2005 m. II Ukrainos nefrologų kongresas patvirtino terminus „lėtinė inkstų liga“ (LIL) suaugusiems pacientams ir „lėtinė inkstų liga“ vaikams. Šios sąvokos yra kolektyvinės ir panašios į vainikinių arterijų ligos (CHD) ir lėtinės nespecifinės plaučių ligos sąvokas.

D.D. Ivanovas, Nacionalinės magistrantūros akademijos Nefrologijos skyrius, pavadintas P.L. Šupika

Jų įvedimo nefrologijoje tikslingumas yra dėl to, kad reikia nurodyti progresuojančią inkstų ligos eigą, trunkančią ilgiau nei 3 mėnesius arba iš pradžių kartu su inkstų funkcijos sumažėjimu.

ŠKL stadijos pagal glomerulų filtracijos greitį (GFR), apskaičiuotą pagal kreatinino kiekį kraujyje, pateiktos 1 lentelėje. Pažymėtina, kad GFR (C-G, MDRD) skaičiavimo formulės atmeta galimybę aptikti hiperfiltraciją, kuri stebima ankstyvose inkstų funkcijos sutrikimo stadijose ir laikoma funkcine kompensacija. Pavyzdžiui, hiperfiltracija būdinga pirmajai diabetinės nefropatijos stadijai ir diagnozuojama atliekant inkstų scintigrafiją arba tradicinį Roberto-Tarejevo testą.

Kasmet daugėja pacientų, sergančių dializuojamu lėtiniu inkstų nepakankamumu (LNS) – LŠL 5 stadija. yra apie 100 žmonių 1 milijonui gyventojų (60-150). Tuo pačiu metu yra apie 100 kartų daugiau pacientų, sergančių visų laipsnių LIL. Pavyzdžiui, yra NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) tyrimo duomenų apie CKD paplitimą JK (2 lentelė).

Jei įtariama CKD, NKF KDOQI gairės rekomenduoja:

nustatyti kreatinino kiekį kraujyje tolesniam GFR skaičiavimui;
analizuoti šlapimą dėl albuminurijos.

Šios rekomendacijos grindžiamos tuo, kad dažniausiai ŠKL lydi GFG sumažėjimas ir mikroalbuminurija. Remiantis NHANES III (Nacionalinio sveikatos ir mitybos tyrimo tyrimo) tyrimo rezultatais, 20% diabetu sergančių žmonių ir 43% hipertenzija sergančių pacientų, nesant proteinurijos, GFR yra mažesnis nei 30 ml/min. 20% cukriniu diabetu sergančių pacientų ir 14,2% nesergančių hipertenzija asmenų GFR yra mažesnis nei 60 ml/min., o su amžiumi tokių pacientų daugėja. Tyrimo rezultatai rodo, kad tikrasis ŠKL paplitimas yra žymiai didesnis. Tokiu atveju indikacija nukreipti pacientą pas nefrologą yra kreatinino kiekis 133–177 mmol/l (arba GFR mažesnis nei 60 ml/min.).

Norint nustatyti ŠKL stadiją, rekomenduojama naudoti kreatinino kiekio kraujyje darinį, ty apskaičiuotą GFR. GFR, o ne serumo kreatinino naudojimas turi keletą priežasčių. Ryšys tarp kreatinino koncentracijos ir GFG yra netiesinis, todėl ankstyvosiose ŠKL stadijose, kai kreatinino kiekis serume labai panašus, GFR reikšmės gali skirtis beveik dvigubai (pav.). Šiuo atžvilgiu GFR turėtų būti laikomas daug jautresniu inkstų funkcinės būklės rodikliu.

Nefrologijoje buvo suformuluoti keli principai, kurių laikomasi gydant pacientus, sergančius CKD:

Pasiekti tikslinį kraujospūdį<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Tikslinio proteinurijos lygio nėra, ji turėtų būti minimali arba visai nebūti. Per pusę proteinurijos sumažinimo laikotarpis neturėtų viršyti 6 mėnesių (J. Redon, 2006).
Tikslinio kraujospūdžio lygio pasiekimas ir proteinurijos pašalinimas yra savarankiškos užduotys ir apima visų galimų antihipertenzinių vaistų vartojimą pagal tam tikrą seką.
Pasirinkti vaistai (dažniausiai kartu) tokia seka: angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai, sartanai, diuretikai / moksonidinas, selektyvūs kalcio kanalų blokatoriai, selektyvūs β blokatoriai. Iš kalcio blokatorių pirmenybė teikiama diltazemui (verapamiliui), felodipinui, lekandipinui, tarp β blokatorių - nevibololiui, karvediloliui, bisoprololiui ir metoprololio sukcinatui.

Yra trys galimi CKD gydymo rezultatai:

atvirkštinis ŠKL vystymasis (jei eGFR> 60 ml/min.);
LŠL stabilizavimas žymiai pailginus priešdializės laikotarpį;
nuolatinis ŠKL progresavimas iki dializės CRF.

Pacientai, sergantys 1-4 stadijos LIL turi 6–12 kartų didesnę riziką mirti nei išgyventi iki galutinės stadijos. Per penkerius metus trukusį stebėjimą 27 998 pacientai, sergantys 3 laipsnio LIL. pacientų mirė 24,3 proc. Tuo pačiu metu mirties nuo širdies ir kraujagyslių reiškinių rizika yra didesnė nei galimybė progresuoti iki galutinio lėtinio inkstų nepakankamumo. Širdies ir kraujagyslių reiškinių atsiradimo rizika didėja, kai GFR sumažėja mažiau nei 90 ml/min.

Kokios yra pagrindinės pacientų mirties priežastys? Atsakymas į šį klausimą buvo gautas HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) tyrime (3, 4 lentelės).

Europos kardiologų draugijos (ESC) 2006 metų rekomendacijose koronarinės širdies ligos diagnozei patvirtinti iš pradžių siūloma naudoti tokius neinvazinius metodus: fizinio krūvio EKG, streso aido ar miokardo perfuzijos scintigrafiją. Akivaizdu, kad šie metodai gali būti taikomi pacientams, sergantiems CKD, siekiant įvertinti širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką.

Parenkant vaistus, skirtus antihipertenziniam gydymui ir šalinant proteinuriją (t. y. lėtinant ŠKL progresavimą), reikia atsižvelgti į būtinybę užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų vystymuisi. Šiuo atžvilgiu AKF inhibitoriai, kaip pagrindinė pasirinkimo grupė, tikriausiai klasifikuojami atsižvelgiant ne tik į jų klasės renoprotekcinį poveikį, bet ir į klasės viduje esančius skirtumus, pagrįstus įrodymų baze apie širdies ir kraujagyslių reiškinių prevenciją. Todėl skiriant AKF inhibitorių, kurių inkstų funkcija nepažeista, akivaizdu, kad pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, turintiems įrodymų, užkertančių kelią širdies ir kraujagyslių reiškiniams, o sumažėjus inkstų funkcijai – AKF inhibitoriui, turinčiam nefroprotekcinių savybių.

NKF (2004) ir ESC (2004) gairės apibrėžia AKF inhibitorius kaip pasirinktus vaistus hipertenzijai, sergant diabetu, diabetine nefropatija, kairiojo skilvelio disfunkcija ir visomis lėtinėmis inkstų ligomis, gydyti. Tuo pačiu metu iš tikrųjų pripažįstamas AKF inhibitorių klasės poveikis mažinant kraujospūdį (ESC, 2004; NKF, 2004) ir proteinuriją (NKF, 2004).

AKF inhibitorių, sergančių lėtine inkstų liga, įrodymų bazė pateikta ramipriliui (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lizinopriliui (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapriliui (COoperate), benazepriliui (AIPRI), enalapriliui (DETAI). Šių AKF inhibitorių (išskyrus benazeprilį) Europos kardiologų draugijos rekomendacijose nurodytos pradinės ir tikslinės dozės širdies nepakankamumui gydyti.

1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems pradine nefropatija, įrodymų bazė (1A įrodymų lygis) yra kaptoprilis, lizinoprilis, enalaprilis, perindoprilis ir ramiprilis. Esant vėlyvajai 1 tipo cukrinio diabeto nefropatijai, įrodymų bazė turi tik kaptoprilį. Ankstyvosios diabetinės nefropatijos, susijusios su 2 tipo cukriniu diabetu, atveju ramiprilis ir enalaprilis sumažina bendros vertinamosios baigties – miokardo infarkto, insulto ar mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų – dažnį.

