A hasnyálmirigy-gyulladás típusai. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás modern osztályozása Az akut, közepesen súlyos pancreatitis modern osztályozása

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy súlyos gyulladása jellemzi, a szerv észrevehetően megnagyobbodik. Megjelenik a puffadás, fertőzés alakul ki a pusztulási területeken, és tovább terjed a zónán kívül. A betegséget súlyos hasi fájdalom és a szervezetet károsító anyagok felszabadulása kíséri. Az akut gyulladásban szenvedő beteg általában evés után fájdalmat érez.

Az előfordulás fő okai

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás elválaszthatatlanul összefügg a beteg életmódjával. Az alkohollal való visszaélés miatt egy személy nagy veszélynek van kitéve. Az alkohol, valamint az egészségtelen zsíros, fehérjében gazdag ételek, gyorséttermi ételek gyulladásos folyamatok kialakulását idézik elő. Az okok az epekőbetegség, az endokrin betegségek, a hasi trauma és a hasnyálmirigyre negatívan ható gyógyszerek.

Fejlesztési folyamat

Ha bőséges fehérjét tartalmazó zsíros ételeket fogyaszt, akkor a hasnyálmirigy munkája fokozódik, enzimek termelődnek, amelyek részt vesznek a táplálék emésztésében. A bélbe jutáshoz az enzimeknek a hasnyálmirigy csatornáin kell áthaladniuk.

A betegségre fogékony embereknél a mirigy rosszul működik, a fehérjék a csatornákban maradnak, fehérjedugókat képezve. Ennek eredményeként az enzimek nem tudják folytatni útjukat a csatornák mentén, behatolnak a hasnyálmirigy szövetébe, és nem kezdik el megemészteni a szervet, nem pedig az ételt. Az eredmény akut gyulladás. A gyorsételek mellett az alkohol, pontosabban az acetaldehid, amely a bomlás során keletkezik, negatívan hat a mirigyre.

Tünetek

A betegség ezen formájával a betegek étvágytalanságban, általános gyengeségben és lázban szenvednek. A hasban erős fájdalmak jelentkeznek, amelyek a hátba sugároznak. A folyamatot puffadás, hányás és hányinger kíséri.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása az elváltozás formájától, mértékétől és természetétől, a betegség és a szövődmények időszakától függ. Az akut gyulladásnak négy típusa van:

1. Diffúz. Ezzel a formával a beteg állapota élesen és élesen romlik. Lázzal, gyomorvérzéssel és oliguriával jár.
2. - a betegség súlyosságának enyhe formája, amely kezelhető, nem jelent jelentős változásokat a mirigy szöveteiben.
3. Teljes. Jellemzője az érzékenység elvesztése, sokk, súlyos mérgezés, a savasság szintjének éles növekedése a páciens testében.
4. Korlátozott. Hasi fájdalom, hányás, tachycardia, sárgaság és láz kíséri. Sajnos a modern orvostudomány nem fejlesztett ki hatékony módszereket az ilyen típusú betegségek leküzdésére, rendkívül nehéz kezelni.

A leírt besoroláson kívül enyhe, közepes és súlyos hasnyálmirigy-gyulladást különböztetnek meg. Enyhe formában a munka nehézségei és a szerv szerkezetének változásai nem figyelhetők meg. Közepes súlyosság esetén szisztémás szövődmények és átmeneti szervi elégtelenség jelentkezik. Súlyos esetben a halál valószínűsége magas. Ez a típus helyi szisztémás szövődményekre és tartós szervi elégtelenségre utal.

Akut visszatérő betegségben hasnyálmirigy-rohamok jelennek meg. A betegség a szövetek teljes helyreállításával ér véget. Vannak esetek, amikor a szövet nem teljesen felépült, fibrózis fókusza alakul ki. Az akut gyakran krónikussá válik.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

A betegség ezen időszakát az időtartam és a stabilitás jellemzi. Ebben a fázisban nincs különösebb veszély a páciens testére. Állandóan fennáll az akut gyulladás veszélye. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diéta követésére kényszeríti, és hosszan tartó remisszió esetén nem szabad elhagynia az étrendet. A betegség lefolyásának figyelemmel kísérése érdekében rendszeres időközönként orvosi megfigyelést írnak elő.

A mirigy kóros elváltozásai a provokáló tényezők hatásának megszüntetése után is fennmaradnak. A hasnyálmirigy munkájában fellépő morfológiai és funkcionális zavarok folyamatosan fejlődnek.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak két típusa van: elsődleges és másodlagos. Az első időszakot a tünetek gyakori megnyilvánulásának időtartama és hiánya jellemzi. A második periódus abban különbözik, hogy a mirigy károsodása és a szerv működésének zavarai folyamatosan zavarják az embert.

A betegség okai

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás más betegségek hátterében alakul ki. Például krónikus enteritis, gastritis vagy epehólyag-gyulladás. A fűszeres, zsíros ételek gyakori fogyasztása, a rendszertelen táplálkozás, az alkoholfogyasztás, a fertőző betegségek, a fehérjék és vitaminok hiánya az étrendben - mindez a gyulladásos folyamat kialakulását és fejlődését szolgálhatja. Ezenkívül a betegség néha akkor fordul elő, amikor kis kövek mozognak az epeutak mentén. krónikussá válhat, de ez a lehetőség ritka.

A betegség megnyilvánulása

A betegség ezen formájában szenvedő beteg aggódik a has mélyén felfelé terjedő fájdalom miatt. Gyakrabban fordul elő, ha gyulladást kiváltó, nem engedélyezett ételeket engedélyeznek az élelmiszerekben. A fájdalmak vagy rövid ideig tartanak (néhány percig), vagy hosszúak (legfeljebb négy óráig), néha állandóak. Puffadás, hányinger, csökkent étvágy, gyomorégés, hányás, túlzott gázképződés és laza széklet jelentkezik.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása magában foglalja a betegségek típusainak felosztását: meszesedő, obstruktív, fibroinduktív és hasnyálmirigy-fibrózis. Ez utóbbi típus a szöveti nekrózison, a hasnyálmirigy szekréciós funkciójának ellátására való képtelenségén alapul. A rostos-induratív gyulladást a szerv szöveteinek erős elváltozása kíséri.

A krónikus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás orientációja hasonló az akut recidiválóhoz, kisebb mértékben.

Meszesedő hasnyálmirigy-gyulladás

A meszesedő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakoribb a betegség egyéb típusai között. A Marseille-ben elfogadott osztályozás a betegség formáját a legsúlyosabbnak határozta meg. Az esetek 45-90%-a krónikus meszes hasnyálmirigy-gyulladás.

Gyakran az alkohollal való visszaélés a bűnös. Egyenetlenül oszlik el az érintett területeken. A patogenezis a hasnyálmirigykövek fehérje (litosztatin) szekréciójának hiányával függ össze. A betegség ezen formájának következtében megváltozik a hasnyálmirigy szerkezete, és a jelentéktelen csatornák, a megjelenő dugókkal begyulladnak. Ez kövek kialakulásához vezet.

Obstruktív krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Ez a fajta betegség a csatorna összenyomódása miatt alakul ki, amelyen keresztül a hasnyálmirigyből származó lé belép a nyombélbe. Súlyos esetekben a betegség a legközelebbi ágra terjed. Az elzáródási hely elváltozása egyenletesen fejlődik. Tartósan visszatérő hasi fájdalommal, puffadással, hányingerrel és hányással, gyakori híg széklettel, fokozatos fogyással, obstruktív sárgasággal és egyéb tünetekkel jár.

Gyakrabban alakul ki duodenitis, nyombél anatómiai kialakulása, hasnyálmirigy daganat, születési rendellenesség, alkoholfogyasztás vagy műtétek, sérülések következtében. Általában sebészeti kezelést írnak elő.

1) a hasnyálmirigy saját enzimeinek (tripsinogén, kimotripszinogén, proelasztáz, lipáz) túlzott aktiválódása

2) az intraduktális nyomás növekedése és a hasnyálmirigy-lé kiáramlásának nehézsége az enzimekkel a mirigyből

Ennek eredményeként a hasnyálmirigy-szövet autolízise (önemésztése) következik be; a nekrózis területeit fokozatosan rostos szövet váltja fel.

Az alkohol egyrészt jó stimulátora a sósav kiválasztásának (és már aktiválja a hasnyálmirigy enzimeit), másrészt duodenosztázishoz vezet, növelve az intraduktális nyomást.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: ICD 10 osztályozás

Ez a besorolás modern és ma a legszélesebb körben használt. E besorolás szerint az Egészségügyi Világszervezet tízévente új betegségekkel egészíti ki a listát, ide tartozik a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás is. A modern besorolás minden betegségnek saját kódot ad, így ha egy orvos nem is ért egy idegen nyelvet, ezt a kódot használva képes lesz megérteni, hogy milyen betegségről van szó.

Tehát e besorolás szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak két formája van:

• alkoholos eredetű forma;
• ennek a patológiának más formái.

Osztályozás

Az akut gyulladás osztályozásánál figyelembe veszik a gyulladás kialakulásának fázisait és a destruktív változásokat. Felmérik magának a mirigynek, valamint a hasüregben és a hashártya mögött elhelyezkedő szerveknek a méretét és természetét.

A betegség súlyosságát tekintve a következő formái különböztethetők meg:

• könnyű - ödémás;
• súlyos - többszörös szervi elégtelenség alakul ki, helyi és szisztémás szövődmények jelentkeznek.

A lézió természetétől és mértékétől függően a mirigy megkülönböztethető:

• ödémás forma vagy intersticiális akut hasnyálmirigy-gyulladás;
• pancreas nekrózis gennyes gyulladás jelei nélkül (aszeptikus);
• fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis;

A mirigy funkcionális és morfológiai állapota felmérhető: biokémiai vérvizsgálattal, koprocitogrammal, a retroperitoneális tér és a hasüreg szerveinek ultrahangos vizsgálatával, laparoszkópiával, finomtűs aspirációs biopsziával és CT-vel.

Ezenkívül a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása során a következő kritériumokat veszik figyelembe:

• a nekrotikus változások természete: zsíros, vérzéses, vegyes;
• a folyamat prevalenciája: kis fokális, nagy fokális, részösszeg;
• lokalizáció: capitate, caudalis, a mirigy minden részének károsodásával.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos diagnózis. Az eredmény attól függ, hogy milyen gyorsan észlelik a betegséget és milyen gyorsan nyújtanak elsősegélyt.

Ha a betegség enyhe, általában konzervatív módszereket alkalmaznak. Ebből a célból diétát és gyógyszeres kezelést alkalmaznak. A betegség első napjaiban éhséget írnak elő.

Ha a betegség súlyos lefolyású lesz, kiterjedt nekrózis, tályogok, ciszták, hashártyagyulladás alakul ki, akkor sebészeti beavatkozás nélkül.

A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának vagy súlyosbodásának lehetőségének minimalizálása érdekében korlátozni kell az alkoholfogyasztást, a gyógyszereket helyesen és az orvos utasítása szerint kell használni, és a meglévő betegségeket időben kell kezelni.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozására számos lehetőség kínálkozik. Fontosak a helyes meghatározásuk és a terápia további felírása szempontjából.

A progresszió szakasza és súlyossága szerint

Jelenleg három osztály jellemzői vannak:

• könnyű (nem jelent komoly változásokat, az étrend és az ajánlások betartása sok negatív folyamatot visszafordíthatóvá tehet);
• közepes (szövődmények lehetségesek, és kezelés hiányában gyors átmenet a progresszió súlyos szakaszába);
• súlyos (súlyos szövődményekre utal, ezek egy része elhaláshoz és halálhoz vezethet).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás bármilyen mértékben veszélyes, és azonnali kórházi kezelést igényel, mivel gyorsan fejlődhet és szövődményekhez vezethet.

