Szívsebek. Klinika. Diagnosztika. Konzervatív és sebészeti kezelés. A szívburok és a szív sérülései Mi az a 2 szindróma, amely a szív sebét kíséri?

A perikardium, a szívizom, a szelepek, a vezető rendszerek sérüléseinek csoportja mechanikai tényezők (szúró és lőtt sebek, orvosi manipulációk) következtében. Fájdalom, sápadtság, cianózis, ájulás, csökkenő vérnyomás nyilvánul meg. Bonyolíthatja a tamponád, a nagy vérveszteség, a végzetes ritmuszavarok. A patológia diagnosztizálását Echo-KG, EKG, pericardialis punkció, radiográfia segítségével végezzük. A kezelés csak sebészeti - a szívhez való közvetlen hozzáférés sebvarrással, a mellkas felülvizsgálata.

ICD-10

S26 A szív traumája

Általános információ

A szívsérülések komoly közegészségügyi problémát jelentenek a fegyverek, különösen a lőfegyverek elterjedése miatt. Békeidőben az ilyen sérülések az összes átható mellkasi sérülés körülbelül 10% -át teszik ki (ebből a lövedékek, lövések hatása - 3%). A bal kamra sérülései 43%, jobb - 35%, jobb pitvar - 6%, bal - 4%. Az esetek 11% -ában két vagy több helyszínen észlelték a károkat. A halálozás a kórház előtti szakaszban 15-40%, a kórházban (műtét alatt vagy a posztoperatív időszakban) - 25%-ig terjed. A mutatók változékonyságát a térség egészségügyi rendszerének fejlettségi szintje határozza meg.

Okoz

A traumás szívizomkárosodás leggyakoribb etiológiai tényezője a tompa, éles tárgyak, héjak, töredékek, golyók mellkasi területére gyakorolt közvetlen mechanikai hatás. Szívsérülések is kialakulhatnak a nyílt szívben vagy az endovaszkulárisan végzett orvosi beavatkozások következtében. Az okok fő csoportjai:

Fizikai tényezők... Nyílt sérüléseket találnak késsel, lőtt sebekkel. A zártak a tompa tárgyak mellkaskeretére gyakorolt ütés, az ipari sérülések, a természeti és ember okozta katasztrófák, verekedések és bűnügyi támadások következményei. Kísérik a szegycsont törései, bordái, amelyek töredékei vakon vagy szívizomhibákon keresztül távoznak.
Iatrogén okok... A szívstruktúrák sérülései figyelhetők meg a műtétek és manipulációk során a mediastinum régióban, különösen az elülsőben: pulmonektómia, mellhártya, perikardiális defekt, szelepcsere, szervátültetés. Ha az eljárást nem tartják be, akkor belülről történő expozíció lehetséges, például az angiográfiában használt szondatöredékekkel, angioplasztikával és a koszorúerek stentelésével, fémvezetékekkel, varróanyag -elemekkel.

Patogenezis

A szívsebek kóros reakciók komplexét váltják ki, amelyek főként a perikardiális üregbe történő véráramlás következtében alakulnak ki. A vér kiáramlása a perikardiális zsákba megzavarja a szívizom normális működését, csökkenti az összehúzódások amplitúdóját és erejét az aszisztoléig. Ugyanakkor a koszorúerek összenyomódása következik be, ami jelentősen rontja a szívizom oxigén- és tápanyag -ellátását. A hosszan tartó tamponád általában a kardiomiociták halálával, a szövet nekrotikus elváltozásával végződik. A vena cava és a tüdővénák összenyomódása csökkenti a vér áramlását a pitvarokba, az aortába és a pulmonális törzsbe - a kamrákba, ami hátrányosan befolyásolja a pulmonális és szisztémás keringést, csökkenti a kilökődést, ami akut vagy szubakut szívelégtelenséghez vezet.

A szisztémás hemodinamika károsodásának további okai lehetnek a vér és a levegő a mellhártya üregében, ami kiszoríthatja a mediastinumot, és az érköteg meghajlását okozhatja. Az interventricularis septum károsodása nem fiziológiai véráramlást idéz elő a szívben, ami növeli a kamrák terhelését. A vezető rendszer szerkezeti integritásának megsértése negatívan befolyásolja az izgalmas impulzus vezetését, ami fokozza a különböző fokú atrioventricularis blokádot, a fibrillációt. Súlyos sérülések esetén gyakran alakul ki traumás, hipovolémiás sokk a hatalmas vérveszteség, a szöveti hipoxia, a mellhártya és a szívburok idegvégződéseinek túlzott irritációja, a központi idegrendszer progresszív gátlása, valamint a légző- és vazomotoros központok depressziója miatt.

Osztályozás

A szívsérülések nómenklatúrája a károsodás jellegén és a szív szerkezeteire gyakorolt következményeken alapul. A sérülések általános rendszerezése szerint minden sérülést nyitottra (a bőr integritásának megsértésével) és zártra (a bőr integritásának megőrzésével) osztanak fel. A klinikai gyakorlatban a sérülések következő csoportjait különböztetik meg:

Elszigetelt szívkárosodás... Tartalmazzon egyetlen és többszörös, nem behatoló, átható, maga a szerv sebein keresztül. Kísérheti hemothorax, hemopericardium, hemopneumothorax. Mind a szívizom, mind a koszorúerek, a szív septum, a vezető rendszer és a szelepberendezés károsodása lehetséges.
Kombinált károk. A szívsérüléseket más szervek sérüléseivel kombinálják, ami jelentősen rontja a prognózist és növeli a többszörös szervi elégtelenség kialakulásának valószínűségét. A szívstruktúrákkal együtt a mellkasüreg szervei (tüdő, hörgőfa, nyelőcső, rekeszizom), hasüreg (máj, gyomor, belek, vesék), nagy erek, csontok, ízületek stb.

