यादृच्छिक अध्ययन। यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) की नैतिकता। समस्या। नैतिक मुद्दे और नैदानिक ​​अनुसंधान

एंटीनाप्लास्टिक दवाएं भिन्न होती हैं, उनमें से प्रत्येक को विशिष्ट उद्देश्यों के लिए किया जाता है और दवा के अध्ययन के लिए आवश्यक मापदंडों से मेल खाता है। फिलहाल, निम्नलिखित प्रकार के नैदानिक ​​परीक्षण प्रतिष्ठित हैं:

ओपन एंड ब्लाइंड क्लिनिकल ट्रायल

नैदानिक ​​अनुसंधान खुला और अंधा हो सकता है। खुला शोध- यह तब होता है जब डॉक्टर और उसके मरीज दोनों को पता होता है कि किस दवा की जांच की जा रही है। अंधा अन्वेषणइसे साधारण ब्लाइंड, डबल ब्लाइंड और फुल ब्लाइंड रिसर्च में बांटा गया है।

• सरल अंधा अन्वेषण- यह तब होता है जब एक पक्ष को पता नहीं होता है कि किस दवा की जांच की जा रही है।
• डबल ब्लाइंड स्टडीतथा पूर्ण अंधा अन्वेषणतब होता है जब दो या दो से अधिक पक्षों को जांच दवा के बारे में जानकारी नहीं होती है।

पायलट नैदानिक ​​अध्ययनप्रारंभिक डेटा प्राप्त करने के लिए किया जाता है जो अध्ययन के आगे के चरणों की योजना बनाने के लिए महत्वपूर्ण हैं। सरल भाषा में इसे "दर्शन" कहा जा सकता है। एक प्रायोगिक अध्ययन की सहायता से, बड़ी संख्या में विषयों पर अध्ययन करने की संभावना निर्धारित की जाती है, भविष्य के अनुसंधान के लिए आवश्यक क्षमताओं और वित्तीय लागतों की गणना की जाती है।

नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणएक तुलनात्मक अध्ययन है जिसमें एक नई (जांच) दवा, जिसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा का अभी तक पूरी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, की तुलना एक मानक उपचार पद्धति से की जाती है, यानी एक ऐसी दवा जो पहले ही शोध कर चुकी है और बाजार में प्रवेश कर चुकी है।

पहले समूह के मरीजों को अध्ययन दवा चिकित्सा प्राप्त होती है, दूसरे समूह के रोगियों को मानक चिकित्सा प्राप्त होती है (इस समूह को कहा जाता है नियंत्रण, इसलिए अध्ययन के प्रकार का नाम)। तुलना दवा या तो मानक चिकित्सा या प्लेसीबो हो सकती है।

अनियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण- यह एक ऐसा अध्ययन है जिसमें तुलनात्मक दवा लेने वाले विषयों का कोई समूह नहीं है। आमतौर पर, इस प्रकार का नैदानिक ​​अनुसंधान पहले से ही सिद्ध प्रभावकारिता और सुरक्षा वाली दवाओं के लिए किया जाता है।

यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण- एक ऐसा अध्ययन है जिसमें रोगियों को बेतरतीब ढंग से कई समूहों (उपचार या दवा के प्रकार के अनुसार) को सौंपा जाता है और उन्हें अध्ययन या नियंत्रण दवा (तुलना दवा या प्लेसीबो) प्राप्त करने का समान अवसर मिलता है। वी गैर-यादृच्छिक अध्ययनयादृच्छिककरण प्रक्रिया नहीं की जाती है, इसलिए रोगियों को अलग-अलग समूहों में विभाजित नहीं किया जाता है।

समानांतर और क्रॉसओवर नैदानिक ​​परीक्षण

समानांतर नैदानिक ​​परीक्षण- ये ऐसे अध्ययन हैं जिनमें विभिन्न समूहों में विषयों को या तो केवल अध्ययन की गई दवा, या केवल संदर्भ दवा प्राप्त होती है। एक समानांतर अध्ययन विषयों के कई समूहों की तुलना करता है, एक अध्ययन दवा प्राप्त कर रहा है और दूसरा नियंत्रण समूह है। कुछ समानांतर अध्ययन एक नियंत्रण समूह को शामिल किए बिना विभिन्न उपचारों की तुलना करते हैं।

क्रॉस-अनुभागीय नैदानिक ​​​​परीक्षण- ये ऐसे अध्ययन हैं जिनमें प्रत्येक रोगी को दोनों तुलनात्मक दवाएं यादृच्छिक क्रम में प्राप्त होती हैं।

भावी और पूर्वव्यापी नैदानिक ​​अध्ययन

संभावित नैदानिक ​​परीक्षण- यह परिणाम की शुरुआत से पहले लंबे समय तक रोगियों के एक समूह का अवलोकन है (एक नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण घटना जो शोधकर्ता के हित की वस्तु के रूप में कार्य करती है - छूट, उपचार की प्रतिक्रिया, रिलेप्स की घटना, मृत्यु)। ऐसा अध्ययन सबसे विश्वसनीय है और इसलिए इसे सबसे अधिक बार किया जाता है, और विभिन्न देशों में एक ही समय में, दूसरे शब्दों में, यह अंतर्राष्ट्रीय है।

