6425 0
Nestabilios krūtinės anginos ir MI be Q bangos gydymo principai. Šių būklių gydymo principus lemia pagrindiniai panašūs patogenetiniai mechanizmai – aterosklerozinių plokštelių plyšimas, trombozė ir kraujagyslių endotelio funkcinės būklės sutrikimas, ir apima:
... apnašų plyšimo pasekmių pašalinimas (prevencija);
... simptominė terapija.
Pagrindiniai AKS gydymo tikslai ikihospitalinėje stadijoje yra šie:
1) ankstyva širdies priepuolio ir jo komplikacijų diagnostika;
2) skausmo sindromo malšinimas;
3) antitrombocitinė terapija;
3) šoko ir kolapso prevencija ir gydymas;
4) Ritmo sutrikimų ir skilvelių virpėjimo grėsmės gydymas.
Skausmingo priepuolio palengvinimas su bet kokiomis AKS apraiškomis. Skausmas sergant AKS, veikiantis simpatinę nervų sistemą, gali neigiamai paveikti širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį ir širdies veiklą. Todėl būtina kuo greičiau sustabdyti skausmo priepuolį. Pacientui reikia duoti nitroglicerino po liežuviu, geriausia purškalo pavidalu, tai gali palengvinti skausmą, galite pakartoti po 5 minučių. Jis neskirtas pacientams, kurių sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. Art.
Tuo pačiu metu į veną švirkščiamas frakcinis morfino hidrochloridas nuo 4 iki 8 mg, jo pakartotinai suleidžiama po 2 mg kas 5 minutes, kol krūtinės skausmas visiškai išnyks. Didžiausia dozė yra 2-3 mg 1 kg paciento kūno svorio. Morfinas ypač skirtas esant nuolatiniam skausmo sindromui jauniems, fiziškai stipriems vyrams, vartojantiems alkoholį, bei pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu.
Šalutinis morfino poveikis (hipotenzija, bradikardija) yra itin retas ir gali būti nesunkiai sustabdytas pakeliant kojas, suleidus atropino, kartais plazmą pakeičiančio skysčio. Vyresnio amžiaus žmonėms dėl morfino vartojimo dažnai pastebimas kvėpavimo centro slopinimas, todėl jiems vaisto reikia skirti sumažinta (puse) doze ir atsargiai. Tokiais atvejais morfiną galima pakeisti 1% promedolio tirpalu.
Kai kvėpavimo centras slopinamas, reikia suleisti 1-2 ml 0,5 % morfino antagonisto nalorfino. Antipsichoziniai vaistai (fentanilis ir droperidolis) skausmo malšinimo veiksmingumu gerokai nusileidžia morfijui. 10-20 mg Promedol dozė (1 ml 1-2% tirpalo) gali būti vartojama vyresniems nei 60 metų pacientams, taip pat esant gretutinėms ligoms su bronchų spazminiu komponentu ir bradikardija.
Pažymėtina, kad pacientams, sergantiems ŪKS, priešstacionarinėje vaistų vartojimo stadijoje reikia vengti švirkšti į raumenis ir po oda, taip pat vartoti vaistus per burną. Vaistų vartojimo į veną būdas yra tinkamiausias ir tikslingiausias laukiamo poveikio pradžios ir saugumo požiūriu.
Antitrombozinis gydymas
Aspirinas slopina trombocitų agregaciją. Įrodyta, kad aspirino dozės nuo 75 iki 325 mg per parą žymiai sumažina pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, mirties ir MI dažnį. Ikihospitalinėje stadijoje įprastą aspiriną (bet ne enterinį) reikia gerti kuo anksčiau, jo dozė, remiantis ACC/AAS ekspertų rekomendacijomis, turi būti 325 mg, palaikomoji dozė – 75-100 mg per parą. . Kad poveikis pasireikštų greičiau, jį reikia kramtyti. Jis greitai absorbuojamas, todėl jo poveikis trombocitams gali pasireikšti jau po 20 minučių po nurijimo.Tiklopidino vartojimas skubios pagalbos stadijoje turėtų būti laikomas netinkamu dėl lėto dezagregacinio poveikio pradžios.
Jei reikia, deguonies terapija naudojama per nosies kateterį.
Pacientai, sergantys ŪKS, nedelsiant ir kruopščiai hospitalizuojami specializuotame skyriuje.
Nesterovas Yu.I.
Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) paplitimas Ukrainoje pasiekė itin platų mastą. Sergančiųjų skaičius pagal pastarųjų metų statistiką – 47,8% šalies gyventojų: 43,2% – sergantieji arterine hipertenzija (AH); 32,1% - sergančių išemine širdies liga (ŠKL) ir 12,7% - sergančių smegenų kraujagyslių ligomis (ŠKL). Esant tokiam paplitimui, ŠKL sukelia 62,5% visų mirčių (IŠL - 40,9%, ŠKL - 13,6%), o tai yra prasčiausias rodiklis Europoje.
N.F. Sokolov, Ukrainos mokslinis ir praktinis skubiosios medicinos ir nelaimių medicinos centras; T.I. Ganja, A.G. Loboda, Nacionalinė medicinos magistrantūros akademija, pavadinta P.L. Šupika, Kijevas
Šioje situacijoje ŠKL gydymo kokybės gerinimas yra vienas iš prioritetinių uždavinių. Visų pirma, tai liečia ikihospitalinę stadiją, nes tolesnis pacientų, sergančių ūminiu koronariniu sindromu (AKS), hipertenzija, širdies ritmo sutrikimais, likimas labai priklauso nuo teisingų gydytojo veiksmų šiuo laikotarpiu.
