Norme de soins pour l'ulcère gastrique. Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum. protocole clinique. Examen des matières fécales pour le sang occulte

Méthodes modernes de traitement de l'ulcère duodénal

Normes pour le traitement de l'ulcère duodénal
Protocoles pour le traitement de l'ulcère duodénal

Normes pour le traitement de l'ulcère duodénal
Protocoles pour le traitement de l'ulcère duodénal

L'ulcère duodénal

Profil: thérapeutique.
Étape de traitement : hôpital.
But de l'étape :
Éradication de H. pylori. "Suppression (suppression) de l'inflammation active dans la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum.
Guérison de l'ulcère.
Atteindre une rémission soutenue.
La prévention du développement des complications.
Durée du traitement : 12 jours

Codes CIM :
K25 Ulcère gastrique
K26 Ulcère duodénal
K27 Ulcère peptique, sans précision
K28.3 Ulcère gastroduodénal aigu sans saignement ni perforation
K28.7 Ulcère gastroduodénal, chronique sans saignement ni perforation
K28.9 Ulcère gastroduodénal, non spécifié comme aigu ou chronique, sans saignement ni perforation.

Définition: L'ulcère peptique est une maladie chronique récurrente dont le principal substrat morphologique est un ulcère peptique de l'estomac, du côlon 12 ou du jéjunum proximal, avec une implication fréquente d'autres organes du système digestif dans le processus pathologique et le développement de diverses complications.
Le facteur étiologique est Helicobacter pylori, une bactérie spirale gram-négative. Les colonies vivent dans l'estomac, le risque d'infection augmente avec l'âge. L'infection à Helicobacter pylori est la cause la plus fréquente d'ulcères gastriques et duodénaux, de lymphome à cellules B et de cancer gastrique distal. Environ 95 % des ulcères duodénaux et environ 80 % des ulcères gastriques sont associés à la présence d'une infection à Helicobacter pylori.
Séparément, les ulcères symptomatiques associés à l'utilisation de médicaments non stéroïdiens
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), hormones stéroïdiennes.

Classification:
I. Selon la localisation de l'ulcère :
Ulcère gastrique (cardiaque, sous-cardiaque, antral, pylorique, le long de la plus ou moins grande courbure).

II. Selon la phase de la maladie :
1. Aggravation
2. Exacerbation décroissante.
3.Rémission

III. En aval : 1. Latent, 2. Léger, 3. Modéré, 4. Lourd.

IV. Selon la taille de l'ulcère : 1. Petit, 2. Moyen, 3. Grand, 4. Géant, 5. Superficiel, 6. Profond.

V. Selon le stade de l'ulcère : 1. Le stade d'un ulcère ouvert, 2. Le stade de la cicatrisation, 3. Le stade de la cicatrice.

VI. Selon l'état de la muqueuse de la zone gastroduodénale :
1. Gastrite 1, 2, 3 degrés d'activité (diffuse, limitée).
2. Gastrite hypertrophique,
3. Gastrite atrophique,
4. Bulbit, duodénite 1,2,3 degré d'activité.
5. Bulbite atrophique, duodénite,
6. Bulbite hypertrophique, duodénite.

VII. Selon l'état de la fonction sécrétoire de l'estomac :
1. Avec une activité sécrétoire normale ou accrue.
2. Avec insuffisance sécrétoire.

VIII. Violations de la fonction d'évacuation motrice de l'estomac et de 12 doigts. intestins:
1. Dysfonction hypertensive et hyperkinétique,
2. Dysfonctionnement hypotonique et hypokinétique,
3. Reflux duodénogastrique.

IX. Complications:
1. Saignement, anémie posthémorragique.,
2. perforations,
3. Pénétration,
4. Difformité cicatricielle et sténose du pylore 12 p. de l'intestin (compensée,
sous-compensé, décompensé),
5. périviscérite,
6. Pancréatite réactive,
hépatite, cholécystite,
7. Malignité.

X. Selon les termes de la cicatrisation :
1. Termes usuels de la cicatrisation des ulcères.
2. Sans cicatrice à long terme (plus de 8 semaines - avec localisation gastrique, plus de 4 semaines - avec localisation dans 12 p.k.) 3. Ulcère résistant (plus de 12 et plus de 8 semaines, respectivement.).

Selon le degré d'activité : 1ère st. - modérément prononcé, 2e st. - prononcé, 3e st. - prononcé.
Par taille (diamètre) des ulcères :
. Petit : jusqu'à 0,5 cm
. Moyen : 0,5-1 cm
. Grand : 1,1-2,9 cm
. Géant : pour les ulcères gastriques de 3 cm ou plus, pour les ulcères duodénaux de 2 cm ou plus.

Facteurs de risque:
. la présence d'Helicobacter pylori
. utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'hormones stéroïdiennes, antécédents familiaux, consommation irrégulière de drogues (7), tabagisme, consommation d'alcool.

Reçu: prévu.

Indications d'hospitalisation:
. Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum, ​​compliqué plus tôt.
. Ulcère peptique avec un tableau clinique prononcé d'exacerbation: douleur intense, vomissements, troubles dyspeptiques.
. Ulcère gastro-duodénal sévère associé à H. pylori, ne pouvant pas être éradiqué.
. Ulcère gastro-duodénal de l'estomac avec antécédents familiaux alourdis aux fins d'exclusion
malignité.
. Ulcère peptique avec un syndrome d'aggravation mutuelle (maladie associée).

Volume d'examens nécessaire avant hospitalisation programmée :
1. EFGDS, 2. Formule sanguine complète, 3. Test de sang occulte dans les selles, 4. Test d'uréase.

Critères diagnostiques :
1.Critères cliniques :
La douleur. Il est nécessaire de connaître la nature, la fréquence, le moment d'apparition et de disparition de la douleur, le lien avec la prise alimentaire.
. La douleur précoce survient 0,5 à 1 heure après avoir mangé, augmente progressivement en intensité, persiste pendant 1,5 à 2 heures, diminue et disparaît à mesure que le contenu gastrique se déplace dans le duodénum; caractéristique des ulcères gastriques. Avec la défaite des départements cardiaque, sous-cardiaque et fondamental, la douleur survient immédiatement après avoir mangé.
. La douleur tardive survient 1,5 à 2 heures après avoir mangé, s'intensifie progressivement à mesure que le contenu est évacué de l'estomac; caractéristique des ulcères de l'estomac pylorique et du bulbe duodénal.
. Les douleurs "affamées" (nuit) surviennent 2,5 à 4 heures après avoir mangé, disparaissent après le prochain repas, caractéristiques des ulcères duodénaux et de l'estomac pylorique.
. La combinaison de douleurs précoces et tardives est observée avec des ulcères combinés ou multiples. La sévérité de la douleur dépend de la localisation du défaut ulcéreux (douleur mineure - avec ulcères du corps de l'estomac, douleur aiguë - avec ulcères pyloriques et extra-bulbeux du duodénum), de l'âge (plus intense chez les jeunes) et la présence de complications. La projection la plus typique de la douleur, en fonction de la localisation du processus ulcératif, est la suivante :
. avec des ulcères des sections cardiaque et sous-cardiale de l'estomac - la région du processus xiphoïde;
. avec des ulcères du corps de l'estomac - la région épigastrique à gauche de la ligne médiane;
. avec des ulcères des ulcères pyloriques et duodénaux - la région épigastrique à droite de la ligne médiane.

2. Anamnèse, examen objectif.
3. La présence d'un ulcère à l'EFGDS, avec un ulcère de l'estomac, études histologiques, excluant la malignité.
4. Examen de la présence de HP dans la muqueuse.
Toutes les personnes dont le diagnostic est confirmé doivent être testées pour la présence d'Helicobacter pylori.

Détection d'Helicobacter Pylori :
Le diagnostic d'Helicobacter Pylori est obligatoire pour tous les patients ayant des antécédents d'ulcères gastriques et duodénaux, ainsi que des antécédents d'ulcère peptique et de ses complications (A).
La réalisation d'interventions diagnostiques pour détecter Helicobacter Pylori doit être effectuée à la fois avant le début du traitement d'éradication et après son achèvement pour évaluer l'efficacité des mesures.

Le diagnostic de routine d'Helicobacter pylori n'est pas indiqué avant de commencer un traitement par AINS.
Des interventions diagnostiques non invasives sont recommandées pour les patients présentant des symptômes dyspeptiques non compliqués et des antécédents d'ulcères gastriques et duodénaux.

1. Test respiratoire pour l'urée - détermination des isotopes C-13 dans l'air expiré par le patient, qui sont libérés à la suite de la division de l'urée marquée dans l'estomac sous l'action de l'uréase Helicobacter pylori (NICE 2004). Elle est utilisée à la fois pour le diagnostic et pour l'efficacité de l'éradication (doit être réalisée au moins 4 semaines après la fin du traitement).
Détection des antigènes Helicobacter Pylori (HpSA) dans les matières fécales. Le nouveau test se caractérise par une fiabilité comparable à celle du test respiratoire à l'urée. Il est utilisé à la fois pour le diagnostic d'Helicobacter Pylori et pour l'efficacité de la thérapie d'éradication.
3. Test sérologique (détermination de JgG à Helicobacter Pylori). Il se caractérise par une sensibilité et une spécificité inférieures à celles du test respiratoire à l'urée et à la détection d'antigènes d'Helicobacter Pylori dans les matières fécales. Cependant, les 2 premiers tests étant coûteux, le recours à un test sérologique peut se justifier si la prévalence d'Helicobacter Pylori est élevée, notamment lors du diagnostic initial d'Helicobacter Pylori.
4. Des interventions diagnostiques invasives doivent être réalisées chez tous les patients présentant des symptômes : saignement, obstruction, pénétration et perforation. La thérapie empirique ne doit pas être commencée tant que les mesures de diagnostic ne sont pas terminées.
5. Test d'uréase par biopsie. La sensibilité de ce test est augmentée si la biopsie est prélevée sur le corps et l'antre de l'estomac. Cependant, comparé aux mesures non invasives, il est plus coûteux et traumatisant.
6. Le test est considéré comme positif si le nombre d'organismes est d'au moins 100 dans le champ de vision. L'examen histologique peut être utile si le test de biopsie à l'uréase est négatif. Les matériaux histologiques doivent être colorés avec de l'hématoxyline et de l'éosine.
7. Culture - Ne doit pas être utilisée pour diagnostiquer Helicobacter Pylori car il existe des méthodes de diagnostic plus simples, plus sensibles et plus spécifiques. L'utilisation de la culture n'est justifiée qu'en cas de détection d'une sensibilité et d'une résistance aux antibiotiques chez les patients présentant 2 cas ou plus de traitement d'éradication infructueux.
4. À l'heure actuelle, la méthode express la plus accessible pour déterminer HP dans la salive avec confirmation ultérieure par biopsie.

Liste des principales mesures de diagnostic :
1. Numération sanguine complète.
2. Détermination du fer sérique dans le sang.
3. Analyse des matières fécales pour le sang occulte.
4. Analyse générale de l'urine.
5. EFGDS avec biopsie ciblée (selon les indications).
6. Examen histologique de la biopsie.
7. Examen cytologique de la biopsie.
8. Testez le non.

Liste des mesures diagnostiques supplémentaires :
1. Réticulocytes sanguins
2. Échographie du foie, des voies biliaires et du pancréas.
3. Détermination de la bilirubine sanguine.
4. Détermination du cholestérol.
5. Définition de ALT, AST.
6. Détermination de la glycémie.
7. Détermination de l'amylase sanguine
8. Radiographie de l'estomac (selon les indications).

Tactiques de traitement
TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX
. Régime n ° 1 (1a, 15) à l'exception des plats qui provoquent ou augmentent les manifestations cliniques de la maladie (par exemple, assaisonnements épicés, aliments marinés et fumés).
La nourriture est fractionnée, 5 ~ b une fois par jour.

TRAITEMENT MÉDICAL
Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum associé à H. pylori
La thérapie d'éradication est montrée.
Exigences pour les schémas thérapeutiques d'éradication :
. Dans des études contrôlées, devrait conduire à la destruction de la bactérie H. pylori dans au moins 80% des cas.
. Ne doit pas entraîner l'arrêt involontaire du traitement en raison d'effets indésirables (tolérable dans moins de 5 % des cas).
. Le schéma doit être efficace lorsque la durée du traitement ne dépasse pas 7 à 14 jours.
La trithérapie basée sur un inhibiteur de la pompe à protons est le schéma thérapeutique d'éradication le plus efficace.
Avec l'utilisation de régimes de trithérapie, l'éradication est obtenue dans 85 à 90 % des cas chez les patients adultes et dans au moins 15 % des cas chez les enfants.

Régimes de traitement :
Thérapie de première ligne.
Inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole 20 mg, rabéprazole 20 mg) ou dose standard ranitidine citrate de bismuth + clarithromycine 500 mg + amoxicilline 1000 mg ou métronidazole 500 mg ; Tous les médicaments sont pris 2 fois par jour pendant 7 jours.
L'association de la clarithromycine avec l'amoxicilline est préférée à la clarithromycine avec le métronidazole, car elle peut entraîner de meilleurs résultats dans le traitement de deuxième intention. La clarithromycine 500 mg 2 fois/jour était plus efficace que la prise de médicaments à la dose de 250 mg 2 fois/jour.
Il a été démontré que l'efficacité de la ranitidine-bismuth-citrate et des inhibiteurs de la pompe à protons est la même.

L'utilisation d'un traitement de deuxième intention est recommandée en cas d'échec des médicaments de première intention. Inhibiteur de la pompe à protons à dose standard 2 fois/jour + sous-salicylate de bismuth 120 mg 4 fois/jour + métronidazole A 500 mg 3 fois/jour + tétracycline 100-200 mg 4 fois/jour.

Règles d'utilisation de la thérapie anti-helicobacter
1. Si l'utilisation du schéma thérapeutique n'entraîne pas le début de l'éradication, il ne doit pas être répété.
2. Si le schéma utilisé n'a pas conduit à l'éradication, cela signifie que la bactérie a acquis une résistance à l'un des composants du schéma thérapeutique (dérivés de nitroimidazole, macrolides).
3. Si l'utilisation d'un schéma thérapeutique puis d'un autre ne conduit pas à l'éradication, il convient alors de déterminer la sensibilité de la souche H. pylori à l'ensemble du spectre des antibiotiques utilisés.
4. Si une bactérie apparaît dans le corps du patient un an après la fin du traitement, la situation doit être considérée comme une rechute de l'infection et non comme une réinfection.
5. Si l'infection se reproduit, un schéma thérapeutique plus efficace doit être utilisé.
Après la fin du traitement d'éradication combiné, il est nécessaire de poursuivre le traitement pendant 5 semaines supplémentaires avec les ulcères duodénaux et pendant 7 semaines avec la localisation gastrique des ulcères en utilisant l'un des médicaments antisécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons, bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2).

Ulcère peptique non associé à H. pylori
En cas d'ulcère peptique non associé à H. pylori, le but du traitement est de soulager les symptômes cliniques de la maladie et de cicatriser l'ulcère.
Avec une activité sécrétoire accrue de l'estomac, la nomination de médicaments antisécrétoires est indiquée.
. Inhibiteurs de la pompe à protons : oméprazole 20 mg 2 fois/jour, rabéprazole 20 mg 1 à 2 fois/jour.
. Bloqueurs des récepteurs H de l'histamine : famotidine 20 mg 2 fois/jour, ranitidine 150 mg 2 fois/jour.
. Si nécessaire - antiacides, cytoprotecteurs.

