15122 0

A klinikai gyakorlatban a szívhangok következő változásait határozzák meg:

• a fő hangok hangerejének változása (I és II);
• a fő hangok kóros hasadása (bifurkációja);
• további hangok megjelenése: kóros III és IV hangok, mitrális billentyű nyitó hangja, további szisztolés hang (kattanás), perikardiális hang és mások.

Leggyakrabban a fő szívhangok gyengülésének és erősödésének okait a táblázat mutatja be. egy.

Asztal 1.

. Az 1. szívhang hasadása. Az első szívhang felhasadásának fő oka a mitrális és tricuspidalis billentyűk aszinkron záródása, fluktuációja. A kóros és fiziológiai hasadás felosztása.

• Fiziológiai lebomlás. Egészséges emberben a mitrális és a tricuspidalis billentyűk is aszinkron módon zárhatnak, ami az első hang fiziológiás felhasadásával jár.
• kóros hasadás. Ilyen helyzet állhat elő például a His köteg jobb lábának blokádjával, ami a RV összehúzódásának a szokásosnál későbbi kezdetéhez, és ennek megfelelően a csuklóbillentyű későbbi bezárásához vezet.

A fiziológiai hasadás jelentős inkonzisztenciában különbözik a kórostól: mély lélegzetvétel során, amikor a szív jobb oldali részei felé fokozódik a véráramlás, a tricuspidalis billentyű egy kicsit később zár, aminek következtében az első hang felhasadása jól láthatóvá válik; kilégzéskor csökken, sőt teljesen eltűnik. Az I hang kóros hasadása hosszabb (több mint 0,06 s), és általában belégzéskor és kilégzéskor is hallható.

A II hang elágazása és hasadása általában a bal kamrai vér kilökésének időtartamának növekedésével és/vagy a bal kamrai vér kilökődési idejének csökkenésével jár, ami a pulmonalis komponens későbbi megjelenéséhez és/vagy az aorta korábbi megjelenéséhez vezet. a II hang komponense. A II hang kóros és fiziológiás bifurkációjának és felosztásának meghatározása.

• A II hang fiziológiai hasadása és bifurkációja. Egészséges fiatalokban a II tónus instabil fiziológiai hasadása fordulhat elő. Az inspiráció kezdetén jelenik meg, amikor a jobb szívbe áramlik a vér és a pulmonalis keringés ereinek telődése megnövekszik, amihez társul a hasnyálmirigyből a vér kiürülésének időtartamának enyhe növekedése és a tüdő későbbi megjelenése. a második hang összetevője. A bal kamra feltöltődése belégzéskor csökken, mivel a vér egy része a tüdőkeringés ereiben marad. Ez a II hang aorta komponensének valamivel korábbi előfordulásához vezet.
• A II hang kóros hasadása és bifurkációja. A legtöbb esetben ennek oka a hasnyálmirigyből a vér kiürülésének időtartamának növekedése, kifejezett hipertrófiájával és a kontraktilitás csökkenésével. A II tónus kóros bifurkációja és hasadása, ellentétben a fiziológiás hasadással, állandó, belégzéskor és kilégzéskor is fennáll.

Kóros III szívhang a kamrák gyors feltöltődési fázisának végén 0,16-0,20 másodperccel a második hang után következik be. Főleg a kamrák térfogat-túlterhelése és/vagy a szívizom fokozott merevsége okozza. Leggyakrabban szisztolés szívelégtelenségben fordul elő. A patológiás III hang megjelenése a tachycardia hátterében protodiasztolés galopp ritmus kialakulásához vezet, amely például pangásos szívelégtelenségben, akut MI-ben, szívizomgyulladásban és más súlyos szívizombetegségben szenvedő betegeknél hallható. Ezekben az esetekben ennek az auscultatory jelenségnek a prognosztikai értéke, amely a kamrai szívizom kontraktilitásának és diasztolés relaxációjának hirtelen csökkenésére utal, rendkívül magas („a szív segélykiáltása”).

Más esetekben a kóros III tónus megjelenése csak a kamrai szívizom megnövekedett merevségét jelezheti (például súlyos hipertrófiában vagy a szívizom szklerotikus elváltozásában szenvedő betegeknél).

Kóros IV szívhang pitvari szisztolés során fordul elő, és auscultatively hasonlít az első hang kifejezett bifurkációjához. Ezekben az esetekben háromtávú szívritmus is meghatározásra kerül (presystolic galopp ritmus). Felnőtteknél való megjelenése általában a végdiasztolés nyomás jelentős növekedését jelzi a szívkamrákban, amelyet gyakran súlyos szívizom-hipertrófiában és a kamrák károsodott diasztolés telődésében, például diasztolés CHF-ben szenvedő betegeknél határoznak meg. . Az I. fokú AV-blokád megjelenése általában hozzájárul a kóros IV tónus jobb észleléséhez.

Szisztolés vágta - három időtartamú ritmus, amely akkor jelentkezik, ha a kamrai szisztolés időszakában (I és II hang között) további rövid hang, vagy szisztolés kattanás jelenik meg. A legtöbb esetben az extra szisztolés kattanást két dolog okozza:

A vér egy részének a felszálló aorta tömörödött falára történő fújása a vér bal kamrából való kilökődési időszakának legelején, például az aorta atherosclerosisában vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél (ezekben az esetekben a - úgynevezett korai szisztolés kattanást rögzítenek, ami auszkultatívan hasonlít az első hang felosztására;

A mitralis billentyű prolapsusa a száműzetés fázisának közepén vagy végén (mezoszisztolés vagy késői szisztolés kattanás).

Mitrális szelep nyitó hangja (kattanás) kizárólag a bal AV foramen szűkületével jelentkezik a mitrális billentyű csücskeinek nyitásakor.

Normális esetben az AV szelep szórólapjai hangtalanul nyílnak. Amikor a mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a csücsök a nyitáskor, az LA-ból származó vér kezdeti része a pitvarban és az LV-ben lévő nagy nyomásgradiens hatására nagy erővel ütközik az összeolvadt billentyű csücskébe, ami megjelenéséhez vezet. egy rövid kattintással. Jobb a szív tetején vagy a szegycsonttól balra hallgatni a IV-V bordaközi térben; a II hangtól egy rövid intervallum választja el (a kamrák izovolumikus relaxációjának fázisa).

A mitrális billentyű nyílásának hangja (kattanása) a tapsoló I-es és a tüdőartérián hangsúlyos II-es hanggal együtt egyfajta mitralis szűkületi dallamot alkot, amelyet „fürjritmusnak” neveznek, és valamiféle fürjre emlékeztet. („sleep-on-ra”).

A.V. Sztrutynszkij
Panaszok, anamnézis, fizikális vizsgálat

A szívhangok olyan hanghullámok, amelyek akkor keletkeznek, amikor az összes szívbillentyű működik, és a szívizom összehúzódik. Ezek a szívhangok sztetoszkóppal hallhatók, és akkor is hallhatók, ha a fület a mellkashoz helyezik.

Szakosodott szakember meghallgatásakor az orvos a fonendoszkóp műszer fejét (membránját) azokra a helyekre helyezi, ahol a szívizom a legközelebb található a szegycsonthoz.

Szívműködés

A szívszerv minden eleme zökkenőmentesen és bizonyos sorrendben működik. Csak az ilyen munka garantálhatja a normális véráramlást az érrendszerben.

Szívműködés

Amikor a szív diasztoléban van, a vérnyomás a szívkamrákban alacsonyabb, mint az aortában. A vér először a pitvarokba, majd a kamrákba jut.

Amikor a diasztolé alatt a kamra térfogatának háromnegyedével megtelik biológiai folyadékkal, pitvari összehúzódás következik be, amelyben a kamra megtelik a vér többi részével.

Ezt a műveletet az orvostudományban pitvari szisztolénak nevezik.

Amikor a kamrák megtelnek, a kamrákat a pitvaroktól elválasztó szelep bezárul.

A biológiai folyadék térfogata megfeszíti a kamrák kamráinak falait, és a kamra falai gyorsan és élesen összehúzódnak - ezt a műveletet bal és jobb oldali kamrai szisztolénak nevezik.

Amikor a kamrák vérnyomása magasabb lesz, mint a véráramban, akkor az aortabillentyű kinyílik, és a nyomás alatt lévő vér az aortába kerül.

A kamrák kiürülnek és diasztoléba mennek. Amikor az összes vér bejutott az aortába, a félholdbillentyűk bezáródnak, és nem áramlik vissza a vér a kamrába.

A diasztolé időben kétszer hosszabb ideig tart, mint a szisztolé, így ez az idő elegendő a szívizom többi részére.

A hangok kialakításának elve

A szívizom, a szívbillentyűk és a véráramlás minden mozgása az aortába injektálva hangokat kelt.

A szívszervben 4 hang van:

• № 1 - a szívizom összehúzódásából származó hang;
• № 2 — a szelepek működéséből származó hang;
• № 3 - kamrai diasztolával (ez a hang lehet, hogy nem, de a norma szerint megengedett);
• № 4 - pitvari összehúzódással a szisztolés idején (ez a hang is előfordulhat, hogy nem hallható).

A hangot kiadó szelep

Az 1-es számú hang a következőkből áll:

• A szívizmok remegése;
• Hang a pitvar és a kamra közötti szelep falainak becsapódásából;
• Az aorta falainak remegése a véráramlás bejutásakor.

A normatív mutató szerint ez a leghangosabb a szív szervének hallható hangjai közül.

A második rövid idő elteltével nyilvánul meg, miután az első volt.

Ennek oka, hogy:

• Az aortabillentyű szelepének működtetése;
• A pulmonalis billentyű falainak aktiválása.

2-es számú hang. Nem olyan hangzatos, mint az első, és a második borda között hallható a szív bal oldalán, és hallható a jobb oldalon is. A második utáni hangok szünete hosszabb, mert a szív diasztoléjának pillanatában kopogás van.

3-as hangszín. Ez a hang nem számít bele a szívciklus kötelező kopogtatásainak számába. De a norma szerint ez a harmadik hang megengedett, és hiányozhat.

A harmadik akkor következik be, amikor a bal kamra falai megremegnek a diasztolé során, miközben megtelik biológiai folyadékkal.

Ahhoz, hogy hallhassa a hallgatás során, széles körű hallgatási tapasztalattal kell rendelkeznie. Nem hangszeresen ez a hangszín csak csendes szobában hallható, és gyerekeknél is, mert közel van a szív és a mellkas.

4-es számú hang. Valamint a harmadik nem vonatkozik a szívciklusban kötelezőre. Ha ez a hang hiányzik, ez nem a szívizom patológiája.

Auskultációval csak gyermekeknél és a vékony mellkasú fiatalabb generációnál hallható.

A 4. hang oka az a hang, amely a pitvar szisztolés állapotában jelentkezik, abban a pillanatban, amikor a bal és a jobb kamra megtelik biológiai folyadékkal.

A szívszerv normál működése során a ritmus azonos időintervallumok után következik be. Egészséges szervben normál ütemben, 60 ütés percenként, az első és a második közötti időintervallum 0,30 másodperc.

