Krūtinės angina yra viena iš koronarinės širdies ligos (ŠKL) formų, kuriai būdingas paroksizminis krūtinės skausmas, padidėjus širdies ir kraujagyslių sistemos apkrovai emocinio ir fizinio streso fone. Ligos priežastis yra širdies raumens aprūpinimo krauju pažeidimas. Nestabili krūtinės angina yra pavojinga būklė, kelianti grėsmę miokardo infarkto ir su juo susijusių komplikacijų išsivystymui.
Nestabilios krūtinės anginos vystymosi priežastys
Širdies raumens (miokardo) aprūpinimo krauju sutrikimą gali sukelti įvairios priežastys. Yra tam tikrų rizikos veiksnių, įskaitant:
- amžius – tikimybė susirgti liga padidėja vyresniems nei 45 metų pacientams;
- paveldimumas;
- polinkį sukeliančių ligų, tokių kaip diabetas, hipertenzija, buvimas;
- antsvoris;
- gyvenimo būdas – rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, stresas, fizinis pasyvumas.
Vyrams liga diagnozuojama dažniau. Moterims prieš menopauzę nestabilios krūtinės anginos rizika yra itin maža dėl lytinių hormonų (estrogenų), kurie išsaugo kraujagysles, gamybos. Tačiau po 50–55 metų rizika susirgti šia liga moterims didėja.
Aterosklerozė kaip išeminės širdies ligos priežastis
Širdies ir kraujagyslių ligos, kurių daugiau nei 2/3 yra koronarinė širdies liga, insultas ir periferinių arterijų pažeidimai, yra susijusios su ateroskleroze ir išlieka pagrindine mirties priežastimi visame pasaulyje. Išeminė liga ir krūtinės angina dažniausiai atsiranda dėl miokardo aprūpinimo krauju pažeidimo dėl vainikinių (širdį aprūpinančių) kraujagyslių aterosklerozės. Plokštelės nusėda ant jų vidinio paviršiaus. Tuo pačiu metu kraujagyslės praranda savo elastingumą, jų sienos išopėja, o tai lemia kraujo krešulių susidarymą. Gali augti aterosklerozinės plokštelės, deformuoti ir susiaurinti arterijos spindį, o tai sukelia lėtinį organo aprūpinimo krauju sutrikimą. Vietinis kraujagyslės skersmens sumažėjimas daugiau nei 50% gali išprovokuoti nestabilios krūtinės anginos priepuolį. Apnašos gali subyrėti dėl uždegimo, hemodinamikos sutrikimų, kūno riebalų pertekliaus ir kolageno trūkumo. Nestabili krūtinės anginos forma atsiranda tada, kai plokštelė plyšta ir susidaro kraujo krešulys, kuris sutrikdo normalų širdies raumens aprūpinimą krauju.
Be aterosklerozės, yra ir kitų nestabilios krūtinės anginos priežasčių:
- įgimti defektai;
- kapiliarų plyšimas su vėlesniu kraujavimu į plokštelę;
- uždegiminis procesas kraujagyslėse;
- padidėjęs trombocitų gebėjimas sulipti;
- širdies kraujagyslių spazmai sergant infekcinėmis ir reumatoidinėmis ligomis, daugeliu virškinimo trakto patologijų;
- serotonino ar kito biologiškai aktyvaus agento išsiskyrimas į kraują, kai smarkiai susiaurėja vainikinių kraujagyslių spindis;
- endotelio (kraujagyslių vidinio paviršiaus ląstelių) antitrombozinių savybių sumažėjimas.
Ligos rūšys
Skausmo sindromo sunkumas priklauso nuo arterijų pažeidimo laipsnio, pažeidimų skaičiaus ir vietos. Priklausomai nuo vainikinių kraujagyslių kraujotakos sutrikimų požymių, krūtinės angina yra:
- Pirmą kartą pasirodė. Pirmieji priepuoliai gali pasireikšti esant dideliam fiziniam krūviui ir įvairaus intensyvumo. Jie trunka nuo kelių minučių iki pusvalandžio. Gali kauptis arba vykti ramybėje. Prognozė nepalankesnė, kai jau nuo pirmųjų priepuolių skausmas didėja, užsitęsia ir yra susijęs su EKG (elektrokardiogramos) pokyčiais.
- Progresyvus. Tai pasireiškia jau turint stabilios krūtinės anginos diagnozę. Jis skiriasi nuo įprastų pasireiškimų daug ilgesniu ir intensyvesniu priepuoliu. Paprastai įprastų nitroglicerino dozių nepakanka. Be to, progresuojanti krūtinės angina apima traukulius su įvairių tipų aritmijomis ramybėje.
- Poinfarktas (pasikartojantis). Prasideda praėjus 24 valandoms arba iki 8 savaičių po miokardo infarkto. Remiantis statistika, pasikartojantys priepuoliai yra susiję su paciento aktyvumu arba didžiuliu širdies pažeidimu. 20-40% atvejų gali sukelti mirtį arba pakartotinį miokardo infarktą.
- Variantas, arba Prinzmetal angina. Priežastis yra vainikinių kraujagyslių susiaurėjimas spazmo forma. Paprastai jis atsiranda tuo pačiu metu ir sukelia būdingus EKG pokyčius, kurie išnyksta po priepuolio.
- Su mažo židinio miokardo infarkto baigtimi. Tai vyksta be matomų ritmo sutrikimų ir stipraus skausmo. Jis skiriasi nuo kitų krūtinės anginos tipų ryškiais EKG pokyčiais. Prognozė dažnai yra gera.
Braunwald klasifikacija priepuolio sunkumui nustatyti – lentelė
| A – antrinė nestabili krūtinės angina. Priepuolius sukelia išorinės priežastys (anemija, tirotoksikozė, ūminė infekcija ir kt.) | B – pirminė nestabili krūtinės angina. Susijęs su širdies ligomis | C – poinfarktinė krūtinės angina. Atsiranda per 2 savaites po miokardo infarkto |
|
| I - naujai prasidėjusi, progresuojanti krūtinės angina, be ramybės krūtinės angina | IA | IB | IC |
| II – ramybės krūtinės angina per mėnesį, bet ne per artimiausias 48 valandas | IIA | IIB | IIC |
| III – ramybės krūtinės angina per artimiausias 48 valandas | IIIA | IIIB | IIIC |
Ši technika leidžia klinikoje įvertinti miokardo infarkto riziką ir skausmo priepuolio priežastis.
Diagnostika
Pirmiausia gydytojas atsižvelgia į paciento nusiskundimus, atlieka bendrą paciento apžiūrą, išklauso širdies garsus ir surenka anamnezę (ligos istoriją). Diagnozei nustatyti taip pat naudojama instrumentinė diagnostika, kuri visų pirma apima EKG. Kai ištinka krūtinės anginos priepuolis, kardiogramoje galite pastebėti daugybę būdingų pokyčių.
Be to, skiriamas kraujo ir šlapimo tyrimas. Sergant nestabilia krūtinės angina, gali pakisti biocheminiai parametrai (gliukozės, cholesterolio, trigliceridų, kreatinkinazės ir kt. kiekis).
Ypatingą diagnostinį vaidmenį atlieka širdies žymenys – troponinai. Jie rodo pažeistų miokardo ląstelių buvimą.
Ateityje stacionarinio gydymo metu pacientui atliekamas giluminis širdies ultragarsinis tyrimas – echokardiografija, dviračių ergometrija, vainikinių arterijų angiografija, Holterio stebėjimas. Ultragarsu galima nustatyti širdies susitraukimo sutrikimą ir įgimtus defektus.
Velgoergometrija – tai tyrimas, kurio metu pacientas maksimaliai apkrauna stacionarų dviratį. Tuo pačiu metu nuolat registruojami EKG pokyčiai.
Koronarinė angiografija yra bene informatyviausias metodas. Jį sudaro kontrastinės medžiagos įvedimas į širdies kraujagysles, kurios leidžia rentgeno spinduliuote nustatyti išeminę sritį.
Holterio stebėjimas labiau atliekamas siekiant diagnozuoti ritmo sutrikimus krūtinės anginos priepuolio metu. Rezultatai registruojami per 24 valandas.
Simptomai ir diferencinė diagnostika – lentelė
| Pasirašyti | Nestabili krūtinės angina | Stabili krūtinės angina | Tarpšonkaulinė neuralgija |
| Skausmo pobūdis | Skausmingas priepuolis yra deginančio pobūdžio, kartais nepakeliamas. | Jam būdingas deginantis krūtinės skausmas. | Skausmas, sustiprintas palpuojant išilgai nervo, paroksizminis, kartais gali pasireikšti deginimu ar dilgčiojimu. |
| Skausmo lokalizacija | Jis lokalizuotas už krūtinkaulio ir yra plačiai paplitęs. | Lokalizuota už krūtinkaulio. | Lokalizuotas tarpšonkaulinėse erdvėse. |
| Skausmo švitinimas (išplitimas). | Skausmas plinta į dešinę arba kairę ranką, pečius, po mentėmis, į pilvą, kaklą, apatinį žandikaulį. | Skausmas dažniausiai lokalizuojasi tik už krūtinkaulio, retai gali spinduliuoti į kairę ranką. | Skausmas spinduliuoja į apatinę nugaros dalį, nugarą, po mentėmis, lokalizuotas tarpšonkaulinėse erdvėse. |
| Skausmo priepuolio trukmė | Daugiau nei 30 minučių. | Iki 30 minučių po bet kokios fizinės veiklos nutraukimo. | Skausmo atsiradimas bet kokiu judesiu, ramybės būsenoje visiškai nėra. |
| Puolimo pradžia | Fizinio aktyvumo metu, ramybėje, miego metu, streso metu. | Sukant kūną, giliai įkvėpus, po staigių posūkių ar pasilenkimų, kosint ar čiaudint. | |
| Išpuolio priežastis |
| Intensyvus fizinis aktyvumas, stresas, aterosklerozė, sisteminės ligos. | Fizinis pervargimas prieš dieną, buvimas grimzlėje. |
| Skausmo malšinimas | Nesibaigia vartojant tas pačias nitroglicerino dozes | Jis sustabdomas trimis nitroglicerino tabletėmis. | Skausmo nepalengvina nitroglicerinas, bet greitai numalšina sisteminiai skausmą malšinantys vaistai (Analgin, Ketorolac, Diclofenac, Diclober ir kt.). |
| Kiti simptomai |
| Gali lydėti kraujospūdžio padidėjimas. | Galimas kraujospūdžio padidėjimas. |
Nestabilios krūtinės anginos gydymas
Gydant nestabilią krūtinės anginą, reikia siekti kelių tikslų:
- atkurti kraujagyslių pralaidumą;
- palengvinti skausmingą priepuolį;
- užkirsti kelią miokardo infarktui;
- pašalinti lydinčias komplikacijas.
Vaistai, kuriuos pacientas gali vartoti prieš eidamas pas gydytoją
Gydymą galima suskirstyti į pirmąją pagalbą ir medicininę pagalbą. Nepriklausomai priepuolio metu pacientas gali išgerti aspirino tabletę ir iki 3 nitroglicerino tablečių su 5 minučių skirtumu. Jei priepuolis nesibaigia, reikia kreiptis į gydytoją arba kviesti greitąją pagalbą.
Reikia atsiminti, kad nitroglicerinas turi būti vartojamas horizontaliai arba sėdint, kontroliuojant kraujospūdį. Jei esate alergiškas aspirinui, turėtumėte apriboti jo vartojimą.
Gydymas, mažinantis komplikacijų tikimybę
Medicininėje ikihospitalinėje stadijoje nerimo priepuoliui malšinti į veną suleidžiami vaistai (nitroglicerinas, isomikas, izosorbido dinitritas ir kt.), padedantys išvengti trombozės (Heparinas, Streptokinazė, Metaliza, Alteplazė). Esant stipriam skausmo sindromui, galima skirti narkotinių analgetikų (morfino, fentanilio).
