Les glucocorticoïdes sont des hormones stéroïdes synthétisées par le cortex surrénalien. Les glucocorticoïdes naturels et leurs analogues synthétiques sont utilisés en médecine pour l'insuffisance surrénalienne. En outre, dans certaines maladies, les propriétés anti-inflammatoires, immunosuppressives, anti-allergiques, anti-choc et autres de ces médicaments sont utilisées.
Le début de l'utilisation des glucocorticoïdes comme médicaments (médicaments) fait référence aux années 40. XXe siècle. Retour à la fin des années 30. du siècle dernier, il a été démontré que des composés hormonaux de nature stéroïdienne se forment dans le cortex surrénalien. En 1937, le minéralocorticoïde désoxycorticostérone a été isolé du cortex surrénalien, dans les années 40. - les glucocorticoïdes cortisone et hydrocortisone. Un large éventail d'effets pharmacologiques de l'hydrocortisone et de la cortisone a prédéterminé la possibilité de leur utilisation comme médicaments. Leur synthèse fut bientôt réalisée.
Le glucocorticoïde principal et le plus actif formé dans le corps humain est l'hydrocortisone (cortisol), les autres, moins actifs, sont la cortisone, la corticostérone, le 11-désoxycortisol, la 11-déhydrocorticostérone.
La production d'hormones surrénales est sous le contrôle du système nerveux central et est étroitement liée à la fonction de l'hypophyse. L'hormone corticotrope hypophysaire (ACTH, corticotropine) est un stimulant physiologique du cortex surrénalien. La corticotropine améliore la formation et la libération de glucocorticoïdes. Ces derniers, à leur tour, affectent la glande pituitaire, inhibant la production de corticotropine et réduisant ainsi la stimulation supplémentaire des glandes surrénales (par le principe de la rétroaction négative). L'administration prolongée de glucocorticoïdes (cortisone et ses analogues) dans le corps peut entraîner une inhibition et une atrophie du cortex surrénalien, ainsi qu'une inhibition de la formation non seulement d'ACTH, mais également d'hormones gonadotropes et stimulantes de la thyroïde de l'hypophyse.
La cortisone et l'hydrocortisone ont trouvé une utilisation pratique en tant que médicaments à partir de glucocorticoïdes naturels. Cependant, la cortisone est plus susceptible que les autres glucocorticoïdes de provoquer des effets secondaires et, en raison de l'avènement de médicaments plus efficaces et plus sûrs, son utilisation est actuellement limitée. Dans la pratique médicale, l'hydrocortisone naturelle ou ses esters (acétate d'hydrocortisone et hémisuccinate d'hydrocortisone) sont utilisés.
Un certain nombre de glucocorticoïdes synthétiques ont été synthétisés, parmi lesquels des glucocorticoïdes non fluorés (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) et fluorés (dexaméthasone, bétaméthasone, triamcinolone, fluméthasone, etc.). Ces composés ont tendance à être plus actifs que les glucocorticoïdes naturels et agissent à des doses plus faibles. L'action des stéroïdes synthétiques est similaire à l'action des corticostéroïdes naturels, mais ils ont un rapport différent d'activité glucocorticoïde et minéralocorticoïde. Les dérivés fluorés ont un rapport plus favorable entre l'activité glucocorticoïde/anti-inflammatoire et minéralocorticoïde. Ainsi, l'activité anti-inflammatoire de la dexaméthasone (par rapport à celle de l'hydrocortisone) est 30 fois supérieure, la bétaméthasone - 25 à 40 fois, la triamcinolone - 5 fois, tandis que l'effet sur le métabolisme eau-sel est minime. Les dérivés fluorés se distinguent non seulement par une efficacité élevée, mais également par une faible absorption lorsqu'ils sont appliqués par voie topique, c'est-à-dire moins susceptibles de développer des effets secondaires systémiques.
Le mécanisme d'action des glucocorticoïdes au niveau moléculaire n'est pas entièrement compris. On pense que l'effet des glucocorticoïdes sur les cellules cibles s'exerce principalement au niveau de la régulation de la transcription des gènes. Elle est médiée par l'interaction des glucocorticoïdes avec des récepteurs intracellulaires spécifiques des glucocorticoïdes (isoforme alpha). Ces récepteurs nucléaires sont capables de se lier à l'ADN et appartiennent à la famille des régulateurs transcriptionnels sensibles aux ligands. Les récepteurs des glucocorticoïdes se trouvent dans presque toutes les cellules. Dans différentes cellules, cependant, le nombre de récepteurs varie, ils peuvent également différer par leur poids moléculaire, leur affinité hormonale et d'autres caractéristiques physicochimiques. En l'absence d'hormone, les récepteurs intracellulaires, qui sont des protéines cytosoliques, sont inactifs et font partie d'hétérocomplexes, qui comprennent également des protéines de choc thermique (heat shock protein, Hsp90 et Hsp70), des immunophilines de poids moléculaire 56000, etc. les protéines de choc aident à maintenir la conformation optimale du domaine du récepteur de liaison aux hormones et fournissent une haute affinité du récepteur pour l'hormone.
Après pénétration à travers la membrane dans la cellule, les glucocorticoïdes se lient aux récepteurs, ce qui conduit à l'activation du complexe. Dans ce cas, le complexe protéique oligomérique se dissocie - les protéines de choc thermique (Hsp90 et Hsp70) et l'immunophiline sont détachées. En conséquence, la protéine réceptrice incluse dans le complexe en tant que monomère acquiert la capacité de se dimériser. Suite à cela, les complexes «glucocorticoïde + récepteur» résultants sont transportés vers le noyau, où ils interagissent avec les régions d'ADN situées dans le fragment promoteur du gène répondant aux stéroïdes - le soi-disant. des éléments de réponse aux glucocorticoïdes (GRE) et régulent (activent ou suppriment) le processus de transcription de certains gènes (effet génomique). Cela conduit à la stimulation ou à la suppression de la formation d'ARNm et à des modifications de la synthèse de diverses protéines et enzymes régulatrices qui médient les effets cellulaires.
Des études récentes montrent que les récepteurs GC interagissent, en plus du GRE, avec divers facteurs de transcription, tels que la protéine activatrice de la transcription (AP-1), le facteur nucléaire kappa B (NF-kB), etc. Il a été montré que les facteurs nucléaires AP- 1 et NF-kB sont des régulateurs de plusieurs gènes impliqués dans la réponse immunitaire et l'inflammation, notamment les gènes des cytokines, des molécules d'adhésion, des protéinases et autres.
Par ailleurs, un autre mécanisme d'action des glucocorticoïdes a été récemment découvert, associé à l'effet sur l'activation transcriptionnelle de l'inhibiteur cytoplasmique de NF-kB, IkBa.
Cependant, un certain nombre d'effets des glucocorticoïdes (par exemple, l'inhibition rapide de la sécrétion d'ACTH par les glucocorticoïdes) se développent très rapidement et ne peuvent pas être expliqués par l'expression génique (effets dits extragénomiques des glucocorticoïdes). De telles propriétés peuvent être médiées par des mécanismes non transcripteurs ou par une interaction avec les récepteurs des glucocorticoïdes sur la membrane plasmique que l'on trouve dans certaines cellules. On pense également que les effets des glucocorticoïdes peuvent être réalisés à différents niveaux en fonction de la dose. Par exemple, à de faibles concentrations de glucocorticoïdes (>10 -12 mol/l), des effets génomiques se manifestent (leur développement nécessite plus de 30 minutes), à de fortes concentrations, ils sont extragénomiques.
Les glucocorticoïdes provoquent de nombreux effets, tk. affecter la plupart des cellules du corps.
Ils ont des effets anti-inflammatoires, désensibilisants, anti-allergiques et immunosuppresseurs, des propriétés anti-chocs et anti-toxiques.
L'effet anti-inflammatoire des glucocorticoïdes est dû à de nombreux facteurs dont le principal est la suppression de l'activité de la phospholipase A 2 . Parallèlement, les glucocorticoïdes agissent indirectement : ils augmentent l'expression des gènes codant pour la synthèse des lipocortines (annexines), induisent la production de ces protéines dont l'une, la lipomoduline, inhibe l'activité de la phospholipase A 2 . L'inhibition de cette enzyme entraîne la suppression de la libération d'acide arachidonique et l'inhibition de la formation d'un certain nombre de médiateurs inflammatoires - prostaglandines, leucotriènes, thromboxane, facteur d'activation plaquettaire, etc. De plus, les glucocorticoïdes réduisent l'expression du gène codant la synthèse de COX-2, bloquant davantage la formation de prostaglandines pro-inflammatoires.
De plus, les glucocorticoïdes améliorent la microcirculation au foyer de l'inflammation, provoquent une vasoconstriction capillaire et réduisent l'exsudation liquidienne. Les glucocorticoïdes stabilisent les membranes cellulaires, incl. membranes des lysosomes, empêchant la libération d'enzymes lysosomales et réduisant ainsi leur concentration au site de l'inflammation.
Ainsi, les glucocorticoïdes affectent les phases altérative et exsudative de l'inflammation et empêchent la propagation du processus inflammatoire.
La limitation de la migration des monocytes au foyer de l'inflammation et l'inhibition de la prolifération des fibroblastes déterminent l'effet antiprolifératif. Les glucocorticoïdes inhibent la formation de mucopolysaccharides, limitant ainsi la liaison de l'eau et des protéines plasmatiques au foyer de l'inflammation rhumatismale. Ils inhibent l'activité de la collagénase, empêchant la destruction du cartilage et des os dans la polyarthrite rhumatoïde.
L'effet antiallergique se développe à la suite d'une diminution de la synthèse et de la sécrétion de médiateurs allergiques, de l'inhibition de la libération d'histamine et d'autres substances biologiquement actives par les mastocytes et les basophiles sensibilisés, d'une diminution du nombre de basophiles circulants, de la suppression de la prolifération des tissus lymphoïdes et conjonctifs, diminution du nombre de lymphocytes T et B, mastocytes , réduction de la sensibilité des cellules effectrices aux médiateurs allergiques, inhibition de la formation d'anticorps, modifications de la réponse immunitaire de l'organisme.
Une caractéristique des glucocorticoïdes est leur activité immunosuppressive. Contrairement aux cytostatiques, les propriétés immunosuppressives des glucocorticoïdes ne sont pas associées à un effet mitostatique, mais résultent de la suppression de différentes étapes de la réponse immunitaire : inhibition de la migration des cellules souches de la moelle osseuse et des lymphocytes B, suppression de l'activité des T - et des lymphocytes B, ainsi que l'inhibition de la libération de cytokines (IL -1, IL-2, interféron-gamma) par les leucocytes et les macrophages. De plus, les glucocorticoïdes réduisent la formation et augmentent la dégradation des composants du système du complément, bloquent les récepteurs Fc des immunoglobulines et suppriment les fonctions des leucocytes et des macrophages.
L'effet antichoc et antitoxique des glucocorticoïdes est associé à une augmentation de la pression artérielle (due à une augmentation de la quantité de catécholamines circulantes, à la restauration de la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines et à la vasoconstriction), à une activation des enzymes hépatiques impliquées dans le métabolisme des endo- et xénobiotiques.
Les glucocorticoïdes ont un effet prononcé sur tous les types de métabolisme : glucides, protéines, lipides et minéraux. Du côté du métabolisme des glucides, cela se manifeste par le fait qu'ils stimulent la gluconéogenèse dans le foie, augmentent la teneur en glucose dans le sang (une glycosurie est possible) et contribuent à l'accumulation de glycogène dans le foie. L'effet sur le métabolisme des protéines se traduit par l'inhibition de la synthèse des protéines et l'accélération du catabolisme des protéines, en particulier dans la peau, les tissus musculaires et osseux. Cela se manifeste par une faiblesse musculaire, une atrophie de la peau et des muscles et une cicatrisation plus lente. Ces médicaments provoquent une redistribution des graisses : ils augmentent la lipolyse dans les tissus des extrémités, contribuent à l'accumulation de graisse principalement au niveau du visage (visage en forme de lune), de la ceinture scapulaire et de l'abdomen.
Les glucocorticoïdes ont une activité minéralocorticoïde : ils retiennent le sodium et l'eau dans l'organisme en augmentant la réabsorption dans les tubules rénaux, et stimulent l'excrétion du potassium. Ces effets sont plus typiques pour les glucocorticoïdes naturels (cortisone, hydrocortisone), dans une moindre mesure - pour les semi-synthétiques (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone). L'activité minéralocorticoïde de la fludrocortisone prédomine. Les glucocorticoïdes fluorés (triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone) n'ont pratiquement pas d'activité minéralocorticoïde.
Les glucocorticoïdes réduisent l'absorption du calcium dans l'intestin, favorisent sa libération des os et augmentent l'excrétion du calcium par les reins, entraînant le développement d'une hypocalcémie, d'une hypercalciurie, d'une ostéoporose glucocorticoïde.
Après avoir pris ne serait-ce qu'une dose de glucocorticoïdes, on note des changements dans le sang: diminution du nombre de lymphocytes, monocytes, éosinophiles, basophiles dans le sang périphérique avec développement simultané d'une leucocytose neutrophile, augmentation du contenu en érythrocytes.
En cas d'utilisation prolongée, les glucocorticoïdes suppriment la fonction des glandes hypothalamo-hypophyso-surrénales.
