Tipiški bronchinės astmos klinikinio vaizdo pasireiškimai buvo aprašyti ilgą laiką, net ir Antikos laikais. Tada buvo aiškiai suformuluota, kad sunkus, švokščiantis kvėpavimas su iškvėpimu, reikalaujantis ypatingų pastangų, kuris atsiranda staiga, lydi sausą kosulį ir taip pat greitai išnyksta – nėra nieko daugiau, kaip bronchinės astmos priepuolis.
Šiandien dėl įvairių priežasčių šios ligos simptomai labai dažnai netelpa į klasikinio ligos aprašymo rėmus. Didžiulis alergenų skaičius aplink mus, antialerginių (ypač antihistamininių) vaistų populiarumas, nekontroliuojamas antibiotikų vartojimas, rūkymas – visa tai lemia, kad tradicinių simptomų ar bent kai kurių iš jų gali nebūti. bronchinės astmos eiga. Pavyzdžiui, kosulys – jo nėra arba yra šlapias, ne visada stebimas švokštimas, sumažėja kraujospūdis ir pan. Tačiau pakalbėkime išsamiau apie tipišką bronchinės astmos klinikinį vaizdą, nes jo pasireiškimo tikimybė yra didžiausia.
Astmos priepuolis prasideda subjektyviu sunkumo jausmu, spaudimu krūtinėje, kartu su sausu kosuliu. Tuo pačiu metu kvėpavimas tampa triukšmingas, šiek tiek vėliau atsiranda švokštimas ir vos pagautas švilpukas, kuris auga ir po kurio laiko girdisi per atstumą. Paprastai švilpukas girdimas tiek įkvėpus, tiek iškvepiant, tačiau iškvėpimas pastebimai pailgėja, o jam įgyvendinti pacientas sunaudoja daug jėgų. Pacientas, kaip taisyklė, užima priverstinę padėtį, rankomis sugriebdamas fiksuotus daiktus (lovos galvūgalį, stalą arba tiesiog griebia už kelių). Tokiu atveju krūtinės raumenims sukuriamas papildomas fiksacijos taškas, kuris šiek tiek palengvina kvėpavimą.
Nepaisant to, kad sunku įkvėpti ir iškvėpti, padažnėja kvėpavimo dažnis, tačiau mažėja jo gylis – atsiranda dusulys. Pacientas neturi pakankamai oro, atsiranda deguonies badas, dėl kurio padažnėja širdies susitraukimų dažnis ir padidėja kraujospūdis (sistolinis). Pacientas tampa neramus.
Kadangi iškvėpti sunku, plaučiuose kaupiasi liekamasis oras, juos pertempdamas. Šonkaulis šiek tiek padidintas, tampa panašus į statinę.
Jei bronchų obstrukcija (susiaurėjimas) tęsiasi ir astma įgauna užsitęsusią eigą, dingsta švokštimas, sustiprėja švilpimas, atsiranda įtampa pečių juostos ir pilvo preso raumenyse (pagalbiniai kvėpavimo raumenys). Kvėpavimas tampa dar paviršutiniškas, o tai rodo nepalankią astmos eigą ir komplikacijų riziką.
Jei sausą kosulį pakeičia šlapias, o tuo pačiu metu išeina tiršti klampūs skrepliai, tai rodo priepuolio išskyrimą (užbaigimą). Dažnai skrepliuose aptinkami vos pastebimi mažų Bronchų (Kuršmano spiralių) gipsai. Mikroskopija taip pat rodo Charcot-Leiden kristalus, kurie turi didelę diagnostinę vertę.
Švokštimo susilpnėjimas ir „švilpimo“ išnykimas esant kosuliui be skreplių – dar vienas nepalankus astmos požymis, rodantis kvėpavimo takų obstrukciją ir reikalaujantis pasirengimo gaivinimo priemonėms (dirbtinė plaučių ventiliacija – mechaninė ventiliacija).
Aukščiau aprašyta bronchinės astmos klinika yra bendra ir neatsižvelgiama į ligos sunkumą, kuris yra svarbiausias kriterijus renkantis gydymo režimą. Yra keturi sunkumo laipsniai (pakopos). Norint nustatyti konkretų etapą, naudojami tam tikri kriterijai:
a) dienos (dieną ir savaitę) ir naktinių priepuolių skaičius per savaitę;
b) trumpo veikimo beta-2 adrenerginių agonistų (B2AM) vartojimo dažnis;
c) miego pablogėjimas ir fizinio aktyvumo sutrikimas;
d) objektyvių bronchų praeinamumo rodiklių pokytis (PSV, PSV skirtumas ryte ir vakare, FEV1 ir kt.).
1 stadija. Epizodinė, lengva protarpinė bronchinė astma. Dienos simptomai – rečiau nei kartą per savaitę. Naktis - ne daugiau kaip 2 kartus per mėnesį. Tarp priepuolių nėra jokių simptomų, nesutrikdomas miegas ir fizinis aktyvumas. B2AM vartoti tik užpuolimo atveju. Objektyvūs rodikliai: FEV1 ir PSV sumažėja ne daugiau kaip 20% normos.