Ambulatorinėje stadijoje arba ligoninėje prie aukščiau nurodyto gydymo pridedamos įvairios vaistų grupės, neatsižvelgiant į nestabilios krūtinės anginos tipą:
- pailginto atpalaidavimo nitratai (naudojami kaip nitroglicerinas, bet ilgiau veikiantys) - Molsidomin, Monocaps;
- beta adrenoblokatoriai (vaistai, lėtinantys širdies ritmą) Bisoprololis, Metoprololis, Bikardas, Propanololis;
- alfa adrenoblokatoriai (būtini kraujospūdžiui normalizuoti) - Lisinoprilis, Ramiprilis, Kaptoprilis;
- diuretikai (vartojami esant edemai ir širdies nepakankamumui) - Torasemidas, Veroshpiron, Indap, Furosemidas, Spironolaktonas;
- statinai (vartojami cholesterolio kiekiui kraujyje mažinti) – Zokor, Atorvastatin, Rosuvastatin.
Jūs negalite vartoti šių vaistų be gydytojo recepto!
Nuotraukoje taikomi vaistai
Atorvastatiną skiria gydytojas, kad sumažintų cholesterolio kiekį kraujyje 
Bisoprololis - vaistas, normalizuojantis širdies ritmą 
Lisinoprilis, vaistas, vartojamas kraujospūdžiui mažinti 
Vaistas Molsidomin-LF veikia kraujagyslių lygiuosius raumenis, sumažindamas jų tonusą 
Monocaps - priemonė, skirta normalizuoti vainikinių kraujagyslių tonusą 
Veroshpiron yra veiksmingas vaistas edemai pašalinti 
Ramiprilis skiriamas kraujospūdžiui mažinti 
Furosemidas - priemonė edemos sindromui gydyti 
Streptokinazė yra veiksmingas vaistas nuo kraujo krešulių 
Aspirinas yra kraujo skiediklis
Dieta yra svarbi. Pacientui reikia apriboti riebaus maisto kiekį, negalima valgyti sūraus, aštraus, kepto, rūkytos. Verta mesti rūkyti ir mesti alkoholį. Fizinis aktyvumas, buvimas gryname ore, stresinių situacijų ribojimas teigiamai veikia organizmo būklę.
Be to, jūs negalite praleisti gydytojo paskirtų vaistų vartojimo, turite laikytis nustatytų dozių.
Tačiau nepamirškite, kad vaistai yra tik dalis nestabilios krūtinės anginos prevencijos, taip pat svarbu laikytis sveikos gyvensenos.
Gydymo prognozė
Nestabili krūtinės angina yra tarpinė stadija tarp stabilios vainikinių arterijų ligos eigos ir komplikacijų. Nesant tinkamos priežiūros, miokardo infarkto procentas yra didelis. Tačiau laiku hospitalizavus ir pradėjus kvalifikuotą gydymą, prognozė gali būti palanki.
Kaip apsaugoti savo širdį – vaizdo įrašas
Gydytojo rekomendacijų laikymasis, savalaikė diagnozė ir ilgalaikis nitratų vartojimas gali atitolinti pasikartojančius priepuolius, o daugeliu atvejų užkirsti kelią infarktui. Didėja ir šios ligos profilaktikos vaidmuo: kova su aterosklerozės rizikos veiksniais, tinkama mityba, sportas bet kuriame amžiuje.
Versija: MedElement ligos vadovas
Nestabili krūtinės angina (I20.0)
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
I20.0 Nestabili krūtinės angina
Krūtinės angina:
... auga
... stresas, pirmiausia atsirandantis
... progresuojantis stresas
Tarpinis koronarinis sindromas
Nestabili krūtinės angina- ryškaus išeminės širdies ligos (ūminio koronarinio sindromo varianto) paūmėjimo laikotarpis, kuriam būdingas krūtinės anginos priepuolių progresavimas ir kokybinis pokytis ir žymiai padidėjusi (palyginti su stabilia krūtinės angina) tikimybe susirgti didelio židinio miokardo. infarktas.
Nestabili krūtinės angina – tai perėjimas iš lėtinio į ūminį išeminės širdies ligos periodą ir iš stabilios į nestabilią būseną dėl aterosklerozinės plokštelės „suaktyvėjimo“, inicijuojant vietinę trombocitų agregaciją ir trombų susidarymą. Jei šie procesai progresuoja ir sukelia visišką ir ilgalaikį trombozinį vainikinių arterijų okliuziją, nestabili krūtinės angina virsta miokardo infarktu.
klasifikacija
Nestabili krūtinės angina apima šias klinikines krūtinės anginos formas:
- progresuojanti, didėjanti krūtinės angina (krescendo stenokardija) stresas, kuriam būdingas padidėjęs krūtinės ląstos ar kitokio skausmo, prilygstančio krūtinės angina, priepuolių dažnis, intensyvumas ir trukmė, sumažėjęs atsparumas įprastam, normaliam fiziniam ar emociniam stresui, padidėjęs nitroglicerino tablečių, vartojamų skausmui malšinti, skaičius.
- naujai prasidėjusi krūtinės angina fizinio krūvio ir ramybės metu (stenocardia de novo) su ligos istorija ne ilgiau kaip 1 mėn., su tendencija progresuoti; su didėjančiomis apraiškomis;
- ankstyva poinfarktinė krūtinės angina, nustatytas laikotarpiu nuo 24 valandų iki 1 mėnesio po miokardo infarkto; kai kurie kardiologai krūtinės anginą priskiria ankstyvam poinfarktui, kuris ištinka per 10-14 dienų po miokardo infarkto, ypač jei tai ramybės krūtinės angina;
- krūtinės angina po angioplastikos, išsivysto per 2 savaites – 6 mėnesius po intervencijos;
- krūtinės angina, kuri atsiranda vėlyvuoju laikotarpiu po vainikinių arterijų šuntavimo(dažnai atsiranda dėl paties šunto pažeidimo);
- Prinzmetalio krūtinės angina (krūtinės anginos variantas), būdingas, kaip nurodyta atitinkamame skyriuje, stipriais savaiminio skausmo priepuoliais širdies srityje, kurie skiriasi cikliškumu, dažniu (tam tikru paros metu 2-6 skausmo priepuoliai su intervalu tarp jų nuo 3 iki 10 minučių) ir ryškus ST intervalo padidėjimas EKG, taip pat (dažnai) širdies aritmijos.
Braunwald nestabilios krūtinės anginos klasifikacija
| Klasė | apibūdinimas |
|---|---|
| aš | Krūtinės angina dėl krūvio |
| Naujai prasidėjusi, sunki ar progresuojanti krūtinės angina per pastaruosius 2 mėnesius | |
| Padidėjęs krūtinės anginos priepuolių dažnis | |
| Sumažinti streso lygį, kai atsiranda krūtinės angina | |
| Ramybės stoka krūtinės angina per pastaruosius 2 mėnesius | |
| II | Ramybės krūtinės angina, poūmė |
| Poilsio krūtinės angina per pastarąjį mėnesį, bet ne paskutines 48 valandas | |
| III | Ramybės angina, ūminė |
| Ramybės krūtinės angina per paskutines 48 valandas | |
| Įvykio aplinkybės | |
| A | Antrinės |
| Sukelia ne koronarinės patologijos, tokios kaip anemija, infekcija, tirotoksikozė, hipoksija | |
| V | Pirminis |
| SU | Poinfarktas |
| Per 2 savaites po miokardo infarkto | |
* Ši klasifikacija naudojama rizikai įvertinti. Atsižvelgiama į krūtinės anginos sunkumą ir jos atsiradimo aplinkybes.
Ši klasifikacija grindžiama krūtinės skausmo ypatybėmis ir jo priežastimis.Kuo aukštesnė nestabilios krūtinės anginos Braunwald klasė, tuo didesnė pasikartojančios išemijos ir mirties rizika per 6 mėnesius. Tačiau šioje klasifikacijoje neatsižvelgiama į tokius svarbius požymius kaip amžius, gretutinės ligos (pvz., cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas), EKG pokyčiai ir padidėję miokardo nekrozės žymenys.
I klasė apima pacientus, sergančius progresuojančia krūtinės angina dėl krūvio (be ramybės krūtinės anginos), ir šis progresavimas (t. y. iš esmės sunki krūtinės angina) pasireiškė pirmą kartą. Prognoziniu požiūriu palankiausia yra I klasė, nes rizika mirti ar susirgti miokardo infarktu per 1 metus yra 7,3%.
II klasei priskiriami pacientai, sergantys ramybės krūtinės angina, kuri nepasireiškė per kitas 48 valandas; ramybės krūtinės anginos priepuoliai sutrikdė pacientą praėjusį mėnesį (ramybės krūtinės angina poūmė). Mirties ar miokardo infarkto rizika yra apie 10,3%.
III klasės nestabili krūtinės angina yra pati sunkiausia prognozės požiūriu. III klasei priskiriami pacientai, sergantys ramybės krūtinės angina, kuri išsivystė per 48 valandas (ūminė ramybės krūtinės angina). Širdies mirties ar miokardo infarkto rizika per 1 metus yra 10,8%.
Taigi, didėjant nestabilios krūtinės anginos sunkumui, didėja širdies mirties ir miokardo infarkto rizika.
Priklausomai nuo aplinkybių, buvusių iki nestabilios krūtinės anginos išsivystymo, išskiriamos A, B, C formos.
A forma – antrinė nestabili krūtinės angina; vystosi veikiant ekstrakardiniams veiksniams, dėl kurių padidėja miokardo deguonies poreikis ir, atitinkamai, išemijos laipsnis. Tokie ekstrakardiniai veiksniai gali būti anemija, infekciniai ir uždegiminiai procesai, arterinė hipertenzija ar hipotenzija, emocinė stresinė situacija, tirotoksikozė, kvėpavimo nepakankamumas.
Antrinė nestabili krūtinės angina, priklausomai nuo sunkumo klasės, žymima I A, II A, III A.
B forma – pirminė nestabili krūtinės angina, kuri vystosi be ekstrakardinių veiksnių įtakos. Pirminė nestabili krūtinės angina, priklausomai nuo sunkumo klasės, vadinama I B, II B, III B.
Nestabilios krūtinės anginos C forma – poinfarktinė krūtinės angina, pasireiškia per 2 savaites po miokardo infarkto. Poinfarktinė nestabili krūtinės angina, priklausomai nuo sunkumo klasės, vadinama I C, II C, III C.
Rizik klasifikacija
Rizik klasifikacijoje atsižvelgiama į krūtinės skausmo ypatybes ir EKG pokyčius.
Etiologija ir patogenezė
Jei pacientui staiga pasikeičia įprastas krūtinės anginos simptomų kompleksas: padidėja priepuolių intensyvumas ir (arba) trukmė, jie atsiranda esant daug mažesnei apkrovai ar ramybės būsenoje, trūksta oro ir kt. - krūtinės angina tampa nestabili.
Priežastis, dėl kurios pasikeičia krūtinės anginos pobūdis, gali būti reikšmingas miokardo deguonies poreikio padidėjimas: kraujospūdžio padidėjimas, tachiaritmijų išsivystymas ir kt.
Svarbų vaidmenį NS patogenezėje vaidina parietalinio trombo susidarymas vainikinėse arterijose ir vazospazmas.
Taigi, nestabilios krūtinės anginos vystymosi patofiziologinis pagrindas yra:
1) apnašų plyšimas, kurį išprovokavo staigus simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas (staigus kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnis, širdies raumens inotropizmas, padidėjusi vainikinių kraujagyslių kraujotaka);
2) trombozė plyšusios ar net nepažeistos plokštelės vietoje dėl padidėjusio kraujo krešėjimo gebėjimo (dėl padidėjusios trombocitų agregacijos, krešėjimo sistemos suaktyvėjimo ir (arba) fibrinolizės slopinimo);
3) vietinis (vainikinės arterijos sritys, kuriose yra apnašos) arba bendras vazokonstrikcija.
4) reikšmingas miokardo deguonies poreikio padidėjimas (aukštas kraujospūdis, tachikardija).