Dabar įrodyta, kad aterosklerozė yra stabilios eigos fazių ir paūmėjimų liga. Lėtinės išeminės širdies ligos paūmėjimo laikotarpis vadinamas ūminiu koronariniu sindromu. Šis terminas apima tokias klinikines sąlygas kaip miokardo infarktas (MI), nestabili krūtinės angina (NS) ir staigi mirtis dėl širdies. Terminas AKS atsirado dėl to, kad nors MI ir NA turi skirtingus klinikinius pasireiškimus, jų patofiziologinis mechanizmas yra vienodas: aterosklerozinių plokštelių plyšimas ar erozija su įvairaus laipsnio tromboze, vazokonstrikcija ir vainikinių kraujagyslių distalinė embolizacija. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, pagrindiniai veiksniai, lemiantys aterosklerozinės plokštelės destabilizaciją, yra sisteminis ir vietinis uždegimas. Savo ruožtu uždegimo vystymąsi skatinančių agentų yra labai įvairių: infekcijų, oksidacinio streso, hemodinamikos sutrikimų (hipertenzinės krizės), sisteminės imuninės reakcijos ir kt. Lipidais užpildyta apnašos šerdis, kuri atsidaro jai plyšus, yra labai stipri. trombogeninis. Dėl to prasideda reakcijų kaskados: trombocitų sukibimas su pažeistu paviršiumi, trombocitų ir kraujo krešėjimo sistemos aktyvavimas, serotonino ir tromboksano A2 sekrecija, trombocitų agregacija. Ūminės trombozės atsiradimą aterosklerozinio proceso paveiktoje vainikinėje kraujagyslėje gali palengvinti ne tik apnašų plyšimas, bet ir padidėjęs kraujo krešėjimas, kuris dažniau stebimas rūkantiems, geriamuosius kontraceptikus vartojančioms moterims, jauniems pacientams, miokardinis infarktas.
Natūralios plazminogeno aktyvacijos slopinimas sukelia hiperkoaguliaciją ir gali sukelti platų miokardo infarktą net ir esant angiografiškai mažai pakitusioms arterijoms. Plazminogeno aktyvacija priklauso nuo cirkadinio ritmo, kuris mažėja anksti ryte, kai yra didžiausia MI, staigios mirties ir insulto tikimybė.
Jei trombas visiškai neužstoja kraujagyslės spindžio, susidaro klinikinis NA vaizdas. Tuo atveju, kai trombas vainikinėje kraujagyslėje sukelia visišką jos okliuziją, ištinka miokardo infarktas, ypač nesant išsivysčiusios kolateralinės kraujotakos, kuri dažniau pasitaiko jauniems pacientams. Tai gali atsirasti ir esant hemodinamiškai nereikšmingai vainikinių arterijų stenozei.
Remiantis EKG pokyčiais, išskiriamos dvi pagrindinės AKS formos: su ST segmento pakilimu ir be pakilimo.
Pacientams, kuriems yra ST segmento pakilimas, kaip taisyklė, dėl visiško vainikinės arterijos užsikimšimo trombu yra transmuralinė miokardo išemija, išsivysto plati nekrozė. Pacientams, sergantiems ST segmento depresija, atsiranda išemija, dėl kurios gali susidaryti nekrozė arba ne, nes iš dalies išsaugoma vainikinių arterijų kraujotaka. Šių pacientų širdies priepuolis išsivysto be Q bangos atsiradimo EKG (MI be Q bangos). Greitai normalizavus EKG ir nepadidėjus miokardo nekrozės žymenų lygiui, diagnozuojama NA.
Dviejų ŪKS formų išskyrimas taip pat yra susijęs su skirtinga šių pacientų grupių prognoze ir gydymo taktika.
ACS formos
Ūminis koronarinis sindromas su ST segmento pakilimu arba ūminė kairiojo pluošto šakos blokada
Nuolatinis ST segmento pakilimas rodo ūmų visišką vainikinės arterijos okliuziją, galbūt proksimalinėje srityje. Kadangi didelė kairiojo skilvelio miokardo sritis yra sužalota, šių pacientų prognozė yra pati sunkiausia. Gydymo tikslas šioje situacijoje yra greitai atkurti kraujagyslės praeinamumą. Tam naudojami tromboliziniai vaistai (jei nėra kontraindikacijų) arba perkutaninė angioplastika.
Ūminis koronarinis sindromas be ST segmento pakilimo
Naudojant šį variantą EKG pakitimams būdingas nuolatinis arba trumpalaikis ST segmento slopinimas, T bangos inversija, suplokštėjimas arba pseudonormalizavimas. Kai kuriais atvejais EKG pirmosiomis valandomis būna normalus, o tokių sutrikimų valdymas. pacientams yra pašalinti skausmą ir miokardo išemiją, naudojant aspiriną, hepariną, β adrenoblokatorius, nitratus. Trombolizinis gydymas yra neveiksmingas ir netgi gali pabloginti pacientų prognozę.
AKS diagnozė ikihospitalinėje stadijoje grindžiama klinikiniais požymiais (anginine būkle) ir EKG diagnostika.
Angininė būsena
ACS su ST segmento pakilimu
Diagnozė pagrįsta 20 minučių ar ilgiau trunkančiu krūtinės angininiu skausmu, kurio nesustabdo nitroglicerinas ir kuris spinduliuoja į kaklą, apatinį žandikaulį ir kairę ranką. Vyresnio amžiaus žmonėms klinikiniame paveiksle gali vyrauti ne skausmas, o silpnumas, dusulys, sąmonės netekimas, arterinė hipotenzija, širdies aritmijos, ūminio širdies nepakankamumo simptomai.
ACS be ST segmento pakilimo
Klinikinės krūtinės anginos priepuolio apraiškos pacientams, sergantiems šiuo AKS variantu, gali būti ilgiau nei 20 minučių trunkanti ramybės krūtinės angina, naujai prasidėjusi trečios funkcinės klasės krūtinės angina, progresuojanti krūtinės angina (padidėjęs priepuolių dažnis, ilgesnė jų trukmė, fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas).
Ūminis koronarinis sindromas gali turėti netipišką klinikinę eigą. Netipinės apraiškos: epigastrinis skausmas su pykinimu ir vėmimu, duriantis skausmas krūtinėje, skausmo sindromas su simptomais, būdingais pleuros pažeidimams, didėjantis dusulys.
Tokiais atvejais teisingą diagnozę lengviau nustatyti išeminės širdies ligos istorijoje ir EKG pokyčiai.
EKG diagnostika
EKG yra pagrindinis ŪKS sergančių pacientų vertinimo metodas, kurio pagrindu sudaroma prognozė ir pasirenkama gydymo taktika.
