पूर्व-अस्पताल चरण में ओक्स की जटिलताएं। प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर ओक्स ट्रीटमेंट: ए मॉडर्न व्यू ऑफ प्रो. टेरेशचेंको एस.एन. इंस्टीट्यूट ऑफ क्लिनिकल कार्डियोलॉजी के नाम पर रखा गया ए.एल. मायसनिकोव। आरकेएनपीके रूसी। एसीएस के लिए अनिवार्य आपातकालीन देखभाल

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क्यू लहर के बिना अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और एमआई के उपचार के सिद्धांत। इन स्थितियों के उपचार के सिद्धांत उनके मुख्य समान रोगजनक तंत्र द्वारा निर्धारित किए जाते हैं - एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े का टूटना, घनास्त्रता और संवहनी एंडोथेलियम की बिगड़ा कार्यात्मक स्थिति, और इसमें शामिल हैं:
... पट्टिका टूटने के परिणामों का उन्मूलन (रोकथाम);
... रोगसूचक चिकित्सा।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस उपचार के मुख्य उद्देश्य हैं:
1) दिल के दौरे और इसकी जटिलताओं का शीघ्र निदान;
2) दर्द सिंड्रोम से राहत;
3) एंटीप्लेटलेट थेरेपी;
3) सदमे और पतन की रोकथाम और उपचार;
4) खतरे की लय गड़बड़ी और वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन का उपचार।

एसीएस की किसी भी अभिव्यक्ति के साथ एक दर्दनाक हमले से राहत। एसीएस में दर्द, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र को प्रभावित करने वाला, हृदय गति, रक्तचाप और हृदय क्रिया पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है। इसलिए, दर्द के दौरे को जल्द से जल्द रोकना आवश्यक है। आपको रोगी को जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन देना चाहिए, अधिमानतः स्प्रे के रूप में, इससे दर्द कम हो सकता है, आप इसे 5 मिनट के बाद दोहरा सकते हैं। यह 90 मिमी एचजी से कम सिस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों के लिए संकेत नहीं है। कला।

इसी समय, अंतःशिरा भिन्नात्मक मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड को 4 से 8 मिलीग्राम की खुराक पर इंजेक्ट किया जाता है, छाती में दर्द से पूरी तरह से राहत मिलने तक हर 5 मिनट में 2 मिलीग्राम की इसकी पुन: शुरूआत की जा सकती है। रोगी के शरीर के वजन के प्रति 1 किलो में अधिकतम खुराक 2-3 मिलीग्राम है। मॉर्फिन विशेष रूप से युवा, शारीरिक रूप से मजबूत पुरुषों में जो शराब पीते हैं, और तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में लगातार दर्द सिंड्रोम के लिए संकेत दिया जाता है।

मॉर्फिन (हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया) के दुष्प्रभाव अत्यंत दुर्लभ हैं और पैरों को एक ऊंचा स्थान देकर, एट्रोपिन का इंजेक्शन लगाने और कभी-कभी प्लाज्मा-प्रतिस्थापन तरल पदार्थ देकर इसे आसानी से रोका जा सकता है। वृद्ध लोगों में, मॉर्फिन के प्रशासन से श्वसन केंद्र के अवरोध को अक्सर नोट किया जाता है, इसलिए, उन्हें कम (आधी) खुराक में और सावधानी से दवा दी जानी चाहिए। इन मामलों में, मॉर्फिन को प्रोमेडोल के 1% समाधान से बदला जा सकता है।

जब श्वसन केंद्र बाधित होता है, तो 0.5% मॉर्फिन प्रतिपक्षी नालोर्फिन के 1-2 मिलीलीटर को प्रशासित किया जाना चाहिए। दर्द निवारक की प्रभावशीलता के मामले में एंटीसाइकोटिक दवाएं (फेंटेनल और ड्रॉपरिडोल) मॉर्फिन से काफी नीच हैं। 10-20 मिलीग्राम (1-2% घोल का 1 मिली) की खुराक पर प्रोमेडोल का उपयोग 60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में किया जा सकता है, साथ ही ब्रैडीकार्डिया के साथ ब्रोन्कोस्पैस्टिक घटक के साथ सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस, इंट्रामस्क्युलर और चमड़े के नीचे इंजेक्शन के साथ-साथ दवाओं के मौखिक प्रशासन के रोगियों में दवा प्रशासन के पूर्व-अस्पताल चरण में बचा जाना चाहिए। अपेक्षित प्रभाव और सुरक्षा की शुरुआत के समय के दृष्टिकोण से दवाओं के प्रशासन का अंतःशिरा मार्ग पसंदीदा और सबसे समीचीन है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

एस्पिरिन प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है। यह साबित हो गया है कि 75 से 325 मिलीग्राम / दिन की खुराक में एस्पिरिन अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में मृत्यु और एमआई की घटनाओं को काफी कम कर देता है। पूर्व-अस्पताल चरण में, नियमित एस्पिरिन (लेकिन एंटरिक नहीं) को जल्द से जल्द लिया जाना चाहिए, इसकी खुराक, एसीसी / एएएस विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, 325 मिलीग्राम होनी चाहिए, रखरखाव की खुराक 75-100 मिलीग्राम / दिन होनी चाहिए। . प्रभाव की तेजी से शुरुआत के लिए, इसे चबाया जाना चाहिए। यह तेजी से अवशोषित होता है, और इसलिए प्लेटलेट्स पर इसका प्रभाव अंतर्ग्रहण के 20 मिनट बाद ही प्रकट हो सकता है।

विघटनकारी प्रभाव की धीमी शुरुआत के कारण आपातकालीन देखभाल के चरण में टिक्लोपिडीन का उपयोग अनुपयुक्त माना जाना चाहिए।

जब आवश्यक हो, ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग नाक कैथेटर के माध्यम से किया जाता है।

एसीएस वाले मरीजों को एक विशेष विभाग में तत्काल और सावधानीपूर्वक अस्पताल में भर्ती कराया जाता है।

नेस्टरोव यू.आई.

यूक्रेन में हृदय रोगों (सीवीडी) का प्रसार अत्यंत व्यापक स्तर पर पहुंच गया है। रोगियों की संख्या, हाल के वर्षों के आंकड़ों के अनुसार, देश की आबादी का 47.8% है: उनमें से 43.2% धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के रोगी हैं; 32.1% - इस्केमिक हृदय रोग (सीएचडी) के साथ और 12.7% - सेरेब्रोवास्कुलर रोगों (सीवीडी) के साथ। इस तरह की व्यापकता के साथ, सीवीडी सभी मौतों का 62.5% (आईएचडी - 40.9%, सीवीडी - 13.6%) का कारण बनता है, जो यूरोप में सबसे खराब संकेतक है।

एन.एफ. सोकोलोव, आपातकालीन चिकित्सा और आपदा चिकित्सा के लिए यूक्रेनी वैज्ञानिक और व्यावहारिक केंद्र; टी.आई. गांजा, ए.जी. लोबोदा, नेशनल मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन का नाम पी.एल. शुपिका, कीव

इस स्थिति में, सीवीडी उपचार की गुणवत्ता में सुधार करना प्राथमिकता वाले कार्यों में से एक है। सबसे पहले, यह पूर्व-अस्पताल चरण की चिंता करता है, क्योंकि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस), उच्च रक्तचाप, हृदय ताल गड़बड़ी वाले रोगियों का आगे का भाग्य काफी हद तक इस अवधि के दौरान डॉक्टर के सही कार्यों पर निर्भर करता है।