Veiksniai ir rizikos grupės
Nestabilios krūtinės anginos rizikos vertinimas*
| Didelė rizika | Vidutinė rizika | Žema rizika |
|---|---|---|
| Bent vienas iš šių požymių | Didelės rizikos kriterijų nesilaikymas ir bent vienas iš šių požymių | Didelės ir vidutinės rizikos kriterijų nesilaikymas |
| Užsitęsęs krūtinės anginos priepuolis (> 20 min.), besitęsiantis iki šiol | Užsitęsęs (> 20 min.), bet šiuo metu išnykęs krūtinės anginos priepuolis | Padidėjusi arba pablogėjusi krūtinės angina |
| Plaučių edema, greičiausiai sukelta miokardo išemijos | Ramybės krūtinės angina (> 20 min. arba sustojusi ramybės būsenoje arba po liežuvio nitroglicerino) | Sumažinti streso, sukeliančio krūtinės anginą, lygį |
| Ramybės krūtinės angina su ST segmento pakilimu arba depresija > 1 mm | Naktiniai krūtinės anginos priepuoliai | Nauja krūtinės angina (nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių) |
| Krūtinės angina su šlapio švokštimo atsiradimu arba sustiprėjimu, III tonu arba mitralinio nepakankamumo ūžesiais | Krūtinės angina su trumpalaikiais T bangos pokyčiais | Jokių naujų EKG pokyčių arba normalios EKG |
| Krūtinės angina su arterine hipotenzija | Sunki krūtinės angina, pirmą kartą pasireiškusi per pastarąsias 2 savaites | |
| Padidėjęs miokardo nekrozės žymenų lygis | Nenormalios Q bangos arba ST segmento slopinimas keliuose laiduose ramybės būsenoje | |
| Amžius virš 65 metų |
* Šioje klasifikacijoje atsižvelgiama į klinikinį vaizdą ir EKG pokyčius.
Priėmimo metu atlikta EKG padeda įvertinti nestabilios krūtinės anginos riziką. ST segmento nuokrypis (depresija arba laikinas pakilimas) ne mažesnis kaip 0,5 mm arba buvusi kairiojo pluošto šakos blokada rodo padidėjusią mirties riziką per metus. Neigiamos T bangos neturi nepriklausomos prognostinės vertės.
TIMI rizikos skalė
TIMI skalė pagrįsta TIMI IIB ir ESSENCE tyrimais. Atsižvelgiama į amžių, klinikinį vaizdą, EKG pokyčius ir padidėjusį miokardo nekrozės žymenų lygį.
| Taškai (kiekvienas rizikos veiksnys prideda po vieną tašką, daugiausiai 7 taškai) | |
|---|---|
| Amžius > 65 metai | |
| Yra trys ar daugiau aterosklerozės rizikos veiksnių | |
| Anksčiau diagnozuota vainikinių arterijų stenozė, didesnė nei 50% skersmens | |
| ST segmento pakilimas arba slopinimas EKG atliekant priėmimą | |
| Du ar daugiau krūtinės anginos priepuolių per paskutines 24 valandas | |
| Aspirino vartojimas per pastarąsias 7 dienas | |
| Padidėję miokardo nekrozės žymenys | |
| Taškų skaičius | Mirties ar miokardo infarkto rizika per artimiausias 2 savaites, % |
| 0-1 | 4,7 |
| 2 | 8,3 |
| 3 | 13,2 |
| 4 | 19,9 |
| 5 | 26,2 |
| 6-7 | 40,9 |
Aukštas TIMI balas rodo didelę mirties, miokardo infarkto ir pakartotinės išemijos, kuriai reikalinga revaskuliarizacija, riziką.
GUSTO rizikos skalė
|
|
Taškai |
|---|---|
| Amžius | |
| 50-59 | 2 |
| 60-69 | 4 |
| 70-79 | 6 |
| 80 ir vyresni | 8 |
| Anamnezė | |
| Širdies nepakankamumas | 2 |
| Insultas, laikina smegenų išemija | 2 |
| Miokardo infarktas, revaskuliarizacija, stabili krūtinės angina | 1 |
| Simptomai ir laboratoriniai parametrai | |
| Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 90 min-1 | 3 |
| Padidėjęs troponino arba CPK CF frakcijos kiekis | 3 |
| Kreatinino > 1,4 mg% | 2 |
| C reaktyvusis baltymas> 20 mg/l | 2 |
| C reaktyvusis baltymas 10-20 mg/l | 1 |
| Anemija | 1 |
| Iš viso taškų | 30 dienų mirtingumas |
| 0-5 | 0,4 |
| 6-10 | 2,8 |
| 11-15 | 8,7 |
| 16-19 | 25,0 |
| 20-22 | 41,7 |
Klinikinis vaizdas
Klinikiniai diagnostikos kriterijai
NA diagnostikos kriterijai: Įprasto krūtinės anginos skausmo stereotipo pokyčiai: krūtinės anginos priepuolių dažnio, intensyvumo ir trukmės padidėjimas fizinio krūvio ir poilsio metu be akivaizdaus ankstesnio fizinio ir psichinio perkrovimo ar kraujospūdžio padidėjimo. Staigūs (ypač naktį) stipraus silpnumo, uždusimo, ritmo sutrikimų priepuoliai. Ramybės krūtinės anginos prisirišimas prie krūvio krūtinės anginos priepuolių. Staigus fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas. Skausmą malšinančio nitroglicerino vartojimo po liežuviu sumažinimas arba visiškas jo nebuvimas. Ramybės krūtinės anginos atsiradimas ankstyvuoju miokardo infarkto laikotarpiu (po 10-14 dienų). Pirmoji krūtinės angina, trunkanti ne ilgiau kaip 1 mėnesį, ypač jei ji yra ramybės krūtinės angina. EKG pokyčių atsiradimas priepuolių metu arba po jų: miokardo išemijos požymiai, pasireiškiantys ST segmento poslinkiu žemyn arba aukštyn nuo izoliacijos ir T bangos pokyčiai (neigiamas simetriškas, teigiamas aukštas, smailus arba dvifazis su ST segmentu pakilimas), trumpalaikės aritmijos (supraventrikulinė ar skilvelių ekstrasistolija) ), laidumo sutrikimai (atrioventrikulinė ir intraventrikulinė blokada), paroksizminė tachikardija arba prieširdžių virpėjimas. EKG ir fermentinių miokardo infarkto požymių nebuvimas per kitas 24 stebėjimo valandas. Kai kuriais atvejais šiek tiek (ne daugiau kaip 50% viršutinės normos ribos) padidėja CPK ir AST kiekis kraujyje.
Simptomai, eiga
Klinikiniai nestabilios krūtinės anginos variantai.
Naujai prasidėjusi krūtinės angina kuriems būdingi pirmą kartą gyvenime pasireiškiantys krūtinės anginos priepuoliai (stenokardijos priepuolių anamnezės trukmė 1 mėn.), ypač jei padažnėja, trunka, intensyvėja ir sumažėja nitroglicerino poveikis. Vainikinių arterijų ligos debiutas gali turėti keletą variantų: pirmieji koronarinio skausmo priepuoliai gali ištikti fizinio krūvio metu ir išlikti gana stereotipiškai; kitais atvejais krūtinės anginos priepuolių dažnis ir intensyvumas sparčiai didėja, kartu su skausmu ramybėje; trečiajam variantui būdingi spontaniški vainikinių arterijų skausmo priepuoliai, trunkantys 5–15 minučių; Neatmetama ir užsitęsusių krūtinės anginos priepuolių priepuoliai.
Galimos šios naujai prasidėjusios krūtinės anginos pasekmės (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987):
Miokardinis infarktas;
Staigi koronarinė mirtis;
Progresuojanti krūtinės angina;
Spontaninė krūtinės angina;
Stabili krūtinės angina;
Simptomų regresija.
Pirmą kartą krūtinės anginai reikalinga diferencinė diagnozė sergant šiomis ligomis: miokardo infarktu, skausmingu infekcinio miokardito variantu, ūminiu fibrininiu perikarditu, plaučių embolija, širdies neurocirkuliacine distonija, fibrininiu pleuritu.
Progresuojanti krūtinės angina dėl krūvio- krūtinės anginos priepuolių fizinio krūvio ir ramybės priepuolių, kurie buvo ilgą laiką, skaičiaus ir sunkumo padidėjimas. Paprastai pacientai nurodo krūtinės anginos priepuolių dažnio, trukmės, intensyvumo padidėjimo datą (dieną); atkreipkite dėmesį į nitroglicerino poveikio sumažėjimą ir padidėjusį jo poreikį. Iškyla tam tikrų sunkumų vertinant laiko intervalą, kada reikia atskirti nestabilią progresuojančią krūtinės anginą nuo stabilios krūvio krūtinės anginos, kuri atsiranda padidėjus funkcinei klasei. Klinikinėje praktikoje, nustatant progresuojančios krūtinės anginos diagnozę, akivaizdžiai patartina orientuotis į ne ilgesnį kaip vieno mėnesio laiko intervalą nuo IŠL simptomų paūmėjimo pradžios.
Variantinė krūtinės angina (Prinzmetal krūtinės angina) nuoroda į I20.1
Ankstyva poinfarktinė nestabili krūtinės angina- krūtinės anginos priepuolių pradžia po 24 valandų ir iki 2 savaičių (pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) kriterijus) nuo miokardo infarkto pradžios. Remiantis tradicinėmis rusiškomis sampratomis, ankstyvas poinfarktinis NS sakomas tais atvejais, kai krūtinės anginos sindromo pasikartojimas atitinka laiko intervalą nuo 3 dienų iki 4-osios savaitės pabaigos nuo miokardo infarkto pradžios. Ankstyvas poinfarktinis NS turi būti atskirtas nuo Dreslerio sindromo, tačiau tai ypač svarbu – pasikartojant miokardo infarktui, kurio naudai liudija pakartotinis kardiospecifinių fermentų kiekio padidėjimas kraujyje; šviežios miokardo nekrozės EKG požymių atsiradimas, atsižvelgiant į ankstesnės žalos sukeltus pokyčius; klaidingai teigiama EKG dinamika.
Diagnostika
Nestabilios krūtinės anginos diagnozė visų pirma grindžiama klinikiniu vaizdu. Preliminarią diagnozę patvirtinti arba paneigti padeda papildomi tyrimo metodai: EKG, miokardo nekrozės žymenys, echokardiografija, vainikinių arterijų angiografija. Pacientai, kuriems yra nedidelė komplikacijų rizika, dažniausiai apsiriboja neinvaziniais tyrimais. Kai kurie žmonės rekomenduoja ankstyvą koronarinę angiografiją visiems pacientams, nepaisant rizikos, šio metodo nauda aptariama toliau. Bet kokiu atveju, esant didelei komplikacijų rizikai, tai yra nurodyta.
Sergant nestabilia krūtinės angina ir miokardo infarktu be ST segmento pakilimo, EKG dažnai rodoma depresija arba trumpalaikis ST segmento pakilimas ir T bangos inversija.Tačiau apie 20 % pacientų, kuriems yra padidėję miokardo nekrozės žymenys, EKG pokyčių nėra. Normali EKG neatmeta NS pacientams, kenčiantiems nuo krūtinės skausmo.
Kai ST segmentas pakyla daugiau nei 1 mm dviejuose ar daugiau gretimų laidų arba naujai diagnozuota kairiojo pluošto šakos blokada, būtina skubi reperfuzija. Neigiamos T bangos yra mažiausiai specifinis NS ir ACS EKG požymis.
Pratimo EKG.
Mankštos testavimas yra populiariausias neinvazinis krūtinės anginos dokumentavimo metodas. Išemija, kurios nėra ramybės būsenoje, nustatoma sukėlus tipinį krūtinės angininį skausmą arba ST segmento depresiją (arba kartais jo pakilimą).
Mankštos testas atliekamas ant motorizuoto bėgimo takelio arba dviračio ergometrija. Nors priimtini įvairūs metodai, populiariausias yra Bruce'o protokolas, pagal kurį bėgimo takelio greitis ir statumas didinamas kas 3 minutes, kol pasireiškia simptomai. Būtinas nuolatinis mažiausiai dviejų laidų įrašymas.
Mankštos testavimas reikalauja tam tikrų atsargumo priemonių, nes tūkstančiui apkrovos testų (užsienio duomenimis) tenka vienas miokardo infarktas arba staigi mirtis.