L'efficacité du traitement des ulcères gastriques est contrôlée par la méthode endoscopique après 8 semaines, pour les ulcères duodénaux - après 4 semaines.

A. Traitement d'entretien continu (pendant des mois, voire des années) avec un médicament antisécrétoire à la moitié de la dose.
Les indications:
1. Inefficacité de la thérapie d'éradication menée,
2. Complications de l'UP,
3. La présence de maladies concomitantes nécessitant l'utilisation d'AINS,
4. Œsophagite de reflux érosive et ulcérative PU concomitante,
5. Patients de plus de 60 ans présentant une évolution récurrente annuelle d'escarre.

B. Thérapie à la demande, prévoyant l'apparition de symptômes caractéristiques d'une exacerbation de PU, en prenant l'un des médicaments sécrétoires à une dose quotidienne complète - 3 jours, puis - à moitié - pendant 3 semaines. Si les symptômes ne s'arrêtent pas, alors après EFGDS, détection de la réinfection - thérapie d'éradication répétée.

Liste des médicaments essentiels :
1. Comprimé amoxicilline 1000 mg.
2. Clarithromycine 500 mg comprimé.
3. Tétracycline 100-200 mg, co.
4. Métronidazole 500 mg comprimé.
3. Hydroxyde d'aluminium, hydroxyde de magnésium
4. Comprimé de famotidine 40 mg.
5. Oméprazole 20 mg, co.

Liste des médicaments supplémentaires :
1. Dicitrate tripotassique de bismuth 120 mg, co.
2. Dompéridone 10 mg, co.

Critères pour passer à l'étape suivante : soulagement de la dyspepsie, syndrome douloureux.
Les patients ont besoin de soins de suivi.

L'ulcère peptique (UP) est une pathologie assez fréquente du tube digestif. Selon les statistiques, jusqu'à 10 à 20 % de la population adulte en font l'expérience ; dans les grandes villes, le taux d'incidence est beaucoup plus élevé que dans les zones rurales.

Cette maladie est associée à la formation d'ulcères sur la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​en l'absence d'un traitement approprié de l'UP, entraîne de graves complications et même la mort. La maladie peut être asymptomatique pendant longtemps, mais elle est très dangereuse lors d'exacerbations. Un schéma thérapeutique bien choisi pour les ulcères gastriques et duodénaux assure la guérison et prévient les complications.

Causes de l'ulcère peptique

La principale raison de l'apparition de la maladie est l'activité de la bactérie Helicobacter Pylori: elle provoque une inflammation, qui conduit finalement à la formation d'ulcères sur la membrane muqueuse. Cependant, les dommages bactériens sont exacerbés par certains facteurs supplémentaires :

• Mauvaise alimentation irrégulière. Des collations sur le pouce, l'absence de petit-déjeuner complet, de déjeuner et de dîner, une abondance d'épices et d'aliments salés dans l'alimentation - tout cela affecte négativement l'estomac et crée un environnement favorable à la croissance des bactéries.
• Mauvaises habitudes. L'ulcère peptique est particulièrement fréquent chez ceux qui fument à jeun, la consommation d'alcool contribue également à de graves lésions des muqueuses.
• Stress et émotions négatives. Le développement d'un ulcère et son aggravation sont provoqués par une excitation nerveuse constante, ainsi qu'une surcharge mentale constante.
• facteur héréditaire. Il a déjà été établi que s'il y avait des cas d'ulcères dans la famille, le risque d'un trouble digestif similaire augmente considérablement.

Un ulcère se développe pendant une longue période: au début, une personne remarque une gêne dans l'estomac et des violations mineures du processus digestif, au fil du temps, elles deviennent plus prononcées.

Si vous n'agissez pas à temps, une exacerbation avec de graves complications est possible.

Les principaux symptômes de PU

L'exacerbation de PU se produit soudainement, la durée peut aller jusqu'à plusieurs semaines.

Divers facteurs peuvent provoquer une exacerbation : excès alimentaires avec violation grave de l'alimentation, stress, surmenage, etc. Les symptômes varient selon la localisation de l'ulcère :

1. Si la douleur survient immédiatement après avoir mangé et diminue progressivement au cours des deux heures suivantes, cela indique généralement la localisation de l'ulcère dans la partie supérieure de l'estomac. Les douleurs sont réduites, car les aliments en cours de digestion passent progressivement dans le duodénum.
2. Si, au contraire, la douleur survient dans les 2 heures après avoir mangé, cela indique un ulcère situé dans l'antre de l'estomac: les aliments pénètrent dans le duodénum à partir de celui-ci et c'est dans cette zone qu'une accumulation importante d'Helicobacter pylori est le plus souvent observée. .
3. Les douleurs nocturnes, qui surviennent également lors de longues pauses entre les repas, se manifestent le plus souvent par un ulcère duodénal.
4. En plus des douleurs de nature différente dans l'abdomen, un symptôme caractéristique d'un ulcère est les brûlures d'estomac, elles sont associées à une augmentation de l'acidité du suc gastrique. Les brûlures d'estomac surviennent simultanément avec la douleur ou se manifestent avant elles. Avec une faiblesse du sphincter et du péristaltisme inversé, les patients éprouvent des éructations acides et des nausées, ces symptômes accompagnent souvent l'ulcère peptique.
5. Un autre symptôme courant est le vomissement après avoir mangé, et il apporte un soulagement considérable au patient. L'appétit diminue souvent, certains patients ont peur de manger par peur de la douleur - à cause de cela, un épuisement important est possible.

Méthodes de diagnostic d'un ulcère

Pour diagnostiquer les ulcères gastriques et duodénaux, il est nécessaire de consulter un gastro-entérologue, plus tôt le patient vient chercher de l'aide, plus les chances de guérison ou de rémission à long terme sans exacerbations sont élevées.

Avec une forte exacerbation avec saignement, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire, dans ce cas, il est nécessaire d'appeler d'urgence une ambulance.

La principale méthode d'examen de l'estomac est la fibrogastroduodénoscopie : elle permet au médecin de voir l'état de la muqueuse afin de détecter un ulcère et d'évaluer la négligence de la maladie. Non seulement l'emplacement de l'ulcère est évalué, mais aussi son état : présence de cicatrices, taille.

Dans le même temps, un échantillon de tissu muqueux est prélevé pour détecter Helicobacter pylori et un diagnostic plus précis. Un test sanguin clinique est également effectué, il vous permet d'évaluer les écarts par rapport à la norme dans l'état du corps.

Bien que FGDS soit une méthode de recherche plutôt désagréable, c'est la plus informative, elle ne peut donc pas être abandonnée. Dans certains cas, il est complété par un examen radiologique.

Méthodes et schémas de traitement de l'ulcère peptique

Le régime de traitement de l'ulcère peptique est basé sur la prise d'antibiotiques pour se débarrasser d'Helicobacter pylori et éviter les complications graves.

Les schémas thérapeutiques à trois et quatre composants sont prescrits par un gastro-entérologue, seul un spécialiste peut sélectionner des médicaments spécifiques en fonction des caractéristiques individuelles du patient. Plusieurs groupes de médicaments sont utilisés pour traiter l'UP :

• Antibiotiques. Deux médicaments sont prescrits en même temps, le médecin sélectionne les médicaments en tenant compte des éventuelles réactions allergiques. L'auto-administration d'antibiotiques est inacceptable, ils ne doivent être sélectionnés que par un médecin. Le traitement dure au moins 7 à 10 jours, même avec une amélioration significative du bien-être, vous ne pouvez pas arrêter de prendre les pilules.
• Médicaments devant neutraliser l'action du suc gastrique. Ceux-ci comprennent l'oméprazole, le pantoprazole et d'autres médicaments courants familiers à la plupart des patients souffrant de troubles digestifs.
• Substances qui forment un film à la surface de la muqueuse qui la protège des effets agressifs du suc gastrique, ce qui contribue à une cicatrisation plus rapide de l'ulcère.
• Les antiacides, dont le but principal est de réduire l'acidité du suc gastrique. Ils réduisent considérablement les brûlures d'estomac et améliorent le bien-être des patients, ces médicaments ont un effet adsorbant.
• Les procinétiques (Cerukal, Motilium et autres) sont des médicaments conçus pour normaliser la motilité du duodénum 12, afin d'assurer le mouvement normal des aliments dans les intestins. Ils sont prescrits en cas de sensation de lourdeur dans le ventre ou de satiété précoce.

La thérapie complexe prend rarement plus de deux semaines. Après cela, il suffit d'aider l'estomac à récupérer plus rapidement; pour cela, des régimes nutritionnels spéciaux et des méthodes de traitement supplémentaires sont utilisés.

Régime alimentaire pour l'ulcère gastrique

Lors du diagnostic de PU, les patients se voient prescrire une nutrition thérapeutique, conçue pour fournir un régime d'épargne pour l'estomac et le duodénum avec une diminution de la charge.

Pour cela, un groupe de régimes n ° 1 est utilisé, ils sont prescrits pendant la phase aiguë de la maladie. Le régime prescrit aux patients les restrictions suivantes:

1. Les aliments qui irritent l'estomac sont complètement exclus de l'alimentation. Ce sont des plats épicés, acides, gras, cornichons, marinades, etc.
2. Vous ne pouvez pas manger de légumes contenant une grande quantité de fibres - ils peuvent également avoir un effet négatif sur la digestion lors d'une exacerbation. Vous ne pouvez manger que des légumes bouillis, au début, ils ne peuvent être consommés que sous forme pure.
3. Vous ne pouvez pas manger de produits laitiers aigres et les fromages salés, les fruits aigres et les jus naturels sont également exclus de l'alimentation.
4. L'alcool et les boissons gazeuses sont complètement exclus, boire du café n'est pas souhaitable.

Toutes ces restrictions empêchent d'autres effets négatifs sur le tube digestif et empêchent le développement de complications.

Les écarts par rapport au régime alimentaire peuvent entraîner de graves complications, notamment des saignements et une perforation de l'ulcère.

Thérapies complémentaires

En plus du traitement médical, des méthodes de physiothérapie et des exercices de physiothérapie sont ajoutés au stade de la récupération.

Ils vous permettent de renforcer l'organisme et de minimiser les conséquences de l'indigestion.

À la maison, selon la prescription du médecin, vous pouvez faire des compresses chaudes d'alcool - la chaleur aide à réduire la douleur et à améliorer la circulation sanguine.

Les patients souffrant d'ulcère peptique se voient prescrire un traitement de sanatorium et de spa: en plus des procédures de santé et du climat de la station, boire de l'eau minérale "Borjomi", "Smirnovskaya", "Essentuki" a un effet bénéfique.

Les exercices de physiothérapie visent à améliorer la circulation sanguine et à prévenir la congestion, ils améliorent les fonctions sécrétoires et motrices et stimulent l'appétit. Un ensemble de procédures d'amélioration de la santé conformes aux recommandations médicales donne un excellent résultat et aide à éliminer les conséquences négatives de l'ulcère peptique.

Plus tôt le patient se tourne vers des spécialistes, plus grandes sont les chances de succès de la guérison de l'ulcère avec normalisation du bien-être. Il est important de prendre soin de vous à temps et d'aller à un rendez-vous avec un gastro-entérologue dès les premières manifestations négatives.

Complications de l'ulcère peptique

L'ulcère peptique est dangereux avec des complications graves lors de l'exacerbation, ils nécessitent souvent une intervention chirurgicale urgente pour éviter la mort. Les complications suivantes sont fréquentes :

• Saignements gastriques et intestinaux. Un signe caractéristique est le vomissement, qui a la couleur du marc de café, et les selles noires.
• Perforation de l'ulcère. Une percée conduit à l'entrée du contenu du tube digestif dans la cavité abdominale, en conséquence, une condition qui menace la vie du patient se développe. Une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire.
• La pénétration est une condition de la soi-disant percée latente, dans laquelle le contenu de l'intestin peut pénétrer dans d'autres organes de la cavité abdominale. Le patient ne peut être sauvé que par une opération urgente.
• Lors de la cicatrisation des cicatrices sur les muqueuses, un rétrécissement du pylore est possible, ce qui entraîne une perturbation du tube digestif. Le traitement est uniquement chirurgical.
• Les signes de complications de l'ulcère peptique et des hémorragies internes sont une faiblesse soudaine, un évanouissement, une chute brutale de la pression, des douleurs abdominales intenses. Avec des vomissements de sang et d'autres signes de complications, il est nécessaire d'emmener le patient à l'hôpital dès que possible afin d'éviter des conséquences irréparables.

L'ulcère peptique est une maladie largement associée au mauvais rythme de vie dans une grande ville. Il est nécessaire de trouver le temps de bien manger, prendre soin de la digestion soulagera l'inconfort et le traitement complexe à long terme. Si des problèmes de digestion sont déjà survenus, il n'est pas nécessaire de reporter une visite chez le médecin à plus tard. Un diagnostic rapide est un facteur important dans la réussite du traitement.

Comment traiter l'ulcère peptique avec des antibiotiques, voir la vidéo:

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Le plus souvent, une exacerbation d'un ulcère duodénal survient à la suite d'une négligence grave de l'alimentation, de l'abus d'alcool et de la malbouffe qui irrite la muqueuse intestinale, ainsi que de l'exposition au stress et à la fatigue.

Les signes d'exacerbation sont principalement diagnostiqués hors saison - au printemps et en automne. Cela est dû à la détérioration de l'immunité générale pendant cette période. L'évolution de la maladie est caractérisée par une cyclicité, lorsque des périodes de rémission stable alternent avec des exacerbations de la pathologie.

Formes de la maladie

L'exacerbation de l'ulcère duodénal, ses symptômes et son traitement dépendent de la forme de la maladie.

La maladie est classée selon les critères suivants :

• est-il possible d'avoir une soupe aux pois avec une exacerbation d'un ulcère
• propolis traitement pour les ulcères duodénaux
• symptômes du traitement de l'ulcère du côlon

Selon la fréquence des rechutes :

• une forme qui a des exacerbations d'une à trois fois par an;
• une maladie qui se reproduit plus de trois fois par an.

Selon la localisation et la profondeur de la lésion :

• ulcération superficielle ou profonde;
• un ulcère situé dans la région du bulbe ou dans la région post-bulbulaire.

Par le nombre de foyers de lésions muqueuses:

• foyer unique ;
• plusieurs foyers.

L'ulcère peptique aigu du duodénum donne un tableau clinique très prononcé avec des symptômes vifs, en raison desquels il est difficile de le confondre avec une autre maladie. La forme chronique d'un ulcère duodénal sans exacerbation peut ne donner aucun symptôme et se dérouler de manière cachée.

Causes de l'ulcère duodénal

Les causes de l'apparition de la maladie peuvent être dues à une hérédité aggravée, à des habitudes alimentaires et à de mauvaises habitudes. Dans certains cas, la maladie est causée par la bactérie Helicobacter pylori, qui affecte la muqueuse de l'estomac et des intestins.