Tünetek

A behatoló mellkasi sebekkel kórházba szállított betegek általában súlyos, gyakran eszméletlen állapotban vannak, és nem tudnak panaszt tenni. Bizonyos esetekben a szív szerkezetének mechanikai károsodása törölt klinikai képpel jelentkezik, meglehetősen hosszú ideig, gyakorlatilag semmi, kivéve a külső sebet, szívsérülést jelez. A betegek kielégítőnek érzik magukat, segítség nélkül tudnak mozogni, és továbbra is magas a halálos szövődmények kialakulásának kockázata. A súlyos vérveszteség viszonylag ritka.

Zárt sérülések esetén (orvosi manipulációk következményei, csontdarabkárosodás) a betegeknél megfigyelt tünetek nem teszik lehetővé, hogy egyértelműen beszéljünk a szívizom károsodásának jelenlétéről vagy hiányáról. Lehetséges a bőr elsápadása és cianózisa, különösen a disztális végtagok, hideg verejték, tudatzavar. A tudat megőrzésével a betegek kifejezett félelemérzést tapasztalnak, "halálközeli", súlyos gyengeségre, szédülésre, gyakori mély légzésre és köhögésre panaszkodnak. A szív tamponádjának előrehaladtával a légzési elégtelenség jelenségei felerősödnek, a vérnyomás csökken.

Bonyodalmak

Az ilyen sérülések leggyakoribb negatív következménye a tamponád, amelyet a szívizom összehúzódásának megsértése kísér, beleértve a szervi tevékenység teljes megszűnéséig. A koszorúerek összenyomódása szívrohamhoz vezethet. Az erek kötegének, az aorta leszálló részének károsodását bonyolítja a hatalmas vérveszteség, a sokkos állapotok kialakulása, amelyek jelentősen rontják a prognózist. A vezető rendszer veresége provokálja az impulzusvezetés blokkolását, a szívizom izgatottságának és összehúzódásának zavarait a kamrai fibrillációig.

Diagnosztika

Szívsérülésre lehet gyanakodni a károsodás lokalizálásával a "veszélyes zónában" - a szerv mellkasra vetítésében. Seb hiányában a patológiát a beteg általános súlyos állapotában feltételezik, sápadtság, zavartság, a nyaki vénák duzzanata. A szív- és érrendszer aktivitásának progresszív zavarai vannak: vérnyomásesés, paradox pulzus. Auskultációval tompa hangokat, "malomkerék zaját" lehet regisztrálni. Mivel a szívsérülések életveszélyes állapotok, gyakran nem hagynak időt a részletes vizsgálatra, a műszeres módszereket csak stabil hemodinamikával alkalmazzák. Alkalmazható:

Ultrahangos eljárás... Nagyon érzékeny, nagyon specifikus technika az intrakardiális struktúrák károsodásának súlyosságának felmérésére, a tamponád diagnosztizálására. Lehetővé teszi a vér azonosítását a perikardiális zsákban, intracardialis hemodinamikai rendellenességeket, a seb lokalizációjának meghatározását. Az ultrahang kétértelmű eredményei mellett lehetséges a transzesophagealis Echo-KG elvégzése.
Elektrokardiográfia... Nagy diagnosztikai értékkel bír a tamponád észlelésének szakaszában. Amikor vért öntenek a perikardiális zsákba, csökken a fogak amplitúdója az EKG -n, a QRST komplex egyfázisú jellege, ezt követi az ST intervallum csökkenése, negatív T megjelenése. a miokardiális infarktust kezdő blokád jeleinek meghatározására is előírták.
Pericardiocentesis... A pericardium lyukasztását az Echo-KG után végezzük, a perikardiális üregben lévő folyadék jellegének meghatározására, a vér differenciálódására a vérzéses effúziótól, perikarditisz-váladék, reuma. A technika segít csökkenteni a szívre nehezedő nyomást és stresszt.
Mellkas röntgen. Meg lehet tenni a tamponád észlelésére. A röntgenfelvételeken harang alakú sűrű, megnövelt szívárnyékot, a kamrák lüktetését határozzák meg. Ez a módszer értékes a diagnózis tisztázásában.

Nyílt sebeknél a felülvizsgálat során megállapítják a szív és a szomszédos szervek károsodásának mértékét. A differenciáldiagnózist a károsodás zárt jellegével végzik, olyan betegségekkel végzik, amelyek fájdalmat okoznak a szívrégióban: angina pectoris, miokardiális infarktus, aorta aneurizma boncolása. Bizonyos esetekben különbséget kell tenni a patológia és a pericarditis között,

A sebek kezelése csak sebészeti. A mellkas megnyitása, a szívizomhiba varrása a tamponád egyidejű megszüntetésével történik. Jelenleg a negyedik vagy ötödik bordaközi anterolaterális thoracotomia a leghatékonyabb. Ez a hozzáférés biztosítja a szükséges feltételeket a belső szervek felülvizsgálatához. Ezzel párhuzamosan intézkedéseket hoznak a keringő vér térfogatának helyreállítására, az acidózis megszüntetésére és a koszorúér -véráramlás fenntartására.

