Arteri subklavia diikat di atas dan di bawah klavikula.
Ligasi arteri di atas klavikula .
Untuk membuat pembuluh darah dapat diakses di sini, lengan pasien berbaring telentang, dan karena itu tulang selangka, ditarik kuat ke bawah dan sayatan melintang dibuat melalui kulit dan otot subkutan leher (Platysma) 1 cm di atas tulang selangka. Sayatan harus berukuran sedemikian rupa sehingga tepi lateral otot sternokleidomastoid (m. sternocleidomastoideus) terbuka di sudut anterior luka dan mencapai ujung akromial klavikula dari luar. Pada lapisan lemak subkutan, diikat di dua tempat dan vena jugularis eksterna (v. jugularis externa) dipotong di antara pengikat. Karena yang terakhir hanya di daerah sayatan melewati fasia serviks dari jaringan lemak subkutan ke kedalaman, sering ditemukan hanya di bawah fasia ini. Setelah diseksi fasia, mereka menembus jaringan lemak yang mengandung kelenjar getah bening ke dalam fossa supraklavikula dengan cara yang tumpul. Setelah membuka fasia kedua leher, tepi bawah otot scapular-hyoid tipis (m. omohyoideus) terbuka dan pleksus brakialis (plexus brachialis) segera ditemukan secara mendalam.
Pada pasien dengan ujung jari yang luka dalam, seseorang dapat dengan mudah merasakan arteri yang berdenyut dan, di bawah kendalinya, melingkari jarum Deschamp di sekitar arteri. Karena kekayaan seluruh area ini dengan pembuluh darah, terutama vena yang mudah robek, otot-otot yang berdampingan harus didorong dengan sangat hati-hati dan jarum dengan hati-hati melewati arteri. Di sisi kiri, saluran toraks (ductus thoracicus) yang terletak di belakang arteri juga berisiko mengalami kerusakan.
Beras. 8. Pemaparan arteri subklavia di atas klavikula.
saraf 1-frenikus; 2- otot skalenus anterior; 3- otot sternokleidomastoid; 4- vena subklavia; 5- klavikula; 6- pleksus brakialis; 7- arteri subklavia; 8- otot skapula-hyoid
Ligasi arteri di bawah klavikula.
Saat mengikat arteri subklavia di bawah klavikula, sayatan dibuat 2 cm di bawah dan sejajar dengan yang terakhir. Kulit, jaringan subkutan dan fasia superfisial dibedah. Otot pectoralis mayor (m.pectoralis mayor), bersama dengan fasia yang menutupinya, dipotong dari klavikula secara miring ke bawah dan ke luar. Kemudian fascia sternoclavicular (f. clavipectoralis) dibuka dengan hati-hati dan otot pectoralis minor (m. pectoralis minor) terbuka. Di tepi atas yang terakhir, arteri subklavia ditemukan, medial yang terletak vena, dan lateral pleksus brakialis (Gbr. 9).
Gambar 9 Paparan arteri subklavia di bawah klavikula. 1 - kulit dengan lemak subkutan; 2 - otot pektoralis utama; 3 - otot dada kecil; 4 - vena subklavia; 5 - arteri subklavia; 6 - batang pleksus brakialis
Sirkulasi kolateral selama ligasi arteri subklavia berkembang melalui anastomosis a. colli transversa dan a. scapula transversae, dengan aa. sirkumfleksa humeri anterior et posterior dan a. sirkumfleksa skapula, serta anastomosis cabang-cabang a. thoracica interna c. torakalis lateralis dan a. thoracica suprema.
Ligasi arteri aksilaris (a. Axillaris).
Ligasi arteri aksilaris dilakukan di dua tempat: di pintu keluar dari bawah klavikula dan di fossa aksila. Tingkat ligasi arteri tergantung pada tujuan operasi. Jika ligasi dilakukan karena cedera pada arteri, maka untuk menjaga nutrisi tungkai, seseorang harus berusaha mengikatnya di atas asal arteri subscapular (a. subscapularis), karena jalur kolateral dibuat melalui sistem anastomosis untuk mengisi arteri brakialis (a. brachialis).
