6425 0
Prinsip pengobatan angina tidak stabil dan MI non-gelombang Q Prinsip pengobatan kondisi ini ditentukan oleh mekanisme patogenetik utama yang serupa - ruptur plak aterosklerotik, trombosis dan gangguan status fungsional endotel vaskular, dan meliputi:
. penghapusan (pencegahan) konsekuensi pecahnya plak;
. terapi simtomatik.
Tujuan utama dari pengobatan ACS pada tahap pra-rumah sakit adalah:
1) diagnosis dini serangan jantung dan komplikasinya;
2) menghilangkan sindrom nyeri;
3) terapi antiplatelet;
3) pencegahan dan pengobatan syok dan kolaps;
4) Pengobatan aritmia terancam dan fibrilasi ventrikel.
Meredakan serangan nyeri pada setiap manifestasi ACS. Nyeri pada ACS, dengan bekerja pada sistem saraf simpatis, dapat mempengaruhi denyut jantung, tekanan darah, dan fungsi jantung. Oleh karena itu, perlu untuk menghentikan serangan nyeri sesegera mungkin. Nitrogliserin harus diberikan di bawah lidah pasien, sebaiknya dalam bentuk semprotan, ini dapat meredakan rasa sakit, dapat diulang setelah 5 menit. Hal ini tidak diindikasikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg. Seni.
Pada saat yang sama, morfin hidroklorida fraksional diberikan secara intravena dengan dosis 4 hingga 8 mg, pemberian berulang 2 mg dapat dilakukan setiap 5 menit sampai nyeri dada benar-benar hilang. Dosis maksimum adalah 2-3 mg per 1 kg berat badan pasien. Morfin terutama diindikasikan untuk nyeri persisten pada pria muda yang kuat secara fisik yang minum alkohol, dan pada pasien dengan gagal jantung akut.
Efek samping morfin (hipotensi, bradikardia) sangat jarang dan mudah dihentikan dengan memberikan kaki posisi tinggi, memasukkan atropin, dan kadang-kadang cairan pengganti plasma. Pada orang tua, pusat pernapasan sering tertekan dari pemberian morfin, sehingga obat harus diberikan kepada mereka dalam dosis yang dikurangi (setengah) dan hati-hati. Dalam kasus ini, morfin dapat diganti dengan larutan promedol 1%.
Ketika pusat pernapasan tertekan, 1-2 ml antagonis morfin 0,5%, nalorfin, harus diberikan. Neuroleptoanalgesik (fentanil dan droperidol) secara signifikan lebih rendah daripada morfin dalam hal efektivitas penghilang rasa sakit. Promedol dengan dosis 10-20 mg (1 ml larutan 1-2%) dapat digunakan pada pasien di atas 60 tahun, serta dengan adanya penyakit bersamaan dengan komponen bronkospastik pada bradikardia.
Perlu dicatat bahwa pada tahap pra-rumah sakit penggunaan obat pada pasien dengan ACS, perlu untuk menghindari injeksi intramuskular dan subkutan, serta pemberian obat secara oral. Rute pemberian obat intravena lebih disukai dan paling tepat dalam hal waktu timbulnya efek yang diharapkan dan keamanan.
Terapi antitrombotik
Aspirin menghambat agregasi trombosit. Aspirin pada dosis 75 sampai 325 mg/hari telah terbukti secara signifikan mengurangi kejadian kematian dan infark miokard pada pasien dengan angina tidak stabil. Pada tahap pra-rumah sakit, aspirin biasa (tetapi tidak larut dalam enterik) harus diminum sedini mungkin, dosisnya, menurut rekomendasi para ahli ACC / AAS, harus 325 mg, pemeliharaan - 75-100 mg / hari. Untuk efek yang lebih cepat, itu harus dikunyah. Ini cepat diserap, dan karena itu efeknya pada trombosit dapat terjadi sedini 20 menit setelah konsumsi.Penggunaan tiklopidin pada tahap darurat harus dianggap tidak tepat karena timbulnya efek disagregasi yang lambat.
Jika perlu, terapi oksigen diterapkan melalui kateter hidung.
Pasien dengan ACS tunduk pada rawat inap segera dan hati-hati di departemen khusus.
Nesterov Yu.I.
Prevalensi penyakit kardiovaskular (CVD) di Ukraina telah mencapai skala yang sangat luas. Jumlah pasien, menurut statistik terbaru, adalah 47,8% dari populasi negara: 43,2% di antaranya adalah pasien dengan hipertensi arteri (AH); 32,1% - dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan 12,7% - dengan penyakit serebrovaskular (CVD). Dengan prevalensi ini, CVD menyebabkan 62,5% dari semua kematian (IHD - 40,9%, CVD - 13,6%), yang merupakan indikator terburuk di Eropa.
N.F. Sokolov, Pusat Ilmiah dan Praktis Ukraina untuk Pengobatan Darurat dan Pengobatan Bencana; T.I. Ganja, A.G. Loboda, National Medical Academy of Postgraduate Education dinamai P.L. Shupyk, Kiev
Dalam situasi saat ini, meningkatkan kualitas pengobatan CVD adalah salah satu tugas prioritas. Pertama-tama, ini menyangkut tahap pra-rumah sakit, karena nasib lebih lanjut pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), AH, dan aritmia jantung sangat tergantung pada tindakan dokter yang benar selama periode ini.
