La résistance aux médicaments est un phénomène naturel et l'une des manifestations les plus significatives de la variabilité du bureau, reflétant la loi biologique fondamentale, l'expression de l'adaptation des espèces biologiques à l'environnement.
Selon les dernières données scientifiques, les principaux mécanismes de développement de la résistance aux médicaments du MBT aux médicaments antituberculeux sont des mutations dans le gène responsable des processus métaboliques et la synthèse d'une protéine enzymatique qui inactive un médicament spécifique.
L'étude des caractéristiques biologiques, de l'activité enzymatique, de la composition chimique du MBT pharmacorésistant par rapport au MBT pharmacosensible génétiquement homogène a permis d'identifier plusieurs les principaux mécanismes responsables de la résistance d'une cellule bactérienne à cet agent antibactérien :
L'émergence d'une nouvelle voie de processus métaboliques, contournant les processus métaboliques affectés par ce médicament ;
Une augmentation de la synthèse d'une enzyme qui inactive ce médicament ;
Synthèse d'une enzyme altérée qui est plus faiblement inactivée par ce médicament ;
Réduction de la perméabilité de la cellule bactérienne par rapport à ce médicament.
Tous ces processus peuvent se produire à l'intérieur de la cellule bactérienne et au niveau de la membrane cellulaire du MBT.
À ce jour, les caractéristiques du MBT résistant à divers médicaments antituberculeux ont été établies et presque tous les gènes qui contrôlent la résistance aux médicaments à ces médicaments ont été étudiés.
Dans une population mycobactérienne importante et se multipliant activement, il existe toujours un petit nombre de mutants spontanés résistants aux médicaments.
Compte tenu du fait que la taille de la population mycobactérienne dans la cavité est de 10 -8 ... -11, il existe des mutants pour tous les médicaments antituberculeux. Comme la plupart des mutations sont spécifiques d'un médicament, les mutants spontanés ont tendance à être résistants à un seul médicament. Ce phénomène est appelé résistance endogène (spontanée) aux médicaments du MBT.
Avec une chimiothérapie appropriée, ces mutants n'ont aucune valeur pratique, cependant, en raison d'un traitement inapproprié, lorsque les patients se voient prescrire des régimes et des combinaisons de médicaments antituberculeux inadéquats et ne donnent pas des doses optimales lorsqu'elles sont calculées en mg / kg du poids corporel du patient. , le rapport entre le nombre de résistants aux médicaments et sensibles Office. Il existe une sélection naturelle de mutants résistants aux médicaments antituberculeux avec une chimiothérapie inadéquate, qui, avec une exposition prolongée, peut entraîner une modification du génome de la cellule mycobactérienne sans réversibilité de la sensibilité. Dans ces conditions, le MBT majoritairement pharmacorésistant se multiplie, cette partie de la population bactérienne augmente. Ce phénomène
défini comme pharmacorésistance exogène (induite).
Parallèlement à cela, il y a résistance primaire aux médicaments -
résistance du MBT, déterminée chez les patients tuberculeux n'ayant pas pris de médicaments antituberculeux. Dans ce cas, le patient a été infecté par le MBT avec une résistance aux médicaments antituberculeux.
La pharmacorésistance primaire de la MBT chez un patient atteint de tuberculose est caractérisée par l'état de la population mycobactérienne circulant dans une région ou un pays donné, et ses indicateurs sont importants pour évaluer l'intensité de la situation épidémique et développer des schémas thérapeutiques régionaux de chimiothérapie.
Résistance aux médicaments secondaire (acquise) est définie comme la résistance de la MBT, qui se développe au cours de la chimiothérapie chez un patient particulier atteint de tuberculose. Une pharmacorésistance acquise doit être envisagée chez les patients qui présentaient un MBT sensible au début du traitement, avec le développement d'une résistance après 3 à 6 mois.
La pharmacorésistance secondaire de la MBT est un critère clinique objectif d'une chimiothérapie inefficace. En pratique clinique, il est nécessaire d'étudier la sensibilité médicamenteuse du cabinet et, sur la base des résultats de ces données, de sélectionner un schéma de chimiothérapie individuel approprié et de comparer son efficacité avec la dynamique du processus tuberculeux.
Selon la classification épidémiologique de l'OMS (2008), le Bureau peut être :
monorésistant (MR) - à un médicament antituberculeux ;
polyrésistant (PR) - à deux ou plusieurs médicaments antituberculeux, mais pas à une association d'isoniazide et de rifampicine ;
multirésistant (MDR) - au moins à la combinaison d'isoniazide et de rifampicine ;
hautement résistant aux médicaments (XDR) - au moins une association d'isoniazide, rifampicine, fluoroquinolones et injectables (kanamycine, amikacine et capréomycine).
Cette classification donne une idée de la prévalence de la pharmacorésistance primaire et secondaire régionale du MBT aux trois médicaments antituberculeux les plus efficaces - l'isoniazide, la rifampicine et les fluoroquinolones, surtout lorsqu'ils sont combinés. En effet, la prévalence de la MDR et de la XDR est différente dans chaque pays.
La tuberculose pulmonaire est une maladie infectieuse dans laquelle le développement du processus épidémiologique et de la chimiothérapie des patients dépend de la fréquence et de la nature de la résistance aux médicaments du MBT circulant dans la région, ce qui provoque sélection régionale la combinaison la plus efficace de médicaments antituberculeux.
La sélection régionale d'une combinaison de médicaments antituberculeux pour la chimiothérapie des patients atteints de tuberculose doit correspondre au niveau de prévalence de la MDR-MBT dans une région et un pays particuliers.
En milieu clinique, pour une chimiothérapie efficace chez un patient particulier, il est nécessaire de savoir spectre individuel sensibilité aux médicaments du bureau.
Selon la classification clinique V.Yu. Les patients de Mishin (2002) qui excrètent du MBT sont divisés en trois groupes :
Patients atteints de MBT qui sont sensibles à tous les médicaments antituberculeux ;
Patients avec PR et MDR MBT aux principaux médicaments antituberculeux ;
Les patients atteints de PR et MDR MBT à une combinaison de médicaments antituberculeux de base et de réserve.
Cette classification détermine la résistance individuelle du bureau. Cette division de la résistance aux médicaments est d'une importance clinique en termes d'adéquation des schémas de chimiothérapie, ce qui permet personnaliser la dose et les combinaisons médicaments antituberculeux de base et de réserve une spécificité malade.
Institution de l'État fédéral "Institut de recherche de Novossibirsk sur la tuberculose du ministère de la Santé et du Développement social"
Thème « Résistance aux médicaments du Bureau »
Exécuteur:
Résident clinique de 1ère année d'études
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novossibirsk2010
Résistance aux médicaments du MBT ……………………………………. 3
Mécanisme et dynamique de la formation de résistance aux médicaments ... 4
Méthodes de diagnostic de la pharmacorésistance …………………… 8
Traitement ………………………………………………………………… 10
Prévention du développement de la résistance aux médicaments ……………… .. 22
Références ……………………………………………………… 24
Résistance aux médicaments du bureau.
L'émergence de la multirésistance de Mycobacterium tuberculosis est devenue une menace sérieuse pour l'efficacité des programmes antituberculeux dans de nombreux pays du monde. En Fédération de Russie, la propagation des mycobactéries résistantes aux principaux médicaments antituberculeux est l'un des principaux problèmes du service TB. En 2007, 13 % des patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée dans la Fédération de Russie ont reçu un diagnostic de multirésistance aux mycobactéries avant le traitement. La multirésistance acquise dans un certain nombre de régions du pays atteint 50 à 60% parmi les cas répétés de traitement de la tuberculose. Le traitement des patients tuberculeux est une composante majeure du programme national de lutte contre la tuberculose. Un patient guéri de la tuberculose rompt la chaîne de transmission. Dans les cas où les patients ne reçoivent pas le traitement nécessaire et continuent d'excréter Mycobacterium tuberculosis, l'infection se propage dans la communauté pendant plusieurs années. Chez la plupart des patients atteints de tuberculose, une guérison peut être obtenue, malgré la présence d'une résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis (MBT), des maladies concomitantes et le développement d'effets secondaires liés à la prise de médicaments. Les patients atteints de MBT diagnostiqués à temps et sensibles aux principaux médicaments antituberculeux reçoivent un traitement pendant au moins 6 mois et sont presque toujours guéris de la tuberculose. La situation la plus difficile survient lorsque la résistance aux principaux médicaments antituberculeux est déterminée au cabinet. Les patients atteints de mycobacterium tuberculosis multirésistant (MDR) sont ceux qui ont reçu un diagnostic de résistance MBT à l'action simultanée de l'isoniazide et de la rifampicine, avec ou sans résistance à tout autre médicament antituberculeux. L'organisation du diagnostic et de la prise en charge des patients atteints de TCM multirésistant nécessite des coûts financiers importants en diagnostic de laboratoire, l'organisation d'un service spécialisé pour la prise en charge de cette catégorie de patients, l'achat d'antituberculeux de deuxième intention et de médicaments pour soulager Effets secondaires. Les patients atteints de tuberculose qui libèrent des souches de MBT résistantes aux médicaments restent longtemps libérateurs de bactéries et peuvent infecter les autres avec des agents pathogènes résistants aux médicaments. Plus le nombre de patients qui excrètent le MBT résistant aux médicaments est élevé, plus le risque de propagation de l'infection parmi les individus sains et l'émergence de nouveaux cas de tuberculose avec une résistance primaire aux médicaments sont élevés. Selon la définition des experts de l'OMS, la tuberculose pharmacorésistante est un cas de tuberculose pulmonaire avec libération de MBT, résistant à un ou plusieurs antituberculeux. Ces dernières années, en raison de la détérioration de la situation épidémique, le nombre de patients excrétant du MBT, résistant aux principaux antituberculeux, a considérablement augmenté. Selon l'Institut central de recherche sur la tuberculose de l'Académie russe des sciences médicales en 2008. Le MBT résistant aux médicaments a été détecté dans les expectorations chez 50 % des patients nouvellement diagnostiqués et non traités auparavant avec des médicaments antituberculeux, dont 27,7 % présentaient une résistance à 2 médicaments antituberculeux principaux - l'isoniazide et la rifampicine. Dans la tuberculose fibreuse-caverneuse chronique, le taux de détection des MBT résistants aux médicaments passe à 95,5 %. Le phénomène de résistance aux médicaments MBT est d'une grande importance clinique. Il existe une relation étroite entre les changements quantitatifs dans la population mycobactérienne et les changements dans un certain nombre de propriétés biologiques du MBT, dont l'une est la résistance aux médicaments. Dans une population bactérienne se multipliant activement, il existe toujours un certain nombre de mutants résistants aux médicaments, qui n'ont aucune importance pratique, mais comme la population bactérienne diminue sous l'influence de la chimiothérapie, le rapport entre le nombre de MBT sensibles aux médicaments et résistants changements. Dans ces conditions, la reproduction de MBT principalement résistants se produit, cette partie de la population bactérienne augmente. En pratique clinique, il est nécessaire d'étudier la sensibilité médicamenteuse du cabinet et les résultats de cette étude à comparer avec la dynamique du processus tuberculeux dans les poumons.
Mécanisme et dynamique de la formation de résistance aux médicaments.
Le développement de la résistance aux médicaments dans le MBT est le résultat de mutations génétiques aléatoires. Dans toute population suffisamment importante de MBT, il existe des mutants de mycobactéries naturels. Il n'y a pas de facteur de résistance mobile similaire aux plasmides de bâtonnets gram-négatifs dans ce cas. Les mutations ne sont pas liées et se produisent à une fréquence faible mais prévisible dans les 1-2 divisions par 106-108 MBT. Le tableau 1 montre les taux et la prévalence des mutations conférant une résistance à quatre médicaments antituberculeux de première intention.
Tableau 1. Taux et prévalence des mutations
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Une drogue |
Taux de mutation |
La prévalence de la mutation |
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Isoniazide |
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Rifampicine |
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Streptomycine |
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Ethambutol |
Les mutations n'étant pas interdépendantes, l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments (polychimiothérapie) empêche l'acquisition de résistances. Les souches mutées résistantes au médicament A (par exemple l'isoniazide) seront détruites par le médicament B (par exemple la rifampicine) et les souches résistantes au médicament B seront détruites par le médicament A, et ainsi de suite. En cas de tuberculose grave, les caries peuvent contenir plus de 108 MBT actifs à division rapide. L'apparition spontanée de mutations conduisant à une combinaison de résistance à l'isoniazide et à la rifampicine devrait être rare - environ 1018. Cependant, la probabilité de résistance aux médicaments sur fond de chimiothérapie inadéquate augmente considérablement avec l'infection initiale par des souches à haute teneur en MBT résistant aux médicaments. À cet égard, les patients présentant des caries pulmonaires, où il y a une multiplication rapide d'un grand nombre de MBT, sont plus à risque d'acquérir une résistance.
Dans la pratique clinique, le développement d'une pharmacorésistance significative dans presque tous les cas est la conséquence d'un traitement inadéquat. Un traitement inadéquat, à son tour, peut être dû à plusieurs raisons, notamment:
Non-respect par les patients du schéma thérapeutique
Schéma de chimiothérapie inapproprié
Manque de l'assortiment et de la quantité requis de médicaments de chimiothérapie
Maladies concomitantes qui empêchent la création de concentrations adéquates de médicaments chimiothérapeutiques à la fois dans le sang et dans les foyers de lésions tuberculeuses (syndrome de malabsorption, processus fibro-scléreux dans les poumons, maladies pulmonaires obstructives et autres)
Mauvais calculs organisationnels du programme antituberculeux.
Souvent, la non-observance du traitement par les patients est considérée comme la cause la plus fréquente de résistance acquise aux médicaments. Dans la réalité, les conditions préalables les plus probables à l'émergence de la majorité des cas de pharmacorésistance acquise du MBT sont les lacunes organisationnelles de nombreux programmes antituberculeux, le manque de médicaments et les erreurs médicales. Les patients qui ont développé une résistance à un médicament sont plus susceptibles d'acquérir davantage de résistance (ainsi, plusieurs souches de MBT résistantes aux médicaments peuvent apparaître séquentiellement). Les patients qui ont développé une résistance aux médicaments peuvent devenir une source de propagation de souches résistantes de MBT, à la suite de quoi, chez les patients suivants, une résistance aux médicaments déjà formée ou "primaire" sera révélée. termes - Les résistances primaires, acquises, mono-, poly- et multi-médicaments sont traditionnellement utilisées dans la littérature occidentale et leurs définitions sont présentées dans le Tableau 2. Malgré cela, de nombreux praticiens de la TB trouvent ces définitions inadéquates. Par exemple, si une étude de sensibilité aux médicaments n'a pas été réalisée au début du traitement, alors dans de nombreux cas, il est impossible de distinguer la résistance réellement acquise de la résistance primaire, ce qui conduit à l'inutilité de ces définitions. De plus, les termes multirésistance et multirésistance sont souvent confondus.