Les glucocorticoïdes diffèrent par leur activité, leurs paramètres pharmacocinétiques (degré d'absorption, T 1/2, etc.), leurs méthodes d'application.
Les glucocorticoïdes systémiques peuvent être divisés en plusieurs groupes.
Selon leur origine, ils sont divisés en :
Naturel (hydrocortisone, cortisone);
Synthétique (prednisolone, méthylprednisolone, prednisone, triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone).
Selon la durée d'action, les glucocorticoïdes à usage systémique peuvent être divisés en trois groupes (entre parenthèses - demi-vie biologique (des tissus) (T 1/2 biol.):
Glucocorticoïdes à courte durée d'action (T 1/2 biol. - 8-12 heures) : hydrocortisone, cortisone ;
Glucocorticoïdes de durée d'action moyenne (T 1/2 biol. - 18-36 heures) : prednisolone, prednisone, méthylprednisolone ;
Glucocorticoïdes à longue durée d'action (T 1/2 biol. - 36-54 h) : triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone.
La durée d'action des glucocorticoïdes dépend de la voie/du site d'administration, de la solubilité de la forme galénique (la mazipredone est une forme hydrosoluble de la prednisolone) et de la dose administrée. Après administration orale ou intraveineuse, la durée d'action dépend de T 1/2 biol., Avec injection intramusculaire - de la solubilité de la forme posologique et de T 1/2 biol., Après injections locales - de la solubilité de la forme posologique et les introductions d'itinéraire / site spécifiques.
Lorsqu'ils sont pris par voie orale, les glucocorticoïdes sont rapidement et presque complètement absorbés par le tractus gastro-intestinal. La C max dans le sang est notée après 0,5 à 1,5 heure.Les glucocorticoïdes se lient dans le sang à la transcortine (alpha 1-globuline liant les corticostéroïdes) et à l'albumine, et les glucocorticoïdes naturels se lient aux protéines de 90 à 97%, les synthétiques de 40 à 60 % . Les glucocorticoïdes pénètrent bien à travers les barrières histohématiques, incl. à travers la BHE, passer à travers le placenta. Les dérivés fluorés (dont la dexaméthasone, la bétaméthasone, la triamcinolone) traversent moins bien les barrières histohématiques. Les glucocorticoïdes subissent une biotransformation dans le foie avec formation de métabolites inactifs (glucuronides ou sulfates), qui sont principalement excrétés par les reins. Les drogues naturelles sont métabolisées plus rapidement que les drogues synthétiques et ont une demi-vie plus courte.
Les glucocorticoïdes modernes sont un groupe de médicaments largement utilisés dans la pratique clinique, incl. en rhumatologie, pneumologie, endocrinologie, dermatologie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie.
Les principales indications d'utilisation des glucocorticoïdes sont la collagénose, les rhumatismes, la polyarthrite rhumatoïde, l'asthme bronchique, la leucémie aiguë lymphoblastique et myéloblastique, la mononucléose infectieuse, l'eczéma et d'autres maladies de la peau, diverses maladies allergiques. Pour le traitement des maladies atopiques auto-immunes, les glucocorticoïdes sont les agents pathogènes de base. Les glucocorticoïdes sont également utilisés pour l'anémie hémolytique, la glomérulonéphrite, la pancréatite aiguë, l'hépatite virale et les maladies respiratoires (BPCO en phase aiguë, syndrome de détresse respiratoire aiguë, etc.). En lien avec l'effet anti-choc, les glucocorticoïdes sont prescrits pour la prévention et le traitement des chocs (post-traumatiques, chirurgicaux, toxiques, anaphylactiques, brûlures, cardiogéniques, etc.).
L'effet immunosuppresseur des glucocorticoïdes permet de les utiliser dans la transplantation d'organes et de tissus pour supprimer la réaction de rejet, ainsi que dans diverses maladies auto-immunes.
Le principe de base de la thérapie aux glucocorticoïdes est d'obtenir l'effet thérapeutique maximal avec des doses minimales. Le schéma posologique est choisi strictement individuellement, davantage en fonction de la nature de la maladie, de l'état du patient et de la réponse au traitement, que de l'âge ou du poids corporel.
Lors de la prescription de glucocorticoïdes, il faut tenir compte de leurs doses équivalentes : selon l'effet anti-inflammatoire, 5 mg de prednisolone correspondent à 25 mg de cortisone, 20 mg d'hydrocortisone, 4 mg de méthylprednisolone, 4 mg de triamcinolone, 0,75 mg de dexaméthasone, 0,75 mg de bétaméthasone.
Il existe 3 types de corticothérapie : substitution, suppressive, pharmacodynamique.
Thérapie de remplacement les glucocorticoïdes sont nécessaires en cas d'insuffisance surrénalienne. Avec ce type de thérapie, des doses physiologiques de glucocorticoïdes sont utilisées, dans des situations stressantes (par exemple, chirurgie, traumatisme, maladie aiguë), les doses sont augmentées de 2 à 5 fois. Lors de la prescription, le rythme circadien quotidien de la sécrétion endogène de glucocorticoïdes doit être pris en compte: à 6-8 heures du matin, la majeure partie (ou la totalité) de la dose est prescrite. Dans l'insuffisance surrénalienne chronique (maladie d'Addison), les glucocorticoïdes peuvent être utilisés tout au long de la vie.
Thérapie suppressive les glucocorticoïdes sont utilisés pour le syndrome surrénalien - dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez les enfants. Dans le même temps, les glucocorticoïdes sont utilisés à des doses pharmacologiques (supraphysiologiques), ce qui entraîne la suppression de la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse et une diminution ultérieure de la sécrétion accrue d'androgènes par les glandes surrénales. La majeure partie (2/3) de la dose est administrée la nuit afin d'éviter le pic de libération d'ACTH, selon le principe de la rétroaction négative.
Thérapie pharmacodynamique utilisé le plus souvent, incl. dans le traitement des maladies inflammatoires et allergiques.
Il existe plusieurs types de thérapie pharmacodynamique : intensive, limitante, à long terme.
Thérapie pharmacodynamique intensive : utilisés dans les affections aiguës mettant en jeu le pronostic vital, les glucocorticoïdes sont administrés par voie intraveineuse, en commençant par de fortes doses (5 mg/kg - jour) ; après la sortie du patient de l'état aigu (1-2 jours), les glucocorticoïdes sont annulés immédiatement, simultanément.
Thérapie pharmacodynamique limitante : prescrit pour les processus subaigus et chroniques, incl. inflammatoire (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique, polymyalgie rhumatismale, asthme bronchique sévère, anémie hémolytique, leucémie aiguë, etc.). La durée du traitement étant généralement de plusieurs mois, les glucocorticoïdes sont utilisés à des doses supérieures à la physiologique (2 à 5 mg/kg/jour), en tenant compte du rythme circadien.
Pour réduire l'effet inhibiteur des glucocorticoïdes sur le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, différents schémas d'administration intermittente de glucocorticoïdes ont été proposés :
- thérapie alternative- utiliser des glucocorticoïdes de courte/moyenne durée d'action (prednisolone, méthylprednisolone), une fois, le matin (environ 8 heures), toutes les 48 heures ;
- circuit intermittent- les glucocorticoïdes sont prescrits en cures courtes (3-4 jours) avec des pauses de 4 jours entre les cures ;
-thérapie par impulsions- administration intraveineuse rapide d'une forte dose de médicament (au moins 1 g) - pour un traitement d'urgence. Le médicament de choix pour la thérapie par impulsions est la méthylprednisolone (elle pénètre mieux les tissus enflammés que les autres et provoque moins d'effets secondaires).
Thérapie pharmacodynamique à long terme : utilisé dans le traitement des maladies chroniques. Les glucocorticoïdes sont prescrits par voie orale, les doses dépassent les doses physiologiques (2,5-10 mg / jour), la thérapie est prescrite depuis plusieurs années, l'abolition des glucocorticoïdes avec ce type de thérapie se fait très lentement.
La dexaméthasone et la bétaméthasone ne sont pas utilisées pour un traitement à long terme, car avec l'action anti-inflammatoire la plus forte et la plus longue par rapport aux autres glucocorticoïdes, elles provoquent également les effets secondaires les plus prononcés, incl. effet inhibiteur sur le tissu lymphoïde et la fonction corticotrope de l'hypophyse.
Pendant le traitement, il est possible de passer d'un type de thérapie à un autre.
Les glucocorticoïdes sont utilisés par voie orale, parentérale, intra- et périarticulaire, par inhalation, intranasale, rétro- et parabulbarno, sous forme de gouttes oculaires et auriculaires, par voie externe sous forme de pommades, crèmes, lotions, etc.
Par exemple, dans les maladies rhumatismales, les glucocorticoïdes sont utilisés pour une thérapie systémique, locale ou locale (intra-articulaire, péri-articulaire, externe). Dans les maladies bronchiques obstructives, les glucocorticoïdes inhalés revêtent une importance particulière.
Les glucocorticoïdes sont des agents thérapeutiques efficaces dans de nombreux cas. Cependant, il faut tenir compte du fait qu'ils peuvent provoquer un certain nombre d'effets secondaires, notamment le complexe de symptômes d'Itsenko-Cushing (rétention de sodium et d'eau dans le corps avec apparition possible d'œdème, perte de potassium, augmentation de la pression artérielle), hyperglycémie jusqu'à au diabète sucré (stéroïde sucré), ralentissement des processus de régénération tissulaire, exacerbation de l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum, ulcération du tube digestif, perforation d'un ulcère non reconnu, pancréatite hémorragique, diminution de la résistance de l'organisme aux infections, hypercoagulation avec risque de thrombose, apparition d'acné, visage en forme de lune, obésité, irrégularités menstruelles, etc. lors de la prise de glucocorticoïdes, il y a une augmentation de l'excrétion de calcium et de l'ostéoporose (avec une utilisation prolongée de glucocorticoïdes à des doses supérieures à 7,5 mg / jour - dans l'équivalent de la prednisolone - une ostéoporose des os longs peut se développer). La prévention de l'ostéoporose stéroïdienne est réalisée avec des préparations de calcium et de vitamine D dès le début de la prise de glucocorticoïdes. Les modifications les plus prononcées du système musculo-squelettique sont observées au cours des 6 premiers mois de traitement. L'une des complications dangereuses est la nécrose osseuse aseptique, il est donc nécessaire d'avertir les patients de la possibilité de son développement, et avec l'apparition de "nouvelles" douleurs, en particulier dans les articulations de l'épaule, de la hanche et du genou, il est nécessaire d'exclure aseptique nécrose osseuse. Les glucocorticoïdes provoquent des modifications du sang: lymphopénie, monocytopénie, éosinopénie, diminution du nombre de basophiles dans le sang périphérique, développement d'une leucocytose neutrophile, augmentation du contenu en globules rouges. Des troubles nerveux et mentaux sont également possibles : insomnie, agitation (avec développement de psychose dans certains cas), convulsions épileptiformes, euphorie.
En cas d'utilisation prolongée de glucocorticoïdes, il convient de prendre en compte l'inhibition probable de la fonction du cortex surrénalien (l'atrophie n'est pas exclue) avec la suppression de la biosynthèse hormonale. L'introduction de corticotropine simultanément avec des glucocorticoïdes prévient l'atrophie des glandes surrénales.
La fréquence et la force des effets secondaires provoqués par les glucocorticoïdes peuvent être exprimées à des degrés divers. Les effets secondaires, en règle générale, sont une manifestation de l'action glucocorticoïde réelle de ces médicaments, mais à un degré dépassant la norme physiologique. Avec la sélection correcte de la dose, le respect des précautions nécessaires, une surveillance constante du déroulement du traitement, l'incidence des effets secondaires peut être considérablement réduite.
Pour prévenir les effets indésirables liés à l'utilisation de glucocorticoïdes, il est nécessaire, en particulier avec un traitement à long terme, de surveiller attentivement la dynamique de croissance et de développement chez les enfants, de procéder périodiquement à un examen ophtalmologique (pour détecter le glaucome, la cataracte, etc.), surveiller régulièrement la fonction des systèmes hypothalamo-hypophyso-surrénalien, la teneur en glucose dans le sang et l'urine (en particulier chez les patients atteints de diabète sucré), contrôler la tension artérielle, l'ECG, la composition électrolytique du sang, contrôler l'état du tractus gastro-intestinal, l'appareil locomoteur système, contrôler le développement de complications infectieuses, etc.
La plupart des complications du traitement des glucocorticoïdes sont traitables et disparaissent après l'arrêt du médicament. Les effets secondaires irréversibles des glucocorticoïdes comprennent le retard de croissance chez les enfants (se produit lorsqu'ils sont traités avec des glucocorticoïdes pendant plus de 1,5 ans), la cataracte sous-capsulaire (se développe en présence d'une prédisposition familiale), le diabète stéroïdien.
L'arrêt brutal des glucocorticoïdes peut provoquer une exacerbation du processus - un syndrome de sevrage, en particulier lorsque le traitement à long terme est arrêté. À cet égard, le traitement doit se terminer par une diminution progressive de la dose. La sévérité du syndrome de sevrage dépend du degré de préservation de la fonction du cortex surrénalien. Dans les cas bénins, le syndrome de sevrage se manifeste par de la fièvre, des myalgies, des arthralgies et des malaises. Dans les cas graves, en particulier en cas de stress intense, une crise addisonienne (accompagnée de vomissements, de collapsus, de convulsions) peut se développer.