Sekarang telah terbukti bahwa aterosklerosis adalah penyakit dengan fase perjalanan yang stabil dan eksaserbasi. Masa eksaserbasi penyakit jantung koroner kronis disebut sindrom koroner akut. Istilah ini mencakup kondisi klinis seperti infark miokard (MI), angina tidak stabil (UA), dan kematian jantung mendadak. Munculnya istilah ACS disebabkan oleh fakta bahwa meskipun MI dan NS memiliki manifestasi klinis yang berbeda, mereka memiliki mekanisme patofisiologis yang sama: ruptur atau erosi plak aterosklerotik dengan berbagai derajat trombosis, vasokonstriksi, dan embolisasi distal pembuluh koroner. Menurut konsep modern, faktor utama yang menyebabkan destabilisasi plak aterosklerotik adalah peradangan sistemik dan lokal. Pada gilirannya, agen yang berkontribusi terhadap perkembangan peradangan sangat beragam: infeksi, stres oksidatif, gangguan hemodinamik (krisis hipertensi), respons imun sistemik, dll. Inti plak yang berisi lipid, yang terbuka setelah pecah, sangat trombogenik. Hal ini menyebabkan peluncuran kaskade reaksi: adhesi trombosit pada permukaan yang rusak, aktivasi trombosit dan sistem pembekuan darah, sekresi serotonin dan tromboksan A2, dan agregasi trombosit. Perkembangan trombosis akut pada pembuluh darah koroner yang dipengaruhi oleh proses aterosklerotik dapat difasilitasi tidak hanya oleh ruptur plak, tetapi juga oleh peningkatan pembekuan darah, yang lebih sering terjadi pada perokok, pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, pada pasien muda yang mengalami infark miokard. .
Penghambatan aktivasi alami plasminogen menginduksi hiperkoagulabilitas dan dapat menyebabkan perkembangan MI yang luas bahkan pada arteri yang secara angiografik berubah buruk. Aktivasi plasminogen tunduk pada ritme sirkadian dengan penurunan di pagi hari, ketika kemungkinan MI, kematian mendadak, dan stroke paling besar.
Jika trombus tidak sepenuhnya menyumbat lumen pembuluh darah, gambaran klinis NS berkembang. Jika trombus di pembuluh koroner menyebabkan oklusi lengkap, MI terjadi, terutama tanpa adanya sirkulasi kolateral yang berkembang, yang lebih sering terjadi pada pasien muda. Ini juga dapat terjadi dengan stenosis koroner yang tidak signifikan secara hemodinamik.
Berdasarkan perubahan EKG, dua bentuk utama ACS dibedakan: dengan dan tanpa elevasi segmen ST.
Pasien dengan elevasi segmen ST biasanya mengalami iskemia miokard transmural karena oklusi total arteri koroner oleh trombus, dan berkembang menjadi nekrosis yang luas. Pasien dengan depresi segmen ST mengalami iskemia, yang mungkin atau mungkin tidak membentuk nekrosis, karena aliran darah koroner dipertahankan sebagian. Serangan jantung pada pasien ini berkembang tanpa munculnya gelombang Q pada EKG (MI tanpa gelombang Q). Dalam kasus normalisasi EKG yang cepat dan tidak adanya peningkatan level penanda nekrosis miokard, diagnosis NS dibuat.
Identifikasi dua bentuk ACS juga dikaitkan dengan prognosis dan taktik pengobatan yang berbeda pada kelompok pasien ini.
formulir OKS
Sindrom koroner akut dengan elevasi ST atau blok cabang berkas kiri akut
Elevasi segmen ST yang persisten menunjukkan oklusi total akut arteri koroner, mungkin di bagian proksimal. Karena sebagian besar miokardium ventrikel kiri berisiko mengalami kerusakan, prognosis pada pasien ini adalah yang paling sulit. Tujuan pengobatan dalam situasi ini adalah dengan cepat mengembalikan patensi pembuluh darah. Untuk ini, obat trombolitik digunakan (jika tidak ada kontraindikasi) atau angioplasti perkutan.
Sindrom koroner akut non-ST elevasi
Dengan varian ini, perubahan EKG ditandai dengan depresi segmen ST persisten atau sementara, inversi, smoothing atau pseudo-normalisasi gelombang T. Dalam beberapa kasus, EKG normal pada jam-jam pertama, dan taktik penanganan pasien tersebut adalah dengan menghilangkan rasa sakit dan iskemia miokard menggunakan aspirin, heparin , -blocker, nitrat. Terapi trombolitik tidak efektif dan bahkan dapat memperburuk prognosis pada pasien.
Diagnosis ACS pada tahap pra-rumah sakit didasarkan pada manifestasi klinis (status angina) dan diagnostik EKG.
Status angina
ACS elevasi segmen ST
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya nyeri angina di dada selama 20 menit atau lebih, yang tidak dihentikan oleh nitrogliserin dan menjalar ke leher, rahang bawah, lengan kiri. Pada orang tua, gambaran klinis mungkin tidak didominasi oleh rasa sakit, tetapi oleh kelemahan, sesak napas, kehilangan kesadaran, hipotensi arteri, aritmia jantung, dan gagal jantung akut.
ACS tanpa elevasi segmen ST
Manifestasi klinis serangan angina pada pasien dengan varian ACS ini dapat berupa angina pektoris istirahat yang berlangsung lebih dari 20 menit, angina pektoris awitan baru dari kelas fungsional III, angina pektoris progresif (serangan lebih sering, peningkatan durasi, a penurunan toleransi latihan).
Sindrom koroner akut mungkin memiliki perjalanan klinis atipikal. Manifestasi atipikal: nyeri epigastrium dengan mual dan muntah, nyeri menusuk di dada, sindrom nyeri dengan tanda-tanda karakteristik lesi pleura, peningkatan sesak napas.
Dalam kasus ini, diagnosis yang benar difasilitasi oleh indikasi riwayat penyakit arteri koroner dan perubahan EKG.
Diagnostik EKG
EKG adalah metode utama untuk menilai pasien dengan ACS, berdasarkan prognosis yang dibangun dan taktik pengobatan yang dipilih.
ACS elevasi segmen ST
- Elevasi segmen ST 0,2 mV pada sadapan V1-V3 atau 0,1 mV pada sadapan lain.
- Adanya gelombang Q di sadapan V1-V3 atau gelombang Q 0,03 s di sadapan I, avL, avF, V4-V6.
- Blokade akut kaki kiri bundel His.
