1 GBUZ a Mordoviai Köztársaságból "Republican Clinical Hospital No. 4"
2 FSBEI HE Saratov Állami Orvostudományi Egyetem IN ÉS. Razumovszkij Oroszország Egészségügyi Minisztériuma "
A cikk az alsó végtagok flebotrombózisának szonográfiai diagnózisának eredményeit tárgyalja 334 betegnél. A férfiak trombózisának kialakulásának fő tényezői a politrauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a szív- és érrendszeri betegségek voltak; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek, valamint a méh és a petefészek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a flebotrombózis jelenlétének és szintjének feltárását, a trombotikus tömegek flotációját, az antikoaguláns terápia hatékonyságának felmérését és a tüdőembólia sebészeti megelőzését. Az alsó vena cava rendszer lebegő trombózisának taktikai kérdéseit egyedileg kell megoldani, figyelembe véve mind a proximális trombus lokalizációját és hosszát, mind a beteg életkorát és a flebotrombózis tényezők jelenlétét. Az embolikus trombózis jelenlétében a súlyos egyidejű patológia és a nyílt műtét ellenjavallatai hátterében a cava szűrő felszerelése a PE megelőzésének mércéje. Fiatal betegeknél az ideiglenes cava szűrők nyitott vagy endovaszkuláris felszerelése javasolt. A beültetés után a cava szűrőn lévő betegek 32,0% -ánál masszív trombózist észleltek, 17,0% -nál pedig a plikációs szint alatti trombus flotációt, ami megerősíti a PE sürgős sebészeti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.
szonográfia
dopplerográfia
vénás trombózis
kava szűrő
az alsó végtagok vénái
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. A mélyvénás trombózis gyakorisága alsó végtagi traumában szenvedő betegeknél // J. Clin. Orthop. Sérülés. - 2016. - október -december; 7 (2. melléklet). - P. 220-224.
2. Kulikov V.P. Az érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Szerk. V.P. Kulikov. 1. kiadás - M.: LLC Firm "STROM", 2007. - 512 p.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Az alsó végtagok lebegő flebotrombózisa: az embóliás szövődmények diagnosztizálása és megelőzése // A tudomány szimbóluma. - 2015. - 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Az embóliara hajlamos trombózis diagnosztizálására szolgáló daganatos betegek ultrahangvizsgálatának gyakorisága // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, 3. szám - P. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. A hemosztatikus rendszer változásai az alsó végtagok mélyvénás thrombophlebitisben szenvedő betegeknél az ózonterápia során // Modern technológiák az orvostudományban. - 2011. - 4. szám - P. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Tüdőembólia mint a végtagok ultrahangos vizsgálatának következménye gyanús vénás trombózis esetén: szisztematikus áttekintés // Semin. Tromb. Hemost. - 2016. - Kt. 42., 6. szám - P. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a "Safety Territory" projekt előzetes eredményei) // Flebológia. - 2010. - 3. sz. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Az embologén vénás trombózis ultrahangdiagnosztikájának új megközelítései // Zhurnal im. N.V. Sklifosovszkij Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. - 2013. - 4. szám - P. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mihailov I.P. Funkcionális tesztek az ilio-femoralis szegmensben lebegő trombus hosszának meghatározásához ultrahanggal // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. - 2014. - 1. sz. - 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. A tüdőembólia műszeres diagnosztikája és sebészeti megelőzése az alsó végtagok vénáinak lebegő trombózisában // Academic Journal of Western Siberia. - 2015. - T. 11. - 4. (59.) szám. - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Az alsó végtagok akut flebotrombózisának kezelésének taktikai jellemzői // Angiológia és érsebészet. - 2014. - T. 20, 1. szám - P. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Tüdőembólia és intrakardiális A típusú trombózis Váratlan eredmény // Esetv. Cardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahangos kép a combvénák lekötésének eredményeiről lebegő trombusban szenvedő betegeknél // Polytrauma. - 2013. - 2. szám - P. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Tüdőembólia diagnosztikája és sebészeti megelőzése az infrainguinalis zóna lebegő mélyvénás trombusos betegeinél // Sebészet. Naplózza őket. N.I. Pirogov. - 2011. - 12. sz. - P. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Az alsó végtagok lebegő flebotrombózisa - a sebészeti kezelés modern megközelítései. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, 4. szám - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihailov I.P., Kungurtsev E.V. Az embologén trombózis ultrahangdiagnosztikai problémái // Diagnosztikai és intervenciós radiológia. - 2013. - T. 7, 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihailov I.P., Kungurtsev E.V. A lebegő trombus hosszának szerepe a thrombectomia indikációiban // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. - 2013. - 6. szám - P. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. A cava szűrő beültetésének hosszú távú eredményei: a hibák és szövődmények elemzése // Angiology and Vascular Surgery. - 2015. - T. 21, 2. szám - P. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Az emboliás trombózis sebészeti kezelésének eredményeinek összehasonlító elemzése az inferior vena cava rendszerben // Sürgősségi orvostudomány. - 2014. - 3. szám (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Output of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremeity Deep Veins // J. Vasc. Surg. Vénás nyirok. Rendetlenség. - 2015. - Kt. 3. (1) bekezdése. - P. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahang diagnosztikája // Ogarev-Online. - 2014. - 14. (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Az alsó végtagok lebegő flebotrombózisának diagnosztikája és kezelése // Nemzetközi kutatási folyóirat. - 2014. - 11-4 (30) sz. - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Az aspirációs thrombecomy eredményei az iliofemoralis mélyvénás trombózis endovaszkuláris kezelésében // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Kt. 84., 5. sz. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikai sebészet: országos vezetés: 3 kötetben - M: GEOTAR -Media. - 2010 .-- T. 3.- 1008 p.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. A jobb pitvari trombus és annak okai, szövődményei és terápiája // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Kt. 30., 1. sz. - P. 54–56.
A lebegő trombózis diagnosztizálása és kezelése a VENA CAVA INFERIOR rendszerében
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 A Mordoviai Köztársaság egészségügyi költségvetési intézménye "4. számú republikánus klinikai kórház"
2 Szaratov Állami Orvostudományi Egyetem. V. I. Razumovsky
Absztrakt:
A cikk 334 betegnél tartalmazza az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit. A férfiaknál a vénás trombózis fő kockázati tényezői közé tartozik a sérülés, a kombinált műtét és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és női nemi szervek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a trombózis folyamatának jelenlétét és szintjét, a vérrög lebegését, a kezelés hatékonyságának és a tüdőembólia sebészeti megelőzésének értékelését. Az alsó Vena cava lebegő trombusával kapcsolatos taktikai kérdéseket egyedileg kell eldönteni, figyelembe véve mind a trombus proximális részének lokalizációját, mind a beteg kiterjedését és életkorát, mind a phlebothrombosis tényezőit. Ennek a következtetésnek a jelenlétében trombózis alakult ki a súlyos komorbiditás hátterében, és a Vena cava szűrő beszerelésére irányuló nyílt műtét ellenjavallata a tüdőembólia megelőzésére szolgáló intézkedés. Fiatal korú betegeknél érdemes kivehető Vena cava szűrőket felszerelni, vagy nyílt műtétet végezni ideiglenes Vena cava szűrővel. 32,0% -tól A betegeknél a Vena cava szűrő trombózisát mutatták ki a beültetés után, 17,0% -ot azoknál a betegeknél, akiknél a plikációs szint alatt lebegő trombus található, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős sebészeti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.
Kulcsszavak:
vénás trombózis
az alsó végtagok vénái
Az alsó végtagok flebotrombózisa a gyakorlati phlebology egyik vezető problémája klinikai és tudományos jelentőségét tekintve. Elterjedtek a felnőtt lakosság körében, és a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony. Ugyanakkor továbbra is magas a munkaképtelenség és a fogyatékosság szintje. A phlebothrombosist a klinikai kép elmosódása különbözteti meg a betegség első óráiban és napjaiban, és az első tünet a pulmonalis thromboembolia (PE), amely mind az általános, mind a sebészeti halálozás vezető oka. E tekintetben rendkívül fontos az embolikus vénás trombózis időben történő és pontos diagnózisa informatív, hozzáférhető és nem invazív módszerek alkalmazásával. A Doppler ultrahangos vizsgálat (USDS) vált a flebotrombózis diagnosztizálásának fő módszerévé, amely a pulmonalis thromboembolia potenciális forrása.
Az irodalomban kevés olyan publikáció található, amely részletezi a vénás trombusembólia ultrahang jellemzőit. A trombus embologencia fő kritériumai a mobilitásának mértéke, az úszó rész hossza és echogenitása, a trombus külső kontúrjának jellemzője (egyenletes, egyenetlen, homályos), a trombus körüli körkörös véráramlás jelenléte a színes duplex leképezés módja, mind hosszirányú, mind keresztirányú szkennelésnél.
A PE megelőzése az akut vénás trombózisban szenvedő betegek kezelésének szerves része. Sajnos a közvetett antikoagulánsok alkalmazása nem járul hozzá a kialakult vérrögök szétválasztásának és a pulmonális artériákba való migrációjának megakadályozásához. Ezért, ha kiterjedt lebegő és embóliás trombózist észlelnek, sebészeti beavatkozást javasolnak, hogy megakadályozzák a thromboembolia migrációját (thrombectomia, plication vagy cava szűrő endovascularis implantációja).
A végtagok lebegő mélyvénás trombózisának sebészeti taktikájának kérdését egyedileg kell megoldani, figyelembe véve a trombus proximális részének lokalizációját, hosszát, flotációját, a komorbid és interkulturális patológia jelenlétét.
Súlyos egyidejű patológia és a nyitott műtét ellenjavallata esetén a fővénák embóliára hajlamos trombózisában szenvedő betegeknél a cava szűrő felszerelése javallott (az antikoaguláns terápia ellenjavallatai, az embolikus trombózis, ha a sebészeti thrombectomia lehetetlen, ismétlődő) PE). Ebben az esetben fontos figyelembe venni az úszó trombusok rögzítésének tényét (a trombus hossza nem haladja meg a 2 cm -t) és a konzervatív kezelési taktika lehetőségét.
A vénás trombózis lefolyásának kiszámíthatatlanságát az alsó vena cava rendszerben bizonyítja a lebegő trombózis diagnózisa a vénás patológia klinikai jeleit nem mutató betegeknél, az embolikus trombózis kimutatása krónikus vénás betegségekben szenvedő betegeknél, a tüdőembólia tényei az elzáródásban mélyvénás trombózis formái.
A tanulmány célja: a szonográfiai diagnosztika és a sürgős beavatkozások eredményeinek javítása akut flebotrombózisban szenvedő betegeknél.