ACS su ST segmento pakilimu
- ST segmento pakilimas ≥ 0,2 mV V1-V3 laiduose arba ≥ 0,1 mV kituose laiduose.
- Bet kokios Q bangos buvimas V1-V3 laiduose arba Q banga ≥ 0,03 s I, avL, avF, V4-V6 laiduose.
- Ūminė kairiojo pluošto šakos blokada.
ACS be ST segmento pakilimo
Šio AKS varianto EKG požymiai yra ST segmento depresija ir T bangos pakitimai.. Šio sindromo tikimybė didžiausia, kai klinikinis vaizdas derinamas su ST segmento depresija, viršijančia 1 mm dviejuose gretimuose laiduose, kuriuose vyrauja R banga ar daugiau. Normali EKG pacientams, kuriems būdingi AKS būdingi simptomai, neatmeta jo buvimo. Tokiu atveju būtina atmesti kitas galimas paciento skundų priežastis.
AKS sergančių pacientų gydymas
Gydymo ACS rezultatai labai priklauso nuo teisingų gydytojo veiksmų ikihospitalinėje stadijoje. Pagrindinis greitosios medicinos pagalbos gydytojo uždavinys – veiksmingas skausmo sindromo malšinimas ir galbūt ankstyva reperfuzijos terapija.
Pacientų, sergančių ŪKS, gydymo algoritmas
- Nitroglicerinas (0,4 mg) arba nitroglicerino aerozolis po liežuviu kas penkias minutes. Išgėrus tris dozes, kai krūtinės skausmas išlieka ir sistolinis kraujospūdis ne mažesnis kaip 90 mm Hg. Art. būtina išspręsti klausimą dėl nitroglicerino skyrimo į veną infuzijos būdu.
- Pasirinktas vaistas skausmo sindromui malšinti yra morfino sulfatas 10 mg į veną natrio chlorido tirpale.
- Ankstyvas acetilsalicilo rūgšties paskyrimas 160–325 mg doze (kramtytas). Pacientams, kurie anksčiau vartojo aspiriną, gali būti skiriama 300 mg klopidogrelio, po to - 75 mg per parą.
- Visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų juos vartoti (atrioventrikulinė blokada, bronchinė astma anamnezėje, ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas), rekomenduojama nedelsiant skirti β adrenoblokatorius. Gydymą reikia pradėti nuo trumpai veikiančių vaistų: 20-40 mg propranololio arba 25-50 mg metroprololio (egilok) per burną arba po liežuviu.
- Veiksnių, didinančių miokardo apkrovą ir prisidedančių prie padidėjusios išemijos, pašalinimas: hipertenzija, širdies ritmo sutrikimai.
Tolesnę ŪKS sergančių pacientų priežiūros taktiką, kaip jau minėta, lemia EKG vaizdo ypatybės.
Pacientams, kuriems yra klinikinių ŪKS požymių ir nuolatinio ST segmento pakilimo arba ūminės kairiosios ryšulio šakos blokados, kai nėra kontraindikacijų, reikia atkurti vainikinės arterijos praeinamumą, taikant trombolizinį gydymą arba pirminę perkutaninę angioplastiką.
Esant galimybei, trombolizinis gydymas (TLT) rekomenduojamas ikihospitalinėje stadijoje. Jei TLT galima atlikti per pirmąsias 2 valandas po simptomų atsiradimo (ypač per pirmą valandą), tai gali sustabdyti MI vystymąsi ir žymiai sumažinti mirtingumą. TLT neatliekama, jei nuo krūtinės anginos priepuolio praėjo daugiau nei 12 valandų, išskyrus tuos atvejus, kai išemijos priepuoliai tęsiasi (skausmas, ST segmento pakilimai).
Absoliučios kontraindikacijos TLT
- Bet koks intrakranijinis kraujavimas anamnezėje.
- Išeminis insultas per pastaruosius tris mėnesius.
- Smegenų kraujagyslių struktūriniai pažeidimai.
- Piktybinis smegenų navikas.
- Uždara galvos arba veido trauma per pastaruosius tris mėnesius.
- Aortos skrodimo aneurizma.
- Kraujavimas iš virškinimo trakto per pastarąjį mėnesį.
- Kraujo krešėjimo sistemos patologija su polinkiu į kraujavimą.
Santykinės kontraindikacijos vartoti TLT
- Ugniai atspari arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis didesnis nei 180 mm Hg).
- Išeminio insulto istorija (daugiau nei trys mėnesiai).
- Trauminis arba užsitęsęs (daugiau nei 10 minučių) širdies ir plaučių gaivinimas.
- Didelė operacija (iki trijų savaičių).
- Kraujagyslės, kurios negalima paspausti, punkcija.
- Pepsinė opa ūminėje stadijoje.
- Antikoaguliantų terapija.
Nesant sąlygų TLT, taip pat pacientams, sergantiems AKS be ST segmento pakilimo, EKG rodo antikoaguliantų skyrimą: heparinas 5000 V į veną srove arba mažos molekulinės masės heparinas - enoksaparinas 0,3 ml į veną purkštuve, sek. tęsiant gydymą ligoninėje.
Literatūra
- Miokardo infarkto gydymas pacientams, kuriems yra ST segmento trūkumas ligos pradžioje: Europos kardiologų asociacijos darbo grupės rekomendacijų lyderė, 2003 // Širdis ir Judy. - 2003. - Nr. 2. - S. 16-27.
- Miokardo infarkto gydymas nuo ST segmento pakilimo: Amerikos kardiologijos koledžo ir Amerikos kardiologų asociacijos rekomendacijos // Heart and Judy. - 2005. - Nr.2 (10). - S. 19-26.
- Dolženko M.N. Europos rekomendacijos dėl ūminio koronarinio sindromo diagnostikos ir gydymo // Terapija. - 2006. - Nr. 2. - S. 5-13.
- Raptovo širdies mirtis: rizikos ir prevencijos veiksniai / Ukrainos kardiologų mokslo asociacijos rekomendacijos. - K., 2003 .-- 75 p.
- Sertsevo-sudinni liga: klasifikacija, diagnostikos ir diagnostikos schemos / Redagavo profesoriai V.M. Kovalenka, M.I. Prarasta. - K., 2003 .-- 77 p.