Sans traitement adéquat et opportun, un ulcère peut subir une transformation maligne.

Les éléments suivants sont reconnus comme les facteurs les plus probables de l'apparition de la maladie :

• abus d'alcool et de produits du tabac, ce qui entraîne une altération de la circulation sanguine dans les organes, ainsi qu'une irritation des organes muqueux du tractus gastro-intestinal;
• repas irréguliers avec de longs intervalles entre les repas, ainsi que la prédominance dans le régime alimentaire des aliments frits dans la graisse, trop acides, gras et marinés. Repas, y compris conserves, aliments fumés et sauces ;
• utilisation prolongée et incontrôlée d'AINS, qui a entraîné une inflammation de la muqueuse intestinale ;
• le stress et la fatigue prolongés peuvent provoquer des ulcères duodénaux chez les personnes ayant un psychisme déséquilibré et une légère excitabilité du système nerveux.

Aux premiers stades, la maladie ne donne pas toujours des symptômes tangibles, si souvent le patient va chez le médecin avec une forme avancée de la maladie. Le mécanisme déclencheur de la maladie peut également être des pathologies existantes du système endocrinien, du foie et des reins, des maladies infectieuses.

La tuberculose, le diabète, l'hépatite, la pancréatite entraînent une irritation intestinale et peuvent provoquer un ulcère duodénal. Les causes de l'apparition de la maladie peuvent également être des dommages mécaniques dus à une intervention chirurgicale.

Symptômes de récidive de la maladie

Les symptômes cliniques de la pathologie du duodénum ne se produisent pas immédiatement, souvent au tout début la maladie est cachée. Une forme négligée d'ulcère peptique peut se manifester brusquement par des signes potentiellement mortels. Chez un tiers des personnes atteintes de cette pathologie, la présence de la maladie est déterminée après une autopsie post-mortem.

Les principaux signes diagnostiques d'un ulcère duodénal:

• douleur épigastrique;
• symptômes de dysfonctionnement gastro-intestinal;
• symptômes neurologiques.

Le principal symptôme de la maladie est une douleur "sous la cuillère" ou dans la partie supérieure du nombril. La rechute provoque souvent des douleurs dans le dos et le cœur. Cela est dû au fait qu'il peut rayonner du lieu de localisation vers d'autres parties du corps, déformant les idées sur la véritable source de la douleur. Par conséquent, les gastro-entérologues se concentrent principalement sur l'inconfort dans la région du nombril.

Toutes les sensations douloureuses se produisent à jeun, et immédiatement après avoir mangé, la douleur dans l'abdomen s'atténue. Mais si le patient mange trop ou consomme des aliments interdits par le nutritionniste, la douleur peut alors s'intensifier.

Souvent, les symptômes d'une exacerbation d'un ulcère duodénal épuisent le patient, ne lui permettant pas de se reposer complètement la nuit. Cela est dû à une production excessive d'acide, qui irrite la zone touchée de la muqueuse intestinale.

Même pendant une rémission stable, une situation stressante, une violation du régime alimentaire et l'utilisation de médicaments pharmacologiques (hormones ou AINS) peuvent entraîner une détérioration, des douleurs et des nausées.

Le deuxième signe le plus important d'un ulcère duodénal est un dysfonctionnement gastro-intestinal, caractérisé par la capacité de soulager le patient :

• constipation permanente à long terme;
• ballonnements, éructations et flatulences ;
• selles foncées indiquant la présence de sang.

Le troisième plus important sont les symptômes neurologiques. Les signes d'exacerbation de l'ulcère duodénal peuvent être : irritabilité, troubles du sommeil, humeur dépressive et perte de poids.

Régime alimentaire pour l'exacerbation de l'ulcère duodénal

La nutrition dans les pathologies du tractus gastro-intestinal est d'une importance primordiale. Dans les premiers jours de la maladie, la nourriture est limitée à une petite quantité de nourriture en purée. Les produits végétaux et de boulangerie sont exclus.

Après 5 jours, il est permis de manger des soupes végétariennes dans lesquelles des craquelins blancs peuvent être trempés. De plus, la purée de pommes de terre ou les soufflés de volaille bouillie et les filets de poisson sont autorisés; pour le dessert, vous pouvez manger de la pâte de fruits.

Au cours de la deuxième semaine, des plats de viande sont ajoutés au menu de traitement, qui doit être cuit à la vapeur, il peut s'agir de boulettes de viande de volaille ou de poisson. De plus, vous devriez manger des œufs sous forme d'omelette ou de bouillie de lait bouilli avec une petite quantité de beurre, ainsi que de la purée de carottes ou de pommes de terre.

Contre-indiqué dans l'exacerbation de l'ulcère duodénal :

• champignon, bouillon de viande;
• confiseries et pâtisseries;
• plats frits dans la graisse;
• aliments trop gras;
• fruits et légumes frais;
• poisson de mer gras;
• produits contenant de l'alcool;
• toute viande non maigre;
• épices, sauces et marinades.

Pour neutraliser l'effet agressif de l'acide chlorhydrique, il faut manger peu et souvent. Il est préférable de traiter un ulcère duodénal dans des conditions stationnaires, alors que le tableau alimentaire n ° 1-a ou 1-b est indiqué, une telle nutrition doit durer 4 mois. Après la sortie, vous pouvez vous en tenir au régime numéro 5.

Thérapie de pathologie

L'ulcère duodénal, selon la gravité des manifestations cliniques, peut être traité de manière conservatrice et chirurgicale.

La méthode d'influence comprend l'ensemble de mesures suivant :

• nutrition médicale;
• agents pharmacologiques (antibiotiques, antiacides et antisécrétoires);
• décoctions à base de plantes;
• le traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas d'échec des méthodes conventionnelles. Le plus souvent, le patient a besoin d'une assistance rapide après des exacerbations constantes de la maladie, en violation de la cicatrisation de l'ulcère et des cicatrices grossières.

Lorsque Helicobacter pylori est détecté, le traitement doit inclure un complexe de plusieurs antibiotiques ayant un effet antiprotozoaire et bactéricide :

• amoxicilline ;
• tétracycline;
• Clarithromycine;
• Métronidazole.

Afin de neutraliser l'acidité du suc gastrique, des antiacides sont utilisés:

• Malox;
• Renni;
• Phosphalugel;
• Almagel ;
• Gastal.

Pour améliorer la cicatrisation de la membrane duodénale, des médicaments antiulcéreux sont prescrits:

• De-nol ;
• Ventre;
• Misoprostol.

De plus, prescrire des antisécrétoires :

• rabéprazole ;
• Oméprazole ;
• l'ésoméprazole;
• Lansoprazole.

Lorsque, après une utilisation prolongée de médicaments sous la surveillance d'un médecin, le patient ne ressent pas d'amélioration, il est conseillé d'accepter une intervention chirurgicale, qui consistera à enlever la zone touchée ou à suturer le duodénum.

Complications de l'ulcère duodénal

Avec un traitement inapproprié des ulcères duodénaux, la pathologie peut s'aggraver périodiquement et éventuellement entraîner de graves complications.

• Lorsque des vaisseaux sanguins sont impliqués dans le processus, la maladie peut être compliquée par une hémorragie. Les saignements occultes peuvent être identifiés par un signe caractéristique tel que l'anémie. Si l'hémorragie est abondante, elle peut être déterminée par le type de matières fécales (elles deviennent noires).
• La perforation d'un ulcère est l'apparition d'un trou dans la paroi du duodénum. Cette complication peut être déterminée par la survenue d'une douleur aiguë lors de la palpation ou par un changement de position du corps.
• Le rétrécissement de la lumière du duodénum se produit à la suite d'un œdème ou d'une cicatrisation. Il est déterminé par des ballonnements, des vomissements indomptables, un manque de selles.
• Pénétration de l'ulcère - pénétration dans les organes voisins par un défaut du duodénum. Le principal symptôme est une douleur irradiant vers le dos.

Un ulcère duodénal peut s'aggraver hors saison (automne, printemps) et est le plus souvent déclenché par un régime ou un stress. Le principal symptôme est une douleur au nombril. Pour éviter cela, il faut se souvenir des mesures préventives, du respect de toutes les conditions prescrites par un spécialiste, y compris le renforcement de l'immunité et les régimes amaigrissants.

conseillé
Conseil d'experts
RSE sur REM "Centre républicain
développement de la santé"
ministère de la Santé
et développement social
République du Kazakhstan
du 10 décembre 2015
Protocole n° 19

Nom du protocole : Ulcère perforé de l'estomac et du duodénum.

ulcère perforé- il s'agit de la survenue d'un défaut traversant de la paroi de l'estomac, du duodénum ou de la zone d'anastomose gastro-jéjunale au centre d'un ulcère chronique ou aigu, qui débouche dans la cavité abdominale libre, le sac épiploïque, l'espace rétropéritonéal.

Code protocole :

Code (codes) selon la CIM-10 :
K25-Ulcère de l'estomac
K25.1 - Aigu avec perforation
K25.2 - Aigu avec saignement et perforation
K25.5 - Chronique ou sans précision avec perforation
K26-ulcère duodénal
K26.1 - Aigu avec perforation
K26.2 - Aiguë avec saignement et perforation
K26.5 - Chronique ou sans précision avec perforation
K28 - Ulcère gastro-jéjunal
K28.1 - Aigu avec perforation
K28.2 - Aiguë avec saignement et perforation
K28.5 - Chronique ou sans précision avec perforation

Abréviations utilisées dans le protocole :
PA - Tension artérielle
D-observation - observation du dispensaire
DPC VIZZHZHZH - Duodénum
ELISA - dosage immunoenzymatique
CT - tomodensitométrie
AINS - Anti-inflammatoires non stéroïdiens
ONMK - Accident vasculaire cérébral aigu
KLA - Numération sanguine complète
OAM - Analyse générale des urines
AKI - Insuffisance rénale aiguë
LE - niveau de preuve
Échographie - Examen échographique
IRC - Insuffisance rénale chronique
FC - Fréquence cardiaque
ECG - Électrocardiographie
EFGDS - Oesophagofibrogastroduodénoscopie
ASA - Association américaine des anesthésistes
H.pylori-Helicobacter pylori

Date d'élaboration du protocole : 2015

Utilisateurs du protocole : chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, urgentistes et paramédicaux, médecins généralistes, thérapeutes, endoscopistes, médecins du service de radiologie.

Recommandation	Qualité méthodologique des pièces justificatives	Noter
Grade 1A - Recommandation forte, preuves de haute qualité	ECR sans limitations importantes et preuves accablantes issues d'études observationnelles
Grade 1B - Recommandation forte, qualité modérée des preuves		Forte recommandation, peut être appliquée à la plupart des patients dans la plupart des cas sans réserve
Grade 1C - Recommandation forte, preuves de faible qualité	Études observationnelles ou séries de cas	Recommandation forte, mais pourrait changer lorsque des preuves de meilleure qualité seront disponibles
Grade 2A - Recommandation faible, preuves de haute qualité	ECR sans limitations importantes et preuves accablantes issues d'études observationnelles
Grade 2B - Recommandation faible, qualité modérée des preuves	ECR avec des limites importantes (résultats incohérents, défauts méthodologiques, circonstanciels ou imprécis) ou des preuves exceptionnellement solides provenant d'études observationnelles	Recommandation faible, dépendance aux circonstances, aux patients ou aux valeurs de la communauté
Grade 2C - Recommandation faible, preuves de faible qualité	Études observationnelles et séries de cas	Recommandation très faible, il peut également y avoir d'autres alternatives
MPE	Meilleure pratique pharmaceutique

CLASSIFICATION

Classement clinique V. S., Savelyeva, 2005 :

par étiologie :
perforation d'un ulcère chronique;
perforation d'un ulcère aigu (hormonal, stress, etc.);

par localisation :
ulcères gastriques (petite et grande courbure, parois antérieure et postérieure dans l'antral, prépylorique, pylorique, cardia, dans le corps de l'estomac);
ulcères duodénaux (bulbaires, postbulbaires);

selon la forme clinique :
Perforation dans la cavité abdominale libre (typique, couverte) ;
Perforation atypique (dans le sac de rembourrage, petit ou grand omentum - entre les feuilles du péritoine, dans le tissu rétropéritonéal, dans la cavité isolée par des adhérences);
Combinaison de perforation avec saignement dans le tractus gastro-intestinal ;

par phase de péritonite (selon les périodes cliniques) :
phase de péritonite chimique (période de choc primaire);
phase de péritonite bactérienne et systémique
réaction inflammatoire (période de bien-être imaginaire) ;
phase de péritonite purulente diffuse (période de
abdominale) septicémie.

Il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de l'évolution clinique d'un ulcère perforé, en fonction de la période de la maladie et de la localisation de l'ulcère (les erreurs de diagnostic sont commises pendant la période de bien-être imaginaire, ainsi qu'avec des couverts et perforation atypique !).
Au cours de la maladie, il y a:
· période de choc - les 6 premières heures - un syndrome douloureux prononcé - douleur "de poignard", bradycardie, tension "en planche" des muscles abdominaux);
· période de bien-être imaginaire - de 6 à 12 heures après la perforation - contrairement à la période de choc, le syndrome douloureux n'est pas prononcé, les patients notent subjectivement une amélioration du bien-être, une tachycardie, il n'y a pas de tension "en planche" dans les muscles abdominaux;
· période de péritonite généralisée - 12 heures après la perforation - il y a des signes de péritonite progressive.
La clinique des perforations atypiques (perforation dans l'espace rétropéritonéal, sac omental, épaisseur du petit et du grand omentum) et couvertes se caractérise par un syndrome douloureux moins prononcé sans localisation claire, et l'absence de tension "en planche" des muscles abdominaux.

Critères diagnostiques :

Plaintes et anamnèse:

Plaintes : soudain « poignard "douleur dans l'épigastre, faiblesse sévère dans certains cas jusqu'à la perte de conscience, sueurs froides, bouche sèche.

Recueil d'anamnèse lorsqu'un ulcère perforé est suspecté, il a une grande valeur diagnostique et doit être particulièrement prudent :
Apparition soudaine et aiguë de la maladie - douleur "dague" - symptôme de Dieulafoy (Dieulafoy), irradiant vers l'épaule et l'omoplate gauches (perforation d'un ulcère de l'estomac), vers l'épaule et l'omoplate droites (perforation d'un ulcère duodénal) - un symptôme d'Eleker (Eleker - Brunner);
La présence d'antécédents de maladie ulcéreuse confirmés par un instrument, D-observation à la clinique pour l'ulcère peptique ; opérations antérieures pour ulcères perforés, hémorragie gastroduodénale ulcéreuse, sténose pyloroduodénale ; douleurs saisonnières, douleurs après avoir mangé, douleurs nocturnes, "affamées" ;
La présence d'antécédents de facteurs de risque ayant provoqué cette complication : traitement au long cours par AINS pour les maladies cardiaques, articulaires, traumatiques, maladies neurologiques, urémie sur fond d'insuffisance rénale chronique ou d'insuffisance rénale aiguë, hormonothérapie, mauvaises habitudes , troubles de l'alimentation.

