Kóma: osztályozás, jelek, kezelési elvek

A kóma a tudat teljes hiányának állapota, amikor az ember nem reagál semmire. Kómában semmilyen inger (sem külső, sem belső) nem képes életre kelteni az embert. Ez életveszélyes újraélesztési állapot, mert az eszméletvesztés mellett kómával a létfontosságú szervek funkcióinak (légzés és szívműködés) megsértése is megfigyelhető.

Kóma állapotában az ember nincs tudatában sem a körülötte lévő világnak, sem önmagának.

A kóma mindig bármilyen betegség vagy kóros állapot (mérgezés, sérülés) szövődménye. Minden kómának számos közös jellemzője van, függetlenül az előfordulásuk okától. De vannak különbségek a különböző típusú kómák klinikai tüneteiben is. A kóma kezelését intenzív osztályon kell végezni. Célja a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartása és az agyszövet pusztulásának megakadályozása. Ebből a cikkből megtudhatja, mi a kóma, hogyan jellemzik őket, és melyek a kóma kezelésének alapelvei.

Mi a kóma gyökere?

A kóma két mechanizmuson alapul:

az agykéreg kétoldali diffúz elváltozása;
az agytörzs elsődleges vagy másodlagos elváltozása a benne elhelyezkedő retikuláris formációval. A retikuláris formáció fenntartja az agykéreg tónusát és aktív állapotát. Ha a retikuláris képződést kikapcsoljuk, az agykéregben mély gátlás alakul ki.

Az agytörzs elsődleges károsodása olyan körülmények között lehetséges, mint például daganatos folyamat. A másodlagos rendellenességek az anyagcsere-változások során jelentkeznek (mérgezés, endokrin betegségek stb.).

A kóma kialakulásának mindkét mechanizmusának kombinációja lehetséges, ami a leggyakrabban megfigyelhető.

Ezen rendellenességek következtében lehetetlenné válik az idegimpulzusok normális átvitele az agy sejtjei között. Ugyanakkor minden struktúra koordinációja, összehangolt tevékenysége elvész, autonóm rezsimbe kerülnek. Az agy elveszíti irányító funkcióit az egész szervezetben.

A com osztályozása

A kómás állapotokat általában különféle kritériumok szerint osztják fel. A legoptimálisabb két osztályozás: az ok-okozati tényező és a tudatdepresszió foka (a kóma mélysége) szerint.

Az ok-okozati tényezővel történő felosztáskor hagyományosan minden kómát primer neurológiai rendellenességekkel (amikor maga az idegrendszerben zajló folyamat szolgált a kóma kialakulásának alapjául) és másodlagos neurológiai rendellenességekre (amikor az agykárosodás közvetetten alakult ki a valamilyen kóros folyamat lefolyása az idegrendszeren kívül). A kóma okának ismerete lehetővé teszi a beteg kezelésének taktikájának helyes meghatározását.

Tehát a kóma kialakulásához vezető októl függően vannak ilyen típusú kómák: neurológiai (elsődleges) és másodlagos genezis.

Neurológiai (elsődleges) genezis:

traumás (traumatikus agysérüléssel);
cerebrovaszkuláris (akut vaszkuláris keringési zavarokkal az agyban);
epilepsziás (eredmény);
meningoencephalitikus (az agy és a membránok gyulladásos betegségeinek eredménye);
hipertóniás (agyi és koponya daganata miatt).

Másodlagos genezis:

endokrin (diabéteszes cukorbetegségben (több típus létezik), pajzsmirigy-betegségekben hypothyreosis és thyreotoxikus, akut mellékvese-elégtelenségben hipokortikoid, teljes agyalapi mirigy hormonhiányban hipofízis);
mérgező (vese- vagy májelégtelenség, bármilyen anyag (alkohol, kábítószerek, szén-monoxid stb.) mérgezése, kolera, kábítószer-túladagolás esetén;
hipoxiás (súlyos szívelégtelenséggel, obstruktív tüdőbetegséggel, vérszegénységgel);
kóma fizikai tényezők hatására (túlmelegedés vagy hipotermia esetén, áramütéssel);
kóma jelentős víz-, elektrolit- és élelmiszerhiánnyal (éhes, fékezhetetlen hányással és hasmenéssel).

A statisztikák szerint a kóma leggyakoribb oka a stroke, ezt követi a gyógyszertúladagolás, a harmadik helyen pedig a diabetes mellitus szövődményei állnak.

A második osztályozás meglétének szükségessége annak a ténynek köszönhető, hogy maga az ok-okozati tényező nem tükrözi a kómában lévő beteg állapotának súlyosságát.