संभावित अध्ययन के विपरीत, में पूर्वव्यापी नैदानिक ​​अध्ययनइसके विपरीत, पिछले नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामों का अध्ययन किया जा रहा है; अध्ययन शुरू होने से पहले परिणाम सामने आते हैं।

सिंगल-सेंटर और मल्टीसेंटर क्लिनिकल ट्रायल

यदि किसी एक शोध केंद्र पर नैदानिक ​​परीक्षण किया जाता है, तो इसे कहते हैं एकल केंद्र, और यदि कई पर आधारित है, तो बहुकेंद्रिक... यदि, हालांकि, अध्ययन कई देशों में आयोजित किया जाता है (एक नियम के रूप में, केंद्र विभिन्न देशों में स्थित हैं), इसे कहा जाता है अंतरराष्ट्रीय.

कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययनएक अध्ययन है जिसमें प्रतिभागियों के एक चयनित समूह (समूह) को समय के साथ देखा जाता है। इस समय के अंत में, अध्ययन के परिणामों की तुलना दिए गए समूह के विभिन्न उपसमूहों में विषयों में की जाती है। इन परिणामों के आधार पर एक निष्कर्ष निकाला जाता है।

एक संभावित कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययन में, विषयों के समूह वर्तमान में बनाए जाते हैं और भविष्य में देखे जाते हैं। एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययन में, विषयों के समूहों को ऐतिहासिक डेटा के आधार पर चुना जाता है और उनके परिणामों को वर्तमान में ट्रैक किया जाता है।

किस प्रकार का नैदानिक ​​परीक्षण सबसे विश्वसनीय होगा?

हाल ही में, दवा कंपनियों को नैदानिक ​​परीक्षण करने के लिए बाध्य किया गया है जिसमें सबसे विश्वसनीय डेटा... अक्सर इन आवश्यकताओं को पूरा करता है संभावित, डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, मल्टीसेंटर, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन... इसका मतलब है कि:

• भावी- लंबे समय तक निगरानी की जाएगी;
• यादृच्छिक- रोगियों को यादृच्छिक रूप से समूहों को सौंपा गया था (आमतौर पर यह एक विशेष कंप्यूटर प्रोग्राम द्वारा किया जाता है, ताकि अंत में समूहों के बीच अंतर महत्वहीन हो जाए, यानी सांख्यिकीय रूप से अविश्वसनीय);
• डबल ब्लाइंड- न तो डॉक्टर और न ही रोगी को पता है कि रैंडमाइजेशन के दौरान रोगी किस समूह में गिर गया, इसलिए, ऐसा अध्ययन यथासंभव उद्देश्यपूर्ण है;
• बहुकेंद्रिक- एक साथ कई संस्थानों में प्रदर्शन किया। कुछ प्रकार के ट्यूमर अत्यंत दुर्लभ हैं (उदाहरण के लिए, गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर में एएलके उत्परिवर्तन की उपस्थिति), इसलिए एक केंद्र में आवश्यक संख्या में रोगियों को ढूंढना मुश्किल है जो प्रोटोकॉल में शामिल करने के मानदंडों को पूरा करते हैं। इसलिए, इस तरह के नैदानिक ​​​​परीक्षण एक साथ कई अनुसंधान केंद्रों में किए जाते हैं, इसके अलावा, एक नियम के रूप में, एक ही समय में कई देशों में और अंतर्राष्ट्रीय कहलाते हैं;
• प्लेसबो नियंत्रित- प्रतिभागियों को दो समूहों में विभाजित किया जाता है, कुछ को अध्ययन दवा प्राप्त होती है, अन्य को प्लेसीबो;

4
1 GBOU VPO "इवानोवो स्टेट यूनिवर्सिटी"
2 FGAOU VPO "मॉस्को इंस्टीट्यूट ऑफ फिजिक्स एंड टेक्नोलॉजी (स्टेट यूनिवर्सिटी)", डोलगोप्रुडी, मॉस्को क्षेत्र
3 रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के उच्च व्यावसायिक शिक्षा "इवानोव्सना जीएमए" के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान
4 FSBEI HE "इवानोवो स्टेट मेडिकल एकेडमी" रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के

उद्धरण के लिए:एगोरोवा ई.यू., युर्गेल आई.एस., नज़रेंको ओ.ए., फिलोसोफोवा एम.एस., अल्पर आई.ए., तोर्शिन आई.यू., युडिना एन.वी., ग्रिशिना टी.आर., ग्रोमोवा ओ.ए. क्रोनिक अल्कोहलिक हेपेटाइटिस // ​​ई.पू. के रोगियों में प्रोहेपर की प्रभावकारिता का एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। 2011. नंबर 12। पी. 753

परिचय हेपेटोप्रोटेक्टर्स अपने तंत्र और उनके औषधीय प्रभावों के स्पेक्ट्रम में भिन्न होते हैं। 2008 में, रूस में हेपेटोप्रोटेक्टिव एजेंटों (CodeATC: A05VA) के समूह में दवा "प्रोहेपर" पंजीकृत की गई थी। जर्मनी और जापान में, इस दवा को "प्रोहेपेरम एस" के रूप में जाना जाता है। यह विशेष सहक्रियात्मक घटकों (जो दवा के नाम पर "एस" अक्षर द्वारा इंगित किया गया है) की उपस्थिति से पहले से ज्ञात दवा "प्रोहेपर" से भिन्न होता है।

