlijeđena i razvoj fasciitisa.

Ranije je ova bolest bila izuzetno rijetka. Teško ga je dijagnosticirati jer prije početka bolesti pacijent mora imati ozljedu ili se izvodi operacija. Sve počinje jednostavno i obično: ogrebotina, ogrebotina, rana, ugriz, ubod injekcijom. Ali nakon nekog vremena situacija se pogoršava, mjesto počinje boljeti i peći. To znači da su rane nekrotične.

Klinička slika

Bol je jak, intenzivan, mišić postaje osjetljiv, a osjećaj nalikuje istezanju ili suzi. Ove simptome prati groznica, groznica, letargija, zimica. Bol postaje sve jači i nepodnošljiv sve dok pacijent ne počne osjećati utrnulost u oštećenom području.

Proces razvoja bolesti kod svakog pojedinca teče. Kako rana napreduje, ona se povećava, tamni, a zatim pocrni. Ako se ne liječi, infekcija zahvaća mišiće dublje, nakon čega može započeti mionekroza. Glavni znakovi nekroze: zamračenje kože, akutna bol u tom području, truli iscjedak, odlikuju ga gangrenozna područja s upalnim procesom.


Za dijagnosticiranje bolesti, osim vanjskog vizualnog pregleda, potrebno je proći laboratorijske pretrage: detaljan test krvi, pokazatelje nivoa plinova u arterijskoj krvi, analizu urina i analizu krvi i tkiva. Budući da ne mogu dati točan rezultat, neophodno je uzeti uzorke zaraženog tkiva. Hirurška intervencija je neizbežna.

Na osnovu analiza i vizuelnog pregleda, lekar je dužan da odmah započne lečenje. Mrtvo tkivo se dezinficira dok se potpuno ne ukloni. Nakon operacije povećavaju se šanse pacijenta za preživljavanje.

Tijekom manipulacije duboki su rezovi kako bi se uklonila područja nekroze i prostor oko nje. Tokom ove procedure, lekar mora da ispuni sledeće uslove:

  • stalni tretman i previjanje rane;
  • uklanja se sve nekrotično tkivo;
  • rana se ostavlja otvorena radi održavanja homeostaze;
  • svakodnevno liječenje i analiza toka bolesti.

Kada se nekrotično tkivo ukloni, potrebno je određeno vrijeme zavoj, liječenje i antibiotici. Operacija ne pomaže svima, nakon nje se mogu razviti komplikacije fasciitisa: sepsa, amputacija udova, zatajenje bubrega, sindrom toksičnog šoka.

Najvažnije je ne početi na vrijeme i posjetiti ljekara.

Stopa smrtnosti je 30-35%, pa pacijent mora biti izuzetno ozbiljan u vezi sa fasciitisom, jer je to jedna od najozbiljnijih bolesti. Samoliječenje je neprihvatljivo.

OrtoCure.ru

Nekrotizirajući fasciitis je zarazna bolest u kojoj se nekroza koja se brzo širi zahvaća potkožno tkivo, površnu i duboku fasciju (vezivno tkivo). Obično uzrokuju gram-pozitivne bakterije Streptococcus pyogenes ili miješana aerobna i anaerobna mikroflora.

Opće informacije

Prvi slučaj bolesti zabilježen je 1871. godine u Sjedinjenim Državama, a prvi opis bolesti, napravljen 1892. godine, pripada Welchu i Netallu. Savremeni naziv bolesti predložio je Nielson 1952.

Bolest je relativno rijetka - od 1883. u medicinskoj literaturi zabilježeno je oko 500 slučajeva nekrotizirajućeg fasciitisa, no nedavno se učestalost bolesti povećala. Prema statistikama, danas je prevalencija nekrotizirajućeg fasciitisa 0,4 slučaja na 100.000 ljudi.

Prosječna starost pacijenata je 38-44 godine. Bolest je dvostruko češća kod muškaraca nego kod žena, a vrlo je rijetka kod djece (takvi su slučajevi prijavljeni u zemljama u kojima je higijena loša).

Letalni ishod je 33% od broja slučajeva.

  • Bolest uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (Streptococcus pyogenes). Ovaj oblik se ponekad naziva i hemolitička streptokokna gangrena.
  • Bolest uzrokovana mješovitom infekcijom. Uzročnici su istovremeno nehemolitički i nehemolitički streptokok, E. coli, enterobacter bacillus, razne enterobakterije i pseudomonasi, kao i citrobacter freundi, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis i druge anaerobne bakterije i fakultativne anaerobne bakterije.

Na mjestu lokalizacije nekrotizirajućeg fasciitisa razlikuje se oblik koji zahvaća prvenstveno perineum, skrotum i penis, u kojem je vjerojatno širenje infektivnog procesa na bedra i prednji trbušni zid (Fournierova gangrena).

Ovisno o kliničkoj slici bolesti, nekrotizirajući fasciitis može biti:

  • Primarni. Počinje lezijom fascije, bolovima i otokom na mjestu lezije.
  • Sekundarno. Razvoj bolesti javlja se u pozadini zanemarenih gnojnih kožnih bolesti. Simptomi nekrotizirajućeg fasciitisa superponirani su na kliničku sliku osnovne bolesti, a nekrotične manifestacije opažene su na mjestu primarnog gnojnog fokusa.

Razlozi za razvoj

Bolest se razvija kao posljedica širenja infekcije streptokokne skupine ili aerobnih i anaerobnih bakterija. Infekcija se može proširiti na fasciju kao komplikaciju:

  • s ubodnim i razderotinskim ranama, ogrebotinama, tupim traumama;
  • nakon operacije u trbušnoj šupljini, gastrointestinalnom traktu, urinarnom traktu i perineumu;
  • superinfekcija varičelama;
  • sa potkožnim injekcijama.

Streptokok se može širiti protokom krvi na udaljenom izvoru infekcije.

Fourierovu gangrenu uzrokuju:

  • paraproctitis;
  • infekcije periuretralne žlijezde;
  • retroperitonealna infekcija s perforacijom unutarnjih organa trbušne šupljine.

U djece se infekcija obično širi na fasciju s omfalitisom (bakterijska upala pupčanog prstena, potkožna masnoća oko njega i dno pupčane čireve) i balanitisom (upala glavića penisa koja se javlja tijekom obrezivanja).

Bolest se razvija u prisutnosti popratnih faktora, koji uključuju:

  • Slabljenje imuniteta (lokalnog ili općeg). Rizična skupina uključuje osobe s dijabetesom, perifernim vaskularnim oboljenjima, malignim neoplazmama, kao i osobe koje su nedavno podvrgnute imunosupresivnoj terapiji kortikosteroidima ili operaciji.
  • Ovisnost o injekcijskim drogama i kronični alkoholizam.
  • Stanja imunodeficijencije.
  • Starije od 50 godina.
  • Prekomjerna tjelesna težina.

U nekim slučajevima razvoj bolesti izazivaju ubodi insekata, upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova i gljivične bolesti.

Patogeneza

Patogeneza nekrotizirajućeg fasciitisa povezana je s trombozom mikrovaskulature kože i oštećenjem susjednih tkiva. Ovo objašnjava brzo napredovanje nekroze, koja ne uključuje zasebni dio fascije, već ogromnu regiju koja odgovara zoni mikrovaskularne cirkulacije.

Morfološke promjene na fasciji u početku su gangrenozne prirode - zahvaćena tkiva se ne upale, već odumiru.