Az állapot súlyosságától (a tudat elnyomásának mélységétől) függően a következő típusú kómákat szokás megkülönböztetni:

I fokozat (világos, kéreg alatti);
II. fokozat (közepes, erdős, "hiperaktív");
III. fokozat (mély, hátsó szárú, "lomha");
IV fokozat (transzcendentális, terminális).

A kóma fokozatainak megkülönböztetése nehéz, mert az egyik szakaszból a másikba való átmenet nagyon gyors lehet. Ez a besorolás egy bizonyos szakasznak megfelelő különböző klinikai tüneteken alapul.

Kóma jelei

Kóma I. fokozat

Szubkortikálisnak nevezik, mert ebben a szakaszban az agykéreg aktivitása gátolt, és az agy mélyebb részei, az úgynevezett szubkortikális képződmények gátlástalanok. A következő megnyilvánulások jellemzik:

érzés, hogy a beteg álmában van;
a beteg teljes dezorientációja helyben, időben, személyiségben (lehetetlen felkavarni a beteget);
a feltett kérdésekre adott válaszok hiánya. Talán artikulálatlan nyöszörgés, különféle hangok kiváltása a kívülről zajló eseményekkel való kapcsolatból;
a fájdalomingerre adott normál reakció hiánya (azaz a reakció gyenge és nagyon lassú, például amikor a tűt tűvel fecskendezik be, a beteg nem húzza ki azonnal, hanem csak gyengén hajlik vagy hajlik ki egy ideig a fájdalomstimuláció alkalmazása után);
a spontán aktív mozgások gyakorlatilag hiányoznak. Néha szopási, rágási, nyelési mozgások előfordulhatnak az agyi reflexek megnyilvánulásaként, amelyeket általában az agykéreg elnyom;
az izomtónus megnövekedett;
a mély reflexek (térd, Achilles és mások) növekednek, és a felületes (szaruhártya, talpi és mások) gátolják;
kóros kéz- és lábtünetek lehetségesek (Babinsky, Zhukovsky és mások);
megmarad a pupillák fényreakciója (szűkület), kancsalság, a szemgolyók spontán mozgása figyelhető meg;
a kismedencei szervek tevékenységének ellenőrzésének hiánya;
általában a spontán légzés megmarad;
a szívműködés oldaláról a szívfrekvencia növekedése (tachycardia) figyelhető meg.

Kóma II fokozat

Ebben a szakaszban a szubkortikális formációk aktivitása gátolt. A zavarok az agytörzs elülső részeire ereszkednek le. Ezt a szakaszt a következők jellemzik:

tónusos görcsök vagy időszakos rezdülés megjelenése;
a beszédtevékenység hiánya, a verbális érintkezés lehetetlen;
a fájdalomra adott reakció éles gyengülése (a végtag enyhe mozgása az injekció beadásakor);
az összes reflex elnyomása (mind felületes, mind mély);
a pupillák összehúzódása és gyenge fényreakciója;
a testhőmérséklet emelkedése;
fokozott izzadás;
a vérnyomás éles ingadozása;
súlyos tachycardia;
légzési zavar (szünetekkel, leállásokkal, zajos, különböző mélységű légzésekkel).

Kóma III fokozat

A kóros folyamatok elérik a medulla oblongata-t. Az életveszély növekszik, és a gyógyulási prognózis romlik. A szakaszt a következő klinikai tünetek jellemzik:

a fájdalmas ingerre adott védőreakciók teljesen megszűnnek (a beteg még a végtagját sem mozdítja el az injekció hatására);
felületes reflexek hiányoznak (különösen a szaruhártya);
élesen csökken az izomtónus és az ínreflexek;
a pupillák kitágulnak és nem reagálnak a fényre;
a légzés felületessé és aritmiássá válik, nem túl produktív. További izmok (a vállöv izmai) vesznek részt a légzésben, amit általában nem figyelnek meg;
a vérnyomás csökken;
időszakos görcsök lehetségesek.

Kóma IV fokozat

Ebben a szakaszban nincs jele az agyi aktivitásnak. Ez nyilvánul meg:

az összes reflex hiánya;
a pupillák lehető legnagyobb tágulása;
izom atónia;
a spontán légzés hiánya (csak a tüdő mesterséges szellőztetése támogatja a szervezet oxigénellátását);
a vérnyomás gyógyszer nélkül nullára csökken;
a testhőmérséklet csökkenése.

A IV. fokozatú kóma elérésekor nagy a halálozási kockázat, megközelíti a 100%-ot.

Meg kell jegyezni, hogy a kóma különböző szakaszainak egyes tünetei a kóma okától függően eltérőek lehetnek. Ezenkívül bizonyos típusú kómák további jelei is vannak, amelyek bizonyos esetekben diagnosztikai jellegűek.