Akses ke pembuluh darah besar di lengan bawah
Akses ke arteri brakialis
B. Akses ke segmen III arteri subklavia
Akses langsung:
Sayatan kulit di sepanjang kelanjutan alur internal bahu dari tepi bawah otot pektoralis mayor ke bagian atas ketiak;
Jaringan subkutan dan fasia superfisial dibedah. Fasia aksila sendiri yang padat, di mana vena aksilaris terletak, dibedah di sepanjang probe beralur. Vena aksilaris diisolasi secara tumpul dan ditarik ke samping, setelah itu arteri aksilaris menjadi terlihat.
Akses bundaran:
sayatan kulit sepanjang 6-8 cm dari atas ketiak sampai tonjolan yang dibentuk oleh caput medial otot biceps brachii;
Diseksi jaringan subkutan, fasia superfisial, dan selubung fasia bisep brachii. Memindahkan kepala bagian dalamnya ke luar, dinding posterior selubung fasia dibedah di sepanjang probe beralur dan, dengan fokus pada saraf median, arteri aksilaris diisolasi dari jaringan.
sebuah. Bahu:
Untuk menghindari kompresi saraf median oleh bekas luka pasca operasi, disarankan untuk mengekspos arteri brakialis tidak dengan sayatan di sepanjang garis proyeksi (alur internal bahu), tetapi 1 cm dari itu ke luar, mis. melalui selubung fasia biseps brachii.
Sayatan kulit, jaringan subkutan, fasia superfisial sepanjang 6 cm;
Dinding anterior selubung fasia bisep brachii dibedah. Otot kemudian ditarik ke luar. Kemudian, di sepanjang probe berlekuk, dinding posterior selubung fasia otot bisep brachii dibuka, di mana saraf median yang menyertai arteri brakialis bersinar.
Arteri brakialis diisolasi dari jaringan sekitarnya. Di mana
Perlu dicatat bahwa saraf median:
di sepertiga atas bahu - terletak di luar arteri brakialis;
di sepertiga tengah bahu - menyilangkannya di depan;
di sepertiga bawah bahu - terletak medial dari arteri brakialis.
B. Di fossa cubiti:
Sayatan kulit dari tengah lipatan kulit fossa ulnaris ke atas sampai titik 4 cm di atas kondilus medial humerus;
Vena subkutan diisolasi dengan hati-hati dan dialihkan ke samping atau disilangkan di antara pengikat;
Setelah menemukan tepi bawah aponeurosis bisep bahu, mereka menyilangkannya di sepanjang probe beralur. Arteri brakialis ditemukan antara saraf median (berbaring medial) dan tendon bisep brachii (terletak lateral).
Permukaan palmar lengan bawah dibagi oleh dua garis vertikal menjadi 3 dengan lebar yang sama baik di bagian atas dan bawah situs. Garis dalam sesuai dengan jalur arteri ulnaris, dan garis luar sesuai dengan arteri radial.
sebuah. Ke arteri ulnaris di bagian atas lengan bawah.
Sayatan kulit di sepanjang garis proyeksi atau di sepanjang garis yang ditarik dari epikondilus internal ke tulang pisiformis (garis Pirogov);
Diseksi dan pengenceran ke sisi jaringan subkutan dan fasia superfisial. Fasia lengan bawah sendiri dibedah di sepanjang probe berlekuk antara fleksor ulnaris tangan dan tepi bagian dalam fleksor superfisial jari;
Fleksor superfisial jari ditarik ke luar dengan bantuan kait tumpul;
Pada fleksor dalam jari yang muncul di kedalaman luka, mundur 1-3 cm ke luar dari saraf ulnaris, arteri ulnaris dicari.
b. Ke arteri ulnaris di bagian bawah lengan bawah.
Sayatan kulit, jaringan subkutan dan fasia superfisial di sepanjang
garis proyeksi;
Fasia lengan bawah yang tepat dibedah sepanjang probe beralur dalam interval antara tendon fleksor ulnaris tangan dan tendon internal fleksor superfisial jari.