1 etapas. Būklės sunkumo ir mirties rizikos įvertinimas
Šiame etape būtina surinkti anamnezę ir paciento skundus. Renkama esamos ligos, taip pat gretutinių ir buvusių ligų anamnezė. Tada pacientas apžiūrimas įvertinant kvėpavimo judesių dažnumą, plaučių auskultaciją,Taip pat tikrinama, ar nėra periferinės edemos ir kitų dekompensacijos požymių (padidėjusios kepenys, hidrotoraksas).
2 etapas. Elektrokardiogramos analizė
EKG esant ūminiam koronariniam sindromui. ST segmento poslinkio variantai traumos atveju. Yra ST segmento pokytis arba poslinkis, T bangos pokytis.
3 etapas. Ūminio koronarinio sindromo gydymas ikihospitalinėje stadijoje
Priešstacionarinio gydymo principai:
- Tinkamas skausmo malšinimas
- Pradinis antitrombozinis gydymas
- Komplikacijų gydymas
- Greitas ir švelnus transportavimas į ligoninę
Anestezija:
- nitroglicerinas kontroliuojant kraujospūdį
- IV analginas + difenhidraminas
- i / v morfijus 1% - 1,0 per 20,0 fiziologinio tirpalo.
Galimos komplikacijos:
-
- ūminis širdies nepakankamumas
Pradinis antitrombozinis gydymas ūminiam koronariniam sindromui
- Aspirinas 1 skirtukas. kramtyti (netoleruojant klopidogrelio 300 mg.)- Heparinas 5 tūkst.vnt. (kaip nurodė gydytojas).
Skubi hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje: trombolizinei terapijai (streptokinazės, streptodekazės skyrimas), taip pat vainikinių arterijų angiografijos ir balioninės vainikinių arterijų angioplastikos problemai spręsti.
Dėl citatos: Vertkin A.L., Moshina V.A. Ūminio koronarinio sindromo gydymas ikihospitalinėje stadijoje // BC. 2005. Nr.2. 89 p
Išeminės širdies ligos klinikinės apraiškos yra stabili krūtinės angina, neskausminga miokardo išemija, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, širdies nepakankamumas ir staigi mirtis. Daugelį metų nestabili krūtinės angina buvo laikoma savarankišku sindromu, kuris užima tarpinę padėtį tarp lėtinės stabilios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto. Tačiau pastaraisiais metais buvo įrodyta, kad nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas, nepaisant klinikinių apraiškų skirtumų, yra to paties patofiziologinio proceso, ty aterosklerozinės plokštelės plyšimo ar erozijos, kartu su susijusia tromboze ir embolizacija, pasekmės. distaliau išsidėsčiusios kraujagyslių kanalo sritys. Šiuo metu nestabili krūtinės angina ir besivystantis miokardo infarktas šiuo metu yra apjungiami ūminio koronarinio sindromo (ŪKS) terminu.
Šio termino įvedimą į klinikinę praktiką pirmiausia lemia praktiniai sumetimai: pirma, neįmanoma greitai diferencijuoti šių būklių ir, antra, būtinybė anksti pradėti gydymą prieš nustatant galutinę diagnozę. Kaip „darbinė“ ŪKS diagnozė, ji geriausiai tinka pirmajam paciento ir gydytojo kontaktui priešstacionarinėje stadijoje.
Subalansuotų ir kruopščiai pagrįstų rekomendacijų dėl ŪKS gydymo EMS gydytojams rengimo aktualumas daugiausia susijęs su šios patologijos paplitimu. Kaip žinote, iš viso Rusijos Federacijoje SMP skambučių skaičius yra 130 000 per dieną, įskaitant su ACS susijusius nuo 9 000 iki 25 000.
Skubios pagalbos apimtis ir adekvatumas pirmosiomis ligos minutėmis ir valandomis, t.y. ikihospitalinėje stadijoje didžiąja dalimi lemia ligos prognozę. Terapija skirta apriboti nekrozės zoną, malšinant skausmą, atkuriant koronarinę kraujotaką, mažinant širdies veiklą ir miokardo deguonies poreikį, taip pat gydyti ir užkirsti kelią galimoms komplikacijoms (1 lentelė).
Vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių ŪKS sergančių pacientų prognozę, yra medicininės pagalbos adekvatumas pirmosiomis ligos valandomis, nes būtent šiuo laikotarpiu pastebimas didžiausias mirtingumas. Yra žinoma, kad kuo anksčiau atliekama reperfuzinė terapija naudojant trombolizinius vaistus, tuo didesnė palankios ligos baigties tikimybė. Patomorfologinių miokardo pokyčių dinamika sergant AKS pateikta 2 lentelėje.
Pasak Dracupo K. ir kt. (2003), vėlavimas nuo ŪKS simptomų atsiradimo iki gydymo pradžios svyruoja nuo 2,5 valandos Anglijoje iki 6,4 valandos Australijoje. Natūralu, kad šį vėlavimą didele dalimi lemia gyventojų tankumas, vietovės pobūdis (miesto, kaimo), gyvenimo sąlygos ir kt. Kentsch M. ir kt. (2002) mano, kad trombolizė vėluoja ir dėl paros laiko, metų bei oro sąlygų, kurios turi įtakos pacientų transportavimo greičiui.
Vykdant Nacionalinės greitosios medicinos pagalbos mokslinės ir praktinės draugijos (NSPOSMP) programą, skirtą optimizuoti įvairių patologinių būklių gydymą ikistacionarinėje stadijoje, 13 greitosios medicinos pagalbos stočių buvo atliktas atviras atsitiktinių imčių tyrimas „NOCS“. Rusijoje ir Kazachstane, kurių vienas iš uždavinių buvo įvertinti trombolizinės terapijos veiksmingumą ikihospitalinėje stadijoje. Nustatyta, kad trombolizinė terapija pacientams, sergantiems ŪKS su ST segmento pakilimu, atliekama mažiau nei 20% atvejų, įskaitant megapolį 13%, vidutinio dydžio miestuose - 19%, kaime - 9% atvejų. . Tuo pačiu metu trombolizinės terapijos (TLT) dažnis nepriklauso nuo paros laiko ir sezono, o greitosios pagalbos iškvietimo laikas vėluoja daugiau nei 1,5 val., o kaimo vietovėse - 2 valandas ir daugiau. . Laikas nuo skausmo pradžios iki „adatos“ yra vidutiniškai 2-4 valandos ir priklauso nuo vietovės, paros laiko ir sezono. Laiko padidėjimas ypač pastebimas dideliuose miestuose ir kaimo vietovėse, naktį ir žiemą. Darbo išvadose nurodoma, kad priešstacionarinė trombolizė gali sumažinti mirtingumą (13 proc. taikant priešstacionarinę trombolizę, 22,95 proc. stacionarinę trombolizę), sergamumą poinfarkcine krūtinės angina, nedarant reikšmingos įtakos pasikartojančio miokardo infarkto dažniui ir širdies nepakankamumo požymių atsiradimui.
