Žalos kontrolės gaivinimo strategija yra skirta kovoti su „mirtinos triados“ komponentais - koagulopatija, hipotermija ir acidoze, kurios atsiranda trauminio kraujo netekimo fone ir prisideda prie jo tęsimo. Besivystanti hipoperfuzija sumažina deguonies tiekimą, pereina prie anaerobinio metabolizmo, kaupiasi laktatas ir metabolinė acidozė. Anaerobinis metabolizmas riboja endogeninės šilumos gamybą, todėl padidėja hipotermija. Yra užburtas patogenetinis ratas. Žemesnė nei 35°C kūno temperatūra yra nepriklausomas mirties po sunkios traumos prognozuotojas (R.S. Martin ir kt., 2005).

Pagrindiniai žalos kontrolės gaivinimo strategijos komponentai yra šie:

1) leistina (tyčinė) hipotenzija su ribotu infuzijos kiekiu, kol susidarys patikima hemostazė;

2) hemostazinio gaivinimo strategija, apimanti kuo ankstyvesnį kraujo komponentų panaudojimą kaip pirminę infuzinę terapiją ir hemostatinių farmakologinių preparatų paskyrimą;

3) chirurginė žalos kontrolė.

Hipotenzijos gaivinimo strategija (atsižvelgiant į neoptimalų tikslinio organo perfuzijos poreikį) apima koloidų ir kristaloidų infuzijos atidėjimą arba ribojimą, kol bus pasiekta patikima hemostazė, ir siekiama užkirsti kelią praskiedimo koagulopatijai. Taigi, tyrimas parodė, kad vidutinis arterinis slėgis (MAP), lygus 40 mm Hg. per 2 valandas sukėlė mirtiną hipoperfuziją, ir atvirkščiai, hipertenzija, kai SBP buvo daugiau nei 80% didesnis už normalų, sukėlė mirtiną pakartotinį kraujavimą (T. Li ir kt., 2011). Kitame tyrime buvo pastebėta, kad sistolinis kraujospūdis (SBP) yra 80 mm Hg. lyginant su ADsyst sergančių pacientų grupe. > 100 mmHg veiksmingai kontroliuoti kraujavimą. Atsižvelgiant į tai, pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, rekomenduojama palaikyti tikslinį BPsyst. mažesnis nei 100 mmHg Šio metodo veiksmingumą patvirtino ir daugybė kitų tyrimų (R.P. Dutton ir kt., 2012), nors tai vis dar yra diskusijų objektas. Toleruotinos hipotenzijos gairės įtrauktos į JAV karinės medicinos doktriną (T.J. Hodgetts ir kt., 2007) ir į 8-ąjį „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS, 2008) leidimą. Toleruotina hipotenzija TBI draudžiama, nes reikia palaikyti smegenų perfuzijos slėgį.

Hemostazinio gaivinimo strategija skirta greitam ir aktyviam ūminės potrauminės koagulopatijos gydymui ir yra pripažinta svarbiu veiksniu, gerinančiu terapijos rezultatus (E. Kirkman ir kt., 2008). Tai apima šviežios šaldytos plazmos, trombocitų, krioprecipitato, fibrinogeno, rekombinantinio VIIa faktoriaus, traneksamo rūgšties, protrombino komplekso koncentrato naudojimą, kalcio trūkumo papildymą. Hemostazės sistemos būklei kontroliuoti neužtenka vien tik viešai prieinamų diagnostinių tyrimų (protrombino laiko, aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko) dėl mažo jų jautrumo ir rezultatų gavimo trukmės, o „prie lovos“ tromboelastografijos metodas yra Rekomenduojamas.

Sprendimas dėl masinio kraujo perpylimo poreikio priimamas remiantis klinikiniu įvertinimu (vizualiai masinis kraujavimas; abipusės proksimalinės trauminės galūnės amputacijos; kraujavimas į kamieną ir vienašalė proksimalinė trauminė amputacija), taip pat tokių klinikinių požymių kaip kūno sumažėjimas. temperatūra žemesnė nei 35 ° C, kraujospūdis . mažesnis nei 90 mm Hg ir laboratoriniai pokyčiai (INR > 1,5; bazės trūkumas (BE > -6); hemoglobinas).< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Koreguojant metabolinę acidozę reikia atkurti normalią organų perfuziją ir tik retkarčiais naudoti buferinius tirpalus (Boyd J.H. ir kt., 2008).

Chirurginė pažeidimų kontrolė yra svarbi antišoko terapijos dalis ir apima pirmenybę normalių fiziologinių parametrų atkūrimui, o ne anatominiam vientisumui: kraujavimo kontrolei, pirminiam chirurginiam žaizdų gydymui, skyrelio sindromo prevencijai, pirminei (dažnai ekstražidininei) metalų osteosintezei. kaulų lūžiai. Atkuriamosios ir rekonstrukcinės operacijos atliekamos atkūrus normalius paciento fiziologinius parametrus (Shapiro M.B. et al., 2000).