A szívsebet pulzáló véráram észleli, és ujjával lezárja a varrás idejére. Nagy léziók esetén levegővel töltött katéter használható. Az anatómiai integritás helyreállításának szakaszában atraumatikus tűket használnak, varratokat alkalmaznak indokolatlan feszültség nélkül. Szívmegállás, kamrai fibrilláció, közvetlen szívmasszázs, adrenalin fecskendezése intrakardiális módon és defibrilláció. A művelet utolsó szakaszában a mellkasüreg felülvizsgálatát, más sebek varrását, a rekeszizom vizsgálatát és a csatornák felszerelését végzik.

A posztoperatív időszak fő feladatai a vértérfogat helyreállítása, az eritropoézis stimulálása, a szisztémás és a szív hemodinamika fiziológiai szintjének megőrzése, a normális perifériás keringés helyreállítása, más szervek funkcióinak fenntartása, a fertőzés megelőzése. Vér- és vérpótlók transzfúzióját végzik, infúziós terápiát, antibiotikum -terápiát írnak elő, és figyelemmel kísérik az életjeleket. A fekvőbeteg kezelés időtartama a sérülés jellegétől és súlyosságától függ, és 2 héttől 2 hónapig változhat.

Előrejelzés és megelőzés

Az expresszió nélküli vagy kezdetben tamponáddal azonnal a klinikára szállított betegek túlélési aránya körülbelül 70%, jelentős szubperikardiális vérzéssel, 10%-os kommunikációval a mellkassal és a külső környezettel. A szív több kamrájának sérülései rontják a prognózist. Nincs specifikus profilaxis. A lőfegyverek, hidegfegyverek kezelésekor be kell tartani a közlekedési szabályokat, a munkahelyi biztonságot. Az invazív orvosi eljárásokat szakképzett személyzetnek kell elvégeznie, a meghatározott algoritmusoknak megfelelően.

A szív és a szívburok leggyakoribb sebei a szúrás és vágás, valamint a lövés

Szívsérülések esetén a külső lágyrész seb általában a mellkas bal oldalán található elöl vagy oldalán. Az esetek 15-17% -ában azonban a mellkason vagy a hasfalon helyezkedik el a szív vetületén kívül. A szív és a szívburok sérüléseit gyakran más szervek károsodásával kombinálják, különösen a bal tüdő felső vagy alsó lebenyét.

Klinika- vérzés, sokk, szív tamponád tünetei. A sérültek állapotának súlyossága elsősorban az akut kardiális tamponádnak köszönhető, amelyet a szív összenyomásával, a perikardiális üregbe öntött vérrel végeznek. A szív tamponádjának előfordulásához elegendő 200-300 ml vért önteni a perikardiális üregbe. Ha a vér mennyisége eléri az 500 ml-t, akkor fennáll a szívmegállás veszélye. A tamponád következtében a normál diasztolés a szív megszakad, és a jobb és a bal kamra löketében és percenkénti térfogatában éles csökkenés következik be. Az akut szív tamponád fő tünetei: a bőr és a nyálkahártya cianózisa, a nyaki felszíni vénák tágulása, súlyos légszomj, gyakori szálszerű pulzus, amelynek töltése a belégzés pillanatában még jobban csökken, és csökken a vérnyomásban. Az agy akut vérszegénysége miatt gyakori az ájulás és a zavartság. Néha motoros izgalom van. A fizikális vizsgálat során meghatározzák a szív határainak kitágulását, a szív és az apikális impulzus eltűnését, valamint a tompa szívhangokat.

Ha egyidejűleg tüdő is megsérül, hemopneumothorax jelenik meg, amit a szubkután emfizéma jelenléte, az ütőhang rövidítése és a légzés gyengülése jelez a seb oldalán. A röntgenvizsgálat feltárja a szív árnyékának tágulását, amely gyakran háromszög vagy gömb alakú, a szív lüktetésének éles gyengülése. Az elektrokardiogramon a fő fogak feszültségének csökkenését, a miokardiális ischaemia jeleit rögzítik Kezelés: szívsérülések esetén azonnali műtétre van szükség, amelyet altatásban végeznek A hozzáférés megválasztása a külső lokalizációjától függ hosszanti sternotomia A szívburok kinyílik és a szív gyorsan kitárul. A vérzést ideiglenesen állítsa le úgy, hogy ujjával lezárja a sebnyílást, majd a perikardiális üreg megszabadul a vértől és a vérrögtől. A sebnyílás végső lezárását úgy végezzük, hogy a sebet nem felszívódó varróanyagból készült csomós vagy U alakú varratokkal varrjuk fel. A varratok kitörésekor izomszövetből vagy szintetikus csíkokból készült párnákat használnak. A művelet a szív alapos vizsgálatával ér véget, hogy ne hagyjon sérülést más helyeken. A műtét során elvégzik a szükséges intenzív terápiát, amely magában foglalja a vérveszteség pótlása, a zavart homeosztázis korrigálása. Szívmegállás esetén szívmasszázst végeznek, tonogént (adrenalint) intrakardiálisan fecskendeznek be. Kamrai fibrillációval defibrillációt végeznek. Minden tevékenységet állandó mesterséges lélegeztetéssel végeznek

A téma fő kérdései.

Szívsérülések műtétének története.
A szívkárosodás gyakorisága.
A szívsérülések osztályozása.
Szívsérülések klinikája.
Diagnosztikai módszerek.
Megkülönböztető diagnózis.
A sebészeti kezelés indikációi és elvei.

A híres francia sebész, Rene Leriche a "Memories of My Past Life" című könyvében ezt írta: "Mindent szerettem, ami a sürgősségi sebészetben szükséges volt - az eltökéltséget, a felelősséget és a befogadást teljesen és teljesen akcióban." Ezek a követelmények a legnagyobb mértékben szükségesek a szívsebekkel rendelkező áldozatok ellátásában. Még ezen követelmények teljesítése sem vezet mindig pozitív eredményekhez szívsérülések esetén.