Daugiacentriuose atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose GREAT (1994 m.) ir EMIP (1993 m.) buvo įrodyta, kaip naudinga atidėti trombolizinio gydymo pradžią iki ligoninės fazės. CAPTIM tyrimo (2003) metu gautais duomenimis, ankstyvos TLT pradžios ikihospitalinėje stadijoje rezultatai efektyvumu prilygsta tiesioginės angioplastikos rezultatais ir yra pranašesni už ligoninėje pradėtos terapijos rezultatus.
Tai leidžia manyti, kad Rusijoje žalą, atsiradusią dėl to, kad nėra galimybės plačiai skleisti chirurginių revaskuliarizacijos metodų sergant AKS (kurios priežastys pirmiausia yra ekonominės), gali būti iš dalies kompensuota kuo anksčiau prasidėjus TLT.
Turima įrodymų bazė yra susijusi tik su trombolizinių vaistų vartojimo prieš ligoninę galimybe ir joje nėra argumentų, palaikančių azoto oksido donorus, kurie tradiciškai vartojami pacientams, sergantiems AKS, įskaitant įvairias jų formas.
Remiantis ACA / AHA rekomendacija (2002), AKS gydymas apima nitroglicerino vartojimą skausmui malšinti, širdies veiklai ir miokardo deguonies poreikiui mažinti, miokardo infarkto dydžiui riboti, taip pat miokardo komplikacijų gydymui ir profilaktikai. infarktas (pasitikėjimo lygis B). Skausmo malšinimas ištikus ūminiam miokardo infarktui yra viena iš svarbiausių užduočių, kuri prasideda nitroglicerino (0,4 mg aerozolio arba tablečių) įvedimu po liežuviu. Jei po liežuviu nitroglicerino (tris kartus su 5 min. intervalais) poveikio nėra, reikia pradėti gydymą narkotiniais analgetikais (1 pav.).
Daugiau nei 100 metų medicinoje naudojamo nitroglicerino veikimo mechanizmas yra gerai žinomas ir niekas neabejoja, kad tai praktiškai vienintelė ir veiksmingiausia priemonė stabdant krūtinės anginos priepuolį.
Tačiau klausimas dėl veiksmingiausios vaisto formos krūtinės anginos skausmui malšinti, įskaitant ir ikihospitalinę stadiją, vis dar diskutuojamas. Nitroglicerinas yra penkių pagrindinių formų: poliežuvinės tabletės, geriamosios tabletės, aerozoliai, transderminis (žandinis) ir intraveninis. Skubiam gydymui naudojamos aerozolių formos (nitroglicerino purškalas), tabletės, skirtos vartoti po liežuviu, ir tirpalas intraveninei infuzijai.
Aerozolinė nitroglicerino forma turi daug neabejotinų pranašumų, palyginti su kitomis formomis:
- krūtinės anginos priepuolio palengvėjimo greitis (eterinių aliejų, kurie sulėtina absorbciją, nebuvimas sudėtyje, užtikrina greitesnį poveikį);
- dozavimo tikslumas – paspaudus kasetės vožtuvą išsiskiria tiksliai nustatyta nitroglicerino dozė;
- naudojimo paprastumas;
- vaisto saugumas ir konservavimas dėl specialios pakuotės (nitroglicerinas yra itin laki medžiaga);
- ilgas tinkamumo laikas (iki 3 metų), palyginti su tablečių forma (iki 3 mėnesių po pakuotės atidarymo);
- vienodas efektyvumas ir mažesnis šalutinis poveikis, palyginti su parenteralinėmis formomis;
- galimybė vartoti esant sunkiai sąlyčiui su pacientu ir nesant sąmonės;
- vartoti senyviems pacientams, kenčiantiems nuo sumažėjusio seilėtekio ir sulėtėjusios vaisto tabletės absorbcijos;
- dėl farmakoekonominių priežasčių purškalo, kurio vienos pakuotės gali užtekti 40-50 (!) pacientų, pranašumas akivaizdus, lyginant su techniškai sudėtingesne intravenine infuzija, kuriai reikalinga infuzinė sistema, tirpiklis, veninė infuzija. kateteris ir pats vaistas.
NOCS tyrime buvo lyginamas antiangininis poveikis, poveikis pagrindiniams hemodinamikos parametrams, nitroglicerino šalutinio poveikio dažnis vartojant skirtingas jo vartojimo formas – per os aerozolio ar intraveninės infuzijos būdu.
Tyrimo metodika apėmė klinikinės būklės įvertinimą, skausmo sindromo buvimo įvertinimą, kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio matavimą pradiniame ir praėjus 3, 15 ir 30 minučių po parenterinio ar poliežuvinio nitratų vartojimo, EKG įrašymo. Taip pat buvo stebimas nepageidaujamas vaistų poveikis. Be to, buvo vertinama pacientų 30 dienų prognozė: mirštamumas, Q-miokardo infarkto dažnis pacientams, kuriems pradinė AKS be ST segmento pakilimo.
Kaip matyti iš pateiktų duomenų (3 lentelė), 30 dienų mirtingumas nesiskyrė, taip pat nebuvo reikšmingų skirtumų tarp AKS evoliucijos be ST padidėjimo sergant miokardo infarktu (MI) su Q banga. taip pat pagal dažnio kombinuotą baigtį (MI arba mirtis).