Examen physique :
Dans la première période (jusqu'à 6 heures) l'examen physique révèle un état de choc. Le patient est dans une position forcée avec les jambes ramenées sur le ventre, ne change pas la position du corps, pâle, couvert de sueur froide, avec une expression effrayée.
Objectivement : bradycardie (pouls vagal), hypotension, tachypnée.
La langue est propre et humide. L'abdomen ne participe pas à l'acte de respiration, il est tendu comme une planche, très douloureux à l'épigastre, à la projection du canal latéral droit;
percussion - la disparition de la matité hépatique dans la position du patient sur le dos - un symptôme de Spizharny (Zhaubert).Les symptômes d'irritation péritonéale sont positifs: un symptôme de Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, avec examen rectal et vaginal, douleur dans le projection de l'espace de Douglas est déterminée - un symptôme de Kullenkampf.
Deuxième période (de 6 à 12 heures). Le visage du patient redevient normal. La douleur devient moins intense, le patient constate subjectivement une amélioration significative, se laisse examiner à contrecœur. C'est pourquoi la deuxième période est appelée période de bien-être imaginaire.
Objectivement : la bradycardie est remplacée par une tachycardie modérée. La langue devient sèche et poilue.
L'abdomen est douloureux à la palpation dans l'épigastre, dans la projection du canal latéral droit, mais la tension en planche disparaît.
Percussion: la matité est déterminée dans les endroits en pente - le symptôme de Kerven (De Querven), la matité hépatique n'est pas déterminée (le symptôme de Spizharny). Auscultatoire : le péristaltisme est affaibli ou absent. Les symptômes d'irritation péritonéale sont positifs, la définition du symptôme de Kullenkampf est particulièrement informative.
La troisième période de septicémie abdominale (12 heures après le début de la maladie).
L'état du patient s'aggrave progressivement. Le patient est agité.Le premier symptôme de la péritonite progressive est le vomissement, les vomissements sont répétés, congestifs. On note une sécheresse de la peau et des muqueuses, la langue est sèche, recouverte d'un enduit brun. L'abdomen est gonflé, vivement douloureux dans tous les départements, tendu; percussion : matité dans les endroits en pente due à l'accumulation de liquide ; auscultatoire : pas de péristaltisme. Les symptômes d'irritation péritonéale sont positifs.

Le plus souvent, les patients se tournent vers la première période de la maladie, qui se distingue par la triade classique des symptômes :
· Symptôme de Dieulafoy(Dieulafoy) - soudain intense « poignard "douleur dans l'épigastre ;
histoire d'ulcère;
tension en planche des muscles abdominaux.

Les symptômes suivants sont également identifiés :
Symptôme de Spizharny (Jaubert) - disparition de la matité hépatique lors de la percussion ;
Symptôme de Frenicus d'Eleker(Eleker - Brunner) - irradiation de la douleur dans la ceinture scapulaire droite et l'omoplate droite;
Symptôme Kerven(DeQuerven) - douleur et matité dans le canal latéral droit et dans la fosse iliaque droite;
Symptôme de Cullenkampf (symptôme d'irritation du péritoine pelvien) - le toucher rectal et vaginal est déterminé par une vive douleur dans la projection de l'espace de Douglas ;
Symptômes d'irritation péritonéale (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Avec le développement de la septicémie abdominale(voir annexe 1) les manifestations locales (douleurs abdominales, tension musculaire, symptômes positifs d'irritation péritonéale) sont associées à 2 ou plusieurs critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique :
la température corporelle est déterminée au-dessus de ≥ 38C ou ≤ 36C,
tachycardie ≥ 90/min, tachypnée > 20/min,
leucocytes > 12 x10 9 /l ou< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% formes immatures).

Pour le sepsis abdominal sévère et le choc septique(voir l'annexe développe un dysfonctionnement d'organe):
hypotension (PAS)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hypoperfusion (changement aigu de l'état mental, oligurie, hyperlactatacidémie).

Pour une évaluation objective de la gravité de la maladie, les échelles intégrales APACHE, SAPS, SOFA, MODS, ainsi que des échelles spécifiques - l'indice de péritonite de Mannheim, l'indice pronostique de relaparotomie (voir annexes) sont utilisées.

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

De base (tests diagnostiques obligatoires effectués en ambulatoire dans le cas d'un patient contactant une polyclinique) : non.

Études diagnostiques supplémentaires menées au niveau ambulatoire : ne sont pas effectués.

La liste minimale des études à réaliser en référence à une hospitalisation programmée : il n'y a pas d'hospitalisation programmée.

Les principales études diagnostiques (obligatoires) réalisées au niveau hospitalier :
Mise en place du programme « Sepsis Screening » en cas de perforation datant de plus de 12 heures, signes de péritonite généralisée : examen par un anesthésiste-réanimateur pour évaluer l'état hémodynamique, diagnostic précoce d'un sepsis abdominal, déterminer la quantité de préparation préopératoire (si il y a des signes de septicémie, de troubles hémodynamiques, le patient est immédiatement transféré à l'unité de soins intensifs où d'autres mesures diagnostiques et thérapeutiques sont effectuées);
Recherche en laboratoire :
· analyse sanguine générale;
· analyse générale d'urine;
microréaction;
un test sanguin pour le VIH;
groupe sanguin et facteur RH ;
test sanguin biochimique : (glucose, urée, créatinine, bilirubine, ALT, AST, protéines totales) ;
· électrolytes ;
· KShchS ;
· coagulogramme 1 (temps de prothrombine, fibrinogène, APTT, INR).
Études instrumentales selon l'algorithme suivant :
EFGDS (Recommandations 1b);
Contre-indications absolues: état agonal du patient, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral.
Radiographie simple de la cavité abdominale en position verticale (Recommandations 1A) (avec l'EFGDS préliminaire, la nécessité d'une pneumogastrographie dans les cas douteux disparaît) ;
ECG, consultation d'un thérapeute;
examen bactériologique de l'exsudat péritonéal;
examen histologique de l'organe réséqué;
En l'absence d'un service endoscopique avec une opération 24 heures sur 24 (hôpitaux de district), il est permis de se limiter à une radiographie de contrôle de la cavité abdominale avec capture du diaphragme.

Mesures diagnostiques supplémentaires effectuées au niveau hospitalier (selon les indications pour clarifier le diagnostic):
Pneumogastrographie (en l'absence de possibilité d'EFGDS d'urgence, présence d'un tableau clinique distinct d'un ulcère perforé lors de l'examen physique et absence de signe radiographique de pneumopéritoine);
Échographie abdominale (pour confirmer la présence de liquide libre) (Recommandations 1b);
Radiographie pulmonaire simple (pour exclure les maladies des poumons et de la plèvre);
· toucher vaginal;
en l'absence de signe radiologique de pneumopéritoine - CT (si le CT est disponible dans un établissement médical) (Recommandations 1B);

N.-B.! - prendre en compte le risque d'exposition aux radiations lors d'un CT pour les jeunes patients !
en l'absence de signe TDM de pneumopéritoine - TDM avec contraste oral - triple contraste (si le TDM est disponible dans un établissement médical) (Recommandations 1b);
laparoscopie (Recommandations 1b);
une biopsie d'un ulcère gastrique ou duodénal;
détermination des marqueurs tumoraux par ELISA (si techniquement possible) ;
détermination du niveau de lactate;
Test de procalcitonine dans le plasma sanguin (méthode immunoluminométrique quantitative ou méthode express immunochromatographique semi-quantitative);
Définition de CVP ;
détermination de la diurèse horaire;
Détermination de l'HBsAg dans le sérum sanguin ;
détermination des anticorps totaux contre le virus de l'hépatite C (VHC) dans le sérum sanguin par ELISA.

Mesures diagnostiques prises au stade des soins d'urgence:
recueil des plaintes, anamnèse de la maladie et de la vie;
examen physique (examen, palpation, percussion, auscultation, détermination des paramètres hémodynamiques - fréquence cardiaque, pression artérielle).

Recherche instrumentale :
Des études instrumentales permettent de déterminer les signes incontestables de la maladie: 1) la présence d'un ulcère, 2) la présence d'un trou perforé, 3) la présence d'un pneumopéritoine, 4) la présence de liquide libre dans la cavité abdominale.
EFGDS - la présence d'un ulcère avec un trou perforé (dans certains cas, un ulcère perforé peut ne pas être visualisé) (Recommandations 1b);
Radiographie simple de la cavité abdominale - présence de pneumopéritoine (Recommandations 1A) ;
Échographie de la cavité abdominale - présence de liquide libre dans la cavité abdominale (Recommandations 1b);
CT avec contraste oral - présence de contraste dans l'estomac, le duodénum et la cavité abdominale, détection d'ulcères et de perforations (Recommandations 1b);
CT avec contraste oral - présence de gaz libre et de liquide libre dans la cavité abdominale, détection d'un ulcère et d'une perforation (Recommandations 1b);
laparoscopie - la présence de liquide libre, de gaz libre, de perforation (Recommandations 1B).

Indications pour un avis d'expert :
consultation du thérapeute : exclusion de la forme abdominale de l'infarctus du myocarde, pathologie somatique concomitante
consultation avec un oncologue en cas de suspicion de malignité ;
consultation d'un endocrinologue avec diabète sucré concomitant;
consultation d'un néphrologue en présence de signes d'insuffisance rénale chronique.
consultation avec un gynécologue (pour exclure une pathologie gynécologique);
consultation avec un néphrologue (s'il y a des signes d'insuffisance rénale chronique);
consultation avec un endocrinologue (en présence de diabète sucré).

Critères de laboratoire :
Numération formule sanguine complète : augmentation de la leucocytose, lymphocytopénie, déplacement de la leucoformule vers la gauche ;
Analyse biochimique du sang : augmentation des taux d'urée, de créatinine ;
hyperlactacidémie (avec choc);
augmentation du taux de procalcitonine (voir annexe 2);
Coagulogramme : DIC (avec le développement d'une septicémie abdominale).

Diagnostic différentiel réalisée avec appendicite aiguë, pancréatite aiguë, rupture d'un anévrisme de l'aorte rétropéritonéale, infarctus du myocarde (tableau 2). Tableau 2 Diagnostic différentiel de l'ulcère perforé

Maladie	Symptômes cliniques généraux	Symptômes cliniques distinctifs
Appendicite aiguë	douleur à l'épigastre, dans la région iliaque droite; vomissements réflexes.	absence de la triade classique des symptômes de l'ulcère perforé; absence d'ulcères avec EFGDS ; Mouvement et localisation de la douleur dans la région iliaque droite.
Pancréatite		absence de la triade classique des symptômes de l'ulcère perforé; absence d'ulcères avec EFGDS ; absence de signes cliniques et radiologiques de pneumopéritoine ; La présence d'une triade de symptômes : douleur à la ceinture, vomissements répétés, flatulences ; La présence d'antécédents de lithiase biliaire, la présence de signes échographiques de lithiase biliaire, de pancréatite ; Une augmentation du taux d'amylase dans le sang et l'urine, une augmentation du taux de bilirubine, du glucose dans le sang est possible.
Rupture d'un anévrisme de l'aorte rétropéritonéale	Douleur intense soudaine dans l'épigastre.	absence de la triade classique des symptômes de l'ulcère perforé; absence d'ulcères avec EFGDS ; absence de signes cliniques et radiologiques de pneumopéritoine ; · âge avancé ; La présence de pathologie cardiovasculaire; La présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale ; Hémodynamique instable avec tendance à abaisser la tension artérielle, tachycardie ; auscultatoire : souffle systolique dans l'épigastre ; · Échographie : anévrisme dans la projection de l'aorte abdominale ; anémie.
infarctus du myocarde	Douleur intense soudaine dans l'épigastre.	absence de la triade classique des symptômes de l'ulcère perforé; absence d'ulcères avec EFGDS ; absence de signes cliniques et radiologiques de pneumopéritoine ; · âge avancé ; Présence de pathologie cardiovasculaire, angine de poitrine récurrente ; ECG : onde Q pathologique, sus-décalage du segment ST ; La présence de marqueurs de dommages aux cardiomyocytes (test de troponine, isoenzyme MB-CPK) dans le sang.

Objectifs du traitement :
élimination d'un trou perforé;
effectuer un traitement complexe de la péritonite;
effectuer un traitement complexe de l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum.

Tactiques de traitement :
L'ulcère perforé est une indication absolue pour la chirurgie d'urgence (Recommandations 1A) .
Les principes de base du traitement de la septicémie abdominale, de la septicémie sévère, du choc septique, qui se sont développés dans le contexte d'un ulcère perforé, sont énoncés dans le protocole clinique "Péritonite".

Traitement non médicamenteux :
mode - lit;
alimentation - après diagnostic préopératoire et au 1er jour postopératoire - tableau 0, en période postopératoire - nutrition entérale précoce par sonde fractionnée afin de protéger la muqueuse gastro-intestinale et de prévenir la translocation bactérienne.

Traitement médical:

Traitement médical dispensé en ambulatoire : pas réalisé.

Traitement médical , rendu au niveau stationnaire :
N.-B.! Hles analgésiques narcotiques pour les ulcères sont contre-indiqués!

