Graft elutasító reakció: miért fordul elő és hogyan lehet megszüntetni. Transzplantátum kilökődése Az idegen szövetek kilökődésének súlyos jelei

A transzplantátum kilökődésének REAKCIÓJA - (a „gazda kontra graft” reakció szinonimája) - a befogadó szervezet immunválasza a transzplantációra, a genetikailag összeférhetetlen vér, csontvelő vagy szervek vérátömlesztésére, ami halálhoz vezet.

A transzplantációs elutasító reakció a szövetek vagy szervek egyik egyedről a másikra történő átültetése során megy végbe, amely genetikailag eltér a donor vonaltól, ami biológiai anyag elutasításához vezet. Átlagosan a graft kilökődési reakció két hét után következik be. A másodlagos graft gyorsabban kilökődik, a reakció az ötödik és a hetedik napon következik be. A leggyakoribb az akut graft kilökődés, amely több naptól több hónapig is eltarthat. Ebben az esetben az elutasítás első jelei akár több hónap elteltével is megjelenhetnek, és a megjelenés pillanatától kezdve gyorsan fejlődnek. Az akut kilökődést a sejtek nekrózisa és a különböző szervek működési zavara jellemzi. Mind a humorális, mind a celluláris mechanizmusok részt vesznek az akut kilökődésben. Az akut transzplantátum kilökődésének megelőzése érdekében immunszuppresszív gyógyszereket alkalmaznak.

Van azonban egy másik típusú elutasító reakció is, az úgynevezett krónikus kilökődés. A krónikus kilökődés a legtöbb átültetett szövetben fordul elő, és hónapok vagy évek alatt fokozatosan romlik a szervfunkció.

Az elutasító reakció két összetevőből áll:

- specifikus, amely közvetlenül összefügg a citosztatikus T -sejtek aktivitásával.

- nem specifikus, gyulladásos.

A transzplantációs immunitás reakciója a következő séma szerint alakul:

- idegen graft antigéneket ismernek fel,

- a transzplantátum kilökődési reakciójának effektorjai érik és felhalmozódnak a grafthoz legközelebb eső perifériás nyirokszövetben

- a graft megsemmisül.

A graftra adott válasz kialakulása során a makrofágok aktiválódnak, a T -sejtek citokinekkel való érintkezés vagy az immunglobulinok makrofágok felületén történő passzív szorpciója következtében, az NK -sejtekhez hasonlóan.

A graft kilökődési reakció klinikai megnyilvánulásai: fáradtság, láz, hypotensio, megnövekedett központi vénás nyomás, perikardiális súrlódási zaj, leukocitózis, supraventricularis aritmiák és vágta ritmus.

A szövetátültetést korlátozó tényezők a transzplantált sejtek elleni immunológiai reakciók és a megfelelő donor szervek jelenléte.

Az autotranszplantáció, azaz a gazdaszervezet saját szöveteinek egyik helyről a másikra történő átültetése nem okoz graft kilökődési reakciót. A monozigóta ikrek szövet- vagy szervátültetése során nem figyelhető meg a kilökődési reakció.

Az avascularis graftok transzplantációja szintén nem okoz graft kilökődési reakciót, és elsősorban a graft vérkeringésének hiánya okozza, ami csökkenti az immunsejtek antigénekkel való érintkezését.

Amint fentebb említettük, a transzplantátum kilökődési reakciója immunológiai válasz, míg a reakció súlyossága növekszik a recipiens és a donor közötti genetikai különbségek növekedésével.

A modern orvostudományban minden emberi szerv transzplantációnak van kitéve.

7417 0

A szaruhártya -transzplantáció utáni rossz eredmény egyik fő oka.

Etiológia

Tünetek

Homályos látás, enyhe kellemetlen érzés, bőrpír, fotofóbia, szemirritáció, de tünetmentes is lehet.

Klinikai tünetek

A szemgolyó pericornealis injekciója, gyulladásos reakció jelei az elülső kamrában.

Subepithelialis infiltrátumok (Cramer foltok), epithelialis kilökődési vonal, kicsapódások, endoteliális kilökődési vonal (Khodadoust vonal) a donor szaruhártyában (8-11. Ábra, A-D).

A hám vagy sztróma ödémája, felületes vagy sztrómás neovaszkularizáció a donor szaruhártyába (8-11. Ábra, E).

Rizs. 8-11. Graft elutasító reakció. A - Ez a szaruhártya -graft több subepithelialis infiltrátumot mutat. Általában összekeverik a posztvírusos infiltrátumokkal, valójában a mérsékelt transzplantációs kilökődési reakció megnyilvánulása. Bár ezek a beszivárgások nem okoznak jelentős kárt a graftban vagy látásromlásban, gyakran előidézői a kilökődési reakciók súlyosabb formáinak, például az endoteliális kilökődésnek, amely jelentős kárt okozhat a graftban; B - a szaruhártya -graft perifériáján kiemelkedő, gyengén festődő hámvonal a meridiánok mentén 10 és 6 óra között, az epiteliális elutasítás vonalát jelenti, a donor és a saját hám közötti "frontvonalat". Ez a fajta elutasítás szintén általában nem fenyegeti a graftot vagy a látást, de aktív immunválaszt jelez, és fokozottan fokozza a kilökődési reakciók kockázatát.

Rizs. 8-11. Folytatás. B - többszörös pigmentált csapadék a szaruhártya graft endotéliumán. Az enyhe homályosság enyhe szaruhártya -ödéma jelenlétét jelzi. A friss csapadék jelenléte az endoteliális kilökődés jele. A szaruhártya ödéma az endothel károsodását jelzi. Az endoteliális kilökődést aktívan kell kezelni, hogy a lehető legtöbb egészséges endothelsejt megmaradjon; D-csapadékvonal a graft endotéliumán, az úgynevezett endoteliális kilökődési vonal (Khodadoust-vonal), amely 2-7 órás meridiánok mentén helyezkedik el. Ezek a vonalak hajlamosak a perifériáról a középpontba haladni, és áthaladhatnak az egész szaruhártya. Vegye figyelembe a szaruhártya ödémáját ezen endoteliális kilökődési vonal perifériája felé. Endoteliális kilökődési vonal jelenlétében aktív terápia szükséges.

Rizs. 8-11. Folytatás. D - kifejezett diffúz szaruhártya -ödéma, több kicsapódással az endotéliumon (vonal formájában a pupilla alsó szélének régiójában) az endoteliális kilökődés fejlett reakcióját jelzi. Gyakori a kötőhártya injekció és az iritis. A kezelést helyi és esetenként szisztémás kortikoszteroid terápiával végezzük, hogy a lehető legtöbb endothelsejtet megőrizzük.

Megkülönböztető diagnózis

Elsődleges graft kilökődés: A graft ödéma a műtét utáni első naptól van jelen. Nincs beszivárgás. Általában rossz minőségű donortranszplantációval vagy a donor szaruhártya intraoperatív károsodásával jár.

A herpeszes keratitis reaktiválása: kiütések faág formájában, stromális beszivárgások, kiválások a szaruhártya endotheliumán, nemcsak a donor, hanem a recipiens is. Előrehaladhat a glükokortikoid terápia önmagában történő alkalmazásával (helyi).

Uveitis: összetéveszthető a korai elutasítással. Kétség esetén ugyanúgy kezelje, mint az elutasító reakciót.

Hámszövet -benövés: Progresszív vonal, lekerekített kagylós szélekkel a donor és a recipiens szaruhártya endotéliumán, minimális vagy egyáltalán nincs szaruhártya -ödéma. A hám az írisz felszínére nőhet.

Az intenzív kortikoszteroid terápia ellenére előrehalad.

Kezelés

Sürgős terápia helyi glükokortikoid gyógyszerekkel (prednizonon 1%, dexametazon 0,1%) egy héten keresztül óránként, kivéve éjszaka, és az adag csökkentése napi 4-szer 3-4 hétig. A glükokortikoid kenőcs további használata napi 4 alkalommal lehetséges.

Ezenkívül lehetőség van 1-2% ciklosporin-csepegtetésre 2-6 óránként.

Szisztémás glükokortikoid terápia (prednizolon 1 mg / kg / nap, napi 4 alkalommal) kinevezése 2 hétig, majd az adag fokozatos csökkentésével 1 hét alatt meg kell határozni, hogy a helyi glükokortikoid terápia nem reagál -e megfelelően, vagy visszatérő graft kilökődés.

Súlyos iritisz jelenlétében helyi cikloplikikumok (ciklopentolát 1% vagy szkopolamin 0,25% naponta kétszer).

A fertőzés megelőzésére helyi antibiotikum terápia (eritromicin, bacitracin, tetraciklin kenőcs naponta 2–4 alkalommal).

Előrejelzés

Nagyon jó a korai diagnózishoz és kezeléshez; kedvezőtlen, ha a kezelést az elejétől számított 1-2 hét elteltével kezdik el.

A.A. Kaszparov

(ROT) egy immunológiai folyamat, amely a testtől idegen szövetek ellen irányul, és amelyeket a transzplantációs művelet során ültetnek át. A helyi (ödéma, gyulladás) és az általános (mérgezés, láz, gyengeség) megnyilvánulások komplexuma kíséri, amelyek súlyossága és fejlődési sebessége a reakció lehetőségétől függ. A diagnosztikát a klinikai kép tanulmányozásával, az átültetett szövetek szövettani vizsgálatával, számos laboratóriumi és műszeres módszerrel végzik, az átültetés típusától függően. A kezelést immunszuppresszív terápiára, citotoxikus gyógyszerek alkalmazására, néhány gyógyszert egész életre írják fel.

Általános információ

A transzplantátum elutasításának immunológiai reakciói akkor fordulnak elő, amikor allogén (személyről emberre átültetett) vagy xenogén (állatoktól emberre) szöveteket és szerveket használnak. Az autograftok, például a combról az arcra átültetett bőr, ugyanazzal az antigén struktúrával rendelkeznek, mint a test többi szövete, ezért nem okoznak reakciót. Az elutasítás rendkívül ritka az avascularis struktúrák - a szaruhártya, néhány porc - átültetésekor, mivel ebben az esetben nincs idegen szövetek érintkezése az immunkompetens sejtekkel. Az állapot volt a leggyakoribb szövődmény a transzplantáció első napjaiban, de az utóbbi években egyre ritkábban fordul elő, annak ellenére, hogy az ilyen típusú műtétek száma megnőtt. Ennek oka a donor- és recipiensszövetek hisztokompatibilitásának meghatározásában elért siker, valamint az immunszuppresszív terápia hatékonyabb módszereinek kifejlesztése.

A graft kilökődési reakció okai

A szövetek antigén kompatibilitása számos antigén - elsősorban a fő hisztokompatibilitási komplex (hat fő antigén és számos kisebb vagy kisebb) - kombinációjának köszönhető. Ezenkívül más fehérje antigén komplexek (AB0, kötőszöveti fehérjék) is hatással lehetnek. Az elutasító reakciók sok tekintetben hasonlóak a szokásos immunválaszhoz, amikor idegen antigének lépnek be a szervezetbe, vagy (bizonyos esetekben) a 2. és 3. típusú túlérzékenységi reakciók. Kialakulásukban humorális és sejtes immunitásmechanizmusok vesznek részt. A graftban bekövetkező kóros elváltozások előfordulási gyakorisága a reakció típusától, a recipiens immunitásának aktivitásától, a szövetekben tapasztalt antigén különbség nagyságától függ.

A transzplantátum elutasítás villámgyors fajtáinak oka a befogadó szervezetének túlérzékenysége, melynek következtében a transzplantáció során az intoleranciareakciókhoz hasonló folyamatok fordulnak elő, amelyek az immun komplexek képződését és a komplement rendszer aktiválódását okozzák. Az átültetett szövetekkel szembeni immunológiai reakciók gyakoribb akut típusai általában az MHC antigénekkel való inkompatibilitás miatt alakulnak ki; a sejtes immunválasz túlnyomórészt részt vesz a patogenezisben. A ROT krónikus formáit mind a celluláris, mind a humorális reakciók okozzák; okuk gyakran a műtét után előírt helytelen immunszuppresszív terápia.

Patogenezis

A graft kilökődési reakció patogenezisének folyamatai ennek az állapotnak a különböző formáiban különböznek. A hiperaktív vagy villámgyors reakciókat a szervezet érzékenysége okozza az átültetett szerv antigénjeivel szemben, ezért intoleranciaként vagy allergiaként lépnek fel. Amikor az allograft szövetei érintkezésbe kerülnek a befogadó vérével, stimulálják az erek belső felületén letelepedő immunkomplexek kialakulását. Ezek provokálják a komplement rendszer aktiválását, súlyosan károsítják a graft érrendszerének endometriumát, ami többszörös mikrotrombok kialakulásához és vaszkuláris embolizációhoz vezet. Ez az átültetett szövetek iszkémiájához, ödémájához, és terápiás intézkedések hiányában - nekrózishoz vezet. A kóros folyamatok fejlődésének üteme csak néhány óra vagy nap.

A sejtes immunválasz folyamatai az ROT akut és krónikus típusainak középpontjában állnak, ezért az ilyen reakciók valamivel lassabban - több hét alatt - alakulnak ki. A graft és a recipiens szövetek antigén inkompatibilitása esetén a megfelelő vagy fokozott immunitási aktivitás hátterében az idegen sejteket felismerik a makrofágok és a T-limfociták (segítők vagy induktorok). Utóbbiak aktiválják a gyilkos T -sejteket, amelyek proteolitikus enzimeket választanak ki, amelyek elpusztítják az allograft szerkezetek sejtmembránjait. Az eredmény gyulladásos reakció kialakulása az átültetett szervben, amelynek súlyossága az immunrendszer aktivitásának szintjétől függ. Hosszú távú eljárással lehetséges a humorális immunitástényezők összekapcsolása a graft antigének elleni specifikus antitestek szintézisével.

Osztályozás

Az elutasító reakciónak több formája létezik, amelyek eltérnek egymástól a fejlődés ütemében és számos klinikai megnyilvánulásban. Ennek a különbségnek az oka a különböző típusú ROT -ok, amelyek előfordulási aránya egyenlőtlen, valamint a graft bizonyos szerkezeteinek túlnyomó elváltozása. Ismerve egy adott típusú immunválasz kialakulásának hozzávetőleges időpontját, a szakember meghatározhatja annak jellegét és előírhatja az optimális kezelést. Összesen három fő klinikai formája van a graft szöveti intolerancia reakcióinak:

Villámgyors vagy szuperéles. Az átültetett szervnek a befogadó szisztémás véráramához való "csatlakozása" után az első percekben vagy órákban fordul elő, az utóbbi testének a graft antigénekkel szembeni érzékenysége miatt. Hatalmas mikrocirkulációs rendellenességek jellemzik, az iszkémiás jelenségekkel az allograftban és a nekrózis kialakulásával, míg a gyulladás másodlagos.
Éles. A transzplantációt követő első három héten rögzítik, a patogenezis a sejtes immunválaszon alapul, amikor a donor és a recipiens összeegyeztethetetlen. A fő megnyilvánulás a gyulladásos folyamatok kialakulása az átültetett szövetekben, súlyosságuk az immunrendszer aktivitásától függ.
Krónikus. Ez néhány hónappal a transzplantáció után jelentkezik, visszatérő jellegű lehet, és erősen függ az immunszuppresszív terápia rendjétől. Az immunválasz sejtes és humorális mechanizmusain keresztül fejlődik ki.

A graft kilökődési reakció tünetei

Az allograft kilökődésének minden megnyilvánulása szisztémásra oszlik, csak a folyamat patogenezisétől és az immunrendszer reaktivitásától függően, és helyi, közvetlenül az átültetett szervhez vagy szövethez kapcsolódik. Az általános tünetek között mindig van hőmérséklet -emelkedés, hidegrázás, kisebb -nagyobb súlyosságú láz. Az általános mérgezés megnyilvánulásait rögzítik - fejfájás, hányinger, hányás, csökkent vérnyomás. A test mérgezésének tünetei élesen fokozódnak a nekrózis folyamatok kialakulásával a graftban; súlyos esetekben, ennek hátterében toxinogén sokk léphet fel.

A ROT helyi megnyilvánulásai az átültetett szervhez kapcsolódnak, ezért különbözőek lehetnek a különböző betegeknél. Egy egész szerv átültetésekor előtérbe kerülnek a funkció megsértése által okozott tünetek - például cardialgia, aritmia, szívelégtelenség szívátültetéskor. Az akut veseelégtelenség az átültetett vese, máj - máj elutasításával járhat. A bőr lebenyének allotranszplantációjával duzzanata jelentkezik, bőrpír lila árnyalatig, esetleg másodlagos bakteriális fertőzés hozzáadásával. Az elutasítás helyi és általános tüneteinek megjelenésének időzítése a formájától függ - a fulmináns típust a transzplantációt követő 2-3 órán belül súlyos reakció jellemzi, míg az akut és krónikus típusok több hét vagy akár hónap múlva is megjelenhetnek.

Szövődmények

Az átültetett szövetek kilökődésének reakciójának legkorábbi és legsúlyosabb szövődménye az immunológiai folyamatokkal összefüggő vagy a szervezet mérgezése által okozott sokk kialakulása. Az elültetett szerv nekrózisa és károsodása, amelynek munkája létfontosságú a szervezet számára (például a szív), gyakran halálos kimenetelű. Egyes szakértők a fokozott immunszuppresszív terápia által okozott fertőző betegségeket is a ROT szövődményeinek tekintik. Hosszú távon, a celluláris immunitás aktivitásának mesterséges csökkenésének hátterében lehetséges onkológiai betegségek kialakulása.

Diagnosztika

A graft kilökődési reakció diagnózisának egyik jellemzője, hogy azt a lehető leggyorsabban el kell végezni, lehetővé téve nemcsak a beteg állapotának javítását, hanem az átültetett szerv megőrzését is. Egyes kutatók a ROT diagnosztizálásához számos immunológiai vizsgálatot tulajdonítanak a műtét előtt, a donor kiválasztásának szakaszában - a transzplantált antigének spektrumának beírásával, a szövetek biológiai kompatibilitásának meghatározásával. Ezen elemzések minőségi teljesítménye lehetővé teszi, hogy elkerülje a hiperaktív reakció kialakulását, és jelentősen csökkentse az elutasítás egyéb formáinak valószínűségét. A transzplantáció után elvégzett diagnosztikai eljárások közül a leginformatívabbak a következők:

Laboratóriumi kutatás. Az elutasítás folyamata során az általános vérvizsgálat a nem specifikus gyulladás jeleit - limfocitózist, megnövekedett ESR -t - tárja fel. Az immunállapot vizsgálata lehetővé teszi az immunkomplexek kimutatását, a komplement komponensek szintjének növekedését (fulmináns formákkal), immunglobulinokat. Az immunszuppresszív terápia hatására a vizsgálati eredmények eltorzulhatnak, amelyeket figyelembe kell venni azok értelmezésekor.
Műszeres kutatás. Instrumentális diagnosztikai módszereket (röntgen, ultrahang, ultrahang, CT, MRI) használnak a graft funkcionális aktivitásának és szerkezetének felmérésére - vese, máj, szív, tüdő. Általában a ROT a szerv ödémájában, munkájának megzavarásában, a keringési rendellenességek (ischaemia, szívrohamok, nekrózis) jelenlétében nyilvánul meg. Krónikus és visszatérő reakciótípusok esetén a szklerózis területei meghatározhatók a graft szerkezetében.
Szövettani vizsgálatok. Az allograft szövetek biopsziája, későbbi szövettani és hisztokémiai vizsgálata az arany standard a ROT meghatározásában. Fulmináns típusú reakció esetén sérült hajszálerek, perivaszkuláris ödéma, ischaemia és szöveti nekrózis jelei tárulnak fel a biopsziás mintában, biokémiai vizsgálatok határozzák meg az endometrium felszínén található immun komplexeket. Krónikus vagy akut típusú kilökődések esetén a graft szövetek limfocitás beszivárgását, az ischaemia és a szklerózis területeinek jelenlétét találjuk.

A kilökődési reakciók diagnosztizálásának módjai az átültetett szervtől függően eltérőek lehetnek. Például veseátültetéssel, általános és biokémiai vizeletvizsgálattal, USDG -vel és a szerv egyéb ultrahangos vizsgálataival, óvatosan - excretory urography. Szívátültetés esetén elektrokardiográfia, echokardiográfia, koszorúér -angiográfia szükséges.

Graft kilökődési kezelés

A ROT kezelése az immunválasz aktivitásának csökkentésében áll; a leghatékonyabb módszerek fejlesztése még folyamatban van. A kezelési rendet immunológus dolgozza ki transzplantológussal együttműködve. Az allograft antigénekkel szembeni immunológiai tolerancia kialakulását ígéretes technikának tekintik, de mechanizmusai meglehetősen bonyolultak, és még nem vizsgálták kellőképpen. Ezért szinte az egyetlen módszer a kezelésre és a kilökődés megelőzésére a nem specifikus immunszuppresszív terápia, amelyet számos gyógyszercsoport végez:

Szteroid gyógyszerek. Ebbe a csoportba tartozik a prednizolon és származékai, a dexametazon és más gyógyszerek. Csökkentik a limfociták szaporodási sebességét, számos gyulladástényező antagonistái, és hatékonyan csökkentik az immunválasz súlyosságát. Bizonyos esetekben ezeknek a gyógyszereknek a használatát a transzplantáció után egész életre írják elő.
A nitrogénbázisok analógjai. Ezek a gyógyszerek képesek beépülni a nukleinsavszintézis folyamatába, és egy bizonyos szakaszban gátolni azt, csökkentve az immunkompetens sejtek képződésének sebességét és az elutasítási folyamatok súlyosságát. Megelőzési célokra röviddel a szervátültetés után használják.
Alkilező szerek. Olyan gyógyszerek csoportja, amelyek képesek a sejtek DNS -hez kötődni és blokkolni azok osztódását. A gyógyszereket ezen állapot akut formáiban használják a gyors és megbízható citotoxikus hatás miatt.
Folsav antagonisták. A B9 -vitamin részt vesz egyes nitrogénbázisok szintézisében és a limfociták proliferációjában; antagonistái lelassítják az immunválasz kialakulását a ROT során. Az alapokat komplex terápia részeként krónikus reakcióformákra használják fel.
Antibiotikumok E csoport bizonyos gyógyszerei (ciklosporin, kloramfenikol) blokkolják az RNS szintézist, gátolva mind a celluláris, mind a humorális immunválaszokat. Néha a transzplantáció utáni életben használják, hogy megakadályozzák a kilökődést.