Anyagok és kutatási módszerek
Elemeztük az alsó végtagok flebotrombózisának fizikai és szonográfiai diagnosztikájának eredményeit 334 betegnél, akik kórházba kerültek a Mordoviai Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményében, a "Republikánus 4. Klinikai Kórházban". A betegek életkora 20-81 év volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57,0% -uk munkaképes, 19,4% -a fiatal volt (1. táblázat).
Asztal 1
A vizsgált betegek neme és kora
2. táblázat
Lebegő vérrögök eloszlása az alsó végtagok mélyvénás rendszerében
A legnagyobb a 61 éves és idősebb betegek csoportja (143 fő) volt; a férfiak körében a 46 és 60 év közötti személyek voltak túlsúlyban - 66 (52,3%), a 61 éves és idősebb nők között - 89 (62, 3%) személyek.
A 45 év alatti férfiaknál a phlebothrombosis gyakoribb volt azoknál a személyeknél, akik intravénás pszichoaktív szerekkel visszaélnek. 60 éves és idősebb korban a női betegek száma kezd uralkodni a férfiak felett, ami azzal magyarázható, hogy a nőkben más kockázati tényezők vannak túlsúlyban: nőgyógyászati betegségek (nagy méh mióma, petefészek daganatok), ischaemiás szívbetegség, elhízás, trauma, visszér és mások. A 60 éves vagy annál idősebb férfiak megbetegedésének csökkenése az általános populációban azzal magyarázható, hogy arányuk csökken a megfelelő korcsoportokban, magas a halálozás a PE-ből, krónikus vénás elégtelenség és poszt-tromboflebiás szindróma alakul ki.
Az ultrahangos diagnosztikát és az echoszkópos megfigyelést ultrahangos Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japán) ultrahangos készülékeken végezték, amelyek valós időben működnek konvex 2-5, 4-6 MHz-es és lineáris jelátalakítókkal. 5-12 MHz. A vizsgálat a femorális artéria vetületével kezdődött (az ágyék területén), a véráramlás felmérésével a vénák hossztengelyéhez képest kereszt- és hosszmetszetekben. Ebben az esetben a comb artéria véráramlását értékelték. A szkennelés során a véna átmérője, összenyomhatósága (a véna érzékelővel történő összenyomásával, amíg a véráramlás leáll, miközben megtartja az artériában a véráramlást), a lumen állapota, a szelepberendezés biztonsága, a változások jelenléte a falakon a paravasalis szövetek állapotát értékelték. A vénák hemodinamikájának állapotát funkcionális tesztek segítségével értékelték: légzőszervi és köhögési teszttel vagy feszítő teszttel. Felmérték a combvénák, a poplitealis véna, a lábvénák, valamint a nagy és kis saphenous erek állapotát. Az alsó vena cava hemodinamikáját, valamint a disztális rész csípő-, nagy saphena-, comb- és lábvénáit a beteg fekvő helyzetében értékeltük. A popliteális vénák, a láb felső harmadának vénái és a kis saphena vénák vizsgálatát úgy végeztük, hogy a páciens a hasán feküdt, a bokaízületi terület alá helyezett hengerrel. A nagy vénák tanulmányozására és a vizsgálat nehézségei esetén domborúat használtak, különben - lineáris érzékelőket.
Keresztmetszeti letapogatást végeztünk, hogy feltárjuk a trombusfej mobilitását, amint azt a vénás falak teljes érintkezése is bizonyítja, az érzékelő enyhe összenyomásával. A vizsgálat során megállapították a flebotrombózis jellegét: parietális, elzáródó vagy lebegő.
A laboratóriumi diagnosztikai módszerek listája tartalmazta a D-dimer szint meghatározását, a koagulogramot és a thrombophilia markerek vizsgálatát. Tüdőembólia gyanúja esetén a vizsgálati komplexum magában foglalta az angiopulmonográfiai módban végzett számítógépes tomográfiát, valamint a hasüreg és a kismedence vizsgálatát is.
Akut tüdőembóliás tüdőembólia sebészeti megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő beültetése, vénaszegmens plikálása, valamint crossectomia és / vagy phlebectomia. A posztoperatív időszakban az ultrahangdiagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának, a vénás rendszer trombotikus folyamatának újbóli felhalmozódásának vagy fokozódásának mértéke, a trombus fragmentáció jelenléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, az ellenoldali végtagvénák trombózisa , a plication zone vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket határozták meg.
A statisztikai elemzést a Statistica szoftverrel végeztük. A csoportok közötti eredmények közötti különbségek értékelését Pearson (Pearson kritériumai szerint) és Student (t) kritériumai szerint végeztük. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, amelyek szignifikanciaszintje meghaladta a 95% -ot (p< 0,05).
Kutatási eredmények és azok megbeszélése
A flebotrombózis vezető jele az echo-pozitív trombotikus tömegek jelenléte volt az ér lumenében, amelyek sűrűsége a trombus korának növekedésével nőtt. Ugyanakkor a szelepszórók megszűntek differenciálódni, az artériából az átviteli pulzálás nem volt meghatározva, a trombózis véna átmérője 2-2,5-szeresére nőtt az ellenoldali érhez képest, és amikor az érzékelő összenyomta, akkor nem tömörítve. A betegség kezdetén, amikor a vérrögök vizuálisan nem különböztethetők meg a vénák normál lumenétől, különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangvizsgálat elvégzését. A betegség 3-4. Napján a vénás fal megvastagodása és megvastagodása következett be a phlebitis miatt, és a perivasalis szövetek "elmosódtak".
A parietális trombózist trombus jelenlétében, a szabad véráramlást a falak teljes érintkezésének hiányában, a kompressziós vizsgálat során, a töltési hiba jelenlétét a duplex szkennelésben és a spontán véráramlást a spektrális Doppler -ultrahangvizsgálat során végeztük.
A lebegő trombózis kritériumai a trombus megjelenítése a véna lumenében, szabad tér és véráramlás jelenléte a fej körül, a trombusfej mozgása időben a szív aktivitásával, a vizsgálat során a vénás érzékelővel végzett feszítéssel vagy kompresszióval , a vénás falak nem érintkeznek a kompressziós vizsgálat során, a véráramlás típusa köré hajlik, a spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerrel. A trombus jellegének végső tisztázására a Valsalva tesztet használták, amely azonban veszélyt jelent a trombus további flotálása miatt.
Így a színes duplex szkennelés adatai szerint 118 (35,3%) esetben találtak lebegő trombusokat. Leggyakrabban a medence és a comb mélyvénás rendszerében észlelték őket (45,3% -nál - a comb mély vénáiban, 66,2% -ban - a csípővénákban), ritkábban a láb mélyvénáiban és a comb nagy saphenous vénája. Nem volt különbség a trombusok flotációjának gyakoriságában férfiaknál és nőknél.
A lebegő flebotrombózis gyakorisága az utóbbi években megnövekedett, ami a színes duplex szkenneléssel jár minden műtét előtti, hosszan immobilizált állapotban lévő betegnél, valamint kötelező a végtag sérüléseiben szenvedő betegeknél és az osteoarticularis rendszeren végzett műtétek után. Úgy véljük, hogy a felületes varicothrombophlebitis jelenlétének nyilvánvaló klinikai képe ellenére mindig szükség van a CDS -re, hogy kizárja a szubklinikai lebegő trombózist mind a felszíni, mind a mélyvénákban.
Mint tudják, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválása kíséri, és ezek a folyamatok párhuzamosan futnak. A klinikai gyakorlat szempontjából nagyon fontos az a tény, hogy mind a trombus flotáció, mind a vénában terjedő trombus jellege, mind pedig annak valószínűsége, hogy a reanalizáció során széttöredezik.
Az alsó végtagok CDS-jében fontos: 216 (64,7%) betegnél nem lebegő trombusokat találtak, ebből 181 (83,8%) betegnél elzáródásos trombózist, nem elzáródó parietális trombózist-35-nél (16,2%) ) betegek.
A parietális trombusokat a véna falaihoz jelentős mértékben rögzített tömegekként észlelték. Ugyanakkor megmaradt a véna lumenje a trombotikus tömegek és maga a fal között. Az antikoaguláns terápia során a parietális trombusok képesek fragmentálódni, embóliaveszélyes állapotot és a pulmonális artéria kis ágainak visszatérő embóliáját okozni. A mobil és lebegő trombusokkal, amelyek csak a disztális részen vannak a vénás falhoz forrasztva, valós és nagy a trombusszakadás és a tüdőembólia kockázata.
A trombózis nem elzáródó formái közül megkülönböztethető egy kupola alakú trombus, amelynek szonográfiai jelei széles váz, amely megegyezik a véna átmérőjével, a véráramban az oszcilláló mozgások hiánya és a trombus hossza 4 cm -ig. A tüdőembólia kockázata a trombózis ezen változatában alacsony.
Ismételt színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél, amíg a trombus lebegő farka a véna falához nem rögzült, majd a kezelést követő 4-7 napon belül, és mindig a beteg kiürítése előtt.
A lebegő vérrögökben szenvedő betegeknél a műtét napján, valamint 48 órával a cava szűrő beültetése vagy a véna plikálása után ultrahangvizsgálatot végeztek az alsó végtagok vénáin (ábra). Az alsó vena cava normál hosszirányú letapogatásakor a cava szűrő hiperechoikus szerkezetként jelenik meg, amelynek alakja a szűrőmodelltől függ. Jellemzőnek tartották a cava szűrő helyzetét a vénában a vese erek nyílásainál vagy kissé távolabb, vagy 1-2 ágyéki csigolya szintjén. CDS esetén a szűrő helyén általában a véna lumenének kitágulását figyelik meg.
A cava szűrők beültetése utáni színes duplex szkennelés adatai szerint a 25 beteg közül 8 -ban (32,0%) masszív trombusokat rögzítettek a szűrőn. A vénás szegmens a plikáció területén 35 beteg közül 29 -en (82,9%) volt járható, 4 -nél (11,4%) a trombózis a plication hely alatt volt kimutatható, 2 (5,7%) véráramlás a plication területen egyáltalán nem lehetett meghatározni, és a véráramlást csak a járulékos utak mentén hajtottuk végre.
Az alsó vena cava a beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék - az érzékelő felé folyik, piros - az érzékelőből áramlik). A köztük lévő határon egy normálisan működő cava szűrő
Megállapítást nyert, hogy a cava szűrő beültetése elősegíti a trombózis folyamatának előrehaladását és növeli a trombózis kiújulásának arányát, ami többek között nemcsak a folyamat előrehaladásával, hanem a jelenlétével is magyarázható idegen test a véna lumenében és a fő véráramlás lelassulása ebben a szegmensben. A trombózis progressziójának előfordulási gyakorisága azoknál a betegeknél, akik plikáláson estek át, és csak gyógyszeres kezelésben részesültek, majdnem azonosak, de lényegesen alacsonyabbak az endovaszkuláris beavatkozások utáni azonos mutatóhoz képest.
következtetéseket
1. A férfiaknál a flebotrombózis fő kockázati tényezői közé tartozik az egyidejű trauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - a szív -érrendszer és a nemi szervek súlyos betegségei.
