Kiek žmonių gyvena su lėtine mieloleukemija ir kaip ligos eigos stadija įtakoja gyvenimo trukmę. Lėtinė mieloidinė leukemija: patogenezė ir gydymas Lėtinės mieloidinės leukemijos sprogimo krizė gyvenimo trukmė

Yra daug diagnozių, kurių pavadinimas paprastiems piliečiams mažai ką pasako. Viena iš tokių ligų yra lėtinė mieloleukemija. Tačiau pacientų, sergančių šia liga, apžvalgos gali patraukti dėmesį, nes ši liga gali ne tik padaryti didelę žalą sveikatai, bet ir baigtis mirtimi.

Ligos esmė

Jeigu išgirstama tokia diagnozė kaip „lėtinė mieloidinė leukemija“, tuomet svarbu suprasti, kad kalbame apie rimtą kraujodaros sistemos navikinę ligą, kai pažeidžiamos kaulų čiulpų kraujodaros kamieninės ląstelės. Jį galima priskirti leukemijų grupei, kuriai būdingi dideli granulocitų dariniai kraujyje.

Pačioje vystymosi pradžioje mieloidinė leukemija pasireiškia leukocitų skaičiaus padidėjimu, kuris pasiekia beveik 20 000 / μl. Tuo pačiu metu progresyvioje fazėje šis skaičius pasikeičia iki 400 000 / μl. Verta atkreipti dėmesį į tai, kad tiek hemogramoje, tiek mielogramoje fiksuojamas skirtingo brandumo laipsnio ląstelių vyravimas. Tai promielocitai, metamielocitai, stabiniai ir mielocitai. Mieloidinės leukemijos atveju nustatomi 21 ir 22 chromosomų pokyčiai.

Ši liga daugeliu atvejų sukelia pastebimą bazofilų ir eozinofilų kiekio padidėjimą kraujyje. Šis faktas įrodo, kad reikia susidoroti su sunkia ligos forma. Sergantiems tokia onkologine liga, išsivysto splenomegalija, kaulų čiulpuose ir kraujyje fiksuojama daug mieloblastų.

Kaip pasireiškia ligos pradžia?

Lėtinės mieloidinės leukemijos patogenezė yra gana įdomi. Iš pradžių somatinė pluripotentinės hematopoetinės kraujo kamieninės ląstelės mutacija gali būti nustatyta kaip šios ligos vystymąsi skatinantis veiksnys. Pagrindinį vaidmenį mutacijos procese atlieka kryžminė chromosomų medžiagos perkėlimas tarp 22 ir 9 chromosomų. Tokiu atveju susidaro Ph-chromosoma.

Pasitaiko atvejų (ne daugiau kaip 5 proc.), kai atliekant standartinį citogenetinį tyrimą Ph chromosomos aptikti nepavyksta. Nors molekulinis genetinis tyrimas atskleidžia onkogeną.

Lėtinė mieloidinė leukemija taip pat gali išsivystyti dėl įvairių cheminių medžiagų ir spinduliuotės poveikio. Dažniausiai ši liga diagnozuojama suaugus, ypač retai suserga paaugliai ir vaikai. Kalbant apie lytį, šio tipo navikai fiksuojami vienodai dažnai tiek vyrams, tiek moterims nuo 40 iki 70 metų.

Nepaisant visos gydytojų patirties, mieloidinės leukemijos išsivystymo etiologija vis dar nėra visiškai aiški. Ekspertai teigia, kad ūminė ir lėtinė mieloidinė leukemija išsivysto dėl chromosomų aparato pažeidimo, kurį, savo ruožtu, sukelia mutagenų ar paveldimų veiksnių įtaka.

Kalbant apie cheminių mutagenų poveikį, verta atkreipti dėmesį į tai, kad užregistruota pakankamai atvejų, kai žmonėms, kurie buvo veikiami benzeno ar vartojo citostatinius vaistus (Mustargen, Imuran, Sarcozoline, Leukeran ir kt.), išsivystė mieloidinė leukemija.

Lėtinė mieloidinė leukemija: stadijos

Esant tokiai diagnozei kaip "mieloidinė leukemija", yra trys šios ligos vystymosi etapai:

Pradinis. Jam būdingas blužnies padidėjimas ir stabili leukocitų injekcija kraujyje. Paciento būklė vertinama dinamikai, netaikant radikalių gydymo priemonių. Liga, kaip taisyklė, diagnozuojama jau visiško naviko apibendrinimo kaulų čiulpuose stadijoje. Tuo pačiu metu blužnyje, o kai kuriais atvejais ir kepenyse, vyksta platus naviko ląstelių proliferacija, būdinga pažengusiam etapui.

Išplėstas. Šiame etape pradeda dominuoti klinikiniai požymiai, pacientui skiriamas gydymas specifiniais vaistais. Šiame etape mieloidinis audinys kaulų čiulpuose, kepenyse ir blužnyje plečiasi, o riebalai plokščiuose kauluose praktiškai visiškai pakeičiami. Taip pat ryškiai vyrauja granulocitinė linija ir trijų linijų proliferacija. Pažymėtina, kad pažengusioje stadijoje leukemijos procesas limfmazgius paveikia itin retai. Kai kuriais atvejais kaulų čiulpuose gali išsivystyti mielofibrozė. Yra galimybė susirgti pneumoskleroze. Kalbant apie naviko ląstelių įsiskverbimą į kepenis, daugeliu atvejų jis yra gana ryškus.

Terminalas. Šiame ligos vystymosi etape progresuoja trombocitopenija ir anemija. Išryškėja įvairių komplikacijų (infekcijų, kraujavimų ir kt.) apraiškos. Neretai iš nesubrendusių kamieninių ląstelių išsivysto antrasis navikas.

Kokios gyvenimo trukmės turėtumėte tikėtis?

Jei kalbėtume apie žmones, kuriems teko susidurti su lėtine mieloleukemija, verta pastebėti, kad šiuolaikiniai gydymo metodai gerokai padidino tokių ligonių tikimybę gyventi gana ilgą gyvenimą. Atsižvelgiant į tai, kad buvo atlikti atradimai ligos vystymosi patogenetinių mechanizmų srityje, kurie leido sukurti vaistus, galinčius veikti mutavusį geną, su tokia diagnoze kaip lėtinė mieloidinė leukemija, pacientų gyvenimo trukmė. gali būti 30-40 metų nuo ligos nustatymo momento. Bet tai įmanoma, jei navikas buvo gerybinis (lėtas limfmazgių padidėjimas).

Išsivysčius progresuojančiai ar klasikinei formai, vidurkis yra nuo 6 iki 8 metų nuo ligos diagnozavimo momento. Tačiau kiekvienu konkrečiu atveju metų, kuriais pacientas gali džiaugtis, skaičių apčiuopiamai įtakoja priemonės, kurių buvo imtasi gydymo metu, taip pat ligos forma.

Statistikos duomenimis, per pirmuosius dvejus metus po ligos nustatymo miršta iki 10 proc., vėlesniais – 20 proc. Daugelis mieloidine leukemija sergančių pacientų miršta per 4 metus nuo diagnozės nustatymo.

Klinikinis vaizdas

Tokios ligos kaip lėtinė mieloidinė leukemija vystymasis yra laipsniškas. Iš pradžių pacientas jaučia bendros sveikatos būklės pablogėjimą, nuovargį, silpnumą, kai kuriais atvejais vidutinio stiprumo skausmą kairiajame hipochondrijoje. Po tyrimo dažnai fiksuojamas blužnies padidėjimas, o kraujo tyrime nustatoma reikšminga neutrofilinė leukocitozė, kuriai būdingas leukocitų formulės poslinkis į kairę dėl mielocitų, turinčių padidėjusį bazofilų, eozinofilų kiekį, veikimo. ir trombocitų. Atėjus laikui detaliai pavaizduoti ligą, pacientai patiria negalią dėl miego sutrikimo, prakaituoja, nuolat didėja bendras silpnumas, smarkiai pakyla temperatūra, skauda blužnį ir kaulus. Taip pat sumažėja apetitas ir svoris. Šioje ligos stadijoje labai padidėja blužnis ir kepenys.

Tuo pačiu metu lėtinė mieloidinė leukemija, kurios simptomai skiriasi priklausomai nuo ligos išsivystymo stadijos, jau pradinėje stadijoje lemia eozinofilų, granuliuotų leukocitų ir bazofilų vyravimą kaulų čiulpuose. Toks augimas atsiranda dėl kitų leukocitų, normoblastų ir eritrocitų sumažėjimo. Jei ligos eigos procesas pradeda blogėti, tada žymiai padidėja nesubrendusių mieloblastų ir granulocitų skaičius, pradeda atsirasti hemocitoblastų.

Lėtinės mieloidinės leukemijos sprogimo krizė sukelia visišką galios metaplaziją. Tokiu atveju yra didelis karščiavimas, kurio metu nėra jokių infekcijos požymių. Vystosi hemoraginis sindromas (kraujuojant iš žarnyno, gimdos, gleivinės ir kt.), odos leukemidai, osalgija, didėja limfmazgiai, fiksuojamas visiškas atsparumas citostatiniam gydymui, infekcinės komplikacijos.

Jei nepavyko reikšmingai paveikti ligos eigos (arba tokių nebandyta iš viso), tai ligonių būklė laipsniškai blogės, atsiras trombocitopenija (pasireiškia hemoraginės diatezės reiškiniai) ir sunki. anemija. Sparčiai didėjant kepenų ir blužnies dydžiui, pastebimai padidėja pilvo tūris, pakyla diafragmos būklė, suspaudžiami pilvo organai, dėl šių veiksnių atsiranda kvėpavimo judėjimas. pradeda mažėti plaučių. Be to, pasikeičia širdies padėtis.

Kai lėtinė mieloleukemija išsivysto iki tokio lygio, ryškios anemijos fone atsiranda galvos svaigimas, dusulys, širdies plakimas ir galvos skausmas.

Monocitinė mielogeninės leukemijos krizė

Kalbant apie monocitinės krizės temą, pažymėtina, kad tai gana retas reiškinys, kurio metu kaulų čiulpuose ir kraujyje atsiranda ir auga jauni, netipiški ir subrendę monocitai. Dėl to, kad kaulų čiulpų barjerai yra pažeisti, galutinėje ligos stadijoje kraujyje atsiranda megakariocitų branduolių fragmentai. Vienas iš svarbiausių monocitinės krizės terminalinės stadijos elementų yra normalios hematopoezės slopinimas (nepriklausomai nuo morfologinio paveikslo). Ligos procesas pasunkėja dėl trombocitopenijos, anemijos ir granulocitopenijos išsivystymo.

Kai kuriems pacientams gali greitai padidėti blužnis.

Diagnostika

Tokios ligos kaip lėtinė mieloidinė leukemija, kurios prognozė gali būti gana niūri, progresavimo faktą lemia daugybė klinikinių duomenų ir specifinių kraujodaros proceso pokyčių. Šiuo atveju būtinai atsižvelgiama į histologinius tyrimus, histogramas ir mielogramas. Jei klinikinis ir hematologinis vaizdas neatrodo pakankamai aiškus ir nėra pakankamai duomenų patikimai diagnozei nustatyti, gydytojai daugiausia dėmesio skiria Ph chromosomos aptikimui kaulų čiulpų monocituose, megakariocituose, eritrocituose ir granulocituose.

Kai kuriais atvejais būtina diferencijuoti lėtinę mieloidinę leukemiją. Diagnozė, kuri gali būti apibrėžta kaip diferencinė, yra orientuota į tipinio ligos vaizdą su hiperleukocitoze ir splenomegalija. Jei variantas netipinis, tuomet atliekamas histologinis blužnies taškinės dalies tyrimas, mielogramos tyrimas.

Tam tikrų sunkumų galima pastebėti, kai pacientai patenka į ligoninę esant blastinei krizei, kurios simptomai labai panašūs į mieloidinę leukemiją. Esant tokiai situacijai, labai padeda kruopščiai surinktos anamnezės, citocheminių ir citogenetinių tyrimų duomenys. Dažnai lėtinę mieloidinę leukemiją tenka atskirti nuo osteomielofibrozės, kurios metu galima stebėti intensyvią mieloidinę metaplaziją limfmazgiuose, blužnyje, kepenyse, taip pat reikšmingą splenomegaliją.