En ce qui concerne les effets secondaires, les glucocorticoïdes ne sont utilisés que s'il existe des indications claires et sous surveillance médicale étroite. Les contre-indications à la prise de glucocorticoïdes sont relatives. Dans les situations d'urgence, la seule contre-indication à l'utilisation systémique à court terme des glucocorticoïdes est l'hypersensibilité. Dans d'autres cas, lors de la planification d'un traitement à long terme, les contre-indications doivent être prises en compte.
Les effets thérapeutiques et toxiques des glucocorticoïdes sont réduits par les inducteurs des enzymes hépatiques microsomales, renforcés par les œstrogènes et les contraceptifs oraux. Les glycosides digitaliques, les diurétiques (causant une carence en potassium), l'amphotéricine B, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique augmentent le risque d'arythmie et d'hypokaliémie. L'alcool et les AINS augmentent le risque de lésions érosives et ulcéreuses ou d'hémorragie dans le tractus gastro-intestinal. Les immunosuppresseurs augmentent le risque de développer des infections. Les glucocorticoïdes affaiblissent l'activité hypoglycémiante des antidiabétiques et de l'insuline, natriurétiques et diurétiques - diurétiques, anticoagulants et fibrinolytiques - dérivés de la coumarine et de l'indandione, de l'héparine, de la streptokinase et de l'urokinase, l'activité des vaccins (due à une diminution de la production d'anticorps), réduisent la concentration de salicylates, mexilétine dans le sang. Lors de l'utilisation de prednisolone et de paracétamol, le risque d'hépatotoxicité augmente.
Il existe cinq médicaments connus qui suppriment la sécrétion de corticostéroïdes par le cortex surrénalien. (inhibiteurs de la synthèse et de l'action des corticostéroïdes): mitotane, métyrapone, aminoglutéthimide, kétoconazole, trilostane. L'aminoglutéthimide, la métyrapone et le kétoconazole inhibent la synthèse des hormones stéroïdes en raison de l'inhibition des hydroxylases (isoenzymes du cytochrome P450) impliquées dans la biosynthèse. Les trois médicaments ont une spécificité, tk. agir sur différentes hydroxylases. Ces médicaments peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë, ils doivent donc être utilisés à des doses strictement définies et avec une surveillance attentive de l'état du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien du patient.
L'aminoglutéthimide inhibe la 20,22-desmolase, qui catalyse l'étape initiale (limitante) de la stéroïdogenèse - la conversion du cholestérol en prégnénolone. En conséquence, la production de toutes les hormones stéroïdes est perturbée. De plus, l'aminoglutéthimide inhibe la 11-bêta-hydroxylase ainsi que l'aromatase. L'aminoglutéthimide est utilisé pour traiter le syndrome de Cushing causé par une sécrétion excessive non régulée de cortisol par des tumeurs corticosurrénaliennes ou par la production ectopique d'ACTH. La capacité de l'aminoglutéthimide à inhiber l'aromatase est utilisée dans le traitement des tumeurs hormono-dépendantes telles que le cancer de la prostate, le cancer du sein.
Le kétoconazole est principalement utilisé comme agent antifongique. Cependant, à des doses plus élevées, il inhibe plusieurs enzymes du cytochrome P450 impliquées dans la stéroïdogenèse, incl. 17-alpha-hydroxylase, ainsi que la 20,22-desmolase, et bloque ainsi la stéroïdogenèse dans tous les tissus. Selon certaines données, le kétoconazole est l'inhibiteur le plus efficace de la stéroïdogenèse dans la maladie de Cushing. Cependant, la faisabilité de l'utilisation du kétoconazole en cas de production excessive d'hormones stéroïdiennes nécessite une étude plus approfondie.
L'aminoglutéthimide, le kétoconazole et la métyrapone sont utilisés pour diagnostiquer et traiter l'hyperplasie surrénalienne.
À antagonistes des récepteurs des glucocorticoïdes fait référence à la mifépristone. La mifépristone est un antagoniste des récepteurs de la progestérone, à forte dose elle bloque les récepteurs des glucocorticoïdes, prévient l'inhibition du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien (par le mécanisme de rétroaction négative) et entraîne une augmentation secondaire de la sécrétion d'ACTH et de cortisol.
L'un des domaines d'application clinique les plus importants des glucocorticoïdes est la pathologie de diverses parties des voies respiratoires.
Indications de rendez-vous glucocorticoïdes systémiques dans les maladies respiratoires sont l'asthme bronchique, la BPCO en phase aiguë, la pneumonie sévère, la pneumopathie interstitielle, le syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Après la synthèse des glucocorticoïdes systémiques (formes orales et injectables) à la fin des années 1940, ils ont immédiatement commencé à être utilisés pour traiter l'asthme bronchique sévère. Malgré un bon effet thérapeutique, l'utilisation des glucocorticoïdes dans l'asthme bronchique a été limitée par le développement de complications - vascularite stéroïdienne, ostéoporose systémique et diabète sucré (stéroïde sucré). Les formes locales de glucocorticoïdes n'ont commencé à être utilisées dans la pratique clinique que quelque temps plus tard - dans les années 70. XXe siècle. La publication de l'utilisation réussie du premier glucocorticoïde topique, la béclométhasone (dipropionate de béclométhasone), pour le traitement de la rhinite allergique remonte à 1971. En 1972, un rapport parut sur l'utilisation d'une forme topique de béclométhasone pour le traitement de l'asthme bronchique. .
Glucocorticoïdes inhalés sont des médicaments de base dans le traitement de toutes les variantes pathogéniques de l'asthme bronchique persistant, sont utilisés dans la BPCO modérée et sévère (avec une réponse au traitement confirmée par spirographie).
Les glucocorticoïdes inhalés comprennent la béclométhasone, le budésonide, la fluticasone, la mométasone, la triamcinolone. Les glucocorticoïdes inhalés diffèrent des glucocorticoïdes systémiques par leurs propriétés pharmacologiques : haute affinité pour les récepteurs GC (agissent à des doses minimales), fort effet anti-inflammatoire local, faible biodisponibilité systémique (orale, pulmonaire), inactivation rapide, T 1/2 court du sang. Les glucocorticoïdes inhalés inhibent toutes les phases de l'inflammation des bronches et réduisent leur réactivité accrue. Leur capacité à réduire la sécrétion bronchique (réduire le volume de la sécrétion trachéobronchique) et à potentialiser l'action des agonistes bêta 2-adrénergiques est très importante. L'utilisation de formes inhalées de glucocorticoïdes peut réduire le besoin de glucocorticoïdes en comprimés. Une caractéristique importante des glucocorticoïdes inhalés est l'indice thérapeutique - le rapport entre l'activité anti-inflammatoire locale et l'action systémique. Parmi les glucocorticoïdes inhalés, le budésonide a l'index thérapeutique le plus favorable.
L'un des facteurs qui déterminent l'efficacité et l'innocuité des glucocorticoïdes inhalés sont les systèmes pour leur délivrance dans les voies respiratoires. Actuellement, des inhalateurs-doseurs et à poudre (turbuhaler, etc.), des nébuliseurs sont utilisés à cet effet.
Avec le bon choix de système et de technique d'inhalation, les effets secondaires systémiques des glucocorticoïdes inhalés sont insignifiants en raison de la faible biodisponibilité et de l'activation métabolique rapide de ces médicaments dans le foie. Il convient de garder à l'esprit que tous les glucocorticoïdes inhalés existants sont absorbés dans une certaine mesure dans les poumons. Les effets secondaires locaux des glucocorticoïdes inhalés, en particulier en cas d'utilisation prolongée, sont l'apparition de candidose oropharyngée (chez 5 à 25% des patients), moins souvent - candidose œsophagienne, dysphonie (chez 30 à 58% des patients), toux.
Il a été démontré que les glucocorticoïdes inhalés et les bêta-agonistes à longue durée d'action (salmétérol, formotérol) ont un effet synergique. Ceci est dû à la stimulation de la biosynthèse des récepteurs bêta 2 -adrénergiques et à une augmentation de leur sensibilité aux agonistes sous l'influence des glucocorticoïdes. À cet égard, les médicaments combinés destinés à la thérapie à long terme, mais pas au soulagement des crises, sont efficaces dans le traitement de l'asthme bronchique, par exemple, une combinaison fixe de salmétérol/fluticasone ou de formotérol/budésonide.
Les inhalations de glucocorticoïdes sont contre-indiquées dans les infections fongiques des voies respiratoires, la tuberculose et la grossesse.
Actuellement pour intranasale les applications en pratique clinique utilisent le dipropionate de béclométhasone, le budésonide, la fluticasone, le furoate de mométasone. De plus, des formes posologiques sous forme d'aérosols nasaux existent pour le flunisolide et la triamcinolone, mais elles ne sont pas actuellement utilisées en Russie.
Les formes nasales de glucocorticoïdes sont efficaces dans le traitement des processus inflammatoires non infectieux dans la cavité nasale, la rhinite, incl. rhinite allergique médicale, professionnelle, saisonnière (intermittente) et toute l'année (persistante), pour prévenir la réapparition des polypes dans la cavité nasale après leur ablation. Les glucocorticoïdes topiques se caractérisent par un début d'action relativement tardif (12-24 heures), un développement lent de l'effet - il se manifeste le 3ème jour, atteint un maximum le 5-7ème jour, parfois après quelques semaines. La mométasone commence à agir le plus rapidement (12 heures).
Les glucocorticoïdes intranasaux modernes sont bien tolérés ; lorsqu'ils sont utilisés aux doses systémiques recommandées (une partie de la dose est absorbée par la muqueuse nasale et pénètre dans la circulation systémique), les effets sont minimes. Parmi les effets secondaires locaux chez 2 à 10% des patients au début du traitement, on note des saignements de nez, une sécheresse et une sensation de brûlure dans le nez, des éternuements et des démangeaisons. Peut-être que ces effets secondaires sont dus à l'effet irritant du propulseur. Des cas isolés de perforation de la cloison nasale ont été décrits avec l'utilisation de glucocorticoïdes intranasaux.
L'utilisation intranasale de glucocorticoïdes est contre-indiquée dans la diathèse hémorragique, ainsi que dans les saignements de nez répétés dans l'histoire.
Ainsi, les glucocorticoïdes (systémiques, inhalés, nasaux) sont largement utilisés en pneumologie et en oto-rhino-laryngologie. Cela est dû à la capacité des glucocorticoïdes à arrêter les principaux symptômes des maladies des organes ORL et respiratoires et, en cas d'évolution persistante du processus, à prolonger considérablement la période intercritique. L'avantage évident de l'utilisation de formes posologiques topiques de glucocorticoïdes est la capacité de minimiser les effets secondaires systémiques, augmentant ainsi l'efficacité et la sécurité de la thérapie.
En 1952, Sulzberger et Witten ont signalé pour la première fois l'utilisation réussie d'une pommade à l'hydrocortisone à 2,5 % pour le traitement topique de la dermatose. L'hydrocortisone naturelle est historiquement le premier glucocorticoïde utilisé en pratique dermatologique, elle est ensuite devenue la référence pour comparer la force de différents glucocorticoïdes. L'hydrocortisone, cependant, n'est pas assez efficace, en particulier dans les dermatoses sévères, en raison d'une liaison relativement faible aux récepteurs stéroïdiens des cellules cutanées et d'une pénétration lente à travers l'épiderme.
Plus tard, les glucocorticoïdes ont été largement utilisés dans dermatologie pour le traitement de diverses maladies cutanées à caractère non infectieux : dermatite atopique, psoriasis, eczéma, lichen plan et autres dermatoses. Ils ont un effet anti-inflammatoire local, anti-allergique, éliminent les démangeaisons (l'utilisation pour les démangeaisons n'est justifiée que si elle est causée par un processus inflammatoire).
Les glucocorticoïdes topiques diffèrent les uns des autres par leur structure chimique, ainsi que par la force de l'action anti-inflammatoire locale.
La création de composés halogénés (inclusion d'halogènes - fluor ou chlore dans la molécule) a permis d'augmenter l'effet anti-inflammatoire et de réduire les effets secondaires systémiques lorsqu'ils sont appliqués par voie topique en raison d'une moindre absorption des médicaments. Les composés contenant deux atomes de fluor dans leur structure se caractérisent par la plus faible absorption lorsqu'ils sont appliqués sur la peau - fluméthasone, acétonide de fluocinolone, etc.
Selon la classification européenne (Niedner, Schopf, 1993), il existe 4 classes selon l'activité potentielle des stéroïdes locaux :
Faible (classe I) - hydrocortisone 0,1-1%, prednisolone 0,5%, acétonide de fluocinolone 0,0025% ;
Force moyenne (classe II) - alklométhasone 0,05 %, valérate de bétaméthasone 0,025 %, acétonide de triamcinolone 0,02 %, 0,05 %, acétonide de fluocinolone 0,00625 %, etc. ;
Fort (classe III) - valérate de bétaméthasone 0,1 %, dipropionate de bétaméthasone 0,025 %, 0,05 %, butyrate d'hydrocortisone 0,1 %, acéponate de méthylprednisolone 0,1 %, furoate de mométasone 0,1 %, acétonide de triamcinolone 0,025 %, 0,1 %, fluticasone 0,05 %, acétonide de fluocinolone 0,025 %, etc.
