Tsiteerimiseks: Sidorenko B.A., Preobraženski D.V. HÜPERTOONILISTE HAIGUSTE FARMAKOTERAPIA // RMZH. 1998. nr 8. P. 1

Artikkel on sissejuhatus essentsiaalse hüpertensiooni farmakoteraapiale pühendatud publikatsioonide seeriasse.

Artiklis käsitletakse arteriaalse hüpertensiooni klassifitseerimisega seotud üldküsimusi, sihtorgani kahjustusi, käsitletakse teraapia eesmärke ja põhimõtteid.

See artikkel on sissejuhatus hüpertensiivse haiguse farmakoteraapiat käsitlevate publikatsioonide seeriasse. Käsitletakse arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsiooni üldprobleeme, sihtorganite kahjustusi, käsitletakse ravi eesmärke ja põhimõtteid.

B.A. Sidorenko, D.V. Preobraženski Venemaa Föderatsiooni presidendi haldusosakonna meditsiinikeskus, Moskva
B.A.Sidorenko, D.V. Preobraženski meditsiinikeskus, Venemaa Föderatsiooni presidendi asjade administratsioon, Moskva

I osa.
Klassifikatsioon, sihtorganid, ravi eesmärgid ja põhimõtted

Hüpertensioon on paljudes maailma riikides kõige levinum kardiovaskulaarsüsteemi haigus. Hüpertensiooni osakaal moodustab vähemalt 90–95% kõigist arteriaalse hüpertensiooni juhtudest. Seetõttu saab hüpertensiooni levimust konkreetses populatsioonis hinnata kõrge vererõhu – vererõhu (st süstoolse vererõhu – mitte alla 140 mm Hg ja/või diastoolse vererõhu – vähemalt 90 mm) avastamise sageduse järgi. Hg. ) korduval mõõtmisel. Näiteks USAs leiti aastatel 1988–1991 läbi viidud ulatusliku epidemioloogilise uuringu kohaselt vererõhu tõusu (≥ 140/90 mm Hg) ligikaudu 25% täiskasvanud elanikkonnast. Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus oli 18-29-aastaste seas vaid 4%, kuid 50 aasta pärast suurenes see järsult. 50–59-aastaste seas oli arteriaalse hüpertensiooni (st sisuliselt hüpertensiooni) levimus 44%, 60–69-aastaste seas 54% ning 70-aastaste ja vanemate seas 65%.
1980. aastate lõpus moodustas Rahvusvaheline Ühiskomitee kõrge vererõhu tuvastamine, hindamine ja ravi Ameerika Ühendriigid on karmistanud hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriume. Oma Neljandas aruandes (1988) soovitas ta arteriaalse hüpertensiooniga seostada neid juhtumeid, kui süstoolse vererõhu tase korduvatel mõõtmistel on vähemalt 140 mm Hg. Art. USA kõrge vererõhu tuvastamise, hindamise ja ravi ühendkomitee viiendas aruandes (1993) on arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimisel soovitatav võtta arvesse mitte ainult diastoolse, vaid ka süstoolse vererõhu keskmisi väärtusi. vererõhk. Hüpertensiooni diagnoosimiseks loetakse piisavaks, et vähemalt kahel vererõhu mõõtmisel vähemalt kahel arstivisiidil on süstoolse vererõhu keskmised väärtused. olid vähemalt 140 mm Hg. Art. ja (või) diastoolne vererõhk - mitte vähem kui 90 mm Hg. Art.
Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) ja Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu (1993 ja 1996) ekspertide soovitustes soovitatakse arteriaalse hüpertensiooni kriteeriumina pidada süstoolset vererõhku 140 mm Hg. Art. ja kõrgem ja (või) diastoolne vererõhk - 90 mm Hg. Art. ja kõrgem.
Tabel 1. Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsioon
(WHO ja Rahvusvahelise Hüpertensiooni Seltsi ekspertide soovitused 1993. ja 1996. aastal)

Arteriaalse hüpertensiooni etapid
		Sümptomid
ma		Sihtorgani kahjustuse objektiivsete tunnuste puudumine
II		Vähemalt ühe järgmistest sihtorgani kahjustuse tunnustest: ... vasaku vatsakese hüpertroofia (mõõdetuna rindkere röntgeni, elektro- või ehhokardiograafiaga) ... võrkkesta arterite üldine või fokaalne ahenemine ... mikroalbuminuuria, proteinuuria ja/või plasma kreatiniinisisalduse kerge tõus (1,2...2,0 mg/dl) ... aordi-, unearteri-, koronaar-, niude- või reiearterite aterosklerootilised kahjustused (ultraheli- või angiograafilise uuringu järgi)
III		Sihtorgani kahjustuse sümptomid ja tunnused Süda: stenokardia, müokardiinfarkt, südamepuudulikkus Aju: insult, mööduv tserebrovaskulaarsed häired, hüpertensiivne entsefalopaatia, vaskulaarne dementsus Võrkkesta: hemorraagia ja eksudaadid koos nägemisnärvi papilla tursega või ilma Neerud: plasma kreatiniinisisaldus üle 2,0 mg/dl, neerupuudulikkus Veresooned: dissekteeriv aordi aneurüsm, arteriaalse oklusiivse haiguse sümptomid
Arteriaalse hüpertensiooni vormid
Vorm	Süstoolne vererõhk, mmHg Art.		Diastoolne vererõhk, mmHg Art.
Pehme
Mõõdukas
Raske

Vererõhk on alla 140/90 mm Hg. Art. Tavaliselt peetakse seda "normaalseks", kuid epidemioloogiliste uuringute kohaselt suureneb kardiovaskulaarsete tüsistuste risk, nagu selgus, inimestel, kelle vererõhk jääb vahemikku 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Art. võrreldes madalama vererõhuga inimestega. Süstoolne vererõhk 130 kuni 139 mm Hg. Art. ja diastoolne vererõhk - 85 kuni 89 mm Hg. Art. Ameerika Ühendriikide kõrge vererõhu tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku komitee eksperdid määratlevad "kõrge normaalse" vererõhu. Nende hinnangul tuleks kõrgenenud normaalse vererõhuga inimestel käia vähemalt kord aastas kontrollis ja võimalusel muuta oma elustiili, et vererõhku madalamatele väärtustele langetada.
Üldpopulatsioonis on südame-veresoonkonna haigustesse haigestumise risk madalaim täiskasvanutel, kelle keskmine süstoolne vererõhk on alla 120 mm Hg. Art. ja diastoolne vererõhk alla 80 mm Hg. Art. Seetõttu tuleks südame-veresoonkonna haigustesse haigestumise riski seisukohalt pidada optimaalseks süstoolset vererõhku alla 120 mm Hg. Art. ja diastoolne vererõhk alla 80 mm Hg. Art.
Tabel 2. Soovitused elustiili muutmiseks hüpertensiivsete patsientide ravis

Meetmed on osutunud kasulikuks 1. Liigse kehakaalu langus, eriti kõhupiirkonna rasvumisega inimestel (optimaalne kehamassiindeks? 26). 2. Naatriumi tarbimise piiramine toiduga kuni 2 g / päevas (88 mmol / päevas), see tähendab kuni 5 g naatriumkloriidi päevas. 3. Alkoholitarbimise piiramine 168 ml 100% alkoholiga nädalas meestel ja 112 ml nädalas naistel. 4. Regulaarne isotooniline kehaline aktiivsus (keskmise intensiivsusega ja vähemalt 30-60 minutit kestvad füüsilised harjutused vabas õhus 3-4 korda nädalas). 5. Toidu kaaliumi tarbimise suurendamine. Meetmed ei ole osutunud kasulikuks 6. Kaltsiumi lisamine toidule. 7. Magneesiumi lisamine toidule. 8. Kalaõlide (nt eikonol) lisamine. 9. Lõõgastavad harjutused. 10. Kofeiini tarbimise piiramine (koos tee, kohviga jne).

Essentsiaalse hüpertensiooni üldtunnustatud klassifikatsioon puudub. Arteriaalse hüpertensiooni kõige levinum klassifikatsioon, mille WHO eksperdid pakkusid välja 1962. aastal, 1978., 1993. ja 1996. aastal. selles klassifikatsioonis on tehtud mõningaid muudatusi. Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsiooni uusim väljaanne, mille soovitasid WHO eksperdid koostöös Rahvusvahelise Hüpertensiooniühinguga, näeb ette haiguse kolme staadiumi ja kolme raskusastme (või vormide) jaotamise. Tabel üks on toodud arteriaalse hüpertensiooni (s.o sisuliselt hüpertensiooni) erinevate staadiumite diagnoosimise kriteeriumid ning kergetele (kergetele), mõõdukatele ja rasketele haigusvormidele iseloomulikud vererõhutasemed.
Tuleb meeles pidada, et arteriaalse hüpertensiooni kergete, mõõdukate ja raskete vormide diagnoosimise kriteeriumid WHO ekspertide ja Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu klassifikatsioonis erinevad Ühinenud Riikliku Avastamise, hindamise ja ravi komitee klassifikatsiooni kriteeriumidest. kõrge vererõhu vastu Ameerika Ühendriikides. Näiteks viiendas aruandes nimetatakse süstoolse vererõhu juhtumeid 140–159 mm Hg tavaliselt kergeks hüpertensiooniks. Art. ja/või diastoolne vererõhk 90 kuni 99 mm Hg. Art. Ameerika eksperdid nimetavad mõõdukat hüpertensiooni süstoolseks vererõhuks vahemikus 160–179 mm Hg. Art. ja (või) diastoolne vererõhk vahemikus 100–109 mm Hg. Art. ... Ilmselt terminoloogia segaduse vältimiseks ei kasutata USA rahvusliku ühiskomitee kuuendas aruandes (1997) hüpertensiooni raskusastme iseloomustamiseks selliseid termineid nagu kerge, mõõdukas või raske hüpertensioon. Selle asemel kasutatakse vererõhu tõusu astme iseloomustamiseks termineid arteriaalse hüpertensiooni 1., 2. ja 3. staadium. Mõiste "staadium" kasutamist vererõhu tõusu astme iseloomustamiseks USA Rahvusliku Ühiskomitee klassifikatsioonis ei saa pidada edukaks, arvestades, et alates 1962. aastast on WHO ekspertide klassifikatsioonis seda terminit kasutatud kirjeldamaks. sihtorganite kaasatuse määr arteriaalse hüpertensiooniga patsientide patoloogilises protsessis ...
Seega on praegu olemas vähemalt kaks arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsiooni, mille on välja töötanud mainekad teadlased ja arstid – WHO ja Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu ekspertide klassifikatsioon (1996) ja USA Rahvusliku Ühiskomitee klassifikatsioon (1997). Meie arvates on eelistatav kasutada WHO ekspertklassifikatsiooni, kuna see võimaldab ühtlustada lähenemisviise hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks erinevates maailma riikides.
Hüpertensioon ei ole iseenesest ohtlik. Lõppude lõpuks ei kujuta kõrgenenud vererõhk patsientide elule ja tervisele otsest ohtu. Kuid arteriaalne hüpertensioon on üks peamisi riskitegureid aterosklerootilist päritolu südame-veresoonkonna haiguste tekkeks, millega kaasneb umbes 1/2 kõigist surmajuhtumitest maailma arenenud riikides. Järelikult on hüpertensiooni tüsistused ohtlikud.
Hüpertensiooni peamised vaskulaarsed tüsistused võib tinglikult jagada kahte rühma: 1. - hüpertensiivne, s.o. mis on otseselt seotud südame-veresoonkonna süsteemi ülekoormusega rõhu tõttu ja 2. - aterosklerootilised, st on seotud aordi ja selle suurte aterosklerootiliste kahjustuste kiirenenud arenguga. oksad kõrgenenud vererõhu tingimustes.
Hüpertensiivsete tüsistuste hulka kuuluvad: kiiresti progresseeruv või pahaloomuline faas arteriaalse hüpertensiooni, hemorraagilise insuldi, kongestiivse südamepuudulikkuse, nefroskleroosi ja dissekteeriva aordi aneurüsmi tekkes. Hüpertensiooni aterosklerootiliste tüsistuste näideteks on: südame isheemiatõbi (IHD), äkksurm, muud arütmiad, aterotrombootiline insult ja alajäsemete veresoonte oblitereeriv ateroskleroos.
Hüpertensiivsetel patsientidel südame paispuudulikkuse tekkele eelnevatest elundikahjustustest on kõige paremini uuritud vasaku vatsakese hüpertroofia.
Vasaku vatsakese hüpertroofia avastamise sagedus essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel varieerub suuresti sõltuvalt hüpertensiooni raskusastmest ja kestusest ning eriti selle diagnoosimiseks kasutatavatest instrumentaalsetest meetoditest. Kõige laialdasemalt kasutatav meetod vasaku vatsakese hüpertroofia diagnoosimiseks on elektrokadiograafia meetod. Vasaku vatsakese hüpertroofia elektrokardiograafilisi tunnuseid leitakse umbes 3–8% kerge hüpertensiooniga patsientidest. Vasaku vatsakese hüpertroofia kõige tundlikumad elektrokardiograafilised näitajad on Sokolov-Lyoni märk (Sv1 + Rv5-v6) ja Cornelli märk (Ravl + Sv3).
Ehhokardiograafia on umbes 5–10 korda tundlikum kui elektrokardiograafia, meetod vasaku vatsakese hüpertroofia diagnoosimiseks. Ehhokardiograafia näitab müokardi hüpertroofiat 20-60% hüpertensiivsetel patsientidel ja meestel sagedamini kui naistel.
Hüpertensiooni puhul on oluline vasaku vatsakese hüpertroofia tuvastamine elektro- või ehhokardiograafia abil. Esiteks on vasaku vatsakese hüpertroofia avastamine asümptomaatilisel essentsiaalse hüpertensiooniga patsiendil haiguse II staadiumi diagnoosimise aluseks (vastavalt klassifikatsioonile WHO eksperdid). Teiseks on vasaku vatsakese hüpertroofia elektrokardiograafiliste tunnustega hüpertensiivsetel patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste risk 3-6 korda suurem kui sama vanuse ja sooga patsientidel, kuid ilma hüpertroofia tunnusteta. Mõnede tähelepanekute kohaselt on vasaku vatsakese hüpertroofiaga patsientidel ehhokardiograafia järgi suremus kardiovaskulaarsetest põhjustest 30 korda kõrgem kui normaalse vasaku vatsakese müokardi massiga patsientidel. Kolmandaks, ja see on kõige olulisem, võivad mõned antihüpertensiivsed ravimid pikaajalisel manustamisel tagasi pöörata vasaku vatsakese hüpertroofia arengut ja seeläbi parandada hüpertensiivsete patsientide pikaajalist prognoosi.
Seega erineb lähenemine hüpertensiivsele patsiendile, kellel on vasaku vatsakese hüpertroofia elektro- või ehhokardiograafilised nähud, oluliselt hüpertroofiata patsiendi omast. Vasaku vatsakese hüpertroofiaga patsientidel on vaja vererõhu taset rangemalt kontrollida ja raviks tunduvad mõned antihüpertensiivsed ravimid eelistatavamad, samas kui teised ravimid on parem mitte kasutada. Kõigil juhtudel on oluline tagada, et käimasolev antihüpertensiivne ravi võimaluse korral peatab vasaku vatsakese hüpertroofia arengu.
Neerud on hüpertensiivsetel patsientidel enim uuritud sihtorgan. Tüüpilistel juhtudel iseloomustab angionefroskleroosil põhineva hüpertensiivse haiguse neerukahjustust glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine. Mõnede aruannete kohaselt on hüpertensioon 10–30% programmeeritud hemodialüüsi saavatel patsientidel lõppstaadiumis neerupuudulikkuse peamine või üks peamisi põhjuseid. Ameerika Ühendriikides on viimase kahe aastakümne jooksul tänu tõhusate antihüpertensiivsete ravimite laialdasele kasutamisele suremus ajurabandusse vähenenud 60% ja suremus südame isheemiatõvesse 53% võrra. Samal ajal suurenes lõppstaadiumis neerupuudulikkuse juhtude arv enam kui 2,5 korda, mille kaheks peamiseks tekkepõhjuseks peetakse suhkurtõbe ja arteriaalset hüpertensiooni.
Mitmed pikaajalised uuringud on näidanud, et diureetikumid, β-blokaatorid ja otsesed vasodilataatorid alandavad küll tõhusalt vererõhku, kuid ei takista hüpertensiivsetel patsientidel neerufunktsiooni häire progresseerumist. Arvatakse, et kõik antihüpertensiivsed ravimid ei ole neerukahjustusega hüpertensiivsete patsientide ravis võrdselt kasulikud. Mõnede tähelepanekute kohaselt aeglustavad angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid ja vasodilateeriva toimega diureetikum indapamiid teistest antihüpertensiivsetest ravimitest tõhusamalt glomerulaarfiltratsiooni kiirust hüpertensiivsetel patsientidel.
Raskused hüpertensiivse neeru ravimisel ajendas selle arengu hilisemates etappides otsima meetodeid neerukahjustuse varajaseks diagnoosimiseks essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel. Praegu on teada kaks näitajat, mis viitavad suurenenud riskile haigestuda hüpertensiivsesse angionefroskleroosi – glomerulaarhüperfiltratsioon ja mikroalbuminuuria.
Vastavalt R. Schmiederi jt tähelepanekutele. Kõrge glomerulaarfiltratsiooni kiirusega (üle 130 ml/imn) hüpertensiivsetel patsientidel suureneb seerumi kreatiniini kontsentratsioon kiiremini kui normaalse glomerulaarfiltratsiooni kiirusega patsientidel.
Mikroalbuminuuria on teine ​​prognostiliselt oluline hüpertensiooni näitaja. Mikroalbuminuuria all mõistetakse albumiini eritumist uriiniga vahemikus 30–300 mg 24 tunni jooksul või 20–200 μg 1 minuti jooksul. Sellistes kogustes ei tuvastata albumiini uriinis tavapäraste meetodite, näiteks sulfasalitsüülhappega sadestamise abil. Albumiini sisalduse määramiseks uriinis kasutatakse radioimmunoanalüüsi, ensüümi immuunanalüüsi ja immunonefelomeetrilisi meetodeid.
Antihüpertensiivsetel ravimitel on hüpertensiivsetel patsientidel mikroalbuminuuriale erinev toime. AKE inhibiitorid näiteks vähendavad mikroalbuminuuriat, samas kui diureetikumid seda oluliselt ei mõjuta. Arvestades, et mikroalbuminuuria on hüpertensiivsetel patsientidel prognostiliselt ebasoodne näitaja, tuleks antihüpertensiivse ravimi valikul võimalusel arvestada selle mõju albumiini eritumisele uriiniga.
Enamikul juhtudest on hüpertensioon ja muud arteriaalse hüpertensiooni vormid asümptomaatilised ja seetõttu ei saa sümptomite kõrvaldamine olla antihüpertensiivse ravi eesmärk. Veelgi enam, pikaajaliseks raviks antihüpertensiivseid ravimeid valides tuleks võimalusel eelistada neid, mis ei põhjusta olulist muutust patsiendi elukvaliteedis ja mida võib võtta üks kord päevas. Vastasel juhul on väga tõenäoline, et asümptomaatiline hüpertensiivne patsient ei võta tervist halvendavat ravimit. Konkreetse antihüpertensiivse ravimi väljakirjutamisel ei tohiks unustada selle kättesaadavuse määra (peamiselt hinnaga) konkreetsele patsiendile.
Hüpertensiivsete patsientide pikaajalisel ravil on kolm peamist eesmärki:
1) alandada vererõhku alla 140/90 mm Hg. Art. ja alla 60-aastastel kerge hüpertensiooniga patsientidel - kuni 120-130/80 mm Hg. Art .;
2) ennetada sihtorganite (eelkõige südame ja neerude) kahjustuste tekkimist või soodustada nende vastupidist arengut;
3) vähendada suurenenud riski kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeks ja võimalusel pikendada patsiendi eluiga.
Kõigi nende kolme eesmärgi saavutamiseks on vajalik efektiivsete antihüpertensiivsete ravimite pikaajaline manustamine kas üksi või kombinatsioonis üksteisega. Narkoteraapiaga alustatakse juhtudel, kui soovitused patsiendile elustiili muutmiseks ei ole piisavalt tõhusad (tabel 2). hüpertensioon kombinatsioonis koronaararterite haigusega, suhkurtõve, aterogeense düslipideemiaga, tuleb kaasuvate haiguste raviks valida tõhusad ravimid (nitrovasodilataatorid, hüpoglükeemilised ravimid, lipiidide taset alandavad ravimid, atsetüülsalitsüülhape jne). Oluline on arvestada nii antihüpertensiivsete ravimite mõju kaasuvate haiguste kulgemisele kui ka antihüpertensiivsete ravimite ja kaasuvate haiguste ravis kasutatavate ravimite koostoimega kaasnevaid toimeid.
Praegu kasutatakse hüpertensiivsete patsientide raviks mitut ravimirühma. Antihüpertensiivsed ravimid, mis sobivad nii pikaajaliseks kui ka kombineeritud raviks, on:
1) tiasiid- ja tiasiid-taolised diureetikumid;
2) b -adrenergilised blokaatorid;
3) AKE inhibiitorid;
4) kaltsiumi antagonistid;
5) a 1 -adrenergilised blokaatorid;
6) a -b -adrenergilised blokaatorid;
7) AT blokaatorid 1 -anigiotensiini retseptorid;
8) agonistid kesk a2-adrenergilised retseptorid;
9) agonistid I ​​1 -imidasoliini retseptorid.Lingudiureetikume kasutatakse harva hüpertensiooni raviks, peamiselt neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel. Kaaliumisäästvaid diureetikume, otseseid vasodilataatoreid ja tsentraalse ja perifeerse toimega sümpatolüütikume (reserpiin, guanetidiin) on viimastel aastatel kasutatud ainult kombinatsioonis teiste antihüpertensiivsete ravimitega.
Teatud koht hüpertensiooni ravis on ravimitel ravimid, mis ei ole ametlikult klassifitseeritud antihüpertensiivseteks ravimiteks (nt nitraadid) või millel on keeruline või tundmatu antihüpertensiivse toimemehhanism (nt magneesiumsulfaat, dibasool).
Autorid kavatsevad järgmistes hüpertensiooni farmakoteraapiale pühendatud artiklites käsitleda antihüpertensiivsete ravimite põhirühmade kliinilist farmakoloogiat ja nende kohta hüpertensiooni erinevate vormide ja staadiumite ravis.

Kirjandus:

1. Memoandum WHO/JSH koosolekult – 1993 Gnideliinid kerge hüpertensiooni raviks. Clin Exp. Hypertens, 1993, 15: 1363-95.
2. WHO hüpertensiooni kontrolli ekspertkomitee – hüpertensiooni kontroll. WHO tehnilise aruande seeria nr 862. Genf 1996. (Vene tõlge: Võitlus hüpertensiooniga. WHO ekspertkomitee aruanne. - M. - 1997)
3. Kõrge vererõhu tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku ühise komitee viies aruanne. Bethesda, 1993.
4. Riikliku ühiskomitee kuues aruanne kõrvalejätmise, hindamise,ja kõrge vererõhu ravi. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Kliiniline hüpertensioon – 5. väljaanne. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN jt. Vasaku vatsakese massi ja geomeetria seos haigestumuse ja suremusega tüsistusteta essentsiaalse hüpertensiooni korral. Ann Intern. Med., 1991, 114: 345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD jt. Hüpertensiivse nefropaatia ennustajad: essentsiaalse hüpertensiooni 6-aastase järeluuringu tulemused. J Hypertension, 1994, 13: 357-65.