2 stadija. Lengva nuolatinė astma. Dienos simptomai – 1 kartą per savaitę ar dažniau, bet ne kasdien. Naktį – daugiau nei du kartus per mėnesį. Ligos paūmėjimo laikotarpiais sutrinka miegas ir fizinis aktyvumas. B2AM vartoti tik užpuolimo atveju. FEV1 ir PSV sumažėja ne daugiau kaip 20% tinkamos vertės, bet tik už priepuolio ribų.
3 stadija. Vidutinio sunkumo, nuolatinė astma. Dienos simptomai kiekvieną dieną, jie labai sutrikdo normalų gyvenimą ir miegą, pablogina gyvenimo kokybę. Nakties simptomai – 2 kartus per savaitę ir daugiau. Privaloma paros norma B2AM. FEV1 ir PSV sumažėja 20-40 proc.
4 stadija. Sunki nuolatinė astma. Simptomai yra pastovūs visą dieną, vargina naktį. Liga labai apriboja fizinį aktyvumą. B2AM gerti neužtenka, skiriama hormonų terapija. FEV1 ir PSV sumažėja daugiau nei 40% normos.
Nustatyti astmos lygį galima tik pagal išvardintus kriterijus tik prieš pradedant gydymą, nes vaistų vartojimas keičia klinikinį vaizdą.
Be žingsnių, bronchinės astmos klinikoje išskiriami šie sindromai (tam tikrų, vyraujančių simptomų rinkinys):
- bronchų obstrukcinis: vyrauja uždusimas ir triukšmingas kvėpavimas švilpuku, švokštimas, girdimas per atstumą;
- bronchopulmoninis: kosulys, dusulys, tiršti skrepliai, deguonies badas;
- širdies ir plaučių: padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs kraujospūdis;
- alergiškas: priepuolį sukelia tam tikras alergenas, teigiami alerginiai testai, niežulys, dilgėlinė ir kitos alergijos rūšys;
- neuropsichiniai: galvos skausmas, mieguistumas, dirglumas, euforija, drebulys, netinkamas elgesys, agresyvumas - dėl deguonies trūkumo smegenyse.
Klinikinis bronchinės astmos vaizdas tam tikru mastu taip pat priklausys nuo jos formos.
- Jei tai infekcinė astma, tada, be visko, bus karščiavimas, šaltkrėtis, silpnumas, skausmas krūtinėje, pasikeis kosulio pobūdis, gali atsirasti pūlingų, skystų skreplių.
- Aspirino astma atveju į ligos istoriją turi būti įtrauktas aspirino (acetilsalicilo rūgšties) vartojimas.
- Sezoninė astma pasireiškia tam tikru metų laiku, būdinga šienligė.
- Dishormoninei bronchinei astmai būdingi simptomai, rodantys hormonų ar endokrininės liaukos apykaitos patologiją (skydliaukės padidėjimas, prakaitavimas, antsvoris), taip pat nėštumo ir menopauzės metu.
- Neuropsichinį astmos variantą lydi kraujospūdžio svyravimai, nuotaika, nuovargis, nesugebėjimas susidoroti su stresu ir kt.
Taigi akivaizdu, kad bronchinės astmos klinikinio vaizdo pasireiškimai yra labai įvairūs ir kartais visai nepanašūs į klasikinį ligos aprašymą. Galbūt todėl sakoma, kad bronchinę astmą, kaip ir meilę, žino visi, tačiau gana sunku ją aiškiai apibrėžti.
Bronchinės astmos klinikinės apraiškos yra įvairios ir neapsiriboja, kaip buvo pasiūlyta anksčiau, tik klasikiniais uždusimo priepuoliais ir astmos sąlygomis. Visais ligos atvejais jos simptomai yra pagrįsti trumpalaike bronchų obstrukcija, kurią sukelia organizmo įsijautrinimas, išsivystęs alerginis uždegimas (pažeidimas) tracheobronchinio medžio audiniuose ir pakitęs bronchų jautrumas daugeliui ne alerginiai dirgikliai.
Tarp klinikinių bronchinės astmos apraiškų galima išskirti keletą pagrindinių grupių.
Daugeliui pacientų, ypač vaikų ir pagyvenusių žmonių, klinikiniai simptomai dažnai išnyksta - apibūdintų uždusimo priepuolių nėra arba jie nėra ryškiai išreikšti, o kiti trumpalaikės bronchų obstrukcijos apraiškos išryškėja klinikinėje nuotraukoje.
Kai kuriems pacientams, daugiausia senyviems pacientams, vyrauja ilgą laiką užsitęsusios bronchų obstrukcijos simptomai, kurie laikui bėgant gali didėti arba sumažėti dėl gydymo. Jie apima dusulys, didėja fizinio krūvio metu, o dažnai ir naktį, kartu su neproduktyviu kosuliu su gleivėtais skrepliais. Virš plaučių pasigirsta švilpiantys karkalai, kurie sustiprėja didėjant bronchų obstrukcijos pasireiškimui. Tiriant plaučių funkciją naudojant spirometriją ar piko matuoklį, registruojami laikui bėgant kintantys bronchų praeinamumo pažeidimai. Ligos eiga primena lėtinio obstrukcinio bronchito kliniką, tačiau, skirtingai nei ji, veikiant patogenetiniam gydymui, bronchų obstrukcijos apraiškos išsilygina.