Très fort (classe III) - propionate de clobétasol 0,05%, etc.
Parallèlement à l'augmentation de l'effet thérapeutique lors de l'utilisation de glucocorticoïdes fluorés, l'incidence des effets secondaires augmente également. Les effets secondaires locaux les plus courants lors de l'utilisation de glucocorticoïdes puissants sont l'atrophie cutanée, la télangiectasie, l'acné stéroïdienne, les vergetures et les infections cutanées. La probabilité de développer des effets secondaires locaux et systémiques augmente lorsqu'il est appliqué sur de grandes surfaces et l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes. En raison du développement d'effets secondaires, l'utilisation de glucocorticoïdes contenant du fluor est limitée si une utilisation à long terme est nécessaire, ainsi qu'en pratique pédiatrique.
Ces dernières années, en modifiant la molécule stéroïdienne, on a obtenu des glucocorticoïdes locaux d'une nouvelle génération, qui ne contiennent pas d'atomes de fluor, mais se caractérisent par une efficacité élevée et un bon profil d'innocuité (par exemple, la mométasone sous forme de furoate, un stéroïde synthétique qui a commencé à être produit en 1987 aux États-Unis, l'acéponate de méthylprednisolone, qui est utilisé en pratique depuis 1994).
L'effet thérapeutique des glucocorticoïdes topiques dépend également de la forme galénique utilisée. Les glucocorticoïdes à usage topique en dermatologie se présentent sous forme de pommades, crèmes, gels, émulsions, lotions, etc. La capacité de pénétration cutanée (profondeur de pénétration) diminue dans l'ordre suivant : pommade grasse > pommade > crème > lotion ( émulsion). Avec une peau sèche chronique, la pénétration des glucocorticoïdes dans l'épiderme et le derme est difficile ; l'hydratation de la couche cornée de l'épiderme avec une base de pommade augmente plusieurs fois la pénétration des médicaments dans la peau. Dans les processus aigus avec des pleurs prononcés, il est plus opportun de prescrire des lotions, des émulsions.
Les glucocorticoïdes à usage topique diminuant la résistance de la peau et des muqueuses, ce qui peut entraîner le développement d'une surinfection, en cas d'infection secondaire, il est conseillé d'associer un glucocorticoïde à un antibiotique sous une même forme galénique, par exemple la crème Diprogent et pommade (bétaméthasone + gentamicine), aérosols Oxycort (hydrocortisone + oxytétracycline) et Polcortolone TS (triamcinolone + tétracycline), etc., ou avec un agent antibactérien et antifongique, comme Akriderm GK (bétaméthasone + clotrimazole + gentamicine).
Les glucocorticoïdes topiques sont utilisés dans le traitement des complications de l'insuffisance veineuse chronique (IVC), telles que les troubles trophiques cutanés, l'eczéma variqueux, l'hémosidérose, la dermatite de contact, etc. Leur utilisation est due à la suppression des réactions inflammatoires et toxico-allergiques dans les tissus mous. qui surviennent dans les formes sévères d'IVC. Dans certains cas, des glucocorticoïdes locaux sont utilisés pour supprimer les réactions vasculaires qui surviennent lors d'un traitement phlébosclérosant. Le plus souvent, des pommades et des gels contenant de l'hydrocortisone, de la prednisolone, de la bétaméthasone, de la triamcinolone, de l'acétonide de fluocinolone, du furoate de mométasone, etc. sont utilisés à cet effet.
L'utilisation des glucocorticoïdes dans ophtalmologie sur la base de leur action locale anti-inflammatoire, antiallergique, antiprurigineuse. Les indications pour la nomination des glucocorticoïdes sont les maladies inflammatoires de l'œil d'étiologie non infectieuse, incl. après des blessures et des opérations - iritis, iridocyclite, sclérite, kératite, uvéite, etc. À cette fin, on utilise l'hydrocortisone, la bétaméthasone, le désonide, la triamcinolone, etc.. Le plus préférable est l'utilisation de formes locales (collyres ou suspension, pommades ), dans les cas graves - injections sous-conjonctivales. Avec l'utilisation systémique (parentérale, orale) des glucocorticoïdes en ophtalmologie, il faut être conscient de la forte probabilité (75 %) de développer des cataractes stéroïdiennes en cas d'utilisation quotidienne pendant plusieurs mois de prednisolone à une dose supérieure à 15 mg (ainsi qu'un équivalent doses d'autres médicaments), tandis que le risque augmente avec l'augmentation de la durée du traitement.
Les glucocorticoïdes sont contre-indiqués dans les maladies oculaires infectieuses aiguës. Si nécessaire, par exemple, en cas d'infections bactériennes, des préparations combinées contenant des antibiotiques sont utilisées, telles que les gouttes oculaires / auriculaires Garazon (bétaméthasone + gentamicine) ou Sofradex (dexaméthasone + framycétine + gramicidine), etc. Les préparations combinées, qui comprennent HA et les antibiotiques sont largement utilisés en ophtalmologie et oto-rhino-laryngologique pratique. En ophtalmologie - pour le traitement des maladies oculaires inflammatoires et allergiques en présence d'une infection bactérienne concomitante ou suspectée, par exemple, avec certains types de conjonctivite, dans la période postopératoire. En oto-rhino-laryngologie - avec otite externe; rhinite compliquée d'une infection secondaire, etc. Il convient de garder à l'esprit que le même flacon de médicament n'est pas recommandé pour le traitement de l'otite moyenne, de la rhinite et des maladies oculaires afin d'éviter la propagation de l'infection.
Les préparatifs
Les préparatifs - 2564 ; Appellations commerciales - 209 ; Ingrédients actifs - 27
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L'IGCS est le principal groupe de médicaments pour le traitement de l'asthme bronchique. Voici une classification des glucocorticostéroïdes inhalés en fonction de la structure chimique :
Non halogéné : budésonide (Pulmicort, Benacort), ciclésonide (Alvesco)
Chlorés : dipropionate de béclométhasone (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), furoate de mométasone (Asmonex)
Fluorés : flunisolide (Ingacort) triamcénolone acétonidazmocort, propionate de fluticasone (Flixotide)
Glucocorticostéroïdes à usage systémique
Les glucocorticostéroïdes systémiques ou les glucocorticoïdes systémiques à prednisolone (SGCS) peuvent être utilisés par voie intraveineuse à petites doses pour les exacerbations de l'asthme, par voie orale en cure courte ou de longue durée. Beaucoup moins souvent, l'administration intraveineuse de fortes doses de SGCS (thérapie pulsée) est utilisée.
Médicaments antileucotriènes
Les antagonistes des leucotriènes suivants sont actuellement connus : zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast
Les médicaments de ce groupe éliminent rapidement le tonus basal des voies respiratoires, créé par les leucotriènes en raison de l'activation chronique du système enzymatique 5-lipoxygénase. Pour cette raison, ce groupe de médicaments a été largement utilisé dans l'asthme bronchique à l'aspirine, dans la pathogenèse de laquelle il y a une activation accrue du système 5-lipoxygénase et une sensibilité accrue des récepteurs aux leucotriènes. Les antagonistes des leucotriènes sont particulièrement efficaces dans cette forme d'asthme souvent difficile à traiter.
Le zafirlukast améliore significativement le VEMS, le DEP et le soulagement des symptômes lorsqu'il est ajouté aux corticostéroïdes inhalés par rapport au placebo.
L'utilisation de montélukast en association avec des corticostéroïdes inhalés et des β2-agonistes à longue durée d'action, en particulier en présence de rhinite allergique, permet d'améliorer rapidement le contrôle de la maladie, de réduire la dose de corticostéroïdes inhalés
β2-agonistes à longue durée d'action
Les β2-agonistes à longue durée d'action comprennent actuellement : le formotérol (Oxis, Foradil) le salmétérol (Serevent) l'indacatérol
méthylxanthines à action prolongée - théophylline (teopec, teotard)
Soulagement des crises
β2-agonistes à courte durée d'action
La gamme des β2-agonistes à courte durée d'action est représentée par les médicaments suivants : fénotérol (berotec) salbutamol (ventoline)
terbutaline (bricanil)
Médicaments anticholinergiques
- bromure d'ipratropium (atrovent)
Méthylxanthines à courte durée d'action
Eufillin dans / dans
GCS systémique
Billet 29
9. Reflux gastro-oesophagien. Définition. Classification. Manifestations extra-oesophagiennes et oesophagiennes. Diagnostique.
Le RGO (reflux gastro-oesophagien) est l'une des maladies chroniques les plus courantes du système digestif supérieur due au reflux gastro-oesophagien. Le reflux est le reflux rétrograde du contenu de l'estomac et du duodénum dans l'œsophage. Le suc gastrique, les enzymes endommagent sa membrane muqueuse, et parfois les organes sus-jacents (trachée, bronches, pharynx, larynx).
Les causes les plus courantes de RGO sont les suivantes : diminution du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage ; augmentation de la pression dans la cavité abdominale (pendant la grossesse, l'obésité, l'ascite); hernie diaphragmatique; manger trop ou à la hâte, à la suite de quoi une grande quantité d'air est avalée; ulcère peptique de l'estomac et du duodénum; manger des aliments qui prennent plus de temps à digérer et, par conséquent, s'attardent dans l'estomac.
Il existe deux types de RGO : le reflux non érosif et l'œsophagite érosive.
Le reflux non érosif est une maladie causée par des épisodes fréquents de reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, mais la gastroscopie (EGD) ne montre aucune modification de la muqueuse œsophagienne. Autrement dit, le patient ne présente que des symptômes sous forme de brûlures d'estomac pendant 3 mois, mais des changements significatifs dans la paroi de l'œsophage ne se sont pas encore produits.
Oesophagite érosive - dans cette variante, le contenu gastrique est également jeté dans l'œsophage, mais ici, déjà avec EGD, il y a une lésion érosive ou ulcéreuse de la muqueuse de l'œsophage, des défauts muqueux sont détectés, au sens figuré, ils peuvent être représentés comme des abrasions.
À son tour, l'œsophagite érosive est divisée en les étapes suivantes:
Grade A : Une ou plusieurs lésions de la muqueuse œsophagienne ne dépassant pas 5 mm et n'impliquant pas plus d'un pli muqueux.
Grade B : Une ou plusieurs lésions de la muqueuse œsophagienne de plus de 5 mm et n'impliquant pas plus d'un pli.
Grade C : Une ou plusieurs lésions de la muqueuse œsophagienne impliquant plus d'un pli mais pas plus de 75 % de la circonférence œsophagienne.
Stade D : atteinte de la muqueuse oesophagienne touchant plus de 75 % de la circonférence de l'oesophage.
Symptômes du RGO
Les brûlures d'estomac sont une sensation de brûlure derrière le sternum qui apparaît 1 à 1,5 heure après avoir mangé ou la nuit. La brûlure peut remonter à la région épigastrique, donner au cou et à la région interscapulaire. L'inconfort peut augmenter après l'exercice, la suralimentation, la consommation de boissons gazeuses, le café fort. L'éructation est un phénomène causé par l'écoulement du contenu de l'estomac à travers le sphincter inférieur de l'œsophage directement dans l'œsophage, puis dans la cavité buccale. À la suite d'éructations, un goût amer apparaît dans la bouche. Les éructations apparaissent le plus souvent en position horizontale, le torse s'incline. Douleur et sensation de difficulté à avaler les aliments. Ces symptômes apparaissent souvent avec le développement de complications de la maladie (rétrécissement ou gonflement de l'œsophage) et sont dus à la présence d'une inflammation persistante dans la muqueuse endommagée de l'œsophage. Les vomissements œsophagiens sont un signe de RGO, qui apparaît également avec le développement de complications. Le vomi est un aliment non digéré consommé peu de temps avant le début des vomissements. Le hoquet est le signe d'une maladie dont le développement est causé par une irritation du nerf phrénique, provoquant une contraction fréquente du diaphragme.
Le RGO se caractérise par une augmentation des symptômes œsophagiens décrits ci-dessus dans une position horizontale du corps, avec une flexion vers l'avant et un effort physique. Ces manifestations peuvent être atténuées par la prise d'eaux minérales alcalines ou de lait. Chez certains patients, des symptômes extra-oesophagiens de la maladie sont également observés. Les patients peuvent ressentir des douleurs derrière le sternum, qui peuvent être considérées comme des signes de maladie cardiaque (syndrome coronarien aigu). Lorsque le contenu de l'estomac pénètre dans le larynx, surtout la nuit, les patients commencent à être dérangés par une toux sèche, un mal de gorge et un enrouement. Le rejet du contenu gastrique dans la trachée et les bronches peut se produire, entraînant le développement d'une bronchite obstructive et d'une pneumonie par aspiration. Des signes de reflux gastro-œsophagien peuvent également être observés chez des personnes en parfaite santé. Dans ce cas, le reflux ne provoque pas le développement de modifications pathologiques de la membrane muqueuse de l'œsophage et d'autres organes.
