A fej lágyszöveteinek sebei, a koponyaboltozat csontjainak nyomott törései, intracranialis hematómák és hidromák, az agyi zúzódások egyes formái, a koponya és az agy lőtt sebei idegsebészeti korrekciónak vannak kitéve a TBI akut időszakában.

A fej lágyrészei

A fej lágyrészes sebei a következőkre oszthatók:

1... A sebzőszer típusától függően: zúzódott, vágott, apróra vágott, aprított, szakadt, összetört, harapott és lőtt.

2... Típus szerint: lineáris, csillagszerű, szikes.

3... A terjedés mélysége szerint: bőr, bőr-aponeurotikus, csontig és mélyebbre hatoló.

A fej lágyrészeinek sebei, a felszíni bőr kivételével (széleik nem hézagosodnak, gyorsan összetapadnak, a vérzés magától eláll), műtéti kezelésnek vetjük alá. A sérülés utáni sebek sebészeti kezelésének időzítésétől függően a következők vannak:

- a seb elsődleges sebészeti kezelése (PCO), az első 6 órán belül;

- a seb korai műtéti kezelése, az első 3 napban;

- késleltetett műtéti kezelés, amelyet a 4-6. napon végeznek;

- késői műtéti kezelés, 6 - 7 nap után.

Az akut periódusban a legoptimálisabb a PCO elvégzése, amely elősegíti az elsődleges szándékos sebgyógyulást és a nyitott fejsérülés zártra való átvitelét. A súlyos vitális zavarok és sokk azonban megzavarhatja a sebgyógyulást az első 6 órában.

A fejsebek sebészeti kezelésének alapvető szabályait a koponyatómia általános elvei című fejezet ismerteti. Az általános szabályokon túl figyelmet kell fordítani a fejsebek kezelésének lényeges részleteire, például az idegen testek teljes eltávolítására a sebből. Szakadt-zúzódott és zúzott sebeknél csak a szélek nyilvánvalóan életképtelen területeit szabad eltávolítani. Fontos a gondos vérzéscsillapítás és a teljes sebrevízió. Különösen fontos a sebek fenekének alapos műszeres vagy digitális áttekintése azon ismert feltételek mellett, hogy a közeljövőben nem lehet áttekintő kraniográfiát végezni. Ha a sebész meg van győződve arról, hogy a seb alja ép csont, nincsenek mély "zsebek" vagy jelentős lágyrészleválás, joga van elsődleges vakvarrat felhordására. Ha fennáll a gennyesedés kialakulásának nagy valószínűsége, akkor a sebet 1-2 napig víztelenítik, és fertőző szövődmények hiányában másodlagos korai varratokat alkalmaznak. Abban az esetben, ha a seb gennyes, a gennyes váladék megszűnése és a jó granulációs szövet kialakulása után késői másodlagos varratok alkalmazhatók. Ilyenkor célszerű a granuláló seb széleit gazdaságosan "felfrissíteni".

Mi a teendő, ha a mentőszolgálat munkatársai az áldozattal együtt a koponya lágyrészeinek teljesen leszakadt, kiterjedt lebenyét szállították a kórházba? Ebben az esetben a fejseb teljes körű kezelése után a lebeny megszabadul az aponeurosistól és a bőr alatti zsírszövettől. Ezután sakktábla-mintában kb. 1 cm-es perforáló sebeket helyezünk rá és az ép csonthártyára helyezzük. Ha a seb alja teljesen szabaddá vált csont, akkor annak kérgi rétegét eltávolítjuk, és az így előkészített „helyre” bőrlebenyet helyezünk.

A koponyaboltozat csontjai nyomott törésének műtéti kezelése

Abban az esetben, ha a sebfenék digitális vizsgálatakor vagy koponyavizsgálattal nyílt nyomott törést észlelnek, a lágyrészes sebet az erek lefutását, az idegeket és a kozmetikai szempontokat figyelembe véve kell preparálni. A seb méretének meg kell felelnie az esetleges koponyavágás követelményeinek (49. ábra). A zárt nyomott törések hozzáférési tervezésének meg kell felelnie a VI. fejezetben meghatározott követelményeknek. A koponyaboltozat csontjainak nyomott törésének műtéti kezelése a csontdarabok csontvastagságnál nagyobb mélységű lenyomódása vagy benyomódása esetén javasolt. Ebben az esetben a sebész arra törekszik, hogy biztosítsa az agy dekompresszióját, kizárja és szükség esetén eltávolítsa a mögöttes hematómát, valamint megelőzze a TBI hosszú távú következményeit, amelyet az alapagy irritációja okoz egy el nem távolított csontdarabbal. A koponyaüregbe nyomott csontdarabok eltávolítása vagy kiemelése általában a nyomott törés mellett elhelyezett marófuratból történik (50. ábra). Lehetetlen azonnal elkezdeni a csonttöredékek eltávolítását a depresszió középpontjából, mivel ez nagy valószínűséggel további traumát okoz az agyban.

Rizs. 49. A fej lágyrészes seb életképtelen széleinek kimetszése (A. P. Romodanov és munkatársai, 1986 szerint)

A marólyukat addig tágítjuk, amíg egy ép dura mater meg nem jelenik (51. ábra). A kis csontdarabokat (2-3 cm-ig) el kell távolítani. A kivont, szabadon fekvő, nagyobb méretű, fertőzetlen csonttöredékeket nem dobják ki, hanem a seb bezáródásáig sterilen tartják, amikor is a koponya defektusának területére helyezhetők a dura mater és a lágyszövetek közé. A csonthártya által összekapcsolt nagy töredékeket fel kell emelni. Az áthelyezett töredékeket, ha nincsenek kellően immobilizálva, összevarrjuk. A kialakult csonthiány széleit kiegyenlítik, hogy előkészítsék a későbbi plasztikára. Különös figyelmet kell fordítani a kialakult csonthiány kerülete körüli epidurális tér alapos felülvizsgálatának szükségességére. Nagyon gyakran a lamina vitrea töredékei beágyazódnak a csont széle alá, és észrevétlenül maradhatnak, és nem távolíthatók el, ami növeli az osteomyelitis kialakulásának kockázatát a posztoperatív időszakban. Ennek elkerülése érdekében egy Volkmann kanál vagy egy keskeny spatula segítségével gondosan vizsgálja át az epidurális teret a csonthiány széle mentén, és távolítsa el az összes szabadon fekvő, gyakran kicsi csontdarabot, vérrögöt.

Rizs. 50.

Rizs. 51.

Lehetséges-e kezdetben a csont áthelyezése a

- gyermekeknél olyan esetekben, amikor a csonttöredékek lenyomata viszonylag kicsi, és minden csontdarab a csonthártyán keresztül kapcsolódik. Felnőtteknél az ilyen manipuláció veszélyekkel jár, mivel lehetséges a koponyaűri hematómák és a törés alatti vérzés „kihagyása”.

Tilos ilyen manipulációt végrehajtani a nagy vénás sinusok vetületének területén.

Ha intracranialis hematómát, agyzúzódást vagy masszív zúzódásos fókuszt találunk, dekompressziós (lebeny vagy gyakrabban reszekciós) koponyatómiát végeznek. Kisebb nyomott, perforált, lövéses töréseknél célszerű csontlebenyet kifűrészelni, melynek közepén sérült terület található (De Martel elv szerint). A seb megfelelő felülvizsgálata és a csontlebeny kezelése után ez utóbbit az eredeti helyére helyezzük.

Különös nehézséget okoznak azok az esetek, amikor a depressziós zóna a nagy vénás sinusok felett helyezkedik el. Ilyen esetekben a sebészi kezelés a perifériától a centrumig elv alapján történik.

Kezdetben szabad lágyrészlebenyet (aponeurosis, izom) kell készíteni. Ollóval lelapítjuk, és legalább 4 helyen kötőanyaggal összevarrjuk. Ilyen szárnyra lehet szükség a sinus sérülési terület műanyag zárásához. Ezért előre fel kell készíteni.

A sinus mindkét oldalán több marólyukat helyeznek el, és ezekből csontreszekciót végeznek. A csont határharapása feltárja a sinus ép szomszédos területeit. Ezután folytassa a csontdarabok gondos eltávolítását. Célszerűbb egy blokkban eltávolítani őket, óvatosan lehúzva a TMO-t. Ha arcüreg vérzés lép fel, az ujjnyomással azonnal leállítja.

Hogyan lehet hatékonyan megállítani a vérzést a sérült arcüregből? Számos módja van.

Rizs. 52. Szinusz seb varrása megszakított varratokkal (A. P. Romodanov et al., 1986 szerint)

1. A sinus összenyomása a seb oldalain tamponok epidurális térbe történő bevezetésével. Ez azonban a mögöttes agy összenyomódását, a sinuszon keresztüli véráramlás megsértését eredményezi. A vérzés ily módon történő megállítása nemcsak hatástalan, traumatikus, de nem garantálja a tamponok eltávolítása utáni újbóli vérzés kizárását sem.

2. A sinus seb közvetlen varrása megszakított vagy folyamatos varratokkal (52. ábra). Ennek a módszernek a hátrányai közé tartozik a varrás bonyolultsága masszív vérzés esetén és a sinus seb széleinek rossz láthatósága, valamint a varratok vágásának lehetősége. Ezenkívül az ilyen módon történő varrást csak az orrmelléküregek lineáris sérülései esetén lehet elvégezni, ami ritka, és a sérülések lokalizációjával a sinus felső falán.

3. A sinus plasztikus sebe a dura mater külső levelével Brüning Burdenko szerint. Intenzív vérzés esetén az ilyen műveletet nehéz elvégezni. Ezenkívül a dura mater külső (feltételesen fertőzött) rétege, amely a sinus lumenje felé néz, hozzájárulhat a szeptikus szövődmények kialakulásához (53. ábra).

4. A legegyszerűbb, leghatékonyabb és legmegbízhatóbb módszernek a szabad lebenyű, előzetesen elkészített arcüreg sebplasztikája tekinthető a fentiek szerint (54. ábra). A sebész, miután felemelte az ujját, amely elzárta a vérzést a sinus sebből, gyorsan ráhelyezi a lebeny egy darabját a sérült területre, és ujjával újra megnyomja. Ezután lépésről lépésre szegélyezzük a szárny széleit a kerület mentén a dura materhez mérsékelt feszültséggel. A legtöbb esetben ez a módszer lehetővé teszi a vérzés megbízható megállítását a sérült sinusból.

5. Azokban az esetekben, amikor az orrmelléküreg két-három falának tátongó károsodása van, és a vérzés más módon sem áll el, a sebész kénytelen az arcüreg lekötése mellett dönteni. Erős kötéssel ellátott nagy, kerek tűvel a seb mindkét oldalán összevarrjuk az arcüreget (55. ábra). Ha a vérzés folytatódik, akkor koagulálni vagy le kell kötni az agy felszálló vénáit, amelyek ezen a területen a sinusba áramlanak.

Rizs. 53. A sinus seb plasztikus lezárásának szakaszai Brüning - Burdenko (a, b) szerint (A. P. Romodanov és mtsai szerint, 1986)

Rizs. 54.

Rizs. 55.

Az agy vénás rendszerének szerkezetének anatómiai jellemzői lehetővé teszik, hogy az áldozat viszonylag veszélytelenül lekösse a sinus sagittalis elülső harmadát. Az orrmelléküreg lekötése a középső és különösen a hátsó harmadában a vénás kiáramlás megzavarásához, az agyödéma gyors kialakulásához és végső soron halálhoz vezet.

Különösen emlékezni kell arra, hogy megfelelő méretű trepanációs ablakot kell kialakítani, ha sinusérülés gyanúja merül fel. Legalább 5 x 6 x 6 cm-nek kell lennie.

Amikor az agy dura materének csonttöredékei megsérülnek ez utóbbit gyakran radiális vágással boncolják. Ezt megelőzően alapos vérzéscsillapítást kell végezni. A meningeális erek koagulálják és összevarrják a dura mater artériás törzseit. A parasagittalis régióban a bemetszéseket úgy kell végezni, hogy az egyik szárnyat a bázissal a sinus felé lehessen ejteni.

Rizs. 56. A dura mater patkós boncolása az alappal a sinusig, és az agyba behatolt csontdarabok eltávolítása (A. P. Romodanov et al., 1986 szerint)

Az agyba behatolt csontdarabokat, idegen testeket, az agyszövet összezúzott területeit csipesszel, mosással és leszívással távolítják el (56. ábra).

Az agyszövetből való vérzést koagulációval, hidrogén-peroxiddal megnedvesített steppelt kabátokkal, vérzéscsillapító szivaccsal és klipszekkel állítják meg.

A jövőben a dura matert varrják. Ha ez lehetetlen az agy jelentős kiemelkedése miatt egy hibába, akkor a dura mater defektus műanyag lezárását hajtják végre egy bizonyos tartalék létrehozásával "vitorla" formájában.