Destruktivni i brzi tijek bolesti povezan je s polimikrobnom infekcijom - s nekrotizirajućim fasciitisom većina nekrotičnih tkiva sadrži:

  • Anaerobne bakterije koje se razmnožavaju u tkivima kojima nedostaje kisika kao posljedica ozljede, operacije ili drugog poremećaja.
  • Aerobne bakterije koje se množe u tkivima zbog smanjenja funkcije polimorfonuklearnih neutrofila (polimorfonuklearni neutrofili igraju ključnu ulogu u osiguravanju urođenog imuniteta, a njihove funkcije se smanjuju s hipoksijom rane). Umnožavanje aerobnih bakterija dodatno smanjuje redoks potencijal, a to ubrzava širenje infekcije.

Krajnji produkti metabolizma aerobnih organizama su voda i ugljični dioksid. Uz mješovitu infekciju, dušik, vodik, metan i sumporovodik nakupljaju se u mekim tkivima, koja su slabo topljiva u vodi.

Mikroorganizmi se šire duž fascije iz zahvaćenog potkožnog tkiva. Duboka infekcija uzrokuje začepljenje (začepljenje) krvnih žila, ishemiju i nekrozu dubokih tkiva. Uočava se i oštećenje površinskih živaca, što se očituje karakterističnom lokaliziranom utrnulošću.

Ako se ne liječi, razvija se sepsa.

Simptomi

Posebnost nekrotizirajućeg fasciitisa je lokalni edem, eritem, povišena temperatura kože i intenzivna bol koja ne odgovara lokalnim kožnim promjenama (često podsjeća na oštećenje mišića ili pucanje).

Primarni oblik nekrotizirajućeg fasciitisa odmah počinje lezijom fascije i manifestira se:

  • oticanje kože na izoliranom području;
  • bolne senzacije na mjestu lezije;
  • hiperemija.

Kod streptokoknih infekcija brzo se pojavljuju sljedeće:

  • tamne mrlje s stvaranjem mjehurića ispunjenih tamnom tekućinom;
  • područja površinske nekroze kože koja se mogu spojiti.

S streptokoknom infekcijom bolest se razvija sporije, simptomi su manje izraženi. Na mjestu lezije prisutno je:

  • natečenost i drvenasti pečati kože;
  • eritematozne i blijede mrlje na mjestu induracije.

Na mjestu rane primjećuje se prljavo siva nijansa fascije, prisutan je mutni, često smećkasti eksudat, a potkožno tkivo se može lako odvojiti od fascije tijekom instrumentalnog pregleda.

Nekrotizirajući fasciitis prati:

  • visoka temperatura, pri kojoj su mogući nagli porasti i padovi za 3-5 C;
  • tahikardija;
  • leukocitoza;
  • opšta slabost.

Mišićni sloj obično nije zahvaćen, ali ako se ne liječi, može se razviti miozitis ili mionekroza.

U nekim slučajevima simptomi se pojavljuju na području udaljenom od mjesta ozljede.

Opisani su i slučajevi munjevite progresije nekrotizirajućeg fasciitisa i smrti u odsutnosti promjena u boji i temperaturi zahvaćenih područja.

Dijagnostika

Dijagnoza se zasniva na:

  • Istorija bolesti. Razjašnjavaju se pacijentove pritužbe, prisutnost traume i drugi izazivači.
  • Opšti pregled. U početnoj fazi, izgled pacijenta možda ne odgovara stupnju njegove nelagode, ali se intoksikacija razvija dovoljno brzo.
  • Laboratorijske analize. Glavni znak upale je povećana brzina sedimentacije eritrocita i leukocitoza sa pomakom leukograma ulijevo, koji se otkrivaju tokom detaljnog testa krvi. Mjere se i razine plinova u arterijskoj krvi.

Za pojašnjenje dijagnoze koristi se incizijska biopsija u kojoj se pregledavaju dijelovi tkiva dobiveni uklanjanjem nekrotičnih područja. Istraživanja se provode na mikrotomu smrzavanja, koji omogućuje dobivanje rezultata u kratkom vremenskom periodu.

Za utvrđivanje uzročnika koristi se mikroskopija presjeka obojenog prema Gramu.

Osim toga, proučava se eksudat kako bi se odredila osjetljivost na antibiotike.

Jedini učinkovit način liječenja nekrotizirajućeg fasciitisa je operacija koja se sastoji u izvođenju nekrektomije (uklanjanje zahvaćenog tkiva). U procesu hirurške intervencije:

  • definirati granice nekroze;
  • procijeniti prirodu zahvaćenih tkiva (miris, plinovi itd.);
  • zahvaćeno tkivo se izrezuje.

S opsežnim lezijama i zamagljenim granicama izvode se etapne nekrektomije.

Mehaničko uklanjanje tkiva prati:

  • ultrazvučna kavitacija;
  • hemijska nekrektomija (koriste se natrijum hipohlorit, proteolitički enzimi).

Antibakterijska terapija je također propisana:

  • benzilpenicilin svaka 4 sata za streptokoknu infekciju;
  • antibiotici širokog spektra djelovanja i antibakterijski baktericidni lijekovi aktivni protiv anaerobne mikroflore (dioksidin, metrogil).

Terapija detoksikacije provodi se prema općim načelima liječenja gnojno-upalnih bolesti.

PRAKTIČNA ZDRAVSTVENA PITANJA

© G. G. SHAGINYAN, M. N. CHEKANOV, S. G. SHTOFIN

UDK 616.75 - 092 - 07 - 089

NECROTIC FASCIITIS: RANA DIJAGNOSTIKA I

HIRURGIJA

G.G.Shaginyan, M.N.Čekanov, S.G.Stofin

Novosibirski državni medicinski univerzitet, rektor - doktor medicinskih nauka, prof. I.O. Marinkin; Odjel opće kirurgije, pročelnik. - doktor medicinskih nauka, prof.

S.G. Shtofin

Sažetak. Kako bi se poboljšale metode rane dijagnoze nekrotizirajućeg fasciitisa, provedena je analiza rezultata kliničkih i laboratorijskih studija kod 17 pacijenata. Kao rezultat provedenih studija, otkriveno je da s fascijalnom nekrozom uvijek postoji reakcija mišića ispod, što uzrokuje povećanje razine

kreatin fosfokinaza (CPK). U prosjeku, višak gornje granice norme iznosio je 77,4 U / L. Nakon 10 dana nakon tretmana (nekrektomija i terapija antibioticima), pokazatelji nisu prešli normalnu vrijednost CPK aktivnosti (195 U / L).

Ključne riječi: nekrotizirajući fasciitis, rana dijagnoza,

kreatin fosfokinaza.

Shahinyan Hrachya Genrikovich - postdiplomski student odsjeka. patološka fiziologija i klinička patofiziologija NSMU -a; e-mail: Dr. Shaginyan911 @ yandex.ru.

Čekanov Mihail Nikolajevič - doktor medicinskih nauka, prof. odeljenje opšta hirurgija NSMU; e-mail: [zaštićena e -pošta] gmail .com.

Shtofin Sergey Grigorievich - počasni doktor Ruske Federacije, doktor medicinskih nauka, prof. Odsjek za opću hirurgiju, NSMU; e-oblik: Rg. 8haetryan911 @ vaneex.gy.

Nekrotizirajuće infekcije kože i mekih tkiva su teške infekcije koje brzo ili brzo napreduju, praćene teškom intoksikacijom, uglavnom zahvaćajući fasciju, masno tkivo, koje prolaze bez stvaranja gnojnog eksudata ili s njegovom nesrazmjerno malom količinom. Smrtnost tijekom razvoja takvih infekcija kreće se od 13,9% do 30%. ...

Tradicionalno, anaerobni mikroorganizmi imaju vodeću ulogu u patogenezi nekrotizirajućih infekcija mekih tkiva.

Kao faktore koji predisponiraju pojavu nekrotizirajućeg fasciitisa, brojni autori izdvajaju sljedeća stanja: dijabetes melitus, stanja imunodeficijencije, ozljede mekih tkiva, injekcije lijekova, upotreba kortikosteroida, zarazne komplikacije u postoperativnom razdoblju, prisutnost prekomjerne tjelesne težine, dob preko pedeset godina, periferni sudovi.