A másodiktól az elsőig eltelt idő 0,60 másodperc. Mindegyik hang jól hallható, hangosak és tiszták. Az első halkan hangzik és hosszú.

Ennek az első hangnak az eleje szünet után kezdődik. A második magasabb hangzású, és rövid szünet után kezdődik, és kissé rövidebb, mint az első.

A harmadik és a negyedik szám hangja a második után hallatszikó, abban a pillanatban, amikor a szívciklus diasztoléja bekövetkezik.

Hogyan hallható a szívhang?

A szívhangok hangszeres meghallgatásához, valamint a hörgők, a tüdő munkájának meghallgatásához és a Korotkov-módszerrel végzett vérnyomásméréshez fonendoszkópot (sztetoszkópot) használnak.

A fonendoszkóp a következőkből áll: egy olajbogyó, egy íj, egy hangvezeték és egy fej (membránnal).

A szívhangok meghallgatásához kardiológiai típusú fonendoszkópot használnak - fokozott hangfelvétellel a membránon.

A szívhangok meghallgatásának sorrendje auszkultáció során

Az auszkultáció során meghallgatjuk a szívszerv billentyűit, azok munkáját, ritmusát.

A hangok lokalizálása szelepek hallgatásakor:

• Bicuspidalis billentyű a szív szervének tetején;
• Az aortabillentyű hallgatása a második borda alatt a szív lokalizációjának jobb oldalán;
• Hallgassa meg a pulmonalis artéria szelepének munkáját;
• A tricuspidalis billentyű tónusának felismerése.

A szívimpulzusok meghallgatása és tonalitása az auskultáció során egy bizonyos sorrendben történik:

• Az apikális szisztolé lokalizációja;
• Második bordaközi rés a mellkas szélének jobb oldalán;
• Második bordaköz a mellkas bal oldalán;
• A szegycsont alja (a xiphoid folyamat helye);
• Erb-Botkin lokalizációs pont.

Ez a szekvencia a szívhangok hallgatásakor a szívszerv szelepeinek károsodása miatt következik be, és lehetővé teszi, hogy helyesen hallgassa az egyes billentyűk hangját, és azonosítsa a szívizom teljesítményét. A munka koherenciája azonnal megmutatkozik a hangszínekben és azok ritmusában.

Változások a szívhangokban

A szívhangok hanghullámok, így minden eltérés vagy zavar a szívszerv egyik szerkezetének patológiáját jelzi.

Az orvostudományban megkülönböztetik a hangok hangjának normatív mutatóitól való eltérések okait:

• Fiziológiai változások- ezek azok az okok, amelyek annak a személynek a fiziológiájához kapcsolódnak, akinek a szívére hallgatnak. Nem tiszta hangok lesznek, ha elhízott személyt hallgat. A túlzott zsír a mellkason megakadályozza a jó hallást;
• Kóros változás a kopogásban- ezek a szívszerkezetek működésének eltérései vagy a szívszerv egyes részeinek, valamint az abból kinyúló artériák károsodása. A hangos kopogás abból adódik, hogy a csappantyú falai összetömörödtek, kevésbé rugalmasak, és zárt állapotban hangos hangot adnak ki. Az első kopogásra kattanás hallatszik.

Tompa hangú hangok

A némított kopogás nem tiszta és nehezen hallható hang.

Pericarditis betegség

A gyenge hangok a szívszerv patológiájának jelei lehetnek:

• A szívizomszövet diffúz pusztulása - szívizomgyulladás;
• Miokardiális infarktus támadása;
• Betegség cardiosclerosis;
• betegség pericarditis;
• Patológia a tüdőben - emphysema.

Ha az első vagy a második kopogás gyengül, és a hallhatóság a különböző irányú auskultáció során nem azonos.

Ez a következő patológiát fejezi ki:

• Ha tompa hang hallatszik a szívszerv felett, akkor ez azt jelzi, hogy patológia alakul ki - szívizomgyulladás, szívizom szklerózis, valamint részleges megsemmisülése és szelepelégtelensége;
• A 2. hypochondrium helyén hallható süket hang az aortabillentyű működési hibájára, vagy az aortafalak szűkületére utal, amelyben a tömörödött falak nem képesek rugalmas nyújtásra;

A szívhangok tónusának bizonyos változásai sajátos jellegzetes akcentussal és saját névvel rendelkeznek.

A mitrális billentyű szűkülete esetén hang hallható - a fürj ritmusát hívják, ahol az első kopogás pamutszerűen hallható, a második pedig azonnal megtörténik.

A második után egy további hang visszhangja következik be, amely jellemző erre a patológiára.

Ha a szívizom patológiája a betegség lefolyásának súlyos fokává vált, akkor háromütemű vagy négyütemű hang lép fel - a galopp ritmus. Ezzel a patológiával a biológiai folyadék megfeszíti a kamrai kamrák falait, ami további hangokhoz vezet a ritmusban.

galopp ritmus

• Az első, második és harmadik együttes kombinációja a proto-diasztolés ritmus;
• Az első, a második és a negyedik hang egyidejű kombinációja a preszisztolés ritmus;
• A négyszeres ritmus mind a négy hang kombinációja;
• A tachycardia teljes ritmusa négy hang hallhatósága, de a diasztolé idején a harmadik és a 4 egy hanggá egyesül.

Továbbfejlesztett hangszínek

A szívhangok erősödése gyermekeknél és vékony embereknél hallható, mert vékony a mellkasuk, ami lehetővé teszi a fonendoszkóp jobb hallását, mivel a membrán a szívszerv mellett található.

mitrális billentyű szűkület

Ha patológiát észlelnek, akkor ez a hangok fényességében és hangosságában, valamint egy adott lokalizációban fejeződik ki:

• A hangos és hangos először a szív szervének felső részében az atrioventricularis bal oldali billentyű patológiájáról beszél, nevezetesen a szelep falainak szűkületéről. Az ilyen hangot tachycardia, a mitrális billentyű szklerózisa fejezi ki, mivel a szelepszárnyak megvastagodtak és elvesztették rugalmasságukat;
• A második hang ezen a helyen magas vérnyomást jelent, ami a kis vérkörben tükröződik. Ez a patológia ahhoz a tényhez vezet, hogy a pulmonalis artéria szelepszárnyai gyorsan bezáródnak, mert elvesztették rugalmasságukat;
• A második hipokondrium hangos és hangos hangja a magas aortanyomás patológiáját, az aortafalak szűkületét, valamint az atherosclerosis progresszióját jelzi.

Szívhangok aritmiája

Azok a hangok, amelyeknek nincs ritmusuk (aritmia), azt jelzik, hogy egyértelmű eltérés van a szívszerv vérvezető rendszerében.

A pulzálás eltérő időintervallumban jelentkezik, mivel nem minden szívösszehúzódás megy át a szívizom teljes vastagságán.

Az atrioventricularis blokkbetegség a pitvarok és a bal és jobb oldali kamrák koordinálatlan munkájában nyilvánul meg, ami hangot - ágyúszerű ritmust - kelt.

Ez a hang az összes szívkamra egyidejű szisztolájában jelentkezik.

Atrioventrikuláris blokk

Nincs jól összehangolt ritmusa és a hangszínek kettéosztottsága. Ez akkor fordul elő, ha egy hangot két rövidre osztanak. Ez a patológia annak a ténynek köszönhető, hogy a szívbillentyűk munkája nincs összhangban magával a szívizommal.

Az egyik hang felosztása a következők miatt következik be:

• A mitrális billentyű és a tricuspidalis billentyű nem zár be egyszerre. Ez akkor fordul elő, ha a tricuspidalis tricuspidalis billentyű szűkülete vagy a mitrális billentyű falainak szűkülete van;
• A szívizom elektromos impulzusainak vezetése a kamrákba és a pitvarokba károsodik. Elégtelen vezetőképesség esetén aritmia lép fel a kamrai kamrák és a pitvari kamrák munkájában.

Az aritmia és a második számú kopogás elhatárolása, amikor a lengéscsillapítók különböző időpontokban csapódnak le, a szív rendellenességeit jelzi.

A koszorúerek rendszerében:

• Magas vérnyomás a tüdő keringésében, oxigén éhezést provokál;
• Kifejezett artériás magas vérnyomás (hipertónia);
• A bal kamra falainak hipertrófiája, a mitrális billentyű patológiájával, valamint a szelep szűkületével. A mitrális billentyű csücskeinek szisztoléja később bezárul, ami rendellenességeket eredményez az aortabillentyűben.

A szívkoszorúér-betegségben a tónusváltozás a betegség lefolyásának stádiumától, valamint a szívizom károsodásától és a billentyűk állapotától függ.

A betegség kialakulásának elsődleges szakaszában a hangok nem térnek el erősen a normától, és az ischaemia jelei enyhék.

Az angina görcsrohamokban nyilvánul meg. Szívkoszorúér-betegség (ischaemiás szívbetegség) angina pectoris rohamának idején a szívverés kissé tompa lesz, a hangritmus eltűnik, megjelenik a galopp ritmus.

Az angina pectoris további progressziójával a szívizom és a szívizom kamrái közötti billentyűk diszfunkciója nem anginás roham idején, hanem folyamatosan jelentkezik.

Következtetés

A szívverés ritmusának megváltozása nem mindig szívbetegség vagy a véráramlás érrendszeri betegsége, és szabálytalanság is előfordulhat tireotoxikózis, fertőző betegségek - diftéria esetén.

Számos patológia és vírusos betegség befolyásolja a szívimpulzusok ritmusát, valamint ezen impulzusok hangját.

A további szívhangok nemcsak szívbetegségben jelennek meg. Ezért a helyes diagnózis felállításához műszeres vizsgálatot kell végezni a szívizomban, az érrendszerben, és meg kell hallgatni a szívszerv összes hangját fonendoszkóp segítségével.

Az utóbbi években a fonokardiográfia elvesztette jelentőségét a szív vizsgálatának módszereként. Kicserélték és jelentősen kiegészítették echokardiográfiával. Ahhoz azonban, hogy a hallgatókat, sőt számos orvost felkészítsük a szívműködés során hallott hangok felmérésére, szükséges

• a szívműködés fázisanalízisének ismerete,
• a hangok és zajok eredetének megértése és
• a PCG és a polikardiográfia megértése.

Sajnos az orvosok gyakran egy echokardiológus következtetésére hagyatkoznak, és rá ruházzák a diagnózis felelősségét.

1. SZÍVHANGOK

A szív munkája során hangok keletkeznek, amelyeket hangoknak nevezünk. A zenei hangoktól eltérően ezek a hangok különböző frekvenciájú és amplitúdójú rezgések összegéből állnak, azaz. fizikai szempontból ezek zajok. Az egyetlen különbség a szívhangok és a zörejek között, ami a szív munkája során is előfordulhat, a hang rövidsége.