A szívsebzés végzetes következményeinek első említését Homérosz görög költő írja le az Iliász 13. könyvében (Kr. E. 950).

Galen megfigyelése különleges benyomást kelt: „Amikor a szív egyik kamrája perforált, a gladiátorok azonnal meghalnak a helyszínen a vérveszteség miatt, különösen, ha a bal kamra sérült. Ha a kard nem hatol be a szív üregébe, hanem megáll a szívizomban, akkor a sebesültek egy része egész nap, és a seb ellenére is, valamint a következő éjszaka is túlél; de aztán belehalnak a gyulladásba. "

A 19. század végén, amikor a szívsérülések túlélési aránya körülbelül 10%volt, a mérvadó sebészek, különösen T. Billroth, azzal érveltek, hogy a szilárd hírnév nélküli tapasztalatlan sebészek a szívsérülések sebészeti kezelésével próbálnak foglalkozni.

Cappelen először 1895. szeptember 5 -én varratot helyezett a szívben lévő szúrt sebre Oslóban, de a sebesült 2 nappal később meghalt a szívburokgyulladásban. 1896 márciusában Rómában Farina varrt egy sebet a jobb kamrában, de hat nappal később a sebesült tüdőgyulladásban meghalt.

Az első ilyen sikeres műtétet 1896. szeptember 9 -én L. Rehn hajtotta végre, aki a berlini német sebészek 26. kongresszusán mutatta be a beteget (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897 -ben az orosz sebész, A.G. Az alámetszés a világon először sikeresen lezárta a szívbe lőtt sebet. 1902 -ben L.L. Hill volt az első az Egyesült Államokban, amely sikeresen összevarrta a 13 éves fiú szívszúrását (a konyhaasztalon két petróleumlámpa fényében). A tapasztalatok felhalmozásával azonban a sürgősségi sebészet ezen szakaszának romantikus színezete eltűnni kezdett, és K. Beck már 1926 -ban klasszikus monográfiájában, amely korunkig nem veszítette el jelentőségét, ezt írta: "A varrás sikeres a szívseb nem különleges sebészeti teljesítmény. "

Osztályozás.

A szívsebeket nem tűzre (kés stb.) És puskalövésre osztják: behatolnak a szív üregébe és nem hatolnak be. Áthatoló viszont - a vakokon és át. Ez a sérülések lokalizációja a szívkamrákkal kapcsolatban: a bal kamra (45-50%), a jobb kamra (36-45%), a bal pitvar (10-20%) és a jobb pitvar (6- 12%). Ezek viszont sérültek, és nem károsítják az intrakardiális szerkezeteket.

Jelenleg a szívsebek az összes behatoló mellkasi seb 5-7% -át teszik ki, beleértve a lőtt sebek 0,5-1% -át. A szív és a szívburok szúrt sebeivel a szívburok elszigetelt károsodása 10-20%. A szívburok sérülései önmagukban nem jelentenek veszélyt az áldozat életére, azonban az átvágott perikardiális erekből származó vérzés szív tamponádhoz vezethet.

A szív tamponádja olyan állapot, amelyben a vér a perikardiális üregbe hatolva mintegy megfojtja a szívet.

Akut tamponád az összes szívsérülés 53-70% -ában fordul elő. A tamponád mértékét a szívseb mérete, a szívből a szívizom üregébe történő vérzés mértéke és a perikardiális seb határozza meg. A szívburok apró szúrt sebeit gyorsan vérröggel vagy tapadó zsírral lezárják, és gyorsan létrejön a szív tamponádja. Több mint 100-150 ml vér felhalmozódása a szívizom üregében a szív összenyomódásához, a szívizom összehúzódásának csökkenéséhez vezet. A bal kamra töltése és a stroke térfogata gyorsan csökken, és mély szisztémás hipotenzió lép fel. A szívizom iszkémiáját súlyosbítja a koszorúerek összenyomódása. 300-500 ml jelenlétében a legtöbb esetben szívmegállás lép fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a szívburok kiterjedt sebével megakadályozható a tamponád előfordulása, mert a vér szabadon áramlik a mellhártya üregébe vagy kívülről.

S. Tavares (1984) szerint a szívsérülések mortalitása összefügg a szívseb seb jellegével, méretével, lokalizációjával, valamint az egyidejű sérülésekkel és a sérülés pillanatától az újraélesztés és a kezelés megkezdéséig eltelt idővel. Az elmúlt években megnőtt a halálozás, ami elsősorban a szívkárosodás súlyosságának köszönhető.

A ritmuszavar is befolyásolja a prognózist. Tehát például egy sinus ritmus esetén a túlélési arány 77,8%. J. P. Binet (1985) szerint a szívsérült áldozatok csak egyharmada kerül kórházba, a többiek a helyszínen vagy a kórházba vezető úton halnak meg. Az állítólagos halálokok a kórház előtti szakaszban, V. N. megfigyelései szerint. Wolf (1986), a következők: 32,8% hal meg hatalmas vérveszteségben, 26,4% - hatalmas vérveszteség és szív tamponád kombinációja, 12,7% - izolált szív tamponád. Ezenkívül a halálozási arányt olyan tényezők befolyásolják, mint az akut szív tamponád időtartama, a vérveszteség mértéke, valamint a koszorúerek és az intracardialis struktúrák károsodása.

A legmagasabb halálozást lőtt sebeknél figyelik meg.

Diagnosztika.