Gydant 54 1 grupės pacientus, 1 aerozolio dozė padėjo greitai palengvinti skausmo sindromą (mažiau nei 3 minutes), 78 pacientams prireikė papildomos 2-osios vaisto dozės, turinčios gerą poveikį. 21, po 15 minučių skausmas išliko 57 pacientams, dėl kurių (pagal protokolą) reikėjo skirti vaistus. Po 30 min skausmo sindromas išliko tik 11 pacientų.
2 grupėje antiangininis intraveninės nitroglicerino infuzijos poveikis buvo pastebėtas žymiai vėliau. Konkrečiai, iki 3 minutės skausmas išnyko tik 2 pacientams, iki 15 minutės - skausmas išliko 71 pacientui, iš kurių 64 buvo gydomi narkotiniu analgezija. Iki 30 minučių skausmo sindromas išliko 10 pacientų. Labai svarbu, kad skausmo sindromo pasikartojimo dažnis abiejose grupėse buvo vienodai mažas.
Vartojant nitrogliceriną abiejose grupėse smarkiai sumažėjo SBP lygis, o pacientams, vartojusiems nitrogliceriną per os – nežymiai sumažėjo DBP lygis. Pacientams, vartojusiems nitroglicerino infuziją, buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas DBP sumažėjimas. Statistiškai reikšmingų širdies ritmo pokyčių nebuvo. Kaip ir tikėtasi, nitroglicerino infuziją lydėjo žymiai didesnis šalutinių poveikių, susijusių su kraujospūdžio sumažėjimu, dažnis (8 kliniškai reikšmingos hipotenzijos epizodai), tačiau visi šie epizodai buvo laikini ir nereikėjo skirti vazopresorių. Visais hipotenzijos atvejais užtekdavo infuziją sustabdyti – ir po 10-15 minučių kraujospūdis grįždavo į priimtiną lygį. Dviem atvejais, tęsiant infuziją lėčiau, vėl išsivystė hipotenzija, dėl kurios reikėjo galutinai nutraukti nitroglicerino vartojimą. Vartojant nitrogliceriną po liežuviu, nuolatinė hipotenzija pasireiškė tik dviem atvejais.
Nitratų terapijos fone šalutinis poveikis hipotenzijos forma pastebėtas naudojant aerozolį 1,3%, vartojant intraveninę formą - 12% atvejų; veido hiperemija - atitinkamai 10,7% ir 12%; tachikardija atitinkamai 2,8% ir 11% atvejų, galvos skausmas, vartojant vaistą po liežuviu, pastebėtas 29,9%, o suleidus į veną 24% atvejų (4 lentelė).
Taigi pacientams, sergantiems AKS be ST pakilimo, nitroglicerino poliežuvinės formos nuskausminančiu poveikiu nenusileidžia parenterinėms formoms; Šalutinis poveikis, pasireiškiantis hipotenzija ir tachikardija, vartojant nitrogliceriną į veną, pasireiškia dažniau nei vartojant po liežuviu, o švirkščiant į veną veido paraudimas ir galvos skausmas pasireiškia tokiu pat dažniu kaip ir po liežuviu.
Darbo išvados rodo, kad nitroglicerino aerozolis yra pasirenkamas vaistas kaip antianginalinis agentas ikihospitalinėje stadijoje.
Taigi, teikiant terapinę naudą, skubios terapijos sėkmė labai priklauso nuo teisingo vaisto formos, dozavimo, vartojimo būdo parinkimo ir galimybės tinkamai kontroliuoti jo efektyvumą. Tuo tarpu gydymo kokybė šiame etape dažnai nulemia visos ligos baigtį.
Literatūra
1. Nitroglicerino veiksmingumas sergant ūminiu koronariniu sindromu ikihospitalinėje stadijoje. // Kardiologija. – 2003. – №2. - P.73–76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totskiy A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Solo OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Įvairių formų nitratų naudojimas esant ūminiam koronariniam sindromui ikihospitalinėje stadijoje. // Rusų kardiologijos žurnalas. – 2002.– P. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich A.L.).
3. Klinikiniai vaistų, skirtų skubioms širdies ligoms gydyti ikihospitalinėje stadijoje, tyrimai // Antrojo Pietų federalinės apygardos kardiologų kongreso „Šiuolaikinės širdies ir kraujagyslių patologijos problemos“ medžiagos rinkinys. Rostovas prie Dono.-2002- P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Naujos biocheminės ekspresinės ūminio koronarinio sindromo diagnostikos technologijos ikihospitalinėje stadijoje.
Greitoji terapija.-2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).
Ūminis koronarinis sindromas (AKS)- bet kuri klinikinių požymių ar simptomų grupė, rodanti miokardo infarktą arba nestabilią krūtinės anginą.
ST segmento pakilimas- kaip taisyklė, transmuralinės miokardo išemijos pasekmė ir atsiranda visiškai išsivysčius pagrindinės vainikinės arterijos okliuzijai.
Tuo atveju, kai ST pakilimas yra trumpalaikis, laikinas, galime kalbėti apie vazospazinę krūtinės anginą. Prinzmetal krūtinės angina).
Tokiems pacientams taip pat reikia skubios hospitalizacijos, tačiau jiems taikoma AKS valdymo taktika be nuolatinio ST pakilimo. Visų pirma, trombolizinis gydymas neatliekamas.
Nuolatinis ST segmento pakilimas, trunkantis ilgiau nei 20 minučių, yra susijęs su ūminiu visišku tromboziniu vainikinės arterijos okliuzija.
OKC su ST pakilimu diagnozuojama pacientams, kuriems yra krūtinės anginos priepuolis ar diskomfortas krūtinėje ir pakitimai nuolatinio ST segmento pakilimo forma arba „naujo“, t.y. pirmą kartą (arba tikriausiai pirmą kartą) įjungtas visas kairiojo pluošto atšakos blokas (LBBB).
ACS yra darbinė diagnozė, vartojami pirmosiomis ligos valandomis ir dienomis, o terminai miokardo infarktas (MI) ir nestabilioji krūtinės angina (NS) vartojami galutinei diagnozei suformuluoti, atsižvelgiant į tai, ar aptikti miokardo nekrozės požymiai.
