अचलासिया अन्नप्रणाली के मोटर फ़ंक्शन का एक विकार है, जो एसोफेजियल बॉडी के पेरिस्टलसिस की अनुपस्थिति के साथ निचले एसोफेजल स्फिंक्टर (एलईएस) के अपूर्ण विश्राम के संयोजन द्वारा विशेषता है। यह रोग दोनों लिंगों को समान रूप से प्रभावित करता है और संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति 100,000 लोगों पर 0.5-1 की आवृत्ति के साथ होता है। अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि कई वंशानुगत, अपक्षयी, ऑटोइम्यून और संक्रामक कारक अचलसिया के विकास में भूमिका निभा सकते हैं, लेकिन रोग का एटियलजि स्पष्ट नहीं है। अंतिम चरण के अचलासिया वाले रोगियों की पैथोलॉजिकल जांच से एसोफेजियल प्लेक्सस में निरोधात्मक गैर-एड्रीनर्जिक, गैर-कोलीनर्जिक नाड़ीग्रन्थि कोशिकाओं का नुकसान, एक निश्चित डिग्री के तंत्रिका तत्वों के फाइब्रोसिस और टी-लिम्फोसाइट्स, ईोसिनोफिल और मस्तूल से युक्त एक भड़काऊ प्रतिक्रिया का पता चला। कोशिकाएं। निरोधात्मक तत्वों का नुकसान और एक गुप्त ढाल की उपस्थिति लगातार संकुचन की घटना में योगदान करती है, जिससे दबानेवाला यंत्र की अपर्याप्त छूट और एसोफैगस की एक एपेरिस्टाल्टिक स्थिति होती है।
एसोफैगल अचलासिया के क्लासिक नैदानिक लक्षण ठोस और तरल भोजन के लिए प्रगतिशील असहिष्णुता के साथ छाती में डिस्पैगिया हैं। रोग के शुरुआती चरणों में, लक्षणों को कुछ तकनीकों से दूर किया जा सकता है, जैसे कि पानी पीना, सीधा बैठना, अपनी बाहों को अपने सिर के ऊपर उठाना, खड़े होना, या ऊपर और नीचे कूदना। रोगियों में, बिना पचे हुए भोजन का फिर से आना भी संभव है, विशेष रूप से खाने के बाद या लापरवाह स्थिति में। कई रोगियों को अन्नप्रणाली में भोजन के ठहराव के कारण नाराज़गी की शिकायत होती है, जो अचलासिया के निदान में और देरी कर सकती है। डिस्फेगिया और सीने में दर्द के अन्य कारणों से इंकार करने के बाद, अचलासिया के उपचार में शल्य चिकित्सा द्वारा बाधा को दूर करना और गैस्ट्रिक सामग्री को एसोफैगस में रिफ्लक्स को रोकना शामिल है।
एनाटॉमी चर्चा
अन्नप्रणाली 25 सेमी लंबी एक मांसपेशी ट्यूब होती है, जो सीरस परत से रहित होती है और स्क्वैमस एपिथेलियम के साथ पंक्तिबद्ध होती है। अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की दीवार के ऊपरी 5% में धारीदार मांसपेशियां होती हैं, मध्य 35-40% दीवार में धारीदार और चिकनी मांसपेशियों का संयोजन होता है, और निचले 50-60% में केवल चिकनी मांसपेशियां होती हैं। अन्नप्रणाली की आंतरिक मांसपेशी परत गोलाकार होती है, यह ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर से निचले एसोफेजल स्फिंक्टर तक शुरू होती है। मांसपेशियों की बाहरी परत अनुदैर्ध्य होती है, यह क्रिकोफेरीन्जियल पेशी के नीचे से शुरू होती है, जिससे यह पूरे अन्नप्रणाली में एक दिशा में जाती है।
अन्नप्रणाली को रक्त की आपूर्ति खंडीय है और इसमें सीमित संख्या में संपार्श्विक हैं, जो विचलन और इस्किमिया की संभावना का सुझाव देते हैं। लैप्रोस्कोपिक सर्जन के लिए, यह बहुत महत्वपूर्ण है कि थोरैसिक एसोफैगस को महाधमनी, इंटरकोस्टल और ब्रोन्कियल धमनियों से आपूर्ति की जाती है, जबकि छोटे पेट क्षेत्र को बाएं गैस्ट्रिक, छोटे गैस्ट्रिक और बाएं निचले फ्रेनिक धमनियों से आपूर्ति की जाती है।
नैदानिक तस्वीर और निदान के प्रारंभिक चरण
अचलासिया के रोगियों में लक्षण आमतौर पर चिकित्सा ध्यान आकर्षित करने से पहले समय के साथ बढ़ते हैं। लक्षणों की औसत अवधि लगभग 2 वर्ष या उससे अधिक है यदि लक्षण गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग या खाने के अन्य विकारों की नकल करते हैं। अचलासिया के संदेह के बाद, प्रारंभिक नैदानिक उपाय करना आवश्यक है, जिसमें पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा शामिल है और परिवार के सदस्यों में अचलासिया के लक्षणों की उपस्थिति का इतिहास लेना है, क्योंकि अचलासिया के लिए एक पारिवारिक प्रवृत्ति का प्रमाण है। अचलासिया के निदान में "स्वर्ण मानक" अन्नप्रणाली की एक मैनोमेट्रिक परीक्षा है - अन्य नैदानिक तकनीक जैसे कि बेरियम और फाइब्रोसोफोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी (एफईजीडीएस) भी एसोफैगल डिस्पैगिया वाले रोगी के मूल्यांकन में महत्वपूर्ण हैं।
विज़ुअलाइज़ेशन के तरीके
अचलासिया में बेरियम के साथ एसोफैगोग्राफी एक पक्षी की चोंच की एक विशिष्ट तस्वीर के साथ एलपीएस के न्यूनतम उद्घाटन को प्रकट कर सकती है और उन्नत मामलों में, अलग-अलग डिग्री के एसोफैगस के फैलाव और यातना को प्रकट कर सकती है। फ्लोरोस्कोपी की मदद से पेरिस्टाल्टिक तरंगों की कमजोरी या अनुपस्थिति को स्थापित करना संभव है, जो अचलासिया की पहचान है। अन्नप्रणाली का सीटी या अल्ट्रासाउंड अचलासिया को स्यूडोअचलसिया से अलग करने में मदद करेगा और ट्यूमर के चरण को निर्धारित करने में मदद करेगा, लेकिन ओवरट अचलासिया के मामले में आवश्यक नहीं है।
अचलासिया के सभी रोगियों में एंडोस्कोपिक परीक्षा की जानी चाहिए। ट्यूमर से जुड़ा स्यूडोअचलसिया 5% मामलों में होता है और इसमें अचलासिया के समान नैदानिक तस्वीर हो सकती है। एंडोस्कोपिक परीक्षा इन स्थितियों के विभेदक निदान की अनुमति देती है, और डिस्टल एसोफैगस के फंगल संक्रमण को भी बाहर करती है, जिसके लिए पहले उपचार की आवश्यकता होती है। भोजन में देरी होना आम बात है, जिसकी पुष्टि एंडोस्कोपिक जांच से भी की जा सकती है।
manometry
अचलासिया के निदान के लिए मैनोमेट्री सबसे संवेदनशील और विशिष्ट तरीका है, क्योंकि यह अन्नप्रणाली के कार्यात्मक विकृति को प्रकट करता है। यह विधि अन्नप्रणाली के अन्य कार्यात्मक रोगों से अचलासिया को अलग करना भी संभव बनाती है, जिनके समान नैदानिक लक्षण हैं: स्क्लेरोडर्मा, सौम्य और घातक ट्यूमर और सख्त। मैनोमेट्रिक संकेतों का क्लासिक ट्रायड: कमजोरी या क्रमाकुंचन की अनुपस्थिति, आराम के समय निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का बढ़ा हुआ दबाव, और निगलने के जवाब में निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की अपर्याप्त छूट। ये तीन विशेषताएं, विशेष रूप से निचले एसोफेजल स्फिंक्टर उच्च रक्तचाप, सभी रोगियों में नहीं पाए जाते हैं। अचलासिया के लिए, निचले एसोफेजल स्फिंक्टर को आराम करने में असमर्थता पैथोग्नोमोनिक है।
एसोफैगल अचलासिया के उपचार में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की तकनीक। फंडोप्लिकेशन के साथ गेलर मायोटॉमी के लिए सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद, रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाता है, जहां उसे ऑपरेटिंग टेबल पर उसकी पीठ पर रखा जाता है। यदि सर्जन रोगी के पैरों के बीच की स्थिति में ऑपरेशन करना पसंद करता है, तो पैरों को समर्थन पर रखा जाता है, लेकिन इस प्रकाशन के लेखक आसान प्लेसमेंट और अच्छी दृश्यता के कारण लापरवाह स्थिति पसंद करते हैं।
रोगाणुहीन परिस्थितियों में पेट को सामान्य तरीके से संसाधित और कवर किया जाता है, अचलसिया वाले रोगी में नाभि के ऊपर किया जाता है। अचलासिया के साथ, अन्नप्रणाली के शरीर में प्रणोदक क्रमाकुंचन की कमी होती है (एक साथ संकुचन पर ध्यान दें), आराम के समय निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का दबाव बढ़ जाता है, और निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की छूट की कमी होती है। एपोन्यूरोसिस के विच्छेदन के साथ 1 सेमी लंबा माध्यिका चीरा। पोर्ट को xiphoid प्रक्रिया से लगभग 15 सेमी नीचे स्थापित किया जाना चाहिए। कोचर संदंश के साथ प्रावरणी को पकड़ लिया जाता है, हासन तकनीक का उपयोग करके उदर गुहा को खोला जाता है। फिर एक 10-12 मिमी ट्रोकार डाला जाता है, जिसे धारकों के साथ सुरक्षित किया जाता है, और 15 मिमी एचजी के दबाव के साथ एक न्यूमोपेरिटोनियम बनाया जाता है। वैकल्पिक रूप से, एक Veress सुई का उपयोग किया जा सकता है।
तैयारी
आकांक्षा के जोखिम को कम करने के लिए रोगी को सर्जरी से केवल 48 घंटे पहले पीने की अनुमति है। सर्जरी से कम से कम 7 घंटे पहले तक मरीज मुंह से कुछ भी नहीं लेते हैं। यदि प्रक्रिया के दौरान अन्नप्रणाली की परत क्षतिग्रस्त हो गई है, तो हस्तक्षेप से पहले ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (उदाहरण के लिए, सेफ़ाज़ोलिन) को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। निगरानी के लिए एक मूत्रमार्ग कैथेटर रखा गया है। खुले लेनदेन में बदलने के लिए उपकरण होना आवश्यक है।
कार्यवाही
गैस्ट्रो-कोलिक लिगामेंट की गतिशीलता गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के विच्छेदन की सुविधा प्रदान करती है, सहायक पेट को नीचे की ओर ले जाता है और बाद में दृश्यता में सुधार करता है। फिर, सावधानी के साथ, ताकि वेगस तंत्रिका या उसकी शाखाओं को नुकसान न पहुंचे, फ्रेनोएसोफेगल लिगामेंट को विच्छेदित किया जाता है। ग्रासनली वसा पैड पर विच्छेदन शुरू करना वेगस तंत्रिका की पहचान और सुरक्षा में सहायता करता है। आमतौर पर पेट के कोष को जुटाने की आवश्यकता नहीं होती है। मिनिमल पोस्टीरियर विच्छेदन में पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स को रोकने की क्षमता होती है। 30- और 45-डिग्री लेप्रोस्कोप के उपयोग से ऑपरेशन के सभी चरणों में दृश्यता में सुधार होता है। रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जाता है, जो अंतराल तक पहुंच में सुधार करता है। बंदरगाहों को स्थापित करने के बाद, यकृत के बाएं लोब को एक लचीले प्रतिकर्षक का उपयोग करके वापस ले लिया जाता है। यह पैंतरेबाज़ी गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट तक पहुँचने के लिए की जाती है, जिसे तब विच्छेदित किया जाता है।
मायोटॉमी मोबिलाइज्ड एसोफैगस के मध्य तीसरे में शुरू होता है, पार्श्व से पूर्वकाल वेगस तंत्रिका तक। अलग-अलग मांसपेशी फाइबर की पहचान करने और उन्हें अलग करने के लिए एक इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक का उपयोग किया जाता है। ऑपरेशन के दौरान, इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर की बहुत कम सेटिंग्स की आवश्यकता होती है - 15 से 25 डब्ल्यू के बीच। हुक को धीरे-धीरे प्रत्येक मांसपेशी बंडल के चारों ओर कोमल आगे और पीछे के आंदोलनों के साथ पारित किया जाता है। जमावट के साथ सावधानी से काम करना आवश्यक है, अन्नप्रणाली की सतह के संपर्क से बचें और हुक की पिछली सतह का उपयोग न करें। गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के ऊपर विच्छेदन की शुरुआत प्रक्रिया के बाद के चरणों की सुविधा प्रदान करती है। अनुदैर्ध्य तंतुओं को अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह के ⁄3 या 1/2 से अधिक विभाजित किया जाता है। ए - सर्कुलर मांसपेशी फाइबर की पहचान होने तक चीरा गहरा कर दिया जाता है। बी - इस स्तर पर, मायोटॉमी एक इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक का उपयोग करके भी ऊपर और नीचे फैली हुई है। मायोटॉमी डिस्टल साइट पर काम शुरू करने से पहले जितना संभव हो उतना फैलता है। पेट में रेशों का प्रतिच्छेदन इस क्षेत्र में विच्छेदन को कठिन बना देता है। एक पूर्ण मायोटॉमी के लिए एसोफैगल वसा पैड के नीचे तंतुओं के संक्रमण की आवश्यकता होती है। समानांतर में, मायोटॉमी की पर्याप्तता का तुरंत आकलन करने और प्रक्रिया के अंत में श्लेष्म झिल्ली की अखंडता की पुष्टि करने के लिए इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपी की जाती है। बी - मायोटॉमी की पुष्टि गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन की लूप मांसपेशियों के चौराहे से होती है और पेट की दीवार तक कम से कम 1.5-2 सेमी तक फैली होती है, जिसे एक साथ एंडोस्कोपी के दौरान देखा जाता है। पेट के कोष के क्षेत्र में पेशी झिल्ली बहुत पतली है, और यहां श्लेष्म झिल्ली मांसपेशियों की परत के अधिक निकटता का पालन करती है, इस प्रकार, जब इस क्षेत्र को विच्छेदित किया जाता है, तो आईट्रोजेनिक क्षति की संभावना काफी बढ़ जाती है।
