Blessures cardiaques. Clinique. Diagnostique. Traitement conservateur et chirurgical. Blessures au péricarde et au cœur Quels sont les 2 syndromes qui accompagnent une blessure au cœur ?

Un groupe de blessures au péricarde, au muscle cardiaque, aux valvules et aux systèmes conducteurs dues à des facteurs mécaniques (blessures par couteau et par balle, procédures médicales). Manifesté par des douleurs, une pâleur, une cyanose, des évanouissements, une chute de la pression artérielle. Peut être compliqué par une tamponnade, une perte de sang massive, des troubles du rythme mortels. Le diagnostic de la pathologie est effectué à l'aide d'Echo-KG, d'un ECG, d'une ponction péricardique, d'une radiographie. Le traitement est uniquement chirurgical - accès direct au cœur avec suture de la plaie, révision du thorax.

CIM-10

S26 Traumatisme au coeur

informations générales

Les traumatismes cardiaques constituent un problème majeur de santé publique en raison de la prolifération des armes, notamment des armes à feu. En temps de paix, ces blessures représentent environ 10 % (dont les conséquences de l'exposition aux balles, par balle - 3 %) de toutes les blessures pénétrantes à la poitrine. Les blessures au ventricule gauche représentent 43%, droite - 35%, oreillette droite - 6%, gauche - 4%. Des dommages à deux endroits ou plus sont notés dans 11 % des cas. La mortalité au stade préhospitalier varie de 15 à 40%, à l'hôpital (pendant la chirurgie ou dans la période postopératoire) - jusqu'à 25%. La variabilité des indicateurs est déterminée par le niveau de développement du système de santé dans la région.

Causes

Le facteur étiologique le plus fréquent des lésions myocardiques traumatiques est un effet mécanique direct sur la poitrine d'objets contondants et tranchants, d'obus, de fragments, de balles. En outre, des lésions cardiaques peuvent se développer à la suite d'interventions médicales effectuées à cœur ouvert ou endovasculaire. Les principaux groupes de raisons :

Facteurs physiques... Des blessures ouvertes sont retrouvées avec des coups de couteau, des blessures par balle. Les fermetures sont le résultat de l'impact sur la poitrine d'objets contondants pendant le transport, les blessures industrielles, les catastrophes naturelles et causées par l'homme, les combats, les attaques criminelles. Ils s'accompagnent de fractures du sternum, des côtes, dont des fragments laissent des défauts myocardiques aveugles ou pénétrants.
Causes iatrogènes... Des lésions des structures cardiaques peuvent être observées lors d'opérations et de manipulations dans la région du médiastin, notamment antérieure : pneumectomie, ponction pleurale, péricardique, remplacement valvulaire, transplantation d'organe. Si la procédure n'est pas suivie, une exposition de l'intérieur est possible, par exemple avec des fragments de sondes utilisées en angiographie, angioplastie et stenting des vaisseaux coronaires, conducteurs métalliques, éléments de matériel de suture.

Pathogénèse

Les plaies cardiaques déclenchent un complexe de réactions pathologiques, se développant principalement à la suite de l'afflux de sang dans la cavité péricardique. L'écoulement du sang dans le sac péricardique perturbe le fonctionnement normal du myocarde, réduit l'amplitude et la force des contractions jusqu'à l'asystolie. Dans le même temps, une compression des vaisseaux coronaires se produit, ce qui altère considérablement l'apport d'oxygène et de nutriments au muscle cardiaque. Une tamponnade prolongée se termine généralement par la mort des cardiomyocytes, des modifications nécrotiques du tissu. La compression de la veine cave et des veines pulmonaires réduit le flux sanguin dans les oreillettes, l'aorte et le tronc pulmonaire - dans les ventricules, ce qui affecte négativement la circulation dans la circulation pulmonaire et systémique, réduit l'éjection, entraînant une insuffisance cardiaque aiguë ou subaiguë.

Des causes supplémentaires d'altération de l'hémodynamique systémique peuvent être du sang et de l'air dans la cavité pleurale, qui peuvent déplacer le médiastin, provoquer une flexion du faisceau vasculaire. Les dommages au septum interventriculaire provoquent un flux sanguin non physiologique à l'intérieur du cœur, ce qui augmente la charge sur les ventricules. La violation de l'intégrité structurelle du système conducteur affecte négativement la conduction de l'impulsion d'excitation, ce qui potentialise le blocage auriculo-ventriculaire à des degrés divers, la fibrillation. Dans les blessures graves, un choc traumatique hypovolémique se développe souvent en raison d'une perte de sang massive, d'une hypoxie tissulaire, d'une irritation excessive des terminaisons nerveuses de la plèvre et du péricarde, d'une inhibition progressive du système nerveux central avec dépression des centres respiratoires et vasomoteurs.