A szívciklus során két-négy szívhang fordulhat elő. Az első hang szisztolés, a második, harmadik és negyedik diasztolés. Az első és a második hang mindig jelen van. A harmadik egészséges emberekben és különféle kóros állapotokban hallható. A hallható negyedik hang ritka kivételektől eltekintve kóros. A tónusok a szív szerkezetében, az aorta kezdeti szakaszaiban és a tüdőtörzsben bekövetkező ingadozások miatt alakulnak ki. A fonokardiográfia lehetővé tette az egyes komponensek elkülönítését az első és a második szívhangban. Nem mindegyik hallható közvetlenül a fülön keresztül vagy sztetoszkópon (fonendoszkópon) keresztül. Az első hang hallható komponensei az atrioventrikuláris szelepek bezárása után jönnek létre, a második pedig az aorta és a tüdőtörzs félholdas szelepeinek bezárása után.

Kardiokémiás rendszerek. A hangok nem csak a szelepszárnyak rezgései miatt jönnek létre, ahogyan a múltban látszott. A szerkezetek komplexeinek megjelölésére, amelyek rezgései tónusok megjelenését okozzák, R. Rushmer a kardiohemikus rendszerek kifejezést javasolta (1.2. ábra).

Az első hang a kamrák kardiokémiás rendszerének (szívizom és atrioventrikuláris billentyűk) rövid távú, de meglehetősen erőteljes rezgése miatt következik be. A második tónus két kardiokémiás rendszer vibrációja miatt jön létre, amelyek 1) az aortabillentyűből és az aortagyökből, valamint 2) a pulmonalis billentyűből állnak a kezdeti szegmenssel. A kardiogémiás rendszer, melynek rezgései a harmadik és negyedik szívhangot alkotják, a pitvarokból és a nyitott pitvarkamrai billentyűkkel rendelkező kamrákból áll. Minden kardiokémiás rendszerben vér is található ezekben a struktúrákban.

1.1. A hangok eredete.

Első hang a kamrai szisztolé legelején jelentkezik. Négy komponensből áll (1. ábra).

Első komponens nagyon gyenge fluktuációt jelentenek a kamrai izomzat aszinkron összehúzódása miatt, mielőtt az atrioventrikuláris billentyűk bezáródnak. Ebben a pillanatban a vér a pitvarok felé mozdul, ami a billentyűk szoros záródását okozza, némileg megnyújtja azokat és a pitvarok felé hajlik.

Második komponens. Az atrioventrikuláris billentyűk záródása után zárt kardiohemémiás rendszer jön létre, amely a kamrai szívizomból és az atrioventricularis billentyűkből áll. A billentyűfülkék rugalmassága miatt, a pitvarok felé enyhén kinyúlóan, a kamrák felé visszatérés következik be, mely zárt rendszerben rezgéseket okoz a billentyűfülkékben, a szívizomban és a vérben. Ezek az ingadozások elég intenzívek, ami jól hallhatóvá teszi az első hang második komponensét.

Rizs. 1. A szívhangok kialakulásának mechanizmusa R. Rushmer szerint. én, II, III- szívhangok. 1-4 - az I hang komponensei. Ez az ábra eltorzított magyarázatokkal kerül a Propeedeutics of Internal Diseases tankönyveibe.

Harmadik komponens. A mitrális billentyű záródása után a kamrai izomzat izometrikus összehúzódása gyorsan megemeli az intravénás nyomást, ami kezd meghaladni az aortában uralkodó nyomást. Az aorta felé rohanó vér kinyitja a billentyűt, de jelentős tehetetlenségi ellenállásba ütközik az aortában lévő véroszlopban, és megnyújtja annak proximális szakaszát. Ez visszapattanó hatást és a kardiohemémiás rendszer (bal kamra, mitrális billentyű, aortagyökér, vér) újraoszcillációját okozza. A harmadik komponens hasonló tulajdonságokkal rendelkezik, mint a második. A második és harmadik komponens közötti intervallum kicsi, és gyakran egyesülnek egy rezgéssorozatba.

Az első tónus izom- és billentyűkomponenseinek izolálása nem praktikus, mert az első hang hallható második és harmadik komponense a szívizom és az atrioventricularis billentyűk egyidejű rezgésével jön létre.

Negyedik komponens az aorta falának ingadozása miatt a vér bal kamrából való kilökődésének kezdetén. Ezek nagyon gyenge, nem hallható rezgések.

Így az első hang négy egymást követő komponensből áll. Csak a második és a harmadik hallható, amelyek általában egy hanggá egyesülnek.

A. Luizada szerint az első hang ereje mindössze 0,1, amelyet a billentyűkészülék rezgései biztosítanak, 0,9 a szívizomra és a vérre esik. A jobb kamra szerepe a normál első hang kialakulásában kicsi, mivel szívizomjának tömege és ereje viszonylag kicsi. A jobb kamrai I-tónus azonban létezik, és bizonyos körülmények között hallható.

Második hang.

A második hang kezdeti komponensét számos alacsony frekvenciájú rezgés képviseli, amelyeket a szisztolés végén a véráramlás gátlása, illetve a záródás előtti kamrai diasztolé legelején az aortában és a pulmonalis törzsben a véráramlás gátlása okoz. a félholdas szelepek. Ennek a nem hallható komponensnek nincs klinikai jelentősége, ezért a továbbiakban nem is említjük. A második hang fő összetevői az aorta (II A) és a pulmonalis (II P).

A második hang aorta komponense. A bal kamra ellazulásának kezdetén a nyomás erősen csökken. Az aorta gyökerében lévő vér a kamra felé rohan. Ezt a mozgást megszakítja a félholdszelep gyors zárása. A mozgó vér tehetetlensége megfeszíti a billentyűket és az aorta kezdeti szegmensét, a visszarúgási erő pedig erőteljes rezgést hoz létre a billentyűben, az aorta kezdeti részének falaiban és a benne lévő vérben.

A második hang pulmonalis komponense. A pulmonalis törzsben képződik, hasonlóan az aortához. A II A és II P komponensek egy hanggá egyesülnek, vagy külön-külön hallhatók - a második hang felosztása (lásd 6. ábra).

Harmadik hang.

A kamrák ellazulása nyomáseséshez vezet bennük. Amikor alacsonyabb lesz, mint az intrapitvari, az atrioventrikuláris szelepek kinyílnak, a vér beáramlik a kamrákba. A megindult vér beáramlása a kamrákba hirtelen leáll - a gyors telődés fázisa átmegy a kamrák lassú feltöltődésének fázisába, ami egybeesik a bal kamrai nyomásgörbe alapvonalához való visszatéréssel. A véráramlás sebességének éles változása a kamrák ellazult falával több gyenge, alacsony frekvenciájú oszcillációt ad - a harmadik hangot. A kardiogeemiás rendszer (pitvarok, kamrák - falaik és vérük az üregekben) nem tud erőteljes oszcillációt adni, mivel ebben a pillanatban mind a pitvarok, mind a kamrák ellazulnak, ezért a harmadik bal kamrai hang meghallgatásához számos feltételek fontosak (lásd 1.5).

Negyedik hang (2. ábra).

A kamrák diasztoléjának végén a pitvar összehúzódik, új szívciklust indítva el. A kamrák falát a beléjük jutó vér maximálisan megfeszíti, ami az intravénás nyomás enyhe emelkedésével jár. A megnyúlt kamrák visszarúgása a kardiohemémiás rendszer (pitvarok és vérrel zárt kamrák) enyhe oszcillációját okozza. A rezgések csekély intenzitása annak a ténynek köszönhető, hogy a feszült pitvarok gyengék, és az erős kamrák ellazulnak. A negyedik hang a fog kezdetétől számítva 0,09-0,12 másodperc múlva következik be R az EKG-n. Egészséges emberekben szinte soha nem hallják, és általában nem látható a PCG-n.

Rizs. 2. A bal oldalon - a negyedik szívhang kialakulásának mechanizmusa; a jobb oldalon - egy ritka eset az IV hang jó rögzítésére egészséges emberben (I.A. Kassirsky és G.I. Kassirsky megfigyelése);

Így a szív munkája során négy hang kialakulása lehetséges.

Ezek közül kettőnek hangos, jól hallható alkatrészei vannak. ábrán A 4. és 5. ábra azt mutatja, hogy a szívműködés mely fázisai felelnek meg a szívhangoknak és azok összetevőinek.

1.2. Gépezet mitrális billentyű zárás.

A mitrális billentyűk szórólapjainak konvergenciája a pitvari szisztolés során kezdődik meg a köztük lévő nyomásesés miatt, a gyors véráramlás miatt. A pitvari szisztolé hirtelen leállása folyamatos véráramlás mellett még nagyobb nyomáseséshez vezet a szórólapok között, ami szinte teljes billentyűzáródást okoz, amit az is elősegít, hogy a kamrában örvények képződnek, amelyek kívülről nyomják a szórólapokat (1. ábra). . 3). Így a kamrai szisztolé kezdetére a mitrális nyílás szinte teljesen bezáródik, ezért a kamrák aszinkron összehúzódása nem okoz regurgitációt, hanem gyorsan „lezárja” az atrioventricularis nyílást, megteremtve a feltételeket a kardiohemémiás rendszer erőteljes oszcillációihoz (a az első hang második és harmadik összetevője).

Rizs. 3. A mitrális billentyű zárásának mechanizmusa R. Rushmer szerint (írás a szövegben).

1.3. A szívműködés fázisai (4., 5. ábra).

A szívciklus szisztoléra és diasztoléra oszlik a kamrák összehúzódása és relaxációja szerint. Ebben az esetben a pitvari szisztolés a kamrai diasztolé (presystole) legvégén következik be.

A kamrai szisztolé négy fázisból áll. A szisztolés kezdetén az atrioventricularis billentyűk nyitva vannak, az aorta és a pulmonalis törzs félholdbillentyűi zárva vannak. A kamrák izometrikus összehúzódásának fázisa akkor kezdődik, amikor mind a négy billentyű zárva van, de a félholdbillentyűk végén kinyílnak, bár még mindig nincs véráramlás az aortába és a pulmonalis törzsbe (az I. tónus 3. komponense, lásd 1. ábra). ). A vér kiürítése két fázisban történik - gyors és lassú.

Rizs. 4. A szívműködés fázisai. 1 - QI tónus = aszinkron összehúzódási fázis, 2 - izometrikus összehúzódási fázis, 3 - ejekciós fázis, 4 - protodiasztolés intervallum, 5 - izometrikus relaxációs fázis, 6 - gyors feltöltődési fázis, 7 - lassú feltöltődési fázis, 8 - protodiasztolé, 9 - mezodiasztolés . 10 - presystole, OMC - a mitrális szelep nyitása.

A kamrai diasztolé három részre oszlik:

• protodiastole, amely az atrioventrikuláris billentyűk (általában csendes) nyílásával végződik;
• mesodiastole - az atrioventricularis billentyűk nyitásától a pitvari systoléig és
• presystole - a pitvari összehúzódás kezdetétől a Q vagy R hullámig (Q hullám hiányában) az EKG-n.