Taigi „žalos kontrolės“ strategijos formavimas ir nuolatinis tobulinimas intensyvios terapijos metu pacientams, patyrusiems politraumą, leidžia daryti įtaką „mirtinos triados“ komponentams ir yra pagrindas gerinti gydymo rezultatus bei didinti pacientų išgyvenamumą tiek taikos metu, tiek karinių operacijų metu. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO ir kt., 2009).

pacientų yra didesnė aterosklerozės progresavimo rizika implantuotoje srityje. Vertinant aterosklerozinių pokyčių galimybę pacientams, kuriems atliekama vainikinių arterijų šuntavimo operacija, būtina atsižvelgti į depresijos simptomų prognostinį veiksnį.

Svarbų vaidmenį sergant miokardo ligomis vaidina deguonies trūkumas, dėl kurio ribojama aerobinė energijos gamyba dėl mitochondrijų kvėpavimo grandinės energijos sintezės funkcijos pažeidimo. Dėl to kaupiasi reaktyviosios deguonies rūšys, senka endogeniniai antioksidantai ir suaktyvėja ląstelių membranų lipidų peroksidacija. Vienas iš perspektyviausių antioksidantų grupės vaistų yra 3-hidroksipiridino dariniai, galintys prasiskverbti per kraujo ir smegenų barjerą. Kognityvinių sutrikimų, atsirandančių dėl aterosklerozės ir arterinės hipertenzijos sukeltų nerimo-depresinių ir neurologinių sutrikimų, gydymui pacientams, sergantiems lėtiniais smegenų kraujotakos sutrikimais, reikia vartoti vaistus, turinčius vazoaktyvių, psichostimuliuojančių ir nootropinių savybių.

Taigi, atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, antidepresantų, ypač selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių, vartojimas kartu su antihipoksantais pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, kenčiantiems nuo depresijos, tarp šių pacientų tapo dažnesnis. Kombinuotas gydymas antidepresantu deprivoksu ir antihipoksantu meksiprimu yra aktualus pacientams, sergantiems nerimo ir depresijos sąlygomis dėl širdies ir kraujagyslių patologijos.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Valstybinė įstaiga „Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos Zaporožės medicinos magistrantūros akademija“

ŽALOS KONTROLĖS TRAUMOS SAMPRATA (chirurgo nuomone)

Truputis istorijos, arba viskas, kas nauja, yra gerai pamiršta sena

Naujausia NATO karinė patirtis sugrąžino žnyplių naudojimą, o civilinėje medicinos pasaulyje išpopuliarėjo nauji, lengvai pritaikomi turniketai (netgi patys uždedami viena ranka). Kurį laiką buvo pamiršta 1918 metais Walterio B. Cannono ištarta išmintinga mintis apie netikslingą atkurti normalų kraujospūdį (AKS), kol nebus sustabdytas kraujavimas. Buvo pakeista agresyvi priešstacionarinė ir priešoperacinė skysčių terapija, kuri buvo laikoma priežiūros standartu.

padėti. Akivaizdu, kad kraujo apytakos (deguonies) nebuvimas keletą minučių lems ląstelių mirtį, pirmiausia smegenyse, o vėliau ir kituose gyvybiškai svarbiuose organuose. Kad būtų pasiektas kompromisas tarp pakankamos perfuzijos palaikymo ir kraujo krešulių ištepimo iš traumos vietos, dėl kurio po kraujospūdžio normalizavimo atsiranda daugiau kraujavimo, buvo įdiegti nauji ikihospitacinės priežiūros metodai, pvz., hipotenzinis gaivinimas, mažo tūrio gaivinimas (arba riboto tūrio gaivinimas). ), kontroliuojama hipotenzija ir net tokios sąvokos kaip „griebk ir bėk“ (sugriebk ir bėk) (priešingai nei ankstesnis „lik ir gydyk“ – pasilik ir žaisk). Miestuose populiariausia taisyklė „griebk ir bėk“, reiškianti pacientą kuo greičiau nugabenti į artimiausią traumų centrą, o Kanados tyrimas parodė, kad, paradoksalu, greitosios medicinos pagalbos komandoje gydytojo buvimas val. sužalojimo vieta pablogina prognozę, tikriausiai dėl to, kad gydytojai linkę atlikti labiau invazines intervencijas ir taip atitolinti evakuaciją.