1 éven aluli gyermekeknél a csonttöredék nélküli depressziós törések lifttel emelhetők ki a törés mellé kihelyezett marólyukból. Gyermekeknél a „régi” depressziós töréseknél a csontlebeny inverziós technikáját alkalmazzák. Ebben az esetben a bemélyedés kerülete mentén több marólyuk van egymáson, amelyeket vágások kötnek össze. Ha a sebész rendelkezésére áll a megfelelő felszerelés, előnyben kell részesíteni a szabad szárnyat. A kialakított szárnyat kifelé nyomással megfordítják és a kontinentális csonthoz rögzítik.

Nagyobb gyerekeknél mikor zárt, nem áthatoló, a depressziós töréseket csonttöredékek képződése kíséri, ezek eltávolítása szükségessé válik, a csontdarabokat nem célszerű kidobni. A seb teljes körű kezelése után a töredékeket fogókkal összetörik, és a kialakult csont "morzsát" egyenletes rétegben a TMO-ra helyezik. További - rétegről rétegre sebzárás.

A frontális-bazális lokalizáció depressziós törésének műtéti kezelése

A homloküreg külső falának depresszióval járó, de a hátsó fal sérülése nélküli törése a legtöbb esetben nem igényel műtétet. A frontális-bazális traumát gyakran kíséri a többszörösen hasított, depressziós törések kialakulása a frontális sinusok és orbiták területén. Ilyenkor gyakran előfordul a rácsos labirintus, nyitó, orbitális tartalom károsodása. A kozmetikai szempontokat figyelembe véve javasoljuk az ilyen sérülések műtéti kezelését a Sutter felőli felől, a lágyrész bemetszést a hajvonaltól kb. 1 cm-rel hátrébb húzva végezzük. Az aponeurotikus bőrlebeny el van választva az alaptól a felső ívekig, szabaddá téve a depressziós területet. A meglévő sebeket csak akkor lehet gazdaságosan kivágni, ha egyértelműen összetörtek és nem életképesek. Ez a hozzáférés széles körű megközelítést és jó láthatóságot biztosít. Nincs szükség további lágyrész-metszésekre. A kezdő idegsebészek gyakran azzal motiválják cselekedeteiket, hogy már van egy seb, kiterjesztik azt, és ezáltal növelik a kozmetikai hibát.

A depressziós törések kezelésének általános szabályait betartva ugyanakkor a csontszövetet a lehető leggazdaságosabban kell eltávolítani. A szabadon fekvő kis töredékeket el kell távolítani, a nagy darabokat óvatosan a kontinentális csont szintjére emeljük és varratokkal rögzítjük egymáshoz. Különösen gondos felülvizsgálatot kell végezni a szemüreg zsírszövetének, a koponya alapjának területén. Itt észrevétlenül maradhatnak apró töredékek, amelyek károsítják a dura matert, a látóideget és a szem izmait. Az összes eltávolítandó töredék eltávolítása után lépjen a művelet „tiszta” szakaszába.

A műtőcsapat kesztyűit megmunkálják, a műtéti teret határoló törölközőket cserélik, a beavatkozási zónát steppelt kabátok határolják. DM seb jelenlétében kitágítjuk, és felülvizsgáljuk a homloklebeny(ek) pólusát. A meglévő agyi törmeléket megmossuk és leszívjuk. Hemostasis az általánosan elfogadott szabályok szerint. A dura matert gondosan össze kell varrni, hogy elkerüljük a posztoperatív időszakban az orr liquorrhoea kialakulását. A DM seb varrása után meg kell győződnie arról, hogy a héj más helyeken nem sérült. Ha találsz, mindenképpen varrd meg. A frontális sinus nyálkahártyáját Volkmann kanállal óvatosan kikaparjuk. Az elülső melléküregek izomzattal, protakrillel és más eszközökkel történő tamponálása nem praktikus. Előnyben részesíthető a gentamicint tartalmazó vérzéscsillapító szivaccsal történő tamponálás. Ezt követően a belső kerület mentén egy MK sorozatú ragasztóréteget viszünk fel, és egy félig áteresztő OB-20 membránt ragasztunk. Lehetőség van a frontális-orrjárat szájának elzárására egy kis zúzott izomdarabbal.

Rizs. 57.

1 - frontális sinus; 2 - a homloklebeny pólusa; 3 - a periosteális kötény a dura materhez van rögzítve (Yu.V. Kushel, V.E.Semin, 1998)

Egyetértünk sok szerző azon véleményével, hogy a megnyílt frontális sinusokat el kell határolni a dura matertől. Ehhez egy patkó alakú "kötényt" vágnak ki a bőr-aponeurotikus szárnyból a megnyílt sinus területén az alappal a szemöldökbordákig. A sérült sinus területére nyújtják, és a dura materhez a lehető legközelebb varrják (57. ábra).

Rizs. 58. A frontális sinus plasztikai sebészete a periosteum által (Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998 szerint). A nyíl a periosteum megkettőzését mutatja.

Egyes vélemények szerint a CSF kiszivároghat a dura mater szúrási helyein kialakult lyukakból az aponeurotikus "kötény" varrásakor, ami liquorrhoeához vezet. Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében a frontális sinusok egy másik izolálási módszere is alkalmazható. A szinusz hátsó falában páros lyukakat kell fúrni a menethez, egymástól körülbelül 7-8 mm távolságra. A fent leírt módon kivágott aponeurotikus lebenyet vagy periosteumot a sinus hátsó falára varrjuk, amint az ábra mutatja. 58. A többszörözés kialakítása kötelező.

Intrakraniális hematóma műtét

A szakképzett orvosi ellátás szakaszában egyértelműen meg kell oldani az intracranialis hematómák sebészeti kezelésének kérdését. A diagnózis után azonnal meg kell tenni. A CT vagy MRI kontroll lehetőségével rendelkező kórházakban az intracranialis hematómák, különösen a "kis" hematómák kezelésének taktikája minden esetben egyedileg eldönthető, és nem zárja ki a konzervatív kezelést.

A beavatkozás tervezése és végrehajtása az áldozat állapotának és életkorának súlyosságát, a hematóma térfogatát, az egyidejű agyi zúzódások, diszlokációs szindróma, extracranialis krónikus és traumás patológiák jelenlétét és súlyosságát figyelembe véve történik. A hozzáférésnek megfelelőnek kell lennie (legalább 7 x 7 x x 8 cm), amelyből lehetőség nyílik a haematoma, zúzódásos fókusz eltávolítására, teljes értékű vérzéscsillapítás elvégzésére, további agyi trauma nélkül. Amint már említettük, előnyben kell részesíteni a lebenyes koponyatómiát, azonban a trepanáció reszekciós módszerének is van joga, és teljes mértékben indokolt a CRH körülményei között.

Rizs. 59. Az epidurális hematómák leggyakoribb változatainak diagramja a középső meningeális artéria ágaival. A vonalak a Krönlein-sémát jelzik. A körök jelzik azokat a helyeket, ahol a trefinációs lyukak átfedik egymást.

Rizs. 60.

Rizs. 61. Az agy vizsgálata spatulával a marólyuk enyhe kitágítása után csontfogóval (V.M.Ugryumov szerint, 1969)

Koponya trephinációs technika

A diagnosztikai marólyuk felhelyezése a diagnosztikai komplexum utolsó szakasza és a sebészeti kezelés első szakasza. A lágyszövetek boncolását a körülbelül 5 cm hosszú intracranialis hematómák lokalizációjának legmagasabb gyakoriságú pontjának vetületében végezzük (59. ábra).

A csontot raspatory vázolja. A maró furatot egy forgó kerék alakítja ki (60. ábra).

A dura matert kis keresztes bemetszéssel feldarabolják, széleit vagy összevarrják, vagy speciális kis fogú csipesszel (közkeletű nevén dural) felszedik. Egy keskeny agyi spatulát óvatosan behelyezzük a szubdurális térbe (61. ábra).

Haematoma észlelésekor vagy a trephinációs nyílást reszekciós módszerrel kitágítják, vagy lebenyes koponyavágást végeznek.

Az epidurális hematómák eltávolításának jellemzői

A műtét csontos szakasza után fekete vérrögök vannak jelen a sebben. Fokozatosan távolítják el őket felszívással és izotóniás nátrium-klorid oldattal történő kimosással (62. ábra). A talált vérzésforrások, amelyek a legtöbb esetben a meningealis artéria ágai, koagulációnak, nyírásnak vagy varrással és lekötéssel járnak. A vérrögök mosása után azonban a sebész nem mindig talál vérző edényt. A vele szorosan összenőtt vérrögök egy része a DM-en marad. Van egy vélemény, hogy ezeket a vérrögöket nem szabad eltávolítani, mivel már hemosztatikus szerepet töltenek be. Ezt a taktikát hibásnak tartjuk.

Rizs. 62. Epidurális hematóma eltávolítása elektromos aspirátorral (A. P. Romodanov et al., 1986 szerint)

A közvetlen posztoperatív időszakban lehetséges a sérült ágat borító vérrög lízise. meningea media, a vérzés újraindulása, új epidurális haematoma kialakulása, ami újbóli beavatkozást tesz szükségessé.

Véleményünk szerint a sebész köteles az első beavatkozás során felderíteni a vérzés forrását, és gondoskodni a hatékony és megbízható vérzéscsillapításról. Ehhez a dura materre "tapadt" vérrögöket spatulával vagy kanállal óvatosan el kell távolítani. A vizualizált vérzésforrást ezután az általánosan elfogadott szabályok szerint dolgozzák fel.

Különös figyelmet kell fordítani azokra az esetekre, amikor a koponya tövéből jön a vér, és nehéz a vérzés forrásának lokalizálása, ekkor a halántékcsont pikkelyei a koponya alapjához lehető legközelebb harapnak. , a dura matert a tövénél lévő meningealis artéria spatulákkal félretolja és koagulálja. Ha a véralvadás nem hozza meg a kívánt hatást, a varrás technikailag nem lehetséges, mivel az artéria a tüskés üregből való kilépési körzetében sérült, akkor a vérzés a következőképpen állítható meg: egy szabályos gyufából, amelyet kezeltünk, oszlopot formálunk. 96 °-os alkohol, amely be van ágyazva f. spinosumot, amíg a vérzés teljesen el nem áll. A vérzés hasonló megállítása csontcsap segítségével lehetséges.

További vérzéscsillapítás végezhető 3%-os hidrogén-peroxid oldattal, apró zúzott izomdarabokkal és vérzéscsillapító szivaccsal. Szükségesnek tartjuk a dura mater varrását a csonthiány kerülete mentén az aponeurosishoz, periosteumhoz. Ez csökkenti az epidurális teret az eltávolított hematóma területén, javítja a vérzéscsillapítást és csökkenti a vér újbóli felhalmozódásának kockázatát ezen a területen.

Az epidurális hematoma eltávolítása utáni dura mater disszekciójának indikációit a koponyatómia általános elvei című részben ismertetjük.

A szubdurális hematómák eltávolításának jellemzői

A szubdurális hematómák eltávolításának technikája a kialakulásuk időzítésétől, az áldozatok életkorától és állapotának súlyosságától függ. A lefolyás akut és krónikus változatainál eltérő. Előnyben kell részesíteni az oszteoplasztikus megközelítést. A hematoma lokalizációjának területén végzett trepanáció után mindig élesen feszült és cianotikus dura mater jelenik meg, amely nem továbbítja az alatta lévő agy pulzációját. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a dura mater boncolása előtt célszerű lumbálpunkciót végezni 20-25 ml agy-gerincvelői folyadék eltávolításával. Ugyanakkor megindokolja a koponyaűri nyomás csökkenését és az agyi pulzáció megjelenését.

Szorítunk, hogy a lumbálpunkció nemcsak nem célszerű, de még veszélyes is, hiszen ekkora mennyiségű liquor eltávolításakor rohamosan kialakulhat az agyi diszlokáció. Jobb lesz, ha a páciens mielőbb megszünteti a kompressziós tényezőt, ami ráadásul a legtöbb esetben hozzáférhető helyen van.

A dura mater erek kötelező koagulációja után az utóbbit a VI. fejezetben jelzett módszerek valamelyikével kibontjuk (63. ábra). A dura mater kifejezett feszültségével először egy pontozott bemetszést lehet végezni a vér "lassú" evakuálásához és az agy fokozatos dekompressziójához. A hematoma gyors kiürülése a szisztémás hemodinamikában éles változásokhoz vezet. A hematoma folyékony részének izolálása után bemetszést végeznek a dura materben, összekötve a pontozott bemetszéseket. A vérrögök eltávolítását szívással és izotóniás oldatok (0,9% nátrium-klorid, furacilin) ​​árammal történő kimosásával végezzük (64. ábra).

A hematoma látható részének kimosása után hamis benyomás alakulhat ki a teljes eltávolításáról. Messze van tőle. Általános szabály, hogy ilyen helyzetekben a szubdurális hematóma térfogatának körülbelül a fele marad helyreállítatlanul. Ez a rész a dura mater alatt található a trepanációs ablak perifériáján, és a sebész nem látja. Az agyat steppelt kabát borítja, a hematóma többi részét pedig spatulák, aspirátor és öblítés segítségével módszeresen eltávolítják.

