Thérapie APF. Les meilleurs inhibiteurs de l'APF. Indications des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

L'hypertension artérielle est considérée comme un facteur de risque pour le développement de tout un groupe de processus pathologiques dangereux et de conditions d'urgence : de l'AVC hémorragique ou ischémique classique à la crise cardiaque, l'insuffisance rénale aiguë ou sa forme chronique à progression rapide.

La thérapie la plus efficace pour cette condition est dans les premiers stades, lorsque les lectures du tonomètre n'atteignent pas des valeurs toujours élevées.

Un traitement efficace implique l'utilisation de tout un groupe de médicaments de différents types pharmaceutiques. Ils affectent les déclencheurs de l'augmentation de la pression artérielle, mais de différentes manières. Par conséquent, la probabilité d'effets secondaires, leur gravité et leur efficacité globale ne sont pas les mêmes.

Les inhibiteurs de l'ECA sont puissants, mais en même temps plus doux en termes d'événements indésirables, des médicaments pour le traitement de l'hypertension artérielle, qui bloquent la composante biochimique de la vasoconstriction, en raison de laquelle ils sont considérés comme l'un des médicaments les plus efficaces disponibles aujourd'hui.

Ils sont utilisés pour des cours longs, dans certains cas une admission à vie est requise.

Ils sont prescrits pour le traitement de l'hypertension artérielle et la prévention des situations d'urgence chez les patients à risque (voir Indications).

L'essence de l'effet pharmaceutique ne réside pas dans un, mais dans un groupe de phénomènes positifs.

Les reins produisent constamment de la préhormone rénine. Sous l'influence d'une substance spéciale au cours de la réaction, il se transforme en angiotensine, ce qui contribue au rétrécissement de la lumière de tous les vaisseaux sanguins du corps et à une augmentation stable de la pression artérielle.

Avec une augmentation de sa concentration, une hypertension persistante se développe, qui est à peine corrigée par d'autres moyens.

La substance qui favorise la réaction chimique est l'enzyme de conversion de l'angiotensine en abrégé (ACE). Le terme inhibe signifie ralentit ou réduit la vitesse de synthèse à des niveaux acceptables. Par conséquent, la pression artérielle revient à la normale.

Les médicaments inhibiteurs agissent sur un facteur biochimique fondamental, ils sont donc considérés comme l'un des plus efficaces.

Augmentation de la production de bradykinine. Une autre substance spécifique. Agit comme un protecteur cytologique naturel.

Empêche les dommages aux tissus et aux cellules des reins, du cœur (myocarde). Réduit les risques d'urgences de 20 à 30% en moyenne.

Par conséquent, un inhibiteur de l'ECA de toute génération est utilisé dans la prévention des crises cardiaques et de l'insuffisance rénale.

Ralentir la synthèse des hormones du cortex surrénalien. En réduisant le taux de production de rénine et d'angiotensine.

Pour cette raison, la fonction filtrante des reins reste au bon niveau, le liquide n'est pas retenu dans le corps.

Indirectement, cela entraîne une baisse de la pression artérielle et réduit la charge sur les reins et le cœur.

Ce qui est particulièrement important chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, de diabète sucré, de maladies endocriniennes.

En outre, les médicaments du groupe inhibant l'enzyme de conversion de l'angiotensine empêchent l'agglutination des cellules sanguines formées, ne permettent pas la formation de caillots sanguins et réduisent la concentration de cholestérol.

Le mécanisme d'action des inhibiteurs de l'ECA (pharmacocinétique) repose sur l'inhibition de certaines réactions biochimiques et l'accélération d'autres.

L'effet est complexe, ce qui rend les médicaments peut-être les plus importants en matière de thérapie à n'importe quel stade du processus pathologique.

Classification et différences

Les inhibiteurs de l'ECA sont classés par génération. Chacun comprend un groupe de noms de fonds.

En conséquence, la prochaine génération est considérée comme plus efficace et plus sûre que la précédente.

Ce qui a été dit n'est pas toujours la vérité absolue. De nombreux fonds des premiers groupes sont très efficaces, mais présentent également des risques importants, car ils affectent le corps de manière trop brutale.

1ère génération

Créé au milieu des années 70 du siècle dernier. Historiquement, les premiers produits du groupe pharmaceutique spécifié.

Ils se distinguent par une activité et une efficacité pharmacologiques élevées, mais ils provoquent de nombreux effets secondaires et sont extrêmement exigeants sur le choix du dosage (comme d'autres médicaments, mais dans ce cas, nous parlons de dépendance critique).

En cas d'utilisation incorrecte, il y a une chute brutale de la pression artérielle, ce qui entraîne des situations d'urgence. Par conséquent, les médicaments ne sont catégoriquement pas adaptés à l'auto-administration.

Il existe trois types clés avec un groupe sulfhydryle sur le marché aujourd'hui :

Captopril. Il a plusieurs noms commerciaux : Katopil, Kapoten, Blockordil, Angiopril. Il est considéré comme le principal médicament pour l'abaissement urgent et d'urgence de la pression artérielle.

Il est utilisé à petites doses, car le résultat est obtenu en quelques minutes.

Historiquement synthétisé pour la première fois en 1975. Il est utilisé dans la pratique des cardiologues comme moyen de soins d'urgence pour les patients en crise hypertensive. Également dans le traitement de l'hypertension persistante (augmentation stable de la pression).

Un inhibiteur de l'ECA plus doux avec une activité pharmaceutique globale élevée. Il est utilisé pour corriger le niveau d'hypertension artérielle modérée. Une autre indication est l'insuffisance cardiaque congestive.

(Zokardis). Le médicament le plus doux de la première génération. Provoque un minimum d'effets indésirables. Mais l'effet n'est pas si prononcé non plus. Cependant, cela rend le médicament approprié pour le traitement des premiers stades de l'hypertension artérielle.

Principales caractéristiques des inhibiteurs de l'ECA « précoces » :

Durée d'action courte, car les fonds sont instables et les substances basiques sont rapidement oxydées dans l'organisme.
Haute biodisponibilité. Cela contribue à l'apparition rapide d'un effet positif. L'avantage de ce moment est la possibilité d'utiliser des médicaments pour les soins d'urgence en cas de crise hypertensive, de conditions d'urgence.
L'excrétion se fait principalement par les reins.

2e génération

Il est le plus activement utilisé aujourd'hui dans la pratique des cardiologues en Russie et dans les pays de l'ex-Union soviétique. Diffère dans une bonne combinaison d'efficacité et de sécurité.

Dans le même temps, la probabilité d'effets secondaires, la gravité de ceux-ci est toujours élevée.

Liste des noms avec un groupe carboxyle :

Enalapril (Vasolapril, Enalakor, Enam, Renipril, Renitek, Enap, Invoril, Korandil, Berlipril, Bagopril, Myopril).

Il est utilisé pour traiter les augmentations anormales de la pression artérielle en tant qu'application complexe.

Surtout chez les patients plus âgés, car il a une activité prononcée pour prévenir la formation de caillots sanguins et éliminer le cholestérol, bien qu'il ne puisse pas rivaliser à cet égard avec les médicaments spécialisés.

périndopril. Il a de nombreuses options commerciales : Perineva, Prestarium, Perinpress, Parnavel, Hypernik, Stopress, Arentopresi.

Il est utilisé comme moyen de traitement complexe de l'hypertension, dans le cadre de la prévention des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux.

Il peut également être utilisé pour résoudre le problème de la monothérapie pour l'hypertension dans les premiers stades, la croissance symptomatique des paramètres du tonomètre.

Il est considéré comme le plus efficace et le plus sûr des inhibiteurs de l'ECA de deuxième génération.

Lisinopril. Parmi les noms figurent Diroton, Irumed, Diropress, Litan, Sinopril, Dapril, Lizigamma, Prinili autres.

Il est utilisé relativement souvent chez des patients sans pathologie rénale avec une lésion prédominante des structures cardiaques. Parce qu'il est complètement excrété dans l'urine.

Liste des médicaments : Dilaprel, Vasolong, Pyramil, Korpril, Ramepress, Hartil, Tritace, Amprilan.

Il est prescrit aux patients comme traitement de l'hypertension artérielle. Dans les premiers stades.

Des phases plus prononcées avec une augmentation persistante des indicateurs nécessitent l'utilisation d'autres médicaments.

Caractéristiques de l'inhibiteur de l'ECA de deuxième génération :

Ils sont excrétés de diverses manières: par les reins, le foie, plusieurs à la fois (selon le nom spécifique).
Haute biodisponibilité. Mais c'est moins que celui de la première génération. Par conséquent, l'effet ne vient pas immédiatement, mais après 20-30 minutes, peut-être plus.
La durée d'action est plus longue. Si des fonds comme Captopril ont une durée d'environ 1-1,5 heures, dans ce cas 5-8.