Histološke studije pokazale su da je vodeći faktor u nastanku nekroze fascijalnih struktura patološko stvaranje vaskularnih tromba koje remete perfuziju fascije i naglo smanjuju transport kisika do tkiva.

Kao rezultat činjenice da patološki proces počinje duboko u tkivima, u početnim fazama razvoja bolesti, kliničke manifestacije su vrlo oskudne i manifestiraju se kako infekcija napreduje. Zato se početni simptomi malo razlikuju od onih s flegmonom i apscesima. Između ostalih, najčešći su sljedeći simptomi: eritem, intenzivan edem, promjena boje kože u sivu s plavkastim nijansama, prisutnost bula s hemoragičnim sadržajem, prisutnost ulceracija i nekroze kože.

Među predloženim metodama za ranu dijagnozu fascijalne nekroze su ultrazvuk i MRI mekih tkiva, kriobiopsija tkiva s naknadnim morfološkim pregledom.

U prisutnosti fascijalne nekroze, gotovo uvijek postoji reakcija ispod mišićnog tkiva koja određuje povećanje razine aktivnosti kreatin fosfokinaze (CPK).

Trenutno je stopa smrtnosti od ove bolesti i dalje visoka (21,9%), što zahtijeva brzu, pravovremenu dijagnozu i hitno radikalno kirurško liječenje.

Nekrotizirajući fasciitis dobio je malo pažnje u trenutnoj medicinskoj literaturi, a terminologija ostaje nejasna.

S obzirom na kliničku sličnost u početnim fazama NF -a s drugim infekcijama mekih tkiva, pitanje rane dijagnoze izuzetno je važno.

Cilj studije bio je razviti metodu za ranu dijagnozu nekrotizirajućeg fasciitisa, kako bi se optimiziralo vrijeme početka kirurškog liječenja.

materijali i metode

Temelj ovog rada je analiza liječenja 17 pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom za period od 2006. do 2010. godine. na klinici opće hirurgije Novosibirskog državnog medicinskog univerziteta. Prosječna starost u glavnoj studijskoj grupi bila je 57 godina (od 36 do 78 godina). Odnos polova je bio: žene - 6, muškarci - 11. Prosječno trajanje od početka bolesti do hospitalizacije u hirurškoj bolnici bilo je 7,5 (od 2 do 13) dana.

Među predisponirajućim faktorima kod 14 pacijenata - starijih od 50 godina, pet pacijenata je zloupotrebljavalo alkohol, jedan pacijent je imao ovisnost o opijumu, dva pacijenta su imala aterosklerotične lezije donjih ekstremiteta, tri pacijenta su bila pretila, a jedan je dugo uzimao kortikosteroide.

Za usporedbu, provedena je analiza pregleda i liječenja 20 pacijenata s apscesima i 20 pacijenata s flegmonom različitih lokalizacija. U grupi za upoređivanje korišteni su slični kriteriji za procjenu stanja pacijenata.

U svrhu diferencijalne dijagnoze, u prvim satima nakon prijema uzeta je krv od svih pacijenata kako bi se utvrdila aktivnost CPK. Kako bi se izbjegli lažno pozitivni rezultati (povećanje aktivnosti CPK-a moguće je kod akutne koronarne patologije i ishemije miokarda, kao i kod traumatskih ozljeda velike mišićne mase), nakon snimanja EKG-a pacijente je pregledao kardiolog. Ponovljeno uzorkovanje krvi i određivanje aktivnosti CPK izvršeno je 10 dana nakon izvođenja nekrektomije i početka antibakterijskog liječenja.

Rezultati i rasprava

Proračuni i grafički prikaz rezultata provedeni su pomoću programa za statističku obradu podataka Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel iz paketa MS Office 2003 i 2007.

Posebnost opisanih promjena bio je njihov brz rast. Dakle, kod 4 pacijenta prošlo je manje od 24 sata od trenutka početnog oštećenja kože do pojave opisanih simptoma.

Od specifičnih znakova nekrotizirajućeg fasciitisa, pacijenti su najčešće doživjeli različite promjene boje kože. U 14 promatranja primijetili smo karakteristične cijanotične ili smećkaste mrlje. Ujednačena cijanoza kože s područjima crne ili tamnoljubičaste nekroze - kod 5 pacijenata. Odvajanje epidermisa u obliku modrikastosivih bikova ispunjenih tamno zamućenom tekućinom - kod 8 pacijenata.

Što se tiče površine, promjene na koži bile su znatno manje od granica upale potkožnog tkiva, čiji edem pak nije dopuštao palpaciju duboko ležećih mišićnih formacija. Istodobno, lokalizacija kožnih promjena u pravilu je prilično jasno projicirana na intraoperativno otkriveno područje najvećih

lezije površinske fascije. Fluktuacije nekrotizirajućeg fasciitisa u našim opažanjima u pravilu nisu bile utvrđene. Samo 2 pacijenta, kod kojih se nekrotizirajući fasciitis razvio u pozadini gnojno-upalnih bolesti mekih tkiva (uglavnom nakon injekcije, apscesa i flegmona), koji nisu podvrgnuti pravovremenom kirurškom liječenju, imali su fluktuacije.

Crepitus pri palpaciji zabilježen je u 4 slučaja. Značajno je napomenuti da je ovaj znak često određivan daleko izvan nekrotično promijenjenih tkiva, ponekad čak i bez zajedničkih granica s njima, a pri izvođenju dijagnostičkih rezova na područjima s karakterističnim palpacijskim škripanjem često smo pronašli vizualno održiva tkiva s pojedinačnim mjehurićima plina.

U 9 ​​pacijenata tjelesna temperatura je ostala normalna, 5 je imalo subfebrilnu groznicu, jedno je imalo porast temperature iznad 39,2 ° C, a 2 su imale tjelesnu temperaturu unutar 38,0-39,1 ° C. Jedan pacijent je doživio hipotermiju. Kod 2 pacijenta zabilježen je porast temperature tijekom prvih sati, a kod 2 - prvog dana od početka bolesti.

Tijekom kirurškog liječenja nekrotizirajućeg fasciitisa kod svih pacijenata potkožno tkivo je bilo edematozno, obojeno prljavo sivom bojom, zasićeno mutnim, često smrdljivim eksudatom, ponekad mjehurićima plina. Fascije su natečene, sive ili crne, često sluzave, impregnirane sličnim eksudatom. Mišići su imali tup, mlitav, "kuhan" izgled, impregniran serozno-hemoragičnim eksudatom.

U 8 slučajeva, hiperemija i zbijanje tkiva ispod njih proširili su se na susjedna područja - prepone, stražnjicu, donje ekstremitete, kao i trbušni zid.

U isto vrijeme, kod 3 pacijenta dugo (3-5 dana), jedini lokalni simptom nekrotizirajućeg fasciitisa bila je bol u zahvaćenom segmentu bez ikakvih drugih fizičkih znakova infekcije.

Uočena je lokalizacija procesa: u gornjim udovima kod 5 pacijenata, u donjim udovima u 10 pacijenata, u području glave i vrata kod jednog pacijenta, u perinealnom području kod jednog pacijenta.

Prosječna površina lezija mekih tkiva bila je 5% (2 do 8%).

Tijekom mikrobiološkog pregleda uklonjene rane provjereni su sljedeći sojevi: S. aureus - 7, S. pyogenes - 3, E. coli - 1, P. aeruginosa - 4.

Svi pacijenti koji su primljeni u bolnicu imali su leukocitozu - u prosjeku 18,3x109 / l (od 13,6 do 23,1x109 / l). Osim toga, imali su i relativnu limfopeniju - u prosjeku 10% (od 4 do 16%).