Tableau 2 : Types de résistance aux médicaments.
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Définition des types de résistance aux médicaments du bureau |
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Résistance acquise aux médicaments |
Résistance retrouvée chez un patient ayant préalablement reçu un traitement antituberculeux depuis au moins un mois. |
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Résistance primaire aux médicaments |
Identification de souches résistantes de MBT chez un patient qui n'a pas été préalablement traité pour la tuberculose, ou qui n'a pas reçu de médicaments pendant plus d'un mois |
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Résistance cumulée aux médicaments |
La prévalence de la résistance aux médicaments parmi toutes les catégories de patients tuberculeux, quel que soit le traitement antérieur, dans un pays (une zone) donné au cours d'une année donnée. |
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Monorésistance |
Résistance à un médicament antituberculeux. |
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Polyrésistance |
Résistance à deux médicaments antituberculeux ou plus, à l'exception des cas de résistance simultanée à l'isoniazide et à la rifampicine. |
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Résistance multiple aux médicaments |
Résistant au moins à l'isoniazide et à la rifampicine. |
La Fédération de Russie connaît de vastes changements socio-économiques et politiques, dont l'ampleur et la profondeur ont de graves conséquences pour tous les secteurs de la société. Un coup important a été porté à la santé de la population, ce qui a entraîné une forte détérioration des principaux indicateurs de l'état de santé. Au cours des transformations socio-économiques globales, le travail antituberculeux a été sérieusement compromis et la situation de la tuberculose dans la Fédération de Russie est maintenant assez grave.
La Fédération de Russie possède une infrastructure antituberculeuse enviable et une longue histoire de lutte efficace contre la tuberculose. Le programme TB est structuré verticalement avec un large réseau d'institutions. Malgré cela, les changements organisationnels dans le système de soins de santé, conjugués aux compressions budgétaires, ont considérablement réduit la capacité du système à faire face au nombre croissant de patients tuberculeux. Dans les années 1990, il y avait une pénurie de médicaments antituberculeux, et depuis le milieu des années 1990, avec un doublement du nombre de patients, la situation s'est fortement dégradée.
Des études menées en 1998-99 dans deux régions de la Fédération de Russie ont montré que le niveau de TB-MR y était supérieur à la moyenne. Ainsi, dans la région d'Ivanovo, 9 % des patients nouvellement diagnostiqués et 25,9 % de ceux précédemment traités avaient une TB-MR. Des indicateurs similaires de la prévalence de la TB-MR ont été notés dans la région de Tomsk : 6,5 % parmi les patients nouvellement diagnostiqués et 26,7 % parmi ceux précédemment traités.
La prévalence de la tuberculose dans les établissements pénitentiaires de la Fédération de Russie reste assez élevée, malgré une diminution significative au cours des 5 dernières années. À la fin des années 90, le taux de mortalité due à la tuberculose dans les prisons était près de 30 fois plus élevé que le taux de mortalité dans le reste de la population, et le taux de morbidité était 54 fois plus élevé. Le niveau de MDR-TB atteignait des niveaux alarmants. Environ 10 % des détenus souffraient de tuberculose active et jusqu'à 20 % d'entre eux souffraient de tuberculose multirésistante.
Il convient de noter que de nombreux rapports démontrent des résultats déprimants du traitement de patients atteints d'une combinaison de TB-MR et d'infection par le VIH. Un diagnostic rapide et l'instauration d'un traitement pour un patient atteint d'une infection combinée peuvent réduire les dommages causés par de telles épidémies. On peut s'attendre à ce que l'épidémie croissante de VIH dans la Fédération de Russie contribue davantage à la propagation de la tuberculose et de la tuberculose multirésistante. L'urgence de la situation exige une action urgente en partenariat efficace avec diverses organisations internationales, dont l'OMS, la Banque mondiale et des organisations non gouvernementales. Compte tenu de l'expérience des projets pilotes de lutte contre la tuberculose existants et de l'attraction de nouvelles ressources, on espère que la Fédération de Russie sera en mesure de résoudre de nombreux problèmes graves auxquels sont confrontés les soins de santé du pays, y compris le problème de la tuberculose multirésistante.
Un programme DOTS à part entière dans la région de Tomsk est mis en œuvre depuis 1996, mais un programme efficace de traitement de la TB-MR dans la région de Tomsk n'a commencé qu'en 2000. A cette époque, il y avait plus de 600 dans le secteur civil et environ 200 dans le secteur pénitentiaire avec MDR-TB. Fin 2002, 256 patients étaient inclus dans le programme, dont plus de 100 patients étaient dans l'établissement pénitentiaire de Tomsk, IK n°1. Les résultats préliminaires ont montré que le taux de guérison peut dépasser 80%. Cependant, même si tous les patients reçoivent un traitement approprié, il est prévu qu'il faudra plusieurs années pour voir des réductions significatives à la fois de la TB et de la TB-MR.
Méthodes pour le diagnostic de la résistance aux médicaments.
L'identification des patients présentant une multirésistance peut être basée sur différentes méthodes. Les tests de sensibilité des mycobactéries aux antituberculeux sur milieux de culture restent un facteur clé dans le choix de la stratégie thérapeutique. Le schéma de chimiothérapie est basé sur les résultats d'un test de sensibilité aux médicaments. La prescription à temps d'une chimiothérapie antituberculeuse dépend du moment du diagnostic de MDR. Par conséquent, pour le programme régional de lutte contre la tuberculose, il est important d'organiser correctement et rationnellement le diagnostic de résistance aux principaux médicaments antituberculeux.Avant de commencer le traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire, les crachats doivent être examinés trois fois sur le MBT par bactérioscopie et par culture. Vous pouvez étudier deux cultures pour les milieux solides et une culture pour les milieux nutritifs liquides. Dans ce cas, le résultat du test de pharmacorésistance de première intention sera disponible dans 3 à 4 semaines. Lors de l'utilisation de la méthode indirecte des concentrations absolues sur des milieux solides, la résistance aux médicaments est déterminée dans la plupart des cas dans les 8 à 12 semaines. La méthode directe implique l'utilisation directe de l'échantillon d'expectoration obtenu pour les tests de sensibilité aux médicaments. Si des crachats pour la méthode directe sont collectés chez des patients atteints de tuberculose pulmonaire qui ont reçu un diagnostic de MBT par microscopie, la sensibilité et la spécificité de la méthode augmentent et le diagnostic de tuberculose MDR est accéléré jusqu'à 4-8 semaines. , ce qui le permet. à utiliser comme norme pour le diagnostic de la résistance aux médicaments de première intention. L'exactitude des résultats des tests de sensibilité aux médicaments varie selon les médicaments. Ainsi, les résultats les plus fiables sont observés lors des tests de sensibilité à la rifampicine et à l'isoniazide, moins fiables à l'éthambutol et à la streptomycine. La détermination de la sensibilité aux médicaments de deuxième ligne doit être effectuée chez tous les patients lorsqu'une résistance aux médicaments de première ligne est détectée. Les tests de sensibilité pour les médicaments de deuxième intention sont plus difficiles que pour certains médicaments de première intention. Il n'existe actuellement aucun contrôle de qualité externe pour déterminer la sensibilité aux médicaments de deuxième intention, les cliniciens doivent donc savoir que les tests indiquent la probabilité qu'un médicament donné soit ou non efficace. Si la résistance résultante aux médicaments de deuxième intention est répétée deux fois ou plus dans des études sur milieux solides, la probabilité que le médicament ne soit pas efficace dans le traitement de la tuberculose est extrêmement élevée. La détermination de la résistance aux médicaments de deuxième intention permet de diagnostiquer une résistance aux médicaments étendue et totale. La pharmacorésistance répandue est la MDR de mycobacterium tuberculosis, qui sont également résistantes à tout médicament du groupe des fluoroquinolones et à un ou plusieurs médicaments injectables (kanamycine, amikacine et capréomycine).Les méthodes de diagnostic biologique moléculaire qui sont rapidement introduites dans la pratique de la santé ne permettent pas encore leur utilisation comme standard pour la détermination de la MDR en raison du manque de contrôle de qualité externe et dans certaines méthodes de haute spécificité. Avec l'amélioration de la spécificité des méthodes de diagnostic moléculaire et l'introduction d'un contrôle de qualité externe, ces méthodes de sensibilité aux médicaments deviendront la norme principale pour le diagnostic rapide (1-2 jours) de la MDR MBT.
Une augmentation de l'efficacité du traitement de la tuberculose causée par le MBT résistant aux médicaments est possible grâce à l'utilisation de méthodes accélérées de détection de la résistance aux médicaments du MBT, ce qui permet de modifier en temps voulu le schéma de chimiothérapie, en supprimant les médicaments auxquels la résistance au MBT a été identifiés et de prescrire des médicaments antituberculeux auxquels la sensibilité est préservée. L'étude de la pharmacorésistance du cabinet par une méthode indirecte est réalisée après obtention d'une culture du cabinet, isolée du patient, ce qui nécessite de 30 à 45 jours. La correction de la chimiothérapie dans ce cas est retardée et est généralement effectuée au stade final de la phase intensive de la chimiothérapie. La résistance aux médicaments du MBT est actuellement déterminée par la méthode des concentrations absolues, qui repose sur l'ajout de concentrations standard de médicaments antituberculeux, généralement appelés limitants, à un milieu nutritif dense de Lowenstein-Jensen. Pour l'isoniazide, elle est de 1 g/ml, rifampicine - 40 g/ml, streptomycine - 10 g/ml, éthambutol - 2 g/ml, kanamycine - 30 g/ml, amikacine - 8 g/ml, prothionamide (éthionamide) - 30 g/ml, ofloxacine (tarivid) - 5 g/ml, cyclosérine - 30 g/ml et pyrazinamide - 100 g/ml. La détermination de la résistance aux médicaments du MBT au pyrazinamide est effectuée sur un milieu d'œuf spécialement préparé avec un pH de 5,5 à 5,6. La culture MBT est considérée comme stable si plus de 20 colonies se sont développées dans le tube à essai. L'utilisation d'une méthode directe pour déterminer la résistance aux médicaments du MBT est possible avec une excrétion bactérienne massive et est réalisée en inoculant le matériel à tester sur des milieux nutritifs contenant des médicaments antituberculeux, sans isolement préalable de la culture de MBT. Ses résultats sont pris en compte au 21-28ème jour, ce qui permet une correction plus précoce de la chimiothérapie. Récemment, pour la détermination accélérée de la résistance aux médicaments, une méthode radiométrique a été utilisée en utilisant le système automatique BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), qui permet de détecter la résistance aux médicaments du MBT dans un milieu liquide Middlebrook 7H20 après 8– 10 jours.
Traitement.
Le choix du schéma de chimiothérapie est effectué conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de Russie n° 109 du 21/03/03. Il existe trois types de stratégies de traitement pour les patients atteints de mycobactéries multirésistantes.
La première stratégie est le traitement standardisé. Le schéma chimiothérapeutique est développé sur la base de données représentatives sur la résistance aux médicaments dans différents groupes de patients (nouveau cas, rechute de la maladie, etc.) dans la région. Une stratégie individualisée de chimiothérapie pour la tuberculose MDR-MBT est basée sur les résultats des tests de sensibilité aux médicaments de première et de deuxième ligne et sur la connaissance préalable des médicaments antituberculeux pris. La stratégie de traitement empirique dans la sélection des médicaments de chimiothérapie prend en compte le contact avec le patient avec MDR MBT, avant d'obtenir leurs propres résultats de sensibilité aux médicaments. Actuellement, de nombreux programmes antituberculeux utilisent un traitement standardisé ou empirique avec une transition vers une thérapie individualisée. Le schéma de chimiothérapie pour les patients atteints de MDR MBT comprend deux phases de traitement : une thérapie intensive et la poursuite du traitement. La chimiothérapie doit inclure la nomination d'au moins quatre, et le plus souvent de cinq médicaments, auxquels la sensibilité aux médicaments est préservée et où l'on croit en l'efficacité des médicaments. Les médicaments doivent être pris sous la surveillance directe d'un personnel médical ou spécialement formé pendant 6 jours par semaine. Les doses de médicaments sont déterminées en fonction du poids du patient. Les préparations du groupe des aminosides, polypeptides, fluoroquinolones, éthambutol, pyrazinamide doivent être prises en une dose quotidienne. Les médicaments de deuxième intention - prothionamide, cyclosérine et PASK - sont prescrits de manière fractionnée au stade de l'hospitalisation et une fois en traitement ambulatoire, si le patient peut prendre tous les médicaments en même temps. La phase de soins intensifs implique l'utilisation d'une préparation injectable d'aminoglycosides (kanamycine, amikacine ou streptomycine) ou de polypeptide (capréomycine) pendant au moins 6 mois de traitement jusqu'à 4-6 cultures négatives et se termine par l'arrêt de cet antibiotique. La durée du traitement selon les recommandations des « Lignes directrices pour le traitement programmatique de la tuberculose pharmacorésistante » (OMS, 2008) doit être de 18 mois après l'arrêt de l'excrétion bactérienne par bactérioscopie directe. Compte tenu des principes ci-dessus de prescription de chimiothérapie pour les patients atteints de MDR MBT, il est nécessaire de sélectionner les médicaments pour le schéma de chimiothérapie comme suit :
1. Les médicaments de première ligne, auxquels la sensibilité est préservée, doivent être inclus dans le schéma de chimiothérapie. La détermination de la sensibilité au pyrazinamide nécessite des techniques spéciales qui sont rarement utilisées dans les laboratoires de référence régionaux. Par conséquent, le pyrazinamide est toujours inclus dans le schéma chimiothérapeutique, mais n'est pas pris en compte parmi les 5 médicaments dont la sensibilité médicamenteuse est connue. L'éthambutol est inclus dans le schéma de chimiothérapie si la sensibilité au médicament MBT lui reste.
2. Le choix d'un médicament injectable est basé sur une efficacité, des effets secondaires et un coût plus élevés du médicament. La plus efficace est la streptomycine si la sensibilité au MBT lui est préservée. Un médicament bon marché est la kanamycine, qui présente une résistance croisée avec l'amikacine. En comparaison avec d'autres médicaments injectables, la nomination de capréomycine est préférable en raison du faible pourcentage de patients présentant une résistance à ce polypeptide et de la présence de moins d'effets secondaires. En même temps, c'est l'un des médicaments les plus chers.