Pasitaiko ir nedažnai pasitaiko situacijų, kai įprastiniam ištyrimui (nesant nusiskundimų ir besimptomės ligos eigos) lėtinę mieloidinę leukemiją padeda nustatyti kraujo tyrimas.

Difuzinę mielosklerozę galima atmesti atlikus kaulų rentgenologinį tyrimą, kuris atskleidžia daugybines sklerozės sritis plokščiuose kauluose. Kita liga, kuri, nors ir reta, vis dar turi būti atskirta nuo mieloidinės leukemijos, yra hemoraginė trombocitemija. Tai galima apibūdinti kaip leukocitozė su poslinkiu į kairę ir padidėjusiu blužniu.

Laboratoriniai mieloidinės leukemijos diagnostikos tyrimai

Siekiant tiksliai nustatyti paciento būklę, jei įtariama lėtinė mieloidinė leukemija, kraujo tyrimas gali būti atliekamas keliomis kryptimis:

Kraujo chemija. Jis naudojamas aptikti kepenų ir inkstų veiklos sutrikimus, atsiradusius dėl tam tikrų citostatinių medžiagų vartojimo arba atsiradusius dėl leukeminių ląstelių plitimo.

- Klinikinis kraujo tyrimas (pilnas). Būtina išmatuoti įvairių ląstelių lygį: trombocitų, leukocitų ir eritrocitų. Daugumai pacientų, kuriems teko susidurti su tokia liga kaip lėtinė mieloidinė leukemija, analizė atskleidžia daug nesubrendusių baltųjų kraujo kūnelių. Kartais gali būti mažas trombocitų arba raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Tokie rezultatai nėra pagrindas leukemijai nustatyti be papildomo tyrimo, kurio tikslas – ištirti kaulų čiulpus.

Kaulų čiulpų ir kraujo mėginių tyrimas mikroskopu pas patologą. Šiuo atveju tiriama ląstelių forma ir dydis. Nesubrendusios ląstelės identifikuojamos kaip blastai arba mieloblastai. Taip pat skaičiuojamas kraujodaros ląstelių skaičius kaulų čiulpuose. Šiam procesui taikomas terminas „ląsteliškumas“. Sergančiųjų lėtine mieloidine leukemija kaulų čiulpai dažniausiai būna hiperląsteliniai (daug kraujodaros ląstelių sankaupos ir daug piktybinių).

Gydymas

Sergant tokia liga kaip lėtinė mieloidinė leukemija, gydymas nustatomas atsižvelgiant į naviko ląstelių vystymosi stadiją. Jei kalbame apie lengvus klinikinius ir hematologinius pasireiškimus lėtinėje ligos stadijoje, tai maistinga mityba, praturtinta vitaminais, reguliarus ambulatorinis stebėjimas ir atkuriamoji terapija turėtų būti laikomos vietinėmis terapinėmis priemonėmis. Interferonas gali teigiamai paveikti ligos eigą.

Išsivysčius leukocitozei, gydytojai skiria Mielosan (2-4 mg per parą). Jei turite susidurti su didesne leukocitoze, Mielosan dozė gali padidėti iki 6 ir net 8 mg per parą. Verta laukti citopeninio poveikio pasireiškimo ne anksčiau kaip po 10 dienų po pirmosios vaisto dozės. Blužnies dydžio sumažėjimas ir citopeninis poveikis pasireiškia vidutiniškai 3-6 gydymo savaitę, jei bendra vaisto dozė buvo nuo 200 iki 300 mg. Tolesnė terapija apima 2–4 mg Mielosan vartojimą kartą per savaitę, kuris šiuo metu turi palaikomąjį poveikį. Jei pasireiškia pirmieji paūmėjimo požymiai, atliekama mielosanoterapija.

Galima taikyti tokią techniką kaip spindulinė terapija, tačiau tik tuo atveju, jei splenomegalija nustatoma kaip pagrindinis klinikinis simptomas. Ligonių, kurių liga progresuoja, gydymui aktuali poli- ir monochemoterapija. Jei nustatoma reikšminga leukocitozė ir nepakankamai veiksmingas Mielosan poveikis, skiriamas Myelobromol (125-250 mg per parą). Tuo pačiu metu atliekama griežta periferinio kraujo parametrų kontrolė.

Išsivysčius reikšmingai splenomegalijai, skiriamas „Dopan“ (vieną kartą 6–10 g per dieną). Pacientai vaistą vartoja vieną kartą 4-10 dienų. Intervalai tarp dozių nustatomi atsižvelgiant į leukocitų skaičiaus sumažėjimo laipsnį ir greitį, taip pat blužnies dydį. Kai tik leukocitų sumažėjimas pasiekia priimtiną lygį, Dopan vartojimas nutraukiamas.

Jei pacientui atsiranda atsparumas Dopanui, Mielosanui, spindulinei terapijai ir mielobromoliui, gydymui skiriamas heksafosfamidas. Siekiant efektyviai paveikti ligos eigą progresuojančioje stadijoje, naudojamos TsVAMP ir AVAMP programos.

Jei sergant tokia liga, kaip lėtinė mieloidinė leukemija, išsivysto atsparumas citotoksiniam gydymui, gydymas progresavimo stadijoje bus sutelktas į leukocitoforezės taikymą kartu su specifine polichemoterapijos schema. Kaip skubios leukocitoforezės indikacijos gali būti nustatyti klinikiniai stazės požymiai galvos smegenų kraujagyslėse (galvos sunkumo pojūtis, klausos praradimas, galvos skausmai), kuriuos sukelia hipertrombocitozė ir hiperleukocitozė.

Esant blastinei krizei, gali būti laikomos įvairios chemoterapijos programos, taikomos leukemijai gydyti. Eritrocitų masės perpylimo, trombokoncentrato ir antibiotikų terapijos indikacijos yra infekcinės komplikacijos, anemijos išsivystymas ir trombocitopeninis kraujavimas.

Kalbant apie lėtinę ligos stadiją, verta paminėti, kad šiame mieloidinės leukemijos vystymosi etape kaulų čiulpų transplantacija yra gana veiksminga. Šis metodas gali užtikrinti klinikinės ir hematologinės remisijos vystymąsi 70% atvejų.

Skubi indikacija atlikti blužnies pašalinimą sergant lėtine mieloidine leukemija yra plyšimo grėsmė arba pačios blužnies plyšimas. Santykinės indikacijos yra stiprus diskomfortas pilve.

Spindulinė terapija skirta tiems pacientams, kuriems diagnozuoti gyvybei pavojingi ekstrameduliariniai navikų dariniai.

Lėtinė mieloidinė leukemija: apžvalgos

Pasak pacientų, tokia diagnozė yra per rimta, kad būtų galima ją ignoruoti. Studijuojant įvairių pacientų liudijimus, išryškėja reali galimybė nugalėti ligą. Tam būtina laiku diagnozuoti ir atlikti tolesnį gydymo kursą. Tik dalyvaujant aukštos kvalifikacijos specialistams yra galimybė nugalėti lėtinę mieloidinę leukemiją minimaliais sveikatos praradimais.

Paciento, sergančio lėtine mieloleukemija, kraujo tepinėlis

Lėtinė mieloidinė leukemija (LML) yra piktybinis hematopoetinio audinio navikas, kurį lydi progresuojantis nesubrendusių granulocitų proliferacija. Liga iš pradžių yra vangi, palaipsniui pereinanti į paūmėjimo stadiją su sunkiais simptomais ir sisteminių sutrikimų formavimu. Tai viena pavojingiausių ir negalią sukeliančių ligų.

LML yra pirmasis vėžys, kurio atveju buvo nustatytas ryšys tarp kancerogenezės išsivystymo ir geno mutacijos. Būdinga anomalija pagrįsta 9-osios ir 22-osios chromosomų perkėlimu, tai yra, šių chromosomų skyriai keičiasi vietomis, sudarydami nenormalią chromosomą. Mutavusią chromosomą nustatė mokslininkai iš Filadelfijos, todėl ji buvo pavadinta Filadelfijos arba Ph chromosoma.

Ph-chromosomos ir jos įtakos tyrimas leido sukurti naują onkologinių procesų slopinimo priemonę, kurios dėka gerokai pailgėjo pacientų gyvenimo trukmė. Tačiau liga vis dar nepagydoma. Pirminės LML skaičius per metus diagnozuojamas 1,5:100 000 gyventojų, didžiausias sergamumas būna 30-50 metų amžiaus, 30% LML nustatoma vyresniems nei 60 metų žmonėms, vaikams liga diagnozuojama. mažiau nei 5% atvejų.

Plėtros priežastys

Pesticidai neigiamai veikia hematopoezę

Ši liga mokslui žinoma nuo 1811 metų, tačiau iki šiol geno mutaciją provokuojantys veiksniai nenustatyti. Yra keletas priežasčių, kurios prisideda prie patologijos vystymosi:

radioaktyvioji apšvita, įskaitant spindulinę terapiją;
kitų onkologinių ligų chemoterapija;
daugybė genetinių ligų, kurioms būdingi chromosomų anomalijos (pavyzdžiui, Dauno sindromas);
sąveika su cheminiais junginiais (naftos produktais, pesticidais).

Lėtinės mieloidinės leukemijos patogenezė

Hibridinis genas BCR-ABL 1, susidaręs dėl chromosomų translokacijos, gamina BCR-ABL baltymo sintezę. Šis baltymas yra tirozino kinazė, kuri paprastai prisideda prie signalo impulsų perdavimo ląstelėms augti. Mutacijos sukurta tirozino kinazė tampa aktyviu ląstelių dauginimosi veiksniu, jos pradeda dalytis ir plisti nepriklausomai nuo augimo faktorių. Vyksta mutavusios ląstelės klonų kūrimo procesas.

Nekontroliuojamą dalijimąsi lydi apoptozės pažeidimas – užprogramuota ląstelių mirtis. Taip pat hibridinė tirozino kinazė slopina natūralias DNR molekulių taisymo funkcijas, sudarydama prielaidas vėlesnėms mutacijoms, kurios paaštrina patologinį procesą.

Besidauginančios ląstelės yra nesubrendusios, visaverčių kraujo elementų blastinės pirmtakos. Palaipsniui blastinės ląstelės pakeičia funkcinius eritrocitus, trombocitus ir leukocitus. Pažeidimai pridedami kitose chromosomose, o tai sukelia pagreitintą viso organizmo naikinimo procesą.

Lėtinės mieloidinės leukemijos stadijos

Blastinė krizė yra viena iš mieloidinės leukemijos stadijų.

Lėtinis -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
Progresuojantis (pagreitis) - 15 - 29% blastinių ląstelių. Pagreitėjęs nesubrendusių ląstelių plitimo procesas sumažina vidutinę gyvenimo trukmę iki metų. Vystosi trombocitopenija, daugėja leukocitų, atsiranda atsparumo terapijai požymių. Šiame etape patologija nustatoma 10-12% pacientų. Auglio ląstelės pradeda slopinti sveikąsias, praranda ryšį su mikroaplinka, aktyviai juda iš kaulų čiulpų į kraujotaką. Vėlesnės chromosomų mutacijos pradeda ryškėti.
Blastinė krizė -> 30% blastinių ląstelių. Stadijai būdingas agresyvus mutavusių ląstelių pobūdis, paciento būklė smarkiai pablogėja. Papildomos anomalijos tiek BCR-ABL geno, tiek viso genomo išprovokuoja patologinių reakcijų grandinę, kurios praktiškai nėra gydomos. Šiame etape gali būti pažeisti vidaus organų audiniai, oda ir gleivinės, mieloidinės ląstelės virsta sarkoma.

Simptomai ir požymiai

Hemoraginis sindromas

LML požymiai tampa pastebimi arčiau progresuojančios stadijos.

Apsinuodijimo augliu simptomai: svorio kritimas, nuovargis, svyruojanti temperatūros kilimas, odos niežėjimas, pykinimas, sąnarių skausmas.
Naviko dauginimosi simptomai – blužnies ir kepenų padidėjimas, kairiojo hipochondrijos skausmas, odos pažeidimas.
Aneminis sindromas - galvos svaigimas, stiprus blyškumas, širdies plakimas, oro trūkumo jausmas.
Hemoraginis sindromas - polinkis į gleivinės kraujavimą, bėrimas raudonų taškelių pavidalu, užsitęsęs kraujavimas su nedideliais įpjovimais.

Ligos diagnozė

Vienas iš ligos diagnozavimo metodų yra rentgenas.