Pagrindinis ligos simptomas gali būti paroksizminis, dažniausiai sausas kosulys. Jis nerimauja kartais ir naktimis. Šiems pacientams švokštimas nustatomas retai, o bronchų obstrukcijos apraiškas galima nustatyti tik užfiksavus srauto-tūrio kreivę arba ištyrus bendrą pletizmografiją. Bronchų praeinamumo pažeidimai fiksuojami didelio kalibro bronchų lygyje, o tai paaiškinama vyraujančia alerginio uždegimo lokalizacija pradinėje tracheobronchinio medžio dalyje.
Gana retai bronchinė astma pasireiškia pasikartojančių ūminių kvėpavimo takų infekcijų simptomais. Tokiais atvejais pakyla paciento kūno temperatūra, atsiranda kosulys su gleivėtais skrepliais, dusulys. Panaši ligos eiga dažniausiai stebima vaikams, kurie yra jautrūs augalų žiedadulkėms ar buitiniams alergenams.
Gerai žinomas ir geriausiai apibrėžtas klinikinis ligos pasireiškimas yra iškvėpimo uždusimo priepuolis. Pagrindinis vaidmuo formuojant jį priklauso plačiai paplitusiam bronchų spazmui. Užspringimo priepuolis ištinka staiga, dažniau naktį arba anksti ryte. Dažnai prieš jo vystymąsi prodrominiai reiškiniai (pranešėjai) vazomotorinių kvėpavimo per nosį sutrikimų, trachėjos skausmo ir sauso kosulio forma. Priepuolio metu pacientas yra susijaudinęs, jaučia suspaudimo jausmą krūtinėje ir oro trūkumą. Įkvėpimas įvyksta greitai ir impulsyviai, po kurio seka sunkus iškvėpimas.
Kvėpuojant dalyvauja pagalbiniai raumenys, krūtinė tarsi sustingsta įkvėpimo padėtyje. Nustatomi fiziniai plaučių emfizemos požymiai: susilpnėjusio kvėpavimo fone, daugiausia iškvėpimo fazėje, plaučiuose girdimi įvairaus tembro švokštimo karkalai. Dažniausiai priepuolio įkarštyje skrepliai neatsiskiria ir pradeda trauktis tik juos sustabdžius, klampūs, menki.
5. Astmos komplikacijos
Sunkiausias klinikinis bronchinės astmos paūmėjimo pasireiškimas yra astmos būklė, būdinga sunki, nuolatinė ir užsitęsusi bronchų obstrukcija, trunkanti ilgiau nei 12 valandų. Jį lydi didėjantis sunkus kvėpavimo nepakankamumas, pasikeitusi kraujo dujų sudėtis, formuojantis atsparumas adrenomimetikams ir sutrikusi bronchų drenažo funkcija. Dėl to skreplių išsiskyrimas sustoja ir vėliau susidaro „tyliųjų plaučių“ sindromas. Bronchų obstrukcinio sindromo eigos išlikimas ir sunkumas sergant astma yra susijęs su edeminio faktoriaus vyravimu jo vystymosi genezėje, taip pat su bronchų spindžio ir bronchiolių užsikimšimu storomis gleivėmis. .
Pagal A. G. klasifikaciją. Chuchalin (1986) išskiria 3 astmos stadijas.
Priešastminėje stadijoje daugelis pacientų serga alerginiu ar polipiniu rinosinusitu. Pačios priešastmos apraiškos apima priepuolinį kosulį (sausą arba su nedideliu gleivinių klampių skreplių kiekiu), kurio nepalengvina įprasti vaistai nuo kosulio ir pašalinamas gydant B.. Kosulio priepuoliai dažniausiai pasireiškia naktį arba anksti ryte. Dažniausiai kosulys išlieka po kvėpavimo takų virusinės infekcijos ar paūmėjus lėtiniam bronchitui, plaučių uždegimui. Pacientas dar nejaučia kvėpavimo sunkumų. Auskultuojant plaučius kartais nustatomas sunkus kvėpavimas, labai retai - sausas švokštimas su priverstiniu iškvėpimu. Eozinofilija randama kraujyje ir skrepliuose. Tiriant išorinio kvėpavimo (ISK) funkcijas prieš ir po β-adrenerginio agonisto (izadrina, beroteka ir kt.) įkvėpimo, galima nustatyti reikšmingą iškvėpimo galios padidėjimą, rodantį vadinamąjį latentinį bronchų spazmą.
Vėlesniuose B. raidos etapuose ir. jos pagrindinės apraiškos yra astmos priepuoliai, o sunkiais atvejais ir progresuojančio uždusimo būsenos, vadinamos astmos statusu.