Antrinei širdies ir kraujagyslių ligų, nesusijusių su širdies nepakankamumu ar kairiojo skilvelio disfunkcija, profilaktikai (ESC, 2004) ir esant stabiliai krūtinės anginai, besimptomei ar įtariamai vainikinių arterijų ligai (ACP, 2004; ESC, 2004), rekomenduojamas ramiprilis ir perindoprilis. Pastarasis rodo gerą veiksmingumą vyresnio amžiaus žmonėms (PREAMI). Tačiau reikia atsiminti apie subklinikinį inkstų funkcijos sutrikimą, nustatytą pagal apskaičiuotą GFR, šios kategorijos pacientams. Šiuo atžvilgiu norint paskirti perindoprilį, būtina konsultuotis su nefrologu. Tuo pačiu metu AKF inhibitorių derinys su vaistais, kurie nepriklauso nefroprotekcinei grupei (amlodipinas - ASCOT, atenololis / nitrendipinas; GM London, 2001), sumažina nemirtino miokardo infarkto, mirtinos koronarinės ligos riziką. įvykiai, inkstų pažeidimai ir mirtingumas.

Taigi, AKF inhibitorius skiriamas sergant LIL dėl vaisto poveikio širdies ir kraujagyslių sistemos rizikai, kuri lemia paciento išgyvenamumą. Praktiniai AKF inhibitorių veiksmingumo kriterijai yra kraujospūdžio normalizavimas ir proteinurijos / albuminurijos, kaip vienos iš endotelio disfunkcijos apraiškų, pašalinimas. Tarp vaistų, turinčių įrodymų, Ukrainoje yra enalaprilis, ramiprilis ir perindoprilis. Visi jie išsiskiria daugiausia per inkstus, o tai akivaizdžiai lemia jų didelį audinių angiotenzino II slopinamąjį aktyvumą (analogija su neselektyviais β adrenoblokatoriais) ir kartu yra jų silpnoji pusė su laipsnišku GFG mažėjimu, todėl reikia mažinti dozę. kreatinino kiekis kraujyje didesnis nei 221 mmol/l (ESC, 2004 m.) arba pereiti prie AKF inhibitorių su ekstrarenaliniu šalinimo būdu (monoprilis, kvadroprilis, moeksiprilis). Tęsiant gydymą AKF inhibitoriumi terapine doze, kai yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, taip pat sumažėja širdies ir kraujagyslių sistemos rizika bei proteinurija, tačiau kartu padidėja kreatinino kiekis kraujyje. Atsižvelgiant į tai, jei yra įtarimas dėl inkstų funkcijos sutrikimo, patartina apskaičiuoti glomerulų filtracijos greitį. AKF inhibitorius turėtų būti vartojamas ankstyvoje LŠL išsivystymo stadijoje, todėl ji yra grįžtama ir sumažina mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, galime daryti išvadą, kad AKF inhibitoriaus pasirinkimą sergant lėtine inkstų liga lemia širdies ir kraujagyslių ar inkstų reiškinių rizika. Esant nepakitusioms inkstų funkcijoms ir esant hipertenzijai, širdies nepakankamumui ir vainikinių arterijų ligai, taip pat pacientams po infarkto, įrodymų bazė leidžia vartoti ramiprilį ir perindoprilį, siekiant padidinti pacientų išgyvenamumą. Sergant lėtine inkstų liga, kurią lydi inkstų rizika (sumažėjęs GFG, cukrinis diabetas), pirmenybė turėtų būti teikiama AKF inhibitoriui, kurio inkstai ir (arba) kepenys išsiskiria dviem būdais. Nepaisant sumažėjusio poveikio, saugiausi yra ne per inkstus išsiskiriantys vaistai (moeksiprilis). Antihipertenzinis ir antiproteinurinis poveikis sustiprinamas derinant AKF inhibitorių ir sartaną.

Literatūra

Ivanovas D.D. Inkstų tęstinumas: ar galima pakeisti CKD vystymąsi? // Nefrologija. - 2006. - T. 10. - Nr. 1. - S. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. ir kt. Ilgalaikis perindoprilio toleravimas hipertenzija sergantiems pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (7 priedas): 40–44.
Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. ir kt. Aortos standumo susilpnėjimo įtaka pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų nepakankamumu, išgyvenimui. Tiražas 2001; 103: 987-992.
Stabilios krūtinės anginos gydymo gairės. Europos kardiologų draugijos stabilios krūtinės anginos valdymo darbo grupė // ESC, 2006 .-- 63 p.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Lėtinės inkstų ligos valdymo programa // Dializė @ transplantacija, 2006 m. gegužės mėn. - P. 294-302.
De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. ir kt. Proteinurija, renoprotekcijos tikslas pacientams, sergantiems 2 tipo diabetine nefropatija: RENAAL pamokos. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. Kraujospūdžio mažinimas ar antihipertenzinio preparato parinkimas: kas svarbiau? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846.
Shlipak M. Diabetinė nefropatija. Clinical Evidence Concise, BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. Lėtinės inkstų ligos nustatymas ir įvertinimas. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. ir kt. Glomerulų filtracijos greitis akivaizdžiai sveikoje populiacijoje ir jo ryšys su mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų per 10 metų. Eur Širdis J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (Amerikos inkstų pacientų asociacija).
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Nacionalinis inkstų fondas).
www.InfoPOEMs.com.
www.nephrology.kiev.ua (pirmoji Ukrainos nefrologinė svetainė).
www.niddk.nih.gov (Nacionalinis diabeto ir virškinimo bei inkstų ligų institutas).

Lėtinis inkstų nepakankamumas (CRF) dažnai sukelia sunkių formų vystymąsi pacientams arterinė hipertenzija reikalaujantis specialaus gydymo.

Skirtingai nei piktybinė pirminė hipertenzija, daug rečiau sukelia nefrosklerozę ir lėtinį inkstų nepakankamumą, tačiau inkstų hipertenzija, kurios dažnis didėja mažėjant inkstų funkcijai, yra vienas iš veiksnių, lemiančių ne tik lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą, bet ir mirtingumą. . 90% pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, hipertenzija yra susijusi su pertekline hidratacija dėl sulėtėjusio natrio ir skysčių išsiskyrimo.

Diuretikai lėtiniam inkstų nepakankamumui gydyti

Natrio ir skysčių perteklius iš organizmo pašalinamas skiriant saluretikus, iš kurių veiksmingiausi yra furosemidas (lasiksas), etakrino rūgštis (uregitas), bufenoksas (bumetanido analogas buityje). Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, furozemido dozė padidinama iki 160-240 mg per parą, uregita - iki 100 mg per parą, bufenoksas - iki 4 mg per parą. Vaistai šiek tiek padidina CF ir žymiai padidina kalio išsiskyrimą.

Diuretikai dažniausiai skiriami tabletėmis, esant plaučių edemai ir kitoms neatidėliotinoms būklėms – į veną. Reikia atsiminti, kad didelėmis dozėmis furosemidas ir etakrino rūgštis gali susilpninti klausą, sustiprinti toksinį seporino poveikį, bufenoksas gali sukelti raumenų skausmą ir sustingimą.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, atsargiai vartojamas spironolaktonas (veroshpironas), triamterenas, amiloridas ir kiti vaistai, skatinantys kalio susilaikymą. Minoksidilis sukelia antrinį hiperaldosteronizmą su vandens ir natrio susilaikymu, todėl patartina jį derinti su ß adrenoblokatoriais ir diuretikais.

Esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui, kai dėl konkurencinio organinių rūgščių transportavimo padidėja funkcionuojančių nefronų filtravimo apkrova, sutrinka diuretikų srautas į kanalėlių luminalinę erdvę, kur jie, prisijungę prie atitinkamų nešėjų. , slopina natrio reabsorbciją.

Didinant vaistų, pavyzdžiui, kilpinių diuretikų, koncentraciją šviesoje, didinant dozę arba nuolat leidžiant pastarųjų į veną, galima tam tikru mastu sustiprinti furozemido (lasikso), bufenokso, torezemido ir kitų ši klasė.

Tiazidai, kurių veikimo vieta yra žievės distaliniai kanalėliai, kurių inkstų funkcija normali, pasižymi vidutiniu natrio ir diuretikų poveikiu (nefrone reabsorbuojama tik 5 % filtruoto natrio), kai CF yra mažesnis nei 20 ml/min., jie tampa mažai arba visiškai neveiksmingi.

Kai glomerulų filtracijos greitis yra 100 ml / min, per inkstus per dieną praeina 144 litrai kraujo ir išsiskiria 200 meq Na (1%). Pacientams, kurių glomerulų filtracija per inkstus yra 10 ml/min., perfuzuojama 14,4 l per parą kraujo, o norint pašalinti 200 meq Na, išskiriama frakcija turi būti 10 proc. Kad Na išskyrimas padvigubėtų, sveikų žmonių dalinis jo išsiskyrimas turėtų padidėti 1%, o ligonių – ~ 10%. Tiazidai, net ir didelėmis dozėmis, negali užtikrinti tokio ryškaus Na reabsorbcijos slopinimo.

Sergant sunkia atsparia arterine hipertenzija pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, padidėja renino aktyvumas ir padidėja aldosterono koncentracija plazmoje.

