A sérülések elleni újraélesztési stratégia a "halálos triád" - koagulopátia, hipotermia és acidózis - összetevőinek leküzdésére irányul, amelyek a traumás vérveszteség hátterében fordulnak elő, és hozzájárulnak annak folytatódásához. A kialakuló hipoperfúzió az oxigénszállítás csökkenéséhez, az anaerob anyagcserébe való átmenethez, a laktát felhalmozódásához és a metabolikus acidózishoz vezet. Az anaerob anyagcsere korlátozza az endogén hőtermelést, súlyosbítva a hipotermiát. Egy ördögi patogenetikai kör alakul ki. A 35 °C-nál alacsonyabb testmaghőmérséklet független előrejelzője a súlyos trauma esetén bekövetkező halálozásnak (R.S. Martin és mtsai, 2005).

A kárelhárítási újraélesztési stratégia fő összetevői a következők:

1) megengedett (szándékos) hipotenzió az infúzió mennyiségének korlátozásával, amíg megbízható hemosztázis nem alakul ki;

2) hemosztatikus újraélesztési stratégia, ideértve a vérkomponensek lehető legkorábbi alkalmazását elsődleges infúziós terápiaként és a hemosztatikus farmakológiai szerek kijelölését;

3) a sérülések sebészeti kezelése.

A hipotenzív újraélesztési stratégia (figyelembe véve a célszervek perfúziójának szuboptimális igényeit) magában foglalja a kolloidok és krisztalloidok infúziójának mennyiségének késleltetését vagy korlátozását a megbízható vérzéscsillapítás eléréséig, és célja a hígításos koagulopátia megelőzése. Tehát a tanulmányban kimutatták, hogy az átlagos artériás nyomás (MAP) 40 Hgmm-nek felel meg. 2 órán belül halálos hypoperfúzió kialakulásához vezetett, és fordítva, a magas vérnyomás, amikor az SBP több mint 80%-kal magasabb volt a normálnál, halálos újravérzés kialakulásához vezetett (T. Li et al., 2011). Egy másik vizsgálatban megállapították, hogy a szisztolés vérnyomás (BPsyst.) 80 Hgmm. az ADsyst-ben szenvedő betegek csoportjához képest. > 100 Hgmm hatékonyan szabályozta a vérzést. Ezért aktív vérzésben szenvedő betegeknél javasolt a BPsyst célértékének fenntartása. kevesebb, mint 100 Hgmm Ennek a megközelítésnek a hatékonyságát számos más tanulmány is megerősítette (R.P. Dutton et al., 2012), bár még mindig vita tárgyát képezi. Az elfogadható hipotenzióra vonatkozó ajánlásokat az Egyesült Államok katonai orvosi doktrínája (T.J. Hodgetts et al., 2007) és az Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. kiadása tartalmazza. A megengedhető hipotenzió ellenjavallt TBI-ben az agyi perfúziós nyomás fenntartása miatt.

A hemosztatikus újraélesztési stratégia az akut poszttraumás koagulopátia gyors és aktív kezelésére irányul, és fontos tényező a terápia kimenetelének javításában (E. Kirkman et al., 2008). Magában foglalja a frissen fagyasztott plazma, vérlemezkék, krioprecipitátum, fibrinogén, rekombináns VIIa faktor, tranexámsav, protrombin komplex koncentrátum és kalciumhiány pótlását. A vérzéscsillapító rendszer állapotának szabályozására nem elég csak nyilvánosan elérhető diagnosztikai teszteket (protrombin idő, aktivált parciális thromboplastin idő) alkalmazni azok alacsony érzékenysége és az eredmények megszerzésének időtartama miatt, ezért az „ágy melletti” thromboelasztográfiás technika javasolt.

A tömeges vérátömlesztés szükségességéről szóló döntés klinikai értékelésen (vizuálisan masszív vérzés; a végtagok kétoldali proximális traumás amputációi; a törzsi régió vérzése és egyoldali proximális traumás amputáció), valamint olyan klinikai tüneteken alapul, mint pl. a testhőmérséklet csökkenése 35 ° C alá, a vérnyomás ... kevesebb, mint 90 Hgmm és laboratóriumi műszakok (INR> 1,5; bázishiány (BE> -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

A metabolikus acidózis korrekciója a normális szervi perfúzió helyreállítását igényli, és csak esetenként pufferoldatokat kell alkalmazni (Boyd J. H. et al., 2008).

A sérülések sebészi kezelése az anti-shock terápia fontos eleme, és nem az anatómiai integritás, hanem a normális élettani paraméterek elsődleges helyreállítását feltételezi: vérzés megállítása, sebek elsődleges sebészeti kezelése, kompartment szindróma megelőzése, primer (gyakrabban extrafokális) osteosynthesis. csonttörések. A helyreállító és helyreállító műtéteket azután hajtják végre, hogy a beteg helyreállt a normális élettani paraméterei (Shapiro M.B. et al., 2000).

Így a „kárkontroll” stratégia kialakítása és folyamatos fejlesztése a polytraumában szenvedő betegek intenzív terápiája során lehetővé teszi a „halálos triász” összetevőinek befolyásolását, és ez az alapja a kezelési eredmények javításának és a betegek túlélésének növelésének mind békeidőben, mind katonai műveletek során. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

ptomatics, nagyobb a kockázata az atherosclerosis progressziójának a beültetett helyen. Figyelembe kell venni a depressziós tünetek prognosztikai tényezőjét, amikor a koszorúér bypass átültetésen átesett betegek ateroszklerotikus elváltozásainak lehetőségét értékelik.

A szívizom betegségekben fontos szerepet játszik az oxigénhiány, amely a mitokondriális légzési lánc energiaszintetizáló funkciójának megsértése miatt az aerob energiatermelés korlátozásához vezet. Ennek eredményeként a reaktív oxigénfajták felhalmozódnak, az endogén antioxidáns tartalékok kimerülnek, és aktiválódik a sejtmembránok lipid-peroxidációja. A legígéretesebb antioxidáns gyógyszerek a 3-hidroxipiridin származékai, amelyek áthatolhatnak a vér-agy gáton. Az érelmeszesedés és artériás hipertónia okozta szorongásos-depressziós és neurológiai rendellenességek következtében kialakuló kognitív károsodások kezelése krónikus agyi érbetegségben szenvedő betegeknél vazoaktív, pszichostimuláló és nootrop hatású gyógyszerek alkalmazását igényli.

Így a fentiekre tekintettel ezeknél a betegeknél elterjedtebbé vált az antidepresszánsok, különösen a szelektív szerotonin-visszavétel gátlók antihipoxánsokkal kombinációban történő alkalmazása depresszióban szenvedő kardiovaszkuláris betegeknél. A szív- és érrendszeri patológia hátterében szorongásos-depressziós állapotú betegeknél az antidepresszáns deprivox és az antihypoxanth meksiprim kombinációs terápia releváns.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN Állami intézmény "Zaporozhye Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Ukrajna Egészségügyi Minisztériuma"

SÉRÜLÉSRE VONATKOZÓ KÁROK ELLENŐRZÉSI KONcepciója (sebész véleménye)

Egy kis történelem, vagy minden új az elfeledett régi

A NATO-országok közelmúltbeli katonai tapasztalatai újjáélesztették a vérzéscsillapító érszorítók használatát, és új, könnyen felhelyezhető (akár egykezes érszorítók) népszerűségre tettek szert a civil orvoslás világában. Egy időre feledésbe merült az a bölcs gondolat, amelyet Walter B. Cannon 1918-ban fogalmazott meg, miszerint nem célszerű a normális vérnyomást (BP) a vérzés elállításáig visszaállítani. Ezt felváltotta az agresszív prehospital és preoperatív folyadékterápia, amely standardnak számított

Segítség. Nyilvánvalóan a vérkeringés (oxigén) néhány perces hiánya sejthalálhoz vezet, először az agyban, majd más létfontosságú szervekben. A megfelelő perfúzió fenntartása és a sérülés helyén lévő vérköpeny eróziója közötti kompromisszum elérése érdekében, ami a vérnyomás normalizálása után több vérzést eredményez, új megközelítéseket vezettek be a prehospitális ellátásban, mint például a hipotenzív újraélesztés, a kis volumenű (vagy korlátozott) újraélesztés. térfogati újraélesztés), szabályozott hipotenzió, sőt olyan fogalmak is, mint a „kanalaz és fuss” (szemben az előző „maradj és játssz”). Városi környezetben a „ragad és fuss” szabály a legnépszerűbb, ami azt jelenti, hogy a beteget azonnal el kell juttatni a legközelebbi traumatológiai központba, és egy kanadai tanulmány kimutatta, hogy paradox módon az orvos jelenléte a mentőcsapatban. A sérülés helye rontja a prognózist, valószínűleg - mivel az orvosok általában invazívabb eljárásokat hajtanak végre, ezáltal késleltetve az evakuálást.

Az elmúlt évek tapasztalatai, különösen az amerikai hadsereg Irakban és Afganisztánban szerzett tapasztalatai azt mutatják, hogy traumák esetén a teljes vérátömlesztés hatékonyabb, mint a vörösvértest-transzfúzió önmagában. A mobil hadsereg sebészeti (MASH) és katonai kórházakban jelenleg érvényes irányelv szerint friss teljes vért (MWB) kell használni, ha rendelkezésre áll, vagy pedig egyenlő adag vörösvértestet, frissen fagyasztott plazmát és vérlemezkéket 4:1:1 arányban. Ennek az aránynak további előnyei, hogy csökken az egyéb oldatok infúziójának térfogata, ennek eredményeként csökken a krisztalloidok masszív infúziója által okozott szövődmények valószínűsége. A krisztalloidok nem szállítanak oxigént és nem rendelkeznek véralvadási faktorokkal. Hasonló megközelítés fokozatosan terjed a civil gyakorlatban is.

A májkárosodás tamponádját először James Pringle írta le (a híres Pringle technikája tette híressé) 1908-ban. 4 betegnél tett kenetet a máj körül, akik közül az egyik túlélte az első műtétet, de 4 nappal később tüdőembóliában meghalt. A metszeten a májból (valamint a jobb veséből, amit szintén tamponált) elállították a vérzést. William Halsted hasonló technikát alkalmazott, de hogy megakadályozza a tamponok szilárdan tapadását a májszövethez, gumírozott lepedőket helyezett közéjük. Így a tamponok eltávolítása után megakadályozta a vérzés kiújulását. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a nagy károkkal és az áldozatok súlyos állapotával járó máj géztamponádját a Nagy Honvédő Háború idején szovjet sebészek, valamint az Egészségügyi Minisztérium módszertani utasításaiban alkalmazták.

va Szovjetunió 1984-től, összeállítása az N.V. N.V. Sklifosovsky Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet utasításokat tartalmaz a hasüreg ideiglenes tamponádjának használatáról és a sebészeti beavatkozások befejezéséről a hemodinamika stabilizálása érdekében súlyos hasi traumában szenvedő betegeknél. A koncepció pozitív oldala az akár 70%-os túlélési arány, negatív oldala a főként a hasüreg átmeneti zárásával járó posztoperatív szövődmények. Mindenesetre a tamponádot körülbelül 70 évre feledésbe merült, és az esetleges sérülések miatti műtétek mennyiségének csökkentésére tett kísérleteket a "sebészi bátorság elvesztésével..." 1983-ban Harlan Stone és munkatársai kimutatták, hogy ez a megközelítés valóban megtakarít. él.