A szakirodalom szerint a szívsérülések diagnosztizálásában a mellkasi seb lokalizációja a szív vetületében és a vérveszteség mértéke a döntő. A szívsérülés fontos és megbízható jele a külső seb elhelyezkedése a szív vetületében, amely V.V. Chalenko és munkatársai, (1992) - 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolšakov, (1986) - az esetek 26,5% -ában.

A diagnózis nehézségei tipikus klinikai tünetek hiányában merülnek fel. D.P. Chukhrienko és munkatársai (1989) szerint a szív tamponádja a szívsérülések 25,5% -ában fordul elő. V.N. Wolfe (1986) a szív tamponádjának két szakaszát különbözteti meg: az első - vérnyomás 100-80 Hgmm szinten. Art., Míg a hemopericardium nem haladja meg a 250 ml -t; a második, amikor a vérnyomás 80 Hgmm alatt van. Art., Amely 250 ml -nél nagyobb hemopericardiumnak felel meg. J.H. Vasziljev (1989) úgy véli, hogy 200 ml folyadék hirtelen felhalmozódása a perikardiális üregben a szívkompresszió klinikai képét okozza, körülbelül 500 ml felhalmozódása szívmegálláshoz vezet.

A szív tamponádját pneumopericardium is okozhatja.

Beck hármasa, A.K. Benyan és mtsai (1992), az esetek 73% -ában, D. Demetriades (1986) következtetése szerint - 65% -ban, M. McFariane és munkatársai szerint. (1990) - 33%.

Szívsérülés esetén a röntgenvizsgálatokat 25% -ban és 31,5% -ban végzik. A röntgenfelvételek alapján meg lehet ítélni a vér térfogatát a perikardiális üregben - a vér térfogata 30 ml -től 85 ml -ig nem észlelhető; 100 ml jelenlétében a pulzáció gyengülésének jelei vannak; több mint 150 ml -es vérmennyiséggel a szív határai növekednek az "ívek" simításával.

A szívsérülés diagnosztizálásához további kutatási módszereket alkalmaznak - ultrahang, pericardiocentesis [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. és munkatársai, 1990], pericardiotomia [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. és munkatársai, 1995].

Hangsúlyozni kell, hogy a szívburok lyukasztásakor 33% -ban hamis negatív eredményeket kaptak [Chalenko V.V. et al., 1992] és az esetek 80% -ában.

Az EKG -t elég gyakran végzik: 60%-ban. Ugyanakkor a szívsérülés ilyen jeleit, mint a nagy fókuszú elváltozásokat a T hullám változásával, az RST intervallum csökkenését 41,1%-ban, ritmuszavarokat - 52%-ban észlelték.

A műtét előtti szívsérülés diagnózisát 75,3%-ban állapították meg.

A szerzők szerint a diagnosztika fejlődése nyilvánvaló, de elsősorban a "klasszikus" klinikai megközelítésnek köszönhető. Ezt a véleményt osztja Nagy K. K. és munkatársai is (1995), a sérülés klinikai jeleit és az aktív sebészeti beavatkozást a legmegbízhatóbb diagnosztikai módszereknek tulajdonítják.

A következő tüneti triádot a szívsérülés jellemző jeleinek kell tekinteni:

a seb lokalizációja a szív vetületében;
akut vérveszteség jelei;
akut szív tamponád jelei.

Ha a seb a következő határokon belül helyezkedik el: fent - a második borda szintje, alatta - az epigasztrikus régió, bal oldalon - az elülső hónaljvonal és jobb oldalon - a parasternális vonal, mindig fennáll a sérülés valós veszélye a szívhez. A sebek ezen lokalizációját áldozataink 76,8% -ában találták meg.

Amikor a seb lokalizálódik az epigasztrikus régióban, és az ütés iránya alulról felfelé halad, a sebcsatorna a hasüregbe hatolva tovább halad a diagram ín közepén a szívizom üregébe, és eléri a a szív csúcsa.

A szív tamponád klasszikus klinikai képét K. Beck (1926) írta le: szívhangok süketsége; alacsony vérnyomás alacsony, gyors pulzussal (és alacsony pulzusnyomás); magas vénás nyomás a nyaki vénák duzzanatával.

Ha a beteg állapota stabil, a szívsérülés diagnózisa röntgenvizsgálattal megerősíthető.

Jelenleg a legpontosabb és leggyorsabb nem invazív diagnosztikai módszer az echokardiográfia. Ugyanakkor 2-3 percen belül a perikardiális levelek eltérése (több mint 4 mm), folyadék- és echo-negatív képződmények (vérrögök) jelenléte a szívizom üregében, az akinesia zónái világosan kimutatható a szívizom sebének területe, valamint a szívizom kontraktilitásának csökkenése.

A közelmúltban a sebészek néha olyan minimálisan invazív módszert kezdtek alkalmazni, mint a torakoszkópia a szívkárosodás diagnosztizálására. Meg kell jegyezni, hogy erre a módszerre vonatkozó indikációk elég ritkák, például klinikailag tisztázatlan esetekben, amikor echokardiográfiával lehetetlen diagnosztizálni a szívsérülést, amikor egyrészt veszélyes a dinamika megfigyelésének és vizsgálatának folytatása, másrészt veszélyes a klasszikus thoracotomia (például dekompenzált diabetes mellitusban szenvedő betegeknél).

Kezelés.

Amikor a szív vagy a szívburok megsérül a mellhártya üregének megnyitása után, jól látható, hogy a vér hogyan ragyog át a feszült szívburok falain. A sebész és asszisztensei, az egész ügyeletes csapat, köztük az aneszteziológus további manipulációit egyértelműen össze kell hangolni. A sebész két rögzítő szálat helyez a szívburokra, szélesen párhuzamosan és a frenikus ideg előtt nyitja ki.

