Jei ankstyvos pneumonijos etiologinės diagnozės nustatyti neįmanoma (pusė atvejų, naudojant sudėtingiausius metodus, neįmanoma nustatyti sukėlėjo), atlikite empirinė pneumonijos terapija... Skiriamas plataus veikimo spektro antibiotikas (geriausia makrolidai), veikiantis tiek tarpląstelinius, tiek tarpląstelinius patogenus. Antibiotiko paros dozė priklauso nuo apsinuodijimo laipsnio.
Remdamiesi anamnezės duomenimis, klinikiniu vaizdu (atsižvelgdami į komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnius) ir krūtinės ląstos rentgenu, jie nusprendžia hospitalizacijos poreikis ir atlikti empirinį gydymą. Beta-laktaminiai antibiotikai dažniausiai skiriami ambulatoriškai, nes pneumoniją dažniausiai sukelia pneumokokas. Jei pneumonija nėra sunki ir netipinė (ląstelinis patogenas), tada jauniems ir anksčiau sveikiems pacientams skiriami makrolidai.
Priklausomai nuo plaučių uždegimo sunkumo gydymas atliekamas skirtingai ir etapais... Taigi, lengvais atvejais antibiotikas skiriamas per burną (arba į raumenis), o vidutinio sunkumo pneumonija - parenteraliai. Sunkiais atvejais gydymas atliekamas dviem etapais: pirmiausia į veną suleidžiami baktericidiniai antibiotikai (pavyzdžiui, cefalosporinai), o po to skiriami bakteriostatiniai antibiotikai (tetraciklinai, eritromicinas). Taip pat naudojama ši laipsniška monoterapija antibiotikais: laipsniškas perėjimas (praėjus 3 dienoms po efekto gavimo) nuo injekcijų prie geriamojo antibiotiko vartojimo. Pagal šią schemą galima skirti amoksiklavą, klindamiciną, ciprofloksaciną ir eritromiciną.
Jei pacientas netoleruoja antibiotikų ir sulfonamidų, gydymas skiriamas fizioterapija ir NVNU... Esant rizikos veiksniams pacientams, sergantiems ambulatorine pneumonija, jiems geriau skirti kombinuotus vaistus (su laktamazės inhibitoriumi) - amoksiklavą, unaziną arba 2 -os kartos cefalosporiną.
Nepakankamos antibiotikų dozės, intervalų tarp jų įvedimo nesilaikymas prisideda prie atsparių patogeno padermių atsiradimo ir paciento alergizavimo. Naudojant mažas, papildomas terapines antibiotikų dozes (ypač brangias, importuotas, siekiant klaidingai suprasti „ekonomiškumą“) arba nesilaikant intervalų tarp antibiotikų vartojimo ambulatoriškai, neefektyvus gydymas, paciento alergizavimas, atsparių antibiotikų pasirinkimas. mikrobų formos.
Gydant pacientus, sergančius pneumonija naudoti etiotropinius vaistus (antibiotikus, o jei jie netoleruoja - sulfonamidus), patogenetinius ir simptominius agentus (NVNU, mukolitikus ir atsikosėjimą skatinančius vaistus, fizioterapinį gydymą), jei reikia, atlikti infuzijos ir detoksikacijos terapiją.
Plaučių uždegimo gydymas antibiotikais ne visada efektyvus, nes tai dažnai atliekama neetotropiškai, „aklai“, naudojant subterapines ar pernelyg dideles dozes. Fizioterapija ir NVNU neskiriami laiku. Jei atsigavimas vėluoja, tai gali būti dėl įvairių priežasčių (9 lentelė).
Jei gydymo metu paciento būklė pagerėjo (kūno temperatūra normalizavosi, apsinuodijimas ir leukocitozė sumažėjo, kosulys ir krūtinės skausmas išnyko), tačiau tuo pat metu išlieka vidutinis ESR padidėjimas ir nedidelė infiltracija rentgeno nuotraukose, antibiotiką reikia nutraukti. ir kineziterapinis gydymas turėtų būti tęsiamas, tad kaip jau nebe serga, o jaučiasi sveikas sveikstantis... Visą tai dažna pneumonijos raida, o silpnos infiltracijos išsaugojimas nėra pagrindas vertinti antibiotiko neefektyvumą teigiamų klinikinių rezultatų atveju. Bet koks antibiotikas, kaip jau minėta, veikia tik patogeną, tačiau tiesiogiai nedaro įtakos uždegimo morfologijai (infiltracijos išsprendimui plaučiuose) ir nespecifiniams uždegimo rodikliams - padidėjęs ESR, C reaktyvaus baltymo aptikimas.
Apskritai, antibiotikų terapija pneumonijai nesudėtinga, jei nustatomas patogenas(žr. 10 lentelę). Tokiu atveju skiriamas tinkamas antibiotikas, kuriam mikrobas yra jautrus in vitro. Tačiau gydymas yra sudėtingas, jei nėra bakteriologinės analizės arba jos negalima atlikti, arba skreplių analizė neleidžia nustatyti pneumonijos sukėlėjo. Todėl pusei atvejų plaučių uždegimas gydomas empiriškai.
Paprastai iš naujo panaudoto antibiotiko veiksmingumo įvertinimas galima atlikti tik išanalizavus (po 2-3 dienų) jo klinikinį veiksmingumą. Taigi, jei pneumonijos gydymo pradžioje (kol jos sukėlėjas nežinomas), dažnai naudojamas antibiotikų derinys (siekiant išplėsti jų veikimo spektrą), tuomet antibiotikų veikimo spektras turėtų būti susiaurintas, ypač jei jie yra toksiški. Jei yra pneumonijos komplikacijų (pavyzdžiui, empiema), tada antibiotikai skiriami agresyvesniu režimu. Jei gaunamas tinkamas atsakas į gydymą siauro spektro antibiotikais (benzilpenicilinu), gydymo keisti negalima.
Dermatovenerologijoje panašūs lokalizacijos ir klinikinių apraiškų sindromai dažnai sukelia diferencinės diagnozės sunkumų. Šio tyrimo objektas yra didelių odos raukšlių pažeidimų simptomų kompleksas, į kurį įeina: įvairaus intensyvumo niežėjimas, hiperemija, infiltracija, patinimas, lupimasis, įtrūkimai, erozija ir kai kurios kitos apraiškos, kurių specifiškumas leis patyrusiam specialistui nustatyti juos kaip specifinę ligą. Nepaisant to, kad yra atlikta tokių pažeidimų etiologijos tyrimų, klinikinis pažeidimų vaizdas turi panašių įvairių ligų simptomų, todėl galimos diagnostinės klaidos, taip pat ir dėl neaiškumų nustatant aptiktų pokyčių pirminį ar antrinį pobūdį. Straipsnyje aptariami sindromų metodo ir empirinės terapijos aspektai, taikomi ligų grupei su didelių raukšlių odos pažeidimais, kurių klinikinis vaizdas sukelia sunkumų vizualiai diferencinei diagnostikai. Buvo įvertintos galimybės tokiam gydymo metodui naudoti fiksuotus vietinius gliukokortikosteroidų, antibiotikų ir antimycotic derinius. Pateikiami tyrimo duomenys ir padaromos išvados apie galimybę naudoti Triderm empiriškai gydant didelių odos raukšlių pažeidimų sindromą.
Raktažodžiai: empirinė terapija, sindrominis žygis, didelės odos raukšlės, odos raukšlių ligos, Triderm.
Citavimui: Ustinovas M.V. Empirinė didelių raukšlių odos pažeidimų terapija // BC. 2016. Nr. 14. P. 945–948.
Citavimui: Ustinovo MVMV .. Empirinė didelių raukšlių odos pažeidimų terapija // BC. 2016. Nr. 14. S. 945-948
Empirinė didelių odos raukšlių pažeidimo terapija
Ustinovas M.V.