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रैंडमाइजेशन मेडिकल डेटा विश्लेषण में एक महत्वपूर्ण अवधारणा है।

शब्द "यादृच्छिककरण" एक नमूने को संदर्भित नहीं करता है, लेकिन यह कैसे उत्पन्न होता है।

यह कहने से कि किसी दिए गए आकार का समूह एक बड़े समूह से एक साधारण यादृच्छिक नमूना है, हमारा मतलब है कि उस आकार के सभी संभावित नमूने समान संभावनाओं के साथ खींचे जाते हैं।

जब हम कहते हैं कि प्रसंस्करण वस्तुओं को यादृच्छिक रूप से सौंपा गया है, तो हमारा मतलब है कि प्रत्येक प्रकार के प्रसंस्करण को निर्दिष्ट करने की संभावना सभी वस्तुओं के लिए समान है।

रैंडमाइजेशन की आवश्यकता को सबसे पहले आर फिशर ने बताया था।

रैंडमाइजेशन तीन उद्देश्यों को पूरा करता है:

यह सुनिश्चित करता है कि हमारी प्राथमिकताएं विभिन्न प्रकार के उपचार वाले समूहों के गठन को प्रभावित नहीं करती हैं

व्यक्तिगत निर्णय के आधार पर विकल्पों से जुड़े खतरे को रोकता है

अंत में, उपचारों के एक यादृच्छिक (यादृच्छिक) वितरण को देखते हुए, सख्त आलोचक यह नहीं कह पाएंगे कि हमारी प्राथमिकताओं के कारण रोगी समूहों को अलग तरह से व्यवहार किया गया था

नैदानिक ​​​​परीक्षणों में यादृच्छिकरण

मान लीजिए कि आपको इसकी प्रभावशीलता निर्धारित करने के लिए किसी दवा का नैदानिक ​​परीक्षण करने की आवश्यकता है।

इसके लिए, उदाहरण के लिए, 50 रोगियों को एक दवा निर्धारित की जाती है, और अन्य 50 रोगियों को एक तटस्थ दवा ("डमी") निर्धारित की जाती है,

आइए हम यह भी मान लें कि रोगियों को श्रृंखला में परीक्षण के लिए समय के साथ भर्ती किया जाता है, न कि एक साथ।

आइए यादृच्छिकरण के दो तरीकों पर विचार करें।

पहली विधि के लिए आपको 1 और 100 के बीच 50 अलग-अलग संख्याओं का चयन करने की आवश्यकता है, सक्रिय दवा उन 100 रोगियों में से दी जानी चाहिए जिनकी संख्या इस सेट में शामिल थी। बाकी 50 मरीजों को न्यूट्रल दवा दी जाएगी।

इस विधि के दो नुकसान हैं। सबसे पहले, यदि अध्ययन को समय से पहले समाप्त करना है, तो सक्रिय दवा लेने वाले रोगियों की कुल संख्या तटस्थ दवा लेने वाले रोगियों की संख्या के बराबर होने की संभावना नहीं है।

हालांकि, नमूना आकार भिन्न होने पर सांख्यिकीय तुलना विधियां कम संवेदनशील हो जाती हैं।

दूसरा, यदि एक समय में परीक्षण में प्रवेश करने वाले रोगियों की नैदानिक ​​स्थिति दूसरे समय में प्रवेश करने वाले रोगियों की स्थिति से भिन्न होती है, या दवा प्रशासन के नियम बदल जाते हैं, तो, यादृच्छिककरण के बावजूद, दो समूह भिन्न हो सकते हैं रोगियों के प्रकार में या दवाएँ लेने के नियमों के अनुसार (देखें)।

दूसरी संभावित रैंडमाइजेशन विधि में पहले के नुकसान नहीं हैं।

यह विधि स्वतंत्र रूप से क्रमिक रूप से रोगियों को उपचार समूहों में थोड़े समय के लिए भर्ती करती है।

मान लीजिए कि हर महीने दस मरीज एक परीक्षण शुरू करते हैं।

मरीजों के नए बैच के आने पर हर महीने यादृच्छिक असाइनमेंट को दोहराते हुए, पांच रोगियों को एक प्रकार का उपचार और अन्य पांच रोगियों को दूसरे को यादृच्छिक रूप से असाइन करना विवेकपूर्ण है।

इस प्रक्रिया का कार्यान्वयन किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, में उत्पन्न यादृच्छिक संख्याओं की तालिका का उपयोग करना सांख्यिकी.