मायोटॉमी के पूरा होने के बाद, फंडोप्लीकेशन किया जाता है। कुछ सर्जन आंशिक पोस्टीरियर (टौप) फंडोप्लीकेशन पसंद करते हैं, लेकिन आंशिक पूर्वकाल (डोर) फंडोप्लीकेशन का गठन पोस्टोसोफेजियल विच्छेदन से बचा जाता है और मायोटॉमी के लिए अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान करता है। डोरो फंडोप्लिकेशन मायोटॉमी के किनारों, पेट के फंडस और डायाफ्राम के पैरों को अलग-अलग टांके का उपयोग करके बनाया जाता है। डोर फंडोप्लीकेशन तीन टांके के साथ किया जाता है: 1 - बाएं पैर, बायीं निचली सतह और प्रतिच्छेदित मांसपेशियों के बाएं किनारे को सीवन करें; 2 - दाहिनी निचली सतह और दाहिने पैर को सीवे; 3 - दाहिने पैर, दाहिने नीचे को जोड़ो पार की मांसपेशियों की सतह और दाहिना किनारा।
पश्चात प्रबंधन और लेप्रोस्कोपिक कार्यों के सामान्य परिणाम
सर्जरी के बाद, मरीज आमतौर पर रात भर क्लिनिक में रहते हैं और अगली सुबह छुट्टी दे दी जाती है यदि पोस्टऑपरेटिव रिकवरी अवधि असमान होती है। ऑपरेशन के तुरंत बाद पीने की अनुमति है, अगले दिन की सुबह एक तरल आहार निर्धारित किया जाता है। मरीजों को निर्देश दिया जाता है कि वे अपने आहार का विस्तार करें क्योंकि स्थिति अनुमति देती है। इस अध्याय के मुख्य लेखक द्वारा संचालित अचलसिया मामलों की समीक्षा में, औसत अस्पताल में रहने की अवधि 34 घंटे थी। निर्मित कफ के संभावित टूटने को रोकने के लिए मतली और उल्टी के लिए आक्रामक चिकित्सा आवश्यक है, हालांकि यह दुर्लभ है। सर्जरी के 2-3 सप्ताह बाद मरीज जांच के लिए क्लिनिक लौटते हैं। उन्हें सलाह दी जाती है कि सर्जरी के बाद पहले वर्ष के दौरान ऊपरी पाचन तंत्र की एक एंडोस्कोपिक परीक्षा और समय-समय पर जीवन भर किसी भी डिसप्लास्टिक परिवर्तन को बाहर करने के लिए।
यद्यपि अचलासिया के इलाज के लिए अन्य गैर-सर्जिकल विधियों का उपयोग किया जाता है, जैसे कि एसोफैगल बोगीनेज, बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन या नाइट्रेट्स, इन रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार स्वर्ण मानक बना हुआ है। हालांकि, सामान्य चिकित्सक गैर-सर्जिकल विधियों के अनुयायी हो सकते हैं, और कई रोगियों को इस तरह के उपचार के बाद ही सर्जन के पास भेजा जाता है। कई लेखकों ने पाया है कि एंडोस्कोपिक थेरेपी के बाद रोगियों में इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं अधिक आम हैं और यह कि प्रीऑपरेटिव उपचार मायोटॉमी को और अधिक कठिन बना सकता है। इसके अलावा, गेलर मायोटॉमी और डोर फंडोप्लीकेशन के साथ बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन की तुलना करने वाले एक यूरोपीय यादृच्छिक संभावित अध्ययन में पाया गया कि सर्जिकल समूह के रोगियों में पोस्टऑपरेटिव रूप से सुधार हुआ, लेकिन दोनों समूहों के बीच निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर दबाव में कोई अंतर नहीं था। इस संक्षिप्त अनुवर्ती अध्ययन से यह भी पता चला है कि सर्जिकल समूह की तुलना में बोटुलिनम विष इंजेक्शन के बाद रोगियों में लक्षण अधिक बार दिखाई देते हैं। एक अन्य यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने एसोफैगल बोगीनेज बनाम गेलर मायोटॉमी की तुलना में पोस्ट-बौगी समूह में 51% की तुलना में सर्जिकल समूह में लक्षणों का लगभग पूर्ण समाधान दिखाया।
सामान्य तौर पर, अचलासिया के सर्जिकल उपचार के बाद डिस्फेगिया का समाधान 90% से अधिक मामलों में देखा जाता है, जिसमें पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स दर लगभग 10 से 30% होती है। 30 साल की अवधि में गेलर मायोटॉमी से गुजरने वाले रोगियों के एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि सर्जरी के बाद एक साल के भीतर प्रीऑपरेटिव मूल्यों की तुलना में आराम के दबाव में उल्लेखनीय कमी आई है, और ये अंतर समय के साथ स्थिर रहते हैं। इस अध्ययन में, सर्जरी से पहले छूट का प्रतिशत 20 से 79 बनाम 90 और सर्जरी के 100 लंबे समय के बीच था। सर्जरी के 5, 7 और 15 साल बाद तीन रोगियों को एसोफैगल कैंसर का पता चला था। 5-10% रोगियों में अंतःक्रियात्मक जटिलताओं जैसे एसोफेजेल छिद्रण की सूचना मिली है। रक्तस्राव, घाव का संक्रमण और हृदय संबंधी जटिलताएं अपेक्षाकृत दुर्लभ थीं। अज्ञात कारणों से, इस आबादी में अक्सर पहचाने जाने वाली पश्चात की जटिलताएं श्वसन संकट थीं। लेखक के क्लिनिक में, सर्जरी के बाद 7% रोगियों को किसी न किसी प्रकार के श्वसन संकट का सामना करना पड़ा, हालांकि अन्य जटिलताएं दुर्लभ थीं। लेखक द्वारा किए गए अध्ययनों की एक श्रृंखला में श्लेष्म झिल्ली को अंतःक्रियात्मक क्षति 2% से कम मामलों में दर्ज की गई थी।
यद्यपि यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण डिस्टल एसोफैगस और पेट के उत्कृष्ट दृश्य प्रदान करता है, इन रोगियों में गेलर मायोटॉमी की सीमा और एंटीरेफ्लक्स सर्जरी की आवश्यकता के संबंध में विसंगतियां हैं। आम तौर पर यह माना जाता है कि सर्वोत्तम परिणामों के लिए, लैप्रोस्कोपिक मायोटॉमी पेट के कम से कम 1.5-3 सेमी तक फैली होनी चाहिए। यह विस्तारित मायोटॉमी निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर को प्रभावी ढंग से नष्ट कर देता है, जिससे सर्जरी के परिणाम में सुधार होता है।
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निधि आवेदन
चूंकि निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का विनाश अन्नप्रणाली में गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा में योगदान देता है, आमतौर पर गेलर मायोटॉमी को फंडोप्लीकेशन के साथ पूरक किया जाता है। टौपे के पोस्टीरियर आंशिक फ़ंडोप्लिकेशन के अनुयायी इस बात से सहमत हैं कि यह तकनीक मायोटॉमी मार्जिन के पृथक्करण को बनाए रखते हुए एक उत्कृष्ट भाटा अवरोध प्रदान करती है। इसके विपरीत, डोरो का पूर्वकाल आंशिक फंडोप्लीकेशन पोस्टोएसोफेगल विच्छेदन की आवश्यकता से बचकर मायोटॉमी की रक्षा करता है। प्रकाशन के लेखकों द्वारा प्रस्तावित डोरो फंडोप्लिकेशन तकनीक में मायोटॉमी के किनारों को पैरों से जोड़ना शामिल है, इस प्रकार मायोटॉमी के किनारों को अलग करना भी बनाए रखता है। एक छोटे से यादृच्छिक परीक्षण से पता चला है कि पोस्टऑपरेटिव रिफ्लक्स एक डोरो फंडोप्लीकेशन के बाद की तुलना में टौपे फंडोप्लीकेशन के बाद अचलासिया के रोगियों में कम आम है। हालांकि, अन्य शोधकर्ताओं द्वारा इन आंकड़ों की पुष्टि नहीं की गई थी - उन्होंने डोर या ट्यूप फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक गेलर मायोटॉमी के बाद 51 रोगियों की पूर्वव्यापी समीक्षा की। लेखकों ने दोनों समूहों में पश्चात के परिणामों में कोई अंतर नहीं देखा। Dor और Toupe Fundoplications की तुलना करने वाले एक बड़े अध्ययन ने पोस्टऑपरेटिव डिस्फेगिया या भाटा के लक्षणों के लिए 78 रोगियों की जांच की। अध्ययन से पता चला है कि पोस्टऑपरेटिव लक्षणों के चिकित्सक मूल्यांकन और डिस्पैगिया के समाधान, परिणाम के रोगी मूल्यांकन, या प्रोटॉन पंप अवरोधकों के पोस्टऑपरेटिव उपयोग में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था। आज तक, सर्जिकल साहित्य में दो तकनीकों की तुलना करने वाले कोई संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं हैं।
वीडियो: स्टेज II एसोफेजियल अचलासिया के लिए लैप्रोस्कोपिक गेलर मायोटॉमी।
निष्कर्ष
गेलर की मायोटॉमी अचलासिया के रोगियों के लिए पसंद की चिकित्सा है। तकनीक को सुरक्षित रूप से लैप्रोस्कोपिक रूप से अच्छे दीर्घकालिक परिणामों और अपेक्षाकृत कुछ इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के साथ किया जा सकता है। इस तथ्य के कारण कि निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का टूटना भाटा रोग का अनुमान लगाता है, आंशिक फंडोप्लीकेशन के साथ प्रक्रिया को पूरक करना आवश्यक है। अधिक सटीक डेटा प्राप्त होने तक, फंडोप्लीकेशन तकनीक का चुनाव सर्जन द्वारा इस तकनीक की महारत पर आधारित होता है। अन्नप्रणाली में डिसप्लास्टिक परिवर्तनों का आकलन करने के लिए, पश्चात की अवधि में रोगियों को एक नियमित एंडोस्कोपिक परीक्षा से गुजरना चाहिए, जो सर्जरी के एक साल बाद शुरू होती है।
यूडीसी 616 - 072.1
एन.के.एच. मुसाबेव, ई. एम. इमांतेव, एम.के. अब्द्यकादिरोव, डी.ओ. अबेनोव, डी.बी. कलदीबेकोव, एस.के. मोल्दाबेव, बी.ई. नज़रोव
कार्डियोस्पास्म के सर्जिकल उपचार के आधुनिक तरीके
सबसे सामान्य शब्दों में, यह ध्यान दिया जा सकता है कि अच्छे पोस्टऑपरेटिव तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, सारांश डेटा के अनुसार, संचालित किए गए 79-91% में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)। पसंद का तरीका ऑपरेशन है जो जटिलताओं को खत्म करता है (रिफ्लक्स एसोफैगिटिस, पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, और आवर्तक कार्डियोस्पस्म): अपूर्ण फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्राम्यूकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, निसान फंडोप्लीकेशन के साथ गेलर का ऑपरेशन। कार्डियोस्पास्म के (III-IV) चरणों में - अन्नप्रणाली को पैथोलॉजिकल रूप से बदल दिया जाता है, इसकी क्रमाकुंचन तेजी से कमजोर या अनुपस्थित होती है - उपचार की विधि अपने एक-चरण प्लास्टिक गैस्ट्रिक प्रत्यारोपण के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग या विलोपन है।
मुख्य शब्द: एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, फंडोप्लीकेशन, एंटीरेफ्लक्स सर्जरी।
परिचय। वर्तमान में, कई लेखक कार्डियोस्पज़म और अचलासिया को दो अलग-अलग बीमारियों के रूप में मानते हैं। कार्डियोस्पज़म एसोफैगस के टर्मिनल भाग का लगातार स्पास्टिक संकुचन है, जो डिस्पैगिया द्वारा प्रकट होता है और उन्नत चरणों में, इसके ऊपरी हिस्सों में कार्बनिक परिवर्तनों के साथ होता है। कार्डिया के अचलासिया के साथ, निगलने की क्रिया के दौरान निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर (एलईएस) में छूट की कमी होती है। इस प्रतिवर्त की अनुपस्थिति से अन्नप्रणाली के स्वर और गतिशीलता का उल्लंघन होता है, जिससे भोजन के बोलस के पारित होने में देरी होती है। अन्नप्रणाली के रोगों में, कार्डियोस्पास्म सबसे आम सौम्य बीमारी है, इसकी आवृत्ति प्रति 100 हजार जनसंख्या में 0.51-1 मामले हैं (मेबेरी जेएफ, रोड्स जे।, (980; एटकिंसन एम।, 1992)। सबसे अधिक बार (22.4%) कार्डियोस्पास्म 20-50 वर्ष की आयु में होता है (तुलुपोव VI 1981)।