Egyes típusú com klinikai jellemzői

Cerebrovascularis kóma

Mindig globális érkatasztrófa (ischaemiás vagy rupturált aneurizma) következménye, ezért hirtelen, prekurzorok nélkül alakul ki. Általában az eszmélet szinte azonnal elvész. Ebben az esetben a betegnek vörös az arca, rekedt a légzése, magas a vérnyomása, feszült a pulzusa. A kómára jellemző neurológiai tünetek mellett gócos neurológiai tünetek is jelentkeznek (például ferde arc, légzéskor az egyik arc felpuffadása). A kóma első szakaszát pszichomotoros izgatottság kísérheti. Ha subarachnoidális vérzés lép fel, akkor pozitív meningealis tüneteket határoznak meg (merev nyaki izmok, Kernig-, Brudzinsky-tünetek).

Traumás kóma

Mivel általában súlyos traumás agysérülés következtében alakul ki, a bőr károsodása a páciens fején található. Lehetséges vérzés az orrból, fülből (néha az agy-gerincvelői folyadék szivárgása), a szem körüli zúzódások ("szemüveg" tünete). Gyakran előfordul, hogy a pupillák jobb és bal oldali különböző méretűek (anisocoria). Ezenkívül, mint az agyi ér kómánál, vannak fokális neurológiai tünetek.

Epilepsziás kóma

Általában egyenként ismétlődő rohamok eredménye. Ezzel a kómával a páciens arca kékes árnyalatot kap (ha a támadás nagyon nemrégiben történt), a pupillák kitágulnak és nem reagálnak a fényre, nyelvharapás nyomai, hab az ajkakon lehetséges. Amikor a rohamok megszűnnek, a pupillák még mindig tágak, az izomtónus csökken, a reflexek nem váltanak ki. Tachycardia és gyors légzés lép fel.

Meningoencephaliticus kóma

Az agy vagy a membránok meglévő gyulladásos betegségének hátterében fordul elő, ezért ritkán hirtelen. A testhőmérséklet mindig emelkedik, változó súlyosságú. Lehetséges kiütés a testen. A vérben a leukociták és az ESR tartalma jelentősen megnő, a cerebrospinális folyadékban pedig a fehérje és a leukociták mennyisége.

Hipertóniás kóma

Ez a koponyaűri nyomás jelentős növekedése következtében jelentkezik a koponyaüregben lévő további oktatás jelenlétében. A kóma az agy egyes részeinek összenyomódása és a kisagyi tentorium vagy a foramen magnum bevágása miatt alakul ki. Ezt a kómát bradycardia (a szívverés lassulása), csökkent légzésszám és hányás kíséri.

Májkóma

Fokozatosan fejlődik ki a hepatitis vagy a májcirrhosis hátterében. Sajátos májszag árad a betegből ("nyers hús" szaga). A bőr sárga, pontos vérzésekkel, karcolásos helyeken. Az ínreflexek fokozódnak, és görcsök léphetnek fel. Alacsony a vérnyomás és a pulzusszám. A pupillák kitágultak. A beteg mája megnagyobbodott. Portális hipertónia jelei lehetnek (például "medúzafej" - a has saphena vénáinak kiterjedése és kanyargóssága).

Vese kóma

Ez is fokozatosan fejlődik. A beteg vizeletszagot (ammónia) áraszt. A bőr száraz, halványszürke (mintha piszkos), karcolás nyomaival. Az ágyéki régióban és az alsó végtagokban duzzanat, az arc puffadása. A vérnyomás alacsony, az ínreflexek magasak, a pupillák szűkek. Bizonyos izomcsoportok akaratlan izomrángása lehetséges.

Alkoholos kóma

Fokozatosan alakul ki alkoholfogyasztással és túl nagy adag bevételével. Természetesen az alkohol szagát érezni kell (azonban figyelembe kell venni, hogy ennek a jelnek a jelenlétében a kóma eltérő lehet, például traumás. Csak arról van szó, hogy az ember fogyaszthatott alkoholt a sérülés előtt). A pulzusszám emelkedik és a vérnyomás csökken. A bőr vörös, verejtéktől nedves. Az izomtónus és a reflexek alacsonyak. A pupillák keskenyek.

Kóma szén-monoxid-mérgezéssel

Ezt a kómát tachycardia kíséri alacsony vérnyomással, felületes légzéssel (légzésbénulás lehetséges). Jellemzőek a széles pupillák, amelyek nem reagálnak a fényre. Nagyon specifikus tünet az arc és a nyálkahártyák arcszíne: cseresznyevörös (ezt a színt a karboxihemoglobin adja), míg a végtagok cianotikusak lehetnek.