Les médicaments peuvent être utilisés comme thérapie permanente.

3ème génération

Malgré le fait qu'ils aient été créés relativement tard, et qu'il s'agisse de la dernière génération, leurs avantages ne sont pas aussi évidents qu'il y paraît.

Les facteurs d'efficacité (action douce), le nombre d'effets secondaires (ils sont rares, ceux qui existent sont relativement facilement tolérés par les patients) sont notés.

Cependant, ces médicaments sont controversés en raison de leur biodisponibilité relativement faible (le résultat se produit en près de 30-60 minutes), de leur excrétion de plusieurs manières à la fois : par le foie et les reins, ce qui augmente le nombre de contre-indications et augmente les risques d'effets secondaires en cas de dysfonctionnement.

Liste des médicaments inhibiteurs de l'ECA de dernière génération à groupe phosphinyle :

Fozinopril. Monopril, Fosinap, Fosicard, Fosinotek.
Céronapril.

Attention:

Dans les situations d'urgence, ils ne conviennent absolument pas en raison de la longue période avant le début de l'action.

Dans le même temps, l'effet clinique dure de nombreuses heures, ce qui distingue qualitativement les médicaments de troisième génération des médicaments similaires.

La liste des options de trading spécifiques est incomplète, mais ce sont les médicaments les plus couramment prescrits.

Toutes les générations considérées ont leur propre sphère d'utilisation préférentielle, cela ne fonctionnera pas de dire quels médicaments sont meilleurs ou pires. Dépend de la situation et du cas spécifique, le patient.

Les inhibiteurs de l'ECA peuvent être classés selon la fréquence d'administration :

Courte durée d'action : Captopril. Prendre 2-3 fois par jour.
Durée moyenne. l'énalapril. 2 fois par jour.
Prolongé. Périndopril, Lisinopril. 1 par jour.

Les indications

Les raisons de l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA sont variées. Bien sûr, l'essentiel est l'hypertension artérielle de toute origine.

L'effet ne sera pas le même, car la cause de la vasoconstriction peut être différente, le composant biochimique avec la production d'angiotensine à partir de la rénine est toujours présent, mais le rôle dans toutes les situations est différent.

De plus, les indications d'utilisation suivantes peuvent être appelées:

... Les fonds aident à réduire le taux de destruction des tissus cardiaques, ce qui réduit la surface totale et l'étendue des dommages aux structures cardiaques. L'effet a déjà été décrit ci-dessus.

reporté dans un passé récent. C'est-à-dire l'état après une crise cardiaque. L'essence est la même, les inhibiteurs de l'ECA réduisent le risque de rechute.

AVC ischémique. Mourir du tissu cérébral, des structures cérébrales sans violer l'intégrité des vaisseaux.

Les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés pour normaliser la pression artérielle, qui augmente presque toujours lors d'une urgence médicale.

Mais les médecins surveillent de près l'indicateur vital. Parce que l'instabilité du niveau de pression artérielle est possible.

... Insuffisance cardiaque à n'importe quelle phase. Pour la prévention des crises cardiaques.

Dysfonctionnement rénal chronique.

Attention:

Une condition importante est que le médicament ne doit pas être excrété uniquement par des organes appariés. Sinon, l'état s'aggravera.

Diabète sucré avec implication dans le processus pathologique des vaisseaux périphériques (les membres sont affectés), ainsi que dans le système excréteur. Une augmentation de la concentration de cholestérol due à l'évolution d'une maladie endocrinienne.
Chute de la fonction contractile du myocarde. ...

Athérosclérose oblitérante des mains ou des pieds (sans dépôt de plaques de cholestérol).
Néphropathie dans le contexte du diabète sucré actuel. Son essence réside dans les lésions rénales, une diminution progressive de la fonction de filtrage.

Les indications indiquées concernent pour la plupart des thérapies complexes, les inhibiteurs de l'ECA seuls ne suffisent pas. En dehors des formes légères et modérées d'hypertension artérielle comme diagnostic ou moment symptomatique.

Il n'est pas toujours conseillé d'utiliser le groupe pharmaceutique spécifié si nous ne parlons que d'athérosclérose, d'hypercholestérolémie sans augmentation des paramètres du tonomètre. Il existe des remèdes plus adaptés.

Attention:

Dans tous les cas, vous ne devez utiliser des médicaments que sur recommandation d'un médecin. Ce ne sont pas des vitamines inoffensives (d'ailleurs, elles peuvent avoir un effet négatif si elles sont mal utilisées).

Lorsqu'ils sont pris régulièrement, les inhibiteurs de l'ECA réduisent presque de moitié le risque d'accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque, protègent les structures cardiaques et les vaisseaux sanguins, ainsi que les reins de la destruction. Normaliser indirectement la contractilité myocardique.

Contre-indications

Les préparations décrites ne peuvent pas être utilisées dans tous les cas. Dans quelles situations vaut-il mieux s'abstenir :

Augmentation de la concentration de potassium. Quantité excessive de celui-ci (niveau supérieur à 5,5).
Basse pression stable ou tendance à la baisse rapide des lectures du tonomètre.
Insuffisance rénale sévère.
Rétrécissement des artères dans la région du même organe apparié.
L'hypersensibilité individuelle au médicament n'est détectée que de manière empirique.
Réaction allergique polyvalente aux médicaments. C'est rare. Mais cela nécessite une approche prudente. Contre-indication relative.
Grossesse, quelle que soit la phase.
Allaitement, allaitement.

En présence d'au moins un des motifs décrits ci-dessus, le préjudice peut être incomparablement plus grand que le bénéfice. Sans la nomination d'un spécialiste, il n'est question d'aucun accueil.

Effets secondaires

Les effets indésirables courants comprennent :

Une chute brutale de la pression artérielle. Surtout si une dose importante est prise ou si le schéma thérapeutique est inadéquat. Habituellement, l'organisme s'adapte de lui-même au bout de quelques jours, une semaine maximum à compter de la prise et restaure le tonus vasculaire.
Réaction allergique aux composants du médicament. Il se manifeste par des démangeaisons cutanées, une crise d'asthme bronchique, un œdème de Quincke, dans les cas extrêmes, un choc anaphylactique.
Toux sèche et improductive pendant une longue période.
Nausées, vomissements, brûlures d'estomac, éructations, diarrhée, alternance de troubles des selles (relaxation ou constipation).
Symptômes dyspeptiques. Également dans les premiers stades du traitement, avant de s'habituer aux effets du médicament.
Cholestase. Douleur dans l'hypochondre droit. Problèmes hépatiques.
Perversion des préférences gastronomiques. Rarement.
Insuffisance rénale aiguë. En présence d'un dysfonctionnement cardiaque, l'organe apparié peut échouer. Un effet secondaire survient chez les personnes gravement malades, le plus souvent les personnes âgées.
Une augmentation du nombre de neutrophiles, d'éosinophiles lors d'un test sanguin général. Il s'agit d'une variante de la norme clinique, mais les médecins doivent être avertis de la prise de médicaments afin de ne pas tirer de fausses conclusions.
Modifications des paramètres biochimiques du corps, déséquilibre électrolytique.

Ces effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA nécessitent une consultation supplémentaire avec le spécialiste-cardiologue traitant, car ils peuvent être dangereux pour la santé et la vie ou réduire considérablement la qualité de cette dernière.

Pour le reste, la tolérance aux médicaments est bonne, il n'y a aucune raison d'annuler ou de réviser le cours.

finalement

Les inhibiteurs de l'ECA sont des médicaments efficaces pour le traitement complexe et, dans certains cas, la monothérapie de l'hypertension artérielle.

Des mécanismes complexes d'influence sur le corps permettent également de prescrire des médicaments de ce groupe dans des cas combinés, lorsqu'il existe des pathologies du cœur, des reins et des vaisseaux sanguins.

Cependant, ce sont loin d'être des médicaments inoffensifs, il n'est donc pas question d'utilisation indépendante non contrôlée. Dangereux pour la vie et la santé.

Il est nécessaire de consulter un cardiologue, de subir un examen complet. Alors seulement pourrons-nous parler de thérapie.