LML diagnozė apima:

Pradinė paciento apžiūra tiriant anamnezę, nusiskundimus, taip pat atliekant blužnies ir kepenų dydžio palpaciją.
Bendras kraujo tyrimas atskleidžia kraujo ląstelių skaičių ir savybes.
Biocheminė analizė atliekama siekiant nustatyti bilirubino, elektrolitų, gliukozės, LDH, AST, ALT kiekį.
Histologinis kaulų čiulpų tyrimas atskleidžia blastinių ląstelių sankaupas.
Citogenetinė analizė atskleidžia chromosomų perkėlimą.
3 etape atliekamas imunofenotipų nustatymas, siekiant nustatyti blastines ląsteles.
Genų sekos nustatymas naudojamas genų mutacijoms aptikti.
Atliekamas vidaus organų, pirmiausia blužnies ir kepenų, ultragarsinis tyrimas.
Papildomai skiriama krūtinės ląstos rentgenograma, EKG, echokardiografija, ELISA įvairių ligų žymenims, koagulograma ir kiti tyrimai.

Gydymas

Pagrindinis gydymo būdas yra tirozino kinazės inhibitoriai.

LML gydymas šiuo metu pagrįstas tirozino kinazės inhibitorių vartojimu. Pirmosios kartos vaistas imatinibas blokuoja hibridinės tirozino kinazės aktyvumą, prasiskverbdamas į BCR-ABL baltymo „kišenę“. Sukūrus imatinibą dėl jo veiksmingumo buvo pasiektas proveržis gydant LML. Tačiau neretai pacientai tampa atsparūs vaistui, todėl buvo sukurti antrosios kartos inhibitoriai. Derinimas su kitais gydymo metodais leidžia pasiekti aukštus kokybės ir gyvenimo trukmės gerinimo rodiklius.

Vaisto ir dozės pasirinkimas priklauso nuo LML stadijos ir šalutinio poveikio rizikos. Paprastai gydymas pradedamas nuo 400 mg imatinibo per parą pradinėje stadijoje, 600 mg per parą vėlesniuose etapuose, vėliau dozę galima padidinti arba sumažinti. Įvairios genų aberacijos sukelia mažą jautrumą vaistams, todėl pacientas gali pakeisti vieną inhibitorių kitu.

Kaulų čiulpų transplantacija

Gydymas interferono preparatais paprastai skiriamas 1-oje LML stadijoje, nes vėlesniuose jis neveiksmingas.

Siekiant sumažinti naviko masę ir nesant rezultato gydant inhibitoriais, atliekama chemoterapija. Blastinės krizės stadijoje polichemoterapija taikoma panašiai kaip ir ūminės leukemijos gydymui.

Sunkios splenomegalijos atveju gali būti skiriama spindulinė terapija. Jei yra blužnies plyšimo pavojus, atliekama splenektomija.

Iki šiol moksliniai tyrimai ir toliau kuria dar tobulesnį vaistą. Rusijos mokslininkai, padedami Skolkovo fondo, atlieka klinikinius trečios kartos inhibitorių tyrimus, kurie savo veiksmingumu turėtų pranokti ankstesnius.

Prevencija ir prognozė

Ligos prognozę nustato gydytojas

LML susidarymo priežastis nenustatyta, todėl prevencija – priemonės, skirtos išvengti sąlyčio su kancerogeninėmis medžiagomis, radioaktyviosios apšvitos.

Prognozė nustatoma atsižvelgiant į ligos stadiją ir sunkumą. Vienas iš nuspėjimo modelių (Kantarjian H.M.) apima šiuos veiksnius:

vyresnis paciento amžius diagnozuojant;
blastinių ląstelių koncentracija kraujyje ≥ 3%, kaulų čiulpuose ≥ 5%;
bazofilų koncentracija ≥ 7%;
trombocitų koncentracija ≥ 700*10 9/l;
ryški splenomegalija.

Šis modelis buvo sukurtas pradinei LML fazei, jei yra ≥ 3 požymių, prognozė yra prasta, tolesnės fazės laikomos „visada prasta“. Tačiau kiekvienas LML atvejis yra individualus, yra žinomi pacientai, kurių gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei 30 metų lėtinėje stadijoje. Laiku gydant tirozino kinazės inhibitoriais, vidutiniškai 70-80% pacientų gyvena ilgiau nei 10 metų. Ligai pereinant į progresuojančią fazę, išgyvenamumas sumažėja 3-4 kartus, o esant blastinei krizei – iki 6 mėnesių.

Mieloidinė leukemija nėra savarankiška liga, o reiškia būklę, kuriai būdingas padidėjęs ir nekontroliuojamas mieloidinių lytinių ląstelių augimas raudonuosiuose kaulų čiulpuose ir jų kaupimasis kraujyje.

Žmonėse leukemija taip pat vadinama kraujo vėžiu, tačiau šis terminas nėra teisingas. Nozologiškai įprasta skirti dvi su šia būkle susijusias ligas – lėtinę (LML) ir ūminę mieloidinę leukemiją (AML).

Sergant AML, masiškai dalijasi mielopoezės pirmtakų ląstelės (blastai), kurios negali diferencijuotis į subrendusias. Remiantis PSO statistika, AML sudaro apie 80% visų kitų leukemijos tipų. Epidemiologinės priežiūros duomenimis, dažniausiai šia liga serga pacientai iki 15 metų ir vyresni nei 60 metų. Kalbant apie lyčių santykį, AML rečiau pasitaiko moterims.

Skirtingai nuo AML, sergant LML, piktybinės ląstelės išlaiko gebėjimą diferencijuotis iki subrendusių formų. Maždaug 15% visų leukemijos atvejų yra dėl LML. Metinis dažnis yra maždaug 1,6 atvejo 100 000 gyventojų. Dažniausiai šia liga serga 20-50 metų amžiaus pacientai. Pagal lyčių santykį vyrai serga dažniau nei moterys, maždaug 1,5:1.

klasifikacija

Be klasikinio TLK, yra keletas klasifikacijų, leidžiančių tiksliai apibūdinti patologinį procesą. Ūminės mieloidinės leukemijos atveju aktualiausia yra prancūzų, amerikiečių ir britų (FAB) klasifikacija, pagrįsta ląstelių, iš kurių išsivysto leukemija, tipu ir branda.

Pagal hematologinę klasifikaciją, lėtinė mieloidinė leukemija turi apie 5 pagrindinius potipius.

Pagal tarptautinę 10-osios redakcijos ligų klasifikaciją (TLK-10), kiekvienam ligos potipiui turi būti priskirtas specifinis kodas:

C92.0 – Ūminė mieloidinė leukemija.

C92.1 Lėtinė mieloidinė leukemija

C92.2 Netipinė lėtinė mieloidinė leukemija

C92.4 – Ūminė promielocitinė leukemija

C92.5 – Ūminė mielomonocitinė leukemija.

C92.7 – Kita mieloidinė leukemija

C92.9 – mieloblastinė leukemija, nepatikslinta

C93.1 – Lėtinė mielomonocitinė leukemija.

AML vystymosi priežastys ir rizikos veiksniai

Ūminę mieloleukemiją sukelia kaulų čiulpuose besivystančių mieloidinių ląstelių DNR pažeidimas, kuris dar labiau provokuoja nenormalią kraujo komponentų gamybą. Sergant AML, kaulų čiulpai gamina nesubrendusias ląsteles, vadinamas mieloblastais. Šios nenormalios ląstelės negali tinkamai funkcionuoti, o kai jos smarkiai dalijasi ir auga, jos pradeda išstumti sveikus kaulų čiulpų elementus.

Daugeliu atvejų neaišku, kas sukelia DNR mutaciją, tačiau buvo nustatyta, kad prie AML išsivystymo prisideda keli veiksniai, įskaitant ankstesnius hematologinius sutrikimus, paveldimas priežastis, aplinkos poveikį ir vaistų poveikį. Tačiau dauguma pacientų, kuriems pasireiškė nauja AML, neturi nustatytos ligos priežasties.

Ankstesni hematologiniai sutrikimai. Dažniausia vystymosi priežastis yra mielodisplazinis sindromas (MDS). Tai nežinomos etiologijos kaulų čiulpų liga, kuri dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams ir pasireiškia progresuojančia citopenija, kuri išsivysto per mėnesius ar metus. Taip pat yra rizikos laipsnių pacientams, sergantiems šiuo sindromu. Pavyzdžiui, tiems, kurie serga ugniai atsparia anemija su žiediniais sideroblastais, yra žymiai mažesnė tikimybė susirgti AML nei tiems, kurie serga MDS ir kuriems yra padidėjęs blastų skaičius.

įgimtų sutrikimų.Įgimtos sąlygos, kurios skatina pacientus vystytis AML, yra Bloomo sindromas, Dauno sindromas, įgimta neutropenija, Fanconi anemija ir neurofibromatozė. Paprastai šiems pacientams ūminė mielogeninė leukemija išsivysto vaikystėje, bet gali pasireikšti ir suaugus.

Klinikinių tyrimų metu buvo pastebėta, kad AML plitimo rizika žymiai padidėja reguliariai kontaktuojant su benzenu. Ši cheminė medžiaga naudojama kaip tirpiklis įvairiose pramonės šakose (chemijos ir naftos perdirbimo gamyklose, taip pat gumos ir batų gamyboje). Benzeno yra klijuose, valymo priemonėse, dažuose ir cigarečių dūmuose. Formaldehido poveikis taip pat yra susijęs su AML, tačiau tikslus poveikis dar nėra žinomas.

Chemoterapija. Pacientams, kuriems anksčiau buvo taikyta chemoterapija, yra didesnė tikimybė susirgti AML. Kai kurie vaistai yra glaudžiai susiję su antrinių leukemijų atsiradimu (mechloretaminas, prokarbazinas, chlorambucilis, melfalanas, etopozidas, tenipozidas ir ciklofosfamidas).

Rizika padidėja, jei pacientas gauna spindulinę terapiją kartu su šiais chemoterapiniais vaistais. Antrinės leukemijos atsiranda praėjus maždaug 10 metų po gydymo nuo Hodžkino ligos, ne Hodžkino limfomos arba vaikystės ūminės limfocitinės leukemijos. Antrinė leukemija taip pat gali atsirasti po krūties, kiaušidžių ar kitų vėžio gydymo.

Radiacijos poveikis. Didelis spinduliuotės poveikis yra žinomas AML ir ūminės limfoblastinės leukemijos rizikos veiksnys. Tai pirmą kartą buvo pastebėta tarp japonų, išgyvenusių Hirosimos ir Nagasakio branduolinius bombardavimus. Per 6–8 metus po tragiškų įvykių daugeliui japonų pasireiškė ūminės mieloleukemijos požymiai.

Nepageidaujamas apšvitos poveikis gali būti stebimas taikant spindulinę terapiją gydant vėžį, taip pat atliekant kai kurių tipų diagnostinius tyrimus (rentgenografija, fluoroskopija, kompiuterinė tomografija).

Priežastys nežinomos, tačiau pastebėta, kad vyrai AML serga dažniau nei moterys. Taip pat liga labiau būdinga baltaodžiams. Nepatvirtinti rizikos veiksniai yra gyvenimas didelės elektromagnetinės spinduliuotės zonoje, pesticidų, baliklio ir plaukų dažų poveikis.

LML išsivystymo priežastys ir rizikos veiksniai

Sveiko žmogaus kūno ląstelių branduolyje yra 23 poros chromosomų. Žmonėms, kenčiantiems nuo LML, kaulų čiulpų ląstelėse pažeidžiama chromosomų struktūra, kurią sudaro dalis perkeliama iš 22-osios chromosomos į 9-ąją. Ultratrumpoji 22 chromosoma, dar vadinama Filadelfijos chromosoma (pagal miestą, kuriame ji pirmą kartą buvo atrasta), yra 90 % žmonių, sergančių LML, kraujyje.

Šių chromosomų pokyčių fone formuojasi nauji genai, kurie pradeda perteklinę fermento – tirozino kinazės – gamybą. Ateityje didelis tirozino kinazės kiekis sukelia nenormalų kaulų čiulpų ląstelių dalijimąsi, o tai prisideda prie lėtinės mieloidinės leukemijos išsivystymo. Nenormalūs baltieji kraujo kūneliai nesivysto ir miršta kaip įprasta, tačiau jie dauginasi, išstumia sveikus kraujo kūnelius ir pažeidžia kaulų čiulpus.