Tendon otot-otot ini dikembangbiakkan dan, di kedalaman luka, ditemukan bundel neurovaskular yang dikelilingi oleh fasia, di mana arteri ulnaris terletak di lateral, dan saraf ulnaris berada di medial.
v. Ke arteri radial di bagian atas lengan bawah.
Insisi kulit pada kulit dan fasia superfisial sepanjang garis proyeksi sepanjang 7-8 cm;
Fasia lengan bawah sendiri dibedah di sepanjang probe beralur;
Otot brakioradialis, yang terletak di tepi luar luka operasi, ditarik dengan kait tumpul ke arah luar. Di lekukan eksternal lengan bawah yang dibebaskan, ditemukan arteri radialis yang terletak medial dari cabang superfisial nervus radialis.
d.Untuk arteri radial di bagian bawah lengan bawah.
Sayatan kulit dan fasia superfisial sepanjang garis proyeksi sepanjang 7-8 cm;
Fasia lengan bawah yang tepat dibedah sepanjang probe beralur antara tendon otot brachioradialis dan fleksor radial tangan. Arteri radialis terletak superfisial segera mengikuti fasia lengan bawah.
Salah satu kondisi utama untuk operasi pada arteri subklavia (a.subklavia)- akses lebar, yang perlu dilakukan reseksi parsial klavikula atau persimpangannya.
Sayatan arkuata yang paling umum digunakan di sepanjang Janelidze atau sayatan berbentuk T sepanjang I Petrovsky(Gbr. 8-2).
Akses oleh Janelidze
Sayatan memberikan jalur terbaik ke arteri subklavia saat melewati arteri aksilaris.
Teknik. Sayatan kulit dimulai 1-2 cm ke luar dari sendi sternoklavikularis dan dilakukan di atas klavikula ke proses coracoid skapula. Dari sini, garis sayatan diturunkan di sepanjang alur deltoid-toraks (sulkus deltoideopectoralis) untuk 5-6 cm Kulit, fasianya sendiri dipotong berlapis-lapis (fascia colli propria) dan sebagian pectoralis mayor (yaitu pectoralis mayor). Pada permukaan anterior klavikula, periosteum dibedah dan sepotong kecil tulang diisolasi dengan raspator, yang dipotong dengan gergaji Gigli. Selanjutnya, periosteum posterior dan otot subklavia dibedah. (t. subklavius). Di kedalaman luka ditemukan dulu
Beras. 8-2. operasional akses ke arteri subklavia. 1 - oleh Petrovsky, 2 - oleh Dzanelidze.(Dari: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Bedah operatif dan anatomi topografi. - M., 1996.)
Ligasi pembuluh leher dilakukan untuk cedera batang arteri dan vena, dengan aneurisma, perdarahan sekunder dengan latar belakang phlegmon, atau sebagai pembalut profilaksis untuk mencegah perdarahan saat menghilangkan berbagai tumor leher.
Operasi pada organ leher -F- 639
la vena subklavia (ay. subklavia), terletak di depan otot skalenus anterior [T. skalenus anterior). Mendorong otot skalenus anterior ke dalam bersama-sama dengan saraf frenikus, ditemukan di dalam ruang interskalenus (spatium interscalenum) arteri subklavia; batang lateral pleksus brakialis lewat. Untuk mengisolasi arteri subklavia distal, ketika melewati arteri aksilaris, fasia klavikula-toraks dibedah (fasia klavipektoralis), mengekspos dan melintasi tepi medial otot pectoralis minor (yaitu pectoralis minor) dan dengan demikian mendekati bundel neurovaskular dari segitiga lateral leher. Setelah akhir operasi, ujung otot subklavia dan periosteum yang dibedah dijahit. Segmen klavikula dibandingkan dan diperbaiki dengan jahitan atau jarum rajut.
Akses berbentuk T oleh Petrovsky
Sayatan memberikan akses yang lebih luas ke arteri subklavia ketika keluar dari belakang tulang dada, serta di area ruang interstisial (spatium interscalenum).