№ p/p	Nom de la DCI	dose	multiplicité	voie d'administration	durée du traitement	Remarque	niveau de preuve effectivement moi
Analgésiques narcotiques (1-2 jours après la chirurgie)
1	Chlorhydrate de morphine	1%-1 millilitre	toutes les 6 heures	le premier jour en / m	1-2 jours		V
2	Trimépéridine	solution injectable 2% - 1 ml	toutes les 4-6 heures	je suis	1-2 jours	Analgésique narcotique, pour le soulagement de la douleur dans la période postopératoire	V
Analgésique narcotique opioïde (1-2 jours après la chirurgie)
3	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 fois	je suis	sous 2-3 jours	Analgésique à action mixte - en période postopératoire	UNE
Médicaments antibactériens (les schémas recommandés sont donnés - point 14.4.2)
6	Ampicilline	à l'intérieur, une dose unique pour adultes - 0,25-0,5 g, par jour - 2-3 g In / m 0,25-0,5 g toutes les 6-8 heures	4 à 6 fois par jour	intérieur, po/po, po/m	de 5-10 jours à 2-3 semaines ou plus		UNE
7	Amoxicilline	adultes et enfants de plus de 10 ans (pesant plus de 40 kg) - à l'intérieur, 500 mg 3 fois par jour (jusqu'à 0,75-1 g 3 fois par jour pour les infections graves); dose quotidienne maximale - 6 g	2-3 fois par jour	Intérieur, po/m, po/po	5-10 jours	Antibiotique pénicilline semi-synthétique à large spectre	UNE
8	Céfuroxime	0,5-2 g chacun	2-3 fois par jour	je/m, je/v	7-14 jours	Céphalosporines de 2ème génération	UNE
9	Ceftazidime	0,5-2 g chacun	2-3 fois par jour	je/m, je/v	7-14 jours	Céphalosporines de 3ème génération	UNE
10	Ceftriaxone	la dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g une fois par jour ou de 0,5 à 1 g toutes les 12 heures.	1-2 fois	je/m, je/v	7-14 (selon l'évolution de la maladie)	Céphalosporines de 3ème génération	UNE
11	Céfotaxime	1 g chaque 12 heures, dans les cas graves, la dose est augmentée à 3 ou 4 g par jour	3-4 fois	je/m, je/v	7-14 jours	Céphalosporines de 3ème génération pour une antibiothérapie empirique initiale	UNE
12	Céfopérazone	la dose quotidienne moyenne pour les adultes - 2-4 g, avec des infections graves - jusqu'à 8 g; pour les enfants 50-200 mg/kg	toutes les 12 heures	je/m, je/v	7-10 jours	Céphalosporines de 3ème génération Pour une antibiothérapie empirique initiale	UNE
13	céfépime	0,5-1 g (pour les infections graves jusqu'à 2 g).	2-3 fois	je/m, je/v	7-10 jours ou plus	Céphalosporines de 4ème génération Pour une antibiothérapie empirique initiale	UNE
14	Gentamicine	dose unique - 0,4 mg / kg, par jour - jusqu'à 1,2 mg / kg., avec des infections graves, une dose unique - 0,8-1 mg / kg. Quotidien - 2,4-3,2 mg / kg, maximum quotidien - 5 mg / kg	2-3 fois	po/po, po/m	7-8 jours	Aminoglycosides	V
15	Amikacine	10-15mg/kg.	2-3 fois	po/po, po/m	avec un / dans l'introduction - 3-7 jours, avec un / m - 7-10 jours.	Aminoglycosides	UNE
16	Ciprofloxacine	250mg-500mg	2 fois	à l'intérieur, dans	7-10 jours	Fluoroquinolones	V
17	Lévofloxacine	à l'intérieur : 250-750 mg 1 fois par jour. In / in: goutte à goutte lentement 250-750 mg toutes les 24 heures (une dose de 250-500 mg est administrée en 60 minutes, 750 mg - en 90 minutes).		à l'intérieur, dans	7-10 jours	Fluoroquinolones	UNE
18	Moxifloxacine	400mg	1 fois par jour	IV (perfusion en 60 minutes)		Fluoroquinolones génération IV	UNE
19	Aztréonam	0,5-1,0g		i/v ou i/m 3,0-8,0 g/jour en 3-4 injections ; avec infection à Pseudomonas aeruginosa - jusqu'à 12,0 g / jour;		Monobactame, β-lactame monocyclique
20	Méropénème	500 mg, avec infections nosocomiales - 1 g	toutes les 8 heures	je/v	7-10 jours	Carbapénèmes	UNE
21	Imipénème	0,5-1,0 g toutes les 6-8 heures (mais pas plus de 4,0 g/jour)	1 fois par jour	je/v	7-10 jours	Carbapénèmes	UNE
22	Ertapenem	1g	1 fois par jour	po/po, po/m	3-14 jours	Carbapénèmes
23	Doripénème	500mg	toutes les 8 heures	je/v	7-10 jours	Carbapénèmes	UNE
24	Azithromycine	500 mg/jour	1 fois par jour	à l'intérieur	3 jours	Azalides	UNE
25	Clarithromycine	250-500 mg chacun	2 fois par jour	à l'intérieur	10 jours	macrolides	UNE
26	Tigécycline	100 mg IV lors de la première injection, 50 mg toutes les 12 heures		je/v	7 jours	Glycylcycline	V
27	Vancomycine	0,5 g toutes les 6 heures ou 1 g toutes les 12 heures	2-4 fois	à l'intérieur, dans	7-10 jours	Glycopeptides	V
28	Métronidazole	une dose unique est de 500 mg, le débit d'administration intraveineuse continue (jet) ou goutte à goutte est de 5 ml / min.	toutes les 8 heures	dans / dans, à l'intérieur	7-10 jours	Nitroimidazoles	V
29	Fluconazole	2mg/ml - 100ml	1 fois par jour	IV lentement pendant 60 minutes	une fois	Agent antifongique du groupe des azoles pour la prévention et le traitement des mycoses	UNE
30	Caspofungine	Le 1er jour, une dose de charge unique de 70 mg est administrée, le 2ème jour et les jours suivants - 50 mg par jour	1 fois par jour	dans / dans lentement dans les 60 minutes	La durée d'utilisation dépend de l'efficacité clinique et microbiologique du médicament.		UNE
31	Micafungine	50mg	1 fois par jour	je/v tout doucement dans les 60 minutes	7-14 jours	Agent antifongique du groupe des échinocandines pour la prévention et le traitement des mycoses	UNE
Médicaments antisécrétoires (utilisés pour réduire la sécrétion gastrique - traitement des ulcères et prévention des ulcères de stress, l'un des médicaments suivants est prescrit)
32	Pantoprozol	40 - 80 mg/jour	1-2 fois	à l'intérieur, je/v	2-4 semaines	Médicament antisécrétoire - inhibiteur de la pompe à protons	UNE
33	famotidine	20 mg 2 fois par jour ou 40 mg	1 fois par jour la nuit	à l'intérieur, je/v	4-8 semaines	Médicament antisécrétoire - bloqueur des récepteurs de l'histamine	UNE
Anticoagulants à action directe (utilisés pour traiter et prévenir et traitement de la coagulopathie dans la péritonite)
34	Héparine	dose initiale - 5000 UI, entretien : perfusion IV continue - 1000-2000 UI/h (20000-40000 UI/jour)	toutes les 4-6 heures	je/v	7-10 jours		UNE
35	Nadroparine	0,3 ml	1 fois par jour	dans/dans, s/c	7 jours	Anticoagulant à action directe (pour la prévention de la thrombose)	UNE
36	Énoxaparine	20mg	1 fois par jour	PC	7 jours	Anticoagulant à action directe (pour la prévention de la thrombose)	UNE
Antiagrégant (utilisé pour améliorer la microcirculation dans les péritonites)
37	Pentoxifylline	600 mg/jour	2-3 fois	intérieur, po/m, po/po	2-3 semaines	Agent antiplaquettaire, angioprotecteur	V
Inhibiteur de la protéolyse (utilisé dans le traitement complexe de la péritonite, coagulopathie)
38	Aprotinine	comme traitement adjuvant - à une dose initiale de 200 000 UI, puis 100 000 UI chacun	4 fois par jour avec un intervalle de 6 heures	IV lentement		Inhibiteur de la protéolyse - pour la prévention des postopératoires pancréatite cationique	V
		dose initiale 300 000 UI, ultérieure - 140 000 UI	toutes les 4 heures	IV (lent)	avant la normalisation du tableau clinique de la maladie et des indicateurs des tests de laboratoire	inhibiteur de la protéolyse - pour les saignements	V
Diurétique (utilisé pour stimuler la diurèse)
39	Furosémide	20-80 mg/jour	1 à 2 fois par jour	dans / dans, à l'intérieur		Diurétique de l'anse	UNE
40	Aminophylline	0,15 mg chacun	1 à 3 fois par jour	à l'intérieur	jusqu'à 14-28 jours	Antispasmodique myotrope	V
		0,12-0,24 g chacun (5-10 ml de solution à 2,4 %)	selon les indications	lentement (en 4-6 minutes)	que le spasme s'apaise	Antispasmodique myotrope	V
Moyens pour stimuler le tractus intestinal avec parésie
41	Sulfate de méthyle de néostigmine	10-15 mg par jour, la dose unique maximale est de 15 mg, la dose quotidienne maximale est de 50 mg.	2-3 fois par jour	intérieur, po/m, po/po	la durée du traitement est déterminée strictement individuellement, en fonction des indications, de la gravité de la maladie, de l'âge, de la réponse du patient au traitement	Agent anticholinestérasique, pour la prévention et le traitement de l'atonie intestinale	V
42	métoclopramide	à l'intérieur - 5-10 mg 3 fois par jour avant les repas; in / m ou / in - 10 mg; la dose unique maximale est de 20 mg, la dose quotidienne maximale est de 60 mg (pour toutes les voies d'administration).	3 fois par jour	intérieur, po/m, po/po	selon les indications	Procinétique, antiémétique	V
43	Sorbilact	150-300 ml (2,5-5 ml/kg de poids corporel)	une fois	goutte à goutte	des perfusions répétées du médicament sont possibles toutes les 12 heures pendant les 2-3 premiers jours après la chirurgie ; stva	Régulateur de l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique	AVEC
Antiseptiques
44	Povidone - iode	une solution non diluée à 10% est lubrifiée, lavée avec une peau et des muqueuses infectées; pour une utilisation dans les systèmes de drainage, une solution à 10% est diluée 10 ou 100 fois.	du quotidien	extérieurement	comme requis	Antiseptique, pour le traitement de la peau et des systèmes de drainage	V
45	Chlorhexidine	Solution aqueuse à 0,05 %		extérieurement	une fois	antiseptique	UNE
46	éthanol	solution 70 % ;	pour traiter le champ chirurgical, les mains du chirurgien	extérieurement	une fois	antiseptique	UNE
47	Peroxyde d'hydrogène	Solution à 3 %	pour le traitement des plaies	extérieurement	comme requis	antiseptique	V
Solutions pour perfusion
48	Chlorure de sodium	0,9 % - 400 ml	1-2 fois	je/v goutte	selon indications	Solutions pour infusions, régulateurs de l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique	UNE
49	Dextrose	5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml ; solution 40% en ampoules 5 ml, 10 ml	Une fois	je/v goutte	selon indications	Solution pour perfusions, avec hypoglycémie, hypovolémie, intoxication, déshydratation	UNE
50	Aminoplaz- mal	Solution à 10 % (5 %) - jusqu'à 20 (40) ml/kg/jour	Une fois	je/v goutte	en fonction de l'état du patient	Moyens pour la nutrition parentérale	B
51	Hydroxy- éthylamidon (HES) 6%, 10% - 400ml	250 - 500 ml/jour	1-2 fois	je/v		Substitut du plasma	V
Produits sanguins
52	Suspension d'érythrocytes, leucofiltrée, 350 ml	selon les indications	1-2 fois	je/v goutte	selon les indications	Composants sanguins	UNE
53	Concentré plaquettaire viro-inactivé filtré par aphérèse, 360 ml	selon les indications	1-2 fois	je/v goutte	selon les indications	Composants sanguins	UNE
54	Plasma frais congelé, 220 ml	selon les indications	1-2 fois	je/v goutte	selon les indications	Composants sanguins	UNE

Traitement médical , fournis pendant la phase d'urgence :

Nbre p/p	Nom de la DCI	Dose	multiplicité	Mode d'administration	Continuez- efficacité du traitement	Noter	Niveau de preuve
1	Chlorure de sodium	Solution à 0,9 % - 400 ml	1-2 fois	je/v goutte	selon indications	Solution pour perfusion	UNE
2	Dextrose	5%, 10% - 400ml, 500 ml; solution 40% en ampoules 5 ml, 10 ml	Une fois	je/v goutte	selon indications	Solution pour perfusion avec hypoglycémie, hypovolémie, intoxication, déshydratation	UNE
3	Amidon hydroxyéthylique (HES) 6%, 10% - 400ml	250 - 500 ml/jour	1-2 fois	je/v goutte	la durée du traitement dépend de l'indication et du CBC.	Substitut du plasma	V

Autres traitements

réAutres types de traitement dispensés en ambulatoire : ne sont pas effectués.

réAutres types de soins dispensés au niveau hospitalier (selon les indications) :
plasmaphérèse;
hémodiafiltration;
entérosorption;
VLOK.

réAutres types de soins prodigués au stade de l'ambulance : ne sont pas effectués.

Intervention chirurgicale:

Intervention chirurgicale réalisée en ambulatoire :
L'intervention chirurgicale en ambulatoire n'est pas effectuée.

Intervention chirurgicale réalisée dans un hôpital :
Soins anesthésiques : anesthésie générale.
But de la chirurgie de l'ulcère perforé :
élimination de l'ulcère perforé;
évacuation des exsudats pathologiques, assainissement et drainage de la cavité abdominale;
contrôle à la source (pour la septicémie abdominale);
décompression de l'estomac ou intubation naso-intestinale avec parésie sur fond de péritonite;
détermination d'autres tactiques dans la période postopératoire (avec septicémie abdominale).

Volume de préparation préopératoire
La quantité de préparation préopératoire dépend de la gravité de l'état du patient (présence ou absence de septicémie abdominale).
1. Préparation préopératoire d'un patient présentant un ulcère perforé en l'absence de septicémie abdominale :
1) prophylaxie antibiotique 60 minutes avant l'incision par voie intraveineuse :
1,2 g d'amoxicilline/acide clavulanique,
ou 1,5 g d'ampicilline/sulbactam ;
ou 1,5 g de céfuroxime,
ou céphalosporines (à la posologie ci-dessus) + 500 mg de métronidazole - avec un risque élevé de contamination par des bactéries anaérobies ;
ou 1 g de vancomycine - si vous êtes allergique aux bêta-lactamines ou si vous présentez un risque élevé d'infection des plaies ;
2) correction des dysfonctionnements causés par une pathologie concomitante ;



2. Préparation préopératoire intensive d'un patient présentant un ulcère perforé et des signes de septicémie abdominale, de septicémie abdominale sévère et de choc septique - effectuée en moins de 2 heures (Recommandation 1A) :
Un patient présentant un ulcère perforé et des signes de septicémie abdominale est immédiatement transféré à l'unité de soins intensifs (Recommandation 1A)!
1) traitement hémodynamique efficace après cathétérisme veineux central - EGDT avec surveillance (critères d'adéquation : TA > 65 mm Hg, PVC - 8-12 mm Hg, ScvO2 > 70 %, diurèse > 0,5 ml/kg/h) :
introduction de cristalloïdes pas moins de 1000 ml dans les 30 minutes(Recommandation 1A);
ou 300-500 ml de colloïdes en 30 minutes ;
selon les indications (hypotension, hypoperfusion) : vasopresseurs (norépinéphrine, vasopressine, dopamine), corticoïdes - les médicaments et les doses sont choisis par le réanimateur selon les indications, en tenant compte des données de surveillance ;
2) tôt (dans la première heure après l'admission du patient à l'hôpital) antibiothérapie empirique à large spectre maximale initiale l'un des médicaments suivants en monothérapie ou en association avec le métronidazole :
en monothérapie :
pipéracilline / tazobactam - 2,25 g x toutes les 6 heures dans / en jet lent (pendant 3-5 minutes) ou goutte à goutte (pendant au moins 20-30 minutes);
ou carbapénèmes : imipénème/cilastatine, méropénème, doripénème - 500 mg toutes les 8 heures, ertapénème - 1 g x 1 heure/jour in/in pendant 30 minutes ;
ou tigécycline - 100 mg IV lors de la première injection, 50 mg toutes les 12 heures ;
ou moxifloxacine - 400 mg x 1 fois par jour in / in pendant 60 minutes;
en association avec le métronidazole, si la source est la destruction de l'appendice, du côlon, de l'iléon terminal :
ou céfépime - 1-2 g par jour IV (ou céphalosporines de 3e génération 1-2 g x 2 fois/jour) + métronidazole 500 mg x 2 fois/jour IV ;
ou aztréonam - 1-2 g par jour IV + métronidazole 500 mg x 2 fois par jour IV ;
3) sonde nasogastrique dans l'estomac pour évacuer le contenu de l'estomac ;
4) cathétérisme vésical ;
5) préparation hygiénique de la zone d'intervention chirurgicale.