Bronchinės astmos priepuolis išsivysto gana staiga, kai kuriems pacientams po tam tikrų atskirų pirmtakų (gerklės skausmas, odos niežėjimas, nosies užgulimas, rinorėja ir kt.). Jaučiamas perkrovos jausmas krūtinėje, dusulys, noras atsikosėti, nors kosulys šiuo laikotarpiu dažniausiai būna sausas ir apsunkina dusulį. Sustiprėja kvėpavimo pasunkėjimas, kurį pacientas iš pradžių patiria tik iškvėpdamas, o tai verčia pacientą užimti sėdimą padėtį, kad į darbą būtų įtraukti pagalbiniai kvėpavimo raumenys (žr. Kvėpavimo sistema). Krūtinėje atsiranda švokštimas, kurį iš pradžių jaučia tik pats pacientas (arba gydytojas, kuris klauso jo plaučių), vėliau jie tampa girdimi per atstumą (tolimas švokštimas) kaip skirtingo aukščio balsų derinys. grojimas akordeonu (muzikinis švokštimas). Priepuolio įkarštyje pacientą jaučia stiprus uždusimas, sunku ne tik iškvėpti, bet ir įkvėpti (dėl krūtinės kvėpavimo pauzės nustatymo ir diafragmos gilaus įkvėpimo padėtyje).
Pacientas sėdi, atremdamas rankas į sėdynės kraštą. Krūtinė yra padidinta; iškvėpimas žymiai pailgėja ir pasiekiamas dėl matomos krūtinės ir liemens raumenų įtampos (iškvėpimo dusulys); įkvėpus įtraukiami tarpšonkauliniai tarpai; gimdos kaklelio venos išsipučia iškvepiant, kolapsuoja įkvėpus, atspindi didelius intratorakalinio slėgio skirtumus įkvėpimo ir iškvėpimo fazėse. Smūgiuojant į krūtinę, nustatomas dėžutės garsas, apatinės plaučių ribos nusileidimas ir diafragmos kvėpavimo judrumo apribojimas, tai patvirtina ir rentgeno tyrimas, kuris taip pat atskleidžia reikšmingą plaučių laukų skaidrumas (ūmus plaučių išsiplėtimas). Auskultuojant per plaučius pastebimas sunkus kvėpavimas ir gausūs sausi įvairių atspalvių karkalai su vyraujančiu zvimbimu (priepuolio pradžioje ir pabaigoje) arba šnypščiu (priepuolio įkarštyje). Palpitacijos pagreitėja. Širdies garsai dažnai būna prastai išreikšti dėl plaučių išsiplėtimo ir girdimo sauso švokštimo skendimo garsumo.
Priepuolis gali trukti nuo kelių minučių iki 2-4 valandų (priklausomai nuo taikomo gydymo). Priepuoliui paprastai praeina kosulys su nedideliu skreplių kiekiu. Kvėpavimo sunkumas mažėja, o vėliau išnyksta.
Astmos būklė apibrėžiamas kaip gyvybei pavojinga didėjanti bronchų obstrukcija su progresuojančiu ventiliacijos ir dujų mainų plaučiuose sutrikimu, kurio nepalengvina bronchus plečiantys vaistai, kurie paprastai yra veiksmingi šiam pacientui.
Yra trys astmatinės būklės atsiradimo galimybės: greitas komos vystymasis (kartais stebimas pacientams nutraukus gliukokortikoidų vartojimą), astmos priepuolio perėjimas prie astmos būklės (dažnai perdozavus adrenerginių agonistų). ir lėtas progresuojančio uždusimo vystymasis, dažniausiai pacientams, sergantiems infekcine B. a ... Atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą ir dujų mainų sutrikimų laipsnį, išskiriamos trys astminės būklės stadijos.
I stadijai būdingas nuolatinis iškvėpimo dusulys, kurio fone dažnai ištinka dusimo priepuoliai, verčiantys pacientus kartoti adrenomimetikų inhaliacijas, tačiau pastarieji tik laikinai palengvina uždusimą (visiškai nepanaikindami iškvėpimo dusulio), o po to kelias valandas šis efektas taip pat prarandamas. Pacientai yra šiek tiek susijaudinę. Plaučių perkusija ir auskultacija atskleidžia pokyčius, panašius į B. priepuolio ir., Tačiau sausas švokštimas dažniausiai būna ne toks gausus, o vyrauja aukšto tono švokštimas. Paprastai nustatoma tachikardija, ypač ryški apsinuodijus adrenerginiais agonistais, kai taip pat randamas rankų pirštų drebulys, blyškumas, padidėjęs sistolinis kraujospūdis, kartais ekstrasistolija, išsiplėtę vyzdžiai. Deguonies (pO 2) ir anglies dioksido (pCO 2) įtampa arteriniame kraujyje artima normaliai, gali būti polinkis į hipokapniją.
II astmos stadijai būdingas stiprus iškvėpimo uždusimo laipsnis, kvėpavimo raumenų nuovargis, palaipsniui mažėjantis minutinis kvėpavimo tūris, didėjanti hipoksemija. Pacientas arba sėdi, atsiremdamas į lovos kraštą, arba guli. Jaudulį keičia vis ilgėjantys apatijos periodai. Liežuvis, veido ir liemens oda yra cianotiški. Kvėpavimas išlieka pagreitėjęs, bet ne toks gilus nei I stadijoje. Perkusiją lemia ūmaus plaučių paburkimo vaizdas, auskultatyvinis – susilpnėjęs kietas kvėpavimas, kurio per atskiras plaučių dalis gali visai nesigirsti ("tyliųjų" plaučių zonos). Žymiai sumažėja girdimų sausų švokštimų (nėra gausių ir tylių švokštimų). Pastebima tachikardija, kartais ekstrasistolija; EKG - plaučių hipertenzijos požymiai (žr. Plaučių kraujotakos hipertenzija), T bangos sumažėjimas daugumoje laidų. Arterinio kraujo pO 2 sumažėja iki 60-50 mm Hg. Art., Galima vidutinė hiperkapnija.