U svim opažanjima, morfološku sliku u preparatima kože, potkožnog masnog tkiva, skeletnih mišića i fascija dobivenu iz žarišta upale karakterizirale su raširene nekrotične promjene tkiva. Eksudat je sadržavao neznatnu količinu polimorfonuklearnih leukocita (fenomen "bijega leukocita"), eksfoliranih nekrotičnih tkiva. Poremećaji cirkulacije manifestirali su se u obliku obilja, stagnacije i pojave mulja u posudama mikrovaskulature. Kod fibrinoidne nekroze zidova arterija zabilježene su perivaskularne žarišne hemoragije. Uvijek je postojao izražen intersticijski edem okolnih tkiva.

Svi pacijenti su tokom hospitalizacije imali povećan nivo aktivnosti kreatinin fosfokinaze. U prosjeku, višak gornje granice norme iznosio je 77,4 U / L. Nakon 10 dana nakon tretmana (nekrektomija i antibakterijski tretman), pokazatelji nisu prešli normalnu vrijednost CPK aktivnosti (195 U / L).

Podaci dobiveni rezultatom istraživanja prikazani su na Sl. 1, gdje je "KFK-1" aktivnost ispitivanog enzima nakon prijema pacijenta u bolnicu, "KFK-2" je aktivnost enzima nakon 10 dana, vodoravna linija je gornja granica normalne vrijednosti aktivnosti KFK = 195 U / L.

Na sl. Slike 2 i 3 prikazuju rezultate pregleda pacijenata s apscesima i flegmona. Istovremeno, i pri prijemu i nakon izvršenog kirurškog liječenja, CPK indeksi nisu prelazili normalne granice.

Svi pacijenti su operirani prvog dana nakon hospitalizacije. Mortalitet u glavnoj studijskoj grupi bio je 11,8% (2 pacijenta, 78 godina i 7b godina, umrli su od fenomena višestrukog zatajenja organa).

Prosečna dužina boravka u bolnici za pacijente sa NF bila je 41 ± 3 dana. Svi pacijenti su, prije nego što su dobili rezultate bakteriološke analize i prirodu osjetljivosti mikroflore, prošli kombinirani empirijski antibakterijski tretman lijekovima širokog spektra djelovanja. Broj nekrektomija obavljenih kod jednog pacijenta nije premašio tri. Kod jednog pacijenta urađena je amputacija udova. Svim pacijentima potrebna je autodermoplastika.

Stoga se u ranim fazama bolesti dijagnoza nekrotizirajućeg fasciitisa ne može uvijek postaviti na temelju procjene kliničke slike bolesti. Analiza glavnih kliničkih simptoma nije otkrila patognomonične znakove nekrotizirajućeg fasciitisa.

S tim u vezi, preporučljivo je proučiti razinu aktivnosti kreatin fosfokinaze kao markera nekroze mišićnog tkiva, što može pružiti značajnu podršku u dijagnostici nekrotizirajućeg fasciitisa.

Treba napomenuti da rezultati kirurškog liječenja pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom izravno ovise o pravovremenosti postavljanja dijagnoze.

NECROTIC FASCIITIS: RANA DIJAGNOSTIKA I HIRURGIJA

G.G. Shaginyan, M.N. Čekanov, S.G. Shtofin Novosibirsk državni medicinski univerzitet

Sažetak. Klinički smo analizirali i laboratorijski nalazi 17 pacijenata s nekrotičnim fasciitisom radi ranog dijagnostičkog poboljšanja. Otkriveno je da je nekrotični fasciitis popraćen povećanjem kreatinfosfokinaze (CPK) i reakcijom obližnjih mišića. U prosječnom nivou CPK -a, višak norme na 77,4 U / L. Normalna aktivnost CPK (195U / L) primijećena je nakon 10 dana liječenja (nekrektomija i antibakterijska terapija).

Ključne reči: nekrotični fasciitis, rana dijagnostika, kreatinfosfokinaza.

Književnost

1. Grinev M.V., Budko O.A., Grinev K.M. Nekrotizirajući fasciitis: patofiziološki i klinički aspekti problema // Hirurgija. - 2006. -№5. - S.31-37.

2. Shlyapnikov SA Hirurške infekcije mekih tkiva - stari problem u novom svjetlu // Infekcije u kirurgiji. - 2007. - Tom 1, br. 1. - P.14-22.

3. Serazhim OA Složeno liječenje anaerobne neklostridijalne infekcije mekih tkiva: autor. dis. ... Cand. dušo. nauke. - M., 2004.- 120 str.

4. Frantsuzov VN Sepsa u pacijenata s anaerobnom neklostridijalnom infekcijom mekih tkiva, dijagnostika, liječenje i organizacija specijalizirane medicinske njege: autor. dis. Med. nauke. - M., 2008.- 145 str.

5. Kolesov A.P., Stolbovoy A.V., Kocherovets V.I. Anaerobne infekcije u kirurgiji // Medicina. - 2002. - Broj 3. - S.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva: pregled primarne zdravstvene zaštite // Američki porodični ljekar. - 2008. - Vol.68, №2. - P.323-328.

7. McHenry C. R., Malangoni M. A., Petrinic D. Nekrotizirajući fasciitis // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Vol.11, br. 1 - P.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Nekrotizirajući fasciitis: dijagnostički izazov // Am. Fam. Lekar. - 1997. - Vol.56. - P.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. et al. Poboljšani rezultati standardiziranog pristupa u liječenju pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom // Ann. Surg.-1987. - Vol.206. - P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ultrasonografski pregled klinički sumnjivog nekrotizirajućeg fasciitisa // Acad Emerg Med. - 2002. -Tom 9, broj 12. - P.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. et al. Nekrotizirajući fasciitis // RadioGraphics. - 2004. - Vol.24, №5. - P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Nekrotizirajući fasciitis: poboljšano preživljavanje uz rano prepoznavanje biopsijom tkiva i agresivno kirurško liječenje // Southern Med. J. -2001. - Vol.90, No. 11. - P. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. Značaj serumske razine kreatin fosfokinaze u ranoj dijagnostici i mikrobiološkoj procjeni nekrotizirajućeg fasciitisa // JEADV. - 2006. - Vol.18. - P.687-690.

Nekrotizirajući fasciitis- brzo progresivna upalna infekcija fascije, sa sekundarnom nekrozom potkožnog tkiva. Brzina rasipanja je direktno proporcionalna debljini potkožnog sloja. Nekrotizirajući fasciitis kreće se duž fascije. Nekrotizirajući fasciitis naziva se i hemolitička streptokokna gangrena, akutna kožna gangrena, bolnička gangrena, gnojni fasciitis i sinergistički nekrotizirajući celulitis. je oblik nekrotizirajućeg fasciitisa koji je lokaliziran u skrotumu i perineumu.

Nekrotizirajući fasciitis može nastati kao komplikacija različitih kirurških zahvata i medicinskih stanja, uključujući kateterizaciju srca, skleroterapiju vena i dijagnostičku laparoskopiju. Također može biti idiopatski, poput nekrotizirajućeg fasciitisa skrotuma i penisa.

Uzročne bakterije mogu biti aerobne, anaerobne ili mješovite. Danas su prepoznata tri najvažnija oblika nekrotizirajućeg fasciitisa:

  • Tip I, ili polimikrobni
  • Tip II ili streptokokni (grupa A)
  • Tip III, plinska gangrena ili mionekroza

Nekrotizirajući fasciitis tipa I naziva se i fiziološki nekrotizirajući fasciitis, jer vrlo često manje kožne rane trebaju samo doći u kontakt sa kontaminiranom slanom vodom koja sadrži neke vrste Vibrio da bi osoba razvila ovaj oblik fasciitisa. Zbog prisutnosti gasovitih organizama, mnogi ljudi s ovom vrstom fasciitisa mogu početi nakupljati potkožni zrak.