ß-adrenerginių receptorių blokatoriai sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

ß adrenerginių receptorių blokatoriai ≈ propranololis (anaprilinas, obzidanas, inderalis), oksiprenololis (trazikoras) ir kt. ≈ gali sumažinti renino sekreciją. Kadangi lėtinis inkstų nepakankamumas neturi įtakos ß adrenoblokatorių farmakokinetikai, juos galima vartoti didelėmis dozėmis (360-480 mg per parą). α- ir β-adrenerginių receptorių blokatorius labetololis, vartojamas 600–1000 mg per parą, taip pat žymiai sumažina renino aktyvumą plazmoje. Sergant hipertenzija ir širdies nepakankamumu, ß adrenoblokatorius reikia skirti atsargiai, derinant juos su širdies glikozidais.

Kalcio kanalų blokatoriai lėtiniam inkstų nepakankamumui gydyti

Kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nifedipinas, diltiazemas) dabar vis dažniau naudojami inkstų hipertenzijai gydyti pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. Jie, kaip taisyklė, neturi neigiamo poveikio inkstų hemodinamikai, o kai kuriais atvejais gali šiek tiek padidinti CF dėl sumažėjusio preglomerulinių kraujagyslių atsparumo.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, nifedipino (korinfaro) išsiskyrimas sulėtėja proporcingai kreatinino klirenso mažėjimui, sustiprėja hipotenzinis poveikis. Verapamilio farmakokinetika ir hipotenzinis poveikis pacientams, kuriems yra įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas ir sveikiems asmenims, praktiškai nesikeičia ir hemodializės metu nekinta.

Sergant uremija, mibefradilio, kuris yra naujos klasės kalcio kanalų blokatoriai, farmakokinetika nekinta. Kadangi vaistas yra tetralolio darinys, jo biologinis prieinamumas yra 80%, o jo pusinės eliminacijos laikas yra vidutiniškai 22 valandos, todėl jį galima vartoti kartą per parą. Mibefradilis daugiausia metabolizuojamas kepenyse, o serume 99,5% jo prisijungia prie plazmos baltymų (daugiausia rūgštinio α1-glikoproteino), todėl jo eliminacija hemodializės metu yra nereikšminga.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Dauguma AKF inhibitorių (kaptoprilis, enalaprilis, lizinoprilis, trandolaprilis) pašalinami iš organizmo per inkstus, į tai reikia atsižvelgti skiriant juos pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. Fozinoprilis, ramiprilis, temokaprilis ir kt. išsiskiria nepakitęs ir metabolitų pavidalu ne tik su šlapimu, bet ir su tulžimi, o esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, kompensacinis jų eliminacijos per kepenis kelias sustiprėja. Tokių vaistų dozės mažinti nereikia, kai jie skiriami pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, nors nepageidaujamų reakcijų dažnis gali šiek tiek padidėti. Sunkiausios iš jų yra hiperkalemija (hiperrenineminis hipoaldosteronizmas) ir inkstų funkcijos pablogėjimas, kuris pirmiausia kelia grėsmę pacientams, sergantiems renovaskuline hipertenzija (dažniau su abipuse inkstų arterijos stenoze) ir inksto persodinimo gavėjams persodinto inksto arterijos stenozės išsivystymu.

Z.Wu ir H. Vao (1998) nustatė, kad AKF inhibitorius benazeprilis, vartojamas 10-20 mg per parą, kartu su kraujospūdžio sumažėjimu, taip pat mažina atsparumą insulinui ir gliukozės netoleravimą pacientams, sergantiems priešterminine uremija.

Dauguma AKF inhibitorių, mažinančių AN II koncentraciją kraujotakoje, negali blokuoti AN II susidarymo audinių lygiu, nes iki 80% AN II susidaro širdyje be AKF dalyvavimo. serino proteinazių (chimazės), o 70 % AN II susidaro arterijos sienelėje, veikiant į chimazę panašaus fermento CAGE (chimozinui jautraus angiotenzino II – generuojančio fermento).

Galima susilpninti nepageidaujamą renino ir angiotenzino sistemos aktyvavimą, įskaitant audinių lygmenį, blokuojant specifinius receptorius (AT1), kurie tarpininkauja AN II veikimui.

Pirmasis susintetintas peptido AT1 blokatorius buvo saralazinas, kuris sukėlė nuolatinį kraujospūdžio sumažėjimą žiurkėms, kurių inkstų arterija buvo suspausta, ir žmonėms, kai buvo sušvirkšta į veną 0,1–10 mg / kg dozė.

1982 m. buvo atskleistas imidazolo darinių gebėjimas blokuoti kai kuriuos AN II poveikius, o tai buvo pagrindas tolesniam nepeptidinių AT1 blokatorių kūrimui ir klinikiniam naudojimui. Losartanas buvo vienas iš pirmųjų šios grupės vaistų, turinčių antihipertenzinį poveikį geriant. Vėliau jis ir panašūs vaistai, kaip ir AKF inhibitoriai, pradėti plačiai vartoti ne tik nuo arterinės hipertenzijos, bet ir nuo širdies nepakankamumo, siekiant užkirsti kelią lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimui ir sumažinti proteinuriją. Eksperimento metu AT1 blokatoriai pagerino miokardo funkciją jo hipertrofija, virusinis pažeidimas ir kt.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, AT1 blokatorių dozės mažinti praktiškai nereikia ir retai pasireiškia AKF inhibitoriams būdingas šalutinis poveikis (kosulys, angioedema ir kt.).

Šiuo metu arterinės hipertenzijos medikamentinis gydymas yra toks efektyvus, kad leidžia kartu su nemedikamentiniais metodais (ultrafiltracija, hemodiafiltracija) atsisakyti pastaruoju metu praktikuojamų pacientų, kuriems atliekama hemodializė, binfrektomija ar inkstų arterijų embolizacija.

Hipertenzinės krizės palengvinimas

Hipertenzinėms krizėms su sunkiu lėtiniu inkstų nepakankamumu palengvinti, be tradicinių ganglionų blokatorių, simpatolitikų ir kt., galima vartoti parenterinį kalcio antagonistą verapamilį (izoptiną) ir periferinius kraujagysles plečiančius vaistus: diazoksidą ir natrio nitroprusidą. Antihipertenzinis šių vaistų poveikis pasireiškia per kelias minutes po vartojimo, tačiau trunka neilgai. Isoptin švirkščiamas į veną 5-10 mg doze, jo poveikį galima pailginti lašinant iki bendros 30-40 mg dozės. Galingiausias kraujagysles plečiantis natrio nitroprusidas skiriamas tik į veną (50 mg 250 ml 5% gliukozės tirpalo) 6-9 valandas, nuolat stebint kraujospūdį ir reguliuojant vartojimo greitį. Diazoksidas (hiperstatas, eideminas) 300 mg suleidžiama į veną 15 sekundžių, hipotenzinis poveikis trunka iki 6-12 valandų.metabolitas ≈ tiocianatas, o diazoksidas gali sumažinti, nors ir grįžtamai, inkstų kraujotaką ir CF).

Dažnai greitas hipertenzinės krizės palengvėjimas pastebimas po liežuviu suleidus 5-10 mg nifedipino arba 12,5-25 mg kaptoprilio.

CRF ir širdies nepakankamumas

Užsitęsusi hipertenzija kartu su uremine intoksikacija, hiperhidratacija, acidoze, anemija, elektrolitų ir kitais pokyčiais yra širdies raumens pažeidimo priežastis, sukelianti širdies nepakankamumą, kuriam esant indikuotini širdies glikozidai. Skiriant širdies glikozidus, būtina atsižvelgti į jų išsiskyrimo iš organizmo kelius ir greitį bei kalio kiekį plazmoje. Strofantinas daugiausia išsiskiria per inkstus, todėl, esant sunkiam lėtiniam inkstų nepakankamumui, jo pusinės eliminacijos laikas pailgėja daugiau nei 2 kartus, o dozę reikia sumažinti iki 50–75% įprastos. Digoksino paros dozė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu neturi viršyti 50-60% normalios, t.y. ne daugiau kaip 0,5 mg per parą, dažniau 0,125 mg per parą. Digitoksinas daugiausia metabolizuojamas kepenyse, jo pusinės eliminacijos laikas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu beveik nesiskiria nuo normalaus, tačiau pasikeitus miokardo jautrumui glikozidams, rekomenduojama skirti 60-80% įprastos dozės (0,15). mg per parą).

Tačiau esant vidutinio sunkumo lėtiniam inkstų nepakankamumui, retai pastebimas sistolinės širdies funkcijos pažeidimas. Diastolinė disfunkcija koreguojama skiriant AKF inhibitorius, AT1 receptorių blokatorius, nitratus.

Anaboliniai steroidai - methandrostenolonas (nerobolis) 5 mg 1-2 kartus per dieną, retabolilis, metiandrostenediolis, nesteroidinės anabolinės medžiagos (kalio orotatas), B grupės vitaminai ir kt.