Yu.A. Bunin
Venemaa kraadiõppe meditsiiniakadeemia, Moskva

Klassifikatsioon, arengu peamised põhjused
ja hüpertensiivsete kriiside ravi üldpõhimõtted
Hoolimata arteriaalse hüpertensiooni (AH) intensiivsest uurimisest ning mitmete riiklike ja rahvusvaheliste soovituste olemasolust selle ravimiseks on erinevate erialade praktikutel sageli raske otsustada, millal ja kuidas alustada ravi oluliselt suurenenud veresuhkruga patsientidel. rõhk, sest puudub üksmeel selles küsimuses, milline vererõhu tõus on seisund, mis vajab erakorralist arstiabi. Lisaks puuduvad Venemaal endiselt mitmed tõhusad antihüpertensiivsed ravimid parenteraalseks ja suukaudseks manustamiseks.
Rahvusvahelises kliinilises praktikas on raske hüpertensiooniga seotud olukorrad (BP alates 180/110 mm Hg ja rohkem) jagatud kolme rühma:
1) hädaolukorrad (hüpertensiivsed hädaolukorrad);
2) kiireloomulised seisundid (hüpertensiivsed hädad);
3) stabiilne, asümptomaatiline (vähesümptomaatiline) kontrollimatu raske hüpertensioon.
Hädaolukorrad ja kiireloomulised seisundid on reeglina hüpertensiivse kriisi tagajärg.
Enamikul juhtudel hõlmavad hädaolukorrad järgmist:
kiiresti progresseeruv või pahaloomuline hüpertensioon;
kesknärvisüsteemi haigused:
hüpertensiivne entsefalopaatia;
hemorraagiline insult;
subarahnoidaalne hemorraagia;
aterotrombootiline ajuinfarkt väga kõrge hüpertensiooniga;
südame-veresoonkonna süsteemi haigused:
äge aordi dissektsioon;
äge vasaku vatsakese puudulikkus;
äge müokardiinfarkt või ebastabiilne stenokardia;
neeruhaigus:
äge glomerulonefriit;
neerukriisid kollagenoosiga;
raske arteriaalne hüpertensioon pärast neerusiirdamist;
katehhoolamiinide kontsentratsiooni tõus:
hüpertensiivsed kriisid feokromotsütoomiga;
hüpertensiivsed kriisid ("tagasilöögid") pärast antihüpertensiivsete ravimite äkilist katkestamist;
sümpatomimeetiliste ravimite kasutamine;
toidu või ravimite koostoimed monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega *;
neuroloogilised häired (autonoomne düsfunktsioon) Guillain-Barre sündroomiga või pärast seljaaju vigastust;
preeklampsia / eklampsia;
kirurgilised sekkumised:
raske arteriaalne hüpertensioon patsientidel, kes vajavad kiiret operatsiooni;
operatsioonijärgne arteriaalne hüpertensioon;
operatsioonijärgne verejooks veresoonte õmbluse piirkonnas;
seisund pärast koronaararterite šunteerimise operatsiooni;
rasked kehapõletused;
tugev ninaverejooks.
Äkilise, tavaliselt olulise vererõhu tõusuga (sageli süstoolne vererõhk (SBP) üle 220–230 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk (DBP) üle 120–130 mm Hg) kaasneb sihtorganite äge kahjustus. : kardiovaskulaarne -veresoonkond, aju, neerud, silmad. See keeruline hüpertensiivne kriis on üsna haruldane ja nõuab vererõhu kiiret, kuid kontrollitud langetamist ohutule tasemele (mitte tingimata normaalväärtustele), mis saavutatakse tavaliselt ravimite intravenoosse manustamisega. Patsiendid tuleb kohe hospitaliseerida spetsialiseeritud erakorralise meditsiini osakondadesse, kus on koolitatud personal ja kaasaegne varustus ravimite intravenoosseks manustamiseks ja hemodünaamika ja sihtorganite seisundi dünaamiliseks, sealhulgas invasiivseks, jälgimiseks. Enamiku neist ravimisel on esmane eesmärk vähendada keskmist vererõhku (MAP) mitte rohkem kui 25% mõne minuti kuni ühe kuni kahe tunni jooksul, olenevalt patsiendi seisundist. Seejärel võite jätkata vererõhu langetamist umbes 160/100 mm Hg-ni. Art. järgmise kahe kuni kuue tunni jooksul. Vältida tuleb vererõhu liigset langust, kuna see võib põhjustada isheemiat või isegi sihtorgani infarkti.
Mõistet "kiireloomuline seisund" (hüpertensiivne kiireloomulisus) kasutatakse raske hüpertensiooni korral (mõnede autorite sõnul mitte alati kriisikursus), mis ei too kaasa sihtorganite kiiret kahjustust. Kui neil patsientidel diagnoositakse hüpertensiivne kriis, tuleb see omistada "tüsistusteta" vormile. Praktilisest küljest tähendab see seda, et vererõhu alandamine ei pruugi toimuda nii kiiresti kui hüpertensiivse hädaolukorras, vaid mõne tunni või ühe kuni kahe päeva jooksul ja sageli suukaudsete ravimite kasutamisel. Tõenäoliselt tuleks mõnikord, kui on suur tüsistuste oht, kiireloomuliste seisundite ravi alustada haiglas (erakorralise meditsiini osakonnas) ja seejärel jätkata ambulatoorselt.
Shayne P.H. ja Pitts S.R. erakorraliste seisundite gruppi tehakse ettepanek lisada patsiendid, kellel on oluline vererõhu tõus (diastoolne vererõhk (DBP) üle 115-120 mm Hg) ja suur risk sihtorgani kahjustuse kiireks progresseerumiseks, kuid ilma selle arenguta. ägedatest vigastustest. Nende arvates peaksid sellesse rühma kuuluma ennekõike patsiendid, kellel on juba esinenud sihtorganite haigusi: saabuv ajuveresoonkonna haigus või insult, äge koronaarsündroom, südame isheemiatõbi, kongestiivne südamepuudulikkus, neerufunktsiooni häired jne. hüpertensiivne kiireloomulisus kui kõrge vererõhk rasedatel, millega ei kaasne preeklampsia. Usume, et Shayne P.H. ja Pitts S.R. üsna spetsiifiline ja oma praktilise kasutuse poolest tähelepanuväärne.
Seega nõuavad esimesed kaks haigusseisundite rühma (hüpertensiivsed hädaolukorrad ja hüpertensiivsed hädaolukorrad) kiiret sekkumist, samas kui raske, kuid stabiilse ja vähesümptomite arteriaalse hüpertensiooni korral tuleb õigeaegselt (mõnede autorite hinnangul nädala jooksul) planeerida uuring ja valida tõhusa antihüpertensiivse ravimi valik. teraapia on vajalik.
Hüpertensiivne kriis, mida peetakse seisundiks, mida iseloomustab äkiline, tavaliselt märkimisväärne vererõhu tõus, millega kaasneb elutähtsate organite kahjustus või mis kujutab endast nende kahjustamise reaalset ohtu, on peamine kliiniline olukord, mis nõuab kiiret antihüpertensiivset ravi. Sellegipoolest tekib arteriaalse hüpertensiooniga patsientide vältimatu arstiabi vajadus mitte ainult selle kriisi ajal ning vererõhu taset ei peeta erakorraliste ja kiireloomuliste seisundite diagnoosimisel peamiseks kriteeriumiks. Hüpertensiivsete kriiside arengu peamised põhjused on:
vererõhu järsk tõus kroonilise arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel;
teatud antihüpertensiivsete ravimite järsk ärajätmine;
parenhüümne neeruhaigus (äge glomerulonefriit, kollagenoos);
renovaskulaarne arteriaalne hüpertensioon (neeruarterite ateroskleroos, fibromuskulaarne düsplaasia jne);
feokromotsütoom, reniini sekreteeriv kasvaja, primaarne hüperaldosteronism (harv);
tritsükliliste antidepressantide (amitriptüliin, klomipramiin, imipramiin jne), kokaiini, amfetamiinide, sümpatomimeetikumide, tsüklosporiini, erütropoetiinide kasutamine;
türamiini sisaldavate toitude söömine MAO inhibiitorite kasutamise ajal; glükokortikoidide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine;
preeklampsia, eklampsia;
traumaatiline ajukahjustus, isheemiline insult, ajukasvaja.
Hüpertensiivseid kriise registreeritakse sagedamini eakatel patsientidel. Komplitseeritud hüpertensiivsed kriisid tekivad vähem kui 1-2% patsientidest. Ameerika Ühendriikides registreeritakse aastas umbes 500 tuhat sellist juhtumit. Enamikus neist on hüpertensiivsete kriiside põhjuseks essentsiaalse hüpertensiooni (hüpertensiooni) ebatõhus ravi. Mõnede andmete kohaselt on aga enam kui 20% nendest patsientidest sümptomaatiline (sekundaarne) arteriaalne hüpertensioon. Nende hulgas domineerivad parenhümaalsed neeruhaigused, renovaskulaarne hüpertensioon (enamasti (2/3 juhtudest) põhineb neeruarterite ateroskleroosil) ja feokromotsütoom, harva esineb primaarset aldosteronismi (Conni sündroom). Hüpertensiivsete kriiside põhjuseks võib olla antihüpertensiivsete ravimite (eriti b-blokaatorite ja tsentraalsete a-adrenergiliste retseptorite agonistide, nt klonidiin) kiire katkestamine, teatud ravimite või ravimite tarbimine.
Kaebused, anamnees, füüsiline läbivaatus, mida toetavad mitmed laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud, määravad kindlaks ägeda hüpertensiooni sündroomiga patsientide ravi taktika (haiglaravi vajadus, vererõhu languse kiirus, antihüpertensiivse ravimi valik ja manustamisviis). ravim jne). Nende eduka ravi võti on keerulise ja tüsistusteta hüpertensiivse kriisi eristamine, hüpertensiivse kriisi põhjuse väljaselgitamine ja võimalusel kõrvaldamine ja/või selle tekkeni viinud põhihaiguse adekvaatse ravi määramine.
Füüsiline läbivaatus peaks olema suunatud otse sihtorgani kahjustuse nähtude otsimisele. Vererõhku tuleb mõõta mõlemal käel (oluline erinevus selles võib viidata eelkõige aordi aneurüsmi dissektsioonile) lamades ja seistes (võimalusel). Kardiovaskulaarsüsteemi uurimine keskendub eelkõige südamepuudulikkuse sümptomite tuvastamisele (õhupuudus, vilistav hingamine kopsudes, galopi rütm jne). Neuroloogiline uuring määrab teadvuse kahjustuse, aju- või fokaalsete sümptomite olemasolu. Oftalmoskoopia võimaldab tuvastada muutusi silmapõhjas (hemorraagia, eksudaat, nägemisnärvi nibu turse jne).
Kõigil hüpertensiivse kriisiga patsientidel tehakse EKG registreerimine, täielik vereanalüüs, kreatiniini, uurea kontsentratsiooni uuring vereplasmas ja uriinianalüüs. Samal ajal tehakse vastavalt näidustustele rindkere röntgen, ehhokardiograafia, CT, MRI. Enamikul juhtudel viiakse need uuringud läbi samal ajal antihüpertensiivse ravi alustamisega.

Olulised antihüpertensiivsed ravimid
kasutatakse hüpertensiivsete kriiside raviks
Hüpertensiivsete kriiside raviks kasutatakse üsna palju ravimeid (parenteraalselt ja suukaudselt) (tabelid 1 ja 2). Peamised neile esitatavad nõuded on: kiire toime algus ja maksimaalse toime kiire avaldumine (eelistatakse lühitoimelisi ravimeid), annuse tiitrimise võimalus laias vahemikus ja raskete kõrvaltoimete väike esinemissagedus. Kui hüpertensiivse kriisi põhjus on teadmata, viiakse läbi empiiriline teraapia, mõnel juhul kasutatakse spetsiifilist ravi (äge koronaarsündroom, feokromotsütoom, eklampsia jne). Hüpertensiivsete ravimite puudumisel tabelis loetletud hüpertensiivsete kriiside raviks. 1, võib kasutada teiste ravimite intravenoosseid vorme: kaltsiumi antagonistid (verapamiil, diltiaseem jne), b-blokaatorid (näiteks propranolool: intravenoosne joa 2,5-10 mg 3-5 minuti jooksul; intravenoosne infusioon 3 mg / h) . Samal ajal ei tohiks hüpertensiivsete kriiside korral diureetikumide määramine olla rutiinne, vaid see peaks toimuma ainult spetsiaalsete näidustuste korral (näiteks kopsuturse).
Naatriumnitroprussiid, mis on aktiivne arteriaalne ja venoosne nitrovasodilataator, on endiselt üks peamisi ravimeid keeruliste hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks. Intravenoosse infusiooni korral hakkab see toimima mõne sekundi pärast ja selle toime kaob kolme kuni viie minuti jooksul pärast ravimi manustamise lõpetamist, mis võimaldab hästi kontrollida vererõhu langust ja minimeerida hüpotensiooni riski.
Nitroglütseriini kasutamine naatriumnitroprussiidi asemel eelistatakse arteriaalse hüpertensiooni ja koronaartõvega (ebastabiilne stenokardia, koronaararterite šunteerimine, müokardiinfarkt) patsientidel, kuna sellel on koos antihüpertensiivse ainega ka tugev antianginaalne ( anti-isheemiline) toime. Koronaararterite haigusega patsientidel on vaja hoolikalt jälgida vererõhku, kuna selle oluline langus võib suurendada müokardi isheemiat. Pikaajalise pideva infusiooniga (rohkem kui 24-48 tundi) võib tekkida nitroglütseriini taluvus.
Fenoldopaam on selektiivne postsünaptiline dopamiinergilise retseptori agonist, mis ei kahjusta neerude perfusiooni vaatamata süsteemse vererõhu langusele. Seda saab kasutada kõige keerulisemate hüpertensiivsete kriiside korral (konkureeriv naatriumnitroprussiid) ja see on alternatiiviks traditsioonilistele antihüpertensiivsetele ravimitele neerupuudulikkusega patsientide raviks.
Ravimid, mis on paljude kardioloogide sõnul alternatiiviks naatriumnitroprussiidile keeruliste hüpertensiivsete kriiside ravis (kõrge efektiivsus ja toksiliste metaboliitide kogunemise oht puudub), on nikardipiin (dihüdropüridiini kaltsiumi antagonist), mida kasutatakse intravenoosse infusioonina, ja labetalool (b-adrenergiliste ja a-adrenergiliste retseptorite blokaator), mida manustatakse intravenoosse booluse ja intravenoosse tilgutina (tabel 1).
Labetalooli kasutamine viib a- ja b-adrenergiliste retseptorite kombineeritud blokeerimiseni, kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse (OPSR) vähenemiseni, ilma et see avaldaks negatiivset mõju koronaar-, aju- ja neerude verevoolule. Seetõttu on see efektiivne ja ohutu paljude keeruliste hüpertensiivsete kriiside korral, sealhulgas südame isheemiatõve (ebastabiilne stenokardia, müokardiinfarkt) ja kesknärvisüsteemi patoloogiate (hüpertensiivne entsefalopaatia, äge tserebrovaskulaarne õnnetus jne) ägenemise korral.
Sarnaselt keelealuse kaptopriili kasutamisele on enalaprilaadi IV manustamist edukalt kasutatud hüpertensiivsete kriiside raviks umbes 20 aastat. Mitmetes uuringutes märgiti, et selle efektiivsus (vererõhu langetamise raskusaste) on korrelatsioonis angiotensiin II kontsentratsiooni ja reniini aktiivsusega vereplasmas. Enalaprilaadi intravenoosne manustamine ei põhjusta tõsiseid kõrvaltoimeid. Selle, nagu ka teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite, kasutamine on aga rasedatele vastunäidustatud. Seda ei tohi kasutada müokardiinfarkti ägedas faasis.
Esmolooli farmakoloogilised omadused muudavad selle "ideaalseks b-blokaatoriks" kasutamiseks hädaolukordades, kuna sellel on kiire (60-120 sekundi jooksul) ja lühike (10-20 minutit) toime. Esmolooli soovitatakse kasutada kõrge vererõhu alandamiseks ägeda müokardi isheemiaga patsientidel, aordi aneurüsmi lahkamisel ja arteriaalse hüpertensiooni korral, mis tekib operatsiooni ajal, anesteesiast taastumisel ja operatsioonijärgsel perioodil.
Hüdralasiini on antihüpertensiivse ravimina kasutatud üle 40 aasta. Üsna pikk kestus (kuni 8 tundi või rohkem) ja selle antihüpertensiivse toime ettearvamatus tekitavad mitmete autorite sõnul olulisi raskusi selle ravimi kasutamisel keeruliste hüpertensiivsete kriisidega patsientidel, sealhulgas eklampsia ravis. Hüdralasiini kasutamine on vastunäidustatud vererõhu alandamiseks koronaararterite haigusega ja aordi dissektsiooniga patsientidel.
Fentolamiini ja trimetafaani kasutamisel on raske hüpertensiooni ravis määratletud üsna kitsad näidustused ning diasoksiid hakkab vananema, kuigi meie vähesed kliinilised kogemused näitavad selle piisavat efektiivsust ja ohutust.
Tüsistusteta hüpertensiivsete kriiside raviks kasutatakse sagedamini suukaudseid antihüpertensiivseid ravimeid (tabel 2).
Nifedipiin ei sisaldu tabelis. 2, kuna enamik arste ei soovita hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks kasutada selle tavalist ravimvormi (ilma püsiva vabanemiseta), eriti keelealust. Nifedipiini kasutamisega kaasnevate tõsiste tüsistuste tekkimise võimaluse kohta on piisavalt veenvaid andmeid, mis on seotud vererõhu kiire ja olulise langusega, mis põhjustab pärgarteri ja aju verevoolu halvenemist. Seega ei tohiks seda määrata hüpertensiivsete kriiside raviks ega kasutada suukaudselt (5-10 mg) väga ettevaatlikult. Nifedipiin on selgelt vastunäidustatud hüpertensiivse kriisi ja ägeda koronaarsündroomi, insuldi, stenokardia III-IV funktsionaalse klassi patsientidele.

Teatud tüüpide ravi tunnused
erakorralised seisundid arteriaalsega
hüpertensioon (komplitseeritud hüpertensiivsed kriisid)
Lühikesed soovitused mõne arteriaalse hüpertensiooni hädaolukorra farmakoteraapiaks on esitatud tabelis. 3 ja joonisel.

Isheemia või müokardiinfarkt
Kuna nende patsientide ravi eesmärk on peatada või vähendada müokardi isheemiat, eelistatakse nitroglütseriini intravenoosset manustamist, mis koos vererõhu langusega (OPSS-i langusega) põhjustab suurte koronaararterite laienemist, vähendab venoosset tagasivoolu. südamele (eelkoormuse vähenemine) ja lõpp-diastoolsele rõhule LV. Kõik see aitab kaasa müokardi perfusiooni paranemisele. Südame isheemiatõve ägenemise ja kõrge arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on vastunäidustuste puudumisel võimalik kasutada labetalooli, b-blokaatoreid (esmolool jt), aga ka mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagoniste (verapamiil, diltiaseem). Naatriumnitroprussiidi või fenoldopaami soovitatakse kasutada ainult nitroglütseriini, labetalooli ja b-blokaatorite suhtes resistentsuse korral. Ei ole kohane kasutada reflektoorset tahhükardiat põhjustavaid ravimeid (diasoksiid, hüdralasiin, dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid), mis võivad põhjustada müokardi isheemia tsooni laienemist.

Kopsuturse
Kõrge vererõhu alandamiseks kopsuturset põhjustanud ägeda LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel tuleb kasutada vasodilataatoreid, mis vähendavad nii eel- kui ka järelkoormust (naatriumnitroprussiid), kombinatsioonis lingudiureetikumidega. Efektiivne võib olla ka nitroglütseriini, enalaprilaadi (MI korral vastunäidustatud) ja fenoldopaami IV manustamine.
Ägeda süstoolse südamepuudulikkuse korral ei tohi kasutada ravimeid, mis suurendavad müokardi tööd (diasoksiid, hüdralasiin) või halvendavad selle kontraktiilset funktsiooni (labetalool, b-blokaatorid, kaltsiumi antagonistid).

Aordi dissektsioon
See on kõige ohtlikum äge aordihaigus, mis kujutab endast märkimisväärset ohtu patsiendi elule. Ameerika Ühendriikides teatatakse aastas umbes 2000 aordi dissektsioonist, mille suremus on 3–4% kõigist kardiovaskulaarsetest äkksurmadest. Aordi dissektsiooni kõige levinum riskitegur on hüpertensioon. Mõjutada võivad nii aordi tõusvad kui ka laskuvad osad.
Intravenoosne antihüpertensiivne ravi tuleb kohe alustada kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse aordi dissektsiooni (välja arvatud muidugi hüpotensiooniga patsiendid). Samal ajal peatatakse valu sündroom morfiini intravenoosse manustamisega. Reeglina soovitatakse vererõhku langetada kiiremini kui teiste keeruliste hüpertensiivsete kriiside korral. Süstoolse vererõhu langus 100-120 mm Hg-ni. Art. (või MAP kuni 60-75 mm Hg) saavutatakse mõne minutiga, eeldusel, et puuduvad elundi hüpoperfusiooni sümptomid. Farmakoteraapia eesmärk on vähendada vererõhku, müokardi kontraktiilsust (dp / dt), südame löögisagedust ja lõpuks aordi seina pinget. Seetõttu sisaldab standardravi vasodilataatori (naatriumnitroprussiid) ja b-blokaatori (esmolool, propranolool, metoprolool jne) kombinatsiooni.
Naatriumnitroprussiidi asemel võib kasutada fenoldopaami. Kui b-blokaatorite kasutamisel on vastunäidustusi, on soovitatav määrata verapamiili või diltiaseemi intravenoosne manustamine, mis vähendavad vererõhku ja müokardi kontraktiilsust. A- ja b-adrenergiliste retseptorite antagonisti labetalooli intravenoosne manustamine on alternatiiv vasodilataatori ja b-blokaatori kombinatsioonile. Ganglionblokaatori trimetafaani kasutamine, mis põhjustab nii vererõhu kui ka dp/dt langust, on ilmselt võimalik ka ilma b-blokaatoriteta. Samal ajal ei tohi sellistel juhtudel kasutada monoteraapiat ravimitega, mis võivad suurendada tahhükardiat, südame väljundit ja aordi seina pinget (hüdralasiin, diasoksiid, dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid).
Tõusva aordi dissektsiooni korral on näidustatud erakorraline kirurgiline ravi (aordi proteesimine ja mõnikord ka aordiklapi proteesimine) ning laskuva aordi kahjustustega patsientidel on võimalik pikaajaline ravimravi.

Hüpertensiivne entsefalopaatia
Aju verevoolu stabiilsust säilitab autoregulatsiooni mehhanism vererõhu muutustega tervetel inimestel vahemikus 60–120 mm Hg. Art. ja kroonilise hüpertensiooniga patsientidel - 110 kuni 160 mm Hg. Art. ... Kui süsteemne vererõhk ületab autoregulatsiooni ülemise piiri, on võimalik aju verevoolu oluline suurenemine ja ajuturse teke, mis on hüpertensiivse entsefalopaatia peamine põhjus.
Hüpertensiivse entsefalopaatia peamised sümptomid on peavalu, iiveldus, oksendamine, nägemise hägustumine, letargia. Võimalik teadvuse halvenemine, krambid ja piisava ravi puudumisel ajuverejooksude teke, kooma ja surm. Lisaks näitab uurimine nägemisnärvi papilla turset, mis on kombineeritud teiste retinopaatia ilmingutega või mitte. Hüpertensiivse entsefalopaatia diagnoosi kinnitamiseks on vaja välistada mitmed sarnaste sümptomitega haigused (insult, subarahnoidaalne hemorraagia, ajukasvaja jne). Sel eesmärgil on enamiku patsientide jaoks näidustatud arvuti- või magnetresonantstomograafia.
Hüpertensiivse entsefalopaatia korral on vaja üsna kiiresti (tunni jooksul) alandada vererõhku (keskmine arteriaalne vererõhk 25% või DBP kuni 100-110 mm Hg) labetalooli, naatriumnitroprussiidi, nikardipiini või fenoldopaami intravenoosse manustamisega.
Antihüpertensiivsete ravimite kasutamine, millel on rahustav toime (klonidiin, metüüldopa, reserpiin), on vastunäidustatud. Pärast vererõhu langust kaovad hüpertensiivse entsefalopaatia sümptomid mõne tunni jooksul.

Isheemilised, hemorraagilised insuldid
ja subarahnoidaalne hemorraagia
Praegused juhised soovitavad hoiduda antihüpertensiivsest ravist vähemalt 10 päeva jooksul pärast isheemilise insuldi tekkimist. Erandiks on patsiendid, kellel tserebrovaskulaarne õnnetus on kombineeritud ägeda südamepuudulikkuse, ägeda koronaarsündroomi, aordi dissektsiooniga või kui nende vererõhk ületab 220/120 mm Hg. Art. ...
Need soovitused on põhjendatud asjaoluga, et enamikul isheemilise insuldi põdevatel inimestel langeb kõrge vererõhk, mis on nendel juhtudel tõenäoliselt kaitsereaktsioon, mõne päeva jooksul iseenesest ning vererõhk esimestel tundidel ja päevadel. haigus võib põhjustada verevoolu halvenemist periinfarkti tsoonis ja ajukahjustuse fookuse laienemist.
Kui on vaja mõne tunni jooksul alandada vererõhku (MAP mitte rohkem kui 25%), on nüüd soovitatav kasutada eelkõige labetalooli, mitte naatriumnitroprussiidi, mida tuleks sarnaselt teistele vasodilataatoritele (näiteks nitroglütseriin) teise valiku ravim, kuna selle kasutamisel on suurenenud koljusisese rõhu oht (Kaplan NM, 2003).
Nagu isheemilise insuldi puhul, ei soovitata vererõhku alandada ka subarahnoidse hemorraagiaga (SAH) patsientidel, välja arvatud erijuhtudel, kui see on liiga kõrge (üle 220/120 mm Hg). Mitmed uuringud on näidanud, et antihüpertensiivne ravi ei paranda haiguse kulgu: vererõhu langus SAH-s, vähendades korduvate hemorraagiate riski, suurendab oluliselt ajuinfarkti juhtude arvu.
Kui langetatakse otsus vererõhu kontrollimise vajaduse kohta subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidel, tuleb meeles pidada intrakraniaalse rõhu tõusu võimalust naatriumnitroprussiidi või nitroglütseriini kasutamisel (kuigi see on kliinikus üsna haruldane), mistõttu labetalool on eelistatud. Soovitatav on välja kirjutada nimodipiin, mis aitab vähendada ajuveresoonte spasmide esinemissagedust (mis on sellele haigusele iseloomulik) ja vähendab seetõttu ajuisheemia riski.
Hoolimata asjaolust, et hemorraagilise insuldiga patsientide arteriaalse hüpertensiooni kontrolli all hoidmise optimaalne taktika pole veel selge, on enamiku jaoks soovitatav vererõhu järkjärguline ja hoolikas alandamine, kui see on üle 180/105 mm Hg. Art. (i/v labetalool, naatriumnitroprussiid jne, vt tabel 3). Ravi eesmärk on hoida süstoolset vererõhku vahemikus 140–160 mm Hg. Art., patsiendi seisundi hoolikas jälgimine, et vältida vererõhu languse ja aju hüpoperfusiooniga seotud neuroloogiliste sümptomite suurenemist.
Isheemiliste, hemorraagiliste insultide ja subarahnoidse hemorraagia korral, nagu ka hüpertensiivse entsefalopaatia korral, on kesknärvisüsteemi pärssiva toimega antihüpertensiivsete ravimite (klonidiin, metüüldopa, reserpiin) kasutamine vastunäidustatud.
Preeklampsia ja eklampsia
Preeklampsia ja eklampsiaga rasedad naised vajavad haiglaravi ja voodirežiimi. Kui preeklampsia on ravile resistentne või eklampsia tekib, on näidustatud kohene sünnitus. Nendes kliinilistes olukordades on vererõhu kiireks, kuid kontrollitud alandamiseks soovitatavad ohutud ja tõhusad parenteraalselt manustatavad ravimid: hüdralasiin, labetalool, nikardipiin. Kuigi hüdralasiini on traditsiooniliselt laialdaselt kasutatud preeklampsia ja eklampsia ravis, eelistavad mõned spetsialistid labetalooli ja nikardipiini, kuna neil on vähem kõrvaltoimeid ja kõrge efektiivsus. Seega on mitmed uuringud näidanud, et labetalooli intravenoosne manustamine annuses 1 mg/kg hüpertensiooniga naistele raseduse viimasel trimestril ei mõjutanud uteroplatsentaarset verevoolu ega loote südame löögisagedust, hoolimata vererõhu ja vererõhu olulisest langusest. südame löögisagedus emal.
Samal ajal on tõendeid selle kohta, et naatriumnitroprussiid võib lootele teatud ohtu kujutada, seega peaks see olema reservravim ja seda tuleks raseduse ajal kasutada ainult viimase abinõuna. Ei soovitata preeklampsia ja eklampsia, trimetafaani (mekooniumiiileuse suurenenud riski tõttu) ja diureetikumide raviks, kuna preeklampsia korral väheneb peaaegu alati uteroplatsentaarne verevool. Krambihoogude ennetamiseks kasutatakse magneesiumsulfaati: 4-6 g IV 15-20 minutit, seejärel pidev IV infusioon kiirusega 1-2 g / h.

Postoperatiivne hüpertensioon
Arteriaalne hüpertensioon areneb üsna sageli, 25-75% juhtudest pärast operatsioone. See suurendab operatsioonijärgsel perioodil tüsistuste arvu (veresoonkonna õmbluste piirkonnast verejooks, müokardi isheemia, äge südamepuudulikkus jne) ning avaldab negatiivset mõju ka prognoosile. Raske operatsioonijärgne hüpertensioon registreeritakse sagedamini patsientidel, kelle vererõhk oli enne operatsiooni halvasti kontrollitud. Ilmselt ei saa paljud operatsioonijärgsel perioodil patsiendid teatud aja jooksul suukaudselt ravimeid võtta ja seetõttu peavad nad kasutama antihüpertensiivseid ravimeid parenteraalselt.
Enne mittekardiaalset operatsiooni arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on vaja saavutada stabiilne vererõhu langus. Enamikku suukaudseid antihüpertensiivseid ravimeid võib määrata operatsioonipäeva hommikul, välja arvatud diureetikumid hüpovoleemia ohu tõttu. Ravimeid, mida ei saa katkestada (nt b-blokaatorid), tuleb manustada parenteraalselt. Operatsioonijärgsetel päevadel jätkub enne operatsiooni valitud antihüpertensiivne ravi.
Pärast koronaararterite šunteerimise operatsiooni tõuseb vererõhk enam kui 33% juhtudest. Arteriaalne hüpertensioon, mille patogeneesis mängivad peamist rolli südame denervatsioon ja immunosupressiivne ravi, on südamesiirdamise sagedane kaaslane.
Peamised vererõhu alandamise ravimid südameoperatsioonil patsientidel on naatriumnitroprussiid, nitroglütseriin, labetalool, b-blokaatorid ja kaltsiumi antagonistid. On tõendeid fenoldopaami tõhusa kasutamise kohta sel eesmärgil, sealhulgas pärast koronaararterite šunteerimist. Pärast südameoperatsiooni ei ole soovitatav välja kirjutada hüdralasiini ja diasoksiidi, mis tahhükardiat põhjustades suurendavad müokardi koormust.

Hüpertensiivsed kriisid, mis on tingitud
suurenenud sümpaatiline aktiivsus
närvisüsteem
Feokromotsütoom 85-90% juhtudest on neerupealise medulla healoomuline kasvaja, mis toodab katehhoolamiine. Ligikaudu 70% juhtudest on feokromotsütoomiga arteriaalne hüpertensioon kriisi iseloomuga. Hüpertensiivsete kriiside korral on iseloomulikud südamepekslemine, peavalu, higistamine, naha kahvatus, polüuuria. Veres määratakse sageli leukotsütoos, eosinofiilia ja hüperglükeemia.
Hüpertensiivse kriisi leevendamiseks feokromotsütoomiga manustatakse intravenoosselt 5-10 mg fentolamiini (b-blokaatorite kasutamine ilma a-blokaatoriteta on vastunäidustatud). Varuravimid võivad olla naatriumnitroprussiid ja labetalool. Samal ajal on mõnede aruannete kohaselt labetalooli kasutamine sel eesmärgil ebapiisava efektiivsuse või isegi vererõhu tõusu tõttu sobimatu.
Teatud sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust mõjutavate antihüpertensiivsete ravimite (klonidiin, b-blokaatorid) võtmise järsk lõpetamine võib samuti põhjustada märkimisväärset vererõhu tõusu ("tagasilöögi" hüpertensioon) ja mitmete muude sümptomite ilmnemist, nt. nagu tahhükardia, südame rütmihäired jne. e. "Tagasilöögi" hüpertensiooni ravi seisneb antihüpertensiivse ravi katkestamises pärast vererõhu kiiret langust fentolamiini, naatriumnitroprussiidi või labetalooliga. Tuleb meeles pidada, et b-blokaatorite kasutamine klonidiini kasutavatel patsientidel avaldab negatiivset mõju "tagasilöögi" hüpertensiooni kulgemisele.
Mõned muud kliinilised olukorrad põhjustavad ka adrenergilise aktiivsuse märkimisväärset suurenemist ja raske hüpertensiooni ilmnemist:
1) sümpatomimeetilise toimega ravimite (kokaiin, amfetamiinid, fentsüklidiin, fenüülpropanoolamiin jt) tarvitamine;
2) monoamiini oksüdaasi inhibiitorite koostoime türamiini sisaldavate toiduainetega (neist rääkisime varem);
3) Guillain-Barre sündroom (närvisüsteemi põletikuline haigus);
4) seljaaju kahjustus.
Nende arteriaalse hüpertensiooni ravis (nagu feokromotsütoomiga patsientidel) tuleb vältida monoteraapiat b-blokaatoritega, kuna b-adrenergiliste retseptorite stimulatsiooniga seotud vasodilatatsiooni pärssimine viib a-adrenergilise vasokonstriktsiooni vastukaalu elimineerimiseni ja vererõhu edasine tõus. Kõrget vererõhku vähendatakse fentolamiini, naatriumnitroprussiidi, fenoldopaami, labetalooli intravenoossel manustamisel. Andmed viimase efektiivsuse kohta nendel patsientidel on aga vastuolulised ja vajavad täpsustamist.