L'angiotensine II est une hormone importante qui régule l'activité du système cardiovasculaire. L'avènement des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) - des médicaments qui réduisent les taux sanguins - est devenu une percée importante dans le traitement de l'hypertension artérielle (AH). Désormais, les médicaments qui suppriment l'activité du système rénine-angiotensine occupent une place de premier plan dans la lutte contre la principale cause de décès - la pathologie cardiovasculaire. Le premier bloqueur de l'ECA, le captopril, a été synthétisé en 1977. À ce jour, de nombreux représentants de cette classe ont été développés, qui, selon leur structure chimique, sont divisés en trois grands groupes.

Classification des inhibiteurs de l'ECA

Composés contenant un groupe sulfhydryle : captopril, fentiapril, pivalopril, zofénopril, alacépril.
Médicaments avec un groupe carboxy : énalapril, lisinopril, bénazépril, quinapril, moexipril, ramipril, spirapril, périndopril, pentopril, cilazapril, trandolapril.
Composés phosphorés : fosinopril.

De nombreux bloqueurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont des esters qui sont 100 à 1000 fois moins actifs que leurs métabolites actifs, mais qui ont une biodisponibilité orale plus élevée.

Les représentants de ce groupe pharmaceutique se distinguent selon trois critères :

activité;
forme originale : un précurseur d'un composé actif (prodrogue) ou d'une substance active ;
pharmacocinétique (degré d'absorption par le système digestif, effet des aliments sur la biodisponibilité du médicament, demi-vie, distribution tissulaire, mécanismes d'élimination).

Aucun des inhibiteurs de l'ECA ne présente d'avantages significatifs par rapport aux autres représentants de cette classe : ils suppriment tous efficacement la synthèse d'angiotensine II de l'angiotensinejeont des indications, contre-indications et effets secondaires similaires... Cependant, ces médicaments diffèrent considérablement par la nature de leur distribution dans les tissus. Cependant, on ne sait pas encore si cela apportera de nouveaux avantages.

À l'exception du fosinopril et du spirapril, qui sont également éliminés par le foie et les reins, les bloqueurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont principalement excrétés dans les urines. Par conséquent, en cas d'insuffisance rénale, l'élimination de la plupart de ces médicaments est réduite et leur dose doit être réduite chez ces patients.

Liste des noms commerciaux des inhibiteurs de l'ECA

Captopril : Angiopril®, Blockordil, Kapoten®, Katopil, etc.
Enalapril : Bagopril®, Berlipril®, Vasolapril, Invoril®, Corandil, Myopril, Renipril®, Renitek, Ednit®, Enalakor, Enam®, Enap®, Enarenal®, Enapharm, Envipril, etc.
Lisinopril : Dapril®, Diropress®, Diroton®, Zonixem®, Irumed®, Lizacard, Lizigamma®, Lizinoton®, Lisiprex®, Lisonorm, Listril®, Litan®, Prinivil, Rileis-Sanovel, Sinopril, etc.
Périndopril : Arentopres, Hypernik, Parnavel, Perineva®, Perinpress, Prestarium®, Stoppress, etc.
Ramipril : Amprilan®, Vasolong, Dilaprel®, Corpril®, Pyramil®, Ramepress®, Ramigamma, Ramicardia, Tritace®, Hartil®, etc.
Quinapril : Accupro®.
Zofénopril : Zocardis®.
Moexipril : Moex®.
Spirapril : Quadropril®.
Trandolapril : Gopten®.
Cilazapril : Inhibase®, Prilazide.
Fosinopril : Monopril®, Fozicard®, Fosinap, Fozinotek, etc.

Il existe également des médicaments qui sont des combinaisons toutes faites d'inhibiteurs de l'ECA avec des diurétiques et / ou des antagonistes du calcium.

Champ d'application

Hypertension artérielle

Ces médicaments sont largement utilisés comme antihypertenseurs, car ils réduisent la pression artérielle dans toutes les formes d'hypertension, à l'exception de l'hyperaldostéronisme primaire. La monothérapie avec des inhibiteurs de l'ECA normalise la pression artérielle chez environ 50 % des patients souffrant d'hypertension légère à modérée.

Les représentants de cette classe réduisent davantage le risque de complications cardiovasculaires de l'hypertension par rapport à d'autres médicaments antihypertenseurs.

Les bloqueurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont les médicaments de choix pour l'hypertension associée au diabète sucré (inhibent la progression de la néphropathie diabétique) et à l'hypertrophie ventriculaire gauche. Ils sont également recommandés lorsque l'hypertension est associée à une maladie coronarienne.

Insuffisance cardiaque

Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits pour n'importe quel degré d'insuffisance cardiaque, car ces médicaments empêchent ou inhibent son développement, réduisent le risque de mort subite et d'infarctus du myocarde et améliorent la qualité de vie. Le traitement commence par de faibles doses, car chez ces patients, une forte baisse de la pression artérielle est possible, en particulier dans le contexte d'une diminution de la masse de sang circulant. De plus, ils réduisent la dilatation (expansion) du ventricule gauche et restaurent dans une certaine mesure la forme ellipsoïdale normale du cœur.

Infarctus du myocarde

Les inhibiteurs de l'ECA réduisent la mortalité lorsqu'ils sont administrés au début de l'infarctus du myocarde. Ils sont particulièrement efficaces lorsqu'ils sont associés à l'hypertension et au diabète sucré. S'il n'y a pas de contre-indications (choc cardiogénique, hypotension artérielle sévère), ils doivent être prescrits immédiatement avec des thrombolytiques (enzymes qui détruisent un caillot sanguin déjà formé), des agents antiplaquettaires (aspirine, cardiomagnyl) et des -bloquants. Les patients à risque (infarctus du myocarde majeur, insuffisance cardiaque) doivent prendre ces médicaments pendant longtemps.

Prévention des accidents vasculaires cérébraux

Les inhibiteurs de l'ECA déplacent l'équilibre entre les systèmes sanguins de coagulation et fibrinolytique vers ce dernier. Des études scientifiques ont montré qu'ils réduisent considérablement l'incidence des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, de la mortalité chez les patients atteints de pathologie vasculaire, du diabète sucré et d'autres facteurs de risque de troubles de la circulation cérébrale.

Insuffisance rénale chronique (IRC)

Les bloqueurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine préviennent ou ralentissent les lésions rénales dans le diabète. Ils préviennent non seulement la néphropathie diabétique, mais inhibent également le développement de la rétinopathie dans le diabète sucré insulino-dépendant. Les inhibiteurs de l'ECA inhibent la progression de l'insuffisance rénale chronique et d'autres pathologies rénales, y compris sévères.

Effet secondaire

Les effets secondaires graves des représentants de ce groupe pharmaceutique sont assez rares, ils sont généralement bien tolérés.

Hypotension artérielle. La première prise du médicament peut entraîner une chute brutale de la pression artérielle chez les patients présentant une activité rénine plasmatique accrue, c'est-à-dire :
avec carence en Na +;
recevant un traitement antihypertenseur combiné;
avec insuffisance cardiaque.

Dans de tels cas, ils commencent par de très faibles doses d'inhibiteurs de l'ECA ou, avant de commencer le traitement, il est recommandé au patient d'augmenter sa consommation de sel et d'arrêter les diurétiques.