Diagnostic du RGO
Pour clarifier le diagnostic, les études suivantes sont réalisées : La surveillance quotidienne du pH intra-œsophagien est la principale méthode de recherche qui confirme le RGO chez un patient. Cette étude détermine le nombre et la durée des reflux par jour, ainsi que la durée pendant laquelle le pH descend en dessous de 4. Test d'inhibiteur de la pompe à protons. Le patient se voit prescrire un médicament du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons (omez, nexium) à une dose standard pendant 2 semaines. L'efficacité de la thérapie est une confirmation de la maladie. En plus de ces méthodes de diagnostic, d'autres études peuvent être prescrites au patient. Habituellement, ils sont nécessaires pour évaluer l'état de l'œsophage et d'autres organes du système digestif, identifier les maladies concomitantes et également pour exclure les maladies présentant un tableau clinique similaire: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) avec un test d'uréase; chromendoscopie de l'œsophage; études radiologiques de l'œsophage et de l'estomac par contraste ; ECG et surveillance ECG 24 heures sur 24; examen échographique des organes abdominaux.
Traitement du RGO
Tout d'abord, le patient doit changer son mode de vie, à savoir abandonner une mauvaise habitude comme fumer et ne pas boire de boissons alcoolisées. Ces facteurs contribuent à la survenue de reflux. Les personnes obèses doivent normaliser leur poids corporel à l'aide d'un régime alimentaire spécialement sélectionné et d'un ensemble d'exercices physiques. Respect du régime alimentaire et de l'alimentation. Les aliments doivent être pris en petites portions 5 à 6 fois par jour, évitez de trop manger. Après avoir mangé, il est recommandé d'éviter les efforts physiques et une position horizontale du corps pendant plusieurs heures. Le café et le thé forts, les boissons gazeuses, le chocolat, les agrumes, les plats épicés et les épices, ainsi que les aliments favorisant la formation de gaz (légumineuses, chou, pain noir frais) doivent être exclus de l'alimentation. La pharmacothérapie vise à arrêter les symptômes de la maladie et à prévenir les complications. Les patients se voient prescrire des inhibiteurs de la pompe à protons (omez, nexium), des bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2 (ranitidine, famotidine). Pour le reflux biliaire, l'acide ursodésoxycholique (ursofalk) et les procinétiques (trimedat) sont prescrits. Occasionnellement, des antiacides (almagel, phosphalugel, gaviscon) peuvent être utilisés pour se débarrasser des brûlures d'estomac.
L'article examine les facteurs affectant le degré d'efficacité et de sécurité, les caractéristiques de la pharmacodynamique et de la pharmacocinétique des glucocorticostéroïdes inhalés modernes, y compris le ciclésonide, un nouveau glucocorticostéroïde inhalé pour le marché russe.
L'asthme bronchique (AB) est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une obstruction bronchique réversible et une hyperréactivité bronchique. Parallèlement à l'inflammation, et éventuellement à la suite de processus de régénération, des modifications structurelles se forment dans les voies respiratoires, qui sont considérées comme un processus de remodelage bronchique (transformation irréversible), qui comprend une hyperplasie des cellules caliciformes et des glandes caliciformes de la couche sous-muqueuse, une hyperplasie et hypertrophie des muscles lisses, augmentation de la vascularisation de la couche sous-muqueuse, accumulation de collagène dans les zones sous la membrane basale et fibrose sous-épithéliale.
Selon les documents de consensus internationaux (Global Initiative for Asthma - "Global strategy for the treatment and prevention of bronchial asthma", révision 2011) et nationaux, les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), qui ont un effet anti-inflammatoire, sont des médicaments de première intention dans le traitement de l'asthme bronchique modéré et sévère.
L'utilisation à long terme de glucocorticostéroïdes inhalés améliore ou normalise la fonction pulmonaire, réduit les fluctuations quotidiennes du débit expiratoire de pointe et réduit également le besoin de glucocorticostéroïdes systémiques (GCS), jusqu'à leur abolition complète. Avec l'utilisation prolongée de médicaments, le bronchospasme induit par l'antigène et le développement d'une obstruction irréversible des voies respiratoires sont évités, la fréquence des exacerbations de la maladie, le nombre d'hospitalisations et la mortalité des patients sont réduits.
Le mécanisme d'action des glucocorticoïdes inhalés vise des effets anti-allergiques et anti-inflammatoires ; cet effet repose sur les mécanismes moléculaires d'un modèle d'action GCS en deux étapes (effets génomiques et extra-génomiques). L'effet thérapeutique des glucocorticostéroïdes (GCS) est lié à leur capacité à inhiber la formation de protéines pro-inflammatoires (cytokines, monoxyde d'azote, phospholipase A2, molécules d'adhésion des leucocytes, etc.) dans les cellules et à activer la formation de protéines à action anti-inflammatoire. effet inflammatoire (lipocortine-1, endopeptidase neutre, etc.).
L'effet local des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) se manifeste par une augmentation du nombre de récepteurs bêta-2-adrénergiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques ; une diminution de la perméabilité vasculaire, une diminution de l'œdème et de la sécrétion de mucus dans les bronches, une diminution du nombre de mastocytes dans la muqueuse bronchique et une augmentation de l'apoptose des éosinophiles; une diminution de la libération de cytokines inflammatoires par les lymphocytes T, les macrophages et les cellules épithéliales ; une diminution de l'hypertrophie de la membrane sous-épithéliale et une suppression de l'hyperréactivité tissulaire spécifique et non spécifique. Les corticostéroïdes inhalés inhibent la prolifération des fibroblastes et réduisent la synthèse de collagène, ce qui ralentit la vitesse de développement du processus sclérotique dans les parois des bronches.
Les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), contrairement aux systémiques, ont une sélectivité élevée, une activité anti-inflammatoire prononcée et une activité minéralocorticoïde minimale. Avec la voie d'administration du médicament par inhalation, environ 10 à 50 % de la dose nominale se déposent dans les poumons. Le pourcentage de dépôt dépend des propriétés de la molécule d'IGCS, du système d'administration du médicament dans les voies respiratoires (type d'inhalateur) et de la technique d'inhalation. La majeure partie de la dose d'ICS est avalée, absorbée par le tractus gastro-intestinal (GIT) et rapidement métabolisée dans le foie, ce qui fournit un indice thérapeutique élevé d'ICS.
Les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) diffèrent par leur activité et leur biodisponibilité, ce qui entraîne une certaine variabilité de l'efficacité clinique et de la gravité des effets secondaires des différents médicaments de ce groupe. Les glucocorticostéroïdes inhalés modernes (IGCS) ont une haute lipophilie (pour mieux surmonter la membrane cellulaire), un haut degré d'affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes (GCR), qui fournit une activité anti-inflammatoire locale optimale, et une faible biodisponibilité systémique, et donc, un faible probabilité de développer des effets systémiques.
Lors de l'utilisation de différents types d'inhalateurs, l'efficacité de certains médicaments varie. Avec une augmentation de la dose d'ICS, l'effet anti-inflammatoire augmente, cependant, à partir d'une certaine dose, la courbe dose-effet prend la forme d'un plateau, c'est-à-dire l'effet du traitement n'augmente pas et la probabilité de développer des effets secondaires caractéristiques des glucocorticostéroïdes systémiques (GCS) augmente. Les principaux effets métaboliques indésirables des corticoïdes sont :
- effet stimulant sur la gluconéogenèse (entraînant une hyperglycémie et une glycosurie);
- une diminution de la synthèse protéique et une augmentation de sa dégradation, qui se manifeste par un bilan azoté négatif (perte de poids, faiblesse musculaire, atrophie cutanée et musculaire, vergetures, hémorragies, retard de croissance chez l'enfant) ;
- redistribution des graisses, augmentation de la synthèse des acides gras et des triglycérides (hypercholestérolémie) ;
- activité minéralocorticoïde (entraîne une augmentation du volume sanguin circulant et une augmentation de la pression artérielle);
- bilan calcique négatif (ostéoporose);
- inhibition du système hypothalamo-hypophysaire, entraînant une diminution de la production d'hormone corticotrope et de cortisol (insuffisance surrénalienne).
En raison du fait que le traitement avec des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), en règle générale, est de nature à long terme (et dans certains cas permanent), l'inquiétude des médecins et des patients quant à la capacité des glucocorticostéroïdes inhalés à provoquer des effets secondaires systémiques augmente naturellement .
Préparations contenant des glucocorticostéroïdes inhalés
Sur le territoire de la Fédération de Russie, les glucocorticostéroïdes inhalés suivants sont enregistrés et approuvés: budésonide (une suspension pour nébuliseur est utilisée à partir de 6 mois, sous forme d'inhalateur de poudre - à partir de 6 ans), propionate de fluticasone (utilisé à partir de 1 an), le dipropionate de béclométhasone (utilisé à partir de 6 ans), le furoate de mométasone (autorisé sur le territoire de la Fédération de Russie chez les enfants à partir de 12 ans) et le ciclésonide (autorisé chez les enfants à partir de 6 ans). Tous les médicaments ont une efficacité prouvée, cependant, les différences de structure chimique se reflètent dans les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des CSI et, par conséquent, dans le degré d'efficacité et d'innocuité du médicament.L'efficacité des glucocorticoïdes inhalés (IGCS) dépend principalement de l'activité locale, qui est déterminée par une affinité élevée (affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes (GCR), une sélectivité élevée et une durée de persistance dans les tissus. Tous les IGCS modernes connus ont une activité locale élevée des glucocorticoïdes, qui est déterminée par l'affinité de l'IGCS pour le GKR (généralement par rapport à la dexaméthasone, dont l'activité est prise égale à 100) et les propriétés pharmacocinétiques modifiées.
Le cyclesonide (affinité 12) et le dipropionate de béclométhasone (affinité 53) n'ont pas d'activité pharmacologique initiale, et ce n'est qu'après inhalation, pénétration dans les organes cibles et exposition aux estérases, qu'ils se transforment en leurs métabolites actifs - descyclesonide et 17-monopropionate de béclométhasone - et deviennent pharmacologiquement actif. L'affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes (GCR) est plus élevée pour les métabolites actifs (respectivement 1200 et 1345).
Une lipophilie élevée et une liaison active à l'épithélium respiratoire, ainsi que la durée d'association avec le GCR, déterminent la durée d'action du médicament. La lipophilie augmente la concentration de glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) dans les voies respiratoires, ralentit leur libération des tissus, augmente l'affinité et prolonge la relation avec le GCR, bien que la ligne de lipophilie optimale de l'IGCS n'ait pas encore été déterminée.
Dans la plus grande mesure, la lipophilicité se manifeste dans le ciclésonide, le furoate de mométasone et le propionate de fluticasone. Le cyclesonide et le budésonide se caractérisent par une estérification intracellulaire dans les tissus pulmonaires et la formation de conjugués d'acides gras réversibles du descyclesonide et du budésonide. La lipophilie des conjugués est plusieurs dizaines de fois supérieure à la lipophilie du dezciclésonide et du budésonide intacts, ce qui détermine la durée de séjour de ce dernier dans les tissus des voies respiratoires.
Les effets des glucocorticoïdes inhalés sur les voies respiratoires et leurs effets systémiques dépendent davantage du dispositif d'inhalation utilisé. Considérant que les processus d'inflammation et de remodelage se produisent dans toutes les parties des voies respiratoires, y compris les parties distales et les bronchioles périphériques, la question se pose de la méthode optimale pour administrer le médicament aux poumons, quel que soit l'état de perméabilité bronchique et le respect des la technique d'inhalation. La taille de particule préférée de la préparation pour inhalation, qui assure sa distribution uniforme dans les grandes bronches et les bronches distales, est de 1,0 à 5,0 µm pour les adultes et de 1,1 à 3,0 µm pour les enfants.
Afin de réduire le nombre d'erreurs liées à la technique d'inhalation, entraînant une diminution de l'efficacité du traitement et une augmentation de la fréquence et de la gravité des effets secondaires, les méthodes d'administration des médicaments sont constamment améliorées. Un aérosol-doseur (MAI) peut être utilisé avec une chambre d'espacement. L'utilisation d'un nébuliseur peut arrêter efficacement l'exacerbation de l'asthme bronchique (AB) en ambulatoire, réduisant ou éliminant le besoin d'un traitement par perfusion.
Selon l'accord international sur la conservation de la couche d'ozone de la terre (Montréal, 1987), tous les fabricants de médicaments par inhalation sont passés à des formes sans CFC d'aérosols-doseurs (MAI). Le nouveau propulseur norflurane (hydrofluoroalcane, HFA 134a) a significativement affecté la granulométrie de certains glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), en particulier le ciclésonide : une proportion importante des particules de médicament ont une taille de 1,1 à 2,1 microns (particules extrafines). À cet égard, les IGCS sous forme de PDI avec HFA 134a ont le pourcentage le plus élevé de dépôt pulmonaire, par exemple 52 % pour le ciclésonide, et son dépôt dans les parties périphériques des poumons est de 55 %.
La sécurité des glucocorticostéroïdes inhalés et la probabilité de développer des effets systémiques sont déterminées par leur biodisponibilité systémique (absorption par la muqueuse gastro-intestinale et absorption pulmonaire), le niveau de la fraction libre du médicament dans le plasma sanguin (liaison aux protéines plasmatiques) et le niveau de l'inactivation du GCS lors du passage primaire par le foie (présence/absence de métabolites actifs).
Les glucocorticostéroïdes inhalés sont rapidement absorbés par le tractus gastro-intestinal et les voies respiratoires. L'absorption des glucocorticostéroïdes (GCS) par les poumons peut être affectée par la taille des particules inhalées, car les particules inférieures à 0,3 micron se déposent dans les alvéoles et sont absorbées dans la circulation pulmonaire.