उपचार के सर्जिकल तरीकों में से, कई देशों में सर्जनों के बीच सबसे बड़ी मान्यता और लोकप्रियता को गेलर के अनुसार एक्स्ट्राम्यूकोसल एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी के लिए प्लास्टिक सर्जरी के विभिन्न संशोधन प्राप्त हुए हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार, ऑपरेशन के बाद के अच्छे तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, संचालित किए गए 79-91% लोगों में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)।
ऑपरेशन के सभी संशोधनों की प्रभावशीलता, उनके कई के बावजूद, रिफ्लक्स एसोफैगिटिस, पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, और जटिलताओं के बाद की अवधि में विकास के कारण अपर्याप्त साबित हुई।
रोग से छुटकारा (बोंडी जे।, 1972; गनिचकिन एलए, 1983; चेर्नौसोव ए.एफ, 2000)। ये सभी जटिलताएं उन लोगों के जीवन की गुणवत्ता को खराब करती हैं जिनका पहले ऑपरेशन किया गया था, विकलांगता, बार-बार विकलांगता, और कभी-कभी बार-बार जटिल ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, कार्डियोस्पास्म का सर्जिकल उपचार प्रासंगिक बना हुआ है, क्योंकि अभी भी आम तौर पर स्वीकृत राय नहीं है कि "मौजूदा ऑपरेशन" में से "किस" को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। शल्य चिकित्सा। कार्डियोस्पास्म के सर्जिकल उपचार के संकेत हैं:
कार्डिया के माध्यम से कार्डियोडायलेटर पास करने में असमर्थता
कार्डियोएसोफेगल ज़ोन के कैंसर के एक उचित संदेह के साथ सही निदान में अनिश्चितता, वायवीय कार्डियोडिलेशन के एक पूर्ण पाठ्यक्रम के बाद कार्डिया की धैर्य की अपर्याप्त बहाली, अन्य रोगों के साथ कार्डियोडिलेशन संयोजन के तीन पाठ्यक्रमों की अप्रभावीता सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है।
निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के सामान्य स्वर की पृष्ठभूमि के खिलाफ कार्डिया की कार्यात्मक बाधा, रोग के III-IV चरणों के उपचार में अग्रणी स्थान शल्य चिकित्सा विधियों से संबंधित है। एसोफैगस के न्यूरोमस्क्यूलर रोगों के शल्य चिकित्सा उपचार के 60 से अधिक तरीके हैं प्रस्तावित है, जो इस समस्या की जटिलता को इंगित करता है।
चित्र 1 - गेलर के अनुसार एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी
अन्नप्रणाली और कार्डिया की पेशी झिल्ली का विच्छेदन। 1-डायाफ्रामा; 2-ट्रंकसवागलिस पूर्वकाल; 3-ग्रासनली (पार्स एब्डोमिनलिस); 4-वेंट्रिकुलस; 5-लोबुशेपेटिस भयावह। मांसपेशियों की झिल्ली के विच्छेदन के बाद, अन्नप्रणाली और पेट की श्लेष्मा झिल्ली बाहर निकल जाती है, जिसकी सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए ताकि उस पर मामूली क्षति न हो।
कार्डियोस्पास्म के लिए सबसे आम ऑपरेशन एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी (गेलर का ऑपरेशन) और इसके कई संशोधन हैं।
हालांकि, गेलर के संचालन का तकनीकी रूप से निर्दोष उत्पादन हमेशा संभव नहीं होता है। अन्नप्रणाली की दीवार में महत्वपूर्ण स्क्लेरोटिक परिवर्तनों के साथ, पूर्ण मायोटॉमी करना मुश्किल है। म्यूकोसा को आकस्मिक क्षति का एक उच्च जोखिम है, जो सर्जरी के बाद मीडियास्टिनिटिस और / या पेरिटोनिटिस के विकास की ओर जाता है। लंबी अवधि में, मायोटॉमी उद्घाटन के माध्यम से श्लेष्म झिल्ली के आगे को बढ़ाव के कारण अन्नप्रणाली का एक एपिफ्रेनल डायवर्टीकुलम बन सकता है। अक्सर आगे के निशान के साथ विच्छेदित ऊतकों का पीछे हटना होता है, जिससे डिस्फेगिया से राहत मिलती है। अत्यधिक मायोटॉमी की आवश्यकता होती है
गंभीर भाटा ग्रासनलीशोथ का विकास। मूल ऑपरेशन की कमियों को खत्म करने के लिए, इसके संशोधनों का प्रस्ताव किया गया था, जो मायोटॉमी उद्घाटन के कवर के लिए प्रदान किया गया था: बी.वी. पेट्रोवस्की की विधि के साथ, डायाफ्राम से एक फ्लैप काट दिया। वी.आई. कोलेसोव - एक पैर पर तेल की सील के साथ।
बी.वी. पेत्रोव्स्की के अनुसार पैर पर एक डायाफ्राम फ्लैप के साथ कार्डिया का प्लास्टर: अन्नप्रणाली और पेट की पेशी झिल्ली को 8-10 सेमी की लंबाई में विच्छेदित किया जाता है। चीरा अन्नप्रणाली और कार्डिया की पूर्वकाल सतह के साथ लंबवत रूप से बनाया जाता है। विच्छेदित पेशीय झिल्ली के किनारों को पक्षों की ओर धकेला जाता है, श्लेष्मा झिल्ली को 8x4 सेमी के क्षेत्र में उजागर किया जाता है। फिर, रीढ़ की हड्डी के सामने वाले आधार के साथ एक त्रिकोणीय फ्लैप को डायाफ्राम के बाहरी भाग से काट दिया जाता है। फ्लैप की लंबाई 10 सेमी है, आधार पर चौड़ाई 5-6 सेमी है। डायाफ्राम के रक्तस्राव वाले जहाजों को सावधानी से लिगेट किया जाता है। डायाफ्राम फ्लैप को इसके शीर्ष के साथ उजागर श्लेष्मा झिल्ली पर ऊपर की ओर रखा जाता है और विच्छेदित पेशी झिल्ली के किनारों पर टांका जाता है, अन्नप्रणाली और पेट पर दोष को पूरी तरह से बंद कर देता है (चित्र 2)। डायाफ्राम को बाधित रेशमी टांके के साथ सीवन किया जाता है और ग्रासनली में सीवन किया जाता है।
चित्र 2 - डायाफ्राम फ्लैप के साथ कार्डिया की प्लास्टिक सर्जरी। बी वी पेत्रोव्स्की की विधि। एसोफैगस और कार्डिया की पेशी झिल्ली के किनारे पर डायाफ्राम फ्लैप को टांके लगाना
1 - पल्मोसिन ।; 2 - अन्नप्रणाली; 3 - फुफ्फुस मीडियास्टिनलिस (विच्छेदित और हैंडल पर लिया गया); 4 - डायाफ्राम का एक प्रालंब; 5 - डायाफ्राम; 6 - वेंट्रिकुलस (पार्सकार्डियाका); 7 - ट्रंकसवागलिसेंटरियर; 8 - पेरीकार्डियम।
एन.एम. शेवचेंको एक एलोप्लास्टिक फ्लैप के साथ एसोफैगस और पेट की मांसपेशी झिल्ली के विच्छेदन के बाद बने दोष को बंद कर देता है और इसे अलग से ठीक करता है
बाधित टांके। V.I.Kolesov इस उद्देश्य के लिए पैर पर एक तेल सील का उपयोग करता है।
हालांकि, इस तरह के संचालन के दीर्घकालिक परिणाम बहुत अच्छे नहीं थे, मुख्य रूप से विस्थापित फ्लैप के खुरदुरे निशान के कारण। चीरा रेखा को ओमेंटम और पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार से ढकने के लिए बहुत बेहतर तरीके पाए गए हैं, जो 180 डिग्री (आंकड़े 3 और 4) घुमाए गए हैं।
चित्रा 3 - वी.पी. कोलेसोव के अनुसार ओमेंटोप्लास्टी के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी:
ए - अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों पर ओमेंटम को सिलाई करना; बी - अंतिम प्रकार का ऑपरेशन।
यह ऑपरेशन आपको उनके कोण को और अधिक तीव्र बनाने की अनुमति देता है और इस तरह पश्चात की अवधि में कार्डिया अपर्याप्तता और पेप्टिक ग्रासनलीशोथ के विकास के जोखिम को कम करता है।
चित्रा 4 - टी। ए। सुवोरोवा की विधि के अनुसार आंशिक फंडोप्लिकेशन के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी: ए - पेट के निचले हिस्से को अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों पर टांके लगाना; बी - अंतिम प्रकार का ऑपरेशन
हाल के दशकों की एक बहुत ही गंभीर उपलब्धि एंडोविडियोसर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी करने के लिए एक तकनीक का अभिनव विकास है। कई विदेशी क्लीनिकों में, आंशिक फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी वर्तमान में कार्डियोस्पास्म के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का "स्वर्ण मानक" है। वीडियो एंडोसर्जिकल ऑपरेशन का मुख्य प्रकार अधूरे फंडोप्लीकेशन के साथ एक्स्ट्राम्यूकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी है।
लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण कम दर्दनाक है, एक फेफड़े के वेंटिलेशन की आवश्यकता नहीं होती है और फेफड़ों के पीछे हटने से जुड़े उपायों की आवश्यकता होती है।
उदर ग्रासनली आमतौर पर हेरफेर के लिए सुलभ है, और निचले वक्षीय क्षेत्र को डायफ्रामोटॉमी के उपयोग के बिना भी लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से अलग किया जा सकता है। ऑपरेशन पेट के अंगों के संशोधन के साथ शुरू होता है। दुम की दिशा में पेट का कर्षण नरम संदंश के साथ किया जाना चाहिए ताकि सीरस झिल्ली को नुकसान को बाहर किया जा सके और खुराक दिया जा सके। इस मामले में, अन्नप्रणाली हेरफेर के लिए अधिक सुलभ हो जाती है। लीवर के बाएं लोब को थ्री-लोब रिट्रैक्टर के साथ वापस ले लिया जाता है। बाएं त्रिकोणीय लिगामेंट को ट्रांससेक्ट नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि लीवर के अत्यधिक मोबाइल लेफ्ट लोब से सर्जरी करना मुश्किल हो सकता है।
पेट के अन्नप्रणाली और हृदय के पेट को कवर करने वाले पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है। डायाफ्राम एक तीव्र और कुंद तरीके से छूट जाता है, जबकि मीडियास्टिनम के सेलुलर रिक्त स्थान अच्छी तरह से देखे जाते हैं। इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक की मदद से, पहले अनुदैर्ध्य और फिर गोलाकार मांसपेशी फाइबर को क्रमिक रूप से ग्रासनली के साथ 6-7 सेमी और पेट के साथ 1.5-2 सेमी (चित्रा 5) के लिए विच्छेदित किया जाता है।
ऑपरेशन का यह चरण बहुत महत्वपूर्ण है, फुफ्फुस शीट और पेरीकार्डियम को नुकसान को बाहर करने के लिए सभी जोड़तोड़ ऊतकों के अच्छे दृश्य के साथ किए जाने चाहिए। एसोफैगल म्यूकोसा को नुकसान सबसे अधिक बार सबसे बड़े सिकाट्रिकियल परिवर्तनों के स्थल पर होता है, लेकिन आमतौर पर रूपांतरण की आवश्यकता नहीं होती है। म्यूकोसल दोष को सीधे या स्की के आकार की एट्रूमैटिक सुई पर अलग-अलग बाधित टांके के साथ टांका जाता है। बाद
मांसपेशियों के दोष को बंद करने के लिए एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया जाना चाहिए। इस प्रयोजन के लिए, पूर्वकाल डोरो फंडोप्लीकेशन का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। डोरो फ़ंडोप्लिकेशन को लिगामेंटस तंत्र और पेट के छोटे जहाजों के चौराहे की आवश्यकता नहीं होती है और पेट के फंडस की दीवार को पेशी झिल्ली के चीरा के किनारों पर अलग-अलग बाधित टांके के साथ पहले से डाली गई जांच के साथ किया जाता है। अन्नप्रणाली का लुमेन। उदर गुहा सूखा हुआ है।
चित्र 5 - लेप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी कार्डियोस्पास्म के लिए एंटीरेफ्लक्स सर्जरी, निसान फंडोप्लिकेशन के संयोजन में गेलर का ऑपरेशन है:
चित्र 6 - निसान फंडोप्लीकेशन के संयोजन में गेलर के ऑपरेशन का योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व: 1 - गेलर-एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी; 2 - "कफ" बनाने के लिए पेट की पिछली और पूर्वकाल की दीवारों (तीरों द्वारा इंगित) की तैयारी; 3 - पेट और अन्नप्रणाली की दोनों दीवारों को सिलाई करके "कफ" के गठन की शुरुआत; 4 - "कफ" पूरी तरह से बनता है