Kontraindikacijos tyrimui atlikti yra nuolatinis krūtinės angininis skausmas esant nedideliam fiziniam krūviui (kartu su didele komplikacijų rizika), taip pat aortos stenozė. Neseniai perkeltas miokardo infarktas arba stazinis širdies nepakankamumas šiuo metu nėra laikomi kontraindikacijomis atlikti fizinio krūvio tyrimus stabilios būklės pacientams.
Nesant klinikinių simptomų, fizinio krūvio testai skirti daugiausia didelės rizikos grupei priklausantiems žmonėms (dažniausiai šeimos anamnezėje buvo pirminė hiperlipoproteinemija ar vainikinių arterijų liga) arba tiems, kurių profesija (pilotai ir kt.) kelia ypatingą pavojų. Informacinė šių testų reikšmė populiacijos mini-stebėjimo metu („nutilusios“ išemijos aptikimas) tebėra prieštaringa.
Standartinis teigiamo testo nepalankiausiomis sąlygomis kriterijus bus horizontalus arba įstrižas ST įsmukimas, didesnis nei 1 mm (0,1 mV) izoelektrinės linijos atžvilgiu per 0,08 sekundės po taško J. Pagal šį kriterijų 60 - 80 proc. reikšmingas vainikinių arterijų ligos testas yra teigiamas; 10-20% asmenų šis simptomas EKG nepatvirtina atitinkamais vainikinių arterijų lovos pokyčiais. Jei depresija yra daugiau nei 2 mm, pseudoteigiamas atsakas mažai tikėtinas.
Papildomos informacijos suteikia EKG pokyčių trukmė, širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis tyrimo metu, fizinio krūvio trukmė ir kiti gretutiniai simptomai.
Miokardo perfuzinė scintigrafija (informatyvi 75-90 proc. atvejų).
Metodas leidžia įvertinti radionuklido absorbcijos pakankamumą proporcingai kraujo tėkmės lygiui / tūriui vaisto vartojimo metu. Sumažėjusios absorbcijos sritis rodo šios miokardo dalies perfuzijos pažeidimą (palyginti su kitais jos regionais). Jei radionuklidas suleidžiamas fizinio krūvio metu arba dėl vainikinių arterijų dipiridamolio ar adenozino išsiplėtimo, kontrastinis defektas scintigramoje rodo išemijos ir hipoperfuzijos zoną. Po tam tikro laiko kraujotaka šioje srityje gali normalizuotis, o toks „praeinantis“ defektas linkęs „užsipildyti“, o tai rodo grįžtamąjį išemijos pobūdį.
Miokardo perfuzijos scintigrafijos indikacijos yra šios:
EKG ramybės būsenoje apsunkina „streso“ EKG interpretavimą: esant ST segmento pakitimams, žemos įtampos EKG ir kt.;
Būtina patvirtinti teigiamus „stresinės“ EKG rezultatus pacientams, kuriems nėra klinikinių simptomų (neskausminga išemija);
Būtina lokalizuoti išemijos sritį;
Būtina atskirti išemiją nuo miokardo infarkto;
Būtina įvertinti revaskuliarizacijos priemonių – operacijos ar agnioplastikos – rezultatus;
Sunku įvertinti prognozę asmenims, kuriems yra patvirtinta vainikinių arterijų liga.
Radionuklidų angiografija.
Metodas leidžia vizualizuoti kairįjį širdies skilvelį, įvertinti jo išstūmimo / išstūmimo frakciją ir sienelės judėjimą. Sutrikimų atsiradimas po fizinio krūvio patvirtina streso sukeltos išemijos buvimą; Nenormali ramybės angiografija dažniausiai rodo miokardo infarktą. Sveikiems asmenims išstūmimo frakcija fizinio krūvio metu padidėja arba išlieka nepakitusi; sergant išemine širdies liga tokiomis sąlygomis rodiklis mažėja.
„Apkrovos“ radionuklidų angiografija turi maždaug tokį patį jautrumą kaip ir scintigrafija; pagrindinės jos įgyvendinimo indikacijos yra tos pačios.
EKG stebėjimas ambulatoriškai.
Metodas pirmiausia skirtas neskausmingos išemijos dokumentavimui asmenims, sergantiems vainikinių arterijų liga.
Koronarinė angiografija.
Atrankinė koronarinė angiografija yra labai svarbi diagnozuojant vainikinių arterijų ligą. Koronarinę angiografiją šiandien lydi mažas (iki 0,1%) mirtingumas.
Koronarinė angiografija būtina šių kategorijų pacientams:
Planuojama revaskuliarizacija dėl stabilios krūtinės anginos, netaikoma standartiniam farmakologiniam gydymui;
Esant nestabiliai krūtinės anginai, poinfarkcinei krūtinės anginai arba priklausantiems didelės rizikos grupei pagal kitų – neinvazinių – metodų rezultatus, todėl reikalinga revaskuliarizacija;
Aortos stenozė arba nepakankamumas, kartu su krūtinės angina, siekiant nustatyti krūtinės anginos skausmo pobūdį (širdies liga arba vainikinių arterijų liga);
Tie, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija ir pastebėjo simptomų sugrįžimą – išsiaiškinti, kur tiksliai yra sutrikęs šunto ar gimtosios vainikinės arterijos praeinamumas;
Sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir kuriems planuojama chirurginė jo priežasčių korekcija: kairiojo skilvelio aneurizma, mitralinis nepakankamumas ir kt.;
Patyrusiems staigią mirtį arba turintiems gyvybei pavojingų aritmijų simptomų, kurių metu galima koreguoti vainikinių arterijų ligą;
Dėl nenustatytos krūtinės skausmo priežasties, remiantis neinvazinių metodų rezultatais arba kardiomiopatijos buvimu.
Koronarinė angiografija leidžia vizualizuoti vainikinės arterijos šakos stenozės mastą ir vietą. Arterijos skersmens susiaurėjimas daugiau nei 50 % laikomas kliniškai reikšmingu, nors dauguma stenozių, susijusių su klinikiniais išemijos epizodais, siekia daugiau nei 70 % kraujagyslės skersmens. Metodas taip pat naudojamas siekiant išsiaiškinti obstrukcijos pobūdį ir vietą, kuriai taikomas chirurginis gydymas arba perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika.
Kairiojo skilvelio angiografija.
Kairiojo skilvelio angiografija paprastai atliekama lygiagrečiai su vainikinių arterijų angiografija. Vizualizuojama lokali kairiojo skilvelio funkcija ir jo veikla apskritai; mitralinis nepakankamumas yra dokumentuotas. Kairiojo skilvelio funkcija yra lemiamas rekonstrukcinės chirurgijos prognozės kriterijus.
Laboratorinė diagnostika
Sergant nestabilia krūtinės angina, galima leukocitozė (ne didesnė kaip 10,109/l). Kardiospecifinių fermentų (CPK, MV-CPK, LDH, ACT) aktyvumo lygis nekinta arba viršija viršutinę fiziologinio diapazono ribą ne daugiau kaip 50 proc. Laboratorinis miokardo pažeidimo žymuo pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, yra troponinas T, kurio koncentracijos padidėjimas, kaip taisyklė, registruojamas per artimiausias 48 valandas po paskutinio priepuolio arba pasikeitus galinėje krūtinės anginos dalyje. EKG skilvelių kompleksas, ypač ST segmento dinamika.
Troponino T kiekio padidėjimas pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, prognozės požiūriu yra tolygus EKG galinės skilvelio komplekso dalies pakitimų aptikimui. Nesant EKG dinamikos, troponino T koncentracijos padidėjimas laikomas nepriklausomu nepalankių rezultatų prognozuotoju.
Diferencinė diagnostika
Diferencinė diagnozė atliekama su šiomis ligomis:
- NDC širdies ar mišraus tipo
Sergantiesiems širdies (ar mišrios) tipo neurocirkuliacine distonija skausmas lokalizuotas krūtinkaulio dešinėje, skaudantis ar veriantis, nespinduliuojantis, nesusijęs su fiziniu aktyvumu, nestabdomas nitroglicerino, širdies ribos normalus, tonai aiškūs, skambūs, kraujospūdis normalus (ne didesnis kaip 140 \ 90), EKG - jokių pakitimų.
-Infekcinis miokarditas
Sergantiesiems infekciniu miokarditu nuobodus, skausmingas, kartais spaudžiantis pastovaus pobūdžio skausmai be švitinimo lokalizuojasi kairėje nuo krūtinkaulio; yra ryšys tarp ligos ir infekcijos (dažniau ŪRI, gripas, faringitas, tonzilitas). Galimi ritmo ir laidumo sutrikimai; širdies ribos dažnai būna vidutiniškai išsiplėtusios, tonai prislopinti, dažnai – sistolinis ūžesys širdies viršūnėje. EKG dažniau pastebimi difuziniai (rečiau židininiai) miokardo pokyčiai (T bangos, ST segmento pokyčiai, QT padidėjimas ir kt.).
- Ūminis perikarditas
Sergant ūminiu sausu (fibrininiu) perikarditu, skausmas lokalizuotas už krūtinkaulio, susijęs su kvėpavimo aktu, gali plisti į epigastrinį regioną (rečiau į kitas sritis); yra ryšys su infekcija (dažniau - kvėpavimo takų, virusine). Padidėja kūno temperatūra. Širdies ribos, kaip taisyklė, nesikeičia, tonai pakankamai skambūs (jei tai ne miokarditas), girdimas perikardo trinties triukšmas (dažniausiai gana skambus ir nuolatinis). EKG tipiniais atvejais fiksuojamas vienodas ST segmento pakilimas ūminėje ligos fazėje, po kurio jo poslinkis į izoelektrinį lygį ir susidaro neigiama T banga (EKG normalizuojasi po 3-4 sav. arba daugiau).
- TELA
Plaučių embolija (PE) taip pat yra susijusi su skausmu. Skausmas lokalizuotas viršutinėje krūtinkaulio dalyje, susijęs su kvėpavimo aktu, nespinduliuoja, lydi dusulys, blyški cianozė, hemoptizė (nebūtina), kai kuriems pacientams – alpimas. Tyrimo metu dažnai galima aptikti tromboflebito ar flebotrombozės požymių, 2-ojo tono akcentą ant plaučių arterijos, pleuros trinties ūžesį, EKG – dešinės širdies perkrovą (ST segmento poslinkis į 3, V1-2). be patologinės Q bangos ir pan.).
-Miokardinis infarktas
Skausmo sindromui sergant miokardo infarktu būdingas ryškus intensyvumas ir trukmė (daugiau nei 30 min.), gniuždomasis skausmas, spaudimas, deginimas, turi retrosterninę lokalizaciją, gana platus (dažniausiai kairinis) švitinimas, nesustabdomas nitroglicerinu. Iš pradžių trumpam (ne visada) pakyla kraujospūdis, vėliau sumažėja; 1 tonusas nusilpęs, gali būti šuolio ritmas, viršūnėje atsiranda sistolinis ūžesys (dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos). Temperatūra pakyla 2-ą ligos dieną. EKG, užfiksuotoje per pirmąją ligos valandą, pastebimi T bangos pokyčiai arba monofazinė kreivė; Q banga (patikimas nekrozės požymis) atsiranda ne iš karto (po 3 ar daugiau valandų).
Tarp ligų, kurioms reikalinga diferencinė diagnozė, reikėtų nepamiršti tarpšonkaulinė neuralgija ir osteochondrozė. Tačiau skausmas lokalizuotas ne už krūtinkaulio, o kairėje krūtinės ląstos pusėje, priklauso nuo kūno padėties (didėja posūkiais, fizinio krūvio metu, gulint), stabdomas analgetikais (bet ne nitroglicerinu) : objektyvus tyrimas apčiuopiant nustato skausmą gimdos kaklelio – krūtinės ląstos stuburo srityje, išilgai tarpšonkaulinių nervų. EKG pokyčiai yra netipiški.
Progresuojančią krūtinės anginos formą reikia skirti nuo sunkios stabilios 4 funkcinės klasės krūtinės angina... Čia padeda išsami anamnezinių duomenų, atspindinčių šio paciento vainikinių arterijų ligos išsivystymą, analizė.