Acidozė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Acidozė paprastai nesukelia sunkių klinikinių simptomų. Pagrindinė jo korekcijos priežastis yra kaulų pokyčių, nuolat sulaikant vandenilio jonus, vystymosi, taip pat hiperkalemijos prevencija. Baltymų apribojimas padeda esant silpnai acidozei. Sunkios acidozės korekcijai rekomenduojama 3–9 g natrio bikarbonato per parą, ūmiomis situacijomis – į veną 4,2% natrio bikarbonato tirpalo (švirkščiama lėtai). Jo kiekis priklauso nuo buferinių bazių (DBB) trūkumo.

Atsižvelgiant į tai, kad 1 ml 4,2% natrio bikarbonato tirpalo yra 0,5 mmol bikarbonato, galima apskaičiuoti RBS papildymui reikalingo tirpalo tūrį, tačiau daugiau nei 150 ml tirpalo į 1 dozę įpilti nepageidautina, nes dėl širdies depresijos ir širdies nepakankamumo išsivystymo pavojaus. Kalcio karbonatas yra šiek tiek mažiau veiksmingas (2 g 4-6 kartus per dieną). Didelių kalcio karbonato dozių vartojimas gali sukelti vidurių užkietėjimą.

Būtina skubiai koreguoti acidozę, kai didėja hiperkalemija, kuri išsivysto su oligurija arba skiriant kalį tausojančius diuretikus (verospironą, triamtereną). Kalio koncentracijos serume padidėjimas iki 6 mmol/l paprastai nėra lydimas klinikinių simptomų. Esant sunkiai hiperkalemijai, gali išsivystyti raumenų paralyžius ir, ypač pavojinga, širdies aritmija iki visiško širdies sustojimo.

Hiperkalemija sergant CRF

Ūminės, gyvybei pavojingos hiperkalemijos gydymas pradedamas infuzuojant fiziologinį kalio ≈ kalcio antagonistą, kuris į veną suleidžiamas 2 g 10% kalcio gliukonato tirpalo pavidalu kas 2-3 valandas. serumo bikarbonatas iki 15 mmol/l) ir kristalinio cinko insulino (15-30 V, kas 3 valandas su 2-5 g gliukozės vienam insulino vienetui, siekiant išvengti hipoglikemijos). Insulinas padidina ląstelės natrio-kalio pompos aktyvumą ir kalio pasisavinimą į ląsteles.

Kalio pašalinimas iš organizmo pasiekiamas vartojant 40–80 mg per dieną jonų mainų dervą, kuri sumažina kalio koncentraciją serume 0,5–1 mmol / l. Šis vaistas dažnai derinamas su sorbitoliu, kuris sukelia viduriavimą. Dervą rekomenduojama skirti hiperkalemijos ir ūminio inkstų nepakankamumo profilaktikai. Esant sunkiai įveikiamai hiperkalemijai, atliekama hemodializė arba peritoninė dializė.

Antibiotikų vartojimas lėtiniam inkstų nepakankamumui gydyti

Atsižvelgiant į galimą daugelio vaistų nefrotoksiškumą, svarbu tinkamai gydyti įvairias uremijos infekcines komplikacijas. Sergant vietinėmis bakterinėmis infekcijomis, pvz., plaučių uždegimu, patartina skirti penicilinų ir cefalosporinų, kurių toksiškumas yra mažas, net ir reikšmingai susikaupus plazmoje. Aminoglikozidai, turintys „siaurą saugumo koridorių“ – nedidelį atotrūkį tarp gydomųjų ir toksinių dozių, gali sukelti inkstų funkcijos pablogėjimą, nervų ir raumenų blokadą, klausos nervų neuritą. Jų naudojimas yra pateisinamas esant sunkioms septinėms sąlygoms. Gentamicino, tobramicino ir kitų šios grupės vaistų koncentracija serume gali būti sumažinta iki subterapinės, kai jie derinami su karbenicilinu ar heparinu. Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų tetraciklinų eliminacija sulėtėja, todėl įprastą dozę reikia atitinkamai sumažinti maždaug 1/3. Reikėtų prisiminti, kad šios grupės vaistai gali sustiprinti azotemiją ir padidinti acidozę.

Panašiai reikia mažinti fluorokvinolonų dozę, nors jie iš dalies metabolizuojami kepenyse.

Sergant šlapimo takų infekcijomis, pirmenybė teikiama ir penicilinui bei cefalosporinams, kuriuos išskiria kanalėliai. Tai užtikrina pakankamą jų koncentraciją net ir sumažėjus CF. Tai vienodai taikoma sulfonamidams, įskaitant ilgalaikio veikimo. Neįmanoma pasiekti terapinės aminoglikozidų koncentracijos šlapimo takuose, kai CF yra mažesnė nei 10 ml / min.

Catad_tema II tipo cukrinis diabetas – straipsniai

Catad_tema Inkstų patologija – straipsniai

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus spiraprilio vartojimas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, hipertenzija ir diabetine nefropatija

H. L. Eliotas
Medicinos ir terapijos fakultetas, Glazgo universitetas, Škotija

Santrauka

Šiuolaikinių hipertenzijos (AT) klinikinių tyrimų duomenys ir nacionalinių bei tarptautinių draugijų rekomendacijos dėl jos gydymo rodo griežto kraujospūdžio (BP) reguliavimo svarbą. Tai ypač gerai iliustruoja faktas, kad gydant cukriniu diabetu (DM) sergančius pacientus griežtai reguliuojant kraujospūdį, klinikiniai rezultatai pastebimai pagerėja, mažėjant mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažniui.

Klinikiniai hipertenzijos gydymo tyrimai parodė, kad nemažai antihipertenzinių vaistų sėkmingai mažina kraujospūdį, tačiau yra nemažai informacijos, kad optimalus diabetinės nefropatijos ir (mikro)albuminurijos gydymas turėtų būti pagrįstas AKF inhibitorių vartojimu. Nepaisant nuolatinių diskusijų, ar diabetu ir hipertenzija sergančių pacientų gydymo nauda yra susijusi su kraujospūdžio sumažėjimu per se, plačiai manoma, kad intrarenalinės renino ir angiotenzino sistemos slopinimas suteikia didesnę sėkmę nei vien hemodinamikos pokyčių pasiekimas. Taigi, naudojant AKF inhibitorius, galima susidoroti su hipertenzija ir nefropatija sergant cukriniu diabetu ir kitomis inkstų ligomis.

Parenkant specifinį AKF inhibitorių, skirtą diabetinei nefropatijai, šių dviejų tiesioginių palyginimų nėra. Yra įrodymų, kad spiraprilis yra bent jau toks pat veiksmingas kaip etaloninis AKF inhibitorius enalaprilis, tačiau turi tendenciją žymiai sumažinti diastolinį kraujospūdį.

Akivaizdu, kad pacientams, sergantiems diabetine nefropatija ir (arba) lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra galimas vaisto kaupimosi pavojus, jei pašalinimas užtikrinamas tik glomerulų filtracijos būdu. Šiuo atžvilgiu spiraprilis turi pranašumų. Paskelbti duomenys, rodantys, kad spiraprilis (at) nesukelia ryškių galutinės vaisto koncentracijos pokyčių (24 val. po dozės pavartojimo), net ir esant progresavusiam inkstų nepakankamumui (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Raktažodžiai: spiraprilis, lėtinis inkstų nepakankamumas, diabetinė nefropatija, arterinė hipertenzija, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

AKF inhibitorius spiraprilis sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, HIPERTENZIJA IR DIABETINE NEFROPATIJA

H. L. Eliotas

Naujausių klinikinių tyrimų, susijusių su arterine hipertenzija (AH) rezultatais, įrodymai ir nacionalinių bei tarptautinių institucijų gydymo gairės aiškiai pabrėžė „griežtą“ kraujospūdžio (BP) kontrolę. Tai ypač gerai iliustruota gydant pacientus, sergančius cukriniu diabetu ir AH, kai „griežta“ AKS kontrolė akivaizdžiai pagerina rezultatą ir sumažina mirtinų ir nemirtinų širdies ir kraujagyslių reiškinių skaičių. Nors klinikiniai AH tyrimai parodė naudą mažinant kraujospūdį naudojant įvairius antihipertenzinius vaistus, yra daug įrodymų, leidžiančių manyti, kad optimalus diabetinės nefropatijos ir mikroalbuminurijos gydymas turėtų būti pagrįstas AKF slopinimu. Plačiai manoma, kad intrarenino angiotenzino sistemų slopinimas duoda didesnę naudą, nei galima pasiekti vien hemodinamikos pokyčiais. Taigi AH ir nefropatijos gydymas tiek sergant cukriniu diabetu, tiek su kitomis inkstų ligos formomis yra susijęs su AKS mažinimu taikant AKF inhibitoriais pagrįstą gydymo schemą.

Esant inkstų nepakankamumui, gali būti protinga skirti vaistą, pvz., spiraprilį, kurio pašalinimo mechanizmai yra ne per inkstus ir kurie, kaip įrodyta, nesukelia kaupimosi problemų ar padidina nepageidaujamą poveikį.

