पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया एक विकृति है जो चिकित्सा में लोहे की कमी की श्रेणी से संबंधित है। इसके विकास का कारण महत्वपूर्ण रक्तस्राव या शरीर में पुरानी रक्त हानि के फोकस की उपस्थिति के साथ गंभीर आघात हो सकता है। पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया तीव्र या पुराना हो सकता है। पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया का तीव्र रूप एक विकल्प है जिसमें पैथोलॉजी विपुल रक्तस्राव की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है, जबकि जीर्ण रूप व्यवस्थित, लेकिन विपुल रक्तस्राव का परिणाम नहीं है।
शरीर में रक्तस्राव की उपस्थिति में, परिसंचारी रक्त की मात्रा में तेजी से कमी होती है और, सबसे पहले, इसके प्लाज्मा। तदनुसार, एरिथ्रोसाइट्स के स्तर में तेज गिरावट देखी जाती है, जिससे तीव्र हाइपोक्सिया और आगे एनीमिया का विकास होता है, जो रक्तस्रावी समूह के अंतर्गत आता है।
लक्षण
शिकायतों और इतिहास को इकट्ठा करते समय, डॉक्टर निम्नलिखित नैदानिक तस्वीर प्राप्त करता है: रोगी शरीर की कमजोरी, गंभीर और लगातार चक्कर आना अनुभव करता है, जो बेहोशी की स्थिति तक पहुंच सकता है। इसके अलावा, रक्तस्रावी एनीमिया के साथ, मतली देखी जाती है, स्थिति के तीव्र रूप के साथ, उल्टी हो सकती है। पैथोलॉजी के दौरान, शरीर में क्रमशः ट्रॉफिक विकार देखे जाते हैं, त्वचा, बाल और नाखूनों में संरचनात्मक रोग परिवर्तन होते हैं।
एनीमिया के इस प्रकार के साथ, सांस की तकलीफ, एनजाइना पेक्टोरिस के प्रकार का दिल का दर्द, मांसपेशियों में कमजोरी अक्सर देखी जा सकती है। मरीजों को अक्सर मुंह में सूखापन और प्यास बुझाने में कठिनाई, उनकी आंखों के सामने मक्खियों का चमकना, टिनिटस की शिकायत होती है। साथ ही, इस प्रकार के एनीमिया के क्लिनिक में शरीर के तापमान में तेज कमी शामिल है।
भारी रक्तस्राव के साथ, रक्तस्रावी सदमे के लक्षण विकसित हो सकते हैं।
निदान
रक्तस्रावी एनीमिया की उपस्थिति केवल प्रयोगशाला रक्त परीक्षणों का उपयोग करके स्थापित की जा सकती है। निदान करते समय, यह रोगी के इतिहास, शिकायतों और वाद्य अध्ययन के परिणामों को भी ध्यान में रखने योग्य है, जो रक्तस्राव के स्रोत का स्थान निर्धारित करते हैं। इस मामले में, वाद्य निदान विधियों में फाइब्रोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी और कोलोनोस्कोपी शामिल हैं।
निवारण
सबसे पहले, आपको पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया की बीमारी से बचने की कोशिश करने की ज़रूरत है, इसलिए जितना संभव हो सके किसी भी चोट से बचने के लायक है जो रक्त की हानि और रक्तस्राव का कारण बन सकता है।
रक्तस्रावी एनीमिया के विकास की रोकथाम में एक स्वस्थ जीवन शैली और उचित पोषण का पालन भी शामिल है, जिसमें रक्त और सभी शरीर प्रणालियों को आवश्यक मात्रा में ट्रेस तत्व और विटामिन प्राप्त होते हैं। आहार में आयरन युक्त खाद्य पदार्थ शामिल होने चाहिए, जैसे ताजे फल, दुबला लाल मांस, फलियां, ताजी हरी सब्जियां, साबुत अनाज की ब्रेड और साग।
इलाज
पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया के लिए चिकित्सा का पहला चरण रक्तस्राव के स्रोत को खत्म करने और सदमे को रोकने के उद्देश्य से है। अगला, आपको खोए हुए रक्त को फिर से भरने के उद्देश्य से उपचार करने की आवश्यकता है, जबकि शरीर में हेपरिन को फिर से भरना चाहिए और लाल रक्त कोशिकाओं के स्तर को सामान्य किया जाना चाहिए। इस प्रकार, भरे हुए रक्त की मात्रा खोए हुए रक्त की मात्रा के 3/5 से अधिक नहीं होनी चाहिए, शेष कमी को रक्त के विकल्प की मदद से पूरा किया जाता है।
चिकित्सा के तीसरे चरण में, रक्तस्राव को रोकने के बाद, रक्त की कमी बहाल हो जाती है, और कुछ भी जीवन के लिए खतरा नहीं है, चिकित्सीय चिकित्सा लोहे से युक्त तैयारी और विटामिन परिसरों की मदद से की जाती है।
एनीमिया के लक्षणों के उन्मूलन के बाद, आयरन युक्त दवाओं के साथ उपचार अगले 6 महीने तक जारी रहता है, लेकिन ली जाने वाली दवाओं की मात्रा आधी हो जाती है।
पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया एक ऐसी स्थिति है जो अचानक या लंबे समय तक खून की कमी के परिणामस्वरूप विकसित होती है। यह संवहनी बिस्तर के भरने में कमी की विशेषता है, जिसके परिणामस्वरूप एरिथ्रोसाइट्स और हीमोग्लोबिन की संख्या कम हो जाती है, जिससे ऑक्सीजन भुखमरी होती है, और गंभीर मामलों में मृत्यु हो जाती है। हेमोडायनामिक्स की लंबी अवधि की गड़बड़ी न केवल भलाई में गिरावट का कारण बनती है, बल्कि ऊतकों और अंगों की डिस्ट्रोफी भी होती है, जो हेमटोपोइजिस के विकृति को भड़काती है।
स्थिति के गठन का प्रत्यक्ष कारण तीव्र या पुरानी प्रकृति के रक्त की हानि है, जो बाहरी या आंतरिक रक्तस्राव के परिणामस्वरूप होता है:
रक्त की कमी के साथ विकृति और चोटों के कारण, संवहनी बिस्तर में इसकी मात्रा कम हो जाती है। हीमोग्लोबिन युक्त कोशिकाओं की कमी है। और चूंकि लाल रक्त कोशिकाएं ऑक्सीजन के वितरण के लिए जिम्मेदार होती हैं, इसलिए शरीर में ऑक्सीजन की कमी हो जाती है।
मानव शरीर बिना किसी नुकसान के 500 मिलीलीटर रक्त को बहाल करने में सक्षम है; यदि रक्त की कमी इस आंकड़े से अधिक हो गई है तो रोग विकसित होता है। अपरिहार्य मृत्यु जहाजों में द्रव की मात्रा के आधे हिस्से के नुकसान के कारण होती है।
मुख्य लक्षण
रक्त की कमी के मामले में एनीमिया का वर्गीकरण स्थिति के विकास की डिग्री के अनुसार किया जाता है, ये हैं:
- तीखा। आंतरिक रक्तस्राव के साथ, आघात और बड़े जहाजों को नुकसान के कारण बड़े पैमाने पर रक्त की हानि होती है।
- दीर्घकालिक। माध्यमिक लोहे की कमी से एनीमिया (आईडीए) रोग के परिणामस्वरूप धीरे-धीरे विकसित होता है।
- जन्मजात। जब भ्रूण खून की कमी से पीड़ित होता है।
इसलिए, पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया वाले रोगियों में, प्रक्रिया के विकास की डिग्री और स्थिति की गंभीरता के आधार पर लक्षण भिन्न होते हैं।
तीव्र रूप
तीव्र विकृति विज्ञान में, नैदानिक तस्वीर तेजी से आगे बढ़ती है, चैनल के तेज खाली होने के परिणामस्वरूप संवहनी अपर्याप्तता देखी जाती है। रक्त की हानि की शुरुआत के साथ, यह नोट किया जाता है:
- अल्प रक्त-चाप
- चक्कर आना और टिनिटस
- तचीकार्डिया और सांस की तकलीफ,
- त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली का पीलापन,
- गंभीर कमजोरी और शुष्क मुँह,
- ठंडा पसीना,
- जी मिचलाना।
पाचन तंत्र को नुकसान के मामले में, मल एक गहरे रंग का हो जाता है, संभवतः तापमान में वृद्धि।