Tehát az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása eltérő lehet az eredet tényezőitől, a patológia formáitól és a súlyosságától függően. Tekintsük részletesebben az egyes kategóriák leírását.

Származási kategória

Mindegyik típusnak megvannak a saját tünetei, mutatói és kezelési elvei.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozásának több fajtája van. A klinikusok a betegséget meghatározott jellemzők szerint osztályozzák.

A mirigy elváltozásának mértéke és jellege szerint a hasnyálmirigy-gyulladás 5 típusát határozzák meg:

• víztől irtózó;
• steril hasnyálmirigy-nekrózis;
• fertőzött;
• pancreatogén tályog;
• pszeudociszta.

Ezenkívül a betegség pontos meghatározásához az orvosok ok-okozati osztályozást vezettek le. Ugyanakkor az akut hasnyálmirigy-gyulladás élelmiszer-, epe-, gasztrogén-, ischaemiás, fertőző, toxikus-allergiás, veleszületett és traumás eredetű.

Az akut típusú patológia súlyosságának gyors meghatározása érdekében az orvosok megkülönböztetik a betegség klinikai formáit:

• intersticiális - a hasnyálmirigy és a szövet ödémája;
• nekrotikus - súlyos gyulladás szövődményekkel.

A krónikus betegség 2 szakaszra oszlik - exacerbáció és remisszió. A visszatérő gyulladások gyakorisága alapján a klinikusok azonosították a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás típusait:

• ritka visszaesések;
• gyakori visszaesések;
• tartós (tartós tünetek).

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a gyakorlatban különféle tünetek jellemzik, amelyek hatására a fajok újabb rendszerezése jött létre. A domináns tulajdonságtól függően a következő betegségek különböztethetők meg:

• fájdalmas;
• hyposecretory;
• hipochondriális;
• rejtett;
• kombinált.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak sajátos okai vannak, amelyek a betegség kialakulásához vezetnek. Ezért az etiológiai tényező szerint e két típusú betegség besorolása kissé hasonló:

• epefüggő;
• alkohol függő;
• diszmetabolikus;
• fertőző;
• drog;
• idiopátiás.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozását a szövődmények formája szerint is összeállítják. Ezen elv szerint az orvosok a betegség 5 formáját különböztetik meg:

• fertőző - tályog, cholangitis alakul ki;
• gyulladásos - veseelégtelenség, ciszta, a gyomor-bélrendszeri vérzés előrehalad;
• portális hipertónia - a portális véna összenyomódása;
• endokrin - diabetes mellitus, hipoglikémia képződik;
• kudarc az epe kiáramlásában.

A betegség kialakulása és a betegség új okainak megnyilvánulása következtében a hasnyálmirigy-gyulladás típusai, amelyeket Ivaskin tudós azonosított, az etiológia alapján elavultnak minősülnek. Az orvos a betegség teljes osztályozását javasolta, amelyet számos tényező szerint osztottak fel, és lehetővé tette az orvosok számára, hogy pontos diagnózist készítsenek.

A betegség kialakulásának formája eltérő. Ebben a tekintetben az orvos külön szakaszt azonosított a hasnyálmirigy-gyulladás típusainak osztályozásában szerkezet szerint:

• intersticiális-ödémás;
• parenchimális;
• induktív;
• hiperplasztikus;
• cisztás.

A betegség tünetei alapján azonosították:

• fájdalmas lehetőség;
• hyposecretory;
• astheno-neurotikus vagy hipochondriális;
• rejtett;
• kombinált.

A betegség lefolyásának erőssége szerint:

• a gyulladás ritka ismétlődései;
• gyakori ismétlések;
• kitartó.

A szövődményekkel járó patológiák változatai:

• az epe kiáramlásának megsértése;
• portális hipertónia;
• fertőző betegségek;
• gyulladásos rendellenességek;
• endokrin betegségek.

Elsődleges okok:

• alkohol;
• átöröklés;
• gyógyszerek;
• ischaemiás;
• idiopátiás;

Másodlagos okok:

Fájdalmas lehetőség:

• átmeneti fájdalommal;
• állandó fájdalommal;

Morfológiai mutató szerint:

• meszesedő;
• obstruktív;
• infiltratív rostos;
• induktív.

Az osztályozást a szerv funkcionalitása is befolyásolta. Ezért a következő típusokat különböztetjük meg:

• hiperszekréciós típus;
• hiposzekréciós típus;
• obstruktív típus;
• duktuális típus;
• hiperinzulinizmus;
• az insuláris apparátus hipofunkciója.

A betegség három különböző szakaszban fordulhat elő:

• könnyűsúlyú;
• mérsékelt súlyosság;
• nehéz.

I. Morfológiai jellemzők szerint: intersticiális-ödémás, parenchymás, fibroscleroticus (induratív), hiperplasztikus (pszeudotumoros), cisztás

II. Klinikai megnyilvánulások szerint: fájdalmas változat, hiposzekréciós, asztenoneurotikus (hipochondriális), látens, kombinált, pszeudotumoros

III. A klinikai lefolyás jellege szerint: ritkán visszatérő (egy exacerbáció 1-2 év alatt), gyakran ismétlődő (2-3 vagy több exacerbáció évente), tartós

IV. Etiológia szerint: epefüggő, alkoholos, dysmetabolikus, fertőző, gyógyászati

A hasnyálmirigy akut gyulladásának számos osztályozása létezik. A betegség típusokra való felosztását biztosítják, figyelembe véve a hasnyálmirigy károsodásának jellegét, előfordulását és mértékét. Ezenkívül figyelembe veszik az emésztőszerv akut gyulladása által okozott szövődményeket.

Az orvostudományban ma használt osztályozás a patológia fajokra való felosztásáról szóló rendelkezésen alapul, amelyet az atlantai Nemzetközi Szimpóziumon fogadtak el 1992-ben.

E rendelkezés szerint a betegség következő formáit különböztették meg:

1. Akut hasnyálmirigy-gyulladás (enyhe, súlyos).
2. Hasnyálmirigy nekrózis (steril, fertőzött).
3. Fertőzött folyadék felhalmozódása a hasnyálmirigy szövetében és a hasnyálmirigy körüli szövetekben.
4. Hasnyálmirigy-ciszta.
5. Hasnyálmirigy tályog.

Ezt a besorolást ezt követően többször felülvizsgálták és kiegészítették.

Saveljev szerint

Az orvos a következő típusú jogsértések megkülönböztetését javasolta:

• ödémás (intersticiális) hasnyálmirigy-gyulladás;
• steril hasnyálmirigy-nekrózis;
• fertőzött hasnyálmirigy nekrózis.

A steril hasnyálmirigy-nekrózisnak a következő formái is vannak:

• a gyulladásos folyamat elterjedtsége szerint - kis fokális, nagy fokális, részösszeg;
• a mirigy szöveteiben bekövetkezett változások típusa szerint - zsíros, vérzéses, vegyes;
• lokalizáció szerint - caudalis, capitate, a hasnyálmirigy minden részét érinti.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladása, amelyet gyakran idősebb és középkorú betegeknél diagnosztizálnak. A patológia gyakran nőknél alakul ki, egyes tudósok ezt összehasonlítják bizonyos hormonok túlzott termelésével.

A klinikusok megkülönböztetik a krónikus, másodlagos és egyidejű hasnyálmirigy-gyulladást (amely más gyomor-bélrendszeri betegségek hátterében alakul ki). Az akut patológia megfelelő terápia hiányában krónikussá válhat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakran a kolecisztitisz, az epekőbetegség hátterében alakul ki. Ezt a jelenséget a helytelen táplálkozás, a rendszeres alkoholfogyasztás és a dohányzás provokálhatja.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás modern besorolása nem létezik.

Etiológia

- fázis-progresszív szegmentális vagy diffúz degeneratív, destruktív változások az exokrin részén;

- a mirigyelemek (pancreatocyták) sorvadása és kötőszövettel (rostos) való helyettesítése;

- a hasnyálmirigy csatornarendszerében bekövetkező változások ciszták és fogkő kialakulásával;

- a hasnyálmirigy exokrin és endokrin funkcióinak különböző mértékű megsértése.

A CP probléma fontos orvosi és társadalmi jelentősége a munkaképes korú lakosság körében való széles körű elterjedésének köszönhető (a CP általában 35-50 éves korban alakul ki).

A CP gyakorisága világszerte egyértelműen növekszik: az elmúlt 30 évben az előfordulás több mint kétszeresére nőtt.

Sok szerző szerint a CP prevalenciája a különböző országok lakossága között 0,2-0,68%, a gasztroenterológiai profillal rendelkező betegek körében pedig eléri a 6-9%-ot. A CP-t évente 100 ezer lakosra 8,2-10 főben regisztrálják.

A betegség prevalenciája Európában 25-26,4 eset/100 ezer felnőtt. A CP prevalenciájának jelentős növekedését regisztrálták Oroszországban; a CP előfordulási aránya a fiatalok és serdülők körében az elmúlt 10 évben négyszeresére nőtt.

A CP incidenciája Oroszországban 27,4-50 eset/100 ezer felnőtt és 9-25 eset/100 ezer gyermek. A gasztroenterológusok járóbeteg-hálózatának gyakorlatában a CP-s betegek körülbelül 35-45%, a kórház gasztroenterológiai osztályán - akár 20-45%.

Ez a tendencia nyilvánvalóan egyrészt az alkoholfogyasztás növekedésének, és ennek megfelelően az alkoholos CP-ben szenvedő betegek számának növekedésének köszönhető; másodszor, az irracionális, kiegyensúlyozatlan étrend, és ennek eredményeként a cholelithiasis (GSD) gyakori előfordulása.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség nehezen korrigálható, gyakran fennáll és előrehalad (az enzimpótló terápia ellenére), és elkerülhetetlenül a betegek tápláltsági állapotának romlásához és a belső szervek disztrófiás elváltozásaihoz vezet.

A betegséget hosszú, krónikus, progresszív lefolyás jellemzi, amely rendkívül negatív hatással van a betegek életminőségére és részleges vagy teljes rokkantsághoz vezet. A CP-vel való rokkantság eléri a 15%-ot.

A betegség prognózisát a hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának jellege határozza meg: a CP fájdalmas formájának gyakori súlyosbodása a szövődmények magas kockázatával jár együtt, amelyben a halálozási arány eléri az 5,5% -ot.

Ugyanakkor a CP-túldiagnózis is előfordul. Az emésztési rendellenességek széles skálája, amelyek gyakran nem kapcsolódnak a hasnyálmirigyhez, különösen a hasnyálmirigy ultrahanggal kimutatott "echogén heterogenitása", gyakran indokolatlan kritériumnak minősülnek a CP diagnózisában.

Ebben a tekintetben nagyon fontosak a CP osztályozás kérdései, mivel tükrözik a patológia etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos modern nézeteket, meghatározzák a betegség klinikai változatait, a modern diagnosztikai és terápiás megközelítéseket.

Hosszú ideig az I. Nemzetközi Pancreatitis Szimpózium (Marseille, 1962) szakértőinek ajánlásai domináltak a hasnyálmirigy-gyógyászatban. Az erre vonatkozó osztályozásban megkülönböztették az akut pancreatitist (OP) és a CP-t, amelyet formákra osztottak - visszatérő fájdalommentes exo- és endokrin elégtelenséggel és fájdalommal.

Ez a besorolás megközelítette az N.I. által javasolt osztályozást. Leporsky 1951-ben, és az All-Union Tudományos Gasztroenterológus Társaságának plénumán fogadták el (Chernivtsi, 1971). Ugyanitt javasolták a CP pszeudotumoros formájának további izolálását.

A CP osztályozás további fejlesztői, főként sebészek, a parenchymalis CP izolálását javasolták a ductusok és a ductalis CP károsodása nélkül, a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulásával és deformációjával.

a) meszesedések;

b) a mirigy csatornarendszerének kitágulása és deformációja;

c) gyulladásos beszűrődés, ciszták kialakulása.

