Koma: klasifikacija, znakovi, principi liječenja

Koma je stanje potpunog nedostatka svijesti, kada osoba ne reaguje ni na šta. U komi nijedan stimulans (ni spoljašnji ni unutrašnji) nije u stanju da oživi osobu. Ovo je stanje oživljavanja opasno po život, jer se, uz gubitak svijesti, uz komu, uočavaju i kršenja funkcija vitalnih organa (disanje i srčana aktivnost).

U stanju kome, osoba nije svjesna ni svijeta oko sebe ni sebe.

Koma je uvijek komplikacija bilo koje bolesti ili patološkog stanja (trovanja, ozljede). Sve kome imaju niz zajedničkih karakteristika, bez obzira na uzrok njihovog nastanka. Ali postoje i razlike u kliničkim simptomima za različite vrste kome. Liječenje kome treba provoditi u jedinici intenzivne njege. Usmjeren je na održavanje vitalnih tjelesnih funkcija i sprječavanje odumiranja moždanog tkiva. Iz ovog članka saznat ćete šta je koma, kako se karakterizira i koji su osnovni principi liječenja kome.

Šta je koren kome?

Koma se zasniva na dva mehanizma:

bilateralna difuzna lezija cerebralnog korteksa;
primarna ili sekundarna lezija moždanog stabla s retikularnom formacijom koja se nalazi u njemu. Retikularna formacija održava tonus i aktivno stanje moždane kore. Kada je retikularna formacija isključena, u moždanoj kori se razvija duboka inhibicija.

Primarno oštećenje moždanog stabla moguće je u stanjima kao što je tumorski proces. Sekundarni poremećaji nastaju prilikom metaboličkih promjena (kod trovanja, endokrinih bolesti itd.).

Moguća je kombinacija oba mehanizma razvoja kome, što se najčešće uočava.

Kao rezultat ovih poremećaja, postaje nemoguć normalan prijenos nervnih impulsa između stanica mozga. Istovremeno se gubi koordinacija i koordinirana aktivnost svih struktura, one prelaze u autonomni režim. Mozak gubi svoje upravljačke funkcije nad cijelim organizmom.

Klasifikacija kom

Komatozna stanja se obično dijele prema različitim kriterijima. Najoptimalnije su dvije klasifikacije: po uzročnom faktoru i po stepenu depresije svijesti (dubina kome).

Kada se podijeli po uzročnom faktoru, konvencionalno se sve kome dijele na kome sa primarnim neurološkim poremećajima (kada je proces u samom nervnom sistemu poslužio kao osnova za nastanak kome) i sekundarnim neurološkim poremećajima (kada je oštećenje mozga nastalo posredno u tok nekog patološkog procesa izvan nervnog sistema). Poznavanje uzroka kome omogućava vam da ispravno odredite taktiku liječenja pacijenta.

Dakle, ovisno o uzroku koji je doveo do razvoja kome, postoje takve vrste kome: neurološka (primarna) i sekundarna geneza.

Neurološka (primarna) geneza:

traumatski (s traumatskom ozljedom mozga);
cerebrovaskularni (sa akutnim poremećajima vaskularne cirkulacije u mozgu);
epileptički (rezultat);
meningoencefalitički (rezultat upalnih bolesti mozga i njegovih membrana);
hipertenzivna (zbog tumora u mozgu i lubanji).

Sekundarna geneza:

endokrini (dijabetičar kod dijabetes melitusa (ima ih nekoliko vrsta), hipotireoidni i tireotoksični kod bolesti štitne žlijezde, hipokortikoid kod akutne adrenalne insuficijencije, hipopituiza kod totalnog nedostatka hormona hipofize);
toksično (sa zatajenjem bubrega ili jetre, s trovanjem bilo kojim tvarima (alkohol, lijekovi, ugljični monoksid, itd.), s kolerom, s predoziranjem lijekovima);
hipoksična (s teškim zatajenjem srca, opstruktivnom plućnom bolešću, s anemijom);
koma kada je izložena fizičkim faktorima (termičnim pri pregrijavanju ili hipotermiji, sa električnim udarom);
koma sa značajnim nedostatkom vode, elektrolita i hrane (gladni, sa nesavladivim povraćanjem i proljevom).

Prema statistikama, najčešći uzrok kome je moždani udar, zatim predoziranje lijekovima, a na trećem mjestu komplikacije dijabetes melitusa.

Potreba za postojanjem druge klasifikacije je zbog činjenice da sam uzročni faktor ne odražava težinu stanja pacijenta u komi.