Iki šiol tikslios ŪML priežastys nebuvo išaiškintos. Dabar visuotinai pripažįstama, kad ūminė mielogeninė leukemija išsivysto dėl mutacijų kaupimosi mielopoezės pirmtakų ląstelėse. Išskyrus kai kurias savybes, veiksniai, didinantys LML išsivystymo riziką, yra panašūs į AML.

Susilpnėjęs imunitetas. Klinikiniai tyrimai parodė, kad žmonėms, kenčiantiems nuo imunosupresijos, pavyzdžiui, sergantiems AIDS, yra 3 kartus didesnė tikimybė susirgti LML nei bendrajai populiacijai. Neigiamas citotoksinių vaistų poveikis taip pat buvo pastebėtas žmonėms, priverstiems juos vartoti po organų transplantacijos. Tokiu atveju rizika padidėja 2 kartus.

Priežastys nėra visiškai suprantamos, tačiau atlikus statistinę analizę paaiškėjo, kad pacientams, sergantiems uždegiminėmis žarnyno ligomis, tokiomis kaip opinis kolitas ar Krono liga, yra didesnė tikimybė susirgti LML, palyginti su bendra populiacija.

Pesticidai. Daugelyje tyrimų buvo įrodyta, kad vyrams, kurie kasdien kontaktuoja su pesticidais (ūkininkai, žemės ūkio darbuotojai), padidėja rizika susirgti lėtine mieloleukemija. Palyginti su bendra populiacija, rizika padidėja apie 40%.

Lytis, amžius ir kiti rizikos veiksniai. Kaip ir ŪML atveju, LML dažniau paveiks Europos vyrus. Buvo atlikti 4 tyrimai, kuriuose buvo pastebėtas neigiamas nutukimo poveikis. Antsvoris padidina tikimybę susirgti apie 25%.

Simptomai

Dauguma ūminės ir lėtinės mieloidinės leukemijos klinikinių apraiškų ir požymių yra susiję su sveikų kaulų čiulpų daigų išstūmimu nenormaliomis ląstelėmis. Dėl šios priežasties ligų eigoje išskiriami 4 pagrindiniai sindromai:

Anemija. Raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas sukelia nuovargį, padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį, blyškumą ir dusulį.
Sumažėjęs imunitetas. Dėl normalios baltųjų kraujo kūnelių gamybos trūkumo pacientai tampa jautresni infekcijai, nes nenormalioms ląstelėms trūksta mechanizmų, skatinančių visapusišką imuninį atsaką.
Apsvaigimas. Ankstyvieji mieloleukemijos požymiai dažnai būna nespecifiniai ir gali būti panašūs į gripo ar kitų peršalimo ligų simptomus. Dažni simptomai: karščiavimas, nuovargis, svorio kritimas, apetito praradimas, dusulys, anemija, petechijos (dėmės ant odos, atsiradusios dėl kraujavimo), kaulų ir sąnarių skausmas.
Hemoraginis. Trombocitų sintezės sumažėjimas sukelia nedideles kraujosruvas arba kraujavimą su nedidele trauma.

Be to, sergant LML, daugiau nei 50% atvejų yra padidėjusi blužnis. Jis gali pasiekti tokį didelį dydį, kad pradeda spausti pilvo organus. Blužnies padidėjimas kartais lydi AML, tačiau šis procesas dažniausiai yra lėtas ir neskausmingas.

Dėl leukocitų infiltracijos kai kuriems pacientams pasireiškia dantenų patinimas. Retais atvejais pagrindinis AML simptomas yra tankios leukeminės masės arba naviko (chloromos) susidarymas už kaulų čiulpų ribų. Labai retai, sergant ŪML, padidėja limfmazgiai ir atsiranda paraneoplastinis odos uždegimas.

etapai

Lėtinės limfocitinės leukemijos eigos suskirstymas į fazes leidžia gydytojams kompetentingiau planuoti gydymą ir numatyti ligos baigtį.

lėtinė fazė	Kraujyje ir kaulų čiulpuose yra mažiau nei 10% blastinių ląstelių. Fazė gali trukti keletą metų, tačiau be tinkamo gydymo liga progresuos ir pereis į kitus vystymosi etapus. Maždaug 90% pacientų, sergančių LML, diagnozuojama lėtinėje fazėje. Gali būti klinikinių apraiškų. Paprastai jie išreiškiami bendru silpnumu ir nedideliu svorio kritimu, pilvas gali padidėti dėl splenomegalijos.
Pagreičio fazė (pagreitis)	Vienintelis šios fazės apibrėžimas dar nėra sukurtas, tačiau pagrindiniu perėjimo kriterijumi laikomas blastų skaičiaus padidėjimas nuo 10 iki 19% arba daugiau nei 20% bazofilų periferiniame kraujyje. Bazofiluose, be Filadelfijos chromosomos, kartais yra ir citogenetinių pokyčių.
Sprogimo krizė	Savo eiga ji primena ūminę mieloidinę leukemiją. Šioje fazėje sprogimų, kuriuose yra papildomų genetinių pokyčių, skaičius padidėja iki 20 ar daugiau procentų. 25% atvejų blastai gali atrodyti kaip nesubrendusios ūminės limfocitinės leukemijos arba ūminės mieloidinės leukemijos ląstelės. Šios fazės klinikinės apraiškos pasireiškia karščiavimu, blužnies padidėjimu ir svorio kritimu.

Iki šiol ūminės mieloidinės leukemijos stadijų nustatymo standartai nebuvo sukurti, tačiau pagal bendrą ligos eigą įprasta išskirti 3 pagrindines fazes.

Naujai diagnozuotas AML	Fazė atitinka naujai diagnozuotą leukemiją, kuri anksčiau nebuvo tikslingai gydoma. Gali būti, kad pacientui anksčiau buvo skirti vaistai nuo ligos simptomų (karščiavimo, kraujavimo), bet ne tam, kad slopintų nenormalių ląstelių augimą. Šiame kurso etape randama iki 20% blastinių ląstelių.
Remisija	Fazė reiškia, kad pacientui buvo suteiktas tinkamas gydymas, prieš kurį kraujo tyrimas normalizuojasi. Pagrindinis remisijos kriterijus yra mažiau nei 5% blastinių ląstelių buvimas aspirate ir jų nebuvimas periferiniame kraujyje ir smegenų skystyje.
recidyvas	Po gydymo grįžo klinikinės apraiškos ir patologiniai periferinio kraujo ir aspirato pokyčiai.

Dažniausios mieloidinės leukemijos rūšys

Apie 25% visų AML atvejų yra ūminė mieloidinė leukemija su brendimu (M2). Potipiui būdingas 8-osios chromosomos dalies judėjimas į 21-ąją. Abiejose sujungimo pusėse iš fragmentų, kurie anksčiau koduodavo RUNX1 ir ETO baltymus, susidaro naujas DNR rinkinys. Tada šios dvi sekos susijungia ir pradeda koduoti vieną didelį baltymą, vadinamą M2 AML, kuris leidžia ląstelei laisvai dalytis.

Dažniausia LML forma yra lėtinė granulocitinė leukemija. Tai yra, bet koks patologinis veiksnys, provokuojantis chromosomų rinkinio pokyčius, veikia blastines ląsteles, iš kurių vėliau susidaro granulocitai. Ši LML forma pasireiškia maždaug 95% atvejų.

Diagnostika

Leukemijos diagnozei patvirtinti gali būti paskirti keli tyrimai. Diagnozė taip pat leidžia nustatyti ligos tipą ir, remiantis gautais duomenimis, parinkti geriausią gydymo metodą. Diagnostikos proceso pagrindas patvirtinant ūminės ar lėtinės mieloidinės leukemijos diagnozę yra laboratoriniai tyrimo metodai.

Bendras kraujo tyrimas (CBC). Daugeliui pacientų preliminari mieloidinės leukemijos diagnozė nustatoma po OAC. Tyrimo esmė – suskaičiuoti kraujo kūnelius (eritrocitus, leukocitus, trombocitus). CBC dažnai atliekamas kaip reguliaraus medicininio patikrinimo dalis. Žmonėms, sergantiems LML, pastebimai padaugės baltųjų kraujo kūnelių (dažniausiai dėl granulocitų), susijusių su trombocitoze ir bazofilija. Be to, kraujo formulėje stebimi nesubrendusios leukopoezės elementai. Kai slopinami kiti kaulų čiulpų daigai, pacientams sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Dėl bendro leukocitų skaičiaus padidėjimo leukemija kartais dar vadinama leukemija.

Aspiracija ir biopsija. Nerasta jokių specifinių naviko žymenų, leidžiančių nustatyti mieloidinę leukemiją, todėl daugeliu atvejų jie diagnozuojami derinant biopsiją ir aspiraciją. Tai vienintelis patikimas būdas patvirtinti diagnozę. Aspiracija – tai procedūra, kurios metu plona adata pašalinama skystoji kaulų čiulpų dalis, o atliekant biopsiją paimamas kietosios dalies mėginys. Šios 2 procedūros yra labai panašios ir, norint gauti tikslesnę informaciją apie kaulų čiulpų būklę, dažnai atliekamos vienu metu.

Tipiška aspiracijos ir biopsijos vieta yra dubens kaulo klubinė dalis. Paėmus biologinę medžiagą, patologijos srities specialistas atlieka išsamų gautų mėginių tyrimą. Vienas iš pagrindinių kriterijų, rodančių paciento AML, yra daugiau nei 20% blastų kraujyje ir aspirate.

Analizė susideda iš leukeminių ląstelių tikrinimo dėl tam tikrų genų, baltymų ir kitų veiksnių, rodančių jų piktybiškumą. Remiantis šiuo tyrimu, galima toliau plėtoti individualizuotą tikslinę terapiją.

Genetiniai tyrimai. Leidžia nustatyti AML genotipą ir parinkti pacientui geriausią gydymo būdą. Be to, tyrimų rezultatai gali būti naudojami ateityje stebint gydymo procesą.

citogenetinis tyrimas. Genetinio tyrimo tipas, naudojamas ląstelių chromosomoms analizuoti. Kartais šis tyrimas gali būti atliekamas su periferinėmis kraujo ląstelėmis, tačiau norint nustatyti tikslią diagnozę, reikalingi audinių mėginiai, paimti iš kaulų čiulpų.

Pradėjus gydyti LML, citogenetiniai ir (arba) molekuliniai tyrimai kartojami su kitu kaulų čiulpų mėginiu, siekiant iš naujo suskaičiuoti ląstelių, kuriose yra Filadelfijos chromosomos, skaičių ir įvertinti chemoterapijos veiksmingumą.

Daugumai pacientų Filadelfijos chromosomos ir BCR-ABL suliejimo geno buvimas yra pagrindinis žymuo, rodantis LML buvimą. Nedidelei daliai pacientų Filadelfijos chromosoma neaptinkama naudojant įprastus tyrimus, nors yra BCR-ABL hibridinis genas ir padidėjęs kraujo ląstelių skaičius. Tačiau gydymo taktika šiuo atveju bus tokia pati, kaip ir pacientams, turintiems aptinkamą Filadelfijos chromosomą.

Tyrimo metodų vizualizavimas. Jie skiriami siekiant įvertinti leukemijos poveikį kitoms kūno dalims. Pavyzdžiui, kompiuterinė tomografija ir ultragarsas kartais naudojami leukemija sergančių pacientų blužnies dydžiui apžiūrėti ir išmatuoti.

Kaip greitai jis vystosi?

Specifiniai metodai, skirti prognozuoti lėtinės fazės trukmę ir blastinės krizės atsiradimą sergant LML, nebuvo sukurti. Tačiau staigus leukocitų kiekio padidėjimas, hepatosplenomegalija ir blastų procento padidėjimas raudonuosiuose kaulų čiulpuose laikomi nepalankiais veiksniais. Tas pats pasakytina apie AML.

Specialių kategorijų pacientų kurso ir gydymo ypatumai

Ligos eiga labai nesiskiria priklausomai nuo amžiaus ir lyties. Vienintelė savybė, į kurią reikia atsižvelgti, yra pacientų svoris ir amžius, nes šios savybės turi įtakos vaistų dozavimui.