Neerupuudulikkus
Neerupuudulikkusega patsientide antihüpertensiivseks raviks kasutatakse ravimeid, mis ei mõjuta negatiivselt neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni: kaltsiumi antagonistid, fenoldopaam, labetalool, naatriumnitroprussiid, a-blokaatorid. Diureetikume (enamasti linguga ja sageli piisavalt suurtes annustes) kasutatakse ainult hüpervoleemia korral. Tiasiiddiureetikumid, mille glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 30 ml / min, on ebaefektiivsed. Kuna β-blokaatorid võivad vähendada neerude verevoolu, tuleks neid neerupuudulikkuse korral vältida. Kaaliumisäästvad diureetikumid on vastunäidustatud patsientidele, kellel on selline patoloogia, mida süvendab hüperaleemia. On vaja kohandada neerude kaudu erituvate antihüpertensiivsete ravimite annust.
Mitmed kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et võrreldes naatriumnitroprussiidiga parandab fenoldopaami infusioon diureesi, natriureesi ja kreatiniini kliirensit. Kui naatriumnitroprussiidi manustatakse neerupuudulikkusega patsientidele, suureneb tsüaniidi ja tiotsüanaadi mürgistuse oht (vajalik on vähendada ravimi esialgset manustamiskiirust ja kontrollida nende taset vereplasmas). Eelnevaga seoses on tõenäoliselt vaja eelistada fenooldopaami naatriumnitroprussiidile, kui neerupuudulikkuse taustal on vaja hüpertensiooni kiiret ravi. Mõned inimesed võivad vajada vererõhu kontrolli all hoidmiseks kiiret hemodialüüsi. Kahepoolset nefrektoomiat, millele järgneb püsiv hemodialüüs või neerusiirdamine, kasutatakse ka refraktaarse hüpertensiooni raviks.

Kirjandus
1. Kaplan N.M. Hüpertensiivsete hädaolukordade juhtimine. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansoor G.A. Frishman W.H. Hüpertensiivsete hädaolukordade ja hädaolukordade terviklik juhtimine. Süda Dis. 2002; 4 (6): 358-371.
3. Kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi riiklik ühiskomitee: kuues aruanne (JNCVI). Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Erakorralise meditsiini osakonnas tugevnenud vererõhk. Ann. Tekkima. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hüpertensiivsed hädaolukorrad. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Hüpertensiivsete kriiside diagnoosimine ja ravi. Rind. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Hüpertensiivsete kriiside patofüsioloogia, kliinilised aspektid ja ravi. Prog. Südame-veresoonkond. Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Hüpertensiivsed hädaolukorrad. Kriitilised autokliinikud. 2001; 17: 1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopaam: selektiivne perifeerse dopamiiniretseptori agonist raske hüpertensiooni raviks. N. Ingl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Enalapriaat, intravenoosne angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor, hüpertensiivsete kriiside korral. Clin. Pharmacol. Seal. 1985; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Komplitseeritud hüpertensiivse kriisi ravi haiglaeelses staadiumis. // Arteriaalne hüpertensioon. 2004. nr 10. S. 122-126.
12. Hirschl M. M., Binder M., Bur A. et al. Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi mõju vererõhu vastusele intravenoossele enalapriaadile hüpertensiivse kriisiga patsientidel. J. Hum. Hüpertensioon. 1997; 11: 177-183.
13. Grey R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Esmolooli ja nitroprussiidi võrdlus ägeda postkardiaalse kirurgilise hüpertensiooni korral. Olen. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Kas hüpertensiivsete hädaolukordade või pseudohädaolukordade korral tuleks sublingvaalsetele nifedipiinikapslitele kehtestada moratoorium? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Sublingvaalselt manustatud nifedipiini ja kaptopriili toime hindamine transkraniaalse Doppleri ultraheliuuringuga hüpertensiivse kriisi ajal. Vererõhk. 2003; 12: 46-48.
16. Calhoun D. A. Oparil S. Hüpertensiivsete kriiside ravi. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E. M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Müokardiinfarkti terapeutiliste uuringute kumulatiivne metaanalüüs. N. Ingl. J. Med. 1992; 327: 248.
18. O'Gara P.T. Aordi haigustega patsientide äratundmine ja ravi: aneurüsmid ja dissektsioon. Väljaandes Braunwald E., Goldman L. (toim.). Esmane kardioloogia. Saundersi firma. 2003; lk. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Aordi haigused. Väljaandes Braunwald E., Zipes D., Libby P. (toim.). Südamehaigus. Kardiovaskulaarmeditsiini õpik. Philadelphia: W.B. Saundersi firma. 2001, lk. 1422-1456.
20. Adams H. P., Brott T. G., Crowell R. M. et al. Juhised ägeda isheemilise insuldiga patsientide raviks. Insult. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E. F., Vermeulen M., Murray G. D. jt. Hüpertensiooni ravi tagajärjed pärast aneurüsmaalset subarahnoidset hemorraagiat. Clin. Neurol. Neurosurg. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J. P., Adams H. P., Barsan W. jt. Juhised spontaanse intratserebraalse hemorraagia raviks. Ameerika südameühendus. Insult. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N. O., Lewander R. et al. Labetalool hüpertensiooni raviks raseduse ajal. Acta Obst. Gynecol. Scand. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Farmakoloogilised lähenemisviisid süsteemse hüpertensiooni raviks raseduse ajal. Südamehaigus. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Hüpertensiivsete kriiside juhtimine: raviotsuste teaduslik alus. Olen. J. Hüpertensioon. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopaam on selektiivne perifeerse dopamiini retseptori agonist raske hüpertensiooni raviks. N. Ingl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. jt. Kahepoolne nefrektoomia: parim, kuid sageli tähelepanuta jäetud ravitulemusliku hüpertensiooni ravi hemodialüüsi saavatel patsientidel. Olen. J. Hüpertensioon. 1998; 11: 1364-1370.

II OSA. FARMAKOTERAPIA JA FARMAKOLOOGIA ERAKÜSIMUSED. Peatükk 10. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

II OSA. FARMAKOTERAPIA JA FARMAKOLOOGIA ERAKÜSIMUSED. Peatükk 10. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

10.1. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON SÜNDROOM

Arteriaalne hüpertensioon (AH)-sündroom, mis seisneb vererõhu tõusus (süstoolne vererõhk > 140 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk > 90 mm Hg).

AH-sündroom võib kaasneda mitmete haigustega, kuid sagedamini ei suudeta tuvastada vererõhu tõusu üksikut etioloogilist põhjust - see on nn. hädavajalik(primaarne või idiopaatiline) AG. Selle haiguse muud nimetused on samuti levinud - hüpertensioon, arteriaalne hüpertensioon. Essentsiaalse hüpertensiooni põhjuseid ei mõisteta endiselt piisavalt, kuigi kõigi kõrge vererõhuga patsientide seas esineb essentsiaalne hüpertensioon 90–94% juhtudest.

Kui vererõhu tõusu põhjused on teada, on tavaks rääkida sekundaarne või sümptomaatiline hüpertensioon.

Hüpertensiooni epidemioloogia. AH on südame-veresoonkonna haiguste kõige olulisem riskitegur ja üks levinumaid kardiovaskulaarsüsteemi patoloogilisi seisundeid. Tööstusriikides täheldatakse vererõhu tõusu umbes 25% kogu täiskasvanud elanikkonnast. Kõrgenenud vererõhku diagnoositi 40% Vene Föderatsiooni täiskasvanud elanikkonnast. Ainuüksi Ameerika Ühendriikides põhjustab hüpertensioon 100 miljonit arstivisiiti aastas ja keskmiselt kulutatakse hüpertensiivsete patsientide raviks 31,7 miljardit dollarit aastas. Hüpertensiivsete patsientide teadlikkus haiguse esinemisest Vene Föderatsioonis on 77,9%. Antihüpertensiivseid ravimeid võtab 59,4% hüpertensiivsetest patsientidest, ravi on efektiivne 21,5%.

Sekundaarse hüpertensiooni etioloogia ja patogenees. Sekundaarse hüpertensiooni põhjuseks võib olla ainult mis tahes haigus (tabel 10-1). Kõige sagedamini tõuseb vererõhk neeruhaiguse korral, mis tekib vedeliku ja naatriumiioonide peetusega kehas. Mõned kasvajad võivad toota suures koguses hormoone (aldosteroon, türoksiini, adrenokortikotroopset hormooni) või bioloogiliselt aktiivseid aineid (reniini), millel on tugev surve (suurenemine).

AD) mõju. Sellesse haiguste rühma kuuluvad feokromotsütoom 1 – neerupealiste kasvaja, mis toodab katehhoolamiine. Selle haiguse korral tõuseb vererõhk aeg-ajalt väga kõrgele tasemele. Rasedatel peetakse rõhu tõusuks ringleva vedeliku mahu suurenemist ja neerufunktsiooni häireid (rasedate nefropaatia, eklampsia). Sekundaarne hüpertensioon on sageli põhjustatud ravimite – eelkõige glükokortikoidide ja suukaudsete rasestumisvastaste vahendite – kasutamisest.

Tabel 10-1. Hüpertensiooni tüübid ja põhjused

1 BAB kasutamine feokromotsütoomi korral põhjustab veresooni laiendavate perifeersete β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu paradoksaalset vererõhu tõusu.

Essentsiaalse hüpertensiooni etioloogia ja patogenees. Selle hüpertensiooni vormi põhjused on praegu halvasti mõistetavad. Eeldatakse, et haiguse arengut soodustavad mitmed tegurid, millest olulisemad on lauasoola liigne tarbimine, stress 1, funktsionaalselt aktiivsete nefronite 2 arvu vähenemine, geneetilised defektid ja rasvumine. Seega võib essentsiaalset hüpertensiooni seostada polüetioloogiliste haigustega.

Inimese vererõhu tase sõltub südame väljundist ja perifeerse veresoonte resistentsusest. Hüpertensiooniga patsientidel võib südame väljundi suurenemine olla tingitud kahest peamisest põhjusest:

Naatriumioonide ülemäärast põhjustatud vedeliku mahu suurenemine (suurenenud naatriumi tarbimine, neerude eritumise häired, aldosterooni sünteesi suurenemine);

Südamelihase kontraktiilsuse suurenemine katehhoolamiinide ja liigse sümpaatilise innervatsiooni (stress) mõjul.

Teisest küljest põhjustavad katehhoolamiinid, angiotensiin II ja naatriumioonid perifeerset vasokonstriktsiooni ja veresoonte seina lihaskihi pöördumatut hüpertroofiat, mis põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemist ja endoteeli düsfunktsiooni.

Hüpertensiooni patogeneesis on peamiselt kaasatud organismi survesüsteemid - sümpatoadrenaalne ja reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem (RAAS) - joonis fig. 10-1. Samal ajal neutraliseerivad tsentraalne (KNS) ja perifeerne (kallikreiin-kiniini süsteem) 3 depressorisüsteemi pikaajalist vererõhu tõusu. Pikaajaliselt eksisteeriv survefaktorite kõrge aktiivsus toob aga kaasa pöördumatud muutused neerude ja veresoonte seina struktuuris ning kõrgenenud vererõhutaseme "fikseerumiseni".

RAAS on eriti oluline vererõhu reguleerimisel, see määrab BCC, vererõhu ja südame-veresoonkonna funktsiooni. RAAS aktiveerub vastusena BCC vähenemisele, vererõhu langusele ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse suurenemisele.

1 Stress on patoloogiline seisund, mida iseloomustab sümpatoadrenaalse süsteemi liigne aktiveerumine ja katehhoolamiinide suurenenud tootmine väliste või sisemiste stiimulite mõjul.

2 Nefron on neerude struktuurne ja funktsionaalne üksus.

3 Kallekrein-kiniini süsteem sünteesib kiniine (bradükiniini) – hüpotensiivse toimega aktiivseid ühendeid. Nende ühendite süntees toimub neerudes.

Riis. 10-1. Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem

RAAS osaleb vererõhu ja vedelikumahu reguleerimises, kuna reniin katalüüsib angiotensinogeeni muundumist angiotensiin I-ks, mis muundatakse ACE 1 abil angiotensiin II-ks. Angiotensiin II, mis toimib nelja tüüpi retseptorite kaudu - AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, täidab RAAS-i keskse aktiivse lüli funktsiooni. Kaks esimest on enim uuritud – 1. tüüpi (AT 1) ja 2. tüüpi (AT 2) angiotensiin II retseptorid. Inimkehas on AT 1 retseptoreid oluliselt rohkem kui AT 2, seega on angiotensiin II-ga stimulatsiooni tagajärjed peamiselt AT 1 retseptorite stimulatsiooni tõttu: arteriaalne vasokonstriktsioon ja eriti hüdraulilise rõhu tõus neeru glomerulites ( arterioolide vasokonstriktsioon), mesangiaalrakkude arvu vähenemine ja neerude verevoolu vähenemine, suurenenud naatriumi reabsorptsioon proksimaalsetes neerutuubulites, aldosterooni sekretsioon

1 ACE – angiotensiini konverteeriv ensüüm.

neerupealiste koor, vasopressiini sekretsioon, endoteliin-1, reniini vabanemine, norepinefriini suurenenud vabanemine sümpaatilistest närvilõpmetest, sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerimine (tsentraalne presünaptilisel tasemel ja perifeerne neerupealistes), vaskulaarsete ja müokardirakkude remodelingrakkude stimuleerimine protsessid, intima, kardiomüotsüütide hüpertroofia ja müokardi fibroos).

Angiotensiin II AT 2 retseptorite poolt vahendatud kardiovaskulaarne toime on vastupidine AT 1 retseptorite ergastamisest põhjustatud toimele ja on vähem väljendunud. AT 2 tüüpi retseptoreid leidub ohtralt loote kudedes, täiskasvanud kudedes leidub neid müokardis, neerupealiste medullas, neerudes, reproduktiivorganites ja ajus, mille kaudu reguleeritakse raku apoptoosi. AT 2 retseptorite stimuleerimisega kaasneb vasodilatatsioon, rakkude kasvu pärssimine, rakkude proliferatsiooni pärssimine (veresooneseina endoteeli- ja silelihasrakud, fibroblastid), kardiomüotsüütide hüpertroofia pärssimine. Lisaks suureneb lämmastikoksiidi (NO) tootmine. Samuti on proreniin, reniini eelkäija, mida varem peeti mitteaktiivseks molekuliks. Kuid hiljutised uuringud näitavad, et proreniinil võib olla angiotensiin I-d moodustav toime. Reniinil ja proreniinil on ka otsene mõju hiljuti avastatud (pro)reniini retseptoritega koostoime kaudu.

Kõrgenenud vererõhk hüpertensiivsetel patsientidel on ohtlik mitmete tüsistuste tõttu. Nendel patsientidel on suurenenud risk ateroskleroosi ja koronaararterite haiguse (vt 11. peatükk) või ajuveresoonkonna haiguse [äge tserebrovaskulaarne õnnetus (ACVA)] tekkeks. Kõrgenenud vererõhk põhjustab kahjustusi, nefronite surma ja neerupuudulikkuse teket; võrkkesta veresoonte kahjustus ja alajäsemete arterite haigused. Suurenenud järelkoormus põhjustab müokardi hüpertroofiat, mille progresseerumine viib südamepuudulikkuse tekkeni (vt ptk 14). Nimetatakse elundeid, milles patoloogilised muutused kõige sagedamini arenevad sihtorganid(Tabel 10-2).

Hüpertensiooni riskifaktorid. Vererõhu taset peetakse kõige olulisemaks, kuid kaugeltki ainsaks teguriks, mis määrab hüpertensiooni raskusastme, selle prognoosi ja ravitaktika. Suure tähtsusega on kardiovaskulaarse summaarse riski hindamine, mille määr sõltub vererõhu väärtusest, aga ka kaasnevate riskitegurite olemasolust või puudumisest, sihtorgani kahjustusest ja kaasuvatest kliinilistest seisunditest.

Tabel 10-2. Tegurid, mille olemasolu mõjutab negatiivselt hüpertensiooniga patsientide prognoosi

Hüpertensiooni klassifikatsioon. Haiguse kulgu raskust hinnatakse vererõhu väärtuse järgi. Sellest näitajast sõltub eelkõige tüsistuste risk ja patsientide oodatav eluiga (tabel 10-3). Lisaks mõjutavad hüpertensiooni prognoosi negatiivselt sihtorgani kahjustuse esinemine ja mitmed kaasnevad seisundid, samuti suitsetamine ja vanadus (vt tabel 10-2).

Sümptomite kompleks AG. Tavaliselt on haigus asümptomaatiline, mis muudab selle õigeaegse diagnoosimise keeruliseks. Hüpertensiooniga patsiendid kaebavad kõige sagedamini peavalu, pearingluse, nägemiskahjustuse, üldise kehva tervise, sensoorsete ja motoorsete häirete, südamepekslemise, õhupuuduse, suukuivuse, kuumahoogude, palaviku, võimalikud on ka jäsemete külmad. Samal ajal ilmnevad sageli ka teiste hüpertensiooni kulgu raskendavate haiguste (IHD, insult, neerupuudulikkus) sümptomid.

Haigus võib tekkida erineva kestusega (mitu tundi kuni mitu päeva) järsu vererõhu tõusuga (BG). GK 1 areneb reeglina patsientidel, kes ei saa piisavat ravi või antihüpertensiivsete ravimite järsu võtmise korral, samuti stressi, äkiliste meteoroloogiliste muutuste või liigse soola ja vedeliku tarbimise tõttu.

HA – hüpertensiivne kriis (vt ptk 10.12).

Tabel 10-3. WHO ja Rahvusvahelise Arteriaalse Hüpertensiooni Ühingu poolt 1999. aastal välja pakutud hüpertensiooniga patsientide vererõhu tõusu astme klassifikatsioon.

Haiguse kulg ja raskusaste. Sekundaarne hüpertensioon areneb tavaliselt noores eas ja seda iseloomustab kiire progresseerumine ja sagedased kriisid. Essentsiaalset hüpertensiooni iseloomustab seevastu aeglane progresseerumine, haigus võib olla aastaid asümptomaatiline (vererõhu tõus täheldatakse sellistel patsientidel esmakordselt 30–40 aasta pärast). Järk-järgult ilmnevad haiguse progresseerumisel sihtorganite kahjustused ja muud kardiovaskulaarsüsteemi haigused. Tüsistuste ilmnemine näitab haiguse tõsist kulgu ja suurenenud riski haigestuda

IM ja ONMK.

Hüpertensiooni kulgemise prognostiliselt kõige ebasoodsam vorm, mis annab suure hulga tüsistusi, puudeid, töövõime kaotust ja surmajuhtumeid, on kriisikuur.

Diagnostika ja uurimismeetodid. Hüpertensiooni diagnoos põhineb kõrgenenud vererõhu olemasolul patsiendil (vererõhu tõus tuleb registreerida vähemalt kaks korda kahel järjestikusel visiidil patsiendi istuvas asendis). Välistab kohvi ja kange tee kasutamist 1 tund enne uuringut; enne vererõhu mõõtmist on soovitatav mitte suitsetada 30 minutit; tühistada sümpatomimeetikumide vastuvõtt

kov, sealhulgas nina- ja silmatilgad; Vererõhku mõõdetakse puhkeolekus pärast 5-minutilist puhkamist; kui vererõhu mõõtmise protseduurile eelneb märkimisväärne füüsiline või emotsionaalne pinge, tuleks puhkeaega pikendada 15-30 minutini.

Patsiendi läbivaatusel on kaks peamist eesmärki.

Hüpertensiooni sekundaarse olemuse välistamine:

Biokeemiline vereanalüüs (uurea ja kreatiniini kontsentratsiooni tõus on iseloomulik kroonilisele neerupuudulikkusele);

Kõhuõõne organite ultraheliuuring (ultraheli), samuti kompuutertomograafia ja stsintigraafia (võimaldab tuvastada mõningaid hüpertensiooni põhjustavaid neerude ja neerupealiste haigusi);

Neeruarterite Doppleri ultraheliuuring: võimaldab tuvastada neeruarteri stenoosi (ahenemist) (stenoosiga väheneb verevool neerudesse, mis omakorda põhjustab RAAS-i aktiveerumist) ja kontrastaine uurimismeetodeid (angiograafia);

Kilpnäärmehormoonide, kortisooli (neerupealiste koore hormooni), katehhoolamiinide metaboliitide kontsentratsiooni uurimine uriinis (suureneb feokromotsütoomiga);

Kolju röntgenuuring (sella turcica piirkond), et välistada hüpofüüsi kasvaja 1;

Vererõhu mõõtmine alajäsemetel ja kõhuaordi ultraheliuuring, et välistada aordi koarktatsioon (kaasasündinud ahenemine).

Sihtorganite seisundi määramine:

ehhokardiograafia (EchoCG) (müokardi hüpertroofia) ja suurte veresoonte Doppleri kujutis (ateroskleroos);

EKG (müokardi hüpertroofia, isheemia tunnused ja/või müokardi cicatricial muutused);

Uriini uurimine valgu olemasolu tuvastamiseks;

silmapõhja uurimine;

Vere glükoosisisaldus (välja arvatud diabeet);

Neuroloogiline uuring (hüpertensiivse entsefalopaatia tuvastamine), sealhulgas aju magnetresonantstomograafia, peamiste arterite Doppleri ultraheliuuring.

1 Hüpofüüs – otseselt seotud sisesekretsiooninäärme ajuga, selle näärme eritatavad hormoonid reguleerivad teiste endokriinsete näärmete talitlust.

Igapäevane vererõhu jälgimine annab olulist teavet südame-veresoonkonna süsteemi seisundi kohta. Seda meetodit kasutades on võimalik määrata vererõhu ööpäevast varieeruvust, öist arteriaalset hüpotensiooni ja hüpertensiooni, jälgida seost uuritava emotsionaalse taustaga. Kõik need tegurid on olulised antihüpertensiivsete ravimite valikul ja nende efektiivsuse hindamisel. Samuti tuleb märkida, et mõnel patsiendil on valge kitli hüpertensioon koos madala südame-veresoonkonna haiguste riskiga, mida saab samuti selle meetodi abil tuvastada.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi kliinilised ja farmakoloogilised lähenemisviisid

Sekundaarse hüpertensiooni ravi seisneb peamiselt põhihaiguse korrigeerimises, antihüpertensiivse toimega ravimid täidavad sümptomaatilise ravi funktsiooni.

Kaasaegsete riiklike juhiste, Euroopa Arteriaalse Hüpertensiooni Ühingu ja Euroopa Kardioloogide Seltsi soovituste kohaselt sõltub essentsiaalse hüpertensiooni ravi taktika vererõhu tasemest ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiastmest. Ravi peamiseks eesmärgiks peetakse kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke ja nende põhjustatud surma riski maksimaalset vähendamist. Ravi peamised eesmärgid on vererõhu normaliseerimine, tüsistuste vältimine kõrvaltoimete puudumisel või minimaalsel tasemel, kõigi muudetavate riskifaktorite (suitsetamine, düslipideemia, hüperglükeemia, rasvumine) korrigeerimine, progresseerumise ennetamine ja aeglustamine ja/ või sihtorganikahjustuste vähendamine, samuti raviga seotud ja kaasuvad haigused (südame isheemiatõbi, suhkurtõbi).

Hüpertensiooniga patsientide ravimisel on vajalik hoida vererõhku alla 140/90 mm Hg. Art., mida nimetatakse sihttase. Kui ettenähtud ravi on hästi talutav, on soovitatav vererõhku alandada madalamate väärtusteni. Kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga patsientidel on vajalik vererõhku langetada 140/90 mm Hg-ni. Art. ja vähem 4 nädala pärast. Seejärel soovitatakse hea taluvuse korral vererõhku langetada 130/80 mm Hg-ni. Art. ja vähem. Koronaararterite haigusega patsientidel tuleb vererõhku langetada sihtväärtuseni 130/85 mm Hg. Art. Diabeedi ja/või neeruhaigusega patsientidel peab vererõhu sihtväärtus olema alla 130/85 mm Hg. Art.

Madala tüsistuste riskiga algab ravi meetmetega, mille eesmärk on muuta patsiendi elustiili.

th. Elustiili ja toitumise muutmist tuleks soovitada kõigile patsientidele, sõltumata hüpertensiooni raskusastmest. Tuleb püüda kõrvaldada kõik suhteliselt pöörduvad tegurid, samuti kõrgenenud kolesterooli (CS) ja/või glükoosi kontsentratsioon veres. Elustiili muutmise soovituste hulgas on eriti olulised järgmised:

Ülekaalu vähendamine [kehamassiindeks (BMI)<25 кг/ м 2 ];

lauasoola tarbimise piiramine kuni 5 g-ni päevas;

suitsetamisest loobuda;

Alkohoolsete jookide tarbimise vähendamine -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Regulaarne mõõduka intensiivsusega füüsiline treening vähemalt 30-60 minutit vabas õhus 3-4 korda nädalas;

Toitumise muutus koos taimse toidu, kaaliumi, kaltsiumi (leidub köögiviljades, puuviljades, teraviljades) ja magneesiumi (piimatoodetes) tarbimise suurenemisega, samuti loomsete rasvade tarbimise vähenemisega.

Need meetmed võimaldavad ühelt poolt vähendada haiguse progresseerumise kiirust ja teiselt poolt vähendada antihüpertensiivsete ravimite annust.

Patsiendile on vaja selgitada ravi eesmärke ja õpetada vererõhu mõõtmise tehnikat (iseseisvalt või lähedaste abiga), õpetada konkreetsetes kliinilistes olukordades õigeid otsuseid langetama (näiteks esmaabi hüpertensiivse kriisi korral). ). Patsiendile tuleb selgitada mitteravimite ravimeetmete tähtsust (naatriumkloriidi piiramine, kaalulangus jne).

Kui madala tüsistuste riskiga patsiendil ei võimalda need meetmed vererõhu taset 6-12 kuu jooksul normaliseerida, tuleb jätkata antihüpertensiivsete ravimite määramist. II-III astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste risk, sihtorgani kahjustus ja kaasuvate haiguste esinemine, alustatakse koheselt medikamentoosse raviga ja paralleelselt toimub ka mittemedikamentoosne ravi.

Hüpertensiooni raviks kasutatavate ravimite klassifikatsioon

AKE inhibiitorid 1 - kaptopriil, enalapriil, perindopriil, lisinopriil, fosinopriil, kvinapriil, trandolapriil jne.

AT 1 retseptori blokaatorid (ARB) – valsartaan, losartaan, telmi-sartaan, kandesartaan, irbesartaan jne.

BMCC 2 – nifedipiin, amlodipiin.

BAB 3 - karvedilool, bisoprolool, nebivolool, metoprolool, atenolool.

Tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid – hüdroklorotiasiid, indapamiid jne.

Kombineeritud ravi täiendavate antihüpertensiivsete ravimite klassidena võite kasutada α-blokaatoreid (prasosiin, doksasosiin), imidasoliini retseptori agoniste (moksonidiin), otsest reniini inhibiitorit (aliskireen).

Antihüpertensiivse ravimi valikul tuleb ennekõike hinnata ravimite efektiivsust, kõrvaltoimete tõenäosust ja kasulikkust konkreetses kliinilises olukorras (tabelid 10-4, 10-5).