यदि रक्त की हानि महत्वपूर्ण है, तो रक्तस्रावी पतन विकसित होता है। दबाव महत्वपूर्ण संकेतकों तक तेजी से गिरता है - एक थ्रेड जैसी नाड़ी, उथली और तेजी से सांस लेना। मोटर गतिविधि की समाप्ति तक मांसपेशियों की कमजोरी देखी जाती है, उल्टी, आक्षेप और चेतना की हानि संभव है। रक्त की आपूर्ति में कमी के कारण अंगों और प्रणालियों में ऑक्सीजन की कमी हो जाती है, मृत्यु श्वसन और हृदय गति रुकने से होती है।
जीर्ण रूप
यदि पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया धीरे-धीरे विकसित होता है, तो लक्षण इतने स्पष्ट नहीं होते हैं, क्योंकि अनुकूलन तंत्र शामिल हैं। जीर्ण रूप के लक्षण आईडीए से मिलते जुलते हैं, क्योंकि मामूली रक्तस्राव से आयरन की कमी हो जाती है:
- शुष्क त्वचा और दर्दनाक पीलापन
- चेहरा सूज गया है
- बालों का झड़ना और बेजान होना,
- नाखून प्लेट की नाजुकता और मोटा होना,
- थकान और चक्कर आना,
- हृदय ताल विकार
- पसीना आना
जब हीमोग्लोबिन की सांद्रता 70 g / l और उससे कम हो जाती है, तो कुछ रोगियों में सबफ़ेब्राइल तापमान होता है। मरीजों को सुन्नता की भावना, स्वाद वरीयताओं में बदलाव की शिकायत होती है। गंभीर चरण अक्सर स्टामाटाइटिस और तेजी से विकासशील क्षरण के साथ होता है।
निदान के तरीके
रक्तस्रावी एनीमिया का निदान करते समय, उपायों का आधार रोगी के इतिहास का अध्ययन, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन का एक सेट है। एनीमिया के कारण की पहचान करने के लिए, आपको एक सर्जन, हेमेटोलॉजिस्ट, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट या स्त्री रोग विशेषज्ञ से परामर्श करने की आवश्यकता होगी। रक्त की हानि की अवधि की एक बुनियादी परीक्षा और स्पष्टीकरण के रूप में, एनीमिया की डिग्री निर्धारित करने के लिए परीक्षण किए जाते हैं, एक रक्त परीक्षण किया जाता है:
- आम। एरिथ्रोसाइट्स के द्रव्यमान में कमी, हीमोग्लोबिन के साथ उनकी संतृप्ति, प्लेटलेट की मात्रा को इंगित करता है।
- जैव रासायनिक। हीमोग्राम रक्त तत्वों, उनकी आकृति विज्ञान और द्रव की मात्रा के अनुपात का विस्तृत विचार देता है। अध्ययन मैंगनीज में वृद्धि, एंजाइम एलानिन एमिनोट्रांस्फरेज, कैल्शियम और तांबे में कमी को निर्धारित करता है।
यूरिनलिसिस मूत्र प्रणाली की स्थिति और शरीर के कामकाज का एक प्राथमिक विचार देता है। आंतरिक रक्तस्राव की साइट का निदान करने के लिए, परीक्षा विधियों का उपयोग किया जाता है:
अस्थि मज्जा परीक्षण मुश्किल मामलों में किया जाता है जब एनीमिया के कारण की पहचान पारंपरिक तरीकों से नहीं की जा सकती है। लिए गए पंचर नमूने लाल मस्तिष्क की गतिविधि दिखाते हैं, ट्रेपैनोबायोप्सी से पता चलता है कि वसा ऊतक के साथ हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं का प्रतिस्थापन होता है।
दवाओं और लोक उपचार के साथ उपचार
रक्तस्रावी एनीमिया के बाद, उपचार का मुख्य उद्देश्य रक्त की हानि के स्रोत को स्थापित करना और रक्तस्राव को रोकना है। बाहरी चोटों के लिए, एक टूर्निकेट और एक पट्टी लगाई जाती है। यदि आवश्यक हो, जहाजों और क्षतिग्रस्त ऊतकों और अंगों को सुखाया जाता है, और स्नेह किया जाता है।
बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के मामले में, अस्पताल में उपाय किए जाते हैं:
- रक्त परिसंचरण और हेमोडायनामिक्स को बहाल करने के लिए, डिब्बाबंद रक्त और प्लाज्मा का आधान किया जाता है। जब हीमोग्लोबिन 8% से कम होता है, तो प्लाज्मा विकल्प का उपयोग किया जाता है: "जेमोडेज़", "पॉलीग्लुकिन" या "रेपोलीग्लुकिन"। रक्त आधान प्रक्रिया तुरंत की जाती है, क्योंकि एक चौथाई रक्त की हानि रोगी की मृत्यु के साथ होती है। इस मामले में संक्रमित द्रव की मात्रा रक्त की हानि से अधिकतम 30% अधिक है।
- ऑक्सीजन परिवहन को बहाल करने के लिए एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का आधान आवश्यक है, तेजी से नुकसान के साथ, इसकी मात्रा आधा लीटर हो सकती है।
- प्रेडनिसोलोन से सदमे की स्थिति बंद हो जाती है।
- उपचार के दौरान एसिड-बेस बैलेंस को बहाल करने के लिए, इलेक्ट्रोलाइट और प्रोटीन यौगिकों को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है: एल्ब्यूमिन, ग्लूकोज, खारा।
- आयरन की पूर्ति फेरोप्लेक्स, फेरामिड, कॉन्फेरॉन, सोरबिफर ड्यूरुल्स जैसी तैयारियों से होती है। उन्हें मौखिक रूप से या इंजेक्शन द्वारा लिया जाता है।
- ट्रेस तत्व निर्धारित हैं: कोबाल्ट, तांबा और मैंगनीज, क्योंकि वे लोहे के अवशोषण को बढ़ाते हैं।
लंबे समय तक रक्तस्राव के साथ:
- गंभीर क्रोनिक एनीमिया के मामले में, आधान की एक छोटी मात्रा का प्रदर्शन किया जाता है।
- हृदय, यकृत, गुर्दे के काम में कार्यात्मक विकारों के लक्षणों को खत्म करने के लिए चिकित्सीय उपायों का उपयोग किया जाता है।
- Fe के बेहतर अवशोषण के लिए आयरन युक्त एजेंट, C और B समूह के विटामिन निर्धारित किए जाते हैं।
- कभी-कभी सर्जरी की सलाह दी जाती है।
प्रत्येक मामले में दवा उपचार की योजना और अवधि अलग-अलग होती है। डेढ़ या दो महीने के बाद सामान्य तस्वीर की बहाली देखी जाती है, लेकिन रोगी छह महीने तक दवा लेता है।
आहार और वैकल्पिक उपचार
रक्तस्रावी एनीमिया के उपचार और हीमोग्लोबिन की पुनःपूर्ति के बाद शरीर को बहाल करने के लिए, एक विशिष्ट आहार का उपयोग किया जाता है। इसका उद्देश्य शरीर को विटामिन और तत्व प्रदान करना है, इसलिए भोजन संतुलित और कैलोरी में उच्च होना चाहिए, लेकिन वसा की न्यूनतम मात्रा के साथ।
- रोगी के आहार में आयरन युक्त खाद्य पदार्थों की उपस्थिति आवश्यक है, ये लीन मीट और लीवर हैं।
- खनिजों के संवर्धन के लिए मूल्यवान अमीनो एसिड और प्रोटीन, मछली, पनीर, अंडे दिखाए जाते हैं।
- विटामिन के आपूर्तिकर्ता - सब्जियां और फल, प्राकृतिक रस।
पानी की खपत (प्रति दिन कम से कम 2 लीटर) के साथ तरल पदार्थ के नुकसान की भरपाई की जाती है। ताकत बहाल करने और शरीर को सहारा देने के लिए, लोक व्यंजनों का उपयोग करने की अनुमति है:
- गुलाब जामुन को चाय के बजाय पीसा और पिया जाता है, आप स्ट्रॉबेरी के पत्ते जोड़ सकते हैं।
- ब्रेकडाउन के साथ, शहद (200 मिली), काहोर (300 मिली) और एलो जूस (150 मिली) मिलाया जाता है। भोजन से पहले एक चम्मच लें।
- एक गिलास दूध में 30 ग्राम कासनी का रस मिलाकर प्रतिदिन पिया जाता है।
- मूली, चुकंदर और गाजर से रस निचोड़ें (1: 1: 1), एक अंधेरे कांच के कंटेनर में डालें, ढक्कन के साथ कवर करें और 3 घंटे के लिए ओवन में उबाल लें। 3 महीने के दौरान भोजन से पहले एक चम्मच में तरल पिया जाता है।
रक्त की कमी के साथ, प्रतिरक्षा रक्षा प्रभावित होती है, शरीर संक्रमण के लिए अतिसंवेदनशील हो जाता है, इसलिए, इचिनेशिया, जिनसेंग, लेमनग्रास या मार्शमैलो पर आधारित जलसेक या काढ़े सिस्टम को मजबूत और बहाल करने में मदद करेंगे।
निवारक उपाय पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया के विकास और इसके दोबारा होने से रोकने में मदद करेंगे:
- पुरानी बीमारियों वाले मरीजों को अपनी स्थिति की निगरानी करनी चाहिए, नियमित जांच से गुजरना चाहिए और दवाएं लेनी चाहिए। जब कोई विशेषज्ञ सर्जरी पर जोर देता है, तो मना करने की कोई आवश्यकता नहीं है: अंतर्निहित बीमारी का सर्जिकल उपचार एनीमिया के कारण को समाप्त कर देगा।
- बच्चों और वयस्कों के आहार में आयरन, विटामिन और शरीर के लिए आवश्यक तत्वों वाले खाद्य पदार्थ शामिल होने चाहिए।
- मां और नवजात शिशु के स्वास्थ्य के लिए खतरनाक जटिलताओं को रोकने के लिए गर्भवती महिलाओं के लिए समय पर पंजीकरण करना और एनीमिया का पता लगाना महत्वपूर्ण है।
- यदि शिशु को पैथोलॉजी का निदान किया जाता है, तो यह अनुशंसा की जाती है कि स्तनपान जारी रखा जाए। प्रत्येक बच्चे को एक स्वस्थ वातावरण और अच्छा पोषण, तर्कसंगत पूरक आहार प्रदान किया जाता है। स्थिति को सामान्य करने के लिए, नियमित रूप से चलना महत्वपूर्ण है, केवल डॉक्टर द्वारा निर्देशित दवाएं दी जाती हैं।
- बच्चों में डिस्ट्रोफी, रिकेट्स और संक्रामक आक्रमणों को रोकने के लिए बाल रोग विशेषज्ञ की देखरेख आवश्यक है। विशेष रूप से उन बच्चों पर ध्यान दिया जाता है जिनका जन्म उन माताओं से होता है जिन्हें एनीमिया का निदान किया गया है और जिन्हें बोतल से दूध पिलाया जाता है। इसके अलावा जोखिम में कई गर्भधारण, समय से पहले और तेजी से वजन बढ़ने वाले शिशु होते हैं।
- स्वास्थ्य को बनाए रखने के लिए, प्रत्येक व्यक्ति को एक सही जीवन शैली का नेतृत्व करना चाहिए, सक्रिय रूप से चलना चाहिए, ताजी हवा में रहना चाहिए।
एटियलजि
एक्यूट पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया रक्त में हीमोग्लोबिन और लाल रक्त कोशिकाओं के तेजी से नुकसान की विशेषता है और रक्तस्राव के परिणामस्वरूप प्रकट होता है।
एनीमिया परिसंचारी एरिथ्रोसाइट्स के द्रव्यमान में कमी पर आधारित है, जिससे शरीर के ऊतकों के बिगड़ा हुआ ऑक्सीजनकरण होता है।
रोगजनन
हाइपोवोल्मिया - सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली की उत्तेजना के साथ। केशिका नेटवर्क के स्तर पर पुनर्वितरण प्रतिक्रियाएं विकसित होती हैं, जिसके परिणामस्वरूप रक्त कणिकाओं के इंट्रावास्कुलर एकत्रीकरण की घटनाएं होती हैं। केशिका रक्त प्रवाह के उल्लंघन से ऊतक और अंग हाइपोक्सिया का विकास होता है, अंडर-ऑक्सीडाइज्ड और पैथोलॉजिकल चयापचय उत्पादों को भरना और नशा, शिरापरक वापसी कम हो जाती है, जिससे कार्डियक आउटपुट में कमी आती है। एरिथ्रोसाइट्स के एकत्रीकरण के साथ संवहनी ऐंठन के संयोजन के कारण माइक्रोकिरकुलेशन का विघटन होता है, जो रक्त के थक्कों के गठन की स्थिति बनाता है। जिस क्षण से एरिथ्रोसाइट एकत्रीकरण के संकेत बनते हैं, झटका अपरिवर्तनीय हो जाता है।
एक्यूट पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया का क्लिनिक
नैदानिक तस्वीर खोए हुए रक्त की मात्रा, रक्तस्राव की अवधि और रक्त की हानि के स्रोत पर निर्भर करती है।
अत्यधिक चरण -रक्त की हानि के बाद, प्रमुख नैदानिक अभिव्यक्तियाँ हेमोडायनामिक विकार हैं (रक्तचाप में कमी, क्षिप्रहृदयता, त्वचा का पीलापन, बिगड़ा हुआ समन्वय, सदमे के विकास से पहले मांस, चेतना की हानि)
प्रतिवर्त - संवहनी चरण, रक्त की हानि के बाद, मांसपेशियों, यकृत, प्लीहा में रक्त प्रवाह में जमा रक्त का प्रतिपूरक प्रवाह होता है
हाइड्रैमिक चरण मुआवजाजो ब्लीडिंग के 1-2 दिन बाद तक रहता है और खून की जांच में एनीमिया का पता चलता है
रक्त हानि मुआवजे का अस्थि मज्जा चरण, खून की कमी होने के 4-5 दिन बाद रेटिकुलोसाइटिक संकट,जिसकी विशेषता है: रेटिकुलोसाइटोसिस, ल्यूकोसाइटोसिस।
7 दिनों के बाद खून की कमी को ठीक करने का चरण शुरू होता है,यदि रक्तस्राव दोबारा नहीं होता है, तो 2-3 सप्ताह के बाद लाल रक्त पूरी तरह से बहाल हो जाता है, जबकि लोहे की कमी वाले एनीमिया के कोई लक्षण नहीं होते हैं।
पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया का निदान
रक्त परीक्षण: एचबी में कमी, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या, यह नॉर्मोक्रोमिक, नॉर्मोसाइटिक, पुनर्योजी है - 1% से अधिक रेटिकुलोसाइट्स
तीव्र पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया का उपचार:
रक्तस्रावी रक्ताल्पता के बाद तीव्र रक्ताल्पता का उपचार रक्तस्राव को रोकने और आघात रोधी उपायों से शुरू होता है। केशिका रक्त प्रवाह में सुधार के लिए, शरीर में बीसीसी को फिर से भरना चाहिए; रक्त के भौतिक रासायनिक गुणों को प्रभावित करते हैं। गंभीर रक्त हानि के लिए, शरीर के इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को बनाए रखने के लिए खारा समाधान आधान किया जाता है। रोग का निदान रक्त की हानि की दर पर निर्भर करता है - कुल रक्त की मात्रा का 25% तक का तेजी से नुकसान सदमे के विकास को जन्म दे सकता है, और शरीर के कुल वजन के 75% के भीतर भी धीमी रक्त हानि अनुकूल रूप से समाप्त हो सकती है!
लोहे की कमी से एनीमिया
आईडीए एक नैदानिक और हेमटोलॉजिकल सिंड्रोम है, जो शरीर में लोहे की कमी के कारण या लंबे समय तक इस ट्रेस तत्व के नकारात्मक संतुलन के कारण हीमोग्लोबिन संश्लेषण के उल्लंघन पर आधारित है।
लोहे की कमी के विकास में तीन चरण होते हैं:
पूर्व-अव्यक्त लोहे की कमी या लोहे के भंडार में कमी।
अव्यक्त लोहे की कमी को डिपो में लोहे की कमी की विशेषता है, लेकिन परिधीय रक्त में एचबी की एकाग्रता मानक की निचली सीमा से ऊपर रहती है। इस स्तर पर नैदानिक लक्षण बहुत स्पष्ट नहीं हैं, वे व्यायाम सहनशीलता में कमी से प्रकट होते हैं।
आयरन की कमी से होने वाला एनीमिया तब विकसित होता है जब एचबी की सांद्रता शारीरिक मूल्यों से कम हो जाती है।
आईडीए के एटियलॉजिकल कारक
आईडीए सबसे आम एनीमिया है, यह यूक्रेन की वयस्क आबादी के 10-30% में होता है। इस विकृति के विकास के कारण हैं: कुपोषण, पाचन तंत्र के रोग, पुरानी रक्त हानि और लोहे के बिगड़ा हुआ अवशोषण (बवासीर और मलाशय के विदर, गैस्ट्रिटिस, गैस्ट्रिक अल्सर, आदि) के साथ। जननांग प्रणाली के रोग, द्वारा जटिल माइक्रो- और मैक्रोहेमेटुरिया (क्रोनिक ग्लोमेरुलो - और पायलोनेफ्राइटिस, ब्लैडर पॉलीपोसिस, आदि) लोहे की बढ़ती आवश्यकता: गर्भावस्था, दुद्ध निकालना, अनियंत्रित दान, लगातार सूजन।
आईडीए रोगजनन
आयरन मानव शरीर में एक बहुत ही महत्वपूर्ण ट्रेस तत्व है, यह ऑक्सीजन, रेडॉक्स और इम्यूनोबायोलॉजिकल प्रतिक्रियाओं के परिवहन में भाग लेता है। शरीर के लिए अपर्याप्त आयरन की पूर्ति भोजन से हो जाती है। आहार आयरन के सामान्य अवशोषण के लिए, पेट में मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड की आवश्यकता होती है, जो इसे ऑक्सीकृत रूप में परिवर्तित करता है, बाद वाला छोटी आंत में प्रोटीन एपोफेरिन से बांधता है, जिससे फेरेटिन बनता है, जो रक्त में अवशोषित हो जाता है।