Opération
L'ulcère perforé est réalisé dans le cadre d'une chirurgie palliative ou radicale de l'estomac et du duodénum en utilisant une méthode ouverte et peu invasive.
Opérations palliatives :
suture de l'ulcère;
excision de l'ulcère suivie d'un traitement médical;

tamponnade du trou perforé par la méthode d'Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (pour les gros ulcères calleux, lorsqu'il existe des contre-indications à la résection de l'estomac et que la suture entraîne l'éruption des sutures).
Opérations radicales :
Résection de l'estomac
excision de l'ulcère avec vagotomie.
Facteurs affectant le volume de l'opération:
le type et l'emplacement de l'ulcère;
Temps écoulé depuis la perforation
la nature et l'étendue de la péritonite;
La présence d'une combinaison de complications d'ulcère peptique;
L'âge du malade
capacités techniques de l'équipe d'exploitation ;
degré de risque opératoire et anesthésique.
La chirurgie palliative est indiquée (Recommandations 1A) :
· à prescription de perforation sur 12 heures ;
en présence d'une péritonite généralisée;
· à haut risque opératoire et anesthésique (âge, pathologie concomitante, troubles hémodynamiques).
La résection gastrique est indiquée (Recommandations 1b):
avec de gros ulcères calleux (plus de 2 cm);
avec des ulcères à haut risque de malignité (ulcères cardiaques, prépyloriques et grande courbure de l'estomac);
en présence d'une combinaison de complications (sténose pyloroduodénale, saignement).
Contre-indications pour la résection de l'estomac:
prescription de perforation de plus de 12 heures ;
péritonite fibrineuse-purulente généralisée;
haut degré de risque opératoire et anesthésique (selon ASA> 3);
âge sénile;
manque de conditions techniques pour l'opération;
qualification insuffisante du chirurgien.
Pour les gros ulcères calleux, lorsqu'il existe des contre-indications à la résection de l'estomac et que la suture entraîne une éruption des sutures et une augmentation de la taille de la perforation, les éléments suivants sont indiqués :
tamponnade du trou perforé par la méthode Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
tamponnade du trou perforé avec une zone isolée du grand omentum selon la méthode Graham;
introduction d'une sonde de Foley dans le trou perforé avec fixation du grand épiploon autour du drainage.
Vagotomie :
déconseillé en cas d'intervention chirurgicale urgente.
Opérations mini-invasives(suture laparoscopique de l'ulcère, tamponnade avec l'épiploon, excision de l'ulcère) sont montrées (Recommandations 1A) :
avec des paramètres hémodynamiques stables chez un patient ;
lorsque la taille du trou perforé est inférieure à 5 mm ;
· avec la localisation du trou perforé sur la paroi antérieure de l'estomac ou du duodénum ;
en l'absence de péritonite généralisée.
Contre-indications aux interventions daparoscopiques :
La taille du trou perforé est supérieure à 5 mm avec un périprocessus prononcé;
péritonite généralisée;
localisation inaccessible de l'ulcère;
La présence d'au moins 2 facteurs de risque sur 3 sur l'échelle de Boey (voir annexe 7) chez les patients (instabilité hémodynamique à l'admission, hospitalisation tardive (plus de 24 heures), présence de maladies concomitantes graves (ASA supérieur à ≥ 3).
Lorsque le patient refuse catégoriquement le traitement chirurgical(après une conversation avec le patient et un avertissement sur les conséquences du refus, il est nécessaire d'obtenir un refus écrit du patient de l'opération), ainsi qu'en présence de contre-indications absolues au traitement chirurgical, le traitement conservateur des ulcères perforés est exécuté comme une variante du désespoir:
Méthode Taylor (Taylor) - drainage de l'estomac avec aspiration constante, thérapie antibactérienne, antisécrétoire, de désintoxication et analgésie (Recommandations 1A) .
Thérapie de la période postopératoire
La quantité de traitement dans la période postopératoire dépend de la gravité de l'état du patient (présence ou absence de septicémie abdominale).
1. Thérapie de la période postopératoire d'un patient présentant un ulcère perforé en l'absence de septicémie abdominale :
1) antibiothérapie :
1,2 g d'amoxicilline/acide clavulanique + 500 mg de métronidazole toutes les 6
les heures;
ou 400 mg de ciprofloxacine IV toutes les 8 heures + 500 mg de métronidazole
toutes les 6 heures ;
ou 500 mg de lévofloxacine IV une fois par jour + 500 mg de métronidazole
toutes les 6 heures ;
2) thérapie antifongique :



3) thérapie antisécrétoire :


4) soulagement adéquat de la douleur en mode "à la demande" (1 jour - analgésique narcotique, 2-3 jours - analgésiques narcotiques opioïdes - voir P. 14.2.2 - Languette.) N.-B.! ne prescrivez pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens - risque de saignement d'un ulcère!);
5) thérapie par perfusion pendant 2-3 jours (cristalloïdes, colloïdes);
6) stimulation intestinale selon indications : lavement +



7) nutrition entérale par sonde fractionnée précoce.
2. Thérapie intensive de la période postopératoire d'un patient présentant un ulcère perforé en présence d'une septicémie abdominale, d'une septicémie abdominale sévère, d'un choc septique :
1) poursuite de l'antibiothérapie empirique à large spectre
actions selon le schéma de traitement initial choisi jusqu'à l'obtention d'un antibiogramme ;
2) poursuite de l'antibiothérapie en mode de désescalade en tenant compte
antibiogrammes 48 à 72 heures après le début du traitement empirique ;
3) traitement antifongique :
400 mg de fluconazole x 1 fois/en lentement en 60 minutes ;
ou caspofongine 50 mg une fois IV lentement pendant 60 minutes ;
ou micafungine 50 mg x 1 fois IV lentement en 60 minutes ;
4) thérapie hémodynamique efficace - EGDT avec surveillance (TA > 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2 > 70 %, diurèse > 0,5 ml/kg/h) pour éviter le syndrome intra-abdominal hypertendu : cristalloïdes (Recommandation 1A), colloïdes, vasopresseurs (norépinéphrine, vasopressine, dopamine - médicaments et doses sont choisis par le réanimateur selon les indications, en tenant compte des données de surveillance), corticoïdes (avec choc septique réfractaire 200-300 mg/jour d'hydrocortisone ou son bolus équivalent ou en continu pendant au moins 100 heures) ;
5) thérapie antisécrétoire :
Pantoprozol 40 mg IV x 2 fois par jour - pendant la période d'hospitalisation ;
ou famotidine 40 mg IV x 2 fois par jour - pendant la période d'hospitalisation ;
6) prothèses de la fonction de respiration externe;
7) détoxification intra- et extracorporelle (diurèse forcée, plasmaphérèse, hémodiafiltration) ;
8) un soulagement adéquat de la douleur en mode "à la demande" (narcotiques, analgésiques narcotiques opioïdes - voir P. 14.2.2 - Tableau, ne prescrivez pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens - risque de saignement d'un ulcère!), anesthésie péridurale prolongée ;
9) prévention et traitement de la coagulopathie sous contrôle d'un coagulogramme (anticoagulants, agents améliorant la microcirculation, plasma frais congelé, aprotinine - voir P. 14.2.2 - Tableau);
10) correction des troubles hydriques et électrolytiques;
11) correction de l'hypo- et de la dysprotéinémie ;
12) transfusion sanguine pour anémie septique (taux d'hémoglobine recommandé - au moins 90 g/l);
13) stimulation intestinale : lavement +
néostigmine méthylsulfate 10-15 mg IM ou IV x 3 fois/jour ;
ou métoclopramide 10 mgv/m ou/po x 3 fois par jour ;
ou/et sorbilact 150 ml IV;
14) soutien nutritionnel d'au moins 2500-3000 kcal par jour (y compris nutrition entérale par sonde fractionnée précoce) ;
15) protéine C humaine recombinante activée (drotrecoginA, rhAPC) non recommandé pour les patients atteints de septicémie.

Intervention chirurgicale réalisée au stade des soins médicaux d'urgence: n'est pas effectué.

Indicateurs d'efficacité du traitement :
soulagement des phénomènes de péritonite;
absence de complications purulentes-inflammatoires de la cavité abdominale.

Indications d'hospitalisation

Indications d'hospitalisation programmée : non.

Indications d'hospitalisation d'urgence:
Un ulcère perforé est une indication absolue d'hospitalisation d'urgence dans un hôpital spécialisé.

Actions préventives:

Prévention primaire:
diagnostic précoce de l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum;
Lutte contre les mauvaises habitudes (tabagisme, abus d'alcool);
Respect du régime et du régime alimentaire;
Éradication de l'infection à HP avec contrôle de l'éradication ;
Nomination de gastroprotecteurs lors de la prise d'AINS et d'anticoagulants;
· traitement en sanatorium et spa effectué au plus tôt 2-3 mois après la disparition de l'exacerbation dans des sanatoriums spécialisés.

Prévention des complications secondaires :
Prévention de la progression de la péritonite, des complications purulentes intra-abdominales, des complications de la plaie: un choix adéquat de la portée de l'opération, la méthode d'élimination du trou perforé, un assainissement et un drainage approfondis de la cavité abdominale, une détermination rapide des indications de relaparotomie programmée , prophylaxie antibiotique et antibiothérapie initiale adéquate (Recommandations 1A) ;
Thérapie de désintoxication (y compris la désintoxication extracorporelle);
Lutte contre les parésies intestinales afin de prévenir le SIAH ;
prévention des complications thrombohémorragiques;
prévention des complications pulmonaires;
prévention des ulcères de stress.

Gestion complémentaire:
Thérapie différentielle de la période postopératoire (pour les ulcères perforés sans septicémie et les ulcères perforés avec septicémie) - chez P. 14.
· évaluation quotidienne de la gravité de l'état (pour les systèmes de cotation, voir les annexes) ;
pansements quotidiens;
contrôle du drainage (fonction, nature et volume de l'écoulement), élimination en l'absence d'exsudat, avec un volume d'écoulement supérieur à 50,0 ml, l'élimination du drainage n'est pas recommandée afin d'éviter la formation d'un abcès abdominal ;
soin de la sonde nasogastrique ou naso-intestinale par rinçage passif au sérum physiologique (100-200 ml x 2-3 fois par jour) pour assurer sa fonction de drainage, élimination après apparition du péristaltisme ;
Échographie, radiographie standard du thorax et de l'abdomen (selon les indications) ;
études de laboratoire en dynamique (OAK, OAM, BHAK, coagulogramme, taux de lactate, taux de procalcitonine - selon les indications);
La question du retrait des sutures et de la décharge est décidée individuellement;
Recommandations après la sortie :
Observation d'un chirurgien et d'un gastro-entérologue dans une polyclinique (la durée du traitement ambulatoire et la question de la capacité de travail sont décidées individuellement);
Régime n ° 1 selon M.I. Pevzner, alimentation fréquente, fractionnée et douce;
Thérapie d'éradication après suture et excision de l'ulcère - Recommandations Maastricht-4 (Florence, 2010) : si la résistance à la clarithromycine dans la région ne dépasse pas 10 %, alors une trithérapie standard est prescrite en première intention sans test préalable. Si les taux de résistance se situent entre 10 et 50 %, la sensibilité à la clarithromycine est d'abord déterminée à l'aide de méthodes moléculaires (PCR en temps réel).
L'un des schémas suivants est sélectionné :
Le schéma de la première ligne est triple :
pantoprozol (40 mg x 2 fois par jour, ou 80 mg x 2 fois par jour)
Clarithromycine (500 mg deux fois par jour)
Amoxicilline (1000 mg 2 fois par jour) - 7-14 jours
Schéma de deuxième ligne :
1 option- quadruple thérapie :
dicitrate de bismuth tripotassique (120 mg 4 fois par jour)

tétracycline (500 mg 4 fois par jour)
métronidazole (500 mg 3 fois par jour)
Option 2- trithérapie :
pantoprozol (40 mg x 2 fois par jour)
Lévofloxacine (à la dose de 500 mg 2 fois par jour)
Amoxicilline (à la dose de 1000 mg 2 fois par jour)
Régime de troisième ligne est basée sur la détermination de la sensibilité individuelle de H. pylori aux antibiotiques.
Contrôle d'éradication après la cure : test rapide à l'uréase + méthode histologique + réaction en chaîne par polymérase pour détecter H. pylori dans les selles.

1. Procès-verbaux des réunions du Conseil d'experts du RCHD MHSD RK, 2015
   1. Références : 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H : Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines : rapport d'un collège américain du groupe de travail des pneumologues. Chest 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ : qualité des données probantes et force des recommandations dans les lignes directrices de pratique clinique : partie 2 sur 3. L'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes sur les tests diagnostiques et les stratégies. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Lignes directrices pour la chirurgie d'urgence de la cavité abdominale. // Edité par V.S. Saveliev. - M., Maison d'édition Triada-X. 2005, - 640 p. 4. Diagnostic et traitement des ulcères peptiques perforés ou hémorragiques : 2013 WSES position paper Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo,7 et Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Le rôle de l'endoscopie dans la prise en charge des patients atteints d'ulcère peptique maladie. Test gastro-intestinalEndosc. 2010 avril;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori n'est pas l'étiologie prédominante des ulcères peptiques nécessitant une intervention chirurgicale. 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Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaoru Koike 12, Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverio 19, Imtiaz Wani 20, Alex Escalona 21 , Carlos Ordonez 22 ans, Gustavo P Fraga 23 ans, Gerson Alves Pereira Junior 24 ans, Miklosh Bala 25 ans, Yunfeng Cui 26 ans, Sanjay Marwah 27 ans, Boris Sakakushev 28 ans, Victor Kong 29 ans, Noel Naidoo 30 ans, Adamu Ahmed 31 ans, Ashraf Abbas 32 ans, Gianluca Guercioni 33 ans, Nereo Vettoretto 34 ans, Rafael Díaz-Nieto 35 ans, Ihor Gerych 36 ans, Cristian Tranà 37 ans, Mario Paulo Faro 38 ans, Kuo-Ching Yuan 39 ans, Kenneth Yuh Yen Kok 40 ans, Alain Chichom Mefire 41 ans, Jae Gil Lee 42 ans, Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 et Tomohisa Shoko 50 20. Recommandations de l'Association russe de gastroentérologie pour le diagnostic et le traitement de l'infection à Helicobacter pylori chez l'adulte // Ross. magazine gastroentérol. hépatol., coloproctol. - 2012. - N° 1. - P.87-89.

Liste des développeurs de protocoles :
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - Candidat en sciences médicales, RSE sur REM "S.D. Asfendiyarova », professeur agrégé du département des maladies chirurgicales n° 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - Docteur en sciences médicales, professeur, Centre national de chirurgie scientifique nommé d'après A.N. Syzganov, directeur adjoint des travaux scientifiques et cliniques.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - Docteur en sciences médicales, professeur, JSC "National Scientific Medical Center", chef du département de chirurgie.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - Docteur en sciences médicales, JSC "Centre national de chirurgie scientifique nommé d'après A.N. Syzganov, chercheur en chef.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidat en sciences médicales, RSE sur REM "Université nationale de médecine kazakhe du nom de S.D. Asfendiyarov", chef du département de pharmacologie clinique.

Conflit d'intérêt: manquant.