हम 0 से 9 तक दस अंकों की समीक्षा करेंगे, क्योंकि चुनाव 10 रोगियों से किया जाता है। आइए दसवें रोगी को शून्य के रूप में नामित करें।

अगर हम पांचवें कॉलम से शुरू करते हैं, तो पहले पांच अलग-अलग नंबर 2, 5, 4, 8, 6 होंगे। तो, दस रोगियों में से, दूसरे, पांचवें, चौथे, आठवें और छठे को एक सक्रिय दवा दी जाएगी, और बाकी - एक तटस्थ दवा।

तालिका के माध्यम से देखना जारी रखते हुए, हम देखेंगे कि अगले दस रोगियों में से पहला, तीसरा, पांचवां, आठवां और दसवां एक सक्रिय दवा लेगा, और बाकी एक तटस्थ दवा लेंगे। किसी कॉलम में पहले अंकों का उपयोग करने के बाद, आप उस कॉलम के दूसरे अंकों के माध्यम से ब्राउज़ करना जारी रख सकते हैं।

रोगियों के प्रत्येक बाद के समूह के लिए, पूर्वाग्रह से बचने के लिए यादृच्छिक संख्याओं का एक नया सेट प्राप्त किया जाना चाहिए जो रोगियों के प्रकार की गुप्त आवधिकता के कारण प्रकट हो सकता है या इस तथ्य के कारण कि क्लिनिक कर्मचारी जल्द ही दवा के प्रकार को समझेंगे (यह रोगियों के संपर्क में आने वाले कर्मचारियों को नहीं पता होना चाहिए)।

इस पद्धति का एक विशेष मामला रोगियों के जोड़े पर परीक्षण कर रहा है, जब दो रोगियों में से एक को एक सक्रिय, और दूसरा - एक तटस्थ दवा प्राप्त होता है।

इस मामले में, यादृच्छिककरण बहुत आसान है।

सबसे पहले, किसी तरह, उदाहरण के लिए, उपनामों के वर्णानुक्रम में, दो रोगियों में से एक को पहले के रूप में चुना जाता है।

यह चुनाव रैंडमाइजेशन से पहले किया जाना चाहिए। फिर, किसी भी सुविधाजनक स्थान से शुरू करते हुए, वे यादृच्छिक संख्याओं की तालिका में एकल-अंकीय संख्याओं को देखते हैं।

यदि संख्या विषम है - 1, 3, 5, 7 या 9, तो पहला रोगी सक्रिय दवा ले रहा है, और दूसरा तटस्थ दवा ले रहा है। यदि अंक सम है - 0, 2, 4, b या 8, तो दूसरे रोगी को सक्रिय औषधि दी जाती है।

नैदानिक ​​परीक्षण डिजाइन के मुख्य सिद्धांतों में से एक यादृच्छिकरण है, अर्थात। वस्तुओं के बीच अनुभव विकल्पों को बेतरतीब ढंग से वितरित करने की प्रक्रिया। यादृच्छिक चयन के माध्यम से यादृच्छिक उपचार विकल्पों को प्राप्त नहीं किया जा सकता है। यदि कोई व्यक्ति चयन प्रक्रिया में शामिल है, तो किसी भी चयन योजना को वास्तव में यादृच्छिक नहीं माना जा सकता है। अभ्यास से यह ज्ञात होता है कि यदि शोध प्रतिभागियों के पास शोध परिणामों को प्रभावित करने का अवसर है, तो निश्चित रूप से इस अवसर का उपयोग किया जाएगा। रैंडमाइजेशन का कार्य रोगियों के ऐसे चयन को सुनिश्चित करना है जिसमें नियंत्रण समूह केवल उपचार के तरीके में प्रायोगिक समूह से भिन्न हो।

शब्द "मौका" अपने सामान्य बोलचाल के अर्थ में पसंद की किसी भी विधि पर लागू होता है जिसका कोई विशिष्ट उद्देश्य नहीं होता है। हालांकि, किसी व्यक्ति द्वारा किया गया चुनाव सख्त अर्थों में यादृच्छिक नहीं है, क्योंकि व्यवहार में वह समान रूप से उन घटनाओं का चयन नहीं करता है, जिन्हें समान रूप से संभावित मानने का कारण है।

वास्तव में यादृच्छिक चयन प्रक्रिया प्राप्त करने का केवल एक ही तरीका है - किसी व्यक्ति से स्वतंत्र किसी विधि का उपयोग करना, उदाहरण के लिए, यादृच्छिक संख्याओं के जनरेटर (या तालिका) का उपयोग करना।

इसलिए, सरल यादृच्छिकरण ऐसी तालिका के प्रत्यक्ष अनुप्रयोग पर आधारित है। यादृच्छिक संख्याओं की तालिका में संख्याओं को इस तरह से समूहीकृत किया जाता है कि प्रत्येक एकल-अंकीय संख्याओं के तालिका में कहीं भी होने की संभावना समान (समान वितरण) होती है। तालिका का सबसे बायाँ स्तंभ पंक्ति संख्याएँ हैं, शीर्ष पंक्ति 5 स्तंभों द्वारा समूहीकृत संख्याएँ हैं। प्रारंभिक बिंदु (कुछ संख्या और एक कॉलम (या कॉलम) के साथ एक पंक्ति का प्रतिच्छेदन, इस पर निर्भर करता है कि निकाले गए यादृच्छिक संख्याओं में कितने वर्ण होने चाहिए) और आंदोलन की दिशा को मनमाने ढंग से चुना जाता है। समूहों में छांटे जाने वाले रोगियों की संख्या निर्धारित करती है कि कौन से नंबर चुने जाएंगे: एन एस< 10 केवल एक अंक वाली संख्या है; यू के लिए = 10-99 - दो अंक, आदि। उदाहरण के लिए, 99 रोगियों को तीन समूहों में वितरित करने के लिए, हम एक मनमानी पंक्ति और दो आसन्न स्तंभों के चौराहे पर प्रारंभिक बिंदु का चयन करते हैं, साथ ही साथ आंदोलन की दिशा भी। हम दो अंकों की संख्या चुनते हैं। 1-33 की संख्या मिलने के बाद, हम अगले रोगी को पहले समूह में, संख्या 34-66 - दूसरे समूह में, 67-99 - तीसरे समूह में रखेंगे। दो समूहों में वितरण के लिए, आप निम्नानुसार कार्य कर सकते हैं: जब आप सम संख्याएँ पाते हैं, तो अगले रोगी को पहले समूह में और विषम को दूसरे को भेजें। हालांकि, इस पद्धति से विभिन्न आकारों के समूहों का निर्माण हो सकता है।