Az indikációk szerint más gyógyszereket is fel lehet írni a beteg állapotának javítására - méregtelenítő szereket, vízhajtókat, szívstimulánsokat, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító szereket. Súlyos szövődmények (sokk, akut szívelégtelenség vagy veseelégtelenség) esetén újraélesztésre és hemodialízisre van szükség. Amikor egy fertőzés az immunszuppresszió hátterében csatlakozik, antibiotikumok, gombaellenes vagy vírusellenes szerek (a kórokozó természetét figyelembe véve) időben történő felírása szükséges.

Előrejelzés és megelőzés

A fulmináns típusú transzplantátum kilökődésének prognózisa az esetek csaknem 100% -ában kedvezőtlen - műtétre van szükség az átültetett szerv eltávolításához, új donor kiválasztásához és újratelepítéshez. Ugyanakkor a másodlagos transzplantáció során a ROT kialakulásának kockázata többször megnő. A betegség akut vagy krónikus változataiban időben indított immunszuppresszió gyakran lehetővé teszi az allograft megőrzését, de növeli a fertőző szövődmények kockázatát és a rák valószínűségét a jövőben. A kilökődés hatékony megelőzése a donor gondos kiválasztása transzplantációra, az összes lehetséges antigénrendszer kompatibilitásának ellenőrzése - különösen az MHC esetében, a 6 fő allél közül legalább 4 -nek kompatibilisnek kell lennie. A donor és a recipiens közötti közvetlen vérkapcsolat jelenléte élesen csökkenti a patológia kialakulásának valószínűségét.

RCHRH (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Republikánus Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2014

Transzplantált vese (Z94.0), veseátültetés halála és kilökődése (T86.1), végstádiumú vesebetegség (N18.0)

Transzplantológia

Általános információ

Rövid leírás

A Republikánus Állami Vállalat szakértői tanácsa a REM "Republikánus Egészségfejlesztési Központ" témában

A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma

Veseátültetés kilökődése- immunológiai és klinikai reakciók összessége, amelyek a transzplantáció utáni időszakban jelentkeznek a recipiens szervezete és a donor szerv kölcsönhatására reagálva, graft diszfunkcióval jellemezve.

Graft diszfunkció- olyan állapot, amelyet tünetegyüttes megjelenése jellemez, amely magában foglalja a veseelégtelenség minden kóros megnyilvánulását.

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Protokoll neve: Veseátültetés kilökődési válság

Protokoll kód:

ICD kód - 10

N 18.0 Terminális krónikus veseelégtelenség

Z 94.0 Transzplantált vese jelenléte

T 86.1 Veseátültetés halála és elutasítása

A protokollban használt rövidítések:

BP - vérnyomás

ALT / AST - alanin transzferáz / aszpartát transzferáz

APTT - aktivált parciális tromboplasztin idő

VAR MS - a húgyúti rendszer veleszületett rendellenességei

EBV - Epstein -Barr vírus

GGTP - gamma -glutamil -transzpeptidáz

DIC - disszeminált koagulációs szindróma

DSA - donorspecifikus antitestek

IPTG - ép mellékpajzsmirigy hormon

ISP - immunszuppresszív gyógyszerek

MK - mikofenolsav

MMF - mikofenolát -mofetil

INR - nemzetközi normalizált arány

KLA - teljes vérkép

OAM - általános vizeletvizsgálat

PT - protrombin idő

PTH - mellékpajzsmirigy hormon

PCR - polimeráz láncreakció

OGK röntgen-mellkasi röntgen

GFR - glomeruláris szűrési sebesség

ABPM - 24 órás vérnyomásmérés

CRP - C -reaktív fehérje

ESRD - végső stádiumú krónikus veseelégtelenség

Doppler ultrahang ultrahang

Ultrahang - ultrahang vizsgálat

CKD - krónikus vesebetegség

CVP - központi vénás nyomás

ALP - alkalikus foszfatáz

EKG - elektrokardiogram

Echokardiográfia - echokardiográfia

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014 -es év.

Protokoll -felhasználók: nefrológusok, transzplantológusok, aneszteziológusok-újraélesztők, sebészek, urológusok, terapeuták, háziorvosok, sürgősségi orvosok.

Osztályozás

Klinikai osztályozás

Fejlesztési idő szerint:

Hiperakut kilökődés - a transzplantáció utáni első órákban;

Gyorsított kilökődés - 12-72 órával a transzplantáció után;

Akut kilökődés - a transzplantációt követő 72 óra elteltével;

Krónikus kilökődés (lásd CP Krónikus transzplantációs nephropathia).

Banff osztályozás, 2007:

I Norm;

II Antitest által közvetített változások;

III Határváltozások;

IV T -sejt által közvetített kilökődés;

V Intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia;

VI Egyéb változások.

A. Hiperakut elutasítás;

B. Akut graft kilökődés;

1. Akut sejtes kilökődés;

A. Tubulo-intersticiális;

B. Endoarteritis;

C. Glomeruláris (akut graft glomerulopathia);

2. Akut humorális elutasítás;

A. Kapilláris (peritubuláris +/- glomeruláris);

B. Artériás (fibrinoid nekrózis).

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS MÓDSZEREI, MÓDSZEREI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és további diagnosztikai intézkedések listája

Alapvető (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok, amelyeket ambuláns szinten végeznek:

Teljes vérkép (hemoglobin, eritrociták, leukociták, vérlemezkék, hematokrit, ESR meghatározása);

Biokémiai vérvizsgálat (összfehérje, kreatinin, karbamid, kálium / nátrium, glükóz, bilirubin, ALT, AST meghatározása);

A vérzés, a véralvadás időtartamának meghatározása;

Transzplantációs ultrahang;

Sima mellkasi röntgen (egy vetület).

További diagnosztikai intézkedések ambuláns szinten:

Biokémiai vérvizsgálat (foszfor, vas, ferritin, amiláz, koleszterin, lipoproteinek, alkalikus foszfatáz, húgysav, albumin, fehérje frakciók, C-reaktív fehérje, szérum vas, kalcium, foszfor, kálium, nátrium, bilirubin meghatározása);

A citomegalovírus, az 1. és 2. típusú herpesz, az Epstein-Barr vírus, a toxoplazma, a candida meghatározása a vérben ELISA-val;

ELISA a HIV -hez;

ELISA szifilisz esetén;

A bioanyagok bakteriológiai vizsgálata (vizelet, köpet, torok tampon);

A hepatitis B, C, D kvantitatív PCR meghatározása

A tumor markerek meghatározása ELISA -val;

Echokardiográfia;

A graft edények Doppler -ultrahangvizsgálata;

Cisztoszkópia (diagnosztikai);

Kolonoszkópia;

Számítógépes tomográfia kontrasztjavítással;

BP profil;

A hasi szervek ultrahangja;

Antropometria, BMI számítás.

A tervezett kórházi ápoláshoz szükséges vizsgálatok minimális listája: nem végezték el

Alapvető (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok, amelyeket fekvőbeteg szinten végeznek:

Teljes vérkép a vérlemezkeszámmal;

A vércsoport meghatározása;

Általános vizeletvizsgálat (diurézis jelenlétében);

Biokémiai vérvizsgálat (összfehérje, albumin, kreatinin, karbamid, kálium, nátrium, foszfor, kalcium, glükóz, bilirubin, ALT, AST, C-reaktív fehérje meghatározása);

Koagulogram (APTT, PTT, INR, fibrinogén);

Az immunszuppresszív gyógyszer -C0 (ciklosporin A, takrolimusz) báziskoncentrációjának meghatározása a vérben;

A citomegalovírus, az 1. és 2. típusú herpesz meghatározása a vérben ELISA -val;

Transzplantációs ultrahang;

Veseátültetett erek Doppler -ultrahangvizsgálata;

Felmérés mellkasi röntgen (egy vetület);

A takrolimusz / ciklosporin A koncentrációjának meghatározása a vérben.

A helyhez kötött további diagnosztikai vizsgálatok:

GFR számítás;

BMI számítás;

Biokémiai vérvizsgálat (alkalikus foszfatáz, GGTP, vas, fehérje frakciók meghatározása, glükóz tolerancia teszt amiláz, koleszterin, húgysav);

A mellékpajzsmirigy hormon, a ferritin meghatározása a vérben ELISA -val;

ELISA vérvizsgálat Epstein-Barr vírus, Toxoplasma, Candida IgG / IgM kimutatására;

ELISA vérvizsgálat a HIV -re;

A hepatitis B (HBsAg) és a C (anti-HCV) markereinek meghatározása ELISA-val;

A kvantitatív PCR meghatározása citomegalovírusra, 1. és 2. típusú herpeszre, Epstein-Barr vírusra (pozitív Ig M-vel);

6., 8. típusú herpes simplex vírus, poliomavírus, parvovírus, pneumocystis IgG / IgM meghatározása ELISA -val;

A prokalcitonin meghatározása ELISA -val;

Immunogram (A, M, G osztályú immunglobulinok, a T- és B-limfociták alpopulációinak számának meghatározása) ELISA-val;

Az immunszuppresszív gyógyszer -C2 (ciklosporin A, takrolimusz) kétórás koncentrációjának meghatározása a vérben;

Dekoi sejtek meghatározása a vizeletben;

Vizelet elemzése Nechiporenko szerint;

A hasi szervek (vese, máj, epe; hólyag, lép, hasnyálmirigy) és a mellhártya üregei, a nők kismedencei szervei, prosztata, hólyag ultrahangja;

Vokális cisztográfia;

Felmérési urográfia;

Cisztoszkópia (diagnosztika és kezelés);

Echokardiográfia;

A graft radioizotóp renográfiája;

Osteodensitometria;

A bioanyagok bakteriológiai vizsgálata (vizelet, vér, köpet, toroktörlő, mosóvíz, sebtől elválasztva, katétertől);

A gombákra vonatkozó bioanyagok (vizelet, vér, köpet, toroktörlő, mosóvíz) vizsgálata;

Thromboelastogram;

A donor-specifikus antitestek meghatározása ELISA-val és PCR-rel;

A mellkas, a hasi szegmensek, a kismedence MRI / CT vizsgálata (az indikációk szerint);

Perkután biopszia a biopszia szövettani vizsgálatával;

Fibrobronchoszkópia;

Pleuralis punkció a pontosság citológiai vizsgálatával;

Köpet (pont) vizsgálata mycobacterium tuberculosisra.

A napi proteinuria meghatározása;

A sav -bázis egyensúly és a vérgázok meghatározása.

A sürgősségi sürgősségi ellátás szakaszában elvégzett diagnosztikai intézkedések:

Panaszok és anamnézis gyűjtése;

Fizikális vizsgálat.

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis

Panaszok:

Általános rossz közérzet, gyengeség;

Csökkent teljesítmény;

Csökkent étvágy

Fejfájás;

Alvászavar;

Csökkent vizeletmennyiség / vizelethiány;

Viszkető bőr;

Hőmérséklet emelkedés;

Köhögés;

Légszomj;

Hányinger, hányás;

Csomók / duzzanat / fájdalom a graft területén.

Anamnézis:

Elhalasztott műtét - veseátültetés;

Egyidejű / háttér szomatikus patológia jelenléte (hosszú távú diabetes mellitus és / vagy artériás magas vérnyomás, primer és / vagy másodlagos vesebetegségek (glomeruláris, tubulointerstitialis, VARMS), szisztémás betegségek, korrigáló műtét a húgyúti rendszerben).

Hipotermia faktor;

Vírusos hepatitis, vírusos, gombás és / vagy bakteriális fertőzés jelenléte.

Fizikális vizsgálat:

Objektíven: mérsékelt vagy súlyos általános állapot, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, bőrkiütések, herpesz az ajkakon, papillómák a bőrön, vérzések, petechiák, hipertermia, ödéma, hirtelen fogyás, légszomj, láz, száraz vagy száraz köhögés köpet, megnagyobbodott nyirokcsomók, megnagyobbodott mandulák jelenléte, tüdőhang tompulása, hólyagos légzés gyengülése, száraz, krepitáns és / vagy nedves rollak jelenléte, szívritmuszavarok, magas vérnyomás, hipotenzió, karcolás nyomai a bőrön, megnagyobbodott szívhatárok, akcentus 2 tónus felett az aorta, tüdőartéria, szisztolés zörej a szív csúcsán, a máj, a lép méretének növekedése, a graft mérete, az induráció, a tapintás érzékenysége, arteriovenózus fistula, szubklavia katéter, posztoperatív varrat, vízelvezető cső jelenléte.

Laboratóriumi kutatás:

Általános vérvizsgálat:

Veseanémia (hipokróm) / csökkent hemoglobinszint:

Nőknél 125 g / l alatt;

Férfiaknál 135 g / l alatt;

A leukociták, vérlemezkék, eritrociták szintjének csökkenése;

Leukocitózis balra tolással;

A véralvadási képesség megsértése;

Megnövekedett ESR;

Acidózis (pH< 7,37);

Hiperkalémia (kálium> 7 mmol / l);

Hypokalemia - a kálium csökkenése 3,0 mmol / l alá;

A GFR kiszámítása: a GFR csökkenése 90 ml / perc alá.

Vérkémia:

Urémia - a kreatininszint emelkedése 97 μmol / l felett nőknél, 115 μmol / l férfiaknál, vagy a dinamika növekedése a kezdeti szinthez képest;

A vér karbamidjának növekedése napi 3-5 mmol / l-rel a kezdeti szinthez képest;

Hiperkalémia - a vér káliumszintjének növekedése 7 mmol / l felett;

Hipokalémia - a vér káliumszintjének csökkenése 3,5 mmol / l alá;

A foszfor-kalcium anyagcsere megsértése (hipokalcémia, hiperfoszfatémia 1,76 felett, mellékpajzsmirigy hormon szint 300 felett), hipofoszfatémia);

Hipoproteinémia - a teljes vérfehérje 60 g / l alatti csökkenése;

Hypoalbuminemia - kevesebb, mint 35 g / l;

Proteinuria - napi fehérjeveszteség 1 g felett;

Hypostenuria - a vizelet fajsúlyának csökkenése 1018 alatt;

Bakteriuria, kóros vizelet üledék (leukocyturia, hematuria, cilindruria).

Műszeres kutatás

Vese ultrahang:

Csökkent vese méret (kivéve a diabéteszes nephropathiát, a vesetranszplantációt és a policisztás vesebetegséget).

A has- és mellhártyaüregek ultrahangja:

Diffúz változások a máj és a hasnyálmirigy szövetében, hepatosplenomegalia, ascites, folyadék jelenléte az üregekben.

A vese erek Doppler -ultrahangja:

A lineáris véráramlás csökkenése / hiánya, az ellenállási indexek növekedése több mint 0,7.

Transzplantációs ultrahang:

A graft térfogatának növekedése, a kismedencei-kismedencei rendszer kitágulása, az ureter tágulása, az effúzió jelenléte a perirernális térben, lymphocele, kóros képződmények, üregek, fistulák, kövek, mikrolitok, húgyúti fistulák, kismedencei-medencei rendszer, a veseszövet ödémája (hypoechogenitása), tünet "Kitűnő piramisok". Veseátültetett erek Doppler -ultrahangvizsgálata - a lineáris véráramlás csökkenése / hiánya, az ellenállási indexek növekedése 0,7 felett, avascularis jelenlét

0,3 cm -t meghaladó területek, az artériás véráramlás csökkenése vagy hiánya a diasztoléban, a reverzibilis véráramlás megjelenése a diasztoléban (a súlyos kilökődés jele).

EKG:

Pitvari és / vagy kamrai hipertrófia, hiperkalémia, vezetési zavarok, szívizom -disztrófia jelei.

Oftalmoszkópia:

Hipertóniás, diabéteszes retinopátia, stázis jelenléte, rengeteg, petechia, vérzés.

Echokardiográfia:

A szívelégtelenség jelei (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

A vérnyomás emelkedése, a vérnyomás napi ritmusának változása.

FGDS:

Uremiás gasztropátia: nyelőcsőgyulladás, gyomorhurut, bulbitis, duodenitis (felületes, hurutos, eróziós, fekélyes) jelei.

Kolonoszkópia:

Uremikus vastagbélgyulladás, fekélyek, aranyér, polipok jelenléte.

A szív- és érrendszer kutatása:

Artériás hipertónia, artériás hipotenzió, aritmiák. A tüdő radiográfiája:

Hidrothorax, pangásos tüdőgyulladás, tüdőödéma / motedéma jelei, lobar / radikális / részösszeg / teljes tüdőgyulladás, hörghurut, üregek, képződmények.

Sűrűségmérés:

Az osteodystrophia jelei (csökkent csont ásványi sűrűség).

Szakmai urográfia: a vesicoureteralis reflux jelei.

Cisztoszkópia: hólyaghurut, hólyagkövek jelei.

Sima urográfia: nephroptosis, kövek jelenléte, képződmények.

FEGDS:

Uremikus gastropathia, duodenitis, fekélyek, erózió, gastrooesophagealis reflux betegség, oktatás.

A graft radioizotóp renográfiája: a graft perfúziójának csökkenése / hiánya.

A mellkas, a hasi szegmensek, a kismedence MRI / CT vizsgálata:

Nyirokcsomók, üregek, kóros képződmények, szálak, gombás micéliumok, effúzió, lymphocele, fistulák megnagyobbodása.

Biopszia biopszia szövettani vizsgálatával: celluláris vagy humorális kilökődés jelei, tubulointersticiális fibrózis, kalcineurin inhibitorokkal való mérgezés jelei, autoimmun komplexek, immunfluoreszcens fluoreszcencia, vírusos zárványok, stázis, trombózis, petechiák, tubularis sorvadás, tubulitis, arteritis, intersticiális gyulladás.

Fibrobronchoszkópia: bronchitis, bronchiectasis jelei.

A szakorvosi konzultáció indikációi:

Kardiológus - tartós hipertónia, krónikus szívelégtelenség, szívritmuszavarok korrekciójára.

Szemész - angiopátia, szürkehályog diagnosztizálására.

Neuropatológus - urémiás encephalopathia kezelésére.

Pszichológus - pszichológiai rendellenességek (depresszió, étvágytalanság stb.) Diagnosztizálására és korrekciójára.

Aneszteziológus - ha szükséges, központi véna katéterezés hemodialízishez / műtét előkészítése.

Hepatológus - a vírusos hepatitis diagnosztizálására és kezelésére.

Hematológus - annak érdekében, hogy kizárják a hematológiai betegségeket leukemoid reakció, citopenia és disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulásával.

Mellkasi sebész - az indikációk meghatározására és a mellhártya punkciójának elvégzésére.

Endokrinológus - az endokrin rendszer betegségeinek (cukorbetegség, elsődleges és másodlagos hiperaldoszteronizmus, hyperparathyreosis stb.) Diagnosztizálásához és korrekciójához.

Fül -orr -gégész - a melléküregek gyulladásának diagnosztizálására és kezelésére.

Pszichiáter - akut mentális zavarok korrekciójára.

Megkülönböztető diagnózis

A vesetranszplantáció diszfunkciójának egyéb okait (érrendszeri, sebészeti, urológiai) ki kell zárni.

Kezelés külföldön

Koreában, Izraelben, Németországban és az USA -ban kell kezelni

Kérjen tanácsot az orvosi turizmusról

Kezelés

Kezelési célok:

A graft funkció helyreállítása vagy javítása;

Transplantatectomia indikációk szerint.

Kezelési taktika

A veseátültetés kilökődésének krízisének kezelésére szolgáló taktikák a következők:

Az immunszuppresszív gyógyszerek adagjának korrekciója (csökkentése / növelése);

További immunszuppresszív gyógyszerek átalakítása (helyettesítése) és / vagy alkalmazása (ha feltüntetik);

Plazmaferezis;

A graft diagnosztikai biopsziája;

Pulzoterápia kortikoszteroidokkal / intravénás immunglobulin / anti-limfocita antitestek (ATG / OCT3);

Antibakteriális, vírusellenes, gombaellenes és tüneti terápia;

Transplantatectomia (ha az intézkedések hatástalanok, és vannak jelzések).

Az immunszuppresszív gyógyszerek adagjának korrekciója az immunszuppresszánsok koncentrációjának ellenőrzése alatt a vérben a célkoncentrációknak megfelelően (lásd a recipiens CP kezelése a vesetranszplantáció után), figyelembe véve a hátteret és az egyidejű patológiát. Aktív, életveszélyes fertőzés jelenlétében megengedett a kalcineurin-gátlók (ciklosporin / takrolimusz) dózisának csökkentése és az MMF / MK rövid távú (2-3 napig tartó) törlése.