Centrinė karo klinikinė ligoninė pavadinta P.V. Mandryka, Maskva
Dermatologiniai sindromai, turintys panašią lokalizaciją ir klinikines apraiškas, dažnai sukelia diferencinės diagnozės sunkumų. Šiame tyrime nagrinėjama didelių odos raukšlių pažeidimo problema, kurią sudaro: įvairaus intensyvumo niežėjimas, hiperemija, infiltracija, edema, lupimasis, įtrūkimai, erozija ir kiti simptomai. Gydytojas, turintis geros patirties, gali nustatyti diagnozę, remdamasis savo specifiškumu. Klinikinis įvairių pažeidimų vaizdas yra gana panašus, todėl atsiranda diagnostinių klaidų. Pirminis ar antrinis aptinkamų pokyčių pobūdis ne visada akivaizdus. Straipsnyje aptariami sindrominio metodo taikymo aspektai ir empirinis ligų, susijusių su didelių odos raukšlių pažeidimu, gydymas, sukuriant sunkumų vizualiai diferencinei diagnostikai. Peržiūrimi fiksuoti vietinių gliukokortikosteroidų, antibiotikų ir antimikotikų deriniai. Pateikti tyrimo rezultatai ir išvados apie Triderm taikymo galimybę empiriniam sindromo su dideliais odos raukšlėmis pažeidimui gydyti.
Raktažodžiai: empirinė terapija, sindrominis požiūris, didelės odos raukšlės, odos raukšlių ligos, Triderm.
Citavimui: Ustinovas M.V. Empirinė didelių odos raukšlių pažeidimo terapija // RMJ. 2016. Nr. 14. P. 945-948.
Straipsnis skirtas empirinei didelių raukšlių odos pažeidimų terapijai.
Empirinė terapija yra dažniausiai naudojamas metodas, susijęs su bakteriniais pažeidimais, kai etiologinis veiksnys nežinomas, jo rūšis sunku arba ilgai nustatyti, o gydymo pradžios negalima atidėti, dažnai dėl sveikatos. Tačiau plačiąja prasme empirinė terapija gali būti ne tik antibakterinė. Įvairiose medicinos srityse yra ligų, kurios yra labai panašios ne tik simptomais, bet ir gydymo metodais, tačiau yra atskiri nosologiniai vienetai. Empirinė terapija paprastai yra prieš etiotropinę (jei įmanoma), ją sudaro etiologiniai veiksniai, kurių veikimo spektras sutampa, ir dažnai apima patogenetinius ir (arba) simptominius komponentus. Dažnai terapija, pradėta kaip empirinė, veda prie pasveikimo ir netgi apsunkina galutinę diagnozę.
Orientacija į tam tikrus simptomų kompleksus - sindromus - paskatino terapijoje atsirasti vadinamąjį sindrominį metodą, kuris iš tikrųjų yra tam tikra empirinė terapija. Sindromas yra subjektyvių ir objektyvių simptomų grupė, ty paciento skundai ir simptomai, kuriuos gydytojas pastebi apžiūrėdamas pacientą. Sindrominis požiūris numato vieno įvairių ligų simptomų komplekso gydymą vaistu, turinčiu didžiausią šios grupės ligų terapinį plotį. Paprastai sindrominis metodas nenaudojamas, o kartais nepriimtina, jei yra laboratorinis-instrumentinis ar kitas greitas būdas nustatyti etiologinę diagnozę. Tačiau net PSO ekspertai tais atvejais, kai etiologinė diagnozė neįmanoma konkrečiu momentu, gydymui leidžiama taikyti sindrominį metodą, visų pirma, sindrominis požiūris į lytiškai plintančių infekcijų gydymą yra plačiai žinomas schemose. Be to, yra papildomų argumentų šiam požiūriui:
skubus gydymas, nes medicininė pagalba gali būti teikiama pirminio lygio gydymo įstaigose; todėl pacientai gali pradėti gydymą pirmą kartą apsilankę sveikatos priežiūros įstaigoje;
platesnis gydymo prieinamumas dėl galimybės jį teikti daugiau įstaigų.
Yra situacijų, kai sindrominis metodas yra ypač paklausus, pavyzdžiui: kai nesuteikiama specializuota medicininė pagalba, atostogaujant, kritinėse situacijose ar karinėje situacijoje ir pan.
Dermatovenerologijoje panašūs lokalizacijos ir klinikinių apraiškų sindromai dažnai sukelia diferencinės diagnozės sunkumų. Šio tyrimo objektas yra didelių odos raukšlių pažeidimų simptomų kompleksas, į kurį įeina: įvairaus intensyvumo niežėjimas, hiperemija, infiltracija, patinimas, lupimasis, įtrūkimai, erozija ir kai kurie kiti sutrikimai, kurių specifiškumas leis patyrusiam specialistui atpažinti juos kaip specifinę ligą. Didelių odos raukšlių pažeidimai nėra neįprasti ir rodo tam tikrą sezoniškumą, dažniau pasireiškiantį šiltuoju metų laiku. Nepaisant to, kad yra atlikta tokių pažeidimų etiologijos tyrimų, klinikinis pažeidimų vaizdas turi panašių įvairių ligų simptomų, todėl galimos diagnostinės klaidos, taip pat ir dėl neaiškumų nustatant aptiktų pokyčių pirminį ar antrinį pobūdį.
Į dideles odos raukšles tradiciškai įeina: pažastys, alkūnės raukšlės, kirkšnies sritys (kirkšnies-šlaunikaulio, kirkšnies-kapšelio vyrams), tarpslankstelinė, šlaunikaulio-kapšelio vyrams, šlaunikaulio-sėdmens, pati tarpvietė, poplitealinė ir moterų raukšlės po pieno liaukomis ... Be to, nutukę žmonės turi dideles odos raukšles, susidarančias poodinių riebalų raukšlėse už nurodytų anatominių sričių ribų, o per didelis kūno svoris taip pat yra odos ligų rizikos veiksnys didelėse raukšlėse.
Sindromas gali turėti uždegiminę, grybelinę ar bakterinę etiologiją, lėtinę dermatozę, trintį ar dirginimą. Dažniausi pažeidimai (klasifikavimas pagal TLK-10):
1) odos ir poodinio audinio infekcijos: eritrazma, bakterinis intertrigo;
2) kitos bakterinės ligos: aktinomikozė, nocardiosis;
3) mikozės: didelių raukšlių dermatofitozė, didelių raukšlių kandidozė, malasseziozė;
4) dermatitas ir egzema: eriteminis vystyklų bėrimas, dirginantis dermatitas, infekcinis dermatitas, atopinis dermatitas, rečiau - seborėjinis dermatitas (odos raukšlėse už ausų);
5) papulozės sutrikimai: atvirkštinė psoriazė;
6) bulioziniai sutrikimai: šeiminis gerybinis lėtinis pemfigus (Haley-Haley liga);
7) odos priedų ligos: atvirkštiniai spuogai, hidradenitas.
Odos raukšlėse gali būti diagnozuotos kitos ligos: vitiligo, odos navikai, odos hemoblastozė ir tt metodas negali būti taikomas toliau nurodytiems.
Dėl didelių raukšlių odos anatominių ir fiziologinių ypatybių oda tampa jautresnė išoriniam poveikiui, taip pat sukuriamos sąlygos specialiai mikrobiocenozei susidaryti ant paviršiaus. Kaip matyti žmogaus odos mikrofloros žemėlapyje (1 pav.), Didelių raukšlių flora paprastai yra įvairesnė nei lygios odos ir dažnai apima oportunistines bakterijų ir grybų padermes nešiklio pavidalu. Patogeninės mikroorganizmų padermės dažnai laikinai prisijungia prie vyraujančių bakterijų ir grybelių rūšių (2 pav.).
Dėl to praktikoje dažnai matome, kad uždegiminės neinfekcinės dermatozės didelėse raukšlėse yra jautrios antrinei infekcijai, o infekcinės etiologijos dermatozės dažnai sukelia ryškią židininę uždegiminę reakciją. Be to, uždegiminiai ir infekciniai odos raukšlių procesai yra dinamiškai sąveikaujantys, vienas kitą palaikantys ir formuojantys užburtą ratą ligų patogenezėje.
Apsvarstomi pagrindiniai ir papildomi scenarijai, pagal kuriuos ši sąveika daugiausia vyksta, būtent:
a) pagrindiniai scenarijai:
antrinė infekcija apsunkina esamos pirminės neinfekcinės dermatozės eigą,
pirminė suglebusi odos infekcija sukelia nepakankamą ir neišsamų imuninį atsaką, pasireiškiantį jautrinimu, o kliniškai - egzematizacija;
b) papildomi scenarijai:
infekcija gali būti lėtinės imuninės dermatozės veiksnys,
ant pirminės suglebusios odos infekcijos su silpnu uždegiminiu atsaku yra uždedama agresyvesnė infekcija, išprovokuojanti ryškią uždegiminę reakciją, egzematizaciją.