Pagrindiniai žodžiai: spiraprilis, lėtinis inkstų nepakankamumas, diabetinė nefropatija, hipertenzija, AKF inhibitoriai

Arterinė hipertenzija (AH) nustatoma maždaug 50% atvejų, kai yra parenchiminė inkstų liga, nepriklausomai nuo pagrindinės diagnozės. Tačiau kiekybine prasme cukrinis diabetas (DM) yra dažniausia inkstų funkcijos sutrikimo priežastis, o tiek diabetinės nefropatijos, tiek aukšto kraujospūdžio paplitimas didėja priklausomai nuo paciento amžiaus ir ligos trukmės. Esant bet kokiam kraujospūdžio lygiui, cukriniu diabetu sergančiam pacientui žymiai didesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, ir tai yra akivaizdi veiksmingo antihipertenzinio gydymo indikacija.

Arterinės hipertenzijos mažinimo naudą diabetu sergantiems pacientams patvirtina daugybė neseniai atliktų klinikinių tyrimų, be to, yra daug įrodymų, patvirtinančių antihipertenzinių schemų, pagrįstų angiotenziną konvertuojančio fermento vartojimu, naudojimą. (AKF) inhibitoriai.

E. J. Lewis ir kt. 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų gydymo, remiantis kaptoprilio vartojimu, nauda buvo patvirtinta dėl ne tik tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo greičio, bet ir reikšmingo mirtingumo sumažėjimo bei sulėtėjusio diabeto atsiradimo. būtinybė skirti pakaitinę inkstų terapiją taikant dializę arba transplantaciją (1 lentelė). Kaptoprilis taip pat buvo naudojamas Jungtinės Karalystės perspektyviniame diabeto tyrime (UK-PDS), kurio metu buvo tiriama griežto ir mažiau ribojančio kraujospūdžio reguliavimo nauda gydant 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus. Remiantis gautais kaptoprilio duomenimis ir panašiais kitų AKF inhibitorių tyrimų rezultatais, daugumoje nacionalinių ir tarptautinių rekomendacijų dėl hipertenzijos gydymo AKF inhibitoriai įvardijami kaip pasirenkami vaistai pacientams, kuriems dėl jų derinio kyla didelė sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirties rizika. nuo hipertenzijos ir diabeto.

1 lentelė
Pacientų, sergančių nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu (1 tipo), sergančių diabetine nefropatija, gydymo AKF inhibitoriais rezultatai

Inkstų ligos, kraujospūdžio reguliavimas ir antihipertenzinių vaistų terapijos pasirinkimas

Jau seniai žinoma, kad diabetine nefropatija sergančių pacientų glomerulų filtracijos greičio mažėjimą galima sulėtinti efektyviu antihipertenziniu gydymu ir kraujospūdžio mažinimu. Klinikinių AKF inhibitorių tyrimų metu plačiai pripažįstama, kad AKF inhibitoriai yra būtini gydant pacientus, sergančius hipertenzija, cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija arba inkstų liga. Tačiau įprastinėje klinikinėje praktikoje iškyla nemažai papildomų užduočių ir aspektų: a) paciento laikymasis paskirto gydymo; b) griežtas kraujospūdžio reguliavimas; c) pašalinimo ne pro inkstus mechanizmus; d) sauga ir perkeliamumas.

Paciento laikymasis paskirto gydymo. Nepriklausomai nuo to, ar pacientai serga cukriniu diabetu, ar turi kitų sveikatos sutrikimų, jie vienodai prastai laikosi paskirtų vaistų terapijos. Dėl šios priežasties AKF inhibitorius, kurį galima vartoti kartą per dieną, turi aiškų pranašumą. Turint tai omenyje ir nepaisant gerų klinikinių tyrimų, kaptoprilis, kurį reikia duoti 2 ar 3 kartus per dieną, tikriausiai nėra pasirinktas vaistas.

Griežtas kraujospūdžio reguliavimas. Akivaizdu, kad nepaisant vaisto vartojimo dažnumo, būtina užtikrinti patikimą kraujospūdžio reguliavimą visą parą. Nors tam dažnai gali prireikti skirtingų vaistų derinio, režimas turi būti pagrįstas AKF inhibitoriumi, kuris gali užtikrinti nuolatinį ir ilgalaikį antihipertenzinį poveikį. Kalbant apie kraujospūdžio reguliavimo kokybę, neseniai atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad spiraprilis yra bent jau toks pat veiksmingas kaip enalaprilis tiek savo antihipertenzinio poveikio stiprumo, tiek nuoseklumo požiūriu.

Neinkstų šalinimo mechanizmai. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, dėl sumažėjusio inkstų klirenso gali per daug susikaupti vaisto (arba aktyvaus metabolito), o tai savo ruožtu gali padidinti nepageidaujamo poveikio ir galimo apsinuodijimo vaistu riziką. Todėl tinkamiausias yra vaistas, kuris visiškai arba iš dalies pašalinamas ne per inkstus (t. y. per kepenis).

Saugumas ir nešiojamumas. Akivaizdu, kad reikalingas vaistas, kuris pats savaime nepablogintų inkstų funkcijos. Be to, pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, nepageidaujamų reiškinių dažnis arba vaisto toleravimo sumažėjimas neturėtų padidėti.

Spiraprilio vartojimas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu

Spiraprilis yra AKF inhibitorius, išsiskiriantis dviem būdais: maždaug 50 % metabolizuojama kepenyse ir 50 % išsiskiria per inkstus. Įvairaus sunkumo inkstų pažeidimo įtaka spiraprilio farmakokinetikai buvo išsamiai ištirta pacientams, kurių kreatinino klirensas yra nuo 11 iki 126 ml/min. Šiame tyrime 34 pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes pagal kreatinino klirensą: I grupėje vidutinis kreatinino klirensas buvo 102 ml/min, II, III ir IV – atitinkamai 63, 32 ir 17 ml/min. Nors pagal glomerulų filtracijos greičio sumažėjimą statistiškai reikšmingai padidėjo maksimali koncentracija (C max) ir plotas po koncentracijos plazmoje ir laiko kreive (AUC), reikšmingo glomerulų filtracijos greičio padidėjimo nustatyti nepavyko. minimali vaisto koncentracija plazmoje (C min ) tiek išgėrus vieną spiraprilio dozę (6 mg), tiek esant pastoviai koncentracijai plazmoje po 4 savaičių gydymo spirapriliu, vartojant vieną kartą per parą, 6 mg. Taigi, net ir pacientams, kurių kreatinino klirensas mažesnis nei 20 ml/min., reikšmingo vaisto kaupimosi įrodymų nėra.

Papildomas šio klinikinio farmakologinio tyrimo bruožas yra įrodymas, kad AKF slopinimo ir kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis išliko visuose inkstų funkcijos diapazonuose tiek vartojant vieną spiraprilio dozę, tiek gydant ją esant pastoviai koncentracijai kraujyje. Pavyzdžiui, pastovios koncentracijos sąlygomis pacientams, kuriems buvo sunkesnis inkstų pažeidimas, buvo pastebėtas žymiai didesnis AKF slopinimo lygis tiek didžiausios, tiek minimalios vaisto koncentracijos metu (2 lentelė). Tačiau inkstų funkcijos pokyčių nebuvo; nepadidėjo šalutinių poveikių dažnis, taip pat reikšmingai skyrėsi pasiektas kraujospūdžio lygis (3 lentelė).

Daugelyje klinikinių tyrimų įrodytas antihipertenzinis spiraprilio veiksmingumas. Ypač įdomus yra lyginamasis tyrimas su AKF inhibitoriumi enalapriliu, kurio metu buvo įvertintas atsakas į 6 savaičių gydymą. Apskritai kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis buvo beveik toks pat, ty 13/7 mm Hg. Art. (palyginti su placebu) enalapriliui ir 12/10 mm Hg. Art. spirapriliui. Didesnis diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas gydymo spirapriliu metu buvo statistiškai reikšmingas (p< 0,01).

2 lentelė
AKF aktyvumo slopinimas esant didžiausiai ir mažiausiai vaisto koncentracijai po vienos spiraprilio dozės ir pastovios koncentracijos sąlygomis

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

3 lentelė
Kraujospūdis pacientams sėdint po 4 savaičių gydymo spirapriliu

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

Šio tyrimo bruožas buvo T/P santykio (galinis taškas ir didžiausias hipotenzinis poveikis) nustatymas, kaip vaisto veikimo trukmės rodiklis (4 lentelė). Vartojant 6 mg spiraprilio, T / R santykis buvo 83%, enalaprilio, kai dozė buvo iki 10 mg, tik 71%. Padidinus enalaprilio dozę iki 20 mg, T/P santykis padidėjo iki 82%, o atitinkama lyginamoji 6 mg spiraprilio vertė buvo 84%. Standartinė 6 mg spiraprilio dozė suteikia patenkinamą T/P santykį, nuolat viršijantį lygį, pasiekiamą gydant enalapriliu. Šio tyrimo metu nustatytas dar vienas svarbus praktinis privalumas – norint pasiekti optimalų antihipertenzinį spiraprilio poveikį, nereikia nei titruoti, nei dinamiškai koreguoti dozę.