अब यह साबित हो गया है कि एथेरोस्क्लेरोसिस एक ऐसी बीमारी है जिसमें एक स्थिर कोर्स और एक्ससेर्बेशन के चरण होते हैं। क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग के तेज होने की अवधि को तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम कहा जाता है। इस शब्द में मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई), अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस (एनएस), और अचानक हृदय की मृत्यु जैसी नैदानिक ​​स्थितियां शामिल हैं। एसीएस शब्द की उपस्थिति इस तथ्य के कारण है कि यद्यपि एमआई और एनए में अलग-अलग नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ हैं, उनके पास एक ही पैथोफिज़ियोलॉजिकल तंत्र है: एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े का टूटना या क्षरण, घनास्त्रता, वाहिकासंकीर्णन और कोरोनरी वाहिकाओं के डिस्टल एम्बोलिज़ेशन की अलग-अलग डिग्री के साथ। आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को अस्थिर करने वाले मुख्य कारक प्रणालीगत और स्थानीय सूजन हैं। बदले में, सूजन के विकास को बढ़ावा देने वाले एजेंट बहुत विविध हैं: संक्रमण, ऑक्सीडेटिव तनाव, हेमोडायनामिक विकार (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट), प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाएं, आदि। पट्टिका का लिपिड-भरा कोर, जो इसके टूटने के बाद खुलता है, अत्यधिक है घनास्त्रता। इससे प्रतिक्रियाओं का एक झरना शुरू होता है: क्षतिग्रस्त सतह पर प्लेटलेट्स का आसंजन, प्लेटलेट्स की सक्रियता और रक्त जमावट प्रणाली, सेरोटोनिन और थ्रोम्बोक्सेन ए 2 का स्राव, प्लेटलेट एकत्रीकरण। एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया से प्रभावित कोरोनरी वाहिका में तीव्र घनास्त्रता के विकास को न केवल पट्टिका के टूटने से, बल्कि रक्त के थक्के में वृद्धि से भी मदद मिल सकती है, जो धूम्रपान करने वालों में, मौखिक गर्भ निरोधकों का उपयोग करने वाली महिलाओं में, युवा रोगियों में अधिक बार देखा जाता है। हृद्पेशीय रोधगलन।

प्लास्मिनोजेन की प्राकृतिक सक्रियता में अवरोध हाइपरकोएग्यूलेशन को प्रेरित करता है और एंजियोग्राफिक रूप से थोड़ी परिवर्तित धमनियों के साथ भी व्यापक रोधगलन का विकास हो सकता है। प्लास्मिनोजेन सक्रियण सर्कैडियन लय के अधीन होता है जो सुबह के समय में गिरावट आती है, जब एमआई, अचानक मृत्यु और स्ट्रोक की संभावना सबसे बड़ी होती है।

यदि थ्रोम्बस पोत के लुमेन को पूरी तरह से अवरुद्ध नहीं करता है, तो एनए की नैदानिक ​​तस्वीर विकसित होती है। मामले में जब एक कोरोनरी पोत में एक थ्रोम्बस अपने पूर्ण रोड़ा का कारण बनता है, मायोकार्डियल इंफार्क्शन होता है, खासकर विकसित संपार्श्विक परिसंचरण की अनुपस्थिति में, जो युवा रोगियों में अधिक आम है। यह हेमोडायनामिक रूप से महत्वहीन कोरोनरी स्टेनोसिस के साथ भी हो सकता है।

ईसीजी में परिवर्तन के आधार पर, एसीएस के दो मुख्य रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है: उन्नयन के साथ और एसटी खंड के उन्नयन के बिना।

एसटी सेगमेंट एलिवेशन वाले रोगियों में, एक नियम के रूप में, एक थ्रोम्बस द्वारा कोरोनरी धमनी के पूर्ण रोड़ा के कारण ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इस्किमिया होता है, और व्यापक परिगलन विकसित होता है। एसटी खंड अवसाद वाले रोगियों में, इस्किमिया होता है, जो नेक्रोसिस बना भी सकता है और नहीं भी, क्योंकि कोरोनरी रक्त प्रवाह आंशिक रूप से संरक्षित है। इन रोगियों में दिल का दौरा ईसीजी पर क्यू तरंग की उपस्थिति के बिना विकसित होता है (एमआई बिना क्यू तरंग के)। ईसीजी के तेजी से सामान्य होने और मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्करों के स्तर में वृद्धि की अनुपस्थिति के मामले में, एनए का निदान किया जाता है।

एसीएस के दो रूपों का अलगाव भी रोगियों के इन समूहों में विभिन्न रोग का निदान और उपचार रणनीति से जुड़ा हुआ है।

एसीएस फॉर्म

एसटी-सेगमेंट एलिवेशन या एक्यूट-ऑनसेट लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम

लगातार एसटी-सेगमेंट की ऊंचाई कोरोनरी धमनी के तीव्र पूर्ण अवरोधन का संकेत देती है, संभवतः समीपस्थ क्षेत्र में। चूंकि बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के एक बड़े क्षेत्र में चोट लगने का खतरा होता है, इसलिए इन रोगियों में रोग का निदान सबसे कठिन होता है। इस स्थिति में उपचार का लक्ष्य पोत की सहनशीलता को जल्दी से बहाल करना है। इसके लिए, थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है (मतभेदों की अनुपस्थिति में) या पर्क्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी।

एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम

इस प्रकार के साथ, ईसीजी में परिवर्तन एसटी खंड के लगातार या क्षणिक अवसाद, टी लहर के उलटा, चपटा या छद्म-सामान्यीकरण की विशेषता है। कुछ मामलों में, पहले घंटों में ईसीजी सामान्य है, और इस तरह के प्रबंधन मरीजों को एस्पिरिन, हेपरिन, β-ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स का उपयोग करके दर्द और मायोकार्डियल इस्किमिया को खत्म करना है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी अप्रभावी है और यहां तक ​​​​कि रोगियों में रोग का निदान भी खराब हो सकता है।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस का निदान नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों (एंजिनल स्थिति) और ईसीजी निदान पर आधारित है।

एंजिनस स्थिति

एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस

निदान छाती में 20 मिनट या उससे अधिक समय तक एंजाइनल दर्द की उपस्थिति पर आधारित होता है, जो नाइट्रोग्लिसरीन द्वारा बंद नहीं होता है और गर्दन, निचले जबड़े और बाएं हाथ तक फैलता है। बुजुर्ग लोगों में, नैदानिक ​​​​तस्वीर दर्द से नहीं, बल्कि कमजोरी, सांस की तकलीफ, चेतना की हानि, धमनी हाइपोटेंशन, हृदय अतालता, तीव्र हृदय विफलता के लक्षणों पर हावी हो सकती है।

एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस

एसीएस के इस प्रकार के रोगियों में एक एंजाइनल हमले की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां 20 मिनट से अधिक समय तक चलने वाले एंजिना पिक्टोरिस को आराम कर सकती हैं, तीसरे कार्यात्मक वर्ग की नई शुरुआत एंजिना पिक्टोरिस, प्रगतिशील एंजिना पिक्टोरिस (हमलों की बढ़ती आवृत्ति, उनकी अवधि में वृद्धि, व्यायाम सहिष्णुता में कमी)।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में एक असामान्य नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम हो सकता है। असामान्य अभिव्यक्तियाँ: मतली और उल्टी के साथ अधिजठर दर्द, छाती में छुरा घोंपना दर्द, फुफ्फुस घावों के लक्षणों के साथ दर्द सिंड्रोम, सांस की तकलीफ में वृद्धि।