További immunszuppresszív gyógyszerek átalakítása és / vagy alkalmazása Ezt az ISP szedésének szövődményeinek jelenlétében, valamint az immunszuppresszív terápia standard kezelési rendjeivel szembeni rezisztencia kialakulásakor végzik, az immunszuppresszív hatás fokozása és / vagy meghosszabbítása érdekében.

A hasmenés jelenléte, amely nem áll le az MMF dózisának csökkentése után, jelzi az MMF -ből (Cellsept) MK -ba (Mayfortic) való áttérést, míg az átalakítás utáni MK -dózisnak standardnak kell lennie (1440 mg / nap). Ha a ciklosporin (Sandimmuna-neoral) szedése során elutasító válságot diagnosztizálnak, akkor figyelembe kell venni a takrolimuszra (Prograf) vagy a hosszú hatású takrolimuszra (Advagraf) való áttérés kérdését. A kalcineurin -inhibitorok súlyos toxicitása, az onkopatológia kialakulásának kockázata esetén vannak jelek az everolimuszra (Certican) való átalakulásra.

Az orális metilprednizolon / prednizolon bevonása a kezelési rendbe a gyógyszer előzetes abbahagyásával további ISP -knek minősül.

A megfelelő immunszuppresszív hatás, az IPI célkoncentrációjának eléréséhez, a mellékhatások és a nemkívánatos hatások kockázatának minimalizálásával előnyös az IPP eredeti formáját használni.

Plazmaferezis diagnosztizált antitest-közvetített (humorális) kilökődés jelenlétében jelzi. 3-10 alkalommal írják fel. Kívánatos a donor-specifikus antitestek szintjének szabályozása.

Diagnosztikai graft biopszia az agresszív immunszuppresszív terápia kijelölése előtt hajtják végre - pulzoterápia kortikoszteroidokkal / intravénás immunglobulin / anti -limfocita antitestek (ATG / OCT3).

Graft biopszia technika.

A graft biopsziát képzett szakember végzi tapasztalt radiológus részvételével, ultrahang vagy CT irányításával. A biopsziás tű behelyezésének helyét helyi érzéstelenítővel zsibbadják. A tomográfia használata lehetővé teszi a kóros képződés pontos lokalizációjának meghatározását és a tű behelyezésének legbiztonságosabb módját. Ha elváltozást talált, a tű behatolási pontját marker jelzi. A hajat óvatosan eltávolítják a bőrről, fertőtlenítik, és steril sebészeti lepedőt alkalmaznak. A biopsziás tű helyén a bőr kisebb szúrása történik. Képalkotó útmutatás alapján az orvos beszúr egy tűt a bőrbe, előreviszi a gyanús területre, és eltávolít egy szövetmintát. A teljes elemzés több mintát is igényelhet. Az eljárás befejezése után a tűket eltávolítják, a vérzést leállítják, és nyomókötést, jeget helyeznek a sebre. Néha varrás szükséges. A biopszia után néhány órán keresztül a beteg orvosi személyzet felügyelete alatt áll, betartja az ágynyugalmat. A lehetséges szövődmények szabályozása érdekében a vizelet vizuális értékelését a bruttó hematuria szempontjából és az OAM laboratóriumi vizsgálatát végzik, másnap - a graft kontroll ultrahangját a hematoma kizárására.

Pulzáló kortikoszteroid terápia / IV immunglobulin terápia / limfocitaellenes antitestek (ATG / muromonab CD3)

Az akut celluláris kilökődés elutasításának kezelése

A pulzoterápia kortikoszteroidjai:

500-1000 mg, egyszeri dózis metil-prednizolon intravénásan csepegtetve 30-60 percig 3 egymást követő napon keresztül;

120-250 mg prednizolon orálisan 3-5 napig.

Az impulzusterápia után a kortikoszteroidok fenntartó dózisa az impulzusterápia befejezése után ugyanazon a szinten tartható, vagy növelhető, majd gyorsan csökken. A ko-trimoxazol-profilaxist szintén 3-6 hónapig kell folytatni. A kortikoszteroidok impulzusos beadásának időszakában ideiglenesen törölni kell az orális kortikoszteroidokat.

A GCS pulzoterápia hatékonyságának értékelését a kezelés 2-3. Napján végezzük, a kreatininszint helyreállításának dinamikája szerint. Ha a pulzoterápia utáni 5. napon a kreatinin szintje nem tért vissza a kezdeti szintre az akut kilökődés epizódjának kezdetétől, egy második szúrásbiopsziát végeznek morfológiai értékeléssel. Szükséges a kalcineurin inhibitorok koncentrációjának szabályozása a terápiás tartományon belül az ICP dózisának beállításával. A kezelés után az MMF dózisa nem lehet kevesebb, mint 2 g / nap, MK - 1440 mg / nap alatt. Ha akut kilökődési epizód alakul ki megfelelő ciklosporin -koncentráció jelenlétében, akkor fontolóra lehet venni a takrolimuszra való áttérést.

Az anti-limfocitikus antitestek az elutasítás első epizódjainak több mint 95% -át leállíthatják.

Intravénás immunglobulin a séma szerint alkalmazzák 0,5-1,5 g / kg / nap 3-14 napig.

Ismételt és szteroid-rezisztens kilökődés kezelése

A szteroid-rezisztens súlyos sejtkilökődés kezelésére a választott módszer az antitimocita antitestek (Thymoglobulin) beadása. Az akut kilökődés megismétlődő epizódja általában súlyos szteroid-rezisztens akut sejtes kilökődés, amely poliklonális antitestkészítmények beadását igényli. Az esetek mintegy 50% -ában akut humorális kilökődés jeleit találják. Az ismételt kilökődés kialakulását a graft túlélésének hosszú távú előrejelzésének romlása kíséri.

A GCS -szel végzett ismételt pulzoterápia hatékony lehet az akut kilökődés kezelésében, azonban az antitestek alkalmazása előtt nem szabad több mint két pulzoterápiás kezelést előírni. Sok protokoll magában foglalja az antitestek kezelését minden visszatérő kilökődés esetén, kivéve azokat, amelyek előfordulnak

Kedvez vagy fejlődik legalább néhány héttel az első epizód után.

Javasolt az antitestek azonnali megkezdése, ha nincs azonnali válasz a pulzoterápiára, más protokollok szerint több napig kell várni. Ha a pulzusterápia ellenére a vesefunkció gyorsan romlik, azonnal el kell kezdeni a timocitaellenes immunglobulin (Thymoglobulin) kezelést.

Azok az adagok, amelyekben antitimocita-globulint alkalmaznak a kilökődés kezelésére, magasabbak lehetnek az indukcióhoz képest, és a kezelés időtartamának legalább 5-7 napnak kell lennie. A kezelés során 2-3 hétig ellenőrizni kell a hematológiai paramétereket és a ganciklovir profilaktikus alkalmazását. A ciklosporinról takrolimuszra való áttérés vagy mikofenolátok hozzáadása azoknál a betegeknél, akik korábban nem kapták meg őket, szintén indokolt lehet az ismételt elutasítási epizódok után.

A humorális kezelés (antitest által közvetített kilökődés)

A "tűzálló kilökődés" kifejezést a kilökődés meghatározására használják, amely a kortikoszteroidokkal és antitestekkel végzett kezelés ellenére is folytatódik. Leggyakrabban humoros jellegű. Az ilyen betegek kezelése rendkívül nehéz. A kimerülő antitestekkel végzett ismételt kezelések 40-50%-ban megőrzik a graft funkcióját. Amikor a második antitest terápia megkezdéséről döntenek, a biopsziás adatok alapján a kilökődés súlyosságát és lehetséges visszafordíthatóságát, a fertőző szövődmények és a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát, amelyek jelentősen megnőnek a masszív krízisellenes terápia eredményeként értékelni kell, különösen, ha két tanfolyamot írnak fel rövid időközönként.

A komplement rendszer aktivációjának markere a C4d komplement fragmentum kialakulása, amely nem rendelkezik saját funkcionális aktivitással, de kovalensen kötődik a veseszövetekhez. Kimutatták, hogy a C4d lumineszcencia a peritubuláris kapillárisok falában szorosan korrelál a donor elleni antitestek megjelenésével a beteg szérumában. Így az akut humorális elutasítás diagnosztizálható és megbízhatónak tekinthető, ha négy kritérium létezik:

A veseműködés romlása;

C4d rögzítése a peritubuláris kapillárisok falában;

A veseszövet károsodásának szövettani jelei;

A donor-specifikus anti-HLA antitestek azonosítása.

Ha a felsorolt kritériumok közül csak kettő van jelen, a diagnózis valószínűnek tekinthető, de nem megbízható.

Antibakteriális, vírusellenes, gombaellenes és tüneti terápia- lásd a recipiens KP kezelése veseátültetés után.

Transplantatectomia

A transzplantátum eltávolításának indikációi:

A folyamatban lévő tevékenységek eredménytelensége;

Fertőző szövődmények;

Állandó fájdalom szindróma;

Fenyegetés a címzett életére.

Nem gyógyszeres kezelés:

Mód

2. mód - az állapot mérsékelt súlyosságával.

1. mód - súlyos állapotban.

Szükséges az aszepszis és az antiszepszis szabályainak szigorú betartása.

Diéta

A diétás terápia célja az alultápláltság korrigálása.

A diétás terápia alapelvei:

A napi étrend kalóriatartalmának a kezelés ideje alatt 3000-3500 kcal / napnak kell lennie.

Az étrendnek a lehető legkiegyensúlyozottabbnak kell lennie a fehérjék, zsírok, szénhidrátok, vitaminok, makro- és mikroelemek, valamint a folyadék mennyiségét tekintve.

A szénhidrátok teljes mennyiségének az étrendben 45-50%-nak kell lennie, korlátozva a gyorsan felszívódó finomított cukrokat és növelve az élelmi rostokat. Előnyben kell részesíteni a növényi eredetű termékeket (gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök).

Előnyben kell részesíteni az állati és növényi fehérjéket (sovány hús, baromfi, tejtermékek, hüvelyesek stb.).

Szükséges vitaminokban és mikroelemekben gazdag élelmiszertermékek fogyasztása: folsav, B, C csoportba tartozó vitaminok, L-karnitin stb.

A betegeket táblázatok segítségével meg kell tanítani a napi energiaszükséglet kiszámítására.

Az önálló táplálkozás sikertelensége és kifejezett BMI -hiány esetén vegye figyelembe a nasogastricus csövön keresztül történő táplálást.

Gyógyszeres kezelés

Járóbeteg gyógyszeres kezelés: nem.

Fekvőbeteg gyógyszeres kezelés

. Kortikoszteroidok és szintetikus analógok:

Metilprednizolon, por oldatos injekcióhoz, oldószerrel kiegészítve, 4 ml oldószer, kétszeres térfogatú injekciós üvegben 250 mg;

Metilprednizolon, por oldatos injekcióhoz injekciós üvegben, 15,6 ml oldószerrel, 1000 mg -os injekciós üvegben;

Metilprednizolon, por oldatos injekcióhoz 7,8 ml oldószert tartalmazó injekciós üvegben, 500 mg -os injekciós üvegben;

Metilprednizolon, tabletta injekciós üvegben 4 mg;

Metilprednizolon, tabletta 16 mg -os palackban;

Metilprednizolon tabletta 4 mg, 16 mg;

Dexametazon, oldatos injekció 0,4%;

Prednizolon, oldatos injekció 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednizolon, tabletta 0,005 g.

. Immunszuppresszív gyógyszerek:

Ciklosporin A, 100 mg kapszula;

Ciklosporin A, 50 mg kapszula;

Ciklosporin A, 25 mg kapszula;

Sandimmun-neoral, palack oldat 100mg / 1 ml;

Takrolimusz 0,5 mg kapszula;

Takrolimusz kapszula 1 mg;

Takrolimusz ampulla 5 mg / 1 ml;

Hosszantartó felszabadulású takrolimusz, 0,5 mg kapszula;

Hosszantartó felszabadulású takrolimusz, 1 mg kapszula;

Mofetila mikofenolát kapszula 250 mg;

Mikofenolsav tabletta 180 mg;

Mikofenolsav tabletta 360 mg;

Timociták elleni nyúl immunglobulin, liofilizátum infúziós oldat elkészítéséhez 25 mg;

Rituximab, koncentrátum oldatos infúziós oldat készítéséhez 100 mg / 10 ml -es palackban;

Rituximab, koncentrátum intravénás infúziós oldat készítéséhez 500 mg / 50 ml 50 ml -es palackban;

Everolimus 0,25 mg tabletta

Everolimusz tabletta 0,75 mg

. Opioid fájdalomcsillapítók:

Tramadol; oldatos injekció 100 mg / 2 ml.

. Foszfor-kalcium anyagcserét befolyásoló gyógyszerek:
Alfacalcidol kapszula 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, 180 mg tabletta;

Cinakalcet, tabletta 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalcium -karbonát tabletta 25 mg por.

. A vérre ható gyógyszerek

. Antianémiás gyógyszerek:

Vas (III) készítmények, oldatos injekció 100 mg / 2 ml, 5 ml;

Vas (II) készítmények orális adagolásra;

Béta -epoetin; oldatos injekció 2000 ME / 0,3 ml, spr / tubus;

Alfa-epoetin, oldatos injekció használatra kész fecskendőkben 1000 NE / 0,5 ml;

Alfa-epoetin, oldatos injekció használatra kész fecskendőkben 2000 NE / 0,5 ml.

. Antikoagulánsok:

Heparin; oldatos injekció 5000 NE / ml, gél 1000 NE / g;

Nadroparin; oldatos injekció 3800 NE anti-Xa / 0,4 ml;

Nadroparin; oldatos injekció 15200 NE antiXa / 0,8 ml;

Enoxaparin; oldatos injekció 4000 anti-Ha NE / 0,4 ml;

Enoxaparin; oldatos injekció 8000 anti-Ha NE / 0,8 ml;

Warfarin; tabletta 5 mg.

. Véralvadásgátló szerek

Klopidogrél; 75 mg filmtabletta;

Klopidogrél; filmtabletta, 300 mg;

Pentoxifillin, oldatos injekció 2% -5 ml.

. Antifibrinolitikus és hemosztatikus gyógyszerek

. Az artériás betegségek megszüntetésére használt gyógyszerek:

Alprostadil, liofilizátum infúziós oldat elkészítéséhez 20 mcg.

Egyéb gyógyszerek

. Plazmapótlók:

. A parenterális táplálkozás eszközei

Tojásfehérje; infúziós oldat 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Zsíremulzió parenterális táplálásra; infúziós emulzió 10% -500 ml.

. A víz, elektrolit és sav-bázis egyensúly megsértésének orvoslására használt megoldások

Aminosav komplex parenterális táplálásra; oldatos infúzió 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kálium, magnézium -aszparaginát, oldatos infúzió 250 ml;

Kálium, magnézium -aszparaginát, infúziós oldat 500 ml;

Magnézium -laktát -dihidrát tabletta;

Nátrium -glicerofoszfát, granulátum 100 g -os injekciós üvegekben.

. Antibakteriális szerek

B-laktám gyógyszerek:

Ampicillin por oldatos injekcióhoz 1000 mg;

Benzilpenicillin, por oldatos injekcióhoz 1 millió egység;

Cefazolin, por oldatos injekcióhoz 1000 mg -os injekciós üvegben;

Cefazolin, por oldatos injekcióhoz 500 mg -os palackban;

Ceftazidim - por oldatos injekcióhoz 1000 mg -os injekciós üvegben;

Ceftriaxon por oldatos injekcióhoz 1000 mg;

Ceftriaxon por oldatos injekcióhoz 500 mg;

Ceftriaxon por oldatos injekcióhoz 250 mg;

Cefuroxim, granulátum belsőleges szuszpenzió készítéséhez palackban 125 mg / 5 ml - 50 ml;

Cefuroxim, por intravénás és intramuszkuláris injekcióhoz való oldat készítéséhez 750 mg -os injekciós üvegben;

Cefuroxim, por oldatos injekcióhoz 1500 mg -os injekciós üvegben;

Cefotaxim por oldatos injekcióhoz 1000 mg;

Cefepim por oldatos injekcióhoz 500 mg;

Cefepim por oldatos injekcióhoz 1000 mg;

Cefoperazon por oldatos injekcióhoz 1000 mg.

Karbopenémek:

Doripenem por oldatos infúzióhoz 500 mg;

Meropenem por, liofilizátum oldatos injekcióhoz 1000 mg;

Meropenem, por, liofilizátum oldatos injekcióhoz 500 mg;

Ertapenem, liofilizátum oldatos injekció készítéséhez 1000 mg;

Imipenem por oldatos infúzióhoz 500 mg.

Makrolidok:

Azitromicin, filmtabletta, 500 mg;

Azitromicin, liofilizált por infúziós oldat elkészítéséhez 500 mg;

Klaritromicin, filmtabletta 500 mg;

Glikopeptidek:

Vankomicin; por, liofilizátum infúziós oldat elkészítéséhez 1000 mg;

Vankomicin, por injekciós oldat elkészítéséhez 500 mg -os palackban.

Aminoglikozidok:

Amikacin, oldatos injekció 500 mg / 2 ml, por 0,5 g;

Gentamicin, oldatos injekció 80 mg / 2 ml.

Tetraciklinek:

Doxiciklin; tabletta, diszpergálódó tabletta, kapszula 100 mg.

Amfenikolok:

Kloramfenikol; por oldatos injekcióhoz 1000 mg; liniment 10%.

Kinolonok, fluorokinolonok:

Levofloxacin; infúziós oldat 500 mg / 100 ml;

Moxifloxacin; infúziós oldat 450 mg / 250 ml; filmtabletta, 400 mg;

Ciprofloxacin, bevont tabletta 500 mg;

Nitroimidazolok:

Metronidazol, oldatos infúzió 500 mg / 100 ml; Amfotericin B + glükóz, liofilizátum 500000 ED infúziós oldat elkészítéséhez + 5% glükóz.

Szulfonamidok és trimetoprim:

Ko-trimoxazol (szulfametoxazol + trimetoprim), oldat intravénás beadáshoz 480 mg / 5 ml;

Ko-trimoxazol (szulfametoxazol + trimetoprim), 480 mg tabletta;

Ko-trimoxazol (szulfametoxazol + trimetoprim), szuszpenzió injekciós üvegben 120 mg / 5 ml 100 ml;

Ko-trimoxazol (szulfametoxazol + trimetoprim), szuszpenzió palackban 240 mg / 5 ml 100 ml.

Nitrofuránok:

Furazolidon; tabletta 0,05 g;

Kombinált antibakteriális szerek:

Amoxicillin + klavulánsav, oldható tabletta 625 mg;

Amoxicillin + klavulánsav, por oldatos injekció készítéséhez intravénás és intramuszkuláris adagolásra 1000 mg + 500 mg;

Amoxicillin + Sulbactam, por oldatos injekcióhoz 1000mg + 500mg;

Imipenem + Cilastatin; por oldatos injekcióhoz, infúzióhoz 500 mg / 500 mg;

Piperacillin + Tazabactam, por oldatos injekcióhoz 4 g + 500 mg;

Cefoperazon + szulbaktám; por oldatos injekcióhoz 1,5 g.

. Egyéb antibakteriális szerek:

Izoniazid; 300 mg tabletta;

Amikacin; por oldatos injekcióhoz, 0,5 g;

Metronidazol, oldatos infúzió 0,5% 100 ml -es palackban.

. Gombaellenes gyógyszerek:

Nystatin; tabletta 500 000 NE;

Flukonazol; bevont tabletta 150 mg; infúziós oldat 200 mg / 100 ml;

Kaszpofungin, liofilizátum infúziós oldat elkészítéséhez 50 mg;

Mikafungin, liofilizátum oldatos injekcióhoz, 100 mg; Mikafungin, liofilizátum oldatos injekció készítéséhez 50 mg.

. Herpesz és más vírusos fertőzések kezelésére használt gyógyszerek:

Aciklovir; filmtabletta, 200 mg;

Aciklovir, por oldatos infúzióhoz 250 mg -os üvegben;

Valganciklovir; 450 mg tabletta;

Valganciclovir tabletta 450 mg;

Valacyclovir 500 mg tabletta;

Ganciklovir, por 0,546 g (546 mg) nátrium -ganciklovirt tartalmazó injekciós üvegekben, liofilizált formában (vákuumban fagyasztva dehidratált);

Antiszeptikumok:

Jód, alkoholos oldat 5%;

Hidrogén -peroxid, tabletta 1,5 g;

Hidrogén -peroxid, oldat 3%;

Povidon - jód, oldat külső használatra;

Klórhexidin, oldat külső használatra 0,05%;

Etanol, 70% -os oldat;

Etanol, 90% -os oldat.

. Nitrátok:

Izoszorbid -dinitrát; oldatos injekció 0,1%; koncentrátum prigot. infúziós oldat 1 mg / ml; aeroszol, spray;

Nitroglicerin, szublingvális tabletta 0,5 mg; koncentrátum infúziós oldat elkészítéséhez 1 mg / ml; terápiás transzdermális rendszer, aeroszol.

. :

Nifedipin, oldatos infúzió 0,01% 50 ml;

Nifedipin, filmtabletta, 10 mg;

Amlodipin 10 mg tabletta;

Diltiazem, retard filmtabletta, 90 mg;

Lercanidipine 10 mg filmtabletta.

Antiaritmiás gyógyszerek:

Lidokain -hidroklorid; injekciós oldat 2%, 10%; aeroszol 10%;

Amiodarone; oldatos injekció 150 mg / 3 ml; tabletta (osztható) 200 mg.