A tartó asszisztens széles körben elterjeszti a perikardiális sebet, ugyanakkor felszabadítja a perikardiális üreget a folyékony vértől és a konvolúcióktól, és a sebész a pulzáló véráramtól vezérelve azonnal tamponál egy kis szívsebet a bal ujjával kéz, vagy ha a seb meghaladja az 1 cm -t, az első ujjal, a tenyeret a szív hátsó fala alá hozva.

Nagyobb sebek esetén Foley katéter használható ideiglenes vérzéscsillapítás elérésére. A katéter behelyezése a szívkamrába és a léggömb enyhe feszítéssel történő felfújása ideiglenesen leállítja a vérzést. Ezt a feladatot úgy is el lehet végezni, hogy ujját a szívizom sebébe illeszti. Az utolsó technikát sikeresen alkalmaztuk négy megfigyelésben. Szívseb varrásakor kizárólag nem felszívódó varróanyagot használnak, lehetőleg atraumatikus tűn. Emlékeztetni kell arra, hogy a vékony szálak könnyen elvágódnak a petyhüdt fal varrásakor, különösen a pitvarban.

Ezekben az esetekben jobb vastagabb szálakat használni, és foltokat helyezni alá, csíkok formájában vágva a szívburokból. A szívfül sérülése esetén varrás helyett jobb, ha a fület egyszerűen bekötözzük a tövénél, miután korábban fenestrált Luer -bilincset helyeztünk rá.

A szívkoszorúér -infarktus elkerülése érdekében, veszélyes közelségben a koszorúér -ágak sebeivel, függőlegesen megszakított varratokat kell alkalmazni a koszorúér megkerülésével.

A posztoperatív lefolyás szempontjából nem kis jelentőségű az alapos higiénia és a szívizom üregének megfelelő elvezetése. Ha ezt nem teszik meg, akkor a posztoperatív pericarditis elkerülhetetlenül kialakul, ami a fekvőbeteg -kezelés időtartamának megnövekedéséhez, és bizonyos esetekben a beteg munkaképességének csökkenéséhez vezet.

Ezért a szívizom üregét meleg izotóniás oldattal alaposan megmossuk, a perikardium hátsó falában körülbelül 2-2,5 cm átmérőjű részt vágunk ki, így az úgynevezett "ablak" nyílik a szabadba mellhártya üreg, és ritka megszakított varratokat alkalmaznak a szívburok elülső falára, hogy megakadályozzák a szív elmozdulását és "megsértését" a szívburok széles sebén.

Olyan hasi-mellkasi sebek esetén, amelyek alulról felfelé károsítják a szívet, kényelmesebb varrni a szívsebet transzfrenikus-perikardiális megközelítéssel, anélkül, hogy oldalsó thoracotomiát végeznének.

Figyelemre méltó a Trinkle J.K. (1979) a pericardium subxiphoid fenestrációja. Ez a lágyrészek boncolásából áll a xiphoid folyamat régiójában, az utóbbi eltávolításából, a pericardium eléréséből, tartók elhelyezéséből, a vérrögök nyitott és kiürítéséből. Ezt a műtétet helyi érzéstelenítésben lehet elvégezni, és életmentő lehet azokban az esetekben, amikor időre van szükség, de nem lehet torakotómiát végezni.

Szívsérülés műtét története

A híres francia sebész, Rene Leriche "Memories of my Past Life" című könyvében ezt írta: "Mindent szerettem, ami a sürgősségi sebészetben szükséges volt - az eltökéltséget, a felelősséget és a befogadást teljesen és teljesen a cselekvésben." Ezek a követelmények a legnagyobb mértékben szükségesek a szívsebekkel rendelkező áldozatok ellátásában. Még ezen követelmények teljesítése sem vezet mindig pozitív eredményekhez szívsérülések esetén.

A szívsebzés végzetes következményeinek első említését Homérosz görög költő írja le az Iliász 13. könyvében (Kr. E. 950).

Cappelen először 1895. szeptember 5 -én varratot helyezett a szívben lévő szúrt sebre Oslóban, de a sebesült 2 nappal később meghalt a szívburokgyulladásban. 1896 márciusában Rómában Farina varrt egy sebet a jobb kamrájában, de hat nappal később a sebesült tüdőgyulladásban meghalt.

Az első ilyen sikeres műtétet 1896. szeptember 9 -én L. Rehn hajtotta végre, aki a berlini német sebészek 26. kongresszusán mutatta be a beteget (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897 -ben az orosz sebész, A.G. Az alámetszés a világon először sikeresen lezárta a szívbe lőtt sebet. 1902 -ben L.L. Hill volt az első az Egyesült Államokban, amely sikeresen összevarrta a 13 éves fiú szívszúrását (a konyhaasztalon két petróleumlámpa fényében). A tapasztalatok felhalmozásával azonban a sürgősségi sebészet ezen szakaszának romantikus színezete eltűnni kezdett, és K. Beck már 1926 -ban klasszikus monográfiájában, amely korunkban sem veszítette el jelentőségét, ezt írta: "Sikeres varrás a szívseb nem különleges sebészeti teljesítmény. ”…

Osztályozás.

A szívsebeket nem tűzre (kés stb.) És puskalövésre osztják: behatolnak a szív üregébe és nem hatolnak be. Áthatoló viszont - a vakokon és át. Ez a sérülések lokalizációja a szívkamrákkal kapcsolatban: a bal kamra (45-50%), a jobb kamra (36-45%), a bal pitvar (10-20%) és a jobb pitvar (6- 12%). Ők viszont - károsodással és károsodás nélkül az intrakardiális struktúrákban.