आयरन, जो तिल्ली (हीम से) में लाल रक्त कोशिकाओं के विनाश के दौरान प्रकट होता है, फेरेटिन और हेमोसाइडरिन (रिजर्व आयरन) की संरचना में शामिल होता है और आंशिक रूप से अस्थि मज्जा में प्रवेश करता है और एरिथ्रोब्लास्ट द्वारा उपयोग किया जाता है।
शरीर में निहित लोहे को सशर्त रूप से कार्यात्मक (हीमोग्लोबिन, मायोग्लोबिन, एंजाइम और कोएंजाइम के हिस्से के रूप में), परिवहन (ट्रांसफेरिन), जमा (फेरिटिन, हेमोसाइडरिन) और लोहे में विभाजित किया जा सकता है, जो एक मुक्त पूल बनाता है। शरीर में निहित लोहे (3-4.5 मिलीग्राम) में से केवल 1 मिलीग्राम बाहरी वातावरण के साथ आदान-प्रदान में शामिल होता है: यह मल के साथ उत्सर्जित होता है, बालों के झड़ने के दौरान खो जाता है, कोशिका विनाश होता है।
शारीरिक संतुलन की स्थिति में एक वयस्क की दैनिक लोहे की आवश्यकता मासिक धर्म के दौरान महिलाओं के लिए (1 - 1, 5) मिलीग्राम है - (2.5 - 3.3) मिलीग्राम।
आईडीए की नैदानिक तस्वीर
के अलावा एनीमिक सिंड्रोमआईडीए के लिए विशेषता है और साइडरोपेनिक सिंड्रोम,जो लोहे से युक्त एंजाइम - साइटोक्रोम की गतिविधि में कमी के परिणामस्वरूप उपकला कोशिकाओं के ट्राफिज्म के उल्लंघन से जुड़ा है। यह स्वयं प्रकट होता है त्वचा और उसके उपांगों में परिवर्तन- त्वचा रूखी और बेजान हो जाती है, मरोड़ कम हो जाती है, नाखून भंगुर हो जाते हैं, बाल झड़ जाते हैं, गंध और स्वाद की धारणा बदल जाती है - गैसोलीन, एसीटोन चाक आदि की गंध की लत लग जाती है। श्लेष्मा झिल्ली में परिवर्तन जठरांत्र पथचीलाइटिस, कोणीय स्टामाटाइटिस, पैराडैन्थोसिस की प्रवृत्ति, डिस्पैगिया (प्लामर-विन्सन सिंड्रोम), एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस। पड़ रही है आंखों के श्लेष्म झिल्ली का शोषशुष्क नेत्रगोलक के रूप में, "नीले श्वेतपटल का लक्षण", ऊपरी और निचले श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली को बदलना,एट्रोफिक राइनाइटिस, ग्रसनीशोथ, ब्रोंकाइटिस विकसित होते हैं। पेशीय तंत्र प्रभावित होता है- वृद्धि और शारीरिक विकास में देरी होती है, मांसपेशियों में कमजोरी, स्फिंक्टर्स के पेशीय तंत्र का कमजोर होना - पेशाब करने की अनिवार्य इच्छा, निशाचर एन्यूरिसिस, आदि।
निदानलोहे की कमी से एनीमिया
सामान्य रक्त विश्लेषण- एचबी में कमी, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या, हाइपोक्रोमिया, एनिसोसाइटोसिस, पॉइकिलोसाइटोसिस, माइक्रोसाइटोसिस।
रक्त रसायन
घटी हुई सीरम आयरन
रक्त सीरम की कुल लौह-बाध्यकारी क्षमता में वृद्धि
फेरिटिन और ट्रांसफ़रिन सामग्री में कमी
आयरन की कमी से होने वाले एनीमिया का उपचार:आईडीए के विकास के कारणों की पहचान और उन्मूलन; आंतरिक उपयोग के लिए लौह युक्त दवाओं को निर्धारित करके लोहे की कमी में सुधार।
लोहे की तैयारी के साथ उपचार के सिद्धांत:
डाइटरी आयरन आयरन की कमी को ठीक नहीं करता है।
लौह लौह युक्त तैयारी के लिए वरीयता।
आयरन के अवशोषण को कम करने वाले पोषक तत्व (चाय में कैल्शियम सप्लीमेंट, पनीर, दूध, टैनिन) लेने से बचें।
सहवर्ती रक्ताल्पता न होने पर बी विटामिन और फोलिक एसिड का एक साथ प्रशासन अनुपयुक्त है।
लोहे के भंडार को फिर से भरने के लिए रखरखाव खुराक में एचबी सामग्री के सामान्यीकरण के बाद 12 महीने के भीतर उपचार;
आंतों की विकृति में बिगड़ा हुआ अवशोषण, पेप्टिक अल्सर रोग का तेज होना, अंदर लोहे की तैयारी के लिए असहिष्णुता, लोहे के साथ शरीर की तेजी से संतृप्ति की आवश्यकता के मामले में पैरेंट्रल आयरन की तैयारी निर्धारित की जाती है।
मेगालोब्लास्टिक रक्ताल्पता
(विटामिन बी12 और फोलिक एसिड की कमी के कारण)
बी 12- (फोलिक) -कमी वाले एनीमिया एनीमिया का एक समूह है जिसमें डीएनए और आरएनए के संश्लेषण का उल्लंघन होता है, जिससे हेमटोपोइजिस का उल्लंघन होता है, अस्थि मज्जा में मेगालोब्लास्ट की उपस्थिति, एरिथ्रोकैरियोसाइट्स के विनाश के लिए अस्थि मज्जा।
बी 12 और कूपिक रक्ताल्पता की एटियलजि
विटामिन बी 12 की कमी कुअवशोषण के परिणामस्वरूप विकसित हो सकती है। यह कैसल के आंतरिक कारक के स्राव में कमी के कारण है (गैस्ट्रिटिस के बाद के रोगी, टाइप ए गैस्ट्रिटिस)।
छोटी आंत का घाव (सीलिएक रोग, ब्लाइंड लूप सिंड्रोम, मल्टीपल डायवर्टीकुलोसिस, छोटी आंत)।
आंत में बड़ी मात्रा में विटामिन बी 12 के प्रतिस्पर्धी अवशोषण के साथ (डिफाइलोबोथ्रियासिस)।
कभी-कभी, लेकिन अक्सर नहीं, बहिर्जात विटामिन बी 12 की कमी (भोजन में विटामिन की कमी या भोजन का लंबे समय तक गर्मी उपचार) हो सकता है।
फोलेट की कमी वाले एनीमिया के विकास के कारण अक्सर फोलिक एसिड प्रतिपक्षी (मेथोट्रैक्सैट, एसाइक्लोविर, ट्रायमटेरिन) के सेवन से जुड़े होते हैं, पुरानी शराब, कुपोषण और छोटी आंत के रोगों के साथ।
रोगजनन
विटामिन बी 12 की कमी से कोएंजाइम मिथाइलकोबोलामाइन की कमी हो जाती है, जो बदले में डीएनए संश्लेषण को प्रभावित करता है, हेमटोपोइजिस परेशान होता है, और जठरांत्र संबंधी मार्ग के श्लेष्म झिल्ली का शोष होता है। इस एनीमिया के साथ, कोएंजाइम डीऑक्सीएडेनोसिलकोबोलैमाइन की गतिविधि कम हो जाती है, जिससे फैटी एसिड का बिगड़ा हुआ चयापचय होता है, मिथाइलमलोनेट और प्रोपियोनेट का संचय होता है, इससे तंत्रिका तंत्र को नुकसान होता है और फनिक्युलर मायलोसिस का विकास होता है।
फोलिक एसिड की कमी से न केवल एरिथ्रोसाइट्स, बल्कि अन्य न्यूक्लियेटेड कोशिकाओं (ग्रैनुलोसाइट्स, प्लेटलेट्स के हेमोलिसिस और साइटोलिसिस) के छोटे जीवन काल के साथ हेमटोपोइजिस की अप्रभावीता होती है, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में कमी और, कुछ हद तक, हीमोग्लोबिन, ल्यूकोपेनिया, न्यूट्रोपेनिया, कुछ के थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, साथ ही शरीर के कुछ अंगों और प्रणालियों के काम में परिवर्तन।
क्लिनिकबी12 और फोलेट की कमी से होने वाला एनीमिया
बी12 और फोलेट की कमी से होने वाले एनीमिया में नुकसान होता है तंत्रिका प्रणाली, फनिक्युलर मायलोसिस विकसित होता है (तंत्रिका अंत का विघटन) - पैरास्थेसिया दिखाई देता है, अंगों की संवेदनशीलता परेशान होती है, स्पास्टिक स्पाइनल पक्षाघात प्रकट होता है।
में परिवर्तन जठरांत्र पथडिस्पेप्टिक सिंड्रोम के रूप में प्रकट होता है (दस्त, सूजन, गड़गड़ाहट, मतली, भूख न लगना), श्लेष्म झिल्ली प्रभावित होती है - जीभ की जलन, मुंह और मलाशय की श्लेष्मा झिल्ली, सूजन के क्षेत्रों के साथ जीभ "लापरवाही" - हंटर ग्लोसिटिस, स्वाद की हानि होती है
मानसिक विकार- मतिभ्रम, अवसादग्रस्तता सिंड्रोम, अस्थिर चाल, बिगड़ा हुआ स्पर्श और तापमान संवेदनशीलता, त्वचा में परिवर्तन- नींबू-पीले रंग (मध्यम रक्ताल्पता), श्वेतपटल उपक्षेत्र के साथ पीली त्वचा