A múlt század 80-as éveiben javasolták a korai teljes ellátás (ETC) koncepcióját, amely lehetővé tette az egyidejű sebészeti kezelést a sérülés utáni első 24 órában minden sérülés esetén, legyen az üreges és ortopédiai sérülés. Az ETS-koncepció a politraumás áldozatok ellátásának aranystandardjává vált. Univerzálisan alkalmazták az áldozatok minden csoportjában, függetlenül a sérülések súlyosságától. Az 1980-as évek végén azonban a sérülések és sérüléssebészet fejlődésével hatástalannak bizonyult a súlyosan sérült betegeknél. Instabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező, polytraumában szenvedő, különösen mellkasi, hasi és craniocerebralis sérült betegek hosszan tartó műtéti beavatkozása mind ezen műtétek során, mind pedig az 5-7. napon halálhoz vezetett a kialakult súlyos szövődményekből - légzési felnőttkori distressz szindróma, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás és szepszis. A külföldi irodalomban ezt az időszakot a határállapotok korszakának nevezik – a borderline korszaknak. A határállapotok felmérésére 1990-ben a Go-nover politrauma iskola javasolta a kárelhárítási rendszert - a kárelhárítást. A kárelhárítás kifejezés a haditengerészettől jutott el hozzánk (ne állítsunk meg egy sérült hajót, amely könnyű prédájává válik az ellenségnek, hanem minden lehetséges módon dugja be a lyukat, és menjen a legközelebbi hajógyárba teljes javításra), és átkerült. Mike Rotondo és Bill Schwab műtétjére Philadelphiából... Ez az elv feltételezi a súlyos sérülések sebészeti ellátásának két vagy több szakaszra bontását, amikor a trauma és a sürgősségi műtét időtartama meghaladja a szervezet funkcionális képességeit, és a sérült szerkezetek egylépéses és végleges helyreállítása vagy halálhoz vezet. vagy súlyos posztoperatív szövődmények. G. Taeger és munkatársai által végzett ETC és sebzéskezelési taktika összehasonlító jellemzői Megmutatták, hogy amikor

károsodáskontroll műtéti vérveszteség 10-szer kisebb, a műtét traumatikus hatása és a posztoperatív szövődmények jelentősen csökkennek.

A kárelhárítási taktika alkalmazása vitathatatlanul a legnagyobb előrelépés a sérüléssebészetben az elmúlt 50 évben.

Kárelhárítási taktika alkalmazása az orvosi evakuálás szakaszaiban

A modern harci hadműveletek orvosi támogatásában fokozott követelmények támasztják a prehospitális szakaszt, amelyen belül az első orvosi segítség az optimális evakuálás előtti kiképzésnek számít. A súlyosan sérült, folyamatos belső vérzéssel és egyéb, elsősegélynyújtással nem hárítható következményekkel járó, súlyosan sérült betegek jelentős része azonban a műtőasztalra jutás előtt meghal.

A sebesültek halálozásának csökkentésének egyik módja a sebészeti ellátás csatatérhez való megközelítése, amely az orvosi evakuálás szakaszaiban a többlépcsős sebészeti kezelés taktikájának alkalmazása eredményeként alakult ki. A traumát követő szövődmények kockázatának csökkentésében kulcsfontosságú tényező a műtét befejezéséhez szükséges idő lerövidítése a trauma által okozott természetes fiziológiai leromlás visszafordítása érdekében.

A többlépcsős sebészeti kezelés (vagy károsodáskontroll műtét) taktikája az első műtéti beavatkozás (rövidített sürgősségi műtét) volumenének csökkentésével, a károsodott szervek végleges helyreállításának eltolásával, a kedvezőtlen kimenetel kialakulásának megelőzésére irányul. struktúrákat, amíg a szervezet létfontosságú funkciói nem stabilizálódnak.

A szabványos változatban a sebesülteknél a sebesülteknél a sebészi beavatkozás során a sérüléskezelési taktikát hajtják végre.

A kárelhárítási taktika 3 szakaszban valósul meg. Az első szakasz egy elsődleges vészhelyzeti művelet csökkentett hangerővel; 2. szakasz - intenzív terápia, amíg a szervezet létfontosságú funkciói stabilizálódnak; 3. szakasz - ismételt műtét az összes sérülés kijavítására.

A multidiszciplináris katonai kórházakban a súlyos sebesültek speciális sebészeti ellátása során a létfontosságú indikációkra vonatkozó sérüléskezelési taktikát kell alkalmazni, amely a sebesült általános állapotának súlyosságán alapul, aki nem esik át a teljes sürgősségi műtéten.

Jelenleg azonban a kárelhárítási taktika céljai és köre bővült. Alkalmazásának javallatai súlyos sebesülteknél és kompenzált fiziológiás betegeknél vannak meghatározva

logikai mutatók abban az esetben, ha a sebészeti ellátásra vonatkozó előírások betartása szervezeti vagy taktikai lehetetlenné válik (sebesültek tömeges felvétele, egészségügyi személyzet hiánya, a szükséges szakemberek hiánya, műtőasztal, vérkészítmények hiánya stb.). Ez a fajta kárelhárítási alkalmazás az orvos-taktikai indikációknál többek között az orvosi evakuálás egyik szakaszában (szakképzett sebészeti ellátás esetén) csökkentett sebészeti beavatkozás elvégzését, majd sürgős evakuálást és a műtét egy másik szakaszában a végső műtéti kezelést. orvosi evakuálás (speciális sebészeti ellátás esetén). Így jelenleg a kárelhárítási taktikát nemcsak a súlyos sebesültek sebészeti kezelésének utolsó üdvös intézkedéseként alkalmazzák, hanem a háborús sebek és sérülések sebészeti ellátásának stratégiájaként is. Ebből a szempontból a kárelhárítási taktika lehetővé teszi, hogy időt takarítson meg a sebesültek megmentésére, az egészségügyi szolgálat erőinek és eszközeinek ésszerű alkalmazását.

A sebesülteknél a sebzéselhárítási taktika alkalmazásának jelzései

1. A károsodás mértékéhez és a szükséges műtéti beavatkozás összetettségéhez kapcsolódó élettartam.

A. A vérzés közvetlen megállításának elmulasztása:

Nehezen elérhető lokalizációjú nyaki nagyerek károsodása (belső nyaki artéria és belső jugularis véna a koponya alján, vertebralis artéria);

A mediastinum nagy ereinek károsodása és a mellkasfal ereinek többszörös sebei;

A máj és a peritoneális tér ereinek súlyos károsodása (a vena cava inferior májrésze, a hasi aorta és zsigeri ágai);

A kis medence nagy ereinek károsodása (beleértve a megrepedt intramedencei hematómákat);

A medencecsontok hátsó félgyűrűjének instabil törései.

B. Súlyos egyidejű és többszörös sérülések jelenléte:

A nyak, a mellkas, a has, a medence többszörös kombinált sérülései és a nagy erek károsodása;

Kapcsolódó elváltozások versengő vérzési forrásokkal;

Komplex rekonstrukciós beavatkozást igénylő sérülések (légcső és gége plasztika, pancreatoduodenalis reszekció, nagyerek protézise).

2. Az állapot súlyosságához és a kialakult szövődményekhez kapcsolódó élet.

A. Fiziológiai indikációk:

Inotrop támogatást igénylő instabil hemodinamika (szisztolés vérnyomás< 70 мм рт.ст.);

Súlyos metabolikus acidózis (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Megnövekedett szérum laktát (> 5 mmol / l);

Hipotermia (testhőmérséklet< 35 °C);

A szívizom elektromos instabilitása.

B. Fokozott gyógyulási igény:

Masszív vérátömlesztés (több mint 3,0 liter vagy több mint 10 adag eritrokoncentrátum vagy eritroplasztikus szuszpenzió);

Hosszú távú sebészeti beavatkozás (több mint 90 perc).

B. Intraoperatív szövődmények előfordulása:

Generalizált fibrinolízis;

A laparotómiás seb bezárásának képtelensége bélparesis és peritonitis miatt.

3. Orvosi és taktikai javallatok.

A. A sebesültek tömeges érkezése.

B. A sebész elégtelen képzettsége komplex vagy magasan specializált helyreállító műtét elvégzéséhez.

B. Az egészségügyi szolgálat korlátozott létszáma és erőforrásai.

A kárelhárítás szakaszai és taktika

A kárelhárítási taktika 1. szakaszának céljai:

A vérzés átmeneti vagy végleges leállítása;

A külső légzés zavarainak átmeneti vagy végleges megszüntetése;

Az üregek és testszövetek további szennyeződésének és fertőzésének megelőzése üreges szervek tartalmával (béltartalom, epe, vizelet, nyál);

Üregek ideiglenes lezárása, ideiglenes sebzárás és medencecsont- és végtagtörések orvosi szállítási immobilizálása.

A vérzés leállt:

Másodlagos vagy oldalsó varratok lekötése a fő sérült erek helyreállítása;

A parenchymás szervek (vese, lép) edényes lábaira lágy bilincsek felhelyezésével vagy roncsolódás esetén azok eltávolításával;

Sérült nagy erek ideiglenes protézise;

Vérzéscsillapító érszorító felhelyezése (a végtagok leválasztásával és megsemmisítésével);

A károsodás vérző területének feszes tamponálása (orrüreg, száj, orrgarat, többszörös bordatörések, májsebek, retroperitoneális tér és medenceszövetek, a gluteális és ágyéki régió izomtömege). Emlékeztetni kell arra, hogy a tamponád lehet újraélesztési jellegű (kézikönyv

a hasi aorta új kompressziója a rekeszizom alatt vagy a hepatoduodenális szalag digitális szorítása), és hosszú távú vérzéscsillapítás elérése érdekében (májsebek tömörítése, retroperitoneális tér, nagy izomtömegek);

Különféle ballonkatéterek használata (szív, máj, nagy üreges erek sérüléseihez), amelyek mind a ballonnak a sebcsatornába történő bejuttatásával, majd az azt követő felfújással, mind az endovaszkulárisan használhatók;

Gantz-keret vagy rúd-készülék felhelyezése (a medence hátsó félgyűrűjének csontjainak instabil törésével, folyamatos medencén belüli vérzéssel).

Mindezen módszerek végrehajtásának technikájának megvannak a maga sajátosságai.

A súlyosan sérült betegek külső légzési zavarainak ideiglenes megszüntetése légcső intubációval, konikotómiával történik. A kiterjedt légcsősérülések átmenetileg helyrehozhatók endotracheális tubus (vagy tracheostomiás kanül) intubálásával a sebbe (atípusos tracheostomia), a nagy hörgők pedig - a lebeny vagy a teljes tüdő hardveres reszekciójával.

Az üregek és szövetek üreges szervek tartalmával történő további szennyeződésének és fertőzésének megelőzése a következőképpen érhető el:

Üreges szervek (nyelőcső, vékonybél, vastagbél, hólyag) kis sebeinek varrása folyamatos egysoros varrással;

Készülék az üreges szervek elpusztult területeinek obstruktív reszekciója integritásuk helyreállítása vagy sztómák létrehozása nélkül;

Ideiglenes felfüggesztett sztómák felhelyezése (közös epevezeték, hasnyálmirigy csatorna, epehólyag, húgycső, nyelőcső sérülése esetén) vagy a sérült terület lehatárolása közvetlenül ezen struktúrák sebébe vezetett drenázsos tamponokkal.