A klinikai irodalomban a szisztolé és a diastole megközelítőleg egyenlő részekre osztása a fiziológiás fázisoktól függetlenül folytatódik, amivel nehéz egyetérteni. Ha a szisztolé esetében ez nem mond ellent semminek, és kényelmes a kóros hang helyének jelzésére (korai szisztolé, mezoszisztolé, késői szisztolé), akkor ez elfogadhatatlan a diasztolé esetében, mert. zavart okoz: a mitralis szűkület III-as tónusa és mezodiasztolés zöreje hibásan a protodiastoleban van, a mesodiastole helyett. Innen a helytelen elnevezések: mezodiasztolés helyett protodiasztolés galopp (I, II, kóros III tónus) (lásd 1.5), mitralis szűkület protodiasztolés zöreje mezodiasztolés helyett.

Rizs. 5. A szívműködés fázisai, szívhangok. A fázisok időtartamát »75/perc pulzusszám mellett adjuk meg. A zárt szelepek fekete, a nyitott szelepek világos körökben láthatók. A nyilak jelzik a szelepek nyitását vagy zárását fázis közben (vízszintes nyilak) vagy fázisváltáskor (függőleges nyilak). A jobb oldalon római számok jelölik a hangokat, arab számok az első hang összetevőit; Az IIA és az IIP az II tónus aorta és pulmonalis komponensei.

1.4. A normál szívhangok jellemzői.

Az első és a második szívhang általában kóros állapotban is a teljes precordialis régióban hallható, de értékelésüket a kialakulás helyén végzik. A hangok fő paraméterei a hangosság (intenzitás), az időtartam és a hangmagasság (frekvencia válasz). Figyelembe kell venni azt is, hogy a hangszín hasadt-e vagy nincs-e, és annak sajátosságai (pl. taps, csengő, fémes stb. Ezeket a jellemzőket a hangok természetének nevezzük). Az orvos általában minden auszkultációs ponton összehasonlítja az első és a második hangot, de a hallott hangot össze kell hasonlítania az adott ponton megillető jellemzővel egy azonos korú, testtömegű és testalkatú egészséges embernél, és ez nehezebb feladat. mint a beteg.

Hangosság és hangmagasság. A hangok abszolút hangossága számos okból függ, beleértve azokat is, amelyek nem a szívhez kapcsolódnak. Ez magában foglalja az ember fizikai és érzelmi állapotát, fizikumát, a mellkas izomzatának és a bőr alatti zsírszövet fejlettségi fokát, a testhőmérsékletet stb. Ezért a hang hangerejének értékelésekor sok szempontot figyelembe kell venni. Például egy elhízott embernél a tompa hangok teljesen természetes jelenségek, csakúgy, mint a láz alatti hangok növekedése.

Figyelembe kell venni, hogy az emberi fül egyenlőtlenül érzékeli az azonos intenzitású, de eltérő magasságú hangokat. Van valami, amit "szubjektív hangosságnak" hívnak. A fül sokkal kevésbé érzékeny a nagyon alacsony és nagyon magas hangokra. A legjobban az 1000-2000 hertz frekvenciájú hangok érzékelhetők. A szívhangok nagyon összetett hangok, amelyek sok különböző frekvenciájú és intenzitású rezgésből állnak. Az első hangban az alacsony frekvenciájú komponensek dominálnak, a másodikban a nagyfrekvenciás komponensek. Ezen túlmenően, sztetoszkóppal erős nyomást gyakorolva a bőrre, megnyúlik, és membránná válva alacsonyan csillapítja és fokozza a magas frekvenciájú komponenseket. Ugyanez történik a membránnal ellátott műszer használatakor is. Ezért a második hangot gyakran hangosabbnak érzékelik, mint amilyen valójában. Ha egészséges embernél az FCG-n a szívcsúcsról rögzítve az első hang mindig nagyobb amplitúdójú, mint a második, akkor hallgatáskor az a benyomás alakulhat ki, hogy hangereje megegyezik. És mégis, gyakrabban az első hang a csúcson hangosabb és alacsonyabb, mint a második, és az aortán és a tüdőtörzsön a második hang hangosabb és magasabb, mint az első.

hang időtartama. Ez a paraméter füllel nem értékelhető. Bár az első FCG hang általában hosszabb, mint a második, a hallható összetevők ugyanazok lehetnek.

A normál szívhangok felosztása. Az első hang két hangos komponense általában egy hanggá olvad össze, azonban a közöttük lévő intervallum elérheti a jelentős értéket (30-40 ms), amit már két közeli hangként, azaz a hang felhasadásaként megfog a fül. első hang. Nem függ a légzéstől, és folyamatosan hallható közvetlenül a fülön keresztül, vagy egy kis átmérőjű tölcsérrel ellátott sztetoszkópon keresztül (még jobb a kemény sztetoszkópon), ha nincs erősen a páciens testéhez nyomva. A hasítás csak a szív csúcsán hallható.

A mitralis és a tricuspidalis billentyűk záródása közötti időintervallum általában kicsi, általában 10-15 milliszekundum, azaz mindkét kamra kardiohemémiás rendszere szinte egyidejűleg ingadozik, ezért egészséges embereknél nincs ok az első hang felosztására, a jobb kamrai első tónus enyhe elmaradása a bal kamrai tónustól, különösen azért, mert a jobb kamrai tónus ereje elhanyagolható a bal kamrai tónushoz képest.

A második hang felosztása a tüdőartéria területén meglehetősen gyakran hallható. Az aorta és a pulmonalis komponensek közötti intervallum a belégzés során növekszik, így a hasadás jól hallható a belégzés magasságában vagy a kilégzés legelején két-három szívciklus alatt. Néha nyomon lehet követni a teljes hangdinamikát: egy fel nem osztott második hang, enyhe hasadás a belélegzés során, amikor a II A - II P intervallum alig fogható; az intervallum fokozatos növekedése a belégzés magasságáig, és ismét a II A és II P komponensek konvergenciája, valamint folyamatos hang a kilégzés második harmadától vagy közepétől (lásd 6. ábra).

Az inspiráció során a második hang felhasadása annak köszönhető, hogy mivel

negatív intrathoracalis nyomás, a vékonyfalú jobb kamra jobban telt vérrel, szisztoléja később ér véget, ezért a kamrai diastole kezdetén a pulmonalis billentyű jóval később zár, mint az aortabillentyű. A hasadás nem hallható nagyon gyakori és sekély légzéssel, tk. ugyanakkor nincsenek hasadáshoz vezető hemodinamikai változások.

Ez a jelenség különösen jól hallható azoknál a fiataloknál, akiknél vékony a mellkasfal, csendes mély légzés során. Egészséges embereknél a tüdőtörzs meghallgatásakor a második hang felhasadásának gyakorisága gyermekeknél körülbelül 100%, 30 év alatti betegeknél 60%, 50 év felettieknél 35%.

1.5. Hangváltozások.

A hangok hangerejének módosítása.

A szív auszkultációja során mindkét hangszín növekedése vagy csökkenése figyelhető meg, ami egyrészt a szívből a mellkasfalon lévő auszkultációs pontig történő hangvezetésének sajátosságaiból, másrészt a hangerő tényleges változásából adódhat. hangok.

A hangvezetés megsértése, és ennek következtében a hangok gyengülése vastag mellkasfal esetén (nagy izomtömeg vagy vastag zsírréteg, ödéma), vagy ha a szív eltolódik a mellkas elülső falától (exudatív pericarditis) , mellhártyagyulladás, tüdőtágulás). A tónusok erősödése éppen ellenkezőleg, vékony mellkasfal esetén, ezen kívül lázzal, fizikai megterhelés után, izgalommal, tirotoxikózissal, ha nincs szívelégtelenség.

Mindkét hang gyengülése a patológiához kapcsolódik a szív, a szívizom összehúzódásának csökkenésével figyelhető meg, függetlenül az októl.

Az egyik hang hangerejének változása általában a szív és az erek patológiájával jár. Az I tónus gyengülése a mitrális és aortabillentyűk nem hermetikus záródása esetén figyelhető meg (a zárt billentyűk periódusa mitrális és aorta elégtelenség esetén sem), a bal kamra összehúzódásának lelassulásával (miokardiális hipertrófia, szívizomgyulladás) figyelhető meg. , szívelégtelenség, szívinfarktus, a bal köteg láb teljes blokádja Gisa, hypothyreosis), valamint bradycardiával és pQ megnyúlással.

Ismeretes, hogy az I hang hangereje attól függ, hogy a mitrális billentyű szórólapjai milyen eltérést mutatnak a kamrai szisztolé elején. A köztük lévő nagy eltérés mellett a zárt billentyűk periódusában nagyobb a billentyűk elhajlása a pitvarok felé, nagyobb a kamrák felé történő visszatérés és a kardiohemémiás rendszer erőteljesebb oszcillációja. Ezért az I hang gyengébb lesz a p-Q növekedésével és növekszik a p-Q lerövidülésével.

Az I tónus erősödése főként az intravénás nyomás növekedési ütemének növekedéséből adódik, amely a diasztolé alatti telődés csökkenésével figyelhető meg (mitrális szűkület, extrasystole).

Az aorta II tónusának gyengülésének fő okai a következők: a félholdbillentyű záródásának megsértése (az aortabillentyű elégtelensége), a vérnyomás csökkenésével, valamint a mobilitás csökkenésével. a billentyűk (billentyűaorta szűkület).

HangsúlyIIhangok. Ezt úgy becsüljük meg, hogy összehasonlítjuk a II. tónus hangerejét a II bordaközi térben a szegycsont szélén, a jobb vagy a bal oldalon. Az akcentus ott figyelhető meg, ahol a II hang hangosabb, és lehet az aortán vagy a tüdőtörzsön. Az Accent II hang fiziológiás és kóros lehet.

A fiziológiai hangsúly az életkorral kapcsolatos. A pulmonalis törzsön gyermekeknél és serdülőknél hallható. Ez általában azzal magyarázható, hogy a pulmonalis törzs közelebb van az auskultáció helyéhez. Az aortán az akcentus 25-30 éves korig megjelenik, és az életkor előrehaladtával az aortafal fokozatos megvastagodása miatt némileg felerősödik.

Két helyzetben beszélhetünk kóros akcentusról:

1. ha az akcentus nem felel meg az életkornak megfelelő auskultációs pontnak (például fiatal férfinál hangos II hang az aortán), vagy
2. amikor a II tónus hangereje egy ponton nagyobb, bár megfelel az életkornak, de túl magas egy azonos korú és testalkatú egészséges ember II tónusának hangerejéhez képest, vagy a II tónusnak van egy speciális karakter (csengő, fémes).

A II tónus kóros hangsúlyának oka az aortán a vérnyomás emelkedése és (vagy) a billentyűk és az aortafal tömítése. A pulmonalis artériás hipertónia (mitrális szűkület, cor pulmonale, bal kamrai elégtelenség, Aerza-kór) esetén a II.

A szívhangok kóros hasadása.