इन मामलों में, इस्केमिक हृदय रोग के इतिहास और ईसीजी में परिवर्तन के संकेतों से सही निदान की सुविधा होती है।

ईसीजी निदान

ईसीजी एसीएस वाले रोगियों का आकलन करने का मुख्य तरीका है, जिसके आधार पर एक रोग का निदान किया जाता है और एक चिकित्सीय रणनीति का चयन किया जाता है।

एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस

• एसटी खंड उन्नयन 0.2 mV लीड V1-V3 में या ≥ 0.1 mV अन्य लीड में।
• लीड I, avL, avF, V4-V6 में किसी भी Q तरंग की उपस्थिति V1-V3 या Q तरंग ≥ 0.03 s में होती है।
• एक्यूट लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक।

एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस

एसीएस के इस प्रकार के ईसीजी संकेत एसटी खंड अवसाद और टी तरंग परिवर्तन हैं। इस सिंड्रोम की संभावना सबसे बड़ी है जब नैदानिक ​​​​तस्वीर को एसटी खंड अवसाद के साथ जोड़ा जाता है जो दो आसन्न लीड में एक प्रमुख आर लहर या अधिक के साथ 1 मिमी से अधिक होता है। एसीएस के लक्षणों वाले रोगियों में एक सामान्य ईसीजी इसकी उपस्थिति को बाहर नहीं करता है। इस मामले में, रोगी की शिकायतों के अन्य संभावित कारणों को बाहर करना आवश्यक है।

एसीएस के रोगियों का उपचार

एसीएस उपचार के परिणाम काफी हद तक पूर्व-अस्पताल चरण में डॉक्टर के सही कार्यों पर निर्भर करते हैं। एक एम्बुलेंस चिकित्सक का मुख्य कार्य दर्द सिंड्रोम की प्रभावी राहत और संभवतः प्रारंभिक पुनर्संयोजन चिकित्सा है।

एसीएस . के रोगियों के उपचार के लिए एल्गोरिदम

• सबलिंगुअल नाइट्रोग्लिसरीन (0.4 मिलीग्राम) या नाइट्रोग्लिसरीन एरोसोल हर पांच मिनट में। लगातार सीने में दर्द और कम से कम 90 मिमी एचजी के सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ तीन खुराक लेने के बाद। कला। नाइट्रोग्लिसरीन को अंतःशिरा रूप से जलसेक के रूप में निर्धारित करने के मुद्दे को हल करना आवश्यक है।
• दर्द सिंड्रोम से राहत के लिए पसंद की दवा खारा सोडियम क्लोराइड समाधान में एक धारा में मॉर्फिन सल्फेट 10 मिलीग्राम अंतःशिरा है।
• 160-325 मिलीग्राम (चबाया) की खुराक पर एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की प्रारंभिक नियुक्ति। जिन रोगियों ने पहले एस्पिरिन लिया है, उन्हें क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम, उसके बाद 75 मिलीग्राम / दिन निर्धारित किया जा सकता है।
• सभी रोगियों के लिए β-ब्लॉकर्स के तत्काल नुस्खे की सिफारिश की जाती है यदि उनके उपयोग के लिए कोई मतभेद नहीं हैं (एट्रियोवेंट्रिकुलर नाकाबंदी, ब्रोन्कियल अस्थमा का इतिहास, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता)। शॉर्ट-एक्टिंग दवाओं के साथ उपचार शुरू किया जाना चाहिए: प्रोप्रानोलोल 20-40 मिलीग्राम की खुराक पर या मेट्रोप्रोलोल (एगिलोक) 25-50 मिलीग्राम मौखिक रूप से या सूक्ष्म रूप से।
• उन कारकों का उन्मूलन जो मायोकार्डियम पर भार बढ़ाते हैं और इस्किमिया में वृद्धि में योगदान करते हैं: उच्च रक्तचाप, हृदय ताल की गड़बड़ी।

जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, एसीएस वाले रोगियों को देखभाल प्रदान करने की आगे की रणनीति ईसीजी तस्वीर की विशेषताओं द्वारा निर्धारित की जाती है।

लगातार एसटी-सेगमेंट ऊंचाई या तीव्र बाएं बंडल शाखा ब्लॉक के साथ एसीएस के नैदानिक ​​​​संकेतों वाले मरीजों को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी या प्राथमिक पर्क्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी का उपयोग करके कोरोनरी धमनी की धैर्य को बहाल करने की आवश्यकता होती है।

यदि संभव हो तो, प्री-हॉस्पिटल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) की सिफारिश की जाती है। यदि लक्षणों की शुरुआत के बाद पहले 2 घंटों के भीतर टीएलटी किया जा सकता है (विशेषकर पहले घंटे के भीतर), तो यह एमआई के विकास को रोक सकता है और मृत्यु दर को काफी कम कर सकता है। जब इस्केमिक हमले जारी रहते हैं (दर्द, एसटी खंड उन्नयन) को छोड़कर, एंजिनल हमले के बाद से 12 घंटे से अधिक समय बीत चुके हैं, तो टीएलटी नहीं किया जाता है।

टीएलटी के लिए पूर्ण मतभेद

• इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का कोई इतिहास।
• पिछले तीन महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक।
• मस्तिष्क के जहाजों को संरचनात्मक क्षति।
• मस्तिष्क के घातक नवोप्लाज्म।
• पिछले तीन महीनों में बंद सिर की चोट या चेहरे की चोट।
• महाधमनी विदारक धमनीविस्फार।
• पिछले महीने के दौरान गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव।
• रक्तस्राव की प्रवृत्ति के साथ रक्त जमावट प्रणाली की विकृति।

TLT के लिए सापेक्ष मतभेद

• दुर्दम्य धमनी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी एचजी से अधिक)।
• इस्केमिक स्ट्रोक का इतिहास (तीन महीने से अधिक पुराना)।
• दर्दनाक या लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन।
• प्रमुख सर्जरी (तीन सप्ताह तक)।
• एक बर्तन का पंचर जिसे दबाया नहीं जा सकता।
• तीव्र चरण में पेप्टिक अल्सर।
• थक्कारोधी चिकित्सा।

टीएलटी के लिए शर्तों की अनुपस्थिति में, साथ ही एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में, ईसीजी एंटीकोआगुलंट्स की नियुक्ति को दर्शाता है: हेपरिन 5000 यू एक जेट में अंतःशिरा या कम आणविक भार हेपरिन - एनोक्सापारिन एक जेट में 0.3 मिलीलीटर अंतःशिरा में, पीछा किया अस्पताल की स्थापना में उपचार जारी रखने से।

साहित्य

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चरण 1. स्थिति की गंभीरता और मृत्यु के जोखिम का आकलन

इस स्तर पर, रोगी के इतिहास और शिकायतों को एकत्र करना आवश्यक है। वर्तमान रोग के इतिहास के साथ-साथ सहवर्ती और पिछले रोगों का संग्रह किया जाता है। फिर श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति, फेफड़ों के गुदाभ्रंश के आकलन के साथ रोगी की जांच की जाती है,
परिधीय शोफ और विघटन के अन्य लक्षणों (बढ़े हुए यकृत, हाइड्रोथोरैक्स) की उपस्थिति की भी जाँच की जाती है।