A szív tamponádja olyan állapot, amelyben a vér a perikardiális üregbe hatolva mintegy megfojtja a szívet.

Akut tamponád az összes szívsérülés 53-70% -ában fordul elő. A tamponád mértékét a szívseb mérete, a szívből a szívizom üregébe történő vérzés mértéke, valamint a perikardiális seb határozza meg. A szívburok apró szúrt sebeit gyorsan vérröggel vagy tapadó zsírral lezárják, és gyorsan létrejön a szív tamponádja. Több mint 100-150 ml vér felhalmozódása a szívizom üregében a szív összenyomódásához, a szívizom összehúzódásának csökkenéséhez vezet. A bal kamra feltöltése és a stroke térfogata gyorsan csökken, és mély szisztémás hipotenzió lép fel. A szívizom iszkémiáját súlyosbítja a koszorúerek összenyomódása. 300-500 ml jelenlétében a legtöbb megfigyelésnél szívmegállás lép fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a szívburok kiterjedt sebével megakadályozható a tamponád előfordulása, mert a vér szabadon áramlik a mellhártya üregébe vagy kívülről.

A ritmuszavar is befolyásolja a prognózist. Tehát például egy sinus ritmus esetén a túlélési arány 77,8%. J. P. Binet (1985) szerint a szívsérült áldozatok csak egyharmada kerül kórházba, a többiek a helyszínen vagy a kórházba vezető úton halnak meg. Az állítólagos halálokok a kórház előtti szakaszban, V. N. megfigyelései szerint. Wolf (1986), a következők: 32,8% hal meg hatalmas vérveszteségben, 26,4% - hatalmas vérveszteség és szív tamponád kombinációja, 12,7% - izolált szív tamponád. Ezenkívül a halálozási arányt olyan tényezők befolyásolják, mint az akut szív -tamponád időtartama, a vérveszteség mértéke, valamint a koszorúerek és az intrakardiális struktúrák károsodása.

A legmagasabb halálozást lőtt sebeknél figyelik meg.

Diagnosztika.

A szív tamponádját pneumopericardium is okozhatja.

Beck hármasa, A.K. Benyan és mtsai (1992), az esetek 73% -ában, D. Demetriades (1986) következtetése szerint - 65% -ban, M. McFariane és munkatársai szerint. (1990) - 33%.

Hangsúlyozni kell, hogy a szívburok lyukasztásakor 33% -ban hamis negatív eredményeket kaptak [Chalenko V.V. et al., 1992] és az esetek 80% -ában.

A műtét előtti szívsérülés diagnózisát 75,3%-ban állapították meg.

A következő tüneti triádot a szívkárosodás jellegzetes jeleinek kell tekinteni:

1) a seb lokalizációja a szív vetületében;

2) az akut vérveszteség jelei;

3) az akut szív tamponád jelei.

Ha a seb a következő határokon belül helyezkedik el: felülről - a második borda szintje, alulról - az epigasztrikus régió, bal oldalon - az elülső submuscularis vonal és jobb oldalon - a parasternalis vonal, mindig fennáll a valódi veszély a szív sérüléséről.

Amikor a seb lokalizálódik az epigasztrikus régióban, és az ütés iránya alulról felfelé halad, a sebcsatorna, behatolva a hasüregbe, tovább halad a diagram ín közepén a szívizom üregébe, és eléri a a szív csúcsa.

Ha a beteg állapota stabil, a szívsérülés diagnózisa röntgenvizsgálattal megerősíthető.

Jelenleg a legpontosabb és leggyorsabb módszer a nem invazív diagnosztikára az echokardiográfia. Ugyanakkor 2-3 percen belül a perikardiális levelek eltérése (több mint 4 mm), folyadék- és echo-negatív képződmények (vérrögök) jelenléte a szívizom üregében, az akinesia zónái világosan kimutatható a szívizom sebének területe, valamint a szívizom kontraktilitásának csökkenése.

A közelmúltban a sebészek néha olyan minimálisan invazív módszert kezdtek alkalmazni, mint a torakoszkópia a szívsérülések diagnosztizálására. Meg kell jegyezni, hogy erre a módszerre vonatkozó indikációk elég ritkák, például klinikailag nem egyértelmű esetekben, amikor echokardiográfiával lehetetlen diagnosztizálni a szívsérülést, amikor egyrészt veszélyes a dinamika megfigyelésének és vizsgálatának folytatása, másrészt veszélyes a klasszikus thoracotomia elvégzése (például dekompenzált diabetes mellitusban szenvedő betegeknél).

Amikor a szív vagy a szívburok megsérül a mellhártya üregének kinyitása után, jól látható, hogy a vér hogyan ragyog át a feszült perikardium falain. A sebész és asszisztensei, az egész ügyeletes csapat, köztük az aneszteziológus további manipulációit egyértelműen össze kell hangolni. A sebész két rögzítő szálat tesz a szívburokra, szélesen párhuzamosan nyitja és a frenikus ideg előtt.

A tartó asszisztens széles körben elterjeszti a perikardiális sebet, ugyanakkor felszabadítja a perikardiális üreget a folyékony vértől és a konvolúcióktól, és a sebész a pulzáló véráramtól vezérelve azonnal tamponál egy kis szívsebet a bal kezének második ujjával , vagy ha a seb meghaladja az 1 cm -t, az első ujjal, a tenyeret a szív hátsó fala alá hozva.