Pastarųjų metų patirtis, ypač JAV kariuomenės Irake ir Afganistane, parodė, kad traumos atveju viso kraujo perpylimas yra veiksmingesnis nei vien eritrocitų. Dabartinė mobiliosios armijos chirurgijos (MASH) ir karo ligoninėse taikoma politika yra naudoti šviežią visą kraują (FBK), jei įmanoma, arba lygias raudonųjų kraujo kūnelių, šviežios šaldytos plazmos ir trombocitų dozes santykiu 4:1:1. Be kita ko, Šio santykio pranašumai pasižymi kitų tirpalų infuzijos tūrio sumažėjimu, dėl to sumažėja komplikacijų, kurias sukelia masinė kristaloidų infuzija, tikimybė. Kristaloidai neperneša deguonies ir neturi krešėjimo faktorių. Šis požiūris pamažu plinta ir civilinėje praktikoje.

Kepenų pažeidimo tamponadą pirmą kartą aprašė Jamesas Pringle'as (garsėjęs chirurgams žinoma Pringle technika) 1908 m. Jis uždėjo tamponus aplink kepenis 4 pacientams, iš kurių vienas išgyveno po pirmosios operacijos, bet po 4 dienų mirė nuo plaučių embolijos. Pjūvyje buvo sustabdytas kraujavimas iš kepenų (ir iš dešiniojo inksto, kurį jis taip pat užkimšo). Williamas Halstedas naudojo panašią techniką, tačiau, kad tamponai tvirtai nepriliptų prie kepenų audinio, tarp jų uždėjo guminius paklodes. Taip jis užkirto kelią kraujavimo pasikartojimui nuėmus tamponus. Be to, reikia pažymėti, kad marlės kepenų tamponadą su dideliais sužalojimais ir sunkia aukų būkle Didžiojo Tėvynės karo metais naudojo sovietų chirurgai, taip pat Sveikatos apsaugos ministerijos gairėse.

va SSRS nuo 1984 m., sudarytas Skubiosios medicinos mokslo institute. N.V. Sklifosovskio, pateikiamos instrukcijos, kaip naudoti laikiną pilvo tamponadą ir nutraukti chirurgines procedūras, siekiant stabilizuoti hemodinamiką pacientams, patyrusiems sunkią pilvo traumą. Teigiama koncepcijos pusė – išgyvenamumas iki 70%, neigiama – pooperacinės komplikacijos, daugiausia susijusios su laikinu pilvo ertmės uždarymu. Bet kokiu atveju apie 70 metų tamponadas buvo pamirštas, o bandymai sumažinti operacijų apimtį dėl bet kokios žalos buvo prilyginti „chirurginės drąsos praradimui...“ 1983 m. Harlan Stone ir kt. parodė, kad toks metodas tikrai gelbsti gyvybes.

Praėjusio šimtmečio devintajame dešimtmetyje buvo pasiūlyta neatidėliotinos visapusiškos priežiūros koncepcija (ankstyvoji visapusė priežiūra – ETC), kuri leido vienu metu atlikti chirurginį gydymą per pirmąsias 24 valandas po visų traumų, tiek pilvo, tiek ortopedinių. ETC koncepcija tapo auksiniu standartu teikiant pagalbą pacientams, patyrusiems politraumą. Jis buvo visuotinai naudojamas visose aukų grupėse, neatsižvelgiant į sužalojimų sunkumą. Tačiau devintojo dešimtmečio pabaigoje, vystantis traumų ir traumų chirurgijai, ji pasirodė esanti neveiksminga pacientams, patyrusiems sunkių sužalojimų. Ilgalaikė chirurginė intervencija pacientams, patyrusiems politraumą, ypač patyrusiems krūtinės ląstos, pilvo ir kaukolės smegenų pažeidimus, kurių hemodinamikos parametrai nestabilūs, baigėsi mirtimi tiek šių operacijų metu, tiek 5-7 dieną nuo išsivysčiusių sunkių komplikacijų – suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo, dauginių organų nepakankamumas, pneumonija ir sepsis. Užsienio literatūroje šis laikotarpis vadinamas ribinių valstybių era – ribine era. Ribinėms sąlygoms įvertinti 1990 m. Go-Nover politraumų mokykla pasiūlė žalos kontrolės sistemą – žalos kontrolę. Žalos kontrolės terminas atėjo pas mus iš karinio jūrų laivyno (ne tam, kad sustabdytume apgadintą laivą, kuris taps lengvu priešo grobiu, o užkimštume skylę bet kokiu būdu ir nuvyktume į artimiausią laivų statyklą pilnam remontui) ir buvo perkeltas į chirurgiją. pateikė Mike'as Rotondo ir Billas Schwabas iš Filadelfijos. Pagal šį principą chirurginė pagalba sunkiems sužalojimams skirstoma į du ar daugiau etapų, kai traumos ir skubios chirurginės intervencijos trukmė viršija organizmo funkcines galimybes, o neatidėliotinas ir galutinis pažeistų struktūrų atstatymas sukels arba mirtį. aukai arba sunkioms pooperacinėms komplikacijoms. Lyginamosios ETS taktikos ir žalos kontrolės charakteristikos, kurias atliko G. Taeger ir kt., parodė, kad kai

žalos kontrolės operacinis kraujo netekimas yra 10 kartų mažesnis, žymiai sumažėja trauminis operacijos poveikis ir pooperacinės komplikacijos.