3. La lévofloxacine est le médicament antituberculeux le plus préféré parmi les fluoroquinolones en termes d'efficacité et de coût. Actuellement, dans le traitement de la tuberculose par MDR MBT avec sensibilité préservée des mycobactéries à l'ofloxacine, cette fluoroquinolone est souvent utilisée. Il correspond aux paramètres de coût et d'efficacité.
4. Du quatrième groupe de médicaments antituberculeux, deux ou les trois médicaments bactériostatiques sont utilisés dans le traitement : prothionamide, cyclosérine, PASK.
Ainsi, le schéma de chimiothérapie pour le patient multirésistant est souvent standardisé. Pendant la phase de soins intensifs, il se compose de 6 médicaments. Pendant la phase de continuation, les patients MDR MBT reçoivent des schémas de chimiothérapie sans médicament injectable pendant au moins 12 mois, de sorte que la durée totale du traitement est de 24 mois.
Pendant la période de traitement, les expectorations sont examinées mensuellement pour le MBT - deux fois par bactérioscopie directe et par culture. Pour surveiller les effets secondaires des médicaments antituberculeux, la créatinine, la kaliémie et l'audiométrie sont effectuées mensuellement pendant la phase de soins intensifs. Toute la période de traitement, des études mensuelles d'une analyse générale du sang, de l'urine, de la bilirubine, des transaminases, de l'acide urique et de l'électrocardiographie. La première étude de la thyréostimuline est réalisée après 6 mois de traitement puis répétée tous les 3 mois jusqu'à la fin de la chimiothérapie.
Un système d'enregistrement et de notification des patients atteints de MDR-MBT est nécessaire pour surveiller la prévention de la propagation des mycobactéries résistantes aux médicaments et la formation d'une large résistance totale au MBT. Pour surveiller l'efficacité du traitement, une carte de traitement MDR MBT est utilisée, qui enregistre à partir de quel groupe de patients la tuberculose MDR a été diagnostiquée, l'excrétion bactérienne, la détermination de la sensibilité aux médicaments de chaque culture MBT et les résultats du traitement. Le système d'information est nécessaire pour un enregistrement précis de tous les patients atteints de mycobactéries résistantes aux médicaments, il est donc important d'enregistrer les patients des nouveaux cas, des rechutes de la maladie, du groupe - traitement après un cours de chimiothérapie interrompu, après un premier cours inefficace de chimiothérapie et après un deuxième cycle de chimiothérapie inefficace. Il est important d'enregistrer les patients co-infectés par le VIH et MDR-MBT, car l'efficacité du traitement pour cette catégorie de patients est extrêmement faible et des mesures urgentes sont nécessaires pour empêcher la propagation de la tuberculose parmi les personnes infectées par le VIH, ainsi que la virus de l'immunodéficience chez les patients tuberculeux. Les résultats du traitement des patients atteints de MDR-MBT sont déterminés après 24 mois de traitement et correspondent aux résultats spécifiés dans l'arrêté du ministère de la Santé de Russie n° 50 du 13.02.04 : une chimiothérapie efficace, confirmée par microscopie , culture d'expectorations et méthodes cliniques et radiologiques ; une chimiothérapie inefficace, confirmée par microscopie, culture d'expectorations et méthodes cliniques et radiologiques ; un cours interrompu de chimiothérapie; mort de tuberculose; le patient a abandonné; le diagnostic de tuberculose a été retiré.
L'importance de la problématique du diagnostic et du traitement de la tuberculose multirésistante tient non seulement à la prévention de sa propagation, mais aussi à la prévention de la survenue de cas de pharmacorésistance généralisée et totale, dont la stratégie thérapeutique ne sera pas développée dans les années à venir. , jusqu'à ce que de nouveaux médicaments antituberculeux soient disponibles.
Une autre tâche non moins importante est le traitement correct des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire en utilisant une combinaison de 4 à 5 médicaments antituberculeux de base avant d'obtenir des données sur la résistance aux médicaments du bureau. Dans ces cas, la probabilité que même en présence d'une pharmacorésistance primaire du MBT, l'effet bactériostatique sera exercé par 2 ou 3 médicaments de chimiothérapie, auxquels la sensibilité est préservée. C'est le non-respect des schémas de chimiothérapie combinée scientifiquement fondés par les phthisiatres dans le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et, dans la plupart des cas, leur prescrire seulement 3 médicaments de chimiothérapie est une erreur médicale grave, qui conduit finalement à la formation d'une résistance médicamenteuse secondaire de la MBT. . La présence de MBT résistant aux médicaments chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire réduit considérablement l'efficacité du traitement, conduit à l'apparition de formes chroniques et incurables, et dans certains cas à la mort. Particulièrement difficiles sont les lésions pulmonaires causées par le MBT multirésistant, qui résiste au moins à l'isoniazide et à la rifampicine, c'est-à-dire aux principaux médicaments antituberculeux les plus actifs. La multirésistance aux médicaments de la MBT est de loin la forme la plus grave de résistance bactérienne, et les lésions spécifiques des poumons causées par ces mycobactéries sont appelées tuberculose pulmonaire multirésistante. La résistance aux médicaments du MBT a non seulement une importance clinique et épidémiologique, mais aussi économique, car le traitement de ces patients est beaucoup plus coûteux que celui des patients atteints de MBT qui sont sensibles aux principaux médicaments de chimiothérapie. Le développement du traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacorésistante est l'un des domaines prioritaires de la phtisiologie moderne. Pour une chimiothérapie efficace des patients atteints de formes chroniques de tuberculose pulmonaire avec multirésistance, le MBT utilise une combinaison de médicaments antituberculeux de réserve, dont le pyrazinamide et l'éthambutol, auxquels une résistance médicamenteuse secondaire se forme lentement et assez rarement. Tous les médicaments de réserve ont une activité bactériostatique plutôt faible, par conséquent, la durée totale de la chimiothérapie chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse chronique et de MBT multirésistante doit être d'au moins 21 mois. En l'absence d'effet de la chimiothérapie en cours avec des médicaments antituberculeux de réserve, il est possible d'utiliser des méthodes de traitement chirurgicales, l'imposition d'un pneumothorax artificiel thérapeutique ou d'un pneumopéritoine. Opérer après la réduction maximale possible de la population mycobactérienne, qui est déterminée par microscopie ou culture d'expectorations. Après la chirurgie, le même schéma de chimiothérapie doit être poursuivi pendant au moins 18 à 20 mois. Le pneumothorax artificiel thérapeutique doit être poursuivi chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire multirésistante pendant au moins 12 mois. L'amélioration de l'efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire résistante aux médicaments dépend en grande partie de la correction rapide de la chimiothérapie et de l'utilisation de médicaments antituberculeux, auxquels la sensibilité est préservée. Pour le traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire pharmacorésistante et surtout multirésistante, il est nécessaire d'utiliser des médicaments de réserve : prothionamide (éthionamide), amikacine (kanamycine), ofloxacine. Ces médicaments, contrairement aux principaux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol, streptomycine), sont beaucoup plus chers, moins efficaces et ont de nombreux effets secondaires. Ils ne devraient être disponibles que dans les établissements spécialisés dans la tuberculose.
Aujourd'hui, dans l'environnement phthisiatrique, il est bien établi que la propagation de la résistance aux médicaments fait partie intégrante de l'efficacité des mesures antituberculeuses. Les raisons de la propagation de la résistance aux médicaments renvoient à différents niveaux du processus épidémique et sont contrôlées à différents niveaux de l'organisation des activités de traitement et de prévention. La surveillance de la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis est un élément essentiel du contrôle de la propagation de cette maladie infectieuse. Ce concept est interprété dans une fourchette assez large, cependant, les statistiques recueillies sur la résistance aux médicaments de l'agent pathogène ne reflètent pas la profondeur du problème existant. En outre, l'absence de principes unifiés pour organiser la surveillance de la tuberculose pharmacorésistante dans la Fédération de Russie conduit aujourd'hui à une distorsion de la réalité et à l'incomparabilité des informations reçues des différentes régions. Depuis 1999, un indicateur de la prévalence de la multirésistance aux médicaments (MDR) chez les patients nouvellement diagnostiqués a été introduit dans les rapports statistiques de l'État. Cependant, à ce jour, les règles d'enregistrement et d'enregistrement de ces patients n'ont pas été établies, les règles de calcul des indicateurs de prévalence territoriale de la tuberculose pharmacorésistante et les mécanismes de fiabilisation des résultats de la recherche n'ont pas été utilisés au niveau requis. Le degré. Au cours des 15 dernières années, la propagation de la tuberculose pharmacorésistante dans diverses régions de la Fédération de Russie a fait l'objet d'enquêtes répétées. Cependant, l'agrégation des données sur une base territoriale ou en dynamique s'est avérée en réalité impossible, car il n'existe pas de principes uniformes pour organiser la surveillance de la pharmacorésistance du pathogène de la tuberculose. La fiabilité de l'indicateur de pharmacorésistance de l'agent causal de la tuberculose repose sur le respect de trois principes de base : l'unification des concepts et des termes utilisés, assurer la représentativité des données initiales pour le calcul des indicateurs de pharmacorésistance territoriale et assurer la fiabilité des données de laboratoire. Le concept le plus important pour décrire le processus infectieux est la résistance de la souche circulante de l'agent pathogène isolée d'un patient nouvellement diagnostiqué atteint de tuberculose pendant la période de diagnostic, c'est-à-dire avant de commencer le traitement. Un autre concept important est la résistance de l'agent pathogène acquise pendant le traitement. Dans la pratique, le concept de stabilité primaire est activement utilisé. Cependant, en l'absence de règles de comptabilisation de la stabilité primaire, cet indicateur n'est pas efficace. Le concept de résistance primaire est devenu collectif : il incluait à la fois la résistance primaire réelle du MBT chez les patients nouvellement diagnostiqués et la pharmacorésistance du MBT chez les patients nouvellement diagnostiqués pendant la chimiothérapie (en fait, la pharmacorésistance acquise). En l'absence de contrôle strict, les patients ayant des antécédents de chimiothérapie antituberculeuse étaient souvent enregistrés comme patients nouvellement diagnostiqués. Il s'est souvent avéré que les données sur la prévalence territoriale de la sensibilité aux médicaments, collectées dans les services organisationnels et méthodologiques, et obtenues dans les laboratoires de bactériologie, ne coïncidaient pas de manière significative en raison de l'enregistrement différent des patients comme nouvellement diagnostiqués. Parfois dans certains territoires, les indicateurs statistiques prenaient un sens paradoxal. Par exemple, l'efficacité du traitement des patients atteints de MDR s'est avérée plus élevée que les taux pour les patients nouvellement diagnostiqués ; La prévalence de la MDR chez les patients en rechute était plus faible que chez les patients nouvellement diagnostiqués. Au cours des visites supervisées et des conversations avec les phthisiatres, il est devenu clair que parfois le statut MDR du patient était déterminé par des résultats cliniques (la résistance dite « clinique »), ce qui est inadmissible pour déterminer des indicateurs épidémiologiques. Ainsi, dans la formation d'indicateurs de la propagation de la résistance aux médicaments de l'agent causal de la tuberculose, il est nécessaire d'utiliser strictement les concepts décrits dans les documents réglementaires. Il existe trois groupes de termes utilisés pour décrire la propagation de la résistance aux médicaments. Le premier groupe comprend des concepts pour caractériser les patients pour lesquels des tests de résistance aux médicaments sont effectués. Il s'agit notamment des patients présentant une excrétion bactérienne établie par méthode de culture :
Patient n'ayant jamais été traité - un patient nouvellement diagnostiqué inscrit pour un traitement, qui n'a pas pris de médicaments antituberculeux auparavant ou qui en prend depuis moins d'un mois.
Patient préalablement traité - un patient inscrit pour un retraitement qui a déjà pris des médicaments antituberculeux pendant une période supérieure à un mois.
Pour évaluer les indicateurs des résultats de la chimiothérapie, le groupe de patients préalablement traités est divisé en :
Patient précédemment traité avec une tuberculose récurrente et d'autres cas de retraitement.
Le deuxième groupe comprend les concepts qui caractérisent les souches de mycobacterium tuberculosis isolées d'un patient, selon les résultats des tests de sensibilité aux médicaments :
Résistance aux médicaments du MBT (LU MBT) - présence de souches de MBT résistantes aux médicaments dans la culture isolée.
La résistance primaire aux médicaments est la résistance de la MBT chez un patient nouvellement diagnostiqué qui n'a pas été traité auparavant ou qui prend des médicaments antituberculeux depuis moins d'un mois (fait référence aux patients non traités auparavant).
Résistance médicamenteuse secondaire - Résistance à la MBT chez les patients après un traitement antituberculeux, réalisé pendant un mois ou plus, au moment de l'enregistrement d'un deuxième cycle de chimiothérapie (fait référence aux patients préalablement traités).
Résistance combinée aux médicaments - un patient a une culture MBT résistante à plus d'un médicament antituberculeux, à l'exception de la multirésistance.
Résistance étendue aux médicaments (XDR) - la présence d'une culture MBT chez un patient qui est résistant au moins à l'isoniazide, à la rifampicine, à l'ofloxocine et à l'un des médicaments antituberculeux intraveineux (canomycine ou capriomycine).
Le spectre de résistance aux médicaments est une caractéristique du bureau de résistance à chacun des médicaments antituberculeux de première et/ou deuxième ligne.
Le troisième groupe de termes comprend des indicateurs de sensibilité aux médicaments de la population de Mycobacterium tuberculosis circulant dans une certaine zone. Ceux-ci inclus:
L'incidence de la résistance primaire aux médicaments. L'indicateur est calculé comme le rapport du nombre de patients tuberculeux nouvellement diagnostiqués avec une résistance primaire aux médicaments sur le nombre de tous les patients nouvellement diagnostiqués qui ont été testés pour la sensibilité aux médicaments, et caractérise l'état épidémiologique de la population d'agents responsables de la tuberculose.
Fréquence de la résistance aux médicaments parmi les cas de tuberculose précédemment traités. L'indicateur est calculé comme le rapport entre le nombre de cultures de MBT résistantes et le nombre de souches testées pour la résistance aux médicaments chez les patients enregistrés pour un traitement répété après un échec de chimiothérapie ou une rechute. En fait, il s'agit d'un indicateur de résistance acquise au moment de l'inscription des patients pour un traitement répété.
L'incidence de la résistance aux médicaments multiple et étendue est calculée de la même manière pour des groupes individuels de patients (patients nouvellement diagnostiqués, patients précédemment traités et patients précédemment traités avec des rechutes)
A noter que les termes ci-dessus sont acceptés et utilisés dans la pratique internationale (Organisation Mondiale de la Santé, Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Green Light Committee, etc.), ce qui permet d'obtenir des résultats comparables et d'être en le même format de recherche. Il est à noter que parmi tous les résultats sur la sensibilité médicamenteuse obtenus par le laboratoire, seuls les résultats obtenus à partir du matériel de diagnostic dans le premier mois suivant l'inscription du patient au traitement sont pris en compte pour le calcul des indicateurs épidémiologiques. On suppose généralement que la comptabilisation de toutes les données collectées pour le territoire signifie leur représentativité, mais dans le cas de la détermination des indicateurs de sensibilité aux médicaments du bureau, ce n'est pas toujours le cas.