Ravimi valikut mõjutavad paljud tegurid, millest kõige olulisemad on järgmised:

Riskitegurite olemasolu patsiendil;

Sihtorgani kahjustus;

Samaaegsed kliinilised seisundid, neerukahjustus, metaboolne sündroom (MS), suhkurtõbi;

kaasuvad haigused, mille puhul on vaja välja kirjutada või piirata erinevate klasside antihüpertensiivsete ravimite kasutamist;

Patsiendi varasemad individuaalsed reaktsioonid erinevate klasside ravimitele;

Koostoime tõenäosus ravimitega, mis on patsiendile välja kirjutatud muudel põhjustel;

Sotsiaalmajanduslikud tegurid, sealhulgas ravikulud.

AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. BMCC – aeglased kaltsiumikanali blokaatorid. BAB - β-adrenergiliste retseptorite blokaatorid.

Tabel 10-4. Esmased näidustused erinevate antihüpertensiivsete ravimite rühmade manustamiseks

* MAU – mikroalbuminuuria.

** ISAH – isoleeritud süstoolne arteriaalne hüpertensioon.

Tabel 10-5. Absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused erinevate antihüpertensiivsete ravimite rühmade määramiseks

* NTG – häiritud glükoositaluvus. ** DLP – düslipoproteineemia.

Ravi on vaja alustada ühe ravimi määramisega minimaalses ööpäevases annuses (see soovitus ei kehti raske hüpertensiooniga patsientidele ega neile, kellel varasem ravi oli ebaefektiivne). Uute ravimite vastuvõtmist tuleks alustada väikeste annustega, iga järgmise ravietapi eesmärk peaks olema vererõhu alandamine 10-15 mm Hg võrra. Art. II ja III astme hüpertensiooniga patsientidel on soovitatav ravi alustada kahe (ja mõnikord kolme) ratsionaalselt valitud ravimi kombineeritud määramisega. Kui vererõhk ei lange soovitud tasemeni, viiakse edasine ravi läbi annuste järkjärgulise suurendamise või uute ravimite lisamise teel. Ebaefektiivsed ravimid (ei põhjusta vererõhu langust 10-15 mm Hg võrra) ja ADR-i põhjustavad ravimid tuleks asendada.

Puuduvad ühtsed soovitused selle kohta, milliseid ravimeid patsiendi ravi alustamiseks kasutada. Ravimi valik sõltub vanusest, soost ja kaasuvate haiguste esinemisest. Raske hüpertensiooniga ja ühe ravimiga ravi ebaefektiivsusega patsientidel on ette nähtud ravimite kombinatsioon.

Kombineeritud antihüpertensiivne ravi on palju eeliseid.

Antihüpertensiivse toime tugevdamine ravimite mitmesuunalise toime kaudu hüpertensiooni arengu patogeneetilistele mehhanismidele, mis suurendab stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu.

Kõrvaltoimete esinemissageduse vähendamine nii kombineeritud antihüpertensiivsete ravimite väiksemate annuste kui ka nende toimete vastastikuse neutraliseerimise tõttu.

Kõige tõhusama elundikaitse tagamine ning kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ja sageduse vähendamine.

Kombineeritud ravi vormis ravimite väljakirjutamine peab vastama järgmistele tingimustele:

Ravimitel peaks olema täiendav toime;

Koos kasutades saavutatakse parimad tulemused;

Ravimitel peaksid olema sarnased farmakodünaamilised ja farmakokineetilised parameetrid, mis on eriti oluline fikseeritud kombinatsioonide puhul.

Kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsioon jaguneb ratsionaalseks (efektiivseks), võimalikuks ja irratsionaalseks. Kõik kombineeritud ravi eelised on omased ainult antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsetele kombinatsioonidele.

Need sisaldavad:

AKE inhibiitor + diureetikum;

ARB + ​​diureetikum;

AKE inhibiitorid + dihüdropüridiin BMCC;

ARB + ​​dihüdropüridiin BMCC;

dihüdropüridiin BMCC + BAB;

Dihüdropüridiin BMCC + diureetikum;

BAB + diureetikum;

BAB + α-blokaator.

Hüpertensiooni kombineeritud raviks võite kasutada nii fikseerimata kui ka fikseeritud ravimite kombinatsioone (kaks ravimit ühes tabletis).

Fikseeritud (ametlike) kombinatsioonide eelised hõlmavad järgmist:

Ravimite antihüpertensiivse toime tugevdamine;

Manustamise lihtsus ja annuse tiitrimise protsess;

Kõrvaltoimete esinemissageduse vähendamine (väike annus, vastastikune ADR-i neutraliseerimine);

Patsiendi suurenenud ravist kinnipidamine;

Ravikulude vähendamine.

Praegu on ametlikke kombineeritud ravimeid üsna palju: Caposide * (kaptopriil + hüdroklorotiasiid), Co-renitek * (enalapriil + hüdroklorotiasiid), Noliprel * (perindopriil + indapamiid), Akkuzid * (kinapriil + hüdroklorotiasiid), Co-diovan * ( valsartaan + hüdroklorotiasiid), Gizaar * (losartaan + hüdroklorotiasiid), Exforge * (valsartaan + amlodipiin), Equator * (lisinopriil + amlodipiin), Logimax * (metoprolool + felodipiin), Tarka * (verapamiil + dr.

Arterite ravi efektiivsuse jälgimine

hüpertensioon

Hüpertensiooni ravi efektiivsuse hindamisel eristatakse järgmisi punkte.

Lühiajalised eesmärgid:

Süstoolse ja/või diastoolse vererõhu langus 10% või rohkem;

Hüpertensiivsete kriiside puudumine;

Elukvaliteedi säilitamine või parandamine.

Keskpika perioodi eesmärgid:

Vererõhu sihtväärtuste saavutamine;

Sihtorganite kahjustuste puudumine ega olemasolevate tüsistuste vastupidine dünaamika;

Muudetavate riskitegurite kõrvaldamine.

Lõpuks peetakse ravi pikaajaliseks eesmärgiks vererõhu stabiilset hoidmist sihttasemel ja sihtorgani kahjustuse progresseerumise puudumist.

Ravi efektiivsust jälgitakse regulaarse vererõhu mõõtmise ja patsiendi regulaarsete arstlike läbivaatuste alusel (vt lõik "Diagnostika ja uurimismeetodid").

Hüpertensiooni ravi ohutuse jälgimine. Prasosiini, klonidiini, guanetidiini määramisel tekib ortostaatilise kollapsi oht, vererõhku mõõdetakse patsiendil lamades ja seistes. Erinevus on 20 mm Hg. Art. näitab suurt tõenäosust, et patsiendil tekib ortostaatiline hüpotensioon.

Enamik ravimeid, mis vähendavad veresoonte toonust (nitraadid, BMCC, mitteselektiivsed α-blokaatorid) põhjustavad reflektoorset tahhükardiat, samas kui mõned ravimid võivad põhjustada bradükardiat, südame löögisageduse langust ja intrakardiaalset juhtivust (tsentraalsed α-adrenergiliste retseptorite agonistid, sümpatolüütikumid, püroksaan).

AKE inhibiitori, ARB, indapamiidi määramisel tuleb jälgida kaaliumi kontsentratsiooni vereplasmas.

Metüüldopa, terasosiini, AKE inhibiitorite võtmisel on võimalik aneemia, leukopeenia ja nifedipiini määramisel ka trombotsütopeenia.

Lisaks tuleks BAB-de, tsentraalsete α-adrenomimeetikumide, sümpatolüütikumide, AKE inhibiitorite määramisel meeles pidada bronhide toonuse suurenemise ja bronhospasmi ilmnemise võimalust ning sümpatolüütikumidega ravimisel valu ilmnemist epigastimaalses piirkonnas.

10.2. ANGIOTENSIINI KONVERSEERIMISE INHIBIITORITE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

ENSÜÜM

RAAS-i aktiivsust reguleerivate ravimite otsimine algas XX sajandi 60ndatel, kohe pärast seda, kui selgus selle tähtsus hüpertensiooni patogeneesis. Esimene efektiivne RAAS-i aktiivsuse regulaator oli AKE inhibiitor kaptopriil, mida kasutatakse kliinilises praktikas.

aastast 1979

RAAS-i tegevust reguleerivad viis ravimite rühma.

BAB: blokeerib neerude jukstaglomerulaarse aparaadi P 1 -adrenergilised retseptorid, vähendab reniini sünteesi, vabanemist ja kaudselt AT II.

AKE inhibiitorid: vähendavad AT II kontsentratsiooni, blokeerides peamise ensüümi, mis katalüüsib AT I üleminekut AT II-le.

ARB-d: pärsivad AT II interaktsiooni sihtkudedega AT 1 retseptorite kaudu, kuid samal ajal interakteerub AT II AT 2 retseptoritega.

Aldosterooni retseptori blokaatorid: pärsivad aldosterooni koostoimet sihtkudedega.

Selektiivsed reniini inhibiitorid: seondudes reniini molekuliga, takistab see reniini seondumist angiotensinogeeniga ja vähendab seeläbi AT II teket.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite klassifikatsioon

AKE inhibiitorite klassifikatsioon põhineb farmakokineetilisel põhimõttel: eristatakse aktiivsete ravimite (kaptopriil ja lisinopriil) ja eelravimite (teised AKE inhibiitorid) rühma, millest maksas tekivad aktiivsed metaboliidid, mis annavad ravitoime (tabel 10- 6).

Tabel 10-6. AKE inhibiitorite klassifikatsioon Opie, 1999

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite farmakokineetika

Tabelis on toodud kõige sagedamini välja kirjutatud AKE inhibiitorite farmakokineetilised omadused. 10-7.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite farmakodünaamika

AKE inhibiitorite farmakodünaamika on seotud AT II sünteesi peamise raja pärssimisega, mis määrab nende antihüpertensiivse toime, positiivse mõju südamefunktsioonile CHF ja IHD korral (tabel 10-8).

Tabel 10-8. AKE inhibiitori peamised farmakoloogilised omadused

AKE inhibiitori võtmine põhjustab veresoonte toonuse langust ja hüpertensiooniga patsientidel süsteemse vererõhu langust. Tuleb märkida, et vererõhu langusega AKE inhibiitori mõjul ei kaasne tahhükardia teket. Eristage ravimite "ägeda" ja "kroonilise" antihüpertensiivse toime vahel.

"Akuutne" toime on tingitud AT II kontsentratsiooni vähenemisest vereringesüsteemis ja bradükiniini akumuleerumisest endoteelis koos selle lagunemise kiiruse vähenemisega. Bradükiniin põhjustab otseselt veresoonte seina silelihaste toonuse langust ning soodustab ka endoteeli lõdvestavate tegurite - lämmastikoksiidi ja prostaglandiini E 2 - vabanemist. See võib põhjustada perfusioonirõhu langust neerudes ja reniini tootmise suurenemist, mis põhjustab "põgenemise" fenomeni -

ravimite antihüpertensiivne toime 7-10 päeva. AKE inhibiitori edasisel manustamisel väheneb aldosterooni moodustumine, suureneb naatriumi ja vee eritumine, mis stabiliseerib antihüpertensiivset toimet.

Ravimite "krooniline" antihüpertensiivne toime ilmneb pikaajalise (mitu kuud või aastat) kasutamisel ja on tingitud nende võimest vähendada veresoonte seina ja müokardi lihaskihi hüpertroofia raskust (peamiselt sidekoe komponentide kaudu). Kasvu pärssimine, silelihasrakkude ja fibroblastide vohamine arterite keskkonnas viib nende valendiku suurenemiseni, samuti taastab või parandab arteriseina elastsust. Müokardi struktuuri taastamine aitab ühelt poolt kaasa tsentraalse hemodünaamika normaliseerumisele, teiselt poolt alandab perifeerse veresoonte resistentsuse taset refleksmehhanismide abil.

AKE inhibiitori pikaajaline manustamine vähendab oluliselt (umbes 8% aastas) MI riski ja patsientide suremust.

Kuna AKE inhibiitorid suurendavad kusihappe eritumist, peaksid need olema podagraga patsientidel esmavalikuks. Siiski tuleb meeles pidada, et tugev urikosuuriline toime võib kaasa aidata kusihappekivide tekkele.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kliiniline kasutamine

Peamised näidustused AKE inhibiitori määramiseks on järgmised:

Mis tahes etioloogiaga arteriaalne hüpertensioon (monoteraapiana ja kombinatsioonis teiste rühmade diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimitega);

Hüpertensiivsete kriiside leevendamine (kaptopriili puhul);

CHF;

LV süstoolne ja diastoolne düsfunktsioon;

Südame isheemiatõbi (infarkti tsooni vähendamiseks, koronaarsete veresoonte laienemiseks ja düsfunktsiooni vähendamiseks reperfusiooni ajal, korduva müokardiinfarkti riski vähendamiseks);

Diabeetiline angiopaatia (eriti diabeetilise nefropaatia progresseerumise aeglustamiseks);

Renovaskulaarse hüpertensiooni ja primaarse aldosteronismi diagnoosimine (kaptopriili ühekordne annus).

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite efektiivsuse ja ohutuse jälgimine

AKE inhibiitorite ravi efektiivsuse hüpertensiooni korral määrab dünaamika

PÕRGUS.

Ravi ohutuse jälgimiseks on vaja ka vererõhku mõõta, et välistada võimalik hüpotensioon. Hüpotensioon areneb sagedamini südamepuudulikkuse, neerupuudulikkuse, neeruarteri stenoosiga patsientidel, mistõttu tuleb esimene annus ravimit võtta istudes või lamades. Hüpotensiooni tekkeks on vaja vähendada ravimi annust, millele järgneb tiitrimine vererõhu kontrolli all.

Uraadikivide kasvu välistamiseks urolitiaasiga patsientidel on vaja määrata uraadi kontsentratsioon uriinis ja välistada hüpoglükeemia diabeediga patsientidel, et kontrollida glükoosi kontsentratsiooni veres.

AKE inhibiitorid on üks ohutumaid antihüpertensiivseid ravimeid. Mehed taluvad pikaajalist ravi nende ravimitega paremini kui naised.

Kõige sagedasemaks kõrvaltoimeks (1 kuni 48% erinevate AKE inhibiitorite ravis) peetakse kuiva köha, mis nõuab mõnel juhul ravimi kasutamise katkestamist. Selle esinemise mehhanism on kõige sagedamini seotud bradükiniini kontsentratsiooni suurenemisega bronhide kudedes. Reeglina ei sõltu köha ravimi annusest.

Teine kõige sagedasem (vähem kui 1 kuni 10-15% südamepuudulikkuse korral) ACE-IAD on ortostaatilise hüpotensiooni tekkimine, nn "esimese annuse efekt", mis esineb kõrge RAAS-i aktiivsusega patsientidel. Aitab kaasa ka hüpotensiivse reaktsiooni tekkele, diureetikumide ja teiste antihüpertensiivsete ravimite samaaegsele võtmisele.

Südamepuudulikkusega (harvemini hüpertensiooniga) patsientidel võivad AKE inhibiitorid kahjustada glomerulaarfiltratsiooni ja muid neerufunktsioone ning nende kõrvaltoimete esinemissagedus suureneb pikaajalisel kasutamisel. Enamasti esineb see latentse neerupatoloogia taustal ja (või) patsientidel, kes saavad diureetikume ja MSPVA-sid.

Kliiniliselt olulist hüperkaleemiat (üle 5,5 mmol / l) täheldatakse peamiselt neerupatoloogiaga patsientidel. Seega on neerupuudulikkuse korral selle sagedus vahemikus 5 kuni 50%.

0,1-0,5% juhtudest areneb AKE inhibiitoriga ravi ajal angioneurootiline turse (Quincke ödeem) ja naistel 2 korda sagedamini kui meestel.

Mõnel juhul võivad AKE inhibiitorid põhjustada tsütopeeniat (sagedamini leukopeeniat, harvem tromboosi ja pantsütopeeniat). Selle NLR-i mehhanism on seotud asjaoluga, et üks ACE substraate on tsirkuleeriv peptiid N-atsetüül-serüül-aspartüül-lüsüül-proliin, mis toimib hematopoeesi negatiivse regulaatorina. Kui ensüüm on blokeeritud, võib selle peptiidi kogus veres suureneda. AKE inhibiitori võtmisel võivad tekkida ka mittespetsiifilised kõrvaltoimed, nagu pearinglus, peavalu, väsimus, nõrkus, düspeptilised sümptomid (iiveldus, kõhulahtisus), maitsetundlikkuse häired ja nahalööbed.

AKE inhibiitori võtmine raseduse II ja III trimestril põhjustab arteriaalse hüpotensiooni, kolju hüpoplaasia, anuuria, pöörduva ja pöördumatu neerupuudulikkuse ja loote surma. Lisaks on võimalik amnionivedeliku hulga vähenemine, liigeste kontraktuuride areng, kraniofaciaalsed deformatsioonid ja kopsude hüpoplaasia.

AKE inhibiitori kasutamise vastunäidustused

Absoluutne: ravimite talumatus; allergilised reaktsioonid; rasedus ja imetamine; neeruarterite kahepoolne stenoos (tõsise hüpotensiooni võimalus suureneb), raske krooniline neerupuudulikkus (seerumi kreatiniini kontsentratsioon üle 300 mmol / l), raske hüperkaleemia (üle 5,5 mmol / l); hüpertroofiline kardiomüopaatia koos LV väljavoolutoru obstruktsiooniga, hemodünaamiliselt oluline aordi- või mitraalklappide stenoos, konstriktiivne perikardiit, siseorganite siirdamine.

Sugulane: hüpotensioon; mõõdukas krooniline neerupuudulikkus, mõõdukas hüperkaleemia (5,0-5,5 mmol / l), podagra neerud (urikosuurilise toimega AKE inhibiitorid võivad kiirendada uraadikivide kasvu); maksatsirroos, krooniline aktiivne hepatiit; alajäsemete arterite hävitav ateroskleroos; raske obstruktiivne kopsuhaigus.

AKE inhibiitorite koostoime teiste ravimitega

Kõige olulisem farmakokineetiline koostoime AKE inhibiitorite puhul on täheldatud alumiiniumi ja/või magneesiumhüdroksiidi sisaldavate antatsiidide puhul. Need antatsiidid häirivad kaptopriili ja fosinopriili imendumist seedetraktist.

Kliinilise praktika jaoks on olulisem AKE inhibiitorite farmakodünaamiline koostoime teiste ravimite rühmadega, mis erinevad neist toimemehhanismi poolest (tabel 10-9).

Kaptopriil(Kapoten *). Tugevus, millega kaptopriil seondub angiotensiini konverteeriva ensüümiga, on madal, mis põhjustab suurte annuste määramist. AKE-inhibiitorite rühmas oleva kaptopriili toimeaeg on kõige lühem (6-8 tundi võrreldes teiste ravimite 24 tunniga), kuid toime algab kõige varem, mistõttu on võimalik seda kasutada sublingvaalselt hüpertensiivsete seisundite kiirabiks. Kaptopriili keele alla võtmisel tekib antihüpertensiivne toime 5-15 minutiga. Oluline erinevus kaptopriili ja teiste AKE inhibiitorite vahel on SH-rühma olemasolu, mis määrab selle peamised kõrvaltoimed - nefrotoksilisus ja sellega kaasnev proteinuuria (annuses üle 150 mg / päevas), kolestaas, neutropeenia (tavaliselt patsientidel, kellel on difuussed sidekoehaigused ja neerufunktsiooni kahjustus pikaajalisel kasutamisel). Samal ajal soodustab SH-rühma olemasolu kaptopriilis antioksüdantse toime avaldumist, suurendab koronaarset verevoolu ja suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes.

Kaptopriili kasutamine ägeda müokardiinfarktiga patsientidel vähendab oluliselt suremust. Ravimi pikaajaline kasutamine - rohkem kui 3 aastat - vähendab korduva müokardiinfarkti riski 25% ja sellest tuleneva surma riski - 32%.

Kaptopriili testi kasutatakse renovaskulaarse hüpertensiooni radioisotoopdiagnostikas ja primaarse hüperaldosteronismi (Cohni tõve) biokeemilises diagnoosimises.

Enalapriil(Renitek *) muundatakse maksas enalaprilaadiks (40-60% suukaudsest annusest), millel on kõrge seonduvus angiotensiini konverteeriva ensüümiga.

Enalapriili määramisel hüpertensiooni raviks 2-3 päevaks tuleb diureetikumide kasutamine ajutiselt katkestada, kui see ei ole võimalik, vähendatakse ravimi algannust (5 mg) poole võrra. Samuti peaksid ena-lapriili esimesed annused olema minimaalsed patsientidel, kellel on algselt kõrge RAAS-i aktiivsus. Määratud annuse efektiivsust hinnatakse iga kahe nädala järel. Ravim on ette nähtud 1-2 korda päevas.

Lisinopriil(Diroton *) on enalapriili aktiivne metaboliit. 1 tund pärast ravimi võtmist täheldatakse vererõhu langust. Kui ametisse määratakse

Kui lisinopriili võetakse üks kord päevas, saavutatakse selle stabiilne kontsentratsioon veres 3 päeva pärast. Ravim eritub neerude kaudu muutumatul kujul, neerupuudulikkuse korral on sellel väljendunud kumulatsioon (poolväärtusaeg pikeneb 50 tunnini). Eakatel patsientidel on selle kontsentratsioon veres 2 korda kõrgem kui noortel patsientidel. Lisinopriili intravenoossel manustamisel algab selle antihüpertensiivne toime 15-30 minutiga, mis võimaldab seda kasutada hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks.

Perindopriil(Prestarium *) on eelravim, maksas muundatakse see aktiivseks metaboliidiks perindoprilaadiks (20% manustatud perindopriilist), millel on kõrge seonduvus angiotensiini konverteeriva ensüümiga. Ravim vähendab veresoonte seina ja müokardi hüpertroofiat. Südames selle tarbimise taustal väheneb subendokardi kollageeni kogus.

Ramipriil(Tritace *) muundatakse maksas ramiprilaadiks, mis seondub tugevalt angiotensiini konverteeriva ensüümiga. Ramipriili kahel farmakokineetilisel omadusel on suur kliiniline tähtsus – aeglane eliminatsioon organismist ja kahekordne eliminatsioonitee (kuni 40% ravimist eritub sapiga). Kuid raske neerupuudulikkuse korral (glomerulaarfiltratsiooni kiirus 5-55 ml / min) on soovitatav selle annust poole võrra vähendada.

Trandolapriil(Gopten *) mõju koele on ACE 6-10 korda suurem kui enalapriil. Kuigi trandolapriili peetakse eelravimiks, on sellel endal farmakoloogiline toime, kuid trandolaprilaat on 7 korda aktiivsem kui trandolapriil. Ravimi antihüpertensiivne toime ühekordse annusega kestab kuni 48 tundi.

Moeksipriil(Moex *) muutub aktiivseks pärast biotransformatsiooni maksas moeksiprilaadiks. Erinevalt enamikust AKE inhibiitoritest eritub see kahel viisil: kuni 50% moeksipriilist eritub sapiga, mistõttu on see neerupuudulikkusega patsientidel ohutum.

Moeksipriili on ette nähtud peamiselt hüpertensiooni raviks, selle antihüpertensiivne toime kestab kuni 24 tundi.

Fosinopriil(Monopriil *) viitab eelravimitele, mis muundatakse maksas toimeaineks fosinoprilaadiks.

Ravimil on kahekordne eritumistee: selle eliminatsioon toimub võrdselt neerude ja maksa kaudu. Neerupuudulikkuse korral suureneb fosinopriili eritumine organismist maksa kaudu ja maksapuudulikkuse korral neerude kaudu, mis ei võimalda

korrigeerida ravimi annust nende haiguste esinemisel patsientidel.

Ravimit kasutatakse üks kord päevas.

Fozinopriil põhjustab harva kuiva köha; kui see tüsistus tekib AKE inhibiitorite võtmise ajal, on soovitatav üle minna fosinopriilile.

10.3. ANGIOTENSIIN II RETSEPTORI BLOKKAERITE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

AKE inhibiitori võtmine ei taga AT II moodustumise täielikku peatumist haigete inimeste organites ja kudedes, kuna AT I-st ​​AT II moodustumiseks on olemas ACE-st sõltumatu rada. See võib toimuda abiga. katepsiin G, toniini, koe plasminogeeni aktivaatori, endoteeli peptidüüldipeptidaasi, neerude karboksüpeptidaasi, kemostatiin-tundliku AT II moodustava ensüümi (CAGE) ja kümaasi. Viimane ensüüm on südame seriini proteiinkinaas ja aitab kaasa kuni 80% müokardi AT II moodustumisele. Seetõttu on mõnel patsiendil AKE inhibiitori terapeutiline toime ebapiisav ja sel juhul on ARB-del suur tähtsus, piirates selle bioloogilist toimet kudedes.

Praegu kasutatakse maailma meditsiinipraktikas mitmeid sünteetilisi mittepeptiidselektiivseid AT 1 -blokaatoreid – valsartaan, irbesartaan, kandesartaan, losartaan, telmisartaan ja eprosartaan.

Angiotensiin II retseptori antagoniste on mitu klassifikatsiooni: keemilise struktuuri, farmakokineetiliste omaduste, retseptoritega seondumise mehhanismi jne järgi.

Vastavalt retseptoritega seondumise mehhanismile jagatakse ARB-d (nagu ka nende aktiivsed metaboliidid) konkureerivateks ja mittekonkureerivateks angiotensiin II antagonistideks. Seega seostuvad losartaan ja eprosartaan pöörduvalt AT 1 retseptoritega ja on konkureerivad antagonistid (st teatud tingimustel, näiteks angiotensiin II taseme tõusuga vastuseks BCC vähenemisele, võivad nad seondumisest välja tõrjuda valsartaan, irbesartaan, kandesartaan, telmisartaan ja ka losartaani aktiivne metaboliit EXP-3174 toimivad mittekonkureerivate antagonistidena ja seonduvad pöördumatult retseptoritega.

Angiotensiini retseptori blokaatorite farmakokineetika

Kõik ARB-d toimivad järk-järgult, antihüpertensiivne toime areneb sujuvalt, mõne tunni jooksul pärast ühekordse annuse võtmist ja kestab kuni 24 tundi.Regulaarsel kasutamisel saavutatakse väljendunud ravitoime tavaliselt 2-4 nädala pärast (kuni 6 nädalat) ravist.

Selle rühma ravimite farmakokineetika omadused muudavad patsientidele nende võtmise mugavaks. Neid ravimeid võib võtta koos toiduga või ilma. Hea hüpotensiivse toime saavutamiseks päeva jooksul piisab ühest annusest. Need on võrdselt tõhusad erineva soo ja vanusega patsientidel, sealhulgas üle 65-aastastel patsientidel.

Angiotensiini retseptori blokaatorite farmakodünaamika

Selle rühma ravimite peamine toimemehhanism on seotud AT 1 -retseptorite blokeerimisega. ARB-del on kõrge afiinsus ja selektiivsus AT 1 retseptori alatüübi suhtes, mille kaudu realiseeritakse angiotensiin II peamised toimed. Erinevate autorite sõnul ületab nende afiinsus AT 1 retseptorite suhtes tuhandekordselt AT 2 retseptorite afiinsust: losartaani ja eprosartaani puhul üle 1000 korra, telmisartaani puhul üle 3 tuhande, irbesartaani puhul 8,5 tuhat, aktiivne metaboliit losartaan EXP-3174 ja kandesartaan - 10 tuhat korda, valsartaan - 20 tuhat korda.

Need blokeerivad angiotensiin II peamist negatiivset mõju, mis on südame-veresoonkonna haiguste patogeneesi aluseks: vererõhu tõus, aldosterooni, reniini, vasopressiini ja norepinefriini vabanemine, LV müokardi ja veresoonte silelihaste hüpertroofia areng.

ARB-de antihüpertensiivne toime ja muud farmakoloogilised toimed põhinevad mitmel mehhanismil – ühel otsesel ja vähemalt kahel kaudsel (vahendatud).

ARB-de antihüpertensiivse toime otsene mehhanism on seotud angiotensiin II toime nõrgenemisega, mida vahendavad AT 1 retseptorid. Blokeerides AT 1 retseptoreid, vähendavad ARB-d angiotensiin II poolt indutseeritud arteriaalset vasokonstriktsiooni, vähendavad suurenenud hüdraulilist rõhku neerude glomerulites ning vähendavad ka vasokonstriktorite ja antinatriureetiliste ainete, nagu aldosteroon, arginiin-vasopressiin, sekretsiooni.

endoteliin-1 ja norepinefriin. ARB-de pikaajaline kasutamine nõrgendab angiotensiin II, aga ka aldosterooni, arginiin-vasopressiini, endoteliin-1 ja norepinefriini proliferatiivset toimet kardiomüotsüütidele ja veresoonte silelihasrakkudele, samuti fibroblastidele ja mesangiaalrakkudele.