La toux. Environ 5 à 20 % des patients prenant des médicaments de ce groupe pharmaceutique se plaignent d'une toux sèche persistante. Cet effet secondaire ne dépend généralement pas de la dose, il survient plus souvent chez les femmes, généralement dans les 1 semaine à 6 mois suivant le début de l'admission. Après la suppression de l'ACE bloquant, la toux disparaît en moyenne en 4 jours.
Hyperkaliémie. Chez les personnes dont les reins fonctionnent normalement, une rétention importante de potassium est rare. Cependant, les inhibiteurs de l'ECA peuvent provoquer une hyperkaliémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale, ainsi que chez ceux qui prennent des diurétiques d'épargne potassique (amiloride, triamtérène, spironolactone), des préparations potassiques, des -bloquants ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Insuffisance rénale aiguë (IRA). Peut entraîner une insuffisance rénale aiguë avec rétrécissement des artères rénales des deux côtés, rétrécissement d'une artère d'un seul rein, insuffisance cardiaque ou diminution de la masse de sang circulant due à la diarrhée ou à la prise de diurétiques. La probabilité d'insuffisance rénale aiguë est particulièrement élevée chez les patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque. Cependant, si le traitement est démarré rapidement et correctement, la fonction rénale se normalisera complètement chez presque tous les patients.
Effets sur le fœtus. Ils n'affectent pas le fœtus pendant la période d'organogenèse (trimestre I), mais leur consommation aux trimestres II et III peut entraîner un oligohydramnios, un sous-développement du crâne et des poumons, un retard de croissance intra-utérin, la mort du fœtus et du nouveau-né. Ainsi, les médicaments de ce groupe pharmaceutique ne sont pas contre-indiqués chez les femmes en âge de procréer, mais dès qu'on sait qu'une femme est enceinte, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine doivent être immédiatement annulés. Si cela est fait au cours du premier trimestre, le risque d'impact négatif sur le fœtus est réduit à zéro.
Éruption. Les membres de ce groupe provoquent parfois une éruption maculopapuleuse, qui peut être accompagnée de démangeaisons. Elle disparaît seule ou après une diminution de la dose d'un IEC ou une courte cure d'antihistaminiques (diphenhydramine, suprastine, tavegil…).
Protéinurie (excrétion de protéines dans l'urine). Les patients prenant des médicaments de ce groupe pharmaceutique développent parfois une protéinurie (plus de 1 g / jour), mais il est assez difficile de prouver son lien avec l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. On pense que la protéinurie n'est pas une contre-indication à leur nomination - au contraire, ces médicaments sont recommandés pour certaines maladies rénales accompagnées de protéinurie (par exemple, la néphropathie diabétique).
dème de Quincke. Chez 0,1-0,2% des patients, les représentants de ce groupe pharmaceutique provoquent un œdème de Quincke. Cet effet secondaire est indépendant de la dose et survient généralement quelques heures après la première dose. Dans les cas graves, une obstruction des voies respiratoires et des problèmes respiratoires se développent, ce qui peut être fatal. A l'arrêt du médicament, l'œdème de Quincke disparaît en quelques heures ; pendant ce temps, des mesures sont prises pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires, si nécessaire, de l'adrénaline, des antihistaminiques et des glucocorticoïdes (dexaméthasone, hydrocortisone, prednisolone) sont administrés. Chez les Noirs, la probabilité d'angio-œdème lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA est 4,5 fois plus élevée que chez les Blancs.
Troubles du goût. Les patients prenant des médicaments de ce groupe pharmaceutique remarquent parfois une diminution ou une perte de goût. Cet effet secondaire est réversible et est plus fréquent avec le captopril.
Neutropénie. Il s'agit d'un effet secondaire rare mais grave des inhibiteurs de l'ECA. Elle s'observe principalement lorsque l'hypertension est associée à des collagénoses ou à une maladie rénale parenchymateuse. Si la concentration sérique de créatinine est de 2 mg ou plus, la dose du médicament doit être réduite.
Un effet secondaire très rare et réversible des inhibiteurs de l'ECA est la glycosurie (présence de sucre dans les urines) en l'absence d'hyperglycémie (taux élevé de sucre dans le sang). Le mécanisme n'est pas connu.
Action hépatotoxique. C'est aussi une complication extrêmement rare et réversible. Il se présente généralement avec une cholestase (stase biliaire). Le mécanisme n'est pas connu.

Interactions médicamenteuses

Les antiacides (maalox, almagel, etc.) réduisent la biodisponibilité des inhibiteurs de l'ECA. La capsaïcine (un alcaloïde des piments forts) augmente la toux causée par les médicaments de ce groupe. Les AINS, dont l'aspirine, réduisent leur effet antihypertenseur. Les diurétiques épargneurs de potassium et les suppléments de potassium en association avec des inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une hyperkaliémie. Les membres de ce groupe augmentent les taux sériques de digoxine et de lithium et augmentent les réactions allergiques à l'allopurinol (un agent anti-goutte).

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont un groupe de médicaments pour l'hypertension qui affectent l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone. L'ECA est une enzyme de conversion de l'angiotensine qui convertit une hormone appelée angiotensine-I en angiotensine-II. Et déjà l'angiotensine-II augmente la pression artérielle du patient. Cela se produit de deux manières : l'angiotensine-II provoque directement le rétrécissement des vaisseaux sanguins et provoque également la libération d'aldostérone par les glandes surrénales. Le sel et le liquide sont retenus dans le corps sous l'influence de l'aldostérone.

Les inhibiteurs de l'ECA bloquent l'enzyme de conversion de l'angiotensine de sorte que l'angiotensine-II n'est pas produite. Ils peuvent améliorer l'effet en réduisant la capacité du corps à produire de l'aldostérone tout en diminuant les niveaux de sel et d'eau.

L'efficacité des inhibiteurs de l'ECA pour le traitement de l'hypertension

Les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés avec succès pour traiter l'hypertension depuis plus de 30 ans. Une étude de 1999 a évalué l'effet de l'inhibiteur de l'ECA captopril sur la baisse de la pression artérielle chez les patients hypertendus par rapport aux diurétiques et aux bêta-bloquants. Il n'y avait aucune différence entre ces médicaments en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, mais le captopril était significativement plus efficace pour prévenir le développement de complications chez les patients atteints de diabète sucré.

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Les résultats de l'étude STOP-Hypertension-2 (2000) ont également montré que les inhibiteurs de l'ECA pour l'efficacité de la prévention des complications du système cardiovasculaire chez les patients hypertendus ne sont pas inférieurs aux diurétiques, bêta-bloquants, etc.

Les inhibiteurs de l'ECA réduisent considérablement la mortalité chez les patients, le risque d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, toutes les complications cardiovasculaires et l'insuffisance cardiaque en tant que cause d'hospitalisation ou de décès. Ceci a également été confirmé par les résultats d'une étude européenne en 2003, qui a montré l'avantage des inhibiteurs de l'ECA en association avec des antagonistes du calcium par rapport à l'association d'un bêta-bloquant et dans la prévention des événements cardiaques et cérébraux. L'effet positif des inhibiteurs de l'ECA sur les patients a dépassé l'effet attendu de l'abaissement de la pression artérielle seul.

Les inhibiteurs de l'ECA, ainsi que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, sont également les médicaments les plus efficaces pour réduire le risque de diabète sucré.

Classification des inhibiteurs de l'ECA

Selon leur structure chimique, les inhibiteurs de l'ECA sont divisés en préparations contenant des groupes sulfhydryle, carboxyle et phosphinyle. Ils ont des demi-vies différentes, la façon dont ils sont éliminés du corps, se dissolvent dans les graisses de différentes manières et s'accumulent dans les tissus.

Inhibiteur de l'ECA - nom	Demi-vie du corps, heures	Excrétion par les reins,%	Doses standard, mg	Dose en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatine 10-30 ml/min), mg
Inhibiteurs de l'ECA avec groupe sulfhydryle
Bénazépril	11	85	2,5-20, 2 fois par jour	2,5-10, 2 fois par jour
Captopril	2	95	25-100, 3 fois par jour	6,25-12,5, 3 fois par jour
Zofénopril	4,5	60	7,5-30, 2 fois par jour	7,5-30, 2 fois par jour
Inhibiteurs de l'ECA avec un groupe carboxyle
Cilazapril	10	80	1,25, une fois par jour	0,5-2,5, une fois par jour
Énalapril	11	88	2,5-20, 2 fois par jour	2,5-20, 2 fois par jour
Lisinopril	12	70	2,5-10, une fois par jour	2,5-5, une fois par jour
périndopril	>24	75	5-10, une fois par jour	2, une fois par jour
Quinapril	2-4	75	10-40, une fois par jour	2,5-5, une fois par jour
Ramipril	8-14	85	2,5-10, une fois par jour	1,25-5, une fois par jour
Spirapril	30-40	50	3-6, une fois par jour	3-6, une fois par jour
Trandolapril	16-24	15	1-4, une fois par jour	0,5-1, une fois par jour
Inhibiteurs de l'ECA à groupe phosphinyle
Fosinopril	12	50	10-40, une fois par jour	10-40, une fois par jour

La cible principale des inhibiteurs de l'ECA est l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans le plasma sanguin et les tissus. De plus, l'ECA plasmatique est impliquée dans la régulation des réactions à court terme, principalement dans une augmentation de la pression artérielle en réponse à certains changements de la situation extérieure (par exemple, le stress). L'ECA tissulaire est essentielle à la formation de réactions à long terme, à la régulation d'un certain nombre de fonctions physiologiques (régulation du volume sanguin circulant, équilibre du sodium, du potassium, etc.). Par conséquent, une caractéristique importante d'un inhibiteur de l'ECA est sa capacité à influencer non seulement l'ECA du plasma sanguin, mais également l'ECA des tissus (dans les vaisseaux, les reins, le cœur). Cette capacité dépend du degré de lipophilie du médicament, c'est-à-dire de sa capacité à se dissoudre dans les graisses et à pénétrer dans les tissus.

Bien que les patients hypertendus avec une activité rénine plasmatique élevée abaissent plus fortement la pression artérielle avec un traitement à long terme avec des inhibiteurs de l'ECA, la corrélation entre ces facteurs n'est pas très significative. Par conséquent, les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés chez les patients hypertendus sans mesure préalable de l'activité rénine plasmatique.