Premièrement, en raison du processus d'obtention de données en plusieurs étapes, les processus épidémiques réels se reflètent sous une forme déformée (l'efficacité de détection des bactéries libératrices dans le meilleur des cas est de 70 %, et souvent inférieure à 50 % ; la couverture des tests de résistance aux médicaments est 70 à 90 % de toutes les bactéries libératrices de bactéries ; de plus, les résultats d'un test de sensibilité aux médicaments sont une conséquence de la qualité du travail de laboratoire, qui n'est souvent pas contrôlé).
Deuxièmement, dans la pratique, le manque de données sur l'excrétion bactérienne et la sensibilité aux médicaments est généralement assimilé à des résultats de recherche négatifs.
Troisièmement, l'identification des bactéries excrétrices de bactéries sur le territoire de l'entité constitutive de la Fédération de Russie n'est généralement pas uniforme. Par conséquent, la représentation de ces données pour prendre en compte la prévalence de la sensibilité aux médicaments peut ne pas refléter une véritable épidémiologie. processus. Le non-respect du principe de représentativité des données initiales entraîne une dispersion artificielle des valeurs de prévalence de la tuberculose MDR dans diverses régions de Russie, comme le montrent les rapports statistiques de ces dernières années.
Par exemple, la diffusion de la distribution MDR en 2006 était de 3% (Smolensk, Koursk, régions de l'Amour, territoire de Krasnodar) à 80% (Evenki Autonomous Okrug). À la lumière de ce qui précède, lors du calcul de l'indicateur territorial, il est nécessaire de constituer un échantillon secondaire à partir d'un échantillon de patients obtenu spontanément selon le principe de représentation uniforme des patients de régions distinctes (représentativité par régions). En pratique, cela signifie ce qui suit. Dans un premier temps, il est nécessaire de calculer des quotas de nombre de patients inclus dans l'analyse pour chaque district (où des études bactériologiques sont réalisées) sur la base des taux d'incidence dans les districts et du nombre d'excréteurs bactériologiques identifiés. Autrement dit, pour calculer l'indicateur territorial de la résistance aux médicaments, un échantillon secondaire doit être constitué à partir de tous les résultats disponibles de détermination de la résistance aux médicaments. Dans la zone avec le plus petit nombre de bactéries libératrices de bactéries, les résultats acceptables de toutes les études sont inclus dans le calcul des indicateurs. Les quotas pour les autres districts sont calculés conformément au principe de représentation égale des patients de tous les districts. Dans ce cas, le nombre total d'études incluses dans le calcul des indicateurs sera inférieur au nombre disponible de patients ayant des résultats de sensibilité aux médicaments. Dans l'échantillon de calcul de l'indicateur territorial, les résultats sont inclus dans le respect de la proportion de résultats positifs. Par exemple, dans trois districts d'une région, l'incidence de la tuberculose parmi la population est de 50, 70 et 100 patients pour 100 000 habitants, tandis que le district avec l'incidence la plus élevée est le plus petit. Supposons que 70, 50 et 40 patients aient été identifiés dans ces zones, alors que le nombre de bactéries-excréteurs est de 40, 40 et 20 personnes (Tableau 3).
Tableau 3
Un exemple de calcul de l'indicateur territorial de résistance aux médicaments chez les patients nouvellement diagnostiqués
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Morbidité (pour 100 000 habitants) |
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Nombre de patients identifiés |
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Le nombre de bactéries excrétant |
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Nombre de patients pharmacorésistants |
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Nombre total de tests |
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Nombre de tests positifs |
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Indicateur LU Dans le respect du principe de représentativité 31,8% Sans respecter le principe de représentativité 21% |
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Le plus petit nombre d'agents sécrétant des bactéries a été trouvé dans la troisième région, donc le calcul des quotas sera basé sur les ratios trouvés pour la troisième région. Ainsi, avec un taux d'incidence de 100, 20 excréteurs de bactéries sont pris en compte, puis avec un taux d'incidence de 50, 10 excréteurs de bactéries doivent être pris en compte et avec un taux d'incidence de 70 à 14 excréteurs de bactéries. Parmi les résultats des tests de sensibilité aux médicaments pris en compte, la proportion de positifs pour chaque région doit rester. C'est-à-dire que dans la première région, si le rapport des résultats de test positifs et négatifs est de 1: 7, le quota comprendra 1 résultat positif et 9 résultats négatifs. Dans la deuxième région, si le rapport des résultats de test positifs et négatifs est de 3:16, le quota comprendra 3 résultats positifs et 11 résultats négatifs. Alors la valeur de l'indicateur territorial de sensibilité aux drogues, obtenu dans le respect du principe de représentativité des données par régions, sera supérieure d'un tiers à son estimation sur la base de l'ensemble des résultats de tests collectés. Cette approche prévoit le rôle moteur des services organisationnels et méthodologiques des institutions antituberculeuses fédérales et territoriales dans l'organisation du suivi des indicateurs de propagation de la résistance aux médicaments de l'agent causal de la tuberculose. Une réflexion sur la représentativité territoriale doit être menée pour évaluer l'indicateur chez les patients nouvellement diagnostiqués. La faisabilité de la prise en compte de la représentativité territoriale lors de l'évaluation de l'indicateur LN chez les patients préalablement traités devrait faire l'objet d'une étude distincte, car la résistance acquise du MBT aux antituberculeux dépend plus de la qualité du traitement que celle une caractéristique de la situation épidémiologique. Pour les laboratoires de bactériologie, cela signifie également une étape supplémentaire dans la classification des résultats. Un étiquetage devrait être ajouté pour les résultats qui peuvent être inclus par les services organisationnels et méthodologiques dans l'échantillon secondaire pour le calcul des indicateurs territoriaux de résistance aux médicaments. Ceux-ci incluent uniquement les résultats qui répondent aux exigences pour assurer la fiabilité des tests de laboratoire. Cela signifie le respect des règles suivantes :
Ne pas inclure les résultats de la sensibilité aux médicaments lorsque le volume de croissance du MBT est inférieur à 5 UFC lors de l'inoculation initiale, car avec un tel nombre de colonies cultivées, les résultats de la résistance ont une précision insuffisante et un grand nombre de cas (de 10 à 30%, selon le médicament) ne coïncident pas avec un test de sensibilité aux médicaments répété ...
Ne pas inclure les résultats de sensibilité aux médicaments en cas d'enregistrement de la sensibilité critique du MBT (lorsque la croissance sur un tube à essai avec un médicament antituberculeux est proche de 20 UFC), ce qui conduit également à de grosses erreurs dans les tests répétés pour la sensibilité aux médicaments (jusqu'à 25 %).
La représentativité des données signifie non seulement leur quantité contrôlée, mais aussi le respect d'une procédure uniforme pour les obtenir dans toutes les régions. La collecte des données de base doit être effectuée dans les dispensaires antituberculeux de district et les laboratoires de microbiologie, sur la base desquels les patients sont traités. L'étude de la sensibilité médicamenteuse du cabinet des patients afin de constituer des indicateurs devrait être réalisée principalement dans les laboratoires territoriaux (régionaux) centraux, où l'identification des espèces des cultures pour tous les patients devrait également être effectuée.
Le système d'assurance de la fiabilité des données de laboratoire est un système coordonné à plusieurs niveaux pour le suivi des méthodes organisationnelles, de laboratoire et statistiques. Il consiste en un contrôle qualité de la documentation, un contrôle qualité en laboratoire de la recherche, un contrôle qualité externe de la recherche, un contrôle des estimations d'indicateurs statistiques.Dans notre pays, une attention insuffisante est accordée au contrôle qualité de la documentation, bien que la pratique consistant à assurer la qualité des données est accepté dans le monde entier. Elle comprend au minimum : la réalisation d'une vérification régulière des informations comptables collectées dans les services organisationnels et méthodologiques et les laboratoires de bactériologie au niveau territorial ; en règle générale, une fois toutes les 2 à 4 semaines, en fonction de la quantité de données ; la tenue d'un registre territorial de tous les patients atteints de MDR et de XDR ; contrôle sélectif des données transmises, aux niveaux fédéral et régional (contrôle sélectif des listes de patients avec MDR et XDR, ainsi qu'un certain échantillon de patients avec des cultures sensibles et résistantes de MBT). En raison de l'absence d'exigences strictes pour la qualité des tests de laboratoire, la fiabilité de leurs résultats dans certains cas ne peut pas être évaluée objectivement. Selon les données officielles, plus de 380 laboratoires de microbiologie effectuent des tests de sensibilité de l'agent causal de la tuberculose aux médicaments antituberculeux, mais en même temps, différents laboratoires utilisent des méthodes dont les résultats peuvent s'avérer incomparables. Dans de nombreux cas, les données de laboratoire sur la sensibilité aux médicaments du bureau sont obtenues sans respecter les normes de laboratoire.En plus des exigences formelles pour la qualité des tests de laboratoire, il est nécessaire de prendre en compte les particularités des méthodes des tests effectués , qui objectivement ne permettent pas d'atteindre la précision de recherche requise (95%). Cela concerne tout d'abord les patients oligobacillaires, qui doivent être exclus du calcul des indicateurs territoriaux de résistance aux médicaments. Selon une enquête de laboratoires, réalisée lors de visites surveillées et de questionnaires, les concentrations critiques de médicaments utilisées dans les laboratoires de bactériologie pour déterminer la sensibilité médicamenteuse du cabinet différaient deux fois dans un sens et dans l'autre des normes recommandées. Il a été constaté que les règles de calcul de la dilution des médicaments à tester dans la plupart des laboratoires ne sont pas suivies, ce qui conduit à des résultats faussés. Afin de ne pas dépasser l'erreur de mesure spécifiée, il est nécessaire :
Assurer l'exactitude des résultats des tests de sensibilité aux médicaments d'au moins 95% de conformité des résultats des tests pour l'isoniazide et la rifampicine et au moins 85% de conformité des résultats des tests pour l'éthambutol et la streptomycine, pour lesquels il est nécessaire d'assurer une participation régulière du laboratoire à la qualité externe cycles d'évaluation basés sur un panel de tests de cultures certifiées Office ;
la minimisation des erreurs de détermination en laboratoire du MBT LU (pas plus de 5 % pour les souches MBT avec MDR), quelle que soit la méthode utilisée, pour laquelle la recherche sur le MBT LU doit être autant que possible centralisée. Cependant, tous les laboratoires devraient participer aux cycles externes d'évaluation de la qualité.
Évidemment, dans toutes les régions, les tests de laboratoire de pharmacosensibilité du bureau devraient être effectués selon une méthode unique et normalisée et, principalement, dans les laboratoires territoriaux principaux des écoles professionnelles des entités constitutives de la Fédération. L'importance du problème de la qualité de la recherche en laboratoire est déterminée par la complexité de la méthode de détermination de la sensibilité aux médicaments du bureau. De la procédure d'obtention des expectorations du patient à la conclusion du laboratoire bactériologique sur la sensibilité ou la stabilité de la culture MBT isolée, un certain nombre de procédures séquentielles distinctes sont effectuées. Chacun d'eux a sa propre probabilité d'erreur. L'erreur accumulée au moment où le résultat du test est reçu est actuellement d'environ 30 %. Dans le meilleur des cas, lors de l'élimination des erreurs qui dépendent de la qualité du travail de laboratoire, l'erreur cumulée sera de 10%, en fait, le niveau d'erreur pour différents médicaments antituberculeux peut être considéré comme réalisable de 12 à 17% (tableau 4 )
Tableau 4
Formation de l'erreur accumulée dans la détermination de la résistance aux médicaments d'un échantillon d'un patient
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Procédures (et sources d'erreur) |
Probabilité d'erreur, % |
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Situation réelle |
Situation idéale |
Situation accessible |
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1 Préparation du matériel de diagnostic (imprécision des concentrations pour les décontaminants) |
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2 Utilisation de milieux nutritifs non standards (différents taux de semis de cultures sensibles et résistantes) |
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3 Respect des conditions de température (perte de récoltes) |
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4 Préparation des tubes avec milieux et antituberculeux (qualité des milieux et réactifs, imprécision des concentrations) |
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5 Comptabilisation des cultures oligobacillaires (toutes cultures confondues) |
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6 Prise en compte des cultures avec une sensibilité critique (en termes de tous les tests |
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Erreur cumulée (%) |
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La situation envisagée souligne l'importance du problème d'assurer la haute qualité du travail des laboratoires de bactériologie et de mettre en place des tests de sensibilité aux médicaments des mycobactéries par ces derniers. Pour assurer la qualité des données de laboratoire sur la sensibilité aux médicaments dans toutes les régions du pays, il est nécessaire de créer un système garanti de contrôle de qualité continu des tests de laboratoire pour les laboratoires bactériologiques des écoles professionnelles. Le contrôle de la qualité de la recherche doit être effectué à tous les niveaux. Tous les laboratoires de bactériologie doivent effectuer des tests d'assurance qualité internes et externes. Une évaluation externe de la qualité de la recherche en laboratoire doit être réalisée à la fois sur la base d'un seul panel de référence de souches MBT, et sous forme de contrôle sélectif des cultures. En présence de résultats insatisfaisants de l'évaluation externe de la qualité de la recherche, le calcul des indicateurs russes moyens doit être effectué deux fois: en tenant compte et en ne tenant pas compte des résultats de la recherche dans les entités constitutives de la Fédération de Russie, en qu'il y avait de tels résultats. Pour garantir la qualité des tests de laboratoire au niveau fédéral, un système de contrôle de qualité externe permanent est nécessaire, intégré au système international d'évaluation externe de la qualité des diagnostics de laboratoire de la tuberculose. La pratique actuelle consistant à préparer un panel de tests de cultures MBT pour FSVOK par des bactériologistes généralistes, sans expérience suffisante en phthisiobactériologie, conduit à certaines erreurs systémiques résultant de l'utilisation d'autres méthodes de détermination de la sensibilité aux médicaments, du non-respect des règles de préparation des milieux nutritifs , réensemencement des cultures MBT, etc... De plus, les laboratoires de tutelle sont privés de la possibilité de fournir une assistance dans cette partie du travail. Ainsi, afin d'assurer la fiabilité de l'estimation de la prévalence du MBT DR, le strict respect de la technologie de formation de l'indicateur est nécessaire. Aujourd'hui, cela signifie la nécessité d'un certain nombre d'ajouts à l'organisation du service antituberculeux. Il est nécessaire d'introduire des fonctions supplémentaires pour les départements organisationnels et méthodologiques et pour les laboratoires de bactériologie à la fois dans les institutions principales de lutte contre la tuberculose et dans les instituts fédéraux de recherche spécialisés. Les règles de collecte de données représentatives doivent être contrôlées par les services organisationnels et méthodologiques des principaux établissements antituberculeux des entités constitutives de la Fédération de Russie. L'élaboration et la mise en œuvre de ces règles devraient être assurées par la supervision d'instituts de recherche spécialisés. Pour coordonner les activités des différents laboratoires de référence, un centre méthodologique unifié spécial pour l'évaluation externe de la qualité de la recherche est nécessaire. Il est conseillé d'organiser un tel centre méthodologique au ministère de la Santé de la Fédération de Russie. La mise en œuvre des principes ci-dessus pour l'organisation de la surveillance de la résistance aux médicaments de l'agent pathogène de la tuberculose permettra d'obtenir des données représentatives sur la propagation des formes résistantes aux médicaments de MBT, qui détermineront la possibilité d'introduire des technologies de traitement modernes, d'élaborer une stratégie d'État pour le traitement les patients atteints de tuberculose multirésistante de l'agent pathogène, créent des conditions préalables à l'utilisation de l'expérience dans la lutte contre la tuberculose et des opportunités des organisations internationales.