Vrlo često se nekrotizirajući fasciitis može vidjeti kod imunokompromitiranih osoba sa šećernom bolešću, rakom, alkoholizmom, vaskularnom insuficijencijom, HIV infekcijom ili neutropenijom. Od 1883. u medicinskoj literaturi opisano je više od 500 slučajeva nekrotizirajućeg fasciitisa.

Prosječna starost pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom je 38 do 44 godine. Ovo stanje je rijetko kod djece. Slučajevi djetinjstva prijavljeni su u zemljama s lošim higijenskim standardima. Odnos muškaraca i žena je 2-3: 1.

Infekcije brzo napreduju i zahtijevaju agresivno liječenje.

Nekrotizirajući fasciitis. Uzroci

  • Kirurški zahvati mogu dovesti do traume tkiva i invazije bakterija, što rezultira nekrotizirajućim fasciitisom. Intramuskularne injekcije i intravenozne tekućine također mogu dovesti do nekrotizirajućeg fasciitisa.
  • Manji ubodi insekata mogu postaviti pozornicu za razvoj nekrotične infekcije.
  • Određene bolesti, poput dijabetesa ili raka, prijavljene su u preko 90% slučajeva progresivne bakterijske gangrene.
  • Od svih pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom, 20-40% su dijabetičari. Čak 80% slučajeva Fournierove gangrene javlja se kod osoba s dijabetesom. 35% pacijenata bili su alkoholičari. Međutim, u otprilike polovici slučajeva streptokokni nekrotizirajući fasciitis javlja se kod mladih i prethodno zdravih osoba.
  • Ciroza jetre je također nezavisni faktor rizika za razvoj nekrotizirajućeg fasciitisa.
  • Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) kao što je ibuprofe.
  • Grupa beta-hemolitičkih streptokoka.
  • Sinergističke infekcije.
  • Pneumokok je također rijedak uzrok nekrotizirajućeg fasciitisa.
  • Gljive
  • I neobični uzroci, poput bakterija antraksa.

Nekrotizirajući fasciitis. Patofiziologija

Nekrotizirajući fasciitis karakterizira razvoj nekroze u potkožnom tkivu i fasciji. Nekada se smatralo rijetkim kliničkim stanjem. Devedesetih godina prošlog stoljeća mediji su popularizirali ideju da je stanje uzrokovano "bakterijama mesožderima". Iako je patogeneza nekrotizirajućeg fasciitisa otvorena za nagađanja, smatra se da je brzi i razorni klinički tijek nekrotizirajućeg fasciitisa povezan s multibakterijskom simbiozom.

Istorijski gledano, grupa beta-hemolitičkih streptokoka identifikovana je kao jedan od glavnih uzroka ove infekcije. Ova monomikrobna infekcija obično je povezana s temeljnim uzrokom, poput dijabetesa, aterosklerotične vaskularne bolesti ili venske insuficijencije s edemom.

U posljednje dvije decenije, istraživači su otkrili da je nekrotizirajući fasciitis općenito polimikrobno, a ne monomikrobno stanje. Anaerobne bakterije prisutne su u većini nekrotičnih mekih tkiva i obično su povezane s aerobnim gram-negativnim mikroorganizmima. Anaerobni organizmi se razmnožavaju u okruženju lokalne hipoksije tkiva kod pacijenata s traumom, nedavnom operacijom ili medicinskim poremećajem.

Ovi aerobni organizmi rastu u tkivima jer će se funkcija polimorfonuklearnih neutrofila smanjiti u uvjetima hipoksije rane. Ovaj rast dodatno će smanjiti oksidacijski / redukcijski potencijal, to će samo ubrzati proces bolesti.

Ugljični dioksid i voda krajnji su proizvodi aerobnog metabolizma. A vodik, dušik, sumporovodik, metan bit će proizvedeni kombinacijom aerobnih i anaerobnih bakterija u mekim tkivima. Ovi se plinovi, osim ugljičnog dioksida, akumuliraju u tkivima zbog smanjene topljivosti u vodi.

Nakon toga će se ti organizmi početi širiti iz potkožnog tkiva duž površinske i duboke fascije. Ova duboka infekcija uskoro će dovesti do vaskularne okluzije, ishemije i duboke nekroze tkiva. Površni živci će biti oštećeni, što će se manifestirati kao karakteristična lokalizirana utrnulost. A ako se liječenje ove infekcije odgodi, to može dovesti do razvoja sepse.

Nekrotizirajući fasciitis. Fotografija

Nekrotizirajući fasciitis. Simptomi i manifestacije

Dijagnosticiranje nekrotizirajućeg fasciitisa može biti teško. U mnogim slučajevima nekrotizirajućem fasciitisu prethodi trauma ili operacija. Iznenađujuće, početne lezije često su trivijalne, poput ujeda malih insekata, manjih ogrebotina ili mjesta ubrizgavanja. Međutim, idiopatski slučajevi također nisu rijetki.

Obilježje nekrotizirajućeg fasciitisa je intenzivna bol i osjetljivost zahvaćene kože i mišića ispod njih. Intenzitet boli često izaziva sumnju u kidanje ili ozljedu mišića. Ova jaka bol često je prisutna kod pacijenata s vrućicom, malaksalošću i mijalgijama.

U nekim slučajevima simptomi mogu početi na području udaljenom od izvornog traumatskog moždanog udara. U narednih nekoliko sati do nekoliko dana bol napreduje do utrnulosti u tom području.

Drugi indikativni aspekti uključuju edem izvan područja eritema, kožne vezikule i krepitus.

Pregled

Fizičke vanjske manifestacije ne mogu biti proporcionalne stepenu pacijentove nelagode. U ranom toku bolesti, pacijent može izgledati varljivo dobro. Nažalost, to može ometati ranu dijagnozu, što je ključ dobrog ishoda. Međutim, uskoro će pacijent početi razvijati tešku toksičnost.

Tipično, infekcija počinje eritemom, koji se brzo širi, a ovaj proces može potrajati od nekoliko sati do nekoliko dana. Kako infekcija napreduje, obližnja područja će ili potamniti ili će promijeniti boju.

Ali mogu postojati izuzeci. U medicinskoj literaturi pronađen je izvještaj koji opisuje tri pacijenta. A dva od tri pacijenta koji nisu pokazivali znakove upale, poput crvenila i topline, razvili su munjevito napredovanje nekrotizirajućeg fasciitisa i smrt.

Ako postoji rana na koži, liječnik može lako umetnuti prst u ranu i gurnuti je kroz dva sloja, nakon čega će se vjerojatno pronaći žućkasto-zelena nekrotična fascija. Vrijedi obratiti veliku pažnju na činjenicu da je fascijalna nekroza u pravilu uvijek teža od njenog izgleda.

Anestezija u području nekroze uzrokovana je trombozom potkožnih krvnih žila, što dovodi do nekroze živčanih vlakana.

Ako se ne liječi, nekrotični proces može preći u dublje slojeve mišića, rezultirajući miozitisom ili mionekrozom. Obično, međutim, mišićni sloj ostaje zdrav s normalnim krvarenjem.

Tipično, najvažniji znakovi nekroze tkiva su truležni iscjedak, bule, jaka bol, nadutost i odsutnost klasičnih znakova upale tkiva. Drugi uobičajeni simptomi mogu uključivati ​​groznicu i teške sistemske reakcije.