Classification

La nomenclature des lésions cardiaques est basée sur la nature des dommages et leurs conséquences sur les structures cardiaques. Selon la systématisation générale des blessures, toutes les lésions sont divisées en ouvertes (avec violation de l'intégrité de la peau) et fermées (avec préservation de l'intégrité de la peau). En pratique clinique, on distingue les groupes de blessures suivants :

Dommages cardiaques isolés... Inclut les plaies simples et multiples non pénétrantes, pénétrantes et perforantes de l'organe lui-même. Peut être accompagné d'hémothorax, d'hémopéricarde, d'hémopneumothorax. Des dommages au myocarde et aux vaisseaux coronaires, au septum du cœur, au système conducteur et à l'appareil valvulaire sont possibles.
Dégâts combinés. Les lésions cardiaques sont associées à des lésions d'autres organes, ce qui aggrave considérablement le pronostic et augmente la probabilité de développer une défaillance multiviscérale. Avec les structures cardiaques, les organes de la cavité thoracique (poumons, arbre bronchique, œsophage, diaphragme), la cavité abdominale (foie, estomac, intestins, reins), les gros vaisseaux, les os, les articulations, etc. peuvent être touchés.

Symptômes

Les patients amenés à l'hôpital avec des plaies pénétrantes à la poitrine sont généralement dans un état grave, souvent inconscient et ne peuvent présenter aucune plainte. Dans certains cas, des dommages mécaniques aux structures cardiaques surviennent avec un tableau clinique effacé, pendant une période assez longue, pratiquement rien, à l'exception d'une plaie externe, n'indique une lésion cardiaque. Les patients se sentent satisfaits, sont capables de se déplacer sans assistance avec un risque toujours élevé de développer des complications mortelles. La perte de sang massive est relativement rare.

Avec des lésions fermées (conséquences de manipulations médicales, atteinte par un fragment osseux), les symptômes observés chez les patients ne permettent pas de parler sans ambiguïté de la présence ou de l'absence de lésion myocardique. Blanchiment et cyanose de la peau, en particulier des extrémités distales, sueurs froides, troubles de la conscience sont possibles. Avec une conscience préservée, les patients ressentent une sensation distincte de peur, "proche de la mort", se plaignent de faiblesse sévère, de vertiges, de respiration profonde fréquente et de toux. Au fur et à mesure que la tamponnade du cœur progresse, les phénomènes d'insuffisance respiratoire s'intensifient, la pression artérielle chute.

Complications

La conséquence négative la plus courante de telles blessures est la tamponnade, accompagnée d'une violation des contractions du myocarde, y compris jusqu'à la cessation complète de l'activité des organes. La compression des vaisseaux coronaires peut entraîner une crise cardiaque. Dommages au faisceau vasculaire, la partie descendante de l'aorte est compliquée par une perte de sang massive, le développement d'états de choc, qui aggravent considérablement le pronostic. La défaite du système conducteur provoque un blocage de la conduction impulsionnelle, des troubles de l'excitabilité et de la contractilité du myocarde jusqu'à la fibrillation ventriculaire.

Diagnostique

Il est possible de suspecter une lésion cardiaque par la localisation des dommages dans la "zone de danger" - lors de la projection de l'organe sur la poitrine. En l'absence de plaie, la pathologie est supposée dans l'état général grave du patient, pâleur, confusion, gonflement des veines cervicales. On note des perturbations progressives de l'activité du système cardiovasculaire : une baisse de la pression artérielle, un pouls paradoxal. Avec l'auscultation, il est possible d'enregistrer des tons mats, "le bruit d'une roue de moulin". Étant donné que les lésions cardiaques sont des affections mettant la vie en danger, ne laissant souvent pas le temps pour un examen détaillé, les méthodes instrumentales ne sont utilisées qu'avec une hémodynamique stable. En vigueur:

Échographie... Technique hautement sensible et hautement spécifique pour évaluer la gravité des dommages aux structures intracardiaques, diagnostiquer la tamponnade. Permet d'identifier le sang dans le sac péricardique, les troubles hémodynamiques intracardiaques, pour déterminer la localisation de la plaie. Avec des résultats ambigus de l'échographie, il est possible d'effectuer une Echo-KG transœsophagienne.
Électrocardiographie... Il est d'une grande valeur diagnostique au stade de la détection de tamponnade. Lorsque le sang est versé dans le sac péricardique, il y a une diminution de l'amplitude des dents sur l'ECG, la nature monophasique du complexe QRST, suivie d'une diminution de l'intervalle ST, l'apparition d'un T négatif. Un cardiogramme est également prescrit pour déterminer les signes de blocage qui commence l'infarctus du myocarde.
Péricardiocentèse... La ponction du péricarde est réalisée après Echo-KG, elle est réalisée pour déterminer la nature du liquide dans la cavité péricardique, la différenciation du sang de l'épanchement hémorragique, l'exsudat avec péricardite, les rhumatismes. La technique aide à réduire la pression et le stress sur le cœur.
Radiographie pulmonaire. Peut être fait pour détecter la tamponnade. Sur les radiographies, une ombre cardiaque dense et agrandie d'une configuration en forme de cloche, une pulsation réduite des chambres est déterminée. Cette méthode a une valeur pour clarifier le diagnostic.