उदारवादी हेपेटोसप्लेनोमेगाली -जिगर का बढ़ना और
तिल्ली
निदानबी12 की कमी से होने वाला एनीमिया
रक्त परीक्षण:हीमोग्लोबिन और एरिथ्रोसाइट्स, मैक्रोसाइटिक, हाइपरक्रोमिक एनीमिया, एरिथ्रोसाइट्स के बेसोफिलिक पंचर की मात्रा में कमी का पता चला है, जो बी 12 एनीमिया (जॉली के छोटे शरीर, केबोट के छल्ले) की अधिक विशेषता है;
अस्थि मज्जा: अस्थि मज्जा ("नीला अस्थि मज्जा") में विशिष्ट मेगालोब्लास्टिक प्रकार के हेमटोपोइजिस के साथ एरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया;
इलाज
इन रक्ताल्पता के उपचार में महत्वपूर्ण है एटियलॉजिकल कारक और चिकित्सा पोषण का उन्मूलन: पर्याप्त मात्रा में मांस, यकृत, दूध, पनीर, अंडे।
इलाजबी12 की कमी से होने वाला एनीमिया:
विट। बी 12 पैरेंट्रल एडमिनिस्ट्रेशन के लिए
सायनोकोबालामिन, हाइड्रोक्सीकोबालामिन
कोर्स उपचार: 400-500 एमसीजी / दिन। पहले दो हफ्तों के दौरान मैं / मी; फिर 1-2 दिनों में 400-500 एमसीजी लाल रक्त गणना सामान्य होने तक।
फनिक्युलर मायलोसिस के संकेतों की उपस्थिति में - 1000 एमसीजी / दिन पर उपचार का एक कोर्स। जब तक सभी न्यूरोलॉजिकल लक्षण गायब नहीं हो जाते।
इलाजकूप की कमी से एनीमिया
फोलिक एसिड 3-5 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर निर्धारित किया जाता है जब तक कि नैदानिक छूट प्राप्त नहीं हो जाती। गर्भवती महिलाओं को 1 मिलीग्राम / दिन की रोगनिरोधी खुराक निर्धारित की जाती है। प्रभावशीलता का एक संकेतक उपचार की शुरुआत से 6-7 वें दिन एक रेटिकुलोसाइटिक संकट है और एक सामान्य प्रकार के हेमटोपोइजिस की उपस्थिति के साथ, पूर्ण नैदानिक और जेमेटोलॉजिकल छूट की क्रमिक शुरुआत के साथ।
हेमोलिटिक एनीमिया
हेमोलिटिक एनीमिया- एनीमिया का एक समूह, जो एरिथ्रोसाइट्स के औसत जीवन काल में कमी की विशेषता है, जो उनके बढ़ते विनाश और रक्त में एरिथ्रोसाइट ब्रेकडाउन उत्पादों के संचय के कारण होता है - बिलीरुबिन और मूत्र में हेमोसाइडरिन की उपस्थिति।
हेमोलिटिक एनीमिया की एटियलजि -
वंशानुगत रक्तलायी रक्ताल्पताएरिथ्रोसाइट झिल्ली की संरचना के उल्लंघन से जुड़ा हो सकता है; एरिथ्रोसाइट एंजाइम की गतिविधि के उल्लंघन के कारण, हीमोग्लोबिन की संरचना या संश्लेषण का उल्लंघन।
रोगजनन
एरिथ्रोसाइट्स का सामान्य जीवन काल 100-120 दिन है। यह कहना महत्वपूर्ण है कि एनीमिया विकसित होता है यदि एरिथ्रोपोएसिस की प्रतिपूरक क्षमता एरिथ्रोसाइट्स के विनाश की दर से पिछड़ जाती है।
हेमोलिटिक एनीमिया के साथ, लाल रक्त कोशिकाओं का जीवन काल 12 दिनों तक कम किया जा सकता है। यह मुक्त बिलीरुबिन की गतिविधि को बढ़ाता है, जिसका शरीर के ऊतकों और हेमोसाइडरिन पर विषाक्त प्रभाव पड़ता है, जो आंतरिक अंगों में जमा हो सकता है और हेमोसिडरोसिस का कारण बन सकता है। इसी समय, मूत्र में यूरोबिलिन, मल में स्टर्कोबिलिन की मात्रा बढ़ जाती है। हेमोलिटिक एनीमिया के साथ, पित्त में बिलीरुबिन की बढ़ी हुई सामग्री के कारण पित्ताशय की थैली में पथरी बनने की प्रवृत्ति अक्सर विकसित होती है।
क्लिनिक
हेमोलिसिस एक त्रय द्वारा विशेषता है : पीलिया, स्प्लेनोमेगाली, अलग-अलग गंभीरता का एनीमिया।पीलिया की गंभीरता एक ओर एरिथ्रोसाइट्स के विनाश की डिग्री और बिलीरुबिन को बांधने के लिए यकृत की कार्यात्मक क्षमता पर निर्भर करती है। पीलिया एनीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रकट होता है, फिर त्वचा नींबू पीली हो जाती है। हेमोलिटिक एनीमिया के साथ, कोलेलिथियसिस विकसित हो सकता है और, जटिलताओं के रूप में, कोलेस्टेटिक हेपेटाइटिस और यकृत के सिरोसिस।
हेमोलिटिक एनीमिया की उपस्थिति से बिगड़ा हुआ शारीरिक और मानसिक विकास होता है।
वंशानुगत रक्ताल्पता, विशेष रूप से, माइक्रोस्फेरोसाइटोसिस, हाइपोप्लास्टिक संकटों द्वारा प्रकट किया जा सकता है: हीमोग्लोबिन के स्तर में गिरावट, अप्रत्यक्ष बिलीरुबिन की एकाग्रता में वृद्धि, रेटिकुलोसाइटोसिस, पीलिया में वृद्धि, बुखार, पेट में दर्द और कमजोरी।
एनीमिया का निदान
रक्त परीक्षण:एचबी में कमी, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या, नॉरमोक्रोमिक एनीमिया, रेटिकुलोसाइटोसिस, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या नहीं बदलती है, केवल एक संकट के बाद ल्यूकोसाइटोसिस संभव है। लाल रक्त कोशिकाओं के आसमाटिक प्रतिरोध को कम किया जा सकता है (वंशानुगत ओवलोसाइटोसिस)।
वंशानुगत हेमोलिटिक एनीमिया को बाहर करने के लिए, एरिथ्रोसाइट्स (स्फेरोसाइटोसिस, ओवलोसाइटोसिस, इलिप्टोसाइटोसिस) के आकारिकी की पहचान करना आवश्यक है।
आनुवंशिक विश्लेषण - प्रोटीन झिल्लियों में दोष से जुड़े सभी एनीमिया प्रमुख प्रकार से विरासत में मिले हैं, और फेरमेंटोपैथिस पुनरावर्ती प्रकार से।
जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त: अप्रत्यक्ष रूप से, लोहे की बढ़ी हुई मात्रा के कारण बिलीरुबिन की मात्रा में वृद्धि। मूत्र में यूरोबिलिन, मल में स्टर्कोबिलिन पाया जाता है।
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के साथ, एक सकारात्मक कॉम्ब्स परीक्षण का पता लगाया जाता है, एरिथ्रोसाइट्स के एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है।
अस्थि मज्जा:एरिथ्रोकैरियोसाइट्स के कारण लाल अस्थि मज्जा का हाइपरप्लासिया।
इलाज
हेमोलिटिक एनीमिया का उपचार रोग के रोगजनन पर निर्भर करता है।
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के साथरोगजनक चिकित्सा निर्धारित करता है - कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, यदि वे अप्रभावी हैं, तो रोगी साइटोस्टैटिक दवाएं जैसे साइक्लोफॉस्फेमाइड या एज़ैथियोप्रिन प्राप्त कर सकते हैं। उपचार आमतौर पर प्रेडनिसोन के संयोजन में दिया जाता है। जी-6-एफडीजी की कमी वाले व्यक्तियों को "ऑक्सीडेटिव" दवाएं (सल्फोनामाइड्स, एंटीमाइरियल ड्रग्स, सल्फोन्स, एनाल्जेसिक, केमिकल्स, नाइट्रोफुरन्स) लेने से प्रतिबंधित किया जाना चाहिए।
आरबीसी आधान केवल गंभीर एंजाइम की कमी के मामलों में निर्धारित किया जाता है। हीमोग्लोबिनुरिया में मूत्रलता में सुधार के उपायों की आवश्यकता है। स्प्लेनेक्टोमी केवल सख्त संकेतों पर किया जाता है:
कार्यात्मक हानि के साथ रोग का गंभीर कोर्स;
यदि कोलेसिस्टेक्टोमी आवश्यक है, तो उसी समय स्प्लेनेक्टोमी किया जाना चाहिए।
लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते विनाश के कारण, फोलिक एसिड को चिकित्सा में शामिल करना चाहिए।
(हिपो) - प्लास्टिक एनीमिया
अप्लास्टिक एनीमिया अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस और पैन्टीटोपेनिया के गहरे दमन की विशेषता है, जो रोग की मुख्य अभिव्यक्तियों का कारण बनता है।
एटियलॉजिकल कारक के अनुसार, हैं:
अधिग्रहीत रूप (रासायनिक और भौतिक एजेंटों, दवाओं, विषाक्त पदार्थों, वायरस के संपर्क में)।
इडियोपैथिक रूप।
वंशानुगत रूप (फैनकोनी एनीमिया, अग्नाशयी हार्मोन की वंशानुगत कमी, वंशानुगत डिस्केरटोसिस)
क्लिनिकहाइपो-एप्लास्टिक एनीमिया
हेमटोपोइजिस की तीन चादरों को नुकसान के साथ अप्लास्टिक एनीमिया के लिए, सिंड्रोम जैसे रक्ताल्पता, रक्तस्रावी, प्रतिरक्षाविहीन और ज्वरनाशक।
प्लेटलेट पत्ती के दमन के कारण रक्तस्रावी सिंड्रोम, पेटीचियल के चकत्ते के रूप में प्रकट होता है - धब्बेदार प्रकार, पूरे शरीर में रक्तस्राव, नाक से रक्तस्राव, गर्भाशय, जठरांत्र और अन्य। इम्युनोडेफिशिएंसी सिंड्रोम ल्यूकोसाइट्स की गतिविधि के निषेध और शरीर की प्रतिरक्षा प्रतिरोध में कमी से प्रकट होता है। यह लगातार सर्दी से प्रकट होता है: टॉन्सिलिटिस, ब्रोंकाइटिस, निमोनिया। फ़ेब्राइल सिंड्रोम को तापमान में वृद्धि से सबफ़ब्राइल संख्या, कमजोरी, ठंड लगना की विशेषता है।
हाइपो-एप्लास्टिक एनीमिया का निदान
सामान्य रक्त विश्लेषण- नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया, मध्यम एनिसोसाइटोसिस और पोइकिलोसाइटोसिस, रेटिकुलोसाइट्स की संख्या कम हो जाती है, ल्यूकोसाइटोपेनिया, थ्रोम्बोपेनिया
जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त: सीरम आयरन की सांद्रता बढ़ जाती है। वृक्क परिसर, बिलीरुबिन और उसके अंशों का निर्धारण (रक्तलायी और रक्ताल्पता एरिथ्रोपोएसिस की विकृति के साथ जुड़ा हुआ है)। प्रतिरक्षा विकार: रक्त और अस्थि मज्जा कोशिकाओं के लिए ऑटो-एंटीबॉडी, 35% रोगियों में ऑटो- और एलोसेंसिटाइजेशन, न्यूट्रोफिल की फागोसाइटिक प्रतिक्रिया का निषेध।
अस्थि मज्जा:हेमटोपोइएटिक रोगाणुओं का निषेध, क्लासिक प्रकार के अधिग्रहित अप्लास्टिक एनीमिया में सापेक्ष लिम्फोसाइटोसिस के साथ हाइपोसेल्यूलरिटी।
इलाज:
मोड: उन सभी दवाओं को रद्द करना जिनके लिए एक व्यक्तिगत अतिसंवेदनशीलता है।
दवा से इलाज:
1. हेमोस्टैटिक थेरेपी: कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - प्रेडनिसोन 60-80 मिलीग्राम, डेक्सामेथासोन, पोलकोर्टालोन।
2. अनाबोलिक स्टेरॉयड दवाएं (विशेषकर स्प्लेनेक्टोमी के बाद): रेटाबोलिल, नेरोबोलिल, मेथेंड्रोस्टेनोलोन।
3. प्रतिस्थापन चिकित्सा:
धोया एरिथ्रोसाइट्स का आधान (गंभीर एनीमिया के साथ);
प्लेटलेट द्रव्यमान का आधान (रक्तस्राव के साथ)।
4. एंटी-लिम्फोसाइट ग्लोब्युलिन (खरगोश और बकरी - अंतःशिरा 120-160 मिलीग्राम 10-15 बार)।
5. संक्रामक जटिलताओं के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा।
सर्जिकल उपचार: अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण, एंटीबॉडी पैदा करने वाले अंग को हटाना - स्प्लेनेक्टोमी
नाम से पता चलता है कि उपवास के बाद है, और रक्तस्रावी रक्तस्राव है, जिसका अर्थ है रक्तस्रावी एनीमिया, यह वह एनीमिया है जो रक्तस्राव के बाद विकसित होता है।
वह हो सकती है:
- तीव्र
- दीर्घकालिक
एक्यूट पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया
क्या एनीमिया आघात, घाव, कैविटी से रक्तस्राव आदि के कारण तेजी से और बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के कारण होता है?
रोगजनन
तीव्र रक्त हानि
कुल रक्त की मात्रा में कमी
परिसंचारी लाल रक्त कोशिकाओं और प्लाज्मा की मात्रा में कमी
हाइपोक्सिया, एनीमिया, अंगों और ऊतकों का इस्किमिया
प्रतिपूरक अनुकूली प्रतिक्रियाएं
एरिथ्रोपोइटिन उत्पादन में वृद्धि → एरिथ्रोकैरियोसाइट्स और रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि
ऑटोहेमोडायल्यूशन
ADH का बढ़ा हुआ स्राव, RAAS का सक्रियण, CA का उत्पादन बढ़ा
सामान्यीकृत वाहिकासंकीर्णन
डिपो से रक्त का संग्रहण
रक्त की हानि की डिग्री एल्गोवर शॉक इंडेक्स द्वारा निर्धारित की जाती है।
एल्गोवर इंडेक्स सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर के स्तर पर पल्स रेट का अनुपात है।
खून की कमी की गंभीरता के 4 डिग्री:
खून की कमी की हल्की गंभीरता: बीसीसी की कमी 10-20%। रोगी की स्थिति संतोषजनक है, सामान्य कमजोरी, चक्कर आना, हल्की मतली। नाड़ी 90 तक, रक्तचाप सामान्य है। हीमोग्लोबिन 100 से अधिक है, हेमटोक्रिट 0.30 से अधिक है।
रक्त की हानि की औसत गंभीरता: बीसीसी की कमी 20-30% है, इस तरह के रक्त की कमी से रक्तस्रावी सदमे के चरण 1 के विकास का कारण बनता है, इस चरण को एसएएस की सक्रियता, सीए की रिहाई, परिधीय वाहिकासंकीर्णन के कारण शरीर द्वारा अच्छी तरह से मुआवजा दिया जाता है। रोगी की स्थिति मध्यम, सचेत, शांत, गंभीर कमजोरी, चक्कर आना, पीली त्वचा, ठंडे हाथ हैं। 100 तक पल्स, कमजोर भरना। रक्तचाप मध्यम रूप से कम हो जाता है। ओलिगुरिया। हीमोग्लोबिन सामग्री 100-70, हेमटोक्रिट - 0.30 - 0.35।
खून की कमी की गंभीर गंभीरता: बीसीसी की कमी 30-40% है, इस तरह के खून की कमी से स्टेज 2 हेमोरेजिक शॉक का विकास होता है, यह चरण विघटित और प्रतिवर्ती होता है। उसी समय, एसएएस और परिधीय वाहिकासंकीर्णन की सक्रियता कम कार्डियक आउटपुट की भरपाई नहीं कर सकती है, जिससे रक्तचाप में कमी आती है। रोगी की स्थिति गंभीर, सचेत, बेचैन, गंभीर कमजोरी है, पीलापन काफी स्पष्ट है, सायनोसिस। तचीकार्डिया, दबी हुई दिल की आवाज़। नरक प्रणाली। 60 मिमी एचजी तक ओलिगुरिया, हीमोग्लोबिन 70-50, हेमटोक्रिट 0.25।
रक्त की हानि की अत्यधिक गंभीर गंभीरता: 40% से अधिक बीसीसी की कमी, अपूरणीय, अपरिवर्तनीय आघात विकसित होता है। हालत बेहद गंभीर है, बेहोश है। ठंडा, चिपचिपा पसीना, पीली त्वचा, सायनोसिस, सांस की तकलीफ। नाड़ी धागे की तरह, 140 से अधिक। सिस्टोलिक रक्तचाप निर्धारित नहीं होता है। ओलिगोनुरिया। हीमोग्लोबिन 50 से नीचे है, हेमटोक्रिट 0.25-0.20 है।
रक्त की हानि की अवधि भी होती है जिसके द्वारा परिधीय रक्त के संकेतकों का आकलन किया जा सकता है।
संवहनी पलटा चरण (1-2 दिन) - मुआवजा तंत्र के कारण संकेतक अपरिवर्तित हैं: सामान्यीकृत वासोस्पास्म, एडीएच का बढ़ा हुआ स्राव, आरएएएस की सक्रियता, सीए का उत्पादन बढ़ा।
हाइड्रैमिक चरण (2-3 दिन), रक्त प्रवाह (ऑटोहेमोडायल्यूशन) में ऊतक द्रव का एक बड़ा प्रवाह होता है और संवहनी बिस्तर की मात्रा की बहाली होती है। हीमोग्लोबिन और एरिथ्रोसाइट्स कम हो जाते हैं, लेकिन सीपी सामान्य है।
अस्थि मज्जा चरण (रक्त की कमी के 5-6 दिन बाद), गुर्दे द्वारा एरिथ्रोपोइटिन का उत्पादन बढ़ जाता है। हाइपोक्रोमिक एनीमिया, बाएं मुड़ने के साथ ल्यूकोसाइटोसिस, रेटिकुलोसाइटोसिस।
इलाज
रक्तस्राव रोकना
हेमोडायनामिक मापदंडों का सामान्यीकरण
रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार
बड़े पैमाने पर रक्त आधान के सिंड्रोम से बचने के लिए, केवल रक्त घटकों के साथ सभी रक्त हानि को समेटना अस्वीकार्य है। रक्त आधान की कुल मात्रा परिसंचारी रक्त की मात्रा की कमी के 60% से अधिक नहीं होनी चाहिए। शेष मात्रा को रक्त के विकल्प के साथ भर दिया जाता है।