Bétablokkolók:

Bisoprolol, filmtabletta, 10 mg;

Metoprolol, oldat intravénás beadáshoz, 5 ml;

Bisoprolol tabletta, 10 mg;

Nebivolol 5 mg tabletta.

Klonidin; tabletta 0,15 mg;

Alfa -blokkolók:

Urapidil; oldat intravénás beadáshoz 5 mg / ml; 30 mg retard kapszula;

Doxazozin; tabletta 4 mg.

Vizelethajtók:

Mannit, oldatos infúzió 15% -os 200 ml -es palackban;

Mannit oldatos infúzió 15% 400 ml -es palackban;

Furoszemid; oldatos injekció 1% -20 mg / 2 ml;

Hidroklorotiazid; 100 mg tabletta;

Indapamid; 2,5 mg tabletta.

. Kardiotonikus gyógyszerek:

. Antacidok és más gyulladáscsökkentő gyógyszerek:

Famotidin, liofilizált por oldatos injekció készítéséhez 20 mg;

Omeprazol, bélben oldódó kapszula 20 mg;

Omeprazol, liofilizált por oldatos injekció készítéséhez 40 mg;

Pantoprazol bélben oldódó bevonatú tabletta 40 mg; Pantoprazol, por, liofilizátum oldatos injekció készítéséhez 40 mg;

Ezomeprazol tabletta 20 mg.

. :

. Hashajtók:

Laktulóz; szirup, belsőleges oldat;

Makrogol 4000; por belsőleges oldathoz 10 g;

Biszakodil; tabletta, 5 mg; rektális kúpok 10 mg.

. Vitaminok és ásványi anyagok:

C vitamin; drazsé 50 mg; injekciós oldat 5%;

Nikotinsav; oldatos injekció 1%;

Piridoxin; oldatos injekció 5%; 2 mg tabletta;

Tiamin; injekciós oldat 5%;

Tokoferol; 100 mg kapszula;

Cianokobalamin; oldatos injekció 200 μg / ml;

Cianokobalamin; oldatos injekció 500 mcg / ml;

Omega-3-sav-etil-észterek 90; kapszula 1000 mg.

. :

Octagam, koncentrátum intravénás infúziós oldat elkészítéséhez 500 mg / 50 ml 50 ml -es palackban;

Difenhidramin, oldatos injekció ampullában 1% 1 ml;

Humán inzulin napi hatás (átlagos), szuszpenzió 100 E / ml 10,0 ml;

A sürgősségi sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott orvosi ellátás:

Az alapvető gyógyszerek listája:

. Antifibrinolitikus és hemosztatikus gyógyszerek:

Helyi vérzéscsillapító szerek; natív plazma humán donor vérből vagy száraz plazma; szivacs, különböző formájú és méretű tamponok; szticid spray; vérzéscsillapító megoldás;

Aminokapronsav; infúziós oldat 5% -100 ml;

Aprotinin; infúziós oldat 10 000 KIE / ml, 20 000 KIE; liofilizált por injekciós oldat elkészítéséhez 15 UNITS, 10000 ATRE; oldatos injekció 20 000 KIE;

Etamsilat; oldatos injekció 12,5% -2 ml.

Vérből származó gyógyszerek, plazmahelyettesítők és parenterális táplálkozási termékek:

. Plazmapótlók:

Dextróz, infúziós oldat 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dextróz, oldatos injekció 40% -10 ml.

. A parenterális táplálkozás eszközei:

Hidroxi -etil -keményítő (pentastarch); oldatos infúzió 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. A víz, elektrolit és sav-bázis egyensúly megsértésének orvoslására használt megoldások:

Nátrium-klorid; infúziós oldat 0,9%, 3%, 4,5%, 10%-200ml, 400 ml;

Nátrium-acetát; infúziós oldat 200 ml;

Kalcium-klorid; infúziós oldat 1% -200 ml;

Kalcium-klorid; infúziós oldat 10% -5 ml;

Kalcium -glükonát, infúziós oldat 10% -5 ml;

Kálium klorid; infúziós oldat 4% -10 ml;

Kálium klorid; infúziós oldat 7,5% -100 ml;

Magnézium -klorid; infúziós oldat 25% -5 ml;

Szódabikarbóna; infúziós oldat 4% -200 ml;

. Antiszeptikumok:

Jód, alkoholos oldat 5%;

Etanol, 70% -os oldat;

Etanol, 90% -os oldat.

. Szív- és érrendszeri gyógyszerek

. Nitrátok:

Izoszorbid -dinitrát; oldatos injekció 0,1%; koncentrátum infúziós oldat elkészítéséhez 1 mg / ml; aeroszol, spray;

Izoszorbid-5-mononitrát; 40 mg tabletta;

Nitroglicerin, szublingvális tabletta 0,5 mg; koncentrátum infúziós oldat elkészítéséhez 1 mg / ml; terápiás transzdermális rendszer,

Festékszóró.

. Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek:

Kalciumcsatorna -antagonisták:

Nifedipin, filmtabletta, 10 mg.

Antiaritmiás gyógyszerek:

Verapamil -hidroklorid; oldatos injekció 0,25% -2 ml;

Lidokain -hidroklorid; injekciós oldat 2%, 10%; aeroszol 10%.

A központi cselekvés azt jelenti:

Klonidin, oldatos injekció 0,01% - 2 ml;

Vizelethajtók:

Furoszemid; oldatos injekció 1% -20 mg / 2 ml.

. Kardiotonikus gyógyszerek:

Dopamin; koncentrátum infúziós oldat elkészítéséhez 0,5%, 4%.

. Görcsoldó gyógyszerek:

Drotaverin; 40 mg tabletta, oldatos injekció 40 mg / 2 ml;

Platyphyllin; injekciós oldat 0,2%;

Papaverin -hidroklorid; injekciós oldat 2%;

Buscopan, oldatos injekció, 20 mg / ml.

. Egyéb gyógyszerek:

Rövid hatású humán inzulin, oldat 100 E / ml, 3,0 ml;

Metoklopramid (cerulin), oldatos injekció ampullában 0,5% / 2 ml.

Egyéb kezelések- Gyógytorna, légzőgyakorlatok, gyógytorna.

Extrakorporális kezelések (akut PD, időszakos napi bikarbonát HD, állandó vénás-vénás HD, terápiás plazmaferezis és plazmaszorpció, albumin-dialízis / módosított hemodiafiltráció albuminnal dúsított dializátummal akut máj-veseelégtelenség és hepatorenális szepszis esetén.). A vesepótló terápia ezen módszereinek alkalmazására vonatkozó javallatok - a bekezdések szerint. A Kazah Köztársaság lakosságának nephrológiai ellátásának megszervezésére vonatkozó szabvány 37., 38., 41. pontja, amelyet a Kazah Köztársaság egészségügyi minisztere 2014. december 30 -án kelt 765. sz.

Műtéti beavatkozás- transplantatectomia.

Megelőző intézkedések

Az elsődleges megelőzés célja a fertőző szövődmények, köztük vírusos, bakteriális, gombás, fekélyellenes szerek, uroseptikumok, vérlemezke -gátló szerek kialakulásának megakadályozása, és magában foglalja a gyógyszerek szedését, a személyes higiénia fenntartását, a fertőző ágensekkel vagy allergénnel való érintkezés elkerülését, a gócok időben történő fertőtlenítését. fertőzés, kivéve az öngyógyítást és az orvos előírásainak szigorú betartását.

A gombás fertőzések megelőzése magában foglalja a nystatin 10 000 E / kg napi 3-4 alkalommal szájon át történő beadását naponta 4 héten keresztül szájon át 4 héten keresztül vagy a flukonazolt 3-6 mg / kg / nap az első napon, majd 3 mg / kg / nap minden második napon (maximális adag 100 mg / nap) - 4 hét. A GFR ≤50 ml / perc csökkenéséhez a flukonazol adagjának kétszeres csökkentésére van szükség. Antibiotikum -terápia felírása vagy az immunszuppresszánsok dózisának növelése esetén megismétlődhetnek a tanfolyamok.

A Pneumocystis tüdőgyulladás megelőzése magában foglalja a trimetoprim-szulfametoxazol (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / nap trimetoprim napi egyszeri, napi szájon át történő beadását a transzplantáció után 3-6 hónapig. A GFR ≤30 ml / perc csökkenéséhez az adag felére kell csökkenteni, a GFR ≤15 ml / perc nem ajánlott. Az akut kilökődés kezelése alatt és után legalább 6 hétig szükség van egy második trimetoprim-szulfametoxazol-kúrára.

A citomegalovírus fertőzés megelőzése magában foglalja a valganciklovir (450 mg tabletta) kinevezését - 450-900 mg / nap / valacyclovir 2000 mg / nap. A felvétel időtartama szeropozitív recipiensben 100 nap, szeronegatív recipiensben 200 nap, szeropozitív donor esetén. Ig M kimutatása és / vagy citomegalovírus fertőzés klinikai tüneteinek és / vagy CMV pozitív eredményének jelenléte esetén a kezelés után kvantitatív PCR -rel, további valganciklovirt kell adni a szeronegativitás eléréséig.

További menedzsment

A kórházból való kiengedés után a beteget egész életen át ambuláns megfigyelés alatt tartják a befogadó PHC szintű vizsgálatainak listája szerint, míg a betegnek a mentesítés után önmegfigyelő naplót kell vezetnie (A szabvány 12-16. a Kazah Köztársaság lakosságának nephrológiai ellátásának megszervezéséért, a Kazah Köztársaság egészségügyi miniszterének 2014. december 30 -i 765. számú végzésével jóváhagyva).

Korábbi műtét esetén transzplantátum eltávolítása - kezelés ambuláns programozott hemodialízissel vagy folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel.

A kezelés hatékonyságának mutatói:

A graft funkció helyreállítása vagy javítása (a kreatininszint csökkenése vagy normalizálása, a vizelet mennyiségének növekedése);

Az indikátorok normalizálása vagy javítása klinikai, laboratóriumi, műszeres kutatási módszerek adatai szerint (a fájdalom eltűnése a graft területén, a graft térfogatának csökkentése ultrahang adatok alapján, az RI index helyreállítása a graft edények ultrahangvizsgálata alapján, az OAC, OAM normalizálása, biokémiai vizsgálatok, negatív vér ELISA eredmények IgM citomegalovírusra);

Térjen vissza az ambuláns programozott hemodialízishez vagy a folyamatos ambulatorikus peritoneális dialízishez a transzplantátum eltávolítása után.

A kezelésben használt készítmények (hatóanyagok)

Azitromicin (azitromicin)
Alprostadil
Emberi albumin
Alfacaltsidol (Alfakaltsidol)
Amikacin (Amikacin)
Aminokapronsav
Amiodarone (Amiodarone)
Amlodipin (Amlodipin)
Amoxicillin
Ampicillin
Aprotinin (Aprotinin)
C-vitamin
Aciklovir
Benzilpenicillin (benzilpenicillin)
Bisakodil
Bisoprolol (Bisoprolol)
Valganciklovir
Vankomicin (vankomicin)
Warfarin
Verapamil
Hidrogén -peroxid (hidrogén -peroxid)
Ganciclovir
Gentamicin
Heparin -nátrium
Hidroxietil -keményítő
Hidroklorotiazid
Hioscin -butil -bromid
Dexametazon
Dextróz
Diltiazem
Difenhidramin
Doxazosin (Doxazosin)
Doxiciklin
Dopamin
Doripenem
Drotaverinum (Drotaverinum)
Zsíros emulzió parenterális táplálásra
Izoniazid (izoniazid)
Izoszorbid -mononitrát
Izoszorbid -dinitrát
Imipenem
Immunglobulin antitimocita (immunglobulin antithymocyta)
Humán normál immunglobulin
Indapamid
Rövid hatású humán inzulin
Az emberi inzulin napi tevékenységei
Jód
Kálium -aszpartát
Kálium klorid
Kalcium -glükonát
Kálcium-karbonát
Kalcium-klorid
Kaszpofungin
Klavulánsav
Klaritromicin (klaritromicin)
Klonidin
Clopidogrel
Aminosav -komplex parenterális tápláláshoz
Laktulóz (laktulóz)
Levofloxacin
Lerkanidipin
Lidokain
Magnézium -aszpartát
Magnézium -laktát
Magnézium -klorid
Macrogol 4000 (Macrogol 4000)
Mannit (mannit)
Meropenem
Metilprednizolon (metilprednizolon)
Metoklopramid
Metoprolol (Metoprolol)
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin
Mikofenolsav (mikofenolát -mofetil)
Moxifloxacin (Moxifloxacin)
Nadroparin kalcium
Nátrium-acetát
Nátrium -hidrokarbonát
Nátrium-klorid
Nebivolol
Nikotinsav
Nystatin
Nitroglicerin (nitroglicerin)
Nifedipin
Omega-3-sav-etil-észterek 90
Omeprazol (omeprazol)
Pantoprazol (Pantoprazol)
Papaverine
Pentoxifillin
Piperacillin (Piperacillin)
Piridoxin (piridoxin)
Platifillin
Povidon - jód (Povidone - jód)
Prednizolon
Rituximab
Sevelamer
Sulbaktám
Szulfametoxazol (szulfametoxazol)
Tazobaktám (Tazobaktám)
Takrolimusz (takrolimusz)
Tiamin
Tokoferol
Tramadol (Tramadol)
Trimetoprim
Urapidil
Famotidin
Flukonazol (flukonazol)
Furazolidon (Furazolidone)
Furoszemid (furoszemid)
Klóramfenikol
Klórhexidin
Cefazolin
Cefepime
Cefoperazon
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxon
Cefuroxim
Cianokobalamin
Ciklosporin
Cilastatin
Cinacalcet
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Everolimusz
Ezomeprazol (ezomeprazol)
Enoxaparin -nátrium
Alfa -epoetin
Béta -epoetin
Ertapenem
Etamzilát
Etanol

A kezelésben használt ATC szerinti gyógyszercsoportok

Kórházi ápolás

A tervezett kórházi kezelés indikációi: nem hajtották végre.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:

Graft diszfunkció;

A vizeletmennyiség hiánya vagy csökkenése;

Duzzanat, fájdalom / feszültség / duzzanat a veseátültetés területén;

Fokozott vérnyomás;

Gyengeség;

Dysuria;

Hipertermia.

Információ

Források és irodalom

Az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseinek jegyzőkönyve, 2014
1. 1. Immunszuppresszió szilárd szervátültetésben / Szerk. S. Gauthier. - M. - Tver: Triada Kiadó, 2011. - 382 p. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Veseátültetési betegség / Nefrológia: nemzeti irányelvek // szerk. TOVÁBB. Mukhina. - M .: GEOTAR-Media, 2009 .-- 588 p. ("Nemzeti útmutatók" sorozat). 3. Veseátültetés: elvek és gyakorlat. 6. kiadás. / Szerk. Sir Peter J. Morris és Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. A KDIGO klinikai gyakorlatának útmutatója a vesetranszplantált betegek ellátásához. Am J Transplant, 2009.9. Melléklet 3: p. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Veseátültetés: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010 / Fordítva Angol szerk ... D.V. Perlin. - M.: ABV-Press, 2010.2010. - 100 p. 6. Danovich Gabriel M. Veseátültetés / Per. angolról szerk. Ja.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013 .-- 848 p. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. A mortalitás összehasonlítása minden dializált betegnél, az átültetésre váró dializált betegeknél és az első holttranszplantált betegeknél. N Engl. J. Med. 1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Az anti-limfocita indukciós terápia hatása a vese allograft túlélésére: metaanalízis. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Az antitimocita -globulin indukció előnyei szenzibilizált vesebetegekben: Randomizált prospektív vizsgálat, amely összehasonlítja az indukciót antitimocita -globulinnal és anélkül. Nephrol Dial Transplant 199; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Nyúl antitimocita globulin és baziliximab a vesetranszplantációban. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. Egy randomizált vizsgálat három vesetranszplantációs indukciós ellenanyaggal: a takrolimusz, a mikofenolát-mofetil és a szteroid adagolás korai összehasonlítása, valamint újabb immun-monitorozás. Transzplantáció 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Elhízás és kimenetel a vesetranszplantáció után. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Akut kilökődés és késői vesetranszplantációs elégtelenség: kockázati tényezők és prognózis. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl. 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. A késleltetett graft funkció befolyásolja a vesefunkciót, de nem a túlélést. Kidney Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS és mtsai. Takrolimusz kontra ciklosporin, mint elsődleges immunszuppresszió vesetranszplantált betegeknél: Metaanalízis és randomizált vizsgálati adatok meta-regressziója. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A és mtsai. Csökkent kalcineurin -gátló hatás veseátültetéskor. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Kortikoszteroid-mentes immunszuppresszió takrolimusszal, mikofenolát-mofetillal és daklizumab indukcióval veseátültetéskor. Transzplantáció 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B és mtsai. Ciklosporin megtakarítás mikofenolát -mofetillal, daklizumabbal és kortikoszteroidokkal vese allograft -recipiensekben: A CAESAR -tanulmány. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. A mikofenolát -mofetil csökkenti az akut kilökődést, és javíthatja a graft túlélését vesetranszplantált betegekben az azatioprinhoz képest: Szisztematikus áttekintés. Transzplantáció 2009; 87: 785-794. 20. Vakított, randomizált klinikai vizsgálat a mikofenolát -mofetilről az akut kilökődés megelőzésére kadaverikus veseátültetéskor. A Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group. Transzplantáció 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA és mtsai. A mikofenolát -mofetil csökkenti az akut kilökődéstől függetlenül a késői vese allograft veszteséget. Transzplantáció 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Az immunszuppresszív kezelések hatása a graft túlélésére és a vesetranszplantáció utáni másodlagos eredményekre. 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. Az immunszuppresszív elvonási vizsgálatok metaanalízise a vesetranszplantáció során. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Szteroid-elvonás vesetranszplantált betegeknél, akik hármas kalcineurin-gátló és mikofenolátemofetil terápiát kaptak: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Transzplantáció 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM et al. Rapamycin inhibitor dyslipidemia emlősök célpontja veseátültetett betegekben. Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. A lymphocele előfordulása, terápiája és következményei a szirolimusz-ciklosporin-prednizon immunszuppresszió után vesetranszplantált betegekben. Transplantation 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Magasabb sebészeti szövődmények aránya a szirolimusz immunszuppressziójával a vesetranszplantáció után: párosított kísérleti vizsgálat. Transzplantáció 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Súlyos hasmenés vesetranszplantált betegeknél: A DIDACT vizsgálat eredményei. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Korai ciklosporin C0 és C2 monitorozás de novo vesetranszplantált betegeknél: Prospektív randomizált egyközponti kísérleti vizsgálat. Transzplantáció 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. A C2 (2 órás) szintek nem jobbak a legalacsonyabb szinteknél, mint a görbe alatti terület becslései a takrolimusszal kezelt vesetranszplantált betegeknél. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Lovag SR, Morris PJ. Alátámasztják -e a bizonyítékok a mikofenolát -mofetil terápiás gyógyszerek monitorozásának alkalmazását a klinikai gyakorlatban? Szisztematikus áttekintés. Transzplantáció 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. A proliferációgátló everolimusz áttekintése. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. A vese allograft patológiájának Banff 07 osztályozása: Frissítések és jövőbeli irányok. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J és mtsai. A korai szubklinikai kilökődés kezelésének jótékony hatásai: Randomizált vizsgálat. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. Az 1 és 3 hónapos protokoll biopsziák hasznossága a vesék allograft funkciójára: Randomizált, kontrollált vizsgálat. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoklonális és poliklonális antitest terápia akut kilökődés kezelésére vesetranszplantált betegekben: A randomizált vizsgálati adatok szisztematikus áttekintése. Transzplantáció 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. Randomizált, prospektív vizsgálat a rituximabról akut kilökődés esetén gyermek vesetranszplantáció során. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC és mtsai. Banff ‘05 Találkozó jelentése: A krónikus allograft sérülés differenciáldiagnosztikája és a krónikus allograft nephropathia (CAN) megszüntetése. Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. A vese allograft elvesztésének kockázata a visszatérő glomerulonephritis miatt. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. A krónikus allograft nephropathia természettörténete. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Krónikus allograft nephropathia: jelenlegi fogalmak és jövőbeli irányok. Transzplantáció 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. A vesetranszplantáció utáni proteinuria nemcsak a graft túlélését, hanem a betegek túlélését is befolyásolja. Transzplantáció 2001; 72: 438-444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-pozitív krónikus kilökődés: Gyakori entitás, rossz eredménnyel. Transzplantáció 2007; 84: 1391-1398. 44. American Diabetes Association klinikai gyakorlatra vonatkozó ajánlások 2001. Diabetes Care 2001; 24 (1. melléklet): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV és mtsai. A Nemzeti Vesealapítvány K / DOQI klinikai gyakorlatának iránymutatásai gyermekek és serdülők krónikus vesebetegségeiről: értékelés, osztályozás és rétegződés. Gyermekgyógyászat 2003; 111: 1416-1421. 46. K / DOQI klinikai gyakorlat irányelvei a krónikus vesebetegséghez: értékelés, osztályozás és rétegződés. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 1. melléklet): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. A glomeruláris szűrési sebesség mérése. Kidney Int 1997; (Suppl 63.): S151-154. 48. Hollenbeck M. Új diagnosztikai technikák a klinikai nephrológiában. Színkódolt duplex szonográfia a vesetranszplantációk értékeléséhez - eszköz vagy játék a nefrológus számára? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Természettörténet, kockázati tényezők és a szubklinikai kilökődés hatása a vesetranszplantációban. Transzplantáció 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. A protokoll vesebiopsziájának szövődményei. Transzplantáció 2004; 77: 1475-1476.
- Az öngyógyítás helyrehozhatatlan kárt okozhat az egészségben.
- A MedElement weboldalán és a "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Betegségek: Terapeuta útmutatója" mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal folytatott személyes konzultációt. Feltétlenül lépjen kapcsolatba egy egészségügyi szolgáltatóval, ha bármilyen egészségügyi állapota vagy tünete van, amely zavarja Önt.
- A gyógyszerek kiválasztását és azok adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak az orvos írhatja fel a szükséges gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és mobil alkalmazások "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Betegségek: Terapeuta útmutatója" kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információkat nem szabad felhasználni az orvos receptjének jogosulatlan módosítására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget a webhely használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi kárért.