Nėštumas. Nėštumo metu mieloidinė leukemija diagnozuojama labai retai, maždaug 1 iš 300 000 atvejų. Be to, jei laiku nepradedate gydymo, yra didelė savaiminio aborto tikimybė. Be to, padidėjęs blastinių ląstelių kiekis kraujyje gali sukelti intrauterinio augimo sulėtėjimą, išprovokuoti priešlaikinį gimdymą arba sukelti intrauterinę vaisiaus mirtį.

Nepaisant to, kad yra hematoplacentinis barjeras, apsaugantis vaisius nuo chemoterapijos poveikio, gali būti rekomenduojamas ankstyvas nėštumo nutraukimas. Jei diagnozė buvo nustatyta 2–3 trimestrą, tada, kaip taisyklė, likusi nėštumo dalis yra pridengiama chemoterapija. Be to, chemoterapijos metu reikia atsisakyti žindymo.

Gydymas

Gydant mieloidinę leukemiją, optimaliai gydymo taktikai sukurti būtinas kelių specialistų bendradarbiavimas. Ypač svarbu, kad pacientą prižiūrėtų onkologas ir/ar hematologas.

Gydymo galimybės priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant ligos fazę, numatomą šalutinį poveikį, paciento pageidavimus ir bendrą sveikatos būklę.

Tikslinė terapija. Tai gydymo būdas, skirtas vėžio ląstelių genams, baltymams ir audinių aplinkai, skatinančiam leukemijos augimą ir išgyvenimą. Tikslinė terapija blokuoja piktybinių ląstelių augimą ir plitimą, tuo pačiu ribodama žalą sveikiems audiniams.

Tikslinių vaistų paskirtis sergant AML tiesiogiai priklauso nuo mutacijų, atsiradusių piktybinėse ląstelėse, specifiškumo. Pavyzdžiui, "Midostaurin" (Rydapt) yra skirtas pacientams, kuriems yra FLT3 geno mutacija (25-30% atvejų). Enasidenibas (IDHIFA) rekomenduojamas žmonėms, sergantiems recidyvuojančia arba atsparia AML su IDH2 mutacija.

Sergant LML, veikliųjų medžiagų taikinys yra fermentas tirozino kinazė BCR-ABL. Yra 5 pagrindiniai vaistai, vadinami tirozino kinazės inhibitoriais (TKI): Imatinibas (Gleevec), Dasatinibas (Sprycel), Nilotinibas (Tasigna), Bosutinibas (Bosulif) ir Pontinibas (Iclusig). Visi 5 vaistai gali sustabdyti BCR-ABL fermentą, dėl kurio LML ląstelės greitai miršta.

Svarbu pažymėti, kad vartodami TKI vyrai ir moterys turėtų vengti pastoti. Priešingu atveju iškyla didelė savaiminio persileidimo, vaisiaus mirties ar vaiko su sunkių apsigimimų rizika. Be to, kaip šalutinis LML gydymo poveikis, pacientams gali išsivystyti idiopatinė mielofibrozė.

Chemoterapija. Šios grupės vaistai skiriami piktybinėms ląstelėms sunaikinti, slopinant jų gebėjimą augti ir dalytis. Vaistų vartojimo forma gali būti į veną, po oda arba tablečių pavidalu. Chemoterapijos režimą paprastai sudaro tam tikras skaičius ciklų, atliekamų per tam tikrą laikotarpį. Pacientas vienu metu gali vartoti 1 arba kelis vaistus.

Tai yra pagrindinis AML gydymo būdas. Dėl dažno komplikacijų išsivystymo gydymo procesas yra gana sunkus, todėl chemoterapijos kursai turėtų būti rengiami specializuotų ligoninių pagrindu. Gydant pacientus įprasta išskirti 4 fazes:

remisijos indukcija.
Konsolidavimas.
Suintensyvėjimas.
Palaikomoji terapija (2-5 metai).

Dažniausiai naudojamas derinys yra citarabinas (Cytosar-U) ir antraciklino vaistas, pvz., Daunorubicinas (Cerubidinas) arba Idarubicinas (idamicinas). Kai kurie vyresni žmonės negali vartoti šių vaistų ir vietoj jų gali vartoti decitabiną (Dacogen), azacitidiną (Vidaza) ir (arba) mažą citarabino dozę.

Paprastai remisijai pasiekti reikia 2-5 chemoterapijos kursų, po kurių pacientas patenka į fiksacijos fazę ir jam paskiriamos dar kelios procedūros. Palaikomoji terapija pradedama praėjus maždaug savaitei po konsolidavimo laikotarpio pabaigos. Jei laikomasi šiuolaikinių protokolų, stabilią remisiją galima pasiekti 60%, o pasveikti 30% pacientų.

Paprastai nuo LML skiriami hidroksikarbamidai (Droxia, Hydrea), kurie gerai mažina leukocitų skaičių. Chemoterapija leidžia normalizuoti kraujo rodiklius per kelias dienas ar savaites, tuo pačiu sumažinant blužnies dydį. Tačiau hidroksikarbamido preparatai nesumažina Filadelfijos chromosomos turinčių ląstelių kiekio ir neturi tokio ryškaus poveikio blastinės krizės fazėje. Nors hidroksikarbamidas turi palyginti nedaug šalutinių poveikių, daugumai pacientų, kuriems naujai diagnozuota LML, rekomenduojama vartoti Imatinib arba kitą TKI. Tai reiškia, kad pacientams hidroksikarbamido nereikia arba jie vartoja tik trumpą laiką.

Kamieninių ląstelių / kaulų čiulpų transplantacija. Tai medicininė manipuliacija, kurios metu pažeisti paciento kaulų čiulpai pakeičiami sveiko donoro kraujodaros kamieninėmis ląstelėmis. Šis metodas laikomas veiksmingiausiu abiejų tipų leukemijos gydymui. Yra 2 kamieninių ląstelių transplantacijos tipai:

alogeninis - transplantacija iš suderinamo donoro (dažniausiai giminaičio);
autologinė – savų kaulų čiulpų transplantacija.

Transplantacijos sėkmei įtakos turi ligos fazė, ankstesnio gydymo rezultatai, paciento amžius ir bendra būklė. Nors transplantacija yra vienintelis būdas, galintis garantuoti visišką pasveikimą nuo LML, dėl didelės šalutinio poveikio rizikos ji taikoma rečiau nei TKI.

Imunoterapija. Šis metodas sustiprina natūralius organizmo gynybos mechanizmus, kad suaktyvintų juos kovojant su mieloidine leukemija. Imunoterapija apima vaistų, kurių pagrindą sudaro imunokomponentai, pagaminti laboratorinėmis arba natūraliomis sąlygomis, vartojimą. Interferonas (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) yra veiksminga vaistų grupė, galinti sumažinti baltųjų kraujo kūnelių skaičių, o kai kuriais atvejais netgi sumažinti ląstelių, kuriose yra Filadelfijos chromosomos, skaičių.

Prieš pradedant vartoti imatinibą, gydymas interferonu buvo pagrindinis lėtinės fazės LML gydymas. Interferonas šiuo metu nerekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas, nes daugelis tyrimų parodė, kad TKI veikia geriau ir sukelia mažiau šalutinių poveikių. Tuo pačiu metu, skirtingai nei TKI, interferoną saugu vartoti nėštumo metu.

Nauji gydymo metodai. Dauguma pagrindinių hematologijos ir onkologijos centrų aktyviai dalyvauja klinikiniuose tyrimuose, kuriais siekiama sėkmingiau pasveikti nuo mieloleukemijos. Pasikonsultavus su gydytoju, būtina išsiaiškinti galimybę dalyvauti eksperimentinio gydymo tyrimų projektuose.

Šiuo metu bandomi daug žadantys metodai:

"Imatinibo" deriniai su kitais vaistais;
naujų ITC naudojimo schemų kūrimas;
vakcinų nuo BCR-ABL kūrimas;
naujų kamieninių ląstelių transplantacijos metodų kūrimas, siekiant sumažinti šalutinį poveikį.

Liaudies gydymas. Mieloidinė leukemija yra labai rimta liga, kuriai būdingas didelis mirtingumas ir sunkus gydymas. Dėl šios priežasties liaudies gynimo priemonių naudojimas bus neveiksmingas ar net žalingas pacientui. Pacientai, jei pageidauja, gali gerti nuovirus, pagamintus ant moliūgų, mėlynių ar beržo pumpurų, tačiau tik kartu su pagrindiniu gydymu.

Reabilitacija

Konkrečios reabilitacijos programos protokoluose nenumatyta, tačiau paciento savijautai pagerinti gali būti rekomenduojami kineziterapijos kursai, gydomosios vonios, oksiterapija, psichologinė pagalba, subalansuota mityba. Svarbu, kad pacientas reabilitacijos laikotarpiu būtų prižiūrimas specialisto, kuris suprastų paciento būklę ir gebėtų pašalinti šalutinį terapijos poveikį.

recidyvas

Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems ūmine mieloleukemija, po chemoterapijos atsiranda recidyvas. Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti autologinių kamieninių ląstelių transplantaciją. Daugelyje hematologinių centrų, kurie laikosi šios gydymo taktikos antrosios remisijos metu arba pirmojo atkryčio pradžioje, pacientai pasveiksta 25–50 proc.

Tokių aukštų rezultatų pavyko pasiekti, nes daugelis pacientų pirmosios remisijos metu išlaikė savo kamienines ląsteles, po kurių įvyko sėkminga transplantacija. Kamieninių ląstelių surinkimas po atkryčio nėra toks veiksmingas, nes mažiau nei pusė pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, pasieks antrąją remisiją. Optimaliausias sprendimas pacientams, kurie anksčiau neturėjo saugomų kamieninių ląstelių, yra alogeninė transplantacija.

Jei pacientas neturi galimybės atlikti kamieninių ląstelių transplantacijos, tokiais atvejais pagrindinė gydymo taktika bus didelės dozės chemoterapijos paskyrimas.

varžinis srautas

Daugumai pacientų po pradinio AML gydymo pasiekiama remisija (nėra požymių ar simptomų). Tačiau kai kurie pacientai net po viso chemoterapijos kurso savo kūne išlaiko mažus mutavusių ląstelių dėmelius. Laikui bėgant pažeistų ląstelių skaičius didės, kol jos bus aptiktos atliekant tyrimus arba kol simptomai atsinaujins. Ši būklė vadinama atsparia leukemija.

Pasibaigus gydymui, gydytojas turi suteikti pacientui asmeninę informaciją apie galimą atsparios mieloidinės leukemijos išsivystymo riziką.

Komplikacijos

Mieloidinė leukemija turi daugybę komplikacijų, kurios išsivysto tiek dėl pagrindinės ligos eigos, tiek dėl chemoterapinių vaistų vartojimo. Tačiau dėl padidėjusios mirties rizikos ir pablogėjusios gyvenimo kokybės gydytojams didžiausią susirūpinimą kelia šie trys dalykai:

Dėl patologinio nesubrendusių blastinių ląstelių skaičiaus padidėjimo normalūs kraujo daigai išstumiami, o tai sukelia organizmo imuninių mechanizmų pažeidimą.

Kraujavimas. Atsižvelgiant į patologinius kraujo krešėjimo sistemos pokyčius, žmonės, sergantys ŪML, yra labiau jautrūs staigiam vidiniam kraujavimui.
Nevaisingumas. Daugelis vaistų, vartojamų AML gydyti, sukelia sterilumą kaip šalutinį poveikį. Paprastai tai yra laikina, bet kai kuriais atvejais gali būti ir nuolatinė.

Prognozė (gyvenimo trukmė)

Sergant ŪML, prognozę lemia patologiniame procese dalyvaujančių ląstelių tipas, paciento amžius ir gydymo adekvatumas. Standartiniai šiuolaikiniai gydymo metodai padidina suaugusių pacientų (iki 60 metų) išgyvenamumą, tačiau vyresnio amžiaus pacientų šis skaičius yra daug mažesnis.

Pacientų, sergančių LML, gyvenimo trukmė neviršija 3,5 metų nuo diagnozės nustatymo datos. Sprogimo krizės fazė ypač pavojinga gyvybei. Tai sudaro 85% visų mirčių nuo LML. Savalaikis ir tinkamas gydymas leidžia pacientui padidinti išgyvenamumą vidutiniškai 5-6 metais nuo ligos nustatymo momento.