Les inhibiteurs de l'ECA présentent des avantages dans de tels cas :

insuffisance cardiaque concomitante;
dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique;
hypertension réno-parenchymateuse;
Diabète;
hypertrophie ventriculaire gauche;
infarctus du myocarde transféré;
augmentation de l'activité du système rénine-angiotensine (y compris sténose unilatérale de l'artère rénale);
néphropathie non diabétique;
athérosclérose des artères carotides;
protéinurie / microalbuminurie
fibrillation auriculaire;
syndrome métabolique.

L'avantage des inhibiteurs de l'ECA ne réside pas tant dans leur activité particulière d'abaissement de la pression artérielle, mais dans les caractéristiques uniques de protection des organes internes du patient : un effet bénéfique sur le myocarde, les parois des vaisseaux résistifs du cerveau et des reins, etc. Passons maintenant à la caractérisation de ces effets.

Comment les inhibiteurs de l'ECA protègent le cœur

L'hypertrophie du myocarde et des parois des vaisseaux sanguins est une manifestation de l'adaptation structurelle du cœur et des vaisseaux sanguins à l'hypertension artérielle. L'hypertrophie ventriculaire gauche du cœur, comme cela a été souligné à maintes reprises, est la conséquence la plus importante de l'hypertension. Il contribue à la survenue d'un dysfonctionnement diastolique puis systolique du ventricule gauche, au développement d'arythmies dangereuses, à la progression de l'athérosclérose coronarienne et de l'insuffisance cardiaque congestive. Basé sur 1 mmHg. De l'art. diminution de la pression artérielle Les inhibiteurs de l'ECA sont 2 fois plus intenses pour réduire la masse musculaire du ventricule gauche par rapport aux autres médicaments de l'hypertension. Dans le traitement de l'hypertension avec ces médicaments, la fonction diastolique du ventricule gauche est améliorée, le degré de son hypertrophie est réduit et le flux sanguin coronaire est augmenté.

L'hormone angiotensine II améliore la croissance cellulaire. En supprimant ce processus, les inhibiteurs de l'ECA aident à prévenir ou à inhiber le remodelage et le développement de l'hypertrophie musculaire myocardique et vasculaire. Dans la mise en œuvre de l'effet anti-ischémique des inhibiteurs de l'ECA, il est également important de réduire la demande en oxygène du myocarde, de diminuer le volume des cavités cardiaques et d'améliorer la fonction diastolique du ventricule gauche du cœur.

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Comment les inhibiteurs de l'ECA protègent les reins

La question la plus importante, dont dépend la décision du médecin, d'utiliser ou non des inhibiteurs de l'ECA chez un patient hypertendu, est leur effet sur la fonction rénale. Ainsi, on peut affirmer que Les inhibiteurs de l'ECA sont la meilleure protection des reins parmi les médicaments hypotenseurs. D'une part, environ 18 % des patients hypertendus meurent d'une insuffisance rénale due à une augmentation de la pression artérielle. D'autre part, un nombre important de patients atteints d'insuffisance rénale chronique développent une hypertension symptomatique. On pense que dans les deux cas, il y a une augmentation de l'activité du système local rénine-angiotensine. Cela conduit à des lésions rénales, leur destruction progressive.

Le Comité national mixte américain sur l'hypertension artérielle (2003) et la Société européenne d'hypertension et de cardiologie (2007) recommandent de prescrire des inhibiteurs de l'ECA aux patients souffrant d'hypertension et d'insuffisance rénale chronique pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale et abaisser la tension artérielle. Un certain nombre d'études ont démontré la grande efficacité des inhibiteurs de l'ECA pour réduire l'incidence des complications chez les patients hypertendus en association avec la néphrosclérose diabétique.

Les inhibiteurs de l'ECA protègent au mieux les reins chez les patients présentant une excrétion importante de protéines dans les urines (protéinurie supérieure à 3 g/jour). Actuellement, on pense que le principal dans le mécanisme de l'effet rénoprotecteur des inhibiteurs de l'ECA est leur effet sur les facteurs de croissance du tissu rénal activés par l'angiotensine II.

Il a été constaté qu'un traitement à long terme avec ces médicaments améliore la fonction rénale chez un certain nombre de patients présentant des signes d'insuffisance rénale chronique, s'il n'y a pas de chute brutale de la pression artérielle. Parallèlement, sur fond de traitement par IEC, une altération réversible de la fonction rénale peut rarement être observée : une augmentation de la concentration plasmatique de créatinine, en fonction de l'élimination de l'effet de l'angiotensine-2 sur les artérioles rénales efférentes, qui maintiennent une pression de filtration élevée. Il convient de souligner ici que dans la sténose unilatérale de l'artère rénale, les inhibiteurs de l'ECA peuvent aggraver les troubles du côté malade, mais cela ne s'accompagne pas d'une augmentation du taux de créatinine ou d'urée plasmatique tant que le deuxième rein fonctionne normalement. .

Dans l'hypertension rénovasculaire (c'est-à-dire une maladie causée par des lésions des vaisseaux rénaux), les inhibiteurs de l'ECA en association avec un diurétique sont suffisamment efficaces pour contrôler la pression artérielle chez la plupart des patients. De vrais cas isolés de développement d'une insuffisance rénale sévère chez des patients avec un rein ont été décrits. D'autres vasodilatateurs (vasodilatateurs) peuvent avoir le même effet.

L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA dans le traitement médicamenteux combiné de l'hypertension

Il est utile que les médecins et les patients soient conscients des possibilités d'une thérapie combinée pour l'hypertension avec des inhibiteurs de l'ECA et d'autres médicaments pour la pression. Association d'un inhibiteur de l'ECA avec un diurétique Dans la plupart des cas assure l'obtention rapide de niveaux de pression artérielle proches de la normale. Il convient de garder à l'esprit que les diurétiques, en abaissant le volume de plasma sanguin circulant et la pression artérielle, déplacent la régulation de la pression de la dépendance au Na-volume vers le mécanisme vasoconstricteur rénine-angiotensine, qui est affecté par les inhibiteurs de l'ECA. Cela conduit parfois à une diminution excessive de la pression artérielle systémique et de la pression de perfusion rénale (apport sanguin rénal) avec une insuffisance rénale. Chez les patients qui présentent déjà de tels troubles, les diurétiques associés aux inhibiteurs de l'ECA doivent être utilisés avec prudence.

Un effet synergique clair, comparable à l'action des diurétiques, est donné par les antagonistes du calcium prescrits avec les inhibiteurs de l'ECA. Des antagonistes du calcium peuvent donc être prescrits à la place des diurétiques s'il existe des contre-indications à ces derniers. Comme les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes du calcium augmentent la distensibilité des grosses artères, ce qui est particulièrement important chez les patients âgés souffrant d'hypertension.

Le traitement par inhibiteurs de l'ECA comme seul médicament contre l'hypertension donne de bons résultats chez 40 à 50 % des patients, voire chez 64 % des patients atteints de formes légères à modérément sévères de la maladie (pression diastolique de 95 à 114 mm Hg). Cet indicateur est pire que dans le traitement des mêmes patients avec des antagonistes du calcium ou des diurétiques. Il convient de garder à l'esprit que les patients atteints de la forme hyporénine de l'hypertension et les personnes âgées sont moins sensibles aux inhibiteurs de l'ECA. Il faut conseiller à ces personnes, ainsi qu'aux patients au stade III de la maladie avec une hypertension sévère, acquérant parfois un caractère malin, d'associer un traitement par inhibiteurs de l'ECA avec un diurétique, un antagoniste du calcium ou un bêta-bloquant.

L'association de captopril et d'un diurétique prescrit à intervalles réguliers est souvent extrêmement efficace, c'est-à-dire que la pression artérielle est réduite à des niveaux presque normaux. Avec cette combinaison de médicaments, il est souvent possible d'obtenir un contrôle complet de la pression artérielle chez les patients très gravement malades. Avec une combinaison d'inhibiteurs de l'ECA avec un diurétique ou un antagoniste du calcium, la normalisation de la pression artérielle est obtenue chez plus de 80 % des patients présentant des stades avancés d'hypertension.

Pharmacothérapie rationnelle de l'hypertension artérielle : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

S. Yu. Shtrygol, Dr. mon chéri. Sciences, prof.
Université nationale de pharmacie, Kharkov

Les médicaments considérés dans ce rapport sont parmi les médicaments antihypertenseurs modernes et les plus efficaces dotés de propriétés pharmacologiques précieuses.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)

Les médicaments de ce groupe sont divisés en deux générations.