Poinfarktinė krūtinės angina turėtų būti atskirta nuo pasikartojantis miokardo infarktas.Šią problemą ne visada lengva išspręsti. Pasikartojant miokardo infarktui, EKG pokyčiai gali būti tokie:
1) šviežios nekrozės požymių atsiradimas ankstesnio miokardo infarkto sukeltų pokyčių fone;
2) naujų pokyčių atsiradimas kartu su anksčiau buvusių miokardo infarkto požymių išnykimu;
3) klaidingai teigiama EKG dinamika;
4) ritmo ir laidumo sutrikimai be šviežios miokardo nekrozės požymių.
Teisinga diagnozė dažnai įmanoma tik atidžiai išnagrinėjus pakartotinių EKG seriją.
Poinfarktinė krūtinės angina, kuri pasireiškia antrą savaitę ir vėliau, turėtų būti atskirta nuo Dresslerio sindromas... Tipiniais atvejais šis sindromas pasireiškia triada: perikarditas, pleuritas, pneumonitas. Praktikoje ši triada ne visada stebima. Dažniausias perikarditas (dažniausiai sausas, retai – eksudacinis). Tai pasireiškia skausmu širdies srityje ir už krūtinkaulio, atsirandančiu kvėpuojant, kai atsiranda perikardo trinties triukšmas ir elektrokardiografiniai pokyčiai (suderinamas ST segmento pakilimas, po kurio susidaro neigiamas T), taip pat kūno temperatūros padidėjimas, leukocitozė ir pagreitėjęs ESR. Su perikarditu susikaupus eksudatui, plečiasi širdies nuobodulio ribos, širdies impulsas pasislenka į vidurinę liniją ir aukštyn, tonai tampa mažiau skambūs, pastebimas gimdos kaklelio venų patinimas. Sumažėja EKG dantų įtampa. Dresslerio sindromo pleuritas dažnai būna sausas (retai – eksudacinis). Šiuo atveju krūtinėje yra skausmas, susijęs su kvėpavimu, pleuros trinties triukšmu. Esant efuzijai į pleuros ertmę, perkusija aptinkamas nuobodulys, kvėpavimo susilpnėjimas arba nebuvimas auskultuojant per ją. Pneumonitas yra retesnis nei perikarditas ir pleuritas. Tai pasireiškia perkusijos garso nuobodu, šlapio švokštimo atsiradimu ir kosuliu su skrepliais.
Gydymas užsienyje
Gydytis Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Pagrindinis terapijos tikslas – užkirsti kelią didelio židinio miokardo infarkto išsivystymui.
Visiems pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, reikia hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuose (blokuose). Jei reikia, atliekama deguonies terapija. Sistolinį kraujospūdį pageidautina palaikyti 100–120 mm Hg lygyje. (išskyrus tuos, kurie jau sirgo hipertenzija) ir širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 60 per minutę.
Norint nustatyti paciento, sergančio bet kuriuo NS variantu, gydymo taktiką, pirminės apžiūros metu būtinas ST segmento pakilimo/depresijos buvimas ar nebuvimas.
ST segmento pakilimas (arba ūminės (šviežios) kairiosios ryšulio blokados išsivystymas) atspindi galutines vainikinių arterijų trombozės stadijas – fibrino trombo susidarymą su transmuraliniu miokardo pažeidimu – tai laikoma indikacija nedelsiant skirti trombolizinius vaistus. arba skubi koronarinė angioplastika. Asmenims, sergantiems nestabilia krūtinės angina / ūminiu koronariniu sindromu be ST segmento pakilimo (be ST pakilimo), trombolizė nereikalinga dėl mažo efektyvumo.
Gydant NS, naudojamos šios vaistų grupės:
Nitratai
Sergant nestabilia krūtinės angina, nitratai laikomi pirmos eilės vaistais nuo krūtinės anginos. Nitroglicerino preparatus patartina leisti po liežuviu arba transderminiu būdu.
Lygiagrečiai atliekama nitratų infuzija į veną (0,01% nitroglicerino tirpalas - perlinganitas, 0,01% izosorbitolio dinitrato tirpalas - izoketas ir kt.; pradinė dozė atitinka 5-10-15 μg / min.; tada kas 5-10 minučių dozė padidinamas 10-15 mcg per minutę iki didžiausios toleruotinos, neleidžiant sistoliniam kraujospūdžiui nukristi žemiau 90 mm Hg, kai pulso dažnis ne didesnis kaip 100 dūžių per minutę) ir heparinu.
Antikoaguliantai, antitrombocitai.
Skiriamas aspirinas, o jei simptomai išlieka ilgiau nei 24 valandas arba linkę kartotis, heparinas vartojamas mažiausiai dvi paras.
Pradinė vienkartinė aspirino dozė yra 325 mg suspensijos pavidalu, kad kuo anksčiau būtų pasiektas antitrombocitinis poveikis, kuris išsivystys po 10-15 minučių; nuo kitos dienos aspirinas geriamas po 75 - 100 mg vieną kartą po valgio. Ankstyvas vaisto vartojimas sumažina miokardo infarkto riziką. Aspirino vartojimas esant nestabiliai krūtinės anginai yra susijęs su beveik dvigubai sumažėjusiu mirtingumu (staigi mirtimi) ir miokardo infarkto dažniu.
Aspirino antitrombocitinį poveikį sustiprina tienopiridinų grupė (klopidogrelis, tiklopidinas). Aspirinas ir klopidogrelis yra įtraukti į dvigubą antitrombocitinį gydymą ūminio koronarinio sindromo gydymui ir žymiai pagerina prognozę.
Jei neįmanoma skirti aspirino (esant pepsinei opai), naudokite 75 mg klopidogrelį (Plavix, Zilt) 1 kartą per dieną arba tiklopidiną (tiklidą) po 500 mg per parą.
Klopidogrelis (Plavix, Zilt) - iš pradžių skiriama 300 mg įsotinamoji dozė (4 tabletės), o vėliau - 75 mg vieną kartą per parą.
Tiklopidinas (tiklidas) - dozė - 0,25 g 1 - 2 kartus per dieną, kuri pagal antitrombocitinį poveikį yra panaši į standartinių aspirino dozių aktyvumą. Reikėtų nepamiršti, kad tiklopidino poveikis pasireiškia daug vėliau (po 1–2 dienų, todėl pradiniame nestabilios krūtinės anginos gydymo etape būtinas privalomas heparino vartojimas), o kaina yra neproporcingai didesnė nei aspirino.
Heparinas skirtas didelės ir vidutinės rizikos asmenims; terapijos debiutas - nuo vaisto injekcijos srove (skaičiuojant - 80 U (IU) 1 kg kūno svorio - apie 5000 V (1 ml) 70 kg kūno svorio), tada - 1000-1300 V / val. kontroliuojant aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką (kas 6 valandas), pasiekus rodiklio padidėjimą 1,5-2,5 karto nuo pradinio per dvi analizes iš eilės (toliau rodiklis stebimas kartą per dieną). Nepertraukiama heparino infuzija trunka 48-72 valandas; bendra infuzijos trukmė yra 3-6 dienos; atšaukimas – palaipsniui.
Jei nuolatinio heparino infuzuoti neįmanoma, jis leidžiamas po pilvo oda 4 kartus per dieną, o tai yra šiek tiek mažiau veiksminga.
Siekiant sumažinti galimų komplikacijų riziką, gydymas heparinu turi būti atliekamas prižiūrint laboratorijai. Nustatykite: aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (kas 6 valandas), trombocitų lygį, antitrombino III lygį, heparino lygį (pagal anti-Xa aktyvumą), hemoglobino / hematokrito lygį. Klasikinis krešėjimo laiko (arba kraujavimo) vertinimas nėra pakankamai informatyvus ir dažnai „atsilieka“ dėl komplikacijų pasireiškimo.
Mažos molekulinės masės heparinai – įprastinio heparino fermentinės ar cheminės depolimerizacijos produktai – laikomi perspektyvia klase gydant nestabilią krūtinės anginą:
Nadroparinas (Fraxiparin) - 1 ml injekcinio tirpalo yra 25 000 TV nadroparino kalcio; kiekviename švirkšte yra viena vaisto dozė - 0,3 ml; taikomas 1-2 kartus per dieną; perdozavus, pasireiškiantį padidėjusiu kraujavimu, rekomenduojama vartoti protamino sulfatą arba hidrochloridą, kurio 0,6 ml neutralizuoja 0,1 ml fraksiparino; rekomenduojama gydymo fraksiparinu trukmė pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, yra 6 dienos; dozės apskaičiavimas - 0,1 ml 10 kg kūno svorio; hemostaziologinių parametrų kontrolė nereikalinga, kardiologinės mokyklos rekomenduoja gydyti kontroliuojant trombocitus);
Enoksaparinas (kleksanas) – 1 ml injekcinio tirpalo yra 0,1 mg natrio enoksaparinato; pakuotėje - 2 švirkštai su 0,2, 0,4 arba 0,8 ml tirpalo; perdozavus 1 mg protamino, neutralizuoja 1 mg kleksano);
Dalteparinas (Fragminas), Adriparinas (Normiflo), Reviparinas (Klevarinas), Tinzaparinas (Logiparinas).
Kaip papildomas metodas asmenims, sergantiems nestabilia krūtinės angina, naudojamas naujos klasės antitrombocitinių vaistų paskyrimas - monokloniniai antikūnai prieš trombocitų glikoproteinų receptorius IIbeta / IIIα:
Vartoti į veną: Reo-Pro, lamifibanas, tirofibanas, integrelinas. Šie vaistai trukdo paskutinei trombocitų agregacijos stadijai, nepaisant ją sukėlusios priežasties. Trombocitų glikoproteinų receptorių blokatoriai IIbeta / IIIalfa yra leidžiami į veną, suteikiant greitą antitrombocitinį poveikį, kuris greitai išnyksta pasibaigus infuzijai, tačiau jų vartojimo tikslingumas dar neatsispindi tarptautiniuose pacientų gydymo protokoluose.
Vartoti per burną: ksemilofibanas, lefradafibanas, orbofibanas.
Beta blokatoriai.
Nestabilios krūtinės anginos beta adrenoblokatoriai taip pat priskiriami pagrindinių vaistų grupei (atsižvelgti į kontraindikacijas!).
Neatidėliotinos beta adrenoblokatorių terapijos tikslas yra sumažinti širdies susitraukimų skaičių iki 60–70 per minutę. Daugeliui pacientų geriamosios formos yra veiksmingos, nors metoprololio (tris 5 mg dozes) arba esmololio (500 mg/kg, tada palaikomoji 50-200 mg/kg/min. dozė) vartojimas taip pat yra priimtinas. pacientams, kurių hemodinamikos parametrai nestabilūs. Reikia laipsniškai didinti geriamųjų beta adrenoblokatorių dozes, kontroliuojamą kraujospūdį.
Beta adrenoblokatorių prisotinimo kontraindikacijos: PQ intervalo trukmė> 0,24 sekundės; bradikardija su širdies susitraukimų dažniu< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.
Kalcio kanalų antagonistai.
Kalcio kanalų antagonistai gali būti skiriami esant nestabiliai krūtinės anginai pacientams, kurių simptomai išlieka paskyrus tinkamas nitratų ir beta adrenoblokatorių dozes, arba tiems, kuriems šių dviejų vaistų grupių negalima rekomenduoti (dėl kontraindikacijų). Jei gydymo programoje nėra beta adrenoblokatorių ir yra nitratų, pirmenybė teikiama diltiazemui arba verapamiliui, nes nifedipinas ir kiti dihidropiridinai gali sukelti refleksinę tachikardiją ar hipotenziją.
Iš pradžių skiriama minimali kalcio kanalų antagonistų dozė, vėliau dozė didinama.
Chirurgija
Daugiau nei 90% pacientų pavyksta numalšinti krūtinės anginos skausmą aukščiau nurodytais paskyrimais. Išemijos epizodų išlikimas tinkamos vaistų terapijos fone yra ankstyvos koronarinės angiografijos ir revaskuliarizavimo indikacija. Šių procedūrų įgyvendinimas nesumažina mirštamumo ar miokardo infarkto išsivystymo, lyginant su pacientais, vartojančiais tik vaistus, tačiau daugeliui pastarųjų ateityje vis dar reikalinga revaskuliarizacija dėl atsinaujinusių angininių simptomų.