सारांश आंकड़ों के अनुसार, गेलर के ऑपरेशन के बाद मृत्यु दर औसतन 1.5% है, कभी-कभी यह 4% तक पहुंच जाती है। मृत्यु का मुख्य कारण अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को किसी का ध्यान नहीं है, जिससे मीडियास्टिनिटिस, फुफ्फुस, पेरिटोनिटिस होता है। ये चोटें 6-12.8% ऑपरेशन में देखी गई हैं। गेलर के ऑपरेशन के बाद पेशी झिल्ली के विच्छेदन के स्थल पर, डायवर्टिकुला के विकास, निशान, कार्डिया को विकृत करने का वर्णन किया गया है। रिलैप्स को रोकने के लिए, लोर्टा-जैकब एल। लोर्टैट-जैकब, 1951) ने विदारक नहीं, बल्कि पेशीय झिल्ली की एक पट्टी को एक्साइज करने का सुझाव दिया।
यदि म्यूकोसल क्षति पाई जाती है, तो इसे सीवन किया जाना चाहिए। अगर इस घाव पर किसी का ध्यान नहीं जाता है तो यह और भी खतरनाक है। इसलिए, श्लेष्म झिल्ली को ढंकने के लिए विभिन्न तरीकों का प्रस्ताव किया गया है: एक ओमेंटम के साथ, पेट की पूर्वकाल की दीवार, आदि।
रोग के चरण IV में, विशेष रूप से उन रोगियों में जो पहले से ही असफल कार्डियोप्लास्टिक ऑपरेशन से गुजर चुके हैं, भाटा ग्रासनलीशोथ और पेप्टिक सख्ती के विकास से जटिल, पसंद का संचालन एक साथ ग्रासनलीशोथ के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग है। रोग के चरण IV में, विशेष रूप से सर्जरी के बाद रिलैप्स के साथ, पसंद का ऑपरेशन अन्नप्रणाली का विलोपन है, जिसे थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण से किया जा सकता है।
हालांकि, बीमारी के बाद के चरणों में (III-! Y), एसोफैगोमायोटॉमी नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि ऐसे रोगियों में पूरे एसोफैगस को रोगजनक रूप से बदल दिया जाता है, और इसकी पेरिस्टलसिस तेजी से कमजोर या अनुपस्थित होती है। फिर उपचार की रोगजनक रूप से आधारित विधि अपने एक-चरण प्लास्टिक के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग या विलोपन है, आमतौर पर एक गैस्ट्रिक प्रत्यारोपण। रिसेक्शन सर्जरी के बाद भी संकेत दिया जाता है
अप्रभावी मायोटॉमी और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्ती के विकास के साथ (भाटा ग्रासनलीशोथ की जटिलता के रूप में)। सर्जनों के अनुभव ने ऐसे ऑपरेशनों के अच्छे तात्कालिक और दीर्घकालिक परिणाम दिखाए हैं।
निष्कर्ष। इस प्रकार, जैसा कि पहले ही संकेत दिया गया है, सबसे सामान्य शब्दों में यह ध्यान दिया जा सकता है कि सारांश डेटा के अनुसार, अच्छे पोस्टऑपरेटिव तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, संचालित किए गए 79-91% में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)। चयन विधि संचालन है
जटिलताओं को दूर करना (भाटा ग्रासनलीशोथ,
पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, साथ ही कार्डियोस्पस्म की पुनरावृत्ति): लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्राम्यूकस
अधूरे फंडोप्लीकेशन के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, निसान के अनुसार फंडोप्लिकेशन के साथ गेलर का ऑपरेशन, कार्डिलोस्पाज्म के (III-IV) चरण में - अन्नप्रणाली को पैथोलॉजिकल रूप से बदल दिया जाता है, इसकी क्रमाकुंचन तेजी से कमजोर या अनुपस्थित है - उपचार की विधि उप-योग है या अन्नप्रणाली का विलोपन है। इसका एक-चरण गैस्ट्रिक प्रत्यारोपण।
ग्रंथ सूची
1 चेर्नौसोव एफ.ए., ईगोरोवा एल.के. आरएससीएच विधि के अनुसार फंडोप्लीकेशन की प्रभावशीलता का मूल्यांकन // सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी का बुलेटिन। -2010। - क्रम 3। - एस 126।
2 निज़ामोदज़ेव जेडएम, लिगे आरई, वेक्चानोव के.एन. एट अल कार्डियोस्पास्म का सर्जिकल उपचार // सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी का बुलेटिन। -2010। - क्रम 3। - एस 111।
3 चेर्नौसोव ए.एफ., बोगोपोलस्की पी.एम., कुर्बानोव एफ.एस. अन्नप्रणाली की सर्जरी // चिकित्सकों के लिए गाइड। - एम।: मेडिसिन, 2000।
4 पेत्रोव्स्की बी.वी., वंत्सयान ई.एन., चेर्नौसोव ए.एफ. एसोफेजेल सर्जरी की वर्तमान स्थिति। // सर्जरी, 1985. - 5. - एस। 10-14।
5 सी ए, चांग ऑरिंगर एम. बी. सर्वाइकल एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक स्ट्रिक्टुरे // सेमिन का प्रबंधन। थोरैक.कार्डियोवास्क.सर्ज।, 2007. - वॉल्यूम। 19. - पी। 66-71।
एच.एक्स. मुसाबेब, ई.एम. इम्हताब, एम.के. अब्द्यकादिरोब, डी.ओ. अबेहोब, डी.बी. कलदीबेकोब, सी.के. मोलदाबेब, बी.ई.हजारोब
KARDIOSPAZMDY ऑपरेटिव1 EMDEUDII ^ ज़मानौई ED1STER1
TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% ऑपरेशनगा अलिंगन नाऊ ^ एस्टारडा बे ^ अलादा। 1974 ज़िल्गी वंत्सयान ई.एन. पत्नी चिसोव वी.आई. ए ^ परातारा बॉयिन्शा एलिम-झितिम ^ रसेटक्श 0.7-1.5% ^ यूराइड्स। रिफ्लक्स-ग्रासनलीशोथ, पेप्टिकल ^ बुखार, एटश सख्त, कार्डियोस्पास्म पुनरावृत्ति अध: पतन ^ आप के रूप में ^ ynulardyts aldyn alatyn ऑपरेशनलर बोलिपकेलेसिलर: लैप्रोस्कोपी ^ एक्स्ट्राम्यूकोसल ऊतक ^ एम्स फंडोप्लिकेशन ^ लड़के के टैबेलियोफैगोमायपाइटिस ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ पैथोलॉजी ^ ezgergen, peristalsis elas nemese zho ^। बुल केज़दे तत्सडौली एडिस बोलिप एसेटिट्स सबटोल्डी रिजेक्शन नेमीज़ एक्सटिर्पेशनसी (प्रोटीयूमेन) बोलिप टैबिलाडी।
Tyndi svzder: Esophagocardiomyotomy, Fundoplication, antirefluxpk ऑपरेशन।
राष्ट्रीय राजमार्ग मुसाबेव, ई.एम. इमांतेव, एम.के. अब्दिकादिरोव, डी.ओ. अबेनोव, डी.बी. कलदीबेकोव, एस.के. मोलदाबेव, बी.ई. नज़ारोव
कार्डियो ऐंठन के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीके
फिर से शुरू: सबसे सामान्य लाइनों में यह नोटिस करना संभव है, कि सारांश डेटा पर अच्छे पोस्टऑपरेटिव प्रत्यक्ष और दूरस्थ परिणाम, 79-91% संचालित पर पहुंच गए हैं। द्वारा VancyanE.N. और 1974 की मृत्यु दर का चिसोव V.I लगभग 0.7-1.5% है। पसंद की विधि ऑपरेशन तरल जटिलताओं (भाटा-ग्रासनलीशोथ, पेप्टिक अल्सर, अन्नप्रणाली की सख्ती और कार्डियोस्पास्म सेटबैक) हैं: लेप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी हैं, जो निसान द्वारा अपूर्ण ऑपरेशन फंडोप्लिकेशन के साथ हैं। कार्डियोस्पास्म के Inll-IV चरण -इसोफेगस पैथोलॉजिकल रूप से बदल जाता है, इसकी क्रमाकुंचन कम हो जाती है या विफल हो जाती है- उस मामले में पसंद की विधि एक पल के प्लास्टिक गैस्ट्रिक ट्रांसप्लांट के साथ एसोफैगस का सबटोटल स्नेह या विलुप्त होना है। कीवर्ड: एसोफैगोकार्डियोमी एंटीओटॉमी, फंडोप्लक्सेशन
यूडीसी: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
एन.के.एच. मुसाबेव, ए.एम. मुसीना, यू.आई. मालाखोवा, वी. ई. सैयुटिन, वी. वी. ईस्मोंट, जे. एम. तुइगिनोव, आर. के. सगादीव
कज़ाख राष्ट्रीय चिकित्सा विश्वविद्यालय। एस डी असफेंडियारोवा, सर्जरी नंबर 2 में इंटर्नशिप और रेजीडेंसी विभाग
पोस्टऑपरेटिव वेंट्रल हर्निया के उपचार में लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी
इंसीजनल हर्निया पेट की सर्जरी के बाद सबसे आम जटिलताओं में से एक है और इसका सामाजिक-आर्थिक महत्व बहुत अधिक है। इस कारण से, हर्निया के सर्जिकल उपचार में, प्लास्टिक तकनीक के विभेदित विकल्प का सिद्धांत उचित है। एंडोप्रोस्थेसिस के चुनाव के लिए नैदानिक तर्क, ग्राफ्ट के व्यक्तिगत चयन पर आधारित है, जो रोगी के संयोजी ऊतक के गुणों, हर्निया छिद्र की मरम्मत की विधि, साथ ही साथ शिकन की जाल की प्रवृत्ति पर आधारित है। लंबी अवधि के पश्चात की अवधि। उदर हर्निया के उपचार के लिए एलोग्राफ़्ट के साथ लैप्रोस्कोपिक एलोहर्नियोप्लास्टी एक अत्यधिक प्रभावी तरीका है। मामूली ऊतक आघात, कम बिस्तर-दिन, अच्छे कॉस्मेटिक परिणाम और कार्य क्षमता की त्वरित वसूली, हमें इस प्रकार के हर्नियोप्लास्टी के सकारात्मक पहलुओं पर ध्यान देने की अनुमति देती है।
मुख्य शब्द: उदर हर्निया, लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी, एलोप्लास्टी
प्रासंगिकता: पेट की सर्जरी के बाद इंसीजनल हर्निया सबसे आम जटिलताओं में से एक है और इसका सामाजिक-आर्थिक महत्व बहुत अधिक है। प्रस्तावित की विविधता के बावजूद
आकस्मिक उदर हर्नियास के प्लास्टिक के तरीके
स्थानीय ऊतक, केवल छोटे हर्निया (5 सेमी तक) के साथ 5 साल बाद पुनरावृत्ति दर 10% से अधिक नहीं होती है, और बड़े और विशाल हर्निया के साथ, 25% से 60% मामलों में रिलेपेस होते हैं। बड़े और के रोगियों के उपचार के अत्यंत असंतोषजनक परिणाम
जी.के. ज़ेरलोव, ए.पी. कोशेल, डी.वी. ए. वी. ज़िकोव कारपोविच, टी.जी. ज़ेरलोवा, एन.एस. रुदया
चरण II-III कार्डियक अचलासिया वाले मरीजों के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि विकसित की गई है, जिसमें संकुचित एसोफैगस, चुनिंदा समीपस्थ वेगोटॉमी और पेट के एसोफैगस और कार्डिया के आंतरिक ऊतकों से एक आक्रमण वाल्व का गठन शामिल है। पेट। इस तकनीक का उपयोग कार्डिया II (6) और III (33) चरणों के अचलसिया के साथ 23 से 62 वर्ष की आयु के 39 रोगियों को संचालित करने के लिए किया गया था। सर्जरी की विधि के कारण कोई पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं। ऑपरेशन के बाद बिस्तर पर रोगी के रहने की अवधि औसतन 6.5 ± 1.2 दिन है। ऑपरेशन के बाद 1.5 महीने से 5 साल तक के अवलोकन डेटा न केवल शारीरिक रूप से, बल्कि कार्यात्मक पहलू में भी किए गए ऑपरेशन के संतोषजनक परिणामों का संकेत देते हैं, जिसकी पुष्टि वाद्य अनुसंधान विधियों के साथ-साथ जीवन की गुणवत्ता का अध्ययन करके भी की जाती है। GIQLI पैमाने का उपयोग करने वाले रोगी।
परिचयकार्डिया का अचलासिया (अचलसिया कार्डिएक; नकारात्मक उपसर्ग ए + चालिस - विश्राम; कार्डिया - पेट का प्रवेश, ग्रीक) अन्नप्रणाली की एक बीमारी है, जो निगलने के दौरान हृदय के उद्घाटन के बिगड़ा हुआ प्रतिवर्त उद्घाटन, बिगड़ा हुआ क्रमाकुंचन और एक प्रगतिशील की विशेषता है। ट्यूबलर अन्नप्रणाली के स्वर में कमी। कभी-कभी "कार्डियोस्पाज्म" शब्द का प्रयोग कार्डिया के अचलासिया को निरूपित करने के लिए किया जाता है, जो गलत है, क्योंकि इस बीमारी में, निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की एक सच्ची ऐंठन नहीं होती है। रोग का वर्णन सबसे पहले थ द्वारा किया गया था। 1674 में विलिस।
कार्डिया का अचलासिया अन्नप्रणाली के सभी रोगों के 3 से 20% तक होता है और सभी आयु समूहों में होता है, हालांकि, यह अक्सर 20 से 50 वर्ष की आयु के पुरुषों और महिलाओं को प्रभावित करता है, जबकि सर्जिकल उपचार केवल 10-15% में किया जाता है। रोगी।
एक नियम के रूप में, रोग के पहले लक्षण डिस्फेगिया के क्षणिक लक्षण हैं, साथ ही निगलने की क्रिया के बाद ब्रेस्टबोन के पीछे या अधिजठर क्षेत्र में दर्द होता है। तब रोगियों में डिस्फेजिया स्थायी हो जाता है। डिस्फेगिया के लक्षण भावनात्मक स्थिति के आधार पर बढ़ते या घटते हैं। रोग के अगले चरण में, डिस्पैगिया और दर्द के लक्षण कम हो जाते हैं, लेकिन साथ ही एक नई पीड़ा प्रकट होती है - regurgitation, जो प्रकृति में पहली बार प्रतिवर्त है, निगलने में कठिनाई की ऊंचाई पर दिखाई देता है, और बाद में इसके कारण होता है रोगी स्वयं।