Aprašyti scenarijai yra klasikinė kombinuotos etiologijos dermatozių grupės koncepcija, leidžianti klasifikuoti daugumą ligų, kuriose yra didelių raukšlių sindromas. Kaip žinote, esant kombinuotos etiologijos dermatozėms, didžiausią terapinį plotą turės vaistų kompleksas arba sudėtingas vaistas, skirtas tuo pačiu metu nukreipti į pagrindinius bendruosius etiopatogenetinius mechanizmus. Siekiant išvengti vaistų sąveikos ir šalutinio poveikio empiriškai gydant odos pažeidimus, reikia skirti tik vietinį gydymą. Atsižvelgiant į galimų ligų įvairovę didelėse odos raukšlėse, taikant empirinės terapijos sindrominį metodą, pirmenybė teikiama vaistų deriniams, turintiems tokį poveikį:
priešuždegiminis;
antialerginis;
nuo niežulio;
antiproliferacinis;
dekongestantas;
membranos stabilizavimas;
antibakterinis;
priešgrybelinis.
Šis poveikis pasiekiamas tik vartojant vietinius gliukokortikosteroidus kartu su vietinėmis antibiotikų ir antimikotikų formomis. Taikoma empirinės terapijos sindrominio požiūrio vertė yra ta, kad išskiriami ligų mechanizmai (mūsų atveju - su viena lokalizacija) ir skiriamas vaistas, atsižvelgiant į galimų galutinių diagnozių spektrą. Pirmenybė turėtų būti teikiama fiksuotiems oficialiems vietiniams trijų komponentų deriniams, kuriuos kiekvienas pacientas turėtų gauti vienoje pakuotėje - tai žymiai padidina atitiktį ir atitinkamai galutinį gydymo veiksmingumą.
Vietinis vaistas, skirtas laikytis nustatyto gydymo, turi atitikti šiuos kriterijus:
galingas, gana greitas terapinis poveikis;
ilgalaikis veikimas (vartojimo dažnis - ne daugiau kaip 2 kartus per dieną);
geras kosmetikos toleravimas;
minimali sisteminių nepageidaujamų reakcijų rizika.
Patenkinti visa tai, kas išdėstyta pirmiau, ir todėl labiausiai reikalaujama nuo pat pasirodymo rinkoje, taigi ir labiausiai ištirtos, išlieka originalus derinys, įskaitant: gliukokortikosteroidų betametazono dipropionatą, antibiotiką gentamiciną ir antimikotinį klotrimazolą (Triderm ®, „Bayer“). Šio vietinio agento populiarumas yra toks didelis, kad jo pavadinimas tapo buitiniu pavadinimu daugeliui išorinių kombinuotų agentų, kuriuose yra kortikosteroidų ir antimikrobinių komponentų. Vaistas tapo kitų trijų komponentų vaistų vertinimo etalonu. Griežtai laikantis naudojimo instrukcijų, vaistas yra ne tik labai veiksmingas, bet ir saugus. Dermatologai dažnai naudoja šį derinį bandymui ar pradiniam gydymui, kai kyla sunkumų diferencinei uždegiminių ir infekuotų dermatozių diagnostikai, neatsižvelgiant į lokalizaciją, kuri iš tikrųjų yra empirinė terapija. Tačiau, mūsų nuomone, būtent didelių odos raukšlių pažeidimai yra viena iš tų lokalizacijų, kur ši taktika tikrai gali būti pateisinama.
Siekiant parodyti empirinio gydymo galimybę per trumpą laiką ambulatoriškai, buvo atrinkti 20 pacientų, kuriems buvo didelių odos raukšlių pažeidimai, atitinkantys šiuos kriterijus:
ūminė ligos pradžia arba ligos paūmėjimas visiškos remisijos fone;
subjektyvių sindromų buvimas: vietinis niežėjimas, skausmas, deginimas, diskomfortas, turintis įtakos pacientų gyvenimo kokybei;
klinikinės apraiškos: hiperemija, infiltracija, edema, lupimasis, įtrūkimai, erozija;
amžius virš 2 metų;
nuo ankstyvos ligos pradžios nebuvo gydoma ir mažiausiai 1 mėnuo. su lėtinės ligos paūmėjimu;
griežtas paskyrimų vykdymas.
Šis mėginys negali būti vadinamas patobulintu; verbuojant pacientus, turinčius raukšlių pažeidimus, 2 pacientai, nustatyti tyrimo laikotarpiu, neatitiko jo kriterijų. Imties amžius svyravo nuo 18 iki 64 metų. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir pageidaujama pažeidimų lokalizacija parodyta 1 lentelėje.
Nepaisant anamneziškai ir kliniškai akivaizdžių kai kurių pacientų diagnozių, nė vienam iš jų nebuvo paskirti papildomi vaistai, o sisteminė terapija buvo visiškai atmesta. Pacientams buvo rekomenduotas racionalus higienos režimas ir pažeistų vietų odos priežiūra, vienos iš vaistų formų (kremo ar tepalo, priklausomai nuo vyraujančių simptomų) monoterapija iš pradinio fiksuoto betametazono dipropionato, gentamicino ir klotrimazolo derinio. kartus per dieną, kol klinikinis vaizdas visiškai išnyks, plius 1–3 dienas, bet ne ilgiau kaip 14 dienų.
Neatsižvelgiant į gaunamas preliminarias diagnozes, dėl gydymo 18 iš 20 pacientų pasiekė remisiją per nurodytą laiką, o 2 - žymiai pagerėjo. Vidutinis laikas remisijai pasiekti yra 8-10 dienų, subjektyvių simptomų palengvėjimas-1-3 dienos nuo gydymo pradžios. Buvo pastebėtas didelis pacientų laikymasis terapijos, o tai paaiškinama ryškiu poveikiu jau jo pradžioje. Pradinio fiksuoto betametazono dipropionato, gentamicino ir klotrimazolo derinio toleravimas tiek tepalo, tiek kremo pavidalu nesukėlė jokių pastabų pacientams, nepageidaujamo poveikio nepastebėta.
Gauti rezultatai leidžia daryti išvadą, kad gydant kombinuotos etiologijos dermatozes, lokalizuotas didelėse odos raukšlėse, Triderm kremas / tepalas yra veiksmingas vaistas empirinei terapijai. Ilgalaikė teigiama naudojimo patirtis, didelis saugumo lygis, geros kosmetinės ir organoleptinės savybės, pasitikėjimas gamintoju padidina atitiktį, kuri yra būtina norint pasiekti stabilų poveikį ir pasiekti stabilią remisiją sergant ligomis, turinčiomis skirtingus etiopatogenetinius mechanizmus, tačiau panašūs klinikiniai simptomai ir lokalizacija. Šiuo demonstravimu mes nereikalaujame, kad dermatovenerologų praktikoje būtų plačiai diegiamas sindrominis požiūris ir empirinė terapija naudojant trijų komponentų vietinius vaistus, tačiau tuo pat metu kiekvienas specialistas turėtų žinoti apie tokios galimybės egzistavimą. didelių raukšlių odos pažeidimų (ir ne tik).
Literatūra
1. Gladko V.V., Shegai M.M. Sindrominis požiūris gydant pacientus, sergančius lytiškai plintančiomis infekcijomis (vadovas gydytojams). M.: GIUV MO RF, 2005.32 psl. ...
2. Bijal Trivedi. Mikrobiomas: Paviršiaus brigada // Gamta 492. 2012. S60 - S61.
3. Rudajevas VI, Kuprienko OA, Nudegusių žaizdų mikrobų peizažas: pūlingų-septinių komplikacijų gydymo ir prevencijos principai nudegusiems pacientams priežiūros etapuose // Pristatymas. Skaidrės numeris 4. 2015 m.
4. Kotrekhova L. P. Kombinuotos etiologijos dermatozių diagnostika ir racionali terapija // Consilium medicum (priedas „Dermatologija“). 2010. Nr. 4. P. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Kombinuotos etiologijos dermatozių išorinio gydymo algoritmas // Dermatol biuletenis. 2011. Nr. 5. P. 138–144.
6. Ustinovas M.V. Vietinio vaisto pasirinkimas kombinuotoms dažniausiai grybelinės etiologijos dermatozėms gydyti // Medicinos mikologijos pažanga. T. XIV: mater. III tarpt. mikologijos forumas. Maskva: Nacionalinė mikologijos akademija, 2015 m.