Koronarinė angiografija
Su nestabilia krūtinės angina, nepakitusiomis vainikinių arterijų ligomis arba nežymiomis stenozėmis (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.
Jei koronarografija nebuvo atlikta, fizinio krūvio testas yra privalomas. Koronarinė angiografija nurodoma, kai atliekant fizinio krūvio testus atsiranda grįžtamų akumuliacinių defektų ar vietinių kontraktilumo sutrikimų.
Koronarinė angiografija yra pagrįsta visiems pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, tačiau jos reikia tik didelės rizikos pacientams.
Indikacijos koronarinei angiografijai esant nestabiliai krūtinės anginai
Esant šioms indikacijoms, nepriklausomai nuo medikamentinio gydymo efektyvumo, rekomenduojama ankstyva koronarografija.
Likusieji pacientai gali būti gydomi tik vaistais.
Miokardo revaskuliarizacija
Indikacijos CABG operacijai
1. Kairiosios pagrindinės vainikinės arterijos spindžio susiaurėjimas daugiau nei 50 % arba reikšmingas (> 70 %) trijų vainikinių arterijų pažeidimas su sumažėjusia kairiojo skilvelio funkcija (išstūmimo frakcija mažesnė nei 0,50);
2. Dviejų vainikinių arterijų nugalėjimas su tarpine (> 90%) proksimalinės priekinės tarpskilvelinės arterijos stenoze ir sumažėjusia kairiojo skilvelio funkcija.
- nepakankamas gydymo nuo narkotikų stabilizavimas;
- krūtinės anginos / išemijos pasikartojimas ramybės būsenoje arba esant mažam aktyvumui;
- išemija, lydima stazinio širdies nepakankamumo simptomų, šuolio ritmo atsiradimo arba padidėjusio mitralinio nepakankamumo.
Intraaortos baliono kontrapulsacija (IABP)
Esant nestabiliai krūtinės anginai, kuri nereaguoja į gydymą vaistais, gali būti taikoma intraaortos balioninė kontrapulsacija. Jis sumažina miokardo deguonies poreikį ir padidina perfuzijos slėgį vainikinėse arterijose, todėl kartais akimirksniu sustabdo krūtinės anginą ir pašalina išeminius EKG pokyčius. Tačiau intraaortos baliono kontrapulsacija šiems pacientams turėtų būti naudojama tik kaip pereinamasis etapas link revaskuliarizacijos.
Prognozė
Galimos nestabilios krūtinės anginos I pasekmės yra:
1) krūtinės anginos priepuolių išnykimas;
2) perėjimas prie stabilios krūtinės anginos, dažnai aukštesnės funkcinės klasės, nors nebūtinai;
3) miokardo infarktas;
4) širdies ritmo ir laidumo sutrikimai;
5) ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (plaučių edema, širdies astma);
6) staigi koronarinė mirtis.
Nestabilios krūtinės anginos prognozė ir.
1. Nesant vainikinių arterijų aterosklerozinių pakitimų (vazospazinė forma), liga progresuoja palankiai – gydant medikamentais ligonių būklė greitai stabilizuojasi, miokardo infarkto ir staigios mirties dažnis artimiausiu ir vėlyvuoju periodais yra minimalus.
2. Prognozė blogesnė esant išplitusiam kritiniam vainikinių arterijų pažeidimui (vienu metu susiaurėja dvi ar trys kraujagyslės) - miokardo infarkto dažnis tiek trumpalaikėje, tiek ilgalaikėje perspektyvoje yra reikšmingesnis. vaistų terapija yra mažiau veiksminga.
3. Esant kairiojo skilvelio disfunkcijai – reikšmingai sumažėjus išstūmimo frakcijai ir padidėjus galutiniam diastoliniam spaudimui kairiajame skilvelyje, prognozė taip pat vertinama kaip prasta. Tokiais atvejais, kaip taisyklė, aptinkami randai miokarde, susiję su ankstesniu miokardo infarktu.
4. Pažeidus pagrindinį kairiosios vainikinės arterijos kamieną, izoliuotai arba kartu su kitais pažeidimais, nestabilios krūtinės anginos prognozė yra nepalankiausia, o gydymas vaistais – mažiausiai perspektyvus.
Hospitalizacija
Visiems pacientams parodytas hospitalizavimas
Profilaktika
Išeminės širdies ligos rizikos veiksnių įtakos susilpnėjimas yra būtina antrinės krūtinės anginos profilaktikos sąlyga.
Antrinė krūtinės anginos profilaktika apima aktyvų aterosklerozės ir koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių poveikį bei kompleksinį gydymą, kuriuo siekiama pagerinti miokardo aprūpinimą deguonimi, sumažinti širdies apkrovą ir padidinti miokardo toleranciją hipoksijai. Pacientai turi laikytis sveikos gyvensenos, vengti streso, mesti rūkyti, laikytis dietos, ribojančios gyvulinius riebalus ir cholesterolio turintį maistą. Rekomenduojamos reguliarios fizinės treniruotės, individualiai pasirenkant intensyvumą ir trukmę. Jei mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis viršija 3,4 mM/l, rekomenduojama vartoti lipidų kiekį mažinančius vaistus. Arterinė hipertenzija koreguojama taikant tinkamą antihipertenzinį gydymą, kai tikslinis arterinis spaudimas ne didesnis kaip 130/85 mm Hg. Art. Būtina normalizuoti kūno svorį, o kūno masės indeksas neturi viršyti 24,9 kg / m2. Sergant cukriniu diabetu, glikuoto hemoglobino kiekis turi būti mažesnis nei 7%.
Informacija
Informacija
1. B. Griffin, E. Topol „Kardiologija“ Maskva, 2008 m
2. V.N. Kovalenko „Kardiologijos vadovas“ Kijevas, 2008 m
Dėmesio!
- Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
- „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Reikiamą vaistą ir jo dozę gali skirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
- MedElement svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtiems gydytojo receptų pakeitimams.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
Internetiniai testai
- Ar esate linkęs sirgti krūties vėžiu? (klausimai: 8)
Norėdami savarankiškai nuspręsti, kiek jums svarbu atlikti genetinį tyrimą, siekiant nustatyti BRCA 1 ir BRCA 2 geno mutacijas, atsakykite į šio testo klausimus...
Nestabilios krūtinės anginos gydymas
Nestabilios krūtinės anginos priežastys
Pagal šiuolaikines koncepcijas nestabili krūtinės angina vadinama ūminiais koronariniais sindromais. yra ypač svarbi klinikinė būklė, nes ji yra grįžtama. Šiame etape galima išvengti tolesnių koronarinės kraujotakos sutrikimų (miokardo infarkto ir staigios koronarinės mirties). Maždaug 10% pacientų, sergančių koronarine širdies liga, turi nestabilios krūtinės anginos požymių.
Nestabilios krūtinės anginos sąvoka šiandien apima šias klinikines sąlygas:
- ramybės krūtinės angina (skausmas> 20 minučių) – diagnozuojama per savaitę nuo pradžios;
- krūtinės angina de novo (angininio skausmo priepuoliai prasidėjo prieš 28 dienas) ir III-IV funkcinės klasės krūtinės angina (pagal Kanados kardiologų asociacijos klasifikaciją) per 2 mėnesius nuo pradžios;
- progresuojanti krūtinės angina - krūtinės anginos priepuolių dažnumo ir trukmės padidėjimas, jų sunkumas, poreikis skirti papildomas nitroglicerino dozes arba nitratų veiksmingumo sumažėjimas arba visiškas nebuvimas;
- krūtinės anginos variantas;
- poinfarktinė krūtinės angina (daugiau nei 72 valandos - iki 28 dienų nuo miokardo infarkto išsivystymo).
Nestabilios krūtinės anginos klasifikacija pagal sunkumą:
- aš – neseniai pradėta (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
- II - ramybės krūtinės angina, poūmė (> 48 val., krūtinės anginos priepuolių nebuvo);
- III - ramybės krūtinės angina, ūminė (paskutines 48 valandas yra krūtinės anginos priepuoliai).
Nestabili krūtinės angina išsivysto dėl tokių patofiziologinių pokyčių kaip aterosklerozinių plokštelių plyšimas, trombozė, kraujagyslių susiaurėjimas, uždegiminė infiltracija. Miokardo išemija sergant nestabilia krūtinės angina yra sumažėjusio kraujo tiekimo, o ne deguonies poreikio padidėjimo pasekmė. Kalbame apie dalinį vainikinės arterijos okliuziją kartu su spontanine trombolize su pakankamai išsivysčiusiais distaliniais kolateraliais arba su kintamu trombozės-trombolizės sindromu (išemija-reperfuzija).
Trombozę sukelia aktyvios arba nestabilios, ekscentriškai išsidėsčiusios plokštelės, turinčios daug lipidų turinčią šerdį, kuri užima daugiau nei 50 % viso apnašų tūrio, arba ploną jungiamojo audinio kapsulę, kurioje yra nedaug lygiųjų raumenų ląstelių ir daug makrofagų. (uždegiminės ląstelės). Apnašų pamušalo plyšimas skatina vainikinės arterijos tonuso svyravimus, atsirandančius dėl staigaus autonominės nervų sistemos simpatinės dalies aktyvumo padidėjimo (staigus kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas). .
Nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimas dažniausiai įvyksta ryte (ypač pirmąją valandą po žmogaus pabudimo); pirmadieniais, žiemos mėnesiais, taip pat šaltesnėmis metų dienomis; su stipriu susijaudinimu (arba iškart po to); esant stipriam fiziniam krūviui (arba iškart po jo). Pagrindiniai ląstelių veiksniai, lemiantys ankstyvą aterosklerozinių plokštelių plyšimą, yra makrofagai ir lygiųjų raumenų ląstelės.
Svarbiausias nestabilios krūtinės anginos požymis yra skausmo sindromo nestabilumas, pasireiškiantis krūtinės anginos progresavimu dėl krūvio, ramybės krūtinės anginos atsiradimu, naujų skausmą lydinčių simptomų atsiradimu (stiprus bendras silpnumas, šaltas prakaitas, dusulys, kosulys). , krūtinės virpėjimas, aritmijos priepuoliai piko metu).
Sergant de novo krūtinės angina, krūtinės anginos priepuoliai stebimi 28 dienas esant visiškai sveikatai. Paprastai tai yra krūtinės angina dėl krūvio.
Poūmi ramybės krūtinės angina diagnozuojama, jei krūtinės anginos skausmo priepuoliai pasireiškė daugiau nei prieš 48 valandas.
Ūminės krūtinės anginos metu ramybės būsenoje krūtinės anginos priepuoliai, atvirkščiai, kartojasi per paskutines 48 valandas.
Tačiau progresuojanti krūtinės angina turi didžiausią reikšmę nestabilios krūtinės anginos struktūroje. Progresuojančiai krūtinės anginai būdingas gniuždomasis skausmas už krūtinkaulio, kuris arba nurimsta, arba didėja, neišnyksta pavartojus nitratų, lydimas šalto prakaito, dusulio, aritmijos, mirties baimės. Dažnėja krūtinės anginos priepuolių epizodai, trumpėja interiktaliniai periodai. Kiekvienas paskesnis priepuolis yra šiek tiek sunkesnis nei ankstesnis.
Skausmas gali atsirasti nebūtinai dėl psichoemocinio ir fizinio streso, bet ir ramybės būsenoje. Kartais tai pašalina tik vaistai.
Kaip gydoma nestabili krūtinės angina?
O dėl de novo krūtinės anginos pacientą reikia hospitalizuoti. Pacientus, kuriems yra skausmo sindromas, neigiama 5T segmento dinamika, hemodinamikos nestabilumas, būklė prieš ar sinkopę, didelė mirties rizika arba ūminio miokardo infarkto išsivystymas, būtina nedelsiant hospitalizuoti į intensyviosios terapijos skyrių.
Jei per paskutines 2 savaites nėra sunkių ir užsitęsusių ramybės krūtinės anginos priepuolių, EKG yra be patologinių pakitimų, hemodinamika stabili, ligoniai gali būti gydomi ambulatoriškai. Pacientus, sergančius nestabilia krūtinės angina ir vidutinio sunkumo rizika, reikia stebėti gydytojui.
Pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, gydymo tikslas yra:
- ankstyvas vainikinių arterijų praeinamumo atkūrimas,
- skausmo sindromo pašalinimas ar stabilizavimas,
- staigios koronarinės mirties ir ūminio miokardo infarkto prevencija,
- užtikrinti patenkinamą gyvenimo kokybę po reabilitacijos.
Šiuolaikinis nestabilios krūtinės anginos gydymas apima medicininius ir chirurginius metodus.
Vaistas nestabilios krūtinės anginos gydymas atlikta naudojant:
- antitrombozinis gydymas (antikoaguliantai ir antitrombocitai);
- antiangininiai vaistai (D blokatoriai; nitratai; Ca2 + antagonistai);
- metabolinė terapija (corvaton, preductal);
- lipidų kiekį mažinantys vaistai (statinai, maxepa).
Antitrombozinis gydymas taikomas visiems pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu. Iš antikoaguliantų pirmenybė teikiama nefrakcionuotam heparinui – tai labiausiai paplitęs antitrombozinis vaistas pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina. Jis turi būti vartojamas per pirmąsias 20 minučių po paciento hospitalizavimo. Heparino įvedimas neleidžia ilgą laiką išlaikyti aukšto lygio antikoaguliantų. Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, tai labai svarbu, nes sąlygos destabilizuoti aterosklerozinę plokštelę gali išlikti savaites ar mėnesius, o heparinas vartojamas tik 1-2 savaites.
Aspirino veikimo mechanizmas yra pagrįstas gebėjimu negrįžtamai slopinti COX-1, kuris yra trombocituose ir skatina arachidono rūgšties pavertimą prostaglandinų endoleroksidu, o vėliau - tromboksanu sienelėje. Aspirinas greitai absorbuojamas skrandyje ir viršutinėje žarnoje. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama per 15-20 minučių.
Klopidogrelis yra stiprus selektyvus ADP sukeltos trombocitų agregacijos blokatorius. Antitrombozinis klopidogrelio poveikis yra negrįžtamas prisijungimas prie trombocitų membranos ADP receptorių, dėl kurio slopinama ADP stimuliuojama trombocitų agregacija. Išgertas klopidogrelis greitai absorbuojamas ir, prasiskverbęs per kepenis, virsta aktyviu metabolitu, kuris pertraukiamas kraujo plazmoje, kai prisijungia prie baltymų. Vaistas išsiskiria iš organizmo per inkstus, skrandį ir žarnyną.
Iš nitratų pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina su skausmo sindromu, skiriamas nitroglicerinas - 5 mg kas 5 minutes. Jei išgėrus 3 nitroglicerino tabletes skausmas nesumažėja, nitratus reikia švirkšti į veną visą parą tirpalo pavidalu. Nitratų vartojimo kontraindikacijos: šių vaistų netoleravimas; arterinė hipotenzija; išeminis ar hemoraginis insultas (anamnezėje); glaukoma; padidėjęs intrakranijinis spaudimas.
Kalcio antagonistai yra veiksmingi pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais, esant variantinei krūtinės anginai, sunkios funkcinės klasės krūtinės anginos destabilizacijai, taip pat kai pacientas serga arterine hipertenzija, bradikardija, bronchų obstrukcijos sindromu, dekompensuotu cukriniu diabetu, sunkia dislipidemija. . Kalcio antagonistų terapinė reikšmė sergant nestabilia krūtinės angina yra sumažinti energijos suvartojimą ir miokardo deguonies poreikį, pagerinti deguonies transportavimą į miokardą dėl kraujagysles plečiančio poveikio, sumažinti arteriolių atsparumą, apsaugoti miokardą nuo Ca2 + perkrovos ir pašalinti diastolinę miokardo disfunkciją.
Pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, būklės stabilizavimas – tai miokardo išemijos požymių ir hemodinamikos sutrikimų nebuvimas per paskutines 24 valandas. Esant tokioms sąlygoms, reikėtų pereiti prie neintensyvaus gydymo. Tuo pačiu metu atšaukiamas nitratų vartojimas ir skiriamos ilgalaikės geriamosios jų formos. Po 6-8 dienų nefrakcionuoto heparino ir mažos molekulinės masės heparinų gydomųjų dozių vartojimas nutraukiamas, tačiau gydymas antitrombocitais, AKF inhibitoriais ir lipidų kiekį mažinančiais preparatais tęsiamas mažiausiai 9 mėnesius.
Pacientams, „stabilizuotiems“ „2-3 dienas nuo gydymo pradžios, gali būti taikomos dvi alternatyvios strategijos – ankstyvoji invazinė ir ankstyvoji konservatyvi. Klausimas sprendžiamas remiantis vainikinių arterijų angiografijos duomenimis. Neinvazinio tyrimo tikslas a" stabilizuotas "pacientas yra: nustatyti artimiausių 6 -9 mėnesių prognozę ir gydymo taktikos pasirinkimą.
Pacientui su maža komplikacijų rizika, praėjus 48 valandoms po stabilizavimo, atliekamas fizinis arba farmakologinis elektro-, echokardiografinis streso testas, 24 valandų EKG stebėjimas.
Po išrašymo „stabilizuotam“ pacientui rekomenduojama mesti rūkyti, gerti alkoholį, imtis priemonių bendrojo cholesterolio kiekiui normalizuoti (ne daugiau kaip 2,9–3,0 mmol / l), reguliariai 2 kartus per savaitę atlikti fizinius pratimus, kurių metu būtina kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį (iki 70 % širdies susitraukimų dažnio, pasiekto atliekant neinvazinį tyrimą), vartoti aspiriną (125 mg per parą) arba, geriau, klopidogrelį (75 mg per parą), β adrenoblokatorius ( dozę, kurios pakanka, kad būtų pasiektas 56–60 širdies susitraukimų dažnis per 1 min.).
Ligonį 4 savaites stebi kardiologas, o vėliau jis perkeliamas prižiūrint vietiniam terapeutui ar šeimos gydytojui tolimesniam gydymui.
Su kokiomis ligomis tai gali būti siejama
Krūtinės anginos fone gali pasireikšti priepuolis, sausas kosulys, burbuliavimas krūtinėje.
Negydoma krūtinės angina yra kupina vystymosi, progresavimo ir kt.
Nestabilios krūtinės anginos gydymas namuose
Pacientai, kuriems per 2 savaites po būklės stabilizavimo nepasireiškė sunkių ir užsitęsusių krūtinės anginos priepuolių, gydomi ambulatoriškai. EKG be patologinių pokyčių ir stabili hemodinamika yra paciento ambulatorinio stebėjimo pagrindas.
Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina ir vidutinio sunkumo rizika, reikalinga medicininė priežiūra, įskaitant EKG stebėjimą, serijinį echokardiografijos įrašymą ir miokardo pažeidimo bei fizinio ar psichoemocinio streso širdies žymenų lygio nustatymą.
Turėtumėte paklausti savo gydytojo apie rekomendacijas dėl mitybos ir gyvenimo būdo apskritai. Išrašytus vaistus reikia vartoti griežtai laikantis nustatyto režimo.
Kokiais vaistais gydoma nestabili krūtinės angina?
- - pirmoji dozė yra 5000 TV, ji suleidžiama boliuso pavidalu, o tada jie pereina prie infuzijos vidutiniškai 1000 TV per valandą, kontroliuojant iš dalies aktyvuoto tromboplastino laiką (APTT).
- - 1 mg / kg po oda po 12 valandų, per 6 ± 2 dienas, po to - 0,4 ml vieną kartą per dieną 8-12 dienų.
- Lovenox - 1 mg / kg po oda po 12 valandų, per 6 ± 2 dienas, vėliau - 0,4 ml vieną kartą per dieną 8-12 dienų.
- - 2,5 mg po oda 1 kartą per dieną 8-12 dienų.
- (Aterocard) - 75-150 mg dozėje per dieną 3-7 dienas.
- - į veną 1-5 ml tirpalo dozėmis, po to (po 1-2 valandų) pirmąsias 8-12 dienų išgeriant 40-80 mg per parą po 6-8 valandų.
- - į veną 5 mg dozė (suleidžiama per 1-2 minutes), kartojama po 5 mg kas 3-5 minutes, kol pasiekiama bendra 15 mg dozė, tada (po 1-2 valandų) pirmąsias 8-12 dienų skiriama per burną po 25-50 mg kas 6 valandas (iki 200 mg per parą).
- - 20 mg vieną kartą per parą.
- - 2,5-5 mg vieną kartą per parą.
- - 2,5-5 mg arba 10 mg vieną kartą per parą.
- - 80-240 mg per parą.
- - 6-8 mg per dieną.
Nestabilios krūtinės anginos gydymas alternatyviais metodais
Liaudies gynimo priemonių naudojimas nestabilios krūtinės anginos gydymas neleidžiama. Vaistažolių užpilus gydantis gydytojas gali rekomenduoti tik sveikimo stadijoje, kai būklė stabilizuosis.
Nestabilios krūtinės anginos gydymas nėštumo metu
Nestabilios krūtinės anginos gydymas nėštumo metu rekomenduojama tai patikėti specializuotam specialistui, kuris, nustatydamas strategiją, atsižvelgs į moters padėtį, jos diagnozės rezultatus bei krūtinės anginos išsivystymo priežastį. Laimei, nestabili krūtinės angina nėščioms moterims nėra įprasta, nes ji laikoma senesne liga.
Į kurį gydytoją kreiptis, jei sergate nestabilia krūtinės angina?
Pagrindiniai nestabilios krūtinės anginos požymiai EKG yra 5T segmento pakilimas / depresija, T bangos inversija, kurią galima išlaikyti dieną ar ilgiau (2-3 dienas, iki 10-14 dienų). Echokardiografijoje randamos širdies sienelių hipo-, akinezijos, diskinezijos zonos, kurios išnyksta po kelių dienų. Pažeidus kardiomiocitus, iš serologinių širdies žymenų greičiau (po 2 val.) į kraują patenka mažos molekulinės masės baltymas mioglobinas. Jo taip pat galima rasti šlapime (mioglobinurija). Tačiau šis tyrimas nėra specifinis, nes pažeidžiant skeleto raumenis galima mioglobinemija ir mioglobinurija. Per pirmąsias 6 valandas nuo ūminio koronarinio sindromo pradžios padidėja bendros kreatinfosfokinazės ir jos MB frakcijos kiekis kraujyje. Šis indikatorius normalizuojasi po 24-36 valandų, tačiau jis taip pat nėra pakankamai specifiškas ir jautrus.
Informacija skirta tik edukaciniais tikslais. Negalima savarankiškai gydytis; visais klausimais, susijusiais su ligos apibrėžimu ir gydymo metodais, kreipkitės į gydytoją. EUROLAB neatsako už pasekmes, kilusias naudojant portale patalpintą informaciją.
Jei po susijaudinimo ar fizinio krūvio širdis „griebia“, verta apsilankyti pas kardiologą. Jums gali būti nestabili krūtinės angina. Tai gana pavojinga liga, kurios nereikėtų pradėti.
Nestabilios krūtinės anginos priežastys ir pavojai
Nestabili krūtinės angina (NS) yra sindromas, atsirandantis dėl nepakankamo kraujo tiekimo į širdies raumeninį audinį (miokardą). Paprastai jo paroksizmą lydi stiprus fizinis ar emocinis stresas. Jie reikalauja aktyvesnio deguonies tiekimo į širdį. Tai daroma padidindama vainikinių kraujagyslių kraujotaką.
Bet jei kraujagyslės yra spazminės arba jų spindis susiaurėjęs dėl vainikinių plokštelių, į širdį nepatenka pakankamai kraujo, o miokardas negauna reikiamo deguonies. Tai rodo stiprus skausmas, kuris išnyksta išgėrus vaistus ar pailsėjus.
Šis sindromas gana pavojingas – dažnai baigiasi miokardo infarktu. Tuo ji skiriasi nuo krūtinės anginos formos.
Nestabilios krūtinės anginos klasifikacija
Yra kardiologijoje pripažinta nestabilios krūtinės anginos veislių klasifikacija, ryšys aiškiai pateikiamas Braunwald lentelės forma:
Simptomai
Kokie yra būdingi nestabilios krūtinės anginos požymiai? Įprastas priepuolio modelis atrodo taip:
- Skausmas atsiranda staiga, staiga. Jaučiamas už krūtinkaulio, galima duoti į petį, kitas sritis.