Dans les plaies ouvertes, l'étendue des dommages au cœur et aux organes adjacents est établie lors de la révision. Le diagnostic différentiel est réalisé avec un caractère fermé des lésions, il est réalisé avec des maladies accompagnées de douleurs dans la région cardiaque: angine de poitrine, infarctus du myocarde, anévrisme aortique disséquant. Dans certains cas, une distinction entre pathologie et péricardite est requise,

Le traitement des plaies est uniquement chirurgical. Ouverture de la poitrine, suture du défaut du myocarde avec élimination simultanée de la tamponnade. Actuellement, la thoracotomie antérolatérale dans le quatrième ou cinquième espace intercostal est considérée comme la plus efficace. Cet accès offre les conditions nécessaires à la révision des organes internes. En parallèle, des mesures sont prises pour restaurer le volume de sang circulant, éliminer l'acidose et maintenir le débit sanguin coronaire.

Une plaie cardiaque est détectée par un flux de sang pulsé et fermée avec un doigt le temps de la suture. Pour les grandes lésions, un cathéter rempli d'air peut être utilisé. Au stade de la restauration de l'intégrité anatomique, des aiguilles atraumatiques sont utilisées, des sutures sont appliquées sans tension excessive. En cas d'arrêt cardiaque, de fibrillation ventriculaire, un massage cardiaque direct est effectué, de l'adrénaline est injectée par voie intracardiaque et une défibrillation est effectuée. Au stade final de l'opération, une révision de la cavité thoracique, la suture d'autres plaies, l'examen du diaphragme et l'installation de drains sont effectués.

Les tâches principales de la période postopératoire sont la restauration du volume sanguin, la stimulation de l'érythropoïèse, le maintien du niveau physiologique de l'hémodynamique systémique et cardiaque, la restauration de la circulation périphérique normale, le maintien des fonctions des autres organes, la prévention des infections. Ils effectuent des transfusions de sang et de substituts sanguins, prescrivent une thérapie par perfusion, une antibiothérapie et surveillent les signes vitaux. La durée du traitement hospitalier dépend de la nature et de la gravité de la blessure et peut varier de 2 semaines à 2 mois.

Prévision et prévention

Le taux de survie des patients livrés rapidement à la clinique avec une tamponnade inexprimée ou débutante est d'environ 70%, avec un saignement sous-péricardique important, la présence d'une communication avec la poitrine et l'environnement externe - 10%. Les blessures à plusieurs cavités du cœur aggravent le pronostic. Il n'y a pas de prophylaxie spécifique. Il est nécessaire de respecter les règles de circulation, la sécurité au travail, lors de la manipulation d'armes à feu, d'armes blanches. Les procédures médicales invasives doivent être effectuées par du personnel qualifié conformément aux algorithmes établis.

Les blessures les plus courantes du cœur et du péricarde sont les coups de couteau et les coupures et les coups de feu

En cas de lésion cardiaque, une plaie externe des tissus mous est généralement localisée sur le côté gauche de la poitrine en avant ou sur le côté. Cependant, dans 15 à 17 % des cas, il est situé sur la paroi thoracique ou abdominale en dehors de la projection du cœur. Les lésions du cœur et du péricarde sont souvent associées à des lésions d'autres organes, notamment le lobe supérieur ou inférieur du poumon gauche.

Clinique- saignements, choc, symptômes de tamponnade cardiaque. La gravité de l'état des blessés est principalement due à une tamponnade cardiaque aiguë par compression du cœur avec du sang versé dans la cavité péricardique. Pour l'apparition d'une tamponnade cardiaque, il suffit de verser 200 à 300 ml de sang dans la cavité péricardique. Si la quantité de sang atteint 500 ml, il existe un risque d'arrêt cardiaque. Ceci, la pression veineuse centrale augmente fortement , et la pression artérielle systémique chute brutalement. Les principaux symptômes de la tamponnade cardiaque aiguë: cyanose de la peau et des muqueuses, expansion des veines superficielles du cou, essoufflement sévère, pouls filiforme fréquent, dont le remplissage diminue encore plus au moment de l'inhalation, diminution de pression artérielle. En raison de l'anémie aiguë du cerveau, les évanouissements et la confusion sont fréquents. Parfois, il y a une excitation motrice. À l'examen physique, l'expansion des limites du cœur, la disparition du cœur et de l'impulsion apicale et les bruits cardiaques étouffés sont déterminés.

Si un poumon est lésé en même temps, un hémopneumothorax apparaît, comme indiqué par la présence d'un emphysème sous-cutané, un raccourcissement du son de percussion et un affaiblissement de la respiration du côté de la plaie. L'examen aux rayons X révèle une expansion de l'ombre du cœur, qui prend souvent une forme triangulaire ou sphérique, un affaiblissement brutal de la pulsation du cœur. A l'électrocardiogramme, une diminution du voltage des dents principales, des signes d'ischémie myocardique sont enregistrés. plaie sternotomie longitudinale Le péricarde est ouvert et le cœur est rapidement exposé. Arrêtez temporairement le saignement en fermant le trou de la plaie avec un doigt. Après cela, la cavité péricardique est libérée du sang et des caillots. La fermeture finale de l'ouverture de la plaie est réalisée en suturant la plaie avec des sutures nouées ou en forme de U en matériau de suture non résorbable. Lors de la coupe des sutures, des coussinets en tissu musculaire ou des bandes synthétiques sont utilisés.L'opération se termine par un examen approfondi du cœur afin de ne pas laisser de dommages à d'autres endroits.Pendant l'opération, la thérapie intensive nécessaire est effectuée, qui comprend la reconstitution de perte de sang, correction de l'homéostasie altérée. En cas d'arrêt cardiaque, un massage cardiaque est effectué, un tonogène (adrénaline) est injecté par voie intracardiaque. Avec la fibrillation ventriculaire, une défibrillation est effectuée. Toutes les activités sont réalisées avec une ventilation artificielle constante

Les principales questions du sujet.