रोग के दौरान अन्नप्रणाली के साथ कुछ परिवर्तन भी होते हैं। कार्डिया ज़ोन में एक बाधा की उपस्थिति से इसका विस्तार और विस्तार होता है। और यदि रोग के प्रारंभिक चरण में अन्नप्रणाली की क्षमता 150-200 मिलीलीटर है, तो यह 2-3 लीटर तक बढ़ जाती है। इसके अलावा, अन्नप्रणाली की लंबाई और एक बहुत विशिष्ट (फ्यूसीफॉर्म, एस-आकार, थैली) विकृति नोट की जाती है।
और अगर कार्डिया के चरण IV अचलासिया वाले रोगियों के संबंध में, अन्नप्रणाली के उप-योग के साथ कट्टरपंथी सर्जिकल उपचार का मुद्दा और इसकी एक-चरण की प्लास्टिक सर्जरी, एक नियम के रूप में, संदेह में नहीं है, तो चरण II वाले रोगियों के संबंध में- बीमारी के III, वे कम गंभीर और दर्दनाक ऑपरेशन का सहारा लेने की कोशिश करते हैं। ऑपरेशन का सबसे आम संशोधन, बी. हेलर (1913) द्वारा प्रस्तावित, जो एक्स्ट्रासुकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी करने वाले पहले व्यक्ति थे। ऑपरेशन का सार इस तथ्य में निहित है कि अन्नप्रणाली का संकुचित हिस्सा उदर पहुंच से जुटाया जाता है और उदर गुहा में नीचे लाया जाता है। उसके बाद, अन्नप्रणाली के संकुचित खंड में पेशी झिल्ली को श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है। गेलर के ऑपरेशन में अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों का विचलन, श्लेष्म झिल्ली का आगे बढ़ना और अन्नप्रणाली के संकुचित लुमेन का विस्तार शामिल है। दक्षता के लिए, सभी गोलाकार मांसपेशी फाइबर के पूर्ण प्रतिच्छेदन की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन की दक्षता काफी अधिक है - 79-91% मामलों में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होते हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार मृत्यु दर 0.7-1.5% है। बहुत सारे रिलैप्स (36-50%) और कोई प्रभाव नहीं (9-14%), गेलर के ऑपरेशन के बाद तत्काल और लंबी अवधि में विभिन्न जटिलताएं कार्डिया की मांसपेशियों के अधूरे विच्छेदन से जुड़ी होती हैं, जो नुकसान के खतरे के कारण होती हैं। अन्नप्रणाली का श्लेष्मा। उनके स्वर की बहाली के साथ पार की गई मांसपेशियों के किनारों के बीच एक निशान के विकास के कारण रिलैप्स होता है।
अक्सर सर्जरी के बाद, कार्डिया अपर्याप्तता भाटा ग्रासनलीशोथ और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्त, बैरेट के अन्नप्रणाली और अन्नप्रणाली के कैंसर के बाद के विकास के साथ होती है। कुछ लेखक रिफ्लक्स एसोफैगिटिस को गेलर के ऑपरेशन की लगातार और गंभीर जटिलता मानते हैं और इसे 14-37% रोगियों में पाते हैं।
इस प्रकार, अब तक, चरण II-III कार्डियक अचलासिया वाले रोगियों के इलाज की समस्या प्रासंगिक बनी हुई है और इसके लिए और शोध की आवश्यकता है। सामग्री और विधियां
हमने चरण II-III कार्डियक अचलासिया (तालिका देखें) के साथ 39 रोगियों को देखा, जिनमें 16 (41.0%) पुरुष और 23 (59.0%) महिलाएं 23 से 62 वर्ष (औसत आयु 34, 1 ± 6.2 वर्ष) शामिल हैं।
टेबल। लिंग और अचलसिया के चरण के आधार पर कार्डिया के अचलासिया के लिए संचालित रोगियों का वितरण
पॉल अखलाज़िया II
चरण अचलसिया III
चरण कुल रोगी पुरुष 3 13 16 महिला 3 20 23 कुल 6 33 39
रोग के चरण के आधार पर वितरण बी.वी. के वर्गीकरण के आधार पर किया गया था। पेत्रोव्स्की (1962):
स्टेज I - बाद की विश्राम प्रक्रिया में गड़बड़ी और अन्नप्रणाली के क्रमाकुंचन में परिवर्तन के कारण निचले स्फिंक्टर के माध्यम से भोजन के पारित होने में आवधिक अल्पकालिक कठिनाई;
स्टेज II - एक स्थिर ऐंठन के कारण भोजन प्रतिधारण लंबा होता है, जिससे संकुचन की जगह पर अन्नप्रणाली का मध्यम विस्तार होता है;
चरण III - ऊपरी क्षेत्रों के स्थिर विस्तार के साथ हृदय क्षेत्र का सिकाट्रिकियल संकुचन;
स्टेज IV - अतिव्यापी वर्गों के फैलाव के साथ कार्डिया का एक स्पष्ट स्टेनोसिस, नेक्रोटाइज़िंग अल्सरेटिव एसोफैगिटिस, पेरीसोफैगिटिस और रेशेदार मीडियास्टिनिटिस का विकास।
रोग की अवधि 3 से 25 वर्ष (औसत 12.4 ± 3.6 वर्ष) तक थी।
रोग के मुख्य लक्षण डिस्पैगिया थे, जो 36 (92.3%) रोगियों में, regurgitation - 32 (82.1%) में, निगलने के दौरान सीने में दर्द - 21 (53.8%) रोगियों में नोट किया गया था।
अचलासिया का निदान नैदानिक और वाद्य विधियों (एक्स-रे, फाइब्रोसोफोगैस्ट्रोस्कोपी, एंडोस्कोपिक और ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड, एसोफैगल मैनोमेट्री और इंट्रागैस्ट्रिक पीएच-मेट्री) का उपयोग करके किया गया था, जीवन की गुणवत्ता का आकलन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल इंडेक्स - जीआईक्यूएलआई के अध्ययन के आधार पर किया गया था।
सभी रोगियों की मूल तकनीक के अनुसार सर्जरी की गई।
परिणाम और चर्चाऑपरेशन से पहले, सभी रोगियों ने एक व्यापक परीक्षा ली, जिसके परिणामों के अनुसार अचलासिया के चरण को स्पष्ट किया गया और सर्जिकल उपचार के संकेत निर्धारित किए गए और इसके कार्यान्वयन की विधि को चुना गया।
कार्डिया के चरण II अचलासिया वाले रोगियों में एंडोस्कोपिक परीक्षा के दौरान, ऊपरी और मध्य तीसरे में अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को नहीं बदला गया था। दीवार के स्वर को संकुचित क्षेत्र तक सभी तरह से बनाए रखा गया था, जहां एक मध्यम सुप्रास्टेनोटिक विस्तार था। कार्डिया कसकर बंद कर दिया गया था और हवा के प्रवाह के दौरान नहीं खुला था। तंत्र की ट्यूब, व्यास की परवाह किए बिना, पेट में स्वतंत्र रूप से पारित हो गई, संकुचित क्षेत्र को छोड़कर, श्लेष्म झिल्ली भी बरकरार थी।
चरण III अचलासिया में, अन्नप्रणाली का महत्वपूर्ण फैलाव पाया गया, जिसमें खाली पेट बलगम और भोजन का मलबा था। अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में शोष के क्षेत्र थे, निचले तीसरे में यह एडेमेटस, हाइपरमिक था, जहां यह संपर्क से खून बह रहा था। कार्डिया बंद कर दिया गया था, सूजन के दौरान नहीं खुला, जबकि 11 मिमी के व्यास के साथ तंत्र की ट्यूब बिना प्रयास के पेट में चली गई।
एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड ने अपने निचले तीसरे (छवि 1) में एसोफैगस की गोलाकार मांसपेशी परत की मोटाई का खुलासा किया।
चावल। 1. अन्नप्रणाली का अल्ट्रासाउंड। ध्यान दें। ए मांसपेशियों की परत की सामान्य मोटाई है; बी - एसोफेजियल संकुचन के क्षेत्र में मांसपेशियों की परत 3.5 मिमी तक मोटी हो जाती है।
मांसपेशियों की परत की मोटाई अचलासिया के चरण के साथ सहसंबद्ध होती है और चरण II में 3-4 मिमी और चरण III में 5-6 मिमी तक पहुंच जाती है। चरण III अचलासिया में, ज्यादातर मामलों में, संकुचन के स्थल पर मांसपेशियों की परत की फैलाना हाइपरेकोजेनिसिटी को संयोजी ऊतक के विकास और मांसपेशियों की परत में सिकाट्रिकियल परिवर्तनों के संकेत के रूप में नोट किया गया था।
एसोफेजियल मैनोमेट्री के साथ, सभी रोगियों ने 40 मिमी एचजी से अधिक के निचले एसोफेजल स्फिंक्टर में औसत श्वसन दबाव में वृद्धि देखी, एसोफैगस के शरीर में पेरिस्टाल्टिक तरंगों के आयाम में कमी या 35 मिमी एचजी से कम के बाहर के हिस्से में कमी आई। ; निगलने के दौरान निचले एसोफेजल स्फिंक्टर की छूट 60% से कम थी।
अल्पकालिक इंट्रागैस्ट्रिक पीएच-मेट्री के आंकड़ों के अनुसार, 39 रोगियों में से 31 (79.5%) में बेसल स्राव की पृष्ठभूमि के खिलाफ हाइपरएसिडिटी थी।
उत्तेजना की पृष्ठभूमि के खिलाफ, अति अम्लता वाले रोगियों का अनुपात 92.3% (36 रोगी) तक पहुंच गया।
फ्लोरोस्कोपी के दौरान, कार्डिया का लगातार संकुचन 3-4 सेमी के लिए दर्ज किया गया था। संकीर्ण स्थल के समीप, अन्नप्रणाली के बेलनाकार विस्तार को पूरी लंबाई के साथ निर्धारित किया गया था, चरण II में 3-5 सेमी, चरण में 5-6.5 सेमी तक पहुंच गया। III दीवार की टोन में कमी के साथ (चित्र 2 )।
चावल। 2. चरण III कार्डिया अचलासिया में अन्नप्रणाली का एक्स-रे। ध्यान दें। 1 - अन्नप्रणाली के संकुचन की साइट; 2 - सुप्रास्टेनोटिक विस्तार
सिकुड़े हुए कार्डिया पर प्रवर्धन और बाद में कमजोर होने के साथ क्रमाकुंचन तरंगों को धीमा कर दिया जाता है। अन्नप्रणाली से प्राथमिक निकासी छोटे और दुर्लभ भागों में 5.8 ± 1.3 मिनट, (4.5 से 7.5 मिनट तक) में हुई।
सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेत निर्धारित करने और प्रीऑपरेटिव तैयारी करने के बाद, रोगियों का ऑपरेशन किया गया।
चरण II अचलासिया के लिए प्रस्तावित विधि के अनुसार शल्य चिकित्सा उपचार के संकेत हैं:
रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता या कम दक्षता (6 महीने से कम समय में बीमारी से छुटकारा), जबकि रूढ़िवादी उपचार में 4-5 दिनों के अंतराल पर वायवीय कार्डियोडिलेशन के 4-6 सत्र और 3-5 मिनट का एक्सपोजर शामिल है, इसके बाद नियुक्ति नाइट्रोसॉरबाइड या कोरिनफर (भोजन से पहले प्रत्येक 1 गोली) और शामक; कार्डियोडिलेशन करने से रोगी का इनकार; नैदानिक लक्षणों की गंभीरता (डिस्फेगिया, दर्द, regurgitation); एक्स-रे परीक्षा और एसोफैगल मैनोमेट्री के आंकड़ों के अनुसार संकुचन के ऊपर अन्नप्रणाली की दीवार में क्रमाकुंचन गतिविधि का संरक्षण।
चरण III अचलसिया में, ऑपरेशन के लिए संकेत दिया गया है:
रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता या कम प्रभावशीलता (3 महीने से कम समय में बीमारी से छुटकारा); कार्डियोडिलेशन करने से रोगी का इनकार; एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड के अनुसार संकुचन के स्थल पर अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत में सिकाट्रिकियल परिवर्तन के संकेत; एक्स-रे परीक्षा और एसोफैगल मैनोमेट्री के आंकड़ों के अनुसार संकुचन के ऊपर अन्नप्रणाली की दीवार में क्रमाकुंचन गतिविधि का संरक्षण।
ऑपरेशन की विकसित विधि में चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी (एसपीवी) के साथ संकुचित अन्नप्रणाली का कुल डिमस्क्यूलराइजेशन और कार्डियोसोफेजियल ज़ोन में एक इनवैजिनेशन वाल्व का निर्माण शामिल है और इसे निम्नानुसार किया जाता है। एक ऊपरी मध्य लैपरोटॉमी एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत किया जाता है। संशोधन के बाद, एसपीवी का प्रदर्शन किया जाता है, एसोफैगस के उदर, अंतर-अंतराल भागों को जुटाना। कार्डियोसोफेजियल संक्रमण के क्षेत्र में, योनि नसों के अनिवार्य संरक्षण के साथ पूरे संकुचित क्षेत्र में एसोफैगस और पेट के कार्डियक हिस्से का कुल डी-मस्कुलराइजेशन किया जाता है। इसके लिए, अनुप्रस्थ वृत्ताकार मायोटोमिक चीरे किए जाते हैं: एक 10 मिमी समीपस्थ संकुचन स्थल से और दूसरा 10 मिमी कार्डियोएसोफेगल जंक्शन से बाहर, सीरस झिल्ली और मांसपेशियों के तंतुओं को सबम्यूकोसल परत में विच्छेदित किया जाता है। मायोटोमिक चीरों की दिशा के बारे में बोलते हुए, यह स्पष्ट किया जाना चाहिए कि, डिस्टल चीरा के विपरीत, जो परंपरागत रूप से कार्डियोसोफेजियल जंक्शन के समोच्च का अनुसरण करता है, इसके नीचे 10 मिमी स्थित है, समीपस्थ गोलाकार चीरा 60-70 ° के कोण पर स्थित है। ललाट तल (चित्र 3, ए) ...