- Nitroglicerino vartojimas, poilsis padeda sumažinti skausmą.
- Įprasta priepuolio trukmė yra trumpesnė nei 10 minučių. Galite aiškiai įvardyti jo pradžios ir pabaigos laiką.
- Taip pat dažniausiai tam yra priežastis (fizinis aktyvumas, emocinis stresas).
Dažnai krūtinės angina aplenkia tuos, kurie yra priklausomi nuo alkoholio ar aštraus maisto, nes jiems reikia ir aktyvesnio širdies darbo.
Sindromo klastingumas slypi tame, kad kartais šie simptomai vėluoja parą ar net dvi. Asmuo mano, kad nerimauti nėra pagrindo, kol jam jau išsivysto miokardo infarktas.
Vaizdo įrašas apie tai, kaip pasireiškia krūtinės angina ir ką reikia daryti šiais atvejais:
Diagnostika
Nestabilios krūtinės anginos diagnozę galima suskirstyti į du etapus – prieš ir po hospitalizacijos:
- Pirmajame etape jie išklauso paciento skundus, analizuoja priepuolio simptomus, tikrina pulso dažnį ir ritmą.
- Taip pat matuojamas kraujospūdis.
- Norint gauti tikslesnį vaizdą, būtina atlikti elektrokardiogramą. Jei sąlygos leidžia, ši procedūra atliekama vietoje. Kitais atvejais pacientas vežamas į greitosios pagalbos skyrių. Remiantis EKG rezultatais, priimamas sprendimas dėl jo hospitalizavimo.
EKG
Nestabilios krūtinės anginos diagnozei orientacinis yra ST segmento formos pokytis (dažniausiai - jo įdubimas), atvirkštinė T bangos kryptis.. Labiausiai orientacinė EKG bus tada, kai bus registruojama skausmo laikotarpiu. . Širdies darbo grafiko pokyčių dinamika leidžia net nustatyti koronarinio trombo lokalizaciją.
Tuo pačiu metu kasdienė Holterio kardiograma yra daug informatyvesnė - leidžia matyti širdies veiklos dinamiką, nustatyti jos santykį su krūviais, įvertinti terapijos efektyvumą, prognozuoti ligą.
Kraujo tyrimai
Kraujo biocheminės sudėties tyrimas padeda patikslinti EKG duomenis. Faktas yra tas, kad specifinių fermentų buvimas kraujyje rodo įvairius širdies ir kraujagyslių pažeidimus. Pavyzdžiui, troponinas T signalizuoja apie miokardo pažeidimą. Tai taip pat rodo padidėjęs kreatino fosfokinazės (CPK), aspartataminotransferazės (AST) ir laktatdehidrogenazės (LDH) kiekis.
Hospitalizavimo atveju skiriamos kitos diagnostinės procedūros:
- bendras kraujo tyrimas - leidžia nustatyti padidėjusį leukocitų kiekį;
- koronarinė angiografija (specialaus kateterio įvedimas per arteriją) - leidžia nustatyti kraujagyslių obstrukcijos vietą ir laipsnį;
- širdies ultragarso pagalba jie suvokia, kaip veikia miokardas, kairysis skilvelis, koks insulto tūris ir kt.;
- scintigrafija - radionuklidų, kurie patenka į širdį ir pasiskirsto joje kartu su krauju, įvedimas į veną; tai leidžia vizualiai stebėti širdies darbo vaizdą.
Pirmoji pagalba ir gydymas
Pirmoji pagalba krūtinės anginos priepuolio atveju apima paprastas, bet veiksmingas procedūras:
- Nukentėjusįjį reikia paguldyti arba pasodinti patogioje padėtyje ir po liežuviu suleisti 1-2 nitroglicerino tabletes (1-2 Nitrospray dozes).
- Be to, norint išvengti kraujo krešulių susidarymo, reikia trijų acetilsalicilo rūgšties tablečių (ištirpinti).
Paprastai tokia veikla leidžia sustabdyti priepuolį. Tačiau nusiraminti nereikėtų – būtų teisinga apsilankyti pas kardiologą ir išsitirti. Svarbu užkirsti kelią pasikartojantiems NS priepuoliams, nes jie ne visada baigiasi gerai.
NS gydomas nuolat terapijos arba kardiologiniame skyriuje (sunkiais atvejais – intensyviosios terapijos skyriuje). Pacientui skiriamas fizinio aktyvumo apribojimas, tausojantis.
Paprastai vaistai vartojami tokiu būdu:
- Nitroglicerinas, izosorbido dinitratas - į veną, naudojant lašintuvą, dvi dienas;
- Heparinas - pirmiausia į veną, o po to po oda;
- kraujo skiedimui - acetilsalicilo rūgštis (Aspecard ir kt.);
- sumažinti širdies susitraukimų stiprumą ir jų dažnį - beta adrenoblokatoriai (pasirinkimą lemia kontraindikacijų buvimas ar nebuvimas);
- kraujospūdžiui mažinti - Perindoprilis, Noliprelis, kiti AKF inhibitoriai;
- išlaikant skausmą – antipsichozinius vaistus (Droperidol) ir analgetikus (Promedol).
Taip pat gali būti naudojami kiti vaistai, pavyzdžiui, diuretikai. Jie padeda sumažinti spūstis esant širdies nepakankamumui.
Operatyvinės priemonės
Jei konservatyvus gydymas nepadeda per tris dienas, jie griebiasi chirurginės intervencijos. Tai reiškia vainikinių arterijų šuntavimą arba vainikinių kraujagyslių stentavimą (angioplastika):
- Šuntų (kraujagyslių protezų) įdėjimas leidžia kraujo tekėjimui apeiti užsikimšusias kraujagysles. Širdis pasiekiama išpjaustant krūtinkaulį. Operacijos metu kraujotakos sistema prijungiama prie „dirbtinės širdies“, nors kartais atliekamos manipuliacijos veikiančiu organu.
- Stentavimas – tai tam tikros rūšies armatūros (stentų) įrengimas susiaurėjusių kraujagyslių viduje. Jis suspaudžia cholesterolio plokštelę, neleidžia joms blokuoti kraujotakos, palaiko pastovų jų spindžio skersmenį, užkertant kelią spazmams. Ši operacija yra mažiau traumuojanti, nes ji atliekama per arterijas, esančias rankose ar kirkšnyse.
Abiejų tipų chirurginės intervencijos atveju teigiama prognozė (visiškas krūtinės anginos simptomų išnykimas) yra maždaug vienodas - 63 ir 60%, o širdies priepuolio išprovokavimo rizika - atitinkamai 7 ir 6%. Nesėkmingo stentavimo atveju naudojamas šuntavimas.
Liaudies gynimo priemonės
Ilgalaikiam nestabilios krūtinės anginos priepuolių gydymui ir profilaktikai sėkmingai taikoma vaistažolių terapija. Tarp pirmosios eilės augalų, kurie yra veiksmingiausi ilgalaikiam krūtinės anginos gydymui, yra gudobelės uogos ir motininė žolė. Norint pagerinti šių komponentų nuoviro ar tinktūros skonį, į juos dedama erškėtuogių:
- 1,5 litro verdančio vandens paimkite 7 valg. šaukštai gudobelės, motinžolės ir erškėtuogių.
- Mišinys užpilamas, sandariai uždaromas dangteliu, apvyniojamas ir paliekamas parai prisitraukti.
- Gerkite po valgomąjį šaukštą prieš valgį.
Pagrindiniai raminamieji ir kraujagysles plečiantys vaistai yra mėtų žolė, melisa, valerijono šakniastiebiai.
Be to, galite naudoti mokesčius, į kuriuos įeina antros eilės augalai. Sąraše yra daug daugiau:
- medetkų žiedai;
- rožių žiedlapiai;
- saldžiųjų dobilų žolė;
- šermukšnio vaisiai;
- piemens rankinės žolė;
- šaknis;
- čiobreliai;
- grikių gėlės;
- krapų vaisiai;
- eglės aliejus;
- amalo lapas.
Jei priepuoliai neskausmingi, bet tik jaučiamas spaudimo jausmas krūtinėje, profilaktikai rekomenduojama išgerti šaukštą medaus mišinio su tarkuotais krienais.
Jei po ranka nėra nitroglicerino, krūtinės anginos priepuoliui sustabdyti naudokite tokią priemonę: reikia įkąsti ir nuryti 1 česnako galvutę.
Nestabilios krūtinės anginos priepuolių prevencija
Norint sumažinti pasikartojančių krūtinės anginos priepuolių tikimybę ir apsieiti be operacijos, pacientas turi laikytis specialaus režimo. Išsamias rekomendacijas pateikia kardiologas:
- Visų pirma, būtina atsisakyti žalingų įpročių – rūkymo, priklausomybės nuo alkoholio, narkotikų. Jų žalingas poveikis širdies veiklai yra akivaizdus ir jo nereikia įrodyti.
- Taip pat svarbu kruopščiai planuoti savo mitybą. Teks atsisakyti kai kurių kulinarinių priklausomybių.
„Draudžiami“ maisto produktai apima visus maisto produktus, kuriuose yra daug cholesterolio, per daug druskos ir prieskonių, kepinius ir saldumynus:
- sviestas;
- Salo;
- riebi mėsa;
- dešrelės;
- rūkytos mėsos.
Taip pat uždraustas keptas maistas. Tas pats pasakytina ir apie gazuotus gėrimus. Atsižvelgiant į visus šiuos dalykus, greito maisto lankymas tampa labai nepageidautinas.
Kokį maistą teks mėgti? Leidžiami produktai apima:
- visi grūdai, išskyrus manų kruopas;
- liesa mėsa ir žuvis;
- pieno produktai;
- beveik visos daržovės ir vaisiai.
Patiekalus renkasi tie, kurie gaminami verdant, taip pat troškinami garuose. Organizmo riebalų poreikis patenkinamas augalinių aliejų pagalba – saulėgrąžų, alyvuogių ir kt.
Vidutinės apkrovos
Kadangi nestabilios krūtinės anginos priepuolius išprovokuoja dideli organizmo krūviai, geriau jų vengti visais įmanomais būdais. Fiziškai sunkus darbas nėra pagrindinis dalykas. Viršvalandžiai taip pat tampa nepriimtini – ypač kai dėl jų aukojamas miegas. Streso kaina dabar taip pat auga.
Specialistai pataria: jei jūsų darbas reikalauja didelių pastangų, verta ieškoti kito, ar net išeiti į pensiją. Didelio uždarbio siekimas neapsimoka tų išlaidų, kurias teks patirti gydant krūtinės anginą – ypač kai kalbama apie širdies ir kraujagyslių operacijas. Be to, kartais priepuoliai būna mirtini.
Su sportu taip pat teks atsisveikinti. Jėgos pratimai, svorių kilnojimas, kultūrizmas po nestabilios krūtinės anginos priepuolio tampa netinkami. Kita vertus, visiškai atsisakyti fizinio aktyvumo, sėslaus gyvenimo būdo taip pat nepageidautina. , vaikščiojimas yra naudingas, o jei iki šiol nepakankamai judėjote, tada prasminga žengti aukštyn.
Prognozė
Nestabilios krūtinės anginos prognozė dažniausiai yra gana optimistinė. Žinoma, to sąlyga yra savalaikė hospitalizacija su kompetentingai paskirtu gydymu. Daug kas priklauso nuo paties paciento. Jis turi parodyti sąžiningumą – laikytis gydytojo rekomendacijų, ypač dėl žalingų įpročių atsisakymo, dietų, fizinės ir emocinės įtampos mažinimo.
Tačiau negalima visiškai atmesti komplikacijų nebuvimo. Apie 20% NS priepuolį patyrusiųjų per pirmuosius 2-3 mėnesius ištinka miokardo infarktas, o 11% – per pirmuosius metus.
Taigi nestabili krūtinės angina yra problema, kuri gali turėti rimčiausių pasekmių, o sindromo gydymas yra sunkus ir brangus. Daug teisingiau savo širdies sveikata pasirūpinti iš anksto, nei ją gydyti vėliau.
Įkeliama...