विधि लगातार संख्या। प्रत्येक रोगी को एक संख्या सौंपी जाती है जो यादृच्छिक संख्याओं की तालिका से एक यादृच्छिक संख्या होती है। फिर इन नंबरों को आरोही क्रम में क्रमबद्ध किया जाता है और उपचारों को चयनित नियम के अनुसार आवंटित किया जाता है। उदाहरण के लिए, दो समूहों में वितरण के लिए: क्रमित पंक्ति में सम संख्याएँ - पहला समूह, विषम संख्याएँ - दूसरी। हालांकि, समूहों में रोगियों की संख्या केवल रैंडमाइजेशन प्रक्रिया के अंत तक संतुलित होती है।

तरीका अनुकूली यादृच्छिकरण संपूर्ण रैंडमाइजेशन प्रक्रिया के दौरान समूहों में समान संख्या में रोगियों को बनाए रखता है। सामान्य तौर पर, ऐसी प्रक्रिया निम्नलिखित मानती है: उपचार की शुरुआत में, रोगियों को समान रूप से वितरित किया जाता है, फिर, यह निर्धारित करने से पहले कि अगले रोगी को किस समूह को सौंपा जाए, इस समय पहले से बनाए गए समूहों की संख्या का अनुमान लगाया जाता है। यदि समूहों की संख्या समान है, तो उपचार समान रूप से संभावित रूप से वितरित किया जाता है, यदि समूहों में से एक की संख्या दूसरे से अधिक हो जाती है, तो इस समूह में आने की संभावना कम हो जाती है।

रैंडमाइजेशन प्रक्रिया और विधि के दौरान समूहों के समान आकार को अच्छी तरह से रखता है यादृच्छिककरण को रोकें। जिन रोगियों को अध्ययन में शामिल किया जाना है, उन्हें पारंपरिक रूप से समान ब्लॉकों में विभाजित किया गया है। ब्लॉक के भीतर, उपचार विधियों को वितरित किया जाता है ताकि समान संख्या में रोगियों का विभिन्न तरीकों से इलाज किया जा सके, लेकिन उपचार के नुस्खे का क्रम अलग होगा। फिर ब्लॉक बेतरतीब ढंग से आवंटित किए जाते हैं, उदाहरण के लिए यादृच्छिक संख्याओं की तालिका का उपयोग करना।

यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण (आरसीटी), उपचार, निदान, रोगों के साधनों, विधियों और योजनाओं की संभावित प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए अस्पतालों में, कम अक्सर अन्य स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में किया जाता है।

किसी बीमारी के इलाज के लिए प्रस्तावित दवा की संभावित प्रभावकारिता का आकलन करते समय, जनसंख्या में इस बीमारी के समान नैदानिक ​​पाठ्यक्रम वाले रोगी होते हैं, तुलनात्मक रूप से समान लिंग और उम्र, और अन्य लक्षण जो रोग के परिणाम को प्रभावित कर सकते हैं।

नमूना कुछ प्रतिबंधों को ध्यान में रखते हुए बनाया गया है, जबकि जनसंख्या का प्रतिनिधित्व करने वाले रोगी, नमूने में शामिल नहीं मुख्य रूप से निम्नलिखित कारणों से:

प्रायोगिक उपचार के अपेक्षित प्रभाव को प्रभावित करने वाले कारकों के लिए चयन मानदंड का अनुपालन न करना;

प्रयोग में भाग लेने से इनकार;

प्रयोग की शर्तों के साथ व्यक्तियों द्वारा गैर-अनुपालन की कथित संभावना (उदाहरण के लिए, निर्धारित दवा का अनियमित सेवन, अपील के नियमों का उल्लंघन, आदि);

प्रयोगात्मक उपचार के लिए मतभेद।

इस तरह के चयन के परिणामस्वरूप, गठित नमूना छोटा हो सकता है, जो प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों में परिणामों की आवृत्ति में अंतर की विश्वसनीयता के आकलन के परिणामों को प्रभावित करेगा। इसके अलावा, गठित नमूना नाटकीय रूप से हो सकता है विस्थापित और यहां तक ​​​​कि विश्वसनीय डेटा की संपूर्ण रोगी आबादी के परिणामों को विस्तारित करने में महत्वपूर्ण सीमाएं होंगी।