Fournierova gangrena može se ukratko razmotriti kao primjer. Dakle, Fournierova gangrena se gotovo uvijek razvija kod muškaraca i počinje lokalnom osjetljivošću, svrbežom, edemom, eritemom u skrotumu. U kratkom vremenu ovo stanje može napredovati do nekroze skrotalne fascije. Skrotum se zatim povećava nekoliko puta od svog normalnog promjera. Ako se proces nastavi, tada može ići dalje od penis-skrotuma do trbuha ili natkoljenica. Kod muškaraca, potkožni sloj skrotuma je toliko tanak da većina pacijenata može pokazati znakove nekroze u ranoj fazi. Nakon 2-7 dana koža postaje nekrotična, a u nekim slučajevima i potpuno crna. U ranoj fazi ova infekcija može nalikovati akutnom orhitisu, epididimitisu ili čak zadavljenoj kili.

Kod žena Fournier -ova gangrena se razvija prije kao nekrotizirajući fasciitis zbog debelih potkožnih slojeva u stidnim usnama i međici.

Nekrotizirajući fasciitis. Dijagnostika

Laboratorijski testovi, zajedno s odgovarajućim testovima snimanja, mogu pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze. Laboratorijske analize trebale bi uključivati:

  • Kompletna krvna slika
  • Mjerenje plina u arterijskoj krvi
  • Analiza urina
  • Analiza krvi i tkiva

Analiza kožnih i površinskih kultura kože može biti netočna jer uzorci možda ne sadrže zaraženo tkivo. Za analizu je potrebno uzeti dublje uzorke tkiva dobijene hirurškim debridmanom. Čak i tada, kada kliničari dobiju potrebne kopije, mogu početi primjenjivati ​​širok raspon tehnika za utvrđivanje uzroka nekroze. Mogu koristiti brze streptokokne dijagnostičke setove i testove lančane reakcije polimeraze (PCR), posebne testove za otkrivanje streptokoknih gena za pirogeni egzotoksin i druge tehnike.

Međutim, ne zaboravite da je nekrotizirajući fasciitis vrlo ozbiljno stanje s visokom stopom smrtnosti. Stoga, kod teško bolesnih ljudi, laboratorijski testovi i drugi testovi ne bi trebali odgoditi operaciju.

Nekrotizirajući fasciitis. Liječenje

Kad se potvrdi nekrotizirajući fasciitis, liječnici i kirurzi trebali bi ga odmah početi liječiti. Zbog složenosti ove bolesti, timski pristup bio bi najbolji izbor. Hemodinamske parametre treba pažljivo pratiti i, ako je potrebno, odmah započeti agresivno oživljavanje radi održavanja hemodinamike.

Budući da je nekrotizirajući fasciitis vrlo ozbiljan problem, koji je više u nadležnosti kirurga, pacijenta treba odmah premjestiti na kirurško odjeljenje. Bilo bi također jako dobro da se pacijent pošalje, na primjer, u regionalni centar za opekotine ili hitnu pomoć, gdje hirurzi, u pravilu, imaju više iskustva u izvođenju opsežnog kirurškog uklanjanja rana i rekonstruktivnih operacija. Ovi regionalni centri za opekotine idealni su za njegu ovih pacijenata jer često imaju i komore za pritisak.

Hirurg treba da izvrši hirurški debridman dok se ne ukloni svo nekrotično tkivo. Ako je ud ozbiljno oštećen nekrozom, kirurg može odlučiti amputirati. U svakom slučaju, operacija pruža veće šanse za preživljavanje.

Kirurški rezovi trebaju biti duboki i trebaju se protezati izvan područja nekroze. Rez se mora napraviti sve dok rana ne iskrvari.

  • Mora se ukloniti svo nekrotično tkivo
  • Rana se mora stalno čistiti i previjati.
  • Hemostaza se mora održavati i rana mora biti otvorena
  • Hirurško uklanjanje zastoja i analizu trenutnog stanja trebalo bi provoditi gotovo svakodnevno.

Nakon svakog uklanjanja nekrotičnog tkiva preporučuje se svakodnevna obloga antibioticima. Srebrni sulfadiazin ostaje najpopularnija antimikrobna krema. Ovo sredstvo pokriva širok spektar bakterija. Drugi mogući režimi uključuju kombinaciju penicilina G i aminoglikozida (ako bubrezi dopuštaju) i klindamicina (za pokrivanje streptokoka, stafilokoka, gram-negativnih bacila, anaeroba).

Kao potpornu mjeru, liječnici mogu koristiti hiperbaričnu terapiju kisikom. Međutim, sve mjere podrške ne bi trebale odgoditi hitnu operaciju.

Nekrotizirajući fasciitis. Komplikacije

Komplikacije mogu uključivati:

  • Bubrežna insuficijencija
  • Septički šok sa zatajenjem srca i krvnih žila
  • Ožiljci s kozmetičkim deformitetom
  • Gubitak udova
  • Sepsa
  • Sindrom toksičnog šoka

Nekrotizirajući fasciitis. Prognoza

Stope smrtnosti kod pacijenata s nekrotizirajućim fasciitisom kreću se od 20% do 80%. Patogeni, karakteristike pacijenata, mjesto infekcije i brzina liječenja utječu na preživljavanje. Prosječna starost umrlih pacijenata je 49 godina. Preživjeli mogu imati kraći životni vijek zbog zaraznih uzroka poput upale pluća, kolecistitisa, infekcija urinarnog trakta i sepse.

Historijska referenca
- Bolest je prvi put opisao Hipokrat u 5. stoljeću prije nove ere. Pne., Prvi opisani slučaj u Sjedinjenim Državama datira iz 1871.
- Izraz "nekrotizirajući fasciitis" prvi put je korišten 1952. godine.
Prevalencija odraslih je 0,4 slučaja na 100.000 ljudi.
Prevalencija među djecom je 0,08 slučajeva na 100.000 ljudi.

Ukupna incidencija povećala se pet puta u posljednjoj deceniji.
Nekrotizirajući fasciitis tipa 1 najčešći je oblik nekrotizirajućeg fasciitisa.

Faktori rizika za nekrotizirajući fasciitis tipa I:
- Dijabetes.

- Gojaznost.
- Alkoholizam i ciroza.
- Intravenska primjena lijekova. - Preležanine. - Neuhranjenost.
- Pacijent nakon operacije ili sa prodornom ranom. - apsces ženskih genitalnih organa.

Faktori rizika za nekrotizirajući fasciitis tipa II:
- Dijabetes.
- Teška periferna vaskularna bolest.
- Nedavno rođenje.
- Povreda.
- Oštećenje mišića.
- Vodene kozice.
-Postoje oprečne informacije o značaju upotrebe nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Uzroci i mehanizmi razvoja nekrotizirajućeg fasciitisa

Nekrotizirajući fasciitis tipa I:
- Polimikrobna infekcija uzrokovana aerobnim i anaerobnim bakterijama.
U jednoj rani otkriveno je do 15 patogena.
U prosjeku postoji pet različitih patogenih sojeva po rani.

Najčešći mikroorganizmi:
Streptokoki koji ne pripadaju grupi A.
Enterobacteriaceae organizmi.
Bakteriode.
Peptostreptococcus.

Prilikom izlaganja slanoj vodi:
Prodiruća rana ili otvorena rana kontaminirana slanom vodom.
Uzročnici su morski gram-negativni organizmi iz roda Vibrio, od kojih je najvirulentniji Vibrio vulnificus.

Nekrotizirajući tip II:
- Obično monomikrobna infekcija sa Streptococcus pyogenes:
Nalazi se u kombinaciji sa Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus otporan na meticilin je vrlo rijedak.
-Sojevi Streptococcus pyogenes mogu osloboditi pirogene egzotoksine koji djeluju kao superantigeni, stimulirajući proizvodnju TNF-a, TNF-b, IL-1, IL-6 i IL-24.
Za pravovremenu dijagnozu i početak liječenja, pregled pacijenta od strane iskusnog kirurga igra odlučujuću ulogu.