Rizs. 63.

Rizs. 64. A szubdurális hematoma látható részének mosása és leszívása (V.M.Ugryumov szerint, 1969)

Emlékeztetni kell arra, hogy a spatulát óvatosan kell behelyezni a szubdurális térbe. A velőt óvatosan kell kinyomni, az öblítőfolyadék-sugár nyomásának mérsékeltnek kell lennie. A spatulát csak akkor lehet eltávolítani, ha az öblítőfolyadék szinte teljesen kifolyt a szubdurális térből.

Nem szabad egy ujjal átnézni a szubdurális teret, mivel ez károsíthatja a felszálló parasinus vénákat és további vérzést okozhat.

A vérömleny teljes eltávolítását bizonyítja a szubdurális tér mosásakor bejutó vérrögök hiánya, az agy visszahúzódása, pulzációjának megjelenése, légzési oszcillációk.

A sebésznek meg kell győződnie a vérzéscsillapítás hasznosságáról. Ehhez néhány percig figyelnie kell a sebet. A kompressziós tényező megszüntetése után az agy kiegyenesedik. Ebben az esetben enyhén vérző vénák nyomódnak a dura mater belső rétegéhez. Ez a folyamat hozzájárul a hemosztázis végrehajtásához. Ha ennek ellenére a vérzés folytatódik, lokalizálni kell, a trepanációs ablakot ki kell tágítani, a vérzés forrását meg kell jeleníteni, és a végső vérzéscsillapítást koagulációval kell elvégezni.

A legtöbb esetben a szubdurális hematómák a félteke konvexitális felületének jelentős részére kiterjednek, és csak egy kis részük látható. Mi a teendő, ha a központi hematóma eltávolítása után az agy csonthibába nyúlik be, és nem teszi lehetővé a szubdurális tér megfelelő mosását további trauma nélkül? Ebben az esetben meg kell győződni arról, hogy nincs intracerebrális hematóma. A furacilinnel megnedvesített ujjak gondos tapintást végeznek az agyban a fluktuáló zónák azonosítása érdekében. Az ilyen zónák azonosításakor az agyat átszúrják, az intracerebrális hematómát igazolják, és eltávolítják. És csak ezt követően, amikor az agy feszültsége csökken, a szubdurális hematóma végső eltávolítása történik.

Ha intracerebrális hematómát nem észlelnek, és az agy defektusba való kitüremkedése jelentős, nincs pulzáció, akkor az ellenkező oldalon intracranialis hematóma jelenlétére gondolhatunk. Ezért a kereső maró furatot az ellenkező oldalra kell helyezni.

A koponya tövéig terjedő szubdurális hematómák esetén a trepanációs ablakot az alaphoz lehetőleg ki kell tágítani, a dura matert tovább kell boncolni és a bazális vérrögöket teljesen el kell távolítani.

Mi a teendő azokban az esetekben, amikor a szubdurális hematóma teljes eltávolítása után az agy nem tágul, és jelentős maradék üreg marad? Ilyen helyzetek lehetségesek a hematómák szubakut lefolyásánál és idős betegeknél (a tartalékterek életkorral összefüggő növekedése). Az agy ellazulását (visszahúzódását) a cerebrospinális folyadék hipotenziója, a központi vénás nyomás csökkenése kíséri. Klinikailag az áldozatok mély tudatdepressziót, hipertermiát, fokális tünetek elmélyülését, légzési zavarokat, artériás hipotenziót, bradycardiát okozhatnak. A végső vérzéscsillapítás után a maradék üreget izotóniás oldattal kell feltölteni. A drént a koponya tövébe vezetik a középső koponyaüreg vetületében, és a dura matert varrják a drenázs előtt. A posztoperatív időszakban kalcium-klorid, poliglucin, reopoliglucin 1% -os oldatának intravénás infúzióját végzik.

A drenázs, a csontlebenyes sebzárás és a lágyrészvarrások sajátosságai a VI. fejezetben találhatók.

Az intracerebrális hematómák eltávolítása

A traumából származó intracerebrális hematómákat lebenyes koponyavágással vagy reszekcióval távolítják el. Miután tapintással lokalizáltuk a legnagyobb fluktuáció vagy rugalmas tömörítés zónáját, kiválasztjuk az agy szúrásának helyét. Egy ilyen pontot lehetőség szerint funkcionálisan jelentéktelen területen és a gyrus csúcsán kell elhelyezni. Ebben az esetben kívánatos az érrendszeri zóna szerinti választás.

Rizs. 65.

Rizs. 66. Encephalotomia spatulákkal és intracerebrális hematóma aspirációja (V.M.Ugryumov szerint, 1969)

A szúrás helyének kiválasztása a barázda mélyén megengedhetetlen, mert ez károsíthatja az ott haladó hajókat. Ez ischaemia és regionális agyi infarktus kialakulásához vezethet. A kéreg pontszerű koagulációja után az agyat egy speciális, osztódásokkal ellátott kanüllel átszúrják. Gyakran előfordul, hogy a hematoma üregében meghibásodás van. Szívja le a hematóma folyékony részét, majd folytassa a kéreg disszekcióját (encephalotomia) a kanül eltávolítása nélkül. Ezt megelőzően az ereket a kéreg tervezett disszekciójának vonala mentén koagulálják (65. ábra).

A kanül során a velőt spatulákkal óvatosan szétnyomják, amíg a haematoma üreget észlelik (66. ábra). Gyakran intracerebrális hematómák "születnek". A visszamaradt folyékony részt és a vérrögöket kimossák és kiszívják az üregéből. Szükség esetén a perifokális zóna mentén összezúzott medulla gazdaságos eltávolítását végezzük. A vérzés forrása általában ritkán látható a hematóma eltávolításakor. Ha van, akkor a vérzést koagulációval, 3%-os hidrogén-peroxid oldattal megnedvesített steppelt kabátokkal, vérzéscsillapító szivaccsal állítják meg. A vérzéscsillapítást az öblítőfolyadék tisztaságának és az eltávolított hematóma üregében lévő "dohányzó" erek hiányának felmérésével szabályozzák. Az agysebet 3-5 percig legalább 100 Hgmm szisztolés vérnyomás mellett javasolt megfigyelni. Művészet. A műtéti seb zárva van, mint más típusú TBI műtéteknél.

Krónikus szubdurális hematómák eltávolítása

A krónikus szubdurális hematómákat a legtöbb esetben oszteoplasztikus craniotomia elvégzésével távolítják el. A dura mater elérése és boncolása után szürkés-zöld vagy barna kapszula található. A kapszulát kinyitják, és a tartalmát felszívják. Ezután a kapszulát fokozatosan megragadva feszített csipesszel (67. ábra), a kapszulát leválasztják a dura materről és az alatta lévő agyról. A jelenlegi szakaszban úgy gondolják, hogy a kapszula eltávolítása elhagyható. Ebben a tekintetben nem kell félni attól, hogy a kapszula kicsi, szorosan rögzített részei megmaradnak. A hematoma eltávolítása után kialakult üreget sóoldattal töltik fel. 1 napra a szubdurális térbe. szilikoncsöves lefolyót helyeznek el. A dura matert szorosan varrják.

Rizs. 67.

Rizs. 68. Krónikus szubdurális hematóma eltávolítása a trephinációs lyukakon keresztül történő öblítéssel (A.P. Romodanov és munkatársai, 1986)

Rendkívül súlyos állapotú betegeknél, idős áldozatoknál a hematóma kiürítése és kiöblítése 2-3 trephinációs lyukból a kapszula eltávolítása nélkül az illetékes (68. ábra).

Az intraventrikuláris hematómák eltávolítása

Masszív intraventrikuláris vérzés esetén a kamrai rendszer külső kamrai dréneken keresztül történő átmosása javasolt. Ehhez a nagyobb vérzésintenzitású oldalon az oldalkamra külső vízelvezetését és testhőmérsékletre felmelegített fiziológiás oldattal történő öblítést végeznek. A szúrásos vízelvezetést úgy hajtják végre, hogy a tipikus pontokon marólyukakat helyeznek el, és szilikon csöveket helyeznek be az oldalkamrák lumenébe. Az oldalsó kamrák hátsó szarvának vízelvezetését gyakrabban végezzük.

Az oldalkamrák hátsó szarvának punkciós technikája. A beteg helyzete a hasán, arccal lefelé. Fontos annak biztosítása, hogy a fej megfelelően legyen elhelyezve. A fejet úgy kell elhelyezni, hogy a járomcsont vonala szigorúan függőleges legyen, a sagittalis varrat vonala pedig szigorúan a medián síkban legyen. A fejet antiszeptikumokkal kezelik a műtőtér előkészítésére vonatkozó elfogadott szabályok szerint. Ezután a jelölést 1% -os briliánzöld oldattal megnedvesített pálcával végezzük. Feljegyezzük a sinus sagittalis vetületi lefutását, a nagyobb occipitalis protuberanciát, a hátsó szarv szúrási pontját és a tervezett bemetszés vonalát. Ebben az esetben különös pedánsság és körültekintés szükséges ahhoz, hogy a marólyuk szigorúan megfeleljen a hátsó szarv átszúrási pontjának. Két lehetőség van a szúrásra. Az első változatban a hátsó szarv szúrási pontja (Dandy-pont) 4 cm-rel a nagyobb nyakszirti kitüremkedés felett van, és 3 cm-rel kifelé a középvonaltól (69. ábra).

Rizs. 69.

Rizs. 70.

A marólyuk felhelyezése és a dura mater és az alatta lévő kéreg pontalvadása után a kamrát átszúrják. Egy körülbelül 2 mm átmérőjű szilikoncsőbe egy fém tüskét helyeznek, amely vezetőként működik. Nagyon fontos, hogy a vízelvezető cső vége teljesen sima és sorjamentes legyen. A cső végétől 4-5 mm távolságra 2-3 lyukat kell készíteni ollóval. A kamrai drenázs irányának egy vonal mentén kell lennie, amely összeköti ezt a pontot az ugyanazon az oldalon lévő orbita külső-felső szögével. Ehhez a sebész a bal kéz mutatóujjával kitapintja az orbita meghatározott szögét, és bevezeti a vízelvezetést egy adott irányba. Ebben az esetben a vízelvezetés a kamra legszélesebb részébe esik, annak találkozásánál az alsó szarvval. A szúrás mélysége általában 5-6 cm A tüske eltávolításakor a cerebrospinális folyadék bejut a csőbe. Súlyos intravénás hipertónia esetén fontos a cerebrospinalis folyadék hirtelen kiürülésének megakadályozása és a kiürülés 20-30 ml-ig történő fokozatos végrehajtása, a drenázs disztális végét szorítóval szorítva. A vízelvezetést egy ellennyíláson keresztül távolítják el, és rögzítik a bőrön. A sebet szorosan összevarrjuk. A kamra öblítése után a drén disztális végét steril adaptercsővel meghosszabbítják, amelyet zárt edénybe merítenek, vagy speciális manométerhez csatlakoztatják.

A második lehetőségnél a marólyukat a külső nyakszirti kiemelkedés felett 6 cm-rel és a középvonaltól 2,5 cm-rel kifelé helyezzük el. A kanül előrehaladási irányának azon a vonalon kell lennie, amely összeköti ezt a pontot az azonos nevű oldal elülső gumójának középpontjával. Ebben az esetben a vízelvezető cső vége a kamrai háromszögbe esik.

Az oldalkamrák elülső szarvának szúrásának technikája. A beteg a hátán fekszik, arccal felfelé. Az elülső szarv átszúrási pontja (Kocher-pont) elöl 2 cm-re és kifelé 2 cm-re van a sagittalis és a koszorúér-varratok metszéspontjától. A pont megjelölése a sagittalis varrat vonalainak és a járomív közepétől merőleges metszéspontjában történik. Jellemző a marási furat technika. A kanül előrehaladásának iránya párhuzamos a középsíkkal, egy mentálisan megrajzolt vonalon, amely mindkét külső hallójáratot összeköti. Az oldalkamra elülső szarvának ürege körülbelül 4,5 - 5,5 cm mélységben található (70. ábra). Az intraventrikuláris hematómák eltávolítása mind az oldalkamrák független megközelítéséből, mind az intracerebrális hematóma áttörési zónáján keresztül történik. Az evakuálás után az intracerebrális hematómák behatolnak a kamrába, és eltávolítják az összes vérrögöt. A kamrai drenázst a fő seben keresztül távolítják el.

Intracerebralis és intraventricularis hematómák eltávolításakor célszerűnek tartjuk be- és kifolyó rendszer alkalmazását a sebek drenázsára. Egy ilyen rendszer megteremti a feltételeket a szöveti bomlástermékek, biológiailag aktív anyagok kimosódásához a sebből, és megakadályozza a vér felhalmozódását.