OTTHON >>> MŰTÉT KÉZIKÖNYV

10. fejezet
TRANSPLANTOLÓGIA

Az emberi test általában nem hal meg hirtelen, mint egy felrobbanó léggömb - az egyes szervek fokozatosan elveszítik funkcióikat. Klinikai szervátültetési módszereket fejlesztenek a visszafordíthatatlanul elveszett szervek pótlására. Mivel a genetikailag idegen szövetek testében immunológiai gát van az átültetés útján, ami a transzplantátum elutasító reakciójában nyilvánul meg, az immunológusok és sebészek a második világháború óta együtt dolgoznak, hogy megoldást találjanak erre a problémára.

Egész szerv vagy akár sejtszuszpenzió átültetése a szervi elégtelenség, a genetikai és anyagcsere -betegségek utolsó szakaszának kezelésére az évszázad immunbiológiájának és sebészetének egyik legnagyobb eredménye. A vaszkuláris anasztomózis technikájának leírása után technikailag lehetővé vált az érrendszeri szervek átültetése. Az elutasító reakció, amely az összes graft ellen kifejlődik, az azonos ikrektől kapott graftok kivételével, megérti, hogy minden egyednek veleszületett egyéni antigénbeli különbségei vannak a hisztokompatibilitásban.

Allograft immunbiológia

Általában minél jelentősebbek a graft és a recipiens közötti genetikai különbségek, annál kifejezettebb az elutasító reakció. Ennek a reakciónak a súlyossága a szövet- vagy szervátültetés során ugyanazon biológiai fajok egyedeiben (allograftok vagy homotranszplantációk) arányos a köztük lévő genetikai különbség mértékével. Amikor más fajból származó egyedek (xenograftok vagy heterograftok) átültetése történik, az elutasító reakció még gyorsabban fejlődik. Az egypetéjű ikrektől (izotranszplantátumok, izogén vagy szingenikus, graftok) vagy az azonos szervezetbe ültetett oltványok szövődmények nélkül gyökereznek normál vérellátásuk helyreállítása után.

TRANSPLANTÁCIÓS ANTIGENEK

A graft kilökődési reakciót a graft sejtek felületén lévő idegen hisztokompatibilitási antigének okozzák. Hasonlóképpen, más fajok xenograftokat is gyorsan elutasítanak, mivel a szövetek inkompatibilitása a legtöbb faj között olyan mély, hogy a megfelelő 4 antitest már a transzplantáció előtt keringhet a gazdaszérumban. Az alloantigén inkompatibilitás ugyanazon faj egyedei között változó, azonban az erős antigének a graft kilökődéséhez vezethetnek 8 nap elteltével, míg a gyengébb különbségek lehetővé teszik a graft túlélését 100 napnál tovább.

A fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) génjei három osztályba sorolhatók: I. osztály, II. Osztály, III. Csak az I. és C osztályú molekulák játszanak alapvető szerepet a transzplantációban. Noha az I. és a II. A humán leukocita antigén (HLA) I. osztályú molekulák szinte minden sejtes sejt felszínén megtalálhatók. Ezzel szemben a II. Osztályú HLA molekulák csak az immunrendszer sejtjeinek felszínén találhatók-makrofágok, dendritikus sejtek, B-limfociták és aktivált T-limfociták. Az I. osztályú nehéz láncok (37-45 kDa) erősen polimorfok, és a sejtfelszínen nem kovalensen kötődnek a B 2 -mikroglobulin (B 2 M) könnyű láncához, ami meglepően stabil. Az I. osztályú gének, más néven immunválasz gének, az immunválasz genetikai anyagával vannak kódolva. Immunválaszt biztosítanak számos antigénre. Számos limfociták által expresszált antigént is kódoltak. A II. Osztályú lókuszok az emberekben a HLA DR, DQ, DP. A II. Osztályú antigének expressziója általában csontvelő őssejtből származó sejtekben van jelen.

KIVÁLASZTÁS A TÖRTÉNETI ÖSSZETEVŐSÉG SZÁMÁRA

A donor és a recipiens szövetek antigén hasonlóságának demonstrálására a transzplantáció előtt különféle módszereket fejlesztettek ki, hogy viszonylag hisztokompatibilis donor és recipiens párokat lehessen kiválasztani. A modern módszerek legjavát szerológiai vagy leukocita gépelésnek nevezik. A keringő limfociták által expresszált HLA -rendszer antigénjeit több vérátömlesztésen átesett páciensektől vagy többszörös terhességgel rendelkező nőkből származó szérumok segítségével lehet meghatározni. A páciens leukocitáinak és egy sor standard szérumának felhasználásával jellemezhető a legtöbb legerősebb antigén mind a donorban, mind a recipiensben.

A hisztokompatibilitással kapcsolatos számos pont külön figyelmet érdemel.

1. A transzplantációban részesülő címzettek, még az azonos HLA-feltételekkel rendelkező donoroktól is, graft kilökődést fognak kifejteni, amíg immunszuppresszív gyógyszereket nem alkalmaznak. Csak egy iker ideális donor. ; ... "

2. A donor hisztokompatibilitás gyenge kiválasztása esetén is a fogadó hozzátartozói közül az eredmények gyakran jók.

3. Még a hisztokompatibilitás szempontjából is megfelelő párosítás mellett a graft nem fog gyökeret ereszteni, ha a recipiensnek már vannak antitestei a donorszövet ellen, a citotoxikus teszt szerint.

4. Az ABO-izohemagglutIninek jelenléte a legtöbb vércsoporttal összeegyeztethetetlen anyagot hordozó szerv átültetéséhez vezet.

5. Azon személyek holttesteinek szöveti tipizálása, akik nem voltak a recipiens rokonai, nem volt sikeres.

IMMUNA BERENDEZÉSEK

A születéskor az emberi szervezet immunkompetens, és komplex fejlődési folyamaton megy keresztül. Ma már általánosan elfogadott, hogy egyetlen pluripotens hematopoietikus őssejt található az extraembrionális sárgáját tartalmazó tasakban. A leány őssejtek különböző szervekbe vándorolnak a további differenciálódás érdekében.

Az immunválasz ontóniája. Az első éretlen sejtvonalak a limfoid és a mieloid sejtek. A limfoid progenitor sejtek a csecsemőmirigybe (T -sejtek) vagy a Fabritius -zsák megfelelőjébe (B -sejtek) vándorolnak, hogy érett T- és B -limfocitákká differenciálódjanak. A limfoid sejtek két fő típusa, a B és T limfociták nagy szerepet játszanak a transzplantátum kilökődésében. A B-limfociták humorális választ vagy antitestválaszt adnak egy antigénre, míg a T-limfociták felelősek a sejtekkel kapcsolatos immunrendszer működéséért. A T -limfocitáknak két fő típusa van. A CD8 + érett T -limfociták hozzájárulnak az effektor sejtek funkcióihoz, például a graft kilökődésének közvetlen citotroxikus támadásához, míg a CD4 + T -limfociták az immunszabályozók (segítők) szerepét töltik be a citokinek szekrécióján keresztül, amelyek parakrin hatásúak, és szinte aktiválják vagy elnyomják az immunválasz minden mechanizmusa.

A T-limfociták immunkompetens sejtek populációja, amelyek inkább a celluláris, mint a humorális immunitásért felelősek. A T-limfocita válaszok közé tartoznak a késleltetett típusú túlérzékenységi reakciók, a vírusellenes aktivitás és a transzplantátum kilökődésével kapcsolatos számos korai reakció.

A B-limfociták a csontvelő őssejtjeiből fejlődnek ki, és felelősek a keringő immunglobulinok termeléséért és ezáltal a humorális immunitásért.

Limfociták -ezek olyan sejtek, amelyek kifejezetten reagálnak a transzplantátum kilökődésére. A T-limfocita progenitor sejtek egy pluripotens csontvelő őssejtből keletkeznek számos köztes forma képződése révén. Ezek a sejtek ezután a csecsemőmirigybe vándorolnak és ott érlelődnek, genetikailag meghatározott változások sorozatán mennek keresztül, ami specifikus membránreceptorok megszerzéséhez vezet.

A CD-antigének meghatározzák a T-limfociták működését: a CD8 + citotoxikus / szuppresszorcsoport lízisek célsejteket és elpusztítanak a vírussal fertőzött sejteket, a CD4 + T-limfociták pedig immunszabályozó sejtekként (segítő / induktorok) működnek, amelyek közvetítő szerepe a a citokinek felszabadításával megszervezi a T-limfociták, B-limfociták, makrofágok és más sejtek kölcsönhatását.

Általános elképzelés az átültetett szerv kilökődési reakciójáról. A szervátültetés után egy tipikus eseménylánc alakul ki. Az első kimutatható változás a perivaszkuláris kör-lokális sejt infiltrátumok megjelenése. Sejtkomplex halmozódik fel: láthatók a kis limfocitákhoz hasonló sejtek, valamint a nagy transzformált limfociták. A nagy hisztiociták vagy makrofágok is jelentős mennyiségben kezdenek bejutni ide.

Az antitestek és a komplement felhalmozódnak a hajszálerek régiójában, és az infiltrátum néhány limfoid sejtje harmadik napra antitesteket termel.

Az érzékenyített nyiroksejtek idegen szövetek felismerésekor a gyulladás és a sejtkárosodás különböző közvetítőit választják ki. A felszabaduló citotoxikus anyagok közvetlenül károsítják a közeli sejtek membránjait. A mitogén termékek serkentik a nyiroksejtek osztódását, ezáltal növelve az immunkompetens sejtek populációját. Az aktivált fagocita makrofágok ebben a zónában koncentrálódnak a migráció gátló tényező, más kemotaktikus tényezők és az aktivált sejtek által kiválasztott citokinek hatására. Ezenkívül olyan anyagok szabadulnak fel, amelyek növelik az erek permeabilitását.

Időközben itt rögzül a komplement, amelynek köszönhetően hematraktánsok, anafilatoxinok szabadulnak fel, és végül, amikor a komplement kaszkád végső frakciói aktiválódnak, sejtkárosodás következik be. Az anaphylatoxinok, amelyek a komplement kaszkád frakciói, és valószínűleg a kininek miatt nő a kapilláris permeabilitás. Az intersticiális ödéma kifejezett lesz. Ugyanakkor számos további tényező befolyásolja a beszivárgást. A komplement kaszkád részeként adhezív és hematraktáns tulajdonságú frakciók keletkeznek. A sérült sejtek ezenkívül olyan anyagokat termelnek, amelyek elősegítik a polimorfonukleáris leukociták (PMNL), valamint más sejtek szöveti beszivárgását. A PMNL -ek viszont vazoaktív aminokat szabadítanak fel (beleértve a fajtól függően a hisztamint vagy a szerotonint is) és további tényezőket, amelyek növelik az érrendszeri permeabilitást. A PMNL -ek behatolnak a hajszálerek kitágult interendothelialis réseibe, és proteolitikus anyagokat - D és E katepszineket - választanak ki, amelyek károsítják az alapmembránokat.

A 7. napon fibrin és a-makroglobulinok rakódnak le, amelyek jelentősége a graft kilökődésének reakciójában nem egyértelmű. Ekkor a nyiroksejtek tovább halmozódnak, és a plazmasejtekkel és a PMNL -lel együtt megváltoztatják a graft szövet normális szerkezetének képét. Ezen a helyen az infiltrátum sok makrofágot és más immunológiailag nem specifikus sejtet tartalmaz. A megnövekedett mitózisok száma az infiltrátumban az immun-kompetens sejtek proliferációjára utalhat a graftban.

A kis ereket elzárják a fibrin és a vérlemezkék, ami rontja a graft perfúziót és működését. Ebben a viszonylag gyorsan fejlődő eseményláncban az átültetett szervnek kevés esélye van a válaszreakcióra, és a kóros folyamatot a recipiens szervezetének válasza uralja.

Az endothelsejtek károsodása szintén a hagyományosan gyorsított atherosclerosisnak nevezett folyamatot idézi elő. A felső rétegben lévő vérlemezke -aggregátumok feloldódnak, és a trombus -lízist az érfal makrofágok és habsejtek beszivárgása kíséri. Ennek eredményeként az intim réteg megvastagodik, a sima endoteliális bélés elvesztésével és a vakuolizált sejtek jelenlétével.

Bár az endothelsejtek károsodása és a simaizomsejtek szaporodása azt sugallja, hogy ezek fontos célsejtek az immunválaszban, bizonyított, hogy az erek bazális és rugalmas membránjai veszik át a fő immunitámadást.

A vérlemezkék nagyobb szerepet játszhatnak a károsodásban, mint a PMNL. Az immunkomplexek (amelyek aktiválják a komplementet) vérlemezkék tapadásához és vazoaktív anyagok felszabadulásához vezetnek. A vérlemezkék aggregációjához hisztamin, szerotonin és más, a kapillárisok permeabilitását növelő tényezők szabadulnak fel, amelyek nagyobb mértékben befolyásolják az alapmembránokat. Ezeknek a membránoknak a kitett kollagénszálai tovább fokozzák a vérlemezkék aggregációját.

A graft kilökődésének megelőzése

DROG IMMUNOSUPPRESSION

Az immunszuppresszív gyógyszerek kifejlesztése forradalmasította a transzplantációt. A legtöbb esetben, ha ezeket a gyógyszereket abbahagyják, graft kilökődési reakció lép fel.

Elméletileg többféle módon lehet elnyomni az elutasító reakciót: 1) az immunkompetens sejtek elpusztítása a transzplantáció előtt; 2) reaktív limfocita sejteket képtelenné tenni az antigének felismerésére, vagy akár mérgező reakciót is kifejteni ellenük; 3) befolyásolja a recipiens sejtek antigénekkel való reakcióját; 4) gátolja a limfociták átalakulását és szaporodását; 5) korlátozza a limfociták differenciálódását T-gyilkosokra vagy az antitesteket szintetizáló plazmasejtekre; 6) aktiválja a megfelelő számú szuppresszor limfocitát; 7) elnyomja a transzplantált sejtek elpusztítását a gyilkos T -sejtek által; 8) befolyásolja az immunglobulinok kölcsönhatását a célantigénekkel; 9) megakadályozza a szövetek károsodását a nem specifikus sejtek vagy immunkomplexek által; 10) valódi specifikus immunológiai toleranciát indukál a graft antigénekkel szemben.

ANTIPROLIFERATÍV DROGOK

A legtöbb hagyományos immunszuppresszív gyógyszer olyan anyagként működik, amely gátolja a limfociták szaporodását. Ezek közé tartoznak az antimetabolitok, az alkilezőszerek, a mérgező antibiotikumok és a radioizotópok. Elnyomják a teljes immunválaszt azáltal, hogy megakadályozzák az immunkompetens sejtek differenciálódását és osztódását, miután találkoznak egy antigénnel. Mindegyikük azonban két nagy kategória egyikébe tartozik. Vagy szerkezetileg hasonlítanak a szükséges metabolitokhoz, vagy kombinációkat alkotnak a sejt bizonyos összetevőivel, például DNS -sel, és ezáltal zavarják a sejt működését.

Purin analógok. A purin analóg azatioprin (imurán) a szervátültetésben leggyakrabban használt gyógyszer. Az azatioprin egy b-merkaptopurin + oldallánc, amely védi a labilis szulfhidrilcsoportot. A májban az oldallánc elválik, és a hatóanyag képződik - 6 -merkaptopurin. Fő toxikus hatása a hematopoiesis gátlása, ami leukopeniához vezet. Hepatotoxikus hatás is jellemző, valószínűleg ezeknek a sejteknek a magas RNS szintézise miatt.

Ciklosporinok. A ciklosporinok az immunszuppresszív gyógyszerek teljesen új osztálya. Ezek gombák által termelt ciklikus peptidek (10.1. Ábra). Sok elnyomó hatásuk a T -limfocitákra jellemző. A ciklosporin limfocitákra gyakorolt hatása az IL-2 szintézisének gátlásához vezet. Ha azonban a T -sejtek aktiválódnak, a ciklosporin nem képes elnyomni az immunválaszt (10.2. Ábra).

Rizs. 10.1. Molekuláris szerkezet (fel)és aminosav szekvencia (az alján) ciklosporinban. Egyedülálló szerkezet az 1. pozícióban; a MeBmt, egy új telítetlen B-hidroxi-9-karbonsav aminosav: (4H-4-[(E) -2-butenil)]-4, N-dimetil-L-treonin. Legenda: Abu - a-aminosav-sav, Sar - szarkozin, MeLeu - N-Meran-L-leucin, Val - valin, Ala -L-alanin * D-Ala- alanin és MeVal - M-metil-b-valin. (Által- Starzl T. E., Shapiro R., Simmons R. L././ Szervátültetés atlasza. - N.Y .: Gower Med. Pub!., 1992. - 1.24. O.)

Rizs. 10.2. A ciklosporin farmakodinamikája (CA). A gyógyszer felszívódik a gyomor -bél traktusban, és belép az edényekbe, ahol jelentős része kötődik a sejtekhez, a legnagyobb pedig a lipoproteinekhez, miközben csak kis töredéke marad "szabad". A gyógyszer szövetekbe jutása egyrészt a limfoid sejtek immunszuppresszióját, másrészt az ektodermális és mezodermális struktúrák toxikus károsodását okozza. Miután a gyógyszert elfogták a hepatociták, a citokróm P-450 részvételével metabolizálódik bennük, amelyet metabolitok termelése kísér, amelyek főként az epével választódnak ki, és kisebb mértékben a vizelettel. . Legenda: CNS - központi idegrendszer. (Által: Starzi T. E., Shapiro R., Simmons R. L.// Szervátültetés atlasza. - N. Y .: Gower Med. Publ., 1992. - 1.26. O.)

A ciklosporin mellékhatásai a hirsutizmus, neurotoxicitás, hyperkalemia, nephro- és hepatotoxicitás. A leggyakoribb toxikus hatások a vesekárosodás, a magas vérnyomás és a remegés. A vese-, máj-, tüdő-, szív- és vékonybélátültetésekkel végzett klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a ciklosporin potenciális immunszuppressziót biztosít anélkül, hogy elnyomná az antimetabolikus gyógyszerekre jellemző vérképzést.

FK506. A makrolidok csoportjából származó antibiotikum, amely a ciklosporinhoz hasonlóan gombás eredetű. A ciklosporinhoz hasonlóan az FK506 gátolja a sejtek aktiválódását, de nem akadályozza meg a korábban aktivált T -limfociták működését. Hatásmechanizmusa az IL-2 termelés gátlásához kapcsolódik. Bár gátolja az interleukin-3 (IL-3) és az interferon-y (IFN-y) termelését, nem gátolja a vérképzést. ^ Az előzetes klinikai vizsgálatok két fő mellékhatást azonosítottak: 1) étvágytalanság és súlycsökkenés, valamint 2) érrendszeri elváltozásokkal járó nephrotoxicitás, beleértve a kis artériák és arteriolák fibrinoid nekrózisát. Ezen hatások súlyossága a gyógyszer dózisától függ.

Immunszuppresszió a limfociták számának csökkentésével

Kortikoszteroidok. A szteroidok behatolnak a sejtmembránba, és a legtöbb sejt citoplazmájában lévő specifikus receptorokhoz kötődnek. A szteroid-receptor komplex ezután belép a magba, és ismeretlen mechanizmuson keresztül kölcsönhatásba lép a DNS-sel. A DNS, az RNS és a fehérjék szintézise, valamint a glükóz és az aminosavak szállítása gátolt. Jelentős dózisú szteroidok esetén degeneratív és nekrotikus elváltozások lépnek fel a limfocitákban. A citolízis könnyen indukálható in vivo, a T -limfociták a legérzékenyebbek. A szteroidok fő limfocitaellenes hatása a kis limfociták kimerülése lehet, mielőtt az antigén aktiválja őket. A szteroidok szintén gátolják a makrofágok legtöbb segédfunkcióját, beleértve az IL-1 kiválasztását. Bár a szteroidok viszonylag nincsenek hatással a B-limfociták aktivitására és az antitestek termelésére, sok más, a transzplantátum kilökődésében részt vevő sejttípust károsítanak. Mind a makrofágok, mind a neutrofilek kemotaxisát és fagocitózisát gátolják. Csökken a neutrofilek, makrofágok és limfociták felhalmozódása az immun- és gyulladásos aktivitás területén. A szteroidok önmagukban történő alkalmazása nem tudja megakadályozni a graft kilökődésének klinikai megnyilvánulásait, de más gyógyszerekkel kombinálva mind megelőzik, mind elnyomják a kilökődési reakciókat. A szteroid terápiából eredő tipikus problémák a magas vérnyomás, az elhízás, a fekélyek és a gyomor -bél traktus vérzése, az eufórikus személyiségváltozások, a szürkehályog kialakulása, a szterglikémia, a szteroid cukorbetegségig és az avascularis csontnecrosisos csontritkulás.