स्टेज 2. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम का विश्लेषण

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में ईसीजी। चोट लगने की स्थिति में एसटी खंड के विस्थापन के प्रकार। एसटी खंड में परिवर्तन या विस्थापन होने पर, टी तरंग में परिवर्तन होता है।

स्टेज 3. प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का इलाज

पूर्व-अस्पताल उपचार के सिद्धांत:
- पर्याप्त दर्द से राहत
- प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी
- जटिलताओं का उपचार
- अस्पताल में तेज और सौम्य परिवहन

संज्ञाहरण:
- रक्तचाप नियंत्रण में नाइट्रोग्लिसरीन
- IV एनालगिन + डिपेनहाइड्रामाइन
- आई / वी मॉर्फिन 1% - 1.0 प्रति 20.0 खारा।

संभावित जटिलताएं:
-
- तीव्र हृदय विफलता

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा

- एस्पिरिन 1 टैब। चबाना (क्लोपिडोग्रेल को असहिष्णुता के लिए 300 मिलीग्राम।)
- हेपरिन 5 हजार यूनिट। (जैसा कि एक डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया गया है)।

गहन देखभाल इकाई में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती: थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (स्ट्रेप्टोकिनेज, स्ट्रेप्टोडकेस का प्रशासन) के साथ-साथ कोरोनरी एंजियोग्राफी और बैलून कोरोनरी एंजियोप्लास्टी के मुद्दे को हल करने के लिए

उद्धरण के लिए:वर्टकिन ए.एल., मोशिना वी.ए. प्रारंभिक अवस्था में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार // ई.पू. 2005. नंबर 2. पी. 89