Szubdurális hidromák eltávolítása

A szubdurális hidromák a különböző súlyosságú primer traumás agysérülések hátterében alakulnak ki, és gyakran összenyomott intracranialis hematómával kombinálódnak. Az agy szubdurális hidroma általi összenyomódásának szindrómája esetén a sebészeti beavatkozás módszerének megválasztása a kombinált patológia jelenlététől függ agyi zúzódások, intracranialis hematómák és traumás agyi ödéma formájában. Az izolált szubdurális hidroma eltávolítása egy vagy két marófuratból történhet. Az agysérülés fent említett egyidejű komponenseinek jelenléte azonban megköveteli a beavatkozás volumenének bővítését és a dekompressziós trepanáció (reszekció vagy lebeny) különféle módszereinek alkalmazását.

A műtéti módszer megválasztását és az erre vonatkozó javallatokat az agykárosodás formája és súlyossága határozza meg. A kisebb zúzódásokkal járó hidroma kombinálásakor a választott módszer a hidroma kiürítése a marófuratokból.

Ha a hidromát mérsékelt súlyosságú zúzódással és különálló gócos tünetek jelenlétével kombinálják, amelyek zúzódásos gócok jelenlétét jelzik, más taktikára van szükség. A hidroma evakuálását az agy alapos felülvizsgálatával kell kombinálni. Ilyen esetekben a művelet a diagnosztikai marófuratok kivetésével kezdődik. A hidroma kiürítése után széles oszteoplasztikus trepanációt végzünk. Kifejezett agyödéma hiányában a műtét klasszikus csontplasztikai műtétként is elvégezhető. Az agy jelentős változásai, ödémája, a sebbe esése esetén kiterjedt dekompresszióra van szükség. A csontlebenyet eltávolítják és gyenge formalinoldatokban tartósítják.

Ha a hidromát súlyos agyi zúzódással kombinálják, akkor a legtöbb esetben dekompressziós trepanációra van szükség. Megfelelő körülmények között előnyös a lebenyes koponyavágás. Ez lehetővé teszi a félteke jelentős területeinek teljes felülvizsgálatát, a zúzódásos fókusz eltávolítását, majd a koponyaboltozat defektusának plasztikájához konzerv autograft alkalmazását. Ha a szükséges feltételek nem állnak rendelkezésre, reszekciós craniotomia végezhető.

A szubdurális hidromákat gyakran intracranialis hematómákkal kombinálják. Ilyen esetekben javallott a haematoma eltávolítása dekompressziós trepanációval, és ritka esetekben az agyféltekék durva morfológiai károsodásának és diszlokációjának hiánya, osteoplasztikus trepanáció.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hidroma a hematóma ellenkező oldalán lokalizálható. A kétoldali térfogati folyamat legkisebb gyanúja esetén a marófuratokat mindkét oldalon át kell fedni.

Technika izolált szubdurális hidroma marásból történő kiürítésére. A marólyukat a legcélszerűbb a frontális, parietális, temporális lebeny találkozási területén alkalmazni, mivel ebben a zónában a szubdurális hidroma általában a legvastagabb. Véleményünk szerint a marólyukat enyhén ki kell szélesíteni, 3 - 4 cm átmérőig Az ürítést a dura mater keresztes boncolása után lehet elvégezni. A dura mater általában feszült, de nincs olyan kékes árnyalata, mint a szubdurális hematómákban. A dura mater boncolása után a cerebrospinális folyadékot általában szökőkútként öntik ki, gyakran vérrel szennyezve. Ezt követően sor kerül a szubdurális tér felülvizsgálatára, mivel lehetséges a hidroma és a kis vérrögök kombinációja, valamint az utóbbi eltávolítása. Ezután óvatosan ki kell vágni az arachnoid membrán egy körülbelül 5x5 mm-es részét. Ez olyan feltételeket teremt, amelyek megakadályozzák a szelep működését. A dura matert szorosan összevarrjuk, 1 napig vízelvezetést hagyva a szubdurális térben. A sebet az általánosan elfogadott szabályok szerint varrják.

A gyakorló orvosoknak gyakran van kérdése: Hogyan mérjük meg a hidroma térfogatát? Meg kell mérni, mielőtt a dura matert a következő módszerrel boncolná. Egy 20 ml-es fecskendővel ellátott agykanült a dura materbe szúrják, majd a kanült a szubdurális térbe helyezik. A folyadékot fecskendővel eltávolítjuk, és térfogatát meghatározzuk.

Az agyféltekék zúzódásos elváltozásainak műtétje

Az agyi zúzás gócában szenvedő betegek komplex kezelésében a vezető láncszem az időben történő és megfelelő sebészeti beavatkozás. A TBI ezen formájának sebészi kezelésének taktikájának alátámasztásához szükséges konkretizálni a gyakran azonosított "zúzódásos fókusz" és "zúzás fókusz" fogalmait.

A zúzódási hely makroszkóposan látható terület, ahol a velő pusztulása-nekrózisa vérrel átitatott. A sérülés helyén fellépő traumák és a regionális agyi véráramlás zavarai miatt a hipoxia és a diszkémiás rendellenességek fokozódnak, ami a nekrotikus folyamatok elmélyüléséhez vezet a zúzás fókuszában és a nekrózis zóna növekedéséhez. A zúzás helye hozzájárul az agyi keringés és anyagcsere lokális és általános zavarainak további kialakulásához. Ez az intracranialis magas vérnyomás növekedéséhez és az agyi diszlokáció kialakulásához vezet. A klinikai kép ilyen fejlődésével összefüggésben a zúzott fókusz jelenléte az eltávolításának alapja.

A zúzódásos gócoknál a zúzódásos gócokkal ellentétben makroszkóposan vérzéses lágyulás vagy vérbeszívás észlelhető. Az arachnoid és a pia mater integritásának megsértését nem észlelték, a barázdák és a konvolúciók konfigurációja megmaradt. A sebészeti kezelést csak agyi zúzódásos gócokban szenvedő betegeknél szabad elvégezni.

A differenciált műtéti taktika meghatározásához ismeretek szükségesek agyi zúzódásos sérülések sebészeti formáinak fő anatómiai változatai.

1. A szövetek durva pusztulása a pia mater szakadásával: vérrel átitatott agyi törmelék, amely néha kis vérrögöket tartalmaz. A legtöbb esetben az ilyen gócokat nagy térfogatú burkolt hematómákkal kombinálják.

2. A medulla zúzódásának azonos fókusza, de jelentéktelen (20-30 ml) vérrögökkel kombinálva, amelyek a kérgi erekből képződnek, és vékony réteggel borítják be a sérült felületet.

6. táblázat

A műtét indikációi és végrehajtásának időzítése a zúzódásos sérülések morfológiájától és a klinikai tünetek típusától függően (Yu.V. Zotov et al., 1996)

3. A corticalis és subcorticalis anyag összezúzásának fókusza intracerebrális hematómával és vérrögökkel való kombináció nélkül.

4. Vérzéses lágyulási góc az agyféltekék fehérállományában, amely körülveszi a vérrögök felhalmozódását és a folyékony vért (az intracerebrális hematóma körüli károsodási terület), vagy a vérrel átitatott agyi törmelék masszív gócát jelentheti .

5. A velő korlátozott, sekély töréspontja, amely a koponyaboltozat nyomott vagy lineáris törése alatt helyezkedik el.

A műtéti indikációt és a végrehajtás időpontját a zúzódásos gócok műtéti formáinak anatómiai változata és klinikai lefolyásának típusa határozza meg (6. táblázat).

Az agygörcsök megszüntetésének ellenjavallatai a következők:

1) a folyamat progresszív típusú klinikai lefolyása IV fokú hipertóniás-diszlokációs szindrómával (transzcendentális kóma károsodott életfunkciókkal);

2) súlyos szomatikus betegségek 70 év felett.

Az ebbe a korosztályba tartozó intrakraniális hematómával rendelkező betegek műtéti beavatkozásnak vannak kitéve, amelynek célja annak eltávolítása.

Az agy zúzódási gócainak kezelésében a választott művelet az osteoplasztikus dekompressziós koponyatómia. Az ilyen típusú beavatkozás előnyei a következők:

- széles hozzáférés;

- az agy megfelelő felülvizsgálatának lehetősége;

- kedvező feltételek az intracranialis hematómák és a zúzás gócok teljes eltávolításához;

- alapos vérzéscsillapítás lehetősége;

- a posztoperatív defektus lezárása a későbbi konzerv autograftban.

Súlyos agyi zúzódás esetén dekompressziós craniotomiát kell végezni, függetlenül attól, hogy van-e agyi prolapsus csonthibába vagy sem.

Az egyik félteke frontális-visogén lokalizációjának többszörös zúzódási sérüléseinek jelenlétével egyoldali kiterjesztett oldalirányú megközelítést kell alkalmazni (71. ábra).

Az ilyen típusú hozzáférés fő követelménye, hogy a trepanációs ablak alsó széle a lehető legközelebb legyen a koponya alapjához. Csak ha ez a feltétel teljesül, lehetséges a zúzódási gócok megfelelő vizualizálása, amelyek általában a frontális és a temporális lebeny anterobasalis részében lokalizálódnak.

Rizs. 71.

Rizs. 72. Az agy temporális és frontális lebenyéhez való anterolaterális egyoldalú kiterjesztett hozzáférés sémája (Yu.V. Zotov és mtsai, 1996 szerint)

Az egyik viszogén és mindkét elülső agylebeny zúzódásos sérülései miatt A V. I. nevét viselő Orosz Idegsebészeti Intézetben fejlesztették ki. prof. A. L. Polenova anterolaterális megközelítés (72. ábra) (R.D. Kasumov).

A beteg a hátán fekszik, fejét az állítólagos zúzódási gócokkal ellentétes oldalra fordítják. A lágyrész-metszés a fülkagyló előtt 2 cm-rel kezdődik, merőlegesen a járomívre, a koszorúér-varrat és a homlokcsont temporális vonala metszéspontja felé. Ezután a frontális régió szőrös részének határán folytatódik, 5-6 cm-rel a középvonalon túlra haladva, a másik oldalon a bemetszést addig kell kiterjeszteni, amíg lefelé nem kezd. Az oszteoplasztikus szárny 7 vagy 8 marófuratból van kivágva. A csonthártyát azokon a helyeken, ahol a marólyukak átlapolják, 2-3 cm-es bemetszéssel kimetsszük, és csak a tervezett lyuk szélességében hámlik le a csontról. A lyuk Volkmann-kanállal történő elhelyezése után a lamina vitrea maradványait eltávolítjuk, és a csont belső felületéről óvatosan lefejtjük a dura matert a későbbi vágások irányában. Bevezetésre kerül a huzalfűrészvezető. A vezető előrehaladása legyen óvatos, jelentős erőfeszítés nélkül. Néha olyan helyeken, ahol a dura mater sűrűn a csonthoz tapad, megsérül, és a vezető bekerül a szubdurális térbe. Hogyan kell kezelni az ilyen helyzeteket?

Először is, ne kísérelje meg ismételten átvezetni a huzalt egy adott marófuratból. Megpróbálhatja vezetni a vezetőt az ellenkező lyukból. Ha ez a lehetőség nem jár sikerrel, akkor az előző két furat közötti távolság közepén egy további marólyukat lehet behelyezni, és ebből vezetéket lehet húzni. A két lyukat összekötő "ösvényen" Dahlgren fogókkal is át lehet harapni.

Mielőtt fűrészelné a csontot a marólyukak között a javasolt vágás vonala mentén, a csonthártyát kimetszik. Ez elkerüli a fűrésszel való "morzsolódást", és megkönnyíti a későbbi varrást.

Reszelni kell a szárny tövénél lévő csontot? Ezt nemkívánatosnak tartjuk. Lehetséges vezeték sérülése ezen a területen a. meningea media vagy ágai, ami további vérveszteséghez vezet. Jobb, ha a csontot mindkét oldalon a tövénél mindkét marólyukból Dahlgren fogóval harapja meg. Ilyenkor könnyen megreped a csontlebeny alapja. A csontlebeny ragasztóval megemelve óvatosan válasszuk el a dura mater és a csont belső felülete közötti tapadásokat. Ha nincsenek, akkor a szárny könnyen elfordítható a halántékizom lábszárán lévő tövéhez. A dura matert a koponya tövével párhuzamosan kell kimetszeni, majd ívesen, a csont szélétől 1-1,5 cm-rel a sinus sagittalis irányába húzódva vissza kell húzni.

Miután megállapítottuk a zúzófókusz jelenlétét és az agyszövet jelentős prolapsusát csonthiányba, célszerűnek tartjuk az oldalkamra elülső vagy alsó szarvának szúrását. Ez a manipuláció lehetővé teszi az agy feszültségének, kidudorodásának csökkentését, és kedvezőbb feltételeket teremt a későbbi műtéthez a zúzódási sérülés helyén. Nem szabad azonban mindenáron arra törekedni, hogy agy-gerincvelői folyadékot nyerjenek ki a kamrából. Gyakran előfordulnak olyan helyzetek, amikor az oldalkamra kürtje összenyomódik és az ellenkező irányba elmozdul. Az ismételt szúrási kísérletek csak súlyosbítják a helyzetet.