III astmos stadijai būdinga ryški arterinė hipoksemija (pO 2 40-50 mm Hg ribose) ir didėjanti hiperkapnija (pCO 2 virš 80 mm Hg), išsivystant kvėpavimo takų acidotinei komai. Yra ryški difuzinė cianozė. Dažnai nustatomas gleivinių sausumas, audinių turgoro sumažėjimas (dehidratacijos požymiai). Kvėpavimas palaipsniui mažėja ir tampa vis mažiau gilus, o tai auskultacijos metu atsispindi švokštimo išnykimu ir reikšmingu kvėpavimo garsų susilpnėjimu, plečiantis „tyliųjų“ plaučių zonoms. Tachikardija dažnai derinama su įvairiomis širdies aritmijomis. Mirtis gali įvykti dėl kvėpavimo sustojimo arba ūminės širdies aritmijos dėl miokardo hipoksijos.
Atskiros brochijos formos astma turi anamnezės, klinikinių apraiškų ir eigos ypatybių.
Atopinis B. ir. dažniau prasideda vaikystėje ar paauglystėje. Šeimos anamnezėje daugiau nei 50% atvejų nustatoma astma ar kitos atoninės ligos, ligonio istorijoje – alerginis rinitas, atopinis dermatitas. Į uždusimo priepuolius esant atopiniam B. ir. dažnai prieš tai pasireiškia prodrominiai simptomai: nosies ir nosiaryklės niežulys, nosies užgulimas, kartais niežulys smakro, kaklo, tarpmenčių srityje. Priepuolis dažnai prasideda sausu kosuliu, vėliau greitai išsivysto tipiškas iškvėpimo uždusimo su nuotoliniu sausu švokštimu modelis. Paprastai priepuolį galima greitai sustabdyti naudojant adrenomimetikus arba aminofiliną; priepuolis baigiasi, kai išsiskiria nedidelis kiekis šviesių klampių skreplių. Po priepuolio auskultiniai astmos simptomai visiškai išnyksta arba išlieka minimalūs.
Dėl atopinės B. ir. būdinga gana lengva eiga, vėlyvas komplikacijų vystymasis. Sunki eiga, astmos būklė išsivysto retai. Pirmaisiais ligos metais remisijos yra būdingos, kai nutrūksta kontaktas su alergenais. Spontaniškos remisijos nėra neįprastos. Visiškas pasveikimas su atopiniu B. ir. retai suaugusiems.
Nuo infekcijos priklausomas B. ir. pastebėta įvairaus amžiaus žmonėms, tačiau dažniau serga suaugusieji. Šeimos astma yra gana dažna, o atopinės ligos yra retos. B. derinys būdingas ir. su polipiniu rinosinusitu. Ligos pradžia dažniausiai siejama su ūmiomis, dažnai virusinėmis infekcijomis arba lėtinių kvėpavimo sistemos ligų (sinusitų, bronchų, plaučių uždegimų) paūmėjimais. Astmos priepuoliai skiriasi mažiau nei sergant atopiniu B. ir., Vystymosi sunkumas, ilgesnė trukmė, ne toks aiškus ir greitas išnykimas reaguojant į adrenerginių agonistų vartojimą. Priepuoliui palengvėjus, auskultuojant plaučius, sunku kvėpuoti su ilgalaikiu iškvėpimu, išlieka sausi zvimbantys karkalai, esant uždegiminiam eksudatui bronchuose – drėgni karkalai. Su šia forma B. ir. dažnesnė sunki eiga su pasikartojančia astma, greičiau vystosi komplikacijos.
Aspirino astmai tipiniais atvejais būdingas B. derinys ir. su pasikartojančia nosies ir jos paranalinių sinusų polipoze ir acetilsalicilo rūgšties netoleravimu (vadinamoji aspirino triada, kartais vadinama astmos triada). Tačiau nosies polipozės kartais nėra. Dažniau serga suaugusios moterys, tačiau šia liga serga ir vaikai. Dažniausiai prasideda polipoziniu rinosinusitu; polipai po jų pašalinimo greitai atsinaujina. Tam tikru ligos etapu, po kitos polipektomijos ar aspirino vartojimo, prie analgin prisijungia B. ir., kurių pasireiškimai išlieka ir ateityje ir nevartojant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Šių vaistų vartojimas visada sukelia įvairaus sunkumo ligos paūmėjimą - nuo rinito iki sunkios astmos būklės, kurios baigiasi mirtimi. Polipektomiją taip pat dažnai lydi sunkūs B. ir. Dauguma gydytojų mano, kad dėl aspirino B. ir. būdinga sunki eiga. Atopija tarp šių pacientų yra reta.