7. Dikovitskaya NG, Korsunskaya IM, Dordzhieva OV, Nevozinskaya Z. Antrinių odos infekcijų terapija sergant lėtinėmis dermatozėmis // Efektyvi farmakoterapija. Dermatologija. 2014. Nr. 2. P. 10-11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Kombinuoti betametazono grupės preparatai gydant alergines dermatozes // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. Nr. 1. P. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Moločkovas A.V. Kombinuoti vietiniai kortikosteroidai vaikų praktikoje: vartojimo indikacijos ir išorinio gydymo klaidos // Consilium medicum (papildas Dermatologija). 2013. Nr. 4.
Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą
Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudoja žinių bazę savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.
Publikuotas http://www.allbest.ru/
ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJA
Ivanovo akademija pavadinta akademiko D.K. Beljajeva
apie virusologiją ir biotechnologiją
Empirinis ir etiotropinis antibiotikų receptas
Baigta:
Kolchanovas Nikolajus Aleksandrovičius
Ivanovas, 2015 m
Antibiotikai (iš kitų graikų kalbos? NfYa - prieš + vYapt - gyvybė) yra natūralios arba pusiau sintetinės kilmės medžiagos, slopinančios gyvų ląstelių, dažniausiai prokariotų ar pirmuonių, augimą. Kai kurie antibiotikai turi stiprų slopinamąjį poveikį bakterijų augimui ir dauginimuisi, tuo pat metu palyginti nedaug arba visai nepažeidžia makroorganizmo ląstelių, todėl naudojami kaip vaistai. Kai kurie antibiotikai naudojami kaip citostatiniai vaistai gydant vėžį. Antibiotikai paprastai neveikia virusų, todėl nėra naudingi gydant virusų sukeltas ligas (pvz., Gripą, hepatitą A, B, C, vėjaraupius, herpesą, raudonukę, tymus). Tačiau nemažai antibiotikų, pirmiausia tetraciklinų, taip pat veikia didelius virusus. Šiuo metu klinikinėje praktikoje yra trys antibakterinių vaistų skyrimo principai:
1. Etiotropinė terapija;
2. Empirinė terapija;
3. Profilaktinis AMP naudojimas.
Etiotropinė terapija yra tikslinis antimikrobinių vaistų vartojimas, pagrįstas infekcijos sukėlėjo išskyrimu nuo infekcijos židinio ir jo jautrumo antibiotikams nustatymu. Gauti teisingus duomenis galima tik tuo atveju, jei teisingai atliekami visi bakteriologinių tyrimų etapai: nuo klinikinės medžiagos paėmimo, gabenimo į bakteriologinę laboratoriją, patogeno identifikavimo iki jo jautrumo antibiotikams nustatymo ir gautų rezultatų aiškinimo.
Antroji priežastis, dėl kurios reikia nustatyti mikroorganizmų jautrumą antibakteriniams vaistams, yra gauti epidemiologinius / epizootinius duomenis apie infekcinių agentų struktūrą ir atsparumą. Praktiškai šie duomenys naudojami empiriškai skiriant antibiotikus, taip pat formuojant ligoninės įrašus. Empirinė terapija - tai antimikrobinių vaistų vartojimas, kol bus gauta žinių apie patogeną ir jo jautrumą šiems vaistams. Empirinis antibiotikų paskyrimas grindžiamas žiniomis apie natūralų bakterijų jautrumą, epidemiologiniais duomenimis apie regiono ar ligoninės mikroorganizmų atsparumą, taip pat kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatais. Neabejotinas empirinio antibiotikų skyrimo pranašumas yra galimybė greitai pradėti gydymą. Be to, šis metodas pašalina papildomų tyrimų išlaidas. Tačiau, kadangi gydymas antibiotikais yra neveiksmingas, infekcijos, kai sunku nuspėti patogeną ir jo jautrumą antibiotikams, jie siekia atlikti etiotropinę terapiją. Dažniausiai ambulatorinėje medicininės priežiūros stadijoje, nes trūksta bakteriologinių laboratorijų, taikoma empirinė antibiotikų terapija, dėl kurios gydytojas turi imtis daugybės priemonių, ir kiekvienas jo sprendimas lemia paskirto gydymo efektyvumą.
Yra klasikiniai racionalios empirinės antibiotikų terapijos principai:
1. Ligos sukėlėjas turi būti jautrus antibiotikui;
2. Antibiotikas turi sukurti terapinę koncentraciją infekcijos vietoje;
3. Neįmanoma derinti baktericidinių ir bakteriostatinių antibiotikų;
4. Nesidalykite antibiotikais, turinčiais panašų šalutinį poveikį.
Antibiotikų skyrimo algoritmas yra veiksmų seka, leidžianti pasirinkti vieną ar du iš tūkstančių registruotų antimikrobinių medžiagų, atitinkančių veiksmingumo kriterijus:
Pirmasis žingsnis yra sudaryti labiausiai tikėtinų patogenų sąrašą.
Šiame etape pateikiama tik hipotezė, kurios bakterijos gali sukelti ligą konkrečiam pacientui. Bendrieji „idealaus“ patogeno identifikavimo metodo reikalavimai yra greitis ir naudojimo paprastumas, didelis jautrumas ir specifiškumas bei maža kaina. Tačiau kol kas nepavyko sukurti metodo, atitinkančio visas šias sąlygas. Šiuo metu Gramo dėmė, sukurta XIX amžiaus pabaigoje, labiau atitinka aukščiau nurodytus reikalavimus ir yra plačiai naudojama kaip greitas būdas iš anksto nustatyti bakterijas ir kai kuriuos grybelius. Graminis dažymas leidžia nustatyti mikroorganizmų tinctorines savybes (t. Y. Gebėjimą suvokti dažus) ir nustatyti jų morfologiją (formą).
Antrasis žingsnis yra sudaryti antibiotikų, kurie yra aktyvūs prieš patogenus, įtariamus pirmoje stadijoje, sąrašą. Tam mikroorganizmai parenkami iš sukurto atsparumo paso pagal patologiją, kuri labiausiai atitinka pirmame etape pateiktas charakteristikas.
Trečias žingsnis - antibiotikams, veikiantiems prieš galimus patogenus, įvertinamas gebėjimas sukurti terapinę koncentraciją infekcijos vietoje. Infekcijos lokalizacija yra nepaprastai svarbus dalykas sprendžiant ne tik dėl konkrečios AMP pasirinkimo. Siekiant užtikrinti gydymo veiksmingumą, AMP koncentracija infekcijos židinyje turi pasiekti tinkamą lygį (daugeliu atvejų bent jau lygų MIC (minimaliai slopinančiai koncentracijai), atsižvelgiant į patogeną). Antibiotikų koncentracijos, kurios yra kelis kartus didesnės už MIK, paprastai suteikia didesnį klinikinį veiksmingumą, tačiau jas dažnai sunku pasiekti daugelyje židinių. Tuo pačiu metu tai, kad neįmanoma sukurti koncentracijos, lygios minimaliai slopinančiai koncentracijai, ne visada lemia klinikinį neveiksmingumą, nes subinhibitorinė AMP koncentracija gali sukelti morfologinius pokyčius, atsparumą mikroorganizmų opsonizacijai, taip pat gali padidinti fagocitozę ir ląstelių ląstelių lizę. bakterijos polimorfonukleariniuose leukocituose. Nepaisant to, dauguma infekcinės patologijos srities specialistų mano, kad optimali antimikrobinė terapija turėtų lemti AMP koncentraciją infekcijos židiniuose, viršijančią patogeno MIK. Pavyzdžiui, ne visi vaistai prasiskverbia į organus, kuriuos apsaugo histohematogeniniai barjerai (smegenys, akies sritis, sėklidės).