ACS tanpa elevasi segmen ST
Tanda-tanda EKG dari varian ACS ini adalah depresi segmen ST dan perubahan gelombang T. Kemungkinan sindrom ini paling besar ketika gambaran klinis dikombinasikan dengan depresi segmen ST lebih besar dari 1 mm pada dua sadapan yang berdekatan dengan gelombang R yang dominan atau lebih. EKG normal pada pasien dengan gejala yang konsisten dengan ACS tidak mengesampingkan keberadaannya. Dalam hal ini, perlu untuk mengecualikan kemungkinan penyebab lain dari keluhan pasien.
Perawatan pasien dengan ACS
Hasil pengobatan ACS sangat tergantung pada tindakan yang benar dari dokter pada tahap pra-rumah sakit. Tugas utama dokter darurat adalah menghilangkan rasa sakit secara efektif dan, mungkin, terapi reperfusi dini.
Algoritma untuk pengobatan pasien dengan ACS
- Nitrogliserin sublingual (0,4 mg) atau semprotan nitrogliserin setiap lima menit. Setelah minum tiga dosis dengan nyeri dada persisten dan tekanan darah sistolik minimal 90 mm Hg. Seni. perlu untuk menyelesaikan masalah peresepan nitrogliserin secara intravena sebagai infus.
- Obat pilihan untuk menghilangkan rasa sakit adalah morfin sulfat, 10 mg intravena dalam aliran dalam larutan natrium klorida fisiologis.
- Penunjukan awal asam asetilsalisilat dengan dosis 160-325 mg (kunyah). Pasien yang sudah pernah minum aspirin dapat diberikan clopidogrel 300 mg dilanjutkan dengan dosis 75 mg/hari.
- Penunjukan segera -blocker direkomendasikan untuk semua pasien, jika tidak ada kontraindikasi untuk penggunaannya (blokade atrioventrikular, riwayat asma bronkial, gagal ventrikel kiri akut). Pengobatan harus dimulai dengan obat short-acting: propranolol dengan dosis 20-40 mg atau metroprolol (egilok) 25-50 mg secara oral atau sublingual.
- Eliminasi faktor-faktor yang meningkatkan beban pada miokardium dan berkontribusi pada peningkatan iskemia: hipertensi, gangguan irama jantung.
Taktik lebih lanjut untuk membantu pasien dengan ACS, sebagaimana telah disebutkan, ditentukan oleh karakteristik gambar EKG.
Pasien dengan tanda-tanda klinis ACS dengan elevasi segmen ST persisten atau blok cabang berkas kiri akut, tanpa adanya kontraindikasi, perlu memulihkan patensi arteri koroner menggunakan terapi trombolitik atau angioplasti perkutan primer.
Bila memungkinkan, terapi trombolitik (TLT) direkomendasikan pada tahap pra-rumah sakit. Jika TLT dapat dilakukan dalam 2 jam pertama setelah timbulnya gejala penyakit (terutama dalam satu jam pertama), dapat menghentikan perkembangan MI dan secara signifikan mengurangi angka kematian. TLT tidak dilakukan jika lebih dari 12 jam telah berlalu sejak serangan angina, kecuali bila serangan iskemik berlanjut (nyeri, elevasi segmen ST).
Kontraindikasi mutlak untuk TLT
- Setiap riwayat perdarahan intrakranial.
- Stroke iskemik dalam tiga bulan terakhir.
- Lesi struktural pembuluh darah otak.
- Neoplasma ganas otak.
- Trauma craniocerebral tertutup atau trauma wajah dalam tiga bulan terakhir.
- Membedah aneurisma aorta.
- Pendarahan gastrointestinal selama sebulan terakhir.
- Patologi sistem pembekuan darah dengan kecenderungan perdarahan.
Kontraindikasi relatif untuk TLT
- Hipertensi arteri refrakter (tekanan darah sistolik lebih dari 180 mm Hg).
- Riwayat stroke iskemik (lebih dari tiga bulan yang lalu).
- Resusitasi kardiopulmoner traumatis atau berkepanjangan (lebih dari 10 menit).
- Operasi besar (hingga tiga minggu).
- Tusukan bejana yang tidak bisa ditekan.
- Ulkus peptikum pada stadium akut.
- Terapi dengan antikoagulan.
Dengan tidak adanya kondisi untuk TLT, serta pada pasien dengan ACS tanpa elevasi segmen ST pada EKG, penunjukan antikoagulan diindikasikan: heparin 5000 U secara intravena dalam aliran atau heparin dengan berat molekul rendah - enoxaparin 0,3 ml secara intravena dalam aliran , diikuti dengan kelanjutan perawatan di rumah sakit.
literatur
- Pengobatan infark miokard akut pada pasien dengan elevasi segmen ST dalam debut penyakit: posisi utama rekomendasi kelompok kerja Asosiasi Kardiologi Eropa, 2003 // Jantung dan Hakim. - 2003. - No. 2. - S. 16-27.
- Pengobatan infark miokard dengan elevasi segmen ST: rekomendasi dari American College of Cardiology dan American Heart Association // Heart and Judges. - 2005. - No. 2 (10). - S.19-26.
- Dolzhenko M.N. Rekomendasi Eropa untuk diagnosis dan pengobatan sindrom koroner akut // Terapi. - 2006. - No. 2. - S. 5-13.
- Kematian kardial Raptova: faktor risiko dan pencegahan / Rekomendasi Asosiasi Ilmiah Kardiologi Ukraina. - K., 2003. - 75 hal.
- Penyakit kardiovaskular: klasifikasi, skema diagnostik, dan pengobatan / Diedit oleh profesor V.M. Kovalenka, M.I. Lutaya. - K., 2003. - 77 hal.
Langkah 1. Kaji tingkat keparahan kondisi dan risiko kematian
Pada tahap ini perlu dilakukan pengumpulan anamnesis dan keluhan pasien. Sebuah anamnesis penyakit sekarang, serta penyakit penyerta dan masa lalu, dikumpulkan. Kemudian pasien diperiksa dengan penilaian frekuensi gerakan pernapasan, auskultasi paru-paru,Adanya edema perifer dan tanda-tanda dekompensasi lainnya (pembesaran hati, hidrotoraks) juga diperiksa.