Prévention du développement de la résistance aux médicaments.
Les méthodes de prévention des mutations naturelles conduisant à la formation d'une résistance aux médicaments du bureau sont inconnues. Cependant, un traitement réfléchi et adéquat des patients tuberculeux peut minimiser la sélection de souches résistantes de MBT, à la fois au début du traitement et chez les patients qui l'ont déjà reçu. En plus de choisir le bon régime de chimiothérapie, il est absolument impératif de s'assurer du respect du régime de traitement. Enfin, il est très important de prévenir la propagation de la TB-MDR parmi ceux qui ont un contact (ou la possibilité d'un tel contact) avec des patients TB-MDR.
Diagnostic de la tuberculose multirésistante. Le seul moyen de confirmer le diagnostic de TB-MDR est d'étudier la sensibilité médicamenteuse de la culture de mycobactéries isolées du patient et de prouver sa résistance, au minimum, à l'isoniazide et à la rifampicine.Chez tous les patients, il est recommandé d'étudier la sensibilité du MBT à l'isoniazide, à la rifampicine, à l'éthambutol et à la streptomycine avant de commencer le traitement. Cela garantira que tous les patients atteints de TB-MR sont identifiés. Si possible, la détermination de la sensibilité à d'autres médicaments, par exemple la kanamycine, l'ofloxacine et l'éthionamide, peut être incluse dans le dépistage primaire. Si la TB-MR est détectée, des tests de sensibilité pour tous les médicaments de deuxième intention peuvent être commandés. Si le patient continue d'excréter des bactéries pendant le traitement (selon les résultats de la microscopie ou de la culture d'expectorations) ou si une progression clinique et radiologique du processus tuberculeux est observée, il est nécessaire de réexaminer la sensibilité médicamenteuse du MBT. Si les ressources pour les tests de sensibilité aux médicaments sont limitées dans une région, il est plus pratique d'aborder les tests de sensibilité aux médicaments de manière sélective en fonction des indications individuelles. Dans de tels cas, seuls les échantillons d'expectorations de patients suspectés de TB-MDR sont envoyés pour culture et tests de résistance ultérieurs. Groupes de patients pour lesquels cette approche peut être utile :
Patients précédemment traités pour la tuberculose
Patients qui ont été en contact avec un patient ayant un diagnostic confirmé de TB-MR.
Patients ayant été en contact avec des patients tuberculeux décédés au cours d'un traitement sous observation directe (DOT).
Les travailleurs du domaine de la santé.
Patients infectés par le VIH
Patients dont les résultats de l'examen microscopique des crachats restent positifs (ou redeviennent positifs) après 4 mois de traitement.
Les patients qui se trouvaient dans des lieux de privation de liberté
Des résultats fiables des études de sensibilité aux médicaments MBT sont la base d'un traitement optimal de la TB-MR. De nombreux laboratoires régionaux ont la capacité de tester la sensibilité aux médicaments uniquement aux médicaments de première intention (H, R, E, S). Les tests de sensibilité aux médicaments de deuxième intention sont généralement effectués dans des centres spécialisés ou des laboratoires internationaux de référence. Tous les laboratoires exigent un contrôle qualité régulier des résultats.
Bibliographie.
Tuberculose (9)
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Médicinal matières premières végétales contenant des saponines
Résumé >> Histoire... médicinal matières premières. Problème d'application médicinal usines en production médicinal ... à secouant avec de l'eau, comme dans le cas de la présence de saponines triterpéniques, forme durable... sont utilisés à traitement cœur ... à certaines formes tuberculose ...
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tuberculosis, l'augmentation de la multirésistance menace de tuberculose dans l'incurable...
Distinguer la pharmacorésistance primaire et acquise. Les micro-organismes présentant une résistance primaire comprennent les souches isolées de patients qui n'ont pas reçu de traitement spécifique ou ont reçu des médicaments pendant un mois ou moins. S'il est impossible de clarifier le fait de l'utilisation de médicaments antituberculeux, le terme "résistance initiale" est utilisé.
La résistance primaire aux médicaments est d'une grande importance clinique et épidémiologique, par conséquent, pour son évaluation correcte, il est nécessaire de ne pas effectuer de chimiothérapie chez un patient tuberculeux nouvellement diagnostiqué avant l'examen microbiologique du matériel de diagnostic. La fréquence de la résistance primaire aux médicaments est calculée comme le rapport du nombre de patients tuberculeux nouvellement diagnostiqués présentant une résistance primaire au nombre de tous les patients nouvellement diagnostiqués qui ont été testés pour la sensibilité aux médicaments au cours de l'année. Si une souche résistante est isolée d'un patient dans le cadre d'un traitement antituberculeux effectué pendant un mois ou plus, la résistance est considérée comme acquise. La fréquence de la résistance primaire aux médicaments caractérise l'état épidémiologique de la population de l'agent causal de la tuberculose.
La pharmacorésistance acquise chez les patients nouvellement diagnostiqués est le résultat d'un traitement infructueux (sélection incorrecte des médicaments, non-respect du régime, posologie réduite des médicaments, approvisionnement irrégulier et mauvaise qualité des médicaments). Ces facteurs conduisent à une diminution de la concentration systémique des médicaments dans le sang et de leur efficacité, tout en déclenchant simultanément des mécanismes de défense dans les cellules des mycobactéries.
À des fins épidémiologiques, l'incidence des cas précédemment traités est calculée. Pour cela, les patients inscrits pour un traitement répété après une chimiothérapie infructueuse ou des rechutes sont pris en compte. Calculer le rapport entre le nombre de cultures résistantes de Mycobacterium tuberculosis et le nombre de toutes les souches testées pour la résistance aux médicaments au cours de l'année chez les patients de ce groupe au moment de leur inscription.
Dans la structure de la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, il existe:
Résistance croisée - Lorsque l'émergence d'une résistance à un médicament entraîne une résistance à d'autres médicaments. Chez M. tuberculosis, en règle générale, les mutations associées à la résistance ne sont pas interdépendantes. Le développement d'une résistance croisée est dû à la similitude de la structure chimique de certains médicaments antituberculeux. Particulièrement souvent, une résistance croisée est détectée au sein d'un groupe de médicaments, par exemple les aminosides (tableau 5-3). Pour prédire la résistance croisée, des études de la culture de mycobactéries au niveau génétique en combinaison avec des études microbiologiques de résistance sont nécessaires.
a) sensible à tous les médicaments antituberculeux
là
b) MBT monorésistant ;
c) MBT multirésistant ;
d) M BT monorésistant;
e) M BT multirésistant, résistant
à une combinaison d'antituberculeux principaux et de réserve
médicaments.
56. La pharmacorésistance primaire du bureau indique :
a) sur la réactivation endogène ;
b) sur la surinfection exogène;
c) sur la dissémination hématogène ;
d) sur la dissémination lymphogène ;
e) sur l'ensemencement bronchogénique.
57. Les effets indésirables toxiques sont associés :
a) avec la dose et la durée de la prise d'antituberculeux pré-
paratha;
b) avec l'effet antigénique d'un médicament antituberculeux;
e) avec tout ce qui précède.
58. Les réactions secondaires allergiques sont associées :
a) avec la sensibilité individuelle du corps du patient ;
b) avec la dose et la durée de la prise d'antituberculeux pré-
paratha;
c) avec la forme du processus tuberculeux;
d) avec le lieu de résidence du patient ;
e) avec tout ce qui précède.
59. Quel est le schéma de chimiothérapie standard prescrit pour la première fois ?
révélé à un patient atteint de tuberculose :
d) III ;
E) IV.
60. Quel est le schéma de chimiothérapie standard prescrit pour un patient
berculose avec un risque élevé de développer une pharmacorésistance
STIMB :
61. Quel schéma de chimiothérapie standard doit être reçu pour la première fois
identifié par un patient à la suite d'un contact prolongé avec un patient atteint de fibrose
tuberculose mais-caverneuse :
63. En cas de correction du traitement dans la détection d'une pharmacorésistance
résistance à l'isoniazide ou à la rifampicine en chimiothérapie
fii devrait ajouter :
a) un médicament de la ligne principale;
b) un médicament de la ligne de réserve ;
c) un médicament auquel la sensibilité est préservée
Bureau;
d) un médicament pour lequel la résistance au MBT a été déterminée ;
e) deux ou plusieurs médicaments auxquels la sensibilité est préservée
le bureau du bureau.
64. La durée totale du traitement principal du médicament de chimiothérapie
La tuberculose résistante est en mois :
65. Indications pour la nomination de corticostéroïdes chez les patients atteints de tuberculose
La lame est :
a) pneumonie caséeuse ;
b) tuberculose bronchique ;
c) pleurésie exsudative;
d) méningite ;
e) tout ce qui précède.
66. L'utilisation des immunomodulateurs dans la tuberculose est due à :
a) insuffisance pondérale ;
b) ESR accélérée ;
c) éosinophilie ;
d) immunodéficience ;
e) ivresse.
67. Le traitement par pneumothorax artificiel est indiqué pour :
a) tuberculose focale ;
b) tuberculose caverneuse ;
c) pneumonie caséeuse ;
d) pleurésie exsudative;
e) tuberculose cirrhotique.
68. Le pneumopéritoine est indiqué pour :
a) une cavité dans le lobe supérieur du poumon ;
b) foyers dans le lobe inférieur du poumon;
c) une cavité dans le lobe inférieur du poumon ;
d) pleurésie exsudative;
e) cirrhose du poumon.
69. Tout en maintenant la sensibilité du MBT à 3-4 antituberculeux
médicaments le principal type d'intervention chirurgicale
est un:
a) thoracoplastie ;
b) pneumolyse extrapleurale ;
c) cavernotomie ;
d) résection des zones affectées ;
e) ponction pleurale.
70. Durée de la vaccination antituberculeuse post-vaccination
thêta en raison de l'introduction du vaccin BCG :
a) 1-2 ans;
b) 3 ans ;
d) 5 à 7 ans ;
e)
71. 1 dose (0,1 ml de solution) de vaccin BCG contient la quantité
médicament en mg :
72. Mode d'administration du vaccin BCG :
a) orale ;
b) intradermique;
c) cutané ;
d) sous-cutanée ;
e) intramusculaire.
73. La deuxième revaccination BCG est réalisée à l'âge de :
b) 10-11 ans;
74. Le principal médicament antituberculeux pour chi-
la myoprophylaxie est :
a) l'isoniazide ;
b) éthambutol;
c) le pyrazinamide;
d) la rifampicine ;
e) streptomycine.
75. La durée du cours de chimioprophylaxie est :
a) 1-2 semaines;
b) 2-4 semaines;
c) 4 à 8 semaines ;
d) 3 à 6 mois ;
e) 9 mois.
76. Pour la chimioprophylaxie chez les personnes de contact, le plus
il est important de savoir :
a) les résultats de l'étude de la stabilité de la source ;
b) la phase du processus tuberculeux de la source;
c) la durée de la maladie source ;
d) l'état sanitaire et hygiénique du logement ;
e) le respect du schéma thérapeutique des patients ;
f) sensibilité accrue à la tuberculine.
77. Le premier dispensaire antituberculeux a été ouvert dans la ville :
a) Édimbourg ;
d) Moscou ;
e) Kazan.
78. Le jour de la lutte contre la tuberculose s'appelle le jour :
a) Camomille blanche;
b) camomille bleue ;
c) camomille bleue ;
d) lotus ;
e) l'indépendance.
79. Personnes saines en contact avec la source de la tuberculose
Des infections à Noé sont observées dans le groupe d'inscription au dispensaire :
80. Patients nouvellement diagnostiqués avec une activité douteuse
du processus de la berculose sont observés dans le groupe d'inscription du dispensaire :
81. Dans les organes de contrôle sanitaire et épidémiologique, des informations sur le premier patient identifié atteint de tuberculose sont envoyées sous forme de numéro de formulaire :
82. Patient Y., 20 ans. Serrurier de profession. Auparavant, la tuberculose n'est pas
était malade. Le dernier examen radiographique est de deux ans
arrière. Il nie tout contact avec des patients tuberculeux. Histoire de la chroma-
hépatite virale B. Est tombée gravement malade avec une élévation de la température
corps ry jusqu'à 38 ° C. Plaintes de douleur dans le côté droit de la poitrine
avec une respiration profonde, toux avec mucosités, faiblesse, transpiration. Tu-
les radiographies d'enquête des organes de la cavité thoracique sont complètes,
la tuberculose est dosée. Envoyé au PDD du lieu de résidence. Métho-
maison de microscopie à luminescence dans les expectorations trouvées MBT. Après
l'examen, le patient a été diagnostiqué avec
tuberculose par traction du lobe supérieur du poumon droit en phase de désintégration,
MBT+. Dans les paramètres biochimiques : augmentation de l'activité ALT
et ACT triple, une légère augmentation du test au thymol.
Quel médicament antituberculeux ne doit pas être utilisé ?
a) Streptomycine.
b) Isoniazide.
c) Rifampicine.
d) Ethambutol.
e) Ftivazid.