Ketvirtas žingsnis - atsižvelgti į su pacientu susijusius veiksnius - amžių, kepenų ir inkstų funkciją, fiziologinę būklę. Paciento amžius, gyvūno tipas yra vienas iš esminių veiksnių renkantis AMP. Pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra didelė skrandžio sulčių koncentracija, ypač padidėja geriamųjų penicilinų absorbcija. Sumažėjusi inkstų funkcija yra dar vienas pavyzdys. Dėl to reikia tinkamai koreguoti vaistų dozes, kurių pagrindinis išsiskyrimo būdas yra inkstai (aminoglikozidai ir kt.). Be to, kai kurie vaistai nėra patvirtinti naudoti tam tikrose amžiaus grupėse (pavyzdžiui, tetraciklinai vaikams iki 8 metų ir kt.). Genetiniai ir metaboliniai bruožai taip pat gali turėti didelės įtakos kai kurių AMP naudojimui ar toksiškumui. Pavyzdžiui, izoniazido konjugacijos ir biologinės inaktyvacijos greitis yra genetiškai nustatytas. Vadinamieji „greiti acetiliatoriai“ dažniausiai pasitaiko Azijos populiacijoje, „lėti“-JAV ir Šiaurės Europoje.
Sulfonamidai, chloramfenikolis ir kai kurie kiti vaistai gali sukelti hemolizę pacientams, kuriems yra gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas. Vaistų pasirinkimas nėščioms ir žindančioms gyvūnams taip pat kelia tam tikrų sunkumų. Manoma, kad visi AMP gali kirsti placentą, tačiau skverbimosi laipsnis tarp jų labai skiriasi. Dėl to AMP vartojimas nėščioms moterims daro tiesioginį poveikį vaisiui. Nepaisant to, kad beveik visiškai nėra kliniškai patvirtintų duomenų apie antibiotikų teratogeninį poveikį žmonėms, patirtis rodo, kad dauguma penicilinų, cefalosporinų ir eritromicino yra saugūs nėščioms moterims. Pavyzdžiui, tuo pačiu metu metronidazolas graužikams turėjo teratogeninį poveikį.
Beveik visi AMP patenka į motinos pieną. Į pieną prasiskverbiančio vaisto kiekis priklauso nuo jo jonizacijos laipsnio, molekulinės masės, tirpumo vandenyje ir lipidų. Daugeliu atvejų AMP koncentracija motinos piene yra gana maža. Tačiau net maža tam tikrų vaistų koncentracija gali sukelti neigiamą poveikį kūdikiui. Taigi, pavyzdžiui, net maža sulfonamidų koncentracija piene gali padidinti nesurišto bilirubino kiekį kraujyje (išstumti jį iš ryšio su albuminu. Paciento kepenų ir inkstų gebėjimas metabolizuoti ir pašalinti panaudotą AMP) yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių jų paskyrimą, ypač jei didelė vaisto koncentracija serume ar audiniuose yra potencialiai toksiška. Sutrikus inkstų funkcijai, daugumai vaistų reikia koreguoti dozę. Kitų vaistų (pvz., eritromicino) dozę reikia koreguoti. yra reikalingi sutrikusiai kepenų funkcijai. Pirmiau nurodytų taisyklių išimtys yra vaistai, kurių išsiskyrimo būdas yra dvejopas (pvz., cefoperazonas), kurių dozę koreguoti reikia tik tuo atveju, jei kartu sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija.
Penktas žingsnis yra AMP pasirinkimas, atsižvelgiant į infekcinio proceso eigos sunkumą. Antimikrobinės medžiagos gali turėti baktericidinį ar bakteriostatinį poveikį, atsižvelgiant į jų poveikio mikroorganizmams gylį. Baktericidinis poveikis sukelia mikroorganizmo mirtį, nes, pavyzdžiui, veikia beta-laktaminiai antibiotikai, aminoglikozidai. Bakteriostatinis poveikis yra laikinas mikroorganizmų (tetraciklinų, sulfonamidų) augimo ir dauginimosi slopinimas. Klinikinis bakteriostatinių agentų veiksmingumas priklauso nuo aktyvaus dalyvavimo naikinant mikroorganizmus, naudojant šeimininko gynybos mechanizmus.
Be to, bakteriostatinis poveikis gali būti grįžtamas: atšaukus vaistą, mikroorganizmai vėl pradeda augti, infekcija vėl sukelia klinikines apraiškas. Todėl bakteriostatinius preparatus reikia vartoti ilgiau, kad būtų užtikrintas pastovus terapinis vaistų koncentracijos kraujyje lygis. Bakteriostatinių vaistų negalima derinti su baktericidiniais vaistais. Taip yra dėl to, kad baktericidiniai agentai yra veiksmingi prieš aktyviai besivystančius mikroorganizmus, o jų augimo ir dauginimosi sulėtėjimas statinėmis priemonėmis sukuria mikroorganizmų atsparumą baktericidinėms medžiagoms. Kita vertus, dviejų baktericidinių agentų derinys paprastai yra labai veiksmingas. Remiantis tuo, kas išdėstyta, sunkių infekcinių procesų metu pirmenybė teikiama vaistams, kurie turi baktericidinį veikimo mechanizmą ir atitinkamai turi greitesnį farmakologinį poveikį. Lengvesnėmis formomis gali būti naudojami bakteriostatiniai AMP, kurių farmakologinis poveikis bus uždelstas, todėl reikia vėliau įvertinti klinikinį veiksmingumą ir ilgesnius farmakoterapijos kursus.
Šeštas žingsnis - iš antro, trečio, ketvirto ir penkto žingsnių sudaryto antibiotikų sąrašo pasirinkite vaistus, kurie atitinka saugos reikalavimus. Nepageidaujamos nepageidaujamos reakcijos (NR) išsivysto vidutiniškai 5% antibiotikus vartojusių pacientų, todėl kai kuriais atvejais gydymo laikotarpis pailgėja, padidėja gydymo kaina ir netgi mirtis. Pavyzdžiui, eritromicino vartojimas nėščioms moterims trečiąjį trimestrą sukelia pilorospazmo atsiradimą naujagimiui, todėl toliau reikia invazinių besivystančios NRD tyrimo ir korekcijos metodų. Jei vartojant AMP derinį atsiranda NCD, labai sunku nustatyti, kuris vaistas juos sukelia.
Septintas žingsnis - tarp veiksmingumo ir saugumo požiūriu tinkamų vaistų pirmenybė teikiama siauresnio antimikrobinio spektro vaistams. Tai sumažina atsparumo patogenams riziką.
Aštuntas žingsnis - AMP su optimaliausiu vartojimo būdu parenkamas iš likusių antibiotikų. Vaisto vartojimas per burną yra priimtinas esant vidutinio sunkumo infekcijoms. Parenteralinis vartojimas dažnai reikalingas ūminėms infekcinėms ligoms, kurioms reikia skubios pagalbos. Kai kuriems organams nugalėti reikia specialių vartojimo būdų, pavyzdžiui, į stuburo kanalą sergant meningitu. Atitinkamai, gydant konkrečią infekciją, gydytojas susiduria su užduotimi nustatyti optimaliausią jo vartojimo būdą konkrečiam pacientui. Renkantis konkretų vartojimo būdą, gydytojas turi būti tikras, kad AMP vartojamas griežtai laikantis receptų. Taigi, pavyzdžiui, kai kurių vaistų (pvz., Ampicilino) absorbcija žymiai sumažėja vartojant su maistu, o vartojant fenoksimetilpeniciliną tokios priklausomybės nepastebėta. Be to, kartu vartojant antacidinių ar geležies turinčių vaistų, žymiai sumažėja fluorochinolonų ir tetraciklinų absorbcija dėl netirpių junginių - chelatų susidarymo. Tačiau ne visus AMP galima vartoti per burną (pvz., Ceftriaksoną). Be to, pacientams, sergantiems sunkiomis infekcijomis, dažniau vartojamas parenterinis vaistų vartojimas, o tai leidžia pasiekti didesnę koncentraciją. Taigi cefotaksimo natrio druską galima veiksmingai naudoti į raumenis, nes tokiu būdu pasiekiama terapinė koncentracija kraujyje. Ypač retais atvejais, gydant meningitą, kurį sukelia daugybei atsparių padermių, galimas intratekalinis arba intraventrikulinis tam tikrų AMP (pvz., Aminoglikozidų, polimiksinų), prastai prasiskverbiančių į kraujo ir smegenų barjerą, vartojimas. Tuo pačiu metu į raumenis ir į veną leidžiami antibiotikai leidžia pasiekti terapinę koncentraciją pleuros, perikardo, pilvaplėvės ar sinovijos ertmėse. Todėl nerekomenduojama vartoti vaistų tiesiai į minėtas sritis.