Ebben az esetben azonnal folytatni kell az agy zúzódási fokának meghosszabbítása.

Fontos az agy zúzódásos sérülésének radikális eltávolítása az átmeneti zónával együtt. A zúzódás helyének részleges eltávolítása után az intracranialis magas vérnyomás nemcsak megmarad, hanem tovább növekszik. Az eltávolítás először szubpiális aspirációval, majd a kéreg egyértelműen életképtelen területeinek gazdaságos reszekciójával történik, az erek gondos koagulálásával és levágásával. A művelet során fontos meghatározni az eltávolítandó zúzóhely határait, azaz a megsemmisítési zónát és az átmeneti zónát. A pusztítás zónája a törmelék, és itt nincs különösebb nehézség. A törmeléket könnyen lemosható egy gumiburából származó folyadéksugárral. Az átmeneti zóna nem elutasított, hanem petyhüdt konzisztenciájú, vérrel átitatott velő, amely könnyen eltávolítható 0,6-0,8 atm vákuum mellett. Ennek a vákuumnak a fenntartása differenciált aspirációt tesz lehetővé. Ebben az esetben az ép velőt sokkal nehezebb leszívni.

Jelenleg az idegsebészetben széles körben elterjedt az ultrahangos aspirátor, amely mikrosebészeti műtétekhez használható, és lehetővé teszi a szövetek töredezését a csúcstól kis sugárban az erek károsítása nélkül.

Az agykárosodás területén - az ultrahangos aspirátorral kezelt zúzódási hely területén - finom gliaheg képződik a sérült terület teljes felületén. Ezen a területen nincs gyulladásos válasz. Az ultrahangos aspirátoros reszekció után a medulla minimális károsodása annak köszönhető, hogy a műszer képes különbséget tenni a normál és a sérült szövetek között szerkezet és víztartalom alapján, ami segít eltávolítani csak a sérült szövetet az "egészséges" szövettel határon, sérülés nélkül. a levél.

Az ultrahangos aspiráció alkalmazása az agyi zúzódásos elváltozások sebészetében jelenleg minden bizonnyal a preferált megoldás. A hazai ipar ma "UZH-M-21 M ultrahangos sebészeti aspirátort" gyárt, amely teljes mértékben megfelel a modern idegsebészet követelményeinek.

A zúzás helyének radikális eltávolítása után célszerű a betápláló és kifolyó vízelvezetést a meder területére bevezetni. Ha jelezzük, lehetőség van a sarlónyúlvány feldarabolására ( falxotómia).

A falxotómia abszolút indikációi:

- a félteke diszlokációja a sarló folyamat alatt;

- axiális transztentoriális diszlokáció;

- Súlyos koponyán belüli magas vérnyomás és agyi prolapsus a trepanációs ablakba, függetlenül a zúzódási gócok jelenlététől és lokalizációjától.

A falxotomia relatív indikációi:

- zúzási sérülés gócai az egyik vagy mindkét homloklebenyben az agy elmozdulása nélkül;

- a temporális lebeny zúzódásos fókuszának jelenléte enyhén kifejezett temporo-tentoriális diszlokációval;

- létfontosságú rendellenességek, amelyek gyakrabban alakulnak ki diffúz agyzúzódással.

Falxotómia végzésekor a sagittalis sinus tövében a kakas taréja mellett mobilizálva, összevarrva, két helyen, egymástól kb. 1 cm távolságra megkötve és keresztezve. Ezután a félholdat feldarabolják. Ilyenkor nagyon fontos, hogy a felszálló vénás ereket minél jobban kíméljük. Alapos vérzéscsillapítás után a dura matert nem varrják, hanem konzerv allografttal műanyagot végeznek. A műtét a koponya dekompressziójával ér véget. A csontlebeny tartósítása az elfogadott módszerek egyikével történik. A sebet rétegesen varrjuk, 1 napig hagyjuk. aktív elvezetés a bőr alatt.

A sebész tevékenységének dokumentált tükrözése a műtéti protokollban. A sebészeti beavatkozás protokolljának feltétlenül tartalmaznia kell:

- az online hozzáférés típusa;

- a csontok állapota a beavatkozás előtt (a törés mérete, alakja stb.);

- a trepanációs ablak mérete;

- a dura mater állapota a bontás előtt;

- az agykéreg megjelenésének leírása (gyrus, barázdák, színük);

- a vérzés forrása, ha van;

- az eltávolított hematóma, hidroma hozzávetőleges térfogata;

- az agy állapota a vérrögök evakuálása, a zúzás fókusz eltávolítása után;

- a dura mater varrását, plasztikájának módját;

- a külső dekompresszió szükségességét okozó okok;

- módszer az agy kamrai rendszerének leürítésére, ha van ilyen;

- külső seb elvezetésének módja.

A koponyára és az agyra gyakorolt ​​hatásmechanizmus alapján sokkos traumát különböztetünk meg, amelynél a mechanikai sérülés a traumás erő alkalmazásának helyén lokalizálódnak, ütésállóak, amikor az agykárosodás a koponyára kifejtett erőtől és ezek kombinációjától távol esik.

A TBI sérülések típusa szerint osztva zárt és nyitott, az utóbbi viszont a koponyaüregbe nem behatoló és áthatoló. A zárt TBI magában foglalja a koponya és az agy károsodását, amelyet nem kísérnek lágyszöveti sebek és a dura mater károsodása. Az ilyen elváltozások a legellenállóbbak a gennyes fertőzésekkel szemben. A nyitott fejsérülés magában foglalja a koponya és az agy károsodását, amelyben a fej lágy szövetei megsérülnek. Ilyen sérüléseknél a vénás és artériás rendszerek közötti anasztomózisok jelenléte miatt gennyes fertőzés alakulhat ki.

Áthatoló TBI magában foglalja a koponya és az agy károsodását, amelyet a dura mater károsodása kísér. A betegek 40,3%-ánál a koponyaalapi töréseket mikro- vagy makroliquorrhoea kíséri az orrból (az elülső koponyaüreg károsodásával) vagy a fülből (halántékcsont törésével). A keletkező fisztulák a bejárati kapu, és koponyán belüli gennyes fertőzés kialakulását idézhetik elő.

Koponyatörések... Különbséget kell tenni a boltozat és a koponyaalap törései között. A koponyaalapi törések leggyakrabban repedések formájában jelentkeznek az elülső (frontális, etmoid, főcsont), középső (halántékcsont, pikkelyei és piramisa, főcsont) vagy hátsó (occipitalis csont) alján. a koponyaüregből.

A koponyaboltozat törései lehetnek egyszeri vagy többszörös repedések, aprított (nyomott vagy nem nyomott) törések - elszigetelt vagy többszörös. Meg kell jegyezni, hogy az áldozat állapotának súlyosságát nem annyira a koponyatörések természete, mint inkább az agykárosodás súlyossága határozza meg.

Különböztesd meg a következőket agykárosodás típusai.

Agyrázkódás... Mennyiségi értelemben ez a TBI fő típusa (legfeljebb 70-75%). Az agyrázkódás a fej viszonylag kis mechanikai sérülése esetén következik be, a sérülés idején az agynak adott gyorsulás következtében. Az agyrázkódás patogenezisében sok kétértelműség és vitatott rendelkezés van. S. Scheidegger (1948) véleménye továbbra is aktuális: "Könnyebb megmondani, mi nem agyrázkódás, mint meghatározni ezt a fogalmat."

Agyrázkódással frissen traumás makrostrukturális változások az agy anyagában nem következnek be

Agyi zúzódás... Ezt a kifejezést jelenleg az agyi anyag makroszkopikus károsodásának fókuszaként értelmezik, amely a sérülés idején következik be. A klinikai lefolyás szerint az agyi zúzódásokat enyhe, közepes és súlyos zúzódásokra osztják.

Diffúz axonális agysérülés a TBI egy speciális típusa. Az ilyen sérülések leggyakrabban az agy forgómozgásának eredményeként jönnek létre, amelyek mind rotációs sérülés (forgási gyorsulással járó önsérülés), mind helyi sérülési hatások (fejre ütés, magasból esés, rúgás) során előfordulhatnak. áll). Ebben az esetben a mozgékonyabb agyféltekék forgása fix agytörzsel történik. Helyi sérülés, például állon rúgás esetén az agy egyes rétegei egymáshoz képest elmozdulhatnak. Az agy egyes rétegeinek enyhe elmozdulása is az idegrostok és az erek felszakadásához, aszinapsziához (az idegimpulzusok vezetésének megsértése a szinapszisok szintjén) vezethet.

Az agy összenyomódása... Tegyen különbséget a növekvő és a nem növekvő tömörítés között. Az agy fokozott összenyomódása koponyán belüli hematómák esetén, a koponya nyomott töréseinél csonttöredékekkel az agyra nehezedő nyomás esetén nem növekvő kompresszió figyelhető meg. Az ilyen felosztás azonban nagyon önkényes, mivel másodlagos tényezők hatására, amikor a csonttöredékek velőjére nyomás lép fel, lokális, majd széles körben elterjedt agyi ödéma lép fel, ami az agyra nehezedő nyomás növekedéséhez, mind a koponyaűri, mind a koponyaűri nyomás növekedéséhez vezet. koponyaűri nyomás.
A legveszélyesebb a beteg életére intracranialis hematómák.

Intrakraniális traumás hematómák downstream osztják akut, szubakut és krónikus. A krónikus hematómák közé tartoznak a kialakult kapszulával rendelkező hematómák, amelyek általában a sérülést követő 3. hét közepén - végén jelentkeznek. A kapszula kialakulása előtt a hematómákat akutnak tekintik. A szubakut hematómák közé tartoznak azok, amelyekben a kapszula nem alakult ki teljesen, és klinikai megnyilvánulásait törölt tünetek jellemzik.

Lokalizáció szerint intracranialis hematómák epidurálisra (a vér halmozódik fel a koponya és a dura mater csontjai között), szubdurálisra (a vér felhalmozódása az agy és a dura mater között történik) és intracerebrálisra (a vér felhalmozódik az agy parenchymájában).

Megkülönböztetni is többszörös intracranialis hematómák, különösen erősen folyik.

A sokk jellemzői egyidejű TBI-ben... Jellemzően TBI-sokk alakul ki masszív vérzés hátterében... A vérnyomás 70 Hgmm alá csökken. az agy ischaemiájához vezet, ami megnehezíti funkcióinak helyreállítását. A központi és perifériás hemodinamika zavarai az agyi ödéma növekedéséhez, diszlokációjához vezetnek

Egyidejű TBI-vel, sokk kialakulhat az áldozat eszméletlensége (kóma) hátterében, és bradycardia kísérheti. Az ilyen betegeknél a sokk merevedési szakasza általában hosszabb. A vérnyomás a hatalmas vérveszteség ellenére normális vagy enyhén emelkedett lehet. Az impulzusnyomás csökken vagy (sokkal ritkábban) enyhén nő. Normál szisztolés nyomás mellett gyenge telődésű pulzus észlelhető.

Traumás agysérülés (TBI)

Az 50 év alattiak körében a fejsérülések nagyobb valószínűséggel vezetnek halálhoz és rokkantsághoz, mint bármely más neurológiai betegség, annak ellenére, hogy az agyat a koponya vastag csontjai védik.

Az agy akkor is károsodhat, ha a koponyacsontok épsége megmarad. Sok sérülése a koponya hirtelen felgyorsulásával jár, amelyet a fejnek ért erős ütés vagy egy álló tárggyal való ütközéskor bekövetkezett hirtelen megállás okozta sokk következtében ér el, és az agykárosodás mind az ütközési ponton, mind az ütközési ponton lehet. az ellenkező oldalt.

A TBI magában foglal minden olyan sérülést, amelyet agyi és gócos tünetek kísérnek, amelyek az agy, az agyhártya és a koponyaidegek károsodásának jelei, függetlenül a koponya csontjainak integritásának megsértésétől.

Az általános agyi tünetek a következők:

• eszméletvesztés;
• fejfájás;
• szédülés;
• amnézia;
• hányinger és hányás;
• zaj a fülben;
• tachy-, bradycardia;
• meningealis tünetek (az occipitalis izmok merevsége - a páciens nem tudja elérni a mellkast az állával; Kerniga - a csípőben hajlított láb és a térdízület nem nyúlik ki a térdnél; Brudinsky - amikor a fej meg van döntve, a lábak önkéntelenül meghajlanak) ;
• görcsös szindróma.

Fokális tünetek:

• az arc aszimmetriája (a szájzug leengedve, az arc "vitorlázva");
• anisocoria;
• parézis és bénulás;
• beszéd-, látás-, hallás-, nyelési zavarok stb.