MI diagnozuojama remiantis šiais kriterijais:
- 1. Reikšmingas kardiomiocitų nekrozės biomarkerių padidėjimas kartu su bent vienu iš šių:
- išeminiai simptomai,
- ST segmento pakilimo epizodai arba naujai prasidėjusi visiška kairiojo pluošto šakos blokada,
- patologinės Q bangos atsiradimas,
- naujų vietinio miokardo susitraukimo sutrikimo zonų atsiradimas,
- intrakoronarinės trombozės nustatymas arba trombozės nustatymas skrodimo metu.
Išeminių pakitimų nustatymas elektrokardiogramoje leidžia išvengti klaidų pasirenkant medicininę taktiką.
2.2. Astmos variantas yra ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas širdies astmos priepuolio arba plaučių edemos forma ir dažniausiai stebimas senyviems pacientams, dažniausiai sergantiems organine širdies liga.
Nemalonus pojūtis krūtinėje neatitinka klasikinių savybių arba gali jo praktiškai nebūti.
2.3. Aritminis variantas skiriasi vyraujančiomis ritmo ir laidumo sutrikimų apraiškomis, o skausmo sindromo nėra arba jis yra šiek tiek išreikštas. Išeminių elektrokardiografinių pokyčių nustatymas turi lemiamą reikšmę.
2.4. Cerebrovaskulinis variantas pasitaiko senyviems pacientams, patyrusiems insultą arba turintiems sunkių lėtinių smegenų kraujotakos sutrikimų.
Intelektinių-mnestinių sutrikimų ar ūminės neurologinės patologijos buvimas dažnai neleidžia įvertinti skausmo sindromo pobūdžio krūtinėje.
Kliniškai liga pasireiškia kaip neurologiniai simptomai, pasireiškiantys galvos svaigimu su pykinimu, vėmimu, alpimu ar sutrikusia smegenų kraujotaka.
Atsižvelgiant į tai, kad sunkius insultus, net ir neišsivysčius miokardo infarktui, gali lydėti į infarktą panašūs pokyčiai, sprendimas dėl trombolizinių ar antitrombozinių vaistų skyrimo turėtų būti atidėtas, kol bus gauti vaizdo tyrimų rezultatai.
Kitais atvejais paciento valdymo algoritmą lemia elektrokardiografinių pokyčių pobūdis.
2.5. Neskausminga forma Miokardo infarktas dažniau stebimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, vyresnio amžiaus žmonėms, po ankstesnio širdies priepuolio ir insulto pažeidimo.
Liga nustatoma kaip atsitiktinis radinys filmuojant ar atliekant echokardiografinį tyrimą, kartais tik skrodimo metu.
Kai kurie pacientai, paklausti, diskomforto krūtinėje neapibūdina kaip skausmo arba neteikia reikšmės trumpalaikių krūtinės anginos priepuolių padažnėjimui, nors tai gali būti širdies priepuolio pasireiškimas.
Angininio skausmo suvokimą gali pabloginti sąmonės prislėgimas ir nuskausminamųjų vaistų vartojimas insulto, traumų ir chirurginių intervencijų atveju.
Bet kokiu atveju net įtarus tokių pacientų ŪKS turėtų būti nedelsiant hospitalizuoti.
Reikėtų nepamiršti, kad normalus ar šiek tiek pakitęs AKS neatmeta, todėl, esant klinikiniams išemijos požymiams, pacientą reikia nedelsiant hospitalizuoti.
Dinaminio stebėjimo (stebėjimo ar perregistravimo) metu vėliau galima užfiksuoti tipinius pokyčius.
Stipraus skausmo sindromo ir nuolatinio normalumo derinys sukelia diferencinę diagnozę su kitomis, kartais pavojingomis gyvybei sąlygomis.
Greito troponinų nustatymo vaidmuo padidėja, kai klinika yra neaiški ir iš pradžių pakeista.
Tuo pačiu metu neigiamas rezultatas neturėtų būti priežastis atsisakyti skubios hospitalizacijos, kai įtariama AKS.
Echokardiografija gali padėti nustatyti diagnozę tam tikrose situacijose, tačiau tai neturėtų atidėti hospitalizacijos. (IIb, C). Šio tyrimo greitosios medicinos pagalbos komanda praktiškai neatlieka, todėl jo nerekomenduojama naudoti įprastai.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
STEMI diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama sergant PE, aortos disekacija, ūminiu perikarditu, pleuropneumonija, pneumotoraksu, tarpšonkauline neuralgija, stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos 12 ligomis (pepsine opa), kitais viršutinės pilvo ertmės organais (diafragmos išvarža, tulžies takais). akmenligė, ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas).
TELA - klinikoje vyrauja staigus dusulys, kuris nepasunkėja esant horizontaliai, lydimas blyškumo ar difuzinės cianozės.
Skausmo sindromas gali būti panašus į angininį skausmą. Daugeliu atvejų yra venų tromboembolijos rizikos veiksnių.
At stemplės spazmas nugaros skausmas gali būti panašus į išeminį skausmą, kurį dažnai malšina nitratai, bet gali ir išnykti gurkšnojus vandens. Tai nesikeičia.
Viršutinių pilvo organų ligos dažniausiai lydi įvairūs dispepsijos pasireiškimai (pykinimas, vėmimas) ir pilvo jautrumas palpuojant.
Infarktas gali imituoti perforuotą opą, todėl apžiūros metu reikia atlikti pilvo palpaciją, ypatingą dėmesį skiriant pilvaplėvės dirginimo simptomams.
Reikia pabrėžti, kad diferencinė šių ligų diagnostika yra itin svarbi.
Gydymo taktikos pasirinkimas
Nustačius STEACS diagnozę, būtina skubiai nustatyti reperfuzinės terapijos taktiką, t.y. užsikimšusios vainikinės arterijos praeinamumo atstatymas.
Reperfuzijos terapija (PCI arba trombolizė) yra skirtas visiems pacientams, kuriems yra ilgalaikis krūtinės skausmas / diskomfortas<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (aš,A).
- Jei išemija išlieka arba skausmas ir pokyčiai kartojasi, reperfuzijos terapija (pageidautina PCI) atliekama net jei simptomai pasireiškia per > 12 valandų.aš, C).