Limfocita-ellenes globulin. Heterológiai anti-limfocita-globulinok (ALG-k) keletkeznek, amikor a mellkasi csatorna, a perifériás vér, a nyirokcsomók, a csecsemőmirigy vagy a lép limfocitáit más állatfajok véráramába fecskendezik. A klinikai transzplantációhoz általában nyulakat és lovakat használnak erre a célra. Az ilyen nyers módon előállított antitestek poliklonálisak, és ezért reagálnak a különböző típusú limfociták különböző epitópjaival.

A heterológ poliklonális ALG hatása főként a T-limfociták ellen nyilvánul meg. Az ALH ezért zavarja a legtöbb sejtközvetített reakciót-graft kilökődést, tuberkulint és graft versus hostot.

Bár ezeket a tisztított intravénás formában beadott gyógyszereket széles körben használják a klinikai transzplantációban, a graft kilökődésének megelőzésére és szabályozására is, a klinikusok számára ma már kiszámíthatóbb reaktivitású monoklonális antitestek állnak rendelkezésre.

A klinikai gyakorlatban monoklonális antitesteket használnak a kilökődési reakció szabályozására és a limfociták alpopulációiban bekövetkező változások nyomon követésére az immunszuppresszív kezelés során. Prototípusuk az OKTZ. OCTZ-monoklonális antitestek a CD3 antigén ellen, amelyek kötődnek a T-limfociták receptor komplexéhez (CD3), amely minden érett T-limfocita felületén jelen van. Mivel a CD3 receptor, amelyhez az OCTZ kapcsolódik, a T-limfocita receptor komplex jelző része, ezen limfociták működése gátolt.

Az emberi szövet ellen termelt heterológ antitestek toxicitása részben attól függ, hogy más szöveti antigénekkel milyen keresztreaktivitást mutatnak, részben pedig attól, hogy a szervezet képes-e antitesteket termelni idegen fehérjék ellen. A poliklonális ALH vérszegénységet és thrombocytopeniát okozhat, annak ellenére, hogy a vérlemezkék és az eritrociták előzetesen felszívódnak. A monoklonális antitestek kisebb keresztreakciókat mutatnak, de a lézer, hidegrázás, hányinger, hasmenés és aszeptikus agyhártyagyulladás gyakran előfordul a szérum első néhány adagja során. Minden heterológ globulint allergiás reakciók kísérhetnek. Ezek a reakciók általában enyheek és ritkák, de a monoklonális antitestek erős antigének, így egy -két hét elteltével az ellenük termelt antitestek kevésbé hatékonyak, mivel ellenük antitestek képződnek.

Sugárzás. Az általános test besugárzása csak korlátozottan alkalmazható a klinikai transzplantációban, mivel a toxikus hatás túl hangsúlyos. Vizsgálják annak lehetőségét, hogy a besugárzást a nyirokszövetek töredékes dózisaival (teljes limfoid besugárzás) alkalmazzák, hasonlóan a Hodgkin -kór (Hqdgkin) kezelésében alkalmazotthoz.

Az immunszuppresszió szövődményei

A fertőzések, a súlyos toxikus szervkárosodás és a rosszindulatú daganatok megjelenése a leggyakoribb szövődmények a nem specifikus immunszuppresszánsok alkalmazásával kapcsolatban. Néha a kilökődési reakció nem szabályozható, és a komplex terápia ellenére is előfordulhat.

Fertőző szövődmények. Az immunszuppresszió nem specifikus hatásmechanizmusa miatt növeli a vírusos, gombás és bakteriális kórokozók által okozott fertőző szövődmények kockázatát. Jelenleg a hatékonyabb antibiotikumok és immunszuppresszánsok alkalmazása a mikrobák spektrumát az opportunista kórokozók felé tolta el, amelyek általában gyengén vagy egyáltalán nem kórokozók.

Vírusos fertőzések. A vesetranszplantált betegek körében a vírusfertőzések széles körben elterjedtek. A herpeszes DNS-vírusok csoportja az egyik leggyakoribb etiológiai tényező. Az Epstein-Barr vírusfertőzés (Epstein-Barr), amelyet a transzplantáció utáni rosszindulatú daganatok kísérnek, azonban ritka. Az acyclovir és a ganciclovir vírusellenes szerek profilaktikus alkalmazása a vírusos szövődmények jelentős csökkenéséhez vezetett.

A hepatitis B vírus antigének jelenléte a szervátültetést követően sok betegnél tapasztalható, és néhány hosszú életű betegnél valószínűleg nem A, nem B hepatitis okozhatja a májelégtelenséget.

A CMV az immunszuppresszió legfontosabb fertőző szövődménye a transzplantáció utáni időszakban. A CMV fertőzés fájdalmas tünetek széles skáláját okozhatja, például láz, neutropenia, arthralgia, gyengeség, szívizomgyulladás, hasnyálmirigy -gyulladás vagy gyomor -bél fekélyek. A legmagasabb kockázati csoportba azok a recipiensek tartoznak, akik nem rendelkeznek antitestekkel a CMV ellen, és akik szervátültetést kaptak olyan donoroktól, akiknél ilyen antitestek voltak.

Rosszindulatú daganatok. Ezek a daganatok meglepően gyakoriak a szervátültetések során. A rosszindulatú daganatok előfordulási gyakorisága nem olyan magas, de a szervátültetés ismert ellenjavallata. A transzplantált betegeknél két fő típusú daganat alakul ki: limfóma és bőrrák. Ritka ok a rosszindulatú daganat akaratlan átültetése egy halott donortól, akinek nem volt gyanúja a daganatról.

A leggyakoribb rosszindulatú daganatok az immunszuppresszív terápiában részesülő betegek primer daganatai. A rosszindulatú daganatok 75% -a epitheliális vagy limfoid eredetű. A méhnyakrák, az ajakrák, a laphámrák és a bazális sejtes bőrrák ennek a mellnek a felét teszi ki, míg a másik fele B-sejtes limfóma. Becslések szerint transzplantált betegeknél a méhnyakrák, a bőrrák vagy a limfóma kialakulásának kockázata 4, 40, illetve 350 -szeresére nő. A limfómák nemcsak gyakoriságukban, hanem biológiai viselkedésükben is szokatlanok.

A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy nem minden limfóma valódi daganat. Az immunológiai elemzések azt mutatták, hogy ezek a daganatok különböző típusú immunglobulinokat választanak ki, vagyis nem monoklonálisak, mint a rosszindulatú limfómákban. A bizonyítékok többsége azt sugallja, hogy néhányuk ellenőrizetlen B-sejt-proliferációt jelenthet az Epstein-Barr-vírus hatására szeronegatív betegekben. Ebben a szakaszban az acyclovir vírusellenes terápia ígéretesnek tűnik.

Itsenko-Cushing-szindróma. A legtöbb szervi transzplantációt követően szteroid terápiában részesülő betegnél Itenko-Cushing-szindróma alakul ki.

Emésztőrendszeri vérzés. Az ilyen vérzés a meglévő krónikus fekély vagy a gyomor és a belek diffúz akut fekélyeinek súlyosbodása következtében halálos lehet.

Egyéb bélbetegségek. Az immunszuppresszív terápia számos bélrendszeri szövődménnyel jár, beleértve a divertikulitist, a bélvérzést vagy a fekélyeket. Az akut vérző bélfekély szindróma a CMV fertőzés megnyilvánulása. Ez utóbbi alapozza meg az akut fekélyek előfordulását a bél más részein is.

Szürkehályog. Gyakran előfordul olyan betegeknél, akik szteroid terápiát kapnak. A lassan kialakuló szürkehályog független a prednizon adagjától.

Magas vérnyomás. A veseátültetésre szoruló betegek közül soknak már magas a vérnyomása. A magas vérnyomás nyilvánvalóan nemcsak a prednizonnal, hanem a korai transzplantáció utáni időszakban a víz-nátrium-anyagcsere elégtelen szabályozásával és a renin vesekiválasztásával is összefügg. A magas vérnyomás szintén jól ismert mellékhatása a ciklosporinnak.

A kalcium -anyagcsere zavarai. A vese osteodystrophia gyakori a vesetranszplantációt igénylő betegeknél. Néha parathyroidectomiára van szükség a csontkárosodás progressziójának megállításához, de csak a transzplantáció utáni hiperkalcémia nem jelzi ezt a műtétet.

Az izom -csontrendszeri szövődmények. A combfej és más csontok avascularis nekrózisa a nem specifikus immunszuppresszorok krónikus alkalmazásának félelmetes szövődménye. Gyakorisága erősen korrelál a szteroid gyógyszerek adagjával.

"Hasnyálmirigy -gyulladás. A szervátültetésen átesett betegeknél a betegség hirtelen és váratlanul jelentkezhet, és kiújulása végzetes lehet. A hasnyálmirigy -gyulladás előfordulása összefüggésben áll a kortikoszteroid terápiával, az azatioprin hatásával, a CMV -fertőzéssel vagy a hepatitis vírusokkal való fertőzéssel.

Magasság. A sikeres transzplantáció utáni gyermekek növekedési üteme jelentősen eltér, és befolyásolhatja az életkor, a korábbi növekedési ütem, a vesefunkció és az immunszuppresszív gyógyszerek használata. Sok gyermek visszatér normális növekedési üteméhez; sajnos a betegség alatti növekedés hiányát nem kompenzálják.

Terhesség. Sok veseátültetett nő csecsemője normálisan születik annak ellenére, hogy az anyák immunszuppresszánsokat szednek. A vesetranszplantált nők terhességét azonban gyakran bonyolítja a toxikózis, a bakteriális és vírusos fertőzések, különösen a húgyúti fertőzések.

Csontvelő -transzplantáció

A csontvelő autotranszplantáció és a csontvelő -transzplantáció azonos ikrekből nagyon sikeres. Ezeket a módszereket sugárbetegség, aplasztikus anaemia és leukémia kezelésére használják. Mivel a donor csontvelősejtek azonosak a recipiens sejtjeivel, az átültetett csontvelőt jól fogadja a teste, és a graft versus-host reakció (lásd alább) nem fordul elő. Az autológ (önmagától -. Önmagának) csontvelő -transzplantáció lehetővé teszi a rosszindulatú daganatok kemoterápiáját sokkal nagyobb dózisokban, a csontvelő akaratlan károsodása nélkül, ami általában a csont gyors osztódásával járó rákellenes gyógyszerek mellékhatásaként figyelhető meg. velőssejtek.

Az allogén transzplantációt számos betegségben sikeresen alkalmazták. A recipiens testét fel kell készíteni a donor csontvelő észlelésére farmakológiai gyógyszerek vagy sugárzás segítségével, hogy elpusztítsa a csontvelő őssejtjeit. Ez általában leukémia esetén történik, amelyben a kívánt eredmény a recipiens csontvelőjének (és így a tumorsejtek gyűjteményének) teljes cseréje a donorral. A transzplantáció más típusaival ellentétben, ha a donor csontvelő beültetett a recipiensbe, "nincs szükség tartós immunszuppresszióra a következőkben: tovább. Az ilyen transzplantáció kiméra állapothoz vezet, amikor a szövetek (recipiens és donor) együtt élnek a szervezetben genetikailag eltérő szervezetektől. Valójában a transzplantáció a csontvelő egyedülálló lehetőséget nyújt arra, hogy a szervezetnek toleranciát adjon a graftokra való állandó érzékenység formájában a szövetek és szervek későbbi transzplantációjához. A recipiens teste toleráns lesz a donorszövetekkel szemben, és sajátként érzékeli azokat. Limfociták megtámadhatja a recipiens szervezetét, amely antigén szempontból idegen a számukra, ami a graft-versus-host reakció (GRT) kialakulásához vezet. Ebben az esetben a donor T-limfociták célsejtjei egyben a recipiens hámsejtjei, beleértve a a bőr és a máj és a gyomor -bél traktus hámja amelyhez általános kiütés, májelégtelenség, hasmenés és fáradtság jelentkezik. Minél jelentősebbek a genetikai különbségek a recipiens és a donor között, annál kifejezettebb a GVHD -reakció.

Bár korábban azt gondolták, hogy GVHD -reakció nem fordulhat elő a donor csontvelő hiányában, mára világossá vált, hogy ez nem így van. Három tényező elengedhetetlen a GVHD reakció kialakulásához: 1) felismerhető antigén különbségek a donbrom és a recipiens között, 2) a donor T-limfociták immunkompetenciája és 3) a recipiens relatív immunhiánya.

A csontvelő-transzplantáció alkalmazását a további átültetett szervek, például a máj, a szív és a vesék toleranciájának megteremtésére potenciális módszernek tekintik annak biztosítására, hogy a beteg tartósan nem reagáljon az átültetett szervre tartós, nem specifikus kísérletet végeztek különböző állatfajokkal, és jelenleg némi előrelépés történt a módszer klinikai megvalósítása felé.

Szervátültetés

HASNYÁLMIRIGY

Most kiderült, hogy az I. típusú cukorbetegség valódi autoimmun betegség, amelyben a saját szöveteivel szembeni immunológiai tolerancia elveszik, és ezekkel a szövetekkel szembeni immunroham társul. A cukorbetegségben szenvedő betegeknél 17 -szer nagyobb a vesekárosodás valószínűsége, ötször gyakrabban - a végtagok gangréna, körülbelül 2 -szer gyakrabban - a szívbetegség. A cukorbetegség a veseelégtelenség első számú oka az Egyesült Államokban, amely hemodialízist vagy veseátültetést igényel.

Különböző megfigyelések alátámasztják azt a hipotézist, hogy az angiopátiák részben diabétesz mellitusszal és anyagcserezavarokkal járnak.

1. Nefropátia és retinopátia figyelhető meg azoknál a betegeknél, akiknél cukorbetegség alakult ki más fájdalmas állapotok következtében.

2. Számos hosszú távú klinikai vizsgálat bizonyította, hogy összefüggés van a betegség időtartama, a plazma glükózszint szabályozása és az elváltozás kialakulása között.

3. A kísérleti diabetes mellitusban szenvedő állatoknál nephropathia és retinopathia alakul ki.

4. Állatkísérletek kimutatták, hogy a hcPerglykaemia csökkentése inzulinkezeléssel, hasnyálmirigy -transzplantációval vagy Langerhans -szigetekkel önmagában megakadályozza vagy minimalizálja a szem, a vesék és az idegek diabéteszes károsodását.

5. Amikor a veséket normál patkányokból átültetik kísérleti diabetes mellitusban szenvedő patkányokba, ezekben a vesékben kialakulnak a cukorbetegségre jellemző szövettani elváltozások, míg a cukorbeteg állatokból származó egészséges patkányok veseátültetését a betegség előrehaladásának eltűnése vagy gátlása kíséri.

A Langerhans -szigetek hasnyálmirigyből történő izolálásának modern technikája a mechanikai megsemmisítésből, az enzimatikus feldolgozásból és a sűrűséggradiens mentén történő elválasztásból áll. A felnőttek izolált szigeteinek portális vénájába történő infúziót cukorbetegségben szenvedő patkányok vércukorszintjének hosszú távú ellenőrzése kíséri. Ezt a technikát sikeresen alkalmazták a szigetek autotranszplantációjára is azoknál az embereknél, akik teljes pancreatectomián estek át krónikus pancreatitis miatt.

A Langerhans -szigetek több mint 100 átkelését befejezték. Mára bebizonyosodott, hogy az inzulint termelő szigetek transzplantációja elegendő a normális glükóz-anyagcsere biztosításához. A szigetsejt allograft klinikai alkalmazását korlátozza a szigetországi antigénekkel szembeni érzékenység egyértelmű növekedése, graft kilökődési reakció kialakulásával. A graft hosszú távú túlélését még immunszuppresszió alkalmazásával is nehéz elérni, ami biztosítja a bőr-, vese- vagy szívátültetések hosszú távú működését.

1990 októberéig több mint 3800 klinikai hasnyálmirigy -transzplantációt végeztek. A holttesteket általában használják, és a legtöbb recipiensnek már végstádiumú veseelégtelensége van. A vesét és a hasnyálmirigyet egyszerre ültetik át. A siker előrehaladtával azonban egyre gyakrabban végeznek hasnyálmirigy -átültetést, mielőtt súlyos vesekárosodás lépne fel. Valójában az 1986-1990 között hasnyálmirigy-transzplantáción átesett betegek 25% -ánál nem végeztek egyidejű vesetranszplantációt.

Az egész hasnyálmirigy vagy annak szegmenseinek sikeres átültetését az inzulin és a vércukorszint normalizálása kíséri.

A graft kilökődését ugyanolyan nehéz ellenőrizni, mint diagnosztizálni. Mire a glükózszint kóros lesz, az elutasítás általában messzemenő és visszafordíthatatlan. Az enzimek aktivitása a vérszérumban nem növekszik, ezért nem használható a kezdő kilökődés diagnosztizálására. Ha azonban a hasnyálmirigy -csatorna és a hólyag között anasztomózis jön létre, a vizelet amilázszintje ellenőrizhető. Amikor a graftot elutasítják, korán csökken. Így a legsikeresebb technikai megoldás lehetővé teszi az immunrendszer javítását is.< логический контроль за реакцией отторжения.

Az emberek hasnyálmirigy -transzplantációjának tapasztalatai azt mutatták, hogy a vaszkuláris allograft korrigálja a diabetes mellitus metabolikus rendellenességeit. A graft túlélése folyamatosan növekszik; az 1988-1990 közötti időszakban átültetett betegeknél a graftok valamivel több mint 60% -a 36 hónapig működött, míg azoknál, akik 1978-1982-ben műtöttek. - csak 18%.

GASTROINTESTINAL TRACT

VAL VEL Egyre nagyobb sikerrel több hasi szervet ültetnek át, beleértve a májat - nyombél - hasnyálmirigyet, májat - gyomrot - nyombél - hasnyálmirigyet vagy májat és beleket egy blokkban. A "klaszter" transzplantációkat a máj, a hasnyálmirigy, a gyomor, a lép, a nyombél és a proximalis jejunum eltávolítása után hajtják végre. Ezen műveletek többségét kiterjedt, de lokalizált intraabdominális tumor elváltozás esetén végzik, amely a májat vagy a hasnyálmirigyet érinti. :

A klinika most a vékonybél allotranszplantációját végzi. Számos jelentés található a sikeres tranzakciókról. Bár a sikert a GVH reakció ellensúlyozza a bélben lévő nagy mennyiségű nyirokszövet miatt, ez nem korlátozza jelentősen a műtét lehetőségét. Leggyakrabban a befogadók olyan gyermekek, akiknél a bélt volvulus vagy nekrotizáló enterocolitis miatt eltávolították.

MÁJ

A májtranszplantáció sikeres megoldásként szolgált egy olyan problémára, amely több ezer veleszületett vagy szerzett elváltozással járó beteggel kapcsolatos. Az átültetett májat általában a normál anatómiai helyére (ortotópiás transzplantációra) helyezik a recipiens teljes hepatektómiája után.

Rizs. 10.3. Ortotóp májtranszplantáció elvégzése felnőtt korban (A)és a gyermek (B). Az epeutak rekonstrukciójának két legelőnyösebb módszere látható. (Által: Ascher N./., Najarian J. S. et. nál nél. Az érrendszeri hozzáférés, a szervadományozás és a transzplantáció kézikönyve / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y .: Springer Verlag, 1984)

Javallatok. Elméletileg a májtranszplantáció minden olyan betegség esetén javallott, amely májelégtelenséghez vezet. Gyermekeknél a transzplantáció leggyakoribb indikációja az extrahepatikus epeutak atresia. A transzplantáció ellenjavallt a következő betegeknél: 1) rosszul kezelhető "fertőző betegségekben, 2) kiterjedt daganatos elváltozásokban, 3) versengő patológiában (például szívelégtelenség, idős kor), amely jelentősen rontja a túlélést, 4) a betegség megismétlődésének magas kockázata, mivel az aktív hepatitis általában kiújul, a HBs és HBe antigének jelenléte a vérben relatív ellenjavallat lehet. Gyermekeknél a szerv mérete nagy akadálya a májtranszplantációnak, és korlátozza a lehetséges donor szervek számát .A kis májtranszplantáció megoldást kínál erre a problémára.

Módszertan. A májtranszplantáció viszonylag egyszerű eljárás, bár a portális hipertóniából eredő vénás biztosítékok kiterjedt kiterjedésével járó túlzott vérzés miatt a beavatkozó saját májának eltávolítása a legnehezebb része a műtétnek. Ha technikai nehézségek akadályozzák a májátültetés befejezését, a beteg általában meghal.

Gyermekeknél a donor máj 20% -kal kevesebb lehet; a JHO csak minimálisan nagyobb, mint a szükséges.

Az allograft anasztomózisait az 1. ábra mutatja. 10.3. A suprahepatikus caval anasztomózis a legnehezebben kivitelezhető. A második anasztomózis általában portális véna anasztomózis, hogy minimalizálja a vénás torlódást a bélben. A portális véna varrása után a bilincseket rövid időre le kell venni a szubhepatikus vena cava -ról, és a szuprahepatikus zónában kell rögzíteni. A bilincset eltávolítják a portálvénából, hogy a szerv meleg véráramlását biztosítsák. Ezzel a sorozattal távolítják el a hideg perfúziót a májból, és megakadályozzák a szisztémás hipotermiát és a heparinizációt. Amint a perfúziót kiöblítik a májból, és besűrűsödik és rózsaszínűvé válik, a vena cava szubhepatikus részén szorítót kell felhelyezni, és le kell venni a suprahepatikus bilincsről. Ezt követően anasztomózisokat végeznek a többi (máj artéria, alsó vena cava) erek között.