Dieta

Pacientams, sergantiems kraujo ligomis, priskiriamas lentelės numeris 11. Mityboje akcentuojama mėsa, vištienos kiaušiniai, pienas, sūris ir kefyras. Be to, norint papildyti vitaminų praradimą, būtina reguliariai vartoti daržoves ir vaisius. Bendras dienos kalorijų kiekis turėtų siekti bent 4500 kcal.

Prevencija

Specifinės mielogeninės leukemijos prevencijos nėra. Galime tik patarti žmonėms, kuriems gresia pavojus, vengti sąlyčio su benzenu, pesticidais ir radioaktyviaisiais elementais. Vienas iš tolesnės profilaktikos po gydymo tikslų yra reguliariai tikrinti, ar neatsinaujina. Todėl rekomenduojama kasmet atlikti profilaktinį patikrinimą, kuris būtinai apima bendrą kraujo tyrimą.

Mieloidinės leukemijos gydymas Izraelyje

Remiantis ūminės mieloidinės leukemijos gydymo Izraelyje statistika, 90% atvejų pacientai pasiekia stabilią remisiją, o daugiau nei pusė jų baigiasi visišku pasveikimu.

Izraelio klinikose hematologinių ligų gydymas grindžiamas pažangiomis medicinos technologijomis, didele praktine specialistų patirtimi ir šiuolaikiniais protokolais, didinančiais pacientų išgyvenamumą.

Mieloidinės leukemijos analizė atliekama klinikų hematologijos skyriuose arba specializuotuose medicinos centruose. Diagnostika apima šiuos veiksmus:

Pirminis paciento ištyrimas ir informacijos apie ligos istoriją, jos vystymosi dinamiką ir simptomus rinkimas.
Laboratoriniai tyrimo metodai, įskaitant hemogramą ir biocheminį kraujo tyrimą. Taip pat atliekami citogenetiniai tyrimai, leidžiantys nustatyti genetinius pokyčius ir mikroskopiškai įvertinti chromosomų būklę kraujo, kaulų čiulpų ir limfmazgių ląstelėse.
Juosmens punkcija apima kaulų čiulpų mėginių paėmimą ir padeda aptikti nenormalių ląstelių buvimą. Paprastai mėginiai imami iš juosmens srities, taikant vietinę nejautrą, naudojant specialią punkcijos adatą.
Kaulų čiulpų biopsija yra pagrindinis leukemijos diagnozavimo metodas. Jis patvirtina diagnozę ir nustato ligos tipą. Gydytojas paima audinius taikant vietinę nejautrą arba, jei pacientas pageidauja, gali būti naudojami intraveniniai raminamieji vaistai.
Ultragarsu nustatomi padidėję limfmazgiai pilvo srityje, taip pat leidžia įvertinti kepenų, blužnies ir inkstų struktūrą bei dydį.

Be šio diagnostikos standarto, gydytojas gali skirti papildomų tyrimo metodų, taip pat nukreipti konsultacijai pas kitus specialistus.

Tarp šiuolaikinių gydymo metodų Izraelyje naudojami šie:

Chemoterapija, skirta piktybinių ląstelių augimui ir dalijimuisi slopinti. Technika pagrįsta efektyvumo didinimo ir šalutinio poveikio rizikos mažinimo principais.
Monokloninės terapijos metodas, pagrįstas specifinių antikūnų, kurie selektyviai atakuoja nenormalias ląsteles, naudojimu.
Kamieninių ląstelių transplantacija – radikaliausias gydymo būdas, daugeliu atvejų leidžiantis visiškai pašalinti ligą.
Tikslinė terapija, pagrįsta kryptingo veikimo principu tiesiai į piktybinę ląstelę, nepažeidžiant sveikų organizmo audinių.

Individualus požiūris į kiekvieną pacientą ir naujausių technologijų naudojimas – pagrindiniai Izraelio klinikose taikomi gydymo principai. Tokia taktika gali gerokai padidinti paciento tikimybę pasveikti, taip pat pagerinti būsimo gyvenimo kokybės prognozę.

Geriausios Izraelio ligoninės

Herzliya medicinos centras. Patyrę hematologai garantuoja savo pacientams veiksmingą leukemijos gydymą. Privati Herzliya ligoninė yra pirmaujanti Izraelio medicinos įstaiga, teikianti savo pacientams aukščiausios klasės medicininę priežiūrą ir geriausius gydymo standartus. Hematologinių ligų gydymas Herzlijos medicinos centre yra pagrįstas naujausiais mokslo pasiekimais, kurie leidžia pasiekti įspūdingų rezultatų visose ligos stadijose ir atitinka griežčiausius pacientų saugos standartus. Privačioje Herzliya medicinos centro ligoninėje buvo sudarytos visos sąlygos bet kokio sudėtingumo diagnozei ir gydymui.

Specialistai savo pacientams siūlo šiuolaikiškus chemoterapijos, kaulų čiulpų transplantacijos, taip pat kitus gydymo metodus, leidžiančius pasiekti maksimalių rezultatų gydant leukemiją. Pagrindinis gydytojų tikslas – pagerinti pacientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę. Assuta klinikoje pacientai gauna individualų gydymą, pagrįstą genetine informacija apie hematologinės patologijos tipą. Ligoninėje dirba ekspertų komanda, kuri nuolat išbando naujus kovos su leukemija būdus. Tai reiškia, kad Assuta ligoninės pacientai gali dalyvauti klinikiniuose naujų gydymo protokolų, kurių nėra kitose ligoninėse, tyrimuose.

Apibrėžimas. Lėtinė mieloidinė leukemija yra mieloproliferacinė liga, kai susidaro naviko kaulų čiulpų pirmtakų ląstelių klonas, galintis diferencijuotis iki subrendusių granulocitų, daugiausia neutrofilinių.

TLK10: C92.1 – Lėtinė mieloidinė leukemija.

Etiologija. Etiologinis ligos veiksnys gali būti užsikrėtimas latentiniu virusu. Jonizuojanti spinduliuotė, toksinis poveikis gali būti provokuojantis veiksnys, atskleidžiantis latentinio viruso antigenus. Atsiranda chromosomų aberacija – vadinamoji Filadelfijos chromosoma. Tai yra abipusio 22 chromosomos ilgosios rankos dalies perkėlimo į 9 chromosomą rezultatas. 9 chromosomoje yra abl proto-onkogenas, o 22 chromosomoje yra c-sis proto-onkogenas, kuris yra beždžionių sarkomos viruso (virusą transformuojančio geno) homologas, taip pat bcr genas. Filadelfijos chromosoma yra visose kraujo ląstelėse, išskyrus makrofagus ir T-limfocitus.

Patogenezė. Dėl etiologinių ir provokuojančių veiksnių poveikio kaulų čiulpuose atsiranda naviko klonas iš progenitorinės ląstelės, galintis diferencijuotis iki subrendusių neutrofilų. Auglio klonas plinta kaulų čiulpuose, išstumdamas normalius kraujodaros daigus.

Kraujyje atsiranda didžiulis neutrofilų skaičius, panašus į raudonųjų kraujo kūnelių skaičių - leukemija. Viena iš hiperleukocitozės priežasčių yra filadelfijos chromosomai priklausančių bcr ir abl genų pašalinimas, dėl kurio vėluoja galutinis neutrofilų vystymosi užbaigimas, kai jų membranoje pasireiškia apoptozės antigenai (natūrali mirtis). Fiksuoti blužnies makrofagai turi atpažinti šiuos antigenus ir pašalinti iš kraujo senas, pasenusias ląsteles.

Blužnis negali susidoroti su neutrofilų naikinimo iš naviko klono greičiu, dėl kurio iš pradžių susidaro kompensacinė splenomegalija.

Ryšium su metastazėmis odoje, kituose audiniuose ir organuose yra naviko hematopoezės židinių. Leukeminė blužnies infiltracija prisideda prie dar didesnio jos padidėjimo. Didžiulėje blužnyje taip pat intensyviai naikinami normalūs eritrocitai, leukocitai, trombocitai. Tai viena iš pagrindinių hemolizinės anemijos ir trombocitopeninės purpuros priežasčių.

Mieloproliferacinis navikas vystymosi ir metastazių eigoje patiria mutacijas ir iš monokloninio virsta daugiakloniniu. Tai liudija ląstelių, turinčių kitų nei Filadelfijos chromosomų kariotipo aberacijų, atsiradimas kraujyje. Dėl to susidaro nekontroliuojamas blastinių ląstelių naviko klonas. Yra ūminė leukemija. Leukeminė širdies, plaučių, kepenų, inkstų infiltracija, progresuojanti mažakraujystė, trombocitopenija nesuderinama su gyvybe, ligonis miršta.

klinikinis vaizdas. Lėtinė mieloidinė leukemija klinikinėje raidoje išgyvena 3 stadijas: pradinę, pažengusią gerybinę (monokloninę) ir galutinę piktybinę (polikloninę).

Pradinis etapas atitinka mieloidinę kaulų čiulpų hiperplaziją kartu su nedideliais periferinio kraujo pokyčiais be intoksikacijos požymių. Liga šiame etape nerodo jokių klinikinių simptomų ir dažnai nepastebima. Tik pavieniais atvejais pacientai gali jausti nuobodų, skausmingą kaulų, o kartais ir kairiojo hipochondrio skausmą. Lėtinė mieloidinė leukemija pradinėje stadijoje gali būti atpažįstama atsitiktinai aptikus „besimptomę“ leukocitozę, po kurios atliekama krūtinkaulio punkcija.

Objektyvus tyrimas pradiniame etape gali atskleisti nedidelį blužnies padidėjimą.

Išplėstas etapas atitinka monokloninio naviko proliferacijos laikotarpį su vidutinio sunkumo metastazėmis (leukemijos infiltracija) už kaulų čiulpų ribų. Jai būdingi ligonių skundai dėl progresuojančio bendro silpnumo, prakaitavimo. Kūno svorio netekimas. Yra polinkis į užsitęsusias peršalimo ligas. Sutrinka kaulų skausmas, kairėje pusėje blužnies srityje, padidėjimas, kurį pacientai pastebi patys. Kai kuriais atvejais galima užsitęsusi subfebrilo būklė.

Objektyvus tyrimas atskleidė sunkią splenomegaliją. Organas gali užimti iki pusės pilvo ertmės tūrio. Blužnis tanki, neskausminga, su itin ryškia splenomegalija – jautri. Sergant blužnies infarktu, staiga atsiranda stiprus skausmas kairėje pilvo pusėje, pilvaplėvės trinties triukšmas virš infarkto zonos, pakyla kūno temperatūra.

Paspaudus ranka ant krūtinkaulio, pacientas gali jausti aštrų skausmą.

Daugeliu atvejų vidutinio sunkumo hepatomegalija nustatoma dėl organo leukeminės infiltracijos.

Gali pasireikšti kitų organų pažeidimo simptomai: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, miokardo distrofija, pleuritas, pneumonija, leukeminė infiltracija ir (arba) tinklainės kraujavimas, menstruacijų sutrikimai moterims.

Pernelyg didelė šlapimo rūgšties gamyba irstant neutrofilų branduoliams dažnai sukelia šlapimo rūgšties akmenų susidarymą šlapimo takuose.

terminalo stadija atitinka polikloninės kaulų čiulpų hiperplazijos su daugybinėmis įvairių navikų klonų metastazėmis į kitus organus ir audinius periodą. Jis skirstomas į mieloproliferacinio pagreičio ir blastinės krizės fazę.

fazė mieloproliferacinis pagreitis gali būti apibūdinamas kaip ryškus lėtinės mieloidinės leukemijos paūmėjimas. Pasunkėja visi subjektyvūs ir objektyvūs ligos simptomai. Nuolat nerimauju dėl stiprių kaulų, sąnarių, stuburo skausmų.

Dėl leukemoidinės infiltracijos atsiranda sunkūs širdies, plaučių, kepenų ir inkstų pažeidimai.

Padidėjusi blužnis gali užimti iki 2/3 pilvo ertmės tūrio. Ant odos atsiranda leukemidų – rausvos arba rudos dėmės, šiek tiek iškilusios virš odos paviršiaus, tankios, neskausmingos. Tai naviko infiltratai, susidedantys iš blastinių ląstelių ir subrendusių granulocitų.

Atskleidžiami padidėję limfmazgiai, kuriuose išsivysto solidūs navikai, pavyzdžiui, sarkomos. Sarkomatozinio augimo židiniai gali atsirasti ne tik limfmazgiuose, bet ir bet kuriame kitame organe, kauluose, kuriuos lydi atitinkami klinikiniai simptomai.