ARB-de farmakoloogilise toime kaudsed mehhanismid on seotud RAAS-i reaktiivse hüperaktivatsiooniga AT 1 retseptorite blokeerimise tingimustes, mis põhjustab eelkõige angiotensiin II ja angiotensinogeeni suurenenud tootmist. Need RAAS efektorpeptiidid põhjustavad AT 1 retseptorite blokeerimise tingimustes AT 2 ja AT x retseptorite täiendavat stimulatsiooni, põhjustades arteriaalset vasodilatatsiooni, avaldades antiproliferatiivset toimet ja suurendades naatriumi eritumist neerude kaudu.

Hiljutised uuringud hüpertensiooni endoteeli düsfunktsiooni kohta näitavad, et ARB-de kardiovaskulaarsed toimed võivad olla seotud ka endoteeli modulatsiooniga ja mõjuga lämmastikoksiidi (NO) tootmisele. Saadud katseandmed ja üksikute kliiniliste uuringute tulemused on üsna vastuolulised. AT 1 retseptorite blokeerimise taustal suureneb endoteelist sõltuv süntees ja lämmastikoksiidi vabanemine, mis aitab kaasa vasodilatatsioonile, trombotsüütide agregatsiooni vähenemisele ja rakkude proliferatsiooni vähenemisele.

Seega annab AT 1 retseptorite spetsiifiline blokaad tugeva antihüpertensiivse ja organoprotektiivse toime. AT 1 retseptorite blokeerimise taustal inhibeeritakse angiotensiin II (ja angiotensiin III, millel on afiinsus angiotensiin II retseptorite suhtes) kahjulikku toimet kardiovaskulaarsüsteemile ja avaldub eeldatavasti selle kaitsev toime (stimuleerides AT 2 retseptoreid) ja angiotensiini (I-VII) toime ATx-retseptorite stimuleerimise kaudu. Kõik need toimed aitavad kaasa vasodilatatsioonile ja angiotensiin II proliferatiivse toime nõrgenemisele seoses veresoonte ja südamerakkudega.

ARB-d võivad tungida läbi hematoentsefaalbarjääri ja pärssida sümpaatilise närvisüsteemi vahendusprotsesside aktiivsust. Blokeerides kesknärvisüsteemi sümpaatiliste neuronite presünaptilisi AT 1 retseptoreid, pärsivad nad norepinefriini vabanemist ja vähendavad veresoonte silelihaste adrenergiliste retseptorite stimulatsiooni, mis viib vasodilatatsioonini. Eksperimentaalsete uuringute kohaselt on see täiendav veresooni laiendava toime mehhanism iseloomulikum eprosartaanile. Toimingu andmed

losartaan, irbesartaan, valsartaan ja teised selle rühma sümpaatilise närvisüsteemi ravimid (mis ilmnesid terapeutilistest annustest suuremates annustes) on väga vastuolulised.

Näidustused retseptori blokaatorite määramiseks

angiotensiin

ARB-de määramise näidustused on AH ja CHF.

Ravimi kõrvaltoimed

Mitmekeskuseliste platseebokontrolliga uuringute tulemused näitavad angiotensiin II AT 1 retseptorite antagonistide kõrget efektiivsust ja head talutavust. ARB-d on ühed ohutumad antihüpertensiivsed ravimid. Nende peamised kõrvaltoimed (peavalu, pearinglus, asteenia, kuiv köha) on võrreldavad platseebo omadega. Võõrutussündroomi ei täheldata.

Blokaatorite määramise vastunäidustused

angiotensiini retseptorid

ARB-de vastunäidustused on ravimite talumatus, rasedus, imetamine.

Peamiste ravimite omadused

Valsartaan(Diovan *). Enim uuritud ravim rühmas. Kliinilistes uuringutes osalevate patsientide koguarv ulatub 100 tuhandeni, kellest enam kui 40 tuhat on kaasatud haigestumuse ja suremuse (kõvad lõpp-punktid) uuringutesse.

Ravimi biosaadavus on 23%. Kuigi toidu tarbimine aeglustab selle imendumist, ei too see kaasa kliinilise efektiivsuse vähenemist. Seos plasmavalkudega on 94-97%. Valsartaan eritub muutumatul kujul maksa (70%) ja neerude kaudu (30%). Maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid ei vaja ravimi annuse kohandamist.

Hüpertensiooni raviks määratakse valsartaan üks kord päevas. Enamikul patsientidest täheldatakse selle antihüpertensiivse toime algust 2 tunni jooksul, maksimaalselt 4–6 tunni jooksul, kestus üle 24 tunni.

Viidi läbi enam kui 150 kliinilist uuringut enam kui 45 efektiivsuse hindamispunkti uuringuga. Ravim on efektiivne nii äsja diagnoositud hüpertensiooniga patsientidel kui ka varasema ravi ebaefektiivsuse korral. Valsartaanil on vähemalt võrreldav efektiivsus teiste rühmade antihüpertensiivsete ravimitega. Paljudes uuringutes on näidatud, et valsartaan on parem kui teised ARB-d, nagu losartaan, telmisartaan, irbesartaan ja kandesartaan. Patsientide arv, kes reageerisid valsartaani määramisele annuses 80-160 mg / päevas, ulatub 75% -ni. Lisaks antihüpertensiivsele toimele vähendab val-sartaan oluliselt väga tundliku C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni, mis on põletiku ja endoteeli düsfunktsiooni marker; kinnitas val-sartaani nefroprotektiivseid omadusi raske kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, samuti hemodialüüsi saavatel patsientidel. Valsartaani võtmise ajal vähenes suhkurtõve risk võrreldes amlodipiiniga 23% ja südamepuudulikkuse risk. Uuringud on näidanud valsartaani kardioprotektiivset toimet, mis väljendub LV hüpertroofia koefitsiendi vähenemises ja LV diastoolse funktsiooni paranemises. Valsartaani lisamine hüpertensiooni standardravisse vähendab kardiovaskulaarsete tüsistuste ja suremuse riski 39% võrreldes raviskeemiga, mis ei sisaldanud ARB-sid. Erinevate uuringute kohaselt vähenes valsartaani kasutamisel esmase ja korduva insuldi risk 40%.

Losartaan(Kozaar *). Ravim imendub pärast suukaudset manustamist hästi, soolestikus toimub karboksüülimine, mille käigus moodustub aktiivne metaboliit E-3174. Ravimi biosaadavus on 33%, maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1 tunni jooksul, 92% losartaanist seondub albumiiniga. Losartaan eritub 90% ulatuses maksa kaudu.

Võrdlevates uuringutes eakate patsientidega vähendas losartaan surmaohtu 46% rohkem kui kaptopriil. .

Neerupuudulikkusega patsientidel vähendab ravim proteinuuria raskust, säilitab vastuvõetava glomerulaarfiltratsiooni kiiruse ja neerude verevoolu.

Losartaan suurendab kusihappe eritumist neerude kaudu (inhibeerides tubulaarset reabsorptsiooni), vähendades selle kontsentratsiooni veres ja kudedes.

Irbesartaan(aprill*). Ravimi biosaadavus on 60-80%. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1,5-2 tunni jooksul T 1/2 -11-15 tundi Seondumine plasmavalkudega on 96%. Irbesartaan eritub maksa ja neerude kaudu nii muutumatul kujul kui ka metaboliitidena (6%). Maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik.

Ravimi maksimaalne toime pärast ühekordset annust areneb 3-6 tunni pärast Stabiilne kliiniline toime saavutatakse pärast 1-2-nädalast manustamist.

kandesartaan(Rünnak ja *). Ravimi tabletivormi absoluutne biosaadavus on 14%. Toidu tarbimine ei mõjuta biosaadavust. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 3-4 tunni pärast T 1 / 2-9 tundi, kumulatsiooni ei täheldata. Seondumine plasmavalkudega - üle 99%. Kandesartaan eritub sapi ja uriiniga peamiselt muutumatul kujul ja vähesel määral metaboliitide kujul. Raske neerufunktsiooni kahjustusega ja hemodialüüsi saavatel patsientidel on vaja annust 2 korda vähendada.

Eprosartaan(Teveten *) on angiotensiin II retseptorite selektiivne mittepeptiidne blokaator, mis annab presünaptiliste angiotensiini retseptorite poolt vahendatud täiendava farmakodünaamilise efekti: täiendav vasodilatatsioon ilma reflektoorse tahhükardia mitte ainult RAAS-i, vaid ka sümpatoadrenaalse süsteemi blokaadi tulemusena. . Eprosartaan ei interakteeru tsütokroom P-450 isoensüümidega ja seetõttu on sellel väike koostoime võimalus teiste ravimitega. Ravimil on tugev toime süstoolsele vererõhule.

Pärast ühekordse 300 mg annuse suukaudset manustamist on ravimi biosaadavus ligikaudu 13%, toiduga allaneelamine vähendab imendumist. Seondumine plasmavalkudega on kõrge (98%) ja jääb konstantseks ka pärast terapeutilise kontsentratsiooni saavutamist. C max saavutatakse 1-2 tunniga, kumulatiivne toime praktiliselt puudub. T 1/2 -5-9 tundi.Eritub peamiselt muutumatul kujul soolte ja neerude kaudu.

Telmisartaan(Mikardis *). Ravimi biosaadavus on umbes 50%, toidu tarbimine vähendab veidi imendumise kiirust. T 1/2 -20 tundi Seondumine plasmavalkudega - 99%. Telmi-sartaan eritub maksa kaudu. Maksafunktsiooni kahjustusega patsiendid vajavad annuse kohandamist.

Peamine näidustus on hüpertensiooni ravi. Toime pärast ühekordset ravimiannust kestab 24-48 tundi Maksimaalne kliiniline toime areneb 4-8 nädalat pärast ravi algust.

10.4. KLIINILINE FARMAKOLOOGIAβ -ADRENO BLOKKAERID

BAB - ravimid, mis blokeerivad β-adrenergilisi retseptoreid.

Esimesed adrenergilised blokaatorid ilmusid XX sajandi 60ndate alguses, neid määrati peamiselt ägedate südame rütmihäirete ja seejärel hüpertensiooni, stenokardia, ägeda müokardiinfarkti, südamepuudulikkuse raviks.

Klassifikatsioonβ -adrenergilised blokaatorid

Kliinilises praktikas kasutatakse enam kui 30 BAB-i, mis on jagatud järgmistesse rühmadesse.

Ravimid, mis toimivad β 1 - ja β 2 -adrenergilistel retseptoritel või mitteselektiivsed (propranolool, nadolool) ja toimivad β 1 -adrenergilistel retseptoritel või kardioselektiivselt (atenolool, metoprolool, bisoprolool, nebivolool).

Sisemise sümpatomimeetilise toimega (pin-dolool) ja sisemise sümpatomimeetilise toimega ravimid (propranolool, nadolool, metoprolool, bisoprolool, nebivolool).

Membraani stabiliseeriva toimega preparaadid (propranolool, pindolool, talinolool) ja ilma membraani stabiliseeriva toimega (nadolool).

Kombineeritud toimemehhanismiga preparaadid:

α- ja β-adrenergiliste retseptorite blokeerimine (labetalool®);

Mitteselektiivne β-blokaad + a1-adrenergiliste retseptorite blokaad (karvedilool);

Mitteselektiivne β-blokaad + a 2 -adrenostimulatsioon (dilevalool);

Väga selektiivne β 1 -retseptorite blokaad + otsene vasodilateeriv toime, mis on seotud endoteeli lämmastikmonooksiidi süsteemi (nebivolooli) aktiveerimisega.

On veel üks klassifikatsioon, mis iseloomustab BAB-i põlvkondade kaupa (tabel 10-10).

Tabel 10-10. BAB klassifikatsiooni järgi HÄRRA. Bristow, 1998

Farmakokineetikaβ -adrenergilised blokaatorid

BAB-i farmakokineetika sõltub suuresti lahustuvusest rasvades ja vees (tabel 10-11). Selle põhjal jagunevad kõik BAB-d kolme rühma: rasvlahustuvad (lipofiilsed); vees lahustuv (hüdrofiilne); rasv ja vees lahustuvad.

Tabel 10-11. Rasvlahustuva ja vees lahustuva BAB-i farmakokineetilised omadused

Lipofiilne BAB(betaksolool, karvedilool, metoprolool, oksprenolol®, propranolool, timolool, nebivolool) imenduvad kiiresti ja hästi (üle 90%) seedetraktis, seos plasmavalkudega on 80-95%. 80–100% neist läbib maksas metaboolse transformatsiooni. Seetõttu tuleb maksa verevoolu vähenemisega (eakad ja seniilne vanus, raske südamepuudulikkus) ja maksahaigustega (hepatiit, tsirroos) patsientidel vähendada lipofiilse BAB annust. Selle rühma ravimid võivad ise vähendada maksa verevoolu (näiteks propranolool - 30%), mis põhjustab nende enda metabolismi aeglustumist maksas, pikendades poolväärtusaega, eriti pikaajalisel kasutamisel. Lipofiilsetel BAB-del on tavaliselt lühike poolväärtusaeg (1–5 tundi) ja seetõttu tuleb neid määrata vähemalt 2–3 korda päevas (mõnikord kuni 4–6). Lipofiilsed BAB-d seonduvad tugevamalt β-adrenergiliste retseptoritega. Nende ravimite puuduseks peetakse võimet põhjustada kergeid depressiivseid häireid nende tungimise tõttu läbi vere-aju barjääri.

Hüdrofiilne BAB(atenolool, nadolool, sotalool) ei imendu seedetraktis täielikult (30-70%), erituvad reeglina muutumatul kujul (40-70%) või metaboliitide kujul neerude kaudu ja ainult ebaolulisel määral.

olulisel määral (kuni 20%) biotransformeerub maksas. Hüdrofiilsetel ravimitel on pikem poolväärtusaeg (6 kuni 24 tundi). Tavaliselt määratakse neid 1-3 korda päevas. Tuleb märkida, et lipofiilse BAB hüdrofiilsete ja pikendatud vormide poolestusaja ja toime kestuse osas ei ole olulisi erinevusi. Siiski säilivad märkimisväärsed erinevused eliminatsiooniteedes, mida tuleks pikaajaliseks raviks kasutatavate ravimite valimisel arvestada. Näiteks hüdrofiilse BAB poolväärtusaeg pikeneb neerupuudulikkuse korral, eakatel ja seniilsetel inimestel, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb. Mõnel lipofiilsel BAB-l (proprano-lool) on aktiivsed metaboliidid, mis sarnaselt hüdrofiilsetele ravimitele erituvad neerude kaudu ja võivad akumuleeruda neerupuudulikkuse korral. Lipofiilsetel BAB-del, nagu metoprolool või timolool, ei ole aktiivseid metaboliite. Seega on need kroonilise neerupuudulikkuse korral eelistatavamad pikaajaliseks raviks. Depressiivsete seisundite kalduvusega, eriti vanemas ja seniilses eas, on soovitatavam välja kirjutada vees lahustuvad ravimid.

Lipo- ja vees lahustuv BAB lahustuvad hästi nii rasvades kui ka vees (bisoprolool, pindolool, tseliprolol®). Nendel ravimitel on kaks ligikaudu samaväärset eliminatsiooniteed – maksa ja neerude kaudu. Kuni 40-60% imendunud ravimist läbib maksas biotransformatsiooni, ülejäänu eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Tavaliselt on ravimitel lühike poolväärtusaeg - 3 kuni 12 tundi, kuid β-adrenergiliste retseptorite blokeerimisest tulenev toime võib pikeneda ning adrenergilise blokeeriva toime aste ja kestus pikeneb annuse suurendamisel. ravim.

Mõnede BAB-i farmakokineetika peamised näitajad on toodud tabelis. 10-12.

Pika poolestusajaga BAB-sid peetakse paljulubavateks. See on eriti oluline hüpertensiooni (CHF) ravis, kui vererõhu kontrollimiseks on vaja vahendeid, kui seda võetakse 1-2 korda päevas.

Farmakodünaamikaβ -adrenergilised blokaatorid

β-adrenergiliste retseptorite blokaad vähendab adenülaattsüklaasi aktiivsust, mille tõttu väheneb kaltsiumi rakusisene kontsentratsioon, rakk lõdvestub, muutub vähem erutatavaks.

Müokard. BAB - katehhoolamiinide konkureerivad antagonistid, vähendavad sümpaatilist toimet südame-veresoonkonna süsteemile, vähendavad vererõhku. Vähendab südame löögisagedust, müokardi kontraktiilsust ja seega ka müokardi hapnikuvajadust. See määrab ravimite antianginaalse toime, kuigi nende kasutamine suurendab väljutusaega ja LV mahtu ning pärgarteri verevool ei muutu või isegi väheneb. Vastuseks füüsilisele või psühhoemotsionaalsele stressile aitavad BAB-id kaasa lüsosomaalsete membraanide stabiliseerumisele ja rakkude resistentsuse suurenemisele isheemia suhtes. β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu väheneb naatriumiioonide vool faasis 0 ja 4, väheneb siinussõlme ja ektoopiliste fookuste aktiivsus.

Membraani stabiliseeriv toime on seotud mõne BAB-i võimega mõjutada membraani kaaliumikanaleid ja stabiliseerida rakusisese kaaliumisisaldust. Kuid see ei oma suurt tähtsust ja seda ei väljendata ravimite terapeutiliste annuste võtmisel.

Neerud. Juxtaglomerulaarse aparatuuri BAB blokaadiga väheneb reniini tootmine 60%.

Laevad.β2-adrenergiliste retseptorite blokeerimine põhjustab esmalt α-adrenergiliste retseptorite vasokonstriktsiooniefektide ülekaalu ja perifeersete veresoonte toonuse tõusu. Seejärel taastub veresoonte toonus normaalseks või langeb läbi vastupidiste autoregulatsioonireaktsioonide, mis selgitab ka BAB-i pikemaajalise hüpotensiivse toime mehhanismi.

Veri. BAB pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja aitab kaasa sellele, et erütrotsüüdid "annavad" isheemilistele rakkudele paremini hapnikku.

DYS. Mõned BAB-id leevendavad ärevuse sümptomeid. Võib-olla tekivad depressiivsed häired, keskendumisvõime vähenemine, reaktsioonikiiruse vähenemine, unisus. BAB-id vähendavad ka värinaid.

Emakas. Ravimid suurendavad müomeetriumi rütmilist ja kontraktiilset aktiivsust.

Bronhid. Suurendage bronhide toonust. Lisaks tõstavad BAB-id söögitoru alumise sulgurlihase toonust. Mõju on rohkem väljendunud mitteselektiivse BAB puhul, seda kasutatakse refluksösofagiidi raviks ja ennetamiseks. Samuti on BAB-id võimelised suurendama seedetrakti motoorikat, lõdvestama uriini väljutavat lihast (põie tühjenemise häire). Mõned BAB (propranolool) pärsivad kilpnäärme hormoonide aktiivsete vormide moodustumist perifeersete kudede tasemel.

Üldiselt on kõigil BAB-del sarnased farmakoloogilised omadused ja nende erinevused ei ole alati olulised. Kardioselektiivsetel ravimitel on domineeriv toime β1-adrenergilistele retseptoritele. Enamiku BAB-de selektiivsus on aga suhteline, see tasandatakse ravimi annuste suurenemisega. Kardioselektiivsus on kõige enam väljendunud nebivolooli puhul. Nebivolooli kardioselektiivsuse koefitsient on 288, bisoproloolil 75, atenoloolil aga ainult 19. Seetõttu ei vähenda nebivolool ja bisoprolool erinevalt atenoloolist koormustaluvust, ei põhjusta väsimust ega mõjuta maksimaalset efektiivsust. Lisaks on ravimitel vähene mõju bronhide läbilaskvusele ja ainevahetuse kiirusele (võib määrata SM-i ja DM-ga patsientidele).

Sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuse olemasolu on pikka aega olnud suure tähtsusega. (Sellised ravimid koos retseptorite blokaadiga suudavad neid mõnevõrra ergutada.) Sisemise sümpatomimeetilise toimega ravimid (pindolool, atsebutolool®) avaldavad vähest mõju puhkeoleku pulsisagedusele, kuid vähendavad treeningu ajal tahhükardia astet. Eeldati, et need ravimid vähendavad vähem südame väljundit, laiendavad perifeerseid artereid ja põhjustavad harvemini perifeerse vereringe häireid kui teised BAB-id. Kuid nende ravimite kasutamise kogemus näitab, et BAB-i sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus ei ole nende efektiivsuse seisukohalt võtmetähtsusega.

Kliiniline rakendusβ -adrenergilised blokaatorid

Arteriaalne hüpertensioon on BAB määramise kõige olulisem näidustus. Ravimid vähendavad kardiovaskulaarsete tüsistuste, müokardi hüpertroofia riski, vähendavad suremust ja pikendavad hüpertensiooniga patsientide eluiga. Neid võib määrata monoteraapiana või kombinatsioonis teiste antihüpertensiivsete ravimitega: diureetikumid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (dihüdropüridiin) ja 1-adrenergilised blokaatorid. Kombinatsiooni AKE inhibiitoriga peetakse mõnes juhises vähem tõhusaks kombinatsiooniks, kuid sellel teemal puuduvad tõenduspõhised kliinilised uuringud.

Hüpertensiooni ravis tuleks eelistada veresooni laiendavate omadustega BAB-d (karvedilool, nebivolool) ja kardioselektiivseid ravimeid (bisoprolool, metoprolool, betaksolool, atenolool). Esimesi soovitatakse välja kirjutada, kuna enamikul patsientidel on suurenenud perifeerne vaskulaarne resistentsus. Viimastel on

vähem negatiivset mõju veresoonte toonusele. Hüpertensiooni korral on soovitav kasutada pikatoimelisi ravimeid (nebi-volool, bisoprolool, metoprolool, betaksolool, talinolool). Esiteks, 1 kord päevas (harvadel juhtudel 2) võtmise mugavuse tõttu, teiseks võimaldab pikatoimeliste BAB-ide määramine säilitada ravimi konstantset kontsentratsiooni veres ja seega vältida kõikumisi. sümpatoadrenaalse süsteemi tegevuses.

BAB-i stabiilne antihüpertensiivne toime areneb 3-4 nädalat pärast ravimi võtmise algust. See on stabiilne ja ei sõltu patsiendi füüsilisest aktiivsusest ega psühho-emotsionaalsest seisundist.

BAB-de monoteraapiana määramisel vähendavad need vererõhku oluliselt 50-70% patsientidest. BAB antihüpertensiivne toime tugevneb kombinatsioonis diureetikumide, aeglaste kaltsiumikanali blokaatorite, α-blokaatorite, AKE inhibiitoritega.

BAB-i valiku põhimõtted hüpertensiooniga patsientidele olenevalt kaasuvatest haigustest, sündroomidest või seisunditest on toodud tabelis. 10-13.

BAB-i kasutamise tõhususe ja ohutuse jälgimine

Kuna erinevate patsientide sümpaatilise aktiivsuse esialgne tase ei ole teada, määratakse ravi alguses ravimeid minimaalsetes terapeutilistes annustes, suurendades neid järk-järgult kuni kliinilise efekti saavutamiseni (annuse tiitrimine). Õigesti valitud annuse kriteeriumiks peetakse vererõhu taset. Sirgevahemiku pikendamine PQ EKG näitab atrioventrikulaarse juhtivuse rikkumist ja nõuab ravimi tühistamist või annuse kohandamist. On vaja kontrollida südame kontraktiilset funktsiooni täiendavate uurimismeetodite (EchoCG) abil. Eakatel ja seniilsetel patsientidel vähendatakse ravi alguses BAB annust 2-4 korda võrreldes keskmise terapeutilise annusega. Valitud annust võib määrata pikaks ajaks säilitusraviks, kuna BAB-i tolerantsust ei esine.

Tõhususe ja ohutuse kriteeriumid

Kliiniline:

Puhkeoleku pulss peaks olema umbes 60 minutis (vähemalt 50); mõõduka kehalise aktiivsusega (kükitamine, veloergoomeetria) ei tohiks pulss tõusta üle 100-120 minutis;

Vererõhu langus;

Südamepuudulikkuse nähud puuduvad.

Laboratoorsed, funktsionaalsed:

BAB kontsentratsiooni määramine veres ei oma praktilist tähtsust ravimile reageerimise individuaalse varieeruvuse ja biotransformatsiooni kiiruse tõttu;

EKG: intervalli suurenemine PQ EKG-l peetakse ohtlikuks üle 25% juhtudest;

Välise hingamise funktsiooni uurimine kalduvusega bronhospasmile;

Vere glükoosisisalduse ja lipiidide spektri jälgimine

(LDL ja VLDL, samuti HDL). Ravimi kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed peegeldavad β1- või β2-adrenergiliste retseptorite mittespetsiifilist blokeerimist. Nende kõrvaldamiseks on vajalik ravimi täielik tühistamine või annuse piiramine. Peamised BAB-idele omased kõrvaltoimed on loetletud allpool.

Peamiselt β2-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu:

Bronhospasm;

Perifeerse veresoonkonna häired (jäsemete külmetamine; Raynaud’ sündroomi ägenemine, vahelduv lonkamine);

Aju verevoolu halvenemine, mis mõnel juhul väljendub väsimustundes, unisuses;

Hüpoglükeemilise seisundi võimalus diabeediga patsientidel (BAB on adrenaliini antagonistid seoses selle hüperglükeemilise toimega, eriti inhibeeritakse glükogenolüüsi maksas). Kompenseeritud suhkurtõvega patsientidele on lubatud välja kirjutada BAB-sid, eriti kardioselektiivseid;

Kolesterooli kontsentratsiooni tõus veres antagonismi tõttu adrenaliiniga, millel on lipolüütiline toime (üldkolesterooli kontsentratsioon ei muutu, HDL-kolesterooli sisaldus väheneb ja VLDL-kolesterool tõuseb). Need muutused ei pruugi aga viia aterogeneesini.

Peamiselt β1-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu:

AV blokaad.

β1- ja β2-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tõttu:

Otsene mõju kesknärvisüsteemile (rasva lahustavate ravimite puhul) - unetus, ärevad unenäod, hallutsinatsioonid, harva depressioon;

Posturaalne hüpotensioon;

Impotentsus.

Järgmised BAB-i farmakoloogilised toimed on väiksema tähtsusega.

Seedetrakti suurenenud motoorika, mis võib väljenduda kõhuvalu, oksendamise, kõhulahtisuse, harvem kõhukinnisusena.

Uriini väljapressimise lõdvestamine. See võib põhjustada ebamugavust eesnäärme hüperplaasiaga patsientidele, see on kasulik uriinipidamatuse, eriti neurogeense iseloomuga, ravis.

Okulomukoosne sündroom. Võimalik on pisaranäärmete sekretsiooni vähenemine (see toime võib põhjustada konjunktiviidi või keratokonjunktiviidi teket, eriti kontaktläätsi kandvatel patsientidel).

Vastunäidustused kohtumiseleβ -adrenergilised blokaatorid

BA.

Insuliinsõltuv suhkurtõbi.

Obstruktiivne perifeersete veresoonte haigus.

Südame juhtivuse rikkumine.

Imetamine on suhteline vastunäidustus. Mõned BAB-id kogunevad rinnapiima (nadolool). BAB-i võtmine piisavas annuses, 1-2 korda päevas, kardioselektiivsete ravimite määramine vähendab soovimatute mõjude riski.

Feokromotsütoom. HA-d on võimalik välja kirjutada ilma α-blokeeriva toimeta ravimite väljakirjutamisel.

Rasedus koos väga selektiivsete BAB-de tekkega ei ole enam vastunäidustus selle ravimirühma määramisel.

Arvestada tuleb südame isheemiatõve ja hüpertensiooni järsu halvenemise võimalusega BAB-ravi järsul katkestamisel (võõrutussündroom). Samal ajal sagenevad stenokardiahood, tõuseb vererõhk, suureneb trombotsüütide agregatsioon. BAB tuleb lõpetada järk-järgult, vähendades annust 50% nädalas.