Az erek közötti anasztomózisok létrehozása után biztosítani kell az epe kiáramlását. Felnőtteknél előnyös az epeutak szakaszainak közvetlen varrása. Gyermekeknél a choledochoejunostomiát részesítik előnyben.

Műtét utáni kezelés. A betegek kezelése a transzplantáció utáni korai időszakban annyira bonyolult, hogy speciális protokollok kidolgozását igényli annak biztosítása érdekében, hogy a legfontosabb részletek ne maradjanak figyelmen kívül. Ha a vesefunkció kielégítő, az immunszuppressziót előnyösen ciklosporinnal és prednizonnal végezzük. Ha a vesefunkció gyenge, akkor ciklosporint nem használnak, hanem anti-lymphoblastic szérumot alkalmaznak mindaddig, amíg a beteg állapota stabilizálódik a korai posztoperatív időszakban. A májtranszplantáció működésének kötelező ellenőrzését a véralvadási paraméterek biokémiai meghatározásával kell elvégezni (különösen a protrombin idő, az V. faktor szintje, a szérum bilirubin, transzamináz és alkalikus foszfatáz aktivitás). Ezekben a mutatókban bekövetkezett változások a graft kilökődésének, iszkémiájának, vírusos fertőzésének, cholangi vagy mechanikai elzáródás reakcióját jelezhetik.

A kilökődési reakció során a limfociták az epeutak hámjának különböző mértékű károsodásával beszivárognak a portális traktusokba és a központi vénákba; ezért a perkután biopszia és a mikrobiológiai vizsgálat az egyetlen lehetőség az elutasítás, az ischaemia, a vírusfertőzés és a cholangitis megkülönböztetésére. A transzplantátum kilökődéséhez először szteroidokat, OCTZ-t vagy anti-lymphoblastic globulint alkalmaznak intravénásan. A PMNL jelenléte a portális traktusokban cholangitisre utal. A betegek antibiotikumokat írnak fel, és megvizsgálják a mechanikai elzáródást, mint a cholangitis lehetséges okát. A CMV hepatitist ganciklovirral kezelik.

A legújabb protokollok, amelyekben ezt a gyógyszert profilaktikusan használják, alacsonyabb életveszélyes fertőző szövődmények előfordulását mutatják.

Műtét utáni szövődmények. A legsúlyosabb szövődmény "egy elsődlegesen nem működő szerv, amelyben az átültetett máj működése nem elegendő a szervezet életfenntartásához. Ennek oka lehet ischaemia, technikai tényezők vagy felgyorsult kilökődési reakció. 8 Elsődleges ^ működés mindenekelőtt akkor kell gyanakodni, ha a vérszint V faktorának szintje visszafordíthatatlanul csökken.

Az intraoperatív vérzés számos okból következik be; súlyos portocaval shunting szinte mindig előfordul, és alvadási zavarok szinte mindig. Még akkor is, ha megfelelő hemosztázist érnek el a műtét során, mindig fennáll a vérzés kockázata a közvetlen műtét utáni időszakban. A hasüreg varrásakor meg kell mérni az alvadási paramétereket, beleértve a vérlemezkék számát és a kalciumszintet, hogy szükség esetén megfelelő beállításokat végezzen.

A máj artéria vagy a portális véna trombózisa hirtelen májműködési zavarokat okoz. A bilirubin szintjének és a transzaminázok aktivitásának mutatói meredeken emelkednek, a véralvadási zavarok, a hiperkalémia és a hipoglikémia jelei jelennek meg, és szkenneléskor kiderül, hogy a máj nem szívja fel az izotópot.

A Bactrim profilaktikus szájon át történő beadása, akárcsak a veseátültetésnél, csökkenti a posztoperatív fertőzések előfordulását Pneumocistis cariniiés Nocardia.

A vírusos fertőzések komoly problémát jelentenek. A legsúlyosabb a CMV -fertőzés, amelyet aciklovirral vagy ganciklovirral kezelnek.

A szubklinikusan visszafordítható kilökődési epizódokat rendszerint máj punkció biopszián észlelik, ha hetente végzik. A graft kilökődése a műtét után bármikor előfordulhat, beleértve az első 24 órát is, de a legtöbb esetben a transzplantáció után legalább néhány héttel jelentkezik.

A transzplantáció eredményei. Bár az első a májátültetést már 1963-ban elvégezték, a műtétek csak 1967-ben voltak sikeresek. Ettől kezdve 1978-ig a műtét eredményei gyengék voltak, 25-30% -os egyéves túlélési rátával. A ciklosporin prednizonnal vagy prednizonnal és azatioprinnal történő kiegészítése az eredmények jelentős javulását eredményezte, az egyéves túlélési arány 80%-ra emelkedett. A májtranszplantációt jelenleg választott kezelésnek tekintik bármilyen eredetű májbetegség végső stádiumában.

SZÍVÁTÜLTETÉS

Történelem. Miután Christiaan Barnard 1967 -ben elvégezte az első emberi szívátültetést, számos kísérlet történt világszerte. A csalódást okozó korai eredmények a művelet iránti érdeklődés gyengüléséhez vezettek.

Javallatok. A szívátültetést igénylő esetek többsége a pangásos kardiomiopátia kategóriájába tartozik, amely a különböző eredetű betegségek csoportja. i Az "idiopátiás" kardiomiopátiák a betegségek heterogén csoportja, amelyek a patológia utolsó szakaszának okainak jelentős részét teszik ki, a szívkamrák tágulása, a szívizom dystrophiás változásai és a cardiosclerosis. A vírusfertőzéseket tekintik a legtöbb "idiopátiás" kardiomiopátia etiológiai tényezőjének.

Az ischaemiás kardiomiopátia a koszorúér -ateroszklerózis végső megnyilvánulása. Az idiopátiás kardiomiopátiában szenvedő betegekkel összehasonlítva az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek általában idősebbek, és nagyobb valószínűséggel vannak olyan kapcsolódó problémák, mint a cukorbetegség és a perifériás érbetegségek. A szívátültetett betegek 90%-a idiopátiás (49%) vagy ischaemiás (41%) kardiomiopátiában szenved. 10% -nak a kamrai elégtelenség utolsó szakasza a szelep károsodásával vagy veleszületett szívbetegséggel jár, amelyet nem lehet helyreállítani. Gyermekeknél ezek az arányok eltérőek: az összes betegség 93%-a általában idiopátiás kardiomiopátia (49%) és veleszületett szívhiba (44%).

A címzettek kiválasztása. A címzetteket a New York Heart Association klinikai besorolása szerint a III-IV. Végső stádiumú III-IV. Osztályú kamrai elégtelenségben szenvedő betegek közül választják ki, akik nem valószínű, hogy túlélnek egy évet műtét nélkül, és akiknek nincsenek alternatív módszerei a kezelésről.

Az ellenjavallatok közé tartoznak azok a szisztémás betegségek, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a túlélést, például rosszindulatú daganatok, súlyos perifériás érbetegségek vagy autoimmun vasculitis, valamint vese- vagy májműködési zavarok, és amelyek nem valószínű, hogy „javulnak a szívteljesítmények”.

A donorok értékelése. Az ischaemiás időnek (a koszorúér keringésének leállása és a már átültetett szívben való helyreállítás közötti idő) ideális esetben kevesebbnek kell lennie, mint 4 óra. A méretezést a súlyos következetlenségek elkerülése érdekében végzik pitvari és érrendszeri anasztomózisok és hemodinamikai zavarok kialakulásakor. Rendkívül fontos kutatási módszer az echokardiográfia, amely lehetővé teszi a szív összehúzódásának felmérését és a kontrakciós funkció fokális rendellenességeinek azonosítását.

Művelet a címzettnél. Az iszkémiás idő minimalizálása érdekében szoros kapcsolatot tartanak fenn a sebészi csapattal annak biztosítása érdekében, hogy a donor szíve összegyűljön, és a beültetés a lehető leghamarabb megkezdődjön, miután a donor szívet a műtőbe szállították. A befogadó aortáját közvetlenül a brachiocephalicus törzs elhagyása előtt összenyomják, a szívet eltávolítják úgy, hogy elvágják a nagy ereket, és elválasztják a pitvarokat a kamráktól az atrioventricularis horony mentén. Az implantációt a graft egymás utáni varrásával hajtják végre a bal pitvar, a jobb pitvar, a pulmonalis törzs és az aorta. A keresztirányú bilincs eltávolításra kerül, és a spontán ritmus helyreáll. A donor szív szinuszcsomója lesz a vezető pacemaker A fogadó saját ritmusa gyakran fennáll, ami rendszeres saját pitvarának szövetének nem vezető összehúzódásai és egy független hullám R a transzplantáció utáni elektrokardiogramon.

Immunszuppresszió A leggyakrabban használt gyógyszerek kombinációja a ciklosporin, azatioprin és a prednizon napi orális alkalmazása. A ciklosporin adagját a megfelelő szérumszint fenntartása érdekében állítják be. A ciklosporin mellékhatásai jelentősek, beleértve a nephrotoxicitást, a magas vérnyomást, a hirsutizmust és az íny hipertrófiáját. Az FK506, RS61443 és a rapamicin ciklosporin helyettesítőként való alkalmazásának lehetőségét vizsgálják.

Graft elutasítás. A graft kilökődési reakciójának ellenőrzését a jobb kamra endomiokardiális biopsziájával végezzük, hetente legalább 1 alkalommal 1 hónapig, majd legalább a kontroll táblázatban leírtak szerint. Minden biopszia során a jobb szívet katéterezzük. A legtöbb kilökődési epizódot a normális hemodinamika jellemzi, de a csökkent szívteljesítmény, a vénás oxigenizáció és a jobb pitvari vagy éknyomás növeli a kezdő kilökődés gyanúját. Biopsziát végeznek ugyanazon vénapunktúra során, a jobb kamrába illesztett rugalmas biopsziás csipesz segítségével. A kardiomiocita nekrózis szövettani jeleit (2. vagy annál magasabb fokozat) a súlyos kilökődési reakció diagnosztikai jelének tekintik. Az I. fokú gyulladásos beszűrődést patológiának tekintik, de a kardiomiociták nekrózisának hiányában a graft kilökődési reakció kezelésére nem kerül sor. Minden elutasító reakcióra gyanús epizódot figyelembe vesznek a klinikai összefüggésben, különösen akkor, ha a szövettani vizsgálat eredményei kétértelműek.

\ A kilökődési esetek körülbelül 95% -át kezdetben szteroidokkal kezelik, vagy háromnapos orális prednizolon-kiegészítésként, majd a dózis csökkentésével a 7-10. Napon, vagy napi 1 g intravénás metilprednizonnal három napon keresztül. Az orális vagy intravénás szteroid kezelés az összes kilökődési reakció 95% -ában hatásos, a fennmaradó esetek felében sürgősségi kezelésre van szükség. Azok a betegek, akiknél kezdetben hemodinamikai instabilitás alakul ki, nagy kockázatnak vannak kitéve, és intenzív kezdeti kezelést kell kapniuk intravénás szteroidokkal és citolitikumokkal.

Eredmények. Az elmúlt 5 évben végzett szívátültetések utáni egyéves túlélési arány 80%, szemben az előző 5 év 73% -ával. Más szóval, az ötéves túlélési arány ma alapvetően ugyanaz, mint az elmúlt évtized elején. A betegek funkcionális állapotának vizsgálatának eredményei 2 évvel a szívátültetés után azt mutatták, hogy 85% -uknak I. osztályú szívelégtelensége van, és 13% -uknak a New York Heart Association besorolása szerinti II.

A 18 év alatti betegek egyéves túlélési aránya jelenleg meghaladja a 80%-ot, az 1 év alatti betegeknél pedig 70%-ra nőtt.

A halálozás az első 30 napban stabil, 9-10%. A betegek 40% -ában transzplantációs kilökődéssel vagy fertőző szövődményekkel, valamint „szív-” és más korai halálokokkal, például rossz donor -illeszkedéssel, a donor szív rossz megőrzésével és a recipiens pulmonális hipertóniájával jár együtt sikerrel. A korai donor szívelégtelenségben szenvedő betegek kis száma bal kamrai segédeszközökkel támogatható. A ciklosporin és a citolitikus gyógyszerek jelentősen csökkentik a graft kilökődésével járó korai halálozások előfordulását, de nem befolyásolják jelentősen a többi halálozást.

Tüdő és szív-tüdő transzplantáció

Történelem. Az első tüdőtranszplantáció egyetlen tüdőtranszplantáció volt, amelyet Hardy végzett 1963 -ban, és amely a közvetlen posztoperatív időszakban halálosan végződött. Ezt a kísérletet követően a következő 20 évben 46 egyszeri tüdőtranszplantációt hajtottak végre, amelyekben az első 18 nap halálozási aránya meghaladta a 80%-ot, a műtét utáni átlagos várható élettartam 10 nap volt, és az egyéves túlélési arány 20%volt. Szinte minden haláleset a bronchiális anasztomózisok kudarcával járt.

A címzettek kiválasztása. Címzettek, akiknek tüdőtranszplantációra van szükségük, ezek a betegek a tüdőkárosodás utolsó stádiumában, ami jelentősen korlátozza a normális élettevékenységet, és rossz prognózissal rendelkeznek a következő 1-2 évben. Az obstruktív / fibrotikus tüdőbetegségek, mint például a krónikus emfizéma, a cisztás fibrózis és az idiopátiás tüdőfibrózis a leggyakoribb példák az ilyen tüdő elváltozásokra. Ezzel szemben a pulmonális erek betegségeit, például az elsődleges pulmonális hipertóniát vagy az Eisenmenger -szindrómát a jobb kamrai szívelégtelenség jellemzi, szinte normális bronchoalveoláris funkcióval.

A korrigálatlan szívbetegségben és az Eisenmenger-szindróma utolsó szakaszában szenvedő betegeknek szív-tüdő transzplantációt kell végezniük.

Azok a címzettek, akik két tüdőt kapnak, összetett műtéten esnek át, de ezt nem végzik el idős betegeknél (legfeljebb 60 éves korig). A jelenlegi tapasztalatok azt mutatják, hogy a krónikus emfizémában szenvedő betegek jól járnak egyetlen tüdőtranszplantáció után. Különböző transzplantációs központokban úgy vélik, hogy az elsődleges vagy másodlagos pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknek két tüdőt kell átültetni, hogy elkerüljék az akut vagy krónikus problémákat, amelyek a vérnek az átültetett tüdő ereibe történő kibocsátásával járnak.

Egyetlen tüdőtranszplantáció technikailag könnyebb, mint egy két- vagy szív-tüdő komplex, és idősebb betegek (65 éves korig) bevonhatók az ilyen műtétre jelentkezők kiválasztásába.

Műtét utáni kezelés. A tüdőtranszplantáció speciális problémát jelent (más szervek transzplantációjához képest) gyakoribb és súlyosabb szövődmények formájában, amelyeket mindig figyelembe kell venni, ha a röntgenfelvétel vagy a vérgáz összetételének változása graft kilökődési reakciót jelez. A Nemzetközi Szív- és Tüdőtranszplantációs Társaság nyilvántartása szerint a szív-tüdőtranszplantációk 34% -ában és az egyszeri tüdőtranszplantációk 55% -ában a fertőző szövődmények jelentették a halál közvetlen okát. A fő nehézség a graft kilökődési reakció és a vírusos tüdőgyulladás differenciáldiagnosztikája. Gyakran előfordul, hogy a CMV tüdőkárosodás helyes diagnózisa teljes egészében a transzbronchiális biopsziával nyert tüdőszövetben lévő intracelluláris testek kimutatásán alapul.

A legtöbb központ három gyógyszeres immunszuppressziót alkalmaz. A szakemberek körében uralkodó vélemény az, hogy a tüdőtranszplantáció elutasítása gyakrabban fordul elő, súlyosabb és nehezebben visszafordítható, mint az átültetett szív elutasítása, és a tüdőtranszplantáció immunszuppressziójának ennek megfelelően agresszívabbnak kell lennie. ... , ..; ...

Egyetlen tüdőtranszplantációval egyedülálló probléma merül fel, hogy a recipiensnek van egy második tüdője.

A krónikus emfizémában szenvedő betegeknél a saját tüdejük nagyobb megfeleléséhez társul a túlnyúlás a szellőzés során pozitív nyomással, ami a mediastinalis szervek jelentős elmozdulását okozhatja, ami negatívan befolyásolhatja a vénás vér és a gázcsere visszatérését.

A korai posztoperatív időszakban átültetett szív-tüdőkomplexben szenvedő betegeknek szükségük van egy denervált szív inotróp és kronotróp támogatására, és a pulmonalis transzplantátum kilökődésének veszélye mellett továbbra is fennáll a transzplantált szív kilökődésének veszélye. A szív és a tüdő elutasítása egymástól függetlenül alakulhat ki.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Eredmények. 1991 végére, 10 év alatt 1212 szív-tüdő transzplantációt hajtottak végre. Az ilyen műtét utáni egyéves túlélési arány kiábrándító, és a nyilvántartás szerint 64%. Az egyéves túlélési arány a tüdőtranszplantáció minden változatánál 68%, egy vagy két tüdő transzplantációjával a statisztikák majdnem megegyeznek - 69, illetve 68%, rosszabb eredménnyel két tüdő transzplantációja esetén egy blokk - 57%.

További kilátások. A tüdőtranszplantáció során a potenciális donor diagnosztikai problémája nem kielégítően oldódik meg. A korlátozott számú donor erőteljes érv az egyszeri tüdőtranszplantációs műtét előtérbe helyezése mellett, ha erre szükség van; az élet három beteg esetében meghosszabbítható, ha a szív-tüdő komplex szervét külön-külön átültetik. Kétségtelen, hogy a krónikus emfizémában szenvedő betegek jól járnak egyetlen tüdőtranszplantációval. Két tüdő átültetése egyértelműen a működés észrevehető javulását eredményezi, míg a transzplantációt követő első 30 napon belül a mortalitás összehasonlítható az egyik tüdő transzplantáció utáni halálozással, és ezenkívül lehetővé teszi az egyik tüdő transzplantációja során fellépő szellőzési-perfúziós zavarok elkerülését. . A "szív-tüdő" komplex átültetését továbbra is tartaléknak tekintik azoknál a szívbetegségben szenvedő betegeknél, akik nem korrigálhatók.

Vese

A veseátültetések elvégzéséhez szükséges technikai fogalmak a századfordulóra nyúlnak vissza, amikor kifejlesztették az érvarrás technikáját. A veseátültetés sok veseelégtelenségben szenvedő beteg választása ma, bár hemodialízis és peritoneális a dialízis ennek megfelelő helyettesítője; műtétek a legtöbb beteg számára.

Indikációk és ellenjavallatok. Elvileg a visszafordíthatatlan veseelégtelenség az egyetlen indikáció a veseátültetésre olyan betegeknél, akiknek nincs vizeletkiáramlási zavara, aktív fertőzése, súlyos trofikus státuszú rendellenességei vagy áttétes daganatos elváltozásai. A cukorbetegség ma a veseelégtelenség leggyakoribb oka az Egyesült Államokban, az összes veseátültetés körülbelül 30% -át az I. típusú cukorbetegségben diabéteszes nephropathiával összefüggő veseelégtelenség miatt hajtják végre.

Ha a veseátültetést sikeresen végrehajtják, az urémiás betegeknél lényegesen nagyobb rehabilitációs hatás társul, mint a hemodialízis vagy a peritoneális dialízis. Úgy tűnik, hogy a cukorbetegeknek kevesebb problémája van a veseátültetéssel, mint a dialízissel. A legtöbb vesetranszplantált beteg, még ha sikertelen is, úgy dönt, hogy krónikus dialízis alatt veseátültetéssel él.

Veseátültetéskor több betegség visszaesése is előfordulhat, de ezek a betegségek csak relatív ellenjavallatok. Ezek közé tartozik a fokális glomerulosclerosis, a hemolitikus urémiás szindróma, a hártyás proliferációs glomerulonephritis elektronsűrű lerakódásokkal és a diabéteszes nephropathia. Számos anyagcsere -betegség (köszvény, oxalosis, cystinosis, hyperoxiduria, nephrocalcinosis és amyloidosis) jelentéktelen szerepet játszik, kivéve a veseelégtelenséggel összefüggő kóros lerakódások felhalmozódását a vesékben. A legtöbb esetben a veseátültetés sikeres lehet, bár az átültetett vesében oxalózis alakulhat ki.

Felkészülés a transzplantációra. A húgyutakat meg kell vizsgálni a vizeletáramlás akadályozása és az ureterovesicalis reflux hiánya miatt. Általában elegendő a cystoureterography elvégzése a vizelés során.

Szövetírás és donorválasztás. A donorvesék korlátozott száma miatt sok központ nem használja a kadaverikus donorvesék rutinszerű HLA -illesztését. A HLA -illesztés mellett fontos meghatározni, hogy a potenciális recipiens rendelkezik -e antitestekkel a szervezet donorszöveteivel szemben. Azokat a betegeket, akiket valamikor vérátömlesztés, terhesség vagy korábbi transzplantáció során érzékenyítettek, beazonosíthatjuk, ha szérumuk reakcióját ismert HLA -tulajdonságokkal rendelkező normál leukocitákkal állítjuk elő.