Yra polinkis į poodinius kraujavimus – trombocitopeninę purpurą. Yra hemolizinės anemijos požymių.

Dėl staigaus leukocitų kiekio kraujyje padidėjimo, dažnai viršijančio 1000 * 10 9 / l lygį (tikroji „leukemija“), atsiranda klinikinis hiperleukocitozės sindromas su dusuliu, cianoze, centrinės nervų sistemos pažeidimu. , pasireiškianti psichikos sutrikimais, regos sutrikimu dėl regos nervo edemos.

Sprogimo krizė yra ryškiausias lėtinės mieloidinės leukemijos paūmėjimas ir, remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, yra ūminė leukemija.

Pacientai yra sunkios būklės, išsekę, sunkiai besiverčiantys lovoje. Juos trikdo stiprūs kaulų, stuburo skausmai, alinantis karščiavimas, gausus prakaitavimas. Oda blyškiai cianotiška, su įvairiaspalvėmis mėlynėmis (trombocitopeninė purpura), rausvais arba rudais leukemidų židiniais. Pastebima skleros gelta. Gali susiformuoti Sweet sindromas: ūminė neutrofilinė dermatozė su dideliu karščiavimu. Dermatozei būdingi skausmingi antspaudai, kartais dideli mazgai veido, rankų, liemens odoje.

Periferiniai limfmazgiai yra padidėję, akmenuotas tankis. Blužnis ir kepenys buvo padidintos iki didžiausio įmanomo dydžio.

Dėl leukemijos infiltracijos atsiranda sunkūs širdies, inkstų ir plaučių pažeidimai su širdies, inkstų ir plaučių nepakankamumo simptomais, dėl kurių pacientas miršta.

Diagnostika.

Pradinėje ligos stadijoje:

Pilnas kraujo tyrimas: eritrocitų ir hemoglobino kiekis normalus arba šiek tiek sumažėjęs. Leukocitozė iki 15-30*10 9 /l su leukocitų formulės poslinkiu į kairę į mielocitus ir promielocitus. Pastebima bazofilija, eozinofilija, vidutinio sunkumo trombocitozė.

Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis.

Krūtinės taškas: padidėjęs granulocitinės linijos ląstelių kiekis, vyraujant jaunoms formoms. Sprogimų skaičius neviršija viršutinės normos ribos. Padidėja megakariocitų skaičius.

Pažengusioje ligos stadijoje:

Bendras kraujo tyrimas: eritrocitų kiekis, hemoglobinas vidutiniškai sumažėjęs, spalvos indeksas apie vieną. Aptinkami retikulocitai, pavieniai eritrokariocitai. Leukocitozė nuo 30 iki 300*10 9 /l ir daugiau. Staigus leukocitų formulės poslinkis į kairę į mielocitus ir mieloblastus. Padidėja eozinofilų ir bazofilų skaičius (eozinofilų-bazofilų asociacija). Sumažėja absoliutus limfocitų kiekis. Trombocitozė, siekianti 600-1000 * 10 9 /l.

Histocheminis leukocitų tyrimas: neutrofiluose šarminės fosfatazės kiekis smarkiai sumažėja.

Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs šlapimo rūgšties, kalcio kiekis, sumažėjęs cholesterolio kiekis, padidėjęs LDH aktyvumas. Bilirubino kiekis gali padidėti dėl raudonųjų kraujo kūnelių hemolizės blužnyje.

Krūtinės taškas: smegenys su dideliu ląstelių kiekiu. Žymiai padidėjo granulocitinių linijų ląstelių skaičius. Sprogsta ne daugiau kaip 10%. Daug megakariocitų. Vidutiniškai sumažėja eritrokariocitų skaičius.

Citogenetinė analizė: kraujo mieloidinėse ląstelėse, kaulų čiulpuose, blužnyje aptinkama Filadelfijos chromosoma. Šio žymens nėra T-limfocituose ir makrofaguose.

Galutinėje ligos stadijoje mieloproliferacinio pagreičio fazėje:

Pilnas kraujo tyrimas: reikšmingas hemoglobino ir eritrocitų sumažėjimas kartu su anizochromija, anizocitoze, poikilocitoze. Gali būti matomi pavieniai retikulocitai. Neutrofilinė leukocitozė, siekianti 500-1000 * 10 9 /l. Staigus leukocitų formulės poslinkis į kairę į blastus. Sprogimų skaičius gali siekti 15%, bet leukemijos kritimo nėra. Staigiai padidėja bazofilų (iki 20%) ir eozinofilų kiekis. Sumažėjęs trombocitų skaičius. Atskleidžiami funkciniu požiūriu defektiniai megatrombocitai, megakariocitų branduolių fragmentai.

Krūtinės taškas: eritrocitų gemalas slopinamas stipriau nei pažengusioje stadijoje, padidėja mieloblastinių ląstelių, eozinofilų ir bazofilų kiekis. Sumažėjęs megakariocitų skaičius.

Citogenetinė analizė: mieloidinėse ląstelėse aptinkamas specifinis lėtinės mieloidinės leukemijos žymuo – Filadelfijos chromosoma. Atsiranda kitų chromosomų aberacijų, kurios rodo naujų naviko ląstelių klonų atsiradimą.

Granulocitų histocheminio tyrimo rezultatai, biocheminiai kraujo parametrai tokie patys kaip ir pažengus į ligos stadiją.

Galutinėje ligos stadijoje sprogimo krizės fazėje:

Pilnas kraujo tyrimas: gilus eritrocitų ir hemoglobino kiekio sumažėjimas ir visiškas retikulocitų nebuvimas. Nedidelė leukocitozė arba leukopenija. Neutropenija. Kartais bazofilija. Daug sprogimų (daugiau nei 30%). Leukemijos nepakankamumas: tepinėlyje yra subrendusių neutrofilų ir blastų, tarpinių brendimo formų nėra. trombocitopenija.

Sterninis taškas: sumažėjęs subrendusių granulocitų, eritrocitų ir megakariocitų linijų ląstelių skaičius. Padidėja blastinių ląstelių skaičius, įskaitant nenormalias su išsiplėtusiais, deformuotais branduoliais.

Histologiniuose odos leukemidų preparatuose aptinkamos blastinės ląstelės.

Bendrieji lėtinės mieloleukemijos klinikinės ir laboratorinės diagnostikos kriterijai:

Neutrofilinė leukocitozė periferiniame kraujyje virš 20*10 9 /l.

Leukocitų formulėje yra proliferuojančių (mielocitai, promielocitai) ir bręstančių (mielocitai, metamielocitai) granulocitų.

Eozinofilinė-bazofilinė asociacija.

Kaulų čiulpų mieloidinė hiperplazija.

Sumažėjęs neutrofilų šarminės fosfatazės aktyvumas.

Filadelfijos chromosomos aptikimas kraujo ląstelėse.

Splenomegalija.

Klinikiniai ir laboratoriniai rizikos grupių vertinimo kriterijai, būtini renkantis optimalią pažengusios lėtinės mieloleukemijos stadijos gydymo taktiką.

Periferiniame kraujyje: leukocitozė virš 200*10 9 /l, blastai mažiau nei 3%, blastų ir promielocitų suma daugiau nei 20%, bazofilai daugiau kaip 10%.

Trombocitozė daugiau nei 500*10 9 /l arba trombocitopenija mažesnė nei 100*10 9 /l.

Hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 90 g/l.

Splenomegalija – apatinis blužnies polius 10 cm žemiau kairiojo šonkaulio lanko.

Hepatomegalija - priekinis kepenų kraštas žemiau dešiniojo šonkaulių lanko 5 cm ar daugiau.

Maža rizika – vieno iš požymių buvimas. Vidutinė rizika – 2-3 požymiai. Didelė rizika – 4-5 požymiai.

diferencinė diagnostika. Tai atliekama su leukemoidinėmis reakcijomis, ūmine leukemija. Esminis skirtumas tarp lėtinės mieloleukemijos ir į ją panašių ligų yra Filadelfijos chromosomos aptikimas kraujo ląstelėse, sumažėjęs šarminės fosfatazės kiekis neutrofiluose ir eozinofilinė-bazofilinė asociacija.

Apklausos planas.

Bendra kraujo analizė.

Histocheminis šarminės fosfatazės kiekio neutrofiluose tyrimas.

Citogenetinė kraujo ląstelių kariotipo analizė.

Biocheminis kraujo tyrimas: šlapimo rūgštis, cholesterolis, kalcis, LDH, bilirubinas.

Klubinio sparno krūtinkaulio punkcija ir (arba) trepanobiopsija.

Gydymas. Gydant pacientus, sergančius lėtine mieloidine leukemija, naudojami šie metodai:

Gydymas citostatikais.

Alfa-2-interferono įvedimas.

Citoferezė.

Terapija radiacija.

Splenektomija.

Kaulų čiulpų transplantacija.

Gydymas citostatikais prasideda pažengusioje ligos stadijoje. Esant mažai ir vidutinei rizikai, taikoma monoterapija su vienu citostatiniu preparatu. Esant didelei rizikai ir galutinėje ligos stadijoje, skiriama polichemoterapija su keliais citostatikais.

Pirmojo pasirinkimo vaistas gydant lėtinę mieloidinę leukemiją yra hidroksikarbamidas, kuris gali slopinti mitozę leukemijos ląstelėse. Pradėkite nuo 20-30 mg/kg per parą vienu metu. Dozė koreguojama kas savaitę, atsižvelgiant į kraujo vaizdo pokyčius.

Jei poveikio nėra, mielosanas vartojamas po 2–4 mg per parą. Jei leukocitų kiekis periferiniame kraujyje sumažėja perpus, vaisto dozė taip pat sumažinama perpus. Kai leukocitozė sumažėja iki 20*10^9/l, mielosanas laikinai atšaukiamas. Tada jie pereina prie palaikomosios dozės - 2 mg 1-2 kartus per savaitę.

Be mielosano, mielobromolis gali būti vartojamas po 0,125-0,25 kartą per dieną 3 savaites, vėliau palaikomasis gydymas po 0,125-0,25 kartą per 5-7-10 dienų.

Polichemoterapija gali būti atliekama pagal AVAMP programą, kuri apima citozaro, metotreksato, vinkristino, 6-merkaptopurino, prednizolono skyrimą. Yra ir kitų daugiakomponentės terapijos su citostatikais schemų.

Alfa-interferono (reaferono, introno A) naudojimas pateisinamas dėl jo gebėjimo stimuliuoti priešnavikinį ir antivirusinį imunitetą. Nors vaistas neturi citostatinio poveikio, jis vis tiek prisideda prie leukopenijos ir trombocitopenijos. Alfa-interferonas skiriamas 3-4 mln. V/m 2 injekcijomis po oda 2 kartus per savaitę šešis mėnesius.

Citoferezė sumažina leukocitų kiekį periferiniame kraujyje. Tiesioginė indikacija šio metodo naudojimui yra atsparumas chemoterapijai. Pacientams, sergantiems hiperleukocitozės ir hipertrombocitozės sindromu su pirminiu smegenų ir tinklainės pažeidimu, reikia skubios citoferezės. Citoferezės seansai atliekami nuo 4-5 kartų per savaitę iki 4-5 kartų per mėnesį.

Vietinės spindulinės terapijos indikacija – milžiniška splenomegalija su perisplenitu, į navikus panašiomis leukemidėmis. Gama spinduliuotės dozė blužnyje yra apie 1 Gy.

Splenektomija naudojama esant grėsmingam blužnies plyšimui, giliai trombocitopenijai, sunkiai eritrocitų hemolizei.

Kaulų čiulpų transplantacija duoda gerų rezultatų. 60% pacientų, kuriems atliekama ši procedūra, pasiekiama visiška remisija.

Prognozė. Vidutinė pacientų, sergančių lėtine mieloidine leukemija, natūralia eiga be gydymo, gyvenimo trukmė yra 2-3,5 metų. Citostatikų vartojimas pailgina gyvenimo trukmę iki 3,8-4,5 metų. Po kaulų čiulpų transplantacijos galimas reikšmingesnis pacientų gyvenimo trukmės pailgėjimas.