2. A színes duplex szkennelés előnyei közé tartozik a trombotikus folyamat jelenlétének és szintjének objektív nyomon követése, a trombusok flotációja, a gyógyszeres kezelés hatékonyságának felmérése, a tüdőembólia sebészeti megelőzése utáni phlebothrombosis lefolyásának figyelemmel kísérése. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a lebegő trombusokkal kapcsolatos taktikai kérdések egyéni megoldását, figyelembe véve mind a trombus proximális részének lokalizációját, hosszát, a trombózis folyamatát, mind a flebotrombózis tényezőit.
3. Az embolikus trombózis jelenlétében a súlyos egyidejű patológia és a nyílt műtét ellenjavallatai hátterében a cava szűrő felszerelése a PE megelőzésének mércéje. Fiatal betegeknél tanácsos eltávolítható cava szűrőket felszerelni, vagy nyitott műveleteket végezni ideiglenes cava szűrővel.
4. Az endovaszkuláris beültetést követően a cava szűrőn a betegek 32,0% -ában találtak masszív trombusokat, az esetek 17,0% -ában lebegő trombusokat a vénás plikációs hely alatt. Ezek az adatok azt jelzik, hogy az alsó vena cava rendszerben lebegő embologén trombózis sebészeti kezelésével a PE megelőzi a PE megelőzését.
Bibliográfiai hivatkozás
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. AZ ALSÓBELÜLET RENDSZERÉBEN LÉPŐ Trombózisok diagnosztizálása és kezelése // Tudományos áttekintés. Orvostudomány. - 2017. - 6. sz. - 34-39. O .;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (hozzáférés dátuma: 27.01. Felhívjuk figyelmét a "Természettudományi Akadémia" által kiadott folyóiratokra
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professzor, A.K. DEMIDOVA
Orosz Tudományos Kutató Orvostudományi Egyetem. N.I. Pirogov, Moszkva
A vénás trombózis ultrahangvizsgálatának módszertana
A cikk négyéves tapasztalatot mutat be a vénás véráramlás ultrahangvizsgálatában (12 394 járóbeteg és akut vénás patológiával rendelkező fekvőbeteg az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában). A vénás trombózis konzervatív kezelésében szenvedő betegek primer és dinamikus ultrahangvizsgálatának módszereit és a tüdőembólia sebészeti megelőzésének különböző módszereit nagy klinikai anyag írja le. Különös figyelmet fordítanak az ultrahangvizsgálatok eredményeinek értelmezésére a tüdőembólia valószínűsége szempontjából. Elemzik az ultrahangvizsgálat javasolt módszertanának multidiszciplináris mentőkórház és diagnosztikai és kezelőközpont gyakorlatában történő alkalmazásának eredményeit.
Kulcsszavak: ultrahang angioszkóp, véna, akut vénás trombózis, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőembólia sebészeti megelőzése
A Bevezetésről
Az akut vénás trombózis (AVT) epidemiológiáját kiábrándító adatok jellemzik: ennek a patológiának a gyakorisága a világon évente eléri a 160 embert 100 ezer főre, az Orosz Föderációban pedig legalább 250 ezer embert. M.T. Severinsen (2010) és L.M. Lapie1 (2012) szerint a flebotrombózis (FT) előfordulási gyakorisága Európában évente 1: 1000, és csontváz -trauma esetén eléri az 5: 1000 -et. Az Egyesült Államokban 2012-ben elvégzett nagyarányú mélyvénás trombózis (DVT) gyakoriságának elemzése azt mutatta, hogy évente 300-600 ezer amerikai diagnosztizálják ezt a patológiát, és közülük 60-100 ezer hal meg tüdőembólia (PE ). Ezek a mutatók annak a ténynek köszönhetők, hogy az OBT -k a legkülönfélébb patológiájú betegeknél fordulnak elő, és gyakran másodlagosak, komplikálva bármilyen betegséget vagy sebészeti beavatkozást.
Például a vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) gyakorisága fekvőbeteg (beleértve a sebészeti) betegeket is eléri a 10-40%-ot. V.E. Barinov és mtsai. hivatkozzon adatokra a PE gyakoriságáról a légi utasok körében, ami 0,5-4,8 esetet jelent 1 millió utasra, és a halálos PE okozta a repülőgépek és repülőterek halálának 18% -át. A PE a halál oka a kórházi betegek 5-10% -ában, és ez a szám folyamatosan növekszik. A masszív és ennek következtében halálos PE egyes betegeknél az OBT egyetlen, első és utolsó megnyilvánulása. L.A. tanulmányában Laberco és mtsai, akik a műtéti betegek PE vizsgálatának szentelték, adatokat szolgáltatnak az európai VTEC okozta halálozásokról: számuk meghaladja az emlőrák, a szerzett immunhiányos szindróma és az autóbalesetek miatti teljes halálozást, és több mint 25 -szöröse a halálozásnak. Staphylococcus aureus okozta fertőzések ...
Érdekes módon a PE -ből származó halálozások 27-68% -a potenciálisan megelőzhető. Az ultrahangos módszer (US) nagy értéke az OBT diagnosztizálásában annak köszönhető, hogy nem invazív, és megközelíti a 100% -os érzékenységet és specificitást. Az OBT -gyanús betegek vizsgálatának fizikai módszerei csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, míg a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így az ultrahangos diagnosztikusnak 50/50 esélye van az OVT ellenőrzésére vagy kizárására.
Az OBT műszeres diagnosztikája az egyik sürgős feladat a betegség szubsztrátumának vizuális értékelése szempontjából, mivel az angiosebészeti taktika meghatározása függ a kapott adatoktól, és ha szükséges, a tüdőembólia sebészeti megelőzésétől, a módszer megválasztásától. Dinamika végrehajtása
Ultrahang szükséges mind az OVT konzervatív kezelése során az érintett vénás ágyban kialakuló változások felmérése érdekében, mind a posztoperatív időszakban.
Az ultrahangos orvosok az OBT vizuális értékelésének élen járnak. Az ultrahang a választott módszer ebben a betegkategóriában, amely azt diktálja, hogy nemcsak az OBT kimutatására, hanem e kóros állapot minden lehetséges jellemzőjének helyes leírására és értelmezésére is szükség van. E munka célja az OVT -ben végzett ultrahangvizsgálat módszertanának szabványosítása volt, amelynek célja a valószínű diagnosztikai hibák minimalizálása és a kezelési taktikát meghatározó klinikusok igényeihez való alkalmazkodás maximalizálása.
Az anyagokról
A 2011 októberétől 2015 októberéig tartó időszakban 12 068 primer ultrahangvizsgálatot végeztek az alsó vena cava rendszerben és 326 superior vena cava rendszert az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában (CDB RAS, Moszkva) (12 394 ultrahang) vizsgálatok összesen). Fontos hangsúlyozni, hogy az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza szándékosan nem fogadja el az akut vénás patológiát a mentőcsatornán keresztül. A 12 394 vizsgálatból 3181 -et végeztek járóbeteg alapon az orvosi diagnosztikai központ betegei esetében, 9 213 -at - akut vénás patológiával gyanús fekvőbeteg betegeknél vagy profilaktikus célokra olyan betegeknél, akiknél fennáll a vénás tromboembóliás szövődmények kockázata, valamint a műtét előtti előkészületekre. . OBT -t 652 fekvőbetegnél (7%) és 86 járóbetegnél (2,7%) diagnosztizáltak
(Összesen 738 fő, azaz 6%). Ezek közül az OVT lokalizációját az alsó vena cava ágyban 706 -ban (95%), a felső vena cava ágyban - 32 betegben (5%) észlelték. Az érrendszeri ultrahangot a következő eszközökön végeztük: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) többfrekvenciás konvex (2,0-5,5 MHz) és lineáris (5-13 MHz) jelátalakítók használatával a következő módokban: B-mód, színes Doppler-leképezés, energia Doppler-leképezés, impulzushullám-mód és nem Doppler-véráram-képalkotó (B-flow) mód; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) hasonló jelátalakító- és programkészlettel, valamint kiváló minőségű ultrahang elasztográfiával.
A módszertanról
Az ultrahang során az első feladat a betegség szubsztrátumának - magának a vénás trombózisnak - kimutatása. Az OVT -ket az egyéni és gyakran mozaik anatómiai lokalizáció jellemzi a vena cava ágyában. Ezért szükséges részletesen és polipozicionálisan tanulmányozni nemcsak az alsó (vagy felső) végtagok felületes és mély ágyát, hanem az ileocaval szegmenst is, beleértve a vénás vénákat is. Mielőtt ultrahangos vizsgálatot végezne, meg kell ismerkednie a beteg kórtörténetére vonatkozó rendelkezésre álló adatokkal, amelyek bizonyos esetekben segítenek a keresés finomításában, és javaslatot tesznek az OBT kialakulásának atipikus forrásaira. Mindig emlékeznie kell a vénás ágy mentén fennálló kétoldalú és / vagy multifokális trombózis kialakulásának valószínűségére. Az ultrahang informativitása és értéke az angiosebészek számára nem annyira az OVT ellenőrzésének tényével, hanem a kapott eredmények értelmezésével és azok eredményeivel függ össze.
talizálás. Tehát az ultrahang következtetései alapján, amelyet "a közös femorális véna nem elzáródó trombózisaként" mutatnak be, az angiosurge, az OBT tényének megerősítése mellett, nem kap semmilyen más információt, és ennek megfelelően nem tudja részletesen meghatározni a további taktikákat. . Ezért az ultrahang protokollban az azonosított OBT -t minden jellemzőjével együtt kell kísérni (szegély, jelleg, forrás, hossz, flotáció hossza, anatómiai tereptárgyakhoz való hozzáállás stb.). Az ultrahang lezárásaként értelmezni kell az eredményeket, amelyek célja a klinikus további taktikájának meghatározása. Az iliocaval, iliofemoral kifejezések szintén klinikai jellegűek és nem ultrahangosak.