Tahap 2. Analisis elektrokardiogram
EKG pada sindrom koroner akut. Pilihan untuk perpindahan segmen ST jika terjadi kerusakan. Terjadi perubahan atau perpindahan segmen ST, perubahan gelombang T.
Tahap 3. Pengobatan sindrom koroner akut pada tahap pra-rumah sakit
Prinsip pengobatan pada tahap pra-rumah sakit:
- Anestesi yang memadai
- Terapi antitrombotik awal
- Pengobatan komplikasi
- Transportasi cepat dan lembut ke fasilitas medis
Anestesi:
- nitrogliserin di bawah kendali tekanan darah
- analgin intravena + difenhidramin
- Morfin IV 1% - 1,0 per 20,0 salin.
Kemungkinan komplikasi:
-
- gagal jantung akut
Terapi antitrombotik awal pada sindrom koroner akut
- Aspirin 1 tab. kunyah (dengan intoleransi terhadap clopidogrel 300 mg.)- Heparin 5 ribu unit. (dengan resep dokter).
Rawat inap darurat di unit perawatan intensif: untuk terapi trombolitik (pengenalan streptokinase, streptodecase), serta untuk menyelesaikan masalah angiografi koroner dan angioplasti koroner balon
Untuk kutipan: Vertkin A.L., Moshina V.A. Pengobatan sindrom koroner akut pada tahap pra-rumah sakit // RMJ. 2005. Nomor 2. S.89
Manifestasi klinis penyakit jantung koroner adalah angina stabil, iskemia miokard diam, angina tidak stabil, infark miokard, gagal jantung, dan kematian mendadak. Selama bertahun-tahun, angina tidak stabil dianggap sebagai sindrom independen, menempati posisi menengah antara angina stabil kronis dan infark miokard akut. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, telah ditunjukkan bahwa angina tidak stabil dan infark miokard, terlepas dari perbedaan dalam manifestasi klinisnya, merupakan konsekuensi dari proses patofisiologis yang sama, yaitu, pecah atau erosi plak aterosklerotik dalam kombinasi dengan trombosis dan embolisasi terkait lainnya. daerah saluran vaskular yang terletak distal. Dalam hal ini, angina tidak stabil dan infark miokard yang berkembang saat ini digabungkan di bawah istilah sindrom koroner akut (ACS).
Pengenalan istilah ini ke dalam praktik klinis terutama ditentukan oleh pertimbangan praktis: pertama, ketidakmungkinan untuk membedakan dengan cepat antara kondisi ini dan, kedua, perlunya pengobatan dini sebelum menegakkan diagnosis akhir. Sebagai diagnosis ACS yang “berfungsi”, ini paling cocok untuk kontak pertama antara pasien dan dokter pada tahap pra-rumah sakit.
Relevansi menciptakan rekomendasi yang seimbang dan didukung dengan hati-hati untuk dokter perawatan darurat pada pengobatan ACS sebagian besar disebabkan oleh prevalensi patologi ini. Seperti yang Anda ketahui, jumlah total panggilan EMS di Federasi Rusia setiap hari adalah 130.000, termasuk untuk ACS dari 9.000 hingga 25.000.
Volume dan kecukupan perawatan darurat pada menit dan jam pertama penyakit, mis. pada tahap pra-rumah sakit, sangat menentukan prognosis penyakit. Terapi ditujukan untuk membatasi zona nekrosis dengan menghilangkan rasa sakit, memulihkan aliran darah koroner, mengurangi kerja jantung dan kebutuhan oksigen miokard, serta mengobati dan mencegah kemungkinan komplikasi (Tabel 1).
Salah satu faktor utama yang menentukan prognosis pasien dengan ACS adalah kecukupan perawatan medis pada jam-jam pertama penyakit, karena selama periode inilah mortalitas tertinggi diamati. Diketahui bahwa terapi reperfusi sebelumnya dengan penggunaan obat trombolitik dilakukan, semakin tinggi kemungkinan hasil penyakit yang menguntungkan. Dinamika perubahan patomorfologi miokardium pada SKA disajikan pada Tabel 2.
Menurut Dracup K. et al. (2003), penundaan dari timbulnya gejala ACS untuk memulai terapi berkisar dari 2,5 jam di Inggris sampai 6,4 jam di Australia. Secara alami, keterlambatan ini sangat ditentukan oleh kepadatan penduduk, sifat daerah (perkotaan, pedesaan), kondisi kehidupan, dll. Kentsch M. dkk. (2002) percaya bahwa keterlambatan trombolisis juga disebabkan oleh waktu, tahun dan kondisi cuaca yang mempengaruhi kecepatan transportasi pasien.
Dalam kerangka program Perhimpunan Ilmiah dan Praktis Nasional untuk Perawatan Medis Darurat (NNPOSMP) untuk mengoptimalkan pengobatan berbagai kondisi patologis pada tahap pra-rumah sakit, studi acak terbuka "NOX" dilakukan di 13 stasiun medis darurat di Rusia dan Kazakhstan, salah satu tugasnya adalah mengevaluasi efektivitas terapi trombolitik pada tahap pra-rumah sakit. Telah terbukti bahwa terapi trombolitik pada pasien dengan elevasi segmen ST ACS dilakukan pada kurang dari 20% kasus, termasuk 13% di kota besar, 19% di kota sedang, dan 9% di daerah pedesaan. Pada saat yang sama, frekuensi terapi trombolitik (TLT) tidak tergantung pada waktu hari dan musim, dan waktu untuk memanggil ambulans tertunda lebih dari 1,5 jam, dan di daerah pedesaan 2 jam atau lebih. Waktu dari timbulnya rasa sakit ke "jarum" rata-rata 2-4 jam dan tergantung pada lokasi, waktu hari dan musim. Keuntungan dalam waktu terutama terlihat di kota-kota besar dan daerah pedesaan, pada malam hari dan di musim dingin. Kesimpulan dari penelitian ini menunjukkan bahwa trombolisis pra-rumah sakit memungkinkan untuk mencapai penurunan angka kematian (13% dengan trombolisis pra-rumah sakit, 22,95% dengan trombolisis rawat inap), kejadian angina pektoris pasca-infark tanpa dampak yang signifikan terhadap kejadian kekambuhan infark miokard dan munculnya tanda-tanda gagal jantung.