- piktybinė mieloproliferacinė liga, kuriai būdingas vyraujantis granulocitų gemalo pažeidimas. Ilgą laiką gali būti besimptomis. Tai pasireiškia polinkiu į nedidelį karščiavimą, pilnumo jausmą pilve, dažnomis infekcijomis ir blužnies padidėjimu. Pastebima anemija ir trombocitų kiekio pokyčiai, kuriuos lydi silpnumas, blyškumas ir padidėjęs kraujavimas. Paskutiniame etape atsiranda karščiavimas, limfadenopatija ir odos bėrimas. Diagnozė nustatoma atsižvelgiant į anamnezę, klinikinį vaizdą ir laboratorinius duomenis. Gydymas – chemoterapija, radioterapija, kaulų čiulpų transplantacija.

Bendra informacija

Lėtinė mieloidinė leukemija yra onkologinė liga, atsirandanti dėl chromosomų mutacijos, kai pažeidžiamos pluripotentinės kamieninės ląstelės ir vėliau nekontroliuojamas subrendusių granulocitų dauginimasis. Tai sudaro 15% viso suaugusiųjų hemoblastozių skaičiaus ir 9% viso leukemijų skaičiaus visose amžiaus grupėse. Paprastai išsivysto po 30 metų, didžiausias sergamumas lėtine mieloidine leukemija būna 45-55 metų amžiaus. Vaikai iki 10 metų yra labai reti.

Lėtinė mieloidinė leukemija vienodai paplitusi moterims ir vyrams. Dėl besimptomės ar oligosymptominės eigos jis gali tapti atsitiktiniu radiniu tiriant kraujo tyrimą, paimtą dėl kitos ligos, arba atliekant įprastinį tyrimą. Kai kuriems pacientams lėtinė mieloidinė leukemija nustatoma paskutinėse stadijose, o tai riboja gydymo galimybes ir pablogina išgyvenamumą. Gydymą atlieka onkologijos ir hematologijos srities specialistai.

Lėtinės mieloidinės leukemijos etiologija ir patogenezė

Lėtinė mieloleukemija laikoma pirmąja liga, kurioje patikimai nustatytas ryšys tarp patologijos išsivystymo ir tam tikro genetinio sutrikimo. 95% atvejų patvirtinta lėtinės mieloidinės leukemijos priežastis yra chromosomų perkėlimas, žinomas kaip „Philadelphia chromosoma“. Translokacijos esmė yra abipusis 9 ir 22 chromosomų sekcijų pakeitimas. Dėl šio pakeitimo susidaro stabilus atviras skaitymo rėmas. Rėmo susidarymas pagreitina ląstelių dalijimąsi ir slopina DNR atstatymo mechanizmą, o tai padidina kitų genetinių anomalijų tikimybę.

Tarp galimų veiksnių, prisidedančių prie Filadelfijos chromosomos atsiradimo pacientams, sergantiems lėtine mieloidine leukemija, vadinama jonizuojančia spinduliuote ir kontaktu su tam tikrais cheminiais junginiais. Dėl mutacijos sustiprėja pluripotentinių kamieninių ląstelių dauginimasis. Sergant lėtine mieloidine leukemija, dauginasi daugiausia subrendę granulocitai, tačiau į nenormalų kloną patenka ir kitos kraujo ląstelės: eritrocitai, monocitai, megakariocitai, rečiau B ir T limfocitai. Įprastos hematopoetinės ląstelės neišnyksta, o nuslopinus nenormalų kloną, jos gali būti normalios kraujo ląstelių dauginimosi pagrindas.

Lėtinė mieloidinė leukemija pasižymi etapine eiga. Pirmoje, lėtinėje (neaktyvioje) fazėje, laipsniškai paūmėja patologiniai pokyčiai, išlaikant patenkinamą bendrą būklę. Antroje lėtinės mieloidinės leukemijos fazėje – akceleracijos fazėje išryškėja pokyčiai, vystosi progresuojanti anemija ir trombocitopenija. Paskutinė lėtinės mieloidinės leukemijos stadija yra blastinė krizė, kurią lydi greitas ekstramedulinis blastinių ląstelių proliferacija. Blastų šaltiniu tampa limfmazgiai, kaulai, oda, centrinė nervų sistema ir kt.. Blastinės krizės fazėje sergančiojo lėtine mieloleukemija būklė smarkiai pablogėja, išsivysto sunkios komplikacijos, kurios baigiasi paciento mirtimi. . Kai kuriems pacientams akceleracijos fazės nėra, lėtinę fazę iš karto pakeičia blastinė krizė.

Lėtinės mieloidinės leukemijos simptomai

Klinikinį vaizdą lemia ligos stadija. Lėtinė fazė trunka vidutiniškai 2-3 metus, kai kuriais atvejais iki 10 metų. Šiai lėtinės mieloidinės leukemijos fazei būdinga besimptomė eiga arba laipsniškas „lengvų“ simptomų atsiradimas: silpnumas, tam tikras negalavimas, sumažėjęs darbingumas, pilnumo jausmas pilve. Objektyviai ištyrus pacientą, sergantį lėtine mieloidine leukemija, galima pastebėti padidėjusią blužnį. Remiantis kraujo tyrimais, nustatomas granulocitų skaičiaus padidėjimas iki 50–200 tūkstančių / μl, kai ligos eiga yra besimptomė, ir iki 200–1000 tūkstančių / μl su „lengvais“ požymiais.

Pradinėse lėtinės mieloidinės leukemijos stadijose gali šiek tiek sumažėti hemoglobino kiekis. Vėliau išsivysto normochrominė normocitinė anemija. Tiriant pacientų, sergančių lėtine mieloleukemija, kraujo tepinėlį, vyrauja jaunos granulocitų formos: mielocitai, promielocitai, mieloblastai. Yra nukrypimų nuo įprasto granuliškumo lygio viena ar kita kryptimi (gausiai arba labai mažai). Ląstelių citoplazma yra nesubrendusi, bazofilinė. Nustatyta anizocitozė. Nesant gydymo, lėtinė fazė pereina į pagreičio fazę.

Lėtinės mieloidinės leukemijos akceleracijos fazės pradžią gali rodyti ir laboratorinių rodiklių pasikeitimas, ir pacientų būklės pablogėjimas. Gali padidėti silpnumas, padidėti kepenys ir palaipsniui didėti blužnis. Sergantiesiems lėtine mieloleukemija nustatomi klinikiniai anemijos ir trombocitopenijos ar trombocitozės požymiai: blyškumas, nuovargis, galvos svaigimas, petechijos, kraujavimas, padidėjęs kraujavimas. Nepaisant nuolatinio gydymo, lėtine mieloleukemija sergančių pacientų kraujyje pamažu didėja leukocitų skaičius. Tuo pačiu metu padidėja metamielocitų ir mielocitų kiekis, galimas pavienių blastinių ląstelių atsiradimas.

Sprogimo krizę lydi staigus lėtine mieloidine leukemija sergančio paciento būklės pablogėjimas. Atsiranda naujų chromosomų anomalijų, monokloninis navikas virsta polikloniniu. Slopinant normalius kraujodaros daigus, padidėja ląstelių atipizmas. Pastebima ryški anemija ir trombocitopenija. Bendras blastų ir promielocitų skaičius periferiniame kraujyje yra daugiau nei 30%, kaulų čiulpuose - daugiau nei 50%. Pacientai, sergantys lėtine mieloidine leukemija, praranda svorį ir praranda apetitą. Yra nesubrendusių ląstelių ekstrameduliariniai židiniai (chloroma). Atsiranda kraujavimas ir sunkios infekcinės komplikacijos.

Lėtinės mieloidinės leukemijos diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu ir laboratorinių tyrimų rezultatais. Pirmasis įtarimas dėl lėtinės mieloidinės leukemijos dažnai atsiranda padidėjus granulocitų kiekiui bendrame kraujo tyrime, kuris skiriamas kaip profilaktinis patikrinimas arba tyrimas, susijęs su kita liga. Diagnozei patikslinti galima panaudoti kaulų čiulpų krūtinkaulio punkcija gautos medžiagos histologinio tyrimo duomenis, tačiau galutinė „lėtinės mieloidinės leukemijos“ diagnozė nustatoma tada, kai Filadelfijos chromosoma nustatoma naudojant PGR, fluorescencinę hibridizaciją, arba citogenetiniai tyrimai.

Klausimas dėl galimybės diagnozuoti lėtinę mieloidinę leukemiją nesant Filadelfijos chromosomos tebėra ginčytinas. Daugelis tyrinėtojų mano, kad tokius atvejus galima paaiškinti sudėtingais chromosomų sutrikimais, dėl kurių sunku nustatyti šią translokaciją. Kai kuriais atvejais Filadelfijos chromosomą galima aptikti naudojant atvirkštinės transkripcijos PGR. Esant neigiamiems tyrimų rezultatams ir netipinei ligos eigai, dažniausiai kalbama ne apie lėtinę mieloidinę leukemiją, o apie nediferencijuotą mieloproliferacinį/mielodisplazinį sutrikimą.

Lėtinės mieloidinės leukemijos gydymas

Gydymo taktika nustatoma atsižvelgiant į ligos fazę ir klinikinių apraiškų sunkumą. Lėtinėje fazėje, kai yra besimptomė eiga ir nežymūs laboratoriniai pokyčiai, apsiribojama tik atkuriamomis priemonėmis. Sergantiesiems lėtine mieloleukemija patariama laikytis darbo ir poilsio režimo, valgyti daug vitaminų turintį maistą ir kt. Padidėjus leukocitų kiekiui, vartojamas busulfanas. Normalizavus laboratorinius parametrus ir sumažinus blužnį, pacientams, sergantiems lėtine mieloidine leukemija, skiriama palaikomoji terapija arba kursinis gydymas busulfanu. Radioterapija dažniausiai taikoma leukocitozei, susijusiai su splenomegalija. Sumažėjus leukocitų kiekiui, daroma bent mėnesio pertrauka, o tada pereinama prie palaikomojo gydymo busulfanu.

Lėtinės mieloidinės leukemijos progresavimo fazėje galima naudoti vieną chemoterapinį vaistą arba polichemoterapiją. Naudojamas mitobronitolis, heksafosfamidas arba chloroetilaminouracilas. Kaip ir lėtinėje fazėje, intensyvi terapija atliekama tol, kol laboratoriniai parametrai stabilizuojasi, o tada pereinama prie palaikomųjų dozių. Lėtinės mieloidinės leukemijos polichemoterapijos kursai kartojami 3-4 kartus per metus. Sprogimo krizių metu atliekamas gydymas hidroksikarbamidu. Esant neveiksmingam gydymui, naudojama leukocitaferezė. Esant sunkiai trombocitopenijai, anemijai, atliekami trombokoncentrato ir eritrocitų masės perpylimai. Su chloromomis skiriama radioterapija.

Kaulų čiulpų transplantacija atliekama pirmoje lėtinės mieloidinės leukemijos fazėje. 70% pacientų gali pasiekti ilgalaikę remisiją. Jei nurodyta, atliekama splenektomija. Skubi splenektomija skirta esant blužnies plyšimui ar jos plyšimo grėsmei, planinė – esant hemolizinėms krizėms, blužnies „klaidžiojimui“, pasikartojančiam periplenitui ir ryškiai splenomegalijai, kartu su pilvo organų disfunkcija.

Lėtinės mielogeninės leukemijos prognozė

Lėtinės mieloidinės leukemijos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, iš kurių lemiamas yra gydymo pradžios momentas (lėtinėje fazėje, aktyvacijos fazėje arba blastinės krizės metu). Nepalankiais prognostiniais lėtinės mieloidinės leukemijos požymiais laikomas reikšmingas kepenų ir blužnies padidėjimas (kepenys išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto 6 cm ir daugiau, blužnis 15 cm ir daugiau), leukocitozė virš 100x10 9 /l, trombocitopenija mažesnė nei 150x10 9 /l, trombocitozė daugiau nei 500x10 9 /l, blastinių ląstelių kiekio padidėjimas periferiniame kraujyje iki 1% ar daugiau, bendro promielocitų ir blastinių ląstelių kiekio padidėjimas periferiniame kraujyje iki 30% ar daugiau.

Tikimybė, kad lėtinė mieloleukemija bus bloga, didėja didėjant simptomų skaičiui. Mirties priežastis – infekcinės komplikacijos arba sunkūs kraujavimai. Lėtine mieloleukemija sergančių pacientų vidutinė gyvenimo trukmė yra 2,5 metų, tačiau laiku pradėjus gydymą ir palankią ligos eigą, šis skaičius gali išaugti iki kelių dešimtmečių.