Az I szív hangjának határozott hasadása hallható a His köteg jobb lábának blokádjával, amikor a gerjesztés sokkal korábban történik a bal kamrába, mint a jobb kamrába, ezért a jobb kamrai első hang észrevehetően elmarad a bal kamrától. kamrai egy. Ugyanakkor az első hang felosztása jobban hallható jobb kamrai hipertrófiában, beleértve a kardiomiopátiában szenvedő betegeket is. Ez a hangkép a szisztolés galopp ritmushoz hasonlít (lásd alább).

A II hang kóros felosztása esetén a II A - II P ³ intervallum 0,04 s, néha eléri a 0,1 s-ot. A felosztás lehet normál típusú, pl. belélegzéskor növekszik, rögzített (légzéstől független) és paradox, amikor II A II P után következik. A paradox hasadást csak polikardiogram segítségével lehet diagnosztizálni, beleértve az EKG-t, PCG-t és a carotis sphygmogramot, amelyen a metszés egybeesik a II A-val.

Háromtagú (három ütemű) ritmusok.

Háromtagúnak vagy háromüteműnek nevezzük azokat a ritmusokat, amelyeknél a fő I és II hangon kívül további hangok (III. vagy IV., mitrális billentyű nyitóhang stb.) hallhatók.

Fiatal egészséges embereknél gyakran hallható egy háromtagú ritmus normál harmadik hanggal, különösen bal oldali testmozgás után. A III hang normál jellemzővel rendelkezik (csendes és alacsony - süket), és nem okozhat patológia gyanúját. A harmadik hang gyakran olyan egészséges szívű betegeknél hallható, akik vérszegénységben szenvednek.

galopp ritmusok. A kóros harmadik hangot a bal kamra szívizom kontraktilitásának megsértésével figyelik meg (szívelégtelenség, szívinfarktus, szívizomgyulladás); a térfogat növekedésével és a pitvari hipertrófiával (mitrális hibák); a kamrák diasztolés tónusának vagy diasztolés merevségének növekedésével (kifejezett hipertrófia vagy a szívizom cicatricialis változásai, valamint peptikus fekély).

A háromtagú, legyengült I tónusú és kóros III tónusú ritmust protodiasztolés galopp ritmusnak nevezték, mert. tachycardia esetén a vágtató ló patáinak hangjára hasonlít. Meg kell azonban jegyezni, hogy a III-as hang a mezodiasztoléban, azaz a mezodiasztoléban van. mezodiasztolés galoppritmusról beszélünk (lásd 4.5. ábra).

A preszisztolés galopp ritmus az IV hang megjelenésének köszönhető, amikor egymás után IV, I és II hangok hallhatók. Azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknél jelentősen csökkent a kamrai szívizom kontraktilitása (szívelégtelenség, myocarditis, myocardialis infarctus), vagy akiknek kifejezett hipertrófiája (aorta stenosis, hypertonia, cardiomyopathia, 7. ábra).

7. ábra. Hangos IV hang hipertrófiás kardiomiopátiában szenvedő betegnél. A felső FKG görbe, a kisfrekvenciás csatornán (középső görbe) a IV és I hangok rezgései gyakorlatilag összeolvadnak, közepes frekvenciákon jól elkülönülnek. Az auskultáció során a presystolés galopp ritmus hallható, az IV hangot tapintással határoztuk meg.

A szummatív galopp III és IV hangok jelenlétében figyelhető meg, amelyek egy további hanggá egyesülnek.

Szisztolés vágta hallható, ha az I hang után egy további hang jelenik meg. Ennek oka lehet a) a véráramnak az aorta falára gyakorolt ​​hatása a száműzetés időszakának legelején (aorta szűkület, lásd 16. ábra; magas vérnyomás, érelmeszesedés) - ez egy korai szisztolés kattanás vagy b) prolapsus a mitrális billentyű szórólapját a pitvari üregbe (késői szisztolés kattanás, az ejekciós fázis közepén vagy végén jelenik meg).

fürj ritmus. Mitrális szűkület esetén gyakran hallható a mitrális billentyű nyitása, amely kattanásra hasonlít. Gyakran előfordul a második hang kezdetétől számított 0,7-0,11 másodperc elteltével (minél korábban, annál nagyobb a nyomás a bal pitvarban). Preszisztolés zörej, tapsoló I hang, II hang és egy további hang a mitrális billentyű nyitásához - mindez egy fürj énekéhez hasonlít: „ss-pat-po-ra”.

Perikardiális tónus adhezív szívburokgyulladás esetén a szívburok fúziója miatti kamrai telődés hirtelen megszűnésével magyarázható - ez a héj korlátozza a térfogat további növekedését. Nagyon hasonlít a mitrális billentyű nyitó kattanására vagy a harmadik hangra. A diagnózist klinikai és műszeres módszerekkel kapott tünetegyüttes végzi.

A szívhangoknak szentelt "A szív auszkultációja" első részének végén meg kell jegyezni:

Meghallgatjuk és értékeljük a rövid hangokat - a szív működése során fellépő hangokat, nem a billentyűket. A hangok értékeléséhez három auszkultációs pont elegendő.

A diasztolé protodiasztoléra, mezodiasztoléra és preszisztoléra oszlik.

a szív fiziológiai mechanizmusait, és nem 3 egyenlő részre osztva.

A szívhangok értékelésénél törekedni kell arra, hogy a szívciklus minden összetevőjét külön-külön hallgatják: az 1. hangot és a szisztolés intervallumot, majd a 2. hangot és a diasztolés intervallumot.

A szívhangok hangja különböző okok hatására változhat. A normál szívhangok tiszták. Fokozatosan gyengülhetnek, tompává vagy süketté válhatnak (elhízás, mellkasi izmok hipertrófiája, tüdőtágulás, folyadék felhalmozódása a szívburokban, súlyos szívizomgyulladás) vagy fokozódhatnak (astheniások, vékony mellkasúak, tachycardia).

Az 1. hang a mitrális és tricuspidalis billentyűk csücskeinek ingadozása következtében alakul ki zárt állapotban, valamint közvetlenül a szívizom és a nagy erek ingadozása következtében.

Ezért az 1. hang három összetevőből áll:

Szelep (a mitrális és tricuspidalis billentyűk zárása), amely főként hozzájárul az 1 hang intenzitásához;

Izmos, a szívizom ingadozásaihoz társul a kamrák izometrikus összehúzódása során;

Érrendszeri, az aorta és a pulmonalis artéria falának ingadozása miatt a száműzetés időszakának kezdetén.

Értékelje az 1. hangot a szív csúcsán, ahol egészséges emberben mindig hangosabb, hosszabb, mint a 2. hang és alacsonyabb frekvenciájú. Egybeesik a nyaki artériák csúcsának ütemével és pulzációjával.

Az 1. hang intenzitását meghatározó tényezők a következők:

A szelepek helyzete a szisztolé elején,

a kamrai kamra feszessége az izovolumetriás összehúzódás időszakában (a szelepek zárási sűrűsége),

szelep zárási sebesség,

levél mozgékonysága,

A kamrai összehúzódás sebessége (de nem ereje!) (a kamrák végdiasztolés térfogatának értéke, a szívizom vastagsága, az anyagcsere intenzitása a szívizomban);

Ebből következik, hogy minél nagyobb a szelepek zárási sebessége, annál hangosabb lesz az 1. hang (1 hang erősítés). Tehát tachycardia esetén, amikor a kamrák töltése csökken, és a szelepek mozgásának amplitúdója nő, az 1. hang hangos lesz. Az extrasystole megjelenésével 1 hang emelkedik (Strazhesko ágyúhangja) a kamrák kis diasztolés telődése miatt. A gyorsan és hangosan csattanó billentyűlapok összeolvadása és megvastagodása miatti mitralis szűkület esetén 1 hang is felerősödik (taps 1 hang).

Az 1. tónus gyengülése a kamrák tágulásával (mitrális és aortabillentyű elégtelenség) fordulhat elő; a szívizom károsodása (szívizomgyulladás, kardioszklerózis), bradycardiával (a kamrák telődésének növekedése és a szívizom oszcillációjának amplitúdójának csökkenése miatt).

Az aorta és a tüdőartéria billentyűinek rezgései zárásuk idején, valamint az aorta és a pulmonalis artéria supravalvuláris szakaszainak falai a 2. hang megjelenéséhez vezetnek, ezért ez a hang 2 komponensből áll - billentyű- és ér. Hangjának minőségét csak a szív alapján értékelik, ahol az 1. hangnál hangosabb, rövidebb és magasabb, és rövid szünet után következik.

A második hang értékelését az aortán és a tüdőartérián lévő hang intenzitásának összehasonlításával végezzük.

Normális esetben a második hang az aortán és a tüdőartérián ugyanúgy szól. Ha a jobb oldali második bordaközi térben hangosabban szól, akkor a II hang hangsúlyáról beszélnek az aortán, és ha hangosabban szól a második bordaközi térben a bal oldalon - a II hang akcentusáról az aortán. pulmonalis artéria. A hangsúlyozás oka leggyakrabban a szisztémás vagy pulmonalis keringésben fellépő nyomásnövekedés. Ha az aortabillentyű vagy a tüdőartéria csúcsai összeolvadnak vagy deformálódnak (reumás szívbetegség, fertőző endocarditis esetén), az érintett billentyű feletti II tónus gyengül.

A hangok kettéhasadása, kettéválasztása A szívhangok több komponensből állnak, de az auskultáció során egy hangként hallhatóak, mert Az emberi hallószerv nem képes két olyan hang érzékelésére, amelyeket 0,03 másodpercnél rövidebb időköz választ el egymástól. Ha a szelepek nem zárnak egyszerre, akkor az auszkultáció során az 1. vagy 2. hang két komponense hallható, ha a köztük lévő távolság 0,04 - 0,06 másodperc, akkor ezt hasadásnak, ha több mint 0,06 s - bifurkációnak nevezzük.

Például az 1. hang bifurkációja gyakran hallható a His-köteg jobb lábának blokádjával, ami annak a ténynek köszönhető, hogy a jobb kamra később kezd összehúzódni, és a tricuspidalis billentyű a normálisnál később zár. A His-köteg bal lábának blokádjával az 1. hang bifurkációja sokkal ritkábban hallható, mivel a mitrális komponens oszcillációjának késése időben egybeesik a tricuspidalis komponens késleltetésével.

A második hang fiziológiás hasadása/elágazása van, amely nem haladja meg a 0,06 másodpercet. és csak belégzéskor jelenik meg, ami a jobb kamra általi vér kilökődési periódusának meghosszabbodásával jár, mivel a belégzés során megnövekszik a feltöltődés. Hangsúlyozni kell, hogy a II tónus pulmonalis komponense gyakran korlátozott területen hallható: a 2. - 4. bordaközben a szegycsont bal széle mentén, tehát csak ezen a területen lehet értékelni.

A tüdő- vagy szisztémás keringés jelentős nyomásnövekedésével járó betegségekben (a mitrális billentyű szűkülete vagy elégtelensége, egyes veleszületett szívhibák) a II tónus kóros elágazása következik be, amely belégzéskor és kilégzéskor is jól hallható.