Az elsődleges ultrahangról
Az OBT ultrahangos ellenőrzésének fő technikája az érdeklődő zóna (a vizualizált ér töredéke) érzékelő általi tömörítése. Meg kell jegyezni, hogy a kompressziós erőnek elegendőnek kell lennie, különösen mély mélység vizsgálatakor, annak elkerülése érdekében, hogy ne kapjanak hamis pozitív információkat a trombotikus tömegek jelenlétéről azok hiányában. A tiszta edény, amely nem rendelkezik kóros intravénás zárványokkal, csak folyékony vért tartalmaz, összenyomódáskor teljes kompresszión megy keresztül, lumenje „eltűnik”. Trombotikus tömegek jelenlétében a lumenben (utóbbiak eltérő szerkezetűek és sűrűségűek lehetnek) nem lesz lehetséges teljesen összenyomni a lumenet, ami megerősíthető a változatlan kontralateralis véna hasonló szintű összenyomásával. A trombózus edény nagyobb átmérőjű, mint a szabad kontralateralis, és színes módban festődik
A Doppler -képalkotás (CDM) legalább egyenetlen vagy egyáltalán nem lesz.
Az ileocaval szegmens vizsgálatát alacsony frekvenciájú domború jelátalakítóval végezzük, azonban bizonyos esetekben alacsony testtömegű betegeknél nagyfrekvenciás lineáris jelátalakítók is alkalmazhatók. Az elhízott, súlyos puffadásos betegeknél, valamint a műtét utáni tapadó betegség jelenlétében az ileocaval szegmens vizualizálása élesen nehéz lesz. A gázképződés megnyilvánulásait elnyomó és csökkentő gyógyszerek, valamint a tisztító beöntések alkalmazása csak kismértékben javítja a képalkotási körülményeket, ráadásul további időt igényel, vagy akár ellenjavallt is lehet olyan betegeknél, akiknél feltételezhető, hogy nem elzáródó OBT. A segédmódok, például a CDC használata ilyen esetekben nem csökkenti a diagnosztikai hibák kockázatát. Például elhízott betegnél a külső csípővénának nem elzáródó lokális trombózisa esetén a CDC üzemmódban lévő ér lumen teljesen elszíneződhet, és a vénát nem lehet összenyomni. A kismedencei vénák és a csípővénák egyes töredékeinek tanulmányozására, ha a transzabdominális megközelítésből rosszul láthatók, lehetőség van intracavitary szenzorok (transzvaginális vagy transzrektális ultrahang) alkalmazására. Az elhízott betegek alsó végtagjainak mélyvénás ágyának vizsgálatakor, valamint lymphostasis jelenlétében, ha a lineáris nagyfrekvenciás jelátalakítóból az ultrahangnyaláb behatolási mélysége nem elegendő, akkor az alacsony frekvencia domború egy. Ebben az esetben meghatározhatja
trombózishatár, de a trombus tényleges csúcsának B-módban történő megjelenítésének minősége nem lesz fontos. A felső határ gyenge vizualizációja és a trombózis vagy a vénás szegmens jellege miatt nem szükséges ezeket a jellemzőket összefoglalni, emlékezve az ultrahangos diagnosztikus orvos fő szabályára: ne írja le, amit nem látott vagy látott rosszul. Ebben az esetben érdemes megjegyezni, hogy ezen információk ultrahangos módszerrel történő megszerzése a vizsgálat időpontjában technikai okok miatt nem lehetséges. Meg kell érteni, hogy az ultrahangnak mint technikának megvannak a maga korlátai, és a felső határ és a trombózis jellegének egyértelmű megjelenítése nem indokolja más kutatási módszerek alkalmazását.
Számos esetben a felső határ és a trombózis jellegének megjelenítését segíti a Val-salvi teszt (a páciens megerőltetése, hogy retrográd véráramlást hozzon létre a vizsgált érben, amelyben a véna átmérője megnő, és , trombus flotáció lesz látható) és egy distalis kompressziós teszt (a véna lumenének rögzítése a trombózis szintje felett, amelynél az ér átmérője is nő, ami javítja a vizuális értékelést). Az 1. ábra a Valsalvi -teszt során a retrográd véráramlás pillanatát mutatja az OBV -ben, aminek következtében a lebegő trombus, amelyet a véráram minden oldalról megmosott, központi helyzetbe került az ér tengelyéhez képest. A Valsalvi tesztet, akárcsak a disztális kompressziós vizsgálatot, óvatosan kell alkalmazni, mivel embóliás trombózis esetén ezek provokálhatják a PE -t. Az OVT-vel kapcsolatban a B-mód a legnagyobb diagnosztikai érték. Jó vizualizációval egy
az összes OVT jellemző részletes leírásához. A többi mód (CDM, energialeképezés (EC), B-A ^, elasztográfia) kiegészítő. Ezenkívül a további módoknak van bennük rejlő műterméke, amelyek félrevezethetik az orvost. Ezek a műtermékek magukban foglalják azt a jelenséget, hogy a lumen "elárasztja" CDC módban nem elzáró trombózissal, vagy éppen ellenkezőleg, az ismert járható ér lumenének festődésének teljes hiányát. Kevés esély van olyan trombózis diagnosztizálására, amelyet B-módban nem ismernek fel, csak segédeszközöket használva. Továbbá, amikor ultrahang -következtetést készít, ne hagyatkozzon teljesen a további módokkal kapott adatokra.
Fentebb már említettük, hogy az ultrahang -következtetések hozzáértő felépítéséhez nem elegendő egyetlen tény a trombózisos tömegek kimutatására a véna lumenében. A következtetésnek tartalmaznia kell információkat a trombózis természetéről, forrásáról, határáról az ultrahanggal és az anatómiai tereptárgyakkal kapcsolatban, és - lebegő trombózis esetén - a lehetséges embolia egyedi jellemzőiről. A fenti paraméterek részletes értékelése lehetővé teszi a konzervatív kezelés vagy a PE műtéti profilaxisának indikációinak meghatározását, beleértve annak típusát is.
A parietális jellegű, elzáródó OBT és nem elzáródó OBT, amelyek teljesen vagy az egyik oldalon vannak rögzítve az érfalakhoz, alacsony embóliafokúak, és általában konzervatív módon kezelik őket. A lebegő trombus olyan trombus, amelynek egyetlen rögzítési pontja van, és a véráramlás minden oldalról áramvonalasítja. azt
1. ÁBRA A Valsalvi teszt alkalmazása a lebegő trombusfej vizualizálásának javítására B-módban (közös femorális véna a saphenofemoralis csomópont vetületében)
1 - retrográd véráramlás a közös combvénában a feszültség alatt a "spontán kontraszt" hatásával; 2 - a közös combcsont vénájának lumenje; 3 - lebegő trombus; 4 - sapheno -femoralis anasztomózis
2. ÁBRA Lebegő trombusok különböző fokú embóliával (felül - trombus alacsony PE -fenyegetettséggel, alul - trombus nagy PE -fenyegetettséggel)
klasszikus meghatározása FT. Azonban a lebegő trombózisban szenvedő különböző betegeknél, még az egyenlő flotációs hosszúság mellett is, az embolia mértéke eltérő lesz, ezért valós időben, egyedileg kell meghatározni. Tehát egy rövid testhosszúságú és a felszíni combvénában lokalizálódó lebegő trombusban az embólia meglehetősen alacsony lesz. Hosszú lebegő trombusban, amely "féregnek" tűnik, és a közös femorális véna lumenében helyezkedik el, és a fenti, az embolia nagyobb (2. ábra). Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk a trombus lebegő fejének jellemzőit az embolia megállapításának helyzetéből.
A flotációs hossz mérésének szükségessége általában nem kétséges, valamint az a tény, hogy minél magasabb a kapott érték, annál rosszabb a prognózis a trombus esetleges töredezettsége szempontjából. A trombusnyak vastagsága és aránya a lebegő fej hosszához, valamint a fej vibrációs (valójában lebegő) mozgásának amplitúdója és típusa a véna lumenében jellemzi a trombusra ható rugalmas deformációs erőket, elváláshoz vezet. Visszhang-
a trombus genicitása és szerkezete is információt nyújt a fragmentáció valószínűségéről: minél alacsonyabb az echogenitás és minél kevésbé homogén a trombus szerkezete, annál nagyobb a fragmentáció valószínűsége. A lebegő trombus csúcsának jellemzői mellett fontos a trombus felső határa (az a zóna, ahol az edény teljesen összenyomódik, és már nem tartalmaz trombotikus tömegeket) és forrása a potenciális embólia mértékének meghatározásához. Minél magasabb a trombózishatár, annál nagyobb a véráramlás sebessége. Minél inkább van anasztomózis a vénás szegmensben, annál több a turbulens áramlás „elmosása”. Minél közelebb van a trombusfej lokalizációja a végtag természetes hajlásaihoz (ágyék, térd), annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a trombust tartalmazó lumen tartósan összenyomódik. A trombózis forrásának jellemzésekor nem szabad elfelejteni, hogy egy tipikus OBT "kicsi izomágakból" származik, amelyek a suralis vénák mediális csoportját képezik, és alulról felfelé haladva terjednek a popliteálisra (PV), majd felületes femorális (PBV), közös femorális véna (OBV) és magasabb. Tipikus
thrombophlebitis alakul ki a kitágult nagy saphenous (GSV) és a kis saphenous (SSV) vénákban.
Egy tipikus OBT meghatározása és leírása ultrahangon egyszerű. Az atipikus forrású trombus számos esetben egyáltalán nem diagnosztizálható, nevezetesen az atipikus trombózis a legembolológiaiabb. Az atipikus OBT forrásai lehetnek: mély femorális vénák (HDV), kismedencei vénák, kábítószerek befecskendezési helyei (az úgynevezett bőr-vaszkuláris fistula), vénás katéter behelyezési területe és maga a katéter, vese vénák, tumor invázió, nemi vénák , májvénák, valamint a trombózis mélyvénába való átmenetét az érintett saphena vénák fistuláin és kommunikálóin keresztül (3. ábra). Leggyakrabban az atipikus trombózis lebegő jellegű, gyenge rögzítéssel a nyakban, és a combcsont és az iliocaval szegmensben helyezkedik el. Az intervenciós OBT (injekció utáni és utókatéteres) az ér sérülésének (elváltozásának) helyén keletkezik, ez a trombus egyetlen rögzítési pontja is. Az intervenciós trombózis gyakran lokalizált
nye, vagy szegmentális, vagyis csak egy vénás szegmensben (általában OBV) vannak meghatározva, míg a trombus feletti és alatti mélyvénái járhatóak. Az atipikus OBT -k másik csoportja a mély és a felszíni vénák trombózisa. Közülük az ultrahangos kép szerint 3 lehetőség különböztethető meg: 1. Növekvő thrombophlebitis a GSV medencében és a suralis vénák mediális csoportjának (leggyakrabban) trombózisa (a trombusnak a felszíni vénákon keresztül történő áthaladásán keresztül történik) trombizált perforáló vénák).