Antécédents de chirurgie des lésions cardiaques.
La fréquence des blessures cardiaques.
Classification des blessures cardiaques.
Clinique des plaies cardiaques.
Méthodes diagnostiques.
Diagnostic différentiel.
Indications et principes du traitement chirurgical.

Le célèbre chirurgien français René Leriche a écrit dans son livre "Mémoires de ma vie passée": "J'ai adoré tout ce qui était requis en chirurgie d'urgence - détermination, responsabilité et inclusion complètement et complètement dans l'action." Au plus haut degré, ces exigences sont nécessaires dans la prise en charge des victimes de blessures cardiaques. Même le respect de toutes ces exigences ne conduit pas toujours à des résultats positifs en cas de lésions cardiaques.

Les premières mentions des conséquences fatales des blessures du cœur sont décrites par le poète grec Homère dans le 13e livre de l'Iliade (950 avant JC).

L'observation de Galien fait une impression particulière : « Lorsqu'un des ventricules du cœur est perforé, les gladiateurs meurent immédiatement sur place d'une perte de sang, surtout si le ventricule gauche est endommagé. Si l'épée ne pénètre pas dans la cavité du cœur, mais s'arrête dans le muscle cardiaque, alors certains des blessés survivent toute la journée, et aussi, malgré la blessure, et la nuit suivante ; mais ensuite ils meurent d'inflammation. "

À la fin du XIXe siècle, alors que le taux de survie des blessures cardiaques était d'environ 10 %, des chirurgiens faisant autorité, en particulier T. Billroth, affirmaient que des chirurgiens inexpérimentés sans réputation solide essayaient de traiter les blessures cardiaques.

Pour la première fois, Cappelen a mis une suture sur un coup de couteau au cœur à Oslo le 5 septembre 1895, mais le blessé est décédé 2 jours plus tard d'une péricardite. En mars 1896, Farina à Rome sut une blessure au ventricule droit, mais six jours plus tard, le blessé mourut d'une pneumonie.

La première opération réussie de ce type a été réalisée le 9 septembre 1896 par L. Rehn, qui a présenté le patient au 26e Congrès des chirurgiens allemands à Berlin (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). En 1897, le chirurgien russe A.G. La contre-dépouille a fermé avec succès une blessure par balle au cœur pour la première fois au monde. En 1902 L.L. Hill a été le premier aux États-Unis à recoudre avec succès le cœur d'un garçon de 13 ans (sur la table de la cuisine à la lumière de deux lampes à pétrole). Cependant, avec l'accumulation d'expérience, la coloration romantique de cette section de la chirurgie d'urgence a commencé à disparaître, et déjà en 1926, K. Beck dans sa monographie classique, qui n'a pas perdu de son importance jusqu'à notre époque, écrivait: "Suture réussie d'un une plaie cardiaque n'est pas un exploit chirurgical spécial."

Classification.

Les plaies cardiaques sont divisées en non-feu (couteau, etc.) et par balle: pénétrant dans la cavité du cœur et non pénétrant. Pénétrant, à son tour, - sur l'aveugle et à travers. Il s'agit de la localisation des lésions par rapport aux cavités cardiaques : lésions du ventricule gauche (45-50%), ventricule droit (36-45%), oreillette gauche (10-20%) et oreillette droite (6- 12%). Ils sont à leur tour endommagés et sans dommage pour les structures intracardiaques.

À l'heure actuelle, les plaies cardiaques représentent 5 à 7 % de toutes les plaies pénétrantes au thorax, dont pas plus de 0,5 à 1 % parmi les blessures par balle. Avec les coups de couteau du cœur et du péricarde, les dommages isolés au péricarde sont de 10 à 20 %. En soi, les blessures au péricarde ne présentent pas de danger pour la vie de la victime, cependant, le saignement des vaisseaux péricardiques sectionnés peut entraîner une tamponnade cardiaque.

La tamponnade cardiaque est une affection dans laquelle le sang pénétrant dans la cavité péricardique, pour ainsi dire, « étrangle » le cœur.

Une tamponnade cardiaque aiguë survient dans 53 à 70 % de toutes les blessures cardiaques. Le degré de tamponnade est déterminé par la taille de la plaie cardiaque, le taux de saignement du cœur dans la cavité de la chemise cardiaque, ainsi que la taille de la plaie péricardique. Les petits coups de couteau dans le péricarde sont rapidement fermés avec un caillot de sang ou de graisse adhérente, et une tamponnade cardiaque s'installe rapidement. L'accumulation de plus de 100 à 150 ml de sang dans la cavité de la chemise cardiaque entraîne une compression du cœur, une diminution de la contractilité du myocarde. Le remplissage ventriculaire gauche et le volume systolique chutent rapidement et une hypotension systémique profonde se produit. L'ischémie myocardique est aggravée par la compression des artères coronaires. En présence de 300-500 ml, un arrêt cardiaque survient dans la plupart des cas. Il faut se rappeler qu'une plaie étendue du péricarde empêche l'apparition de tamponnade, car le sang coule librement dans la cavité pleurale ou à l'extérieur.