Klinička slika i dijagnoza nekrotizirajućeg fasciitisa

Brzo napredovanje eritema u mjehur, ekhimoza i nekroza ili gangrena.
Edem "ukočenog" potkožnog tkiva, koji se proteže izvan granica eritema.
Nedostatak odgovora na empirijsku antimikrobnu terapiju.
Visoka tjelesna temperatura i teška sistemska toksičnost.

Neumoljiva jaka bol, nesrazmjerna kožnim manifestacijama.
Kako bolest napreduje, bol napreduje do kožne anestezije.
Crepitacija kod nekrotizirajućeg fasciitisa tipa I.
Može se pojaviti bilo gdje na tijelu.

Uglavnom se vidi na donjim udovima
Često se nalazi na trbušnoj stjenci i perineumu.
Rutinski laboratorijski testovi su nespecifični.
Za analizu kulture najbolje je izvršiti duboku biopsiju.

Standardna radiografija ne daje potrebne informacije, osim ako u tkivima ima zraka.
MRI može pomoći u utvrđivanju opsega lezije, ali ne biste trebali odgoditi konzultacije s kirurgom.
Makroskopski pregled otkriva natečene, tupe, sive fascije s dugim i tankim područjima nekroze.

Nekroza površinske fascije i masnog tkiva dovodi do stvaranja vodenastog gnoja neugodnog mirisa.
Histološki pregled otkriva nekrozu potkožnog masnog tkiva, vaskulitis i lokalna krvarenja.

Diferencijalna dijagnoza nekrotizirajućeg fasciitisa

Celulit je akutna, raširena infekcija kože i mekih tkiva, koju karakteriziraju eritem, edem, bol i lokalno povećanje temperature tkiva. Uprkos antibiotskoj terapiji, bolest brzo napreduje, sa sistemskom toksičnošću, jakim bolom i nekrozom koja upućuje na nekrotizirajući fasciitis, a ne na celulitis.

Piomiozitis je gnojna upala skeletnih mišića. Nula je lokalizirana u pojedinim mišićima, odsustvo sistemske toksičnosti ukazuje na piomiozitis, a ne na nekrotizirajući fasciitis. Dijagnoza se potvrđuje dodatnim istraživačkim metodama.

Induktivni eritem - bolni eritematozni potkožni čvorovi na nogama (posebno u lisnim mišićima). Odsustvo groznice, sistemske toksičnosti i nekroze kože upućuje na indurativni eritem, a ne na nekrotizirajući fasciitis. Induktivni eritem može postati hroničan, ponavljati se, a pacijent često ima istoriju tuberkuloze ili pozitivan tuberkulinski kožni test.

Klostridijalna mionekroza je akutna nekrotizirajuća infekcija mišićnog tkiva uzrokovana klostridijalnim mikroorganizmima. Za razlikovanje ove bolesti od nekrotizirajućeg fasciitisa neophodni su kirurški pregled i analiza kulture.

Streptokokni ili stafilokokni sindrom toksičnog šoka je sistemski upalni odgovor na toksine koje proizvode bakterije, karakteriziran groznicom, hipotenzijom, generaliziranom eritrodermijom, mijalgijom i oštećenjem višesistemskih organa. Nekrotizirajući fasciitis može se razviti zbog toksične struje. Najvažniju ulogu imaju konzultacije sa infektologom i kirurgom.

- Ovo je gnojna upala fascije i potkožnog tkiva streptokokne ili polimikrobne etiologije. Lokalni simptomi uključuju edem, promjenu boje kože, karakteristično zadebljanje tkiva ispod, bolni sindrom, koji se naknadno zamjenjuje nedostatkom osjetljivosti u zahvaćenom području. Postoji izražena opća intoksikacija, velika je vjerojatnost razvoja sepse. Nekrotizirajući fasciitis dijagnosticira se na temelju objektivnih podataka i laboratorijskih rezultata. Liječenje - otvaranje, drenaža apscesa u pozadini terapije antibioticima.

ICD-10

M72.6

Opće informacije

Nekrotizirajući fasciitis je vrsta nekrotične lezije mekih tkiva, u kojoj postoji nekroza površinske fascije, masnog potkožnog tkiva bez uključivanja donje mišićne mase. Razlikuje se brzinom razvoja, težinom tijeka, velikim brojem komplikacija i visokim mortalitetom. U literaturi postoje podaci da prvi opis ove patologije pripada Hipokratovom peru, međutim, većina istraživača izvještava da je prvu kliničku sliku ove bolesti 1871. godine detaljno opisao američki kirurg Joseph Jones, nazvavši je " bolnička gangrena ". Sadašnji naziv za bolest koristi se od 1952. godine. Incidencija kod odraslih je 0,4, kod djece 0,08 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. U posljednjoj deceniji prevalencija nekrotizirajućeg fasciitisa povećala se 5 puta.

Uzroci

Nekrotizirajući fasciitis tipa 1 uzrokovan je polimikrobnim udruženjima, tip 2 - monokulturom piogenog streptokoka. S polimikrobnim oštećenjima obično se nalazi kombinacija aerobnih i anaerobnih bakterija. Najznačajniju ulogu među aerobima imaju enterobakterije i Staphylococcus aureus, a među anaerobima - bakteroidi. Ulazna vrata infekcije mogu biti bilo koje mjesto povrede integriteta kože: ugrizi životinja i insekata, ogrebotine, ogrebotine, rane od prostirke, ubodi ubodnom iglom, rane nastale uslijed traume ili kirurških zahvata. U literaturi su opisani slučajevi razvoja bolesti nakon laparoskopije, torakotomije i gastroskopije. Trenutno gnojni kirurzi bilježe povećanje nekroze površinske fascije nakon plastične operacije. Ponekad se fasciitis javlja u pozadini drugih gnojnih procesa. U oko 20% pacijenata nema vidljivih kožnih lezija.

Vjerojatnost razvoja nekrotizirajućeg fasciitisa povećava se u stanjima koja negativno utječu na sposobnost tijela da se odupre učincima zaraznih agenasa, uključujući oportunističke. Lista faktora rizika uključuje starije od 60 godina, dijabetes melitus, gubitak, maligne neoplazme, traume, alkoholizam, imunosupresivna stanja, produženu upotrebu glukokortikoidnih lijekova, pretilost, period oporavka nakon ozljeda i operacija, periferne vaskularne bolesti, subkompenzirane kronične somatske bolesti, intravenozna primjena nadražujućih lijekova (uglavnom lijekova). Stručnjaci ističu da su razlozi povećanja morbiditeta posljednjih godina povećanje očekivanog života, povećanje broja slučajeva dijabetesa melitusa i pojava visoko virulentnih sojeva piogenog streptokoka.

Patogeneza

Vodeću ulogu u patogenezi nekrotizirajućeg fasciitisa imaju tromboze krvnih žila koje opskrbljuju kožu, fascije i potkožno masno tkivo. Kao rezultat stvaranja krvnih ugrušaka dolazi do kršenja perfuzije, količina kisika koja se opskrbljuje mekim tkivima naglo se smanjuje i stvaraju se područja nekroze. Zbog prilično duboke lokacije primarnog upalnog fokusa, patognomonične kliničke manifestacije u početnim fazama su odsutne ili beznačajne, što uzrokuje zakašnjelu dijagnozu patologije. U tom se slučaju nekroza širi duž fascijalnog kućišta velikom brzinom: prema zapažanjima stručnjaka, oko 2,5 cm fascije prolazi kroz nekrozu u roku od jednog sata. Donji mišići nisu uključeni u proces.