A traumás agysérülés típusai:

• zárt és nyitott (áthatoló és nem áthatoló);
• a koponya csontjainak sérülésével vagy anélkül:
  • - a koponyaboltozat törései: nyomott, perforált, aprított, teljes és hiányos;
  • - a koponyaalap törése;
  • - az arckoponya sérülése;
• agyi struktúrák károsodásával vagy anélkül:
• - agyrázkódás;
• - agyi zúzódás (különböző súlyosságú);
• - az agy összenyomódása.

A TBI minden típusa fel van osztva súlyosságuk szerint:

• a tüdőn - agyrázkódás, az agy kisebb zúzódása;
• közepes súlyosságú - közepes agyi zúzódás, subarachnoidális vérzés, koponyatörések;
• súlyos - a koponyaalap törése, az agy anyagának megsemmisülése, az agy összenyomódása.

A prehospitális stádiumban azonban nincsenek speciális vizsgálati módszerek, és az enyhe TBI hirtelen súlyossá válhat, ezért a mentős mentősnek minden fejsérülést súlyosnak kell kezelnie.

A nyílt sérülést az aponeurosis károsodásának tekintik, áthatolva - a dura mater integritását.

Felmérés módszerei:

• radiográfia két vagy több vetületben;
• gerinccsap;
• ECHO-EG;
• szemfenék vizsgálata;
• vérnyomás profil;
• encephaloangiográfia.

Szükséges a neurológus és a szemész konzultációja.

A fejet tompa kemény tárggyal vagy a fejnek kemény tárgynak mért ütését a bőr, a bőr alatti szövetek zúzódása, az aponeurosis károsodása és a koponyacsontok törése kísérheti. A sérülés szöge fontos. A fej lágy szöveteinek közvetlen enyhe zúzódásai "dudor" - szubkután hematóma - képződésével végződnek. Tangenciális ütésekkel az aponeurosis heves elmozdulása következik be, a laza subgalealis szövet károsodásával és kiterjedt és lapos hematóma kialakulásával. A zárt traumában a koponya deformációja nélküli csonttöréseket csak radiográfiai úton észlelik.

Elsősegélynyújtás a fej lágyrészeinek károsodásához, felületes sebekhez: a környező hajat szélesre vágják, a sebet hidrogén-peroxiddal, furacilinnel mossák, széleit antiszeptikummal kezelik és száraz steril ("sapka") vagy préselés ("kantár") kötést alkalmaznak. Ne ellenőrizze a sérülés mélységét az ujjával vagy a szondával.

A kiterjedt sérülésekkel, koponyacsonttörés gyanújával, az aponeurosis, agyi struktúrák károsodásával szenvedő áldozatokat fekvő helyzetben szállítják a kórházba.

Elsősorban az arc sebei gyógyulnak. A fejbőr sebei hajlamosak a supulációra.

Agyrázkódás. A trauma az agy funkcionális zavarait okozza morfológiai károsodás nélkül. Általában csak általános agyi tünetekkel nyilvánul meg, amelyek időtartama és súlyossága a sérülés súlyosságától függ. A rövid távú érgörcsöt felváltja azok tágulása, ami agyödémához és a koponyaűri nyomás növekedéséhez vezet.

Az áldozat rövid időre elveszíti eszméletét, hányás léphet fel. Eszméletvesztés után memóriazavarok (retrográd amnézia) lépnek fel, fejfájás, hányinger, fülzúgás, szédülés, mindkét kézen mérve a vérnyomás aszimmetriája, subfebrilis állapot, alvászavar, stb.

Agyi zúzódás. Ez a fajta sérülés a súlyos kategóriába tartozik, és mindig az agy anyagának anatómiai (morfológiai) károsodásával jár. A zúzódások lehetnek enyhék (petechiális vérzések), közepesek (véráztatás) és súlyosak (az agyi anyag pusztulása). Ebben a tekintetben az általános agyi tünetek mellett gócos tünetek jelentkeznek, és a sérülés pillanatától kezdve a gócos tünetek jelentkeznek. A gócos tünetek megnyilvánulásának száma és fényessége nem annyira az agyszövet pusztulásának mértékétől, hanem az érintett terület lokalizációjától függ (például a látómagok pusztulása látásvesztést, az agy károsodását okozza. az arcideg magjai - az arc aszimmetriája stb.). Az agy "néma" részeinek zúzódásai (homloklebenyek) nem adnak gócos tüneteket, de később az intelligencia csökkenéseként nyilvánulnak meg. A zúzódást gyakran különböző lokalizációjú vérzésekkel, hematómákkal kombinálják, és fokális vagy általános traumás agyödéma kíséri. A zúzódásos területek elfolyósodnak és feloldódnak, cisztákat vagy hegeket képezve.

Az agy összenyomódása. Az agy traumás kompressziója depressziós törésekkel, az agy és az agyhártya ereinek károsodásával, még a csontok károsodása nélkül is előfordul. Leggyakrabban a középső agyi artéria vagy a vénás sinusok sérülnek, amelyeket a dura mater képez a koponya csontjaihoz való hiányos tapadásának helyén. Ebben a tekintetben megkülönböztetik az epidurális és szubdurális hematómákat. Az agyhártya károsodása a környező agyterületek károsodásával járhat. Vannak intracerebrális hematómák.

A haematoma által okozott agykompresszió klasszikus képe az első pillanatban az agyrázkódás klinikájára emlékeztet, azonban némi idővel az állapot javulása után, az úgynevezett fényintervallum, az áldozat állapota gyorsan romlani kezd. Általános agyi és gócos tünetek jelentkeznek és fokozódnak (anisocaria, kompressziós oldali mydriasis, arc assimstria, fogak, nyelveltérés, parézis, bénulás stb.), a beteg kómába esik. Az állapotjavulás súlyossága és időtartama, az úgynevezett fényrés a hematóma helyétől és növekedési ütemétől függ. Depressziós töréseknél a fényrés hiányzik. A fokális tünetek kifejezettebbek a hematóma epidurális lokalizációjával. A lumbálpunkciós vért szubdurális lokalizációval és az agy kamráival kommunikáló intracerebrális hematómákkal észlelik.

Időben történő segítség nélkül az agynak a foramen magnumba való beékelődése következtében halál következik be.

A koponyaalap törése. A koponyaalapi törés közvetett sérülés következtében következik be. A törésvonal a koponya boltozatánál kezdődhet, és a tövéhez húzódhat.

Az áldozat általában eszméletlen, légzési és hemodinamikai zavarokkal rendelkezik, melynek súlyossága a sérülés súlyosságától függ. Az agy zúzódásának vagy összenyomódásának tünetei vannak. A traumát gyakran kíséri az orrvérzés (az ethmoid csont károsodása), a fülek és a cerebrospinális folyadék szivárgása (a dura mater károsodása). Az első órákban az agy-gerincvelői folyadék keveredik a vérrel. A cerebrospinális folyadék vérben való jelenlétének meghatározásához meg kell nedvesíteni a gézt véres folyadékkal. Gézen lévő agy-gerincvelői folyadék jelenlétében a véres folt körül világos gyűrű (perem) képződik. Az agy anyagának kiáramlása rendkívül ritka. A koponya tövéig terjedő koponyaidegek parézisének és bénulásának jelei vannak. Általában másnap zúzódások vannak a szem körül - a "szemüveg tünete", a mastoid folyamatok területén (a hátsó koponyaüreg sérülése), a garat nyálkahártyája alatt.

A prognózis rossz, különösen a középső koponyaüreg törése esetén, mivel itt szinte lehetetlen a műtéti beavatkozás, és nagyon nagy az esélye annak, hogy a fertőzés behatoljon a koponyaüregbe.

Tiszta formájában az agy zúzódása és összenyomódása, az agyhártya károsodása ritka.

A differenciáldiagnózis során fontos figyelembe venni a következőket:

• az agyrázkódás csak általános agyi tünetekben nyilvánul meg;
• agysérüléssel (az agyi anyag pusztulásával) a gócos tünetek közvetlenül a sérülés után jelentkeznek;
• az intrakraniális hematómát egy könnyű rés jelenléte jellemzi - a sérülés után közvetlenül a tudat helyreállítása és annak ismételt elvesztése közötti időszak;
• epidurális hematómánál rövid a fényintervallum, és nem lesz vér a cerebrospinalis folyadékban. Nem lesz vér haematomával az agyszövetben, ha nem kommunikál az agy kamráival;
• A szubdurális hematóma hosszabb fényintervallumú, és vér lesz a cerebrospinális folyadékban, mivel a szubdurális tér a gerincvelő intratekális terével kommunikál.

Emlékeztetni kell arra is, hogy az agykárosodás és a hematóma a sérülés ellentétes oldalán helyezkedhet el.

Sürgősségi ellátás különböző típusú TBI-vel. Nál nél agyrázkódás:

• feldolgozni és bekötni a sebet;
• túlzott izgalommal: intravénásan 2-L ml 0,5%-os diazepam oldat 20 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldathoz vagy 20 ml 40%-os glükózhoz;
• kötelező kórházi kezelés kórházban (sebészeti vagy neurológiai osztály).

Nál nél zúzódások és az agy összenyomódása:

• a nyaki gerinc stabilizálása - Shants gallérja a sérülés természetének tisztázásáig;
• a felső légutak átjárhatóságának helyreállítása (a Safar háromszoros bevétele, a nyálka, a köpet, az idegen tárgyak eltávolítása a szájüregből, a légcsatorna beállítása);
• oxigén belélegzése - kezdje 100% -kal, majd fokozatosan csökkentse a koncentrációt 40% -ra;
• apnoe, hypopnea, növekvő cianózis jelenlétében - a beteg mechanikus lélegeztetésre való átadása mérsékelt hiperventiláció módban (légzésszám - 16-20 percenként, légzési térfogat - 600-800 ml);
• kórházi kezelés idegsebészeti szolgáltatással rendelkező kórházban; károsodott légzésfunkció és szívműködés esetén - kórházi kezelés az intenzív osztályon;
• szállítás közben tegyen meg minden intézkedést a nyelv lesüllyedésének, a légutakba való véráramlásának megakadályozására. Emlékeztetni kell arra, hogy eszméletvesztés, szív- és légzésleállás a szállítás során bármikor előfordulhat.

Az agy zúzódásait és összenyomódását görcsök, magas vérnyomás és fájdalom szindrómák kísérhetik.

Nál nél izgatottság és görcsök:

2-4 ml 0,5%-os diazepam oldat (10-20 mg - 0,2 mg/kg) intravénás beadása 2-5 mg/perc sebességgel 10 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban vagy 20 ml 5%-os glükózban. (ha a rohamok nem szűnnek meg, 15 perc elteltével a diazepam intravénás beadását megismételjük azonos dózisban).

Nál nél hipertóniás szindróma jeleinek jelenléte:

• intravénás beadás 2-A ml 1% -os furoszemid oldat (dekompenzált vérveszteség, egyidejű sérülés esetén ne fecskendezze be a furoszemidet);
• 30-90 mg prednizolon vagy 4-12 mg dexametazon intravénás beadása;
• Szellőztetés hiperventilációs üzemmódban (légzésszám 16-20 percenként, légzési térfogat - 600-800 ml).

Nál nél fájdalom szindróma:

2 ml 50%-os metamizol-oldat vagy 50-100 mg tramadol (1-2 ml 5%-os oldat) intravénás beadása, vagy 10-30 mg ketorolak 10 ml 0,9%-os nátrium-oldatban jet vagy intramuszkuláris adagolása. klorid oldat...

A TBI-s áldozatok kezelésének elvei. Kórházban a súlyos TBI-s áldozatokat az intenzív osztályra helyezik, ha gépi lélegeztetésre van szükségük, vagy az idegsebészeti osztályra. Elvégzik a szükséges diagnosztikai eljárásokat, a betegeket neurológus, neurooculista vizsgálja. Műtétre utaló jelek hiányában (hematómák, depressziós törések) gyógyszeres terápiát írnak elő az agy dekompressziójára (diuretikumok, magnézium-szulfát, 40% glükóz), vérellátásának javítása és hipoxia elleni védelem; ha izgatott - nyugtatók.

Nyitott fejsérülés szövődményei: agyvelőgyulladás, agyhártyagyulladás, agytályogok, traumás hydrocephalus (a cerebrospinális folyadék károsodott kiáramlása), traumás epilepszia.

Alatt fej sérülés megérteni a koponya és a koponyán belüli tartalmak (agy, agyhártya, erek, agyidegek) mechanikai energia általi károsodását.

A traumás agysérülés (TBI) az egyik leggyakoribb sérüléstípus békeidőben, az összes sérüléstípus körülbelül 40%-át teszi ki. A TBI az emberi testet ért súlyos sérülések kategóriájába tartozik, magas halálozási arány mellett: 5-70%. Háborús időszakban a koponya és az agy sérüléseinek gyakorisága folyamatosan növekszik: a Nagy Honvédő Háború - 11,9%; Vietnam - 15,7%; Afganisztán - 14,4%; Csecsenföld - 22,7%.