Lors de l'utilisation d'un aérosol-doseur (MAI), seulement 10 à 20% de la dose inhalée est délivrée aux voies respiratoires, tandis que jusqu'à 90% de la dose est déposée dans la région oropharyngée et avalée. De plus, cette partie des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), absorbée par le tractus gastro-intestinal, pénètre dans la circulation hépatique, où la majeure partie du médicament (jusqu'à 80% ou plus) est inactivée. Les corticostéroïdes inhalés pénètrent dans la circulation systémique principalement sous la forme de métabolites inactifs. Par conséquent, la biodisponibilité orale systémique de la plupart des glucocorticostéroïdes inhalés (ciclésonide, furoate de mométasone, propionate de fluticasone) est très faible, presque nulle.
Il convient de garder à l'esprit qu'une partie de la dose de CSI (environ 20 % de la dose nominalement acceptée, et dans le cas du dipropionate de béclométhasone (17-monopropionate de béclométhasone) - jusqu'à 36 %), pénètre dans les voies respiratoires et est rapidement absorbée , entre dans la circulation systémique. De plus, cette partie de la dose peut entraîner des effets indésirables systémiques extrapulmonaires, notamment lors de la prescription de fortes doses de CSI. Le type d'inhalateur utilisé avec l'ICS est d'une importance non négligeable à cet égard, car lorsque la poudre sèche de budésonide est inhalée par Turbuhaler, le dépôt pulmonaire du médicament augmente de 2 fois ou plus par rapport à l'indicateur lorsqu'il est inhalé à partir de PDI.
Pour les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) avec une fraction élevée de biodisponibilité inhalée (budésonide, propionate de fluticasone, 17-monopropionate de béclométhasone), la biodisponibilité systémique peut augmenter en présence de processus inflammatoires dans la muqueuse bronchique. Ceci a été établi dans une étude comparative des effets systémiques en termes de niveau de diminution du cortisol plasmatique après une utilisation unique de budésonide et de propionate de béclométhasone à la dose de 2 mg à 22 heures par des fumeurs et des non-fumeurs sains. Il convient de noter qu'après inhalation de budésonide, le taux de cortisol chez les fumeurs était de 28% inférieur à celui des non-fumeurs.
Les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) ont une association assez élevée avec les protéines plasmatiques ; dans le ciclésonide et le furoate de mométasone, cette relation est légèrement plus élevée (98-99 %) que dans le propionate de fluticasone, le budésonide et le dipropionate de béclométhasone (90, 88 et 87 %, respectivement). Les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) ont une clairance rapide, leur valeur est approximativement la même que la valeur du flux sanguin hépatique, et c'est l'une des raisons des manifestations minimes d'effets indésirables systémiques. D'autre part, une clairance rapide confère aux CSI un indice thérapeutique élevé. La clairance la plus rapide, dépassant le débit sanguin hépatique, a été trouvée dans le dezciclésonide, ce qui conduit à un profil d'innocuité élevé du médicament.
Ainsi, il est possible de distinguer les principales propriétés des glucocorticoïdes inhalés (IGCS), dont dépendent principalement leur efficacité et leur innocuité, notamment lors d'un traitement au long cours :
- une grande proportion de particules fines, assurant un dépôt élevé du médicament dans les parties distales des poumons;
- forte activité locale ;
- haute lipophilie ou capacité à former des conjugués gras;
- faible degré d'absorption dans la circulation systémique, liaison élevée aux protéines plasmatiques et clairance hépatique élevée pour empêcher l'interaction de GCS avec GCR ;
- faible activité minéralocorticoïde;
- haute compliance et facilité de dosage.
Cyclosonide (Alvesco)
Cyclesonide (Alvesco) - un glucocorticostéroïde inhalé non halogéné (IGCS), est un promédicament et, sous l'action des estérases dans le tissu pulmonaire, est converti en une forme pharmacologiquement active - le desciclésonide. Le dezciclésonide a 100 fois plus d'affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes (GCR) que le ciclésonide.La conjugaison réversible du descyclesonide avec des acides gras hautement lipophiles assure la formation d'un dépôt du médicament dans le tissu pulmonaire et le maintien d'une concentration efficace pendant 24 heures, ce qui permet d'utiliser Alvesco une fois par jour. La molécule de métabolite actif se caractérise par une haute affinité, une association rapide et une dissociation lente avec le récepteur des glucocorticoïdes (GCR). 
La présence de norflurane (HFA 134a) en tant que propulseur fournit une proportion importante de particules extrafines du médicament (taille de 1,1 à 2,1 microns) et un dépôt élevé de la substance active dans les petites voies respiratoires. Considérant que les processus d'inflammation et de remodelage se produisent dans toutes les parties des voies respiratoires, y compris les parties distales et les bronchioles périphériques, la question se pose de la méthode optimale pour administrer le médicament aux poumons, quel que soit l'état de perméabilité bronchique.
Dans une étude de T.W. de Vries et al. en utilisant l'analyse par diffraction laser et la méthode des différents débits inspiratoires, une comparaison a été faite de la dose délivrée et de la taille des particules de différents glucocorticoïdes inhalés : propionate de fluticasone 125 µg, budésonide 200 µg, béclométhasone (HFA) 100 µg et ciclésonide 160 µg.
La taille moyenne des particules aérodynamiques du budésonide était de 3,5 µm, le propionate de fluticasone - 2,8 µm, la béclométhasone et le ciclésonide - 1,9 µm. L'humidité de l'air ambiant et le débit inspiratoire n'ont eu aucun effet significatif sur la taille des particules. Le cyclosonide et la béclométhasone (HFA) avaient la plus grande fraction de particules fines dont la taille variait de 1,1 à 3,1 µm.
En raison du fait que le ciclésonide est un métabolite inactif, sa biodisponibilité orale tend vers zéro, ce qui évite également des effets indésirables locaux tels que la candidose oropharyngée et la dysphonie, qui ont été démontrés dans un certain nombre d'études.
Le cyclesonide et son métabolite actif, le descyclesonide, lorsqu'ils sont libérés dans la circulation systémique, sont presque entièrement liés aux protéines plasmatiques (98 à 99 %). Dans le foie, le dezciclésonide est inactivé par l'enzyme CYP3A4 du système du cytochrome P450 en métabolites inactifs hydroxylés. Le ciclésonide et le dezciclésonide ont la clairance la plus rapide parmi les glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) (152 et 228 l/h, respectivement), sa valeur dépasse de manière significative le débit sanguin hépatique et offre un profil de sécurité élevé. 
Les problèmes de sécurité des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) sont les plus pertinents en pratique pédiatrique. Un certain nombre d'études internationales ont établi une efficacité clinique élevée et un bon profil d'innocuité du ciclésonide. Dans deux études multicentriques identiques, en double aveugle, contrôlées par placebo sur la sécurité et l'efficacité d'Alvesco (ciclésonide), 1031 enfants âgés de 4 à 11 ans ont participé. L'utilisation de ciclésonide 40, 80 ou 160 mcg une fois par jour pendant 12 semaines n'a pas entraîné de suppression de la fonction du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien ni de modification du taux de cortisol dans les urines quotidiennes (par rapport au placebo). Dans une autre étude, le traitement par ciclésonide pendant 6 mois n'a pas entraîné de différence statistiquement significative du taux de croissance linéaire entre les enfants du groupe de traitement actif et ceux du groupe placebo.
La taille des particules extrafines, le dépôt pulmonaire élevé de ciclésonide et le maintien d'une concentration efficace pendant 24 heures, d'une part, une faible biodisponibilité orale, de faibles niveaux de la fraction libre du médicament dans le plasma sanguin et une clairance rapide, d'autre part, fournissent un index thérapeutique élevé et un bon profil de sécurité d'Alvesco. La durée de persistance du ciclésonide dans les tissus détermine sa durée d'action élevée et la possibilité d'une seule utilisation par jour, ce qui augmente significativement l'observance du patient avec ce médicament.
© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova
Actuellement, l'asthme bronchique est considéré comme un processus inflammatoire chronique des bronches, entraînant une hyperréactivité et une obstruction bronchique. À cet égard, la direction principale dans le traitement de l'asthme bronchique est la thérapie anti-inflammatoire (de base). Les anti-inflammatoires utilisés dans le traitement de l'asthme bronchique comprennent les glucocorticoïdes (formes inhalées) et les stabilisateurs des mastocytes (intal, lomudal, nédocromil, tuilé, ditek).
Un traitement anti-inflammatoire utilisant des glucocorticoïdes inhalés est recommandé comme première étape dans le traitement de l'asthme bronchique modéré et sévère avec l'ajout d'agonistes P3 si nécessaire.
Dans le traitement des patients présentant une évolution légère persistante de l'asthme bronchique, en l'absence d'effet de l'utilisation occasionnelle d'agonistes β-adrénergiques, il est recommandé d'utiliser régulièrement des glucocorticoïdes inhalés.
Dans l'asthme corticodépendant sévère, après avoir obtenu une rémission avec des glucocorticoïdes oraux, il est recommandé de passer aux glucocorticoïdes inhalés à fortes doses (Salmeron, 1989).
La prise de glucocorticoïdes inhalés est l'étape la plus importante dans le traitement de l'asthme bronchique, car les glucocorticoïdes inhalés ont un effet anti-inflammatoire local actif, tandis que les effets secondaires systémiques ne se développent pratiquement pas (Utigev, 1993).
Mécanisme action anti-inflammatoire des glucocorticoïdes inhalés :
Les médicaments ont une forte affinité pour les récepteurs glucocorticoïdes des cellules impliquées dans l'inflammation et interagissent avec ces récepteurs ;
Le complexe résultant affecte directement la transcription des gènes par interaction avec la molécule d'ADN. Dans le même temps, la fonction de l'ARNm responsable de la synthèse des protéines inflammatoires est inhibée et une nouvelle molécule d'ARNm se forme, responsable de la synthèse des protéines anti-inflammatoires (lipocortine ou lipomoduline, neutral
peptidase, etc.). Les peptides nouvellement synthétisés inhibent directement la phospholipase Ag, responsable de la production de prostaglandines anti-inflammatoires, de leucotriènes et du facteur d'agrégation plaquettaire.
Il existe deux générations de glucocorticoïdes en inhalation :
Préparations de 1ère génération : becotide, beclomet, bekodisk ;
Médicaments de deuxième génération : budésonide, flunisolide, dipropionate de fluticasone.
Glucocorticoïdes inhalés de 1ère génération
dipropionate de béclométhasone(beklomet, bekotid) a 9 ans<х-хлор-16-р-метилпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:
Un microaérosol dispersé contenant 50-100 mcg en une dose;
Suspension à utiliser dans un nébuliseur (dans 1 ml 50 mcg);
Formes de disque (bekodiski 100 et 200 mcg), inhalées de à
la puissance de l'inhalateur à disque Diskhailer.
Le dipropionate de béclométhasone est une "prodrogue". Il est métabolisé en monopropionate de béclométhasone, un métabolite plus actif, dans de nombreux tissus, incl. dans les poumons et le foie.
Lorsque le dipropionate de béclométhasone est inhalé, 30% de sa quantité pénètre dans les poumons et y est métabolisée, environ 70% se déposent dans la cavité buccale, le pharynx, avalés et activés dans le foie en monopropionate de béclométhasone. Lors de l'utilisation de fortes doses de béclométhasone, des effets secondaires systémiques sont possibles.
Bekotid (beclomet) sous forme d'aérosols pour inhalation est destiné à une utilisation régulière à long terme. Le médicament n'est pas utilisé pour arrêter les crises d'asthme bronchique, son effet thérapeutique ne se manifeste que quelques jours après le début du traitement. Les patients à qui une corticothérapie systémique a déjà été prescrite doivent la poursuivre pendant encore 1 semaine après le début du bécotide, puis vous pouvez essayer de réduire progressivement sa dose.
La dose thérapeutique habituelle de bécotide est de 400 microgrammes par jour, répartis en 2 à 4 doses uniques (2 à 4 bouffées). Dans l'asthme bronchique sévère, vous pouvez augmenter la dose quotidienne à 1000-1500 mcg et même 2000 mcg. Cette dose est efficace et ne provoque pas d'effets secondaires systémiques, ne déprime pas le cortex surrénalien. S'il est nécessaire d'utiliser de fortes doses de bécotide, il est conseillé d'utiliser le médicament bécotide-250 (1-2 respirations 2-3 fois par jour).
La dose d'entretien du médicament est de 200 à 400 mcg par jour avec une double application (matin et soir). La dose est réduite progressivement à une dose d'entretien (pour 1 inhalation tous les 3 à 7 jours).
Pendant le traitement par le bécotide (beclomet), le médicament peut précipiter sur la muqueuse buccale, ce qui contribue au développement de la candidose et de la pharyngite. Pour la prévention de la candidose de la cavité buccale, les inhalations de bécotide sont effectuées à l'aide d'un distributeur-entretoise spécial, qui est placé sur l'inhalateur, à la suite de quoi les particules du médicament qui se sont déposées dans la cavité buccale sont retenues dans l'entretoise chambre. Après inhalation de bécotide, il est conseillé de se rincer la bouche. Lors de l'utilisation d'un distributeur d'espacement, la quantité de médicament atteignant les poumons augmente.