Devintas žingsnis yra AMP pasirinkimas, kuriam leidžiama naudoti laipsnišką antibiotikų terapiją. Lengviausias būdas pasiekti garantuotą norimo antibiotiko vartojimą pacientui yra parenteralinis sąžiningo gydytojo vartojimas. Geriau vartoti vaistus, kurie yra veiksmingi vartojant vieną ar du kartus. Tačiau parenteralinis vartojimo būdas yra brangesnis nei peroralinis, kupinas komplikacijų po injekcijos ir yra nepatogus pacientams. Tokių problemų galima išvengti, jei yra geriamųjų antibiotikų, kurie atitinka ankstesnius reikalavimus. Šiuo požiūriu ypač svarbus yra laipsniškas gydymas-dviejų etapų priešuždegiminių vaistų vartojimas, kuo greičiau pereinant nuo parenteralinio į, paprastai, geriamąjį, atsižvelgiant į klinikinę būklę. pacientas. Pagrindinė laipsniško gydymo idėja yra sutrumpinti priešinfekcinio vaisto parenterinio vartojimo trukmę, dėl to gali labai sumažėti gydymo išlaidos, sutrumpėti buvimo ligoninėje trukmė, išlaikant aukštą klinikinį vaizdą. terapijos veiksmingumas. Yra 4 žingsnių terapijos variantai:
Aš - variantas. Parenterinis ir geriamasis to paties antibiotiko, geriamojo antibiotiko biologinis prieinamumas yra geras;
II - Parenteralinis ir geriamasis to paties antibiotiko vartojimas - geriamasis vaistas turi mažą biologinį prieinamumą;
III - Parenteraliai ir per burną skiriami skirtingi antibiotikai - geriamasis antibiotikas turi gerą biologinį prieinamumą;
IV - Parenteraliai ir per burną skiriami skirtingi antibiotikai - geriamasis vaistas turi mažą biologinį prieinamumą.
Teoriniu požiūriu pirmasis variantas yra idealus. Antrasis laipsniško gydymo variantas yra priimtinas lengvo ar vidutinio sunkumo infekcijoms, kai patogenas yra labai jautrus geriamam antibiotikui ir pacientas neturi imunodeficito. Praktiškai dažniausiai naudojamas trečiasis variantas, nes ne visi parenteraliniai antibiotikai yra geriami. Antrame laipsniško gydymo etape yra pagrįsta vartoti bent tos pačios klasės geriamąjį antibiotiką, kaip ir parenteralinis vaistas, nes kitos klasės antibiotikų vartojimas gali sukelti klinikinį neveiksmingumą dėl patogeno atsparumo jam, nelygiavertė dozė ar naujos nepageidaujamos reakcijos. Svarbus laipsniško gydymo veiksnys yra laikas, kai pacientas pereina prie geriamojo antibiotiko vartojimo būdo; infekcijos stadija gali būti atskaitos taškas. Gydant yra trys infekcinio proceso etapai:
I etapas trunka 2-3 dienas ir jam būdingas nestabilus klinikinis vaizdas, patogenas ir jo jautrumas antibiotikui, kaip taisyklė, nėra žinomi, gydymas antibiotikais yra empirinis, dažniausiai skiriamas plataus veikimo spektro vaistas;
II stadijoje klinikinis vaizdas stabilizuojasi arba pagerėja, galima nustatyti patogeną ir jo jautrumą, o tai leidžia koreguoti gydymą;
III stadijoje atsigauna ir galima baigti gydymą antibiotikais.
Yra klinikiniai, mikrobiologiniai ir farmakologiniai paciento perkėlimo į antrąjį laipsniško gydymo etapą kriterijai.
Laipsniškam gydymui pasirinkti optimalų antibiotiką nėra lengva užduotis. Antrajam laipsniško gydymo etapui būdingos tam tikros „idealaus“ geriamojo antibiotiko savybės:
Geriamasis antibiotikas yra toks pat kaip parenteralinis antibiotikas;
Įrodytas klinikinis veiksmingumas gydant šią ligą;
Įvairių geriamųjų formų (tablečių, tirpalų ir kt.) Buvimas;
Didelis biologinis prieinamumas;
Vaistų sąveikos nebuvimas absorbcijos lygiu;
Gera burnos tolerancija;
Ilgas dozavimo intervalas;
Žema kaina.
Renkantis geriamąjį antibiotiką, būtina atsižvelgti į jo veikimo spektrą, farmakokinetines savybes, sąveiką su kitais vaistais, toleranciją, taip pat į patikimus duomenis apie jo klinikinį veiksmingumą gydant konkrečią ligą. Vienas antibiotikas yra biologinis prieinamumas.
Pirmenybė turėtų būti teikiama vaistui, kurio biologinis prieinamumas yra didžiausias, į tai reikia atsižvelgti nustatant dozę. Skirdamas antibiotiką, gydytojas turi būti tikras, kad jo koncentracija infekcijos vietoje viršys mažiausią patogeno slopinamąją koncentraciją (MIK). Be to, reikėtų atsižvelgti į farmakodinaminius parametrus, tokius kaip koncentracijos išlaikymo virš MIK laikas, plotas po farmakokinetikos kreive, plotas po farmakokinetikos kreive virš MIC ir kiti. Pasirinkus geriamąjį antibiotiką ir perkėlus pacientą į antrąjį laipsniško gydymo etapą, būtina toliau dinamiškai stebėti jo klinikinę būklę, toleravimą antibiotikams ir gydymo laikymąsi. Žingsnio terapija teikia klinikinę ir ekonominę naudą tiek pacientui, tiek ligoninei. Nauda pacientui yra susijusi su sumažėjusiu injekcijų skaičiumi, todėl gydymas tampa patogesnis ir sumažėja komplikacijų po injekcijos rizika-flebitas, abscesai po injekcijos, su kateteriu susijusios infekcijos. Taigi laipsnišką terapiją galima naudoti bet kurioje gydymo įstaigoje, ji nereikalauja papildomų investicijų ir išlaidų, o tik reikalauja pakeisti įprastą gydytojų požiūrį į gydymą antibiotikais.
Dešimtas žingsnis - iš likusių antibiotikų išsirinkti pigiausią. Išskyrus benzilpeniciliną, sulfonamidus ir tetraciklinus, AMP yra brangūs vaistai. Dėl to neracionalus derinių naudojimas gali žymiai ir nepagrįstai padidinti pacientų gydymo išlaidas.
Vienuoliktas žingsnis yra užtikrinti, kad būtų prieinamas tinkamas vaistas. Jei ankstesni ir vėlesni veiksmai yra susiję su medicinos problemomis, dažnai kyla organizacinių problemų. Todėl, jei gydytojas nesistengia įtikinti žmonių, nuo kurių priklauso reikalingų vaistų prieinamumas, tada visi anksčiau aprašyti veiksmai yra nereikalingi.
Dvyliktas žingsnis - nustatyti gydymo antibiotikais veiksmingumą. Pagrindinis metodas, skirtas įvertinti antimikrobinio gydymo veiksmingumą konkrečiam pacientui, yra klinikinių ligos simptomų ir požymių stebėjimas trečią dieną („trečios dienos taisyklė“). Jo esmė - antrą ar trečią dieną įvertinti, ar pacientas turi teigiamą tendenciją. Pavyzdžiui, galite įvertinti, kaip veikia temperatūros kreivė. Kai kuriems antibiotikams (pvz., Aminoglikozidams) rekomenduojama stebėti jų koncentraciją serume, kad būtų išvengta toksinio poveikio, ypač pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi.
Tryliktas žingsnis yra kombinuoto antimikrobinio gydymo poreikis. Nepaisant to, kad daugumą infekcinių ligų galima sėkmingai gydyti vienu vaistu, yra tam tikrų indikacijų skirti kombinuotą gydymą.
Sujungus kelis AMP, in vitro galima gauti įvairių poveikių konkrečiam mikroorganizmui:
Priedinis (abejingas) efektas;
Sinergizmas;
Antagonizmas.