Ovisno o težini stanja (dubini ugnjetavanja svijesti), uobičajeno je razlikovati sljedeće vrste kome:

I stepen (laki, subkortikalni);
II stepen (umjeren, šumski, "hiperaktivan");
III stepen (duboka, sa stražnjim stablom, "troma");
IV stepen (transcendentalni, terminalni).

Razlikovanje stepena kome je teško jer prelazak iz jedne faze u drugu može biti veoma brz. Ova klasifikacija se zasniva na različitim kliničkim simptomima koji odgovaraju određenom stadiju.

Znakovi kome

Koma I stepena

Naziva se subkortikalnim, jer se u ovoj fazi inhibira aktivnost moždane kore i dezinhibiraju se dublji dijelovi mozga, zvani subkortikalne formacije. Karakteriziraju ga sljedeće manifestacije:

osjećaj da je pacijent u snu;
potpuna dezorijentacija pacijenta u mjestu, vremenu, ličnosti (nemoguće je uzburkati pacijenta);
nedostatak odgovora na postavljena pitanja. Možda neartikulirano mukanje, ispuštanje raznih zvukova van veze sa onim što se dešava izvana;
izostanak normalne reakcije na stimulus boli (odnosno, reakcija je slaba i vrlo spora, na primjer, kada se igla ubrizgava iglom, pacijent je ne povlači odmah, već se samo neko vrijeme slabo savija ili savija nakon primjene stimulacije bola);
spontani aktivni pokreti su praktički odsutni. Ponekad se mogu javiti pokreti sisanja, žvakanja, gutanja kao manifestacija moždanih refleksa, koji su normalno potisnuti od strane moždane kore;
povećan je mišićni tonus;
duboki refleksi (koljena, Ahilov i drugi) se povećavaju, a površinski (rožnjačni, plantarni i drugi) su inhibirani;
mogući su patološki simptomi šake i stopala (Babinsky, Zhukovsky i drugi);
reakcija zjenica na svjetlost je očuvana (suženje), škiljenje, mogu se uočiti spontani pokreti očnih jabučica;
nedostatak kontrole nad aktivnostima karličnih organa;
obično je očuvano spontano disanje;
sa strane srčane aktivnosti, uočava se povećanje broja otkucaja srca (tahikardija).

Koma II stepena

U ovoj fazi, aktivnost subkortikalnih formacija je inhibirana. Poremećaji se spuštaju na prednje dijelove moždanog stabla. Ovu fazu karakteriše:

pojava toničnih konvulzija ili periodičnog trzanja;
nedostatak govorne aktivnosti, verbalni kontakt je nemoguć;
oštro slabljenje reakcije na bol (blago pomicanje udova kada se primjenjuje injekcija);
ugnjetavanje svih refleksa (i površinskih i dubokih);
suženje zjenica i njihova slaba reakcija na svjetlost;
povećanje telesne temperature;
pojačano znojenje;
oštre fluktuacije krvnog tlaka;
teška tahikardija;
poremećaj disanja (sa pauzama, sa zastojima, bučnim, sa različitim dubinama udisaja).

Koma III stepena

Patološki procesi dopiru do duguljaste moždine. Rizik po život je povećan, a prognoza za oporavak se pogoršava. Stadij karakteriziraju sljedeći klinički znaci:

zaštitne reakcije kao odgovor na bolni podražaj potpuno se gube (pacijent ne pomiče ni ud kao odgovor na injekciju);
površinski refleksi su odsutni (posebno rožnjače);
dolazi do oštrog smanjenja mišićnog tonusa i refleksa tetiva;
zjenice su proširene i ne reaguju na svjetlost;
disanje postaje plitko i aritmično, ne baš produktivno. Dodatni mišići (mišići ramenog pojasa) su uključeni u čin disanja, što se inače ne opaža;
krvni pritisak se smanjuje;
moguće su periodične konvulzije.

Koma IV stepena

U ovoj fazi nema znakova moždane aktivnosti. Ovo se manifestuje:

nedostatak svih refleksa;
maksimalno moguće proširenje zjenica;
atonija mišića;
nedostatak spontanog disanja (samo vještačka ventilacija pluća podržava dotok kiseonika u telo);
krvni tlak pada na nulu bez lijekova;
pad telesne temperature.

Postizanje kome stepena IV ima visok rizik od smrti, koji se približava 100%.

Treba napomenuti da se neki od simptoma različitih faza kome mogu razlikovati ovisno o uzroku kome. Osim toga, određene vrste kome imaju dodatne znakove, koji su u nekim slučajevima dijagnostički.