यादृच्छिकीकरण एक आरसीटी में विभिन्न आधारों पर समूहों की तुलना सुनिश्चित करनी चाहिए और, सबसे महत्वपूर्ण बात, उन संकेतों से जो रोग के परिणाम को प्रभावित करते हैं ... हालांकि, यह केवल पर्याप्त रूप से बड़े नमूनों के साथ प्राप्त किया जा सकता है, जिन्हें बनाना हमेशा संभव नहीं होता है। रोगियों की एक छोटी संख्या के साथ, समूहों की तुलना, एक नियम के रूप में, इस तथ्य के परिणामस्वरूप उल्लंघन किया जाता है कि कुछ व्यक्ति, विभिन्न कारणों से, प्रयोग से बाहर हो जाते हैं, जो विश्वसनीय निष्कर्ष निकालने से रोक सकते हैं।

चावल। 7. मायोकार्डियल रोधगलन के रोगियों में प्रारंभिक अस्पताल से छुट्टी के परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। महामारी विज्ञान की मूल बातें। आर बिगलेहोल एट अल। डब्ल्यूएचओ, जिनेवा, 1994।

प्रस्तुत डेटा (चित्र 7) दिखाता है कि कैसे, विभिन्न कारणों से, प्रयोग में भाग लेने वाले रोगियों की संख्या में तेजी से कमी आई है। नतीजतन, सांख्यिकीय प्रसंस्करण के परिणाम विश्वसनीय नहीं निकले, और इस अध्ययन के आंकड़ों के अनुसार, यह मानना ​​​​बहुत ही अस्थायी रूप से संभव है कि शुरुआती निर्वहन (3 दिनों के बाद) उन लोगों के लिए सुरक्षित है जिन्हें रोधगलन हुआ है .

विश्वसनीयता में कमी आरसीटी में उपयोग की जाने वाली रैंडमाइजेशन विधियों को अक्सर निम्नलिखित क्रम में वर्गीकृत किया जाता है:

एक स्वतंत्र सांख्यिकीविद्, या एक दवा कंपनी के प्रतिनिधि द्वारा टेलीफोन द्वारा केंद्रीकृत यादृच्छिककरण।

एक दवा कंपनी द्वारा आपूर्ति किए गए कोडित (क्रमांकित) समान कंटेनरों की विधि, जबकि कंटेनरों का कोड और सामग्री या तो रोगी या अध्ययन में भाग लेने वाले डॉक्टरों के लिए अज्ञात है;

केंद्रीकृत कंप्यूटर विधि - एक कंप्यूटर प्रोग्राम रोगियों के समूहों में वितरण का एक यादृच्छिक क्रम उत्पन्न करता है, यादृच्छिक संख्याओं की तालिका में अनुक्रम के समान, उसी समय, रोगियों का तुलना समूहों में विभाजन एक विशेषज्ञ द्वारा किया जाता है जो केवल यादृच्छिककरण प्रक्रिया में भाग लेता है।

अपारदर्शी, सीलबंद और क्रमांकित लिफाफों की विधि। यादृच्छिक संख्याओं की तालिका के अनुसार क्रमिक रूप से क्रमांकित लिफाफों में हस्तक्षेप निर्देश रखे जाते हैं। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि लिफाफों को तभी खोला जाए जब शोधकर्ता रोगी का नाम और अन्य आवश्यक जानकारी उन पर प्रवेश विभाग में लिखे;

विधि के बावजूद, यादृच्छिकरण हो सकता है सरल और स्तरीकृत (यादृच्छिकरण के अन्य, कम सामान्यतः उपयोग किए जाने वाले प्रकार हैं)। सरल यादृच्छिकरण के मामले में, अतिरिक्त कारकों को ध्यान में नहीं रखा जाता है, और प्रत्येक रोगी के पास एक या दूसरे समूह में आने का 50/50 मौका होता है। स्तरीकृत यादृच्छिकरण (उपसमूहों का चयन - स्तर) का उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहां विषयों में अनुभव के परिणाम के समान पूर्वानुमान के साथ समूह बनाना असंभव है। उदाहरण के लिए, यदि निर्दिष्ट मापदंडों में से एक (आयु, रक्तचाप का स्तर, रोधगलन, आदि) अध्ययन के परिणाम को प्रभावित कर सकता है, तो रोगियों को पहले उपसमूहों में विभाजित किया जाता है। इसके अलावा, प्रत्येक उपसमूह में, समूह को यादृच्छिक किया जाता है। कुछ विशेषज्ञ स्तरीकृत यादृच्छिकरण को अपर्याप्त रूप से सही मानते हैं।

अध्ययन के परिणामों की विश्वसनीयता के पाठक के मूल्यांकन के लिए यादृच्छिकीकरण पद्धति के बारे में जानकारी के अत्यधिक महत्व के बावजूद, विभिन्न लेखक इस पैरामीटर पर अध्ययन के लगभग समान अनुमान देते हैं। यह पाया गया कि ८०-९० के दशक में विशेष पत्रिकाओं में प्रकाशित आरसीटी पर केवल २५-३५% रिपोर्टें, और सामान्य चिकित्सा पत्रिकाओं में प्रकाशित ४० - ५०% रिपोर्टों में समावेश का एक यादृच्छिक अनुक्रम उत्पन्न करने की सही विधि के उपयोग की सूचना दी गई थी। समूहों में प्रतिभागियों की .... इनमें से लगभग सभी मामलों में, या तो कंप्यूटर जनरेटर या यादृच्छिक संख्याओं की तालिका का उपयोग किया गया था। 22 वर्षों में एक त्वचाविज्ञान पत्रिका में प्रकाशित लेखों के 22 साल के विश्लेषण में, 68 आरसीटी रिपोर्टों में से केवल 1 ने सही यादृच्छिक अनुक्रमण पद्धति का उपयोग करने की सूचना दी।