83. Patiente V., 45 ans. Souffre d'alcoolisme. Souffrant de tuberculose
1997 Ces dernières années, des cures de chimiothérapie périodiquement de courte durée en milieu hospitalier, qui sont interrompues en raison de
un patient en raison d'une violation du régime hospitalier. Il n'y a pas de données sur la sensibilité aux médicaments du bureau. Le service a été hospitalisé dans un état de gravité modérée, émacié, température jusqu'à 38°C, toux, essoufflement à l'effort, douleurs dans le côté gauche de la poitrine. Le foie dépasse de 4 cm sous l'arc costal Par la méthode de microscopie selon Ziehl-Nelsen et par culture dans les crachats, des MBT résistants à l'isoniazide, à la rifampicine et à la streptomycine ont été trouvés. Prise de sang : Hb. - 143 ; Euh. - 4,5 ; Couleur p. - 0,95 ; p. - 11% ; avec. - 57% ; NS. - 4% ; l. - vingt%; m - 18%; ESR - 34 mm par heure. Le patient a été diagnostiqué avec une tuberculose fibreuse-caverneuse du lobe supérieur du poumon gauche en phase d'infiltration, M BT +. Résistance aux médicaments à l'isoniazide, à la rifampicine et à la streptomycine. Quel schéma de chimiothérapie faut-il prescrire au patient ?
d) III ;
E) IV
84. Un enfant de 7 ans, avant la première revaccination à l'école, a subi un test de Mantoux avec 2 TU PPD-L. Le résultat est une papule de 10 mm. Côte sur l'épaule gauche - 3 mm. Quelle conclusion peut-on tirer sur la base de ces données :
a) infection par Mycobacterium tuberculosis ;
b) l'enfant conserve son immunité post-vaccination ;
c) primo-infection par Mycobacterium tuberculosis ;
d) sensibilité hyperergique à la tuberculine.
RÉPONSES ET EXPLICATIONS
1. La bonne réponse est b.
Seuls les bovins M. tuberculosis, un type bovin qui cause 10 à 15 % de toutes les maladies chez l'homme, ont une résistance initiale au pyrazinamide.
2. La bonne réponse est a.
Les agents responsables de la tuberculose chez l'homme dans 92% des cas sont M. tuberculosis humanus, et M. tuberculosis bovis et M. tuberculosis africanum provoquent le développement de la tuberculose chez l'homme, respectivement, dans environ 5% et 3% des cas.
3. La bonne réponse est c.
La résistance du MBT aux acides, aux alcalis et à l'alcool est due à la teneur élevée en acide mycolique dans la paroi cellulaire.
4. La bonne réponse est c.
qui se manifeste par leur capacité à conserver la couleur, même avec une décoloration intense avec les acides, les alcalis et l'alcool, est due à la teneur élevée en mycobactéries dans les parois cellulaires en acide mycolique, lipides, etc.
5. La bonne réponse est c.
Le cycle de division simple de la cellule mère en deux filles
prend de 13-14 heures à 18-24 heures. Vu au microscope
la croissance de microcolonies sur des milieux liquides peut être détectée à
jour, croissance visible de colonies à la surface d'un solide
dy - pour une journée.
6. La bonne réponse est d.
L'une des propriétés caractéristiques des M BT est leur capacité à changer sous l'influence de facteurs externes. Le polymorphisme de l'agent pathogène se manifeste par la formation d'actinomycètes filamenteux, de formes coccoïdes et L. En lien avec cette restructuration, non seulement la morphologie du MBT change, mais aussi la composition antigénique et la pathogénicité pour l'homme et l'animal.
7. La bonne réponse est d.
L'une des propriétés caractéristiques des MBT est leur polymorphisme et leur capacité à changer sous l'influence de facteurs environnementaux défavorables.
8. La bonne réponse est c.
Le facteur cordial, ou facteur de virulence, se présente sous la forme d'une monocouche et est constitué de 30 % de tréhalase et de 70 % d'acide mycolique ; il est associé à la résistance du MBT aux solutions d'acides, d'alcalis et d'alcools.
9. La bonne réponse est M.
Le génome du MBT a une longueur de 4 411 529 paires de bases, qui dans près de 70 % sont représentées par la guanine et la cytosine. Le nucléotide contient
4000 gènes, dont 60 codent pour les composants RN K. Pour le MBT
il existe des gènes uniques, en particulier les gènes mtp40 et mpb70, qui
seigle sont utilisés pour identifier dans le re-
actions (PCR).
10. La bonne réponse est M.
Dans les crachats séchés, le MBT peut persister jusqu'à 10 à 12 mois (dans une zone résidentielle).
11. La bonne réponse est M.
Dans le lait cru, le MBT survit pendant 14 à 18 jours, le lait aigre ne conduit pas à leur mort. Lors du chauffage du lait, ils résistent à un chauffage de 55 à 60 ° C pendant 60 minutes, à un chauffage à 70 ° C pendant 20 minutes, l'ébullition tue le MBT en quelques minutes.
12. La bonne réponse est b.
Chez les patients présentant des cavités de désintégration dans les poumons, le MBT peut être détecté par deux méthodes - la microscopie des expectorations et sa culture sur des milieux nutritifs. C'est cette catégorie de patients qui constitue actuellement le principal réservoir d'infection tuberculeuse dans la société. Selon l'OMS, un tel patient peut allouer jusqu'à 7 milliards de MBT par jour.
14. La bonne réponse est a.
En toussant et en éternuant, même en parlant d'un patient tuberculeux,
qui dans l'air il y a toujours des particules contenant au
Dans ce cas, l'infection est dispersée à une distance de 80 à 100 cm.
les éternuements peuvent créer plus d'un million de particules d'un diamètre de
elle est de 100 microns (en moyenne, environ 10 microns).
14. La bonne réponse est d.
Il existe une plage critique de tailles de particules qui maximise l'inhalation et la rétention de particules infectieuses dans les voies respiratoires, entraînant une infection. Cette plage critique est d'environ 1 à 5 microns. Selon les données expérimentales, pour la survenue d'un granulome tuberculeux dans les poumons lors d'une infection par aspiration, seuls
15. La bonne réponse est M.
Le développement de la tuberculose active est déterminé par divers facteurs : la massivité de l'infection, la durée du contact avec la source de l'infection, les voies d'entrée de l'infection et l'état de résistance du corps humain. De ces quatre facteurs, la plus grande importance est attachée au niveau de résistance du corps humain. Il a été établi que des formes généralisées et très évolutives de tuberculose se développent chez les personnes affaiblies dans des conditions de famine ou de malnutrition, lors de catastrophes naturelles et de conflits armés, à cet égard, la tuberculose est déterminée par des facteurs à la fois biologiques et sociaux, ce qui fait que la tuberculose doit être considérée un problème médical, biologique et social. ...
16. La bonne réponse est c.
S'il n'est pas traité, un agent libérant des bactéries peut infecter en moyenne un an jusqu'à une personne de son environnement.
17. La bonne réponse est M.
Les macrophages sont fixés sur la membrane cellulaire, puis immergés (invaginés) dans le cytoplasme de la cellule, avec la formation de complexes phagosomiques-lysosomal, dans lesquels la génération de peroxyde d'hydrogène lors de l'explosion d'oxygène est renforcée et de l'oxyde nitrique est formé via le L- voie cytotoxique dépendante de l'arginine.
18. La bonne réponse est c.
Le MBT, pénétrant dans les macrophages, peut persister dans les phagosomes et même continuer à se multiplier. Dans ce cas, la phagocytose peut être incomplète. Il a été établi que le MBT peut produire de l'ammoniac qui, d'une part, est capable d'inhiber la fusion du phagosome avec le lysosome, et d'autre part, en alcalinisant le contenu du lysosome, de réduire son activité enzymatique.
18. La bonne réponse est c.
La virulence accrue du MBT est associée à l'activité de la catalase/peroxydase, qui augmente la survie intracellulaire du pathogène, le protégeant des mécanismes de lyse dans le macrophage.
20. La bonne réponse est d.
Hypersensibilité de type retardée (PCHT), qui est le principal mécanisme de formation de l'immunité cellulaire antituberculeuse, elle médie le développement de l'immunité cellulaire, visant à localiser l'inflammation tuberculeuse dans l'organisme infecté, et la création d'une immunité acquise visant à détruire
21. La bonne réponse est b.
Les lymphocytes CD4+ produisent en quantité importante dans-qui est le principal médiateur de la résistance à la tuberculose, augmentant la capacité digestive des macrophages à détruire le MBT.
22. La bonne réponse est d.
L'équivalent morphologique des réactions cellulaires protectrices de l'organisme contre l'infection tuberculeuse est un granulome spécifique. Dans le même temps, il existe quatre types d'éléments cellulaires dans le granulome. Le centre et sa masse principale sont des cellules épithélioïdes. À la périphérie, on trouve des lymphocytes et des plasmocytes, ainsi que des leucocytes neutrophiles. En tant que quatrième élément, il existe des cellules multinucléées géantes (comme Pirogov-Langhansa).
23. La bonne réponse est c.
L'immunodéficience secondaire se forme dans des conditions où les photocytes sont incapables de fournir une résistance adéquate à l'infection et meurent en grand nombre (apoptose), ce qui conduit à son tour à une multiplication rapide et massive de la population mycobactérienne et à la progression du processus tuberculeux. L'augmentation de l'apoptose, conduisant à une diminution du nombre de lymphocytes T, s'accompagne d'une diminution significative de la synthèse d'interleukine-2 et d'interféron-g.
24. La bonne réponse est d.
Dans la tuberculose primaire, le MBT est transporté dans tout le corps avec le flux sanguin et lymphatique, ce qu'on appelle la mycobactérimie primaire ou obligatoire (obligatoire). Le bureau est déposé et fixé dans les tissus de divers organes, là où le réseau capillaire microcirculatoire est le plus prononcé. Ce sont les capillaires des ganglions lymphatiques, les glomérules de la couche corticale des reins, les sections épimétaphysaires des os tubulaires, la partie ampullaire-fimbryonique de la trompe de Fallope, le tractus uvéal des yeux, etc. la possibilité de développer des formes extrapulmonaires de tuberculose.
25. La bonne réponse est d.
Dans le développement de la tuberculose secondaire, une condition préalable est une diminution de l'immunité, y compris spécifique, dont la percée ne permet pas de contrôler suffisamment la population mycobactérienne en multiplication. De plus, en règle générale, 90% des patients développent des manifestations cliniques de la maladie et il n'y a pratiquement aucune tendance à la guérison spontanée, caractéristique de la tuberculose primaire.
26. La bonne réponse est c.
La nécrose caillée du tissu pulmonaire est caractérisée par la formation de lésions lobaires et lobaires étendues du tissu pulmonaire, constituées de foyers de nécrose primaire du tissu pulmonaire fusionnant les uns avec les autres avec une très faible réaction cellulaire spécifique. Avec ce type d'inflammation spécifique, une dégénérescence caillée des éléments liquides et cellulaires de l'exsudat inflammatoire s'installe rapidement, avec formation de masses nécrotiques d'abord sèches puis liquéfiées.
27. La bonne réponse est d.
Les symptômes cliniques les plus prononcés chez les patients atteints de formes destructrices aiguës et généralisées de tuberculose. Dans les petites formes, une évolution peu symptomatique de la maladie est généralement notée.
28. La bonne réponse est d.
Les patients atteints de tuberculose se plaignent de fièvre, de sueurs ou de sueurs nocturnes, de frissons, de fatigue, de faiblesse, de perte ou d'absence d'appétit, de perte de poids, de tachycardie. La réaction thermique est la plus facile à quantifier, et la fièvre est notée chez 40 à 80 % des patients.
29. La bonne réponse est e. Les affections bronchopulmonaires ne sont pas strictement spécifiques à la tuberculose pulmonaire et peuvent survenir dans d'autres maladies inflammatoires telles que la pneumonie, la maladie pulmonaire obstructive chronique, etc.
30. La bonne réponse est b. Le nombre de MBT trouvés lors de l'examen microscopique est un indicateur informatif très important, car il caractérise le degré de danger épidémique du patient et la gravité de la maladie.
31. La bonne réponse est a. Lorsqu'un test de Mantoux est effectué avec 2 TE de poumons PPD, seule une réaction locale se développe, c'est-à-dire au site d'injection de la tuberculine (injection), une réaction. Cette réaction est évaluée quantitativement et enregistrée en mesurant la zone centrale d'induration, c'est-à-dire les papules, en millimètres.
32. La bonne réponse est E. Le test à la tuberculine est un test immunologique. Révèle la réponse immunitaire - hypersensibilité de type retardé, elle est donc enregistrée après 72 heures.
33. La bonne réponse est c. Le test de Mantoux avec 2 TE de poumons PPD est considéré comme positif si la taille de la papule est de 5 mm ou plus. La précision de la mesure de la réponse est très importante. Des mesures négligentes, tenant compte du résultat "à l'œil", sont inacceptables.
34. La bonne réponse est a. Le test de Mantoux avec 2 TE est administré aux enfants à partir d'un an et aux adolescents une fois par an, de préférence à la même période de l'année.
35. La bonne réponse est c. Dans la tuberculose, avec la lymphocytose (25-60%), il y a une augmentation du nombre de neutrophiles, principalement dans les formes secondaires d'un processus spécifique actif (fibro-caverneux et tuberculose). Dans la tuberculose primaire avec
la défaite est marquée par
36. La bonne réponse est b.
L'enfant a une sensibilité positive à la tuberculine, qui est due à l'immunité post-vaccination. Il y a une tendance à une diminution du résultat du test, qui dans 3-4 ans après l'introduction du vaccin deviendra douteux et négatif, dans le cas où l'enfant ne serait pas infecté naturellement par M BT.
37. La bonne réponse est d.
L'échographie et - une méthode d'examen supplémentaire non invasive utilisée pour diagnostiquer la pleurésie et identifier les formations arrondies situées sous la plèvre.
38. La bonne réponse est c.
La détection de M BT permet d'établir un diagnostic étiologique sans grande difficulté.
39. La bonne réponse est a.
L'inflammation tuberculeuse spécifique a une variété de manifestations radiologiques - des foyers confluents simples ou multiples, des infiltrats arrondis et de la périssurite à la pneumonie tuberculeuse lobaire. Cependant, la majorité est caractérisée par la localisation du processus dans les segments 1-2 et 6 des poumons.
40. La bonne réponse est c.
En cas d'activité douteuse des changements tuberculeux. Dans ce cas, la chimiothérapie est prescrite avec 4 médicaments - isoniazide, rifampicine pyrazinamide, éthambutol. Après 2 mois, répétez l'examen radiographique. Avec une maladie d'étiologie tuberculeuse, il existe une résorption partielle des modifications inflammatoires.
41. La bonne réponse est M.
La chimiothérapie est administrée avec 4 médicaments antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol). Dans de tels cas, un deuxième examen radiographique est nécessaire après 2 mois. Avec une maladie d'étiologie tuberculeuse, une résorption partielle ou complète des modifications inflammatoires est notée.