A sérülés mechanizmusa

közvetlen és közvetett.

Patogenezis.

A TBI patogenezisében különös jelentőséget tulajdonítanak két fő mechanikai jellegű tényezőnek: 1) a koponya konfigurációjának átmeneti változása az általános vagy helyi deformáció típusától függően, egyes esetekben koponyatöréssel; 2) az agy elmozdulása a koponyaüregben (az üreg belső falaihoz és az intrakraniális rostos válaszfalakhoz képest) - lineáris és forgó elmozdulás, sebességváltozás lineáris irányban, lineáris gyorsulás és lassulás.

A koponyasérülések típusai és osztályozása.

A koponya és az agy sérülései a következőkre oszthatók zárva és nyitott (sérült) ... Megkülönböztetni lőfegyverek és nem lőfegyverek sérült. A zárt TBI olyan sérüléseket foglal magában, amelyekben nem sérti a fejvédő épségét. A nyitott TBI-t fejsérülésnek nevezik, amely a koponya lágy szöveteiben sérül (aponeurosis), valamint a koponyaalap törése, amelyet a fül vagy az orr vérzése vagy liquorrhoea kísér. Sértetlen dura mater esetén a nyílt craniocerebralis sebeket ún nem áthatoló , sértetlenségének megsértése esetén pedig - arra átható .

Osztályozás.

1. én. Zárt fejsérülések: Agyrázkódás; 2. Agyi zúzódás: - enyhe; - közepes súlyosságú; - súlyos. 3. Az agy összenyomása a sérülés hátterében és sérülés nélkül: - hematoma: akut, szubakut, krónikus (epidurális, szubdurális, intracerebrális, intraventrikuláris); - hidromia; - csonttöredékek; - ödéma-duzzanat; - pneumocephalus. 4. Az intrathecalis terek állapota: - subarachnoidális vérzés; - CSF nyomás: normotonia, hipotenzió, magas vérnyomás. 5. A koponya állapota: - a csontok károsodása nélkül; - a törés típusa és lokalizációja. 6. A koponya integumentumának állapota: - zúzódások; - horzsolások. 7. Egyidejű sérülések és betegségek. 8. Súlyossága szerint a zárt craniocerebralis sérülés három fokozatra osztható: - enyhe (agyrázkódás és enyhe fokú agyi zúzódás), közepes (közepes súlyosságú agyi zúzódás) és súlyos (agyi zúzódás). súlyos fokú kompresszióval).
2. II ... Lőtt sebek a koponyán és az agyban: A sebző lövedék típusa szerint: - golyó, - töredezettség. 2. A sérülés jellege szerint: - lágy szövetek, - nem áthatoló csontkárosodással, - áthatoló. 3. A sebcsatorna típusa szerint: - vak, - érintő, - átmenő, - ricocheting. 4. Lokalizáció szerint: - időbeli, - occipitalis, egyéb területek. 5. A koponyacsontok törésének típusa szerint: - lineáris, - nyomott, - zúzott, - perforált, - aprított. 6. A sérülések száma szerint: - egyszeri, - többszörös. 7. Különféle tényezők kombinációjának hatására: - mechanikai, - sugárzási, - termikus, - kémiai. 8. Az agykárosodás jellege szerint: - agyrázkódás, - zúzódás, - zúzódásos sérülés, - kompresszió. 9. A sérülés súlyossága szerint: - könnyű, - közepes, - nehéz. 10. A sebesült állapotának súlyossága szerint: - kielégítő, - közepes, - súlyos, - terminális. 11. Vak sebek: - egyszerű, - radiális, - szegmentális, - átmérős, - ricocheting, - érintőleges. 12. Sebeken keresztül: - szegmentális, - diametrális, - érintőleges.

A TBI során a következő időszakokat szokás megkülönböztetni:

1) akut periódus - a sérülés pillanatától a trauma miatt károsodott funkciók különböző szintjein történő stabilizálásig (2-10 hét, a TBI klinikai formájától és súlyosságától függően);

2) a közbenső időszak - a funkciók stabilizálásától a teljes vagy részleges helyreállításig vagy stabil kompenzációig (enyhe TBI esetén legfeljebb két hónapig, közepesen legfeljebb négy hónapig, súlyosan legfeljebb hat hónapig);

3) hosszú távú időszak - klinikai gyógyulás vagy a károsodott funkciók maximális lehetséges helyreállítása, vagy a TBI által okozott új kóros állapotok megjelenése és (vagy) progressziója (legfeljebb két év vagy több). A részletes diagnózis, beleértve a megadott osztályozás összes elemét, csak speciális kórházban végezhető el.

A koponya és az agy károsodásának klinikai képe általános agyi és helyi (gócos) neurológiai tünetekből áll. Az általános agyi tünetek közé tartozik a fejfájás, hányinger, hányás, szédülés stb. A helyi (gócos) tünetek az agykárosodás fókuszának lokalizációjától függenek, és hemiparézisben, hemiplegiában, beszéd- és látászavarban nyilvánulhatnak meg.

Zárt TBI klinika.

1. Zárt agysérülés agyrázkódási tünetekkel Az agysérülés funkcionálisan reverzibilis formája. Rövid ideig tartó, néhány másodperctől néhány percig tartó eszméletvesztés, retro- és anterográd amnézia, hányás, fejfájás, szédülés és egyéb autonóm rendellenességek jellemzik. A neurológiai státuszban általában csak agyi neurológiai tünetek figyelhetők meg. A koponya csontjainak sérülései nincsenek, az agy-gerincvelői folyadék nyomása és összetétele nem tér el a normától. A betegek állapota általában az első vagy a második héten javul.
2. Zárt agysérülés, amelyet agyi zúzódás tünetei kísérnek (fok - enyhe, közepes, súlyos). Agyi zúzódás enyhe több perctől egy óráig terjedő tudatkizárással jellemezhető. Aztán fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, retro- és anterográd amnézia. A létfontosságú funkciók általában nem károsodnak, esetleg mérsékelten emelkedik a pulzusszám, a légzés és a vérnyomás. A fokális tünetek enyhék (nystagmus, piramis-elégtelenség) és 2-3 hét múlva megszűnnek. Az agyrázkódástól eltérően a subarachnoidális vérzések és a koponyacsontok törése lehetséges. Agyi zúzódás közepes néhány perctől több óráig tartó sérülés után az eszmélet kikapcsolása jellemzi. Kifejezett retrográd és anterográd amnézia és egyéb agyi tünetek. Súlyos fejfájás, ismételt hányás, átmeneti létfontosságú zavarok bradycardia, tachycardia formájában lehetségesek). A beágyazódási tünetek egyértelműen megnyilvánulnak, amelyet az agyi zúzódás lokalizációja határozza meg - hemiparézis, beszédzavarok, látászavarok stb. Az ágyéki punkció során általában vérrel festett agy-gerincvelői folyadékot mutatnak ki fokozott nyomás alatt. A craniogramok gyakran a koponyacsontok törését mutatják. Agyi zúzódás szigorú több órától több hétig tartó tudatleállás kíséri. A létfontosságú funkciók súlyos megsértése figyelhető meg: bradycardia vagy tachycardia, gyakran aritmiával, artériás magas vérnyomással, légzési nehézségekkel. A neurológiai státuszban a szártünetek kerülnek előtérbe: lebegő szemmozgások, akkomodációs parézis, tónusos nystagmus, nyelési zavarok, decerebralis rigiditás (generalizált vagy fokális rohamok). Az agy zúzódását általában a boltozat vagy a koponyaalap csontjainak törései, masszív szubarachnoidális vérzések kísérik.
3. Zárt agysérülés, melyet a fokozódó agyi kompresszió tünetei kísérnek (zúzódások hátterében vagy agyi zúzódások nélkül). Az agy kompressziós szindrómáját az agyi, gócos és szártünetek életveszélyes fokozódása jellemzi a sérülés után különböző időközönként (ún. "fényperiódus"). Attól függően, hogy milyen háttérben (agyrázkódás, agyi zúzódás) alakul ki traumás agykompresszió, a látencia időszak kifejezett, törölhető vagy akár hiányzó is lehet. Klinikailag ebben az esetben a kompresszió oldalán a pupilla kitágulása, az ellenkező oldalon hemiplegia figyelhető meg. Jellemző a bradycardia megjelenése.

Agysérülési klinika.

E.I. javaslatára Smirnov (1946) szerint az agysérülés kóros folyamatainak lefolyását öt periódusra szokás felosztani.

Ezeket traumás agyi betegségek periódusainak nevezik:

- kezdeti időszak - "kaotikus" N.N. szerint. Burdenko, körülbelül három napig tart. Jellemzője az általános agyi tünetek túlsúlya a helyiekkel szemben, tudatzavar, légzési, szív- és érrendszeri tevékenység, nyelés;

II - a korai reakciók és szövődmények időszaka - (fertőzések és diszcirkuláció), legfeljebb három hétig tartó - 1 hónapra az agy ödéma-duzzanatának fokozódása, kiemelkedése (jóindulatú prolapsus) jellemző. A sebesültek magukhoz térnek, a gócos tünetek feltárulnak, a lefolyást nehezíti agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás kialakulása, a sebcsatorna gennyedése. A fertőzés kialakulása következtében rosszindulatú kiemelkedések (másodlagos prolapsusok) lépnek fel;

III - a korai szövődmények megszüntetésének időszaka és a fertőző fókusz korlátozására való hajlam, a sérülés utáni 2. hónapban kezdődik, és körülbelül 3-4 hónapig tart (a sérülés súlyosságától függően). Sima lefolyás mellett a seb begyógyul és megtörténik a gyógyulás.

én V - késői szövődmények időszaka , a sérülés után 3-4 hónappal kezdődik és 2-3 évig tart, késői agytályogok kialakulása, agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás kitörése jellemzi;

V - hosszú távú következmények időszaka agyhártya heg jelenlétével társul. Sérülés után sok évig eltarthat.

A TBI diagnózisa:

1. A trauma anamnézisének azonosítása.

2. Az állapot súlyosságának klinikai értékelése.

3. Életfunkciók állapota.

4. A bőr állapota - szín, nedvesség, zúzódás, lágyrész-károsodás jelenléte.

5. Belső szervek, csontrendszer, kísérő betegségek vizsgálata.

6. Neurológiai vizsgálat: a koponya beidegzés, a reflex-motoros szféra állapota, a szenzoros és koordinációs zavarok jelenléte, az autonóm idegrendszer állapota.

7. Membrántünetek: nyakmerevség, Kernig-tünetek, Brudzinski-tünetek.

8. Echoencephaloscopia.

9. A koponya röntgenfelvétele két vetületben.

10. A koponya számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotása.

11. A szemfenék állapotának szemészeti vizsgálata.

12. Lumbálpunkció - akut időszakban szinte minden fejsérült áldozatnak javasolt (kivéve az agykompresszió jeleit mutató betegeket) a cerebrospinális folyadék nyomásának mérésével és legfeljebb 2-3 ml liquor kiválasztásával. laboratóriumi vizsgálattal.

Segítségnyújtás az orvosi evakuálás szakaszaiban.

Elsősegély

A seb aszeptikus kötszer felhelyezésére, a sebesült gondos eltávolítására redukálódik. Az eszméletlen sebesülteket az oldalukon hordják ki (a hányás felszívásának megakadályozása érdekében), le kell oldani a gallérjukat és meg kell lazítani az övet. Nyelv visszahúzódása és fulladás jelei esetén légcsatornát kell behelyezni (S-alakú cső, légzőcső TD-1). Ne adjon be kábítószert (légzésdepresszió).

Elsősegély

- a kötés bekötése, a tüdő szellőztetése DP-10, DP-11 légzőkészülékkel, oxigén inhaláció KI-4 készülékkel, a kardiovaszkuláris és légzési aktivitás fenntartása (2 ml kordiamin intramuszkuláris injekciója, 1 ml koffein). A sebesültek evakuálása elsősorban hordágyon történik.

Első orvosi segítség

- fulladás elleni küzdelem, mesterséges tüdőlélegeztetés DP-9, DP-10 készülékkel, oxigén inhaláció KI-4 készülékkel, szív- és érrendszeri és légzési aktivitás fenntartása (2 ml cordiamin, 1 ml koffein, 1 ml 5% efedrin).

Szükség esetén a kötést korrigáljuk, profilaktikus dózisú antibiotikumot (500 000 E streptomycin, 500 000 E penicillin) adunk, a tetanusz szeroprofilaxist 0,5 ml tetanusz toxoid szubkután adásával végezzük.