Première génération:

captopril (captopril-KMP, kapoten)

Deuxième génération:

énalapril (renitek, enam)
quinapril (acupo)
lisinopril (diroton, lisopress, lisoril)
ramipril (tritace)
périndopril (prestarium)
moexipril (moex)
fosinopril (monopril)
cilazapril (inhibé)

Il existe également des combinaisons prêtes à l'emploi d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques thiazidiques - par exemple, le captopril avec l'hydrochlorothiazide (caposide), l'énalapril avec l'hydrochlorothiazide (enap-N, enap-HL).

Mécanisme d'action et propriétés pharmacologiques des inhibiteurs de l'ECA. Le premier médicament de ce groupe (captopril) est apparu il y a environ 30 ans, mais une large gamme d'inhibiteurs de l'ECA aux propriétés différentes a été créée relativement récemment et leur place particulière parmi les médicaments cardiovasculaires n'a été déterminée que ces dernières années. Les inhibiteurs de l'ECA sont principalement utilisés pour diverses formes d'hypertension et d'insuffisance cardiaque chronique. Il existe également la première preuve de la grande efficacité de ces médicaments dans les IHD et les accidents vasculaires cérébraux.

Le mécanisme d'action des inhibiteurs de l'ECA est qu'ils perturbent la formation de l'une des substances vasoconstrictrices les plus puissantes (l'angiotensine II) comme suit :

À la suite d'une diminution ou d'un arrêt significatif de la formation d'angiotensine-II, les effets les plus importants suivants sont fortement affaiblis ou éliminés :

effet vasopresseur sur les vaisseaux sanguins;
activation du système nerveux sympathique;
hypertrophie des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire;
augmentation de la formation d'aldostérone dans les glandes surrénales, rétention de sodium et d'eau dans le corps;
augmentation de la sécrétion de vasopressine, ACTH, prolactine dans l'hypophyse.

De plus, la fonction de l'ECA n'est pas seulement la formation d'angiotensine-II, mais aussi la destruction de la bradykinine, un vasodilatateur. Par conséquent, lorsque l'ECA est inhibée, la bradykinine s'accumule, ce qui contribue à une diminution du tonus vasculaire. La destruction de l'hormone natriurétique est également réduite.

En raison de l'action des inhibiteurs de l'ECA, la résistance vasculaire périphérique diminue et la pré et postcharge sur le myocarde diminue. Le flux sanguin dans le cœur, le cerveau, les reins augmente, la diurèse augmente modérément. Il est très important que l'hypertrophie du myocarde et des parois vasculaires (appelée remodelage) soit réduite.

De tous les médicaments, seuls le captopril et le lisinopril inhibent directement l'ECA, et les autres sont des "promédicaments", c'est-à-dire qu'ils sont convertis dans le foie en métabolites actifs, qui inhibent l'enzyme.

Tous les inhibiteurs de l'ECA sont bien absorbés dans le tractus gastro-intestinal, ils sont pris per os, mais des formes injectables de lisinopril et d'énalapril (vazotec) ont également été créées.

Le captopril présente des inconvénients importants: action courte, à la suite de laquelle le médicament doit être prescrit 3 à 4 fois par jour (2 heures avant les repas); la présence de groupes sulfhydryle, qui contribuent à l'auto-immunisation et provoquent une toux sèche persistante. De plus, le captopril a la plus faible activité parmi tous les inhibiteurs de l'ECA.

Le reste des médicaments (deuxième génération) présente les avantages suivants : activité élevée, durée d'action importante (peut être prescrit une fois par jour, quelle que soit la prise alimentaire) ; absence de groupes sulfhydryle, bonne tolérance.

Les inhibiteurs de l'ECA se comparent favorablement aux autres médicaments antihypertenseurs pour les propriétés suivantes :

pas de syndrome de sevrage, comme la clonidine ;
absence de dépression du système nerveux central, inhérente, par exemple, à la clonidine, à la réserpine et aux préparations en contenant;
réduction efficace de l'hypertrophie ventriculaire gauche, ce qui élimine le facteur de risque de développement de l'ischémie myocardique;
absence d'influence sur le métabolisme des glucides, raison pour laquelle il est conseillé de les prescrire lorsque l'hypertension artérielle est associée au diabète sucré (chez ces patients, ils sont préférables); De plus, les inhibiteurs de l'ECA sont importants dans le traitement de la néphropathie diabétique et la prévention de l'insuffisance rénale chronique, car ils réduisent la pression intraglomérulaire et inhibent le développement de la glomérulosclérose (alors que les bêtabloquants augmentent l'hypoglycémie médicamenteuse, les diurétiques thiazidiques provoquent une hyperglycémie, altèrent la tolérance aux glucides) ;
absence d'altération du métabolisme du cholestérol, tandis que les -bloquants et les diurétiques thiazidiques provoquent une redistribution du cholestérol, augmentent sa teneur en fractions athérogènes et peuvent augmenter les lésions vasculaires athéroscléreuses ;
absence ou gravité minimale de l'inhibition de la fonction sexuelle, qui est généralement causée, par exemple, par des diurétiques thiazidiques, des bloqueurs adrénergiques, des sympatholytiques (réserpine, octadine, méthyldopa);
l'amélioration de la qualité de vie des patients, établie dans de nombreuses études.

Des propriétés pharmacologiques particulières sont inhérentes, en particulier, au moexipril (moex), qui, avec l'effet hypotenseur, augmente efficacement la densité du tissu osseux, améliore sa minéralisation. Par conséquent, le moex est particulièrement indiqué pour l'ostéoporose concomitante, en particulier chez les femmes ménopausées (dans ce cas, le moex doit être considéré comme le médicament de choix). Le périndopril aide à réduire la synthèse de collagène, les modifications sclérotiques du myocarde.

Caractéristiques de la nomination des inhibiteurs de l'ECA.À la première dose, la pression artérielle ne doit pas diminuer de plus de 10/5 mm Hg. De l'art. en position debout. 2-3 jours avant de transférer le patient aux inhibiteurs de l'ECA, il est conseillé d'arrêter de prendre d'autres médicaments antihypertenseurs. Commencer le traitement avec une dose minimale en l'augmentant progressivement. En cas de maladies hépatiques concomitantes, il est nécessaire de prescrire les inhibiteurs de l'ECA qui inhibent eux-mêmes cette enzyme (de préférence le lisinopril), car la conversion d'autres médicaments en métabolites actifs est perturbée.

Schéma posologique

Avec l'hypertension artérielle :

Captopril- une dose initiale de 12,5 mg 3 fois par jour (2 heures avant les repas), si nécessaire, une dose unique est augmentée à 50 mg, la dose quotidienne maximale est de 300 mg
Capozid, Kaptopres-Darnitsa- une préparation combinée ; la dose initiale est de 1/2 comprimé, puis - 1 comprimé 1 fois par jour le matin (1 comprimé contient 50 mg de captopril et 25 mg d'hydrochlorothiazide, la durée d'action importante du diurétique rend l'administration plus fréquente irrationnelle pendant la journée)
Caposide-KMP- 1 comprimé contient 50 mg de captopril et 12,5 mg d'hydrochlorothiazide. Prendre 1 comprimé par jour, si besoin, 2 comprimés par jour.
Lisinopril- dose initiale de 5 mg (si le traitement est effectué dans le cadre de diurétiques) ou 10 mg une fois par jour, puis - 20 mg, maximum - 40 mg par jour
Énalapril- dose initiale de 5 mg une fois par jour (sur fond de diurétiques - 2,5 mg, avec hypertension rénovasculaire - 1,25 mg), puis 10 à 20 mg, maximum - 40 mg par jour (en 1 à 2 doses)
Enap-N, enap-NL- les préparations combinées (dans 1 comprimé "Enap-N" - 10 mg de maléate d'énalapril et 25 mg d'hydrochlorothiazide, dans 1 comprimé de "Enap-HL" - 10 mg de maléate d'énalapril et 12,5 mg d'hydrochlorothiazide), sont administrées par voie orale une fois par jour pour 1 comprimé (enap-N) ou 1-2 comprimés chacun (enap-HL)
périndopril- une dose initiale de 4 mg une fois par jour, à effet insuffisant, elle passe à 8 mg.
Quinapril- dose initiale de 5 mg 1 fois par jour, puis - 10-20 mg
Ramipril- une dose initiale de 1,25 à 2,5 mg 1 fois par jour, avec effet insuffisant jusqu'à 5 à 10 mg 1 fois par jour.
Moexipril- la dose initiale est de 3,75 à 7,5 mg une fois par jour, avec un effet insuffisant - 15 mg par jour (maximum 30 mg).
Cilazapril- une dose initiale de 1 mg une fois par jour, puis 2,5 mg, il est possible d'augmenter la dose à 5 mg par jour.
Fosinopril- une dose initiale de 10 mg une fois par jour, puis, si nécessaire, 20 mg (maximum 40 mg).