A fő szívhangok (1. és 2.) mellett a fiziológiás 3. és 4. hang is normálisan hallható.aktív (IV-edik) töltelékük. A fiziológiás izomtónus gyermekeknél (6 éves korig - IV tónus), serdülőknél, fiataloknál fordul elő, többnyire vékony, 25 év alatti (III tónus). A III tónus megjelenése a bal kamra aktív tágulásával magyarázható a szisztolés elején gyors telődéssel. A szív csúcsán és az ötödik ponton hallható.

A szívizom károsodásában szenvedő betegeknél hallható kóros III-as és IV-es szívhangok, amelyek általában a csúcs feletti 1. hang hangjának gyengülésével és tachycardiával kombinálódnak, ezért kialakul az úgynevezett galopp ritmus. Mivel a harmadik hangot a diasztolé elején rögzítik, protodiasztolés galopp ritmusnak nevezik. A kóros IV-edik hang a diasztolé végén jelentkezik, és preszisztolés galopp ritmusnak nevezik.

További szívhangok hallatásakor emlékezni kell arra, hogy az izomtónusok gyengén hallhatók a membránon keresztül, ezért jobb, ha „harangot” használnak a hallgatásukhoz.

Extrahangok. A diasztolé izomtónusain kívül egy további hang hallható - a mitrális billentyű nyitóhangja (mitrális kattanás), amelyet közvetlenül a mitrális szűkület második hangja után határoznak meg. Jobban hallható a beteg bal oldali helyzetében és kilégzéskor rövid, magas frekvenciájú hang formájában. A „taps” 1. hang, 2. hang és mitrális kattanás kombinációja egy meghatározott háromtagú ritmus („fürj ritmus”) megjelenéséhez vezet, amely az „ideje aludni” kifejezésre emlékeztet – az első szóra helyezve a hangsúlyt.

Ezenkívül a diasztolé alatt egy meglehetősen hangos hang hallható, amely nagyon hasonlít a mitrális kattanáshoz - ez az úgynevezett perikardiális hang. Konstrikciós pericarditisben szenvedő betegeknél auskultálják, és a mitrális billentyű nyitásának tónusától eltérően nem kombinálják a „tapsoló” 1. hanggal.

A szisztolés periódus közepén vagy végén egy további hang is hallható - szisztolés kattanás vagy "kattanás". Ennek oka lehet a mitrális billentyűk (ritkábban a tricuspidalis billentyűk) megereszkedése (prolapsus) a pitvari üregbe, vagy a szívburok lapjainak súrlódása adhezív pericarditisben.

A szisztolés kattanás jellegzetes hangja, rövid és magas hangja, hasonló ahhoz a hanghoz, amely egy konzervdoboz fedelének megereszkedésekor keletkezik.

10. számú előadás.

A szív auszkultációja. Szívhangok normában és patológiában.

A szív munkája során keletkező hangjelenségek meghallgatása (auszkultációja) általában sztetofonendoszkóp segítségével történik. Ennek a módszernek nagy előnye van a közvetlen hallgatással szemben, mivel lehetővé teszi a különböző hangok egyértelmű lokalizálását, és ennek köszönhetően a helyek meghatározását a formációból.

A beteg meghallgatását meleg szobában és meleg műszerrel kell végezni. Hidegkamrában vagy hideg szerszámmal végzett munka során a páciens izomlázat okoz. Ilyenkor sok mellékhang keletkezik, ami nagymértékben megnehezíti az auskultációs kép értékelését. A páciens meghallgatása nyugodt légzéssel történik. Azonban sok esetben, amikor az orvos gyenge hangjelenségeket észlel, megkéri a pácienst, hogy tartsa vissza a lélegzetét a maximális kilégzés fázisában. Ezzel párhuzamosan csökken a szív körüli levegőtartalmú tüdő térfogata, megszűnnek a tüdőben fellépő légzési zajok, könnyebben érzékelhető a dobogó szív hangképe.

Milyen testhelyzetben kell hallgatni a beteget? Minden az auscultatory képtől és a beteg állapotától függ. Általában az auszkultációt a páciens testének függőleges helyzetében (állva, ülve) vagy a hátán fekve végzik. Azonban számos hangjelenség, mint például a szívburok súrlódása, jobban hallható, ha a beteg előre dől, vagy bal oldali helyzetben van, amikor a szív közelebb van a mellkas elülső falához. Ha szükséges, az auszkultációt mély lélegzettel, megerőltetéssel végezzük (Valsalva teszt). Sok esetben fizikai megerőltetés után megismétlik a szívhallgatást. Ehhez megkérik a beteget, hogy üljön vagy feküdjön le, csináljon 10-15 felülést stb.

A szívműködés során fellépő hangjelenségek meghallgatása mellett ma már széles körben alkalmazzák a fonokardiográfiás technikát. A fonokardiográfia a szív működése során fellépő hangjelenségek grafikus rögzítése papírszalagon, érzékeny mikrofonnal. A hangjelenségeket különböző amplitúdójú és frekvenciájú rezgésekként ábrázolják. A hangjelenségek rögzítésével egyidejűleg elektrokardiogramot rögzítenek az egyik szabványos vezetékben, általában a másodikban. Ez szükséges annak meghatározásához, hogy a szívműködés mely fázisában fordul elő a rögzített hang. Jelenleg a fonokardiográfia magában foglalja a hangok rögzítését 3-5 különböző hangfrekvencia-tartományban. Lehetővé teszi nemcsak egy adott hang jelenlétének tényét, hanem annak frekvenciáját, alakját, amplitúdóját (hangosságát) is. A technika kétségtelen diagnosztikus értékénél figyelembe kell venni, hogy a fül által érzékelt hangkép néha informatívabbnak bizonyul, mint a grafikusan rögzített. Egyes helyzetekben a fonokardiográfia során a hangenergia 3-5 rögzített csatornán oszlik el, és háttérként titkosítva történik, míg a tiszta, diagnosztikailag jelentős hangképet a fül határozza meg. Ezért a fonokardiográfiát természetesen értékes, de további kutatási módszernek kell tulajdonítani.

A szív hangjának hallgatásakor hangokat és zajokat különböztetnek meg. A tudományos terminológia szerint azok a hangjelenségek, amelyeket általában hangoknak neveznek, nem érdemlik meg ezt a nevet, mert. a szívzörejekhez hasonlóan szabálytalan, időszakos hangrezgésekkel jönnek létre (az egyes hangok rezgései közötti intervallumok nem egyenlőek). Ebben az értelemben még sok szívzörej (az úgynevezett zenei hangok) is sokkal közelebb áll a valódi hangokhoz.

Normálisan fiziológiailag 2 hang hallható a szív felett. Ezek közül időben az 1. megfelel a kamrai szisztolé kezdetének - a zárt billentyűk időszakának. Ezt szisztolés hangnak nevezik. A második időben a szív diasztoléjának legelejének felel meg, és diasztolésnak nevezik.

Az első hang eredeteösszetett. Az 1 szívhang kialakulása a szív szisztoléjának legelején kezdődik. Mint tudják, pitvari szisztolával kezdődik, és a bennük maradt vért a szív kamráiba nyomja. Ez a komponens 1 hang, pitvari, csendes, alacsony amplitúdójú a fonokardiogram, rövid. Ha fülünk külön érzékelné az egymáshoz nagyon közel eső hangokat, akkor külön hallgatnánk egy gyenge pitvari hangot és egy, a kamrai szisztolés fázisban kialakuló erősebb hangot. De élettani körülmények között az 1. hang pitvari komponensét a kamraival együtt észleljük. Kóros állapotokban, amikor a pitvari és a kamrai szisztolés ideje a szokásosnál nagyobb távolságra van, külön meghallgatjuk az 1. hang pitvari és kamrai komponenseit.

A szív aszinkron összehúzódásának fázisában, a kamrák gerjesztésének folyamatában, amelyben a nyomás még mindig "0" közelében van, a kamrák összehúzódási folyamata lefedi az összes szívizomrostot, és a bennük lévő nyomás gyorsan növekedni kezd. . Ebben az időben egy hosszú távú kamrai vagy az 1. tónus izomkomponense. A szívkamrák a szív szisztoléjának ebben a pillanatában 2 teljesen zárt táska, amelyek falai a bennük lévő vér körül megfeszülnek, és emiatt oszcillációba kerülnek. A falak minden része vibrál, és mindegyik hangot ad. Ebből világosan látszik, hogy az első hang kialakulásának fő feltétele a szív kamráinak minden oldalról történő teljes lezárása.

Az 1. hang fő hangossági összetevője abban a pillanatban esik le, amikor a szív két- és háromszárnyú szelepei becsapódnak. Ezek a szelepek bezártak, de a félholdas szelepek még nem nyitottak ki. A falak azon részének tónusa, amely a leginkább képes rezgésre, nevezetesen a vékony, rugalmas csappantyús szelepek tónusa, szelep komponens 1 hang, domináns lesz a hangerő. Jelentős billentyű-elégtelenség esetén a megfelelő kamra hangja teljesen eltűnik a fül által.

Az első hang nem csak a kamrákból és a billentyűkből származik, hanem az aorta és a tüdőartéria falainak hirtelen feszültsége és rezgése miatt is előfordul, amikor kamráik vére bejut. Az 1 hangnak ezt a komponensét nevezzük ér-. Mivel ez már a kamrák kiürülésének kezdeti fázisában megtörténik, az első hang a kamrákból a vér kiürülésének kezdeti időszakát is rögzíti.

Tehát 1 szívhang 4 komponensből áll - pitvari, izmos, billentyű és vaszkuláris.

A vér szívkamráiból való kilökődésének időszaka két fázisból áll - a vér gyors és lassú kiürüléséből. A lassú kilökődési fázis végén a kamrai szívizom ellazulni kezd, és megkezdődik a diasztoléja. A szívkamrákban csökken a vérnyomás, és az aortából és a tüdőartériából visszaáramlik a vér a szívkamrákba. Bezárja a félholdas szelepeket és felemelkedik második vagy diasztolés szívhang. Az első hangot egy kis szünet választja el a másodiktól, átlagos időtartama körülbelül 0,2 másodperc. A második hang két összetevőből vagy két összetevőből áll. A fő hangerő az szelep a félhold alakú szelepcsúcsok rezgései által létrehozott komponens. A félholdbillentyűk becsapódása után a vér a szisztémás és pulmonalis keringés artériáiba zúdul. Az aortában és a pulmonalis törzsben a nyomás fokozatosan csökken. Minden nyomásesést és vérmozgást az aortában és a tüdőartériában faluk rezgései kísérik, ami egy második, kevésbé hangos, 2 hangból álló komponenst képez - ér-összetevő.