वीईओ और सीबीएस के सुधार के लिए: आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान, 5% ग्लूकोज समाधान, लैक्टासोल, रिंगर का समाधान।
प्लाज्मा प्रोटीन को फिर से भरने के लिए - एल्ब्यूमिन घोल, लैक्टोप्रोटीन, ताजा जमे हुए प्लाज्मा।
क्रोनिक पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया
यह लंबे समय तक और अक्सर बार-बार होने वाले रक्तस्राव के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिससे आयरन की कमी हो जाती है, अर्थात। इस प्रकार का एनीमिया वास्तव में आयरन की कमी है।
क्रोनिक पोस्ट-रक्तस्रावी रक्ताल्पता को भी पुराने रक्तस्राव के स्रोतों को खोजने और समाप्त करने की आवश्यकता होती है। इस उपाय के बिना, आगे की सभी उपचार विधियां वांछित परिणाम नहीं लाएंगी। सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस के बाद, रक्त में हीमोग्लोबिन के स्तर को रोगी को एस्कॉर्बिक एसिड के संयोजन में आयरन की खुराक निर्धारित करके, साथ ही आवश्यक आहार का पालन करके समायोजित किया जाता है।
क्रोनिक पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया के लिए आयरन की तैयारी
एनीमिया के लिए आयरन युक्त तैयारी का उपयोग पैरेंट्रल डोज़ फॉर्म (इंजेक्शन) और टैबलेट के रूप में दोनों के रूप में किया जा सकता है। उन्हें आत्मसात करने के लिए, एस्कॉर्बिक एसिड के साथ-साथ ट्रेस तत्वों (कोबाल्ट, तांबा, मैंगनीज) के साथ फेरम युक्त तैयारी को संयोजित करना आवश्यक है। उत्तरार्द्ध शरीर में लोहे के अधिक तेजी से जैवसंश्लेषण और हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि में योगदान देता है। सबसे लोकप्रिय लौह युक्त तैयारी आज फेरम-लेक, फेरामाइड, लौह लैक्टेट, लौह ग्लिसरॉस्फेट जैसे पदार्थ हैं।
अक्सर, हमारे जीवन को जो दिखता है उससे पूरी तरह से अलग किसी चीज से खतरा होता है। यह संदेह करते हुए कि हमें कोई गंभीर बीमारी है जो हर कोई सुन रहा है, हम अनदेखा करते हैं, उदाहरण के लिए, पेट के अल्सर, जो कभी-कभी ही हमें असुविधा का कारण बनते हैं। लेकिन ऐसा अगोचर घाव कई जानी-मानी बीमारियों से कहीं ज्यादा खतरनाक हो सकता है। कई महीनों और वर्षों तक अपने मालिक के स्वास्थ्य को कम करके, बूंद-बूंद करके रक्त की बूंदों को खोना, यह अप्रत्याशित पोस्ट-रक्तस्रावी एनीमिया की उपस्थिति को भड़काता है।
अत्यधिक रक्त हानि का खतरा
एक वयस्क के शरीर में कुल रक्त की मात्रा 3.5 से 5 लीटर होती है। पूरे शरीर में घूमते हुए, यह कई कार्य करता है:
- पोषक तत्वों और ऑक्सीजन वितरित करता है;
- ऊतकों से क्षय उत्पादों को हटाता है;
- हार्मोन को ग्रंथियों से संवेदनशील अंगों तक पहुंचाता है;
- शरीर के निरंतर तापमान और रासायनिक संरचना को बनाए रखता है;
- घावों को बंद करने और बाद में ऊतक पुनर्जनन में भाग लेता है;
- बाहरी खतरों के लिए प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया करता है।
इस घटना में कि जहाजों में द्रव की मात्रा 10% से अधिक गिर जाती है, पीड़ित स्पष्ट रूप से इसे महसूस करता है। ऊपर सूचीबद्ध रक्त के गुणों का कमजोर होना है - और जितना अधिक महत्वपूर्ण, रक्त की हानि उतनी ही गंभीर थी। परिवहन कार्य सबसे पहले प्रभावित होता है - मस्तिष्क के ऊतकों को कुछ ही सेकंड में ऑक्सीजन की कमी का अनुभव होने लगता है। निम्नलिखित लक्षणों को सामूहिक रूप से पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया के रूप में जाना जाता है।
पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया के प्रकार
खून की कमी से होने वाला एनीमिया, या पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया, प्लाज्मा में लाल रक्त कोशिकाओं की कमी है, जो अत्यधिक रक्त हानि के परिणामस्वरूप होता है। नैदानिक अभ्यास में, रोग के दो रूप ज्ञात हैं: तीव्र और जीर्ण। पहला शरीर को एकल क्षति के साथ विकसित होता है, जिससे बड़ी मात्रा में रक्त का तेजी से नुकसान हुआ। इस स्थिति के कारण हो सकते हैं:
एनीमिया का पुराना कोर्स छोटे लेकिन लगातार रक्त की हानि के साथ संभव है, जिससे परिसंचारी लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में धीरे-धीरे कमी आती है। पैथोलॉजी के कारण तीव्र स्थिति में उन लोगों के साथ मेल खाते हैं, लेकिन शरीर पर प्रभाव की कम तीव्रता में भिन्न होते हैं।
हाल के दिनों में रक्तस्रावी एनीमिया के व्यापक प्रसार के मुख्य कारणों में से एक रक्तपात के लिए फैशन था। नवीनतम आंकड़ों के अनुसार, यह वह प्रक्रिया थी जिसने मोजार्ट की मृत्यु को तेज कर दिया। 1791 में बीमार पड़ने के बाद, संगीतकार को उस समय एक अभिनव उपचार के अधीन किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप उन्होंने लगभग दो लीटर रक्त खो दिया और एक महीने से भी कम समय में उनकी मृत्यु हो गई।
रोग के विकास और लक्षणों का तंत्र
रक्तस्रावी एनीमिया के लक्षण रोग के रूप, रक्त की हानि की गंभीरता और पीड़ित के शरीर की विशेषताओं के आधार पर काफी भिन्न होते हैं।
गंभीर स्थिति में नैदानिक तस्वीर
भारी रक्तस्राव के पहले क्षणों से, मानव शरीर परिणामी नुकसान की भरपाई के लिए सभी संसाधनों का उपयोग करता है। एरिथ्रोबलास्ट्स नामक एरिथ्रोसाइट पूर्वज कोशिकाओं का उत्पादन नाटकीय रूप से बढ़ जाता है। प्लाज्मा के प्रति इकाई आयतन में लाल कणिकाओं की संख्या स्थिर रहती है, हालाँकि निरपेक्ष रूप से उनकी संख्या घट रही है।
परिधीय वाहिकाओं की दीवारें जल्दी से ऐंठन करती हैं, जिससे त्वचा और कंकाल की मांसपेशियों में रक्त का प्रवाह सीमित हो जाता है। साथ ही, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, हृदय और अधिवृक्क ग्रंथियों को पोषक तत्वों की आपूर्ति यथासंभव लंबे समय तक बनी रहती है।
- पीड़ित की नब्ज तेज हो जाती है।
- श्वास तेज और उथली हो जाती है।
- त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पीली हो जाती है।
- चक्कर आना, अंगों में कमजोरी, टिनिटस और मतली की संभावना है।
- मल गहरे भूरे या लाल हो सकते हैं।
एनीमिया का यह चरण, जो रक्त की हानि के लिए शरीर की तत्काल प्रतिक्रियाओं को जोड़ता है, प्रतिवर्त कहलाता है। अवधि में, इसमें 12 घंटे तक का समय लगता है, जिसके बाद यह प्रतिपूरक, या हाइड्रोमिक में बदल जाता है।
इस स्तर पर, शरीर डिपो से एरिथ्रोसाइट्स की अधिकतम संख्या निकालता है, और बीचवाला द्रव वाहिकाओं में जाने लगता है। गुर्दे के निस्पंदन गुणों को शरीर में पानी बनाए रखने के लिए समायोजित किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप मूत्र उत्पादन में कमी आती है। लाल कोशिकाओं को प्लाज्मा में वितरित किया जाता है, जिसके कारण हीमोग्लोबिन की सापेक्ष एकाग्रता तेजी से घट जाती है।