Az üregek ideiglenes lezárása és a sebek lezárása történik:

Thoracotomiás seb - egyetlen folyamatos varrat a mellkasfal minden rétegén keresztül;

Laparotomiás seb - egysoros megszakított varratok bőrre helyezésével, a has bőrének vászonkarmokkal történő simításával, a seb széleinek összehordásával szubkután Kirschner tűkkel, steril műanyag zacskó varrásával a seb széleihez. Laparotómiás seb lezárásakor nagyon fontos, hogy a kismedencei üregben széles lumenű dréncsövet helyezzünk el a vérzéscsillapítás szabályozására, és ne az aponeurosist varrjuk a hasi kompartment szindróma megelőzésére;

Lágy szövetek vérző sebei - ritka bőrvarratok felhelyezésével a sebcsatornába helyezett tamponokra (A. Beer szerint).

Végtagtörések esetén a kárelhárítási taktika 1. szakasza a csonttörések külső rögzítésével zárul, kulcsfontosságú vagy egyszerűsített módon.

nye küllős készülékek az orvosi és közlekedési immobilizálás módjában. Az 1. szakasz időtartama nem haladhatja meg a 90 percet.

A sebészeti beavatkozásokkal egyidejűleg intenzív terápiát végeznek, amely a kárelhárítási taktika következő szakaszaiban folytatódik.

A kárelhárítási taktika 2. szakaszának feladatai:

A keringő vérmennyiség (BCC) pótlása; a koagulopátia korrekciója;

Az acidózis megszüntetése;

Víz-elektrolit zavarok korrekciója;

Hosszú távú mesterséges lélegeztetés a tüdőben;

Megelőző antibiotikum terápia;

A sebesültek felmelegítése.

A BCC pótlását nagy mennyiségű infúzióval és transzfúzióval kell végezni, beleértve a szisztémás keringést (intraaortán). A vér reinfúziójának különösen fontosnak kell lennie a mellkasi és hasi sebesülteknél. A koagulopátia korrekcióját frissen fagyasztott plazma, krioprecipitátum, vérlemezketömeg transzfúziójával, proteázgátlók és glükokortikoidok nagy dózisú bevezetésével végezzük. Masszív reinfúziók esetén a heparin feleslegét kellő időben inaktiválni kell protamin-szulfát bevezetésével. Minden sebesültet hozzáférhető módon melegen kell tartani (takaróval, melegítő párnákkal, infúziós közeg felmelegítésével). A központi hemodinamikát inotróp gyógyszerek (dopamin, adrenalin) támogatják. A megelőző antibiotikum-terápiát II-III generációs cefalosporinokkal, aminoglikozidokkal és metronidazollal kombinálva végezzük. Az intenzív terápia során ellenőrizni kell a létfontosságú tevékenység fő paramétereit (pulzus, vérnyomás, vértelítettség, vörösvértestek és hemoglobin szám, koagulogram és vér biokémiai mutatók). A posztoperatív időszakban az érzéstelenítés többszintű (hosszú távú blokád helyi érzéstelenítőkkel kombinálva központi fájdalomcsillapítással). Az energoplasztikus ellátás vegyes, bizonyos esetekben teljes parenterális táplálással történik. A kárelhárítási taktika 2. szakaszának időtartama (rendkívül súlyos instabil állapotú sebesültek kezelésekor) átlagosan 1-1,5 nap. A sebesült állapotának stabilizálásának kritériumai: szisztolés vérnyomás > 100 Hgmm, pulzusszám< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l / l. Ezen mutatók elérése után kerül sor a kárelhárítási taktika 3. szakaszára.

A kárelhárítási taktika 3. szakaszának feladata az összes sérülés végső műtéti korrekciója.

A kiemelt sebészeti beavatkozások a következők:

Nagy erek, üregek, medence és végtagok végleges helyreállítása;

A tamponterületek felülvizsgálata a vérzés végső leállításával vagy a tamponok cseréje vérzéscsillapító gyógyszerekkel (vérzéscsillapító szivacs vagy film);

Rekonstrukciós beavatkozások üreges szerveken (varrat, reszekció, folytonosság helyreállítása, sztóma elhelyezés, szonda dekompresszió);

Az üregek és sejtterek (mellkas- és hasüregek, paravesicalis és pararectalis terek stb.) higiénés és vízelvezetése;

Lövéses sebek elsődleges vagy másodlagos sebészeti eltávolítása.

Ebben az esetben az ismételt műtétek időpontját a sebesült szállítási ideje, az általános állapot stabilizálása vagy a szövődmények kialakulása és egyéb sürgős helyzetek (másodlagos vérzés, hasi kompartment szindróma, kompenzálatlan végtag-ischaemia, progresszív peritonitis) határozhatják meg, stb.).

A hasi sebek sérüléskezelési sebészeti taktikájának 3. szakaszának jellemzője nemcsak a rekonstrukciós műtétek elvégzése, hanem az azt követő (javallatok szerint) ismételt higiéniai relaparotómiák is. Kismedencei és végtagtörések végső csökkentése és rögzítése az elsődleges összehúzódás után

Bármilyen beavatkozás 3-7 és 15 nap között elvégezhető, és a gerinc stabilizáló műveleteit tervezett módon - a sebesült állapotának kompenzációja mellett - végezzük.

1. A sérüléskezelési taktikát olyan súlyosan sérült emberek életének megmentésére alkalmazzák, akik a sérülés súlyossága miatt képtelenek elviselni a teljes műtéti beavatkozást. Ha az erőforrások korlátozottak, a kárelhárítási taktika orvosi és taktikai okokból alkalmazható.

2. A kárelhárítási taktika jelentése a rövidített egyszerű és gyors sürgős beavatkozások (1. szakasz) alkalmazásában áll, az állapot stabilizálása utáni késleltetett rekonstrukciós műveletekkel (3. szakasz). A kárelhárítási taktika második szakasza magában foglalja az újraélesztést és az intenzív ellátást, a sebesültek evakuálását.

3. Feszes tamponálás, erek lekötése vagy ideiglenes protézise, ​​külső légzés biztosítása, üreges szervek lezárása, törések orvosi és szállítási immobilizálása - a kárelhárítási taktika 1. szakaszának fő tartalma.

4. A sebzésvédelmi taktika 3. szakaszába való átállás csak a sebesült állapot stabilizálódása után lehetséges.

5. A sérülés súlyosságának objektív értékelése segít azonosítani a sérültek azon csoportját, akiknek kárelhárítási taktikát kell alkalmazniuk. ■

Az elmúlt években megfigyelhető sérülések számának folyamatos növekedése egyre inkább együtt jár az áldozatok szerveinek és rendszereinek kombinált és halmozott sérüléseivel, ami lehetetlenné teszi, hogy egy szakaszban végezzenek nagy helyreállítási műveleteket. Az ilyen betegek kezelésének sikerét nagymértékben meghatározza nemcsak a tapasztalt szakorvosok elérhetősége és a szakellátás feltételei, hanem a sebészet, aneszteziológia és a sebészet modern fejlődése alapján kifejlesztett számos új megközelítés alkalmazása is. újraélesztés. A politraumás áldozatok ellátásának javítása a modern traumatológia legsürgetőbb feladata, mivel ez a fiatal és középkorúak halálozási oka. A polytraumában szenvedő betegek 70% -ában a hosszú csontok súlyos károsodása fordul elő, ami tovább rontja az általános állapotot és bonyolítja a kezelést. Másrészt ezek a törések nem jelentenek közvetlen életveszélyt, és kezelésük két vagy több szakaszra osztható, az első szakaszban egyszerű, biztonságos technikák alkalmazásával, a későbbi szakaszban pedig komplex helyreállító módszerekkel. , teljes vagy részleges körülmények között végzett műtéti kezelés.a beteg állapotának kompenzálása minimális életveszély mellett.

A 80-as években javasolták az azonnali teljes ellátás – ETC (korai teljes ellátás) koncepcióját, amely lehetővé tette az egyidejű sebészi kezelést a sérülés utáni első 24 órában minden – hasi és ortopédiai – sérülés esetén. Az ETS-koncepció a politraumás áldozatok ellátásának aranystandardjává vált. Univerzálisan alkalmazták az áldozatok minden csoportjában, függetlenül a sérülések súlyosságától. Az osteosynthesis után a betegek mobilissá váltak, ami csökkentette a pulmonalis szövődmények számát, leállította a törési zónából érkező fájdalomimpulzusokat, leállt a vérzés, ami csökkentette a sokk időtartamát. Ennek a koncepciónak gazdasági hatása is volt, mivel lerövidítette a kezelési időt. Az 1980-as évek végén azonban a sérülések és sérüléssebészet fejlődésével hatástalannak bizonyult a súlyosan sérült betegeknél.

Instabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező, polytraumában szenvedő, különösen mellkasi, hasi és craniocerebralis sérült betegek hosszan tartó sebészeti beavatkozása mind ezen műtétek során, mind az 5-7. napon halálhoz vezetett a kialakult súlyos szövődmények miatt - Felnőtt RDS, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás és szepszis. A külföldi irodalomban ezt az időszakot a határállapotok korszakának nevezik – a borderline korszaknak. A határállapotok felmérésére 1990-ben. A Gonoveri politrauma iskola javasolta a kárelhárítási rendszert, a kárelhárítást. Ez az elv feltételezi a súlyos sérülések sebészeti ellátásának két vagy több szakaszra bontását, amikor a trauma és a sürgősségi műtét időtartama meghaladja a szervezet funkcionális képességeit, és a sérült szerkezetek egylépéses és végleges helyreállítása vagy halálhoz vezet. vagy súlyos posztoperatív szövődmények. G. Taeger és munkatársai által végzett ETC és DCS taktika összehasonlító jellemzői Kimutatták, hogy DCS-ben a műtéti vérveszteség 10-szer kisebb, a műtét traumás hatása és a posztoperatív szövődmények jelentősen csökkennek.

P. Harwood és munkatársai szerint A kárelhárítási protokoll alkalmazásakor a felnőtteknél az RDS és a szepszis ritkábban alakul ki, mint az ETC elv szerinti segítségnyújtásnál. A károsodáskontroll műtét kifejezést 1993-ban javasolták M. Rotondo és munkatársai. hasi sérülések műtétjére, és három szakaszból állt. Az első szakasz a vérzés és a hasüreg bakteriális szennyeződésének megállítása. A második az intenzív anti-sokk terápia az intenzív osztályon, melynek célja a szervezet létfontosságú funkcióinak stabilizálása (a keringő vérmennyiség pótlása, a koagulopátia korrekciója, az áldozat felmelegítése, a hemodinamika támogatása, a lélegeztetés támogatása, az acidózis megszüntetése). A harmadik szakasz a végső műtéti kezelés. 2001-ben J. Johnson et al. kibővítette a kárelhárítás fogalmát, kiemelve a negyedik szakaszt - a nulladik pontot, amely magában foglalja a prehospitális orvosi ellátást (a leggyorsabb kórházi szállítás, a legegyszerűbb intézkedések a vérzés megállítására, a hipotermia megelőzése, a masszív transzfúziós terápiára való felkészülés). Ez a taktika jelentősen javította a súlyos politraumák kimenetelét, és lehetővé tette a korábban reménytelennek tartott áldozatok életének és egészségének megőrzését. Külön protokollok kerültek kiemelésre kárelhárítás hasi, mellkasi, craniocerebralis, gerinc- és ortopédiai sérülésekre, amelyek megkapták a megfelelő elnevezést - DCS (károsodáskontroll műtét- kárelhárítás a mozgásszervi rendszer károsodásának szabályozása).