4 lentelė
Spiraprilio ir enalaprilio poveikio palyginimas – galutinis taškas / didžiausias diastolinio kraujospūdžio poveikis

Nebuvo atlikta tyrimų, kuriuose būtų tiriamas spiraprilio poveikis daugeliui pacientų, sergančių diabetine nefropatija, tačiau turima informacija visiškai atitinka tyrimų su kitais AKF inhibitoriais rezultatus. Pavyzdžiui, lyginamasis spiraprilio ir izradipino tyrimas su nedideliu pacientų skaičiumi parodė, kad spiraprilis reikšmingai sumažino proteinuriją ir neturėjo įtakos glomerulų filtracijos greičiui (5 lentelė). Priešingai, izradipino vartojimas buvo susijęs su reikšmingu proteinurijos padidėjimu ir glomerulų filtracijos blogėjimo tendencija.

5 lentelė
Diabetinės nsfropatijos gydymas: palyginamieji spiraprilio ir izradipino vartojimo rezultatai po 6 gydymo mėnesių

Kombinuotas gydymas spirapriliu.

Gerai žinoma, kad kombinuotas gydymas vaistais reikalingas daugiau nei 50 % pacientų, sergančių pirmine hipertenzija (hipertenzija). Kombinuoto gydymo nauda buvo įrodyta UKPD tyrime, kuris parodė, kad pacientams, kurių kraujospūdis buvo kontroliuojamas griežtai, 24 % reikšmingai sumažėjo su diabetu susijusių baigčių sumos, palyginti su tais, kurių kraujospūdis buvo ne toks griežtas (p.< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Pastaruoju metu AKF inhibitorių ir kalcio kanalų blokatorių deriniai tampa vis dažnesni dėl jų antihipertenzinio poveikio ir ilgalaikio nepageidaujamo metabolinio poveikio nebuvimo.

Buvo tiriamas gydymo spirapriliu kartu su kalcio kanalų blokatoriumi isradipinu poveikis kraujospūdžiui, kairiojo skilvelio hipertrofijai ir inkstų funkcijai. Ambulatoriškai vieno iš šių tyrimų metu šis derinys lėmė žemiausią kraujospūdžio lygį, ypač sistolinį kraujospūdį, kuris buvo žymiai mažesnis nei vartojant bet kurį vaistą atskirai. Vidutinis (apytikslis) pasiektas kraujospūdžio lygis, kai spiraprilis buvo derinamas su izradipinu, matavimų metu buvo 132/88 mm Hg. Art. ir su naktiniais matavimais 130/80 mm Hg. Art. Monoterapija su kiekvienu iš šių vaistų neleido sistoliniam kraujospūdžiui nukristi žemiau 140 mm Hg. Art.

Išvada.

Pacientams, sergantiems hipertenzija ir cukriniu diabetu, yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Yra įrodymų, kad antihipertenzinis gydymas ne tik stabdo tolesnį inkstų pažeidimo vystymąsi, bet ir pagerina rezultatus, nes sumažina sergamumą ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Tai nėra taip akivaizdu dėl kitų inkstų ligų, tačiau turimi įrodymai atitinka koncepciją, kad patikimas kraujospūdžio reguliavimas yra pagrindinė hipertenzija ir inkstų pažeidimu sergančių pacientų gydymo dalis.

Spiraprilio privalumas yra galimybė jį vartoti vieną kartą per dieną, taip pat tai, kad, esant inkstų funkcijos sutrikimui, jis labai nesikaupia. Dėl šios priežasties pirmenybė teikiama vaistui, turinčiam dvigubą eliminacijos mechanizmą, o vartojant spiraprilį, įrodyta, kad net ir pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu inkstų nepakankamumu, reikšmingos vaisto kumuliacijos nėra.

Taigi, spiraprilis yra pirmos eilės vaistas pacientams, sergantiems hipertenzija ir inkstų pažeidimu, įskaitant pacientus, sergančius diabetine nefropatija.

LITERATŪRA
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. už bendradarbiavimo grupę. Angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo poveikis diabetinei nefropatijai. N. Engl. J. Med., 1993; 329: 1456-1462.
2. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. ir kt. Spiraprilio ir enalaprilio veiksmingumo palyginimas kontroliuojant lengvą ar vidutinio sunkumo hipertenziją. Širdies ir kraujagyslių. Drags Ther. 1997 m.; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spiraprilis: farmakokinetinės savybės ir vaistų sąveika. Kraujo spaudimas 1994; 3 (2 priedas): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Spiraprilio farmakokinetika sergant inkstų funkcijos sutrikimu. Ten pat. 1993 (2 priedas): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Spiraprilio ir isradipino palyginimas pacientams, sergantiems diabetine nefropatija ir hipertenzija. Ten pat. 1993 m.; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Isradipino ir spiraprilio, kaip monoterapijos ir kombinuoto gydymo, poveikis kraujospūdžiui, inkstų hemodinamikai, natriurezei ir šlapimo kalikreinui sergant hipertenzine nefropatija. Esu. J. Hipertenzija. 1997 m.; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. ir kt. Spiraprilio, isradipino arba derinio palyginimas hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio hipertrofija. Poveikis LVH regresijai ir aritmogeniniam polinkiui. Ten pat. 1998 m.; 11: 640-648.

Catad_tema II tipo cukrinis diabetas – straipsniai

Fiksuoti antihipertenzinių vaistų deriniai ir nefropatijos rizikos valdymas sergant 2 tipo cukriniu diabetu

Paskelbta žurnale:

V.V. Fomin
GBOU VPO Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas JUOS. Sechenov Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija, 119992 Maskva, g. Trubetskaya, 8 m., 2 k

Fiksuotų dozių antihipertenzinių vaistų deriniai ir nefropatijos išsivystymo rizikos valdymas sergant 2 tipo cukriniu diabetu

V.V. Fomin
AŠ. Sechenovo pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, ul. Trubetckay 8 g. 2, 119992 Maskva, Rusija

Šiuo metu nekyla abejonių dėl kraujospūdžio (BP) mažinimo, kaip vienos iš pagrindinių priemonių, padedančių valdyti organų pažeidimo riziką sergant 2 tipo cukriniu diabetu (DM), svarba, ir apskritai, šiuo požiūriu, kaip viena iš lemiamas įrodymas vis dar yra UKPDS tyrimo rezultatai. Nepaisant to, kad kai kurių kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatai, paskelbti per pastaruosius 5 metus, tapo pagrindu dar vienai diskusijai tema, kiek reikia maksimaliai sumažinti kraujospūdį sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir apskritai, ar Šios kategorijos tikslinio kraujospūdžio pacientams reikalingi standartai, nėra pagrindo manyti, kad be antihipertenzinių vaistų pagalbos galima išvengti organų pažeidimo požymių atsiradimo. Akivaizdu, kad artimiausiu metu „revoliucingų“ 2 tipo cukriniu diabetu sergančio paciento valdymo taktikos pokyčių nebus, o pagrindinės visuotinai priimtų ekspertų rekomendacijų pozicijos išliks tos pačios.

Diabetinės nefropatijos problema tapo savarankišku didelių klinikinių tyrimų objektu dėl daugelio aplinkybių: pirma, išryškėjo epideminis paplitimas ir pagrindinis vaidmuo galutinės inkstų nepakankamumo stadijos priežasčių struktūroje; antra, jos požymiai, ypač mikroalbuminurija (MAU) – gana ankstyvas ir galimai pašalinamas veiksnys – gali būti laikomi vienu patikimiausių nepalankios ilgalaikės prognozės žymeklių; Praktiniu požiūriu galime teigti, kad tarp visų II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų mirties rizika yra maksimali, o gyvenimo trukmė minimali tiems, kuriems pavyksta nustatyti inkstų pažeidimo požymius. Reikėtų pabrėžti, kad šį teiginį galima pagrįstai ekstrapoliuoti į plačiąją populiaciją: dideli epidemiologiniai tyrimai ir jų pagrindu atliktos metaanalizės aiškiai parodė, kad širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠKL) išsivystymo rizika yra didžiausia, jei yra ligos požymių. lėtinė inkstų liga (LIL). ) - albuminurija ir (arba) sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis. Tokių pacientų yra labai daug: šie ŠKL požymiai gali būti nustatyti 5-15% visos populiacijos, priklausomai nuo apklaustųjų etninės ir amžiaus sudėties. Savo ruožtu arterinė hipertenzija (AH) ir 2 tipo cukrinis diabetas, ypač kartu, išlaiko savo pirmaujančias pozicijas tarp LŠL lemiančių veiksnių bendrojoje populiacijoje, todėl yra svarbūs kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kuriais siekiama pagerinti jos prevencijos taktiką šioje kategorijoje. pacientų yra labai daug.