कोरोनरी हृदय रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल रोधगलन, हृदय की विफलता और अचानक मृत्यु हैं। कई वर्षों के लिए, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस को एक स्वतंत्र सिंड्रोम के रूप में माना जाता था जो पुरानी स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और तीव्र रोधगलन के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति में रहता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, यह दिखाया गया है कि अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन, उनके नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में अंतर के बावजूद, एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के परिणाम हैं, अर्थात् संबंधित घनास्त्रता और एम्बोलिज़ेशन के संयोजन में एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या क्षरण। संवहनी चैनल के अधिक दूर स्थित क्षेत्र। इस संबंध में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और विकासशील रोधगलन को वर्तमान में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) शब्द से जोड़ा जाता है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में इस शब्द की शुरूआत मुख्य रूप से व्यावहारिक प्रकृति के विचारों से तय होती है: सबसे पहले, इन स्थितियों के त्वरित भेदभाव की असंभवता और दूसरी बात, अंतिम निदान स्थापित होने से पहले उपचार की प्रारंभिक शुरुआत की आवश्यकता होती है। एसीएस के "कार्यशील" निदान के रूप में, यह प्रीहॉस्पिटल चरण में रोगी और डॉक्टर के बीच पहले संपर्क के लिए सबसे उपयुक्त है।
एसीएस के उपचार पर ईएमएस डॉक्टरों के लिए संतुलित और सावधानीपूर्वक प्रमाणित सिफारिशें बनाने की प्रासंगिकता काफी हद तक इस विकृति के प्रसार के कारण है। जैसा कि आप जानते हैं, कुल मिलाकर रूसी संघ में एसएमपी को कॉल की संख्या 130,000 प्रति दिन है, जिसमें एसीएस से संबंधित 9,000 से 25,000 तक कॉल शामिल हैं।
बीमारी के पहले मिनटों और घंटों में आपातकालीन देखभाल की मात्रा और पर्याप्तता, अर्थात। पूर्व-अस्पताल चरण में, काफी हद तक रोग का निदान निर्धारित करते हैं। थेरेपी का उद्देश्य दर्द से राहत, कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करना, हृदय समारोह और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने के साथ-साथ संभावित जटिलताओं का इलाज और रोकथाम करके नेक्रोसिस के क्षेत्र को सीमित करना है (तालिका 1)।
एसीएस वाले रोगियों के पूर्वानुमान का निर्धारण करने वाले मुख्य कारकों में से एक रोग के पहले घंटों में चिकित्सा देखभाल की पर्याप्तता है, क्योंकि इस अवधि के दौरान उच्चतम मृत्यु दर नोट की जाती है। यह ज्ञात है कि थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं के उपयोग के साथ पहले पुनर्संयोजन चिकित्सा की जाती है, रोग के अनुकूल परिणाम की संभावना अधिक होती है। एसीएस में मायोकार्डियम में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों की गतिशीलता तालिका 2 में प्रस्तुत की गई है।
ड्रैकप के. एट अल के अनुसार। (2003), एसीएस लक्षणों की शुरुआत से लेकर चिकित्सा की शुरुआत तक की देरी इंग्लैंड में 2.5 घंटे से लेकर ऑस्ट्रेलिया में 6.4 घंटे तक होती है। स्वाभाविक रूप से, यह देरी काफी हद तक जनसंख्या घनत्व, क्षेत्र की प्रकृति (शहरी, ग्रामीण), रहने की स्थिति आदि से निर्धारित होती है। केंट्स एम। एट अल। (2002) का मानना ​​है कि थ्रोम्बोलिसिस में देरी दिन के समय, वर्ष और मौसम की स्थिति के कारण भी होती है, जो रोगियों के परिवहन की गति को प्रभावित करती है।
आपातकालीन चिकित्सा सहायता के राष्ट्रीय वैज्ञानिक और व्यावहारिक सोसायटी (एनएसपीओएसएमपी) के कार्यक्रम के ढांचे के भीतर, पूर्व-अस्पताल चरण में विभिन्न रोग स्थितियों के उपचार का अनुकूलन करने के लिए, आपातकालीन चिकित्सा सेवा के 13 स्टेशनों पर एक खुला यादृच्छिक अध्ययन "एनओसीएस" आयोजित किया गया था। रूस और कजाकिस्तान में, जिनमें से एक कार्य प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की प्रभावशीलता का आकलन करना था। यह दिखाया गया था कि एसटी खंड उन्नयन वाले एसीएस वाले रोगियों के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी 20% से कम मामलों में की जाती है, जिसमें मेगालोपोलिस में 13%, मध्यम आकार के शहरों में - 19% में, ग्रामीण क्षेत्रों में - 9% में शामिल हैं। . इसी समय, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) की आवृत्ति दिन और मौसम के समय पर निर्भर नहीं करती है, और आपातकालीन कक्ष को कॉल करने का समय 1.5 घंटे से अधिक और ग्रामीण क्षेत्रों में - 2 घंटे या उससे अधिक की देरी से होता है। . दर्द की शुरुआत से "सुई" तक का समय औसतन 2-4 घंटे का होता है और यह क्षेत्र, दिन के समय और मौसम पर निर्भर करता है। बड़े शहरों और ग्रामीण क्षेत्रों में, रात में और सर्दियों में समय का लाभ विशेष रूप से ध्यान देने योग्य है। कार्य के निष्कर्ष से संकेत मिलता है कि प्री-हॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस मृत्यु दर को कम कर सकता है (प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस के साथ 13%), इनपेशेंट थ्रोम्बोलिसिस के साथ 22.95%), पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस की घटना आवर्तक रोधगलन की घटनाओं और दिल की विफलता के संकेतों की उपस्थिति को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किए बिना।
प्री-हॉस्पिटल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की शुरुआत को स्थगित करने के लाभों को बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों ग्रेट (1994) और ईएमआईपी (1993) में दिखाया गया है। सीएपीटीआईएम अध्ययन (2003) के दौरान प्राप्त आंकड़ों के अनुसार, प्री-हॉस्पिटल चरण में टीएलटी की प्रारंभिक शुरुआत के परिणाम प्रत्यक्ष एंजियोप्लास्टी के परिणामों के साथ दक्षता में तुलनीय हैं और अस्पताल में शुरू की गई चिकित्सा के परिणामों से बेहतर हैं।
इससे पता चलता है कि रूस में एसीएस (जिन कारणों से मुख्य रूप से आर्थिक हैं) में पुनरोद्धार के सर्जिकल तरीकों के व्यापक प्रसार की असंभवता के कारण होने वाली क्षति को टीएलटी की जल्द से जल्द शुरुआत से आंशिक रूप से मुआवजा दिया जा सकता है।
उपलब्ध साक्ष्य आधार केवल थ्रोम्बोलाइटिक्स के पूर्व-अस्पताल उपयोग की संभावना से संबंधित है और इसमें नाइट्रिक ऑक्साइड दाताओं के पक्ष में तर्क शामिल नहीं हैं, जो पारंपरिक रूप से एसीएस के रोगियों में उनके विभिन्न रूपों सहित उपयोग किए जाते हैं।
एसीए / एएचए सिफारिश (2002) के अनुसार, एसीएस के उपचार में दर्द को दूर करने, हृदय समारोह और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने, मायोकार्डियल रोधगलन के आकार को सीमित करने और मायोकार्डियल की जटिलताओं के उपचार और रोकथाम के लिए नाइट्रोग्लिसरीन का उपयोग शामिल है। रोधगलन (आत्मविश्वास स्तर बी)। तीव्र रोधगलन में दर्द से राहत सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक है, और यह नाइट्रोग्लिसरीन (0.4 मिलीग्राम एरोसोल या टैबलेट) के सबलिंगुअल प्रशासन के साथ शुरू होता है। यदि सबलिंगुअल नाइट्रोग्लिसरीन प्रशासन (5 मिनट के अंतराल के साथ तीन बार) का कोई प्रभाव नहीं है, तो मादक दर्दनाशक चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए (चित्र 1)।
नाइट्रोग्लिसरीन की क्रिया का तंत्र, जिसका उपयोग 100 से अधिक वर्षों से दवा में किया गया है, सर्वविदित है और इसमें कोई संदेह नहीं है कि यह एनजाइना पेक्टोरिस के हमले को रोकने के लिए व्यावहारिक रूप से एकमात्र और सबसे प्रभावी उपाय है।
हालांकि, एनजाइनल दर्द से राहत के लिए सबसे प्रभावी खुराक के रूप का सवाल, जिसमें पूर्व-अस्पताल चरण भी शामिल है, पर बहस जारी है। नाइट्रोग्लिसरीन पांच मुख्य रूपों में आता है: सब्लिशिंग टैबलेट, मौखिक गोलियां, एरोसोल, ट्रांसडर्मल (बुक्कल) और अंतःशिरा। आपातकालीन उपचार में उपयोग के लिए, एरोसोल रूपों (नाइट्रोग्लिसरीन-स्प्रे), सबलिंगुअल उपयोग के लिए गोलियां और अंतःशिरा जलसेक के समाधान का उपयोग किया जाता है।
नाइट्रोग्लिसरीन के एरोसोल रूप में अन्य रूपों की तुलना में कई निर्विवाद फायदे हैं:
- एनजाइना पेक्टोरिस के हमले से राहत की गति (आवश्यक तेलों की संरचना में अनुपस्थिति जो अवशोषण को धीमा कर देती है, एक तेज प्रभाव प्रदान करती है);
- खुराक की सटीकता - जब आप कारतूस के वाल्व को दबाते हैं, तो नाइट्रोग्लिसरीन की एक सटीक निर्धारित खुराक जारी की जाती है;
- उपयोग में आसानी;
- विशेष पैकेजिंग के कारण दवा की सुरक्षा और संरक्षण (नाइट्रोग्लिसरीन एक अत्यंत अस्थिर पदार्थ है);
- टैबलेट फॉर्म की तुलना में लंबी शेल्फ लाइफ (3 साल तक) (पैकेज खोलने के 3 महीने बाद तक);
- पैरेंट्रल रूपों की तुलना में कम दुष्प्रभावों के साथ समान प्रभावशीलता;
- रोगी के साथ कठिन संपर्क और चेतना की अनुपस्थिति में उपयोग करने की संभावना;
- कम लार और दवा के टैबलेट रूपों के विलंबित अवशोषण से पीड़ित बुजुर्ग रोगियों में उपयोग;
- फार्माकोइकोनॉमिक्स के कारणों के लिए, एक स्प्रे का लाभ, जिसका एक पैकेज 40-50 (!) मरीजों के लिए पर्याप्त हो सकता है, एक अधिक तकनीकी रूप से जटिल अंतःशिरा जलसेक की तुलना में स्पष्ट है, जिसके लिए एक जलसेक प्रणाली, एक विलायक, एक शिरापरक की आवश्यकता होती है कैथेटर और दवा ही।
एनओसीएस के अध्ययन में, एंटीएंजिनल प्रभाव, हेमोडायनामिक्स के मुख्य मापदंडों पर प्रभाव, इसके प्रशासन के विभिन्न रूपों के साथ नाइट्रोग्लिसरीन के साइड इफेक्ट की घटनाओं की तुलना की गई थी - एयरोसोल या अंतःशिरा जलसेक में प्रति ओएस।
अनुसंधान पद्धति में नैदानिक ​​स्थिति का आकलन करना, दर्द सिंड्रोम की उपस्थिति का आकलन करना, रक्तचाप को मापना, आधार रेखा पर हृदय गति और पैरेंटेरल या सबलिंगुअल नाइट्रेट प्रशासन, ईसीजी रिकॉर्डिंग के 3, 15 और 30 मिनट बाद शामिल थे। दवाओं के अवांछनीय प्रभावों की भी निगरानी की गई। इसके अलावा, रोगियों में 30-दिवसीय पूर्वानुमान का मूल्यांकन किया गया था: मृत्यु दर, एसटी खंड उन्नयन के बिना बेसलाइन एसीएस वाले रोगियों में क्यू-मायोकार्डियल रोधगलन की घटना।
प्रस्तुत आंकड़ों (तालिका 3) के अनुसार, 30-दिन की मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं था, साथ ही क्यू तरंग के साथ मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) में एसटी उन्नयन के बिना एसीएस विकास की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे। साथ ही घटना में संयुक्त समापन बिंदु (MI या मृत्यु)।
समूह 1 के 54 रोगियों में उपचार के परिणामस्वरूप, एरोसोल की 1 खुराक के उपयोग ने दर्द सिंड्रोम (3 मिनट से कम) के तेजी से राहत में योगदान दिया, 78 रोगियों को एक अच्छे प्रभाव के साथ दवा की दूसरी खुराक के अतिरिक्त प्रशासन की आवश्यकता थी। 21 में, 15 मिनट के बाद 57 रोगियों में दर्द बना रहा, जिसे (प्रोटोकॉल के अनुसार) दवाओं की शुरूआत की आवश्यकता थी। 30 मिनट के बाद, दर्द सिंड्रोम केवल 11 रोगियों में बना रहा।
समूह 2 में, नाइट्रोग्लिसरीन के अंतःशिरा जलसेक के एंटीजेनल प्रभाव को बाद में महत्वपूर्ण रूप से नोट किया गया था। विशेष रूप से, तीसरे मिनट तक दर्द केवल 2 रोगियों में गायब हो गया, 15 वें मिनट तक - दर्द 71 रोगियों में बना रहा, जिनमें से 64 को मादक दर्दनाशकता प्राप्त हुई। 30वें मिनट तक 10 मरीजों में दर्द बना रहा। यह बहुत महत्वपूर्ण है कि दर्द सिंड्रोम की पुनरावृत्ति की आवृत्ति दोनों समूहों में समान रूप से छोटी थी।
दोनों समूहों में नाइट्रोग्लिसरीन के उपयोग से एसबीपी स्तर में उल्लेखनीय कमी आई, और नाइट्रोग्लिसरीन प्रति ओएस प्राप्त करने वाले रोगियों में - डीबीपी स्तर में एक नगण्य कमी आई। नाइट्रोग्लिसरीन जलसेक प्राप्त करने वाले रोगियों में, डीबीपी में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी देखी गई। हृदय गति में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुए। जैसा कि अपेक्षित था, नाइट्रोग्लिसरीन के जलसेक के साथ रक्तचाप में कमी (चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हाइपोटेंशन के 8 एपिसोड) से जुड़े दुष्प्रभावों की काफी अधिक घटनाओं के साथ था, लेकिन ये सभी एपिसोड क्षणिक थे और उन्हें वैसोप्रेसर एजेंटों की नियुक्ति की आवश्यकता नहीं थी। हाइपोटेंशन के सभी मामलों में, जलसेक को निलंबित करने के लिए पर्याप्त था - और 10-15 मिनट के बाद रक्तचाप एक स्वीकार्य स्तर पर वापस आ गया। दो मामलों में, धीमी गति से जलसेक जारी रखने से फिर से हाइपोटेंशन का विकास हुआ, जिसके लिए नाइट्रोग्लिसरीन की अंतिम वापसी की आवश्यकता थी। नाइट्रोग्लिसरीन के सबलिंगुअल उपयोग के साथ, केवल दो मामलों में लगातार हाइपोटेंशन प्राप्त किया गया था।
नाइट्रेट थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, हाइपोटेंशन के रूप में साइड इफेक्ट्स को 1.3% में एरोसोल का उपयोग करते समय, अंतःशिरा रूप का उपयोग करते समय - 12% में नोट किया गया था; चेहरे की हाइपरमिया - क्रमशः 10.7% और 12%; क्षिप्रहृदयता 2.8% और 11% मामलों में, क्रमशः, दवा के सब्लिशिंग प्रशासन के साथ सिरदर्द 29.9% में और 24% मामलों में अंतःशिरा प्रशासन के साथ नोट किया गया था (तालिका 4)।
इस प्रकार, एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में, नाइट्रोग्लिसरीन के सबलिंगुअल रूप एनाल्जेसिक प्रभाव के मामले में पैरेन्टेरल रूपों से नीच नहीं हैं; नाइट्रोग्लिसरीन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ हाइपोटेंशन और टैचीकार्डिया के रूप में दुष्प्रभाव सब्लिशिंग प्रशासन की तुलना में अधिक बार होते हैं, और चेहरे की निस्तब्धता और सिरदर्द समान आवृत्ति के साथ अंतःशिरा प्रशासन के साथ होते हैं जैसे कि सब्लिशिंग प्रशासन के साथ।
कार्य के निष्कर्ष से संकेत मिलता है कि नाइट्रोग्लिसरीन एरोसोल प्रीहॉस्पिटल चरण में एक एंटीजेनल एजेंट के रूप में पसंद की दवा है।
इस प्रकार, चिकित्सीय लाभों के प्रावधान में, तत्काल चिकित्सा की सफलता काफी हद तक दवा के रूप, खुराक, प्रशासन के मार्ग और इसकी प्रभावशीलता पर पर्याप्त नियंत्रण की संभावना के सही विकल्प पर निर्भर करती है। इस बीच, इस स्तर पर उपचार की गुणवत्ता अक्सर समग्र रूप से रोग के परिणाम को निर्धारित करती है।