Teknik. Buat sayatan lapis demi lapis berbentuk T pada jaringan lunak. Bagian horizontal sayatan, panjang 10-14 cm, membentang di sepanjang permukaan anterior klavikula, dan bagian vertikal turun 5 cm dari tengah sayatan sebelumnya. Tulang selangka dipotong dengan gergaji Gigli sepanjang bagian tengahnya. Otot subklavia dibedah dengan pisau bedah. Selanjutnya, arteri diisolasi dengan cara yang dijelaskan di atas. Saat mengakses arteri subklavia di sebelah kiri,
Adapun akses khusus khusus ke zona pertama leher, ada sudut pandang umum, yang terdiri dari fakta bahwa tidak ada akses universal untuk semua varian kerusakan pada zona pertama dan bukaan dada atas. Sekitar selusin proposal dikenal dalam literatur. Secara khusus, karena topografi kompleks pembuluh darah subklavia (mediastinum superior, kemudian zona pertama leher, kemudian fossa aksila), akses ke berbagai departemen mereka harus berbeda.
Omong-omong, bukan tanpa alasan diyakini bahwa, jika kondisi korban memungkinkan, angiografi praoperasi memungkinkan Anda untuk memilih akses yang memadai.
K. L. Mattox dkk. jika terjadi kerusakan pada arteri subklavia di sebelah kanan, disarankan untuk menggunakan sternotomi median. Dalam kasus kerusakan pada bagian proksimal arteri di sebelah kiri - torakotomi anterolateral di ruang interkostal ketiga, dan dalam kasus cedera bagian distal - akses melintang di sepanjang tepi atas klavikula. Dalam beberapa kasus, cukup melintasi klavikula untuk mengekspos pembuluh darah subklavia di sepertiga tengahnya selama 4-5 cm.
Secara alami, selama operasi di area ini, harus berhati-hati untuk tidak melukai pleksus brakialis. Akses dengan reseksi bagian klavikula atau tulang dada menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk operasi bedah [Petrovsky B.V., Richter G.A.], tetapi menyebabkan kecacatan pasien. Oleh karena itu, beberapa ahli bedah, dalam upaya menghindari bahaya yang terkait dengan transeksi atau reseksi klavikula, mencari jalan keluar dengan menggunakan kombinasi pendekatan supraklavikula dan infraklavikula.
Akses ke arteri subklavia di atas klavikula
Pada akses ke arteri subklavia di atas klavikula, kepala yang terluka dibelokkan ke arah yang berlawanan, roller ditempatkan di bawah tulang belikat, dan tulang selangka dan bahu diturunkan, yang lengannya ditarik ke bawah. Sayatan kulit horizontal dimulai dari takik jugularis ke tepi anterior otot trapezius, mundur 1,5-2 cm dari tepi atas klavikula. Setelah diseksi, platysma terbuka dan vena jugularis eksterna dipotong di antara dua pengikat. Setelah melewati fasia dalam leher dan mendorong otot skapula-hyoid ke lateral dan ke atas (jika perlu, itu bisa disilangkan), mereka masuk secara tumpul ke lapisan yang lebih dalam dan meraba tuberkulum Lisfranc - tempat perlekatan skalenus anterior otot ke tulang rusuk pertama. Dekat, lateral tuberkulum adalah arteri subklavia.
Melintasi bidang operasi dan vena transversal yang menghalangi skapula dapat dibagi setelah ligasi.
Akses ke arteri subklavia di atas klavikula:1 - arteri subklavia; 2 - pleksus brakialis; 3 - otot sternokleidomastoid; 4 - otot skalenus anterior (bersilang)
Akses ke arteri subklavia di bawah klavikula
Akses ke arteri subklavia di bawah klavikula lebih kompleks, karena arteri terletak jauh lebih dalam di sini. Tidak seperti akses ke bagian proksimal arteri, korban ditempatkan sedemikian rupa sehingga bahu dipindahkan ke atas, di mana roller ditempatkan langsung di bawah sendi bahu.
Sayatan kulit dibuat dari tengah klavikula ke proses coracoid, mundur 1,5-2 cm dari tepi bawahnya. Saat membedah kulit dan fasia superfisial, perlu untuk mempertahankan lokasi lateral v. cephalica. Sayatan kulit dapat diperpanjang ke bawah di sepanjang tepi lateral otot pektoralis mayor, jika perlu, mengirisnya dalam arah melintang. Setelah diseksi fasia coracobrachial, mereka menembus secara tumpul antara otot utama deltoid, subklavia dan pektoralis, memperlihatkan bundel vaskular. Arteri subklavia terletak di sini antara pleksus saraf dan vena subklavia (medial pleksus saraf).