2. CP obstruktív, amelyet a csatornarendszer kitágulása és (vagy) deformációja, a parenchyma atrófiája és a csatorna elzáródásának helyéhez közeli diffúz fibrózis jellemez.

a) látens vagy szubklinikai CP, amelyben a hasnyálmirigy morfológiai elváltozásai, szervi működési zavarok a betegség egyértelmű klinikai tüneteinek hiányában;

b) fájdalmas CP, amelyet időszakos vagy tartós hasi fájdalom jellemez;

c) fájdalommentes CP exo- és (vagy) endokrin hasnyálmirigy-elégtelenséggel, komplikációkkal vagy anélkül.

Kétségtelen haladással és érdemekkel

II. Marseille-i besorolás, az általános klinikai gyakorlat szempontjából nem releváns, mivel alkalmazása endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) és hasnyálmirigy-biopszia elvégzését igényli utólagos szövettani vizsgálattal, ami nagy nehézségekkel jár.

Kezdőlap Ι Pancreatitis

A hasnyálmirigy-gyulladás egy gyakori betegség, amelyet az ember rossz szokásai, helytelen táplálkozás vagy a belső szervek látens betegségeinek kialakulása okoz. A hasnyálmirigy veresége az egészség fokozatos romlásához és a halálozás kockázatához vezet.

Az orvosok egy ilyen betegség számos formáját különböztetik meg, és az alábbiakban az osztályozás jellemzőit tárgyaljuk.

Az osztályozás egyszerűsített változata

A krónikus és akut formák mellett az orvosok gyakran megkülönböztetik a kezdeti szakaszt. Úgy gondolják, hogy a betegséget a kezdeti szinten a legkönnyebb legyőzni. A hasnyálmirigy-gyulladás azonban ritkán jelentkezik a kialakulás első napjaitól kezdve, és ezért kezdik a betegek a problémát.

A legfájdalmasabb a hasnyálmirigy-gyulladás akut formája. Az ebben szenvedő beteg rendszeresen panaszkodik fájdalomra, hőmérséklete emelkedik, hányinger, fáradtság jelentkezik.

A krónikus forma sokkal könnyebben kezelhető, de a hasnyálmirigy-gyulladás ilyen határig történő kialakulása rendszeres bajokká válik.

A betegség részletes osztályozása

A hasnyálmirigy-ciszták és tályogok bizonyos esetekben krónikus formáknak minősülnek, néha pedig a hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei. A mirigy cisztáit viszont több típusra osztják:

Az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás helyes osztályozása érdekében a beteg vizuális vizsgálata, anamnézis felvétele, tapintás (a hasnyálmirigy elülső hasfalon lévő vetületének fájdalompontjainak szondázása), laboratóriumi vizsgálatok és további diagnosztikai módszerek - ultrahang, MRI ill. MSCT szükséges.

Néha csak műtéti beavatkozás - endoszkópos vagy nyílt műtét - után lehetséges a pontos diagnózis felállítása és a hasnyálmirigy-gyulladás egy vagy másik csoporthoz való hozzárendelése.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása a következő jellemzők alapján történik: a betegség okai (etiológiai formák), valamint a betegség lefolyásának súlyossága.

Etiológiai formák

• étkezési (élelmiszer) és alkoholos;
• epeúti (az eperendszer állapotával összefüggésben);
• traumás;
• mások.

E besorolás szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás alábbi okai különböztethetők meg:

• A túlevés és az alkoholfogyasztás (beleértve az egyszeri alkalmat is) a betegség táplálkozási és alkoholos formáinak oka.
• Az epehólyag és a májon kívüli utak gyulladása vagy hiánya, valamint a közönséges csatornakövek provokálják az epeúti forma kialakulását.
• Az orvosi beavatkozás (műtét vagy diagnosztikai eljárás) által okozott hasnyálmirigy-sérülés, beleértve az iatrogént is, traumatikus formához vezet.

Más formák kialakulásának okai:

Osztályozás a tanfolyam súlyossága szerint

Megkülönböztetni az enyhe (ödémás) és közepes és súlyos (pusztító) formákat.

A könnyű formát a következő jellemzők jellemzik:

• a szerv egységes ödémája a gyulladás jelei nélkül benne és a szomszédos szövetekben;
• a nekrózis mikroszkopikus gócai, amelyeket a hardveres diagnosztika nem tesz láthatóvá;

• a szerv kisebb működési zavarai;
• nincs súlyos szövődmény;
• gyors megfelelő válasz a konzervatív kezelésre;
• a kóros elváltozások teljes regressziója.

A hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáit a következők kísérik:

• destruktív (szövetpusztító) jellegű helyi szövődmények, amelyek csak a hasnyálmirigyet és a szomszédos szöveteket érintik;
• szisztémás szövődmények a távoli szervekből;
• visszafordíthatatlan anatómiai hibák és mind a hasnyálmirigy, mind más szervek tartós funkcionális elégtelensége.

A destruktív akut hasnyálmirigy-gyulladással összefüggésben a hasnyálmirigyben a nekrotikus folyamat (sejthalál) prevalenciája az alábbiak szerint osztályozható:

1. kis fokális hasnyálmirigy-nekrózis - a szerv kevesebb mint 30% -ának károsodása;
2. nagy fokális hasnyálmirigy-nekrózis - 30-50% -os elváltozás;
3. subtotal hasnyálmirigy nekrózis - 50-75% elváltozás;
4. teljes hasnyálmirigy-nekrózis - több mint 75% -os elváltozás.

Ez a besorolás nagyon népszerű és széles körben használatos az egész világon. Elmondása szerint ennek a betegségnek négy formája van:

• Obstruktív. Ezt a formát a gyulladásos folyamatok jelenléte jellemzi a hasnyálmirigyben. Ebben az esetben a fő csatornák elzáródása van daganatokkal, összenövésekkel vagy maguk a gyulladásos reakciók lefolyása.

• A meszesedő hasnyálmirigy-gyulladás ma a leggyakoribb. Ebben az esetben a szövetek fokálisan elpusztulnak, miközben intraduktális kövek képződnek. Ez a fajta betegség leggyakrabban olyan embereknél fordul elő, akik nagy mennyiségű alkoholos italt fogyasztanak.
• Az induktív forma rendkívül ritka, mivel szövetsorvadás jellemzi.
• Ciszta kialakulása és pneumocysta.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás cambridge-i besorolása különösen népszerű a nyugati orvosok körében. A hasnyálmirigyben a betegség lefolyásának különböző szakaszaiban bekövetkező változások fokozatosságán alapul. Ezen osztályozás szerint a betegség következő szakaszait különböztetjük meg:

• A hasnyálmirigy normális. Ebben az esetben a szerv normális szerkezetű és megfelelően működik.
• Krónikus természetű kóros elváltozások. Ebben az esetben csak kisebb változások figyelhetők meg a hasnyálmirigyben.

• Az enyhe kóros elváltozásokat az oldalsó csatornák változásai jellemzik.
• Mérsékelt kóros elváltozások. Ebben az esetben már nemcsak az oldalsó csatornákban, hanem a főben is észrevehető változások. Általában ebben a szakaszban kis ciszták és nekrotikus szövetek képződnek.
• Jelentős patológiás változások. Ebben az esetben az összes fent leírt elváltozás mellett nagyméretű ciszták, kövek is kialakulhatnak.

Ennek eredményeként krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki

Valójában ez a betegség több okból is elkezdhet kialakulni, valamint ezek kombinációja miatt. Ügyeljen azokra az okokra, amelyek az orvosok szerint leggyakrabban ennek a patológiának az okai:

• az alkoholtartalmú italok túlzott visszaélése;
• bizonyos gyógyszerek használata;
• megnövekedett kalciumtartalom a vérben;

• nem megfelelő zsíranyagcsere;
• a betegség kialakulása nem kizárt a rossz öröklődés következtében;
• a betegség akkor is érezhetővé válik, ha a szervezetben nem jut elegendő tápanyag.

A patológia jelei

Annak érdekében, hogy jobban megértsük, mi a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása, meg kell értenie, milyen tünetekkel jár ez a patológia. Tehát milyen jelekre kell figyelni:

• fájdalom a hasban;
• helytelen emésztés, amelynek olyan tünetei vannak, mint bőséges zsíros széklet, puffadás, jelentős fogyás, ételintolerancia és az egész test gyengesége;
• bizonyos esetekben futás közben a betegség szakaszai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, diabetes mellitus kialakulhat;
• az epevezetékekben a nyomás megemelkedik, és a gyomor dyspepsia szindrómája található.

Diagnosztikai módszerek

Számos módszer létezik a betegség diagnosztizálására. De legtöbbször a legjobb eredmény akkor érhető el, ha ezeket kombinálják.

Ellenőrzés

A beteg kezdeti vizsgálata a legfontosabb diagnosztikai módszer. Segítségével megállapítják a bőr és a végtagok esetleges sápadtságát, cianózisát, súlyos esetekben a sárgaságot. Véres foltok és a köldök, az arcon és a has oldalain is azonosíthatók. Általában a szövetek vérellátásának zavarairól beszélnek.

Az ilyen esetekben az érzés a következő tüneteket tárhatja fel:

• feszültség a hasban (a hasnyálmirigy-nekrózis tünete);
• fájdalom a bal hypochondriumban.

Fontos tényező a páciens kórtörténetének felmérése és tanulmányozása is.

Laboratóriumi eljárások

A következő vizsgálatok segítenek meghatározni az akut hasnyálmirigy-gyulladást és a betegség formáját:

• teljes vérkép (a gyulladás és a kiszáradás jeleit észleli);
• a vizelet biokémiai elemzése (meghatározza az elektrolitok szintjét és az amilázok és a C-aktív fehérje szintjének növekedését a gyulladás jeleként);
• vércukorszint-vizsgálat (hasnyálmirigy-gyulladás esetén annak szintje gyakran emelkedik).

Eszközök és eszközök alkalmazása

Az interjúk, vizsgálatok és tesztek gyakran nem elegendőek a betegség okának pontos meghatározásához. Szintén fontos a következő módszerek alkalmazása a diagnosztikában:

• ultrahangos eljárás;
• radiográfia;
• kolecisztopankreográfia;
• tomográfia (számítógépes és mágneses rezonancia képalkotás);
• laparoszkópia.

Ezek a technikák lehetővé teszik a hasnyálmirigy, a csatornák és az epehólyag megjelenítését, méretük és a normától való eltérések meghatározását, valamint a daganatok sűrűségének és jelenlétének azonosítását. Ezen vizsgálatok alapján meglehetősen pontosan meg lehet határozni a diagnózist, ezért az orvosi vizsgálat megkezdése előtt a betegnek követnie kell néhány ajánlást a napi étrendre és az étrendre vonatkozóan.