Selon S. Tavares (1984), la mortalité dans les lésions cardiaques est associée à la nature, la taille, la localisation de la plaie cardiaque, ainsi que les lésions concomitantes et la durée entre le moment de la lésion et le début de la réanimation et du traitement. Ces dernières années, il y a eu une augmentation de la mortalité, qui est principalement due à la gravité des lésions cardiaques.

Les troubles du rythme affectent également le pronostic. Ainsi, par exemple, avec un rythme sinusal, le taux de survie est de 77,8%. Selon J.P. Binet (1985), seulement 1/3 des victimes cardiaques sont admises à l'hôpital, et les autres décèdent sur les lieux ou sur le chemin de l'hôpital. Les causes présumées du décès au stade préhospitalier, selon V.N. Wolf (1986), ce qui suit : 32,8% meurent d'une perte de sang massive, 26,4% - une combinaison de perte de sang massive et de tamponnade cardiaque, 12,7% - de tamponnade cardiaque isolée. De plus, le taux de mortalité est influencé par des facteurs tels que la durée de la tamponnade cardiaque aiguë, le degré de perte de sang et la présence de lésions des artères coronaires et des structures intracardiaques.

La létalité la plus élevée est observée avec les blessures par balle.

Diagnostique.

Selon la littérature, dans le diagnostic des lésions cardiaques, la localisation de la plaie thoracique dans la projection du cœur et le degré de perte de sang sont déterminants. Un signe important et fiable de lésion cardiaque est la localisation d'une plaie externe dans la projection du cœur, qui, selon V.V. Chalenko et al., (1992) - rencontré à 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - dans 26,5% des cas.

Des difficultés de diagnostic surviennent en l'absence de signes cliniques typiques. Selon D.P. Chukhrienko et al., (1989), une tamponnade cardiaque survient dans 25,5% des cas de lésions cardiaques. V.N. Wolfe (1986) distingue deux stades de la tamponnade cardiaque : le premier - la pression artérielle au niveau de 100-80 mm Hg. Art., alors que l'hémopéricarde ne dépasse pas 250 ml; la seconde, lorsque la pression artérielle est inférieure à 80 mm Hg. Art., qui correspond à un hémopéricarde de plus de 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) pense qu'une accumulation soudaine de 200 ml de liquide dans la cavité péricardique provoque un tableau clinique de compression cardiaque, une accumulation d'environ 500 ml conduit à un arrêt cardiaque.

Le pneumopéricarde peut également être une cause de tamponnade cardiaque.

La triade de Beck, selon A.K. Benyan et al (1992), a été observée dans 73% des cas, selon la conclusion de D. Demetriades (1986) - dans 65%, selon M. McFariane et al. (1990) - 33 %.

Les examens radiographiques en cas de lésion cardiaque sont effectués dans 25% et 31,5%. Sur la base des radiographies, on peut juger du volume de sang dans la cavité péricardique - le volume de sang de 30 ml à 85 ml n'est pas détecté; en présence de 100 ml, il y a des signes d'affaiblissement de la pulsation; avec un volume sanguin de plus de 150 ml, il y a une augmentation des bords du cœur avec un lissage des "arcs".

Pour diagnostiquer les lésions cardiaques, des méthodes de recherche supplémentaires sont utilisées - échographie, péricardiocentèse [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984 ; Hehriein F.W. 1986; McFariane M. et al., 1990], péricardiotomie [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Il convient de souligner que lors de la ponction du péricarde, des résultats faussement négatifs ont été obtenus dans 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] et dans 80 % des cas.

L'ECG est réalisé assez souvent : dans 60 %. Dans le même temps, des signes de lésion cardiaque tels que de grandes lésions focales avec des modifications de l'onde T, une diminution de l'intervalle RST ont été trouvés dans 41,1%, des troubles du rythme - dans 52%.

Le diagnostic de lésion cardiaque avant chirurgie était établi dans 75,3 %.

Selon les auteurs, les progrès du diagnostic sont évidents, mais principalement dus à l'approche clinique « classique ». Cette opinion est également partagée par K.K. Nagy et al., (1995), ils attribuent les signes cliniques de dommages et l'intervention chirurgicale active aux méthodes de diagnostic les plus fiables.

La triade de symptômes suivante doit être considérée comme des signes caractéristiques d'une lésion cardiaque :

localisation de la plaie dans la projection du cœur;
signes de perte de sang aiguë;
signes de tamponnade cardiaque aiguë.

Lorsque la plaie se situe dans les limites suivantes : au-dessus - le niveau de la deuxième côte, en dessous - la région épigastrique, à gauche - la ligne axillaire antérieure et à droite - la ligne parasternale, il y a toujours un réel danger de blessure au coeur. Cette localisation des plaies a été retrouvée chez 76,8% de nos victimes.