2 Növekvő thrombophlebitis a GSV és / vagy SSV medencében, átmenet a mélyvénás rendszerbe a törzs anasztomózisának helyén (sapheno-femoralis, sapheno-poplitealis phlebothrombosis).
3 A fenti lehetőségek különböző kombinációi, az OBV trombózisáig, több lebegő fejjel. Például emelkedő thrombophlebitis a GSV -medencében az OBV -re való áttéréssel a saphenofemoralis anastomosis (SPS) helyén, valamint az OBV -trombózis a trombózis előrehaladásakor a láb mély vénáiból a trombus áthaladásán keresztül a felszíni vénákon keresztül trombizált perforátorok (4. ábra). A kombináció kialakulásának valószínűsége
a felszíni és mélyvénás rendszer trombózisa, valamint a kétoldalú PT ismét megerősíti, hogy az alsó vena cava rendszer vénás véráramának teljes ultrahangját el kell végezni mind az elsődleges, mind a dinamikus vizsgálatok során.
Az atipikus trombózis magában foglalja az OVT -t is, amely megnehezíti az onkológiai megbetegedések lefolyását (a vese vénák trombózisa az alsó vena cava alsó szakaszára való áttéréssel nem ritka). Egy másik atipikus forrás a mély combvénák, amelyek leggyakrabban a csípőízületen végzett műtétek során, valamint a kismedencei vénák, amelyekben e régió szerveinek számos betegségével trombózis fordul elő. Az atipikus trombózis leg alattomosabb változata az in situ trombózis. Ez a helyi szegmentális trombózis egyik változata, nyilvánvaló forrás nélkül. Általában a trombus kialakulásának helye ezekben az esetekben a szelepszinuszok alacsony véráramlási sebessége ezen a területen. Gyakran in situ trombusok fordulnak elő a csípőízületekben vagy az OBV-ben, és a legtöbb esetben a PE után diagnosztizálják őket, másodrendű képalkotó technikák (számítógépes tomográfia) alkalmazásával.
flebográfia, angiográfia), vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, így a "forrás nélküli PE" forrása, teljesen leválik az érfalról, nem hagy szubsztrátumot a véna lumenében.
A mozaik vagy a kétoldalú OBT leírásának részletes információkat kell tartalmaznia mind az alsó végtagokról, mind az elváltozás minden szegmenséről. A lebegő trombus lehetséges emboliaveszélyének értékelését a kapott jellemzők összesített elemzésével végezzük. Ennek a folyamatnak a megkönnyítésére az úszó trombusfej mindegyik kritériuma 1 vagy 0 feltételes pontot kap az alábbi séma szerint (1. táblázat). Az így kapott összpontszám pontosabb képet ad a lehetséges PE -ről. Az e rendszer szerint végzett munka lehetővé teszi, hogy elkerülje a hiányosságokat egy vagy több kritérium értékelésében, és ezáltal nemcsak az ultrahangtechnika szabványosítását, hanem hatékonyságának javítását is. Amikor egy OBT -t nagy PE -veszélyességgel diagnosztizálnak, meg kell érteni, hogy valószínűleg meg fogják mutatni, hogy elvégzi ennek a szövődménynek az egyik vagy másik típusú sebészeti megelőzését. Az OVT fő művelete bekapcsolva
3. ÁBRA Az atipikus trombózis különböző forrásai (a közös combvénák sapheno-femoralis anastomosisának vetülete)
1 - forrás - femorális katéter; 2 - forrás - bőr -érrendszeri fistula (drogfüggők); 3 - forrás - nagy saphena véna; 4 - forrás - mély femorális véna; 5 - forrás - felületes femorális véna
1. TÁBLÁZAT A lebegő flebotrombózis potenciális embólia mértékének meghatározása
Ultrahang kritériumok Ultrahang kritériumok értelmezése Pont
Flebohemodinamika az úszófej lokalizációjának területén Active 1
Trombusz „kiáramlási” zóna Atipikus trombózis 1
Tipikus trombózis 0
A nyak szélessége és a lebegés hosszának aránya (mm, tényező) Kevesebb, mint 1,0 1
Nagyobb vagy egyenlő 1,0 0
Lélegző nyugodt lebegés Igen 1
Rugós hatás Valsalva teszttel Igen 1
Úszási hossz Több mint 30 mm 1
Kevesebb, mint 30 mm 0
Lebegő fejszerkezet Heterogén, csökkent echogenitás, kontúrhibákkal vagy szakadt csúccsal 1
Homogén, fokozott echogenitás 0
A trombózis növekedésének dinamikája Negatív 1
Hiányzik vagy minimális 0
Jegyzet. A kapott adatok értékelése. 0-1 pont - a potenciális embólia alacsony foka. 2 pont - a potenciális embólia átlagos foka. 3-4 pont - magas fokú potenciális embólia. Több mint 4 pont - rendkívül magas fokú potenciális embólia.
a megfelelő alsó végtagok szintje a PMB ligálása. Ennek a beavatkozásnak előfeltétele a GBV átjárhatóságának tényének megállapítása, valamint a trombózis felső határa. Tehát, ha az úszó fej elhagyja a PBV -t az OBV -ben, akkor szükség lesz thromboectomia elvégzésére az OBV -ből. Ebben az esetben nagyon fontosak lesznek az információk a flotáció hosszáról és a trombuscsúcs helyének anatómiai mérföldkőjéről (például a lágyéki redőhöz, az SPS -hez, a PBV anasztomózisához és a disztális GBV -hez viszonyítva). Abban az esetben, ha a trombózis jelentősen meghaladja a lágyéki redő szintjét, valószínűleg a külső csípővénát (NarPV) kell megkötni, amelyhez a felső határ anatómiai nevezetességéről is információt kell szerezni
trombózis (például az anasztomózishoz való viszonya a belső csípővénával (SVV) vagy a lágyéki redőtől való távolság) és az SVC átjárhatósága. Mindezeket az információkat tartalmaznia kell az ultrahang protokoll leíró részének.
Az embolikus OBT lokalizációja esetén az ileocaval szegmensben leggyakrabban cava szűrő beültetését vagy az alsó vena cava (IVC) beültetését végzik. A kava szűrőt vagy a plication zónát a vesenyílások alatt kell elhelyezni
5. ÁBRA A nagy saphena véna emelkedő thrombophlebitisének felső határa
1 - a közös combcsont lumenje
2 - trombus a nagy saphenous véna lumenében; nyíl-távolság a biztonságos-femoralis anasztomózisig
vénák, hogy kizárják a vénás vénák kiáramlásának zavarait a vénás vénákon keresztül, ha az IVC lumenje bezáródik ezen a helyen. Ezenkívül fel kell mérni a vese vénáinak átjárhatóságát, valamint az ellenoldali oldal mély ágyát és a felső vena cava rendszer vénáit, mivel ezeken a vénákon keresztül, ha szabadalmaztattak, beavatkozáshoz lehet hozzáférni biztosítani kell. Szükséges továbbá a trombus csúcsa és a hozzá legközelebb eső vénás véna közötti távolság feltüntetése, mivel a cava szűrők különböző típusúak, és legalább méretükben különböznek egymástól. Ugyanezen célokból meg kell adni az IVC átmérőjét belégzéskor és kilégzéskor. Ha a trombus lebegő feje a vese vénái szája felett helyezkedik el, meg kell jelölni, hogy a trombózis a vese vénák szájához viszonyítva hol változtatja meg jellegét az elzáródó vagy parietálisról a ténylegesen lebegőre, és meg kell mérni a a lebegés hossza. Ha a flotáció a vese vénái nyílásai alatt kezdődik, lehetőség van endovaszkuláris thrombectomia elvégzésére IVC -ből. Növekvő thrombophlebitis esetén meg kell jelölni a trombózis felső határát az anatómiai nevezetességekhez viszonyítva (például az SPS -től való távolság, 5. ábra), valamint a GSV felső mellékfolyóinak jelenlétét és átmérőjét (egyes esetekben a felső mellékfolyók kifejezett varikózus transzformációjával az átmérőjük nagyobb, mint a törzs GSV átmérője, ami rossz edény elkötéséhez vezethet). Szintén fontos megállapítani a mélyágyas erek (OBV, HBV, PBV) lumenének sértetlenségének tényét, kizárva a kombinált trombózis változatát. Általában a sebészeti beavatkozás indikációi a trombózisnak a combra való átmeneténél vannak beállítva. Emlékeztetni kell arra, hogy emelkedő thrombophlebitis esetén a trombózis valódi határa gyakorlatilag
mindig a hyperemia klinikai zónája felett! GSV thrombophlebitis esetén, amikor egy trombus átmegy az OBV lumenébe (kombinált sapheno-femoralis phlebothrombosis), emlékezni kell az OBV-ből származó venotomia és thrombectomia szükségességére, amely információra lesz szükség az úszó trombus hosszáról fej az OBV lumenben és a csúcsának mély ágyban való elhelyezkedésének anatómiai mérföldköve ... Számos esetben, egyidejű trombózis jelenlétében szükségessé válik a PBV és a GSV ligálásának egyidejű végrehajtása, esetleg thrombectomiával kombinálva. Ezekben az esetekben részletes információkat kell adni a mély és a felszíni ágyról külön -külön: tromboflebitis (a felszíni vénák trombózisa mélyágyba való áttéréssel vagy anélkül, valamint az anatómiai tájékozódási pontok vonatkozásában) és flebotrombózis (mélyvénás trombózis) is anatómiai tereptárgyakhoz) a fent leírt algoritmusok szerint.
Az ismételt ultrahangokról
Az OBT ultrahangdinamikáját konzervatív kezelésben pozitívnak kell értelmezni a flotáció hosszának és / vagy a trombózis szintjének csökkenésével, valamint az újbóli megjelenés jeleinek megjelenésével. Továbbá pozitív pont a trombózisos tömegek echogenitásának és homogenitásának növekedése, az úszó mozgások hiánya. A fordított folyamatok regisztrálása negatív tendencia. Az OBT ultrahangdinamikáját a posztoperatív időszakban pozitívnak kell értelmezni a mélyvénás ligálás szintje feletti trombotikus tömegek jelenlétének hiányában, és a ligációs hely alatti trombotikus tömegek reanalizációjának jelei esetén; ép vérrel
átfolyik az ereken a kötszer szintje felett. Az ultrahangdinamikát negatívnak kell tekinteni abban az esetben, ha trombózisos tömegek vannak a mélyvénás ligációs hely felett, HBV-elváltozás vagy kétoldalú phlebo-trombózis megjelenése esetén.