Fizinio krūvio astma arba bronchų spazmas po treniruotės, matyt, nėra savarankiška B. a. forma. Nustatyta, kad 50-90% sergančiųjų bet kuria B. ir forma. fizinės pastangos gali sukelti uždusimo priepuolį praėjus 2-10 minučių po krūvio pabaigos. Priepuoliai retai būna sunkūs, trunka 5-10 minučių, kartais iki 1 valandos; praeina nevartojus vaistų arba įkvėpus adrenomimetiko. Vaikams astma serga dažniau nei suaugusiems. Pastebėta, kad kai kurios fizinės pastangos (bėgimas, futbolas, krepšinis) ypač dažnai sukelia bronchų spazmą po treniruotės. Svorių kėlimas yra mažiau pavojingas; plaukimas ir irklavimas yra gana gerai toleruojami. Taip pat svarbi fizinio aktyvumo trukmė. Atliekant provokacinį testą, krūviai dažniausiai skiriami 6-8 minutes; esant ilgesniam krūviui (12-16 min.), bronchų spazmas po treniruotės gali būti mažesnis – ligonis tarsi peršoka bronchų spazmą.
Protarpiniai (epizodiniai): astmos priepuoliai rečiau nei 2 kartus per savaitę, naktiniai priepuoliai rečiau nei 2 kartus per mėnesį, FEV1> 80%, priepuoliui pasibaigus – normalu, smailių srauto matavimo rodiklių svyravimai mažesni nei 20%;
Nuolatinis: priepuoliai ar kiti praeinančios bronchų obstrukcijos pasireiškimai pasireiškia ne dažniau kaip 2 kartus per savaitę, naktiniai simptomai dažniau 2 kartus per mėnesį, didžiausios tėkmės matavimo ir FEV1 svyravimai yra 20-30% nustatytos vertės.
Vidutinio laipsnio (vidutinio sunkumo nuolatinė astma).
Kasdien pasireiškia kvėpavimo diskomforto simptomais, todėl reikia kasdien vartoti bronchus plečiančius vaistus. Naktiniai simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę, didžiausi srauto svyravimai> 30%; FEV1 nuo 60 iki 80% nustatytos vertės. Paūmėjimai žymiai pablogina paciento gyvenimo kokybę.
3. Sunki (sunki persistuojanti astma).
Įvairaus sunkumo bronchų obstrukcija išlieka beveik nuolat, smarkiai apribodama paciento aktyvumą. Dažni naktiniai priepuoliai, komplikacijų išsivystymas (status astmaticus); FEV1<60%, колебания показателей пикфлоуметрии >30%.
Išsamesnė bronchinės astmos klasifikacija pagal sunkumą (atsižvelgiant į Ligų sąrašo ir TDT 52 str. reikalavimus, patvirtintą RF Vyriausybės nutarimu Nr. 390, 1995) pateikta 1 lentelėje.
Bronchinės astmos klinikinis vaizdas
Aiškiausiai ryškus klinikinis ligos pasireiškimas yra iškvėpimo uždusimo priepuolis, kurio formavime pagrindinis vaidmuo tenka išplitusiam bronchų spazmui. Priepuolis įvyksta staiga, dažniau naktį arba anksti ryte, dažnai prieš jo atsiradimą atsiranda prodromas, pasireiškiantis vazomotoriniais nosies kvėpavimo sutrikimais, kutenimu išilgai trachėjos ir kosulio. Priepuolio metu pacientas yra susijaudinęs, jaučia suspaudimo jausmą krūtinėje, oro trūkumą. Įkvėpti – greitas, impulsyvus; iškvėpimas yra sunkus, pailgėjęs. Kvėpuojant dalyvauja pagalbiniai raumenys, yra ūminės plaučių emfizemos požymių, fiziškai, susilpnėjusių kvėpavimo garsų fone, girdimi įvairaus tembro ir skambesio švilpiantys sausi ūžesiai. Būdingas skreplių neatsiskyrimas priepuolio metu ir gausi bronchorėja, nurodanti jos pabaigą.
Klinikinės astmos apraiškos yra įvairios ir neapsiriboja, kaip manyta anksčiau, tik klasikiniais astmos priepuoliais ir status astmaticus.neproduktyvus kosulys su mažais gleiviniais skrepliais yra simptomas, panašus į lėtinio obstrukcinio bronchito paūmėjimo fazėje klinikinį vaizdą. Diferencinis diagnostikos kriterijus, leidžiantis patikslinti šių pacientų diagnozę, yra greita bronchų praeinamumo rodiklių dinamika vartojant trumpo veikimo bronchus plečiančius vaistus.
Dažnai pagrindinis ligos simptomas gali būti paroksizminis sausas kosulys, kuris dažniau pasireiškia naktį ir yra sutrikusio bronchų praeinamumo pasireiškimas didelių bronchų lygyje. Fiziškai šiems pacientams pastebimi minimalūs pakitimai – pavieniai švokščiantys karkalai, kurie išnyksta atsikosėjus, šiek tiek pailgėja iškvėpimas.
Sunkiausia astmos komplikacija, kuri dažnai yra pirmoji klinikinė ligos apraiška, yra status asthmaticus – „neįprastas“ astmos priepuolis, atsparus bronchus plečiančiam gydymui, kuris dažniausiai būna veiksmingas tam tikram pacientui (A.G. Chuchalin; 1997). Šios būklės patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka progresuojančiai funkcinei beta adrenerginių receptorių blokadai, ryškiems mukociliarinio transportavimo sutrikimams ir bronchų gleivinės edemai.