Avec la localisation de la plaie dans la région épigastrique et la direction du coup de bas en haut, le canal de la plaie, pénétrant dans la cavité abdominale, passe plus loin par le centre du tendon du diagramme dans la cavité de la chemise cardiaque et atteint le sommet du coeur.

Le tableau clinique classique de la tamponnade cardiaque a été décrit par K. Beck (1926) : la surdité des bruits cardiaques; une pression artérielle basse avec un pouls bas et rapide (et une pression différentielle basse); pression veineuse élevée avec gonflement des veines du cou.

Si l'état du patient est stable, le diagnostic de lésion cardiaque peut être confirmé par un examen radiographique.

Actuellement, la méthode de diagnostic non invasif la plus précise et la plus rapide est la méthode d'échocardiographie. Dans ce cas, dans les 2-3 minutes, le décalage des feuilles péricardiques (plus de 4 mm), la présence de formations fluides et écho-négatives (caillots sanguins) dans la cavité de la chemise cardiaque, des zones d'akinésie dans la région de la plaie du myocarde, ainsi qu'une diminution de la contractilité du myocarde sont clairement détectés.

Récemment, les chirurgiens ont parfois commencé à utiliser une méthode aussi peu invasive que la thoracoscopie pour diagnostiquer les lésions cardiaques. Il convient de noter que les indications de cette méthode sont assez rares, par exemple, dans les cas cliniquement peu clairs où il est impossible de diagnostiquer une lésion cardiaque par échocardiographie, lorsque, d'une part, il est dangereux de poursuivre l'observation et l'examen en dynamique, et d'autre part, il est dangereux d'effectuer la thoracotomie classique (par exemple, chez les patients atteints de diabète sucré décompensé).

Traitement.

Lorsque le cœur ou le péricarde est blessé après l'ouverture de la cavité pleurale, il est clairement visible comment le sang brille à travers les parois du péricarde tendu. Les manipulations ultérieures du chirurgien et de ses assistants, toute l'équipe de garde, y compris l'anesthésiste, doivent être clairement coordonnées. Le chirurgien met deux fils de retenue sur le péricarde, l'ouvre largement parallèlement et en avant du nerf phrénique.

L'assistant titulaire étend largement la plaie péricardique et, en même temps, libère la cavité péricardique du sang liquide et des circonvolutions, et le chirurgien, guidé par la circulation sanguine pulsée, tamponne immédiatement une petite plaie cardiaque avec l'index de sa main gauche , ou, si la plaie dépasse 1 cm, avec l'index, en amenant la paume sous la paroi arrière du cœur.

Pour les plaies plus étendues, une sonde de Foley peut être utilisée pour réaliser une hémostase temporaire. L'insertion du cathéter dans la cavité cardiaque et le gonflage du ballonnet avec une légère tension arrêtent temporairement le saignement. Cette tâche peut également être accomplie en insérant un doigt dans une plaie du myocarde. La dernière technique a été utilisée avec succès par nous dans quatre observations. Lors de la suture d'une plaie cardiaque, exclusivement un matériau de suture non résorbable est utilisé, de préférence sur une aiguille atraumatique. Il ne faut pas oublier que les fils fins se coupent facilement lors de la suture d'un mur flasque, en particulier dans l'atrium.

Dans ces cas, il est préférable d'utiliser des fils plus épais et de mettre des patchs sous eux, coupés sous forme de bandes du péricarde. En cas de blessure à l'oreille du cœur, au lieu de suturer, il est préférable de simplement bander l'oreille à la base, après avoir appliqué au préalable une pince Luer fenêtrée dessus.

Afin d'éviter un infarctus du myocarde à proximité dangereuse de la plaie des branches des artères coronaires, des sutures verticales interrompues doivent être appliquées en contournant l'artère coronaire.

Un assainissement complet et un drainage approprié de la cavité de la chemise cardiaque ne sont pas négligeables pour le cours postopératoire. Si cela n'est pas fait, une péricardite postopératoire se développera inévitablement, entraînant une augmentation de la durée du traitement hospitalier et, dans certains cas, une diminution de la capacité de travail du patient.

Par conséquent, la cavité de la chemise cardiaque est soigneusement lavée avec une solution isotonique chaude. Dans la paroi postérieure du péricarde, une section d'environ 2 à 2,5 cm de diamètre est excisée, créant la soi-disant "fenêtre" qui s'ouvre sur le libre cavité pleurale et de rares points de suture interrompus sont appliqués sur la paroi antérieure du péricarde pour prévenir la luxation du cœur et sa "violation" dans une large plaie du péricarde.

En cas de plaies abdomino-thoraciques avec atteinte du cœur de bas en haut, il est plus pratique de suturer la plaie cardiaque par voie transphrénico-péricardique, sans réaliser de thoracotomie latérale.

Il convient de noter la proposition de Trinkle J.K. (1979) fenestration sous-xiphoïde du péricarde. Elle consiste en la dissection des tissus mous dans la région du processus xiphoïde, la résection de ce dernier, atteignant le péricarde, y plaçant des supports, ouvrant et évacuant les caillots sanguins de manière ouverte. Cette opération peut être réalisée sous anesthésie locale et est salvatrice dans les cas où il faut gagner du temps, mais il n'est pas possible de réaliser une thoracotomie.