उपचार साधनों के आरसीटी के संगठन का सबसे महत्वपूर्ण तत्व अंधा करने (मास्किंग) की विधि का उपयोग है। जैसा कि पिछले खंड में उल्लेख किया गया है, डबल और यहां तक ​​कि ट्रिपल-ब्लाइंड परीक्षण को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि परीक्षण में भाग लेने वाले रोगी या चिकित्सा कर्मी, अनजाने या जानबूझकर, डेटा को विकृत कर सकते हैं और इस तरह अनुसंधान के परिणाम को प्रभावित कर सकते हैं।

रोगियों से मास्किंग हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है, क्योंकि लागू जोखिम का परिणाम काफी हद तक रोगी की मनोवैज्ञानिक स्थिति पर निर्भर करता है। जानकारी के खुलेपन के साथ, प्रायोगिक समूह के रोगी या तो अनुचित रूप से उपचार के अनुकूल परिणाम की आशा कर सकते हैं, या, इसके विपरीत, इस तथ्य के बारे में चिंता कर सकते हैं कि वे "प्रयोगात्मक खरगोश" होने के लिए सहमत हो गए हैं। नियंत्रण समूह के मरीज भी अलग तरह से व्यवहार कर सकते हैं, उदाहरण के लिए, वंचित महसूस करते हैं, खासकर यदि वे मानते हैं कि अनुभवी समूह में उपचार प्रक्रिया अधिक सफल है। रोगियों की एक अलग मनोवैज्ञानिक स्थिति सुधार के संकेतों के लिए एक उद्देश्यपूर्ण खोज का कारण बन सकती है या, इसके विपरीत, उनके स्वास्थ्य में गिरावट, जो अनिवार्य रूप से राज्य के अपने स्वयं के मूल्यांकन को प्रभावित करेगी, जिनमें से परिवर्तन अक्सर काल्पनिक होते हैं। चिकित्सा शोधकर्ता का भेष आवश्यक है, क्योंकि वह जानबूझकर परीक्षण एजेंट के लाभों के बारे में आश्वस्त हो सकता है और परीक्षण विषयों के स्वास्थ्य की स्थिति में परिवर्तन की विषयगत व्याख्या कर सकता है।

डबल मास्किंग की आवश्यकता निष्पक्ष रूप से "प्लेसबो प्रभाव" की पुष्टि करती है। प्लेसबो - उपस्थिति, रंग, स्वाद और गंध में अध्ययन दवा से अप्रभेद्य, लेकिन एक विशिष्ट प्रभाव नहीं है, या अन्य उदासीन हस्तक्षेप चिकित्सा अनुसंधान में उपयोग किया जाता है ताकि प्लेसबो प्रभाव से जुड़े पूर्वाग्रह को खत्म करने के लिए उपचार का अनुकरण किया जा सके। प्लेसबो प्रभाव रोगी की स्थिति में परिवर्तन है (रोगी स्वयं या उपस्थित चिकित्सक द्वारा नोट किया गया) केवल उपचार के तथ्य से जुड़ा हुआ है, न कि दवा के जैविक प्रभाव से।

कई अध्ययनों में पाया गया है कि कुछ रोगी (रोग के आधार पर 1/3 तक), एक दवा के लिए एक प्लेसबो लेते हैं, उसी तरह से प्रतिक्रिया करते हैं, या लगभग उसी तरह जैसे प्रयोगात्मक समूह के रोगी। प्लेसीबो प्रभाव का अध्ययन आपको अलग करने की अनुमति देता है विशिष्ट नए उपचार के घटक। इसके अलावा, यदि रोगी यह नहीं जानते हैं कि वे किस समूह से संबंधित हैं, तो वे प्रयोग के नियमों का अधिक बारीकी से पालन करते हैं।

जैसा कि पिछले अनुभाग में बताया गया है, निष्कर्षों की विश्वसनीयता में सुधार करने के लिए, परिचय दें तीसरा अंधा करना सांख्यिकीय डेटा प्रोसेसिंग के चरण में, इन कार्यों को स्वतंत्र व्यक्तियों को सौंपना।

"अंधा" नैदानिक ​​परीक्षणों का उपयोग नहीं किया जाता है सर्जिकल हस्तक्षेप, फिजियोथेरेपी विधियों, आहार, कई नैदानिक ​​प्रक्रियाओं आदि की संभावित प्रभावशीलता का मूल्यांकन करते समय। उन मामलों में जब प्रभाव को छिपाना असंभव है, या यह रोगियों या डॉक्टरों के लिए अनुपयुक्त है। ऐसे मामलों में, यादृच्छिक परीक्षण कहलाते हैं खोलना।