Kóma altatókkal (barbiturátokkal) okozott mérgezés esetén

A kóma fokozatosan alakul ki, az alvás folytatásaként. Gyakori a bradycardia (alacsony pulzusszám) és az alacsony vérnyomás. A légzés felületessé és ritkábbá válik. A bőr sápadt. Az idegrendszer reflexaktivitása annyira le van gátolva, hogy a fájdalomra egyáltalán nem reagál, az ínreflexek nem indulnak el (vagy élesen gyengülnek). A nyálfolyás fokozódott.

Kóma gyógyszertúladagolás esetén

Vérnyomásesés, csökkent pulzusszám, gyenge pulzus és felületes légzés jellemzi. Az ajkak és az ujjbegyek kékesek, a bőr száraz. Az izomtónus élesen gyengült. Jellemzőek az úgynevezett "pontos" pupillák, annyira szűkültek. Injekciónyomok lehetnek (bár ez nem szükséges, mivel a kábítószer-használat útja lehet például intranazális).

Diabéteszes kóma

Helyesebb lenne azt mondani, hogy nem kómát, hanem kómát. Mert cukorbetegségben több is lehet. Ez ketoacidotikus (a zsír anyagcseretermékeinek felhalmozódásával a vérben és a glükózszint emelkedésével), hipoglikémiás (a glükózszint csökkenésével és az inzulin feleslegével), hiperozmoláris (súlyos kiszáradással) és laktacidémiás (tejsavfelesleggel). sav a vérben). Mindegyik fajtának megvannak a maga klinikai jellemzői. Így például ketoacidotikus kómában a beteg acetonszagát érez, a bőr sápadt és száraz, a pupillák szűkültek. Hipoglikémiás kómában a beteg szagát nem érezni, a bőr sápadt és nedves, a pupillák kitágultak. Természetesen a diabéteszes kóma típusának meghatározásában további kutatási módszerek játszanak nagy szerepet (a glükóz mennyisége a vérben, a vizeletben, az aceton jelenléte a vizeletben stb.).

A csomókezelés elvei

A kóma mindenekelőtt olyan állapot, amely sürgős intézkedéseket igényel a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartásához. Ezeket az intézkedéseket attól függetlenül megteszik, hogy kit milyen ok okozta. A lényeg az, hogy ne hagyjuk meghalni a beteget, és amennyire csak lehetséges, megóvjuk az agysejteket a károsodástól.

A szervezet létfontosságú funkcióit biztosító intézkedések a következők:

légzés támogatása. Szükség esetén a légutakat fertőtlenítik átjárhatóságuk helyreállítása érdekében (idegen testek eltávolítása, a beesett nyelv kiegyenesítése), légcsatorna, oxigénmaszk felszerelése, mesterséges tüdőlélegeztetés;
a keringési rendszer támogatása (hipotenzió esetén vérnyomást emelő és magas vérnyomás esetén csökkentő gyógyszerek alkalmazása; pulzusszámot normalizáló gyógyszerek; keringő vérmennyiség normalizálása).

Tüneti intézkedéseket is alkalmaznak a meglévő jogsértések megszüntetésére:

nagy dózisú B 1-vitamin alkoholmérgezés gyanúja esetén;
rohamok jelenlétében;
antiemetikus gyógyszerek;
nyugtatók izgatott állapotban;
A glükózt intravénásan injektálják (még akkor is, ha a kóma oka nem ismert, mert az alacsony vércukorszint miatt nagyobb az agykárosodás kockázata, mint a magas vércukorszint miatt. A magas vércukorszintű glükóz egy része nem okoz nagy kárt);
gyomormosás, ha gyógyszerrel vagy rossz minőségű élelmiszerrel (beleértve a gombát is) mérgezés gyanúja merül fel;
a testhőmérséklet csökkentésére szolgáló gyógyszerek;
fertőző folyamat jeleinek jelenlétében antibiotikumok alkalmazása javasolt.

A nyaki gerinc sérülésének legkisebb gyanúja esetén (vagy ha lehetetlen kizárni), e terület stabilizálása szükséges. Általában gallérsínt használnak erre a célra.

A kóma okának megállapítása után az alapbetegséget kezelik. Ezután már meghatározott terápiát írnak fel, amely egy adott betegség ellen irányul. Ez lehet hemodialízis veseelégtelenség esetén, naloxon bevezetése gyógyszertúladagolás esetén, sőt műtét (például agyhematómával). A kezelés típusa és terjedelme a diagnózistól függ.

A kóma számos kóros állapot életveszélyes szövődménye. Azonnali orvosi ellátást igényel, mert végzetes lehet. A kómának nagyon sok fajtája létezik az általuk bonyolulttá váló kóros állapotok nagy száma miatt. A kómakezelést az intenzív osztályon végzik, és célja a beteg életének megmentése. Ezenkívül minden intézkedésnek biztosítania kell az agysejtek megőrzését.