Interaktsioonβ -adrenergilised blokaatorid koos teistega

ravimid

Stenokardiavastane toime tugevneb BAB-i kombineerimisel nitraatidega, nifedipiini kõrvaltoimed vähenevad

seotud sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerumisega. Kombinatsiooni verapamiiliga peetakse efektiivseks, kuid aditiivse toime tulemusena on võimalikud kõrvaltoimed (bradükardia, AV-blokaad, arteriaalne hüpotensioon, südamepuudulikkus). Digoksiini põhjustatud bradükardia suureneb. Barbituraatide toime tugevneb. Kinidiini, prokaiinamiidi negatiivne inotroopne toime tugevneb. Klonidiiniga BAB-i määramisel täheldatakse vererõhu langust ja bradükardiat, eriti kui patsient on püsti. Kombinatsioon amiodarooniga suurendab antiarütmilist ja antianginaalset toimet. Suurenenud β-blokeeriva toime tõttu on soovitatav vältida inhalatsioonianesteesiat dietüüleetri, tsüklopropaani, kloroformiga (halotaan on ohutu).

Lisaks tuleb märkida, et maksa mikrosomaalsete ensüümide aktiivsust vähendavad ravimid (tsimetidiin, kloorpromasiin) aeglustavad lipofiilse BAB eliminatsiooni. Maksa mikrosomaalsete ensüümide (barbituraadid, fenütoiin, rifampitsiin) aktiivsust suurendavad ravimid, samuti suitsetamine, vastupidi, kiirendavad lipofiilse BAB eliminatsiooni ja praktiliselt ei mõjuta hüdrofiilse BAB metabolismi.

Peamiste ravimite omadused

Mitteselektiivneβ -adrenergilised blokaatorid

Propranolool(Obzidan *) on β-adrenergilise blokeeriva toimega ravimite standard. Suukaudne biosaadavus on 36x10%. Ligikaudu 93% ravimist veres on seotud valkudega. T 1/2 on 2-3 tundi (maksapuudulikkusega patsientidel T 1/2 suureneb). Jaotusruumala on 3,9 l/kg. Ravim läbib maksas biotransformatsiooni koos aktiivsete metaboliitide moodustumisega. Ainult 0,5% annusest eritub neerude kaudu. Ravimit võetakse 4-6-tunniste intervallidega.

Nadolol(Korgard *). See erineb teistest selle rühma ravimitest pikaajalise toime ja neerufunktsiooni parandamise võimega. Stenokardiavastane toime on suurem kui proprano-loolil. Kardiodepressantne toime on vähem väljendunud. Nadolooli suukaudne biosaadavus on 30x10%. Ainult 30% ravimist veres on valkudega seotud olekus. Nadolooli T 1/2 on 20-24 tundi (neerupuudulikkusega patsientidel T 1/2 suureneb). Tõhus kontsentratsioon

saavutatakse pärast 6-9 päeva pärast vastuvõtmist. Jaotusruumala on 2,1 l/kg. Ainevahetuse käigus ei moodustu inaktiivseid metaboliite. Kuni 76% annusest eritub neerude kaudu.

Pindolool(Vispelda *). See põhjustab vähem väljendunud negatiivset inotroopset toimet kui propranolool. See mõjutab vähemal määral kui teised mitteselektiivsed BAB-d β2-adrenergiliste retseptorite suhtes. Ohutum bronhospasmi ja diabeedi korral. Hüpertensiooni korral on pindolooli toime madalam kui propranoloolil.

Pindolool imendub seedetraktis peaaegu täielikult, selle suukaudne biosaadavus on 95%, ainult 40% ravimist veres on valkudega seotud olekus. Pindolooli T1/2 on 3...4 tundi Jaotusruumala on 2,0 l/kg. Ainevahetuse käigus ei moodustu inaktiivseid metaboliite. Umbes 35-40% annusest eritub neerude kaudu. Ravimit võetakse suu kaudu 3-4 korda päevas.

Kardioselektiivne BAB

Atenolool(Tenoretic *) on selektiivne β1-adrenoretseptori blokaator, millel puudub sümpatomimeetiline ja membraani stabiliseeriv toime. Ravimit võib võtta 2 korda päevas, sellel on nõrk kardioselektiivsus, praktiliselt puuduvad kesksed kõrvaltoimed. Ravimi eelised hõlmavad madalat hinda.

Atenolooli suukaudne biosaadavus on 40 ± 10%. Ainult 5% ravimist veres on seotud. T 1/2 on 6-7 tundi, T 1/2 suureneb oluliselt kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Jaotusruumala on 0,7 l/kg. Umbes 85% ravimist eritub neerude kaudu ja kroonilise neerupuudulikkuse korral on vaja annust kohandada.

Metoprolool(Betalok *, Betalok-ZOK *). Kardioselektiivne β1-adrenergiline blokaator, millel on oma sümpatomimeetiline toime. Suukaudne biosaadavus on 50%, läbib intensiivse esmase metabolismi maksas, aktiivseid metaboliite ei sisalda. Tungib hästi läbi hematoentsefaalbarjääri, leidub suures kontsentratsioonis rinnapiimas. T 1/2 jääb vahemikku 3 kuni 7 tundi, T 1/2 suurenemist täheldatakse isikutel, kes kuuluvad "aeglaste" metaboliseerijate kategooriasse (vt ptk 9). Jaotusruumala on 5,6 l/kg. Vaid 5% annusest eritub neerude kaudu ja neerupuudulikkuse korral organismis olulist kumulatsiooni ei täheldata, maksatsirroosiga patsientidel biotransformatsioon aeglustub. Antihüpertensiivne toime ilmneb kiiresti: süstoolne vererõhk hakkab langema 15 minuti pärast. Määrake hüpertensiooni ja stenokardia korral 2 korda päevas.

Bisoprolool(Concor *) on üks selektiivsemaid β1-adrenoblokaatoreid. Pakub hüpotensiivset, antiarütmilist,

antianginaalne toime. Terapeutilistes annustes puudub sellel sisemine sümpatomimeetiline toime ja kliiniliselt olulised membraani stabiliseerivad omadused. Imendumine - 80-90%, toidu tarbimine ei mõjuta imendumist, C max saavutamise aeg - 2-4 tundi, valkudega seondumine - 26-33%, biotransformatsioon maksas, T 1 / 2-9-12 tundi, eritumine - neerude kaudu (50% muutumatul kujul), vähem kui 2% - väljaheitega. Tungimine läbi hematoentsefaalbarjääri (BBB) ​​ja platsentaarbarjääri on madal, eritumine rinnapiima on madal.

Bisoprolool tagab kontrollitud vererõhu languse, olenevalt ravimi annusest, alandab sujuvalt vererõhku kogu päeva jooksul, sealhulgas varajastel hommikutundidel, seda võib võtta pikka aega, ilma et tekiks tolerantsust. Kõrge β-selektiivsus võimaldab kasutada bisoprolooli spetsiaalsetel patsiendirühmadel: diabeetikud, lipiidide ainevahetuse häired; kaks eritumisviisi võimaldavad määrata bisoprolooli maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidele, samuti südamepuudulikkuse (põhjustab müokardi hüpertroofia taandumist) raviks.

Betaksolool(Lokren *). Sellel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime. Suurtes annustes manustamisel on sellel membraani stabiliseeriv toime. Umbes 89-95% imendub seedetraktist, ligikaudu pool ravimist veres on valkudega seotud olekus. Betaksolooli T 1/2 on 14...22 tundi Jaotusruumala on 6,1 l/kg. See biotransformeerub maksas, metaboliitidel ei ole farmakoloogilist aktiivsust ja need erituvad neerude kaudu. Umbes 15% annusest eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Betaksolooli määratakse üks kord päevas.

Kombineeritud toimemehhanismiga preparaadid

Suukaudne biosaadavus on 25%, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni veres 2 tunni pärast. 50% seondub plasmavalkudega. Labetolooli T1/2 on 6...8 tundi Jaotusruumala on 9,4 l/kg. Läbib maksas biotransformatsiooni. Ainevahetuse käigus ei moodustu mitteaktiivseid tooteid. Ainult 5% annusest eritub neerude kaudu. Neerupuudulikkuse korral ei muutu ravimi eliminatsioon oluliselt.

Karvedilool(Dilatrend *) - α 1 - ja β 12 -adrenergiliste retseptorite blokeerija. β1-adrenergiliste retseptorite blokaad põhjustab südame kontraktsioonide sageduse ja tugevuse vähenemist ilma terava bradükardia, juhtivuse vähenemise. α1-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tulemusena laienevad perifeersed veresooned. β 2 -adrenergiliste retseptorite blokaad põhjustab bronhide, mikrotsirkulatsiooni voodi veresoonte toonuse veidi tõusu, soolte toonuse ja motoorika suurenemist.

Suukaudsel manustamisel imendub see kiiresti, toidu tarbimine võib adsorptsiooni astet vähendada, kuid ei vähenda selle intensiivsust. Samaaegsel toiduga võtmisel väheneb ortostaatilise hüpotensiooni tekkerisk. Karvedilooli biosaadavus on 25-35%. Esineb esmane läbimine maksa kaudu ja CYP2D6 inhibiitorid võivad mõjutada ainevahetuse kiirust. T 1/2 on 7-10 tundi.

Kõige tõsisemaks kõrvaltoimeks karvedilooli võtmisel peetakse ortostaatilist hüpotensiooni (umbes 2% juhtudest), mistõttu peab patsient pärast ravimi esmakordset manustamist olema mitu tundi istuvas või lamavas asendis. Mõnikord pärast karvedilooli võtmist on valu rinnus, glükoositaluvuse häire; unisus, mis kaob pärast 7-10 päeva pärast regulaarset ravimi manustamist. Karvedilooli võetakse suu kaudu 1-2 korda päevas.

Nebivolool(Nebilet *) on uue põlvkonna BAB, millel on kõrge selektiivsus β 1 -adrenergiliste retseptorite suhtes, mis erineb teistest selle klassi ravimitest oma otsese vasodilateeriva toime poolest, stimuleerides lämmastikoksiidi tootmist endoteeli poolt. See on ette nähtud hüpertensiooni, koronaararterite haiguse, CHF raviks. Teistele BAB-idele omased kõrvaltoimed on palju harvemad. Soovitud toime saavutamiseks ei ole vaja annust tiitrida.

10.5. AEGLASTE KALTSIUMI BLOKKAERITE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

KANALID

BMCC - ravimid, mis blokeerides rakkude membraanikanalid takistavad kaltsiumiioonide voolu.

Aeglaste blokaatorite klassifikatsioon

kaltsiumikanalid

BMCC klassifitseerimiseks on mitu võimalust. A. Keemilise olemuse järgi.

Fenüülalküülamiinid (verapamiil).

Bensotiasepiinid (diltiaseem).

Dihüdropüridiinid (nifedipiin, nizoldipiin * 3, amlodipiin).

Difenüülpiperasiinid (tsinnarisiin, flunarisiin®).

Erinevate keemiliste rühmade ravimite struktuursed omadused määravad koe selektiivsuse erinevused (tabelid 10-14). Seega toimivad fenüülalküülamiinid (verapamiil) eelkõige südamele (eriti veresoonkonnale) ja vähemal määral arteriaalsetele veresoontele. Diltiaseemil on ligikaudu sama toime südame ja veresoonte juhtivussüsteemile. Dihüdropüridiinid (nifedipiin) aga mõjutavad valdavalt arteriaalseid veresooni ja vähesel määral ka südant. Difenüülpiperasiinid (cinnarisine, flunarizine®) mõjutavad selektiivselt aju arteriaalseid veresooni.

Tabel 10-14. Erinevate BMCC-de selektiivsus (veresooned / müokard) ja farmakoloogiline toime

B. BMCC jaguneb toime kestuse järgi.

Lühitoimelised ravimid: verapamiil, nifedipiin, dil-tiasiem.

Pikatoimelised ravimid: isoptin SR 240 *, altiaseem PP *, adalat SR, amlodipiin.

Lühitoimelise BMCC puuduseks peetakse ravimi kontsentratsiooni sagedast igapäevast kõikumist veres, seega ebastabiilset toimet. Pika toimeajaga ravimid on jagatud kahte alarühma.

Lühitoimelise ravimi spetsiaalsed aeglaselt vabastavad ravimvormid:

Retard vorm tablettide või kapslite kujul, mille ravim vabaneb aeglaselt ravimvormist (isoptin SR 240 *, altiazem PP *);

Kiiresti aeglustav vorm kahefaasilise ravimi vabanemisega (adalat CL *>);

Igapäevase toimega meditsiinilised ravisüsteemid (adalat GITS * 3).

Dihüdropüridiinide uued derivaadid: nitrendipiin, amlodipiin jne.

Samuti on BMCC jagatud põlvkondade kaupa. Eelkõige hõlmab esimene põlvkond lühitoimelisi ravimeid ja teine ​​- pika toimeajaga ravimeid.

Aeglaste kaltsiumikanali blokaatorite farmakokineetika

Peamise BMCC farmakokineetilised parameetrid on esitatud tabelis. 10-15 ja 10-16.

Tabel 10-15. Mõne BMCC farmakokineetilised parameetrid (1. osa)

Tabel 10-16. Mõne BMCC farmakodünaamilised parameetrid (2. osa)

Aeglaste kaltsiumikanali blokaatorite farmakodünaamika

Kaltsiumiioonidel on eriline funktsioon rakkude funktsionaalse aktiivsuse säilitamisel. Need reguleerivad lihaskiudude kokkutõmbumist, vahendajate vabanemist närvirakkude poolt, ensüümide ja hormoonide sekretsiooni. Ekstratsellulaarse ja rakusisese kaltsiumi tähtsus erinevat tüüpi lihaste kokkutõmbumisel ei ole sama. Näiteks skeletilihaste kokkutõmbumiseks tarbitakse ainult kaltsiumi, mis asub sarkoplasmaatilises retikulumis. Südamelihase kontraktsiooni tagab 95% sarkoplasmaatilisest retikulumist pärit kaltsium, 5% - ekstratsellulaarne "seemne" kaltsium. Vaskulaarsete silelihaste rakkudes ei ole sarkoplasmaatiline retikulum välja arenenud ja kokkutõmbumine sõltub peaaegu täielikult rakuvälisest kaltsiumist. Kaltsiumi sisenemiseks rakku kasutatakse ioonikanaleid: potentsiaalist sõltuvaid ja retseptorist sõltuvaid. Pingepõhised kanalid avanevad membraanipotentsiaali muutumisel. Pingepõhiseid kaltsiumikanaleid on mitut tüüpi: L, T, N, P, R.

BMCC-d blokeerivad silelihasrakkude L- ja T-kaltsiumi juhtivad kanalid ning vähendavad neis kaltsiumi omastamist. See mehhanism põhjustab südame väljundi (fenüülalküülamiinid ja bensotiasepiinid), arterioolide (dihüdropüridiinide) perifeerse resistentsuse vähenemise ja vererõhu languse. Seejärel aktiveeritakse sümpatoadrenaalne süsteem ja RAAS. Samal ajal neutraliseerivad fenüülalküülamiinid ja bensotiasepiinid katehhoolamiinide stimuleerivat toimet müokardile otsese kardiodepressiivse toimega ning dihüdropüridiinide (eriti lühitoimeliste) kasutamine võib põhjustada tahhükardiat ja müokardi hapnikuvajaduse suurenemist.

Selle rühma ravimid vähendavad koronaarsete veresoonte toonust ja suurendavad koronaarset verevoolu. Arterioolide lõdvestamine BMCC mõjul vähendab oluliselt südame järelkoormust. Loetletud toimed loovad säästvad tingimused südametegevuseks ja suurendavad hapniku kohaletoimetamist müokardisse. Nendel ravimitel on kardioprotektiivsed omadused: need vähendavad mitokondriaalseid kahjustusi kardiomüotsüütides, suurendavad ATP kontsentratsiooni ja stimuleerivad kollateraalset verevoolu isheemilises müokardis. Hüpertensiooni korral pöörduvad nad LV hüpertroofia arengu poole.

Verapamiil ja diltiaseem vähendavad siinuse AV-sõlme ja ektoopiliste fookuste automatismi, vähendavad juhtivust AV-sõlmes ja suurendavad kodade efektiivset refraktaarset perioodi.

BMCC-del on kasulik mõju neerudele. Need vähendavad neeruarterite toonust, parandavad glomerulaarfiltratsiooni ja suurendavad naatriumi eritumist neerude kaudu, mis aitab kaasa hüpotensiivsele toimele.

Selle rühma ravimid pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on antiaterogeensed omadused. BMCC on ette nähtud hüpertensiooni, südame isheemiatõve, arütmia, hüpertroofilise kardiomüopaatia, tserebrovaskulaarsete õnnetuste korral.

BMCC tõhususe ja ohutuse jälgimine

BMCC väljakirjutamisel on vaja kontrollida vererõhku, pulssi, juhtivust (dihüdropüridiinid kiirendavad rütmi, fenüülalküülamiinid ja bensotiasepiinid - alandavad rütmi, vähendavad juhtivust ja pikendavad intervalli PQ), samuti müokardi kontraktiilsus (ehhokardiograafia).

Lisaks tuleb meeles pidada, et lühitoimeliste dihüdropüridiinide (nifedipiini) kasutamine hüpertensiooni raviks suurendab surma või kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riski. Vältige lühitoimeliste ravimite väljakirjutamist müokardiinfarkti põdevatele patsientidele. Hüpertensiivsete kriiside korral ei ole soovitatav võtta nifedipiini lühitoimelisi vorme, kuna need põhjustavad vererõhu järsku langust ja võivad seega provotseerida müokardi, aju ja neerude isheemiat. Verapamiili, diltiaseemi, nifedipiini pikatoimelised vormid on paremini talutavad. BMCC pikaajaline kasutamine on ebasoovitav LV süstoolse düsfunktsiooni, haige siinuse sündroomi, II-III astme AV blokaadi, raseduse alguses ja imetamise ajal.

Ravimi kõrvaltoimed

BMCC terapeutiliste annuste määramisel täheldatakse harva olulisi kõrvaltoimeid. Peamised NLR-id on jagatud kolme rühma.

Mõju veresoontele: peavalu, pearinglus, kuumahood 7-10% patsientidest, südamepekslemine, jalgade turse 5-15% patsientidest, mööduv hüpotensioon.

Mõju südamele: südame kontraktsioonide juhtivuse ja tugevuse vähenemine (eriti verapamiili puhul), bradükardia (verapamiil ja diltiaseem – 25% patsientidest).

Seedetrakti häired (kõhukinnisus 20% patsientidest, kõhulahtisus, iiveldus - 3%).

Ravimeid ei määrata kardiogeense šoki, raske bradükardia, arteriaalse hüpotensiooni, südamepuudulikkuse korral.

Aeglaste kaltsiumikanali blokaatorite koostoimed teiste ravimitega

vahenditega

Ravimi koostoimed on esitatud tabelis. 10-17.

Peamiste ravimite omadused

Verapamiil(Isoptin *) on fenüülalküülamiini derivaat. Esimene BMCC. Sellel on antiarütmiline, antianginaalne ja hüpotensiivne toime, see vähendab müokardi hapnikuvajadust, vähendades müokardi kontraktiilsust ja südame löögisagedust. Põhjustab koronaararterite laienemist ja koronaarse verevoolu suurenemist. Efektiivne antiarütmikumina supraventrikulaarsete arütmiate korral (üksikasju vt peatükis 13).

Diltiaseem- bensotiasepiinide derivaat. Farmakodünaamiliste omaduste poolest on diltiaseem verapamiili ja nifedipiini vahepealne. See vähendab siinussõlme aktiivsust ja inhibeerib atrioventrikulaarset juhtivust vähemal määral kui verapamiil ning mõjutab kogu perifeerset veresoonte resistentsust (OPSR) vähem kui nifedipiin.

Diltiaseem läbib maksas biotransformatsiooni aktiivse metaboliidi - deatsetüüldüültiaseemi - moodustumisega, eritub neerude kaudu peamiselt metaboliitide kujul ja ainult 2–4% ravimist eritub muutumatul kujul.

Ravim on ette nähtud hüpertensiooniks, stenokardiahoogude ennetamiseks, sealhulgas vasospastiline (Prinzmetali stenokardia), supraventrikulaarne arütmia (paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus, kodade laperdus, ekstrasüstool).

Ravim on vastunäidustatud haige siinuse sündroomiga, atrioventrikulaarse juhtivuse häirega patsientidel.

Tabeli jätk. 10-17

Tabeli lõpp. 10-17

Nifedipiin(Adalat *, Corinfar *) - dihüdropüridiini derivaat. Vähendab koronaar- ja perifeersete veresoonte toonust ning vererõhku, suurendab koronaarset verevoolu aterosklerootilise obstruktsiooni korral. Ravimil on negatiivne inotroopne toime, see ei mõjuta müokardi juhtivust ega oma arütmiavastaseid omadusi. Pikaajalisel kasutamisel vähendab see koronaarsoonte uute aterosklerootiliste kahjustuste tekke sagedust, blokeerib trombotsüütide agregatsiooni.

Eakatel patsientidel on ravimit 2 korda rohkem kui noortel. Keelealusel manustamisel algab toime 5-10 minutiga, saavutades maksimumi 15-30 minuti pärast. Ravim on verapamiiliga võrreldes vähem lipofiilne ja tungib vähem kudedesse. Nifedipiin läbib maksas biotransformatsiooni; inaktiivsed metaboliidid erituvad neerude kaudu.

Nifedipiini lühitoimeliste vormide määramine põhjustab tahhükardiat ja müokardi hapnikuvajaduse suurenemist, mis piirab oluliselt selle kasutamist hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse korral. Nifedipiini puuduseks on lühike toimeaeg, samuti vajadus selle korduva manustamise järele, mis mitte ainult ei tekita patsientidele ebamugavusi, vaid põhjustab ka olulisi igapäevaseid vererõhu kõikumisi. Hüpertensiooni pikaajaliseks raviks on soovitatav välja kirjutada nifedipiini või teise põlvkonna dihüdropüridiini BMCC-de retard vormid.

Adalat SL * on nifedipiini kahefaasiline vabanemisega preparaat, mis sisaldab kiiresti vabastava ravimi (5 mg) ja toimeainet prolongeeritult vabastava nifedipiini (15 mg) mikrograanuleid. Selle kombinatsiooni tulemuseks on kiire toime algus ja ravitoime pikenenud kestus (kuni 8-10 tundi).

Adalat GITS * 3 (GITS - seedetrakti ravisüsteem)- pikaajalised ravisüsteemid. Sellised ravisüsteemid põhinevad ravimi vabanemisel ravimvormist osmoosi mõjul. GITS-süsteem koosneb kahest kihist: esimene sisaldab ravimit ja teine ​​polümeerset osmootselt aktiivset ainet. Selline kahekihiline tablett on kaetud vett läbilaskva lahustumatu membraaniga, millesse torgatakse preparaadi küljelt laseriga välja auk. Kui süsteem siseneb makku, muudab membraani kaudu tungiv vesi toimeaine suspensiooniks, seondudes samal ajal osmootselt aktiivse täiteainega. Täiteaine surub nifedipiini suspensiooni ühtlase kiirusega läbi laseri augu.

Sellise ravimi toimeaeg on 24 tundi.Sellisel juhul aktiveerub vasodilateeriva toime aeglase arengu tõttu sümpatoadrenaalne süsteem veidi. Pikaajaliste ravimite kasutamisel norepinefriini kontsentratsioon veres praktiliselt ei muutu. See võib märkimisväärselt vähendada reflektoorse tahhükardia raskust ja kiirendada LV hüpertroofia vastupidist arengut. Üldiselt võib toimeainet prolongeeritult vabastavate ravimite määramine vähendada nende esinemissagedust

NLR 3-4 korda.

Nifedipiini võtmisel võivad tekkida allergilised reaktsioonid (nahalööbed ja palavik), unehäired ja nägemishäired. Väga harva täheldatakse hematoloogilisi häireid (trombotsütopeenia, leukopeenia, aneemia), allergilist hepatiiti, gingiviiti, depressiooni ja paranoidset sündroomi, minestamist, ajutisi maksafunktsiooni häireid. Lühitoimelise nifedipiini puhul on iseloomulik tahhükardia, suurenenud müokardi hapnikuvajadus ja vererõhu kõikumine.

Kui nifedipiini määratakse kombinatsioonis südameglükosiididega, tuleb viimaste annust vähendada 40-50%. Nife-dipiini ja BAB kombinatsioon võib põhjustada hüpotensiooni teket. Tsimetidiin ja diltiaseem suurendavad nifedipiini kontsentratsiooni veres.

Amlodipiin(Norvask *) on pikatoimeline BMCC. Ravim imendub seedetraktis hästi. Toidu tarbimine ei mõjuta amlodipiini imendumist. Biosaadavus on 60-80%. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 6-12 tunni pärast, stabiilne kontsentratsioon plasmas saavutatakse pärast 7-8 päeva pidevat ravimi manustamist. Amlodipiin läbib maksas biotransformatsiooni koos inaktiivsete metaboliitide moodustumisega, T 1/2 - kuni 50 tundi IHD korral võib amlodipiini määrata monoteraapiana ja kombinatsioonis teiste stenokardiavastaste ravimitega. Amlodipiini on võimalik kasutada diastoolse müokardi düsfunktsiooni korral.

Nitrendipiin(Oktidipiin *) on dihüdropüridiini pikatoimeline derivaat. Sellel on antihüpertensiivne ja antianginaalne toime. Biosaadavus on 60-70%. T 1/2 -8-12 h.

Felodipiin(Plendil *) on kõrge vasoselektiivsusega ravim, mis on 7 korda kõrgem kui nifedipiinil. Sellel on mõõdukas diureetiline (natriureetiline) toime. Ravimil on madal biosaadavus - 15%. Intravenoosse manustamise latentsusaeg on 10-15 minutit, enteraalseks manustamiseks - 45 minutit.

10.6. KLIINILINE FARMAKOLOOGIAα -ADRENO BLOKKAERID

α-adrenergiliste retseptorite blokaatoreid on hüpertensiooni raviks kasutatud enam kui 40 aastat, praegu peetakse neid täiendavateks ravimiteks koos põhiklasside ravimitega.

Ravimite klassifikatsioon põhineb nende selektiivsusel erinevate retseptorite suhtes.

Mitteselektiivsed α-blokaatorid: dihüdrogeenitud tungaltera alkaloidid, tropodifeen, fentolamiin;

Selektiivsed a1-adrenergilised blokaatorid: prasosiin, doksasosiin, terasosiin.

Praegu on hüpertensiooni korral ette nähtud selektiivsed a1-adrenergilised blokaatorid, mis pikaajalisel kasutamisel on oma hüpotensiivse toime poolest võrreldavad tiasiiddiureetikumide, BAB, BMCC ja AKE inhibiitoritega. Ravimid, mis blokeerivad a1-adrenergilised retseptorid, vähendavad süsteemset veresoonte resistentsust, pööravad tagasi LV-hüpertroofia arengut ja parandavad vere lipiidide koostist. Need vähendavad LDL-i tõttu oluliselt üldkolesterooli kontsentratsiooni veres ja suurendavad samal ajal HDL-i kontsentratsiooni. Ravimid suurendavad kudede tundlikkust insuliini suhtes ja põhjustavad glükoosikontsentratsiooni kerget langust. Suure hulga a1-adrenergiliste retseptorite olemasolu eesnäärme silelihastes ja põiekaelas võimaldab määrata eesnäärme adenoomiga patsientidele ravimeid urineerimise parandamiseks.

Prasosiin- selektiivne lühitoimeline 1-adrenergiline blokaator, suukaudsel manustamisel imendub see kiiresti seedetrakti. Biosaadavus - 60%. Rohkem kui 90% prasosiinist seondub plasmavalkudega. Maksimaalne kontsentratsioon veres määratakse 2-3 tunni pärast T 1/2 -3-4 tundi Ravim hakkab toimima 30-60 minuti pärast, kestus on 4-6 tundi Prasosiin läbib maksas biotransformatsiooni. 90% ravimist ja selle metaboliitidest eritub soolte kaudu, ülejäänu neerude kaudu. Vastuvõtu sagedus - 2-3 korda päevas. Prasosiinile on iseloomulik "esimese annuse" toime - vererõhu järsk langus pärast ravimi esimese annuse võtmist, seetõttu võetakse seda lamades, eriti esimest korda, ja ravi algab väikeste annustega (0,5- 1 mg). Ravim põhjustab posturaalset hüpotensiooni, nõrkust, uimasust, peapööritust, peavalu. Lühikese toimeaja ja NLR tõttu prasosiin

ei kasutata laialdaselt hüpertensiooni raviks.