चावल। 3. संचालन की योजना। ध्यान दें। ए - मायोटोमिक चीरों की दिशा: 1 - अन्नप्रणाली पर गोलाकार मायोटोमिक चीरा, 2 - संकीर्ण क्षेत्र के ऊपरी किनारे, 3 - कार्डियोसोफेजियल जंक्शन, 4 - पेट पर सेरोसोमायोटॉमी चीरा; बी - नोडल टांके बांधते समय, एक इनवैजिनेशन वाल्व बनता है
चीरों की इस दिशा के साथ, टांके के दौरान ऊतकों के जुड़ाव के दौरान उनका (शारीरिक के करीब) एक तीव्र कोण बनता है, जो एंटीरेफ्लक्स तंत्र का एक अन्य घटक है। अन्नप्रणाली के लुमेन को खोले बिना, मांसपेशियों के आवरण, अन्नप्रणाली और पेट के सीरस और साहसी झिल्लियों को पूरी तरह से हटा दिया जाता है; उसके बाद, अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली के निचले किनारे और पेट की सीरस-पेशी झिल्ली पर, बाधित टांके लगाए जाते हैं;
अन्नप्रणाली में अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा से जुड़ी जटिलताओं की घटना को रोकने के लिए एक इनवेजिनेटिंग एरेफ्लक्स वाल्व का गठन और उनके शारीरिक कोण की बहाली आवश्यक है।
सभी 39 रोगियों ने प्रारंभिक पश्चात की अवधि के अनुकूल पाठ्यक्रम दिखाया। सर्जरी के बाद अस्पताल में रहने की औसत अवधि 6.5 ± 1.2 दिन थी।
प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, 1 (2.6%) रोगी ने श्वासनली इंटुबैषेण की प्रतिक्रिया के रूप में मुखर रस्सियों का पैरेसिस विकसित किया, जिसे नॉट्रोपिक दवाओं, बी विटामिन की मदद से ऑपरेशन के बाद पहले 3 दिनों में पूरी तरह से रोक दिया गया था। अन्य जटिलताएं ऑपरेशन करने की तकनीक के साथ, हमने नहीं देखा है। ऑपरेशन के तीसरे दिन सभी रोगियों में आंत्र पोषण शुरू हुआ, तरल या ठोस भोजन के सेवन के जवाब में डिस्पैगिया के कोई लक्षण नहीं थे।
सर्जरी के बाद 1.5 महीने से 5 साल के भीतर सभी मरीजों की जांच की गई।
कोई रिलैप्स नहीं बताया गया है। कामकाजी उम्र के सभी मरीज 12 से 16 दिनों के भीतर अपने पिछले काम पर लौट आए। विकलांगता की अवधि औसतन 14.2 ± 1.3 दिन थी।
ऑपरेशन के बाद 6 वें दिन फाइब्रोसोफोगैस्ट्रोस्कोपी: अन्नप्रणाली स्वतंत्र रूप से निष्क्रिय थी, डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के स्तर पर एक आक्रमण वाल्व होता है, जो बंद होता है, स्वतंत्र रूप से निष्क्रिय होता है, कोई श्लेष्म दोष नहीं होता है। पेट में थोड़ी मात्रा में तरल पदार्थ होता है। कार्डियक सेक्शन की जांच करते समय, मध्यम हाइपरमिया, एडिमा, म्यूकोसल दोषों के साथ 11-15 मिमी तक ऊंचा एक विशिष्ट इनवेजिनेशन सर्कुलर फोल्ड प्रतिगामी में नहीं पाया गया।
ऑपरेशन के 3 साल और 5 साल बाद परीक्षा डेटा: एसोफैगल म्यूकोसा पूरे में नहीं बदला जाता है, हृदय खंड बंद हो जाता है, इसकी प्रतिगामी परीक्षा के दौरान, शंकु के रूप में 15 मिमी तक ऊंचा एक विशिष्ट इनवेजिनेशन सर्कुलर फोल्ड दिखाई देता है, कसकर एंडोस्कोप ट्यूब को कवर करना - पीला गुलाबी, चमकदार, कोई दृश्य दोष नहीं। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को किसी भी अवलोकन (चित्र 4) में दर्ज नहीं किया गया था।
चावल। 4. अरेफ्लक्स वाल्व (तीर द्वारा इंगित)। ध्यान दें। एंडोफोटोग्राफी (प्रतिगामी परीक्षा)
लंबी अवधि के फ्लोरोस्कोपी (1 से 5 साल तक): एसोफेजियल-कार्डियक जंक्शन के माध्यम से पेट में विपरीत द्रव्यमान की आपूर्ति विभाजित होती है। अन्नप्रणाली का कोई विस्तार नहीं है। कार्डिया 15-17 मिमी तक खुलता है, सभी जांच किए गए रोगियों में पूरी तरह से बंद हो जाता है।
पेट में गैस का बुलबुला सभी रोगियों में अच्छी तरह से व्यक्त किया जाता है। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रोगियों की जांच करते समय, अन्नप्रणाली में विपरीत द्रव्यमान का कोई भाटा नहीं देखा गया था (चित्र 5)।
चावल। 5. पेट पर ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में सर्जरी के 5 साल बाद रेडियोग्राफ। ध्यान दें। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स अनुपस्थित है। तीर वाल्व समोच्च का संकेत देते हैं
जीआईक्यूएलआई पैमाने पर सर्जरी से पहले और बाद में जीवन की गुणवत्ता के अध्ययन ने रोगियों की स्थिति में उल्लेखनीय सुधार दिखाया, खासकर लंबी अवधि में। इसलिए, यदि ऑपरेशन से पहले औसत GIQLI स्कोर 89.6 ± 6.9 था, तो सुधार के एक साल बाद यह 121.9 ± 5.2 था। उसी समय, सभी पांच पैमानों पर ऑपरेशन का सकारात्मक परिणाम नोट किया गया: किसी के स्वास्थ्य की सामान्य व्यक्तिपरक धारणा; मानसिक और शारीरिक स्थिति; सामाजिक और भूमिका कार्य (अंजीर। 6)।
चावल। 6. कार्डियक अचलासिया चरण II-III . के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के बाद जीवन की गुणवत्ता की गतिशीलता
इस प्रकार, चरण II-III कार्डिया अचलासिया के सर्जिकल उपचार के लिए विकसित विधि, जिसमें अंग के लुमेन को खोले बिना घुटकी के संकुचित हिस्से का कुल डिमस्क्यूलराइजेशन होता है, सबसे गंभीर जटिलताओं में से एक की संभावना को बाहर करता है - एनास्टोमोटिक विफलता ; गठित इनवैजिनेशन वाल्व अपनी जैविक और कार्यात्मक स्थिरता को बरकरार रखता है, जिससे लंबे समय तक पश्चात की अवधि में रोगियों के लिए रिलेप्स की रोकथाम और जीवन की उच्च स्तर की गुणवत्ता सुनिश्चित होती है।
साहित्यअनीशेंको वी.वी., मोसुनोव ए.आई., शमाकोवा ई.ए., शाखतरीन आई.यू. एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि। आरएफ पेटेंट # 2236181, प्रकाशित। 20.09.94 से। वासिलेंको वी.के., सुवोरोवा टी.ए., ग्रीबेनेव ए.एल. कार्डिया का अचलासिया। एम: मेडिसिन 1976; 280. ज़ेरलोव जी.के., कोशेल ए.पी., रईश डी.वी. स्टेज IV कार्डिया अचलासिया का सर्जिकल उपचार। सर्जरी 2005; 11: 42-46। ओनोप्रिव वी.आई., डर्लेशटर वी.एम., रयाबचुन वी.वी., क्लिटिंस्काया आई.एस. एसोफैगल अचलासिया के विभिन्न रूपों में एफ्लक्स कार्डिया बनाने के लिए आधुनिक सर्जिकल प्रौद्योगिकियां। पुनर्निर्माण के मुद्दे और परत। शल्य चिकित्सा। 2005; 1: 25-31। Poluboyarinova एल.टी., ग्रिगोरिएव पी.एस. कार्डिया अचलासिया के देर से निदान के मामले। क्रेमलिन दवा। वेज वेस्टन 1998; 2: 34-36। चेर्नौसोव ए.एफ., बोगोपोलस्की पी.एम., कुर्बानोव एफ.एस. एसोफैगल सर्जरी: चिकित्सकों के लिए एक गाइड। एम: मेडिसिन 2000; 352. चेर्नौसोव ए.एफ. और कार्डियोस्पास्म का अन्य सर्जिकल उपचार। सर्जरी 1986; 12: 14-19।के नाम पर जर्नल एन.आई. पिरोगोव। - 2007. - नंबर 9।
आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, अर्थात् शल्य चिकित्सा के लिए, और एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए लागू किया जा सकता है। एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के उदर, अंतर-अंतराल भागों को योनस नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए जुटाया जाता है। अन्नप्रणाली को उदर गुहा में लाया जाता है। गैस्ट्रोटॉमी अधिक वक्रता के साथ किया जाता है। एक विदारक ब्लेड के साथ एक स्टेपलर को छेद में पेश किया जाता है। तंत्र की शाखाएं नस्ल हैं। एक शाखा को अन्नप्रणाली में पारित किया जाता है। दूसरी शाखा को पेट के कोष में छोड़ दें। चीरा के दोनों किनारों के साथ एक साथ टांके के साथ तंत्र के साथ एक चीरा बनाया जाता है, जबकि ऊतक विच्छेदन रेखा ललाट तल में स्थित होती है, और सीवन रेखा धनु तल में स्थित होती है। विधि ऑपरेशन के कार्यात्मक परिणामों में सुधार करने के लिए, चिकनी मांसपेशियों के विनाश को कम करने की अनुमति देती है। 7 बीमार।
आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, अर्थात् ऑपरेशन करने के तरीकों के लिए, और एसोफेजेल अचलासिया के इलाज में सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में इस्तेमाल किया जा सकता है।
अन्नप्रणाली का अचलासिया कई कारणों से अन्नप्रणाली की पूरी चिकनी मांसपेशियों की एक पुरानी न्यूरोमस्कुलर बीमारी है। यह एक चरणबद्ध आवर्तक पाठ्यक्रम के बीच अंतर करने के लिए प्रथागत है, जो निगलने के दौरान कार्डिया के प्रतिवर्त उद्घाटन की अनुपस्थिति से प्रकट होता है, साथ ही विस्तार, अन्नप्रणाली के ऊपरी हिस्सों के आकार में परिवर्तन, इसके स्वर का उल्लंघन और क्रमाकुंचन गतिविधि, पेरीओसोफेगिटिस का विकास।
एसोफैगल अचलासिया के लिए शल्य चिकित्सा और चिकित्सीय उपचार की एक महत्वपूर्ण विविधता है। सर्जिकल उपचार या तो थोरैकोटॉमी या लैपरोटॉमी एक्सेस द्वारा किया जाता है और इसे तीन समूहों में विभाजित किया जाता है - विभिन्न प्रकार के कार्डियोमायोटॉमी, स्टेनोसिस की साइट के ऊपर एसोफैगोगैस्ट्रोस्टॉमी और कार्डिया के विभिन्न तरीकों से। हाल ही में, लगभग सभी तकनीकों को विभिन्न एंटीरेफ्लक्स निर्माणों के साथ पूरक किया गया है।
कई प्रस्तावित संशोधनों (लगभग 50) के बावजूद सभी सर्जिकल हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता पोस्टऑपरेटिव अवधि (भाटा ग्रासनलीशोथ, अन्नप्रणाली के पेप्टिक अल्सर, सख्त) में जटिलताओं के विकास के साथ-साथ पुनरावृत्ति के मामले में अपर्याप्त रूप से उच्च बनी हुई है। रोग। ये सभी जटिलताएं संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बुरी तरह से बाधित करती हैं, जिससे विकलांगता, बार-बार विकलांगता होती है, और बार-बार जटिल ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, एसोफेजियल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीकों का विकास और व्यापक परिचय आधुनिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की एक जरूरी समस्या है।
एसोफैगल अचलासिया के सर्जिकल उपचार की एक विधि है, जिसके दौरान हेलर बी (1913) (जर्नल मिट। ग्रेंजजेब। मेड। चीर।, 1913, 27, पी। 141) ने पहली बार एक्स्ट्राम्यूकोसल एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया। ऑपरेशन का सार यह है कि अन्नप्रणाली के संकुचित क्षेत्र को पेट की पहुंच से जुटाया जाता है और उदर गुहा में नीचे लाया जाता है। उसके बाद, अन्नप्रणाली के संकुचित खंड में पेशी झिल्ली को श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काटा जाता है।