Dalam kasus lain ahli bedah alih-alih melintasi klavikula, artikulasinya di sendi sternoklavikularis digunakan, dengan persimpangan tulang rawan tulang rusuk ke tingkat ruang interkostal ketiga dan transisi ke torakotomi anterior pada tingkat ini, menghasilkan akses ke rongga pleura , ke pembuluh darah subklavia dari bawah dan ke mediastinum anterior di sisi akses. Namun, pemeriksaan bagian medial pembuluh darah subklavia dan batang brakiosefalika memerlukan sternotomi: baik sternotomi longitudinal lengkap atau sternotomi longitudinal parsial dengan transisi sepanjang ruang interkostal ketiga menuju luka.
Sternotomi longitudinal lengkap, yang telah tersebar luas sebagai akses universal dalam bedah jantung elektif, namun memiliki sejumlah kelemahan yang signifikan. Frekuensi komplikasi dengannya, menurut literatur, mencapai 11-13%, dan dalam kasus osteomielitis dan mediastinitis purulen, angka kematian (menurut sumber yang berkaitan dengan kuartal terakhir abad ke-20) berkisar antara 25 hingga 50%. Frekuensi komplikasi yang tinggi, dari sudut pandang kami, terutama terkait dengan fiksasi tepi luka sternotomi yang tidak cukup kuat, yang mengarah pada digescence (keberangkatan satu sama lain dan mobilitas patologis) dengan perlambatan tajam atau ketidakmungkinan konsolidasi.
Mobilitas patologis dalam kondisi gangguan suplai darah ke tubuh sternum dan adanya banyak benda asing dalam bentuk kawat logam yang mengikat tulang dada berkontribusi pada perkembangan proses inflamasi, dan ketika mikroflora melekat, osteomielitis purulen pada tulang dada. Ketika proses purulen menyebar di luar pelat bagian dalam sternum, mediastinitis purulen terjadi. Pada kelompok pasien yang kami pertimbangkan, situasinya diperparah oleh fakta bahwa proses yang tercantum di atas terjadi dengan latar belakang kehilangan darah masif dan infeksi primer jaringan akibat cedera.
Sternotomi parsial sampai batas tertentu, tidak memiliki kelemahan di atas dari sternotomi longitudinal lengkap dan telah menemukan aplikasi yang cukup luas sebagai bagian integral dari pendekatan gabungan yang kompleks untuk struktur mediastinum atas. Dalam literatur berbahasa Inggris, mereka disebut "Akses pintu jebakan", dalam literatur domestik - akses tambal sulam.
Namun, ini mengakses terlalu traumatis bagi korban dalam kondisi serius dan memiliki efek nyata pada disfungsi pernapasan pada periode pasca operasi.
Mempertimbangkan aspek-aspek di atas, patut mendapat perhatian modifikasi sternotomi transversal dengan persimpangan tulang rusuk pertama dan klavikula, dikembangkan di Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky V.V. Iofik. Esensinya adalah membuat flap lateral dengan pelestarian suplai darah karena cabang otot arteri interkostal atas, serta arteri toraks internal dan toraks lateral. Ini dilakukan sebagai berikut. Pada posisi korban di punggung, sayatan kulit dibuat secara horizontal dengan arah melintang, mulai dari batas sepertiga lateral dan tengah klavikula kiri hingga sepertiga medial klavikula kanan, kemudian dilanjutkan secara vertikal ke bawah. ke tingkat ruang interkostal kedua, setelah itu sayatan kulit dibuat melintasi tulang dada, memiringkannya ke 2°-3° caudal, ke garis midklavikula kiri.