42. La bonne réponse est c.
Une méthode de recherche supplémentaire dans le diagnostic de la tuberculose est la bronchoscopie, car la détection de masses caséeuses et d'éléments cellulaires dans un échantillon de biopsie d'un granulome tuberculeux spécifique permet une vérification morphologique de la tuberculose pulmonaire.
43. La bonne réponse est c.
La détection d'éléments spécifiques d'un granulome tuberculeux dans une pièce de biopsie (caséose, cellules épithélioïdes et multinucléées) permet la vérification morphologique de la tuberculose pulmonaire et la mise en route rapide du traitement antituberculeux.
44. La bonne réponse est a.
Le dépistage des patients tuberculeux est effectué par le personnel médical du réseau de médecine générale (LU CHS) lors de l'examen des patients ayant demandé une aide médicale, ainsi que lors des examens préventifs de routine de certains groupes de la population.
45. La bonne réponse est a.
Des examens fluorographiques périodiques de la population 1 fois tous les 1 à 2 ans permettent de détecter la tuberculose respiratoire à des stades de développement relativement précoces, ce qui augmente considérablement la probabilité d'une guérison clinique complète.
46. La bonne réponse est M.
Personnes en contact avec des patients tuberculeux. Le contact familial ou industriel avec un excréteur de bactéries est particulièrement dangereux.
47. La bonne réponse est d.
Chez les patients des groupes de recherche, en raison d'une diminution de la résistance du corps, la tuberculose peut se développer très rapidement (peut-être en quelques semaines, mais certainement en quelques mois), par conséquent, la période optimale pour la fréquence des examens fluorographiques ne doit pas dépasser 6 mois.
48. Réponse - M.
Avec un régime parcimonieux, dans tous les cas, des exercices d'hygiène matinaux sont recommandés, et si indiqué, des exercices de kinésithérapie selon une technique avec une charge affaiblie. Sa durée en traitement hospitalier ne doit pas dépasser 1 à 1,5 mois.
49. La bonne réponse est b.
En mode entraînement - 2700-2900 kcal / jour (11,3-12,2 MJ).
50. La bonne réponse est d.
Les médicaments les plus efficaces du groupe GINK sont l'isoniazide et le phénoside.
51. La bonne réponse est M.
La dose quotidienne de rifampicine 10 mg/kg de poids corporel du patient est de
est uniforme pour tous les jours et la consommation de médicaments
karstvo (3 fois par semaine).
52. La bonne réponse est M.
La dose quotidienne de streptomycine est de 8 mg/kg de poids corporel chez un patient âgé, soit deux fois moins que la dose quotidienne standard, qui est associée à un grand nombre d'effets indésirables d'effets neurotoxiques, vasculaires et hépatotoxiques.
53. La bonne réponse est c.
Il est nécessaire d'augmenter la dose de rifampicine ou de la remplacer par de la ri-fabutine.
54. La bonne réponse est M.
Les fluoroquinolones sont utilisées comme médicaments antituberculeux depuis les années 1980.
55. Bonne réponse. - ré.
Les patients atteints de MBT mono-résistants, résistants à une association d'antituberculeux de base et de réserve, ont un pronostic défavorable et une mortalité élevée du fait qu'il n'existe pas de médicaments spécifiques pour leur traitement.
56. La bonne réponse est b.
La résistance primaire aux médicaments est déterminée chez les patients qui prennent des médicaments antituberculeux depuis moins d'un mois. Dans ce cas, on suppose que le patient a contracté cette souche MBT. En Russie, la fréquence de la multirésistance primaire dans certaines régions est actuellement
57. La bonne réponse est a.
Les réactions toxiques dépendent de la dose et de la durée d'utilisation du médicament, de la nature de son inactivation et de son élimination, ainsi que des caractéristiques d'interaction avec d'autres médicaments dans l'organisme, de l'état fonctionnel des principaux maillons du système de détoxification de l'organisme. corps (effet de l'âge, maladies concomitantes, traitement médicamenteux antérieur).
58. La bonne réponse est a.
Les réactions allergiques sont une réponse individuelle du corps du patient à un médicament antigénique ou à des produits de son catabolisme. Une affection allergique peut se développer après la première administration de médicaments, mais est généralement causée par une sensibilisation progressive avec des administrations répétées. L'apparition de la réaction ne dépend pas de la dose du médicament, mais le degré augmente avec son augmentation. Tous les médicaments antituberculeux peuvent provoquer une sensibilisation du corps, mais les antibiotiques ont ces propriétés dans la plus grande mesure.
59. La bonne réponse est a.
Le premier schéma de chimiothérapie est prescrit aux patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire avec sécrétion de MBT, détectée par microscopie des crachats, et aux patients nouvellement diagnostiqués atteints de formes courantes (plus de 2 segments) de tuberculose pulmonaire (tuberculose disséminée, pleurésie exsudative ou bilatérale étendue), mais avec des données de microscopie d'expectoration négatives ...
60. La bonne réponse est c.
Le schéma Pb est prescrit aux patients qui présentent un niveau épidémiologique (niveau régional de multirésistance primaire du MBT, supérieur à 5 %), anamnestique (contact avec des patients connus du dispensaire qui excrètent du MBT multirésistant), social (personnes sans domicile fixe sorties des établissements pénitentiaires). ) et cliniques (patients avec un traitement inefficace selon le schéma de chimiothérapie I, HA, III, avec des interruptions de traitement, avec des formes courantes de tuberculose, à la fois une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée et une tuberculose pulmonaire en rechute).
La bonne réponse est b. En règle générale, un patient atteint de tuberculose fibro-caverneuse excrète un MBT multirésistant. Par conséquent, les patients en contact avec un tel patient doivent être traités selon un schéma de chimiothérapie pour les patients présentant un risque élevé de résistance aux médicaments.
62. La bonne réponse est d.
Avant de débuter une chimiothérapie, il est impératif de préciser la sensibilité médicamenteuse du cabinet en fonction des données des études précédentes, ainsi que lors de l'examen du patient avant de débuter le traitement. Par conséquent, il est souhaitable d'utiliser des méthodes accélérées d'examen bactériologique du matériel obtenu et des méthodes accélérées pour déterminer la sensibilité aux médicaments, y compris l'utilisation du système
63. La bonne réponse est d.
Si une résistance aux médicaments MBT à l'isoniazide ou à la rifampicine est détectée, 1 médicament antituberculeux ne doit jamais être ajouté au schéma de chimiothérapie en raison du risque de développer une multirésistance.
64. La bonne réponse est d.
La prescription au long cours des antituberculeux de réserve est due à leur faible activité et à leur effet bactériostatique.
65. La bonne réponse est d.
Les indications pour la nomination de corticostéroïdes sont des formes de tuberculose avec une réaction exsudative prononcée - tuberculose mylar aiguë, tuberculose infiltrante de type lobita, pneumonie caséeuse, méningite tuberculeuse, pleurésie exsudative, péritonite, péricardite, polysérosite, lésions tuberculeuses. Ils peuvent également être utilisés en cas d'effets secondaires des médicaments antituberculeux associés à des réactions toxiques et allergiques avec des lésions du foie, des reins et de la peau.
66. La bonne réponse est M.
En lien avec les signes d'immunodéficience identifiés ces dernières années chez les patients atteints de tuberculose, notamment avec le développement de formes sévères de la maladie, les immunomodulateurs (taktivine, thymaline, leva-mizol, diucifon, etc.) sont de plus en plus utilisés comme agent pathogénique.
V. Yu. Mishin, docteur en sciences médicales, professeur
Institut central de recherche sur la tuberculose, Académie russe des sciences médicales,
MGMSU, Moscou
Quelles sont les options possibles pour la tuberculose pulmonaire par rapport au traitement médicamenteux ?
Quel est le rôle des fluoroquinolones dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ?
| Une drogue | Concentration, g/ml |
| Isoniazide | 1 |
| Rifampicine | 40 |
| Streptomycine | 10 |
| Ethambutol | 2 |
| Kanamycine | 30 |
| Amikacine | 8 |
| Prothionamide | 30 |
| Ofloxacine | 5 |
| Cyclosérine | 30 |
| Pyrazinamide | 100 |
La première étape est caractérisée par une chimiothérapie intensive intensive avec quatre à cinq médicaments antituberculeux pendant 2-3 mois, ce qui conduit à la suppression de la population mycobactérienne en multiplication, à une diminution de son nombre et à la prévention du développement d'une résistance aux médicaments. Dans la première étape, une combinaison de médicaments est utilisée, composée d'isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide, de streptomycine et / ou d'éthambutol.
La deuxième étape - une chimiothérapie moins intensive - est généralement réalisée avec deux ou trois médicaments antituberculeux. Le but de la deuxième étape est d'influencer la population bactérienne restante, dont la plupart sont intracellulaires sous la forme de formes persistantes de mycobactéries. Ici, la tâche principale est d'empêcher la reproduction des mycobactéries restantes, ainsi que de stimuler les processus de réparation dans les poumons à l'aide de divers agents pathogènes et méthodes de traitement.
Une telle approche méthodologique du traitement de la LCPT permet d'abattre à 100 % à la fin du premier stade de la chimiothérapie combinée sous surveillance médicale directe, et de fermer les cavités pulmonaires chez plus de 80 % des patients atteints d'une maladie pulmonaire nouvellement diagnostiquée et récidivante. tuberculose à la fin de toute la durée du traitement.
Beaucoup plus compliquée est la question de la conduite du traitement étiotrope de la deuxième option, à laquelle nous classons les LUTL causées par la MBT résistante aux médicaments (DR) à un ou plusieurs médicaments antituberculeux et / ou leur combinaison. LUTL est particulièrement difficile chez les patients atteints de plusieurs RL MBT à l'isoniazide et à la rifampicine, c'est-à-dire aux médicaments antituberculeux principaux et les plus efficaces. Par conséquent, la recherche de nouveaux moyens conceptuels pour augmenter l'efficacité du traitement LUTL et le développement d'une méthodologie moderne pour un effet spécifique sur le RL du MBT est l'un des domaines les plus importants et prioritaires de la phthisiologie moderne.
Le développement de la LH dans la MBT en antituberculeux est l'une des principales raisons de la chimiothérapie étiotrope insuffisamment efficace. Les patients atteints de tuberculose, sécrétant des souches LH de MBT, restent bactériologiques pendant longtemps et peuvent infecter le pathogène LH environnant. Plus le nombre de patients qui excrètent le MBT DR est élevé, plus le risque de propagation de l'infection chez les individus sains est élevé et plus l'émergence de nouveaux cas de tuberculose avec résistance primaire non seulement aux principaux, mais aussi aux médicaments antituberculeux de réserve.
Le phénomène de LR MBT est d'une grande importance clinique. Il existe une relation étroite entre les changements quantitatifs dans la population mycobactérienne et les changements dans un certain nombre de propriétés biologiques du MBT, dont le LR. Dans une population bactérienne se multipliant activement, il y a toujours un petit nombre de mutants LH, qui n'ont aucune importance pratique, mais à mesure que la population bactérienne diminue sous l'influence de la chimiothérapie, le rapport entre la quantité de LH et de MBT résistant change. Dans ces conditions, la reproduction de MBT principalement résistants se produit, cette partie de la population bactérienne augmente. Par conséquent, en pratique clinique, il est nécessaire d'étudier le RL du MBT et les résultats de cette étude à comparer avec la dynamique du processus tuberculeux dans les poumons.
Selon les experts de l'OMS, la LUTL est un cas de tuberculose pulmonaire avec libération de MBT résistant à un ou plusieurs antituberculeux. Selon l'Institut central de recherche sur la tuberculose de l'Académie russe des sciences médicales, un patient sur deux qui a été récemment diagnostiqué et non traité auparavant avec des médicaments antituberculeux dans les expectorations s'est avéré avoir des médicaments antituberculeux LR à MBT, tandis que 27,7% d'entre eux présentaient une résistance à deux médicaments antituberculeux principaux - l'isoniazide et la rifampicine. Dans la tuberculose fibreuse-caverneuse chronique, l'incidence de la MBT secondaire à LR augmente à 95,5%.
A notre avis, et c'est la base de notre concept, pour augmenter l'efficacité du traitement de la tuberculose causée par le LR MBT, il faut tout d'abord utiliser des méthodes accélérées de détection du LR MBT, qui permettent de changer le schéma de chimiothérapie en temps opportun.
L'étude de la pharmacorésistance du cabinet est actuellement possible par des méthodes directes et indirectes.
La méthode directe de détermination du LR de MBT est réalisée par inoculation directe d'expectorations sur des milieux nutritifs solides avec ajout de certaines concentrations de PTP (voir tableau). Les résultats de la méthode microbiologique directe de détermination de la pharmacorésistance du cabinet sont pris en compte au 21ème - 28ème jour, ce qui permet de corriger la chimiothérapie pendant cette période.
La méthode indirecte pour déterminer la sensibilité aux médicaments du bureau nécessite de 30 à 60, et parfois jusqu'à 90 jours, en raison du fait qu'au début, les crachats sont semés sur des milieux nutritifs solides et qu'après l'obtention de la culture MBT, ils sont transplantés. sur les médias avec l'ajout de PTP. Dans ce cas, la correction de la chimiothérapie est généralement retardée déjà au stade final de la phase intensive de la chimiothérapie.
Récemment, pour la détermination accélérée de la résistance aux médicaments, nous avons utilisé une méthode radiométrique utilisant un système automatique VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), qui permet de détecter la résistance aux médicaments du MBT dans un milieu liquide Middlebrook 7H10 après 6 -8 jours.
Tout aussi important est le traitement correct des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire et l'utilisation de schémas de chimiothérapie modernes utilisant une combinaison de quatre à cinq principaux médicaments antituberculeux au début du traitement jusqu'à ce que les résultats de la résistance aux médicaments MBT soient obtenus. Dans ces cas, la probabilité que, même en présence de LR primaire de MBT, l'effet bactériostatique sera exercé par deux ou trois agents chimiothérapeutiques, auxquels la sensibilité est préservée. C'est le non-respect des schémas de chimiothérapie combinée scientifiquement fondés par les phthisiatres dans le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et en rechute et la prescription de seulement trois médicaments antituberculeux par eux est une grave erreur médicale, qui conduit finalement à la formation des plus difficiles à traiter le LR secondaire MBT.
La présence de MBT chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire LR réduit considérablement l'efficacité du traitement, entraîne l'apparition de formes chroniques et incurables, et dans certains cas, des décès. Les lésions pulmonaires spécifiques sont particulièrement difficiles chez les patients atteints de MBT multirésistante qui ont plusieurs RL, au moins à l'isoniazide et à la rifampicine, c'est-à-dire aux médicaments antituberculeux principaux et les plus actifs. Le LR MBT n'a pas seulement une signification purement clinique et épidémiologique, mais aussi économique, puisque le traitement de ces patients avec des médicaments antituberculeux de réserve est beaucoup plus coûteux que les patients avec MBT sensibles aux principaux médicaments de chimiothérapie.