A dinamikus ultrahang szerint, beleértve a trombotikus tömegek rekanalizációjának mértékét a posztoperatív időszakban (valamint a konzervatív kezelésben), felmérik az antikoaguláns terápia hatékonyságát, és beállítják a gyógyszer adagját. A műtét utáni ultrahangvizsgálat során emlékezni kell a trombózis előrehaladásának lehetőségére. Ennek a szövődménynek a legnagyobb kockázata egy olyan helyzetben merül fel, amikor a PMV ligálása mellett az OBV -ből származó thrombectomiát is elvégezték. A trombózis előrehaladtával a "friss" trombózisos tömegek a véna ligációs helye felett helyezkednek el. A forrás lehet a GBV, a tényleges öltözködési hely vagy a thrombectomia helye. A trombózis előrehaladásának oka lehet a nem megfelelő véralvadásgátló terápia és / vagy a műtéti beavatkozás technikai hibái (például amikor egy vénát az anasztomózis fölött GBV -vel ligálnak - ezt a helyzetet nem egy PBV, hanem ligációként értelmezik) OBV -ről).
A GSV növekvő thrombophlebitis esetén a GSV ligálása az anasztomózisnál OBV-vel vagy a GSV peri-ostium reszekciója elvégezhető. A művelet technikai hibái esetén lehetséges megállapítás lehet egy maradék GSV -csonk, gyakran felső mellékfolyók nyílnak bele, vagy csonttrombózis. Maradékcsonk jelenlétében ún. "Miki egér második füle", azaz az ágyék vetületében végzett keresztirányú pásztázás során 3 lumen van meghatározva
2. TÁBLÁZAT A tüdőembólia okozta halálozás csökkentése
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kezelt 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meghalt 119 132 110 128 143 105 61
Meghalt a PE b 12 11 0 4 3 3 -ban
erek: közös femorális artéria, OBV és a GSV csonk, amely ebbe nyílik. A GSV csonk, különösen, ha a felső mellékfolyók ömlenek bele, az OBV -re való áttéréssel a trombózis előrehaladásának forrásaként szolgálhat. Egy másik megállapítás lehet a művelet tényleges elmulasztásának megállapítása. Ez akkor lehetséges, ha nem magát a GSV -törzset, hanem annak egyik nagy visszértágulatú mellékfolyóját ligáljuk vagy eltávolítjuk. Ezt az ultrahang képet meg kell különböztetni a felső mellékfolyótól, amely külön áramlik az OBV -be, vagy a BPV törzs kétszeresétől. A GSV perioralis reszekciójának és a PMV ligálásának egyidejű végrehajtásával (az OBV -ből származó thrombectomiával vagy anélkül) egyidejű trombózis esetén a műtét utáni ultrahang során, a véráramlás lokalizálódik az OBV -n keresztül. A további áramlások jelenléte a művelet technikai hibáira utalhat.
A kava szűrő tiszta hiperechoikus jelek formájában helyezkedik el, a szűrő típusától függően eltérő alakúak: például esernyő vagy spirál. A tiszta véráram jelenléte a cava szűrő vetületében, amely a CDC vénájának teljes lumenét foglalja el, jelzi annak teljes átjárhatóságát. B-módban a szűrő teljes áteresztőképességét az jellemzi, hogy nincsenek benne trombotikus tömegek, amelyek echo-pozitív töredékeknek tűnnek.
A cava szűrő 3 típusú trombózisos elváltozása létezik. 1. A szűrőembólia a trombus lebegő fejének elválasztása miatt (az elzáró fej méretétől függően lehet teljes vagy hiányos, a lumen teljes átfedésével vagy parietális véráramlás jelenlétével) .
2. A szűrő csírázása az iliofemoralis trombózis előrehaladása miatt. Ebben az esetben fel kell mérni a véráramlás biztonságát vagy hiányát is az alsó vena cava -ban.
3. A szűrő trombózis mint a trombusképződés új forrása (a cava szűrő idegen test, és önmagában is szolgálhat a trombusképződés intravénás mátrixaként).
Rendkívül ritka, elszigetelt megfigyelések azok az esetek, amikor a cava szűrő a megállapított helyzet fölött vándorol, és a trombózis előrehalad a vese vénái szintje felett a szűrőn keresztül (utóbbi megakadályozza a vese vénáiból történő véráramlást). Az utóbbi esetben meg kell határozni a trombózis felső határának anatómiai mérföldköveit már a szűrő szintje felett, meg kell határozni annak jellegét, a flotáció jelenlétét vagy hiányát, és meg kell mérni a hosszát, azaz le kell írni mindazokat a jellemzőket, amelyek az első vizsgálat során leírták.
Beültetett cava szűrővel vagy IVC plikációval rendelkező betegeknél figyelni kell a retroperitoneális hematoma és a hasüregben lévő szabad folyadék jelenlétére vagy hiányára.
Ha a betegnek eltávolítható cava szűrőt ültettek be, akkor annak eltávolításának szükséges feltétele két tényező kombinációja lesz, amelyet ultrahanggal határoznak meg: a trombózisos töredékek hiánya a szűrőben és az embóliára veszélyes trombusok hiánya a szűrőben. alsó vena cava ágy. Lehet nekem-
a lebegő FT menetének száz változata, amikor a szűrőben nem fordul elő embólia: a fej nem jön le, de több napig továbbra is a szintjén marad, fenntartva az elválasztás veszélyét; ugyanakkor idővel az antikoaguláns terápia hatására a lízise "a helyén" következik be. Ez az az eset, amikor a kava szűrőt úgy távolítják el, hogy nem teljesíti a rendeltetését.
0 Ultrahang a felső vena cava rendszer OBT -jéhez
A felső végtagi OBT -k legtöbb esetben elzáró jellegűek, és nem embóliásak. A szerzők egyetlen betegnél sem találták a felső vena cava ágy FT lebegő karakterét. A felső vena cava ágya jól hozzáférhető az ultrahanghoz; nehézségek csak akkor merülhetnek fel, ha a szubklavia vénák egyes töredékeit látjuk. Itt, mint az ileocaval szegmens tanulmányozásakor, lehetőség van konvex kisfrekvenciás érzékelő használatára, valamint segédmódok használatára. Az ultrahangos diagnosztikai orvostól elvárt fő információ a felszíni vagy mély ágy OBT -jének vagy azok együttes elváltozásának ellenőrzése, valamint a trombózis elzáró vagy parietális jellegének leírása, mivel a felszíni és a mély ágy trombózisa különböző konzervatív kezelés. Az ultrahang különösen fontos
intravénás katéteres (cubitalis, subclavianus) betegeknél a felső vena cava ágy OBT gyanúja esetén. A katétert hordozó vénás szegmens elzáródó trombózisa esetén annak eltávolítása javasolt, és atipikus, nem elzáródó katétertrombózis esetén, amikor a katéteren lokalizált trombózisok lebegnek a lumenben, a venotómia trombektómiával és a katéter eltávolítása valószínűleg. Az a tény, hogy a katétertrombózist az angiosepszis valószínű forrásaként diagnosztizálják, további információkkal szolgálhat a
hordozza a beteg állapotának súlyosságát és kezelésének további taktikáját.
A következtetésről
A vénás véráramlás ultrahangja kötelező vizsgálat mind az OBT elsődleges diagnosztizálásához, mind a betegek kórházi kezelésének teljes szakaszában. Az ultrahang szélesebb körű, megelőző célú alkalmazása, figyelembe véve a vénás tromboembóliás szövődmények kockázatát a megfelelő betegkategóriákban, minimalizálja mind az ön-
a TELÁM, és ennek megfelelően a halál tőle. A cikkben bemutatott módszertan a vénás véráramlás ultrahangjának elvégzésére, a vizsgálat magas előírt gyakoriságával kombinálva, valamint a PE műtéti megelőzésének endovaszkuláris módszereinek aktív bevezetésével (az orosz Központi Klinikai Kórházban használják) Tudományos Akadémia 2012 óta) a testnevelés okozta halálozás jelentős csökkenéséhez vezetett, amit a 2. táblázat is tükröz. (2015 - adatok a cikknek a szerkesztőséghez való benyújtásakor október elején).
FORRÁSOK
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. A nagy vénák akut trombózisa. Irányelvek. Moszkva: RGMU, 2005.23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Testmagasság és nemi különbségek a vénás thromboembolia incidenciájában: Dán nyomon követési tanulmány. Eur. J. Intern. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tüneti kórházi mélyvénás trombózis és tüdőembólia csípő- és térdízületi műtét után az ajánlott profilaxisban részesülő betegek körében: szisztematikus áttekintés. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Mélyvénás trombózis / tüdőembólia (DVT / PE). Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. 2012. június 8. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Légi utasok trombózisa: kockázati tényezők, az elváltozás jellemzői és a megelőzés módszerei. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. A vénás thromboembolia epidemiológiája magas kockázatú sebészeti betegeknél és a suralus sinus szerepe a trombotikus folyamat elindításában. Sebészet, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az alsó vena cava rendszer intervenciós flebotrombózisának ultrahang diagnosztikája. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az akut vénás trombózis ultrahangos diagnosztikájának jellemzői multidiszciplináris kórházban. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinikai angiológia. M .: Orvostudomány. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Vénás thromboembolia profilaxis iránymutatások betartása: a kiterjesztett gyógyászati diagramok kísérleti tanulmánya. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. A vénás trombózis, mint a halál független előrejelzője. Az 5. Szentpétervári Vénás Fórum anyagai. Szentpétervár, 2012. december 7.: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az alsó vena cava rendszer vénás trombózisának ultrahang -diagnosztikájának modern módszerei. Járóbeteg sebészet, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. A vénás tromboembóliás szövődmények kialakulásának előrejelzői operált, nagy kockázatú betegeknél. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. A tüdőembólia endovaszkuláris megelőzése. Absztrakt értekezés. Folypát. édesem. tudományok. Szentpétervár, Katonai Orvosi Akadémia. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Az érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Moszkva: Strom, 2007.512 p.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrahang phlebology. Moszkva: Eniki, 2005.176 p.
