Coma : classification, signes, principes de traitement

Le coma est un état d'absence totale de conscience, lorsqu'une personne ne réagit à rien. Dans le coma, aucun stimulus (ni externe ni interne) n'est capable de donner vie à une personne. Il s'agit d'un état de réanimation mettant la vie en danger, car, en plus de la perte de conscience, avec un coma, des violations des fonctions des organes vitaux (respiration et activité cardiaque) sont observées.

Étant dans un état de coma, une personne n'est consciente ni du monde qui l'entoure ni d'elle-même.

Le coma est toujours une complication d'une maladie ou d'un état pathologique (empoisonnement, blessure). Tous les comas ont un certain nombre de caractéristiques communes, quelle que soit la cause de leur apparition. Mais il existe également des différences dans les symptômes cliniques pour différents types de coma. Le traitement du coma doit être effectué dans une unité de soins intensifs. Il vise à maintenir les fonctions vitales du corps et à prévenir la mort du tissu cérébral. À partir de cet article, vous découvrirez ce qu'est le coma, comment il se caractérise et quels sont les principes de base du traitement du coma.

Quelle est la racine d'un coma?

Le coma repose sur deux mécanismes :

lésion diffuse bilatérale du cortex cérébral;
lésion primaire ou secondaire du tronc cérébral avec la formation réticulaire qui s'y trouve. La formation réticulaire maintient le tonus et l'état actif du cortex cérébral. Lorsque la formation réticulaire est désactivée, une inhibition profonde se développe dans le cortex cérébral.

Des dommages primaires au tronc cérébral sont possibles dans des conditions telles qu'un processus tumoral. Des troubles secondaires surviennent lors de changements métaboliques (avec intoxications, maladies endocriniennes, etc.).

Une combinaison des deux mécanismes de développement du coma est possible, ce qui est le plus souvent observé.

À la suite de ces troubles, il devient impossible pour la transmission normale de l'influx nerveux entre les cellules du cerveau. Dans le même temps, la coordination et l'activité coordonnée de toutes les structures sont perdues, elles passent à un régime autonome. Le cerveau perd ses fonctions de gestion sur l'ensemble de l'organisme.

Classement des com

Les états comateux sont généralement divisés selon divers critères. Les plus optimales sont deux classifications : par le facteur causal et par le degré de dépression de la conscience (profondeur du coma).

En divisant par un facteur causal, conventionnellement, tous les comas sont classés en comas avec troubles neurologiques primaires (lorsqu'un processus dans le système nerveux lui-même a servi de base au développement du coma) et troubles neurologiques secondaires (lorsque des lésions cérébrales surviennent indirectement dans le cours d'un processus pathologique en dehors du système nerveux). Connaître la cause du coma vous permet de déterminer correctement les tactiques de traitement du patient.

Ainsi, selon la cause qui a conduit au développement du coma, il existe de tels types de coma: genèse neurologique (primaire) et secondaire.

Genèse neurologique (primaire) :

traumatique (avec lésion cérébrale traumatique);
cérébrovasculaire (avec troubles circulatoires vasculaires aigus dans le cerveau);
épileptique (résultat);
méningo-encéphalitique (le résultat de maladies inflammatoires du cerveau et de ses membranes);
hypertendu (en raison d'une tumeur au cerveau et au crâne).

Genèse secondaire :

endocrinien (diabétique dans le diabète sucré (il en existe plusieurs types), hypothyroïdien et thyrotoxique dans les maladies de la glande thyroïde, hypocorticoïde dans l'insuffisance surrénale aiguë, hypopituitaire dans le déficit total en hormone hypophysaire);
toxique (en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, en cas d'intoxication par toutes substances (alcool, médicaments, monoxyde de carbone, etc.), en cas de choléra, en cas de surdosage médicamenteux);
hypoxique (avec insuffisance cardiaque sévère, maladie pulmonaire obstructive, avec anémie);
coma en cas d'exposition à des facteurs physiques (thermique en cas de surchauffe ou d'hypothermie, avec choc électrique);
coma avec une carence importante en eau, électrolytes et nourriture (faim, avec vomissements et diarrhée indomptables).

Selon les statistiques, la cause la plus fréquente de coma est l'accident vasculaire cérébral, suivi par une surdose de drogue et les complications du diabète sucré en troisième position.

La nécessité de l'existence d'une deuxième classification est due au fait que le facteur causal lui-même ne reflète pas la gravité de l'état du patient dans le coma.

Selon la gravité de l'affection (la profondeur de l'oppression de la conscience), il est d'usage de distinguer les types de coma suivants :

I degré (léger, sous-cortical);
II degré (modéré, forestier, "hyperactif");
III degré (profond, à tige arrière, "lent");
IV degré (transcendantal, terminal).