Súlyos politrauma esetén a károsodáskezelési taktika fő patofiziológiai előfeltételei a metabolikus acidózis, pH 7,2 alatti, hipotermia, az áldozat testhőmérséklete 340 C alatti, hipotenzió és 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás. Art., coagulopathia, az aktivált parciális tromboplasztin idő mutatója több mint 60 másodperc. Ez a triász meghatározza a szervezet élettani határát, amelynél még a technikailag legsikeresebb művelet is kudarcra van ítélve. A kárelhárítás gyakorlati sikeres alkalmazásához három tényező gondos felmérése szükséges: 1) a kezdeti sérülés súlyossága, az első találat, 2) a beteg biológiai felépítése, életkora, testsúlya, kísérő betegségei, 3) a szükséges műtétek száma, figyelembe véve azok időtartamát és a valószínű vérveszteséget (a második találat). Veszély második sztrájk bármilyen típusú osteosynthesis stabil és határvonalas végrehajtása sürgősen nem vezetett az általános állapot romlásához. Az első szakaszban instabil csoportban csak alacsony traumás műtéteket és konzervatív módszereket alkalmaznak. A kritikus csoportban az első szakaszban csak konzervatív rögzítési módszereket alkalmaznak. A stabil-funkcionális oszteoszintézist ezekben a csoportokban a második szakaszban, az általános állapot stabilizálása után, a sérülést követő 4-14. napon végezzük.

Így a traumatológus intézkedése súlyos politrauma esetén a károsodáskezelési taktika alkalmazásakor a következő: elsőbbséget élveznek a hasüreg, a kis medence, a mellkas és az agy szerveinek műtétei. Ezeket a műveleteket két, néha három fázisra bontják. Először minimális stabilizálás után (vérnyomás 90 Hgmm, pulzus 120 percenként) mellkasi drenázst, laparotomiát végeznek tamponálással vagy vérző erek vagy szervek szorításával az indikációk szerint. A sérült beleket eltávolítják és elkülönítik a szabad hasüregtől. A sebet folyamatos varrással varrják, csak a bőrt. Stabilizáció után, 24-36 óra elteltével a laparotomiás sebet ismét felnyitjuk, és a sebészeti kezelés második fázisát végezzük a seb végső varrásával. Az első fázisban a hosszú csontok károsodásával járó instabil és kritikus betegek állapotának súlyosságától függően a rögzítést külső rögzítőkészülékkel (ANF), csontvázhúzással és gipsz sínnel végezzük. Nyílt törés esetén a kritikus állapotú sérültet csak fertőtlenítőszerrel mossák le, eltávolítják a látható idegentesteket, és fertőtlenítő kötszerrel. A sebészeti kezelést 24-36 óra elteltével is elvégezzük. A zárt törések merülő oszteoszintézisét 6-8 nappal elhalasztják.

A fentiek alapján egy algoritmust javasolunk a hosszú csőcsontok törésének kezelésére polytraumában. hasi és mellkasi üreg), DCO (károsodáskontroll ortopédia- szisztémás gyulladás jellemezte mikrovaszkuláris elváltozásokkal kombinálva, fokozódó intersticiális ödéma, elsősorban a tüdőben, és többszörös szervi elégtelenség. vérveszteséget donor vérátömlesztéssel pótolták, a sav-bázis ill. Az elektrolit-egyensúly helyreállt, ennek ellenére 1-2 napon belül súlyos, halálos kimenetelű szövődmények alakulnak ki. Az ortopédiai károsodások elleni védekezés koncepcióját csípő-, medence- és elülső és hátsó félkörtörések, valamint csőcsontok többszörös hosszú törései esetén használják. , a comb és a lábszár leválása Nagy jelentőséget tulajdonítanak a következőknek: mely területek károsodása társul a mozgásszervi traumával A zárt mellkasi trauma és a traumás agysérülés befolyásolja leginkább a szövődmények kedvezőtlen kimenetelét és kialakulását. ntrol, a sérülés súlyosságától és az általános állapottól függően a polytraumában szenvedő betegeket négy csoportra osztották: stabil, borderline, instabil, kritikus. Az elszenvedett sérülések súlyosságát az AIS és ISS szerint a politrauma súlyosságára, a traumás agysérülés súlyosságára a Glasgow-i skála (CGS) és a szisztolés vérnyomás, pulzusszám (HR) mutatói alapján határozták meg. ), légzésszám (RR), hemoglobinszint, hematokrit ...

Így a károsodások kezelése az instabil vagy kritikus állapotban lévő politraumában szenvedő betegek kezelésének taktikája. A károsodáskontroll ortopédiát olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél az állapot súlyossága az ISS szerint több mint 20 pont a koponya, a mellkas és a hasüreg traumájával kombinálva. A kezelés két szakaszból áll: I. szakasz - a kritikus állapotú áldozatok esetében a sérülés pillanatától számított első 24 órában minimális traumás előnyökkel járnak az agy és a hasi szervek műtétje után; II. stádium - a sérülés pillanatától számított 6-8 nap elteltével, a teljes stabilizálás után a végső osteosynthesis történik.

Irodalom

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kárelhárítás: mi újság? Sebészet. Napló őket. N.I. Pirogova, 2007, 11, 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Súlyos hasi trauma esetén a károsodáskontroll műtéti taktika jellemzői. Sebészet. Napló őket. N.I. Pirogova, 2007, 11, 55-58.
3. E. K. Gumanenko A sérülés súlyosságának objektív értékelése. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Modern megközelítések a medencegyűrű instabil sérüléseit szenvedő áldozatok kezelésében. Katonai méz. zhurn. 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. A test szélsőséges állapotai. SPb., 1999.
6. A. G. Kocsejev, A. A. Zavrazsnov Alisov P.G. Semenov A.V. Kárelhárítási sebészeti taktika súlyos harci sebek és sérülések kezelésében. Katonai méz. magazin. 2001, 10, 27-31.
7. Sokolov V.A. A sérüléskezelés a kritikus politraumában szenvedő áldozatok kezelésének modern koncepciója. Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. A károsodáskontroll koncepció gyakorlati alkalmazása polytraumában szenvedő betegek végtag hosszú csontjainak törésének kezelésében. Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. 2005,1, 3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. A végtagok hosszú csontjainak törésének sebészi kezelésének taktikája a kombinált trauma korai szakaszában: Módszer. ajánlásokat. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. A kárelhárítási ortopédiáról.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Sokkkal kísért többszörös és egyidejű trauma. Kishenyev, 1993
12. Bachicchio G.V. Összetett májsérülések kezelése. Trauma Quart. 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. 79A. kötet, 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Fejlődő trendek a politraumás betegek ellátásában. Sérülés 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, 1. kötet. 8, 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. 28. kötet, 1370-1375.
17. Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. 42. kötet, 895-903.
18. Karlbauer A., ​​Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopedics, 2003, 3. kötet, p. 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, 77. kötet. p.302-309 /
20. Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma 2001, 50. évf., p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, 19. évf., p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, 53. évf., p. 765-769.
23. Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, 4. kötet. 35. o. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ugyanott, 2000, 1. évf. 48. o. 613-621.
    

1

Évente legfeljebb 800, többszörös és egyidejű végtagcsonttörésben szenvedő beteg halad át a kazanyi Köztársasági Klinikai Kórház Traumatológiai Központjának felvételi osztályán, akiknek sürgős indikációk miatt kórházi kezelésre van szükségük. Ezek 12-15%-a súlyos politraumában szenvedő áldozat. Valamennyi súlyos polytraumában szenvedő beteget traumás sokk tüneteivel, gyakran kómában a Központ felvételi osztályára szállítottak. A cikk 180 súlyos, többszörös végtagcsonttöréses beteg szakellátásának azonnali eredményeit mutatja be, akik a Köztársasági Klinikai Kórház Traumacentrumának felvételi osztályára kerültek. Meghatározták a súlyos polytraumában szenvedő betegek terápiás és diagnosztikai intézkedéseinek fő irányait és szakaszait, a sérülések típusától és súlyosságától, a beteg állapotának súlyosságától függően. A végtagcsontok többszörös törésének sebészi kezelésének legindokoltabb és legkímélőbb módja a szakellátás első szakaszában a transzosseus osteosynthesis, külső rögzítő eszközökkel. Minden esetben pozitív kezelési eredmények születtek.

külső rögzítő eszköz

transzosseus osteosynthesis

a végtagcsontok többszörös törése

politrauma

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problémák és gyakorlati kérdések // Polytrauma. - 2006. - 1. szám - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Megelőző immobilizáció a politraumában szenvedő betegek kezelési rendszerében / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Politrauma. - 2009. - 2. szám - S. 5-12.

3. Gilev Y.K. Intramedulláris osteosynthesis csapokkal blokkolással politraumában szenvedő betegeknél / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miljukov // Politrauma. - 2009. - 1. sz. - S. 53-57.

4. Humanenko E.K. Politrauma. Aktuális problémák és új technológiák a kezelésben // Új technológiák a katonai terepsebészetben és a békeidős sérülések sebészetében: a nemzetközi anyagok. konf. - SPb., 2006. - S. 4-14.

5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumás betegség, az immunrendszer működési zavara, modern kezelési stratégia / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008 .-- 608 p.

6. Koltovich P.I. A hasüreg kombinált aknás- és robbanásveszélyes sebeinek diagnosztikája és kezelése az Oroszországi Belügyminisztérium belső csapatainak orvosi evakuálásának szakaszában: szerző. ... disz. Folypát. édesem. tudományok. - M., 2008.

7. Korzh A.A. A nyílt törések szakaszos kezelésének elvei // Ortopédia, traumatológia és protetika. - 2007. - 2. sz. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Az izom-csontrendszeri sérülések kezelésének taktikája polytraumában szenvedő betegeknél // Polytrauma. - 2006. - 1. sz. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Katasztrófavédelem (szervezeti kérdések). - M.: GOU VUNMTs MH RF, 2001 .-- 560 p.

10. Szokolov V.A. A polytrauma szövődményeinek megelőzése és kezelése a posztresuscitációs időszakban. N.N. Priorov. - 2002. - 1. szám - S. 78-84.

11. Szokolov V.A. "Damage Control" – a kritikus politraumában szenvedő áldozatok kezelésének modern koncepciója. Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő elnevezése N.N. Priorov. - 2005. - 1. sz. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Módszertan egy kórház készenlétének értékelésére a súlyos egyidejű traumát szenvedett áldozatok számára / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Az Orosz Föderáció XI. Sebész Kongresszusának anyagai. - Volgograd, 2011 .-- S. 636.

Bevezetés... Robbanásokkal, tüzekkel, pusztításokkal kísért, a termomechanikai sérülések nagy kockázatával járó vészhelyzetek miatt jelennek meg a politraumában szenvedők, akiknek több mint fele súlyos állapotban van.

A Tatár Köztársaság általában, és különösen Kazany város olyan területek, ahol magas az ilyen jellegű vészhelyzetek kockázati tényezői. Ezek szénhidrogéneket és egyéb gyúlékony és robbanó anyagokat használó iparágak, termékvezetékek, szállítási útvonalak.