Az MPP kötszerben a sebesülteket a koponyába küldik a lágyszöveti sebekből folyamatos vérzéssel, hogy nyomókötéssel vérzéscsillapítást hajtsanak végre, a vérző érre bilincset helyezve. Az ebben a stádiumban lévő sebesülteket nem tartják fogva, elsősorban folyamatos koponyaűri vérzéssel és liquorrhoeával, másodsorban pedig a koponya lágyrészeibe evakuálják őket. Szállítás előtt a jelzések szerint szív- és érrendszeri és légzőszervi szereket, légcsatornát kell bevinni.

A sebesültet fekvő helyzetben a koponyába kell szállítani, és jobb azonnal a sürgősségi orvosi szakaszba menni, megkerülve az orvosi evakuálás közbenső szakaszait.

Szakképzett orvosi ellátás .

Különös figyelmet kell fordítani azokra a sebesültekre, akiket orvosi osztályozás eredményeként egészségügyi okokból ebben a szakaszban sebészeti kezelésnek vetnek alá (a műtétek megtagadása halálhoz vezethet).

Sürgős sebészeti beavatkozásokat végeznek a következő sebek és sérülések esetén: a fej és a nyak sérülései és sérülései, amelyeket a következők kísérnek: - fulladás (légcső intubáció vagy tracheostomia); - külső vérzés (külső vérzés megállítása a bőrszövet ereinek kötözésével vagy a seb szűk tamponádjával); - a szakképzett segítségnyújtás szakaszában a koponyatómiát és a PCO agysebeket nem hajtják végre (beleértve az agy összenyomását is).

A koponyasérültek osztályozását az OmedB-ben és az OMO-ban tömeges felvétel esetén gyakran a kötés eltávolítása nélkül kell elvégezni.

A hordozhatóság meghatározása az általános állapot felmérése, a pupillák reakciójának és a szaruhártya reflexeinek megőrzése, a pulzus állapota, a légzés, a kötszerek stb. alapján történik.

Az evakuálás során gondoskodni kell: - a koponya lágyszöveteinek sérülésével járó sérültekről, fokális neurológiai tünetek nélkül - a GLR-ben; - agyrázkódást szenvedett - VPNG-ben. Az összes többi nyitott koponyasérüléssel sérült idegsebészeti szakkórházba kerül.

Speciális segítségnyújtás .

A kórház átfogó sebészeti szakellátást nyújt a szakképzett sebészeti ellátásban nem részesült sebesültek számára.

1. Kérdések az önkontrollhoz.
2. A traumás agysérülés mechanizmusa.
3. A koponya és az agy lőtt sérüléseinek osztályozása.
4. A koponya és az agy nem lőtt sérüléseinek osztályozása.
5. Az agyrázkódás klinikai képe.
6. Az agysérülés klinikai képe.
7. Az agy összenyomódásának klinikai képe.
8. A koponya és az agy harci traumájának diagnosztikája.
9. Az orvosi ellátás mennyisége az orvosi evakuálás szakaszaiban.
10. A traumás agysérülés lehetséges szövődményei és megelőzésük.

A zárt craniocerebrális trauma az agy megrázkódását, az agy zúzódását és annak összenyomódását foglalja magában. Ilyen felosztásuk feltételes, kombinációjukat gyakran megfigyelik - traumás agyi betegség.
A zárt craniocerebralis sérülést gyakran közvetlen sérülés okozza (súlyos tárggyal fejbe ütés, fejreesés).

Agyrázkódás. Az összes koponyasérülés leggyakoribb patológiája. Általános szabály, hogy agyrázkódás esetén a koponya csontjainak károsodása nem figyelhető meg. Egy rövid és erős ütés hatására az agy és a folyékony komponens (agy-gerincvelői folyadék, vér) mozgásba lendül. Morfológiailag nagyon jelentéktelen változások figyelhetők meg: rövid ideig tartó érgörcsök, amelyek későbbi tágulását, vénás pangást, az agy és a membránok ödémáját, pontszerű vérzéseket. Ezen változások időtartama 1-2 hét.
A klinikai kép. Az agyrázkódás vezető tünete a néhány perctől több óráig tartó eszméletvesztés és a retrográd amnézia (a beteg nem emlékszik, mi történt vele). Hányás előfordulhat. Megfigyelhető az arc bőrének elfehéredése, ritkábban a hiperémia. A légzés felületes. Enyhe fokú agyrázkódás esetén a pulzus felgyorsul (tachycardia), súlyosnál pedig éppen ellenkezőleg, lelassul (bradycardia). Előfordulhat a pupillák egyenletes szűkülése vagy kitágulása, a nasolabialis redő enyhe simulása. A jövőben fejfájás, szédülés, fülzúgás, fejfájás, szemfájdalmak jelentkeznek, amelyeket mozgásuk és erős megvilágításuk súlyosbít (Mann-Gurevich tünet). A lumbálpunkcióval az ital általában kóros elváltozásoktól mentes, de nyomása növelhető. Néhány nappal a sérülés után álmatlanság, ingerlékenység, izzadás, általános gyengeség és olvasás közbeni kancsalság alakul ki (Sedona tünete).
A sérülés súlyosságától függően Petit besorolása szerint az agyrázkódásnak három fokozatát különböztetjük meg: enyhe (rövid távú eszméletvesztés retrográd amnézia nélkül), közepes (retrográd amnéziával, de általános vagy fokális koponyabetegségek nélkül) és súlyos ( jelentős agyi rendellenességekkel).
Kezelés. A kezelés alapja a szigorú ágynyugalom. Enyhe agyrázkódás esetén 1-2 hétig, közepes súlyosság esetén 2-3 hétig, súlyosan 3-4 hétig írják elő. Széles körben alkalmazzák a neurolegikus, antihisztaminok és vitaminkészítményeket. A koponyaűri nyomás növekedésével 40-60 ml 40%-os glükóz oldatot, 10-20 ml 10%-os nátrium-klorid oldatot, 5-10 ml 40%-os urotropin oldatot adnak be intravénásan, 10 ml 20%-os oldatot. magnézium-szulfát oldatot intramuszkulárisan, diuretikumokat írnak fel. A képen egy sómentes diéta látható folyadékkorlátozással.
Agyödéma tünetei esetén további 5-10 ml 2%-ot adunk be intravénásan. hexónium oldat, 1-2 ml 2%-os difenhidramin oldat, 50-100 mg kortizon vagy hidrokortizon. Az intrakraniális nyomás csökkenésével sóoldatot vagy desztillált vizet injektálnak szubkután vagy intravénásan.
Agyi zúzódás. A zúzódást az agyrázkódáshoz képest súlyosabb klinikai kép jellemzi. Morfológiailag a medulla pusztulási gócai figyelhetők meg az agyszövetben (szakadás, lágyulás, zúzás, vérzés stb.). Az érintett terület gyakrabban a kéregben, a kéreg alatti rétegben és az agyhártyában található. Különösen veszélyesek a zúzódások és vérzések az agytörzsben, a kisagyban, az agykamrákban.
A klinikai kép egy súlyos agyrázkódásra emlékeztet: az eszméletvesztés hosszabb ideig jelentkezik, és több napos vagy akár hetes letargiának ad helyet. A retrográd amnézia kifejezettebb. A hőmérséklet emelkedik, neutrofil leukocitózis figyelhető meg, a vér állandó keveredése a cerebrospinális folyadékban.
Agysérülés esetén a helyi központi tünetek dominálnak: a koponyaidegek és a végtagok bénulása és parézise, ​​hemiplegia, kóros reflexek.
A kezelést ugyanazon séma szerint végezzük, mint agyrázkódás esetén, de figyelembe veszik a belső szervek állapotát, a szár rendellenességeitől függően. Légzési zavarok esetén az intubált gégen keresztül a légcsőből és a hörgőkből nyálkát szívnak ki, és ezzel egyidejűleg oxigént adnak. A beteget lobelinnel és citonnal injektálják. E jelenségek fokozódásával tracheostomiát alkalmaznak, és szabályozott légzést alakítanak ki. A vérkeringés normalizálása érdekében kardiovaszkuláris szereket (koffein, kordiamin stb.) használnak.
Az agy összenyomódása. Súlyosabb lefolyás figyelhető meg. A kóros elváltozások az agy összenyomásának fokozatos növekedésére csökkennek az ödéma és a növekvő hematóma (az ér szakadása) miatt. Lokalizáció szerint a hematómákat a következőkre osztják: szubdurális (a dura mater alatt), epidurális (a dura mater felett), subarachnoidális (a pia mater alatt) és intracerebrális (az agy anyagába).
A klinikai kép. Amikor az agy összenyomódik, különösen hematóma miatt, néhány perctől több óráig tartó úgynevezett fényintervallum következik be, amelyet eszméletvesztés követ. A bradycardia percenként 40-50 ütemig fordul elő. A pupillák eleinte szűkültek, majd kitágulnak. Hányás lép fel, a nyelési aktus megzavarodik. Kis idő alatt erős fejfájás és szédülés figyelhető meg.
A differenciáldiagnózisban a különböző típusú -. Egyes hematómák esetén a gerincpunkció klinikája és mutatói nagy jelentőséggel bírnak. Epidurális hematómával az eszméletvesztés meglehetősen gyorsan következik be, a cerebrospinális folyadék nyomása megnövekszik. Subduralis hematómánál a fényintervallum hosszabb, vér van a cerebrospinális folyadékban. Subarachnoidális hematómánál a fényintervallum akár több napig is eltarthat, eszméletvesztés egyáltalán nem fordulhat elő. A cerebrospinális folyadékban nagy mennyiségű vér van.
Az általános agyi tünetek fokozódásával az agy kompressziójának és diszlokációjának fokális tünete egyre hangsúlyosabbá válik: a vérzés felőli koponyaidegek parézise és bénulása (anisocoria, felső szemhéj ptózisa, beszűkülés a pupilla ezt követő tágulásával, strabismus), a végtagok izomzatának parézise és bénulása (monopolecularis epileptiform rohamok) - az ellenkező oldalon.
A kezelés többnyire sebészeti. A műtét lényege a craniotomia, a hematoma kiürítése és a vérzés leállítása (dekompressziós koponyatómia). Ha a velőben nincs jelentős károsodás, és a vérzést megbízhatóan elállítják, a koponya csontjainak hibáját a megőrzött csontbillentyűvel lezárják. Ha a csonthiány elsődleges plasztikai sebészete nem végezhető el, akkor azt néhány hónap múlva hajtják végre.
A koponyaboltozat törései. A mechanizmus közvetlen sérülés. A koponyaboltozat törése természeténél fogva előfordulhat repedés, gyűrűs törés és csontszöveti hibák formájában. Ez utóbbi típusú törés elsősorban lőtt sebeknél figyelhető meg.
A törések lehetnek teljesek, azaz kiterjedhetnek a csont teljes vastagságára, és hiányosak, ha csak a koponyaboltozat külső vagy belső lemeze törik el. Aprított törésekkel, valamint a belső lemez törésével az agyhártya és a velőhártya sérül. Ugyanez a kép történhet nyílt töréseknél is.
A klinikai kép. Az agyrázkódáshoz és az agyödémához kapcsolódó általános agyi tünetek, valamint az agy egyes részeinek károsodása által okozott gócos tünetek, amelyek fokozódhatnak.
Kezelés. A koponya zárt törései és az intrakraniális vérzés hiánya esetén a kezelést ugyanazon séma szerint végezzük, mint a zárt koponyacerebrális trauma esetén. Koponyán belüli vérzés, szilánkos és nyílt törés esetén műtét szükséges. A műtét az elnyomott csontdarabok eltávolításának és a vérzés megállításának elvén alapul.
A koponyaalap törései. A sérülés mechanizmusa a magasból a fejre vagy a lábakra esés. Ebben az esetben a koponyaalapi csontok (alap- és halántékcsontok) károsodása következik be.
A klinikai kép. A diagnózisban a főszerep az anamnesztikus adatok, a zúzódások és a vérzés lokalizációja. Ha az elülső koponyaüreg megsérül, a szemhéjon és a szem körül zúzódások jelennek meg - ez a "szemüveg tünete" (124. ábra), valamint orrvérzés; ha a középső és hátsó koponyaüreg sérült, zúzódások a garat régiójában és vérzik a füléből. A hátsó koponyaüreg károsodása esetén - zúzódások a mastoid folyamatok területén. Néha a cerebrospinális folyadék kiáramlása történik az orrból és a fülből. A koponyaalap törésével gyakran sérülnek a koponyaidegek: az arc-, abducens- és a szemmotoros idegek. Az agyhártya irritációja miatt a meningizmus (az occipitalis izmok merevsége) jelenségei lépnek fel.
A kezelést ugyanúgy végezzük, mint az agyrázkódást. A cerebrospinális folyadék felszabadulásával járó lumbálpunkció csökkenti a koponyaűri nyomást, ami a fejfájás és a szédülés csökkenéséhez vezet. A fertőzés megelőzése érdekében antibiotikumokat írnak fel. Vérzés esetén a hallójárat és az orr öblítése a fertőzés lehetősége miatt nem javasolt. Az orr tamponádját csak az iri súlyos vérzés okozza.