Il est difficile de distinguer les degrés de coma car le passage d'un stade à l'autre peut être très rapide. Cette classification est basée sur différents symptômes cliniques correspondant à un certain stade.

signes de coma

Diplôme Coma I

On l'appelle sous-corticale, car à ce stade l'activité du cortex cérébral est inhibée et les parties les plus profondes du cerveau, appelées formations sous-corticales, sont désinhibées. Elle se caractérise par les manifestations suivantes :

sentir que le patient est dans un rêve;
désorientation complète du patient dans le lieu, le temps, la personnalité (il est impossible de remuer le patient) ;
manque de réponses aux questions posées. Peut-être des meuglements inarticulés, faisant divers sons sans lien avec ce qui se passe de l'extérieur ;
l'absence de réaction normale à un stimulus douloureux (c'est-à-dire que la réaction est faible et très lente, par exemple, lorsqu'une aiguille est injectée avec une aiguille, le patient ne la retire pas immédiatement, mais ne se penche ou se déplie que faiblement un certain temps après l'application de la stimulation de la douleur) ;
les mouvements actifs spontanés sont pratiquement absents. Parfois, des mouvements de succion, de mastication et de déglutition peuvent survenir en tant que manifestation de réflexes cérébraux, qui sont normalement supprimés par le cortex cérébral;
le tonus musculaire est augmenté;
les réflexes profonds (genou, Achille et autres) augmentent, et superficiels (cornéen, plantaire et autres) sont inhibés;
des symptômes pathologiques de la main et du pied sont possibles (Babinsky, Zhukovsky et autres);
la réaction des pupilles à la lumière est préservée (rétrécissement), strabisme, des mouvements spontanés des globes oculaires peuvent être observés;
manque de contrôle sur l'activité des organes pelviens;
généralement la respiration spontanée est préservée;
du côté de l'activité cardiaque, une augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) est observée.

Diplôme Coma II

A ce stade, l'activité des formations sous-corticales est inhibée. Les troubles descendent vers les parties antérieures du tronc cérébral. Cette étape est caractérisée par :

l'apparition de convulsions toniques ou de tressaillements périodiques;
manque d'activité de la parole, le contact verbal est impossible;
un affaiblissement brutal de la réaction à la douleur (léger mouvement du membre lors de l'application de l'injection) ;
oppression de tous les réflexes (à la fois superficiels et profonds);
constriction des pupilles et leur faible réaction à la lumière;
une augmentation de la température corporelle;
transpiration accrue;
fortes fluctuations de la pression artérielle;
tachycardie sévère;
trouble respiratoire (avec pauses, avec arrêts, bruyant, avec différentes profondeurs de respiration).

Degré Coma III

Les processus pathologiques atteignent la moelle allongée. Le risque vital est accru et le pronostic de guérison se détériore. Le stade est caractérisé par les signes cliniques suivants :

les réactions protectrices en réponse à un stimulus douloureux sont complètement perdues (le patient ne bouge même pas un membre en réponse à une injection) ;
les réflexes superficiels sont absents (en particulier cornéens);
il y a une forte diminution du tonus musculaire et des réflexes tendineux;
les pupilles sont dilatées et ne répondent pas à la lumière ;
la respiration devient superficielle et arythmique, peu productive. Des muscles supplémentaires (muscles de la ceinture scapulaire) sont impliqués dans l'acte de respiration, ce qui n'est normalement pas observé;
la pression artérielle diminue;
des convulsions périodiques sont possibles.

Diplôme Coma IV

À ce stade, il n'y a aucun signe d'activité cérébrale. Cela se manifeste :

manque de tous les réflexes;
la dilatation maximale possible des pupilles ;
atonie musculaire;
manque de respiration spontanée (seule la ventilation artificielle des poumons soutient l'apport d'oxygène au corps);
la pression artérielle tombe à zéro sans médicament;
baisse de la température corporelle.

Atteindre un coma de grade IV présente un risque élevé de décès, proche de 100 %.

Il convient de noter que certains des symptômes des différents stades du coma peuvent différer selon la cause du coma. De plus, certains types de coma présentent des signes supplémentaires, qui dans certains cas sont diagnostiques.