Manfaat menunda dimulainya terapi trombolitik ke tahap pra-rumah sakit ditunjukkan dalam uji klinis acak multisenter GREAT (1994) dan EMIP (1993). Menurut data yang diperoleh selama studi CAPTIM (2003), hasil inisiasi dini TLT pada tahap pra-rumah sakit sebanding efektivitasnya dengan hasil angioplasti langsung dan lebih unggul daripada hasil terapi yang dimulai di rumah sakit.
Ini menunjukkan bahwa di Rusia, kerusakan akibat ketidakmungkinan penggunaan metode bedah revaskularisasi secara luas di ACS (alasannya terutama ekonomi) dapat dikompensasi sebagian dengan kemungkinan awal TLT.
Basis bukti yang tersedia hanya menyangkut kemungkinan penggunaan trombolitik pra-rumah sakit dan tidak mengandung argumen yang mendukung donor oksida nitrat, nitrat, yang secara tradisional digunakan pada pasien dengan ACS, termasuk berbagai bentuknya.
Menurut rekomendasi ACA/AHA (2002), pengobatan ACS termasuk penggunaan nitrogliserin untuk menghilangkan rasa sakit, mengurangi kerja jantung dan kebutuhan oksigen miokard, membatasi ukuran infark miokard, dan untuk mengobati dan mencegah komplikasi infark miokard (tingkat bukti B). Pereda nyeri pada infark miokard akut adalah salah satu tugas yang paling penting, dan itu dimulai dengan pemberian nitrogliserin sublingual (0,4 mg dalam aerosol atau tablet). Dengan tidak adanya efek dari pemberian nitrogliserin sublingual (tiga dosis dengan istirahat 5 menit), perlu untuk memulai terapi dengan analgesik narkotika (Gbr. 1).
Mekanisme kerja nitrogliserin, yang telah digunakan dalam pengobatan selama lebih dari 100 tahun, sudah diketahui dengan baik dan tidak ada yang meragukan bahwa ini adalah satu-satunya obat yang paling efektif dan efektif untuk menghentikan serangan angina.
Namun, pertanyaan tentang bentuk sediaan yang paling efektif untuk menghilangkan nyeri angina, termasuk pada tahap pra-rumah sakit, terus didiskusikan. Nitrogliserin hadir dalam lima bentuk utama: tablet sublingual, tablet oral, aerosol, transdermal (bukal), dan intravena. Untuk digunakan dalam terapi darurat, bentuk aerosol (semprotan nitrogliserin), tablet sublingual dan larutan infus intravena digunakan.
Bentuk aerosol nitrogliserin memiliki sejumlah keunggulan yang tidak dapat disangkal dibandingkan bentuk lain:
- kecepatan menghentikan serangan angina pektoris (tidak adanya minyak esensial dalam komposisi yang memperlambat penyerapan memberikan efek yang lebih cepat);
- akurasi dosis - saat Anda menekan katup kaleng, dosis nitrogliserin yang diatur dengan tepat dilepaskan;
- kemudahan penggunaan;
- keamanan dan pengawetan obat karena kemasan khusus (nitrogliserin adalah zat yang sangat mudah menguap);
- umur simpan yang lama (hingga 3 tahun) dibandingkan dengan bentuk tablet (hingga 3 bulan setelah kemasan dibuka);
- efisiensi yang sama dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan bentuk parenteral;
- kemungkinan menggunakan dengan kontak yang sulit dengan pasien dan tanpa adanya kesadaran;
- penggunaan pada pasien usia lanjut yang menderita penurunan air liur dan keterlambatan penyerapan bentuk tablet obat;
- untuk alasan farmakoekonomi, keuntungan dari semprotan jelas, satu paket yang bisa cukup untuk 40-50 (!) Pasien dibandingkan dengan infus intravena yang lebih kompleks secara teknis yang memerlukan sistem infus, pelarut, kateter vena dan obat itu sendiri.
Dalam studi NOKS, perbandingan dibuat dari efek antiangina, efek pada parameter utama hemodinamik, kejadian efek samping nitrogliserin dalam berbagai bentuk pemberiannya - per os dalam aerosol atau infus intravena.
Metodologi penelitian terdiri dalam menilai kondisi klinis, menilai adanya sindrom nyeri, mengukur tekanan darah, denyut jantung awalnya dan 3, 15 dan 30 menit setelah pemberian nitrat parenteral atau sublingual, perekaman EKG. Pemantauan efek obat yang tidak diinginkan juga dilakukan. Selain itu, prognosis 30 hari dievaluasi pada pasien: mortalitas, kejadian infark miokard Q pada pasien dengan ACS non-ST elevasi awal.
Sebagai berikut dari data (Tabel 3), perbedaan mortalitas 30 hari tidak diidentifikasi, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian evolusi ACS tanpa elevasi ST pada infark miokard (MI) dengan gelombang Q, serta dalam insiden titik akhir gabungan (perkembangan infark miokard atau kematian).
Sebagai hasil pengobatan pada 54 pasien dari kelompok 1, penggunaan 1 dosis aerosol berkontribusi pada penghilangan rasa sakit yang cepat (kurang dari 3 menit), 78 pasien memerlukan pemberian tambahan obat dosis kedua dengan efek yang baik. dalam 21, setelah 15 menit, rasa sakit berlanjut pada 57 pasien, yang ( menurut protokol) memerlukan pengenalan obat-obatan. Setelah 30 menit, sindrom nyeri hanya bertahan pada 11 pasien.