A közúti közlekedési balesetek (RTA) a politraumában szenvedők végtelen forrásai. Általában a Tatár Köztársaságban számuk eléri a 10-12 ezer embert évente.

Az ipari országokban a sérülések a vezető halálokok a 40 év alattiak körében. Az 1-34 éves korosztályban a trauma a fő halálok, a serdülők és fiatal férfiak körében ez az arány 80%. A kombinált mechanikai sérülések az egyik vezető halálok az Orosz Föderáció 39-44 év alatti lakosságában. Különleges helyet foglalnak el a közúti közlekedési balesetek, amelyekben a halálozási arány eléri a 60%-ot.

A súlyos polytraumában szenvedő betegek a váz- és izomrendszer súlyos és összetett sérüléseit szenvedő betegek speciális kategóriáját alkotják. Az ilyen sérülések jellemzői közé tartozik a sokk és a végtagcsontok legsúlyosabb többszörös töréseit és a kapcsolódó sérüléseket kísérő akut masszív vérveszteség, valamint a véralvadási rendszerből, a szív- és érrendszerből, a légzőrendszerből és más testrendszerekből származó korai súlyos szövődmények kialakulása, amelyek gyakran vezetnek. halálra..... A klinikai képet és a beteg állapotának súlyosságát jelentősen súlyosbítja a végtagcsontok törésének gyakori kombinációja súlyos traumás agysérüléssel, súlyos mellkasi és hasi traumával.

Jelenleg a súlyos politrauma kezelésének problémája a legtöbb ortopéd traumatológus figyelmének középpontjában áll hazánkban és külföldön is.

A súlyos politrauma halálozása eléri a 40% -ot és még többet. A súlyos politrauma utáni első órákban a halál fő okai a sokk és az akut masszív vérveszteség, egy későbbi időpontban - súlyos agyi rendellenességek és egyidejű szövődmények. A polytrauma korai szövődményei között a véralvadási rendszer szövődményei állnak az első helyen. Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának előfordulási gyakorisága a szakirodalom szerint 60-80%, tüdőembóliát az esetek 2-10%-ában észleltek. A végtagcsontok többszörös törésének és az ezzel járó sérüléseknek egy másik súlyos szövődménye a zsírembólia szindróma kialakulása, amely gyakorisága nem alacsonyabb, mint a vénás thromboemboliás szövődmények.

A csontváz csontjainak többszörös sérüléseinek késői szövődményei között, amelyek gyakran maradandó rokkantsághoz és az életminőség romlásához vezetnek, meg kell jegyezni a törések késleltetett konszolidációját, a hamis ízületek kialakulását, a tartós kontraktúrák kialakulását. valamint a végtagok ízületeinek deformáló arthrosisában. A rokkantság eléri a 25-45%-ot.

Egy fontos független funkcionális komponens megjelenése - a sérülések kölcsönös súlyosbodásának szindróma egyidejű sérülés esetén - jelentősen növeli a sérülések általános súlyosságát, ami a halálos kimenetel elkerülhetetlenségét okozza. A sebészeti beavatkozások időzítése és mennyisége fontos a kapcsolódó sérülésekkel járó betegek kezelésének kedvező kimeneteléhez.

Súlyos politrauma esetén a végtagtörések kezelése a modern traumatológia és ortopédia egyik legégetőbb problémája. A sebészeti kezelés jelenleg a fő a végtagcsontok többszörös törése, valamint a súlyos traumás agysérüléssel és a belső szervek károsodásával járó törések kombinációja esetén. Ugyanakkor a legtöbb traumatológus ragaszkodik a törések korai sebészi kezelésének koncepciójához. Az elmúlt évtizedekben kialakult az a koncepció, hogy a súlyos polytraumában szenvedő betegek kezelési folyamatának megszervezése és magasan kvalifikált ellátása a multidiszciplináris klinikák szakkórházainak felvételi osztályán a kárkontroll (kárkontroll) elvének figyelembe vételével. a legnagyobb jelentőségűvé vált.

Anyagok és kutatási módszerek... Évente átlagosan 5700 sürgős és sürgős indikációk miatt kórházi kezelésre szoruló beteg halad át a Kazanyi Köztársasági Klinikai Kórház Traumatológiai Központjának (I. szintű traumatológiai központ) felvételi osztályán, köztük körülbelül 760-800 többszörös beteg. csonttörések és kapcsolódó sérülések. Ebből a számból a súlyos politraumában szenvedők (a végtagcsontok súlyos többszörös törése, kombinált sérülések - súlyos craniocerebrális traumával kombinált csonttörések, mellkasi és hasi sérülések) 12-15%-át teszik ki. A legtöbb esetben ezek a betegek súlyos egyidejű traumás agysérülésben (végtagcsonttörések, súlyos vagy közepes súlyosságú agyi zúzódások, koponyán belüli hematómák). A végtagcsontok súlyos monolokális és többszörös törésében szenvedő betegek enyhe traumás agysérüléssel, mellkasi és hasi sérülésekkel kombinálva a politraumában szenvedő betegek teljes számának körülbelül 35-40%-át teszik ki. Ugyanakkor évről évre fokozatosan növekszik a sürgős, magasan képzett ellátásra szorulók száma.

Valamennyi súlyos politraumában szenvedő áldozatot traumás (általában III-IV. fokozatú) sokk tüneteivel szállítottak a Központ felvételi osztályára. Súlyos egyidejű traumás agysérülésben szenvedő betegeknél különböző mértékű mély eszméletvesztés volt. Mindez sürgősségi intézkedések elfogadását tette szükségessé a szakorvosi ellátás biztosítására. Amikor a betegeket súlyos traumás sokk állapotában veszik fel, a sokk elleni intézkedések állnak az első helyen. Az orvosi és diagnosztikai intézkedések teljes komplexumát a sokkellenes terápia hátterében végzik. Az áldozatok sürgősségi ellátása a sürgősségi osztály sokkműtőjében történik.

Meghatároztuk a súlyos polytraumában szenvedő betegek kezelésének és diagnosztikai intézkedéseinek fő irányait és szakaszait a traumatológiai központ sürgősségi osztályára történő felvételkor: minden típusú sérülés diagnózisának pontossága és időszerűsége, beleértve a teljes klinikai és radiológiai vizsgálatot; a szakirányú, ideértve a magasan kvalifikált ellátás nyújtásának időszerűségét és megfelelőségét, a kezelési módszer megválasztását, a törések csökkentésének és rögzítésének módját; az orvosi manipulációk és műtéti segédeszközök végrehajtásának időszerűsége és helyessége; folytonosság a betegek kezelésében (kárkontroll elve). Itt meg kell jegyezni, hogy a segítségnyújtás sorrendjét, a terápiás intézkedések komplexét, beleértve a műtéti segédeszközöket is, a sérülések típusának és súlyosságának megfelelően kell végrehajtani, amelyek meghatározzák a traumás betegség lehetséges kialakulását.

A végtagcsontok törése és belső szervi sérülések, intracranialis hematómák esetén a sürgősségi indikációkhoz szükséges sebészeti beavatkozásokat két vagy több műtőcsoport végzi a sürgősségi osztály sokkoló műtőjében. A törések sebészi csökkentése és stabilizálása az anti-sokk terápia és a traumás betegségek szövődményeinek megelőzésének alapvető eleme. A segítségnyújtás elengedhetetlen feltétele a sebészeti manipulációk elvégzésének pontossága és a műtéti beavatkozás idejének minimalizálása.

Kritikus állapotú betegek súlyos egyidejű sérülései esetén a speciális sebészeti ellátást minimálisra kell csökkenteni (kárkontroll elve). A kezelés első szakaszában, az anti-sokk terápiával egyidejűleg, sebészeti beavatkozásokat végeznek a létfontosságú szerveken (az intrakraniális hematómák eltávolítása, a külső és belső vérzés megállítása). A végtagcsonttörések sebészeti beavatkozásait az áldozatok súlyos sokkos állapotából való felépülése és az alapvető élettani paraméterek normalizálása után késleltetetten hajtják végre. A súlyos politraumában szenvedő, kritikus állapotú betegek végtagcsonttöréseinek operatív áthelyezésére tett kísérlet a sokk súlyosbodásához vezethet, és akár halálos kimenetelű is lehet. A kezelés ezen szakaszában a sérült végtagok teljes immobilizálására (sínezésére) kell szorítkozni.

A végtagcsontok súlyos monolokális és többszörös töréseinél, a vérzés veszélye nélkül, sebészeti beavatkozásokat végeznek az áldozatok sokkból való eltávolítása és a vérnyomás stabilizálása után. A törések sebészi csökkentése és a csonttöredékek stabilizálása a legfontosabb intézkedés, amelynek célja a sokkképző gócok megszüntetése, valamint a zsírembólia szindróma és a véralvadási rendszer rendellenességeinek esetleges kialakulásának megakadályozása. A legindokoltabb kezelési módszer, amikor a betegeket a fogadó és diagnosztikai osztály szakaszában veszik fel a kórházba, a transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. Nyílt törések esetén sürgősségi indikációk esetén elsődleges sebészeti kezelés, transzosseus osteosynthesis vizuális ellenőrzés mellett történik. A végtagok csontjainak zárt töréseivel sebészeti beavatkozásokat végeznek sürgős jelzések szerint. A műtéti csökkentés ortopéd műtőasztalon történik; zárt transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel történik.

Fenyegető vagy kialakult zsírembólia esetén sürgős esetekben sebészeti beavatkozásokat végeznek a csonttöredékek stabilizálása érdekében. Zárt transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel történik.

Súlyos politrauma hátterében végtagcsonttöréses betegek felvételekor, a sérülések típusától és súlyosságától, a sürgős (sürgős) indikációkhoz szükséges betegek állapotától függően, az Ilizarov transzosszusos osteosynthesis a legkímélőbb módszer. sebészi kezelés. Eredeti, klinikailag és biomechanikailag alátámasztott elrendezéseket dolgoztunk ki és sikeresen alkalmaztunk külső rögzítő eszközök G.A. módszere alapján. Ilizarov, valamint a törések sebészeti kezelésének módszerei. Az ortopéd műtőasztalon az egylépcsős zárt redukciót a lehető legrövidebb idő alatt (5-10 perc) érik el. Anesztézia - érzéstelenítés vagy központi szegmentális blokád, a sérülés típusától függően.

A készüléket általában az Ilizarov készlet 2-3 íves vagy gyűrűs tartójából szerelik fel konzolokkal, amelyek menetes rudak segítségével vannak összekötve. A Shants csontrudakat-csavarjait a törés helye feletti és alatti töredékekbe helyezik be, amelyek zárójelben vannak rögzítve az eszköztartókon. Az aprított és kettős töréseknél a nagy köztes töredékeket Shants csavarokkal vagy ütközős csapokkal is rögzítik. A támasztékokban a Shantz rudak-csavarok mentén mozgatva a törés áthelyeződik. A töréscsökkentés elérésekor a készülék stabil rögzítési módba kerül.