डच सर्जन डी ब्रुइन-ग्रोएनवेल्ट (1918) ने गेलर के ऑपरेशन को थोड़ा संशोधित करते हुए, केवल अन्नप्रणाली और कार्डिया की पूर्वकाल की दीवार को विच्छेदित करने का सुझाव दिया। इस रूप में, इसका उपयोग विभिन्न देशों के सर्जनों द्वारा किया जाने लगा, और न केवल पेट की पहुंच के द्वारा, बल्कि ट्रान्सथोरासिक रूप से भी। गेलर के ऑपरेशन में अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों का विचलन, श्लेष्म झिल्ली का आगे बढ़ना और अन्नप्रणाली के संकुचित लुमेन का विस्तार शामिल है। दक्षता के लिए, सभी गोलाकार मांसपेशी फाइबर के पूर्ण प्रतिच्छेदन की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन की दक्षता काफी अधिक है - 79-91% में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होते हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार मृत्यु दर 0.7-1.5% है। कई रिलैप्स (36-50%) और 9-14% में कोई प्रभाव नहीं, गेलर के ऑपरेशन के बाद तत्काल और लंबी अवधि में विभिन्न जटिलताएं एसोफेजियल म्यूकोसा को नुकसान पहुंचाने के खतरे के कारण कार्डिया की मांसपेशियों के अधूरे विच्छेदन से जुड़ी हैं। . उनके स्वर की बहाली के साथ पार की गई मांसपेशियों के किनारों के बीच एक निशान के विकास के कारण रिलैप्स होता है।
अक्सर, सर्जरी के बाद, कार्डिया अपर्याप्तता भाटा ग्रासनलीशोथ और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्त के बाद के विकास के साथ होती है। कुछ लेखक रिफ्लक्स एसोफैगिटिस को गेलर के ऑपरेशन की लगातार और गंभीर जटिलता मानते हैं और इसे 14-37% रोगियों में पाते हैं। अन्य जटिलताओं का भी सामना करना पड़ता है - एसोफैगस के श्लेष्म झिल्ली को नुकसान, डायवर्टिकुला के गठन, एसोफैगस के पेप्टिक अल्सर से रक्तस्राव और इसके सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस को देखने के कारण पेरिटोनिटिस।
एंडोविडियोस्कोपिक प्रौद्योगिकियों के विकास के साथ, कार्डियोमायोटॉमी (गेलर के ऑपरेशन) थोरैकोस्कोपिक या लेप्रोस्कोपिक को फंडोप्लिकेशन के साथ वरीयता दी जाती है। ग्रेड 1-3 रोग की उपस्थिति में, हस्तक्षेप की न्यूनतम आक्रमण के कारण इस तकनीक का स्पष्ट लाभ होता है, लेकिन ग्रेड 4 अचलासिया के साथ, फंडोसोफेगोएनास्टोमोसिस या कार्डिया के शोधन का लैप्रोस्कोपिक निष्पादन बेहद समस्याग्रस्त है।
चेर्नौसोव एएफ एट अल द्वारा प्रस्तावित ज्ञात ऑपरेशन। (सर्जरी, 1986, नंबर 12, पीपी। 14-19), जो एक एंटीरेफ्लक्स कार्डियोप्लास्टिक ऑपरेशन है: कार्डियोमायोटोमी इन कॉम्बिनेशन विद सेलेक्टिव प्रॉक्सिमल वेगोटॉमी (एसपीवी) और कार्डिया करेक्शन। इसी समय, पेट की कम वक्रता का परत-दर-परत कंकालकरण किया जाता है, जो लेटरजर की पूर्वकाल तंत्रिका की अंतिम शाखा के एंट्रम में प्रवेश के स्थान से थोड़ा समीपस्थ शुरू होता है। अन्नप्रणाली को धारक पर ले जाने के बाद, उसके उदर और अंतर-अंतराल खंड जुटाए जाते हैं। फिर कार्डिया और पेट के फंडस को प्लीहा में ले जाया जाता है। इस मामले में, वेगस नसों को अन्नप्रणाली से सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है। कुछ मामलों में, पेट के कोष की अधिक गतिशीलता बनाने के लिए 1-2 छोटी धमनियों को जोड़ा जाता है। एसपीवी और कार्डियोमायोटॉमी करने के बाद, अन्नप्रणाली के पेशीय दोष को अलग-अलग बाधित टांके लगाते हुए, पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार के साथ पूरी लंबाई में कवर किया जाता है। पेट की कम वक्रता को पेरिटोनाइज करें। फिर, अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली पर कब्जा करने के साथ पेट की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के बीच 2-3 टांके लगाने से, पेट के अन्नप्रणाली के 2 सेमी (अधिक नहीं) के लिए एक फंडोप्लिकेशन कफ बनता है। पेट के कोष के पीछे की दीवार को अतिरिक्त रूप से दो बाधित टांके के साथ घेघा की पिछली-दाहिनी दीवार के साथ तय किया जाता है ताकि अन्नप्रणाली का पूरा जुटा हुआ हिस्सा पेट के कोष की दीवारों में आधा-परिधि "लिपटे" हो। एक शंकु के रूप में विचलन।
इस ऑपरेशन के आधार पर, ओनोप्रिव वी.आई. एसोफैगल अचलासिया (आरएफ पेटेंट संख्या 2128950, प्रकाशन 20.04.99) के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि का प्रस्ताव दिया, जिसमें एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के पेट और इंट्रा-हाईटस भागों को जुटाना शामिल है। योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करना, एक शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का गठन, अनुदैर्ध्य ग्रासनलीशोथ और एसोफैगोकार्डियोप्लास्टी के कार्यान्वयन के साथ पेट के कोष के पीछे की दीवार के मायोटोमिक चीरा के दाहिने किनारे पर, और बाईं ओर - पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार, और अन्नप्रणाली की पेशी परत में दोष पेट के कोष की एक जंगम पूर्वकाल की दीवार से ढका होता है। यह डिजाइन विपरीत दिशाओं में निर्देशित पेट के कोष की दोनों दीवारों के लोचदार कर्षण के कारण डायस्टेसिस की स्थिति में विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों की निरंतर खोज में योगदान देता है। यह डिज़ाइन मायोटोम चीरा के किनारों के संपर्क, संलयन और निशान को रोकता है। अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की इस पद्धति को एक प्रोटोटाइप के रूप में लिया जाता है।
प्रोटोटाइप सहित ज्ञात ऑपरेशन के नुकसान: सर्जिकल पहुंच की उच्च आक्रमण; लैप्रोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करते समय इन ऑपरेशनों को करने में महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाई; पेट और कार्डिया की पूर्वकाल की दीवार में बुनाई के स्थल पर "हेल्वेटिक लूप" की चिकनी मांसपेशियों का पूर्ण अनुप्रस्थ विनाश, अर्थात। उनके कोण के तानवाला प्रतिधारण के तंत्र का पूर्ण विनाश; ग्रेड 4 अचलासिस और स्पष्ट एसोफैगिटिस के साथ, सिकाट्रिकियल प्रक्रिया सबम्यूकोसा और श्लेष्म झिल्ली दोनों को प्रभावित करती है, जो मायोटॉमी के बाद एसोफेजेल लुमेन के पर्याप्त विस्तार में बाधा हो सकती है।
आविष्कार का उद्देश्य अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि विकसित करना है, जो एसोफैगस और कार्डिया के खराब कार्यों की प्राकृतिक और अधिकतम बहाली की संभावना सुनिश्चित करेगा और शल्य चिकित्सा उपचार के तत्काल और दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणामों में सुधार करेगा। अन्नप्रणाली के अचलासिया से।
समस्या को इस तथ्य से हल किया जाता है कि एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की विधि में, एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के पेट और इंट्रा-हाईटस भागों की मुख्य शाखाओं को संरक्षित करके जुटाना शामिल है। योनि की नसें, उदर गुहा में अन्नप्रणाली को कम करना, शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का गठन, अनुदैर्ध्य ग्रासनलीशोथ का प्रदर्शन, एसोफैगोकार्डियोप्लास्टी पेट के लुमेन से ललाट विमान में एक लैप्रोस्कोपिक उपकरण के साथ किया जाता है, जो दीवार को कम करने की प्रक्रिया में संरेखण के बाद होता है। अन्नप्रणाली और पेट के कोष की दीवार चीरा के दोनों किनारों के साथ एक साथ टांके के साथ, और टांके को धनु तल में रखा जाता है।
विधि का सार।
एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के उदर और अंतर-अंतराल खंडों के उच्च संचलन के बाद, योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए, स्टेपलर को पेट के लुमेन में डाला जाता है, इसके बाद विच्छेदन किया जाता है। और एक साथ अन्नप्रणाली की दीवारों की सिलाई और ललाट तल में पेट के कोष के अंदर से उसके कोने के साथ। फिर एक एंटिरियर डोर टाइप फंडोप्लीकेशन किया जाता है।
गतिकी में विधि का कार्यान्वयन अंजीर में दिखाया गया है। 1-5. 6 सर्जरी से पहले और बाद में अन्नप्रणाली के रेडियोग्राफ दिखाता है। चित्रा 7 सर्जरी से पहले और बाद में एसोफैगोमैनोग्राम दिखाता है।
दावा किया गया ऑपरेशन निम्नानुसार किया जाता है।
न्यूमोपेरिटोनियम लगाया जाता है। इसके बाद, 5 थोरैकोपोर्ट्स रखे जाते हैं: पैराम्बिलिक रूप से 10 मिमी बाईं ओर 3-4 सेमी, 10 मिमी बाद में हाइपोकॉन्ड्रिअम में पीछे हटने वाले के लिए, दो 5 मिमी मिडक्लेविकुलर लाइनों के साथ एपिगैस्ट्रियम में, बाद में बाईं ओर हाइपोकॉन्ड्रिअम में बैबॉक क्लैंप के लिए 12 मिमी, फिर स्टेपलर की शुरूआत के लिए ... ऑपरेशन यकृत के बाएं त्रिकोणीय बंधन के विच्छेदन के साथ शुरू होता है, यकृत के बाएं लोब को औसत दर्जे से हटा दिया जाता है, जो पेट के अन्नप्रणाली और कार्डिया तक पहुंच में तेजी से सुधार करता है। फिर ग्रासनली-डायाफ्रामिक 1, डायाफ्रामिक-कार्डियक 2 और डायाफ्रामिक-फंडाल 3 स्नायुबंधन को पार करके डायाफ्राम और उसके दोनों पैरों के एसोफेजियल उद्घाटन का कंकालकरण करें। कार्डिया और पेट के अन्नप्रणाली 4 को फाइबर, लिगामेंटस तंत्र, वेगस नसों की चड्डी 5, 6 और उनकी मुख्य शाखाओं के साथ कम किया जाता है। इसके बाद, गैस्ट्रो-स्प्लेनिक लिगामेंट के समीपस्थ भाग को 1-2 छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं 7 (चित्र 1) के साथ पार करें। पेट के जुटाए गए फंडस को आगे और नीचे की ओर घुमाया जाता है, पेट के फंडस की पिछली दीवार को खोला जाता है, जो डायाफ्राम के बाएं क्रस और गैस्ट्रो-अग्नाशयी लिगामेंट तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है, जो धीरे-धीरे दीवारों से अलग हो जाता है। प्लीहा के द्वार से कार्डिया तक पेट का कोष। अन्नप्रणाली, कार्डिया और पेट के शरीर के समीपस्थ भाग की दीवारें पीछे से पहले पीछे की अनुप्रस्थ संवहनी शाखा के चौराहे के साथ जुटाई जाती हैं। 5-6 सेमी के लिए, अन्नप्रणाली के उदर और अंतर-अंतराल खंड जुटाए जाते हैं। इस मामले में, योनि की नसों और अन्नप्रणाली के बीच स्थित संयोजी ऊतक पुलों को विच्छेदित किया जाता है, जो नसों को सबसे बड़ी गतिशीलता देता है। 1-2 अनुप्रस्थ वाहिकाओं 8 (छवि 1) के चौराहे के साथ पेट के शरीर के कम वक्रता के समीपस्थ भाग को कंकाल करें।