Mivel sok betegben már a transzplantáció előtt, közvetlenül a transzplantáció előtt sok beteg vérében vannak antitestek a potenciális donorvese szövetei ellen, közvetlenül a transzplantáció előtt tesztelik a donor leukociták elleni antitestek jelenlétét a beteg szérumában. Ha később ilyen, már meglévő antitesteket találnak, gyakran azonnali (hiperakut) vagy felgyorsult graft kilökődési reakció alakul ki. NS

Adományozók kiválasztása és vizsgálata élő emberek közül. A recipiens szempontjából általában előnyösebb, ha a donor vérrokon. Még az antigén -megfeleltetés nélkül is, a donorok veséi, akik testvérek vagy a recipiens szülei, jobban és hosszabb ideig várnak és működnek a transzplantáció után, mint a gondosan kiválasztott holttestek. Mivel a hisztokompatibilitási antigének genetikailag meghatározott ecapresisét egyetlen (komplex) lókuszon határozzák meg, mindig lesz egy jelentős allél különbség a szülő és a gyermek között. Míg a bokor testvérek egynegyede azonos, a fele egy haplotípusban, egynegyede pedig mindkét haplotípusban különbözik. Szövetírás | Általában képes azonosítani azokat a testvéreket (ha vannak ilyenek), amelyek azonos sorozattal rendelkeznek az összes szerológiailag kimutatható fő hisztokompatibilitási komplex antigénnel. A testvérektől származó ilyen transzplantációknak több mint 95% -os esélyük van a hosszú távú működésre.

A fő antigének, amelyek meghatározzák, hogy egy személy egy adott vércsoporthoz tartozik (A, B, 0), erős transzplantációs antigének. Annak ellenére, hogy számos sikeres allotranszplantációt hajtottak végre, annak ellenére, hogy a donor és a recipiens között a csoport antigénje eltér, általában ésszerűtlen a vese más vércsoportú donorból történő átültetése a recipiensbe. A klinikai transzplantáció során ugyanaz a szabály érvényes, mint a vérátömlesztésre, vagyis az A, B vércsoportú egyének univerzális befogadók, a 0 csoportba tartozók pedig egyetemes donorok. Amikor ilyen csoportos akadályokkal szembesülünk, a hiperaktív graft kilökődés legsúlyosabb típusa alakulhat ki.

Etikai kérdések. A gyakorlatban kötelezően tájékoztatni kell a befogadót a rokonoktól kapott vesék kockázatáról és előnyeiről. Az egyébként teljesen egészséges befogadó életveszélye 0,05%. Statisztikailag a hosszú távú kockázat megegyezik azzal, amellyel egy személy ki van téve, és minden munkanapon 29 km-t tesz meg autóvezetőként. Másrészt megállapítást nyert, hogy az egyik vesével való élet nem jár semmilyen távoli káros következménnyel.

Cadaver donor vesék kiválasztása. Ideális esetben az a személy, akinek a holttestét vesetranszplantáció céljából eltávolítják, legyen: 1) elég fiatal, 2) a halál előtti időszakban normális testhőmérsékletű, 3) ne szenvedjen fertőző fertőző betegségben vagy rosszindulatú daganatban, és 4) a kórházban bekövetkező halál előtt néhány órán belül meg kell vizsgálni, és ezalatt meg kell határozni a vércsoportot, szöveti antigén -tipizálást és a húgyúti funkció vizsgálatát. Ezen ideális körülmények mellett a transzplantációra szánt vesék percek alatt eltávolíthatók a meleg ischaemia minimalizálása érdekében. Gyakran azonban kompromisszumokra van szükség az említett ideális elvek tekintetében. A donor életkora nem játszik döntő szerepet, bár a kisgyermekektől nyert vesék rosszabbul élnek a recipiens szervezetében. Az adományozott vesék, miközben még a donor testében vannak, elviselhetik az elhúzódó sokkot és az anúriát, amely a donor halála előtt is előfordulhat, de a meleg iszkémia ideje - vagyis a halál és a vesegyűjtés között - nem haladhatja meg az egy órát.

Lehetőség van a vesék összegyűjtésére a halál idején, és több mint 48 órán keresztül jéghideg oldatban tárolni, amíg a recipiensek elkészülnek. Jelenleg a vesék hipotermiás perfúzióval több mint 48 órán keresztül megőrizhetők. Az erre a célra szolgáló speciális eszközök használata megnövelte a holttestek átültetésre való rendelkezésre állását, mivel nagy távolságokra szállíthatók.

Agyhalál kritériumai. Az első probléma a halál tényének megállapítása. Mivel a halálra vonatkozó következtetést orvos, a beteg (potenciális donor) érdekében végzett klinikai tünetek alapján végzi, ennek elsősorban az agytörzs visszafordíthatatlan változásainak klinikai jeleire kell alapulnia: rögzített tágult pupillák, a reflexek és a külső ingerekre adott válaszok hiánya, képtelenség önállóan fenntartani az olyan létfontosságú funkciókat, mint a légzés, a szívverés és a vérnyomás, e funkciók mesterséges fenntartása nélkül. Az agyhalálra vonatkozó következtetéseket olyan orvosoknak kell meghozniuk, akik nem állnak kapcsolatban a potenciális befogadóval.

A művelet előkészítése. A legtöbb betegnek nem kell eltávolítania saját veséjét a transzplantáció előtt: A transzplantációra való felkészülés során a recipienset alapos vizsgálat segítségével ki kell zárni a szepszis bármely forrásából. A szepszis gyakori forrásai: 1) ha hemodialízis katéterek, ha rendelkezésre állnak, 2) hólyag a már meglévő húgyúti fertőzésben szenvedő betegeknél, 3) urémiás bőrgyulladásban szenvedő bőr és 4) szuvas fogak. Az anurikus betegek hólyagja gyakran fertőzött, ezért megfelelő mennyiségű antimikrobiális szerrel ki kell öblíteni.

A dialízist gyakran és intenzíven kell elvégezni közvetlenül a transzplantáció előtt. Azoknak a címzetteknek, akik vesetranszplantációt kapnak egy holttesttől, kevés idejük van felkészülni a transzplantációra.

Átültetés. A veseátültetés sebészeti technikája szabványossá vált. Retro-peritoneális megközelítést alkalmaznak az iliac erek megközelítésére, és anastomosis jön létre a vese- és az iliac erek között. Az anasztomózisok alkalmazása után nem lehet hiány a keringő vérmennyiségben. A hipovolemia hátrányosan befolyásolja a veseátültetés gyors helyreállítását. A vizelet általában az érrendszeri anasztomózisok befejezése után jelenik meg; A muschtol és a furoszemid hasznos lehet a vizelettermelés felgyorsításában, ami jól jelzi, hogy nincsenek jelentős technikai hiányosságok.

Transzplantáció utáni kezelés. A vesetranszplantált betegek kezelése a transzplantáció utáni korai időszakban nem különbözik szignifikánsan mások kezelésétől a posztoperatív időszakban. A húgyhólyagban marad a húgyhólyag katéter, amelyet nem öblítenek ki; amíg nincs gyanúja annak, hogy eltömődött vérrögökkel. Di urezt óránként mérik. A vizelet mennyiségét fel kell tölteni: h! Yy dupla mennyiségű folyadékkal. Egy tipikus helyettesítő oldat fél normál sóoldatból és 5% dextrózból és 10 mmol / l nátrium -hidrogén -karbonátot tartalmazó vízből áll. A cukorbetegeknek folyamatos intravénás inzulin infúziót kell kapniuk, hogy a vércukorszintet enyhe hiperglikémiás szinten (1,5 * 2 g / l) fenntartsák. ;

A korai posztoperatív időszakban a diurézis részben fokozódhat a tubuláris hám diszfunkciója miatt, de elsősorban a szervezet hiperhidratáltsága miatt, még jó dialízis után is.

A vér karbamid -nitrogén, szérum kreatinin és clearance -e meghatározása rendkívül fontos a napi vesefunkció értékeléséhez. Időnként meg kell vizsgálni a leukociták és a vérlemezkék számát a vérben, hogy felmérjék a hematopoiesis állapotát az immunszuppresszió során. Ritkán a hyperglykaemia és a hypercalcaemia szövődményként jelentkezik, ezért a vércukorszintet és a kalciumszintet időről időre meg kell vizsgálni. A cukorbetegségben szenvedő betegeknek gyakrabban kell mérniük a glükózt, és módosítaniuk kell az inzulinadagokat.

Profilaktikus immunszuppresszió. A mai standard immunszuppresszió ciklosporinból, azatioprinból és prednizonból áll. A ciklosporin nefrotoxikus tulajdonságai miatt az anti-limfocita globulint (ALH) vagy az azatioprint, vagy mindkettőt együtt alkalmazzák, amíg a vesefunkció megközelíti a normális értéket. Amikor ez a funkció stabilizálódik, az ALG törlődik, és ciklosporint kap. A legtöbb központban e négy gyógyszer kombinációját adják jelenleg minden betegnek egyénileg. A többirányú hatású gyógyszerekkel kombinált terápia lehetővé teszi a maximális immunszuppresszió elérését minimális mellékhatásokkal, amelyek minden egyes gyógyszer külön -külön, nagy koncentrációban történő használatát kísérik. A kilökődési epizódok esetén nagyobb dózisú prednizont vagy metilprednizont használnak. A legtöbb központ monoklonális anti-limfocita antitesteket használ; a kilökődési reakciók leküzdésére használják szteroidrezisztencia esetén.

Szövődmények. Veseelégtelenség A vesefunkció hiányát legjobban az eltelt idő függvényében lehet értékelni

transzplantációja után. A vese: 1) egyáltalán nem kezd működni, 2) késve kezd működni, 3) rövid vagy hosszú idő után leáll, 4) hónapok vagy évek alatt fokozatosan elveszíti működését. A diagnosztikai tervben minden esetben a következőkre kell gondolni: 1) a vese ischaemiás károsodása,

2) veseelhárítás a hisztokompatibilitási antigénjei ellen irányuló reakció miatt, 3) technikai szövődmények és 4) fájdalmas vesekárosodás kialakulása - új betegség vagy a korábban meglévő kiújulása.

Korai anuria és oliguria. A korai anuria és oliguria jelentik a fő diagnosztikai problémát. Lehetséges okaik a következők lehetnek: 1) hipovolemia, 2) a veseartéria vagy -vénák trombózisa
3) hiperakut kilökődés, 4) ischaemiás vesekárosodás,
5) a vese összenyomódása (hematoma, ödémás folyadék vagy nyirok),
6) a húgyúti elzáródás.

Ha az oliguria nem jár a katéter elzáródásával, akkor ki kell zárni a vérzést és a hypovolemiát, valamint a kompressziót és a vese hematoma által történő elmozdulását. Ha anuria vagy súlyos oliguria alakul ki, a vérmennyiség helyreállítása ritkán segít helyreállítani a vesefunkciót, még akkor is, ha furoszemidet vagy más diuretikumokat alkalmaznak. Sok betegnek ismételt műtétre van szüksége a vérzés leállításához.

Technikai komplikációk. A veseartéria anasztomózisának trombózisa ritka. Sokkal gyakrabban fordul elő részleges elzáródás az erek torziós vagy elmozdulása következtében, ami azonnali megszüntetést igényel. Az intrachanterikus vérzés súlyos szövődmény, amely fertőzéshez vezethet. Sürgős újraműtétet igényel.

Hiperakut elutasító reakció. A hiperaktív vesetranszplantátum kilökődése szinte mindig antitesteket tartalmaz. A klasszikus hiperakut reakciót ma már ritkán figyelik meg, mivel laboratóriumi módszerekkel kimutathatók a donor hisztokompatibilitási antigének elleni antitestek. Időnként hiperaktív reakció lép fel citotoxikus antitestek hiányában. Valójában a transzplantációra váró betegek citotoxikus antitesteit rendszeresen észlelik, majd nem észlelik. Klasszikus hiperakut reakció esetén a vese nem állítja vissza normális turgorát és egészséges rózsaszínét az érrendszeri anasztomózisok alkalmazása után. A nephrobiopsia szövettani vizsgálatánál ebben az időben leukocitákat lehet kimutatni a glomerulusok kapillárisaiban, majd - vaszkuláris trombózist.

Akut tubuláris epithelialis nekrózis. Ha a transzplantáció utáni korai időszakban a veseműködés minden egyéb okát kizárjuk, akkor a tubuláris hám (ONEC) akut nekrózisára kell gondolni. A "tubularis epithelium akut nekrózisa" kifejezést a klinikai gyakorlatban a vesékben bekövetkező változásokra utalják, amelyek működése ischaemia vagy számos más ok miatt károsodott. Ha ebben az esetben nephrobiopsziát végeznek, leggyakrabban csak a hám hidropisztikus disztrófiáját észlelik.

Az ONEC akkor fordul elő transzplantált hullavesében, ha hosszú ideig stresszt vagy hipotenziót észleltek az alján. Az ONEC másik oka a transzplantációt megelőző elhúzódó meleg ischaemia lehet. Az 1 órát meghaladó meleg ischaemiás időintervallumú veséket nem szabad transzplantációra használni, mivel működésük ritkán áll helyre. A hideg iszkémia sokkal jobban tolerálható, és a graft 48 órán keresztül történő tárolása jó eredményeket ad.

Az ONEC -ben szenvedő betegek kezelése egyszerű. A vizelet áramlása szinte minden esetben helyreáll 2 vagy 3 hét után, de vannak olyan esetek, amikor az anuria legfeljebb 6 hétig tart, és a funkció teljes helyreállításával végződik.

Graft elutasítás. A legtöbb beteg legalább egy akut kilökődési epizódot tapasztal a vesetranszplantációt követő első 3-4 hónapban. Klinikailag az elutasítás ritkán minden vagy semmi, és az első epizód ritkán halad a graft teljes megsemmisüléséig. Az elutasításhoz kapcsolódó funkcionális változások nagyrészt visszafordíthatók. Ezért az elutasító reakció felismerése és kezelése a súlyos "vesekárosodás" kialakulása előtt. Általában az elutasító reakciót a prednizon dózisának növelésével és a helyi besugárzással elnyomják.

Az elutasító reakció klinikai képe rendkívül hasonló lehet számos máshoz: szivárgás az ureterből vagy annak elzáródásából, vérzés az ezt követő ONEC -vel, fertőzés, szűkület vagy veseartéria vagy vena torzió. A klasszikus vese kilökődési reakciót az oliguria, a graft megnagyobbodása és érzékenysége tapintáskor, gyengeség, láz, leukocitózis, magas vérnyomás, súlygyarapodás és perifériás ödéma jellemzi. A vizeletvizsgálatok során limfocituriát, vörösvértestek, fehérjék, immunglobulin- és fibrin -töredékek kimutatását észlelik, csökken a nátrium -kiválasztás, a vese tubuláris acidózisa és a laktát -dehidrogenáz aktivitása a vizeletben. A karbamid -nitrogén és a szérum kreatinin szintje emelkedik a vérben. A kreatinin clearance általában csökken; a renogramok a vesék hippurán -észlelésének lassulását és a vizelet kiválasztásának lassulását mutatják. Az echográfia felfedheti a vese papillák duzzanatát.

A legtöbb intézmény szabványos rendszert dolgozott ki a vesetranszplantáció utáni betegek kezelésére. Ez a minta akár háromszor is megismételhető 2 hónapig azoknál a betegeknél, akiknél a kilökődési reakció kialakulása után nem lehet remissziót elérni.

Eredmények. A veseátültetés utáni eredmények kiválóak (10.4. Ábra).

Rizs. 10.4. A - a transzplantált holttestek túlélése (%) az UNOS-ban 1987-1990 között a második és a harmadik transzferhez képest. B -élő donoroktól kapott vesetranszplantációk túlélése, a - a HLA -ban azonos testvérek (466), o - gyermekek (15,1), v - hasonló haplotípusú testvérek (nővérek) (385), G - szülők (1230), d - házastársak (43). V - a HLA A, B, Cu DR kiválasztásakor figyelmen kívül hagyott hatás az átültetett primer cadaveric vese túlélési arányára az első transzplantáció során. Számok a figyelmen kívül hagyott esetek számát jelenti, NS - a betegek száma. (Által: Terasaki P. I. Klinikai transzplantációk, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - 2, 8, 590. o.)

Transzplantáció gyermekeknél. A kis erek és a gyermekek aktív társas viselkedése rendkívül megnehezíti a hemodialízis -kezelést. Általánosan elfogadott, hogy a tartós immunszuppresszió a gyermek fejlődési ütemét is zavarja. A krónikus hemodialízis ritkán ad kielégítő eredményt, és a szülők szinte mindig hajlandóak donorként adni a veséjüket. A legtöbb gyermek, akinek veseátültetése van) -a normánál valamivel lassabban nő; ennek következtében növekedésük lényegesen nagyobb, mint krónikus hemodialízis esetén.

Ismételt transzplantációk. Számos tanulmány kimutatta, hogy a második és a harmadik veseátültetés kevésbé sikeres, mint az első. Ez különösen igaz, ha a transzplantátumot röviddel az átültetés után elutasítják. Egyetlen graft elutasítása érzékenyítheti a beteget számos gyengébb hisztokompatibilitási antigénre, amelyeket nem lehet könnyen azonosítani az antigén -illesztéssel.

Szervmegőrzési technikák transzplantációra

Amikor egy szervet eltávolítanak, elveszíti a normál oxigénellátását. ! A szervek megőrzésének két fő megközelítését nevezhetjük az anyagcsere gátlásának és az anyagcsere fenntartásának módszerének.

Nál nél metabolikus depresszió a normális katabolikus folyamatok gátlásával kísérletet tesznek a súlyos szövetkárosodás megelőzésére. Ezt jelenleg legjobban hipotermiával lehet elérni, amely az anyagcsere -folyamatok lassításával és az oxigénigény csökkentésével védi a szervet. Jelenleg két hűtési technikát alkalmaznak: 1) a vese egyszerű hűtése hideg oldattal történő merítéssel vagy öntözéssel, és 2) perfúziós hűtés, amely hosszabb tárolási időt biztosít.

Nál nél anyagcsere támogatás, a szervmegőrzés második megközelítése, az anyagcsere -aktivitást a fiziológiához legközelebb álló szinten próbálják fenntartani. Ezt általában úgy érik el, hogy a szervet in vitro perfundálják egy gondosan megfogalmazott folyadékkal, bár oxigénellátást is meg lehet kísérelni. A gyakorlatban az anyagcsere -támogatást mindig perfúziós hűtéssel kombinálják. A legjobb rendszerek jelenleg pulzáló szivattyút és egy speciális, homológ plazmával töltött tartályt használnak, amelyet membrán -oxigenátoron vezetnek át. Ezzel a megközelítéssel nem minden szerv perfundálható kellően jól. Van néhány figyelmeztetés. A vese megőrzése szempontjából kritikus fontosságú a szerven áthaladó véráramlás megszűnése és új környezetbe helyezése közötti időszak (meleg iszkémia ideje). A hőmérséklet is fontos. A legújabb perfúziós rendszerek hipotermiás készüléket tartalmaznak, amely csökkenti a szerv oxigén- és tápanyagigényét. Az oxigenizáció is fontos szerepet játszik. Az oxigén jobban oldódik vizes oldatban alacsonyabb hőmérsékleten; membrán oxigenátor van beépítve a rendszerbe.

A hullámosság egy másik tényező. A perfúziót a szerv kisebb károsodása kíséri, ha a folyadékot pulzáló üzemmódban, általában normál hőmérsékleten pumpálják az edényeibe. A hipotermiában a pulzáló perfúziós adagolási mód szükségességét nem dokumentálták biztosan. A perfúzió összetétele kétségtelenül fontos. A teljes plazma perfúzióként valószínűleg a leginkább fiziológiás, és a legtöbb tápanyagot tartalmazza, beleértve a zsírsavakat is, amelyekre szükség lehet a szervek anyagcseréjében. A nemrégiben kifejlesztett UW (University of Wisconsin) kompozíció perfúzióhoz való felhasználása együtt jár a holttestek, köztük a máj és a vesék transzplantációjának eredményeinek javulásával, valamint a megengedett szervi ischaemia hosszabb idejével.

Bizonyíték van arra, hogy a transzplantáció és a transzplantáció utáni szerv túlélése nagymértékben függ a transzfúzió előtti tárolás alatti megfelelő perfúziótól.

Egy másik fontos tényező, amely károsítja a véráramlást és az átültetett szervet, a mikrovaszkuláris blokád. Ennek az elzáródásnak számos okát írták le, beleértve a buborékképződést a perfúziós rendszerben, a fibrin kicsapódását, a vörösvértestek agglutinációját, a vérlemezkék és a leukociták endothelsejtekhez való tapadását, a műszakilag tökéletlen perfúzió miatti sejtkárosodást, kristályképződést és még a bakteriális agglutinációt is. . A lipoproteineket aggregátumképző anyagként írták le. Szerencsére ezek az anyagok könnyen eltávolíthatók a plazmából fagyasztással, ami lipoproteinek flokkulációját (flokkulációját) okozza, amelyek később szűréssel és / vagy ultracentrifugálással eltávolíthatók.

Graft elutasító reakció: miért fordul elő és hogyan lehet megszüntetni. Transzplantátum kilökődése Az idegen szövetek kilökődésének súlyos jelei

Etiológia

Tünetek

Klinikai tünetek

Megkülönböztető diagnózis

Kezelés

Előrejelzés

Általános információ

A graft kilökődési reakció okai

Patogenezis

Osztályozás

A graft kilökődési reakció tünetei

Szövődmények

Diagnosztika

Graft kilökődési kezelés

Előrejelzés és megelőzés

Általános információ

Rövid leírás

Osztályozás

Diagnosztika

Megkülönböztető diagnózis

Koreában, Izraelben, Németországban és az USA -ban kell kezelni

Kezelés

A kezelésben használt készítmények (hatóanyagok)

A kezelésben használt ATC szerinti gyógyszercsoportok

Kórházi ápolás

Információ

Források és irodalom

Csatolt fájlok

Figyelem!