1. A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata: méretének meghatározása, a szerkezet echogenitása

2. FGDS (általában a duodenum, mint egy „korona”, a hasnyálmirigy köré hajlik; gyulladás esetén ez a „korona” kezd kiegyenesedni – a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás közvetett jele)

3. A gyomor-bél traktus röntgenfelvétele bárium áthaladásával: a duodenum körvonalai megváltoznak, "szárnyak" tünete (a nyombél kiegyenesedik és kitágul, mint a szárnyak a színpadon, a hasnyálmirigy jelentős növekedésével)

4. CT - főként CP és hasnyálmirigyrák differenciáldiagnózisára használják, mert tüneteik hasonlóak

5. Retrográd endoszkópos cholangioduodenopancreatográfia - egy speciális kanüllel ellátott endoszkópon keresztül belépnek a Vater papillájába, és kontrasztot injektálnak, majd röntgenfelvételsorozatot készítenek (lehetővé teszi az intraduktális hipertónia okainak diagnosztizálását)

a) KLA: exacerbációval - leukocitózissal, az ESR felgyorsulásával

b) OAM: exacerbációval - a diasztázis növekedése

c) LHC: exacerbáció során - amiláz, lipáz, tripszin szintjének emelkedése

c) koprogram: semleges zsír, zsírsavak, emésztetlen izom- és kollagénrostok

Kezelési módszerek

A kezelés terápiás módszerei a következő manipulációk végrehajtásából állnak:

1. A fájdalom enyhítésére és a görcsök enyhítésére a novokain blokádot görcsoldó hatásspektrumú gyógyszerek beadásával kombinálják.
2. Az első rohamtól számított 2-3 napig minden étel fogyasztása kizárt, mivel a pihenés, az éhség és a hideg borogatás alkalmazása a fájdalom legnagyobb megnyilvánulási területén.
3. A harmadik napon parenterális táplálást, gyomortartalom aspirációt, antacidokat és protonpumpa-gátlókat írnak elő.
4. Ezenkívül proteolízis-gátlók bevitelét írják elő a hasnyálmirigy enzimek és a fertőtlenítő hatásspektrumú készítmények deaktiválására.
5. A fertőző folyamatok kialakulásának megakadályozása érdekében antibiotikumokat írnak fel.

Amikor a hasnyálmirigy-patológia enyhe formáját diagnosztizálják, a terápiás kezelési módszerek már az 5-6. napon pozitív eredményeket mutatnak.

1. Exacerbáció esetén - 0. táblázat 1-3 napig, majd 5p táblázat (hasnyálmirigy: zsíros, fűszeres, sült, csípős, borsos, sós, füstölt ételek korlátozása); minden ételt megfőznek; étkezés 4-5 alkalommal / nap, kis adagokban; az alkohol elkerülése

2. Fájdalomcsillapítás: görcsoldók (miolitikumok: papaverin 2% - 2 ml 3-szor / nap i / m vagy 2% - 4 ml sóoldatban i / v, drotaverin / no-shpa 40 mg 3 alkalommal / nap, M-antikolinerg szerek: platifillin, atropin), fájdalomcsillapítók (nem kábítószer: analgin 50% - 2 ml / m, súlyos esetekben - narkotikus: tramadol belül 800 mg / nap).

3. Szekréciót gátló szerek: savkötők, protonpumpa blokkolók (20 mg omeprazol reggel és este), H2-receptor blokkolók (20 mg famotidin naponta kétszer, ranitidin) - csökkentik a gyomornedv kiválasztását, amely természetes stimulátor hasnyálmirigy-váladék

4. Proteázgátlók (különösen erős fájdalom szindróma esetén): gordox, contrikal, trasilol, aminokapronsav intravénásan, lassan, sóoldatban vagy 5%-os glükóz oldatban, oktreotid / sandostatin 100 mcg 3-szor / nap s/c

5. Szubsztitúciós terápia (exokrin funkció elégtelensége esetén): pankreatin 0,5 g naponta 3 alkalommal étkezés közben vagy után, kreon, pancitrát, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminterápia - a felszívódási zavar szindróma következtében fellépő trofikus rendellenességek megelőzésére

7. Fizioterápia: ultrahang, különböző frekvenciájú szinusz modellezett áramok, lézer, magnetoterápia (exacerbációval), termikus eljárások: ozokerit, paraffin, iszap alkalmazása (remisszióban)

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása után azonnal meg kell kezdeni a kezelést, kórházi körülmények között.

Elsősegély

Azonnal hívjunk orvost. Megérkezése előtt békét kell biztosítani.

Ennek oka a következő okok:

• súlyos formákban az otthoni elsősegély-készletből származó hagyományos fájdalomcsillapítók valószínűleg nem enyhítik a fájdalmat;
• enyhe formákban az érzéstelenítés alkalmazása elmoshatja a képet, megnehezítve a diagnózist;
• orális gyógyszerek (például étel, ital) súlyosbíthatják az állapot súlyosságát a fokozott hasnyálmirigy-nedv-elválasztás miatt.

Az otthoni öngyógyítás elfogadhatatlan. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást szakképzett szakembernek kell kezelnie. Csak egy ilyen állapot minimálisra csökkenti a lehetséges szövődmények valószínűségét kedvezőtlen eredménnyel.

Enyhe akut pancreatitis kezelése

Az ödémás akut hasnyálmirigy-gyulladás konzervatív módszerekkel kezelhető a kórház sebészeti osztályán. Ilyen esetekben fontos a hasnyálmirigy-nedv-elválasztás csökkentése és a hasnyálmirigy enzimek semlegesítése. A betegeket általában a következőkre osztják be:

• teljes éhség két-három napig;
• gyomortartalom eltávolítása;
• intravénás infúzió;
• antienzim gyógyszerek;
• antihisztaminok (H2-blokkolók);
• görcsoldók;
• fájdalomcsillapítás (nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek).

A korai időkben a dohányzás szintén szigorúan tilos. Egyes esetekben az orvosok megtiltják a dohányzást csak azért, mert az rossz szokás. Ebben az esetben azonban a tilalom teljesen indokolt, már egy elszívott cigaretta is hátrányosan befolyásolhatja az akut hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását: a szájüregi receptorok bármilyen irritációja a hasnyálmirigy-lé elválasztásához vezet, különösen az enzimekben gazdag.

A harmadik vagy negyedik naptól kezdve kis mennyiségű ételt fogyaszthat - reszelt gabonafőzeteket, édes gyenge teát, állott kenyeret. Később kijelölik az 5p számú asztalt.

A hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáinak kezelése

Tekintettel az ilyen betegeknél az enzimatikus endotoxikózis kialakulására, amely számos szerv elégtelenségét okozza, az intenzív osztályon kell kezelni őket.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amelynek etiológiája változatos lehet, nagyon fontos, hogy időben elkezdjük a kezelést, különben ez a patológia más betegségek kialakulásához vezethet. Általában a patológia krónikus formáját nagyon nehéz konzervatív módszerekkel gyógyítani, ezért a szakértők sebészeti beavatkozást javasolnak.

Ne vonjon le elhamarkodott következtetéseket, keressen fel több orvost, és már a kapott általános ajánlások alapján döntsön a további kezelési rendről.

Ne felejtsük el, hogy a kezelési folyamatnak a fájdalom megszüntetésére, a gyulladásos folyamatok enyhítésére, valamint az epe eltávolítására kell irányulnia a szervezetből.

Posztoperatív

Az ilyen típusú betegség a hasi szervek (gyomor, epehólyag, nyombél 12) patológiáinak sebészeti kezelésének eredményeként alakul ki. A gyulladásos reakciót a hasnyálmirigy szöveteire gyakorolt ​​közvetlen vagy közvetett mechanikai hatás váltja ki. A beteg állapotát rendkívül nehéznek minősítik. Mérgezés, súlyos hasi fájdalom, puffadás, hányás és székletvisszatartás figyelhető meg.

A betegség lehetséges szövődményei

Ha a betegség súlyos, nagy a kockázata az ilyen szövődmények kialakulásának:

1. Pancreatogén tályog, flegmon a hasüreg mögött.
2. Arrozív vérzés a sérült edényekből.
3. Enzimes peritonitis. A peritoneum bakteriális gyulladásának kialakulása lehetséges.
4. Mechanikus vagy obstruktív sárgaság (a Vater papilla összenyomódása és ödémája következtében, amelyen keresztül az epe normális kiáramlása történik).
5. A pszeudociszták sterilek vagy fertőzöttek.
6. Emésztési belső vagy külső fisztulák.

Ödémás hasnyálmirigy-gyulladás

Ez a betegség legkedvezőbb formája, amelyben a mirigy parenchyma kifejezett ödémája, kis területeken nekrózis van. A fájdalom szindrómát mérsékelt intenzitás jellemzi, és a has felső részén lokalizálódik. A beteg panaszkodhat tartós hányingerről, időszakos hányásról és felborult székletről.

Hasnyálmirigy nekrózis

A hasnyálmirigy-elhalás során a szerv jelentős része elpusztul, beleértve a Langerhans-szigeteket is, amelyek felelősek az inzulin termeléséért. Súlyosabb esetekben a parapancreatikus szövet vesz részt a kóros folyamatban.

A betegség leggyakrabban fulmináns jellegű, több szervi elégtelenség kialakulásával. A kezdeti szakaszban a beteg elviselhetetlen hasi fájdalmat, ismételt hányást tapasztal. A hőmérséklet emelkedése, a kiszáradás jeleinek megjelenése jellemzi. A nekrózis előrehaladtával a fájdalom tompul (nagyszámú idegvégződés elhal), a tudat romlik, és sokk tünetei jelentkeznek.

Kezdetben a folyamat a mikrobiális flóra részvétele nélkül fejlődik ki, ezért az ilyen hasnyálmirigy-nekrózist sterilnek nevezik. Bakteriális vagy gombás fertőzés esetén a genny megjelenése fertőzött hasnyálmirigy-elhalásról beszél.

Hasnyálmirigy tályog

Bármely hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formáját bonyolíthatja egy helyi gennyes fókusz kialakulása, amelyet a környező szövetekből egy vékony kapszula korlátoz. A kóros fókusz jól látható ultrahangon vagy CT-n.

Mivel a tályog "kapszulázott" genny, a beteg állapota súlyos, magas láza van. A fájdalom határozottabb lokalizációt kap, a hányás megismétlődik. A vér klinikai elemzése során magas leukocitózist, neutrofil eltolódást és felgyorsult ESR-t találnak. Ezenkívül a gyulladás akut fázisú mutatói (prokalcitonin, C-reaktív fehérje, orzomucoid) növekednek.

Fertőzött hasnyálmirigy-ciszta

A ciszta folyadékkal töltött üreg. Egy fal határolja, amely a mirigy elvékonyodott szöveteiből áll. A ciszta kommunikálhat a hasnyálmirigy csatornáival, összenyomhatja a környező szerveket, és megfertőződhet. Ritka esetekben ez a szövődmény tünetmentes, és az ultrahangos vizsgálat során észlelhető.

A klinikai képben a ciszták megkülönböztetik a helyi fájdalom szindróma jelenlétét, érzékenységet a terület tapintására. A baktériumflóra megtapadásakor a testhőmérséklet gyorsan emelkedik, gyengeség, bőrsápadtság, hidegrázás jelentkezik, a fájdalom fokozódik.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást helyi és szisztémás kóros elváltozások bonyolíthatják. A helyi szövődmények mind magát a hasnyálmirigyet, mind a retroperitoneális szövetet érintik. Aszeptikusra és gennyesre vannak osztva.

Az akut pancreatitis megelőzése

Gyakran könnyebb elkerülni a betegséget, mint gyógyítani. Ez különösen igaz az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb formájára - alkoholos (tápláló). A megelőző intézkedések a következők:

• kerülni kell az alkohollal való visszaélést és a túlevést (különösen a zsíros ételeket);
• az epekőbetegség időben történő kezelése;
• a gyakori fertőző betegségek megelőzése és időben történő kezelése.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás veszélyes betegség, amelynek szövődményei rokkantsághoz és halálhoz vezethetnek. Képzett szakembereknek kell kezelniük. Időben történő és megfelelő orvosi ellátás esetén a betegek 90%-a teljesen meggyógyul.

Jelenleg a hasnyálmirigy-gyulladás nagyszámú osztályozását fejlesztették ki. A legszélesebb körben használtakat vesszük figyelembe. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás teljesen különböző betegségek. Mindegyiknek megvan a maga besorolása.