A betegek állapotának javítása után a korai aktiválás érdekében számos esetben (általában combcsonttörések, lábszár csontok esetén) lehetőség van a külső rögzítőeszköz cseréjére különféle modern merülő szerkezetekre. - a sérüléskezelés elve a traumatológiában. Az ismételt sebészeti beavatkozás során a külső rögzítőeszköz szekvenciális szétszerelése történik a korábban elért töréscsökkentés megsértése nélkül. A hosszú csöves csontok törése esetén reteszelő csapokkal végzett oszteoszintézist alkalmaznak. Peri- és intraartikuláris törések esetén általában különféle speciális lemezeket használnak a stabil osteosynthesis biztosítására. A végtagok további külső immobilizálását nem alkalmazzák. Ez elősegíti a korai aktív mozgások kialakulását az ízületekben, valamint a sérült végtagok terhelését, ami megakadályozza a tartós ízületi kontraktúrák esetleges kialakulását, valamint feltétele a sérült végtagok funkcióinak helyreállításának. .

ábrán. Az 1. (a, b, c) ábrákon az 1971-ben született L. és / b 14536. sz. beteg traumatológiai osztályának felvételekor készült röntgenfelvételek láthatók, akiket 05. 15-től a traumatológiai klinikán kezeltek. 2010. június 14-én. Sürgős jelzésre mentőcsapat szállította ki 2010. május 15-én. A sérülés körülményei ismeretlenek, járókelők találták meg a háza melletti járdán. A felvételkor az állapotot rendkívül súlyosnak minősítették. A sürgősségi osztály sokkos műtőjében traumatológusokból, idegsebészekből, sebészekből, újraélesztőből álló ügyeletes csapat vizsgálta. Dz: Súlyos egyidejű sérülés. Nyílt traumás agysérülés, közepes súlyosságú agyi zúzódás, halántékcsont-piramis nyílt törése, jobb oldali otogemorrhagia. Az alsó állkapocs nyitott törése a jobb oldalon. A jobb váll műtéti nyakának zárt törése a töredékek enyhe elmozdulásával. A proximális bal combcsont zárt törése töredékek elmozdulásával, a bal combcsont disztális epimetaphysisének zárt intraartikuláris törése töredékek elmozdulásával. A bal oldali calcaneus zárt törése töredékek elmozdulásával. Shock III Art.

A felvételkor megkezdték az újraélesztést. Klinikai és röntgenvizsgálat az újraélesztési terápia hátterében. A sérült végtagokat sínbe vágták. A kezdeti újraélesztés és diagnosztikai intézkedések után a beteg az intenzív osztályra került. Az általános állapot és a fő klinikai és laboratóriumi mutatók normalizálódása miatt 2014. május 18-án áthelyezték a traumatológiai szakosztályra. Átfogó kivizsgálás után megtörténtek a műtétek: 2014.05.25 - az alsó állkapocs törésének elsődleges késleltetett kezelése, sínelés. 2014.06.01 - a bal combcsont proximális törésének nyitott csökkentése, osteosynthesis reteszelőcsappal. Transosseus osteosynthesis a bal combcsont disztális epimetaphysisének intraartikuláris törésének külső rögzítésére szolgáló berendezéssel. Transosseus osteosynthesis a bal oldali calcaneus törésének külső rögzítésére szolgáló készülékkel. Az újrapozíciókat a műtőasztalon érik el. Javítással mentve 2014.06.14

A) b)

v)

Rizs. 1. Az 1971-ben született L. és/b 14536 súlyos politraumával (a - bal combcsont proximális, b - a bal combcsont disztális epimetaphysisének intraartikuláris törése, c - intraartikuláris törés -a bal calcaneus ízületi aprított törése).

ábrán. A 2. (a, b, c) ábrákon az 1953-ban született E. és/b 150. sz. beteg traumatológiai osztályának sürgősségi osztályára történő felvételkor készült röntgenfelvételek láthatók. 2008. 02. 10. Sürgősségi jelzésre mentőszolgálat szállította ki a 2008. 01. 16-i baleset helyszínéről, egy autó elütötte. A felvételkor az állapotot rendkívül súlyosnak minősítették. Dz: Súlyos politrauma. A bal láb csontjainak nyílt polifragmentális törése. A jobb láb csontjainak nyílt kettős törése. A jobb humerus középső harmadának zárt törése. Shock III-IV fokozat. Alkoholos mérgezés.

A felvételkor átfogó sokk elleni intézkedéseket hoztak. Miután az áldozatot eltávolították a sokkból, és normalizálták a fő klinikai és laboratóriumi paramétereket, a műtőbe szállították. A műtétet elvégezték: jobb és bal alsó lábszár csonttöréseinek elsődleges műtéti kezelése, transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. A jobb felső végtag gipszben van rögzítve. 7 nap elteltével a jobb felkarcsont törésének osteosynthesisét Sternberg tűvel végezték. 4 hónap elteltével a sípcsonttörések késleltetett konszolidációja és mindkét tibiacsont alsó harmadának szintjén kialakuló hamis ízületek miatt külső rögzítő eszközöket leszereltek, a bal és a jobb sípcsont intramedulláris osteosynthesisét csapokkal, rögzítéssel. A beteget kielégítő állapotjavulással hazaengedték.

a) b)

v)

Rizs. 2. Az 1953-ban született E. és/b 150. számú, súlyos, többszörös végtagcsonttöréses beteg röntgenfelvételei (a - műtét előtt; b - külső rögzítőeszközökkel végzett kezelés során; c - a csont alatti osteosynthesis stádiuma humerus)

A kezelés eredményei és megbeszélésük. A szakosodott és magasan kvalifikált kezelés azonnali eredményét 180 súlyos végtagcsont-politraumában szenvedő betegen értékelték, akik 2012-2013 között kerültek a Traumatológiai Központ felvételi osztályára. Közvetlenül a kórházi kezelést követően (a felvételi osztályon, az aneszteziológiai és újraélesztési osztályon) halálos kimenetelű kimenetelűeket 22-ben jegyeztek fel. Ezek olyan áldozatok voltak, akik rendkívül súlyos, esetenként terminális állapotban kerültek a felvételi osztályra, akik nagy magasságból esés következtében megsérült, -közlekedési balesetek. Valamennyi áldozat speciális és magasan képzett sürgősségi ellátásban részesült. A sérülés típusától, a betegek általános állapotának súlyosságától függően sürgősségi vagy sürgős (komplex anti-sokk terápia utáni rendkívül súlyos állapot miatt késleltetett) javallatra műtéti beavatkozást végeztek. Minden kezelt betegnél, akinek súlyos többszörös és egyidejű végtagcsonttörései voltak, pozitív kezelési eredménye volt a hazabocsátáskor.

Így az I. szintű traumatológiai központ sürgősségi osztályára felvett súlyos politraumás áldozatok speciális, beleértve a magasan képzett segítségnyújtás algoritmusát a sérülések típusának és súlyosságának, valamint az általános állapot súlyosságának figyelembevételével határozzák meg. betegek, valamint a traumás sokk mértéke.

Minden orvosi és diagnosztikai intézkedést sürgősségi vagy sürgős indikációk szerint hajtottak végre a komplex anti-sokk terápia hátterében.

Intracranialis hematómákkal kombinált végtagcsonttörések esetén a mellkas és a has zárt traumája fenyegető belső vérzéssel, a hematóma evakuálása agyi kompresszió megszüntetésével, a belső vérzés legkímélőbb módszerekkel történő megállítása kerül előtérbe. Súlyos belső szervek sérülése esetén az intraabdominális vérzés leállítása után lehetőség van ismételt helyreállító sebészeti beavatkozásokra a hasi szerveken a traumás sokk jelenségének leállítása után (károsodáskontroll elve). Ugyanakkor súlyos traumás sokk esetén, amely veszélyezteti a sérült életét, a sokkból való felépülés és a fő klinikai és laboratóriumi állapot normalizálása után sürgős jelzések szerint késleltetett sebészeti beavatkozásokat végeznek a sérült végtagokon. paramétereket. Ezekben az esetekben a sérült végtagok teljes értékű rögzítését sínnel vagy gipszkötéssel végzik. A teljes immobilizáció egy megbízható anti-sokk intézkedés, amely segít megelőzni a traumás betegség szövődményeinek lehetséges kialakulását.

A végtagok szétválása és zúzódása esetén az anti-sokk terápia első szakaszában a külső vérzés átmenetileg megállítható érszorító vagy vérzéscsillapító szorítóval. Működési elsődleges sebészeti kezelés kialakulását végtag csonkja sürgősségi indikációk végezzük, miután a teljes eltávolítása az áldozat a sokk.

Súlyos, ideértve a kismedencei és végtagcsontok többszörös törését is, vérzés veszélye nélkül, sürgős indikációk szerint a törések sebészi csökkentését és stabilizálását végezzük, a traumás sokk jelenségeinek enyhítése, a fő klinikai és laboratóriumi paraméterek normalizálása után is. a sürgősségi osztály sokkoló műtőjében. Ugyanakkor a csonttöredékek repozíciója és stabilizálása a legfontosabb intézkedés, amelynek célja a sokkogén gócok megszüntetése, valamint a károsodott reológiai és véralvadási szövődmények (zsírembólia szindróma, vénás phlebothrombosis) lehetséges kialakulásának megakadályozása. A sebészi kezelés legindokoltabb és legkímélőbb módja a betegek kórházba kerülésekor a transzosseus osteosynthesis külső rögzítő eszközökkel. Ugyanakkor a jövőben lehetőség van a külső rögzítőeszköz cseréjére merülő szerkezetekre, hogy gyorsan helyreállítsák a mozgásszervi rendszer sérült szegmenseinek működését (sérüléskezelés a traumatológiában és az ortopédiában).

A végtagcsontok súlyos politraumában szenvedő betegek speciális, beleértve a magasan kvalifikált ellátást is, minden esetben pozitív azonnali kezelési eredmények születtek.

Recenzensek:

Mikusev I.E., az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Kazany Állami Orvosi Akadémia Traumatológiai és Ortopédiai Osztályának professzora, Kazan.

Skvortsov A.P., az orvostudományok doktora, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Kazany Állami Orvosi Akadémia Traumatológiai és Ortopédiai Osztályának docense, Kazan.

Bibliográfiai hivatkozás

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. SÚLYOS, TÖBB VÉGTAGTÖRÉSÜL SZÁRMAZÓ BETEGEK SÚLYOS SZÜKSÉGES ELLÁTÁSÁNAK ELVEI I. SZINTŰ TRAUMAKÖZPONT MODERN SZAKASZÁBAN. KÁROK ELLENŐRZÉSE A TRAUMATOLÓGIÁBAN // A tudomány és az oktatás modern problémái. - 2014. - 3. sz.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (hozzáférés dátuma: 2020.02.01.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia által kiadott folyóiratokra

„© V.A. Sokolov, 2005 „KÁROK ELLENŐRZÉSE” – A KRITIKUS POLITRAUMÁTÁS ÁLDOZATOK MODERN KEZELÉSI FOGALMA V.А. Szokolov Moszkvai Kutatóintézet ... "

Eredeti orosz szöveg © V.A. Szokolov, 2005

"KÁROK ELLENŐRZÉSE" - MODERN

AZ ÁLDOZATOK KEZELÉSÉNEK FOGALMA A

KRITIKUS POLITRAUMA

V.A. Szokolov

Moszkvai Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet

őket. N.V. Szklifoszovszkij

A politrauma áldozatainak nyújtott segítség javítása az egyik legfontosabb

A modern traumatológia sürgető problémái, mivel a politrauma a fiatalok és a középkorúak halálozásának fő oka, és hozzájárul az orosz lakosság elnéptelenedéséhez.