अन्नप्रणाली को अधिकतम उदर गुहा में उतारा जाता है।
अगला कदम अन्नप्रणाली के चारों ओर एक टूर्निकेट-धागा है, नीचे की ओर कर्षण के दौरान, पेट के फंडस की गतिशीलता और संकुचन के ऊपर फंडस और अन्नप्रणाली के मिलान की संभावना को ऑपरेशन के मुख्य चरण (छवि 2) को करने के लिए जाँच की जाती है।
अगला मुख्य चरण चित्र 3 में दिखाया गया है:
1 सेमी तक की अधिक वक्रता के साथ गैस्ट्रोटॉमी को कॉटर हुक 9 का उपयोग करके किया जाता है। एक विदारक ब्लेड के साथ एक इंडोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर (ऑटो सिवनी या एथिकॉन द्वारा निर्मित), अधिमानतः 60 मिमी कैसेट के साथ, या सिलाई 35 मिमी कैसेट के साथ दो बार की जाती है गैस्ट्रोटॉमी खोलने में 10।
तंत्र की शाखाओं को ललाट तल में बांधा जाता है, फिर थ्रेड-होल्डर 11 द्वारा कर्षण के दौरान, एक पतली धातु की शाखा को अन्नप्रणाली 12 में पारित किया जाता है, प्लास्टिक की शाखा 13 पेट के कोष में रहती है। इस प्रकार, शाखाओं 11 और 13 के बीच संकुचन की जगह पर अन्नप्रणाली की दीवार और पेट के कोष की दीवार है 14। हार्डवेयर सिवनी लगाते समय, तंत्र को रखा जाता है ताकि सिवनी का तल धनु हो और ऊतकों की काटने की रेखा ललाट है।
अंजीर। 4 में, एक बिंदीदार रेखा पेट के लुमेन के अंदर एक कटी हुई रेखा 15 दिखाती है, और साथ ही पेट और अन्नप्रणाली की सिलाई 12. इसके बाद, गैस्ट्रोटॉमी उद्घाटन 16 को सीवन किया जाता है।
फंडोकार्डियोसोफेगोप्लास्टी का अंतिम दृश्य चित्र 5 में दिखाया गया है।
स्टेट क्लिनिकल हॉस्पिटल, आर्ट की क्लिनिकल सेटिंग में ग्रेड 4 अचलसिया वाले 3 रोगियों में विधि का परीक्षण किया गया है। नोवोसिबिर्स्क।
रोगी टी, 45 वर्ष, केस हिस्ट्री नंबर 218।
प्राप्ति की तिथि 10.12.01
निदान: चौथी डिग्री एसोफैगल अचलासिया।
शिकायतें: पेट में ठोस और यहां तक कि तरल भोजन निगलने में असमर्थता, दर्द और ब्रेस्टबोन के पीछे परिपूर्णता की भावना, धड़कन, पिछले एक साल में 17 किलो वजन कम होना, सामान्य कमजोरी, लगातार पेट में दर्द और हाल ही में खाए गए भोजन की उल्टी।
एनामनेसिस रुग्णता: लगभग 10 वर्षों से बीमार, जब, तंत्रिका तनाव से पीड़ित होने के बाद, उसे पहली बार निगलने में कठिनाई महसूस हुई। निवास स्थान पर सर्जिकल विभाग में उनका बार-बार इलाज किया गया था, सुधार के मामूली समय के साथ बुग्नेया और कार्डियोडिलेशन के पाठ्यक्रम आयोजित किए गए थे। हाल ही में, मैंने पेट में तरल भोजन के पारित होने का तेज उल्लंघन महसूस किया, सीने में तेज दर्द, सामान्य कमजोरी थी। उन्हें सर्जिकल उपचार के लिए राजकीय क्लिनिकल अस्पताल भेजा गया था।
Anamnesis vitae: तपेदिक, बोटकिन रोग, शिरापरक रोगों से इनकार करता है। एलर्जी का इतिहास बोझ नहीं है।
स्थिति अनुकूल : स्थिति संतोषजनक है। सही काया का रोगी, कम पोषण। त्वचा साफ है, परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं, दर्द रहित हैं। फेफड़ों में, vesicular श्वास, कोई घरघराहट नहीं। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। पल्स 80 बीट्स प्रति मिनट, ए / डी 120/80 मिमी एचजी। जीभ नम है, पेट सभी भागों में कोमल, दर्द रहित है। जिगर और प्लीहा बढ़े नहीं हैं। शेटकिन का लक्षण नकारात्मक है। शारीरिक कार्य सामान्य हैं।
वाद्य अध्ययन के परिणाम:
एफजीडीएस - खाली पेट पर अन्नप्रणाली की सामग्री: बड़ी मात्रा में भोजन के साथ मिश्रित बलगम और तरल। अन्नप्रणाली के लुमेन में काफी विस्तार होता है, व्यास 4-5 सेमी तक होता है। श्लेष्म झिल्ली edematous है, एकल क्षरण हैं। कार्डिया हवा के साथ नहीं खुलता है, यह एंडोस्कोप के लिए मुश्किल से निष्क्रिय है, यह डायाफ्राम के स्तर पर, incenders से 45 सेमी की दूरी पर स्थित है। फोकल शोष की पृष्ठभूमि के खिलाफ सतही सूजन के लक्षणों के साथ गैस्ट्रिक म्यूकोसा।
निष्कर्ष: अन्नप्रणाली के अचलासिया। इरोसिव एसोफैगिटिस। फोकल एट्रोफिक जठरशोथ।
अन्नप्रणाली का एक्स-रे: अन्नप्रणाली का आकार एस-आकार का होता है। व्यास 6-7 सेमी है, आकृति अस्पष्ट, असमान है, दोषों को भरने के साथ, कोई क्रमाकुंचन नहीं है। दूरस्थ भाग के संकुचन का आकार माउस टेल के रूप में होता है। कार्डिया का व्यास 0.3-0.4 सेमी है, संकुचन की लंबाई 3 सेमी तक है, निगलने की क्रिया के दौरान कार्डिया नहीं खुलता है। बेरियम निलंबन पेट में अपने वजन के नीचे एक पतले रास्ते में गुजरता है, 1/3 से खाली करना अन्नप्रणाली के प्रवेश द्वार तक भरने से 10 मिनट पहले होता है। सुप्राफ्रेनिक एम्पुला और पेट का गैस बुलबुला अनुपस्थित है, जल-साइफन परीक्षण नकारात्मक है (चित्र 6, रेंटजेनोग्राम 1)।
निष्कर्ष: 4 डिग्री के अन्नप्रणाली के अचलासिया।
प्रयोगशाला अध्ययनों के परिणामों ने कोई परिवर्तन प्रकट नहीं किया।
एक मल्टीचैनल मैनोमेट्रिक अध्ययन ने "सूखी" और "गीली" ग्रसनी के साथ एक क्रमाकुंचन तरंग की पूर्ण अनुपस्थिति का खुलासा किया, अचलासिया क्षेत्र में प्रवेश करना संभव नहीं है (चित्र 5, मनोग्राम 1)।
12/26/01 ऑपरेशन किया गया - वर्णित विधि के अनुसार लैप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोफंडोप्लास्टी।
पश्चात की अवधि जटिलताओं के बिना थी, पहले दिन के अंत तक रोगी के आंत्र पोषण को बहाल कर दिया गया था, और 01/04/02 को संतोषजनक स्थिति में छुट्टी दे दी गई थी।
परीक्षा 3 महीने में पूरी हुई थी।
मरीज की स्थिति संतोषजनक है। परीक्षा के समय कोई शिकायत नहीं है। अन्नप्रणाली के माध्यम से पेट में तरल और ठोस भोजन का मार्ग मुक्त है। सीने में दर्द नहीं। 9.5 किलो वजन बढ़ाया।
ईजीडी के साथ: खाली पेट पर अन्नप्रणाली में द्रव और भोजन के अवशेष नहीं होते हैं। श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी होती है, कोई स्थिर ग्रासनलीशोथ नहीं होता है। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के कोई लक्षण नहीं हैं।
अन्नप्रणाली की रेडियोग्राफी: व्यास में काफी कमी (3 सेमी) हो गई है, सिलवटों की राहत नहीं बदली है, अन्नप्रणाली का एक स्पष्ट प्रणोदक प्राथमिक क्रमाकुंचन है। निगलने की क्रिया के दौरान कार्डिया खुल जाता है, इसका व्यास 1.2 सेमी होता है। बेरियम निलंबन पेट में भागों में गुजरता है, इसकी पूर्ण निकासी 0.5 मिनट में होती है। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में कोई गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स नहीं होता है और पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में खिंचाव होता है। उनका कोण बनता है, पेट का एक गैस बुलबुला होता है (चित्र 6, एक्स-रे 2)।
मल्टीचैनल एसोफैगोमैनोमेट्री के साथ, अन्नप्रणाली के शरीर के क्रमाकुंचन की बहाली, पूर्वकाल फंडोप्लिकेशन क्षेत्र में दबाव का सामान्यीकरण, पानी के एक घूंट के दौरान अन्नप्रणाली के शरीर के साथ क्रमाकुंचन तरंग की बहाली (छवि 7, मैनोग्राम 2)।
एसोफैगल अचलासिया के उपचार की इस पद्धति का उपयोग रोग के देर के चरणों में किया जा सकता है, आपको योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करने की अनुमति देता है, पेट के स्रावी और मोटर-निकासी कार्यों का उल्लंघन नहीं करता है, की घटना को रोकता है अन्नप्रणाली और संबंधित जटिलताओं में अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री का भाटा, रोग के पुनरुत्थान के विकास को रोकता है, पुनर्वास की शर्तों को कम करता है और संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करता है।
दावा
एसोफेजियल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि, पेट की गतिशीलता, एसोफैगस के इंट्रा-हाईटस भागों, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के साथ-साथ योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए, एसोफैगस को कम करके उदर गुहा, शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का निर्माण, अनुदैर्ध्य ग्रासनलीशोथ और अन्नप्रणाली का प्रदर्शन करते हुए कि एक गैस्ट्रोटॉमी अधिक वक्रता के साथ किया जाता है, एक विदारक ब्लेड के साथ एक स्टेपलर को छेद में डाला जाता है, तंत्र की शाखाओं को काट दिया जाता है, एक शाखा को अन्नप्रणाली में पारित किया जाता है। , दूसरे को पेट के कोष में छोड़ दिया जाता है, चीरा के दोनों किनारों पर एक साथ टांके लगाकर उपकरण के साथ एक चीरा बनाया जाता है, जबकि ऊतक विच्छेदन रेखा ललाट तल में स्थित होती है, और सिवनी रेखा धनु तल में होती है .
कार्डियोस्पास्म के साथ ऑपरेशन के बाद, रोगी को गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया जाता है, जहां वह 24 घंटे की चिकित्सा देखरेख में होता है। चयापचय को बहाल करने, चोट के लिए शरीर की तनाव प्रतिक्रिया से राहत, और दर्द से राहत के उद्देश्य से चिकित्सीय उपायों का एक जटिल किया जा रहा है। हमारे क्लिनिक के अस्पताल में, रोगी पोस्टऑपरेटिव चरण के एक जटिल पाठ्यक्रम के साथ 1-2 दिन बिताता है।
फुफ्फुसीय और संवहनी जटिलताओं से बचने के लिए और क्रमाकुंचन में सुधार के लिए, प्रारंभिक शारीरिक गतिविधि का अभ्यास किया जाता है - रोगी बिस्तर पर बैठता है, उठता है, और वार्ड के चारों ओर घूमता है। हमारे सर्जरी सेंटर के अस्पताल में रहने के दौरान, उन्हें आराम और उत्कृष्ट देखभाल प्रदान की जाती है। डिस्चार्ज के बाद, एक सर्जन और गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट द्वारा डिस्पेंसरी अवलोकन जारी रखना आवश्यक है। ऑपरेशन किए गए रोगी को जीवन भर डॉक्टर द्वारा दिए गए आहार और सामान्य आहार की सिफारिशों का पालन करना चाहिए।
इन ऑपरेशनों को करने में उच्च योग्यता और उन्नत अनुभव हमारे सर्जरी सेंटर "सीएम-क्लिनिक" के डॉक्टरों को हर साल सैकड़ों रोगियों को जीवन की गुणवत्ता वापस करने की अनुमति देता है। रोग शुरू मत करो। हमें कॉल करें और हमारे डॉक्टर आपकी या आपके प्रियजनों की मदद करने की पूरी कोशिश करेंगे।
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