Pada kelompok 2, efek antiangina dari infus nitrogliserin intravena dicatat secara signifikan kemudian. Secara khusus, pada menit ke-3 rasa sakit menghilang hanya pada 2 pasien, pada menit ke-15 rasa sakit bertahan pada 71 pasien, 64 di antaranya menerima analgesia narkotika. Pada menit ke-30 rasa sakit tetap ada pada 10 pasien. Sangat penting bahwa frekuensi kekambuhan sindrom nyeri sama rendahnya pada kedua kelompok.
Penggunaan nitrogliserin pada kedua kelompok menyebabkan penurunan tingkat SBP yang signifikan, dan pada pasien yang menerima nitrogliserin per os - penurunan tingkat DBP yang tidak signifikan. Pasien yang diobati dengan infus nitrogliserin mengalami penurunan DBP yang signifikan secara statistik. Tidak ada perubahan signifikan secara statistik pada detak jantung. Seperti yang diharapkan, pemberian infus nitrogliserin disertai dengan insiden efek samping yang lebih tinggi secara signifikan terkait dengan penurunan tekanan darah (8 episode hipotensi yang signifikan secara klinis), namun, semua episode ini bersifat sementara dan tidak memerlukan penunjukan agen vasopresor. Dalam semua kasus hipotensi, itu sudah cukup untuk menghentikan infus - dan setelah 10-15 menit, tekanan darah kembali ke tingkat yang dapat diterima. Dalam dua kasus, infus lanjutan pada kecepatan yang lebih lambat lagi menyebabkan perkembangan hipotensi, yang membutuhkan penghentian akhir nitrogliserin. Dengan penggunaan nitrogliserin sublingual, hipotensi persisten diperoleh hanya dalam dua kasus.
Terhadap latar belakang terapi nitrat, efek samping dalam bentuk hipotensi dicatat saat menggunakan aerosol dalam 1,3%, saat menggunakan bentuk intravena - dalam 12%; hiperemia wajah - masing-masing 10,7% dan 12%; takikardia pada masing-masing 2,8% dan 11% kasus, sakit kepala dengan pemberian obat sublingual diamati pada 29,9%, dan dengan pemberian intravena pada 24% kasus (Tabel 4).
Jadi, pada pasien dengan ACS tanpa elevasi ST, bentuk sublingual nitrogliserin dalam hal efek analgesik tidak kalah dengan bentuk parenteral; Efek samping berupa hipotensi dan takikardia dengan pemberian nitrogliserin intravena lebih sering terjadi dibandingkan dengan pemberian sublingual, dan kemerahan pada wajah dan sakit kepala terjadi dengan pemberian intravena dengan frekuensi yang sama dengan pemberian sublingual.
Kesimpulan dari pekerjaan menunjukkan bahwa aerosol nitrogliserin adalah obat pilihan sebagai agen antiangina pada tahap pra-rumah sakit.
Dengan demikian, dalam pemberian manfaat medis, keberhasilan terapi mendesak sangat tergantung pada pilihan yang tepat dari bentuk obat, dosis, rute pemberian, dan kemungkinan kontrol yang memadai atas efektivitasnya. Sementara itu, kualitas pengobatan pada tahap ini seringkali menentukan hasil akhir penyakit secara keseluruhan.
literatur
1. Efektivitas nitrogliserin pada sindrom koroner akut pada tahap pra-rumah sakit. // Kardiologi.–2003.–№2. – H.73–76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.G. O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Penggunaan berbagai bentuk nitrat pada sindrom koroner akut pada tahap pra-rumah sakit. // Jurnal Kardiologi Rusia.–2002.– P. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).
3. Uji klinis obat-obatan dalam kondisi jantung darurat pada tahap pra-rumah sakit.// Koleksi bahan kongres kedua ahli jantung Distrik Federal Selatan "Masalah modern patologi kardiovaskular". Rostov-on-Don. - 2002 - P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Teknologi baru untuk diagnostik cepat biokimia sindrom koroner akut pada tahap pra-rumah sakit.//
Terapi Darurat.–2004.–No.5–6.–S. 62–63. (MA Malsagova, M.A. Vertkin, M.I. Tishman).
Sindrom koroner akut (ACS)- sekelompok tanda atau gejala klinis yang menunjukkan infark miokard atau angina tidak stabil.
elevasi segmen ST- sebagai aturan, konsekuensi dari iskemia miokard transmural dan terjadi dengan perkembangan oklusi lengkap dari arteri koroner utama.
Dalam kasus ketika kenaikan ST bersifat sementara dan jangka pendek, kita dapat berbicara tentang angina vasospastik ( Angina Prinzmetal).
Pasien-pasien ini juga memerlukan rawat inap darurat, tetapi memenuhi syarat untuk manajemen ACS tanpa elevasi ST persisten. Secara khusus, terapi trombolitik tidak dilakukan.
Elevasi segmen ST persisten yang berlangsung lebih dari 20 menit dikaitkan dengan oklusi trombotik total akut pada arteri koroner.
OKC dengan ST lift didiagnosis pada pasien dengan serangan angina atau ketidaknyamanan di dada dan perubahan dalam bentuk peningkatan persisten di segmen ST atau "baru", mis. untuk pertama kalinya (atau mungkin untuk pertama kalinya) blokade lengkap kaki kiri bundel His (LNPG) aktif.
ACS adalah diagnosis kerja, digunakan pada jam dan hari pertama penyakit, sedangkan istilah infark miokard (MI) dan angina tidak stabil (UA) digunakan untuk merumuskan diagnosis akhir, tergantung pada apakah tanda-tanda nekrosis miokard terdeteksi.