Doksasosiin(Kardura *) on pikatoimeline 1-adrenoblokaator, ei põhjusta "esimese annuse" efekti. Doksasosiin imendub seedetraktis peaaegu täielikult. Toit aeglustab ravimi imendumist umbes 1 tunni võrra Biosaadavus on 65-70%. Maksimaalne kontsentratsioon veres määratakse 2-3,5 tundi pärast manustamist. T 1/2 -16-22 tundi Toime kestus - 18-36 tundi Doksasosiini määratakse 1 kord päevas. Ravimi öösel võtmisel ilmneb maksimaalne toime hommikuse vererõhu tõusu ajal, mis on seotud sümpatoadrenaalse süsteemi ööpäevase aktiveerumisega. Pikaajaliste kliiniliste vaatluste kohaselt on doksasosiini monoteraapia efektiivne 66% patsientidest. Doksasosiin põhjustab LV hüpertroofia vastupidise arengu, vähendab hüpertensiooniga patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. Ravim hõlbustab eesnäärme adenoomiga patsientidel uriini eritumist. Doksasosiinile on iseloomulikud järgmised kõrvaltoimed: pearinglus, nõrkus, unisus, arteriaalne hüpotensioon. Ebapiisava efektiivsusega kombineeritakse doksasosiini BMCC, BAB, AKE inhibiitorite ja diureetikumidega.

fentolamiin- mitteselektiivne a-blokaator. See on näidustatud peamiselt katehhoolamiinide ületootmisega seotud hüpertensiivsete kriiside raviks, näiteks feokromotsütoomiga patsientidel. Lisaks on feokromotsütoomi kahtluse korral ette nähtud fentolamiin diagnostilistel eesmärkidel. Fentolamiini ja teisi mitteselektiivseid a-blokaatoreid ei kasutata praegu hüpertensiooni raviks ortostaatilise hüpotensiooni, tahhükardia, pearingluse ja nõrkuse sagedase arengu tõttu.

10.7. DIUREETIKUTE KASUTAMINE ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONI RAVIKS

Hüpertensiooni puhul on pikka aega välja kirjutatud diureetikume, algul kasutati neid abiainetena. Praegu peetakse tiasiid- ja tiasiid-tüüpi diureetikume hüpertensiooni pikaajalise kombineeritud ravi ja monoteraapia valikravimiteks.

Naatriumioonide kontsentratsiooni suurendamise roll plasmas ja veresooneseinas hüpertensiooni patogeneesis on hästi teada ja salureetikumid on hüpertensiooni ravis esmatähtsad - ravimid, mehhanism

mis on seotud naatriumi ja kloori reabsorptsiooni pärssimisega. Nende hulka kuuluvad bensotiadiasiini derivaadid ja tiasiiditaolised diureetikumid. Monoteraapiana on väikeses annuses tiasiid- ja tiasiid-sarnased diureetikumid efektiivsed 25–65% kerge kuni mõõduka hüpertensiooniga patsientidest. Hädaolukordades, näiteks hüpertensiivse kriisi korral, kasutage "silmus" diureetikume: furosemiid ja etakrüünhape. Mõnikord on monoteraapiana ette nähtud kaaliumi säästvad diureetikumid. See rühm täidab tõenäolisemalt abifunktsiooni, tavaliselt määratakse neile koos tiasiid- ja lingudiureetikumidega, et vähendada kaaliumikadu.

Esialgne vererõhu langus salureetikumide määramisega on seotud naatriumi eritumise suurenemisega, plasmamahu vähenemisega ja südame väljundi vähenemisega. Pärast 2-kuulist ravi diureetiline toime väheneb ja südame väljund normaliseerub. Selle põhjuseks on reniini ja aldosterooni kontsentratsiooni kompenseeriv tõus, mis pärsivad vedelikukadu. Diureetikumide hüpotensiivne toime selles etapis on seletatav perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemisega, mis on tõenäoliselt tingitud naatriumioonide kontsentratsiooni vähenemisest veresoonte silelihaste rakkudes. Diureetikumid vähendavad nii süstoolset kui diastoolset vererõhku, mõjutavad veidi südame väljundit.

Diureetikumide kasutamisel vererõhu alandamiseks tuleb arvestada nende toime kestusega (tabel 10-18), et tagada nende ravimite hüpotensiivse toime järjepidevus kogu päeva jooksul.

Tabel 10-18. Mõnede diureetikumide antihüpertensiivse toime kestus

Diureetikumide kasutamine hüpertensiooni korral vähendab insuldi tõenäosust. Insuldi ja südamepuudulikkuse dekompensatsiooni võimalus väheneb tiasiid- ja tiasiiditaoliste diureetikumide võrreldavate annuste pikaajalisel kasutamisel (vähemalt 25 mg hüdroklorotiasiidi päevas). Tiasiid- ja tiasiiditaoliste ravimite väljakirjutamisel

diureetikumid võivad vähendada glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja neid ravimeid (välja arvatud indapamiid) ei soovitata kasutada monoteraapiana neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel. Tiasiiddiureetikume ei ole soovitav välja kirjutada hüpertensiooni pikaajaliseks monoteraapiaks insuliinsõltuva suhkurtõvega patsientidele. Erinevate uuringute kohaselt suurendab tiasiiddiureetikumide kasutamine sellistel patsientidel oluliselt nende suremust. Hüpertensiooni ravis insuliinist sõltumatu diabeediga patsientidel on tiasiiddiureetikumide kasutamine väikestes annustes (mitte rohkem kui 25 mg hüdroklorotiasiidi või klopamiidi päevas) vastuvõetav. Diureetikumid vähendavad LV hüpertroofia arengut. Monoteraapiana määratakse tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid väikestes annustes. Diureetikumi annuse suurendamine suurendab hüpotensiivset toimet, kuid suurendab ka kõrvaltoimete riski. Diureetikumid suurendavad BAB, AKE inhibiitorite ja AT 1 retseptori blokaatorite hüpotensiivset toimet.

10.8. KESK-HÜPOTENSIIVSE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

TEGEVUSED

Tsentraalse toimega ravimid vähendavad pikliku medulla vasomotoorse keskuse aktiivsust, praegu on neid ette nähtud lisaainetena hüpertensiooni raviks.

Klonidiin(Gemiton * ®, klonidiin *) on imidasoliini derivaat, tsentraalsete α 2 -adreno- ja β-retseptorite stimulaator. Ei soovitata pidevaks kasutamiseks, välja arvatud juhul, kui ravi ei allu või pahaloomuline hüpertensioon.

Klonidiini farmakokineetika. Ravim imendub seedetraktist hästi. Suukaudsel manustamisel ilmneb ravimi toime 30-60 minuti pärast, intravenoosne manustamine - 3-6 minutit. Enteraalsel manustamisel registreeritakse maksimaalne kontsentratsioon veres 3-5 tunni pärast, T 1/2 -12-16 tundi, neerufunktsiooni kahjustuse korral suureneb see 41 tunnini.Klonidiin eritub organismist neerude kaudu peamiselt metaboliitide kujul.

Klonidiini farmakodünaamika. Ravim stimuleerib medulla oblongata üksiku trakti tuumade retseptoreid, mis põhjustab vasomotoorse keskuse neuronite pärssimist ja sümpaatilise innervatsiooni vähenemist. Ravimi antihüpertensiivne toime on tingitud südame väljundi ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse vähenemisest. Ravimi intravenoosse manustamisega

Sellele hüpotensiivsele toimele võib eelneda lühiajaline vererõhu tõus, mis on tingitud veresoonte a2-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisest.

NLR. Kui te lõpetate ravimi võtmise, tekib "võõrutussündroom" - vererõhu järsk tõus. Klonidiinil on rahustav ja hüpnogeenne toime, võimendab alkoholi, rahustite, depressantide keskseid toimeid. Kui klonidiini kombineeritakse tritsükliliste antidepressantidega, tõuseb vererõhk. Ravim vähendab söögiisu, süljenäärmete sekretsiooni, säilitab naatriumi ja vett.

Vastunäidustused Klonidiin on vastunäidustatud ajuveresoonte ateroskleroosi, depressiooni, südamepuudulikkuse dekompensatsiooni, samuti patsientidele, kelle elukutse nõuab suuremat tähelepanu.

Metüüldopa(Dopegit *) muundatakse α-metüülnoradrenaliiniks, mis stimuleerib tsentraalseid α 2 -adrenergilised retseptorid üksikus traktis.

Metüüldopa farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel imendub 20-50% ravimist. Maksimaalne hüpotensiivne toime areneb 4-6 tunni pärast, toime kestus on kuni 24 tundi, seondumine plasmavalkudega on 20%. Läbib biotransformatsiooni maksas, eritub neerude kaudu.

Metüüldopa farmakodünaamika. Vasomotoorse keskuse aktiivsuse kaudne langus toob kaasa süsteemse veresoonte resistentsuse ja vererõhu languse. Ravim mõjutab südame aktiivsust vähe. Suurendab glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja neerude verevoolu. Sellel on kerge rahustav toime. Eksperimentaalsetes uuringutes ei ilmnenud ravimi kahjulikku toimet lootele, mistõttu võib metüüldopat pidada rasedate naiste hüpertensiooni ravis valitud ravimiks.

NLR. Metüüldopa võib põhjustada uimasust, suukuivust, naatriumi- ja veeioonide peetust, harva - agranulotsütoosi, müokardiiti, hemolüütilist aneemiat. Metüüldopat ei kombineerita tritsükliliste antidepressantide ja sümpatomimeetiliste amiinidega vererõhu tõusu võimaluse tõttu.

Moksonidiin(Physiotens *) on β-retseptori agonist.

Moksonidiini farmakokineetika. Ravim imendub seedetraktist hästi ja sellel on kõrge biosaadavus (88%). Maksimaalne kontsentratsioon veres registreeritakse 0,5-3 tunni pärast.90% ravimist eritub neerude kaudu, peamiselt (70%) muutumatul kujul. Vaatamata lühikesele T 1/2-le (umbes 3 tundi) kontrollib ta päeva jooksul vererõhku.

Farmakodünaamika. Imidasoliini retseptorite aktiveerimine kesknärvisüsteemis viib vasomotoorse keskuse aktiivsuse vähenemiseni ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemiseni. Moksonidiin on efektiivne hüpertensiooni monoteraapiana. See on ohutum kui klonidiin, propranolool, kaptopriil, nifedipiin. Rahustav toime on palju vähem väljendunud kui teistel tsentraalselt toimivatel ravimitel.

NLR. Moksonidiin võib põhjustada väsimust, peavalu, peapööritust ja unehäireid.

Kasutamise vastunäidustused ravim - haige siinuse sündroom, II ja III astme AV-blokaad, raske bradükardia, rasked arütmiad, ebastabiilne stenokardia.

Moksonidiini koostoime teiste ravimitega. Moksonidiini kombinatsioon teiste antihüpertensiivsete ravimitega suurendab nende antihüpertensiivset toimet. Ravim võimendab kesknärvisüsteemi pärssivate ravimite – etanooli, rahustite, barbituraatide – toimet.

10.9. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

VASODILAATORID

Hüpertensiooni raviks mõeldud vasodilataatorid on esitatud kahe rühma ravimitena: domineeriva toimega arteritele (hüdralasiin, minoksidiil) ja segatoimega (naatriumnitroprussiid) - tab. 10-19. Arteriolaarsed vasodilataatorid laiendavad resistiivseid veresooni (arterioole ja väikseid artereid) ja vähendavad süsteemset veresoonte resistentsust. Sel juhul suureneb pulsisagedus ja südame väljund refleks. Vara suureneb

Tabel 10-19. Vasodilataatorite toime

sümpatoadrenaalne süsteem ja reniini sekretsioon. Ravimid põhjustavad naatriumi ja veepeetust. Segatoimelised vasodilataatorid põhjustavad ka mahtuvuslike veresoonte (veenulid, väikesed veenid) laienemist koos vere venoosse tagasivoolu südamesse vähenemisega.

Hüdralasiin suure hulga kõrvaltoimete tõttu (tahhükardia, valu südame piirkonnas, näo punetus, peavalu, luupuselaadne sündroom) määratakse neid harva ja ainult valmis ravimite kombinatsioonidena (adelfan-esidrex *). See on vastunäidustatud maohaavandite, autoimmuunsete protsesside korral.

Diasoksiid- arteriolaarne vasodilataator, kaaliumikanali aktivaator. Mõju kaaliumikanalitele põhjustab lihasraku membraani hüperpolarisatsiooni, mis vähendab veresoonte toonuse säilitamiseks vajalike kaltsiumiioonide tarbimist. Hüpertensiivse kriisi korral manustatakse ravimit intravenoosselt. Toime kestus on ligikaudu 3 tundi Kasutamise ajal esinevateks kõrvaltoimeteks loetakse hüperglükeemiat, aju või müokardi isheemiat. Ravim on vastunäidustatud ajuvereringe häirete korral, müokardiinfarkti ägedal perioodil.

Minoksidiil(Regaine *) – arteriolaarne vasodilataator, kaaliumikanali aktivaator. Ravim imendub seedetraktis hästi. T 1/2 - 4 tundi Minoksidiili võetakse suu kaudu 2 korda päevas, suurendades annust järk-järgult. Paikselt manustatuna põhjustab see aktiivset juuste kasvu, mida saab kasutada juuste väljalangemise raviks.

Naatriumnitroprussiid- segatud arteriovenoosne vasodilataator. Antihüpertensiivne toime on seotud lämmastikoksiidi vabanemisega ravimimolekulist, mis toimib sarnaselt endogeense endoteeli lõdvestava faktoriga. Seega on selle toimemehhanism sarnane nitroglütseriini omaga. Naatriumnitroprussiid põhjustab südame löögisageduse tõusu, suurendamata südame väljundit. Kuid LV kontraktiilse funktsiooni vähenemisega suurendab ravim südame väljundit ja seda võib välja kirjutada südamepuudulikkuse ja kopsuturse korral. Naatriumnitroprussiid määratakse intravenoosselt, kuna suukaudsel manustamisel ei ole sellel hüpotensiivset toimet. Intravenoosse manustamise korral on ravimi varjatud periood 1-5 minutit, pärast manustamise lõppu veel 10-15 minutit. Naatriumnitroprussiidi kasutatakse hüpertensiivsete kriiside, ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral. NLR-ist on märgitud peavalu, ärevus, tahhükardia.

10.10. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

RENINI INHIBIITOR

Praegu on see läbinud kliinilised uuringud ja on registreeritud paljudes maailma riikides, sealhulgas Vene Föderatsioonis, esimene selektiivne mittepeptiidne reniini struktuuri inhibiitor, millel on väljendunud toime - aliskireen.

Aliskiren(Rasilloos *) toimib seondudes reniini molekuli aktiivse saidiga, takistades seeläbi reniini seondumist angiotensinogeeniga ja blokeerides angiotensiin I, angiotensiin II prekursori, moodustumist. Aliski-reeni optimaalne algannus on 150 mg üks kord ööpäevas; vajadusel suurendatakse annust 300 mg-ni. Kerge kuni mõõduka hüpertensiooni korral võib aliskireeni määrata monoteraapiana üks kord päevas, tagades usaldusväärse annusest sõltuva vererõhu languse. Aliskireeni antihüpertensiivne toime püsib kauem kui 24 tundi pärast manustamist.

Aliskireenil on vähemalt võrreldav efektiivsus teiste rühmade antihüpertensiivsete ravimitega. Selle antihüpertensiivne toime tugevneb, kui seda manustatakse koos AKE inhibiitori, ARB, BMCC või diureetikumidega. Lisaks on kolm uuringut näidanud ravimi täiendavaid kardioprotektiivseid ja nefroprotektiivseid omadusi. Aliskireeni lisamine hüpertensiooni ja südamepuudulikkusega patsientide standardravile põhjustab aju natriureetilise peptiidi kontsentratsiooni märkimisväärselt suuremat langust vereplasmas (südamepuudulikkuse raskusastme marker). Aliskireen vähendab LV müokardi hüpertroofiat hüpertensiooniga patsientidel, mis on võrreldav losartaaniga, ja kui see lisatakse losartaanile, vähendab see täiendavalt uriini albumiini / kreatiniini suhet võrreldes platseeboga hüpertensiooni, suhkurtõve ja nefropaatiaga patsientidel, mis näitab selgelt väljendunud nefroprotektiivseid omadusi. ravimist. Aliskireeni antihüpertensiivse toime raskusaste ei sõltu vanusest, soost, rassist ega kehamassiindeksist.

10.11. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

SÜMPATOLÜÜTIKUD

Kaasaegses kardioloogilises praktikas kasutatakse neid ravimeid harva. Sümpatolüütikumide hulka kuuluvad reserpiin, guanetidiin. Need ravimid takistavad erutuse edasikandumist, toimides presünaptiliselt

kenasti. Toimides adrenergiliste närvikiudude otstele, vähendavad need ained vastusena närviimpulssidele vabaneva norepinefriini hulka. Need ei mõjuta adrenergilisi retseptoreid.

Reserpiin on rauwolfia alkaloid. Ravim häirib norepinefriini ladestumist vesiikulites, mis viib selle hävitamiseni tsütoplasmaatilise monoamiini oksüdaasi toimel. Reserpiin vähendab norepinefriini sisaldust südames, veresoontes, kesknärvisüsteemis ja teistes organites. Reserpiini hüpotensiivne toime suukaudsel manustamisel areneb järk-järgult 7-10 päeva jooksul, pärast ravimi intravenoosset manustamist - 2-4 tunni jooksul.Reserpiinil on hüpotensiivne toime ainult 25% patsientidest, isegi "kerge" hüpertensiooni tingimustes.

NLR: unisus, depressioon, kõhuvalu, kõhulahtisus, bradükardia, bronhospasm. Ravim põhjustab naatriumi ja veepeetust kehas. Pikaajalisel kasutamisel on võimalik parkinsonismi tekkimine.

Hüpertensiooni raviks kasutatakse endiselt ametlikke sümpatolüütikume sisaldavate ravimite kombinatsioone: reserpiin, hüdralasiin ja hüdroklorotiasiid; reserpiin, dihüdralasiin®, hüdroklorotiasiid, kaaliumkloriid; reserpiin, a-blokaatorid - dihüdroergokristiin ja klopamiid.

Guanetidiin häirib norepinefriini vabanemist ja takistab vahendaja tagasihaaret sümpaatiliste lõppude kaudu. Vererõhu langus on tingitud südame väljundi vähenemisest ja OPSS-i vähenemisest. Ravimi biosaadavus on 50%. T 1/2 - umbes 5 päeva.

NLR: ravim põhjustab posturaalset hüpotensiooni, rasket bradükardiat, naatriumi- ja veepeetust organismis, pearinglust, nõrkust, nina limaskesta turset, kõhulahtisust.

Vastunäidustused: raske ateroskleroos, insult, MI, neerupuudulikkus, feokromotsütoom.

10.12. FARMAKOTERAPIA PÕHIMÕTTED

HÜPERTOONILINE KRIIS

HA on äge ja väljendunud vererõhu tõus, millega kaasnevad kliinilised sümptomid ja mis nõuab viivitamatut kontrollitud vererõhu langust, et vältida või piirata sihtorganite kahjustusi.

Hüpertensiivsed kriisid jagunevad kahte suurde rühma – keerulised (eluohtlikud) ja tüsistusteta (mitteohtlikud).

GC peetakse keeruliseks järgmistel juhtudel:

Hüpertensiivne entsefalopaatia;

ONMK;

äge koronaarsündroom (ACS);

Äge vasaku vatsakese puudulikkus;

Aordi dissekteeriv aneurüsm;

HA feokromotsütoomi korral;

Preeklampsia või eklampsia;

Raske hüpertensioon, mis on seotud subarahnoidaalse hemorraagia või ajukahjustusega;

AH operatsioonijärgsel perioodil ja verejooksu ohuga patsientidel;

HA amfetamiini, kokaiini ja muude uimastite võtmise ajal. Enamikul juhtudel areneb HA süstoolse toimega

BP> 180 mm Hg. Art. ja/või diastoolne vererõhk> 120 mm Hg. Art., kuid selle hädaolukorra tekkimine on võimalik ja vererõhu vähem väljendunud tõusuga. Kõik HA-ga patsiendid vajavad kiiret vererõhu langust.

HA-ga kaasneb tavaliselt tugev peavalu, pearinglus, iiveldus, oksendamine, palavik, higistamine, südamepekslemine ja õhupuudus. Eriti väljendunud vererõhu tõus võib põhjustada arengut hüpertensiivne entsefalopaatia(uimasus, kurtus, ajuvereringe häired) või ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse teke (kopsuturse).

HA vajab kiiret ravi, kuna vererõhu järsk tõus põhjustab tserebrovaskulaarse õnnetuse ja ägeda südamepuudulikkuse tekke ohtu.

Tüsistusteta GC korral on võimalik antihüpertensiivsete ravimite intravenoosne või sublingvaalne manustamine ja suukaudne manustamine (sõltuvalt vererõhu tõusu ja sümptomite tõsidusest). Ravi tuleb alustada kohe, vererõhu langus ei tohi esimese 2 tunni jooksul ületada 25%, millele järgneb vererõhu sihttaseme saavutamine mõne tunni jooksul (mitte rohkem kui 24-48 tunni jooksul) alates ravi algusest. ravi. Suukaudselt või sublingvaalselt manustatakse suhteliselt kiire ja lühikese toimega ravimeid: kaptopriil (25-50 mg), klonidiin (0,1-0,2 mg), varem kasutatud nifedipiin (10-20 mg) ja nitroglütseriin (0,5 mg). Patsient võib neid ravimeid võtta iseseisvalt, järgides raviarsti juhiseid. Siiski tuleb meeles pidada, et klonidiini, nifedipiini, kaptopriili keelealusel manustamisel on võimalik vererõhu järsk langus ja ajuvereringe halvenemine, eriti eakatel patsientidel.

Tüsistunud HA-ga patsientide ravi toimub kardioloogia erakorralise meditsiini osakonnas või kardioloogia, neuroloogia või terapeutilise osakonna intensiivravi osakonnas.

HA raviks kasutatakse järgmisi ravimeid (tabel 10-20):

Vasodilataatorid:

Enalapriil (eelistatakse ägeda LV-puudulikkuse korral);

Nitroglütseriin annuses 5-100 μg / min (eelistatud ACS ja ägeda LV rikke korral);

Naatriumnitroprussiid 0,5-10 mcg / kg minutis (valikravim hüpertensiivse entsefalopaatia korral, kuid tuleb meeles pidada, et see võib suurendada koljusisest rõhku).

BAB.

Antiadrenergilised ravimid (fentolamiin, kui kahtlustatakse feokromotsütoomi).

Diureetikumid (furosemiid ägeda LV-puudulikkuse korral).

Antipsühhootikumid (droperidool).

Ganglioni blokaatorid (pentamiin).

Tabel 10-20. Peamised ravimid, mida kasutatakse hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks, sõltuvalt sihtorgani kahjustusest

HA-ga patsientide ravimisel tuleb meeles pidada, et vererõhu kiire langus võib esile kutsuda tserebrovaskulaarse puudulikkuse või muude ohtlike tüsistuste teket.

Kui tüsistusteta HA avastatakse esmakordselt ebaselge hüpertensiooni tekkega, ravimatu HA-ga, sagedaste korduvate kriisidega patsientidel, on näidustatud hospitaliseerimine haigla kardioloogia- või raviosakonnas.

10.13. REFRAKTIIVNE JA PAHAloomuline

ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

Vastavalt kehtivatele riiklikele juhistele tulekindlad või ravile vastupidav kaaluge hüpertensiooni, mille puhul ettenähtud ravi (elustiili muutused ja ratsionaalne kombineeritud antihüpertensiivne ravi koos vähemalt kolme ravimi, sealhulgas diureetikumide piisavate annuste määramisega) ei too kaasa vererõhu piisavat langust ja selle sihttaseme saavutamist. Sellistel juhtudel näidatakse sihtorganite üksikasjalikku uurimist - refraktaarse hüpertensiooniga täheldatakse neis sageli väljendunud muutusi. On vaja välistada hüpertensiooni sekundaarsed vormid, mis põhjustavad ravile vastupidavust. Ravimite ebapiisavad annused ja nende irratsionaalsed kombinatsioonid võivad põhjustada ka ebapiisavat vererõhu langust. Hüpertensiooni resistentsust võib seostada pseudohüpertensiooniga, nagu "valge kitli hüpertensioon" või sobimatu manseti kasutamine.

Refraktaarse hüpertensiooni peamised põhjused

Ravi mittejärgimine (raviskeemi ja ettenähtud ravimite annuste mittejärgimine).

Mahu ülekoormus järgmistel põhjustel: lauasoola liigne tarbimine, ebapiisav ravi diureetikumidega, kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumine, hüperaldosteronism.

Vererõhku tõstvate või ravi efektiivsust vähendavate ravimite (glükokortikoidid, MSPVA-d) jätkuv kasutamine.

Hüpertensiooni diagnoosimata sekundaarsed vormid.

Ravimata obstruktiivne uneapnoe sündroom.

Sihtorganite tõsine kahjustus.

Refraktaarse hüpertensiooni kõigi võimalike põhjuste hoolikas analüüs aitab kaasa antihüpertensiivse ravi ratsionaalsele valikule. Vererõhu kontrolli all hoidmiseks refraktaarse hüpertensiooni korral võib osutuda vajalikuks määrata rohkem kui kolm antihüpertensiivset ravimit.

Kolme ja enama ravimi kombineerimise probleemi ei ole ikka veel piisavalt uuritud, kuna puuduvad randomiseeritud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemused, milles oleks uuritud antihüpertensiivsete ravimite kolmekordset kombinatsiooni. Kuid paljudel patsientidel, sealhulgas

arvul refraktaarse hüpertensiooniga patsientidel, saavutatakse sihtvererõhu väärtus ainult kolme või enama ravimi abil.

ARB + ​​dihüdropüridiin BMCA + diureetikum;

AKE inhibiitorid + dihüdropüridiin BMCC + diureetikum;

ARB + ​​dihüdropüridiin BMCC + BAB;

AKE inhibiitorid + dihüdropüridiin BMCC + BAB;

ARB + ​​diureetikum + BAB; AKE inhibiitor + diureetikum + BAB;

Dihüdropüridiin BMCC + diureetikum + BAB. Pahaloomuline hüpertensioon on haruldane. Pahaloomulise hüpertensiooniga

äärmiselt kõrget vererõhku (> 180/120 mm Hg) täheldatakse veresoonte seina tõsiste muutuste tekkega (fibrinoidne nekroos), mis põhjustab nägemisnärvi papilla hemorraagiaid ja/või turset, koeisheemiat ja erinevate organite talitlushäireid. . Hüpertensiooni üleminek pahaloomuliseks vormiks on võimalik kõigis selle vormides, kuid sagedamini esineb see sekundaarse või raske hüpertensiooniga patsientidel. Pahaloomulise hüpertensiooni tekkes osalevad mitmesugused neurohormonaalsed süsteemid. Nende tegevuse aktiveerumine suurendab naatriumi eritumist, hüpovoleemiat ja kahjustab ka endoteeli ning põhjustab veresoonte silelihasrakkude vohamist. Kõigi nende muutustega kaasneb vasokonstriktorite jätkuv vabanemine vereringesse ja veelgi suurem vererõhu tõus. Pahaloomulise hüpertensiooni sündroomiga kaasnevad tavaliselt kesknärvisüsteemi sümptomid, kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumine, nägemiskahjustus, kehakaalu langus, muutused vere reoloogilistes omadustes kuni dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) või hemolüütilise aneemia tekkeni. Tõhus ja õigeaegne ravi parandab prognoosi, selle puudumisel sureb aasta jooksul 50% patsientidest.

Pahaloomulise hüpertensiooni esinemist hinnatakse tõsiseks seisundiks ja see nõuab diastoolse vererõhu langetamist 100-110 mm Hg-ni. Art. 24 tunni jooksul.Pahaloomulise hüpertensiooniga patsientidele on näidustatud ravi kolme või enama antihüpertensiivse ravimiga. Tuleb meeles pidada naatriumi liigse eritumise võimalust organismist, eriti diureetikumide määramisel, millega kaasneb RAAS-i edasine aktiveerimine ja vererõhu tõus. Pahaloomulise hüpertensiooniga patsienti tuleb hoolikalt uurida sekundaarse hüpertensiooni esinemise suhtes.