साहित्य
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एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (ACS)- मायोकार्डियल रोधगलन या अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के संकेत देने वाले नैदानिक ​​​​संकेतों या लक्षणों का कोई समूह।

एसटी खंड की ऊंचाई- एक नियम के रूप में, ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इस्किमिया का एक परिणाम और मुख्य कोरोनरी धमनी के पूर्ण रोड़ा के विकास के साथ होता है।

मामले में जब एसटी उत्थान एक अल्पकालिक, क्षणिक प्रकृति का है, हम वासोस्पैस्टिक एनजाइना के बारे में बात कर सकते हैं ( प्रिंज़मेटल का एनजाइना).

ऐसे रोगियों को भी तत्काल अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, लेकिन लगातार एसटी उन्नयन के बिना एसीएस प्रबंधन की रणनीति के अंतर्गत आते हैं। विशेष रूप से, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी नहीं की जाती है।

20 मिनट से अधिक समय तक लगातार एसटी-सेगमेंट की ऊंचाई कोरोनरी धमनी के तीव्र पूर्ण थ्रोम्बोटिक रोड़ा से जुड़ी है।

एसटी वृद्धि के साथ ओकेसीएनजाइनल अटैक या सीने में परेशानी और एसटी खंड या "नया" के लगातार उन्नयन के रूप में परिवर्तन के रोगियों में निदान किया जाता है, अर्थात। पहली बार (या संभवतः पहली बार) एक पूर्ण बाएं बंडल शाखा ब्लॉक (LBBB) चालू है।

एसीएस एक कार्यशील निदान है, रोग के पहले घंटों और दिनों में उपयोग किया जाता है, जबकि मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस (एनएस) शब्द का उपयोग अंतिम निदान तैयार करने के लिए किया जाता है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के लक्षण पाए गए हैं या नहीं।

एमआई का निदान निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर किया जाता है:

1. 1. निम्न में से कम से कम एक के संयोजन में कार्डियोमायोसाइट नेक्रोसिस के बायोमार्कर में उल्लेखनीय वृद्धि:

• इस्केमिक लक्षण,
• एसटी खंड उन्नयन के एपिसोड या नए-शुरुआत पूर्ण बाएं बंडल शाखा ब्लॉक,
• एक पैथोलॉजिकल क्यू तरंग की उपस्थिति,
• बिगड़ा हुआ स्थानीय मायोकार्डियल सिकुड़न के नए क्षेत्रों की उपस्थिति,
• अंतःकोरोनरी घनास्त्रता की पहचान, या शव परीक्षा में घनास्त्रता की पहचान।

कार्डियक डेथ, मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षणों के साथ और संभवत: नए परिवर्तन जब परिगलन के बायोमार्कर अपरिभाषित हैं या अभी तक ऊंचे नहीं हैं।

स्टेंट थ्रॉम्बोसिस, एंजियोग्राफी या ऑटोप्सी द्वारा पुष्टि की जाती है, इस्किमिया के संकेतों के साथ संयोजन में और मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर में महत्वपूर्ण परिवर्तन।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर इस्केमिक परिवर्तनों की पहचान चिकित्सा रणनीति के चुनाव में गलतियों से बचने की अनुमति देती है।