Az akut pancreatitis osztályozása

A súlyosságtól függően az akut pancreatitisnek két formája van:

• Könnyen
• Súlyos (a hasnyálmirigy pusztulása, többszörös szervi elégtelenség, szisztémás szövődmények kíséretében)

A hasnyálmirigy elváltozásának mértéke és jellege szerint az akut pancreatitis öt típusra osztható:

• Víztől irtózó. A hasnyálmirigy károsodása nélkül megy végbe. A kóros folyamat visszafordíthatósága jellemzi. Műtét általában nem szükséges.
• Steril hasnyálmirigy-nekrózis. A hasnyálmirigy egyes részeit saját enzimeik tönkreteszik. Nincsenek fertőző szövődmények.
• Fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis. A hasnyálmirigy pusztulását fertőzés kíséri.
• Pancreatogén tályog. A hasnyálmirigyben gennyel teli üreg képződik. Ez egy fertőzés hozzáadása miatt fordul elő.
• Pszeudociszta. A hasnyálmirigyben üreg képződik, amely feltöltődik folyadékkal (vér, hasnyálmirigylé, váladék).

Az akut pancreatitis klinikai formái:

• Közbeiktatott. A hasnyálmirigy és a környező szövetek ödémája jellemzi. Nincsenek komplikációk. A szerv integritása megmarad.
• Nekrotikus. A hasnyálmirigy akut gyulladása, komplikációkkal kísérve.

A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás viszont két formára oszlik:

Helyi. A kóros folyamat nem haladja meg a hasnyálmirigyet.

Gyakori. Szisztémás szövődmények fordulhatnak elő:

• többszörös szervi elégtelenség
• vérzés (hasnyálmirigy vagy gyomor)
• anyagcsere- és elektrolitzavarok
• DIC szindróma

A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy pusztulásának mértéke alapján is formákra osztják. Lehet fokális és elterjedt.

A fokális hasnyálmirigy-nekrózis kicsi, közepes vagy nagy gócokkal rendelkezhet.

A széles körben elterjedt hasnyálmirigy-nekrózis lehet részösszeg vagy teljes. A betegség ezen klinikai formái leggyakrabban halállal végződnek.

A krónikus pancreatitis osztályozása

A morfológiai jellemzők szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás öt típusát különböztetjük meg:

• intersticiális
• induktív
• parenchimális
• cisztás
• áltumoros

Mint ismeretes, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás során megkülönböztetik az exacerbációs szakaszokat, amikor a hasnyálmirigy-gyulladás tünetei súlyosbodnak, és a remissziós szakaszokat, amikor a betegségnek szinte nincs megnyilvánulása. Az exacerbációk gyakoriságától függően a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás besorolása három típusra oszlik;

• ritkán ismétlődő
• gyakran visszatérő
• tartós (tartós tünetek)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás különböző tünetekkel jár. A domináns szindrómától függően a betegség öt típusát különböztetjük meg:

• Fájdalmas
• hiposzekréciós (a hasnyálmirigy kiválasztó funkciójának súlyos elégtelensége jellemzi)
• Hipochondriális (a neuropszichiátriai rendellenességek tünetei uralkodnak)
• Lappangó (szinte tünetmentes)
• Kombinált (nincs domináns szindróma)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okaitól függően a következők lehetnek:

• epefüggő (az ok az epeutak patológiája volt)
• alkohol függő
• dysmetabolikus (a hasnyálmirigy-gyulladás oka a hemochromatosis, a diabetes mellitus, a hyperparathyreosis és más, anyagcserezavarral járó betegségek)
• fertőző
• drog
• idiopátiás (a hasnyálmirigy-gyulladás oka ismeretlen)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása magában foglalja a szövődményeket is. 5 csoportra oszthatók:

• Fertőző (tályog, cholangitis)
• Gyulladásos (veseelégtelenség, ciszta, gyomor-bélrendszeri vérzés)
• Portális hipertónia (a portális véna összenyomódása)
• Endokrin (cukorbetegség, hipoglikémia)
• Az epe kiáramlásának megsértése.

Az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak számos osztályozása létezik. Közülük csak azokat adják meg, amelyeket az orvosok a leggyakrabban használnak a beállításkor.

A gyakorló segítésére

© S. F. Bagnenko, V. R. Goltsov, V. E. Savello, R. V. Vashetko, 2015 UDC 616.37-002.005

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

AZ Akut hasnyálmirigy-gyulladás OSZTÁLYOZÁSA: A PROBLÉMA JELENLEGI ÁLLAPOTA

1 Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény „Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem

őket. akad. IP Pavlova "az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumától (rektor - az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, S. F. Bagnenko); 2 GBU "Szentpétervár

Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. I. I. Dzhanelidze "(rendező - prof. V. E. Parfjonov)

Kulcsszavak:

cinege, fázisok

osztályozás, akut hasnyálmirigy

Bevezetés. A huszadik század elején. Az akut pancreatitis (AP) meglehetősen egzotikus betegség volt. A diagnózis és a kezelés tanulmányozására irányuló tanulmányok gyakran kis statisztikai mintán alapultak, amely nem haladta meg a több tucat beteget. Az elmúlt évtizedek során az OP a hazai megalopoliszokban a hasüregi szervek három leggyakoribb akut sebészeti megbetegedésének egyikévé vált, és az „akut has” szerkezetének 28-45%-át teszi ki. Az OP súlyos formáiból, nevezetesen a hasnyálmirigy-nekrózisból eredő mortalitás az elmúlt 30 évben megközelítőleg azonos szinten maradt, és 18-25%. A kiábrándító kezelési eredmények arra kényszerítik a kutatókat, hogy ne hagyják abba a tudományos kutatást, hogy új, informatívabb módszereket keressenek az OP diagnosztizálására, hatékonyabb kezelési módszereket e félelmetes betegség kezelésére. Véleményünk szerint minden nehézség a terminológiai zavarral kezdődik. Az OP besorolás kérdése a sürgősségi sebészet egyik legvitatottabb és legproblémásabb kérdése.

A munka célja az EP általánosan elfogadott nemzetközi osztályozásának elemzése és a modernhez adaptált javaslatok megfogalmazása

az EP módosított besorolása, figyelembe véve a nemzetközi tapasztalatokat.

Besorolás "Atlanta-92". A világ 15 országának vezető hasnyálmirigy-sebészei között 1992-ben az Atlantában (USA) megrendezett Nemzetközi Szimpóziumon létrejött megállapodás eredményeként az OP besorolását javasolták az OP intraabdominalis és szisztémás szövődményeinek elosztása alapján. , figyelembe véve a gyulladásos és destruktív folyamatok kialakulásának sajátosságait, valamint a betegség súlyosságát is. Az OP definíciója a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamata (RV), amelyben más regionális szövetek vagy távoli rendszerek és szervek is változó mértékben érintettek a kóros folyamatban.

Ezzel az osztályozással összhangban különbséget kell tenni a következők között:

1. Akut hasnyálmirigy-gyulladás:

a) könnyű;

b) nehéz.

2. A folyadék akut felhalmozódása.

3. Hasnyálmirigy nekrózis:

a) steril;

b) fertőzött.

4. Akut pszeudociszta.

5. Hasnyálmirigy tályog.

E besorolás szerint az OP 2 klinikai formára oszlik: enyhe és súlyos, de mindegyik formája megfelel bizonyos

Bagnenko Szergej Fedorovics, Goltsov Valerij Remirovics (e-mail: [e-mail védett]), az első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem, amelyet I. I. akad. I.P. Pavlova, 197022, Szentpétervár, st. L. Tolsztoj, 6-8;

Savello Victor Evgenievich (e-mail: [e-mail védett]), Vashetko Rostislav Vadimovich, St. I.I.Dzhanelidze, 192242, Szentpétervár, st. Budapest, 3/5

klinikai ("általános") és patomorfológiai ("lokális") megnyilvánulásai. Az enyhe AP-t minimális szervi diszfunkció és intersticiális hasnyálmirigy-ödéma jellemzi. Súlyos AP esetén az „általános” klinikai és/vagy „helyi” jelek megjelenése feltételezhető. Az "általános" klinikai megnyilvánulások a súlyossági jelek megjelenését jelentik többparaméteres skálák szerint (Ran-son> 2 vagy APACHE-P> 8) vagy a szervi diszfunkció megnyilvánulását - a négy egyike: sokk (szisztolés vérnyomás).<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol / L regisztráció után), gyomor-bélrendszeri vérzés (több mint 500 ml / óra). A "helyi" megnyilvánulások alatt a hasnyálmirigy-elhalást, tályogot vagy pszeudocisztát értjük. A hasnyálmirigy-nekrózist az életképtelen hasnyálmirigy-parenchyma diffúz vagy fokális zónáinak tekintik, amelyek általában a peripancreas zsírszövet nekrózisával kombinálódnak (a nekrózis gócai több mint 3 cm vagy a hasnyálmirigyszövet több mint 30%-a, azonosítva: komputertomográfia). A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis a hasnyálmirigy-szövet és a retroperitoneális szövet bakteriális eredetű elhalása, amely összeütközés vagy gennyedés alatt áll. A hasnyálmirigy tályog egy korlátozott intraabdominális gennygyűjtemény, általában a hasnyálmirigyben, amely OP (hasnyálmirigy-nekrózissal vagy anélkül) vagy hasnyálmirigy-sérülés eredménye. Az akut folyadékfelhalmozódás az OP fejlődésének korai szakaszában fellépő folyadékfelhalmozódásra utal, amely a hasnyálmirigyben és annak környékén helyezkedik el, granulátum vagy rostos szövet falai nélkül. A rostos vagy granulált szövetre korlátozódó folyadék felhalmozódása, amely AP rohama után következik be, akut pszeudocisztáknak minősül.

Ennek az osztályozásnak az az előnye, hogy a súlyos hasnyálmirigy-gyulladást elkülönítik a klinikai masszívumtól - ez a betegség alapvetően eltérő megközelítést igényel, mint az enyhe AP esetei. Az osztályozás másik előnye az olyan morfológiai formák izolálása, mint a hasnyálmirigy nekrózis (steril és fertőzött), hasnyálmirigy tályog, akut pszeudociszta. Steril hasnyálmirigy-elhalás esetén (a betegség első 2 hetében) konzervatív kezelés, fertőzött pancreaselhalás esetén műtéti beavatkozás szükséges.

Az Atlant-ta-92 osztályozás hátrányai: fuzzy gradáció

fázisú hasnyálmirigy-elhalás és a betegség köztes formáinak hiánya (közepes akut pancreatitis). Ebben a besorolásban a fertőzött pancreatonecrosis túlságosan általános jellemzője szerepel, amely nem veszi figyelembe a retroperitoneális szövetben előforduló gennyes-nekrotikus folyamat előfordulását. Nincs egyértelmű címsor: az osztályozás a differenciált megközelítést igénylő klinikai helyzetek listája, ezekre a helyzetekre nem készültek protokollok stb.

Az Atlant-ta-92 osztályozás módosításai. Az "Atlanta-92" besorolást 10 évre javasolták, ezen időszak lejárta után felül kellett vizsgálni. 22 év telt el, ezalatt új adatok gyűjtöttek a betegség patogeneziséről, kórélettanáról, a betegség klinikai lefolyásának jellemzőiről, jelentősen javultak és új diagnosztikai módszereket kezdtek aktívan alkalmazni, különösen nagy áttörés történt a sugárzás területén. diagnosztika: a multispirális komputertomográfiás angiográfia (MSCTA) rutin kutatási módszerré vált az OP-ban. Ez lehetővé tette a lokális morfológiai jelek sokkal gyakrabban történő azonosítását, a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet különböző típusú destruktív elváltozásainak egyértelműbb megkülönböztetését, a patofiziológiai folyamatok lefolyásának lehetséges lehetőségeinek előrejelzését, és természetesen reprezentatív csoportok kialakítását a kutatások számára. új tudományos adatok. Új műtéti kezelési módok jelentek meg, tapasztalat halmozódott fel a minimálisan invazív technológiák alkalmazásában a sugárnavigáció irányítása alatt. Az új ismeretek elsajátítása a sürgősségi hasnyálmirigy-gyógyászatban szükségessé tette az „Atlanta-92” besorolás korrekcióját. Az elmúlt években 2 lehetőséget javasoltak ennek az osztályozásnak a módosítására, amelyek mindegyikén különböző országokból származó szakértők dolgoztak. 2007-ben létrejött egy nemzetközi Acute Pancreatitis Osztályozási Munkacsoport (APCWG), amelyben 11 nemzeti és nemzetközi hasnyálmirigy-közösség tagja volt. Ez a csoport 5 évig dolgozott, és 2012-ben javasolta az Atlanta-92 OP osztályozásának módosításának saját változatát. Ezzel a munkával szinte egyidejűleg, párhuzamosan zajlott az International Association of Pancreatology (IAP) munkája is, melyben 49 ország 240 szakértője vett részt, valamennyi populációt képviselve.

tollas kontinensek. Ennek eredményeként a következő IAP kongresszuson, amelyet 2011-ben Cochinban (India) tartottak, az OP osztályozás egy másik változatát javasolták. Megjegyzendő, hogy mindkét javasolt besorolás alapvető kérdésekben hasonlóságokat mutatott, de voltak eltérések is.