Dibedah berlapis-lapis jaringan adiposa subkutan, fasia pektoralis, kumpulan otot pektoralis mayor kanan. Klavikula kiri disilangkan di tengah sepertiga luarnya, klavikula kanan - di tengah sepertiga medial. Harus ditekankan bahwa selama langkah ini, harus berhati-hati agar tidak merusak vena subklavia. Kemudian tulang rusuk kanan 1 disilangkan dengan gergaji kawat di tempat pemasangannya ke pegangan tulang dada. Selanjutnya, tulang dada digergaji secara melintang sehingga garis perpotongannya berjalan di sepanjang artikulasi pegangan dan badan tulang dada.
Lalu cara bodoh jaringan terpisah di belakang tulang dada. Bagian tulang rawan rusuk ke-1 kiri mudah patah di persimpangan dengan bagian tulang ketika pegangan tulang dada ditarik dengan telapak tangan dipegang di bawahnya. Dalam hal ini, flap dengan perfusi yang baik terbentuk pada pedikel muskulokutaneus yang lebar. Setelah persiapan, yang tidak mengalami kesulitan pada luka berukuran 25-15 cm, seluruh mediastinum atas tersedia untuk tindakan bedah.
Dari ini mengakses jika perlu, tanpa menggunakan persiapan tambahan atau sayatan tambahan, dimungkinkan untuk melakukan intervensi pada pembuluh darah dari arkus aorta ke bifurkasio arteri karotis komunis, operasi pada trakea, esofagus, dan badan vertebra serviks. Anda juga dapat meningkatkan area intervensi dengan mengaitkan tepi atas luka dengan kait.
Sudut operasi melebihi 90° untuk semua pembuluh darah besar dan mendekati 90° saat bekerja pada trakea dan esofagus. Bagian proksimal dari kedua arteri vertebralis mudah diakses, situasi yang tidak mungkin dilakukan dengan jenis pendekatan operatif lainnya. Nutrisi tubuh sternum tidak terganggu, karena disediakan oleh dua arteri interkostal, dan arteri toraks internal, yang terletak pada kedalaman 0,6 hingga 1,5 cm dari tepi posterior pegangan sternum, tidak dapat dirusak selama akses . Penjajaran lengkap dan imobilisasi yang aman dari kedua klavikula yang ditranseksi dan manubrium sternum merupakan prasyarat untuk penyembuhan luka yang baik. Yang paling sederhana dan paling mudah diakses oleh ahli bedah dalam keadaan darurat adalah melakukan osteosintesis logam dengan kabel Kirschner, yang memastikan retensi fragmen tanpa perpindahan sudutnya, serta perpindahan panjang dan lebar.
Pasien B., 29 tahun. Dikirim ke Research Institute of Emergency Medicine. I. V. Sklifosovsky dalam kondisi yang sangat serius, dengan gambaran klinis syok hemoragik. 1,5 jam sebelum masuk dari orang tak dikenal mendapat luka tusuk di leher. Di atas kepala medial klavikula kanan, di zona pertama leher, ada luka 4x1,5 cm yang ditutupi oleh trombus, melintasi sepertiga bawah otot sternokleidomastoid kanan. Perdarahan vena intensif dari kedalaman mediastinum terungkap, luka pada batang brakiosefalik dicurigai.
Di bawah anestesi endotrakeal sternotomi transversal tambal sulam dilakukan. Revisi mengungkapkan bagian saluran luka dari daerah supraklavikula kanan, miring dari atas ke bawah, kanan - pucat, depan - belakang, melalui mediastinum atas dengan persimpangan melintang vena brakiosefalika kiri sebesar 2/3 dari diameter dan dengan penetrasi saluran luka ke dalam rongga pleura kiri. Hemotoraks kiri 2,5 liter. Darah dari rongga pleura dikumpulkan untuk infus ulang. Luka vena brakiosefalika kiri dijahit dengan jahitan kontinu lateral (prolene 5/0) pada jarum atraumatik. Operasi diselesaikan dengan drainase rongga pleura kiri menurut Buluu, osteosintesis logam klavikula dan manubrium sternum dengan kabel. Drainase pleura diangkat pada hari ke-6. Pada hari ke-7, melanggar rejimen, pasien bermigrasi keluar dari pin memperbaiki fragmen klavikula kanan. Jarum dicabut, lengan kanan diimobilisasi dengan perban Dezo.
Memuat...