10.14. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON vanemas eas

Vastavalt kehtivatele rahvusvahelistele ja riiklikele hüpertensiooni ravi juhistele on eakate patsientide ravi põhimõtted samad, mis üldpopulatsioonis. Ravi peaks algama elustiili muutmisega. Lauasoola tarbimise piiramisel ja kehakaalu vähendamisel selles patsientide kategoorias on märkimisväärne antihüpertensiivne toime. Uimastiraviks võib kasutada erinevate klasside ravimeid: tiasiiddiureetikume, BMCC, BAB, AKE inhibiitoreid ja ARB-sid. Enamikul eakatel patsientidel esineb muid riskitegureid, kaasuvaid haigusi, millega tuleb esmavaliku ravimeid valides arvestada.

Üldiselt, nagu näitavad lõpetatud laiaulatuslike uuringute tulemused, on vanemas eas hüpertensiooni ravis kõige tõhusamad tiasiiddiureetikumid, BMCA ja ARB. Mõnedel eakatel patsientidel võib antihüpertensiivsete ravimite algannust vähendada; enamik sellesse kategooriasse kuuluvaid patsiente vajavad aga sihtvererõhu saavutamiseks standardannuste määramist. Eakad patsiendid vajavad antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamisel ja annuse tiitrimisel erilist ettevaatust, kuna on suurem kõrvaltoimete oht. Sel juhul tuleb erilist tähelepanu pöörata ortostaatilise hüpotensiooni tekkimise võimalusele ja mõõta vererõhku ka seisvas asendis.

Süstoolse vererõhu eesmärk peaks olema alla 140 mm Hg. Art., ja selle saavutamiseks on sageli vaja kahe või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni. Diastoolse vererõhu optimaalne väärtus eakatel patsientidel ei ole täpselt kindlaks määratud, kuid mitmete uuringute analüüsi tulemuste kohaselt on selle langus alla 70 mm Hg. Art. ja eriti alla 60 mm Hg. Art. halvendab haiguse prognoosi.

10.15. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

RASE

AH ja sellega seotud tüsistused on tänaseni üks peamisi haigestumuse ja suremuse põhjuseid nii emadel, lootel kui ka vastsündinutel. Hüpertensiooniga rasedate ravi eesmärk on ennetada kõrge vererõhust tingitud tüsistuste teket, tagada raseduse säilimine, loote normaalne areng ja edukas sünnitus.

Rasedate naiste vererõhu sihtväärtus on alla 140/90 mm Hg. Art., kuid hüpotensiooni episoode tuleks vältida, vältides platsenta verevoolu häireid. Mittemedikamentoosne ravi on soovitatav, kui vererõhk on 140-149 / 90-94 mm Hg. Art. ja aktiivne jälgimine. piirata füüsilist aktiivsust; ei ole piisavalt andmeid soola tarbimise piiramise teostatavuse kohta rasedatel. Kaalulangus raseduse ajal ei ole soovitatav isegi rasvunud patsientidele. Naistel, kellel on pikaajaline hüpertensioon, millega kaasneb sihtorganite kahjustus ja kes vajavad enne rasedust ka suurtes annustes antihüpertensiivseid ravimeid, tuleb antihüpertensiivset ravi jätkata ka raseduse ajal. Naised, kellel on enne rasedust hästi kontrollitud vererõhk, võivad võtta samu ravimeid, välja arvatud AKE inhibiitorid ja ARB-d. Peaaegu kõik antihüpertensiivsed ravimid läbivad platsentat ja võivad avaldada soovimatut mõju lootele, vastsündinule ja/või lapse edasisele arengule. Seega on raseduse ajal kasutatavate ravimite valik piiratud. Esmavaliku ravimid on metüüldopa, dihüdropüridiin BMCA (nifedipiin) ja kardioselektiivne BAB. Kombineeritud ravis võib täiendavate ravimitena määrata diureetikume (hüpotiasiid). AKE inhibiitori, ARB ja rauwolfia preparaatide määramine on vastunäidustatud väärarengute ja loote surma võimalike ilmingute tõttu. Te peaksite hoiduma raseduse ajal vähe uuritud ravimite, näiteks indapamiidi ja imidasoliini retseptori agonistide väljakirjutamisest.

Vastavalt kehtivatele rahvusvahelistele ja riiklikele hüpertensiooni ravijuhistele on süstoolne vererõhk> 170 ja diastoolne vererõhk> 110 mm Hg. Art. rasedatel peetakse haiglaravi vajavaks hädaolukorraks. HA ravi peamine reegel on ettevaatlik ja kontrollitud vererõhu langus mitte rohkem kui 20% esialgsest. Toas määrake metüüldopa või nifedipiin; kui see on ebaefektiivne, on võimalik naatriumnitroprussiidi või hüdralasiini lühiajaline manustamine. Kopsutursega preeklampsia raviks peetakse valikravimiks nitroglütseriini. Selle kasutuselevõtt on võimalik lootele negatiivse mõju ja ema ajuturse tekke ohu tõttu mitte rohkem kui 4 tundi. Diureetikumide kasutamine ei ole õigustatud - preeklampsiaga väheneb BCC.

10.16. ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON PATSIENTIDEL

METABOOLSE SÜNDROOMI JA SUHKRUGA

DIABEEDI

Diabeedi ja hüpertensiooni kombinatsioon väärib erilist tähelepanu, kuna mõlemad haigused suurendavad märkimisväärselt mikro- ja makrovaskulaarsete kahjustuste, sealhulgas diabeetilise nefropaatia, insuldi, pärgarteritõve, MI, südamepuudulikkuse, perifeersete veresoonte haiguste tekke riski ning aitavad kaasa kardiovaskulaarsete haiguste suurenemisele. suremus.

Elustiili sekkumisi, eriti madala kalorsusega dieedi järgimist, kehalise aktiivsuse suurendamist ja lauasoola tarbimise piiramist, tuleks maksimeerida, sest ülekaalulisus on II tüüpi diabeedi progresseerumisel oluline. Hüpertensiooni ja diabeediga patsientide kaalulangus aitab veelgi vähendada vererõhku ja suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes. Hüpertensiooni ja diabeediga patsientide antihüpertensiivset ravi tuleb alustada kõrge normaalse vererõhuga.

Kaasaegsete rahvusvaheliste ja riiklike hüpertensiooni ravi juhiste kohaselt on diabeedihaigete vererõhu sihttase alla 130/80 mm Hg. Art. Kõrge normaalse vererõhuga on võimalik saavutada sihttase monoteraapia taustal. Ülejäänud patsiendid vajavad reeglina kahe või enama ravimi kombineeritud retsepti. ARB-sid või AKE inhibiitoreid peetakse esmavaliku ravimiteks, mis on tingitud nende parimast nefroprotektiivsest toimest. Kombineeritud ravina on soovitav neile lisada BMCC-d, imidasoliini retseptori agoniste, väikeses annuses tiasiiddiureetikume, nebivolooli või karvedilooli. Samuti on tõestatud, et perindopriili ja indapamiidi fikseeritud kombinatsiooniga ravi efektiivsus II tüüpi diabeediga patsientidel vähendab kardiovaskulaarsete tüsistuste ja nende põhjustatud surma riski. Arvestades suuremat ortostaatilise hüpotensiooni riski, on vajalik lisaks mõõta vererõhku ka seistes. Hüpertensiooni ja diabeediga patsientide ravimisel on vaja kontrollida kõiki patsiendi riskitegureid.

Diabeetilise nefropaatia, eriti mikroalbuminuuria esinemine hüpertensiivsetel patsientidel on seotud väga suure kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga. Nefropaatia korrigeerimiseks tuleb rangelt kontrollida vererõhu taset<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Metaboolset sündroomi (MS) käsitletakse üksikasjalikult 16. peatükis.

Kaasaegsete rahvusvaheliste ja riiklike soovituste kohaselt on SM-iga patsiendi ravi aluseks mittemedikamentoossed meetmed, mille eesmärk on kehakaalu alandamine, toitumisstereotüüpide muutmine ja kehalise aktiivsuse suurendamine – tervisliku eluviisi kujundamine. Mitteravimite ravimeetodite ebapiisava efektiivsuse või näidustuste olemasolu korral on võimalik kehakaalu meditsiiniline või kirurgiline korrigeerimine. Olemasolevate süsivesikute, lipiidide ja puriinide ainevahetuse häirete korrigeerimist peetakse kohustuslikuks.

SM-iga patsientide ravitaktika valik on individuaalne ja sõltub rasvumise astmest, hüpertensiooni olemasolust või puudumisest ja muudest SM-i ilmingutest. Kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga patsientidel on vaja viivitamatult välja kirjutada antihüpertensiivsed ravimid ja läbi viia ravi, mille eesmärk on kõrvaldada kõhu rasvumine, insuliiniresistentsus, hüperglükeemia ja düslipideemia.

Ravimi valimisel tuleb arvestada selle mõjuga süsivesikute ja lipiidide ainevahetusele. Metaboolselt neutraalsed ravimid peaksid ära kasutama. Esmavaliku ravimitena hüpertensiooni raviks SM-ga patsientidel peetakse ARB-sid või AKE inhibiitoreid, mille metaboolne neutraalsus ja organoprotektiivne toime on tõestatud. Kui monoteraapia ei ole vererõhu sihttaseme saavutamiseks piisavalt efektiivne, on soovitatav lisada neile BMCC või imidasoliini retseptori agoniste. On tõestatud, et need kombinatsioonid alandavad hästi vererõhku, avaldavad kasulikku mõju sihtorganitele ja vähendavad diabeedi tekkeriski.

Ilma selgete näidustusteta ei tohiks hüpertensiooni ja MS-ga patsientidele BAB-i määrata, kuna paljud neist mõjutavad negatiivselt insuliinitundlikkust, süsivesikute ja lipiidide metabolismi. Erandiks on nebivolool ja karvedilool, millel on täiendavad veresooni laiendavad omadused, samuti väga selektiivne bisoprolool. Neid ravimeid võib kombineeritud ravi osana soovitada hüpertensiooni ja MS-ga patsientidele.

Tiasiid- või lingudiureetikume võib manustada ka hüpertensiooni ja MS-ga patsientidele osana kombineeritud ravist ARB või AKE inhibiitoriga. Kõige ohutum diureetikum on tiasiid-tüüpi diureetikum indapamiid. Hüpertensiooniga patsiendid, kellel on metaboolsed häired, peaksid vältima BAB-i kombinatsiooni

ja diureetikumid, kuna mõlemad ravimid mõjutavad negatiivselt lipiidide, süsivesikute ja puriinide metabolismi.

Seega on MS-ga patsientide hüpertensiooni korrigeerimisel vaja saavutada vererõhu täielik normaliseerumine. Antihüpertensiivse ravi valimisel on kõige olulisem nõue ravimi negatiivse metaboolse toime puudumine.

Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, Rev. ja lisage. / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 p .: ill.

Antihüpertensiivse ravi eesmärgid ja eesmärgid

§ Hüpertensiivsete patsientide ravi eesmärk on maksimeerida kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse riski. Peamine selle eesmärgi saavutamisel on kõrgenenud vererõhu alandamine sihtväärtusteni, kõigi muudetavate riskifaktorite (suitsetamine, düslipideemia, hüperglükeemia, rasvumine) korrigeerimine ning kaasuvate haiguste (suhkurtõbi jne) adekvaatne ravi.

§ Sihtvererõhk hüpertensiivsetel patsientidel< 140/90 мм рт.ст.

§ Kui hüpertensioon on kombineeritud suhkurtõve ja/või neerufunktsiooni kahjustusega (seerumi kreatiniinisisaldus> 1,5 mg/dl, proteinuuria, GFR).<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Hüpertensiooniga patsientide ravi algoritm sõltuvalt riskikategooriast

§ Kõrge ja väga kõrge riskiga rühmades soovitatakse koos mittemedikamentoosse raviprogrammi rakendamisega alustada koheselt ka medikamentoosset ravi.

§ Keskmise riskiga patsientide rühmades on lubatud patsienti jälgida regulaarse vererõhu jälgimisega ja läbi viia mittemedikamentoosne raviprogramm 3-6 kuud enne medikamentoosse ravi alustamise otsustamist. Antihüpertensiivsed ravimid määratakse, kui vererõhk püsib üle 140/90 mm Hg.

§ Varajane aktiivne medikamentoosne ravi on näidustatud kõrge normaalse vererõhuga (130-139 / 85-89 mm Hg) patsientidele, kellel on suhkurtõbi, neeru- või südamepuudulikkus ning kellel on olnud insult või mööduv tserebrovaskulaarne häire.

Antihüpertensiivse ravi alustamise taktika

Hüpertensiooni esmaseks raviks on kaks strateegiat: monoteraapia ja kombineeritud ravi (joonis 4).

Riis. 4. Hüpertensiooni ravi strateegia

Arteriaalse hüpertensiooni ravi alustamiseks antihüpertensiivse ravimi valiku põhjendus

Praegu on hüpertensiooni pikaajaliseks raviks soovitatav kasutada seitset antihüpertensiivsete ravimite klassi:

§ tiasiid- ja tiasiid-taolised diureetikumid;

§ beetablokaatorid;

§ kaltsiumi antagonistid;

§ AKE inhibiitorid;

§ angiotensiin II retseptori blokaatorid;

§ imidasoliini retseptorite agonistid;

§ alfa-blokaatorid.

Kaasaegsed juhised toovad välja peamised näidustused antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamiseks tõenduspõhiste meditsiiniandmete põhjal (tabel 1).

Tabel 1. Näidustused antihüpertensiivsete ravimite määramiseks

Narkootikumide klass	Kliinilised olukorrad kohaldamise kasuks	Absoluutsed vastunäidustused	Suhtelised vastunäidustused
Tiasiiddiureetikumid	CHF ISAG AG eakatel	Podagra	Rasedus Düslipideemia
Loop-diureetikumid	CRF CHF
Aldosterooni antagonistid	CHF pärast müokardiinfarkti	Hüperkaleemia CRF
Beetablokaatorid	Stenokardia pärast MI CHF (alustades väikestest annustest) Rasedus Tahhüarütmiad	AV blokaad II-III st. Bronhiaalastma	Perifeersete arterite ateroskleroos NTG KOK Sportlased ja füüsiliselt aktiivsed inimesed
Dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid	ISAG AH eakatel Stenokardia Unearterite ateroskleroos Rasedus		CHF-i tahhüarütmiad
Mitte-dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid	Stenokardia Karotiidarterite ateroskleroos Supraventrikulaarne tahhükardia	AV blokaad II-III p. CHF
AKE inhibiitorid	CHF LV düsfunktsioon pärast MI nefropaatiat Proteinuuria
Angiotensiini retseptori blokaatorid	Diabeetiline nefropaatia II tüüpi diabeedi korral Diabeetiline MAU proteinuuria LVH AKE inhibiitoritest tingitud köha	Rasedus Hüperkaleemia Kahepoolne neeruarteri stenoos
α1-blokaatorid	Eesnäärme healoomuline hüperplaasia düslipideemia	Ortostaatiline hüpotensioon	CHF
Imidasoliini retseptori agonistid	Metaboolne sündroom Diabeet mellitus		Raske CHF AV blokaad II-III st.

3. PEATÜKK. HÜPOTENSIIVSED RAVIMID

Diureetikumid

Diureetikumid on ravimid, mille otsene toime neerudele pärsib naatriumi ja vee reabsorptsiooni ning suurendab sellest tulenevalt erituva vedeliku mahtu.

Vastavalt USA hüpertensiooni kontrolli riikliku ühendkomitee viimastele soovitustele (ONC VII, 2003) ning Maailma Terviseorganisatsiooni ja Rahvusvahelise Hüpertensiooni Ühingu (WHO / ISAH, 2003) soovituste täiendustele kasutatakse diureetikume. Hüpertensiooni esmane ravi tuleb määrata kõigile hüpertensiooniga patsientidele, välja arvatud need, kellel on vastunäidustusi.

Diureetikumide klassifikatsioon

Diureetikume võib klassifitseerida mitmel viisil:

1) keemilise struktuuri järgi,

2) diureetilise toime mehhanismi järgi,

3) toime lokaliseerimisega nefronis.

Toimemehhanismi järgi eristatakse järgmisi diureetikumide rühmi:

§ karboanhüdraasi inhibiitorid;

§ osmootsed diureetikumid;

§ organismist eritumise suurendamine peamiselt Na +, K +, Cl - (silmusdiureetikumid);

§ Na +, Cl - eritumise suurendamine organismist (tiasiidid ja tiasiiditaolised diureetikumid);

§ mineralokortikoidi retseptorite antagonistid;

§ neerude epiteeli naatriumikanalite inhibiitorid (kaudsed aldosterooni antagonistid, kaaliumi säästvad diureetikumid).

Kõige sagedamini jagatakse diureetikumid kolme rühma, sõltuvalt nende toime kohast nefronis, mis määrab natriureetilise toime raskusastme, väljendatuna eritunud naatriumi protsendina neeru glomerulites filtreeritud naatriumi koguhulgast.

§ Tugevad diureetikumid (st erituvad rohkem kui 15–20% filtreeritud naatriumist):

Orgaanilised elavhõbedaühendid (praegu kliinilises praktikas ei kasutata);

Sulfamoon-antraniilhappe derivaadid (furosemiid, bumetaniid, püretaniid, torasemiid jne);

Fenoksüäädikhappe derivaadid (etakrüinhape, indakrinoon jne).

§ Mõõdukalt väljendunud natriureetilise toimega (st 5-10% filtreeritud naatriumi eritumist põhjustav) diureetikumid:

Bensotiadiasiini derivaadid (tiasiidid ja hüdrotiasiidid) - klorotiasiid, hüdroklorotiasiid, bendroflumetiasiid, polütiasiid, tsüklotiasiid jne;

Heterotsüklilised ühendid, mis on oma tubulaarse toime mehhanismi poolest sarnased tiasiiddiureetikumidega - kloortalidoon, metolasoon, klopamiid, indapamiid, ksüpamiid jne.

§ Kehvad diureetikumid (st põhjustavad vähem kui 5% filtreeritud naatriumi eritumist):

Kaaliumi säästvad diureetikumid - amiloriid, triamtereen, spironolaktoon;

Karboanhüdraasi inhibiitorid - atsetasoolamiid jne (ei kasutata arteriaalse hüpertensiooni ravis);

Osmootsed diureetikumid - mannitool, uurea, glütseriin jne (ei kasutata arteriaalse hüpertensiooni ravis).

Hüpertensiooni ravis kasutatavad tiasiid-, lingudiureetikumid ja kaaliumisäästvad diureetikumid eristuvad toimekoha järgi neerutuubulite tasemel.

§ Tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid pärsivad naatriumioonide reabsorptsiooni nii Henle ahela tõusva põlve paksu segmendi selle osa tasemel, mis asub neerukoores, kui ka algosas. distaalsetest tuubulitest.

§ Loop-diureetikumid mõjutavad naatriumioonide reabsorptsiooni Henle lingu tõusva põlve jämeda segmendi osas, mis asub neerude medullas. Selles osas on torukesed vett mitteläbilaskvad, kuid toimub aktiivne kloori transport tuubulite rakkudesse, millega kaasneb märkimisväärne naatriumi reabsorptsioon. See on kloori transpordi blokaad, mis põhjustab natriureesi ja diureesi suurenemist.

§ Kaaliumisäästvad diureetikumid blokeerivad naatriumioonide vahetust kaaliumiioonideks distaalsete keerdtorukeste ja kogumiskanalite tasemel. See põhjustab kaaliumi peetust ja naatriumioonide reabsorptsiooni pärssimist.

Diureetikumide toime lokaliseerimine on näidatud joonisel 5.

H2O

Passiivne

Cl -

H2O

transport

ADH

Aktiivne

transport

Riis. 5. Diureetikumide toime lokaliseerimine.

Märkus: 1 - karboanhüdraasi inhibiitorid; 2 - osmootsed diureetikumid; 3 - lingudiureetikumid; 4 - tiasiid- ja tiasiid-taolised diureetikumid; 5 - kaaliumi säästvad diureetikumid.

Diureetikumide mõju neerude hemodünaamikale ja aluseliste ioonide eritumisele on näidatud tabelis 2.

Tabel 2. Diureetikumide mõju neerude hemodünaamikale ja aluseliste ioonide eritumisele

Diureetikumid	CF	PC	Ioonide eritumine
Na +	K +	Ca ++	Mg ++	Cl -	HCO3 -
Karboanhüdraasi inhibiitorid	↓	#			#	#
Osmootne
Loopback
Tiasiidid ja tiasiiditaolised	#	#			↓
Kaudsed aldosterooni antagonistid	#	#		↓	↓	↓		#
Aldosterooni otsesed antagonistid	#	#		↓	#	↓		#

Märkus: - suurendada; ↓ - vähenemine; # - ei mõjuta.

Diureetikumide farmakokineetika

Diureetikumide farmakokineetilised parameetrid on toodud tabelis 3.

Tabel 3. Diureetikumide farmakokineetilised parameetrid

Narkootikumid	Annus, mg / päevas	DB,%	Eliminatsiooni kestus	Eliminatsiooni teed
Tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid
Hüdroklorotiasiid	12,5-50	60-80	6-18	neerud
Klorotiasiid	250-500		6-12	neerud
Indapamiid	1,5-2,5		12-24	neer + maks
Xypamiid	10-40		12-24	neer + maks
Metolasoon	2,5-5	50-60	12-24	neer + maks
Kloortalidoon	12,5-50		24-72	neer + maks
Loop-diureetikumid
Bumetaniid	0,5-4	60-90	2-5	neer + maks
Torasemid	2,5-10	80-90	6-8	neer + maks
Furosemiid	20-240	10-90	2-4	neerud
Kaaliumi säästvad diureetikumid
Amiloriid	5-10		6-24	neerud
Triamteren	50-150		8-12	neer + maks
Spironolaktoon	25-100		3-5 päeva	maks

Märkus: DB – biosaadavus.

TD-d imenduvad seedetraktis hästi, seetõttu määratakse neid söögi ajal või pärast sööki, üks kord hommikul või 2 korda hommikul. Raviks soovitatakse kaaliumirikast ja madala lauasoolasisaldusega dieeti Loop-diureetikumid on võimsad diureetikumid, millel on kiire ja lühiajaline toime. Nende hüpotensiivne toime on palju vähem väljendunud kui tiasiidravimitel, annuse suurendamisega kaasneb dehüdratsioon. Määratakse hommikul tühja kõhuga.

Tiasiiddiureetikumide (TD) hüpotensiivse toime mehhanism

TD toime vererõhu suhtes jaguneb 3 faasi: äge, alaäge ja krooniline. Akuutne faas kestab 3-4 nädalat ja vererõhu langus toimub natriureesi suurenemise, rakuvälise vedeliku ja BCC mahu vähenemise ning sellega kaasneva CO vähenemise tõttu. Kui suures koguses naatriumi võetakse koos toiduga, võib TD-ravi efektiivsus olla madal või puududa täielikult.

Seejärel täheldatakse 2–3 nädala jooksul (subakuutne faas) pärast CO vähenemist RAS-i ja SAS-i aktiivsuse suurenemist. See neurohumoraalne aktiveerimine põhjustab BCC kompenseerivat suurenemist, mis jääb mõnevõrra vähenenud.

TD võtmise kroonilises faasis väheneb süsteemne vaskulaarne resistentsus. See protsess on seotud SMC ioonkanalite aktiveerimise muutusega ja veresoonte toonuse vähenemisega.

Tiasiiddiureetikumide omadused

1) Mõõdukas natriureetiline (ja diureetiline) toime ja pikem kestus kui lingudiureetikumidel.

2) Suurim diureetiline ja hüpotensiivne toime saavutatakse suhteliselt väikeste TD annuste määramisega (12,5–25 mg hüdroklorotiasiidi päevas või teiste tiasiiddiureetikumide samaväärsed annused). Annuse edasise suurendamise korral antihüpertensiivne toime ei suurene.

3) Toime vähenemine neerupuudulikkusega patsientidel (seerumi kreatiniini tase üle 2,0 mg / dl; glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 30 ml / min).

4) Kaltsiumioonide uriiniga eritumise vähendamine (kaltsiumi säilitav toime).

Mitmed diureetikumid, mis erinevad keemilise struktuuri poolest TD-st, omavad neile sarnaseid farmakoloogilisi omadusi, mis annab põhjust nimetada neid tiasiiditaolisteks diureetikumideks. Indapamiidil on tiasiiditaoliste diureetikumide rühmas eriline koht. Indapamiid erineb teistest tiasiid- ja tiasiid-taolistest diureetikumidest selle poolest, et lisaks diureetilisele toimele on tal ka otsene vasodilateeriv toime süsteemsetele ja neeruarteritele. Perifeerne vasodilatatsioon on seotud ravimi võimega pärssida kaltsiumiioonide sisenemist MMC-sse ja stimuleerida prostatsükliini sünteesi. On teada, et indapamiid võib põhjustada LVH taastumist. Indapamiidravi ajal on kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem kui teiste tiasiiddiureetikumide kasutamisel.

Indapamiidile on lähedased veel kaks ravimit – ksüpamiid ja metolasoon. Nendel ravimitel on märkimisväärne naatriumi- ja diureetiline toime isegi raske neerupuudulikkusega patsientidel (glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 30 ml/min).

Silmusdiureetikumide (PD) omadused
1) Väljendatud, kuid lühiajaline diureetiline toime.

PD toimeperioodil suureneb oluliselt naatriumiioonide eritumine uriiniga, kuid pärast ravimite diureetilise toime lõppemist väheneb naatriumioonide eritumise kiirus algtasemest madalamale tasemele. Seda nähtust nimetatakse "tagasilöögi nähtuseks" (või tagasilöögiks). Eeldatakse, et "tagasilöögi nähtus" põhineb RAS-i ja võib-olla ka teiste antinatriureetiliste neurohumoraalsete süsteemide järsul aktiveerimisel vastuseks PD põhjustatud massilisele diureesile. "Tagasilöögi fenomeni" olemasolu selgitab, miks üks kord päevas manustatuna ei pruugi lingudiureetikumid oluliselt mõjutada naatriumiioonide igapäevast eritumist. Naatriumioonide organismist väljutamiseks ja hüpotensiivse toime saavutamiseks tuleb 2 korda päevas määrata lühitoimelist PD (furosemiid ja bumetaniid). Pikatoimeline PD (torasemiid) ei anna tagasilöögiefekti ja on seetõttu tõhusam hüpertensiooni ravis.

2) Diureetiline toime suureneb oluliselt annuse suurendamisel.

3) Tõhususe säilitamine madala glomerulaarfiltratsiooni kiiruse korral, mis võimaldab kasutada PD-d hüpertensiooni raviks neerupuudulikkusega patsientidel.

4) kaltsiumiioonide suurenenud eritumine uriiniga.

5) Ravimi kõrvaltoimete suurem raskusaste.

Kaaliumi säästvate diureetikumide (KD) omadused

1) KD-d takistavad kaaliumi kadu uriiniga, toimides distaalsete keerdunud tuubulite ja kogumisjuhade tasemel kas konkureeriva aldosterooni antagonistina (spironolaktoon) või kaaliumioonide sekretsiooni otseste inhibiitoritena (amiloriid, triamtereen).

2) Määratakse koos tiasiid- või lingudiureetikumidega kaaliumi säästvate ravimitena.

3) Monoteraapiana kasutatakse spironolaktooni “idiopaatilise hüperaldosteronismi” ravis, kui aldosterooni hüpersekretsioon on põhjustatud neerupealiste koore kahepoolsest hüperplaasiast.

4) Ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad: hüperkaleemia, günekomastia ja impotentsus meestel, menstruaaltsükli häired ja hirsutism naistel.

Diureetikumide kõrvaltoimed

1. Elektrolüütide tasakaaluhäired:

§ hüpokaleemia, mis võib põhjustada ventrikulaarseid arütmiaid;

§ hüpomagneseemia.

2. Metaboolsed mõjud:

§ süsivesikute taluvuse rikkumine,

§ suurenenud TG, LDL-kolesterooli tase veres,

§ hüperurikeemia.

3. Seksuaalne düsfunktsioon:

§ impotentsus.

4. Mõju verele:

§ trombotsütopeenia,

§ leukopeenia.

5. Ototoksilisus (silmusdiureetikumid).

Diureetikumide määramise vastunäidustused

§ podagra,

§ hüpokaleemia.

Interaktsioonid

Ravimite koostoimed BAB-i osalusel on esitatud tabelis. 4.

Tabel 4. Ravimite koostoimed diureetikumidega