Caractéristiques cliniques de certains types de com

Coma cérébrovasculaire

Elle devient toujours la conséquence d'une catastrophe vasculaire globale (anévrisme ischémique ou rompu), donc elle se développe brutalement, sans précurseurs. Habituellement, la conscience est perdue presque instantanément. Dans ce cas, le patient a le visage rouge, la respiration rauque, l'hypertension artérielle, le pouls tendu. En plus des symptômes neurologiques caractéristiques d'un coma, il existe des symptômes neurologiques focaux (par exemple, un visage de travers, une joue gonflée lors de la respiration). Le premier stade du coma peut s'accompagner d'une agitation psychomotrice. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, des symptômes méningés positifs sont déterminés (muscles raides du cou, symptômes de Kernig, de Brudzinsky).

Coma traumatique

Comme il se développe généralement à la suite d'un traumatisme crânien grave, des lésions cutanées peuvent être constatées sur la tête du patient. Saignements possibles du nez, de l'oreille (parfois fuite de liquide céphalo-rachidien), ecchymoses autour des yeux (symptôme de "lunettes"). Assez souvent, les pupilles ont des tailles différentes à droite et à gauche (anisocorie). De plus, comme pour le coma cérébrovasculaire, il existe des signes neurologiques focaux.

Coma épileptique

C'est généralement le résultat de crises répétitives une par une. Avec ce coma, le visage du patient acquiert une teinte bleutée (si la crise était très récente), les pupilles s'élargissent et ne répondent pas à la lumière, des traces de morsure de langue, de la mousse sur les lèvres sont possibles. Lorsque les crises s'arrêtent, les pupilles sont encore larges, le tonus musculaire est réduit et les réflexes ne sont pas déclenchés. Une tachycardie et une respiration rapide surviennent.

Coma méningo-encéphalitique

Il survient dans le contexte d'une maladie inflammatoire existante du cerveau ou de ses membranes, il est donc rarement soudain. Il y a toujours une augmentation de la température corporelle, d'intensité variable. Une éruption cutanée sur le corps est possible. Dans le sang, il y a une augmentation significative de la teneur en leucocytes et en ESR, et dans le liquide céphalo-rachidien - une augmentation de la quantité de protéines et de leucocytes.

Coma hypertensif

Il survient à la suite d'une augmentation significative de la pression intracrânienne en présence d'une éducation supplémentaire dans la cavité crânienne. Le coma se développe en raison de la compression de certaines parties du cerveau et de son atteinte dans l'encoche de la tente cérébelleuse ou du foramen magnum. Ce coma s'accompagne d'une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque), d'une diminution de la fréquence respiratoire et de vomissements.

coma hépatique

Il se développe progressivement dans le contexte d'une hépatite ou d'une cirrhose du foie. Une odeur hépatique spécifique émane du patient (l'odeur de "viande crue"). La peau est jaune, avec des hémorragies ponctuées, aux endroits de grattage. Les réflexes tendineux sont augmentés et des convulsions peuvent survenir. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont faibles. Les pupilles sont dilatées. Le foie du patient est hypertrophié. Il peut y avoir des signes d'hypertension portale (par exemple, "tête de méduse" - expansion et tortuosité des veines saphènes de l'abdomen).

Coma rénal

Il se développe aussi progressivement. Le patient dégage une odeur d'urine (ammoniac). La peau est sèche, gris pâle (comme sale), avec des traces de grattage. Il y a un gonflement dans la région lombaire et les membres inférieurs, des gonflements du visage. La pression artérielle est basse, les réflexes tendineux sont élevés, les pupilles sont étroites. Des contractions musculaires involontaires dans certains groupes musculaires sont possibles.

coma alcoolique

Elle se développe progressivement avec l'abus d'alcool et la prise d'une dose trop importante. Naturellement, l'odeur de l'alcool se fait sentir (cependant, il faut garder à l'esprit qu'en présence de ce signe, le coma peut être différent, par exemple traumatique. C'est juste qu'une personne aurait pu consommer de l'alcool avant la blessure). La fréquence cardiaque augmente et la pression artérielle diminue. La peau est rouge, humide de sueur. Le tonus musculaire et les réflexes sont faibles. Les pupilles sont étroites.

Coma avec intoxication au monoxyde de carbone

Ce coma s'accompagne d'une tachycardie avec hypotension artérielle, respiration superficielle (paralysie respiratoire possible). Des pupilles larges sans réaction à la lumière sont caractéristiques. Un symptôme très particulier est le teint du visage et des muqueuses : rouge cerise (cette couleur est donnée par la carboxyhémoglobine), tandis que les membres peuvent être cyanosés.

Coma en cas d'intoxication aux somnifères (barbituriques)

Le coma se développe progressivement, dans le prolongement du sommeil. La bradycardie (faible fréquence cardiaque) et l'hypotension artérielle sont courantes. La respiration devient superficielle et rare. La peau est pâle. L'activité réflexe du système nerveux est tellement inhibée qu'il n'y a aucune réaction à la douleur, les réflexes tendineux ne sont pas déclenchés (ou ils sont fortement affaiblis). La salivation a augmenté.