Histoire de la chirurgie des blessures cardiaques

Les premières mentions des conséquences fatales des blessures du cœur sont décrites par le poète grec Homère dans le 13e livre de l'Iliade (950 avant JC).

Pour la première fois, Cappelen a mis une suture sur un coup de couteau au cœur à Oslo le 5 septembre 1895, mais le blessé est décédé 2 jours plus tard d'une péricardite. En mars 1896, Farina à Rome a recousu une blessure au ventricule droit, mais six jours plus tard, le blessé est décédé d'une pneumonie.

La première opération réussie de ce type a été réalisée le 9 septembre 1896 par L. Rehn, qui a présenté le patient au 26e Congrès des chirurgiens allemands à Berlin (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). En 1897, le chirurgien russe A.G. La contre-dépouille a fermé avec succès une blessure par balle au cœur pour la première fois au monde. En 1902 L.L. Hill a été le premier aux États-Unis à recoudre avec succès le cœur d'un garçon de 13 ans (sur la table de la cuisine à la lumière de deux lampes à pétrole). Cependant, avec l'accumulation de l'expérience, la coloration romantique de cette section de la chirurgie d'urgence a commencé à disparaître, et déjà en 1926, K. Beck, dans sa monographie classique, qui n'a pas perdu de son importance jusqu'à notre époque, écrivait: "Suture réussie de une plaie cardiaque n'est pas un exploit chirurgical spécial." ...

Classification.

Les plaies cardiaques sont divisées en non-feu (couteau, etc.) et par balle : pénétrant dans la cavité cardiaque et non pénétrant. Pénétrant, à son tour, - sur l'aveugle et à travers. Il s'agit de la localisation des lésions par rapport aux cavités cardiaques : lésions du ventricule gauche (45-50%), ventricule droit (36-45%), oreillette gauche (10-20%) et oreillette droite (6- 12%). Ils sont à leur tour endommagés et sans dommage pour les structures intracardiaques.

La tamponnade cardiaque est une affection dans laquelle le sang pénétrant dans la cavité péricardique, pour ainsi dire, « étrangle » le cœur.

Une tamponnade cardiaque aiguë survient dans 53 à 70 % de toutes les blessures cardiaques. Le degré de tamponnade est déterminé par la taille de la plaie cardiaque, le taux de saignement du cœur dans la cavité de la chemise cardiaque, ainsi que la taille de la plaie péricardique. Les petits coups de couteau dans le péricarde sont rapidement fermés avec un caillot de sang ou de graisse adhérente, et une tamponnade cardiaque s'installe rapidement. L'accumulation de plus de 100 à 150 ml de sang dans la cavité de la chemise cardiaque entraîne une compression du cœur, une diminution de la contractilité du myocarde. Le remplissage du ventricule gauche et le volume systolique chutent rapidement et une hypotension systémique profonde se produit. L'ischémie myocardique est aggravée par la compression des artères coronaires. En présence de 300-500 ml, un arrêt cardiaque survient dans la plupart des observations. Il faut se rappeler qu'une plaie étendue du péricarde empêche l'apparition de tamponnade, car le sang coule librement dans la cavité pleurale ou à l'extérieur.

Les troubles du rythme affectent également le pronostic. Ainsi, par exemple, avec un rythme sinusal, le taux de survie est de 77,8%. Selon J.P. Binet (1985), seulement 1/3 des victimes cardiaques sont admises à l'hôpital, et les autres décèdent sur les lieux ou sur le chemin de l'hôpital. Les causes présumées du décès au stade préhospitalier, selon V.N. Wolf (1986), ce qui suit : 32,8% meurent d'une perte de sang massive, 26,4% - une combinaison de perte de sang massive et de tamponnade cardiaque, 12,7% - de tamponnade cardiaque isolée. De plus, le taux de mortalité est influencé par des facteurs tels que la durée de la tamponnade cardiaque aiguë, le degré de perte de sang, ainsi que la présence de lésions des artères coronaires et des structures intracardiaques.

La létalité la plus élevée est observée avec les blessures par balle.

Diagnostique.

Le pneumopéricarde peut également être une cause de tamponnade cardiaque.

La triade de Beck, selon A.K. Benyan et al (1992), a été observée dans 73% des cas, selon la conclusion de D. Demetriades (1986) - dans 65%, selon M. McFariane et al. (1990) - 33 %.

Il convient de souligner que lors de la ponction du péricarde, des résultats faussement négatifs ont été obtenus dans 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] et dans 80 % des cas.

Le diagnostic de lésion cardiaque avant chirurgie était établi dans 75,3 %.

La triade de symptômes suivante doit être considérée comme des signes caractéristiques d'une lésion cardiaque :

1) localisation de la plaie dans la projection du cœur;

2) signes de perte de sang aiguë;

3) signes de tamponnade cardiaque aiguë.

Lorsque la plaie se situe à l'intérieur des limites suivantes : au-dessus - du niveau de la deuxième côte, en dessous - de la région épigastrique, à gauche - la ligne sous-musculaire antérieure et à droite - la ligne parasternale, il y a toujours un réel danger cardiaque blessure.

Si l'état du patient est stable, le diagnostic de lésion cardiaque peut être confirmé par un examen radiographique.