BRONCHINĖS ASTMOS DIAGNOSTIKA
Astmos diagnozė grindžiama spontaniškai ar gydant nustačius obstrukcinius kvėpavimo sutrikimus, kliniškai pasireiškiančius epizodiniais iškvėpimo dusulio priepuoliais (uždusimu), paroksizminiu kosuliu, pasunkėjusiu kvėpavimu, sunkumo ir krūtinės pojūčiu. , tolimas švokštimas krūtinėje. Labai dažnai yra aiškus ryšys tarp šių simptomų atsiradimo (pasunkėjimo) ir šalto oro įkvėpimo, fizinio krūvio, dulkių poveikio, alergenų poveikio ir kt.
Esamų obstrukcinių kvėpavimo sutrikimų objektyvavimas ir jų grįžtamumas vartojant bronchus plečiančius vaistus, naudojant instrumentinius diagnostikos metodus (spirografiją, pneumotachometriją, didžiausią srauto matavimą, „tėkmės – tūrio“ kreivės registravimą) yra būtina sąlyga astmos diagnozei patikrinti. Dažniausiai analizuojami bronchų praeinamumą apibūdinantys rodikliai: FEV 1, Tiffno indeksas, PSV, MOS.
Būdingi bronchų obstrukcijos požymiai BA sergantiems pacientams yra šie:
a) faktinė bronchų obstrukcija su FEV 1 sumažėjimu (palyginti su tinkamomis vertėmis) vyrams 840 ml ar daugiau, o moterims - 620 ml ar daugiau;
b) grįžtamasis bronchų obstrukcijos pobūdis – FEV 1 padidėjimas 9% ar daugiau arba PSV padidėjimas 60 l/min ar daugiau įkvėpus 200 μg fenoterolio (beroteka) arba 100 μg salbutamolio (ventolino);
c) PSV verčių kintamumas (15%) kasdieninio stebėjimo metu (naudojant individualius didžiausio srauto matuoklius).
Atitinkamų bronchų obstrukcijos požymių buvimas pacientui (sumažėjęs FEV 1, Tiffno indeksas, PSV), teigiama reakcija, kai buvo tiriami bronchus plečiantys vaistai (beta 2 - trumpo veikimo agonistai - berotek, ventolinas ir kt.), atkuriant Normalios (tinkamos) FEV 1 ir (arba) PSV reikšmės arba jų padidėjimas atitinkamai 9% ar daugiau ir 60 l / min ar daugiau leidžia lengvai diagnozuoti BA.
Dėl bronchų obstrukcijos negrįžtamumo atliekant bandymus su beta 2 agonistais gali prireikti bandomojo gydymo priešuždegiminiais ir bronchus plečiančiais vaistais 2–6 savaites, kasdien stebint PSV. Šiuo atveju bronchų obstrukcijos grįžtamumo atskleidimas taip pat liudija astmos diagnozę.
Esant dalinai grįžtamai bronchų obstrukcijai arba jos nebuvimui, reikia atlikti diferencinę astmos diagnostiką su keletu sindrominių ligų – lėtinio obstrukcinio bronchito, cistinės fibrozės, trachėjos kompresijos, svetimkūnio trachėjos-bronchiniame medyje ir kt.
Jei pacientui, kuriam būdingi BA būdingi skundai, nėra bronchų obstrukcijos požymių, būtina 2–4 savaites stebėti PSV. Kaip žinote, sveiko žmogaus PSV svyravimai ryte ir vakare neviršija 8%; tuo pačiu metu didžiausios PSV reikšmės nustatomos 16-17 val., o mažiausios - 4-5 valandomis ryto. Kasdien stebint PSV, pacientui reikia patarti atlikti didžiausio srauto matavimą tuo pačiu metu, pavyzdžiui, 7-8 val. ir 19-20 val., tris kartus nustatant PSV (geriausia iš užregistruotų verčių). yra pasirinktas). Jei kasdienis PSV reikšmių paplitimas yra 15% ar daugiau, šis faktas gali būti laikomas svariu argumentu AD diagnozei.
Esant ilgalaikei ligos remisijai (5 metai), siekiant patikrinti diagnozę, nemažai autorių (Aleksejevas VG, 2000) rekomenduoja atlikti provokuojančius bronchus sutraukiančius tyrimus (su acetilcholinu, histaminu, obzidanu ir kt.), kad nustatytų bronchų hiperreaktyvumą. . Šie tyrimai leidžia nustatyti minimalią slenkstinę acetilcholino ar kito panašaus veikimo vaisto koncentraciją, kuri įkvėpus sukelia bronchų praeinamumo rodiklių pablogėjimą 10% ar daugiau nuo pradinio lygio.
Neigiami bronchoprovokacinių tyrimų rezultatai, taip pat papildomų BA būdingų tyrimo metodų nebuvimas (padidėjęs IgE kiekis, alergologinių tyrimų duomenys, periferinio kraujo ir skreplių eozinofilija) rodo, kad reikia atlikti diagnostinę paiešką esant daugeliui žinomų ligų / patologinių. būklės, kurių klinikinis vaizdas yra bronchų obstrukcinis sindromas.