17. Eftychiou V. Mélyvénás thromboemboliában és akut tüdőembóliában szenvedő beteg klinikai diagnózisa és kezelése. Nurse Pract. 1996, 21,3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. A mélyvénás trombózis gyanújának diagnosztikai stratégiájának optimalizálása az alapellátásban. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Az ultrahangvizsgálat az alapja a sürgősségi phlebology angiosurgical taktikájának meghatározásának. Járóbeteg-sebészet, az Orosz Föderáció Járóbeteg-sebészei IV. Kongresszusának anyagai (2011. november 24-25., Moszkva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. A vénás véráramlás állapotának ultrahangos ellenőrzése a tüdőembólia sebészeti profilaxisa során. Általános orvoslás, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrahang dinamika az alsó vena cava rendszer akut vénás trombózisa során. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Csurikov D.A. A mélyvénás trombózis ultrahangdiagnosztikájának elvei. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az atipikus vénás trombózis ultrahang diagnózisa az alsó vena cava rendszerben, mint a tüdőembólia differenciáldiagnosztikai módszereinek egyike tisztázatlan forrásból. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Az alsó végtagok, különösen a mélyvénák vénás ágyának trombózisos elváltozása akut állapot, amely számos tényező összetett hatásának eredményeként alakul ki. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának statisztikai jelentései szerint hazánkban évente 80 000 új megbetegedést regisztrálnak ebben a betegségben. Idős és szenilis korban a mélyvénás trombózis gyakorisága többször megnő. Nyugat -Európában ez a patológia a lakosság 3,13% -ánál fordul elő. A vénás trombózis a tüdőembólia fő oka. A pulmonális artériák masszív thromboembóliája az alsó végtagok akut mélyvénás trombózisában szenvedő betegek 32-45% -ában alakul ki, és a harmadik helyen áll a hirtelen halálozás általános szerkezetében.
Mélyvénás trombózis - Ez vérrög képződése az érben. Amikor vérrögök képződnek, akadálya van a vér kiáramlásának. Vénás trombózis akkor fordulhat elő, ha a vérkeringés károsodott (vér stagnálása), az ér belső falának károsodása, a vér megnövekedett trombusképző képessége, vagy ezeknek az okoknak a kombinációja. A trombus kialakulása bárhol elkezdődhet a vénás rendszerben, de leggyakrabban a láb mély vénáiban.
Az ultrahangos kompressziós duplex angioszkópolás a fő vizsgálati módszer vénás trombózis gyanúja esetén. A fő feladatok a trombus azonosítása, sűrűségének leírása (ez a jel fontos a trombózis időzítésének diagnosztizálásához), rögzítés a véna falaihoz, hossza, úszó területek jelenléte (leválasztható az érfalról és mozgás a véráramlással), az elzáródás mértéke.
Ezenkívül az ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a trombus állapotának dinamikus nyomon követését a kezelés során. A mélyvénás trombózis aktív keresése duplex szkenneléssel megfelelőnek tűnik a műtét előtti időszakban, valamint a rákos betegeknél. Az ultrahangos módszerek jelentősége a trombózis diagnosztizálásában meglehetősen magasnak tekinthető: az érzékenység 64-93%, a specificitás pedig 83-95%.
Az alsó végtagok vénáinak ultrahangos vizsgálatát 7 és 3,5 MHz -es lineáris jelátalakítókkal végezzük. A vizsgálat az ágyékkal kezdődik a kereszt- és hosszmetszetben az ércsomóhoz képest. A vizsgálat kötelező hatálya magában foglalja mindkét alsó végtag saphenous és mély vénáinak vizsgálatát. A vénák képének megszerzésekor a következő paramétereket értékelik: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő által történő összenyomás, amíg a véna véráramlása meg nem áll, miközben az artériában a véráramlás megmarad), az ér irányának jellemzői, a belső állapot lumen, a szelepberendezés biztonsága, a falak változásai, a környező szövetek állapota. A véráramlást a szomszédos artériában szükségszerűen fel kell mérni. A vénás hemodinamika állapotát speciális funkcionális tesztek segítségével is felmérik: légzőszervi és köhögési teszttel vagy feszítő teszttel (Valsalva -teszt). Elsősorban a mély és saphena vénák szelepeinek állapotának felmérésére szolgálnak. Ezenkívül a funkcionális tesztek használata megkönnyíti a vénák átjárhatóságának vizualizálását és értékelését azokon a területeken, ahol alacsony a véráramlás. Néhány funkcionális teszt hasznos lehet a vénás trombózis proximális határának tisztázásához. A trombózis fő jelei közé tartozik az echo-pozitív trombotikus tömegek jelenléte az edény lumenében, amelyek visszhang sűrűsége a trombus korával növekszik. Ugyanakkor a szelepek szelepei megszűnnek differenciálódni, az átadó artériás pulzáció eltűnik, a trombózis véna átmérője 2-2,5-szeresére nő az ellenoldali érhez képest, amikor az érzékelő összenyomja, akkor nem tömörítve.
A vénás trombózisnak 3 típusa van: lebegő trombózis, elzáródásos trombózis, parietális (nem elzáródó) trombózis.
Az elzáródó trombózist a trombus tömegek teljes rögzítése jellemzi a vénás veremhez, ami megakadályozza a trombus embóliává válását. A parietális trombózis jelei közé tartozik a vérrög jelenléte szabad véráramlással a vénás falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós teszt során. A lebegő trombus kritériumai a trombus megjelenítése a vénában, a szabad térben, a trombusfej oszcilláló mozgása, a vénafalak érintkezésének hiánya az érzékelővel történő tömörítés során, valamint a szabad tér jelenléte légzővizsgálatok elvégzésekor. A trombus természetének végső tisztázásához speciális Valsalva tesztet használnak, amelyet óvatosan kell végrehajtani, tekintettel a trombus további flotációjára.
Az ultrahang az első vonalbeli diagnosztikai módszer az alsó végtagok mélyvénás trombózisának gyanúja esetén. Ezt elősegíti a technika viszonylag alacsony költsége, rendelkezésre állása és biztonsága. A GBUZ "Tambov Regionális Klinikai Kórházban, V.D. A perifériás vénák Babenko "ultrahang duplex angioszkópját 2010 óta végzik. Évente mintegy 2000 vizsgálatot végeznek. A kiváló minőségű diagnosztika sok ember életét mentheti meg. Intézményünk az egyetlen a régióban, ahol van érsebészeti osztály, amely lehetővé teszi a kezelési taktika meghatározását közvetlenül a diagnózis felállítása után. A magasan képzett orvosok sikeresen alkalmazzák a vénás trombózis kezelésének modern módszereit.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
Akut vénás trombociták ultrahangos diagnosztikája
ALSÓ végtagok Absztrakt. A cikk 334 betegnél tárgyalja az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnosztikájának eredményeit. A betegek 32% -ában a beültetés után masszív trombusokat fedeztek fel a cava szűrőn, a betegek 17% -ában lebegő trombusokat találtak a vénás plikáció helyén, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős sebészeti megelőzésének szükségességét és nagy hatékonyságát.
Kulcsszavak: szonográfia, Doppler -szonográfia, vénás trombózis, trombus, cava szűrő, alsó végtagok vénái.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
AZ ALSÓ EXTREMITIÓK AKUT VÉNUS TROMBÓZISÁNAK FELÜLHANGOS DIAGNÓZISA
Absztrakt. A cikk 334 betegnél vizsgálja az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit. A betegek 32% -a hatalmas vérrögöket mutatott a cava szűrőn a beültetés után. A betegek 17% -ánál lebegő vérrögök mutatkoztak a vénás plikáció alatt. Az ultrahangos diagnózis megerősíti a tüdőembólia sürgős sebészeti megelőzésének szükségességét és nagy hatékonyságát.
Kulcsszavak: ultrahang, Doppler, vérrög, vénás trombózis, cava-szűrő, alsó végtagok vénái.
Bevezetés. Az alsó végtagok akut vénás trombózisa a klinikai phlebology egyik legfontosabb problémája gyakorlati és tudományos jelentőségét tekintve. A flebotrombózis rendkívül gyakori a lakosság körében, a konzervatív kezelés nem elég hatékony, az átmeneti és tartós fogyatékosság szintje magas. A klinikát gyakran törlik, és a vénás trombózis első tünete a tüdőembólia (PE), amely a posztoperatív mortalitás egyik vezető oka. Ebben a tekintetben nagyon fontos az embologenos állapotok időben történő diagnosztizálása hozzáférhető és nem invazív módszerek segítségével. Ezeknek a kritériumoknak eleget tesz az alsó végtagok CDS -je, bár nem sok munka foglalkozik az úszó trombusok echoszemiotikájának tanulmányozásával. Eddig nincs egységes nézőpont az embologén trombusok ultrahang -kritériumainak meghatározásában. A lebegő trombusok embologén tulajdonságairól szóló elégtelen információ megmagyarázza ezek hiányát
A vizsgálat célja az alsó végtagok akut vénás trombózisában szenvedő betegek diagnózisának és kezelési eredményeinek javítása.
Anyag és kutatási módszerek. Elemezte az alsó végtagok akut vénás trombózisának klinikai és ultrahangos diagnosztikájának eredményeit 2011 és 2012 között 334 betegnél, akik kórházba kerültek a Mordoviai Köztársaság egészségügyi költségvetési intézményének érsebészeti osztályán. . 4 ".
A betegek életkora 20 és 81 év között volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57% -uk munkaképes, 19,5% -a fiatal volt. A betegek nem és életkor szerinti megoszlására vonatkozó alapvető információkat az 1. táblázat tartalmazza.
Asztal 1
A betegek megoszlása nem és életkor szerint_
45 éves korig 45-60 éves korig 60 éves és idősebb
Abs. szám% absz. szám% absz. szám% absz. szám %
Férfiak 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Nők 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Összesen 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
A legtöbb betegcsoport a 60 éves és idősebb csoport (143 fő), a férfiak körében a 45 és 60 év közötti személyek domináltak - 66 fő (52,3%), a nők körében - a 60 évesek és idősebbek - 89 (62, 3%) emberek.
Akut vénás trombózis 45 éves kor előtt gyakrabban fordul elő férfiaknál, ami a pszichoaktív anyagok intravénás beadásával való visszaéléssel jár, és 60 éves vagy annál idősebb korban a női betegek száma kezd uralkodni a férfiakkal szemben. Ez azzal magyarázható, hogy a nők kezdenek uralkodni más kockázati tényezőkön: nőgyógyászati betegségek, koszorúér -betegség, elhízás, trauma, visszér stb. magyarázatuk a megfelelő korcsoportokban való részesedésük csökkenése, rövid várható élettartam, magas tüdőembólia okozta halálozás, krónikus vénás elégtelenség és poszt-trophlebitis szindróma.