Diagnosis MI didasarkan pada kriteria berikut:
- 1. Peningkatan signifikan pada biomarker nekrosis kardiomiosit dalam kombinasi dengan setidaknya satu dari tanda-tanda berikut:
- gejala iskemia
- episode elevasi segmen ST pada atau untuk pertama kalinya blokade lengkap kaki kiri berkas His,
- munculnya gelombang Q patologis,
- munculnya zona baru gangguan kontraktilitas miokard lokal,
- deteksi trombosis intrakoroner pada, atau deteksi trombosis pada otopsi.
Identifikasi perubahan iskemik pada elektrokardiogram memungkinkan menghindari kesalahan dalam pemilihan taktik medis.
2.2. varian asma adalah manifestasi gagal ventrikel kiri akut dalam bentuk serangan asma jantung atau edema paru dan biasanya diamati pada pasien usia lanjut, sebagai aturan, dengan penyakit jantung organik sebelumnya.
Ketidaknyamanan dada tidak sesuai dengan karakteristik klasik atau mungkin hampir tidak ada.
2.3. Varian aritmia ditandai dengan manifestasi dominan dari gangguan ritme dan konduksi, sedangkan sindrom nyeri tidak ada atau sedikit diekspresikan. Yang sangat penting adalah identifikasi perubahan elektrokardiografi yang bersifat iskemik.
2.4. Varian serebrovaskular terjadi pada pasien usia lanjut dengan riwayat stroke atau kecelakaan serebrovaskular kronis yang parah.
Kehadiran gangguan intelektual-mnestik atau patologi neurologis akut seringkali tidak memungkinkan penilaian sifat sindrom nyeri di dada.
Secara klinis, penyakit ini dimanifestasikan oleh gejala neurologis berupa pusing disertai mual, muntah, pingsan, atau kecelakaan serebrovaskular.
Mengingat bahwa stroke yang parah, bahkan tanpa perkembangan infark miokard, dapat disertai dengan perubahan seperti infark, keputusan tentang pengenalan obat trombolitik atau antitrombotik harus ditunda sampai hasil studi pencitraan tersedia.
Dalam kasus lain, algoritma manajemen pasien ditentukan oleh sifat perubahan elektrokardiografi.
2.5. Bentuk tanpa rasa sakit infark miokard lebih sering diamati pada pasien dengan diabetes mellitus, pada orang tua, setelah pelanggaran sebelumnya dari serangan jantung dan stroke.
Penyakit ini ditemukan sebagai temuan kebetulan selama pembuatan film, atau melakukan studi ekokardiografi, kadang-kadang hanya pada otopsi.
Beberapa pasien, ketika ditanya, tidak menggambarkan ketidaknyamanan retrosternal sebagai nyeri, atau tidak mementingkan peningkatan serangan angina jangka pendek, sementara ini mungkin merupakan manifestasi dari serangan jantung.
Persepsi nyeri angina dapat terganggu oleh penindasan kesadaran dan pengenalan obat penghilang rasa sakit untuk stroke, cedera dan intervensi bedah.
Bagaimanapun, bahkan kecurigaan ACS pada pasien tersebut harus menjadi alasan untuk rawat inap segera.
Harus diingat bahwa normal atau sedikit berubah tidak mengecualikan adanya ACS dan oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda klinis iskemia, pasien memerlukan rawat inap segera.
Selama proses pengamatan dinamis (pemantauan atau pendaftaran ulang), perubahan tipikal dapat dicatat kemudian.
Kombinasi dari sindrom nyeri yang nyata dan normal yang menetap menyebabkan diagnosis banding dengan kondisi lain yang terkadang mengancam jiwa.
Peran penentuan ekspres troponin meningkat dengan klinik yang tidak jelas dan awalnya berubah.
Pada saat yang sama, hasil negatif tidak boleh menjadi dasar untuk menolak rawat inap mendesak dengan dugaan ACS.
ekokardiografi dapat membantu dalam membuat diagnosis dalam situasi tertentu, tetapi tidak boleh menunda rawat inap. (IIb, C). Penelitian ini praktis tidak dilakukan oleh tim ambulans, sehingga tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin.
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis banding STEMI harus dilakukan dengan PE, diseksi aorta, perikarditis akut, pleuropneumonia, pneumotoraks, neuralgia interkostal, penyakit kerongkongan, lambung dan duodenum (ulkus peptikum), organ lain dari rongga perut bagian atas (hernia diafragma, kolik hati pada penyakit batu empedu, kolesistitis akut, pankreatitis akut).
TELA - klinik didominasi oleh sesak napas tiba-tiba, yang tidak diperburuk dalam posisi horizontal, disertai dengan pucat atau sianosis difus.
Sindrom nyeri mungkin menyerupai angina. Dalam banyak kasus, ada faktor risiko untuk tromboemboli vena.
Pada spasme esofagus nyeri retrosternal dapat menyerupai nyeri iskemik, sering dihilangkan dengan nitrat, tetapi juga dapat hilang setelah seteguk air. Pada saat yang sama, itu tidak berubah.
Penyakit pada organ perut bagian atas biasanya disertai dengan berbagai manifestasi dispepsia (mual, muntah) dan nyeri perut pada palpasi.
Serangan jantung dapat menyerupai ulkus perforasi, sehingga perut harus dipalpasi selama pemeriksaan, memberikan perhatian khusus pada adanya gejala iritasi peritoneum.
Harus ditekankan bahwa dalam diagnosis banding penyakit-penyakit ini, itu sangat penting.
Pilihan taktik pengobatan
Setelah diagnosis ACS-ST ditegakkan, sangat penting untuk menentukan taktik terapi reperfusi, yaitu pemulihan patensi arteri koroner yang tersumbat.
Terapi reperfusi (PCI atau trombolisis) diindikasikan untuk semua pasien dengan nyeri dada / ketidaknyamanan durasi<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (Saya,TETAPI).
- Untuk iskemia persisten atau kekambuhan nyeri dan perubahan, terapi reperfusi (sebaiknya PCI) dilakukan bahkan jika gejala berkembang > 12 jam (Saya, C).