La dose d'inhibiteurs de l'ECA pour l'hypertension est augmentée progressivement, généralement sur 3 semaines. La durée du traitement est déterminée individuellement sous le contrôle de la pression artérielle, de l'ECG et, en règle générale, est d'au moins 1 à 2 mois.

Dans l'insuffisance cardiaque chronique, la dose d'inhibiteurs de l'ECA est généralement 2 fois plus faible en moyenne que dans l'hypertension artérielle non compliquée. Ceci est important pour qu'il n'y ait pas de diminution de la pression artérielle et qu'il n'y ait pas de tachycardie réflexe énergétiquement et hémodynamiquement défavorable. Durée du traitement - jusqu'à plusieurs mois, il est recommandé de consulter un médecin 1 à 2 fois par mois, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, l'ECG sont surveillés.

Effets secondaires. Ils sont relativement rares. Après les premières doses du médicament, des étourdissements, une tachycardie réflexe (en particulier lors de la prise de captopril) peuvent se développer. Dyspepsie sous forme de bouche légèrement sèche, modifications du goût. Une augmentation de l'activité des transaminases hépatiques est possible. La toux sèche qui ne peut être corrigée (surtout souvent sous captopril en raison de la présence de groupements sulfhydryle, ainsi qu'en raison de l'accumulation de bradykinine, qui sensibilise les récepteurs du réflexe de la toux), prévaut chez la femme. Rarement - éruption cutanée, démangeaisons, gonflement de la muqueuse nasale (principalement sous captopril). Hyperkaliémie et protéinurie possibles (avec une altération initiale de la fonction rénale).

Contre-indications Hyperkaliémie (taux de potassium plasmatique supérieur à 5,5 mmol/L), sténose (thrombose) des artères rénales (dont un seul rein), augmentation de l'azotémie, grossesse (surtout aux deuxième et troisième trimestres en raison du risque d'effets tératogènes) et allaitement, leucopénie, thrombocytopénie (en particulier pour le captopril).

Interaction avec d'autres médicaments

Combinaisons rationnelles. Les inhibiteurs de l'ECA dans un nombre important de cas peuvent être utilisés en monothérapie. Cependant, ils fonctionnent bien avec les inhibiteurs calciques de divers groupes (vérapamil, fenigidine, diltiazem et autres), les -bloquants (propranolol, métoprolol et autres), le furosémide, les diurétiques thiazidiques (comme déjà indiqué, il existe des préparations combinées prêtes à l'emploi avec dihydrochlorothiazide, érythiazide : -N, etc.), avec d'autres diurétiques, avec des -bloquants (par exemple, avec de la prazosine). Dans l'insuffisance cardiaque, les inhibiteurs de l'ECA peuvent être associés à des glycosides cardiaques.

Combinaisons irrationnelles et dangereuses. Vous ne pouvez pas combiner les inhibiteurs de l'ECA avec des préparations potassiques (Panangin, asparkam, chlorure de potassium, etc.); les associations avec des diurétiques épargneurs de potassium (véroshpiron, triamtérène, amiloride) sont également dangereuses, car il existe un risque d'hyperkaliémie. Il est irrationnel de prescrire des hormones glucocorticoïdes et d'éventuels AINS (acide acétylsalicylique, diclofénac sodique, indométhacine, ibuprofène, etc.) simultanément avec des inhibiteurs de l'ECA, car ces médicaments perturbent la synthèse des prostaglandines, à travers lesquelles agit la bradykinine, ce qui est nécessaire à l'effet vasodilatateur des inhibiteurs de l'ECA; en conséquence, l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA est réduite.

Aspects pharmaco-économiques. Parmi les inhibiteurs de l'ECA, le captopril et l'énalapril sont les plus courants, ce qui est associé à l'adhésion traditionnelle à des médicaments moins chers sans évaluer le rapport coût-efficacité et coût-bénéfice. Cependant, des études spécialement menées ont montré que la dose quotidienne cible (la dose au niveau d'utilisation qu'il est conseillé d'atteindre) du médicament énalapril - renitek (20 mg) atteint 66% des patients, et la dose quotidienne cible de périndopril - prestarium (4 mg) - 90% des patients, avec le coût d'une dose quotidienne de pretarium est environ 15% inférieur à celui d'un renitek. Et les coûts totaux pour toutes les thérapies dans un groupe de 100 personnes par patient ayant atteint la dose cible étaient 37% inférieurs pour le prestarium plus cher que pour le renitek moins cher.

En résumé, il convient de noter que les inhibiteurs de l'ECA présentent des avantages significatifs par rapport à de nombreux autres médicaments antihypertenseurs. Ces avantages sont dus à l'efficacité et à l'innocuité, à l'inertie métabolique et à un effet favorable sur l'apport sanguin aux organes, à l'absence de substitution d'un facteur de risque par un autre, à des effets secondaires et complications relativement peu fréquents, à la possibilité d'une monothérapie et, si nécessaire , bonne compatibilité avec la plupart des antihypertenseurs.

Dans les conditions modernes, lorsqu'il existe un choix important de médicaments, il est conseillé de ne pas se limiter aux médicaments habituels et, comme cela ne semble qu'à première vue, plus économiquement plus rentables pour le patient, les médicaments captopril et énalapril relativement peu coûteux. Ainsi, l'énalapril, excrété de l'organisme principalement par voie rénale, est risqué à prescrire en cas d'altération de la fonction excrétrice rénale en raison du danger de cumul.

Le lisinopril (Diroton) est le médicament de choix chez les patients atteints d'une maladie hépatique concomitante lorsque les autres inhibiteurs de l'ECA ne peuvent pas être convertis en la forme active. Mais en cas d'insuffisance rénale, celle-ci, excrétée sous forme inchangée dans les urines, peut s'accumuler.

Le moexipirl (moex), avec l'excrétion rénale, est excrété en grande partie dans la bile. Par conséquent, lors de son utilisation chez des patients insuffisants rénaux, le risque de cumul est réduit. Le médicament peut être considéré comme particulièrement indiqué dans l'ostéoporose concomitante, en particulier chez les femmes âgées.

Le périndopril (prestarium) et le ramipril (tritace) sont excrétés principalement par voie hépatique. Ces médicaments sont bien tolérés. Il est conseillé de les prescrire pour la cardiosclérose.

Le fosinopril (monopril) et le ramipril (tritace), tels qu'établis dans une étude comparative de 24 inhibiteurs de l'ECA, ont le coefficient maximal de l'action dite de pic final, ce qui indique la plus grande efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle avec ces médicaments.

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine

Comme les inhibiteurs de l'ECA, ces médicaments réduisent l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, mais ont un point d'application différent. Ils ne réduisent pas la formation d'angiotensine-II, mais empêchent son effet sur ses récepteurs (type 1) dans les vaisseaux, le cœur, les reins et d'autres organes. Cela élimine les effets de l'angiotensine II. L'effet principal est hypotenseur. Ces médicaments sont particulièrement efficaces pour réduire la résistance vasculaire périphérique totale, réduire la postcharge myocardique et la pression dans la circulation pulmonaire. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine dans les conditions modernes sont d'une grande importance dans le traitement de l'hypertension artérielle. Commencez à les utiliser dans l'insuffisance cardiaque chronique.

Le premier médicament de ce groupe était le saralazine, créé il y a plus de 30 ans. Maintenant, il n'est pas utilisé, car il agit très brièvement, n'est injecté que dans une veine (étant un peptide, il est détruit dans l'estomac), peut provoquer une augmentation paradoxale de la pression artérielle (puisque parfois il provoque une excitation des récepteurs au lieu d'un blocage ) et est très allergique. Par conséquent, des inhibiteurs non peptidiques pratiques d'utilisation des récepteurs de l'angiotensine ont été synthétisés : le losartan (kosaar, brozaar), créé en 1988, et plus tard le valsartan, l'irbésartan, l'éprozartan.