Simptomi nekrotizirajućeg fasciitisa

Topografija patološkog procesa vrlo je promjenjiva. Može biti zahvaćeno bilo koje područje tijela, ali najčešće se otkrivaju nekrotične promjene u udovima, prednjoj trbušnoj stjenci, stražnjici i genitalijama. Početak je iznenadan. Prvi simptom je pojačavanje boli u zahvaćenom području. Postoji sve veće oticanje mekih tkiva. Formira se žarište blagog eritema, na čijem se području nakon toga pojavljuje hemoragični osip, nastaju bule sa seroznim ili hemoragičnim sadržajem, naizmjenično s područjima nekroze.

U početku je palpacija zahvaćenog područja bolna, kasnije, zbog smrti živčanih završetaka, gubi se osjetljivost. Opipanjem se određuje drvenasta gustoća tkanine. Crepitacija se često nalazi zbog nakupljanja mjehurića plina. Fluktuacije su atipične, obično se otkrivaju tek s razvojem nekrotizirajućeg fasciitisa u pozadini gnojno-upalnog procesa. Pogađeno područje donjih tkiva u području značajno premašuje veličinu fokusa kožnih promjena. Regionalni limfangitis i limfangitis nisu prisutni.

Postoji opća hipertermija do 39-40 stepeni Celzijusa ili više. Karakteristične su značajne dnevne oscilacije tjelesne temperature. Sindrom intoksikacije uključuje opću slabost, jaku glavobolju, nesanicu, letargiju, nedostatak apetita, mučninu, povraćanje. Zabilježene su tahikardija, hipotenzija, povećano disanje, hematurija, oligurija, teška dehidracija, crijevna pareza. Postoji mogućnost akutnog ulkusa u želucu i crijevima, praćenog krvarenjem.

Poseban oblik nekrotizirajućeg fasciitisa je Fourierova gangrena, lokalizirana u genitalnom području i zahvaća uglavnom muškarce (98% od ukupnog broja pacijenata s ovom vrstom patologije). Simptomi se pojavljuju u pozadini bolesti genitalnih organa (pukotine, fimoze, parafimoze) i općih procesa (na primjer, teški dijabetes melitus) ili se javljaju bez prethodnih promjena. Skrotum oteče, postaje bolan, hiperemičan. Na koži se formira crna zona nekroze koja se brzo širi na međicu, prednji trbušni zid i bedra. Inače, Fourierova gangrena nastavlja sa istim simptomima kao i nekrotizirajući fasciitis drugih lokalizacija.

Komplikacije

Komplikacije uključuju brzo razvijajuću sepsu i septikemiju s pojavom zarazno-toksičnog šoka, grubo kršenje ravnoteže vode i soli i kiselinsko-bazne ravnoteže, zatajenje više organa. Čak i uz pravodobno započinjanje liječenja postoji opasnost od smrti. U postoperativnom razdoblju moguća je dekompenzacija postojećih kroničnih bolesti, razvoj interkurentnih infekcija, tromboza, kongestivna upala pluća i druge komplikacije povezane s općim ozbiljnim stanjem, naglo slabljenje tijela, poremećaj aktivnosti svih organa i sustava.

Dijagnostika

Zbog nespecifičnosti dobivenih podataka, poteškoća u provođenju ili trajanja pripreme rezultata većine dodatnih studija, glavnu ulogu u dijagnozi imaju karakteristični klinički simptomi. Patognomoničnim manifestacijama nekrotizirajućeg fasciitisa smatra se brza transformacija žarišta eritema u mjehuriće ili zone nekroze, drvenasta gustoća tkiva ispod, kako u području kožnih promjena, tako i u krepitu i intenzivnom bolnom sindromu, naizmjenično sa kožna anestezija. Program istraživanja uključuje sljedeće dodatne tehnike:

  • Tehnike vizualizacije... Radiografija u ranim fazama je nepromijenjena; kasnije je na slikama vidljiv slobodni plin. CT i MRI ukazuju na prisutnost slobodnog plina i neravnomjerno zadebljanje fascije, dopuštajući da se razjasne granice zahvaćenog područja.
  • Opći laboratorijski testovi... Opći test krvi otkriva leukocitozu, trombocitopeniju i smanjenje razine hemoglobina. U biokemijskom testu krvi utvrđuju se hipoproteinemija, hipoalbuminemija, hipokalcemija, hiponatrijemija, povećane razine uree, kreatinina, mokraćne kiseline, velika količina C-reaktivnog proteina.
  • Histološka i mikrobiološka istraživanja. Uzorak tkiva otkriva nekrotične promjene u masnom tkivu i fasciji, znakove vaskulitisa, lokalna krvarenja. Prilikom sjetve na hranjivim podlogama obično se opaža rast streptokoka. Moguće je otkriti bakteroide, enterobakterije i neke druge mikroorganizme kao dio mikrobnih asocijacija.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s drugim zaraznim procesima koji utječu na meka tkiva. Celulit i indurativni eritem karakteriziraju odsutnost sistemske toksičnosti, intenzivna bol i nekroza tkiva. S indurativnim eritemom u anamnezi, pacijenti često imaju tuberkulozu. Kod klostridijalne mionekroze pojavljuju se i žarišta nekroze u mekim tkivima, ali su zahvaćeni mišići, a ne fascija. Diferencijacija mionekroze i fasciitisa temelji se na rezultatima mikrobioloških istraživanja i podacima dobivenim tijekom operacije. Sa sindromom toksičnog šoka različite etiologije nema simptoma koji su patognomonični za nekrotične lezije fascije.

Liječenje nekrotizirajućeg fasciitisa

Liječenje bolesti provode stručnjaci iz područja gnojne kirurgije. Ako se otkriju simptomi ove patologije, indicirana je hitna hospitalizacija s mogućnošću reanimacije. Infuzijska terapija započinje u fazi transporta. Sipaju se otopine vode i soli, ubrizgavaju se hormonski pripravci. Respiratorni distres zahtijeva hitnu intubaciju dušnika uz podršku za umjetno disanje. Plan liječenja uključuje:

  • Hirurgija. Iz zdravstvenih razloga, što je prije moguće nakon isporuke pacijenta na kirurško odjeljenje, vrši se nekrektomija. Nekrotična područja izrezuju se na nepromijenjena tkiva, rana se ostavlja otvorena. Ponovljena revizija se vrši u roku od 24 sata. S progresijom patološkog procesa može biti potrebna amputacija.
  • Antibiotska terapija. Uvođenje antibakterijskih sredstava počinje od trenutka prijema. Prvo se koriste antibiotici širokog spektra djelovanja, nakon utvrđivanja osjetljivosti patogena, ispravljaju se recepti.
  • Sistemska terapija. Tijekom operacije i boravka na odjelu nastavlja se infuzijska terapija radi korekcije acidobazne i ravnoteže vode i soli. Prepisuju se vitamini i minerali. Za stimulaciju imuniteta primjenjuje se donorska plazma. Za ubrzavanje zarastanja rana, neutraliziranje endotoksina, uklanjanje hipoksije tkiva, provodi se hiperbarična oksigenacija.

Prognoza i prevencija

Prognoza za nekrotizirajući fasciitis uvijek je ozbiljna. Prema različitim izvorima, od 20 do 47% slučajeva bolesti završi smrću pacijenta. U drugim slučajevima, ishod se može promatrati kršenjem različitih organa uzrokovano sepsom i akutnom poliedarskom insuficijencijom u razdoblju bolesti. Nakon uklanjanja žarišta nekroze stvaraju se opsežne površine rane koje zahtijevaju zatvaranje plastičnom kirurgijom. Ožiljci su mogući uz pojavu velikih kozmetičkih nedostataka, ograničenje funkcije udova. Prevencija uključuje mjere za sprječavanje imunoloških poremećaja, isključivanje ili minimiziranje drugih faktora rizika. Ako se sumnja na nekrotizirajući fasciitis, hitni prijevoz u kiruršku bolnicu i hitne medicinske mjere potrebne su odmah po prijemu.

Učitavanje ...Učitavanje ...