A 20. század második fele a súlyos sérülések kezelésében jelentős előrelépések időszaka volt, elsősorban a nyugati fejlett országokban. A halálos kimenetelű politraumás esetek száma 2-szeresére vagy többre csökkent, a tartós rokkantság eseteinek száma ugyanennyivel, a kezelés időtartama 4-szeresére csökkent.

A 80-as évek elején javasolták az azonnali (azonnali) teljes ellátás (korai totális zsálya – ETC) koncepcióját, amely az első 24 órában minden sérülés, mind a kavitális, mind az ortopédiai sérülés műtéti kezelését jelentette.

Ezt a koncepciót általánosan alkalmazták az áldozatok minden csoportjában, függetlenül a sérülések súlyosságától és mértékétől. A sikert elősegítette az osteosynthesis új módszereinek kifejlesztése - kezdetben stabilak az AO-ASIF elvei szerint, majd minimálisan invazív, blokkolt hosszú csontok oszteoszintézise.

Az osteosynthesis után a betegek mozgékonyabbá váltak, a törési zónából érkező fájdalmas impulzusok megszűntek, a vérzés megszűnt. Ennek gazdasági hatása is volt, mivel a kezelési idő többszörösére csökkent.

Az 1980-as évek végén azonban világossá vált, hogy az ETC nem univerzális rendszer, és csak a kritikus sérülésektől mentes betegeknél hatásos (bár ők alkotják a többséget). A nolitrauma korai szakaszában végzett hosszú távú sebészeti beavatkozások végzetesek voltak, különösen jelentős mellkasi, hasi és koponyaagyi sérülésekkel.

Az áldozatok halála a műtétek során bekövetkezett sérülés utáni első órákban és az 5-7. napon is bekövetkezett - a kialakult súlyos szövődményekből: légzési distressz szindróma felnőtteknél, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás, szepszis.

A hannoveri politraumaiskola 1990-ben a legsúlyosabb politraumáinak kezelési eredményeinek javítására egy úgynevezett kármentesítési rendszert javasoltak, amely szerint mind a belső szervek, mind a mozgásszervi sérülések sebészi kezelése a következőre oszlik: két szakaszban: az első napon minimális életmentő rövid távú műtéteket hajtanak végre, mint például a dekompressziós tri-fining vagy mini-craniotomia epi- és subduralis hematómák esetén, laparotomia a Traumatológiai és Ortopédiai Értesítővel. N.N. Priorov. 2005, 1. sz., 81-84. o., a lép lábára szorítóbilincsek és a májrepedés, a szúrás epicisztóma stb., valamint a nagy csontok, különösen a comb törései, immobilizálása külső eszközzel történik. rögzítő eszközök. Ezt követően az áldozat intenzív terápián esik át, amíg a hemodinamikai és egyéb homeosztázis mutatói teljesen stabilizálódnak, majd 1-2 nap múlva a belső szervek rekonstrukciós műtéteit, majd 5-7 nap múlva és később a hosszú csont minimálisan invazív osteosynthesisét végzik. töréseket végeznek. Az ilyen taktika jelentősen javította a súlyos politraumák kimenetelét, és lehetővé tette a korábban reménytelennek tartott áldozatok életének és egészségének megőrzését. A hasi, mellkasi, craniocerebralis, gerinc- és ortopédiai sérülésekre külön protokollokat határoztak meg a „károsodáskezelésre”, amelyek a megfelelő rövidítéseket kapták – például DCS (károsodáskontroll műtét – „károsodáskezelés”).

hasi és mellkasi üreg), DCO (demage control ortopédia – a mozgásszervi rendszer „károsodáskezelése”).

A „károsodáskontroll” kifejezést a hazai traumatológusok többsége még kevesen ismeri, és továbbra is vannak ajánlások a politraumában szenvedő betegek két-három sebészcsoporttal történő operálására, alacsony vérnyomású amputációk elvégzésére, a csontszövet nyílt osteosynthesisére. csípő rendkívül súlyos agysérülés esetén stb. Tévhitnek kell tekinteni, hogy a sebészeti beavatkozások sokkellenes intézkedések, az okozott további traumák ellenére. Valójában minden művelet agresszió, és bizonyos fokig rontja a beteg állapotát. Politraumában szenvedő, kivérzett áldozatnál még egy kis műtéti vérveszteség is végzetes lehet.

A legtöbb országban jelenleg elfogadott AIS (Abbreviated Injury Scale) szerinti sérülések súlyosságának értékelése szerint kritikusnak minősülnek azok a sérülések, amelyek halálozási aránya 25% vagy annál magasabb. Ide tartoznak például a 80 cm3-nél nagyobb térfogatú intracranialis hematómák, a kétoldali nagy hemothorax, a máj többszörös repedései több mint 1500 ml-es hemoperitoneummal, többszörös instabil kismedencei törések ízületi repedéssel és hasonló sérülések mind a hat anatómiai régióban az emberi test (struktúrái). Ez a sérülés 5-ös AIS-pontszámnak felel meg. Ugyanez a helyzet akkor is, ha az áldozat egyszerre két vagy több sérülést szenved 4-es AIS-pontszámmal, azaz. életveszélyes károsodás.

A „kárkontroll” rendszer bevezetésének alapját a XX. század 80-90-es éveiben politraumás betegeken végzett immunológiai vizsgálatok képezték. E vizsgálatok eredményei szerint a károsodás, i.e. szövetpusztulás, helyi gyulladásos választ (MVR) okoz a proinflammatorikus citokinek összkoncentrációjának növekedésével. A citokinszintek korrelálnak a lágyszövetek és a csontok károsodásának mértékével. Az MVO aktiválja a polimorfonukleáris leukocitákat, amelyek a kapilláris endothel sejtjeihez kapcsolódnak, és serkentik a szabad oxigéngyökök és proteázok felszabadulását, ami károsítja az érfalat, ami intersticiális ödémához vezet. Mindezek a folyamatok külföldön többszörös szervi diszfunkció szindróma (MODS), nálunk pedig disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) néven ismertek, melyet az Acad. A.P. Vorobjov és iskolája. A proinflammatorikus cntokinek és a sérült sejtek termékei rendszereket alkotnak. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 gyulladásos elváltozások, amit az ischaemiás jelenléte elősegít. elhalt és fertőzött szövet. Ez magyarázza a fertőző szövődmények (elsősorban tüdőgyulladás) magas gyakoriságát a teljes traumán átesett betegeknél és olyan speciális szövődményeket, mint a légzési distressz szindróma felnőtteknél, a korai többszörös szervi elégtelenség stb.

A kárelhárítás gyakorlati alkalmazásához három tényezőt kell alaposan megvizsgálni:

1) a kezdeti sérülés súlyossága ("első ütés" - az első találat);

2) a beteg biológiai felépítése (életkor, testtömeg, kísérő betegségek);

3) a szükséges traumás műtétek száma, várható időtartama és traumája (vérveszteség). Ezek a műveletek jelentik a „második találatot” a súlyos sérült számára.

A „második ütés” végzetes hatásának mélyreható mechanizmusai nem teljesen ismertek, de egyértelmű, hogy szisztémás gyulladás és mikrovaszkuláris elváltozások, fokozódó intersticiális ödéma, elsősorban a tüdőben és többszörös szervi elégtelenség jellemzi őket. Ez magyarázhatja azokat az eseteket, amikor a többszöri műtéten átesett, súlyosan sérült betegeknél a vérveszteséget formálisan donorvérátömlesztéssel pótolták, a sav-bázis és az elektrolit egyensúly helyreállt, ennek ellenére 1-2 nap múlva súlyos, halálos kimenetelű szövődmények alakulnak ki.

A laboratóriumi technológia fejlődésével számszerűsíthető a traumákra és sebészeti eljárásokra adott gyulladásos válasz. A citokinek (interleukinok) a gyulladás markerei. A legmegbízhatóbb marker az interleukin-6 volt, amivel megjósolható a DIC kialakulása.

Az ortopédiai "károsodáskezelés" fogalmát csak a csípő, a medence elülső és hátsó félköreinek károsodásával, az alsó végtagok hosszú csontjainak többszörös törései, a comb és az alsó lábszár leválása esetén használják. Nagy jelentősége van annak a károsodásnak, hogy mely területeken kombinálódik a mozgásszervi rendszer traumája. A zárt mellkasi trauma és a craniocerebralis trauma leginkább a trauma kimenetelét és a szövődmények kialakulását befolyásolja.

A súlyos zárt mellkasi trauma mindig a tüdő parenchyma károsodásával jár együtt, amely röntgenvizsgálattal korántsem minden esetben mutatható ki. A comb és a lábszár töréseit a tüdő keringésének zsírembóliája kíséri, ami súlyosbítja a tüdőbetegségeket. Boss et al. kimutatta, hogy a combcsont intraosseus osteosynthesise a csontvelő-csatorna dörzsölésével, amelyet a sérülés utáni első napon végeznek, jelentősen növeli a zsír embolizációját, ezért az ilyen áldozatoknál gyakrabban alakul ki légzési distressz szindróma felnőtteknél és tüdőgyulladás, mint a nem operált betegeknél.

Ha a páciensnek súlyos craniocerebralis traumája van a csípő és az alsó lábszár törésével együtt, akkor a korai osteosynthesis esetén az agyi perfúzió csökken, és a sérült agy további stroke-ja lehetséges. Ez magyarázhatja azokat az eseteket, amikor a csípőcsont osteosynthesisét követően a páciens nem tud spontán légzésre menni, míg a műtét előtt önállóan lélegzett.

Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorov. 2005, 1. sz., 81-84. o. A „kárelhárítás” hatékony használatához szükséges az áldozatok megfelelő csoportjának meghatározása.

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a következő ún. határesetekben célszerű betartani a károsodás súlyosságának ellenőrzési taktikáját:

Polytrauma ISS20-val mellkasi sérülés jelenlétében AIS2-vel. Az ISS (Injury Severity Score) pontszámot a három legsúlyosabban károsodott terület AIS-pontszámának négyzetes összeadásával kapjuk meg. Például: kombinált mellkasi sérülés - a jobb oldali V-IX bordák törése a tüdőszövet, a pneumothorax és a pneumomediastinum károsodásával (AIS = 4);

a jobb combcsont zárt supracondylaris törése (AIS = 3); a bal combcsont szárának zárt törése (AIS = 3); a bal váll nyakának zárt törése (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 pont.

Polytrauma a hasüreg vagy a medence sérülése esetén (AIS3) és sokk 90 Hgmm vérnyomással. Művészet. Például: az ülőcsontok zárt törései mindkét oldalon, a sacroiliacalis ízület szakadása a bal oldalon a medence felének felfelé elmozdulásával (AIS = 4); a jobb váll nyitott törése (AIS = 3);

a jobb ulna zárt törése (AIS = 2); II fokú sokk. ISS = 42 + З2 = 25 pont.

Polytrauma ISS40 mellkasi sérülés nélkül. Például: közepes súlyosságú agyi zúzódás, epidurális hematoma 40 cm3 (AIS = 4); zárt hasi trauma, léprepedés (AIS = 4); a sacroiliacalis ízület szakadása, szeméremcsont törés (AIS = 3); a bal combcsont szárának zárt törése (AIS = 3);

a bal láb mindkét csontjának nyílt törése (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 pont.