- Jei nuo simptomų pradžios praėjo daugiau nei 24 valandos ir būklė stabili, įprastinis PCI neplanuojamas (III, A).
- Nesant kontraindikacijų ir neįmanoma atlikti PCI per rekomenduojamą laikotarpį, atliekama trombolizė (aš, A), pageidautina ikihospitalinėje stadijoje.
- Trombolitinė terapija atliekama, jei PCI negalima atlikti per 120 minučių nuo pirmojo kontakto su sveikatos priežiūros specialistu.aš, A).
- Jei nuo simptomų atsiradimo praėjo mažiau nei 2 valandos, o PCI negalima atlikti per 90 minučių, esant dideliam širdies priepuoliui ir mažai kraujavimo rizikai, reikia skirti trombolizinį gydymą.aš, A).
- Po trombolizinės terapijos pacientas siunčiamas į centrą su galimybe atlikti PCI (aš, A).
Absoliučios kontraindikacijos tromboliziniam gydymui:
- Hemoraginis insultas arba neaiškios kilmės insultas pagal receptą
- Išeminis insultas per pastaruosius 6 mėnesius
- Smegenų trauma ar navikai, arterioveninė malformacija
- Didelė kaukolės trauma / operacija / trauma per pastarąsias 3 savaites
- Kraujavimas iš virškinimo trakto praėjusį mėnesį
- Nustatyti hemoraginiai sutrikimai (išskyrus mėnesines)
- Aortos išpjaustymas
- Nesuspaustos srities punkcija (įskaitant kepenų biopsiją, juosmeninę punkciją) per pastarąsias 24 val.
Santykinės kontraindikacijos:
- Laikinas išemijos priepuolis per pastaruosius 6 mėnesius
- Gydymas geriamaisiais antikoaguliantais
- Nėštumas arba būklė po gimdymo per 1 savaitę
- Atspari hipertenzija (sistolinis kraujospūdis > 180 mmHg ir (arba) diastolinis kraujospūdis > 110 mmHg)
- Sunki kepenų liga
- Infekcinis endokarditas
- Pepsinės opos paūmėjimas
- Ilgalaikis ar trauminis gaivinimas
Trombolizuojantys vaistai:
- Alteplazė (audinių plazminogeno aktyvatorius) 15 mg IV kaip 0,75 mg / kg boliusas 30 minučių, tada 0,5 mg / kg 60 minučių IV. Bendra dozė neturi viršyti 100 mg
- Tenekteplaza- vieną kartą boliuso pavidalu, atsižvelgiant į kūno svorį:
30 mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg – ≥90 kg
Visiems pacientams, sergantiems AKS, nesant kontraindikacijų, skiriama dviguba antitrombocitinė terapija ( aš , A ):
Jei planuojamas pirminis PCI:
- Aspirinas viduje 150-300 mg arba į veną 80-150 mg, jei negalima vartoti per burną
- Klopidogrelis viduje 600 mg (I, C). (Jei įmanoma, jaunesniems nei 75 metų pacientams, nevartojantiems klopidogrelio, 60 mg (I, B) arba 180 mg tikagreloro (I, B) rekomenduojama vartoti Prasugrelį.
Jei planuojama trombolizė:
- Aspirinas per burną 150-500 mg arba IV 250 mg, jei negalima vartoti per burną
- Klopidogrelis per burną, skiriant 300 mg įsotinamąją dozę, jei amžius ≤75 metų
Jei neplanuojama nei trombolizė, nei PCI:
- Aspirinas viduje 150-500 mg
- Klopidogrelis viduje 75 mg
Kita vaistų terapija
- Intraveniniai opioidai (morfinas 4-10 mg) senyviems pacientams turi būti praskiesti 10 ml fiziologinio tirpalo ir sušvirkšti 2-3 ml frakcijomis.
Jei reikia, kas 5-15 minučių skiriamos papildomos 2 mg dozės, kol skausmas visiškai išnyks). Galimas šalutinis poveikis: pykinimas ir vėmimas, arterinė hipotenzija su bradikardija ir kvėpavimo slopinimas.
Vaistų nuo vėmimo (pavyzdžiui, metoklopramido 5-10 mg į veną) galima vartoti kartu su opioidais.
Hipotenzija ir bradikardija paprastai kontroliuojami 0,5-1 mg atropino doze (bendra dozė iki 2 mg) į veną;
- Raminamieji vaistai (2,5–10 mg diazepamo į veną) esant dideliam nerimui
- Beta adrenoblokatoriai, jei nėra kontraindikacijų (bradikardija, hipotenzija, širdies nepakankamumas ir kt.):
Metoprololis - su sunkia tachikardija, geriausia į veną - 5 mg kas 5 minutes 3 injekcijos, po 15 minučių - 25-50 mg, kontroliuojant kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį.
Ateityje dažniausiai skiriami tablečių preparatai.
- Nitratai esant skausmui po liežuviu: Nitroglicerino 0,5-1 mg tabletės arba Nitrospray (0,4-0,8 mg). Dėl pasikartojančios krūtinės anginos ir širdies nepakankamumo
Nitroglicerinas švirkščiamas į veną kontroliuojant kraujospūdį: 10 ml 0,1% tirpalo praskiedžiama 100 ml fiziologinio tirpalo.
Būtinas nuolatinis pulso ir kraujospūdžio stebėjimas, neįveskite sumažėjus sistoliniam kraujospūdžiui<90 мм рт. ст.
Deguonies įkvėpimas (2-4 l/min.) esant dusuliam ir kitiems širdies nepakankamumo požymiams
GREITOJI MEDICINOS SUTEIKIMAS LIGONINĖJE STADIJOJE NESTATYMAME SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE (STOSMP)
AKS sergantys pacientai, sergantys pST, turi būti nedelsiant nukreipti į ICU.
Pateikiant medžiagą buvo naudojamos ACC/AHA pasiūlytos ir Rusijos rekomendacijose naudotos rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai.
KlasėIIa– Turimi įrodymai labiau rodo diagnostikos ar gydymo metodo naudingumą ir veiksmingumą
Įkeliama...