Pagrindinis bronchinės astmos simptomas – uždusimo priepuolis, kurį dažniausiai išprovokuoja kontaktas su alergenu, fizinis krūvis, bronchopulmoninės infekcijos paūmėjimas. Prieš išpuolį gali būti rūkymas, vėsinimas ir pan.
Ligos eigoje išskiriami šie periodai: pirmtakai; paroksizminis; po atakos; interictalinis.
Pirmtakas atsiranda likus kelioms minutėms ar dienoms iki priepuolio ir jam būdingas nerimas, čiaudulys, akių niežėjimas, ašarojimas, rinorėja, galvos skausmas, miego sutrikimas, sausas kosulys.
Uždusimo priepuoliui būdingas dusulys, esant staigiam krūtinės judrumo apribojimui, švokštimas, išsklaidytas švokštimas ir zvimbiantis švokštimas. Priepuolio metu žmogus sėdi ir atsiremia rankomis į lovos ar kėdės kraštą.
Oda blyški, sausa, pagalbiniai raumenys įsitempę, gali būti nežymi cianozė, tachikardija, girdi širdies garsai. Dėžutės garsas yra perkusija.
Priepuolio trukmė ligos pradžioje yra 10-20 minučių, ilgesnė eiga - iki kelių valandų. Pasitaiko atvejų, kai priepuolis tęsiasi ilgiau nei dieną, o tai labai pablogina bendrą žmogaus būklę.
Uždusimo priepuolis baigiasi klampių gleivinių skreplių išsiskyrimu (laikotarpis po priepuolio). Užsitęsęs bronchinės astmos priepuolis vadinamas astma.
Astminei būklei, arba status astmai, būdinga nuolatinė ir ilgalaikė bronchų obstrukcija, sutrikusi bronchų drenažo funkcija ir padažnėjęs kvėpavimo nepakankamumas. Tai paaiškinama difuzine mažųjų bronchų gleivinės edema ir jų užsikimšimu storomis gleivėmis.
Statuso išsivystymą dažnai palengvina: simpatomimetikų perdozavimas, staigus gliukokortikoidų vartojimo nutraukimas ar stiprus alergeno poveikis. Nesuteikus pagalbos dėl astmatinės būklės, gali ištikti mirtis nuo asfiksijos.
Skreplių, sergančių bronchine astma, randama eozinofilų, Kurshmano spiralės yra tam tikri mažų bronchų (pailgi skreplių krešuliai) ir Charcot-Leiden kristalų, susidedančių iš acidofilinių ocitų (eozinofilų), granulių.
Kraujyje dažnai pastebima leukopenija ir eozinofilija, tendencija didinti eritrocitų skaičių.
Atliekant krūtinės ląstos organų fluoroskopiją, nustatomas padidėjęs plaučių laukų skaidrumas ir diafragmos mobilumo apribojimas.
Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas turi didelę diagnostinę vertę.
Didžiausio srauto matavimas – tai didžiausio iškvėpimo srauto greičio (PSV) matavimas naudojant nešiojamąjį prietaisą – didžiausio srauto matuoklį. Matavimai atliekami 2 kartus per dieną. Rezultatai registruojami specialiu grafiku. Nustatomas didžiausio greičio paros sklidimas. PSV indeksų išplitimas daugiau nei 20 % yra diagnostinis astmos priepuolio požymis.
Pacientams alergijai diagnozuoti atliekami alergenų odos tyrimai. Specifiniai imunoglobulinai E. nustatomi ir kraujo serume.
Sunku diagnozuoti astmą vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems kosuliu ir fizinio krūvio astma.
Vyresnio amžiaus žmonių BA, ypač klimakteriniu laikotarpiu, įgauna agresyvią eigą. Būdinga didelė eozinofilija ir blogas antihistamininių vaistų toleravimas. Ją reikia skirti nuo vainikinių arterijų ligos su kairiojo skilvelio nepakankamumu.
Kosulio variantas. Kosulys gali būti vienintelis AD simptomas. Kosulys dažnai pasireiškia naktį ir nėra lydimas švokštimo. Alergologinis tyrimas ir kasdienis PSV stebėjimas patvirtina BA diagnozę.
Fizinio krūvio astma. Astmos priepuoliai ištinka submaksimalaus fizinio krūvio įtakoje per 10 minučių po krūvio pabaigos. Priepuoliai dažnai įvyksta pabėgus, žaidžiant futbolą, krepšinį ar kilnojant svorius. Diagnozuotas provokuojantis fizinio krūvio testas.
"Aspirino" astma. BA induktoriai yra aspirinas, analginas, ibuprofenas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Pirmieji ligos simptomai pasireiškia sulaukus 20-30 metų. Pirmiausia atsiranda rinitas, vėliau - polipinės nosies gleivinės išaugos, o vėliau - aspirino netoleravimas (uždusimo priepuolis).
„Aspirino astma“ sergantys pacientai taip pat gali reaguoti į maiste esančius salicilatus (agurkus, pomidorus, braškes, avietes), daugybę vitaminų, β adrenoblokatorius, geltoną maistą (sodos vandenį, ledus, saldumynus ir kt.).
Aspirino astmos diagnozė grindžiama simptomų triada: astma, polipinė rinosinusopatija ir aspirino netoleravimas anamnezėje.
Įkeliama...