A könnyű OP-t illetően nem volt vita, minden válaszadó egyetértett az Atlanta-92 besorolásában szereplő értelmezésével. Mindenekelőtt a súlyos OP-ra vonatkozó rendelkezések felülvizsgálatára került sor. A súlyos AP általános megnyilvánulásainak felmérése érdekében úgy döntöttek, hogy elhagyják a többparaméteres skálákat, mint például az APACHE-II és a Ranson, mivel ez utóbbiak magas munkaerő-intenzitása és alacsony információtartalma a betegség korai szakaszában. Az egyeztető bizottságok három rendszerben javasolták a szervi diszfunkció értékelését: szív- és érrendszeri, légzőszervi és veserendszerben, kizárva a gyomor-bélrendszeri vérzést (több mint 500 ml/nap), mivel ritka és nem informatív. Az egyes rendszerek működési zavarát a SOFA vagy a MODS skála megfelelő kritériumai alapján javasoltuk igazolni, ha 2 vagy annál magasabb pontot észleltünk. A súlyos AP elemzése során mindkét munkacsoport arra a következtetésre jutott, hogy el kell különíteni a súlyos és enyhe AP között egy közepes súlyosságú formát - a mérsékelt AP-t. Például a szervi elégtelenség (OH), amely 2 napon belül megállítható, alapvetően különbözik a hosszan tartó tartós OH-tól. Véleményünk szerint helytelen lenne ezt a két különböző OH megnyilvánulási periódusú betegcsoportot egy csoportba egyesíteni, például súlyos OP-ban, mivel egyenlőtlenek lennének. Ezért az első következtetés, amely itt logikusan önmagát sugallja, magában foglalja legalább két betegcsoport kijelölését a súlyos AP csoportjából: maga a súlyos AP, amelyet tartós OH jellemez (több mint 48 óra), és a mérsékelt OP, amelyet átmeneti OH kísér (kevesebb, mint 48 óra). ).

Ezt követően a súlyos OP helyi megnyilvánulásait az Atlant-92 kritériumai szerint kritizálták. Mindkét békéltető bizottság ugyanarra a következtetésre jutott a hasnyálmirigy-kroz definíciójával kapcsolatban. Több okból is úgy döntöttek, hogy a klinikai gyakorlatban felhagynak a pancreasnekrózis MSCTA-adatok alapján történő kvantitatív értékelésével. Először is, a hasnyálmirigy-krózis volumenének sugárdiagnosztikai módszerekkel történő felmérése meglehetősen relatív, miközben közel sem mindig lehet pontosan meghatározni a nekrotikus szövetek térfogatát: a teljes hasnyálmirigy 30, 50, 70%-át, ill.

3,0 cm, mivel a hasnyálmirigy-szövet és a retroperitoneális szövet kezdeti térfogata ismeretlen, az MSCTA információtartalmának pedig megvannak a határai, például a kontrasztanyag fizikai tulajdonságai (viszkozitás, biológiai közegben való oldhatóság mértéke és lehetősége) miatt. szöveti perfúzió) stb. - másodszor, magának a hasnyálmirigynekrózisnak a diagnosztizálásához elegendő a devitalizált szövetek azonosítása az MSCTA adatai szerint, ami nem csak a hasnyálmirigy, hanem a retroperitoneális szövet nekrózisát is jelenti - az IAP munkacsoport sőt egy módosított „(peri)pancreas necrosis” kifejezést javasoltak. Megjegyzendő, hogy véleményünk teljes mértékben egybeesik a külföldi kollégák véleményével, főleg, hogy részt vettünk az IAP egyeztető bizottság minősítésének kidolgozásában. Sokkal fontosabbnak tartjuk a hasnyálmirigy-elhalás diagnosztizálásában az interdiszciplináris megközelítés elvét, ehhez szoros interakciót kell kialakítani a sugárdiagnosztikus és a kezelő sebész között. Ennek a két szakembernek együtt kell elemeznie az MSCT gramm eredményeit. Ebben az esetben a sugárdiagnosztikus képes lesz a kapott képeket a betegség klinikai képébe transzponálni, és fontos tanácsokat adni a klinikusnak a kezelési taktikával kapcsolatban, a klinikus pedig saját szemével látja majd a hasnyálmirigy kiterjedését. Az elváltozást, a szövetek pusztításának mértékét, és szükség esetén a sugárdiagnosztikussal közösen felvázolják a műtéti beavatkozás virtuális tervezését.

A steril és fertőzött pancreas necrosis definíciójában az IAP munkacsoport és az APCWG véleménye egybeesik. A jövőben azonban nem értenek egyet. Az IAP munkacsoport úgy véli, hogy nincs szükség az OP egyéb helyi megnyilvánulásainak megkülönböztetésére, mint például a ciszta, tályog, akut folyadékfelhalmozódás. Az APCWG ugyanakkor ennek éppen az ellenkezőjét javasolja - az OP lokális megnyilvánulásait (az úgynevezett lokális szövődményeket) négy típusra osztani: akut peripancreaticus folyadékfelhalmozódás (APFC), akut necroticus akkumuláció (ANC), hasnyálmirigy pszeudociszta (MS). ), elhatárolt nekrózis (WON) ... Véleményünk szerint az APFC és az ANC a patomorfológiai jelek és a radiológiai diagnosztika adatai alapján megfelel a hazai klinikai gyakorlatban elterjedt „peripancreaticus infiltrátum” (PI) kifejezésnek, amely az MSCT szerint tartalmazhat vagy nem tartalmazhat nekrotikus szöveteket és ( vagy) folyadék felhalmozódása. A betegség kórélettani lefolyása szempontjából a lefolyás időzítésébe is "belefér"

PI - a betegség kezdetétől számított 4 hétig. Másrészt az MS és a WON nyilvánvalóan összekapcsolható a hasnyálmirigy pszeudociszta fogalmával: van egy fala, amely a betegség kezdetétől számított 4. hét után kezd kialakulni, és tartalmazhat, vagy nem tartalmazhat nekrotikus szöveteket az üregben. a folyadékkomponens kiegészítése.

Az OP lokális megnyilvánulásainak az Atlanta-92 osztályozás szerinti definíciói alapján, valamint a legújabb nemzetközi bizottságok észrevételeit és javaslatait figyelembe véve a következő következtetések vonhatók le:

1. A "hasnyálmirigy nekrózis", "pszeudociszta", "tályog" kifejezések nem alkalmazhatók egy betegcsoportra, mégpedig a súlyos AP-ra, mivel a csoport súlyossága nem homogén. A "pszeudociszták" és a "tályog" esetében a betegség mérsékelt lefolyása jellemző. A "steril hasnyálmirigy-nekrózis" szervi diszfunkció nélkül szintén általában nem súlyos. A "fertőzött hasnyálmirigy nekrózis", amely nem határolódik el a környező szövetektől, és egy gennyes-szekvesztrális flegmon (gennyes-nekrotizáló parapancreatitis, GNPP), gyakran hajlamos a gennyes folyamat általánosítására, és nehéz.

2. Az "akut folyadék felhalmozódás" (AIC) kifejezés inkább patofiziológiai, mint diagnosztikai jelentéssel bír: az AIC csökkenthető a hasnyálmirigy-körüli infiltrátum teljes feloldásával, de a falak kialakulásakor cisztává alakulhat át, és fertőződhet is. a GNP alakulásával. A könnyű OP esetében az OZhS nem jellemző.

Így természetesen minden kutató arra a következtetésre jut, hogy az OP-t több klinikai formára kell felosztani - legalább háromra: enyhe, közepes és súlyos.

Az APCWG egyik fontos rendelkezése az OP fázislefolyásának felismerése és a betegség két fázisának elkülönítése volt.

A betegség 1-2 hétig tartó I. fázisát (korai) az AP helyi szövődményeinek (jeleinek) megjelenése jellemzi, amelyek nem befolyásolják a betegség súlyosságát. A betegség súlyossága határozza meg az OH időtartamát. A betegség első 2-3 napjában a radiológiai diagnosztika eredményei szerint hasnyálmirigy-elhalás nem mutatható ki. Ez a tény közvetett megerősítése „hasnyálmirigy-iskolánk” tézisének, miszerint a hasnyálmirigy-krózis kialakulásának maximális ideje a betegség első 3 napja: míg a hasnyálmirigyben elhalás nem alakult ki, addig

az MSCTA (MRI) adatok alapján nem lehet vizualizálni. Ezekből a rendelkezésekből egy fontos taktikai következtetés következik: ha a helyi megnyilvánulások nem befolyásolják az AP súlyosságát, akkor a betegség korai szakaszában nem szabad sebészeti beavatkozást végezni. A betegség I. fázisában a kezelésnek konzervatívnak kell lennie, súlyosan beteg betegeknél a kezelőorvosnak újraélesztővel kell rendelkeznie a szervi (többszervi) elégtelenség korrigálását célzó többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia lefolytatása érdekében.

A II. fázis (késői) több héttől több hónapig tart. Csak közepesen súlyos és súlyos AP-ban szenvedőkre jellemző, enyhe AP esetén a II. fázis nem alakul ki. A lokális megnyilvánulások (különösen a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet elterjedt fertőzött elváltozásai) ebben az esetben hatással lehetnek a betegség lefolyására, bár a betegség súlyosságának fő mutatója a tartós OH.

"Hasnyálmirigy-iskolánk" az elmúlt 30 évben népszerűsíti az OP fázislefolyásának elméletét. Ennek az elméletnek a külföldi kollégák általi elismerése megerősíti tudósaink helyességét, azokét, akik 30 évvel ezelőtt álltak az OP kórélettana elméleti megalapozásának kiindulópontjánál.

Az Orosz Sebész Társaság akut hasnyálmirigy-gyulladásának osztályozása - 2014, 2014. október 30., az Első St. akad. Az IP Pavlova az Orosz Sebész Társaság és a FÁK-országok Hepatopancreatobiliáris Sebészek Szövetsége közös ülését, az északnyugati szövetségi körzet fősebészeinek találkozóját tartotta, hogy megvitassák az OP diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó nemzeti klinikai irányelvek kérdését. .