Papildomas efektas sakomas, jei AMP aktyvumas kartu yra lygus jų bendram aktyvumui. Sustiprėjęs sąveika reiškia, kad kartu vartojamų vaistų aktyvumas yra didesnis nei bendras jų aktyvumas. Jei du vaistai yra antagonistai, jų aktyvumas kartu yra mažesnis nei vartojant atskirai. Galimi farmakologinio poveikio variantai kartu naudojant antimikrobinius vaistus. Atsižvelgiant į veikimo mechanizmą, visus AMP galima suskirstyti į tris grupes:
I grupė - antibiotikai, kurie mitozės metu sutrikdo mikrobų sienelės sintezę. (Penicilinai, cefalosporinai, karbapenemai (tienamas, meropenemas), monobaktamai (aztreonamas), ristomicinas, glikopeptidiniai vaistai (vankomicinas, teikoplaninas));
II grupė - antibiotikai, sutrikdantys citoplazminės membranos funkciją (polimiksinai, vaistai iš polipeino (nistatinas, levorinas, amfotericinas B), aminoglikozidai (kanamicinas, gentaminas, netilmicinas), glikopeptidai);
III grupė - antibiotikai, kurie sutrikdo baltymų ir nukleorūgščių (chloramfenikolio, tetraciklino, linkozamidų, makrolidų, rifampicino, fuzidino, griseofulvino, aminoglikozidų) sintezę.
Kartu skiriant antibiotikus iš I grupės, sinergija atsiranda pagal sumavimo tipą (1 + 1 = 2).
I grupės antibiotikai gali būti derinami su II grupės vaistais, o jų poveikis sustiprėja (1 + 1 = 3), tačiau jų negalima derinti su III grupės vaistais, kurie sutrikdo mikrobų ląstelių dalijimąsi. II grupės antibiotikai gali būti derinami tarpusavyje ir su I bei III grupės vaistais. Tačiau visi šie deriniai yra potencialiai toksiški, o terapinio poveikio sumavimas sukels toksinio poveikio sumavimą. III grupės antibiotikai gali būti derinami tarpusavyje, jei jie veikia skirtingus ribosomų subvienetus ir jų poveikis yra apibendrinamas.
Ribosomų subvienetai:
Levomicetinas - 50 S subvienetas;
Linkomicinas - 50 S subvienetas;
Eritromicinas - 50 S subvienetas;
Azitromicinas - 50 S subvienetas;
Roksitromicinas - 50 S subvienetas;
Fusidinas - 50 S subvienetas;
Gentamicinas - 30 S subvienetas;
Tetraciklinas - 30 S subvienetas.
Priešingu atveju, jei du AMP veikia tą patį ribosomų subvienetą, atsiranda abejingumas (1 + 1 = 1) arba antagonizmas (1 + 1 = 0,75).
Keturioliktas žingsnis yra tęsti gydymą arba, jei reikia, jį koreguoti. Jei ankstesniame etape buvo nustatyta teigiama dinamika, gydymas tęsiamas. Jei ne, antibiotikus reikia pakeisti.
Vieno AMP pakeitimas kitu pateisinamas šiais atvejais:
Jei gydymas yra neveiksmingas;
Atsiradus nepageidaujamoms reakcijoms, kurios kelia grėsmę paciento sveikatai ar gyvybei ir kurias sukelia antibiotikas;
Vartojant vaistus, kurių vartojimo trukmė yra apribota, pavyzdžiui, su aminoglikozidais.
Kai kuriais atvejais būtina peržiūrėti visą pacientų valdymo taktiką, įskaitant diagnozės patikslinimą. Jei jums reikia pasirinkti naują vaistą, turėtumėte grįžti prie pirmojo žingsnio ir iš naujo išvardyti įtariamus mikrobus. Iki to laiko mikrobiologiniai rezultatai gali ateiti laiku. Jie padės, jei laboratorijai pavyko nustatyti patogenus ir yra pasitikėjimas analizės kokybe. Tačiau net ir gera laboratorija toli gražu ne visada sugeba išskirti patogenus, tada galimų patogenų sąrašo sudarymas vėl yra spekuliacinis. Tada kartojami visi kiti veiksmai - nuo pirmo iki dvylikto. Tai yra, antibiotikų parinkimo algoritmas veikia uždarame cikle, jei tik reikia skirti antimikrobinių medžiagų. Norėčiau priminti, kad keičiant AMP lengviausia ją pakeisti, o sunkiausia suprasti, kodėl būtina keisti AMP (reikšminga AMP sąveika su kitais vaistais, netinkamas pasirinkimas, mažas pacientų atitikimas, mažas koncentracijos pažeistuose organuose ir kt.).
Išvada
Popieriuje algoritmas atrodo labai sudėtingas, tačiau iš tikrųjų, šiek tiek praktikuojant, visa ši minčių grandinė greitai ir beveik automatiškai slenka per protą. bakterijų terapijos antibiotikas
Natūralu, kad kai kurie antibiotikų skyrimo žingsniai neatsiranda mintyse, o reikalauja tikros kelių žmonių sąveikos, pavyzdžiui, tarp gydytojo ir šeimininko.
Tačiau savalaikis ir teisingas gydymo planas padeda sumažinti materialines išlaidas ir pagreitinti paciento atsigavimą su minimaliu šių vaistų vartojimo šalutiniu poveikiu.
Paskelbta „Allbest.ru“
...Panašūs dokumentai
Antibiotikai kaip natūralios, pusiau sintetinės kilmės medžiagos, stabdančios gyvų ląstelių augimą. Plataus veikimo spektro aktoriostatinių vaistų veikimo mechanizmas ir toksinis poveikis. Priešgrybelinių ir antivirusinių vaistų vartojimas.
pristatymas pridėtas 2014-09-16
Antimikrobinė chemoterapija. Antimikrobinių vaistų grupės ir klasės. Etiotropinė, empirinė terapija. Profilaktinis antibakterinių vaistų vartojimas. Antibiotikų skyrimo algoritmas. Jautrumo antibiotikams nustatymas.
pristatymas pridėtas 2015-11-23
Antibakterinių vaistų farmakodinamikos optimizavimas. Pusiau sintetinių penicilinų, trečiosios ir ketvirtosios kartos cefalosporinų, aminoglikozidų grupės antibiotikų farmakokinetika. Antibiotikų nustatymas kraujo serume ir nestimuliuojamose seilėse.
kursinis darbas, pridėtas 2011-01-28
Chromatografinių metodų, skirtų antibiotikams identifikuoti, apibūdinimas ir priskyrimas vienai ar kitai antibakterinių vaistų grupei. Pasaulio mokslininkų atliktų tyrimų, susijusių su antibiotikų nustatymu ir klasifikavimu įvairiuose vaistiniuose preparatuose, analizė.
kursinis darbas, pridėtas 2010-03-20
Antimikrobinių medžiagų veikimo spektras. Antibakterinių, priešgrybelinių ir antiprotozinių vaistų veikimo principas. Antibiotikų gavimo būdai. Ląstelių struktūros, kurios yra antibakterinių chemoterapinių vaistų taikiniai.
pristatymas pridėtas 2014-09-27
Antibiotikų samprata - biologinės kilmės cheminės medžiagos, slopinančios mikroorganizmų veiklą. Citoplazminių membranų funkcijos ir antibiotikų poveikis joms. Antibiotikų grupių, kurios sutrikdo MUT struktūrą ir funkciją, apibūdinimas.
santrauka, pridėta 2011-05-12
Antibiotikų atradėjai. Antibiotikų pasiskirstymas gamtoje. Antibiotikų vaidmuo natūraliose mikrobiocenozėse. Bakteriostatinių antibiotikų veikimas. Bakterijų atsparumas antibiotikams. Antibiotikų fizinės savybės, jų klasifikacija.
pristatymas pridėtas 2012 03 18
Antibakterinių vaistų grupių charakteristikos, palyginti su pagrindiniais urogenitalinių infekcijų sukėlėjais: beta-laktaminiai antibiotikai, aminoglikozidai, makrolidai ir chinolonai. Antibakterinių vaistų paskyrimas nuo cistito, pielonefrito ir uretrito.
santrauka, pridėta 2009 10 06
Antibakterinių agentų naudojimo ypatybės bakterijų sukeltoms infekcinėms ligoms gydyti ir profilaktikai. Antibiotikų klasifikacija pagal antimikrobinio poveikio spektrą. Neigiamo antibiotikų vartojimo poveikio aprašymai.
pristatymas pridėtas 2013 02 24
Antibiotikų atradimo istorija. Selektyvaus ir neselektyvaus poveikio antibakterinių preparatų, kaip vaistų formų, farmakologinis aprašymas. Racionalios chemoterapijos principai ir antimikrobinių chemoterapinių agentų savybės.