- Jika lebih dari 24 jam telah berlalu sejak timbulnya gejala dan kondisi stabil, PCI rutin tidak direncanakan (AKU AKU AKU, SEBUAH).
- Dengan tidak adanya kontraindikasi dan ketidakmungkinan melakukan PCI dalam jangka waktu yang direkomendasikan, trombolisis dilakukan (Saya, TETAPI), sebaiknya pada tahap pra-rumah sakit.
- Terapi trombolitik dilakukan jika PCI tidak dapat dilakukan dalam waktu 120 menit setelah kontak pertama dengan petugas kesehatan (Saya, TETAPI).
- Jika kurang dari 2 jam telah berlalu sejak timbulnya gejala dan PCI tidak dapat dilakukan dalam waktu 90 menit, terapi trombolitik harus dipertimbangkan untuk infark besar dan risiko perdarahan yang rendah.Saya, TETAPI).
- Setelah terapi trombolitik, pasien dirujuk ke pusat dengan kemungkinan melakukan PCI (Saya, TETAPI).
Kontraindikasi absolut untuk terapi trombolitik:
- Stroke hemoragik atau stroke yang tidak diketahui asalnya dari segala usia
- Stroke iskemik dalam 6 bulan sebelumnya
- Trauma atau tumor otak, malformasi arteriovenosa
- Trauma/operasi/trauma besar pada tengkorak dalam 3 minggu sebelumnya
- Pendarahan gastrointestinal dalam bulan sebelumnya
- Gangguan hemoragik (tidak termasuk menstruasi)
- Diseksi dinding aorta
- Tusukan pada tempat yang tidak dapat dikompresi (termasuk biopsi hati, pungsi lumbal) dalam 24 jam sebelumnya
Kontraindikasi relatif:
- Serangan iskemik transien dalam 6 bulan sebelumnya
- Terapi dengan antikoagulan oral
- Kondisi hamil atau nifas dalam 1 minggu
- Hipertensi resisten (tekanan darah sistolik >180 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik >110 mmHg)
- Penyakit hati yang parah
- Endokarditis infektif
- Eksaserbasi ulkus peptikum
- Resusitasi yang berkepanjangan atau traumatis
Obat trombolisis:
- Alteplase (penggerak plasminogen jaringan) 15 mg IV sebagai bolus 0,75 mg/kg selama 30 menit diikuti dengan 0,5 mg/kg selama 60 menit IV. Dosis total tidak boleh melebihi 100 mg
- Tenecteplase- sekali dalam / dalam bentuk bolus, tergantung berat badan :
30mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg - 90 kg
Semua pasien dengan ACS tanpa adanya kontraindikasi ditunjukkan terapi antiplatelet ganda ( Saya , SEBUAH ):
Jika PCI primer direncanakan:
- Aspirin 150-300 mg per oral atau 80-150 mg IV jika pemberian oral tidak memungkinkan
- Klopidogrel oral 600 mg (I, C). (Jika tersedia, Prasugrel lebih disukai pada pasien yang tidak diobati <75 tahun pada 60 mg clopidogrel (I, B) atau ticagrelor 180 mg (I, B)).
Jika trombolisis direncanakan:
- Aspirin 150-500 mg secara oral atau 250 mg IV jika pemberian oral tidak memungkinkan
- Klopidogrel melalui mulut dengan dosis muatan 300 mg jika usia 75 tahun
Jika tidak direncanakan trombolisis atau PCI:
- Aspirin dalam 150-500 mg
- Klopidogrel dalam 75 mg
Terapi obat lain
- Opioid intravena (morfin 4-10 mg), pada pasien usia lanjut harus diencerkan dengan 10 ml saline dan diberikan dalam fraksi 2-3 ml.
Jika perlu, dosis tambahan 2 mg diberikan dengan interval 5-15 menit sampai nyeri hilang sepenuhnya). Mungkin perkembangan efek samping: mual dan muntah, hipotensi arteri dengan bradikardia dan depresi pernapasan.
Antiemetik (misalnya, metoklopramid 5-10 mg intravena) dapat diberikan bersamaan dengan opioid.
Hipotensi dan bradikardia biasanya diobati dengan atropin dengan dosis 0,5-1 mg (dosis total hingga 2 mg) secara intravena;
- Obat penenang (diazepam 2,5-10 mg IV) untuk kecemasan berat
- Beta-blocker dengan tidak adanya kontraindikasi (bradikardia, hipotensi, gagal jantung, dll.):
Metoprolol - dengan takikardia parah, lebih disukai secara intravena - 5 mg setiap 5 menit selama 3 suntikan, kemudian setelah 15 menit 25-50 mg di bawah kendali tekanan darah dan detak jantung.
Di masa depan, persiapan tablet biasanya diresepkan.
- Nitrat untuk nyeri sublingual: Nitrogliserin 0,5-1 mg tablet atau Nitrospray (0,4-0,8 mg). Untuk angina berulang dan gagal jantung
Nitrogliserin diberikan secara intravena di bawah kendali tekanan darah: 10 ml larutan 0,1% diencerkan dalam 100 ml saline.
Pemantauan konstan detak jantung dan tekanan darah diperlukan, jangan diberikan dengan penurunan tekanan darah sistolik<90 мм рт. ст.
Inhalasi oksigen (2-4 l / mnt) dengan adanya sesak napas dan tanda-tanda gagal jantung lainnya
MEMBERIKAN BANTUAN DARURAT PADA TAHAP RUMAH SAKIT DI DEPARTEMEN DARURAT INSPEKTIF (StOSMP)
Pasien dengan ACS dengan pST harus segera dirujuk ke ICU.
Saat menyajikan materi, kelas rekomendasi dan tingkat bukti yang diajukan oleh ACC / AHA dan digunakan dalam rekomendasi Rusia digunakan.
KelasIIsebuah- Bukti lebih menunjukkan kegunaan dan efektivitas metode diagnostik atau pengobatan
Memuat...