Dans ces conditions, l'élargissement de la liste des médicaments antituberculeux de réserve qui affectent MBT RL est pertinent et extrêmement important pour augmenter l'efficacité du traitement des patients atteints de LUTL. De plus, l'ajout d'une infection bronchopulmonaire non spécifique à la LUTL aggrave significativement l'évolution d'un processus spécifique dans les poumons, nécessitant la prescription d'antibiotiques supplémentaires à large spectre. À cet égard, l'utilisation d'antibiotiques qui affectent à la fois le MBT et la microflore bronchopulmonaire pathogène non spécifique est scientifiquement justifiée et opportune.
À cet égard, un médicament du groupe des fluoroquinolones, comme l'ofloxacine (tarivid), a fait ses preuves en Russie. Nous avons choisi la loméfloxacine, un médicament qui n'est pas encore aussi largement utilisé dans le traitement de la tuberculose et dans lequel, à en juger par les données disponibles, pratiquement aucun effet secondaire n'est détecté et le RL des agents pathogènes des maladies infectieuses est extrêmement rarement formé.
La loméfloxacine (Maxaquin) est un médicament antibactérien du groupe des fluoroquinolones. Comme tous les représentants des dérivés de l'acide hydroxyquinolone carboxylique, la maxaquine est très active contre les micro-organismes à Gram positif (y compris les souches résistantes à la méthicilline de Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis) et à Gram négatif (y compris Pseudomonas), y compris contre divers types de Micobacterium tuberculosis.
Le mécanisme d'action de la maxaquine est d'inhiber l'ADN gyrase chromosomique et plasmidique, une enzyme responsable de la stabilité de la structure spatiale de l'ADN microbien. En provoquant la déspirilisation de l'ADN de la cellule microbienne, la maxaquine entraîne la mort de cette dernière.
Maxaquin a un mécanisme d'action différent de celui des autres agents antibactériens, il n'y a donc pas de résistance croisée avec d'autres antibiotiques et médicaments chimiothérapeutiques.
L'objectif principal de cette étude était d'étudier l'efficacité clinique et microbiologique de la maxaquine dans le traitement complexe des patients atteints de LUTL destructrice qui excrètent le MBT LR en isoniazide, rifampicine et autres médicaments antituberculeux, ainsi qu'en association de tuberculose avec bronchopulmonaire non spécifique. infection.
L'étude a inclus 50 patients atteints d'une LUTL destructrice, excrétant du MBT avec des expectorations LR à l'isoniazide, à la rifampicine et à un certain nombre d'autres médicaments antituberculeux. Ces personnes âgées de 20 à 60 ans constituaient le groupe principal.
Le groupe témoin comprenait également 50 patients atteints de LUTL destructrice des poumons dans le même groupe d'âge, qui ont excrété le RL MBT en isoniazide, rifampicine et autres médicaments antituberculeux. Ces patients ont été traités uniquement avec du protionamide, de l'amikacine, du pyrazinamide et de l'éthambutol.
Chez 47 patients du groupe principal et 49 dans le groupe témoin, les méthodes microbiologiques ont révélé divers agents responsables de l'infection bronchopulmonaire non spécifique.
Parmi les patients du groupe principal, une tuberculose disséminée a été diagnostiquée chez 5 personnes, infiltrante - chez 12, pneumonie caséeuse - chez 7, caverneuse - chez 7 et tuberculose fibreuse-caverneuse - chez 17 personnes. La majorité des patients (45 patients) avaient une tuberculose pulmonaire étendue avec des lésions de plus de deux lobes, 34 patients avaient un processus bilatéral. Chez tous les patients du groupe principal, le MBT a été trouvé dans les expectorations, à la fois par la méthode de microscopie selon Ziehl-Nielsen, et par la méthode d'inoculation sur milieu nutritif. Dans le même temps, leurs MBT étaient résistants au moins à l'isoniazide et à la rifampicine. Il est à noter que tous les patients avaient été précédemment traités de manière répétée et inefficace avec les principaux médicaments antituberculeux, et que leur processus spécifique est devenu récurrent et chronique.
Le tableau clinique était dominé par des symptômes d'intoxication avec température corporelle élevée, transpiration, adynamie, modifications du sang de nature inflammatoire, lymphopénie, augmentation de la VS jusqu'à 40-50 mm par heure. Il convient de noter la présence de manifestations thoraciques de la maladie - une toux avec expectoration, parfois importante, mucopurulente, et chez la moitié des patients - purulente, avec une odeur désagréable. Dans les poumons, il y avait des phénomènes catarrhaux abondants du type de petits, moyens et parfois gros râles humides bouillonnants.
Chez la majorité des patients, les manifestations cliniques prédominaient, qui s'inscrivaient plutôt dans le tableau des lésions bronchopulmonaires non spécifiques (bronchite, pneumonie aiguë, formation d'abcès) avec des exacerbations fréquentes et pratiquement ininterrompues.
Le principal agent causal de l'infection non spécifique était Streptococcus hemoliticus - chez 15,3 % et Staphilococcus aureus - chez 15 % des patients. Parmi la microflore à Gram négatif, Enterobacter cloacae prédominait dans 7,6 % des cas. Il convient de noter la fréquence élevée d'association d'agents responsables de l'infection bronchopulmonaire non spécifique.
Des MBT ont été trouvés chez les 50 patients. Chez 42 personnes, une excrétion bactérienne abondante a été déterminée. Chez tous les patients, les souches isolées de MBT étaient résistantes à l'isoniazide et à la rifampicine. Dans le même temps, chez 31 patients, la résistance aux médicaments MBT à l'isoniazide et à la rifampicine a été associée à d'autres médicaments antituberculeux.
La détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la maxaquine a été réalisée sur les souches de laboratoire H37Rv et Academia, ainsi que sur des souches cliniques (isolats) isolées de 30 patients, dont 12 isolats étaient sensibles à tous les principaux agents chimiothérapeutiques et 8 présentaient une résistance à l'isoniazide, la rifampicine et la streptomycine. Lors d'expériences in vitro, une suppression de la croissance des souches de laboratoire de MBT a été observée dans la zone 57,6 ± 0,04 à 61,8 ± 0,02 N / ml, soit près de sept fois plus que les indicateurs typiques des autres médicaments antituberculeux.
Ainsi, au cours d'études microbiologiques, un effet bactériologique prononcé de la maxaquine sur la MBT a été établi, tandis qu'un effet plus prononcé a été observé lorsqu'elle était exposée à des souches et des isolats sensibles aux médicaments. Cependant, à des concentrations accrues de maxaquine, l'effet est également perceptible lorsqu'il est exposé au MBT multirésistant, résistant au PPT principal.
Le traitement par maxaquine a été réalisé chez les 50 patients du groupe principal dans l'association que nous avons développée avec d'autres médicaments de réserve : prothionamide, amikacine, pyrazinamide et éthambutol.
Maxaquin a été prescrit à une dose de 800 mg par jour par voie orale une fois le matin, immédiatement avec d'autres médicaments antituberculeux pour créer la concentration bactériostatique totale maximale dans le sang et les lésions. La dose de maxaquine a été choisie en tenant compte des études microbiologiques et correspondait à la CMI, à laquelle il y avait une inhibition significative de la croissance du MBT. L'effet thérapeutique a été déterminé après un mois - pour évaluer son effet sur la microflore bronchopulmonaire pathogène non spécifique et deux mois plus tard - pour évaluer l'effet sur le MBT multirésistant. La durée du traitement par chimiothérapie de réserve en association avec maxaquin était de deux mois.
Après un mois de traitement complexe, une amélioration significative de l'état des patients du groupe principal a été constatée, qui s'est manifestée par une diminution de la quantité d'expectorations, de toux et de phénomènes catarrhaux dans les poumons, une diminution de la température corporelle, tandis que dans plus des deux tiers des patients - à des valeurs normales.
À ce moment-là, chez tous les patients, la croissance de la microflore bronchopulmonaire pathogène secondaire a cessé d'être déterminée dans les expectorations. De plus, chez 34 patients, la massivité de l'isolement de Mycobacterium tuberculosis a significativement diminué. Presque tous les patients ont une numération globulaire normalisée.
Il est à noter qu'après un mois de traitement par maxaquine en association avec la prothionamide, l'amikacine, le pyrazinamide et l'éthambutol, 28 patients ont présenté une résorption partielle des modifications infiltrantes spécifiques des poumons, ainsi qu'une diminution significative de la réponse inflammatoire péricavitaire. Cela a permis d'appliquer à ce stade un pneumothorax artificiel, qui est une méthode obligatoire dans le traitement de la LUTL et est la deuxième et non moins importante partie de notre concept d'augmentation de l'efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire destructrice qui émettent des polymédicaments. MBT résistant.
Lors de l'analyse de l'efficacité de l'action spécifique d'une association d'antituberculeux de réserve en association avec la maxaquine sur le MBT multirésistant dans le traitement de 50 patients du groupe principal, nous nous sommes concentrés sur l'indicateur d'arrêt de l'excrétion bactérienne, à la fois par microscopie des crachats selon Ziehl-Nielsen et par culture sur milieux nutritifs après deux mois après chimiothérapie.
L'analyse de la fréquence d'arrêt de l'excrétion bactérienne chez les patients des groupes principal et témoin après deux mois de traitement a montré que chez les patients recevant la maxaquine en association avec la prothionamide, l'amikacine, le pyrazinamide et l'éthambutol, l'arrêt de l'excrétion bactérienne a été atteint dans 56 % des cas. cas. Dans le groupe témoin de patients n'ayant pas reçu de maxaquine, ce n'était que dans 30 % des cas.
Il convient de noter que chez le reste des patients du groupe principal, pendant cette période de temps, la massivité de l'excrétion de MBT a considérablement diminué.
L'involution des changements locaux dans les poumons chez 50 patients du groupe témoin s'est également déroulée à un rythme plus lent, et seulement chez 25 patients à la fin du deuxième mois, il a été possible d'obtenir une résorption partielle de l'infiltration péricavitaire et d'appliquer un pneumothorax artificiel à eux. Un pneumothorax artificiel a été appliqué à 39 des 50 patients du groupe principal pendant 1,5 à 2 mois, et 17 d'entre eux ont réussi à fermer les cavités pulmonaires. Les 11 patients restants avec des contre-indications au pneumothorax artificiel ont été préparés pour une chirurgie planifiée au cours de cette période.
Lors de la détermination de la résistance aux médicaments du MBT à la maxaquine après deux mois de traitement chez les patients du groupe principal, seulement dans 4% des cas, une résistance secondaire aux médicaments a été obtenue, qui s'est formée au cours de deux mois de chimiothérapie, ce qui a finalement nécessité son annulation. et le remplacement par un autre médicament de chimiothérapie, auquel le MBT a conservé sa sensibilité.
Le médicament a été bien toléré. Un seul patient après un mois d'utilisation a présenté une augmentation transitoire des transaminases « hépatiques » en l'absence de manifestations cliniques d'atteinte hépatique. Les tests hépatiques se sont normalisés sans arrêt du médicament lorsque des hépatoprotecteurs ont été prescrits.
À la fin du deuxième mois, 4% des patients présentaient des symptômes d'intolérance à la maxaquine - sous forme de symptômes dyspeptiques et de diarrhée associés à une dysbiose, des manifestations allergiques cutanées et une éosinophilie jusqu'à 32%, ce qui a conduit à un arrêt complet du médicament. . Dans tous les autres cas, aucun effet secondaire n'a été observé avec une utilisation quotidienne de deux mois de maxaquine à une dose quotidienne de 800 mg.
La chimiothérapie combinée avec des médicaments de réserve effectuée après la fin du traitement par maksaquin et l'observation dynamique des mêmes patients ont montré que le résultat positif obtenu au deuxième mois dans l'élimination des expectorations avait un effet positif sur le résultat final de la guérison des patients. avec LUTL.
Ainsi, l'utilisation de la maxaquine à une dose de 800 mg par jour en association avec la prothionamide, l'amikacine, le pyrazinamide et l'éthambutol chez les patients atteints de LUTL destructrice avec infection bronchopulmonaire non spécifique concomitante a montré son efficacité suffisante en tant qu'antibiotique à large spectre affectant les bactéries gram-négatives et gram -microflore positive, et un médicament qui agit contre l'inflammation tuberculeuse.
Maksaquin peut être classé en toute confiance dans le groupe des antituberculeux de réserve. Il agit efficacement non seulement sur le MBT, sensible à tous les antituberculeux, mais aussi sur les MBT DR à l'isoniazide et à la rifampicine, ce qui rend sa prescription conseillée à ces patients. Néanmoins, la maxaquine ne doit pas être considérée comme le médicament principal dans les schémas thérapeutiques des patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée ; elle doit rester en réserve et être utilisée uniquement dans les LUTL et les infections bronchopulmonaires non spécifiques concomitantes.
Pour l'isoniazide, il s'agit de 1 g/ml, pour la rifampicine - 40 g/ml, la streptomycine - 10 g/ml, l'éthambutol - 2 g/ml, la kanamycine - 30 g/ml, l'amikacine - 8 g/ml, le protionamide (éthionamide) - 30 g/ml, ofloxacine (tarivid) - 5 g/ml, cyclosérine - 30 g/ml et pour le pyrazinamide - 100 g/ml.
Littérature
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Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones dans le traitement de la tuberculose respiratoire // Revue médicale russe. 1999. n° 5. S. 234-236.
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Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Efficacité de l'utilisation de l'ofloxacine dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire compliquée d'une infection bronchopulmonaire non spécifique // Nouveaux médicaments. 1995. Numéro. 11, p. 13-20.
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Khomenko A.G. Chimiothérapie moderne de la tuberculose // Pharmacologie et thérapie cliniques. 1998. N° 4. S. 16-20.
Noter!
- Actuellement, la tuberculose pulmonaire sensible et résistante aux médicaments est isolée
- Le développement de la résistance aux médicaments antituberculeux du MBT est l'une des principales raisons de l'inefficacité du traitement antituberculeux.
- Les fluoroquinolones (maxaquine) ont un mécanisme d'action différent de celui des autres médicaments antibactériens, il n'y a donc pas de résistance croisée avec d'autres antibiotiques
- L'introduction de la maxaquine dans le traitement complexe en association avec le protionamide, l'amikacine, le pyrazinamide et l'éthambutol augmente significativement l'efficacité du traitement étiotrope
- Maxaquin doit rester en réserve et être utilisé uniquement en cas de tuberculose pulmonaire pharmacorésistante et d'infection bronchopulmonaire non spécifique concomitante.
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