A kerekasztal-találkozón Oroszország vezető szakértői vettek részt: az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó sebész főorvosa, az Orosz Föderáció Sebészeti Intézetének igazgatója. A. V. Visnevszkij, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, prof. V. A. Kubiskin; Az Orosz Sebész Társaság elnöke, az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Gyermekgyógyászati ​​Karának Sebészeti Betegségek Tanszékének vezetője, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, prof. I. I. Zatevakhin; Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának fősebésze az északnyugati szövetségi körzetben, a Szentpétervár rektora. akad. I. P. Pavlova, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, prof. S. F. Bagnenko; A V.I. Kari Sebészeti Tanszék vezetője. S. M. Kirova, N. A. Maistrenko akadémikus; fő-

az uráli szövetségi körzet sebésze, prof. M. I. Prudkov; Az Orosz Nemzeti Kutatóegyetem 1. számú Kari Sebészeti Tanszékének professzora. N. I. Pirogova M. I. Filimonov; Az Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Sebészeti Tanszékének professzora. I. M. Sechenova M. V. Danilov; A Májsebészek Egyesületének elnöke, prof. V. A. Visnevszkij; A Májsebészek Egyesületének tiszteletbeli elnöke, prof. E. I. Galperin; a Szentpétervári Kormány Egészségügyi Bizottságának sebész-szakértője, prof. P.K. Yablonsky; A Szentpétervári Sebészek Egyesületének elnöke, prof. M. P. Koroljev; A Hepatológiai Sebészek Egyesületének főtitkára, prof. T. G. Dyuzheva; A Szentpétervári Városi Hasnyálmirigy Központ Pancreatológiai Osztályának vezetője. I.I.Dzhanelidze V.R. Goltsov. A találkozón több mint 70 sebészeti osztály tanára, kutató és sebész, gasztroenterológus, hasnyálmirigy-gyógyász, hepatológus vett részt Szentpétervárról, az Északnyugati Szövetségi Körzetből és Oroszország más régióiból.

A legélénkebb vita az OP terminológiai és osztályozási kérdései körül zajlott. A klinikai irányelvek keretében folytatott megbeszélés eredményeként elfogadásra került az OP terminológiája és besorolása, amelyet az alábbiakban közölünk.

Az akut pancreatitis fázisai. Az ödémás (intersticiális) hasnyálmirigy-gyulladás gyakorisága a betegség szerkezetének 80-85% -át foglalja el, a betegség enyhe súlyossága és a helyi szövődmények vagy szisztémás rendellenességek ritka kialakulása jellemzi, nincs fázislefolyása.

A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás (hasnyálmirigy-elhalás) a betegek 15-20% -ában fordul elő, klinikailag mindig közepes vagy súlyos betegségként nyilvánul meg, a betegségnek két fázisú lefolyása van, két halálozási csúcsgal - korai és késői. A korai szakaszt, amely általában az első 2 hétig tart, a II. fázis vagy a késői szakasz követi, amely hetektől több hónapig is elhúzódhat. Célszerű ezt a két fázist külön-külön mérlegelni, mivel mindegyik fázis egy adott klinikai formának felel meg, és ezáltal egy specifikus kezelési és diagnosztikai algoritmusnak.

Az I. fázis - korai, viszont két időszakra oszlik:

Az 1A fázis általában a betegség első hete. Ebben az időszakban a hasnyálmirigy parenchymában vagy a környező szövetekben különböző térfogatú nekrózis gócok képződnek, és endotoxikózis alakul ki. Az endotoxikózis enyhe vagy mély szisztémás rendellenességekben nyilvánul meg szervi (többszervi) elégtelenség formájában. A hasnyálmirigyben a nekrózis kialakulásának maximális időtartama általában 3 nap, ezen időszak után nem halad tovább. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban azonban sokkal rövidebb a kialakulásának ideje (általában 24-36 óra). A hasüregben enzimatikus folyadékgyülem halmozódik fel (enzimatikus peritonitis és parapan-kreatitis), amely az endotoxikózis egyik forrása. A betegség lefolyásának átlagos súlyossága az egyes szervek vagy rendszerek átmeneti diszfunkciójában nyilvánul meg. A betegség súlyos formáiban a klinikai képet a szervi (többszervi) elégtelenség jelenségei uralhatják: szív- és érrendszeri, légúti, vese-, máj- stb.

Az 1B fázis általában a betegség 2. hete. Jellemzője a szervezet reakciója a kialakult nekrózis gócokra (mind a hasnyálmirigyben, mind a parapancreas szövetben). Klinikailag a reszorpciós láz jelenségei érvényesülnek, és peripancreatikus infiltráció alakul ki.

II. fázis - késői, szekvesztrálási fázis (általában a betegség 3. hetétől kezdődik, több hónapig is eltarthat). A hasnyálmirigyben és a retroperitoneális szövetben általában a betegség kezdetétől számított 14. napon kezdenek kialakulni a szekveszterek. Ha a hasnyálmirigy nekrotikus szövetének nagy darabjait elutasítják, a csatornarendszer nyomáscsökkenése és belső hasnyálmirigy-sipoly kialakulása fordulhat elő. A hasnyálmirigy-nekrózis konfigurációja (lokalizáció, mélység, kapcsolat a fő hasnyálmirigy-csatornához stb.) és a fennmaradó életképes hasnyálmirigy-parenchyma térfogata függ: a retroperitoneális térben a folyadékképződés számától, mértékétől és gyakoriságától, a kockázattól. fertőzés és egyéb szövődmények kialakulása. 2 lehetőség van erre a fázisra:

Aszeptikus elválasztás - a steril hasnyálmirigy-nekrózist a hasnyálmirigy és a posztnekrotikus hasnyálmirigy-pszeudociszták izolált folyadékfelhalmozódása jellemzi;

Szeptikus szekvesztrálás akkor következik be, amikor a hasnyálmirigy parenchyma és a parapancreas szövetének nekrózisa fertőzött gennyes szövődmények továbbfejlődésével. A betegség ezen fázisának klinikai formája inf

idézett pancreas necrosis, amely lehet behatárolt (tályog) vagy nem határolt (gennyes-nekrotizáló parapancreatitis). A gennyes szövődmények előrehaladtával a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisnak saját szövődményei lehetnek (gennyes-nekrotikus szivárgások, retroperitoneális tér és hasüreg tályogok, gennyes hashártyagyulladás, arrozív és gyomor-bélrendszeri vérzés, emésztési sipolyok, szepszis stb.) fertőző genezis endotoxikózisa, szervi (többszervi) elégtelenség.

Terminológia. Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladást ("intersticiális oedematous pancreatitis") a hasnyálmirigy diffúz (vagy néha lokális) megnagyobbodása jellemzi gyulladásos ödéma következtében.

Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás (hasnyálmirigy-nekrózis, "hasnyálmirigy-nekrózis") - az életképtelen hasnyálmirigy-parenchyma diffúz vagy fokális zónái, amelyek általában a retroperitoneális zsírszövet nekrózisával kombinálódnak.

A steril hasnyálmirigy-nekrózis olyan hasnyálmirigy-elhalás, amely nem tartalmaz patogén mikroflórát, és nem kíséri gennyes szövődmények kialakulását.

A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis („fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis”) a hasnyálmirigy-szövet és a retroperitoneális szövet bakteriális eredetű elhalása, gennyes összeolvadásával és elválasztásával. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózist, amely nincs elhatárolva az egészséges szövetektől, gennyes-nekrotikus parapancreatitisnek nevezik. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózist, amely az egészséges szövetektől elhatárolódik, hasnyálmirigy-tályognak kell tekinteni.

A peripancreas infiltrátum („akut folyadékgyülem”, „akut nekrotikus kollekció”) a hasnyálmirigyben és a környező szövetekben kialakuló exudatív-proliferatív gyulladásos folyamat, amely akut (pancreaselhalásos vagy hasnyálmirigy-elhalás nélküli) folyadékfelhalmozódással jár együtt, amely belül, ill. a hasnyálmirigy közelében, és nincsenek granulált vagy rostos szövetek falai. Az 1B OP fázisban fordul elő, a következő következményekkel jár: teljes feloldódás és felszívódás (általában a betegség 4. hetére), hasnyálmirigy pszeudociszta kialakulása, gennyes szövődmények kialakulása.

A hasnyálmirigy pszeudocisztája ("akut pszeudociszta") folyadék felhalmozódása (szekvesztrálással vagy anélkül), amelyet rostos vagy granulált szövet határol, és amely OP támadása után keletkezik. A betegség kezdetétől számított 4 héten belül jelentkezik, a necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás aszeptikus elválasztásának fázisában. Általában ez a beszivárgás eredménye.

A ciszta tartalma aszeptikus és fertőző lehet. A ciszta tartalmának bakteriális szennyeződésének gyakran nincs klinikai megnyilvánulása, de a fertőzés valószínűsége mindig nagyobb szekveszterek jelenlétében. A fertőzött cisztát pontosabban hasnyálmirigy-tályognak nevezik.

Gennyes szövődmények (hasnyálmirigy-tályog vagy gennyes-nekrotizáló parapancreatitis) akkor határozhatók meg, ha az alábbi jelek közül legalább egy jelen van:

Légbuborékok a hasnyálmirigy-nekrózis területén, amelyet számítógépes tomográfia mutat ki;

Finom tűszúrással kapott aspirátum pozitív bakteriális tenyészete;

A fertőtlenítési művelet során kapott váladék pozitív kultúrája.

A szervi elégtelenség a 3 szervrendszer (szív- és érrendszeri, vese- és légzőrendszer) egyikének legrosszabb pontszáma egy 24 órás periódusban, anélkül, hogy korábban szervi működési zavart okozna. A meghatározás a SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) skála megfelelő mutatói alapján történik: a 2 pontos küszöb túllépése a szervi elégtelenség diagnosztizálásának alapja:

Szív- és érrendszeri elégtelenség: inotróp gyógyszerek szükségessége;

Veseelégtelenség: kreatinin> 171 mmol / l (> 2,0 mg / dl);

Légzési elégtelenség: Pa0 ^ Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Perzisztens szervi elégtelenség – egy szervrendszer 48 órás vagy tovább tartó meghibásodása.

Átmeneti szervi elégtelenség - egy szervrendszer 48 óránál rövidebb ideig tartó károsodása.

Többszervi elégtelenség - két vagy több szervrendszer meghibásodása.

Az akut pancreatitis osztályozása

1. Enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás. Hasnyálmirigy-nekrózis az OP ezen formájával nem képződik (ödémás hasnyálmirigy-gyulladás), és nem alakul ki szervi elégtelenség.

2. Mérsékelt akut pancreatitis. Jellemzője a betegség egyik helyi megnyilvánulása: peripancreatikus infiltrátum, pszeudociszta, körülhatárolt fertőzött PN (tályog) és (vagy) általános megnyilvánulások kialakulása átmeneti szervi elégtelenség formájában (legfeljebb 48). órák).

3. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás. Jellemzője a korlátlan fertőzött PN (gennyes-nekrotikus parapancreatitis) és (vagy) tartós szervi elégtelenség kialakulása (több mint 48 óra).

Az enyhe, közepes vagy súlyos fokú OP diagnózisát a betegség befejezett esete állapítja meg.

BIBLIOGRÁFIAI LISTÁJA

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Sebészeti hasnyálmirigy-tan. SPb .: Rech, 2009. 608 p.

2. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. ... M .: GEOTAR-Media, 2014.S. 349365.

3. Bagnenko SF, Tolstoy AD, Krasnorogov VB és mások Akut hasnyálmirigy-gyulladás (Diagnosztikai protokollok és kezelés) // Annals of Chir. hepatol. 2006. No. 1. S. 60-66.

4. Vashetko RV, Tolstoy AD, Kurygin AA és mások Akut hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-trauma. SPb .: Péter, 2000.320 p.

5. Tolsztoj AD, Panov VP, Krasnorogov VB és mások Parapan-kreatitis (etiológia, patogenezis, diagnózis, kezelés). SPb .: Rech, 2003.256 p.

6. Tolsztoj AD, Sopia RA, Krasnogorov VB et al. Destruktív hasnyálmirigy-gyulladás és parapancreatitis. Szentpétervár: Hippokrat, 1999.128 p.