Kliničke karakteristike nekih vrsta kom

Cerebrovaskularna koma

Uvijek postaje posljedica globalne vaskularne katastrofe (ishemične ili rupture aneurizme), pa se razvija naglo, bez prekursora. Obično se svest gubi gotovo trenutno. U tom slučaju pacijent ima crveno lice, promuklo disanje, visok krvni pritisak, napet puls. Pored neuroloških simptoma karakterističnih za komu, postoje i fokalni neurološki simptomi (na primjer, iskošeno lice, nadimanje jednog obraza pri disanju). Prvi stadij kome može biti praćen psihomotornom agitacijom. Ako dođe do subarahnoidalnog krvarenja, tada se utvrđuju pozitivni meningealni simptomi (ukočeni mišići vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi).

Traumatska koma

Budući da najčešće nastaje kao posljedica teške traumatske ozljede mozga, oštećenje kože može se naći na pacijentovoj glavi. Moguće krvarenje iz nosa, uha (ponekad curenje cerebrospinalne tečnosti), modrice oko očiju (simptom "naočala"). Često zjenice imaju različite veličine na desnoj i lijevoj strani (anizokorija). Također, kao i kod cerebrovaskularne kome, postoje fokalni neurološki znaci.

Epileptička koma

Obično je rezultat ponavljajućih napadaja jedan po jedan. S ovom komom, lice pacijenta dobiva plavkastu nijansu (ako je napad bio vrlo skorašnji), zjenice postaju široke i ne reagiraju na svjetlost, mogući su tragovi ugriza jezika, pjena na usnama. Kada napadi prestanu, zjenice su i dalje široke, mišićni tonus je smanjen, a refleksi se ne aktiviraju. Javljaju se tahikardija i ubrzano disanje.

Meningoencefalitička koma

Javlja se u pozadini postojeće upalne bolesti mozga ili njegovih membrana, stoga je rijetko iznenadna. Uvek postoji povećanje telesne temperature, različite jačine. Moguć je osip po tijelu. U krvi je značajno povećanje sadržaja leukocita i ESR, au cerebrospinalnoj tekućini - povećanje količine proteina i leukocita.

Hipertenzivna koma

Pojavljuje se kao rezultat značajnog povećanja intrakranijalnog tlaka u prisustvu dodatnog obrazovanja u šupljini lubanje. Koma nastaje usled kompresije nekih delova mozga i njegovog zahvata u zarez malog tentorijuma ili foramen magnum. Ovu komu prati bradikardija (usporavanje otkucaja srca), smanjena brzina disanja i povraćanje.

Hepatična koma

Postupno se razvija u pozadini hepatitisa ili ciroze jetre. Od pacijenta se širi specifičan miris jetre (miris "sirovog mesa"). Koža je žuta, sa tačkastim krvarenjima, na mestima ogrebotina. Tetivni refleksi su pojačani, a mogu se javiti i konvulzije. Krvni pritisak i rad srca su niski. Zenice su proširene. Pacijentova jetra je uvećana. Mogu postojati znaci portalne hipertenzije (na primjer, "glava meduze" - proširenje i zakrivljenost vena safene abdomena).

Bubrežna koma

Takođe se postepeno razvija. Pacijent osjeća miris urina (amonijaka). Koža je suva, bledo siva (kao prljava), sa tragovima ogrebotina. Javljaju se otekline u lumbalnoj regiji i donjim ekstremitetima, natečenost lica. Krvni pritisak je nizak, refleksi tetiva su visoki, zenice su uske. Mogući su nevoljni trzaji mišića u određenim mišićnim grupama.

Alkoholna koma

Razvija se postepeno uz zloupotrebu alkohola i uzimanje prevelike doze. Naravno, osjeća se miris alkohola (međutim, treba imati na umu da u prisustvu ovog znaka koma može biti drugačija, na primjer, traumatska. Samo da je osoba mogla konzumirati alkohol prije ozljede). Broj otkucaja srca raste, a krvni pritisak se smanjuje. Koža je crvena, mokra od znoja. Mišićni tonus i refleksi su niski. Zenice su uske.

Koma sa trovanjem ugljen-monoksidom

Ova koma je praćena tahikardijom sa niskim krvnim pritiskom, plitkim disanjem (moguća je respiratorna paraliza). Karakteristične su široke zjenice bez reakcije na svjetlost. Vrlo specifičan simptom je ten lica i sluzokože: trešnja crvena (ovu boju daje karboksihemoglobin), dok udovi mogu biti cijanotični.