Kokie kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose vertinamas antihipertenzinių vaistų veiksmingumo 2 tipo cukriniu diabetu „inkstų“ komponentas, rezultatai negali būti laikomi neperžiūrimi? Visų pirma, rezultatai tų tyrimų, kurie įrodė angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių (pavyzdžiui, vieno ankstyviausių – EUCLID) ir kiek vėliau angiotenzino II receptorių blokatorių (gerai žinomų RENAAL, IDNT, ir kt.) žymiai sumažina albumino išsiskyrimą su šlapimu ... Šio rodiklio dinamika buvo reikšmingai susijusi su inkstų išgyvenamumo padidėjimu (NEAIŠKU!) Ir tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo rizikos sumažėjimu iki galutinės inkstų nepakankamumo stadijos. Šiuo požiūriu HOPE tyrimo ir jo dalies MICRO-HOPE rezultatai pasirodė ypač pamokantys, parodantys, kad AKF inhibitorių vartojimas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, gali sumažinti albuminuriją ir žymiai pagerinti inkstų prognozę (UNCLEAR! ), Įskaitant tuos atvejus, kai jie turi kitų ŠKL išsivystymo rizikos veiksnių, kurie kartu yra ir ŠKL lemiantys veiksniai, ypač jei nėra dokumentais patvirtintos hipertenzijos. Nepaisant to, sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir hipertenzija, kombinuotas renino-angiotenzino-aldosterono sistemos blokatoriaus vartojimas ir, jei įmanoma, maksimalios dozės pasiekimas yra laikomi pradiniais ir absoliučiai būtinais inkstų apsaugos taktikos elementais.

Akivaizdu, kad antihipertenzinis gydymas, vartojamas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, įskaitant AKF inhibitorių arba angiotenzino II receptorių blokatorių, turėtų pasiūlyti galimybę derinti. Patogenetiniu požiūriu AKF inhibitoriaus ir nedihidropiridino kalcio antagonisto derinys gali pretenduoti į vieną iš labiausiai pagrįstų. BENEDICT tyrimas rodo, kad šis antihipertenzinių vaistų derinys gali slopinti ankstyvųjų diabetinės nefropatijos stadijų progresavimą. Žinoma, AKF inhibitorių (reikia pabrėžti, kad toks derinys angiotenzino II receptorių blokatoriai netirti) derinys su nedihidropiridino kalcio antagonistu nusipelno plačiai naudoti 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus, tačiau jis negali teigti, kad tai yra galimas tik vienas, jei tik todėl, kad ne visada gali būti naudojamas nedihidropiridino kalcio antagonistas (verapamilis arba diltiazemas). Taigi lėtinis širdies nepakankamumas ir (arba) intrakardinio laidumo sutrikimai gali tapti reikšmingu apribojimu.

Klausimas dėl prioritetinio antihipertenzinių vaistų derinio, siekiant pagerinti inkstų prognozę sergant 2 tipo cukriniu diabetu, ilgą laiką išliko vienas opiausių, o atsakymas į jį daugiausia buvo gautas ADVANCE tyrimo dėka. Šio tyrimo metu kombinuoto vaisto perindoprilio ir indapamido vartojimas sumažino visų tipų diabetinio inkstų pažeidimo riziką 21 % (p.<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Ypač pamokantys buvo specialiai atliktos ADVANCE tyrimo duomenų analizės rezultatai, kalbant apie gydymo metu pasiekto kraujospūdžio dinamikos įtaką diabetinės nefropatijos požymiams. Tyrimo pradžioje įtrauktų pacientų kraujospūdis buvo vidutiniškai 145/81 mm Hg, 20 % iš jų iš pradžių neviršijo 130/80 mm Hg. Gydymo metu grupėje, kuri vartojo kombinuotą vaistą perindoprilį su indapamidu, AKS buvo 134,7 / 74,8 mm Hg, placebo grupėje - 140,3 / 77,0 mm Hg. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindoprilio ir indapamido derinio antialbuminurinis poveikis išliko nepriklausomai nuo pradinio sistolinio kraujospūdžio (SKS) lygio, įskaitant pacientų grupę, kuriai iš pradžių jis buvo mažesnis nei 120 mm Hg. Šis poveikis išliko visose pacientų grupėse, suskirstytose pagal pradinį SBP (pavyzdžiui, mažesnis ir didesnis nei 130/80 mm Hg, mažesnis ir didesnis nei 140/90 mm Hg). Nepaisant to, su kombinuotu inkstų funkcijos rodikliu susijusių baigčių išsivystymo rizika buvo reikšmingai sumažinta grupėse, kurių SKS buvo minimalus, ir buvo mažiausia pacientams, kurių vidutinis SKS gydymo pabaigoje buvo 106 mm Hg. Panašus modelis buvo gautas analizuojant ryšį tarp inkstų rizikos ir diastolinio kraujospūdžio (DBP).

ADVANCE tyrimo rezultatų analizė pagal pasiektos kraujospūdžio dinamikos įtaką diabetinės nefropatijos progresavimo rizikai yra labai pamokanti ir leidžia padaryti nemažai svarbių praktinių išvadų. Visų pirma, akivaizdu, kad perindoprilio derinys su indapamidu teigiamai veikia inkstų prognozę, nepaisant pradinio kraujospūdžio lygio, ir tai leidžia diskutuoti apie pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, grupės plėtrą. gali būti laikomas skirtu žmonėms, kurių kraujospūdis normalus. Nepaisant to, kraujospūdžio dinamikos palyginimas su albuminurijos padidėjimo ir inkstų filtravimo funkcijos pablogėjimo rizika rodo, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu vis tiek reikia siekti kuo didesnio kraujospūdžio sumažėjimo, kuris savo ruožtu rodo, kad derinį perindoprilį su indapamidu patartina vartoti didžiausiomis dozėmis. Tikslingumą pasiekti didžiausią šio derinio dozės lygį visų pirma įrodo PIXCEL ir PREMIER tyrimų duomenų kombinuotos analizės patirtis. Kartu su didžiausiu SBP ir DBP sumažėjimu, pasiektu naudojant maksimalią perindoprilio ir indapamido dozę, dėl šio derinio vartojimo buvo galima pasiekti ryškiausią kairiojo skilvelio miokardo masės indekso sumažėjimą. PREMIER tyrime perindoprilio ir indapamido derinys didžiausiomis dozėmis sukėlė didžiausią albumino / kreatinino kiekio sumažėjimą (reikia pažymėti, kad tai nepasiekta pacientų, vartojusių 40 mg enalaprilio, grupėje). Todėl galima teigti, kad perindoprilio ir indapamido derinys nefroprotekcijos požiūriu sergant 2 tipo cukriniu diabetu turi reikšmingų pranašumų, palyginti su monoterapija AKF inhibitoriumi didžiausia doze, ypač todėl, kad pacientai jį dažnai blogai toleruoja.

Taktika didinti dozes iki didžiausios, kai vartojamas kombinuotas AKF inhibitorių preparatas su tiazidų tipo diuretiku, pripažįstama racionalia. Pavyzdys – Didžiosios Britanijos hipertenzijos valdymo gairės, kurios skiriasi, kaip žinoma, vienu griežčiausių įrodymų bazės analizės metodų, pagrindžiančių vienos ar kitos antihipertenzinio gydymo taktikos taikymą. Perindoprilio ir indapamido derinys didžiausia (10 mg / 2,5 mg) doze, kuri šiuo metu yra fiksuota (Noliprel A Bi-Forte) forma, buvo daugelio kontroliuojamų tyrimų objektas. FALCO-FORTE tyrime dalyvavo 2237 pacientai, kurių AKS > 140/90 mm Hg. arba kai AKS > 130/85 mm Hg. ir 3 ar daugiau rizikos veiksnių, kuriems buvo paskirtas kombinuotas perindoprilio ir indapamido preparatas, kurio dozė yra 2,5 mg / 0,625 mg per parą (noliprelis A) arba 5 mg / 2,5 PATIKRINTI !! mg per parą (noliprel A forte); per 3 gydymo mėnesius dozę buvo leista padidinti iki 10 mg / 2,5 mg per parą (Noliprel A Bi-forte). Iš tų, kurie buvo įtraukti į FALCO-FORTE tyrimą, 69% pacientų anksčiau buvo vartoję kitus neveiksmingus antihipertenzinius vaistus, 4,6% negalėjo toleruoti ankstesnių gydymo režimų, o 26,8% AH buvo nustatyta pirmą kartą. 52,6% įtrauktų pacientų buvo nustatytas AH, kuris buvo priskirtas prie didelės arba labai didelės ŠKL išsivystymo rizikos (pavyzdžiui, 24,3% turėjo 2, o 21,9% - 3 kartu esančius ŠKL rizikos veiksnius). Po 3 gydymo mėnesių vidutinis kraujospūdis buvo 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, lyginant su pradiniu lygiu, jo skirtumas buvo labai reikšmingas. Tikslinis kraujospūdis buvo pasiektas 81,7% pacientų. Kraujospūdžio dinamika buvo ryški ir jo sunkumas nepriklausė nuo cukrinio diabeto (19,2% pacientų), metabolinio sindromo (32,7% pacientų), taip pat kairiojo skilvelio hipertrofijos (31,6% pacientų). Kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis didėjo didėjant vaistų dozei: pavyzdžiui, tiems, kurie vartojo perindoprilio / indapamido 2,5 mg / 0,625 mg per parą dozę (Noliprel A), SBP sumažėjo vidutiniškai 21,5 ± 11,5 mm Hg, o vartojusiems perindoprilį / indapamidą 10 mg / 2,5 mg per parą (Noliprel A Bi-forte) - 29,7 ± 14,5 mm Hg. Antihipertenzinis gydymas kombinuotu perindoprilio ir indapamido preparatu taip pat leido aiškiai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Taigi, FALCO-FORTE tyrimo rezultatai leidžia daryti išvadą, kad perindoprilio ir indapamido derinys labai veiksmingai mažina kraujospūdį pacientams, sergantiems didelės rizikos hipertenzija, ypač susijusiems su diabetu, tačiau galima pasiekti didžiausią efektyvumą. kai šie vaistai vartojami didžiausiomis dozėmis. Todėl būtent perindoprilio ir indapamido derinio didžiausiomis dozėmis galima tikėtis ryškiausio organoprotekcinio, įskaitant nefroprotekcinį, poveikį.