2.2. दमा प्रकारकार्डियक अस्थमा या फुफ्फुसीय एडिमा के हमले के रूप में तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता का प्रकटन है और आमतौर पर बुजुर्ग रोगियों में मनाया जाता है, आमतौर पर पिछले कार्बनिक हृदय रोग के साथ।

सीने में बेचैनी शास्त्रीय विशेषताओं के अनुरूप नहीं है या व्यावहारिक रूप से अनुपस्थित हो सकती है।

2.3. अतालता प्रकारलय और चालन गड़बड़ी की प्रमुख अभिव्यक्तियों में भिन्न होता है, जबकि दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित या थोड़ा व्यक्त होता है। इस्केमिक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की पहचान निर्णायक महत्व की है।

2.4. सेरेब्रोवास्कुलर वैरिएंटस्ट्रोक के इतिहास या मस्तिष्क परिसंचरण के गंभीर पुराने विकारों के साथ बुजुर्ग रोगियों में होता है।

बौद्धिक-मेनेस्टिक विकारों या तीव्र तंत्रिका संबंधी विकृति की उपस्थिति अक्सर छाती में दर्द सिंड्रोम की प्रकृति का आकलन करने की अनुमति नहीं देती है।

नैदानिक ​​​​रूप से, रोग स्वयं को मतली, उल्टी, बेहोशी, या बिगड़ा हुआ मस्तिष्क परिसंचरण के साथ चक्कर के रूप में न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के रूप में प्रकट करता है।

यह देखते हुए कि रोधगलन के विकास के बिना भी गंभीर स्ट्रोक, रोधगलन जैसे परिवर्तनों के साथ हो सकते हैं, थ्रोम्बोलाइटिक्स या एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाओं की शुरूआत पर निर्णय तब तक स्थगित किया जाना चाहिए जब तक कि इमेजिंग अध्ययन के परिणाम प्राप्त नहीं हो जाते।

अन्य मामलों में, रोगी प्रबंधन एल्गोरिथ्म इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की प्रकृति द्वारा निर्धारित किया जाता है।

2.5. दर्द रहित रूपदिल का दौरा और स्ट्रोक के पिछले उल्लंघन के बाद, बुजुर्गों में मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में रोधगलन अधिक बार देखा जाता है।

फिल्मांकन, या इकोकार्डियोग्राफिक अध्ययन करते समय, कभी-कभी केवल शव परीक्षा में बीमारी को एक आकस्मिक खोज के रूप में पाया जाता है।

कुछ रोगियों, जब पूछा जाता है, छाती की परेशानी को दर्द के रूप में वर्णित नहीं करते हैं, या एनजाइना पेक्टोरिस के अल्पकालिक हमलों में वृद्धि को महत्व नहीं देते हैं, जबकि यह दिल के दौरे का प्रकटन हो सकता है।

एनजाइनल दर्द की धारणा चेतना के अवसाद और स्ट्रोक, चोटों और सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए दर्द निवारक दवाओं की शुरूआत से ख़राब हो सकती है।

किसी भी मामले में, ऐसे रोगियों में एसीएस का संदेह भी तत्काल अस्पताल में भर्ती होने का आधार होना चाहिए।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सामान्य या थोड़ा बदल एसीएस की उपस्थिति को बाहर नहीं करता है और इसलिए, इस्किमिया के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति में, रोगी को तत्काल अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता होती है।

गतिशील अवलोकन (निगरानी या पुन: पंजीकरण) के दौरान, विशिष्ट परिवर्तन बाद में दर्ज किए जा सकते हैं।

गंभीर दर्द सिंड्रोम और लगातार सामान्य का संयोजन अन्य, कभी-कभी जीवन-धमकी देने वाली स्थितियों के साथ विभेदक निदान का कारण बनता है।

ट्रोपोनिन के तेजी से निर्धारण की भूमिका तब बढ़ जाती है जब क्लिनिक अस्पष्ट होता है और शुरू में बदल जाता है।

उसी समय, एक नकारात्मक परिणाम संदिग्ध एसीएस के साथ तत्काल अस्पताल में भर्ती होने से इनकार करने का कारण नहीं होना चाहिए।

इकोकार्डियोग्राफी कुछ स्थितियों में निदान करने में मदद मिल सकती है, लेकिन इससे अस्पताल में भर्ती होने में देरी नहीं होनी चाहिए। (आईआईबी, सी). यह अध्ययन व्यावहारिक रूप से एम्बुलेंस टीम द्वारा नहीं किया जाता है, इसलिए इसे नियमित उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जा सकता है।

विभेदक निदान

एसटीईएमआई का विभेदक निदान पीई, महाधमनी विच्छेदन, तीव्र पेरिकार्डिटिस, फुफ्फुस निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, इंटरकोस्टल न्यूराल्जिया, अन्नप्रणाली के रोगों, पेट और ग्रहणी 12 (पेप्टिक अल्सर), ऊपरी उदर गुहा के अन्य अंगों (डायाफ्रामिक हर्निया, पित्त पथरी) के साथ किया जाना चाहिए। रोग, तीव्र कोलेसिस्टिटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ)।

कपड़ा - क्लिनिक में, अचानक डिस्पेनिया प्रबल होता है, जो क्षैतिज स्थिति में नहीं बढ़ता है, साथ में पीलापन या फैलाना सायनोसिस होता है।

दर्द सिंड्रोम एंजाइनल दर्द जैसा हो सकता है। कई मामलों में, शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म के लिए जोखिम कारक होते हैं।

पर ग्रासनली में ऐंठन रेट्रोस्टर्नल दर्द इस्केमिक दर्द जैसा हो सकता है, जो अक्सर नाइट्रेट्स से राहत देता है, लेकिन पानी के एक घूंट के बाद भी गायब हो सकता है। यह नहीं बदलता है।

ऊपरी पेट के अंगों के रोग आमतौर पर अपच (मतली, उल्टी) के विभिन्न अभिव्यक्तियों के साथ और तालमेल पर पेट की कोमलता।

दिल का दौरा एक छिद्रित अल्सर का अनुकरण कर सकता है, इसलिए, परीक्षा के दौरान, पेट का तालमेल किया जाना चाहिए, पेरिटोनियल जलन के लक्षणों की उपस्थिति पर विशेष ध्यान देना चाहिए।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इन रोगों के विभेदक निदान में सर्वोपरि है।

उपचार रणनीति का चुनाव

एक बार STEACS का निदान स्थापित हो जाने के बाद, रीपरफ्यूजन थेरेपी की रणनीति को तत्काल निर्धारित करना आवश्यक है, अर्थात। अवरुद्ध कोरोनरी धमनी की धैर्य की बहाली।

रेपरफ्यूजन थेरेपी (पीसीआई या थ्रोम्बोलिसिस) सीने में दर्द / बेचैनी वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (मैं,ए).