Coma en cas de surdosage médicamenteux

Elle se caractérise par une baisse de la pression artérielle, une diminution de la fréquence cardiaque, un pouls faible et une respiration peu profonde. Les lèvres et le bout des doigts sont bleutés et la peau est sèche. Le tonus musculaire est fortement affaibli. Les pupilles dites « ponctuelles » sont caractéristiques, elles sont donc rétrécies. Il peut y avoir des marques d'injection (bien que cela ne soit pas nécessaire, car la voie d'utilisation de la drogue peut être, par exemple, intranasale).

Coma diabétique

Il serait plus correct de dire non pas un coma, mais un coma. Car il peut y en avoir plusieurs dans le diabète sucré. Celui-ci est cétoacidotique (avec accumulation de produits métaboliques des graisses dans le sang et augmentation de la glycémie), hypoglycémiant (avec baisse de la glycémie et excès d'insuline), hyperosmolaire (avec déshydratation sévère) et lactacidémique (avec excès d'acide lactique). acide dans le sang). Chacune de ces variétés a ses propres caractéristiques cliniques. Ainsi, par exemple, avec un coma acidocétonique, il y a l'odeur d'acétone du patient, la peau est pâle et sèche, les pupilles sont rétrécies. Avec un coma hypoglycémique, les odeurs du patient ne sont pas ressenties, la peau est pâle et humide et les pupilles sont dilatées. Bien entendu, pour déterminer le type de coma diabétique, des méthodes de recherche supplémentaires jouent un rôle majeur (la quantité de glucose dans le sang, dans les urines, la présence d'acétone dans les urines, etc.).

Principes du traitement forfaitaire

Le coma est une condition, tout d'abord, nécessitant des mesures urgentes pour maintenir les fonctions vitales du corps. Ces mesures sont prises quelle que soit la raison qui a causé qui. L'essentiel est de ne pas laisser le patient mourir et de préserver autant que possible les cellules du cerveau des dommages.

Les mesures qui assurent les fonctions vitales du corps comprennent:

assistance respiratoire. Si nécessaire, les voies respiratoires sont désinfectées pour restaurer leur perméabilité (les corps étrangers sont retirés, la langue enfoncée est redressée), un conduit d'air, un masque à oxygène est installé, une ventilation pulmonaire artificielle est réalisée;
soutien du système circulatoire (utilisation de médicaments qui augmentent la pression artérielle avec l'hypotension et diminuent avec l'hypertension ; médicaments qui normalisent la fréquence cardiaque ; normalisation du volume sanguin circulant).

Des mesures symptomatiques sont également utilisées pour supprimer les violations existantes :

fortes doses de vitamine B 1 avec suspicion d'intoxication alcoolique;
en présence de convulsions;
médicaments antiémétiques;
sédatifs en cas d'agitation;
Le glucose est injecté par voie intraveineuse (même si la cause du coma n'est pas connue, car le risque de lésions cérébrales dues à une glycémie basse est plus élevé qu'à une glycémie élevée. L'injection de glucose avec une glycémie élevée ne fera pas beaucoup de mal) ;
lavage gastrique si vous suspectez une intoxication médicamenteuse ou alimentaire de mauvaise qualité (y compris les champignons) ;
médicaments pour abaisser la température corporelle;
en présence de signes d'un processus infectieux, l'utilisation d'antibiotiques est indiquée.

Au moindre soupçon de lésion du rachis cervical (ou s'il est impossible de l'exclure), une stabilisation de cette zone est nécessaire. Habituellement, une attelle de col est utilisée à cette fin.

Après avoir établi la cause du coma, la maladie sous-jacente est traitée. Ensuite, une thérapie spécifique est déjà prescrite, dirigée contre une maladie spécifique. Il peut s'agir d'une hémodialyse en cas d'insuffisance rénale, de l'introduction de Naloxone en cas de surdosage médicamenteux, voire d'une intervention chirurgicale (par exemple, avec un hématome cérébral). Le type et la portée du traitement dépendent du diagnostic.

Le coma est une complication potentiellement mortelle d'un certain nombre de conditions pathologiques. Elle nécessite des soins médicaux immédiats car elle peut être mortelle. Il existe de très nombreuses variétés de coma en raison du grand nombre de conditions pathologiques qui peuvent s'en compliquer. Le traitement du coma est effectué dans l'unité de soins intensifs et vise à sauver la vie du patient. De plus, toutes les mesures devraient assurer la préservation des cellules cérébrales.