Šiuo metu jau galima teigti, kad kombinuotas perindoprilio ir indapamido preparatas su nustatytomis didžiausiomis jų dozėmis turi nefroprotekcinį poveikį sergant 2 tipo cukriniu diabetu. Tai visų pirma patvirtina Ukrainoje atlikto VECTOR OF LIFE tyrimo, kuriame dalyvavo 2747 pacientai, sergantys blogai kontroliuojama hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu, rezultatai. Visiems pacientams buvo paskirtas fiksuotos dozės kombinuotas perindoprilio ir indapamido vaistas 10 mg / 2,5 mg per parą (Noliprel A Bi-forte), gydymo trukmė buvo 60 dienų. Į GYVENIMO VEKTORIAUS tyrimą įtrauktų pacientų amžiaus vidurkis buvo apie 60 metų, daugiau nei 50 % diabeto trukmė viršijo 5 metus, visiems buvo taikyta antihiperglikeminė terapija (daugiau nei 80 % – geriamieji vaistai, mažiau nei 15 %. - insulinai, įskaitant kartu su geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais). Iš pradžių kraujospūdžio lygis buvo labai aukštas (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg) su tendencija plisti izoliuotai sistolinei hipertenzijai, kuriai būdinga labai didelė komplikacijų rizika, įskaitant inkstų pažeidimą, net ir nesant 2 tipo diabetas. Pirminio tyrimo metu buvo ryškus ryšys tarp kraujospūdžio padidėjimo ir kūno svorio padidėjimo, taip pat diabeto trukmės; didėjant amžiui, buvo pastebėtas aiškus SBP padidėjimas ir DBP sumažėjimas. Daugumai pacientų iš pradžių buvo skirta monoterapija AKF inhibitoriais, apie 10 % – kalcio antagonistais, beveik 8 % – p blokatoriais ir apie 3 % – diuretikais. Monoterapija, taip pat kombinuota terapija pacientams, įtrauktiems į VECTOR OF LIFE tyrimą, neužtikrino reikiamos kraujospūdžio kontrolės.

Aiški kraujospūdžio dinamika buvo pasiekta gydant kombinuotu vaistu perindopriliu su indapamidu didžiausia doze (10 mg / 2,5 mg per parą) jau 14 gydymo dieną: SKS sumažėjo vidutiniškai 26,4 mm Hg, DBP - 11,9 mm Hg Po 60 vaisto vartojimo dienų SBP sumažėjo 39,5 mm Hg, DBP – 18,2 mm Hg. Taigi iki tyrimo pabaigos kraujospūdžio normalizavimas (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) buvo nustatytas visoje grupėje. 6 % pacientų iki tyrimo pabaigos kraujospūdis išliko ribose<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Akivaizdu, kad 2 tipo diabeto nefroprotekcijos strategija bus toliau tobulinama. Tuo pat metu neabejotina, kad antihipertenzinio gydymo strategija, pagrįsta AKF inhibitorių ir tiazidų tipo diuretikų deriniu, išsaugos prioritetines pozicijas šiuo atžvilgiu. Šiuo metu visiškai įmanoma pasiekti maksimalų šio kombinuoto vaisto poveikį dėl perindoprilio ir indapamido derinio didžiausiomis fiksuotomis dozėmis. Šio derinio naudojimas yra pateisinamas visose situacijose, kai yra diabetinio inkstų pažeidimo požymių ir (arba) jų atsiradimo rizika yra didelė, įskaitant tuos atvejus, kai kiti fiksuotų visos dozės antihipertenzinių vaistų deriniai nebuvo pakankamai veiksmingi.

Informacija apie autorius:
GBOU VPO Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas JUOS. Sechenovas, Maskva
Fominas V.V. - medicinos mokslų daktaras prof. Medicinos ir profilaktikos fakulteto Terapijos ir profesinių ligų katedra, Medicinos fakulteto dekanė.

LITERATŪRA

1. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių bei mikrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo diabetu: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
2. ACCORD tyrimo grupė. Intensyvios kraujospūdžio kontrolės poveikis 2 tipo cukriniu diabetu. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. Ekspertų komitetas RMOAG / VNOC. Arterinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas. (Rusijos arterinės hipertenzijos medicinos draugijos ir visos Rusijos kardiologų mokslinės draugijos rekomendacijos). Sisteminė hipertenzija, 2010, 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. ir kt. Lėtinės inkstų ligos paplitimas priešlaikinių širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas ir ryšys su trumpalaikiu mirtingumu. Am Heart J, 2008, 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. ir kt. Lėtinės inkstų ligos prognozės konsorciumas. Apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio ir albuminurijos ryšys su visų priežasčių ir mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų bendrosiose populiacijos grupėse: bendra metaanalizė. Lancet, 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. ir kt. Metabolinis sindromas ir lėtinė inkstų liga JAV suaugusiems. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Ryšys tarp mikroalbuminurijos ir metabolinio sindromo: NHANES III. Am J. Hypertens, 2003, 16: 952-958.
8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. ir kt. Lėtinės inkstų ligos paplitimas JAV suaugusiesiems, sergantiems nediagnozuotu diabetu arba prediabetu. Clin J Am Soc Nephrol, 2010; 5: 673-682.
9. EUCLID tyrimo grupė. Atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas lizinoprilio tyrimas normalios kraujospūdžio pacientams, sergantiems normotenziniu diabetu ir normoalbuminurija arba mikroalbuminurija. EUCLID tyrimo grupė. Lancet, 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. ir kt. Losartano poveikis inkstų ir širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatams pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir nefropatija. N Engl J Med 2001, 345: 861-869.
11. Lewisas E.J., Hunsikeris L.G., Clarke'as W.R. ir kt. Angiotenzino receptorių antagonisto irbesartano renoprotekcinis poveikis pacientams, sergantiems nefropatija dėl 2 tipo diabeto. N Engl J Med 2001, 345: 851-860.
12. VILTIES tyrimo grupė. Ramiprilio poveikis širdies ir kraujagyslių bei mikrokraujagyslių rezultatams žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu: HOPE tyrimo ir MICRO-HOPE potyrio rezultatai. Širdies rezultatų prevencijos vertinimo tyrimo tyrėjai. Lancet, 2000, 355: 253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. ir kt. Mikroalbuminurijos profilaktika sergant 2 tipo cukriniu diabetu. N Engl J Med 2004, 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ir kt. Fiksuoto perindoprilio ir indapamido derinio poveikis makro- ir mikrovaskuliniams pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (ADVANCE tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet, 2007, 370: 829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. ir kt. Fiksuoto perindoprilio ir indapamido derinio poveikis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. ir kt. ADVANCE bendradarbiavimo grupės vardu. Sumažėjęs kraujospūdis sumažina inkstų reiškinius sergant 2 tipo cukriniu diabetu. J Am Soc Nephrol, 2009, 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Didelės perindoprilio / indapamido fiksuoto derinio dozės, mažinančios kraujospūdį ir gerinant galutinių organų apsaugą hipertenzija sergantiems pacientams, įvertinimas. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. Nacionalinis klinikinių gairių centras. Hipertenzija. Suaugusiųjų pirminės hipertenzijos klinikinis gydymas. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas. 2011 m.
19. Pella D. Hipertenzija sergančių pacientų gydymo fiksuotu perindoprilio/indapamido deriniu iki 10/2,5 mg veiksmingumas ir saugumas. FALCO FORTE programos rezultatai. High Blood Press Cardiovasc Ankst., 2011; 18: 107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Antihipertenzinio gydymo fiksuotu 10 mg perindoprilio ir 2,5 mg indapamido deriniu veiksmingumas atvirame daugiacentriame tyrime VECTOR OF LIFE pacientams, sergantiems blogai kontroliuojama arterine hipertenzija, susijusia su 2 tipo cukriniu diabetu. proCardio, 2011, 8: 1-8.