Empirinė terapija atliekama tol, kol iš pūlingo dėmesio gaunamas mikrobiologinio tyrimo rezultatas ir jis atlieka vieną iš pagrindinių vaidmenų atliekant kompleksinį gydymą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu sergantiems pūlingiems-nekroziniams pėdų pažeidimams.
Tinkama empirinė terapija grindžiama šiais principais:
Antimikrobinis vaisto spektras turėtų apimti visus galimus šios patologijos sukėlėjus;
Taikant gydymo antibiotikais schemą atsižvelgiama į dabartines atsparumo antibiotikams tendencijas ir tikimybę, kad bus daug vaistams atsparių patogenų;
Gydymo antibiotikais schema neturėtų prisidėti prie atsparių patogenų padermių atrankos.
Kaip pasirinktus vaistus patartina naudoti III-IV kartos fluorochinolonus (levofloksaciną, moksifloksaciną), III-IV kartos cefalosporinus (cefotaksimą, ceftazidimą, cefoperazoną, cefetimą), glikopeptidus (vankomiciną), inhibitoriais apsaugotus penicilinus). Kartu su metronidazolu skiriama daug empirinės terapijos vaistų, neturinčių poveikio anaerobinei mikroflorai. Ypač sunkiais atvejais (esant septinei būklei) karbapenemų grupės (imipenemo, meropenemo) paskyrimas empirine terapija laikomas pagrįstu. Šių grupių vaistams būdingas mažas toksiškumas, geras pacientų toleravimas, ilgalaikis didelės koncentracijos kraujyje ir pūlingo židinio audiniuose išsaugojimas, o tai leidžia užkirsti kelią mikroorganizmų atsparumo jiems vystymuisi. Dažniausiai naudojami antibakterinių vaistų deriniai: levofloksacinas + metronidazolas; levofloksacinas + linkomicinas (klindamicinas); III-IV kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftazidimas, cefepimas) + amikacinas (gentamicinas) + metronidazolas. Antibakterinių vaistų parinkimo schema parodyta fig. 1.
Gavus bakteriologinių tyrimų rezultatus, antibiotikų terapija koreguojama atsižvelgiant į izoliuotus mikroorganizmus ir jų jautrumą antimikrobiniams vaistams. Taigi laiku pradėtas ir tinkamas empirinis gydymas antibiotikais leidžia sustabdyti pūlingos-nekrozinės ligos progresavimą ant pažeistos pėdos, suteikiant laiko, ypač esant neuroizcheminiai pėdų pažeidimų formai, atkurti sutrikusią makro- ir mikrohemodinamiką apatinėje galūnėje ir atlikti tinkamą chirurginį pūlingo židinio gydymą ir neuropatinę pažeidimo formą po ankstyvo pūlingo židinio pašalinimo, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui ir taip išvengti pakartotinių chirurginių intervencijų bei išsaugoti pėdos atraminę funkciją.
Empirinė hospitalinių infekcijų terapija: norai ir galimybės
S.V. Sidorenko
Valstybinis antibiotikų mokslinis centras
Poreikį formuoti racionalią hospitalinių infekcijų etiotropinės terapijos politiką lemia didelis jų atsiradimo dažnis ir platus patogenų atsparumo antibiotikams paplitimas. Ligoninės infekcijos yra svarbiausios intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriams, kur jos labai apsunkina pagrindinės ligos eigą ir kai kuriais atvejais kelia tiesioginę grėsmę pacientų gyvybei. Gana sunku įvertinti hospitalinių infekcijų dažnumą Rusijos Federacijoje dėl to, kad nėra vieningos jų registravimo sistemos, taip pat dėl tam tikrų diagnostinių kriterijų sąlygų. Patikimiausiai hospitalinių infekcijų dažnis intensyviosios terapijos skyriuose ir reanimacijos skyriuose atspindi Vakarų Europoje atlikto daugiacentrio tyrimo (EPIC) rezultatus. Tarp maždaug 10 000 pacientų iš daugiau nei 1400 intensyviosios terapijos skyrių (tyrimas buvo atliktas per vieną dieną) 20% atvejų buvo pranešta apie ligoninių infekcijas. Lokalizuotos infekcijos dažniausiai apėmė apatinius kvėpavimo takus ir šlapimo takus; daugumoje atvejų buvo užfiksuotos ir generalizuotos infekcijos.
Bendra tendencija, aiškiai matoma visose šiuolaikinės medicinos srityse, yra noras standartizuoti gydymo procesą, išreikštas kuriant įvairius standartus, protokolus, rekomendacijas. Bandymai standartizuoti empirinę hospitalinių infekcijų terapiją taip pat atrodo gana natūralūs. Tačiau tam, kad pagrįsta idėja nenukryptų iki absurdo, būtina aiškiai apibrėžti standartizacijos galimybes ir perskirstymą.
Pagrindinis empirinės terapijos schemos reikalavimas yra aktyvumas prieš labiausiai tikėtinus patogenus, įskaitant tuos, kurie turi atsparumą lemiančių veiksnių. Kokių duomenų pagrindu galima numatyti galimą infekcijos etiologiją ir patogeno jautrumo antibiotikams lygį? Esant tam tikrai tikimybei, net ir esant hospitalinei infekcijai, duomenys apie proceso lokalizaciją rodo galimą etiologiją bent jau gramteigiamo ar gramneigiamo mikroorganizmo lygiu. Išsamesnė infekcijos etiologijos prognozavimo klausimo aptarimas neapima šios temos. Tvarumo lygį prognozuoti yra daug sunkiau. Bendrieji ir vietiniai duomenys apie pasipriešinimo plitimą ir mechanizmus ligoninėse gali būti gairės.
Kas šiandien žinoma apie atsparumą antibiotikams? Visų pirma, gana tiksliai įrodyta, kad atsparumas antibiotikams yra susijęs su jų vartojimu. Lentelėje aprašyta naujų atsparumą lemiančių veiksnių atsiradimo ir plitimo priklausomybė nuo gydymo antibiotikais taktikos, taip pat galimybė įveikti atsparumą vartojant tos pačios klasės ar alternatyvius vaistus. 12.
LENTELĖ 1. Atsparumo determinantų, daugiausia koduojamų plazmidžių, pasiskirstymas
|
Narkotikai |
Pasirenkami atsparumo veiksniai |
Tos pačios klasės vaistai, įveikiantys atsparumą, arba alternatyvūs vaistai |
|
Natūralūs penicilinai |
Stafilokokinė beta laktamazė |
Galimi saugomi penicilinai, cefalosporinai, alternatyvūs vaistai |
|
Pusiau sintetiniai penicilinai, pirmosios kartos cefalosporinai |
Gramo (-) bakterijų plataus spektro beta laktamazės TEM-1,2, SHV-1 |
Galimi II-IV kartos cefalosporinai, karbapenemai, saugomi penicilinai, alternatyvūs vaistai |
|
II-III kartos cefalosporinai |
Gramo (-) bakterijų išplėstinio spektro beta laktamazės TEM-3-29, SHV-2-5 |
Galimi karbapenemai, iš dalies apsaugoti penicilinai, alternatyvūs vaistai |
|
Aminoglikozidai |
Fermentai, turintys skirtingą substrato specifiškumą |
Kitų aminoglikozidų vartojimas nėra nuspėjamas, galimi alternatyvūs vaistai |
|
Glikopeptidai |
Vankomicinui atsparūs enterokokai |
Ne, galimi „nauji“ chinolonai, sinercidas, eksperimentiniai vaistai |
LENTELĖ 2. Atsparių klonų pasiskirstymas
|
Narkotikai |
Pasirenkami mikroorganizmai |
Veiksmingi antibiotikai |
|
Beta-laktamai |
Meticilinui atsparūs stafilokokai |
Glikopeptidai |
|
I-III kartų cefalosporinai |
Enterokokai |
Glikopeptidai |
|
II-III kartos cefalosporinai |
Gramo (-) bakterijos, gaminančios chromosomų C klasės beta-laktamazes |
IV kartos cefalosporinai, karbapenemai, kitų klasių vaistai |
|
Fluorochinolonai |
Gramo (+) ir (-) bakterijos (topoizomerazės mutacijos) |
Kitų klasių vaistai |
|
Karbapenemai |
Natūraliai atsparios bakterijos (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Ribotos alternatyvos, kartais ko-trimoksazolas |
Įkeliama ...