अगला चरण - अस्थि मज्जा - खून की कमी के मामले के 4-5 दिन बाद होता है। इस समय तक, एरिथ्रोब्लास्ट उत्पादन और एरिथ्रोसाइट परिपक्वता अपने अधिकतम मूल्यों तक पहुंच जाती है। परिधीय वाहिकाओं की लंबी ऐंठन छोटी केशिकाओं में कोशिकाओं के आसंजन को भड़का सकती है, जिसके कारण वे बंद हो जाती हैं। बड़े रक्त के थक्के ऊतक और अंग की मृत्यु का कारण बन सकते हैं।
जीर्ण रूप के लक्षण
क्रोनिक पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया के लक्षण एक तीव्र पाठ्यक्रम के मामले में हल्के अभिव्यक्तियों को प्रदर्शित करते हैं:
- त्वचा की अभिव्यक्तियाँ:
- पीलापन;
- मामूली सूजन;
- सूखापन;
- खुरदरापन;
- बाल दोष:
- नाजुकता;
- बाहर छोड़ने;
- क्षिप्रहृदयता;
- रक्तचाप कम करना;
- सामान्य लक्षण:
- सिर चकराना;
- कमजोरी;
- कम हुई भूख;
- कानों में शोर।
बच्चों में पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया की विशेषताएं
बच्चों में क्रोनिक पोस्ट-रक्तस्रावी एनीमिया की अभिव्यक्तियों के लिए क्रोनिक की तुलना में अधिक संभावना है। इसका कारण स्पष्ट है - एक वयस्क जीव के मानकों के अनुसार रक्त की छोटी सी हानि भी बच्चे के नाजुक शरीर के लिए एक कठिन परीक्षा बन जाती है।
इस मामले में खतरनाक लक्षण हैं:
- त्वचा का पीलापन;
- जीभ की चिकनाई;
- विकास मंदता;
- व्यवहार में परिवर्तन (सुस्ती या अशांति);
- भंगुर बाल;
- स्वाद वरीयताओं का उल्लंघन - मिट्टी और चाक खाने की प्रवृत्ति;
- सामान्य कमज़ोरी;
- वजन घटना।
आघात से कमजोर बच्चे का शरीर संक्रामक रोगों के प्रति संवेदनशील हो जाता है, इसलिए एनीमिया से एनजाइना, लैरींगाइटिस, ओटिटिस मीडिया का विकास हो सकता है।
रोग के चरण (डिग्री): हल्के, मध्यम, गंभीर
रक्त की हानि की तीव्रता के आधार पर, रक्तस्रावी एनीमिया के कई चरण या गंभीरता की डिग्री होती है।
रोग की गंभीरता का निर्धारण आगे के उपचार की योजना बनाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। उदाहरण के लिए, हल्के एनीमिया के लिए ड्रग थेरेपी की आवश्यकता नहीं हो सकती है, जबकि गंभीर एनीमिया पीड़ित के तत्काल अस्पताल में भर्ती होने का एक पूर्ण संकेत है।
पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया के चरण - तालिका
| डिग्री / स्टेज | सामग्री, ग्राम / एल। | पल्स रेट, बीट्स/मिनट। | सिस्टोलिक (ऊपरी) रक्तचाप, मिमी एचजी |
| आसान | 90 और ऊपर | 80 . तक | 110 . से ऊपर |
| औसत | 70–90 | 80–100 | 90–110 |
| अधिक वज़नदार | 70 . से कम | 100 से अधिक | 90 . से नीचे |
निदान
निदान का एक अनिवार्य प्राथमिक चरण रोगी की बाहरी परीक्षा है, जो अनुमति देता है:
- शरीर को सतही चोट के मामले में क्षति की जगह निर्धारित करें;
- खून की कमी की गंभीरता के संबंध में पीड़ित की सामान्य स्थिति का आकलन करना;
- एक निश्चित प्रकार (गैस्ट्रिक, आंतों, फुफ्फुसीय, आदि) के रक्तस्राव के लिए रोगी की प्रवृत्ति के बारे में जानें।
निचले पाचन तंत्र और महिला प्रजनन अंगों में चोट के संदेह के साथ प्रोक्टोलॉजिकल या स्त्री रोग संबंधी परीक्षा की जाती है। मल और मूत्र का विश्लेषण जठरांत्र संबंधी मार्ग और जननांग प्रणाली को नुकसान का पता लगा सकता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले बेंज़िडाइन (ग्रेगर्सन) और गुआएक (वेबर) नमूने हैं। उनमें प्रयुक्त अभिकर्मक मुक्त हीमोग्लोबिन के संपर्क में आने पर रंग बदलते हैं।
रेडियोइम्यूनोसे में 59 Fe आइसोटोप का उपयोग लाल रक्त कोशिकाओं के वितरण, उनकी अखंडता और गतिविधि का वर्णन करना संभव बनाता है।
एक्यूट पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया के लिए एक रक्त परीक्षण बहुत ही विशिष्ट परिणाम प्रदर्शित करता है:
- स्थिति की शुरुआत के बाद पहले घंटे के दौरान, प्लेटलेट्स की संख्या तेजी से बढ़ जाती है, तीन घंटे के बाद - ल्यूकोसाइट्स।
- इसके बाद, लाल रक्त कोशिकाओं का स्तर गिर जाता है।
- प्राथमिक संकेतकों की रिकवरी में कम से कम कई सप्ताह लगते हैं।
आंतरिक रक्तस्राव, रेडियोग्राफी, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के लिए, अल्ट्रासाउंड डायग्नोस्टिक्स का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। उनकी मदद से, खोखले अंगों को हुए नुकसान का सटीक पता लगाना संभव है।
ये तकनीक समान स्थितियों के साथ पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया को अलग करना संभव बनाती हैं।
विभेदक निदान - तालिका
| पैथोलॉजी का नाम | पोस्ट-हेमोरेजिक एनीमिया से अंतर | निदान के तरीके |
| ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया |
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| हाइपोक्रोमिक एनीमिया |
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| मेगालोब्लास्टिक अनीमिया |
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| माइक्रोस्फेरोसाइटिक हेमोलिटिक एनीमिया | एरिथ्रोसाइट्स गोलाकार होते हैं |
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| आंशिक लाल कोशिका एनीमिया |
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| थैलेसीमिया |
| रक्त परीक्षण |
इलाज
रक्तस्रावी एनीमिया के उपचार में मुख्य कार्य रक्तस्राव को रोकना है जिसने इसे उकसाया। अनुवर्ती उपायों का उद्देश्य लाल रक्त कोशिकाओं, द्रव, पोषक तत्वों के नुकसान की भरपाई करना है।
तीव्र चिकित्सा
महत्वपूर्ण रक्त हानि (1 लीटर से अधिक) को प्लाज्मा विकल्प के साथ एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान द्वारा मुआवजा दिया जाना चाहिए, लेकिन खोई हुई मात्रा के 60% से अधिक नहीं। इस सूचक से अधिक इंट्रावास्कुलर जमावट को भड़काने कर सकता है। रक्त के विकल्प के साथ अंतर करना बेहतर है - एल्ब्यूमिन, डेक्सट्रान, सोडियम क्लोराइड, जिलेटिनॉल, रियोपोलीग्लुसीन, रिंगर-लोके की संरचना के समाधान। पीएच मान को बहाल करने के लिए लैक्टासोल का उपयोग किया जा सकता है।
तीव्र स्थिति को हटाने के बाद, हीमोग्लोबिन के संश्लेषण में सुधार के उपाय किए जाते हैं। इस स्तर पर थेरेपी जीर्ण रूप के उपचार के साथ मेल खाती है।
जीर्ण चिकित्सा
लोहे की कमी (लौह की कमी वाले राज्यों में) की मात्रा को फिर से भरने के लिए, इसकी द्विसंयोजक रूप में धातु युक्त तैयारी का उपयोग किया जाता है। इन उपकरणों में शामिल हैं:
- माल्टोफ़र;
- सॉर्बिफर;
- फेरामाइड;
- फेरोकल;
- फेरोप्लेक्स;
- फेरोसिन।
मल्टीविटामिन कॉम्प्लेक्स, जिनमें विटामिन बी, सी, ई शामिल हैं, चयापचय को बढ़ाने में मदद करते हैं।
एनीमिया का इलाज - वीडियो
रक्तस्रावी रक्ताल्पता के लिए आहार
- खुबानी;
- हथगोले;
- मशरूम;
- स्ट्रॉबेरीज;
- दुबला मांस;
- आड़ू;
- यकृत;
- एक मछली;
- छाना;
- ब्लूबेरी;
- सेब;
- अंडे।
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