A tüdő kétoldali zúzódása röntgenvizsgálat szerint.

Ezenkívül a következő klinikai lehetőségek segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akiknek az ETC nem a legjobb választás:

Nehézségek az újraélesztésben és az áldozat állapotának stabilizálásában, amikor az instabil hemodinamika időtartama több mint 2 óra;

Coagulopathia thrombocytopeniával 90x109 L alatt;

Hipotermia (T32 ° C);

Traumás agysérülés 8 pontnál kevesebb glasgow-i kómával vagy intracerebrális hematóma;

A műveletek várható időtartama több mint 6 óra;

A fő artéria károsodása és hemodinamikai instabilitás;

Szisztémás gyulladásos válasz (interleukin-6 több mint 80 pg / mm: :).

A traumatológus konkrét intézkedései a „kárelhárítási” taktika alkalmazásakor a következők. Súlyos sérült felvételekor továbbra is elsőbbséget élveznek a hasi, kismedencei, mellkasi és agyi belső szervek műtétei.

Azonban ezeknek a műveleteknek a végrehajtása is két, kivételes esetekben három szakaszra oszlik. Az első fázisban az áldozat állapotának minimális stabilizálása mellett (vérnyomás 90 Hgmm, pulzus 120 percenként) a mellhártya üregének drénezése pneumo- vagy hemothorax megszüntetése, majd laparotomia a vérző erek (lép lábak, vesék) szorításával. ) ideiglenes bilincsekkel (klipsszel), a májrepedéseket tamponálják, a sérült beleket eltávolítják és a Traumatológiai és Ortopédiai Értesítőt N.I. N.N. Priorov. 2005, 1. szám, 81-84. oldal a szabad hasüregből izolálva. A sebben csak a bőrt varrják össze folyamatos varrással. Ezt követően az újraélesztési intézkedések folytatódnak. Ha sikerül stabilizálni a beteg állapotát, 24-36 óra elteltével visszaviszik a műtőbe, felnyitják a laparotomiás sebet, és elvégzik a műtéti kezelés második fázisát - lépeltávolítás, májsebek varrása, bélsebek kompletten. a laparotomiás seb varrása.

Az első fázisban a mozgásszervi rendszer sérüléseit gipsz sínekkel rögzítik, a csípő és a lábszár töréseit rúddal rögzítik külső rögzítés céljából.

A rendkívül súlyos betegek sebeit és nyílt töréseit nem sebészeti kezelésnek vetik alá, hanem csak antiszeptikumokkal mossák le, eltávolítják a látható idegen testeket, a széleket antibiotikumokkal fecskendezik be, és antiszeptikumokkal borítják be. A végtagok traumás elválasztása esetén bilincseket helyeznek a fő erekre, a sebeket hidrogén-peroxiddal és antiszeptikumokkal kezelik, antibiotikumokat fecskendeznek be, és antiszeptikumokkal ellátott kötszereket alkalmaznak. Ezt követően az intenzív terápia folytatódik.

Nyílt törések, amputációk sebészeti kezelését 24 óra elteltével, a hasi sérülések műtéti második szakasza után is végezzük, e műtétek között 2-3 órás szünetet tartva, különösen, ha a laparotomia során nyomásesést észleltek. Két vagy három sebészcsoport által végzett egyszakaszos műtétek kizárva.

A zárt törések merülő osteosynthesisét a 6-8. napon elhalasztják, de a comb és a lábszár minimálisan invazív intramedulláris osteosynthesisét a 3. napon engedélyezik az áldozat ellátásának megkönnyítése és mozgékonyabbá tétele érdekében.

Rare et al. egy viszonylag egyszerű sémát javasolt, amely tükrözi a polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelési algoritmusát (lásd alább).

Az ilyen rugalmas megközelítés alkalmazása a "nagy törések" kezelésére polytraumában szenvedő betegeknél lehetővé tette az általános szövődmények előfordulásának jelentős csökkentését. Így a légzési distressz szindróma gyakorisága felnőtteknél 40-ről 15-20%-ra csökkent, a tüdőgyulladás és a szepszis több mint 2-szerese. A halálozási arány ennek megfelelően csökkent.

Azt kell mondani, hogy az "ortopédiai sérülések ellenőrzése" nem alapvetően új helyzet. Az elmúlt 15-20 évben népszerűsítették a hazai tudósok egyéni megközelítését az áldozatok kezelésében. A probléma kialakulásához nagyban hozzájárultak a Szentpétervár szakemberei. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Cibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) és a Katonai Orvosi Akadémia Katonai Területi Sebészeti Osztálya (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), akik különféle kezelési és taktikai terveket hoztak létre az ellátás biztosítására. segítségnyújtás az egyidejű traumán átesett áldozatoknak, állapotuk súlyosságától függően. Hasonló fejlesztések 1975 óta zajlanak a V.I.-ről elnevezett Moszkvai Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben. N.V. Szklifoszovszkij (V. P. Okhotszkij, L. G. Klopov, V. A. Szokolov, E. I. Bialik). A hannoveri politrauma iskola képviselőinek érdeme, akik 1990-ben előterjesztették a "kárkontroll" koncepcióját, hogy alátámasztották ezt a taktikát, nemcsak a klinikai tapasztalatokból, hanem az immunrendszer változásainak mélyreható tanulmányából is kiindulva. rendszer, biokémiai eltolódások, morfológiai változások a tüdőben, amelyek lehetővé tették a kezelési taktika kiválasztását a sérülések különböző kombinációitól és a beteg állapotának súlyosságától függően.

Traumatológiai és Ortopédiai Értesítő. N.N. Priorov. 2005, 1. szám, 81-84

- & nbsp– & nbsp–

KÖVETKEZTETÉSEK 1. A „kárkontroll” az életveszélyes és kritikus politraumák kezelésére szolgáló taktika, amely szerint az áldozat állapotának objektív mutatókkal értékelt súlyosságától függően a korai időszakban csak azokat a módszereket alkalmazzák, amelyek nem okoznak a beteg állapotának súlyos romlása.

2. Az "Ortopédiai sérülések ellenőrzése" azokra az áldozatokra vonatkozik, akiknél a sérülés teljes súlyossága az ISS szerint több mint 20 pont a mellkas, a koponya, a hasi szervek és a retroperitoneális tér súlyos sérülése esetén.

3. A váz- és izomrendszer traumatológiájában a „kárkezelés” két szakaszból áll. Az első fázisban, a sérülés pillanatától számított 24 órán belül, a kritikus állapotú áldozatok minimális traumatológiai ellátásban részesülnek (másodszor az agyi és a hasi belső szervek műtétei után), a törések gipszkötéssel és külsőleg történő rögzítésével. rögzítő eszközök, majd intenzív terápia. A merülő oszteoszintézist a sérülés utáni 6-8. napon végezzük, a beteg állapotának teljes stabilizálásával (második fázis).

4. Rendkívül súlyos betegeknél korai stádiumban kizárt, hogy két vagy három sebészcsoport végezzen műtétet; ha egy minimális műtét során is romlik a beteg állapota, a műtétek között szünetet kell tartani az intenzív terápia folytatásához.

LIT E RAT U RA

1. Humanenko E.K. A sérülés súlyosságának objektív értékelése. - SPb, 1999-109 p.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. A test szélsőséges állapotai. - SPb, 1999 .-- 109 p.

3. Okhotsk V.P., Lebegyev V.V., Klopov L.G. A végtagtörések kezelésének taktikája a Traumatológiai és Ortopédiai Közlönyben nevezett. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 traumás agysérülésben szenvedő betegek. A könyvben. Az Ortopéd Traumatológusok III. Szövetségi Kongresszusának anyaga. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. és egyéb A végtagok hosszú csontjainak törésének sebészi kezelésének taktikája a kombinált sérülés korai szakaszában. Irányelvek. M. 2000.17 p.

5. Cibin Yu.N. A traumás sokk súlyosságának többtényezős értékelése. J. Sebészeti Értesítő. 1980, 9. sz., p. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. Többszörös és egyidejű trauma sokkkal kísérve. Chisinau, 1993, p. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. és mások. ARDS, tüdőgyulladás és morfitás mellkasi sérülést és combcsonttörést követően tramedulláris szegezéssel dörzsárral vagy lemezzel. J.Bone Joint Surg.Am. 79-A (1997); 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischaemia / reperfúzió által kiváltott leukocita-endothel interkciók posztkapilláris venulákban. Shok. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Tüdőelváltozások mellkasi traumában. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. A számítógépes tomográfia hasznosságának értékelése a mellkasi traumával járó kritikus ellátási szabadalom kezdeti értékelésében. Crit Care Med 2000; 28, 1370-1375.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M és munkatársai. Az emberi törés/lágyszöveti hematómák immunmikrokörnyezete és kapcsolata a szisztémás immunitással. J Trauma 1997; 42, 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Az erly gyulladás molekuláris mechanizmusai. Throm Haemost 1997; 77, 302-9 (1999)].

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J stb. Nagyobb másodlagos műtétek tompa traumás betegeknél és perioperatív citokin felszabadulás: a biokémiai markerek klinikai jelentőségének meghatározása. J Trauma 2001; 50, 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L stb. Az előre kialakított citokinek mintázata a tompa trauma által gyakran érintett szövetekben. Shock 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal és mások. A „Damade contol” egy megközelítés a jobb túlélés érdekében a behatoló hasi sérülések kivérzésénél. J Trauma. 1993; 35, 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle és mások. Kárelhárítási ortopédia: esetjelentés J of Trauma 2002: 53, 4. sz., 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID stb. Külső rögzítés, mint híd az intramedullárishoz

szegezés halmozottan sérült betegeknél: károsodáskontroll ortopédia. J Trauma, 2000; 48:

Hasonló munkák:

"MADOU" 13. számú kombinált óvoda Shebekinoban, Belgorod régióban "MADOU" 13. számú kombinált óvoda, Sebekino, Belgorod régió "TARTALOM I. A program célrésze .. 3 kötelező óra ..." MEGJEGYZÉSEK Munkavégzés tudományágak programjai a felépítésben Fő oktatási program a szakterületen 05.23.03 Mozgatható PRTPORTER PRTPORTER a Teuco legújabb kombinált fürdőkádja A francia név meghatározza a termék lényegét és emlékeztet a tervezőjének eredetére. Ez az elegáns kombinált kád egyszerű, elegáns és praktikus, tökéletes a mindennapi használatra. Kijönni alulról..."

„2. fejezet. Monetáris és költségvetési szféra 2.1. Monetáris és devizapolitika A monetáris szféra helyzete 2004-ben sokkal nagyobb figyelmet kapott, mint az azt megelőző 3-4 évben. Ennek fő oka a ..."

„Felelős vagyok érte a telepen töltött életért. Az egyik ilyen példa első tanítványainak átalakulása: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda és Taranec, akik megtapasztalták a minden fegyelemtől mentes bűnözői életet, és nem ismerték fel…”

2017 www.site - "Ingyenes elektronikus könyvtár - különféle anyagok"

Az ezen az oldalon található anyagok felülvizsgálatra kerülnek, minden jog a szerzőket illeti.
Ha nem ért egyet azzal, hogy anyaga felkerüljön erre az oldalra, kérjük, írjon nekünk, 1-2 munkanapon belül töröljük.