Réviseurs : Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Docteur en sciences médicales, professeur, JSC "Astana Medical University", chef du département des maladies chirurgicales n ° 2.

Conditions de révision du protocole : révision du protocole 3 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur et/ou en présence de nouvelles méthodes à haut niveau de preuve.

Annexe 1

Classification clinique du sepsis:

Processus pathologique	Signes cliniques et de laboratoire
SIRS (Syndrome de réponse inflammatoire du système) - un syndrome de réponse inflammatoire systémique d'un macro-organisme à un puissant effet néfaste (infection, traumatisme, chirurgie)	température corporelle supérieure à ≥ 38C ou ≤ 36C tachycardie (fréquence cardiaque ≥ 90/min) tachypnée (RR> 20/min) ou hyperventilation (PaCO2 ≤ 32 mmHg) leucocytes > 12 x10 9 / l ou< 4 х 10 9 /л ou ayant> 10% immature formes
Septicémie (abdominale) : réponse systémique du corps à l'infection (infection + SIRS)	La présence d'un foyer infectieux (péritonite) 2 critères SIRS ou plus L'établissement d'une bactériémie n'est pas nécessaire
septicémie sévère	dysfonctionnement d'organe Troubles de la perfusion (acidose lactique, oligurie, troubles de la conscience) ou hypotension (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
Choc septique	Hypotension résistante au remplacement du BCC Hypoperfusion tissulaire et organique
Définitions supplémentaires
Syndrome de défaillance d'organes multiples (MODS)	Dysfonctionnement de 2 systèmes corporels ou plus
Choc septique réfractaire	Hypotension résistante au remplacement du BCC, support inotrope et vasopresseur

Annexe 2

Interprétation cliniquerésultats de la détermination de la concentration de procalcitonine

Concentration procalcitonine	Interprétation	Tactique
< 0,5	Le sepsis, le sepsis sévère et le choc septique sont exclus. Cependant, il est nécessaire d'exclure la présence d'un foyer d'infection localisée.	· Veille Nomination de laboratoire et recherche instrumentale
0,5 - 2,0	Une infection et une septicémie sont possibles. Septicémie sévère et septique un choc est peu probable. Des recherches sont nécessaires en dynamique	Trouver la source de l'infection Déterminer la cause de l'augmentation de la concentration de procalcitonine Considérez le besoin antibiothérapie
2 - 10	Haute probabilité Syndrome de RVS associé à une complication infectieuse bactérienne	Recherche intensive de la source de l'infection Déterminer la cause de l'augmentation de la concentration de PCT Initier une thérapie spécifique et de soutien Nécessite une antibiothérapie
> 10	Haute probabilité septicémie sévère et choc septique. risque élevé développement d'un dysfonctionnement d'organes multiples	Trouver la source de l'infection Démarrer un programme spécifique et thérapie d'entretien Un traitement intensif est strictement nécessaire

Annexe 3

Indice de péritonite de Mannheim(M. Linder et al., 1992)
Les valeurs MPI peuvent aller de 0 à 47 points. MPI prévoit trois degrés de gravité de la péritonite. Avec un indice inférieur à 21 points (premier degré de gravité), la mortalité est de 2,3%, de 21 à 29 points (deuxième degré de gravité) - 22,3%, supérieure à 29 points (troisième degré de gravité) - 59,1%.
Billing et al. en 1994, une formule a été proposée pour calculer la mortalité prédite basée sur le MPI :
Létalité (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.

Annexe 4

L'évaluation de la viabilité fonctionnelle organo-systémique dans le sepsis peut être réalisée selon les critères d'A. Baue ou l'échelle SOFA.
Critères de dysfonctionnement des organes dans le sepsis(UNE.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Système/organe	Critères cliniques et de laboratoire
Le système cardiovasculaire	TA ≤ 70 mmHg pendant au moins 1 heure malgré la correction de l'hypovolémie
système urinaire	Diurèse< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Système respiratoire	Index respiratoire (PaO2/FiO2) ≤ 250, ou présence d'infiltrats bilatéraux à la radiographie, ou besoin de ventilation mécanique
Foie	Une augmentation de la teneur en bilirubine supérieure à 20 μmol / l pendant 2 jours ou une augmentation du taux de transaminases de 2 fois ou plus par rapport à la norme
système de coagulation du sang	La numération plaquettaire< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Dysfonctionnement métabolique	pH ≤7,3, carence en bases ≥ 5,0 mEq/L, lactate plasmatique 1,5 fois la normale
SNC	Glasgow marque moins de 15

Annexe 5

La gravité de la condition en fonction de la gravitéréponse inflammatoire systémique et dysfonctionnement de plusieurs organes

Annexe 6

ÉVALUATION DU RISQUE ANESTHÉSIQUE
Classification ASA du risque anesthésique(Société américaine des anesthésiologistes)
ASA 1
Le patient n'a pas de troubles organiques, physiologiques, biochimiques et mentaux. La maladie pour laquelle la chirurgie est supposée est localisée et ne provoque pas de troubles systémiques.
A.S.A.2
Troubles systémiques légers et modérés dus soit à la maladie pour laquelle l'opération est prévue, soit à d'autres processus physiopathologiques. Maladie cardiaque organique légère, diabète, hypertension légère, anémie, âge avancé, obésité, manifestations légères de bronchite chronique.
A.S.A.3
Limitation du mode de vie habituel. Troubles systémiques sévères associés soit à la maladie sous-jacente, soit dus à d'autres causes, telles que l'angine de poitrine, un infarctus du myocarde récent, un diabète sévère, une insuffisance cardiaque.
A.S.A.4
Troubles systémiques graves, engageant le pronostic vital. Insuffisance cardiaque sévère, angine de poitrine persistante, myocardite active, insuffisance pulmonaire, rénale, endocrinienne ou hépatique sévère, pas toujours justiciable d'une correction chirurgicale.
A.S.A.5
L'extrême gravité de la condition. Il y a peu de chances d'une issue favorable, mais l'opération de "désespoir" est réalisée.

Annexe 7

Échelle prédictive de Boey
Composé de 3 facteurs :
instabilité hémodynamique à l'admission (pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg) - 1 point
hospitalisation tardive (plus de 24 heures) - 1 point
la présence de maladies concomitantes graves (ASA plus de ≥ 3) - 1 point
En l'absence de tous les facteurs de risque, la mortalité postopératoire est de 1,5 % (OR = 2,4), en présence de 1 facteur - 14,4 % (OR = 3,5), en présence de 2 facteurs - 32,1 % (OR = 7,7). Lorsque les trois facteurs sont présents, la mortalité monte à 100 % (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

Les protocoles cliniques de diagnostic et de traitement sont la propriété du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan

RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Archive - Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2007 (Ordonnance n° 764)

Ulcère gastrique (K25)

informations générales

Brève description

ulcère peptique- une maladie chronique récurrente, dont le substrat morphologique principal est un ulcère peptique de l'estomac, du duodénum ou du jéjunum proximal, avec implication fréquente d'autres organes du système digestif dans le processus pathologique et développement de diverses complications.

Le facteur étiologique est Helicobacter pylori (HP) - une bactérie spirale gram-négative. Les colonies vivent dans l'estomac, le risque d'infection augmente avec l'âge. L'infection à HP est dans la plupart des cas la cause d'ulcères gastriques et duodénaux, de lymphome à cellules B et de cancer de l'estomac distal. Environ 95 % des ulcères duodénaux et environ 80 % des ulcères gastriques sont associés à la présence d'une infection à HP. Séparément, les ulcères symptomatiques associés à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les hormones stéroïdes sont isolés.

Code de protocole: H-T-029 "Ulcère peptique"

Pour les hôpitaux thérapeutiques
Code (codes) selon la CIM-10 :

K25 Ulcère gastrique

K26 Ulcère duodénal

K27 Ulcère peptique, sans précision

K28.3 Ulcère gastroduodénal aigu sans saignement ni perforation

K28.7 Ulcère gastroduodénal, chronique sans saignement ni perforation

K28.9 Ulcère gastroduodénal, non spécifié comme aigu ou chronique, sans hémorragie ni perforation

Classification

Classification (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)

Selon l'indépendance nosologique

1. Ulcère peptique.

2. Ulcères gastroduodénaux symptomatiques :

2.1 Ulcères « de stress » :

A) avec des brûlures étendues (ulcères de Curling);

B) avec des lésions cranio-cérébrales, une hémorragie cérébrale, des opérations neurochirurgicales (ulcères de Cushing);

C) avec infarctus du myocarde, septicémie, blessures graves et opérations abdominales.

2.2 Ulcères médicinaux.

2.3 Ulcères endocriniens :

A) Syndrome de Zollinger-Ellison ;

B) ulcères gastroduodénaux dans l'hyperparathyroïdie.

2.4 Ulcères gastroduodénaux dans certaines maladies des organes internes :

A) avec des maladies pulmonaires non spécifiques ;

B) avec des maladies du foie (hépatogènes);

C) dans les maladies du pancréas (pancréatogène);

D) avec une insuffisance rénale chronique ;

D) avec polyarthrite rhumatoïde ;

E) avec d'autres maladies (athérosclérose, diabète sucré, érythrémie, etc.).

Selon la localisation de la lésion

1. Ulcères d'estomac :

Services cardiaques et sous-cardiaques ;

Corps et coin de l'estomac ;

Département Antral ;

canal pylorique.

2. Ulcères duodénaux :

Bulbes du duodénum;

Département postbulbaire (ulcères intrabulbaires).

3 Combinaison d'ulcères gastriques et duodénaux. Projection de la lésion de l'estomac et du duodénum :

Petite courbure ;

Grande courbure ;

mur avant;

Mur arrière.

Selon le nombre et le diamètre des ulcères :

Seul;

Plusieurs;

Petit (jusqu'à 0,5 cm);

Moyen (0,6-1,9) ;

Grand (2.0-3.0);

Géant (> 3.0).

Selon la forme clinique :

typique;

Atypique (avec syndrome douloureux atypique, indolore, asymptomatique).

Selon le niveau de sécrétion d'acide gastrique :

élevé;

Normal;

Réduit.

Par la nature de la motilité gastroduodénale :

Augmentation du tonus et augmentation du péristaltisme de l'estomac et du duodénum ;

Diminution du tonus et affaiblissement du péristaltisme de l'estomac et du duodénum;

Reflux duodénogastrique.

Selon la phase de la maladie :

phase d'exacerbation;

phase de cicatrisation ;

phase de rémission.

Par temps de cicatrisation :

Avec les conditions habituelles de cicatrisation (jusqu'à 1,5 mois pour les ulcères duodénaux et jusqu'à 2,5 mois pour les ulcères de l'estomac);

Ulcères difficiles à cicatriser ;

Par la présence ou l'absence de déformation post-ulcéreuse ;

Difformité cicatricielle et ulcéreuse de l'estomac ;

Difformité cicatricielle et ulcérative du bulbe duodénal.

Par la nature de l'évolution de la maladie:

Aigu (ulcère identifié pour la première fois);

Chronique : avec de rares exacerbations (1 fois en 2-3 ans) ; avec des exacerbations mensuelles (2 fois par an et plus souvent).

Facteurs et groupes de risque

La présence de HP ;

Prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des hormones stéroïdiennes;

Avoir des antécédents familiaux;
- prise irrégulière de médicaments ;
- fumer;

Consommation d'alcool.

Diagnostique

Critères diagnostiques

Plaintes et anamnèse
Douleur : il faut connaître la nature, la fréquence, le moment d'apparition et de disparition de la douleur, le lien avec la prise alimentaire.

Examen physique

1. La douleur précoce survient 0,5 à 1 heure après avoir mangé, augmente progressivement en intensité, persiste pendant 1,5 à 2 heures, diminue et disparaît à mesure que le contenu gastrique se déplace dans le duodénum; caractéristique des ulcères gastriques. Avec la défaite des sections cardiaque, sous-cardiaque et fundique, la douleur survient immédiatement après avoir mangé.

2. Les douleurs tardives surviennent 1,5 à 2 heures après avoir mangé, augmentent progressivement à mesure que le contenu est évacué de l'estomac; caractéristique des ulcères de l'estomac pylorique et du bulbe duodénal.

3. Les douleurs «affamées» (nuit) surviennent 2,5 à 4 heures après avoir mangé, disparaissent après le prochain repas, caractéristiques des ulcères duodénaux et de l'estomac pylorique.

4. La combinaison de douleurs précoces et tardives est observée avec des ulcères combinés ou multiples. La sévérité de la douleur dépend de la localisation du défaut ulcératif (légère douleur - avec ulcères du corps de l'estomac, douleur aiguë - avec ulcères pyloriques et extra-bulbeux du duodénum), de l'âge (plus intense chez les jeunes) et la présence de complications.

La projection la plus typique de la douleur, en fonction de la localisation du processus ulcératif, est la suivante :

Avec des ulcères des sections cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac - la région du processus xiphoïde;

Avec des ulcères du corps de l'estomac - la région épigastrique à gauche de la ligne médiane;

Avec les ulcères des ulcères pyloriques et duodénaux - la région épigastrique à droite de la ligne médiane.

Recherche en laboratoire

Dans l'analyse générale du sang: anémie post-hémorragique, réticulocytose, activité accrue de l'amylase dans le sérum sanguin et l'urine (lorsqu'un ulcère pénètre dans le pancréas ou une pancréatite réactive).
Des modifications des échantillons biochimiques du foie sont possibles (activité accrue de l'ALT, de l'AST avec une hépatite réactive non spécifique, de la bilirubine directe avec implication dans le processus inflammatoire-destructeur du mamelon Vater).

Lors d'un saignement d'un ulcère, la réaction au sang occulte dans les selles devient positive.
La présence de HP est confirmée par des tests microscopiques, sérologiques et un test respiratoire à l'uréase (voir ci-dessous).

Recherche instrumentale

1. La présence d'un ulcère sur l'EGDS. Avec la localisation gastrique des ulcères, un examen histologique est obligatoire pour exclure une malignité.

2. Examen de la présence de HP dans la muqueuse. Le diagnostic HP est obligatoire pour tous les patients ayant des antécédents d'ulcère gastrique et duodénal, ainsi que des antécédents d'ulcère peptique et de ses complications. Les interventions diagnostiques pour identifier HP doivent être effectuées à la fois avant le début du traitement d'éradication et après son achèvement pour évaluer l'efficacité des mesures.

Des méthodes invasives et non invasives de détection de HP sont utilisées. Selon les recommandations de Maastricht-3 (2005), dans les cas où l'EGDS n'est pas réalisée, il est préférable d'utiliser un test respiratoire à l'uréase, la détermination des antigènes HP dans les fèces ou un test sérologique pour le diagnostic primaire. Si EGDS est réalisé, alors un test rapide d'uréase (dans un échantillon de biopsie) est effectué pour diagnostiquer HP, s'il est impossible de l'effectuer, un examen histologique de l'échantillon de biopsie avec coloration selon Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, hématoxyline -l'éosine, la fuchsine ou le bleu de toluidine peuvent être utilisés pour détecter HP.

Pour contrôler l'éradication 6 à 8 semaines après la fin du traitement d'éradication, il est recommandé d'utiliser un test respiratoire ou d'étudier les antigènes HP dans les selles, et s'il est impossible de les réaliser, un examen histologique des échantillons de biopsie pour HP.