Ultrahangos diagnosztikát és dinamikus echoszkópiát végeztek
ultrahangos készülékek SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japán) valós időben, 7 és 3,5 MHz-es érzékelők segítségével. A vizsgálat az ágyékkal kezdődött a kereszt- és hosszmetszetekben az érköteghez képest. Megvizsgáltuk a szomszédos artéria véráramlását. A vénák képének megszerzésekor a következő paramétereket értékelték: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő által végzett kompresszió, amíg a véna véráramlása le nem áll, miközben az artériában a véráramlás megmarad), a lefolyás jellemzői, a belső állapot lumenét, a szelepberendezés biztonságát, a falak változásait, a környező szövetek állapotát és a szomszédos artéria véráramlását értékelték. A vénás hemodinamika állapotát funkcionális tesztek segítségével is értékelték: légzőszervi és köhögési teszttel vagy feszítő teszttel. Felmérték a combvénák, a poplitealis véna, a lábvénák, valamint a nagy és kis saphenous erek állapotát. Az IVC, a csípővénák, a nagy saphena vénák, a femoralis vénák és az alsó végtagok vénáinak vizsgálata során az alsó végtagok distalis részében a beteg fekvő helyzetben volt. A popliteális vénák, a láb felső harmadának vénái és a kis saphena vénák vizsgálatát a beteg fekvő helyzetében végeztük, a bokaízület területe alá helyezett hengerrel. A nagy vénák tanulmányozására és a vizsgálat nehézségei esetén domború, egyébként lineáris érzékelőket használtak.
A szkennelést keresztmetszetben kezdtük el, hogy kizárjuk a trombus lebegő csúcsának jelenlétét, amit a vénás falak teljes érintkezése is bizonyít a fénytömörítés során a jelátalakítóval. A vizsgálat során megállapították a vénás trombus jellegét: parietális, elzáródó és lebegő trombusok.
Akut tüdőembóliás tüdőembólia sebészeti megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő felszerelése, vénaszegmens plikálása, valamint crossectomia és / vagy phlebectomia. A posztoperatív időszakban az ultrahangdiagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának, a vénás rendszer trombotikus folyamatának újbóli felhalmozódásának vagy fokozódásának mértéke, a trombus fragmentáció jelenléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, az ellenoldali végtagvénák trombózisa , a plication zone vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket határozták meg. A kapott digitális adatok statisztikai feldolgozása a Microsoft Office 2007 szoftvercsomag segítségével történt.
Kutatási eredmények. A trombózis fő jelei közé tartozott az echo-pozitív trombotikus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhang sűrűsége a trombus időtartamának növekedésével nőtt. Ezzel párhuzamosan a szelepszórók megszűntek differenciálódni, a továbbító artériás pulzálás eltűnt, és az átmérő növekedett.
a trombózus véna 2-2,5-szerese az ellenoldali érnek; ha érzékelővel összenyomják, akkor nem tömörödik. A betegség korai napjaiban különösen fontosnak tartjuk az ultrahangos kompressziót, amikor a trombus vizuálisan nem különböztethető meg a vénák normál lumenétől. A betegség 3-4. Napján a vénák falának megvastagodása és megvastagodása következett be a phlebitis miatt, a perivasalis struktúrák "elmosódtak".
A parietális trombózis jeleinek tekintették a szabad véráramú trombus jelenlétét a falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós ultrahangvizsgálat során, a töltési hiba jelenlétét a duplex szkennelésben és a spontán véráramlást a spektrális Doppler -ultrahang vizsgálat során.
A lebegő trombus kritériumai a trombus megjelenítése a véna lumenében szabad tér jelenlétében, a trombusfej oszcilláló mozgása, az érfalak érintkezésének hiánya az érzékelővel történő tömörítés során, a szabad tér jelenléte légzőszervi vizsgálatok elvégzése, a véráramlás hajlító típusa, a spontán véráramlás jelenléte a spektrális Doppler -ultrahangvizsgálat során. A trombus jellegének végső tisztázásához a Valsalva tesztet használták, ami veszélyes a trombus további flotációja miatt.
Így az ultrahangos diagnosztika adatai szerint 118 (35,3%) betegnél lebegő trombusokat találtak (1. ábra).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
1. ábra A lebegő vérrögök gyakorisága a végtagok felszíni és mély vénáinak rendszerében
Azt találták, hogy a színes duplex szkennelés szerint a lebegő trombusokat leggyakrabban a mélyvénás rendszerben észlelik (különösen az ileofemoralis szegmensben - 42,0%), ritkábban a láb mélyvénás rendszerében és
ileofemoralis szegmens
a comb mély erei
poplitealis véna és lábvénák
a comb saphenous vénája
a comb saphenous vénája. Nem volt különbség a férfiak és nők mély rendszerében lebegő vérrögök gyakoriságában.
2011 -ben a lebegő trombózis gyakorisága az összes vizsgált beteg 29,1% -a volt, ami 1,5 -szer kevesebb, mint 2012 -ben (2. táblázat). Ez annak köszönhető, hogy az ultrahangos diagnosztika a klinikára felvett minden betegnél, valamint a vénás rendszer akut patológiájának gyanúja esetén fordul elő. Ezt a tényt megerősíti az a tény, hogy 2012 -ben jelentősen megnőtt azoknak a betegeknek az aránya, akiknél csak a CDS adatai alapján észleltek úszó vérrögöket a felszíni rendszerben. E tekintetben a felületes varicothrombophlebitis jelenléte a világos klinikai kép ellenére azt diktálja, hogy szükség van a CDS -re a felszíni és a mély vénák szubklinikai lebegő trombózisának kimutatására.
2. táblázat
Lebegő vérrögök eloszlása az alsó végtagok mélyvénás rendszerében
Lokalizáció 2011 2012 Összesen
Ha lebegek, lebegek, lebegek,
thrombi thrombi thrombi thrombi
Ileofemoralis 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
A comb mély vénái 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Popliteális véna és 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
lábvénák
A comb bőr alatti vénái 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Összesen 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Mint tudják, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválása kíséri, ezek a folyamatok párhuzamosan futnak. A klinikai gyakorlat szempontjából nagyon fontos nemcsak a trombusok flotációjának megállapítása, hanem a trombus vénában való terjedésének jellegének megállapítása, annak töredezettségének lehetősége a reanalizáció folyamatában.
Az alsó végtagok CDS-jével nem lebegő trombusokat találtak 216 betegnél (64,7%): elzáródásos trombózist 183 betegnél (54,8%), nem elzáródó parietális trombózist-33-nál (9,9%).
A parietális trombusokat leggyakrabban az érfalakhoz rögzítették, és a trombózisos tömegek és a vénás fal közötti rés megőrzése volt a jellemző. Mindazonáltal töredezhetnek és a tüdő keringésébe vándorolhatnak. Lebegő trombusok esetén, amelyek csak az érintett véna disztális részén tapadnak az érfalhoz, valóban magas a tüdőembólia kockázata.
A trombózis nem elzáródó formái közül kupola alakú formát lehet megkülönböztetni
trombus, amelynek morfológiai jellemzői széles bázis, egyenlő
a véna átmérője, az oszcilláló mozgások hiánya a véráramban és a hossza legfeljebb 4 cm.
Kontroll színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél a trombus lebegő farkának a véna falához való rögzítésének pillanatáig, majd a kezelést követő 4-7 napon belül és a beteg kiürítése előtt.
Lebegő trombusokkal rendelkező betegeknél az alsó végtagok vénáinak ultrahangos angioszkópolását megszakítás nélkül végeztük a műtét előtt, valamint 48 órával a cava szűrő beültetése vagy a véna plikálása után (2. ábra). Általában hosszirányú letapogatással a cava szűrőt az alsó vena cava lumenében hiperechoikus szerkezetként jelenítik meg, amelynek alakja a szűrő módosításától függ. A cava szűrő legjellemzőbb helyzete a vénában a vese vénák nyílásainál vagy azok közvetlen szintjén, vagy 1-2 ágyéki csigolya szintjén helyezkedik el. Általában megfigyelhető a véna lumenének kitágulása a szűrő területén.
2. ábra. Alsó vena cava a beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék áramlik az érzékelőre, piros - áramlik az érzékelőből). A köztük lévő határon egy normálisan működő cava szűrő található.
A színes duplex szkennelés adatai szerint a cava szűrők beszerelése után a 25 beteg közül 8 (32%) esetében masszív trombus rögzítést figyeltek meg a szűrőn. A véna szegmens a plikálás után 35 beteg közül 29 (82,9%), 4 betegnél (11,4%) - a plication hely alatt növekvő trombózist, 2 esetben (5,7%) - a vérzés a plication területen egyáltalán nem volt megfelelő. elképzelhető.
Meg kell jegyezni, hogy a trombotikus folyamat előrehaladásának és a trombózis kiújulásának sebessége a legnagyobb azoknál a betegeknél, akik KAV -beültetésen estek át.
szűrő, ami azzal magyarázható, hogy idegen test van jelen az IVC lumenében, ami megváltoztatja a szegmens véráramlásának jellegét. A trombózis kiújulási aránya azoknál a betegeknél, akik plikáláson estek át, vagy akiket csak konzervatív módon kezeltek, gyakorlatilag megegyeznek, és ugyanakkor lényegesen alacsonyabbak az endovaszkuláris beavatkozások utáni azonos mutatóhoz képest.
Következtetések. A férfiak trombózisának fő kockázati tényezői közé tartoznak a sérülések és a kombinált sebészeti beavatkozások, a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek betegségei. A színes duplex szkennelés lehetővé teszi a trombózis folyamatának jelenlétét és szintjét a vénában, a trombus flotációt, a gyógyszeres kezelés hatékonyságának értékelését, a PE műtéti profilaxisa utáni phlebothrombosis lefolyásának nyomon követését. Az endovaszkuláris beültetést követően a betegek 32% -ában hatalmas trombusokat észleltek a cava szűrőn, a vénák kiplikálása után a betegek 17% -ánál lebegő trombusokat találtak a műtét helye alatt, ami megerősíti a halálos kimenetelű sürgős sebészeti megelőzés megvalósíthatóságát és nagy hatékonyságát. tüdőembólia.
IRODALOM
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Ultrahang diagnózis az alsó végtagok vénáinak betegségeiről. - M: Vidar, 1999.- 256 p.
2. Kulikov VP Az érbetegségek ultrahangdiagnosztikája / Szerk. V.P. Kulikov. - 1. kiadás. - M.: OOO STROM, 2007 .-- 512 p.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al. Phlebology. Útmutató orvosoknak / Szerk. V.S.Savelyeva. - M: Medicine, 2001 .-- 664 p.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése az orosz kórházakban (a "Biztonsági terület" projekt előzetes eredményei) // Phlebology. - 2010. - 3. szám - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikai sebészet: országos vezetés: 3 kötetben - T 3. - M: GEOTAR -Media. - 2010 .-- 1008 p.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. A vénás trombózis embolia ultrahangos kritériumai // Angiol és vascularis sebészet. -2005. - 1. sz. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Új antikoagulánsok // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Kt. 6. - 619-623.
9. Michiels C. et al. Az endothelium és a vér stasis szerepe a visszerek megjelenésében // Int. Angiol. - 2006. - Kt. 21. - pp. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. A vénás thromboembolia kezelése: klinikai gyakorlati útmutató az American College of Physicians és az American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.
Betöltés ...