7. Bagoly VI A hasnyálmirigy akut betegségei és sérülései. L .: Orvostudomány, 1982.248 p.

8. Filin VI, Vashetko RV, Kovalchuk VI, Tolstoy AD Az akut pancreatitis kialakulásának fázisairól és periódusairól klinikai és morfológiai lefedettségben // Az akut epehólyag-gyulladás kérdései: Szo. Proceedings of SPbNII SP őket. I. I. Dzhanelidze. L., 1982.S. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Akut pancreatitis osztályozási munkacsoport. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása 2012: az atlantai osztályozás és definíciók felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal // Gut. 2013. évf. 62., 1. sz. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Gyakorlati irányelvek akut pancreatitisben // Am. J. Gastroenterol. 2006. évf. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3. Az akut pancreatitis klinikai alapú osztályozási rendszere. Az akut pancreatitisről szóló nemzetközi szimpózium összefoglalója, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. évf. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Az akut pancreatitis súlyosságának meghatározó alapú osztályozása: nemzetközi multidiszciplináris konzultáció // ann. Surg. 2012. évf. 254, 6. sz. P. 875-880.

13. IAP / APA bizonyítékokon alapuló irányelvek az akut pancreatitis kezelésére. Munkacsoport IAP / APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. 13. szám, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP irányelvek az akut pancreatitis sebészeti kezelésére // Pancreatology. 2002. évf. 2.P. 565-567.

2015. április 08-án érkezett

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

AZ Akut hasnyálmirigy-gyulladás OSZTÁLYOZÁSA: A PROBLÉMA JELENLEGI ÁLLAPOTA

1 I. P. Pavlov Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem;

2 I. I. Dzhanelidze Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet, Szentpétervár

A cikk elemezte az akut hasnyálmirigy-gyulladás "Atlanta-92" osztályozásának hátrányait és két módosítását: APCWG-2012 és IAP-2011. A szentpétervári hasnyálmirigy-kutatók iskolája az Russian Surgical Society (2014) AP osztályozását javasolta, amely a betegség stádiumának fogalmát képviseli.

Kulcsszavak: osztályozás, akut pancreatitis, staging

20494 0

A legésszerűbb és a klinikusok körében igen népszerű a hasnyálmirigy szerkezeti elváltozásainak cambridge-i osztályozása a CP-ben (1983), amely a sugárkutatási módszerek - ERCP, CT, ultrahang - adatai alapján a súlyossági szerkezeti változások gradációja alapján történt (4. táblázat). -5).

Az osztályozás kényelmes a klinikai használatra, de vannak hátrányai: nem fedi le a CP korai stádiumait, amelyekre nem jellemzőek a hasnyálmirigy szabad szemmel látható szerkezeti változásai; A besugárzási módszerek adatai nem adhatnak információt a hasnyálmirigy szerkezeti változásainak visszafordíthatatlanságáról (a fő különbség az OP és a CP között).

Ezenkívül csak részben tükrözi a CP klinikai jellemzőit - a betegség tüneteit, amelyek miatt a beteg orvoshoz fordul.

táblázat 4-5. A hasnyálmirigy szerkezeti változásainak cambridge-i osztályozása krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

A hasnyálmirigy-tanban előrelépést jelentett a Nemzetközi Marseille-i Osztályozás (1984), amely a hasnyálmirigy-gyulladás patogenetikai formáira való felosztásán alapul, amelyek mindegyikének megvan a maga patomorfológiája és a klinikai kép sajátosságai.

Ennek a besorolásnak megfelelően a "pancreatitis" olyan kifejezés, amely a hasnyálmirigyben és a körülötte lévő szövetekben a gyulladásos elváltozások teljes spektrumát jelöli (az ödémától a zsíros és vérzéses nekrózisig), és az esetek túlnyomó többségében kedvező lefolyású, a változások visszafordíthatók.

Kedvezőtlen eredménnyel a paralancreatikus folyadékgyülem és a nekrózisos területek megfertőződhetnek, spontán eltűnhetnek, vagy az omentalis bursa vagy a fejlődő pszeudo ciszták határolhatják. Akut visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás - OP, kétszer vagy többször ismétlődő bármely kiváltó tényező hatására. Korábban úgy tartották, hogy mindkét OP-változat gyakran jól végződik, pl. a hasnyálmirigy teljes helyreállítása mind morfológiai, mind funkcionális szempontból.

E besorolás szerint a recidív CP klinikailag nem különbözik a recidív AP-tól, azaz. éles támadásokkal nyilvánul meg. Ugyanakkor a morfológiai és funkcionális változások fennmaradnak és idővel előrehaladnak (az acinusok pusztulása, gyulladásos beszűrődése, az érfalak duzzanata és ödémája, a kötőszövet burjánzása). Az alapvető különbség a tulajdonképpeni CP és a fent leírt formák között az acini és a Langerhans-szigetek atrófiája, a kötőszövet kifejezett proliferációja, amelyet klinikailag a CP rohamok súlyosságának csökkenése kísér az endo- és exokrin progresszió hátterében. szerv leállás.

A hasnyálmirigy-gyulladás marseille-i osztályozásában (1984) a betegség fő formái (akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás) mellett bevezették a "GLP obstrukciójához közel fejlődő obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás" kifejezést.

Valójában, ha a nekrózis az utóbbi egy részét fedi, akkor a jövőben GLP szűkület alakulhat ki obstruktív CP megjelenésével, amelyet sajátos morfológiai jellemzők jellemeznek: az acinus parenchyma diffúz atrófiája és a hasnyálmirigy fibrózisa. A hasnyálmirigy szerkezeti és funkcionális változásainak súlyossága obstruktív CP esetén csökkenhet az elzáródás megszüntetése után.

A hasnyálmirigy betegségek Marseilles-Roman osztályozása (1988) rendszerezte a klinikai, morfológiai és etiológiai jellemzőket, valamint az AP és CP lefolyásának lehetőségeit.

A marseille-i-római besorolás szerint az OP és a CP három morfológiai formáját különböztették meg:
... meszesedő CP, amely leggyakrabban (az esetek 50-95%-ában) fordul elő. Morfológiai jellemzői közé tartozik a szabálytalan fibrózis, a különböző fokú károsodást okozó területek inhomogén eloszlása ​​a mirigy lebenyeiben vagy a különböző sűrűségű területek a szomszédos lebenyek között. Intraduktális fehérjecsapadékok vagy dugók mindig jelen vannak, a későbbi szakaszokban pedig meszes csapadék (kövek); a csatornák atrófiája és szűkülete lehetséges. A strukturális és funkcionális változások az etiológiai tényező megszűnése után is előrehaladhatnak;

Az obstruktív CP-t a csatornarendszernek a csatorna elzáródásához közeli kitágulása jellemzi, amelyet például daganat vagy heg okoz. A morfológiai jelek közé tartozik az acinussejtek atrófiája és a hasnyálmirigy parenchyma egyenletes diffúz fibrózisa. A fehérjecsapadék és a kövek jelenléte nem jellemző. A szerkezeti és funkcionális változások reverzibilisek lehetnek az obstrukció kiváltó tényezőjének megszüntetése után;

A gyulladásos CP-t az exokrin parenchyma progresszív elvesztése jellemzi a hasnyálmirigy sűrű fibrózisának kialakulása és a krónikus gyulladásos folyamat hátterében. A szövettani vizsgálat során mononukleáris sejtekkel való infiltrációt észlelnek.

A CP marseille-i-római besorolása szerint a CP bonyolult lefolyását különböztetjük meg. A CP leggyakoribb szövődményei közé tartoznak a retenciós ciszták, pszeudociszták, nekrotikus pszeudociszták. Súlyos esetekben ciszták vagy pszeudokiet fertőzések figyelhetők meg, ami hasnyálmirigy-tályogok kialakulásához vezet.

Úgy vélik, hogy a CP különálló klinikai és morfológiai formákra való felosztása nem kellően megalapozott, mivel a műtéti úton eltávolított hasnyálmirigy nagy töredékeinek tanulmányozása során eltérő morfológiai képet kaphatunk. A mirigy egyik részében a gyulladásos beszűrődéssel járó nekrózis gócok dominálnak, míg a másikban a gyulladásos folyamat már megszűnt, és a mirigyet tágult csatornákkal rendelkező rostos szövetek és beszennyeződött Langerhans-szigetek képviselik. A betegség előrehaladtával a szklerotikus elváltozások súlyossága nő.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a múltban elfogadott klinikai és morfológiai osztályozások a betegség patofiziológiájával kapcsolatos modern elképzelések tükrében nem felelnek meg a modern követelményeknek, ami megnehezíti a klinikai alkalmazásukat, a gyakorlatban a legkényelmesebbek az olyan osztályozások, ötvözi a betegség etiológiai okait és klinikai és morfológiai sajátosságait.

A legelfogadhatóbb besorolások, amelyek megfelelnek a fenti követelményeknek, a V.T. által javasolt besorolások. Ivaskin és mtsai. (1990) és Ya.S. Zimmerman (1995), de mindkét osztályozás kissé elavultnak tekinthető a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiáját tekintve a legújabb pancreatológiai felfedezések fényében.

B, T besorolás. Ivashkina et al. (1990)

... Morfológiai jellemzők szerint:
- intersticiális-ödémás;
- parenchimális;
- fibroscleroticus (induratív);
- hiperplasztikus (pszeudotumoros);
- cisztás.

Klinikai megnyilvánulások szerint:
- fájdalmas lehetőség;
- hyposecretory;
- asztenoneurotikus (hipochondriális);
- látens;
- kombinálva.

A klinikai lefolyás jellegétől függően:
- ritkán visszatérő;
- gyakran visszatérő;
- kitartó.

Etiológia szerint:
- epefüggő;
- alkohol függő;
- dysmetabolikus (diabetes mellitus, hyperparathyreosis, hypercholesterinaemia, hemochromatosis);
- fertőző;
- gyógyászati;
- idiopátiás.

Komplikációk:
- az epe kiáramlásának megsértése;
- portális hipertónia (szubhepatikus forma);
- fertőző (kolangitis, tályogok);
- gyulladásos elváltozások (tályog, ciszta, parapancreatitis, enzimatikus epehólyag-gyulladás, erozív nyelőcsőgyulladás, gastroduodenális vérzés, beleértve a Mallory-Weiss-szindrómát, tüdőgyulladás, effúziós mellhártyagyulladás, akut légzési distressz szindróma, paranephritis, akut veseelégtelenség);
- endokrin rendellenességek (pankreatogén diabetes mellitus, hipoglikémiás állapotok).

Besorolás Ya.S. Zimmermann (1995)

Etiológia szerint:
- elsődleges:
... alkohol függő;
... kwashiorkorral;
... örökletes ("család");
... drog;
... ischaemiás;
... idiopátiás;

Klinikai megnyilvánulások szerint:
- fájdalmas lehetőség:
... visszatérő fájdalommal;
... állandó (monoton) mérsékelt fájdalommal;

- pszeudotumoros:
... kolesztázissal;
... nyombélelzáródással;

- látens (fájdalommentes);
- kombinálva.

Morfológiai jellemzők szerint:
- meszesedő;
- obstruktív;
- infiltratív rostos (gyulladásos);
- induktív (fibroszklerotikus).

Funkcionális jellemzői szerint:
- a hasnyálmirigy külső szekréciójának károsodása esetén:
... hiperszekréciós típus;
... hiposzekréciós típus (kompenzált, dekompenzált);
... obstruktív típus;
... duktuális típus;

- a hasnyálmirigy károsodott endokrin funkciója esetén:
... hiperinzulinizmus;
... az insuláris apparátus alulműködése (pancreas diabetes mellitus).

A tanfolyam súlyosságától függően:
- könnyű;
- közepes súlyosságú;
- nehéz.

Komplikációk:
- korai: obstruktív sárgaság, portális hipertónia (szubhepatikus forma), bélvérzés, retenciós ciszták és pszeudociszták;
- késői: steatorrhoea és az emésztési zavar és a felszívódási zavar egyéb jelei; nyombélszűkület; encephalopathia; anémia; helyi fertőzések (tályog, parapancreatitis, reaktív mellhártyagyulladás, pneumonitis, paranephritis); alsó végtagok arteriopathiája, osteomalacia.