A kamrai relaxáció kezdetétől a félholdbillentyűk záródásáig eltelt időt ún proto-diasztolés időszak egyenlő 0,04 másodperccel. A kamrák vérnyomása ekkor nullára csökken. A szárnybillentyűk ekkor még zárva vannak, a kamrákban visszamaradt vér mennyisége, a szívizomrostok hossza még nem változott. Ezt az időszakot ún izometrikus relaxáció időszaka egyenlő 0,08 másodperccel. A végére a szívkamrák üregei tágulni kezdenek, a nyomás bennük negatív lesz, alacsonyabb, mint a pitvarban. A szelepek kinyílnak, és a vér elkezd folyni a pitvarból a szív kamráiba. Elkezdődik a kamrák vérrel való feltöltésének időszaka, 0,25 másodpercig tart. Ez az időszak két szakaszra oszlik: gyors (0,08 másodperc) és lassú (0,17 másodperc) a kamrák vérrel való feltöltése.

A kamrákba való gyors véráramlás kezdetén, a beérkező vér falaikra gyakorolt ​​hatása miatt, harmadik szívhang. Süket, legjobban a szívcsúcson hallható, a beteg bal oldali helyzetében, és a diasztolé elején körülbelül 0,18 másodperccel 2 hang után következik.

A kamrák vérrel való lassú megtelésének fázisának végén, az úgynevezett presystolés periódusban, amely 0,1 másodpercig tart, pitvari szisztolés kezdődik. A szív falainak rezgései, amelyeket a pitvari szisztolés és a pitvarból kiszorított vér kamráiba való további áramlása okoz, megjelenéséhez vezet. negyedik szívhang. Általában alacsony amplitúdójú és alacsony frekvenciájú 4. hang soha nem hallható, de bradycardiában szenvedő egyének FCG-jével meghatározható. A patológiában magas, nagy amplitúdójú lesz, és tachycardiával galopp ritmust képez.

Normál szívhallgatással csak 1 és 2 szívhang hallható tisztán. A 3 és 4 hang általában nem hallható. Ennek az az oka, hogy egészséges szívben a diasztolé elején a kamrákba jutó vér nem okoz kellően hangos hangjelenséget, és a 4. hang valójában az 1. hang kezdeti összetevője, és az 1. hangtól elválaszthatatlanul érzékelhető. A 3 hang megjelenése mind a szívizom patológiás változásaihoz, mind a szív patológiája nélkül társulhat. A fiziológiai 3 hang gyakrabban hallható gyermekeknél és serdülőknél. A 30 év felettieknél a 3. hang általában nem hallható a szív rugalmasságának csökkenése miatt. Azokban az esetekben jelenik meg, amikor a szívizom tónusa csökken, például szívizomgyulladás esetén, és a kamrákba belépő vér a kamrai szívizom vibrációját okozza, amely elvesztette tónusát és rugalmasságát. Azonban olyan esetekben, amikor a szívizmot nem érinti a gyulladás, hanem egyszerűen a tónusa csökken, például egy fizikailag nagyon edzett személy - síelő vagy magas sportkategóriájú futballista, aki teljes fizikai állapotban van. nyugalomban, valamint fiataloknál a csökkent autonóm tónusú betegeknél a szív ellazult kamráiba jutó vér fiziológiai 3 hang. A fiziológiás 3. hang a legjobban közvetlenül a füllel hallható, fonendoszkóp használata nélkül.

A 4. szívhang megjelenése egyértelműen a szívizom patológiás elváltozásaihoz kapcsolódik - szívizomgyulladással, vezetési zavarokkal a szívizomban.

Helyek a szívhangok meghallgatására. Annak ellenére, hogy a szívhangok korlátozott helyen fordulnak elő, erősségüknek köszönhetően a szív teljes felületén, sőt azon túl is hallhatóak. A mellkasfalon azonban mindegyik hang esetében vannak olyan helyek, ahol jobban hallhatóak, és a szívtáj más helyein fellépő hangok zavarják a legkevésbé.

Feltételezhető, hogy a szívhangok legjobb meghallgatásának helyei megfelelnek azok előfordulási pontjainak. Ez a feltételezés azonban csak a pulmonalis artéria tónusára érvényes. A valóságban a szívbillentyűk legjobb meghallgatásának pontjai nem esnek egybe a mellkasfalra vetítésük pontjaival. A hangok keletkezési helyének közelsége mellett fontos szerepet játszik a hangok véráramlás menti eloszlása, a szív azon részének mellkasfalához való tapadás sűrűsége, amelyben hangok keletkeznek. Mivel a szívben 4 billentyűnyílás van, a billentyűkészülékben fellépő szívhangok és zajok meghallgatására is 4 hely áll rendelkezésre.

A mitrális billentyű a 3. bal bordaporc szegycsonthoz tapadásának területére vetül, de viszonylag vastag tüdőszövetréteg, amelyet rossz hangvezető képesség jellemez, a félholdbillentyűk közelsége veszteségessé teszi. ezen a helyen hallgatni az 1 hangot alkotó mitrális billentyűt. Első szívhang legjobban a szív csúcsán hallható. Ennek oka az a tény, hogy a szív csúcsának régiójában fonendoszkópot helyezünk a mellkas azon részére, amely mögött a bal kamra által alkotott szívcsúcs található. A bal kamra szisztolés stressze erősebb, mint a jobb kamráé. A mitrális billentyű húrjai szintén a szív csúcsához közeli területen vannak rögzítve. Ezért 1 hang jobban hallható a bal kamra csúcsának a mellkashoz való illesztése területén.

A jobb kamra kitágulásával és a bal kamra hátrafelé történő elmozdulásával 1 hang kezd jobban hallani a szív jobb kamrája felett. Az első hangot generáló tricuspidalis billentyű a szegycsont mögött található azon a vonalon, amely a rögzítési helyet a 3. bordaporc szegycsontjával összeköti a bal oldalon és az 5. porc jobb oldalon. Jobban hallható azonban valamivel az atrioventricularis tricuspidalis billentyű mellkasfalra való vetülete alatt, a szegycsont testének alsó végén, mivel ezen a helyen a jobb kamra közvetlenül a mellkasfal mellett van. Ha a páciensnél a szegycsont alsó része kissé benyomódott, ezen a helyen nem lehet szilárdan a fonendoszkópot a mellkasra helyezni. Ebben az esetben a fonendoszkópot enyhén jobbra kell mozgatni ugyanazon a szinten, amíg szorosan nem illeszkedik a mellkashoz.

Második szívhang legjobban a szív alapján hallható. Mivel a második hang túlnyomórészt billentyûs, ennek 2 pontja a legjobb auskultációja - a pulmonalis billentyûk és az aorta billentyûk auskultációs pontján.

A pulmonalis billentyű hangjelenségei, amelyek a 2. szívhangot képezik, leginkább a mellkasfal azon a helyén hallhatók, amely a pulmonalis artéria szájához legközelebb található, mégpedig a szegycsonttól balra lévő második bordaközi térben. . Itt a pulmonalis artéria kezdeti részét csak a tüdő vékony széle választja el a mellkasfaltól.

Az aortabillentyűk náluk mélyebben helyezkednek el, enyhén mediálisan és a pulmonalis artéria billentyűi alatt helyezkednek el, sőt a szegycsont zárja le. Az aortabillentyűk becsapódása által keltett hang a véroszlopon és az aorta falán továbbítódik. A 2. bordaközi térben az aorta van a legközelebb a mellkasfalhoz. A 2. tónus aorta komponensének felméréséhez fonendoszkópot kell elhelyezni a szegycsonttól jobbra lévő második bordaközi térbe.

A szív auszkultációja során kövesse a hallgatás bizonyos sorrendjét. A szív meghallgatására 2 szabály (rend) létezik - a „nyolc” szabály és a „kör” szabály.

A "nyolc szabálya" magában foglalja a szívbillentyűk hallgatását, csökkenő sorrendben a reumás elváltozások során bekövetkező vereségük gyakorisága szerint. Hallgassa meg a szívbillentyűket a „nyolc” szabály szerint a következő sorrendben:

1 pont - a szív csúcsa (a mitrális billentyű és a bal pitvarkamrai nyílás meghallgatásának pontja),

2. pont - 2. bordaköz a szegycsont jobb szélén (az aortabillentyű és az aortanyílás halláspontja),

3 pont - 2 bordaköz a szegycsont bal szélén (a pulmonalis billentyű és annak szája hallási pontja),

4 pont - a xiphoid folyamat alapja (a tricuspidalis billentyű és a jobb pitvarkamrai nyílás meghallgatásának pontja).

5 pont Botkin - Erb - 3. bordaköz a szegycsont bal szélén (az aortabillentyű további auskultációs pontja, amely megfelel a vetületének).

Az auskultáció során a "kör" szabály szerint először a "belső" szívbillentyűket (mitrális és tricuspidális), majd a "külső" szívbillentyűket (aorta és pulmonalis artériák) hallgassuk, majd az 5. Botkin-Erb pontot. . Hallgassa meg a szívbillentyűket a "kör" szabály szerint a következő sorrendben:

1 pont - a szív teteje,

2 pont - a xiphoid folyamat alapja,

3 pont - 2 bordaköz a szegycsont jobb szélén,

4 pont - 2 bordaköz a szegycsont bal szélén,

5 pontos Botkin - Erb - 3. bordaköz a szegycsont bal szélén.

Szívhangok hallgatása meghatározza a ritmus helyességét, az alaphangok számát, hangszínét, a hang épségét, az 1 és 2 hang hangerő arányát. További hangok észlelésekor fel kell jegyezni azok auskultációs jellemzőit: a szívciklus fázisaihoz való viszonyt, a hangerőt és a hangszínt. A szív dallamának meghatározásához gondolatban kell reprodukálni azt szótagfonációval.

Különbség 1 a 2 szívhangtól. 1 hang hosszabb és valamivel alacsonyabb, mint 2 hang. A csappantyús szelepek hallgatásának helyén általában 2 hangnál erősebb. A 2. hang, éppen ellenkezőleg, valamivel rövidebb, magasabb és erősebb, mint az 1. azokon a helyeken, ahol a félholdszelepek hallhatók. A szív tövében a szívhangok a legjobban szótagokban közvetíthetők. Bu" = tu" n,

és a hason Boo" = buta.

Meg kell jegyezni, hogy néhány teljesen egészséges embernél a 2. hang erősebb, mint az 1. és azokon a helyeken, ahol a szórólapokat kihallgatják. Néha a szív gyors és különösen rendszertelen aritmiás tevékenysége esetén 1 hangot nehéz megkülönböztetni a 2. hangtól.

Változás a szívhangok erejében.

A szívhangok erőssége, karaktere megváltozhat, kettéágazódhat, további hangok léphetnek fel, és sajátos szívritmusok alakulnak ki. A szívtónusok változása a következő főbb tényezőktől függhet: 1. A kamrák összehúzódási funkciójának változása, 2. A billentyűk fizikai tulajdonságainak változása, 3. Az aorta és a pulmonalis artéria vérnyomásszintjének változása, 4. Az egyes komponensek előfordulásának nem egyidejűségétől, 5. Külső tényezőktől - a hangvezető közeg tulajdonságainak változásától - a tüdő és a mellkasfal, a szívmel szomszédos szervek állapota.