• यदि इस्किमिया बना रहता है या दर्द होता है और बार-बार परिवर्तन होता है, तो रीपरफ्यूजन थेरेपी (अधिमानतः पीसीआई) किया जाता है, भले ही लक्षण> 12 घंटों के भीतर विकसित हो जाएं (मैं, सी).
• यदि लक्षणों की शुरुआत के 24 घंटे से अधिक समय बीत चुका है और स्थिति स्थिर है, तो नियमित पीसीआई की योजना नहीं है (तृतीय, ए).
• अनुशंसित समय सीमा के भीतर contraindications और पीसीआई के प्रदर्शन की असंभवता की अनुपस्थिति में, थ्रोम्बोलिसिस किया जाता है (मैं, ए), अधिमानतः पूर्व-अस्पताल चरण में।
• यदि स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर के साथ पहले संपर्क के क्षण से 120 मिनट के भीतर पीसीआई नहीं किया जा सकता है तो थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की जाती है (मैं, ए).
• यदि लक्षणों की शुरुआत के बाद से 2 घंटे से कम समय बीत चुका है, और पीसीआई 90 मिनट के भीतर नहीं किया जा सकता है, तो बड़े दिल के दौरे और रक्तस्राव के कम जोखिम के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी दी जानी चाहिए (मैं, ए)।
• थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के बाद, रोगी को पीसीआई करने की संभावना के साथ केंद्र में भेजा जाता है (मैं, ए).

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए पूर्ण मतभेद:

• रक्तस्रावी स्ट्रोक या किसी नुस्खे के अज्ञात मूल का स्ट्रोक
• पिछले 6 महीनों में इस्केमिक स्ट्रोक
• मस्तिष्क आघात या ट्यूमर, धमनी शिरापरक विकृति
• पिछले 3 सप्ताहों के भीतर खोपड़ी को प्रमुख आघात / शल्य चिकित्सा / आघात
• पिछले महीने के दौरान गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव
• रक्तस्रावी विकारों की पहचान (मासिक धर्म को छोड़कर)
• महाधमनी विच्छेदन
• पिछले 24 घंटों में एक असम्पीडित क्षेत्र का पंचर (यकृत बायोप्सी, काठ का पंचर सहित)

सापेक्ष मतभेद:

• पिछले 6 महीनों के भीतर क्षणिक इस्केमिक हमला
• मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा
• 1 सप्ताह के भीतर गर्भावस्था या प्रसवोत्तर स्थिति
• प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप> 180 mmHg और/या डायस्टोलिक रक्तचाप> 110 mmHg)
• जिगर की गंभीर बीमारी
• संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ
• पेप्टिक अल्सर का तेज होना
• लंबे समय तक या दर्दनाक पुनर्जीवन

थ्रोम्बोलिसिस दवाएं:

• Alteplase (टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर) 15 मिलीग्राम IV 30 मिनट के लिए 0.75 मिलीग्राम / किग्रा के बोल्ट के रूप में, फिर 60 मिनट IV के लिए 0.5 मिलीग्राम / किग्रा। कुल खुराक 100 मिलीग्राम . से अधिक नहीं होनी चाहिए
• तेनेकटेप्लाज़ा- शरीर के वजन के आधार पर एक बार / बोलस के रूप में:

30 मिलीग्राम -<60 кг

35 मिलीग्राम - 60-<70 кг

40 मिलीग्राम - 70-<80 кг

45 मिलीग्राम - 80-<90 кг

50 मिलीग्राम - 90 किग्रा

एसीएस वाले सभी रोगियों को मतभेद की अनुपस्थिति में डबल एंटीप्लेटलेट थेरेपी दिखाई जाती है ( मैं , ए ):

यदि प्राथमिक पीसीआई की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिन 150-300 मिलीग्राम या अंतःशिरा 80-150 मिलीग्राम के अंदर, यदि मौखिक प्रशासन संभव नहीं है
• Clopidogrel 600 मिलीग्राम (आई, सी) के अंदर। (यदि संभव हो, तो गैर-क्लोपिडोग्रेल रोगियों में 60 मिलीग्राम (आई, बी) या टिकाग्रेलर 180 मिलीग्राम (आई, बी) से कम उम्र के गैर-क्लोपिडोग्रेल रोगियों में प्रसुग्रेल पसंद किया जाता है)।

यदि थ्रोम्बोलिसिस की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिनमुंह से 150-500 मिलीग्राम या IV 250 मिलीग्राम यदि मौखिक प्रशासन संभव नहीं है
• Clopidogrel 75 वर्ष की आयु होने पर 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर मुंह से

यदि न तो थ्रोम्बोलिसिस और न ही पीसीआई की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिन 150-500 मिलीग्राम . के अंदर
• Clopidogrel 75 मिलीग्राम के अंदर

अन्य दवा चिकित्सा

• वृद्ध रोगियों में अंतःशिरा ओपिओइड (मॉर्फिन 4-10 मिलीग्राम), 10 मिलीलीटर खारा में पतला होना चाहिए और 2-3 मिलीलीटर अंशों में प्रशासित होना चाहिए।

यदि आवश्यक हो, तो दर्द से पूरी तरह से राहत मिलने तक 2 मिलीग्राम की अतिरिक्त खुराक 5-15 मिनट के अंतराल पर दी जाती है)। साइड इफेक्ट्स का विकास संभव है: मतली और उल्टी, ब्रैडीकार्डिया के साथ धमनी हाइपोटेंशन और श्वसन अवसाद।

एंटीमेटिक्स (उदाहरण के लिए, मेटोक्लोप्रमाइड 5-10 मिलीग्राम अंतःशिरा) को ओपिओइड के साथ समवर्ती रूप से प्रशासित किया जा सकता है।

हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया आमतौर पर 0.5-1 मिलीग्राम (कुल खुराक 2 मिलीग्राम तक) की खुराक में एट्रोपिन द्वारा नियंत्रित होते हैं;

• गंभीर चिंता के लिए ट्रैंक्विलाइज़र (डायजेपाम 2.5-10 मिलीग्राम IV)
• contraindications की अनुपस्थिति में बीटा-ब्लॉकर्स (ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन, दिल की विफलता, आदि):

मेटोप्रोलोल - गंभीर क्षिप्रहृदयता के साथ, अधिमानतः अंतःशिरा - 5 मिलीग्राम हर 5 मिनट में 3 इंजेक्शन, फिर 15 मिनट के बाद 25-50 मिलीग्राम रक्तचाप और हृदय गति के नियंत्रण में।

भविष्य में, टैबलेट की तैयारी आमतौर पर निर्धारित की जाती है।

• नाइट्रेट दर्द के लिए: नाइट्रोग्लिसरीन 0.5-1 मिलीग्राम की गोलियां या नाइट्रोस्प्रे (0.4-0.8 मिलीग्राम)। आवर्तक एनजाइना पेक्टोरिस और दिल की विफलता के लिए

नाइट्रोग्लिसरीन को रक्तचाप के नियंत्रण में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है: 0.1% घोल के 10 मिलीलीटर को 100 मिलीलीटर खारा में पतला किया जाता है।

हृदय गति और रक्तचाप की निरंतर निगरानी आवश्यक है, सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी के साथ प्रवेश न करें<90 мм рт. ст.

सांस की तकलीफ और दिल की विफलता के अन्य लक्षणों की उपस्थिति में ऑक्सीजन साँस लेना (2-4 एल / मिनट)

इनपेटेंट इमर्जेंसी डिपार्टमेंट (STOSMP) में अस्पताल के स्तर पर आपातकालीन देखभाल प्रदान करना

पीएसटी वाले एसीएस मरीजों को तुरंत आईसीयू में रेफर किया जाना चाहिए।

सामग्री प्रस्तुत करने में, एसीसी / एएचए द्वारा प्रस्तावित और रूसी सिफारिशों में उपयोग की जाने वाली सिफारिशों के वर्गों और साक्ष्य के स्तर का उपयोग किया गया था।

कक्षाद्वितीयए- उपलब्ध साक्ष्य नैदानिक ​​या उपचार पद्धति की उपयोगिता और प्रभावशीलता का अधिक संकेत है