Le médicament le plus courant et le plus éprouvé dans ce groupe est le losartan. Il agit longtemps (environ 24 heures), il est donc prescrit 1 fois par jour (quel que soit l'apport alimentaire). Son effet hypotenseur se développe dans les 5-6 heures. L'effet thérapeutique augmente progressivement et atteint un maximum après 3-4 semaines de traitement. Une caractéristique importante de la pharmacocinétique du losartan est l'excrétion du médicament et de ses métabolites par le foie (avec la bile). Par conséquent, même en cas d'insuffisance rénale, il ne s'accumule pas et peut être prescrit à la posologie habituelle, mais en cas d'insuffisance hépatique. pathologie, la dose doit être réduite. Les métabolites du losartan réduisent le taux d'acide urique dans le sang, qui est souvent augmenté par les diurétiques.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ont les mêmes avantages pharmacothérapeutiques qui les distinguent favorablement des autres médicaments antihypertenseurs, tout comme les inhibiteurs de l'ECA. L'inconvénient est le coût relativement élevé des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine.

Les indications. Hypertension (en particulier avec une mauvaise tolérance aux IEC), hypertension artérielle rénovasculaire. Insuffisance cardiaque chronique.

Caractéristiques du rendez-vous. La dose initiale de losartan pour l'hypertension est de 0,05 à 0,1 g (50 à 100 mg) par jour (indépendamment de la prise alimentaire). Si le patient reçoit un traitement contre la déshydratation, la dose de losartan est réduite à 25 mg (1/2 comprimé) par jour. En cas d'insuffisance cardiaque, la dose initiale est de 12,5 mg (1/4 comprimé) une fois par jour. Le comprimé peut être divisé en parties et mâché. Des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine peuvent être prescrits en cas d'efficacité insuffisante des IEC après l'arrêt de ces derniers. Surveillance de la pression artérielle, un ECG est effectué.

Effets secondaires. Ils sont relativement rares. Des vertiges, des maux de tête sont possibles. Parfois, les patients sensibles développent une hypotension orthostatique, une tachycardie (ces effets dépendent de la dose). Une hyperkaliémie peut se développer, l'activité des transaminases peut augmenter. La toux sèche est très rare, car l'échange de bradykinine n'est pas perturbé.

Contre-indications Sensibilité accrue individuelle. Grossesse (propriétés tératogènes, mort fœtale possible) et allaitement, enfance. En cas de maladies du foie avec altération de la fonction (même dans les antécédents), il est nécessaire de prendre en compte l'augmentation de la concentration du médicament dans le sang et de réduire la dose.

Interaction avec d'autres médicaments. Comme les inhibiteurs de l'ECA, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine sont incompatibles avec les suppléments de potassium. L'association avec des diurétiques épargneurs de potassium est également déconseillée (risque d'hyperkaliémie). En cas d'association avec des diurétiques, en particulier ceux prescrits à fortes doses, la prudence est de mise, car l'effet hypotenseur des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine est considérablement renforcé.

Littérature

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Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont apparus en 1975 lors de la synthèse du captopril. Actuellement, tous les inhibiteurs de l'ECA, en fonction du groupe chimique associé dans leur molécule à l'ion zinc dans les centres actifs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I, sont divisés en groupes :

médicaments avec un groupe sulfhydryle (captopril, méthiopril);
médicaments avec un groupe carboxyalkyle (énalapril, périndopril, ramipril);
préparations avec un groupe phosphinyle (fosinopril, céronapril).

Seuls le captopril et le lisinopril ont une activité biologique, tous les autres inhibiteurs de l'ECA sont des substances inactives et ne sont transformés en métabolites diacides actifs que par hydrolyse après absorption dans le tractus gastro-intestinal.

Mécanisme d'action

L'action antihypertensive des inhibiteurs de l'ECA est basée sur leur capacité à supprimer l'activité de la kininase II, tout en affectant simultanément l'activité fonctionnelle des systèmes rénine-angiotensine et kallikréine-kinine. Les inhibiteurs de l'ECA bloquent la production d'angiotensine II, qui a un fort effet vasoconstricteur. Ainsi, en supprimant la production d'angiotensine II, les inhibiteurs de l'ECA ont non seulement un effet thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque chronique, mais l'empêchent également.

Isoler les pharmacologues plasma et tissu Le système ACE - le premier détermine la régulation de la pression artérielle, le second - a un effet modulant à long terme dans les tissus.

Suppression de l'ECA dans le plasma :

prétarium - 80-95%
quinapril - 80%
trandolapril - 70-85%
ramipril - 60-80%

Affinité pour l'ECA tissulaire :

prétarium - 6
quinapril - 5,8
ramipril - 5.2
énalapril - 3,6

La suppression de l'ECA tissulaire est la prévention de l'hypertrophie cardiaque, de l'hypertrophie de la couche musculaire des artérioles, de l'hypertrophie des glomérules rénaux avec leur mort ultérieure.

Le ramipril et le périndopril ont une solubilité élevée dans les graisses, qui ont l'effet cardioprotecteur le plus prononcé.

Selon la durée de l'effet antihypertenseur, les inhibiteurs de l'ECA sont répartis en 3 groupes :

médicaments à courte durée d'action (captopril, méthiopril) - pris 2 à 3 fois par jour;
médicaments avec une durée d'action moyenne (énalapril) - 2 fois par jour;
médicaments à action prolongée (quinapril, lisinopril, périndopril, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril) - 1 fois par sukti.

Posologie des inhibiteurs de l'ECA dans le traitement de l'hypertension, mg (dose quotidienne recommandée / dose initiale / nombre de doses par jour) :

captopril (kapoten) - 12,5-100 / 12,5 / 2-3
énalapril (renitek) - 5-40 / 5/1
lisinopril (instillé) - 5-40 / 5/1
cilazapril (inhibase) - 2,5-5 / 1/1
ramipril (tritace) - 1,25-7,5 / 1,25 / 1
périndopril (prétarium A) - 2,5-10 / 1/1
fosinopril (monopril) - 10-20 / 5 / 1-2
bénazépril (cibacène) - 10-40 / 2,5 / 1
moexipril (moex) - 7,5-15 / 3,75 / 1
trandolapril (hopten) - 1-4 / 0,5 / 1

Indications pour la nomination d'inhibiteurs de l'ECA:

hypertension artérielle;
insuffisance cardiaque (dysfonctionnement ventriculaire gauche);
infarctus aigu du myocarde (risque élevé d'IM et d'insuffisance cardiaque après IM);
diabète sucré (néphropathie diabétique);
protéinurie;
hypertrophie ventriculaire gauche;
Fibrillation auriculaire paroxystique;
syndrome métabolique;
protection cardiovasculaire dans l'athérosclérose des artères carotides et des artères cérébrales.

Contre-indications à la nomination d'inhibiteurs de l'ECA:

sténose artérielle du seul rein fonctionnel ; sténose bilatérale de l'artère rénale ;
insuffisance rénale sévère (créatinine supérieure à 300 μmol/l) ;
hyperkaliémie supérieure à 5,5 mmol / l;
hypotension artérielle sévère (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg);
sténose aortique;
grossesse;
lactation;
enfance;
intolérance individuelle aux inhibiteurs de l'ECA.

Effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA

Dans la plupart des cas, les inhibiteurs de l'ECA sont bien tolérés par les patients et les effets secondaires sont rares. Les effets secondaires les plus courants lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA: hypotension artérielle, hyperkaliémie, toux sèche, insuffisance rénale, qui se manifeste par une augmentation de la concentration sérique de créatinine, œdème de Quincke.

Le risque de développer une hyperkaliémie est réduit avec l'utilisation combinée d'inhibiteurs de l'ECA avec des diurétiques de l'anse et thiazidiques.

Les effets secondaires non spécifiques comprennent une violation du goût, une leucopénie, des éruptions cutanées, des troubles dyspeptiques, le développement de l'anémie.

Interactions médicamenteuses

L'utilisation simultanée d'inhibiteurs de l'ECA avec des diurétiques thiazidiques ou de l'anse renforce l'effet hypotenseur et réduit le risque d'hypokaliémie.

Le traitement par l'acide acétylsalicylique en association avec le ramipril s'accompagne d'une diminution plus faible de la mortalité cardiovasculaire que le traitement par un inhibiteur de l'ECA seul.

Les facteurs de risque de développement d'une hyperkaliémie (accompagnée d'une insuffisance rénale) chez les patients recevant des inhibiteurs de l'ECA sont l'utilisation simultanée de sels de potassium, de diurétiques d'épargne potassique et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les inhibiteurs de l'ECA augmentent la sensibilité des tissus à l'insuline, ce qui augmente l'effet hypoglycémiant des préparations d'insuline.

En relation avec l'aggravation de l'effet myélotoxique, la nomination d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients recevant de l'allopurinol, des cytostatiques, des immunosuppresseurs peut augmenter le risque de développer une leucopénie.

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