निर्दिष्ट अवलोकन समय बीत जाने के बाद, प्रायोगिक और नियंत्रण समूहों में रोग के पहचाने गए परिणामों (जोखिम के प्रभाव) का सांख्यिकीय प्रसंस्करण किया जाता है। पूर्वाग्रह से बचने के लिए, रोगियों के प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों में रोग के परिणाम के मानदंड विशिष्ट और समान होने चाहिए। निष्कर्षों की विश्वसनीयता बढ़ाने के लिए, अध्ययन अक्सर एक साथ नहीं, बल्कि एक निश्चित अवधि के लिए किया जाता है, जिसमें नए भर्ती मरीज भी शामिल हैं।

प्राप्त आंकड़ों के सांख्यिकीय प्रसंस्करण के लिए, समान "दो बटा दो" तालिका का उपयोग किया जाता है।

तालिका 11. प्रयोगात्मक अध्ययन के परिणामों के मूल्यांकन के लिए "दो बटा दो" तालिका का लेआउट।

नैदानिक ​​​​और क्षेत्र परीक्षणों में प्रयोगात्मक जोखिम की प्रभावशीलता का आकलन करने वाले अधिकांश संकेतक, हालांकि उनके अलग-अलग नाम हैं (जैसा कि ऐतिहासिक रूप से हुआ है), गणना की विधि और अर्थ में कोहोर्ट अध्ययनों में गणना किए गए मूल्यों के अनुरूप हैं।

प्रभावशीलता को मापने के लिए विभिन्न सांख्यिकीय संकेतकों का उपयोग किया जाता है, जबकि उनके नामों का कोई सख्त एकीकरण नहीं होता है।

1. सापेक्ष दक्षता का संकेतक ( कार्यनिष्पादन संकेतक ):

यह मान कोहोर्ट अध्ययनों में गणना किए गए सापेक्ष जोखिम से मेल खाता है। ... प्रदर्शन संकेतक निर्धारित करता है कितनी बार , प्रयोगात्मक समूह में एक्सपोजर के सकारात्मक परिणामों की आवृत्ति नियंत्रण समूह में उनकी आवृत्ति से अधिक है, अर्थात। कितनी बार उपचार, निदान आदि का एक नया तरीका, आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले से बेहतर।

प्रदर्शन संकेतक की व्याख्या करने के लिए मूल्यांकन मानदंड का उपयोग किया जाता है। सम्बंधित जोखिम (कोहर्ट अध्ययन डेटा का सांख्यिकीय प्रसंस्करण देखें)। इस मामले में, तदनुसार, योगों का अर्थ बदल जाता है, क्योंकि यह बीमारी का जोखिम कारक नहीं है जिसका मूल्यांकन किया जाता है, लेकिन लागू प्रयोगात्मक प्रभाव की प्रभावशीलता।

2. गुणकारी (अतिरिक्त) प्रभाव , कोहोर्ट अध्ययनों में निर्धारित जिम्मेदार (अतिरिक्त) जोखिम से मेल खाती है।

गुणकारी प्रभाव का परिमाण दर्शाता है कितना प्रायोगिक एक्सपोजर का प्रभाव नियंत्रण समूह में एक्सपोजर के प्रभाव से अधिक होता है;

3 . प्रभाव का अनुपात (प्रभावशीलता का अनुपात .)) कोहोर्ट अध्ययन से डेटा के विश्लेषण में गणना किए गए एटियलॉजिकल अनुपात से मेल खाती है।

यह मान प्रयोगात्मक समूह में सकारात्मक प्रभावों के योग में प्रयोगात्मक प्रभाव से संबंधित सकारात्मक परिणामों के अनुपात को दर्शाता है।

4. एक अतिरिक्त मात्रा कहलाती है - एक प्रतिकूल परिणाम को रोकने के लिए इलाज किए जाने वाले रोगियों (एनएनटी) की संख्या।

यह संकेतक जितना अधिक होगा, अध्ययन किए गए प्रभाव की संभावित प्रभावशीलता उतनी ही कम होगी।

जैसा कि कोहोर्ट अध्ययनों से डेटा के प्रसंस्करण में, प्रयोगों में प्राप्त डेटा की विश्वसनीयता का मूल्यांकन ची-स्क्वायर परीक्षण या अन्य विधियों का उपयोग करके किया जाता है।

अंत में, हम ध्यान दें कि, सभी लाभों के बावजूद, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण पूर्वाग्रह की संभावना से भरे हुए हैं, विशेष रूप से नमूनाकरण पूर्वाग्रह। नतीजतन, एक अध्ययन के परिणाम, यहां तक ​​​​कि संगठन में त्रुटिहीन, नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक नई दवा के उपयोग के लिए बिना शर्त सिफारिश के रूप में नहीं माना जा सकता है। यही कारण है कि वर्तमान में केवल परिणामों को ही विश्वसनीय माना जाता है। बहुकेंद्रीय अध्ययन कई क्लीनिकों द्वारा एक ही हस्तक्षेप (उपचार) की प्रभावशीलता, जबकि यह वांछनीय है कि अध्ययन विभिन्न देशों में क्लीनिकों में आयोजित किया जाए।