Nagyobb sebek esetén Foley katéter használható ideiglenes vérzéscsillapítás elérésére. A katéter behelyezése a szívkamrába és a léggömb enyhe feszítéssel történő felfújása ideiglenesen leállítja a vérzést. Ezt a feladatot úgy is el lehet végezni, hogy ujját a szívizom sebébe illeszti. Az utolsó technikát sikeresen alkalmaztuk négy megfigyelésben. Szívsebzés varrásakor kizárólag nem felszívódó varróanyagot használnak, lehetőleg atraumatikus tűn. Emlékeztetni kell arra, hogy a vékony szálak könnyen átvághatók a petyhüdt fal varrásakor, különösen a pitvarban.

Annak érdekében, hogy elkerüljük a szívinfarktust, veszélyes közelségben a koszorúerek ágainak sebbel, függőleges megszakított varratokat kell alkalmazni a koszorúér megkerülésével.

Ezért a szívizom üregét meleg izotóniás oldattal alaposan megmossuk, a szívburok hátsó falában körülbelül 2-2,5 cm átmérőjű területet metszünk ki, így az úgynevezett "ablak" nyílik a szabad pleurális üreg, és ritka megszakított varratokat alkalmaznak a szívburok elülső falára, hogy megakadályozzák a szív diszlokációját és "megsértését" a szívburok széles sebén.

Figyelemre méltó a Trinkle J.K. (1979) a pericardium subxiphoid fenestrációja. Ez a lágyrészek feldarabolásából áll a xiphoid folyamat régiójában, az utóbbi eltávolításából, a pericardium eléréséből, tartók elhelyezéséből, a vérrögök nyitott és kiürítéséből. Ezt a műtétet helyi érzéstelenítésben lehet elvégezni, és életmentő lehet azokban az esetekben, amikor időre van szükség, de nem lehet torakotómiát végezni.

Vizsgáltuk a subxiphoid részleges pericardiectomia eredményeit 10 szívsérült betegnél. A művelet azzal zárult, hogy egy 5 mm átmérőjű szilikon vízelvezető csövet szereltek be a szívizom üregébe. A perikardiális üregből való kiáramlás javítása érdekében a lefolyó disztális végét az aspirációs rendszerhez kötötték.

Tehát a segítségnyújtás feltételeitől függően különböző megoldások lehetnek a taktikai problémákra szívsérülések esetén.

Osztályozás:

1) Csak a szívburok sérülése

2) A szív sérülése:

A) nem behatoló

Klinika:

sokk, akut vérveszteség, szív tamponád (több mint 200 ml a szívburokban)

Az akut szív tamponád tünetei:

a bőr és a nyálkahártyák cianózisa, a nyak felszíni vénáinak kitágulása, súlyos légszomj, gyakori szálszerű pulzus, amelynek betöltése a belégzés pillanatában még jobban csökken, a vérnyomás szintjének csökkenése.

Az agy akut vérszegénysége miatt gyakori az ájulás és a zavartság. Néha motoros izgalom van.

Fizikailag:

a szív határainak kitágulása, a szív és az apikális impulzus eltűnése, tompa szívhangok Rg: a szív árnyékának kitágulása, (háromszög vagy gömb alakú), a szív lüktetésének éles gyengülése.

EKG: a fő fogak feszültségének csökkenése, miokardiális ischaemia jelei.

Diagnózis:

tompa szívhangok; a szív határainak megnagyobbodása; a nyaki vénák felfújása; vérnyomáscsökkenés; megnövekedett pulzus, gyenge pulzus; van egy külső seb Elsősegély: sokk elleni terápia, érzéstelenítés, sürgős kórházba szállítás. A traumatikus tárgy önálló eltávolítása elfogadhatatlan.

Kezelés:

A hozzáférés megválasztása a külső seb helyétől függ.

Leggyakrabban - bal oldali anterolaterális thoracotomia VI -V m / f -ben Ha a külső seb a szegycsont mellett helyezkedik el - hosszanti sternotomia Ideiglenesen állítsa le a vérzést a sebnyílás ujjal történő lezárásával. A sebnyílás végleges lezárását úgy végezzük, hogy a sebet nem felszívódó varratanyagból készült csomós vagy U alakú varratokkal varrjuk fel. Szívvarrás- ha a seb kicsi, akkor U-alakú varratok (vastag ligátor, selyem, nejlon varrjuk az epi- és a szívizomot az endokardium alá), ha a seb nagy, akkor az elején szabályos kötés van középpont, amelynek mindkét oldalán 2 U alakú varrat található. Szívmegállás esetén szívmasszázst végeznek, adrenalint fecskendeznek intracardialisan; kamrai fibrillációban defibrillációt végeznek. Minden intézkedést a varrat tüdejének állandó mesterséges lélegeztetésével hajtanak végre.

A szívzúzódás kezelése általában hasonló az akut koszorúér -elégtelenség vagy miokardiális infarktus intenzív ellátásához. Ez magában foglalja a fájdalom eltávolítását és a szívglikozidok, antihisztaminok, a koszorúér -keringést javító és a szívizom anyagcseréjét normalizáló gyógyszerek kinevezését. Az indikációk szerint antiaritmiás és vizelethajtó gyógyszereket írnak fel. A szükséges infúziós terápiát a központi vénás nyomás szabályozása mellett végzik, és ha lehetséges, az aortán belül, a femorális artéria katéterein keresztül. Ha a szív zúzódása hipotenzióra hajlamos, az indikációk szerint a sürgős műtétek kivételével a széles thoracotomiát a lehető leghamarabb el kell halasztani, amíg a szívműködés stabilizálódik.