Pour les plaies plus étendues, une sonde de Foley peut être utilisée pour réaliser une hémostase temporaire. L'insertion du cathéter dans la cavité cardiaque et le gonflage du ballonnet avec une légère tension arrêtent temporairement le saignement. Cette tâche peut également être accomplie en insérant un doigt dans une plaie du myocarde. La dernière technique a été utilisée avec succès par nous dans quatre observations. Lors de la suture d'une plaie cardiaque, exclusivement un matériau de suture non résorbable est utilisé, de préférence sur une aiguille atraumatique. Il ne faut pas oublier que les fils fins sont facilement coupés lors de la suture d'un mur flasque, en particulier dans l'atrium.

Il convient de noter la proposition de Trinkle J.K. (1979) fenestration sous-xiphoïde du péricarde. Elle consiste à disséquer les tissus mous dans la région du processus xiphoïde, réséquer ce dernier, atteindre le péricarde, y placer des supports, ouvrir et évacuer les caillots sanguins de manière ouverte. Cette opération peut être réalisée sous anesthésie locale et est salvatrice dans les cas où il faut gagner du temps, mais il n'est pas possible de réaliser une thoracotomie.

Nous avons étudié les résultats de la péricardiectomie partielle sous-xiphoïde chez 10 patients souffrant d'une lésion cardiaque. L'opération s'est terminée par la pose d'un tube de drainage en silicone de 5 mm de diamètre dans la cavité de la chemise cardiaque. Pour améliorer l'écoulement de la cavité péricardique, l'extrémité distale du drain a été connectée au système d'aspiration.

Ainsi, selon les conditions de fourniture de l'assistance, il peut y avoir différentes solutions aux problèmes tactiques en cas de blessures cardiaques.

Classification:

1) Blessure uniquement au péricarde

2) Blessure au coeur :

A) non pénétrant B) pénétrant - LV, RV, LA, PP (à travers, multiple, avec dommages aux artères coronaires)

Clinique:

choc, perte de sang aiguë, tamponnade cardiaque (plus de 200 ml dans le péricarde)

Symptômes de tamponnade cardiaque aiguë :

cyanose de la peau et des muqueuses, expansion des veines superficielles du cou, essoufflement sévère, pouls filiforme fréquent, dont le remplissage diminue encore plus au moment de l'inhalation, diminution du niveau de pression artérielle.

En raison de l'anémie aiguë du cerveau, les évanouissements et la confusion sont fréquents. Parfois, il y a une excitation motrice.

Physiquement:

expansion des bords du cœur, disparition du cœur et de l'influx apicale, bruits cardiaques sourds.Rg : expansion de l'ombre du cœur, (triangulaire ou sphérique), affaiblissement brutal de la pulsation du cœur.

ECG : diminution du voltage des dents principales, signes d'ischémie myocardique.

Diagnostic:

bruits cardiaques étouffés ; élargissement des bords du cœur ; gonflement des veines jugulaires ; abaissement de la tension artérielle ; augmentation du rythme cardiaque, pouls faible ; il y a une plaie externe Premiers soins : thérapie antichoc, anesthésie, accouchement urgent à l'hôpital. L'auto-retrait d'un objet traumatique est inacceptable.

Traitement:

Le choix de l'accès dépend de la localisation de la plaie externe.

Le plus souvent - thoracotomie antérolatérale gauche en VI-V m / f Lorsque la plaie externe est située à côté du sternum - sternotomie longitudinale Arrêter temporairement le saignement en fermant l'ouverture de la plaie avec un doigt La cavité péricardique est libérée du sang et des caillots. La fermeture finale du trou de la plaie est réalisée en suturant la plaie avec des sutures nouées ou en forme de U en matériau de suture non résorbable. Suture cardiaque - si la plaie est petite, alors des sutures en forme de U (ligature épaisse, soie, nylon, nous cousons l'épi- et le myocarde sous l'endocarde), si la plaie est grande, alors au début il y a une ligature habituelle dans le centre, des deux côtés duquel se trouvent 2 sutures en forme de U. Les sutures utilisent des coussinets en tissu musculaire ou des bandes synthétiques. En cas d'arrêt cardiaque, un massage cardiaque est effectué, de l'adrénaline est injectée par voie intracardiaque ; en fibrillation ventriculaire, une défibrillation est effectuée. Toutes les mesures sont effectuées avec une ventilation artificielle constante des poumons de la suture.

Le traitement d'une contusion cardiaque est généralement similaire aux soins intensifs de l'insuffisance coronarienne aiguë ou de l'infarctus du myocarde. Il comprend l'élimination de la douleur et la nomination de glycosides cardiaques, d'antihistaminiques, de médicaments qui améliorent la circulation coronarienne et normalisent le métabolisme du myocarde. Selon les indications, des médicaments antiarythmiques et diurétiques sont prescrits. Le traitement par perfusion nécessaire est effectué sous le contrôle de la pression veineuse centrale et, si possible, intra-aortique via un cathéter dans l'artère fémorale. En cas de contusion cardiaque avec tendance à l'hypotension, la réalisation des thoracotomies larges selon les indications, à l'exception des opérations urgentes, doit être retardée autant que possible jusqu'à ce que l'activité cardiaque se stabilise.