Le bécotide inhalé peut remplacer partiellement la dose de glucocorticoïdes oraux et réduire la corticodépendance (400 microgrammes de bécotide équivalent à 6 mg de prednisolone).
Bekodisk- en une dose il contient 100 et 200 mcg de bécotide, sous forme de substance sèche il est inhalé à une dose quotidienne de 800-1200 mcg (soit 1-2 respirations 4 fois par jour) à l'aide d'un inhalateur spécial.
Le dipropionate de béclométhasone est disponible en tant que médicament beclocort sous 2 formes : mite et forte. La béclocortmite est utilisée aux mêmes doses que le bécotide. Beclocort-forte, dont 1 dose contient 250 mcg de dipropionate de béclométhasone, a une durée d'action plus longue que la béclocortite, il doit être utilisé 1 à 2 inhalations 2 à 3 fois par jour.
Le dipropionate de béclométhasone est également disponible en tant que médicament aldécine. Il est indiqué pour le traitement des patients chez qui l'asthme bronchique est associé à une rhinite allergique vasomotrice, une polypose nasale. Dans l'emballage du médicament, il y a une buse remplaçable pour l'inhalation nasale de bélométhasone, ainsi qu'une buse pour l'inhalation par la bouche L'aldécine est utilisée 1 inhalation (50 mcg) dans chaque passage nasal 4 fois par jour ou inhalée par la buse orale par la bouche (1 à 2 respirations 4 fois par jour). jour)
ventide- un aérosol doseur combiné contenant un glucocorticoïde et un agoniste p 2 -adrénergique (ventoline) Inhalé 1 à 2 respirations 3 à 4 fois par jour
Glucocorticoïdes inhalés de 2ème génération
Les glucocorticoïdes inhalés de 2e génération ont une plus grande affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes dans le système bronchopulmonaire On pense que cette génération de médicaments est plus efficace que le bécotide et dure plus longtemps
Budésonide(horacort) - aérosol (200 doses de 160 mcg) - un médicament à action prolongée en capsules, agit pendant environ 12 heures, inhalé 2 fois 200 mcg, dans l'asthme bronchique sévère, la dose quotidienne est augmentée à 1600 mcg
flunisolide(Ingacort) est disponible sous forme d'aérosol pour inhalation Une dose d'aérosol contient 250 microgrammes de flunisolide La dose initiale du médicament est de 2 respirations le matin et le soir, ce qui correspond à 1000 microgrammes de flunisolide Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 4 inhalations 2 fois par jour (2000 microgrammes par jour)
Après inhalation de flunisolide, seulement 39% de la dose administrée pénètre dans la circulation générale.Dans le même temps, plus de 90% du médicament qui a subi une résorption dans les poumons est converti dans le foie en un métabolite presque inactif - le 6p-hydroxyflunisolide Son activité est 100 fois inférieure à l'activité de la molécule mère
Contrairement au dipropionate de béclométhasone, le flunisolide est initialement biologiquement actif, n'est pas métabolisé dans les poumons, à une dose de 2000 mcg par jour n'a pas d'effet dépresseur sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et n'a pas d'effets secondaires systémiques. un espaceur spécialement conçu, qui contribue à un écoulement plus efficace et plus profond du médicament dans les bronches, réduit son dépôt dans la cavité buccale et, par conséquent, la fréquence des complications de la bouche, du pharynx (candidomycose, enrouement, amertume dans la bouche , toux)
propionate de flutjazone(flixomide) - est produit sous la forme d'un aérosol-doseur contenant 25, 50, 125 ou 250 mcg du médicament en 1 dose.Les inhalations sont utilisées à une dose de 100 à 1000 mcg 2 fois par jour, selon la gravité de l'état du patient Dose d'entretien - 100-500 mcg 2 fois par jour Le médicament ne donne pratiquement pas d'effets secondaires systémiques, est le glucocorticoïde inhalé le plus efficace et le plus sûr
La fluticasone a une activité locale élevée, son affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes est 18 fois supérieure à celle de la dexaméthasone et 3 fois celle du budésonide.
Lorsque la fluticasone est inhalée, 70 à 80% du médicament est avalé, mais pas plus de 1% est absorbé.Au cours du premier passage dans le foie, une biotransformation presque complète du médicament se produit avec la formation d'un métabolite inactif - un dérivé de Acide 17-carboxylique
Les trois médicaments (dipropionate de béclométhasone, flunisolide, propionate de fluticasone) réduisent le nombre de crises d'asthme pendant la journée et la nuit, le besoin de sympathomimétiques et la fréquence des rechutes.Cependant, ces effets positifs sont plus prononcés et surviennent plus rapidement avec la fluticasone, alors que il n'y a pratiquement aucun risque d'effets secondaires systémiques action des glucocorticoïdes
Dans les formes légères et modérées d'asthme bronchique, tous les glucocorticoïdes inhalés à des doses de 400-800 mcg/jour peuvent être utilisés.Dans les cas plus graves de la maladie, nécessitant l'utilisation de doses élevées de glucocorticoïdes inhalés (1500-2000 mcg/jour et plus), le propionate de fluticasone doit être préféré
Effets secondaires de la corticothérapie inhalée
1 Développement de pharyngite, dysphonie due à une atrophie des muscles du larynx, candidomycose de la muqueuse buccale
2 Effets secondaires systémiques Le développement d'effets secondaires systémiques est dû à l'absorption partielle des glucocorticoïdes inhalés par la membrane muqueuse du système broncho-pulmonaire, du tractus gastro-intestinal (une partie du médicament est avalée par le patient) et à son entrée dans la circulation sanguine
L'absorption d'un glucocorticoïde inhalé par le système broncho-pulmonaire dépend du degré d'inflammation des bronches, de l'intensité du métabolisme des glucocorticoïdes dans les voies respiratoires et de la quantité de médicament pénétrant dans les voies respiratoires lors de l'inhalation.
Des effets secondaires systémiques surviennent lors de l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés (plus de 2000 mcg de bécotide par jour) et peuvent se manifester par le développement d'un syndrome cushingoïde, une dépression du système hypophyso-surrénalien, une diminution de l'intensité des processus de formation osseuse, la développement de l'ostéoporose Les doses thérapeutiques habituelles de glucocorticoïdes inhalés ne provoquent pas d'effets secondaires systémiques
Le flunisolide (ingocort) et le dipropionate de flucazone présentent très rarement des effets secondaires systémiques par rapport au bécotide.
Ainsi, l'utilisation de formes inhalées de glucocorticoïdes est une méthode moderne et active pour le traitement de l'asthme bronchique, qui réduit le besoin de glucocorticoïdes oraux, ainsi que de β-agonistes (Woolcock)
Il est conseillé de combiner l'inhalation de glucocorticoïdes et de bronchodilatateurs selon le schéma, la première inhalation d'un sympathomimétique (berotec, salbutamol) et après 15 à 20 minutes - l'inhalation d'un glucocorticoïde.
L'utilisation de glucocorticoïdes par voie orale ou parentérale (corticothérapie systémique)
La corticothérapie systémique n'est pratiquée que sous stricte témoignage
une évolution très sévère de l'asthme bronchique en l'absence d'effet de toutes les autres méthodes de traitement,
Asthme bronchique cortico-dépendant (c'est-à-dire lorsque le patient a été traité par des glucocorticoïdes pendant une longue période et qu'il est impossible de les annuler pour le moment);
État asthmatique (les glucocorticoïdes sont utilisés par voie parentérale);
Coma dans l'asthme bronchique (les glucocorticoïdes sont utilisés par voie parentérale);
La corticothérapie systémique a les mécanismes d'action suivants :
Stabilise les mastocytes, empêche leur dégranulation et la libération de médiateurs allergiques et inflammatoires;
Bloquer la formation d'IgE (réagines);
Ils suppriment la réaction asthmatique tardive, qui est due à la suppression de la réponse inflammatoire cellulaire due à la redistribution des lymphocytes et des monocytes, l'inhibition de la capacité des neutrophiles à migrer du lit vasculaire, la redistribution des éosinophiles. La réaction asthmatique tardive commence 3-4 heures après l'exposition à l'allergène, son maximum est observé après 12 heures, dure plus de 12 heures; il reflète les mécanismes de progression de l'asthme bronchique. Hyperréactivité bronchique qui persiste longtemps
(en quelques semaines et mois), associée à une réaction asthmatique tardive ;
Stabiliser les membranes lysosomales et réduire la libération d'enzymes lysosomales qui endommagent le système broncho-pulmonaire ;
Supprime l'effet vasodilatateur de l'histamine;
Augmenter le nombre et la sensibilité des récepteurs p-adrénergiques des bronches aux effets bronchodilatateurs des adrénométiques ;
Réduire le gonflement de la muqueuse bronchique; augmenter l'activité des catécholamines endogènes;
Après pénétration dans la cellule, les glucocorticoïdes se lient à des récepteurs cytoplasmiques spécifiques, formant un complexe hormone-récepteur qui interagit avec la chromatine dans le noyau cellulaire. En conséquence, la synthèse des protéines médiant les effets des glucocorticoïdes est activée. L'ensemble du processus prend environ 6 heures, de sorte que les glucocorticoïdes n'arrêtent pas les crises d'asthme lors de l'exacerbation de l'asthme bronchique, ils agissent au plus tôt 6 heures après leur administration.
3 groupes de glucocorticoïdes sont utilisés :
Groupe prednisolone : prednisolone (comprimés de 0,005 g ; ampoules de 1 ml contenant 30 mg du médicament) ; méthylprednisolone (metipred, urbazone - comprimés de 0,004 g);
Groupe triamcinolone : triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlikort (comprimés de 0,004 g chacun) ;
Groupe dexaméthasone : dexaméthasone, dexon, dexazone (comprimés selon
0,0005g; ampoules pour administration intraveineuse et intramusculaire selon
1 et 2 ml d'une solution à 0,4% contenant le médicament 4 et 8 mg, respectivement).
Pour le traitement des patients souffrant d'asthme bronchique, les médicaments du groupe prednisolone et triamcinolone sont les plus appropriés.
Pour l'asthme bronchique très sévère et en l'absence d'effet d'autres méthodes de traitement, il est recommandé d'utiliser des médicaments à action brève (prednisolone, prednisolone, méthylprednisolone).
Méthode de traitement selon M. E. Gershwin (1984):
Pour les exacerbations, commencer par des doses élevées (p. ex., 40 à 80 mg de prednisolone par jour) ;
Après la réduction des symptômes - réduisez lentement la dose (dans les 5 à 7 jours) jusqu'à l'entretien, par exemple de 50 % chaque jour ;
Pour un traitement chronique (à long terme), utiliser une dose quotidienne
prednisolone en dessous de 10 mg;
Prenez le médicament le matin;
Au début du traitement, divisez la dose quotidienne en 2-3 prises ;
Si plus de 7,5 mg de prednisolone par jour sont nécessaires, tenter un traitement intermittent (p. ex., 15 mg de prednisolone tous les deux jours au lieu de 7,5 mg par jour) ;
Pour réduire la dose orale quotidienne de prednisolone, vous pouvez remplacer une partie du médicament pris par voie orale par du bécotide inhalé, sur la base du fait que 6 mg de prednisolone ont une activité égale à 400 mg de bécotide.
VI Trofimov (1996) recommande de commencer le traitement par des glucocorticoïdes en comprimés avec une dose quotidienne de 20 à 40 mg de prednisolone ou de 16 à 32 mg de metipred, triamcinolone. 2/3 - 3/4 de la dose quotidienne du patient doivent être pris le matin après le petit-déjeuner, le reste - après le déjeuner (jusqu'à 15h00) en fonction des rythmes circadiens de la production de glucocorticoïdes et de la sensibilité des tissus et cellules de l'organisme à leur. Après une amélioration significative de l'état du patient (pas de crise d'asthme pendant 7 à 10 jours), vous pouvez réduire la dose de glucocorticoïdes de "/2 comprimés en 3 jours, et lorsqu'une dose de 10 mg/jour de prednisolone ou une dose équivalente d'un autre médicament est atteint, par "/ 4 comprimés par 3 jours jusqu'à annulation complète ou maintien de la dose d'entretien (généralement "/g" 2 comprimés). Si le patient a reçu des glucocorticoïdes pendant une longue période (plus de 6 mois), le la dose doit être réduite plus lentement : par "/V" A comprimés pendant 7-14 jours ou plus.
S'il est nécessaire d'utiliser des glucocorticoïdes sur une longue période pour contrôler un asthme sévère, il est conseillé d'utiliser un régime en alternance (double dose quotidienne tous les deux jours, 1 fois par jour le matin), ce qui réduit le risque de suppression surrénalienne et la développement d'effets secondaires systémiques. La courte demi-vie des glucocorticoïdes oraux des groupes prednisolone et triamcinolone permet l'utilisation d'un régime alterné. Il convient de souligner qu'un régime de glucocorticoïdes en alternance est généralement acceptable lorsque, à l'aide de leur apport quotidien, il a déjà été possible d'améliorer l'évolution de l'asthme et de réduire la dose quotidienne de prednisolone à 5-7,5 mg / jour; cependant, s'il y a une détérioration de l'état, il est nécessaire de revenir à l'apport quotidien du médicament. Dans l'asthme très sévère, le régime d'alternance est inefficace, il faut utiliser des glucocorticoïdes quotidiennement et même 2 fois par jour.