Koma u slučaju trovanja tabletama za spavanje (barbiturati)

Koma se razvija postepeno, kao nastavak sna. Bradikardija (nizak broj otkucaja srca) i nizak krvni pritisak su česti. Disanje postaje plitko i rijetko. Koža je blijeda. Refleksna aktivnost nervnog sistema je toliko inhibirana da uopće nema reakcije na bol, refleksi tetiva se ne pokreću (ili su naglo oslabljeni). Povećana salivacija.

Koma u slučaju predoziranja lijekom

Karakterizira ga pad krvnog tlaka, smanjen broj otkucaja srca, slab puls i plitko disanje. Usne i vrhovi prstiju su plavkasti, a koža suha. Tonus mišića je naglo oslabljen. Karakteristične su takozvane "pinpoint" zjenice, toliko su sužene. Mogu postojati tragovi uboda (iako to nije neophodno, jer put upotrebe droge može biti, na primjer, intranazalni).

Dijabetička koma

Ispravnije bi bilo reći ne koma, nego koma. Zato što ih kod dijabetes melitusa može biti nekoliko. Ovo je ketoacidotično (sa nakupljanjem metaboličkih proizvoda masti u krvi i povećanjem nivoa glukoze), hipoglikemično (sa padom nivoa glukoze i viškom insulina), hiperosmolarno (sa teškom dehidracijom) i laktacidemično (sa viškom mlečne kiseline). kiseline u krvi). Svaka od ovih sorti ima svoje kliničke karakteristike. Tako, na primjer, kod ketoacidotske kome pacijent osjeća miris acetona, koža je blijeda i suha, zjenice su sužene. Kod hipoglikemijske kome se mirisi od pacijenta ne osjećaju, koža je blijeda i vlažna, a zjenice su proširene. Naravno, u određivanju vrste dijabetičke kome veliku ulogu igraju dodatne metode istraživanja (količina glukoze u krvi, u urinu, prisutnost acetona u urinu i sl.).

Principi liječenja kvržica

Koma je stanje, prije svega, koje zahtijeva hitne mjere za održavanje vitalnih funkcija organizma. Ove mjere se poduzimaju bez obzira koji je razlog koga izazvao. Najvažnije je ne dozvoliti da pacijent umre i što je moguće više sačuvati moždane ćelije od oštećenja.

Mjere koje osiguravaju vitalne funkcije organizma uključuju:

podrška za disanje. Ako je potrebno, dišni putevi se saniraju kako bi se obnovila njihova prohodnost (uklanjaju se strana tijela, ispravlja se udubljeni jezik), postavlja se zračni kanal, postavlja se maska za kisik, provodi se umjetna ventilacija pluća;
podrška cirkulacijskom sistemu (upotreba lijekova koji povećavaju krvni tlak kod hipotenzije i smanjuju kod hipertenzije; lijekovi koji normaliziraju rad srca; normalizacija volumena cirkulirajuće krvi).

Simptomatske mjere se također koriste za uklanjanje postojećih kršenja:

velike doze vitamina B 1 sa sumnjom na trovanje alkoholom;
u prisustvu napadaja;
antiemetički lijekovi;
sedativi kada su uznemireni;
Glukoza se ubrizgava intravenozno (čak i ako uzrok kome nije poznat, jer je rizik od oštećenja mozga zbog niske razine glukoze u krvi veći nego od visoke razine glukoze u krvi. Injekcija malo glukoze s visokim glukozom u krvi neće mnogo štetiti);
ispiranje želuca ako sumnjate na trovanje lijekovima ili nekvalitetnom hranom (uključujući gljive);
lijekovi za snižavanje tjelesne temperature;
u prisustvu znakova zaraznog procesa indicirana je upotreba antibiotika.

Pri najmanjoj sumnji na povredu vratne kičme (ili ako je nemoguće isključiti) neophodna je stabilizacija ovog područja. Obično se u tu svrhu koristi udlaga za kragnu.

Nakon utvrđivanja uzroka kome, liječi se osnovna bolest. Tada je već propisana specifična terapija, usmjerena protiv određene bolesti. To može biti hemodijaliza za zatajenje bubrega, uvođenje naloksona u slučaju predoziranja lijekom, pa čak i operacija (na primjer, s hematomom na mozgu). Vrsta i obim liječenja ovisi o dijagnozi.

Koma je po život opasna komplikacija niza patoloških stanja. Zahtijeva hitnu medicinsku pomoć jer može biti fatalan. Postoji veliki broj varijanti kome zbog velikog broja patoloških stanja koja se mogu iskomplikovati njima. Liječenje kome se provodi u jedinici intenzivne njege i ima za cilj spašavanje života pacijenta. Štaviše, sve mjere trebale bi osigurati očuvanje moždanih stanica.