Indications pour un avis d'expert: selon indications.

Liste des principales mesures de diagnostic :

Analyse sanguine générale ;

Détermination du fer sérique dans le sang ;

analyse d'urine générale ;

Endoscopie avec biopsie ciblée (selon les indications) ;

Examen histologique de la biopsie ;

Examen cytologique de la biopsie ;

Test HP.

Liste des mesures diagnostiques supplémentaires :

réticulocytes sanguins;

Échographie du foie, des voies biliaires et du pancréas ;

Détermination de la bilirubine sanguine ;

Détermination du cholestérol ;

Définition de l'ALT, de l'AST ;
- détermination de la glycémie ;

Détermination de l'amylase sanguine ;

Radiographie de l'estomac (selon les indications).

Diagnostic différentiel

panneaux	Fonctionnel (non ulcératif) dyspepsie	ulcère peptique
rythme circadien de la douleur	Non typique (douleur à tout moment de la journée)	caractéristique
Saisonnalité de la douleur	Manquant	caractéristique
Rythme vivace la douleur	Manquant	caractéristique
parcours progressif maladie	Pas typique	Typiquement
Durée de la maladie	Plus souvent 1 à 3 ans	Souvent sur 4-5 ans
Le début de la maladie	Souvent encore dans l'enfance et adolescence	Plus fréquent chez les jeunes adultes gens
Soulagement de la douleur après avoir mangé	Pas typique	Typiquement quand l'ulcère duodénal
douleurs nocturnes	pas caractéristique	Typiquement quand l'ulcère duodénal
Association de la douleur avec psycho-émotionnel les facteurs	caractéristique	Se rencontre
La nausée	Commun	Rarement
Chaise	Plus souvent normale	Constipation plus fréquente
perte de poids	Pas typique	Plus souvent modérée
Symptôme local palpatoire douleur	pas caractéristique	caractéristique
En rapport manifestations névrotiques	Caractéristique	Rencontre mais pas naturel et pas si prononcé, comme dans la dyspepsie non ulcéreuse
Données radiographie rechercher	Moteur- dyskinésie d'évacuation estomac	« Niche » ulcéreuse, périduodénite, périgastrite
FEGDS	Tonus normal ou accru de l'estomac, vasculaire prononcé dessin, plis distincts	Ulcère, cicatrice post-ulcéreuse, gastrite

Complications

Saignement;
-perforations ;
- pénétration ;
- périgastrite ;
- périduodénite ;
- sténose cicatricielle et ulcérative du pylore ;
- malignité.

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement

Éradication de H. pylori. «Suppression (suppression) de l'inflammation active dans la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum;

Guérison d'un ulcère peptique;

Atteindre une rémission stable ;

La prévention du développement des complications.

Traitement non médicamenteux

Régime n ° 1 (1a, 15) à l'exception des plats qui provoquent ou augmentent les manifestations cliniques de la maladie (par exemple, assaisonnements épicés, aliments en conserve, marinés et fumés).

La nourriture est fractionnée, 5 à 6 fois par jour.

Traitement médical

Avec l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum associé à H. pylori, un traitement d'éradication est démontré qui répond aux exigences suivantes:

Dans les études contrôlées, l'éradication de HP devrait se produire dans au moins 80 % des cas ;

Ne doit pas être annulé en raison d'effets secondaires (tolérable dans moins de 5 % des cas) ;

Thérapie de première intention (trithérapie) comprend : inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole* 20 mg, pantoprazole* 40 mg, rabéprazole* 20 mg) + clarithromycine* 500 mg + amoxicilline* 1 000 mg ou métronidazole* 500 mg ; Tous les médicaments sont pris 2 fois par jour. L'association de la clarithromycine avec l'amoxicilline est préférable à la clarithromycine avec le métronidazole en raison du développement rapide de la résistance des souches HP au métronidazole.

Thérapie de deuxième ligne(quadrothérapie) est recommandée en cas d'échec des médicaments de première intention. Attribuer : un inhibiteur de la pompe à protons à dose standard 2 fois/jour + bismuth B 120 mg 4 fois/jour + métronidazole ** 500 mg 3 fois/jour + tétracycline ** 500 mg 3 fois/jour.

Alternativement, le traitement de première ligne ci-dessus avec l'ajout de préparations de bismuth (480 mg par jour) peut être prescrit.

En cas d'échec des schémas d'éradication de première et deuxième ligne, selon Maastricht-3 (2005), l'amoxicilline est proposée à la dose de 0,75 g 4 fois par jour en association avec des doses élevées (quatre fois) d'inhibiteurs de la pompe à protons pour 14 jours. Une autre option peut être de remplacer le métronidazole par de la furazolidone à une dose de 100 à 200 mg 2 fois par jour.

Règles pour la thérapie anti-Helicobacter:

1. Si l'utilisation du schéma thérapeutique n'entraîne pas le début de l'éradication, il ne doit pas être répété.

2. Si les schémas ci-dessus n'ont pas conduit à l'éradication, cela signifie que la bactérie avait précédemment ou acquis une résistance à l'un des composants du schéma thérapeutique (dérivés de nitroimidazole, macrolides).

3. Lorsqu'une bactérie apparaît dans l'organisme du patient un an après la fin du traitement, la situation doit être considérée comme une rechute de l'infection et non comme une réinfection.

Après la fin du traitement d'éradication combiné selon les indications (préservation des symptômes d'hyperacidisme, ulcères volumineux et profonds, évolution compliquée, nécessité de prendre des médicaments ulcérogènes pour les maladies concomitantes), l'un des médicaments antisécrétoires doit être poursuivi en ambulatoire jusqu'à à 4 semaines avec duodénal et jusqu'à 6 semaines - avec localisation gastrique des ulcères, suivie d'une surveillance histologique.

Dans les cas où HP ne peut pas être détecté, il convient de garder à l'esprit les éventuels résultats faussement négatifs des tests utilisés. Les raisons peuvent en être une biopsie mal effectuée (par exemple, du fond d'un ulcère), l'utilisation de médicaments antibactériens ou antisécrétoires par les patients, des qualifications insuffisantes des morphologues, etc.

Ulcère gastro-duodénal sévère associé à H. pylori, ne pouvant pas être éradiqué ;

Ulcère peptique avec un syndrome d'aggravation mutuelle (comorbidités).

Volume d'examens nécessaire avant hospitalisation programmée :
- EGDS ;
- analyse sanguine générale ;

Analyse des matières fécales pour le sang occulte ;
- test d'uréase.

Information

Sources et littérature

1. Protocoles pour le diagnostic et le traitement des maladies du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan (Ordonnance n° 764 du 28 décembre 2007)
   1. 1. Conseils Prodigy - Dyspepsie - ulcère prouvé associé à l'UA, à l'UG ou aux AINS. NICE 2004 Prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori. Directives de pratique clinique du MOH 9/2004 2. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko. Directives cliniques et guide pharmacologique. M.2004. 3. Groupe de lignes directrices de la Nouvelle-Zélande / Gestion de la dyspepsie et des brûlures d'estomac, juin 2004.) 4. Gestion de l'infection à Helicobacter pylori. Directives de pratique clinique du ministère de la santé 9/2004/5.Directives pour les soins cliniques. Système de santé de l'Université du Michigan. Mai 2005. 6. Lignes directrices pour la pratique. Lignes directrices pour la prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, non. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically-Fift Edition/Approved Standard NCCLS Document M7-F5, Volume 20, NCCLS, Wayne, PA, janvier 2000. 8 Vermont Ivashkine. Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'ulcère peptique. Un guide pour les médecins. Moscou., 2005. 9. Diagnostic et traitement des maladies acido-dépendantes et associées à Helicobacter. Éd. R.R. Bektaeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. AV. Nersesov. Classifications cliniques des principales maladies du système digestif Manuel pédagogique et méthodologique, Astana, 2003
   2. Le choix des médicaments et leur posologie doivent être discutés avec un spécialiste. Seul un médecin peut prescrire le bon médicament et sa posologie, en tenant compte de la maladie et de l'état du corps du patient.
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Classification.

1. Par étiologie : ulcère peptique (chronique, ulcère calleux), ulcères symptomatiques (stress, induits par les AINS).
2. Par localisation : ulcères de l'estomac, ulcères de la zone pyloroduodénale.
3. Selon les formes cliniques : perforation dans la cavité abdominale, perforation couverte, perforation atypique (dans l'espace rétropéritonéal, sac épiploïque, dans la cavité pleurale).
4. Selon les stades de l'évolution : le stade initial, le stade de péritonite limitée, le stade de péritonite généralisée.

Diagnostique.

L'algorithme de diagnostic d'une suspicion de perforation d'un ulcère gastroduodénal comprend : l'établissement du fait de la perforation d'un organe abdominal creux, l'identification d'un historique d'ulcère, l'identification des complications et l'évaluation des comorbidités.

Au service des urgences, en urgence, un test sanguin clinique général, un test sanguin biochimique, un coagulogramme, une analyse d'urine générale sont effectués; déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh ; ECG, radiographie thoracique en projection directe et radiographie simple de la cavité abdominale (chez les patients alités - en latéroposition), échographie de la cavité abdominale (évaluation de la présence de gaz et de liquide dans la cavité abdominale) sont réalisées ; selon les indications, les consultations sont réalisées par des médecins de spécialités thérapeutiques.

Le diagnostic d'ulcère perforé est établi sur la base de: plaintes caractéristiques (douleurs intenses à l'épigastre), données anamnestiques (antécédents d'ulcère gastro-duodénal, prise d'AINS, apparition soudaine de douleurs aiguës "en poignard" à l'épigastre), physiques des signes de péritonite et l'absence de matité hépatique lors de la percussion, des signes radiologiques de gaz libre dans la cavité abdominale.

En l'absence de signes radiographiques de pneumopéritoine, une œsophagogastroduodénoscoliose (EGDS) est réalisée. Au cours de l'EGDS, la localisation, la nature et la taille de l'ulcère sont déterminées, les signes de perforation sont détectés, les complications combinées de l'ulcère (saignement, sténose de la zone pylorobulbaire, pénétration) sont détectées. Après EGDS, une radiographie de contrôle répétée de la cavité abdominale est réalisée.

S'il n'y a pas besoin de préparation préopératoire et d'un diagnostic vérifié de perforation d'ulcère gastrique ou duodénal, le patient est soumis à une intervention chirurgicale d'urgence dans l'heure qui suit le diagnostic.

Il a été démontré que les patients présentant des symptômes graves d'intoxication, des troubles syndromiques et des maladies concomitantes graves effectuent une préparation préopératoire à court terme (dans les 1,5 à 2 heures) dans l'unité de soins intensifs. La question de la nécessité et de l'étendue de la préparation préopératoire du patient à l'intervention chirurgicale est décidée conjointement par le chirurgien et l'anesthésiste.

Tactiques chirurgicales.

Un ulcère gastroduodénal perforé diagnostiqué est une indication absolue pour une intervention chirurgicale. En cas de refus catégorique du patient de chirurgie ou d'impossibilité objective constatée par le conseil d'effectuer une intervention chirurgicale en raison de la gravité de l'état général du patient, le traitement est utilisé selon la méthode de Taylor (aspiration-lavage drainage de l'estomac ) dans le contexte d'une thérapie antiulcéreuse, antibactérienne et par perfusion.

Antibiothérapie doit commencer immédiatement avant l'intervention chirurgicale (la première administration d'antibiotiques est administrée 30 minutes avant l'intervention) et doit être poursuivie dans la période postopératoire. L'antibiothérapie empirique est réalisée avec des céphalosporines de génération III (2 g x 2 fois par jour) en association avec du métronidazole (2 g par jour).

La portée de l'intervention chirurgicale.

La méthode d'aide chirurgicale prioritaire pour les ulcères gastroduodénaux perforés est la suture du trou perforé par un accès vidéo laparoscopique.

Les contre-indications à la suture endochirurgicale sont :

1. Péritonite généralisée fibrineuse et fibrineuse-purulente.

2. Infiltration inflammatoire prononcée de la paroi dans la zone de perforation en combinaison avec un diamètre de perforation important (plus de 1,0 cm).

3. Une combinaison de plusieurs complications de l'ulcère peptique (perforation + sténose, saignement, pénétration).

4. Insuffisance cardiovasculaire et respiratoire sévère.

5. Processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale.

6. Processus cicatriciel rugueux sur la paroi abdominale antérieure dû à des opérations antérieures.

S'il existe des contre-indications à la méthode endochirurgicale de suture, l'aide chirurgicale est réalisée à partir de l'accès de la laparotomie médiane supérieure.

Caractéristiques de la technique de suture par perforation :

1. Si la taille du défaut de paroi (estomac ou duodénum) est de 2 mm ou moins, en l'absence d'inflammation périfocale, il est indiqué de suturer la perforation avec une suture en forme de U.

2. Si la taille du trou perforé (estomac ou duodénum) est de 2 à 5 mm, la suture est réalisée avec 3-4 sutures séreuses grises séparées sur 1 rangée.

3. Un défaut de paroi de 5 mm à 1 cm est suturé avec des sutures à double rangée séparées.

4. Si la perforation est localisée sur la paroi antérieure de l'estomac, il est possible de suturer des défauts de plus de 1 cm de diamètre, mais dans ces cas, la décision est prise individuellement.

5. Avec une infiltration prononcée des bords du trou perforé, l'utilisation de la méthode Welch-Polikarpov est indiquée (fermeture de la perforation avec un brin du grand omentum).

Lors de la réalisation de sutures par accès vidéolaparoscopique, la première étape de l'opération est l'évacuation de l'exsudat de la cavité abdominale.

Après avoir suturer les ulcères perforés, il est obligatoire de poser une sonde nasogastrique en vérifiant l'étanchéité des sutures par insufflation dans le tube à air.

L'assainissement de la cavité abdominale est effectué selon la méthode acceptée (voir Péritonite), en fonction de la propagation du contenu gastroduodénal et de l'exsudat.

Indications de la résection distale de l'estomac dans les ulcères gastroduodénaux perforés :

1. La présence de complications d'ulcère peptique associées à une perforation - saignement (y compris d'un "ulcère miroir"), pénétration, sténose ;
2. Suspicion argumentée de malignité ou de malignité primaire d'un ulcère gastrique perforé ;
3. La formation d'une sténose décompensée après avoir suturer des ulcères perforés pyloroduodénaux de grande taille (un tiers à la moitié du diamètre);
4. L'impossibilité d'une suture fiable du trou perforé en raison de l'infiltration de la paroi, y compris selon Welch-Polikarpov.

Prise en charge postopératoire.

Pour éviter l'échec des sutures lors de la suture d'un trou perforé, on montre aux patients une décompression constante de l'estomac à travers une sonde nasogastrique jusqu'à ce que la parésie postopératoire se résolve.

Dans la période postopératoire, on montre aux patients la nomination d'un traitement intensif avec des inhibiteurs de la sécrétion gastrique: ésoméprazole, oméprazole - initialement bolus IV de 80 mg, puis - sous la forme d'une perfusion goutte à goutte de 8 mg / heure, après résolution de la parésie de le tube digestif - la transition vers les formes de comprimés dans le cadre de la thérapie d'éradication anti-Helicobacter .