Selon le rapport conjoint du National Heart, Lung and Blood Institute (USA) et de l'OMS "Bronchial Asthma Global Strategy" - un traitement de courte durée avec des glucocorticoïdes oraux (5-7 jours) peut être utilisé comme "thérapie maximale" pour atteindre contrôle de l'asthme chez un patient. Ce cours peut être utilisé soit au début du traitement d'un patient souffrant d'asthme non contrôlé, soit pendant la période où le patient constate une détérioration progressive de son état. Les effets secondaires avec des cours courts (moins de 10 jours) ne sont généralement pas observés, les glucocorticoïdes peuvent être annulé immédiatement après les cours de courte durée
S'il existe des contre-indications à la prise de glucocorticoïdes à l'intérieur (gastrite érosive, ulcère peptique de l'estomac et du duodénum), vous pouvez appliquer kenalog-40(triamcinolone à action prolongée) par voie intramusculaire à une dose de 1 à 2 ml (40 à 80 mg) une fois toutes les 4 semaines.
Le nombre d'injections par cure et les intervalles entre les injections sont déterminés individuellement, cependant, malheureusement, avec un traitement prolongé, la durée de l'effet diminue et des injections plus fréquentes deviennent nécessaires en 3-4 semaines.
Avec des exacerbations sévères, de graves crises d'asthme bronchique qui menacent le développement d'un état asthmatique, il est souvent nécessaire d'utiliser de fortes doses de glucocorticoïdes par voie intraveineuse à de courts intervalles de 1 à 2 mg/kg à des intervalles de 4 à 6 heures. perfusion intraveineuse de glucocorticoïdes, qui peut être effectuée 1 à 4 fois par jour, en fonction de l'état du patient. Habituellement, la durée du traitement avec des perfusions intraveineuses de glucocorticoïdes jusqu'à l'obtention de l'effet optimal est de 3 à 7 jours, après quoi les glucocorticoïdes sont annulés, en réduisant progressivement la dose de "D de la dose quotidienne initiale, en ajoutant des glucocorticoïdes inhalés.
Avec l'asthme bronchique dépendant des glucocorticoïdes, il est impossible d'annuler complètement les glucocorticoïdes; une dose quotidienne de prednisolone 5-10 mg est assez active.
Effets secondaires traitement systémique par glucocorticoïdes :
Obésité, principalement dans la poitrine, l'abdomen, la colonne cervicale, l'apparition d'un visage hyperémique en forme de lune;
Psychoses, labilité émotionnelle ;
Amincissement, peau sèche, stries violet-violet;
acné, hirsutisme;
amyotrophie ;
Ostéoporose, incl. colonne vertébrale (fractures possibles de la colonne vertébrale);
Hypersécrétion et augmentation de l'acidité du suc gastrique, développement
ulcères de l'estomac et du duodénum;
Hyperglycémie (diabète sucré stéroïdien);
Hypertension artérielle;
Rétention de sodium, œdème ;
Cataracte sous-capsulaire postérieure ;
Activation du processus de la tuberculose ;
Inhibition de la fonction surrénalienne.
L'arrêt brutal des glucocorticoïdes après une utilisation prolongée, en particulier à fortes doses, entraîne une apparition rapide de syndrome de sevrage, qui apparaît :
Aggravation de l'évolution de l'asthme bronchique, reprise des crises
suffocation, développement possible d'un état de mal asthmatique ;
Baisse importante de la pression artérielle ;
Forte faiblesse;
Nausées Vomissements;
Arthralgie, myalgie ;
Douleur dans l'abdomen;
Mal de tête.
Pour réduire le développement des effets secondaires de la corticothérapie et réduire la corticodépendance, il est recommandé :
Essayez de vous débrouiller avec de plus petites doses de médicament;
Combinez le traitement avec des inhalations intales;
Prescrire des médicaments à courte durée d'action (prednisolone, urbazone, polcortolone) et ne pas utiliser de glucocorticoïdes à longue durée d'action (kenalog, dexazone, etc.);
Attribuez un glucocorticoïde dans la première moitié de la journée, donnez la plus grande partie de la dose quotidienne le matin, de sorte que la concentration du médicament dans le sang coïncide avec la libération la plus élevée de cortisol endogène;
Il est conseillé de donner une dose d'entretien du médicament (1,5 à 2 comprimés) de manière intermittente (c'est-à-dire de prendre une double dose d'entretien une fois le matin, mais tous les deux jours). Avec cette méthode, la possibilité de suppression des glandes surrénales et le développement d'effets secondaires sont réduits;
Pour réduire la corticodépendance au moment de réduire la dose de prednisolone et de passer aux doses d'entretien, prendre étimizole 0,1 g 3 fois par jour (sous le contrôle de la pression artérielle), glycyrrham 0,05 g 2 à 3 fois par jour à l'intérieur. Ces médicaments stimulent les glandes surrénales. Pour réduire la corticodépendance, vous pouvez également utiliser teinture de Dioscorea Caucasian 30 gouttes 3 fois par jour ;
Appliquer le RDT en combinaison avec l'acupuncture ;
Pour prévenir ou réduire les effets secondaires de la corticothérapie orale, il est conseillé de remplacer une partie de la dose par des glucocorticoïdes inhalés ;
Appliquer la plasmaphérèse, l'hémosorption.
L'ostéoporose est l'une des complications les plus graves de la corticothérapie systémique. Pour sa prévention et son traitement, des médicaments contenant l'hormone C-cellules de la calcitonine de la glande thyroïde sont utilisés - calcitrine, miakaltsik. La calcitrine est prescrite 1 unité par voie sous-cutanée ou intramusculaire par jour pendant un mois avec des pauses tous les 7 jours (cycle de 25 injections) ou 3 unités tous les deux jours (cycle de 15 injections). Miacalcic (calcitonine de saumon) est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire à des doses de 50 unités (cure 4 semaines). Miacalcic peut également être utilisé sous forme de spray par voie intranasale, 50 UI un jour sur deux pendant 2 mois, suivi d'une pause de deux mois. Le traitement avec des préparations de calcitonine doit être effectué en association avec la prise de gluconate de calcium par voie orale, 3-4 g / jour. Les préparations de calcitonine favorisent l'entrée du calcium dans le tissu osseux, réduisent les effets de l'ostéoporose, ont un effet anti-inflammatoire, réduisent la dégranulation des mastocytes et la corticodépendance.
Traitement des femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique avec des glucocorticoïdes
La plupart des pneumologues considèrent que la corticothérapie orale systémique est contre-indiquée au cours du premier trimestre de la grossesse en raison du risque élevé de malformations fœtales. Les glucocorticoïdes inhalés peuvent être utilisés pour traiter l'asthme bronchique (à une dose ne dépassant pas 1000 mcg par jour) pendant toute la durée de la grossesse, tk. leurs effets secondaires systémiques sont insignifiants et le risque de mort fœtale dû à l'hypoxie lors des crises d'asthme est élevé.
De petites doses de glucocorticoïdes, si nécessaire, peuvent être administrées par voie orale au cours des trimestres PN-III en association avec des glucocorticoïdes inhalés. Dans une crise d'asthme sévère et un état de mal asthmatique, l'administration intraveineuse de glucocorticoïdes est indiquée.
Traitement par cytostatiques (immunosuppresseurs)
Le traitement par cytostatiques est actuellement rarement utilisé.
Le mécanisme d'action des cytostatiques est l'inhibition de la production de réagines et l'effet anti-inflammatoire. Contrairement aux glucocorticoïdes, ils ne dépriment pas les glandes surrénales.
Les indications
Forme sévère d'asthme bronchique atopique, ne se prêtant pas à
traitement avec des moyens conventionnels, incl. glucocorticoïdes;
Asthme bronchique cortico-résistant cortico-dépendant - afin de réduire la cortico-dépendance ;
Asthme bronchique auto-immun.
La méthode de traitement avec des cytostatiques est décrite dans la section "Traitement de l'asthme bronchique auto-immun".
Thérapie immunomodulatrice
Thérapie immunomodulatrice normalise le fonctionnement du système immunitaire. Il est prescrit pour une évolution prolongée de l'asthme bronchique, résistant au traitement conventionnel, en particulier lorsque la forme atopique est associée à une infection du système broncho-pulmonaire.
Dans l'asthme, on utilise des glucocorticostéroïdes inhalés, qui n'ont pas la plupart des effets secondaires des stéroïdes systémiques. Lorsque les corticoïdes inhalés sont inefficaces, des glucocorticoïdes à usage systémique sont ajoutés. L'IGCS est le principal groupe de médicaments pour le traitement de l'asthme bronchique.
Classification glucocorticostéroïdes inhalés selon la structure chimique :
Non halogéné
Budésonide (Pulmicort, Benacort)
Cyclosonide (Alvesco)
Chloré
Dipropionate de béclométhasone (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)
Furoate de mométasone (Asmonex)
Fluoré
Flunisolide (Ingacort)
Acétonide de triamcénolone
Azmocourt
Propionate de fluticasone (Flixotide)
L'effet anti-inflammatoire des CSI est associé à une suppression de l'activité des cellules inflammatoires, une diminution de la production de cytokines, une interférence avec le métabolisme de l'acide arachidonique et la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes, une diminution de la perméabilité des vaisseaux de la microvasculature, prévention de la migration directe et de l'activation des cellules inflammatoires, et augmentation de la sensibilité des récepteurs β des muscles lisses. Les corticostéroïdes inhalés augmentent également la synthèse de la protéine anti-inflammatoire lipocortine-1, en inhibant l'interleukine-5, augmentent l'apoptose des éosinophiles, réduisant ainsi leur nombre, et conduisent à la stabilisation des membranes cellulaires. Contrairement aux glucocorticoïdes systémiques, les glucocorticoïdes sont lipophiles, ont une courte demi-vie, sont rapidement inactivés et ont un effet local (topique), grâce auquel ils ont des manifestations systémiques minimales. La propriété la plus importante est la lipophilie, grâce à laquelle les ICS s'accumulent dans les voies respiratoires, leur libération des tissus ralentit et leur affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes augmente. La biodisponibilité pulmonaire des CSI dépend du pourcentage de médicament pénétrant dans les poumons (qui est déterminé par le type d'inhalateur utilisé et la bonne technique d'inhalation), la présence ou l'absence d'un porteur (les inhalateurs qui ne contiennent pas de fréon ont les meilleurs résultats ), et l'absorption du médicament dans les voies respiratoires.
Jusqu'à récemment, le concept dominant des corticostéroïdes inhalés était le concept d'une approche par étapes, ce qui signifie que dans les formes plus graves de la maladie, des doses plus élevées de corticostéroïdes inhalés sont prescrites. Doses équivalentes de CSI (mcg) :
Appellation internationale Faible dose Dose moyenne Dose élevée
Dipropionate de béclométhasone 200-500 500-1000 1000
Budésonide 200-400 400-800 800
Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000
Propionate de fluticasone 100-250 250-500 500
Acétonide de triamsinolone 400-1000 1000-2000 2000
La base de la thérapie pour le contrôle à long terme du processus inflammatoire est les CSI, qui sont utilisés pour l'asthme bronchique persistant de toute gravité et restent à ce jour le traitement de première intention de l'asthme bronchique. Selon le concept d'une approche par étapes : "Plus la gravité de l'évolution de l'asthme est élevée, plus les doses de stéroïdes inhalés doivent être élevées." Un certain nombre d'études ont montré que les patients qui ont commencé un traitement par CSI dans les 2 ans suivant l'apparition de la maladie ont montré des avantages significatifs dans l'amélioration du contrôle des symptômes de l'asthme, par rapport à ceux qui ont commencé un tel traitement après 5 ans ou plus.
Combinaisons d'ICS et d'agonistes β2-adrénergiques à longue durée d'action
Symbicort Turbohaler
Il existe des associations fixes de corticoïdes inhalés et d'agonistes β2-adrénergiques prolongés associant un agent thérapeutique de base et un agent symptomatique. Selon la stratégie globale GINA, les combinaisons fixes sont le moyen le plus efficace de traitement de base de l'asthme bronchique, car elles permettent de soulager une crise et constituent en même temps un agent thérapeutique. Les plus populaires sont deux de ces combinaisons fixes :
salmétérol + fluticasone (Seretide 25/50, 25/125 et 25/250 mcg/dose, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 et 50/500 mcg/dose)
formotérol + budésonide (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 et 4,5/160 mcg/dose)
Sérétide. "Multidisque"
Seretide contient du salmétérol à la dose de 25 mcg/dose dans un aérosol-doseur et de 50 mcg/dose dans l'appareil Multidisk. La dose quotidienne maximale autorisée de salmétérol est de 100 mcg, c'est-à-dire que la fréquence maximale d'utilisation de Seretide est de 2 respirations 2 fois pour un aérosol-doseur et 1 respiration 2 fois pour le dispositif Multidisk. Cela donne à Symbicort un avantage dans le cas où il serait nécessaire d'augmenter la dose d'ICS. Symbicort contient du formotérol, dont la dose quotidienne maximale autorisée est de 24 mcg, ce qui permet d'inhaler Symbicort jusqu'à 8 fois par jour. L'étude SMART a identifié un risque associé à l'utilisation du salmétérol par rapport au placebo. De plus, l'avantage incontestable du formotérol est qu'il commence à agir immédiatement après l'inhalation, et non après 2 heures, comme le salmétérol.
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