Csökkent szívhangok. A szívtónusok ereje gyengül mindenekelőtt az egészséges embereknél, akiknek vastag a mellkasfala, erőteljes izomfejlődéssel, és különösen a bőr alatti zsírszövet túlzott fejlettségével, ödémával, bőr alatti emfizémával rendelkező betegeknél a szív területén. A pulmonalis emphysema kialakulása még fontosabb a szívhangok hangerejének gyengítéséhez, mivel az emphysemás tüdőszövetet alacsony hangvezetés jellemzi. Súlyos emfizéma esetén a szívhangok alig hallhatók. A hidrothoraxban, pneumothoraxban, hydropericardiumban szenvedő betegeknél a szívhangok hangereje is élesen csökken.

A szívhangok gyengülése nemcsak külső, szívhez kapcsolódó okokkal, hanem szívpatológiával is összefüggésbe hozható. A szívhangok gyengülnek, ha a szívkamrák összehúzódásainak sebessége és erőssége a szívizom gyengesége miatt csökken. Ez megfigyelhető súlyos fertőző betegségekben, amelyek magas szívizom mérgezéssel, szívizomgyulladással, hipertrófiában és a szív kamráinak kitágulásában szenvednek. Mivel minden szívhang leghangosabb összetevője a szívbillentyű komponens, ha egyik vagy másik szívbillentyű záródása megzavarodik, a billentyű működése során kialakuló hang erősen gyengül, egészen a teljes eltűnésig. A mitrális vagy tricuspidalis billentyűk elégtelenségében szenvedő betegeknél az 1 hang élesen gyengül. Az aorta vagy a tüdőartéria billentyűinek elégtelenségében szenvedő betegeknél a 2. hang gyengülése figyelhető meg. A 2. szívhang gyengülése azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknél a vérkeringés nagy vagy kis köreiben csökken a vérnyomás, amikor a félholdbillentyűk a szokásosnál kevésbé csapódnak be.

Minden szívhang felerősítése megfigyelhető: 1) vékony mellkasfal, 2) amikor a szív a szokásosnál nagyobb felülettel szomszédos a mellkasfallal, például a tüdő ráncosodásával, 3) vérszegénységgel, amikor a vérszint csökkenése miatt viszkozitás, a szívhangok tapsossá, élessé válnak, 4) azokban az esetekben, amikor a szívizom összehúzódásának sebessége és ereje megnövekszik, például fizikai terhelés során, tirotoxikózisban szenvedő betegeknél, neuropszichés izgalomban. A kamrák vérrel való elégtelen feltöltődése, például a mitrális nyílás szűkülete (szűkülete), a tricuspidalis billentyű nyílása, a szív rendkívüli összehúzódása (extraszisztolával), a szív kamráinak rossz összehúzódásai vérrel telt meg a szokásosnál gyorsabban. Ezért az ilyen betegeknél az 1-es tónus éles növekedése is megfigyelhető.

Nyerj 2 hangot, vagy ahogy gyakrabban mondják, az aorta és a pulmonalis artéria feletti 2 hang kiemelése gyakori és jelentős diagnosztikai értékkel bír. Gyermekeknél és 20 év alattiaknál a tüdőartéria feletti 2. hang általában hangosabb, mint az aorta felett. Időseknél az aorta feletti 2. hang hangosabbá válik, mint a pulmonalis artéria felett. Az aorta feletti 2. hang erősödése, annak akcentusa a vérnyomás emelkedésével figyelhető meg. Az aortabillentyű csücskeinek lezárásával és különösen magának az aorta szklerózisával a 2. hang jelentős szilárdságot ér el, és fémes árnyalatot kap. Hasonlóképpen 2 tónusú hangsúly jelenik meg a pulmonalis artérián bármilyen eredetű pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél - szívhibákban, akut vagy krónikus tüdőpatológiában, a lebenyes tüdőgyulladástól az emfizémáig.

hangok kettéhasadása. A hangok kettéágazása olyan jelenség, amikor a két szívhang közül az egyik 2 részre bomlik, szabadon elkapja a fülünk külön hangként. Ha ez a rés nagyon kicsi, és a fül nem érzékeli külön hangként, akkor tónushasadásról beszélünk. A hangszín kettéválása és hasadása között minden átmenet lehetséges, ezért ezek között nincs egyértelmű különbség.

Bifurkáció 2 hang. A félholdbillentyűk nem egyidejű záródása a bal és a jobb kamra szisztolájának eltérő időtartamának az eredménye. Minél hamarabb véget ér a szisztolé, minél kevesebb vért kell a kamrának az aortába vagy a tüdőartériába juttatnia, annál könnyebben tölthető be, és annál alacsonyabb a vérnyomás bennük.

A szív alapja felett 2 tónusú bifurkáció léphet fel egészséges embernél a belégzés végén és a kilégzés elején, mint élettani jelenség. Patológiás jelenségként a bifurkáció gyakran megfigyelhető mitrális billentyű hibáiban, különösen gyakran mitrális szűkületben. Ez a 2 tónusú bifurkáció a legjobban a szegycsont bal oldalán, a 3. bordaközi térben hallható. Mitrális billentyű-szűkület esetén a bal kamra rosszul telt meg vérrel a diasztolés fázisban, és a szokásosnál kevesebb vér kerül ki az aortába. Ennek következtében a szív bal kamrájának szisztoléja a szokásos értékhez képest időben csökken. Ugyanakkor ezeknek a betegeknek magas pulmonális hipertóniája van, ami azt jelenti, hogy a jobb kamra szisztolájának felfutása a szokásosnál tovább tart. A hemodinamikai változások következtében az aorta és a pulmonalis törzs billentyűinek nem egyidejű csapódása következik be, amely 2 tónusú bifurkációként hallható. Így az aortán és a pulmonalis artérián 2 tónusú bifurkáció a következő állapotokat okozza: 1) nyomásemelkedés az egyik érben és normál nyomás a másikban, 2) alacsony nyomás az egyik érben és normál a másikban, 3) magas nyomás az egyik érben, alacsony a másikban, 4) megnövekedett vérellátás az egyik kamrában, 5) csökkent vérellátás az egyik kamrában, 6) az egyik kamra fokozott telítettsége és a másik csökkent telítettsége szívkamra.

1 hang elágazása. Akkor hallható, ha egy normál hangot mindig egy gyenge, rendellenes hang követ. Ez a jelenség az egészséges emberek 10%-ánál fordulhat elő, akiknek fekvő helyzetben auskultációjuk van. Patológiás jelenségként az 1. tónus bifurkációja aorta szklerózissal és a szisztémás keringésben megemelkedett vérnyomással lép fel.

Mitrális szelep nyitó hangja. A mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a szívösszehúzódások megfelelő ritmusa mellett (pitvarfibrilláció nélkül) a szívhangok számának növekedése figyelhető meg, ami 2 hangos bifurkációhoz hasonlít, mivel a harmadik kiegészítő hang gyorsan következik a 2. normál szívhang után. . Ez a jelenség leginkább a szív csúcsán hallható. Egészséges emberekben a szívkamrák vérrel való gyors megtelésének fázisában a mitrális billentyű szórólapjait a vér csendben félretolja. A mitralis billentyű szűkületben szenvedő betegeknél a diasztolés fázis kezdetén, amikor a kamrák vérrel való gyors telődése megkezdődik, a mitrális billentyű megrövidült és szklerotikus levélkéi tölcsér alakú membránt alkotnak. Nem tudnak szabadon kinyílni és eltávolodni a kamra falához, élesen megfeszülnek a vér nyomása alatt, és mitrális billentyű nyitóhangot generálnak. Ilyenkor kialakul egyfajta háromtagú szívritmus, ún fürj ritmus. Ennek a háromtagú ritmusnak az első összetevője az első hang. Ezt egy második hang követi a szokásos időközönként. A második hang után szinte azonnal az mtral szelep nyitásának hangja következik rövid időközönként. Van egy ritmus, amit hangok is továbbíthatnak Ta-tara, a régi klinikusok átvitt kifejezésével egy fürj "aludj - in-ra" kiáltására emlékeztet. Normo- vagy bradycardia esetén fürjritmus hallható. Csak fülön keresztüli tachycardia hiányában lehet megkülönböztetni a különbséget az eredményül kapott háromtagú ritmus első - második és második - harmadik összetevője közötti intervallumokban.

galopp ritmus. Az első hang elágazása néha nagyon éles. A főhangtól leszakadt részt egy bizonyos intervallum választja el tőle, a fül jól érzékeli, és különálló, független hangként hallható. Az ilyen jelenséget ma már nem hangnem kettészakadásának, hanem vágtató ritmusnak nevezik, amely a vágtató ló patáinak csattanására emlékeztet. Ez a sajátos háromtávú ritmus a tachycardia hátterében jelenik meg. Az első - második és második - harmadik hang közötti intervallumot a fül azonosnak, a következő triász harmadik és az azt követő első hang közötti intervallumot valamivel nagyobbnak érzékeli. A kialakuló ritmus hangokkal közvetíthető, mint ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. A galopp ritmus legjobban a szívcsúcs felett és a szegycsonttól balra 3-4 bordaközi térben határozható meg. Közvetlenül a füllel jobban hallható, mint fonendoszkóp segítségével. A galopp ritmus felerősödik enyhe fizikai megerőltetés után, amikor a páciens függőleges helyzetből vízszintes helyzetbe kerül, valamint a belégzés végén - a kilégzés kezdetén lassan és mélyen lélegző személynél.

Egy további, galopp ritmusú harmadik hang általában tompán és röviden szól. A fő hangokhoz viszonyítva a következőképpen helyezhető el.

Egy további hang hallható az első hanghoz közelebbi hosszú szünetben. Az első hang pitvari és kamrai összetevőinek elválasztásával jön létre. Preszisztolés galopp ritmusnak nevezik.

Egy további hang hallható a szív nagy szünetének közepén, i.e. a diasztolé közepén. 3 szívhang megjelenéséhez kapcsolódik, és diasztolés galopp ritmusnak nevezik. A fonokardiográfia lehetővé tette a protodiasztolés (diasztolés elején) és mezodiasztolés (diasztolés közepén) galoppritmus megkülönböztetését. A proto-diasztolés galopp ritmus a kamrai szívizom súlyos károsodása, leggyakrabban a korábban hipertrófiás bal kamra elégtelensége miatt alakul ki. A további tónus megjelenését a diasztoléban a bal kamra petyhüdt izmának gyors kiegyenesedése okozza, amikor az megtelt vérrel. A galopp ritmusnak ez a változata normo-, sőt bradycardia esetén is előfordulhat.

Közvetlenül az első hang után egy további hang hallható. A szív bal és jobb kamrájának egyidejű gerjesztése és összehúzódása okozza vezetési zavarok esetén a His-köteg lábai mentén vagy azok ágai mentén. Ezt szisztolés galopp ritmusnak hívják.

Ha magas tachycardia esetén 3 és 4 szívhang hallható, akkor a köztük lévő rövid idő arra a tényre vezethet, hogy a fonokardiogramon rögzített négytagú szívritmust a fül háromtagú ritmusként és összegzett mezodiasztolésként érzékeli. galopp ritmus lép fel (3 és 4 hang összegzése).