Žalos kontrolės taktikos taikymas tikriausiai yra didžiausias traumų chirurgijos pasiekimas per pastaruosius 50 metų.

Žalos kontrolės taktikos taikymas medicininės evakuacijos etapuose

Teikiant šiuolaikinių kovinių operacijų medicininę pagalbą, keliami didesni reikalavimai ikistacioniniam etapui, kurio metu pirmoji medicinos pagalba laikoma optimaliu pasirengimu prieš evakuaciją. Tačiau nemaža dalis sunkiai sužeistų pacientų, kuriems nuolatinis vidinis kraujavimas ir kitos gyvybei pavojingos pasekmės, kurių negalima pašalinti pirmosios pagalbos priemonėmis, miršta dar nepasiekę operacinio stalo.

Vienas iš būdų sumažinti sužeistųjų mirtingumą yra chirurginės pagalbos požiūris į mūšio lauką, kuris buvo sukurtas taikant daugiapakopę chirurginio gydymo taktiką medicininės evakuacijos etapuose. Esminis veiksnys, mažinantis komplikacijų po traumos riziką, yra operacijos trukmės sutrumpinimas, siekiant sustabdyti natūralų traumos sukeltą fiziologinį pablogėjimą.

Daugiapakopio chirurginio gydymo (arba pažeidimo kontrolės operacijos) taktika siekiama užkirsti kelią nepalankioms pasekmėms, mažinant pirmosios chirurginės intervencijos apimtį (atliekama sumažinta skubi chirurginė intervencija) ir perkeliant galutinį pažeistų organų atsigavimą. ir struktūras, kol stabilizuosis gyvybinės organizmo funkcijos.

Standartinėje versijoje žalos kontrolės taktika atliekama sužeistiesiems patekimo pas chirurgą metu.

Žalos valdymo taktika įgyvendinama 3 etapais. Pirmasis etapas yra pirminė avarinė operacija sumažintu garsu; 2 etapas – intensyvi terapija, kol stabilizuosis gyvybinės organizmo funkcijos; 3 etapas – pakartotinė chirurginė intervencija, siekiant ištaisyti visus sužalojimus.

Žalos kontrolės taktika pagal gyvybines indikacijas, pagrįsta sužeistųjų, kurie neatlaikys visos skubios chirurginės intervencijos apimties, bendros būklės, turėtų būti taikoma daugiadisciplininėse karo ligoninėse teikiant specializuotą chirurginę pagalbą sunkiai sužeistiesiems.

Tačiau šiuo metu žalos kontrolės taktikos taikymo tikslai ir ribos išsiplėtė. Jo vartojimo indikacijos nustatytos sunkiai sužalotiems ir kompensuotiems fiziologiniams ligoniams.

loginiai rodikliai esant organizaciniam ar taktiniam nesugebėjimui laikytis chirurginės priežiūros standartų (masinis sužeistųjų antplūdis, medicinos personalo trūkumas, reikiamų specialistų trūkumas, operacinių stalų, kraujo produktų trūkumas ir kt.). Šis žalos kontrolės panaudojimo pagal medicinines-taktines indikacijas variantas, be kita ko, reiškia mažesnės apimties chirurginę intervenciją viename medicininės evakuacijos etape (kai teikiama kvalifikuota chirurginė pagalba), po kurios seka skubi evakuacija ir galutinis chirurginis gydymas kitame medicininės evakavimo etape. evakuacija (kai teikiama specializuota chirurginė pagalba). Taigi šiuo metu žalos kontrolės taktika naudojama ne tik kaip paskutinė gelbėjimo priemonė sunkiai sužeistųjų chirurginiame gydyme, bet ir kaip operacinio karo žaizdų ir sužeidimų teikimo strategija. Šiuo aspektu žalos valdymo taktika leidžia sutaupyti laiko sužeistiesiems gelbėti, racionaliai panaudoti medicinos tarnybos pajėgas ir priemones.

Žalos kontrolės taktikos taikymo sužeistiesiems indikacijos

1. Gyvenimas, susijęs su žalos mastu ir reikalingos chirurginės intervencijos sudėtingumu.

A. Nesugebėjimas sustabdyti kraujavimo tiesioginiu būdu:

Sunkiai pasiekiamos lokalizacijos pagrindinių kaklo kraujagyslių pažeidimas (vidinė miego arterija ir vidinė jungo vena prie kaukolės pagrindo, slankstelinė arterija);

Didelių tarpuplaučio kraujagyslių pažeidimai ir daugybiniai krūtinės ląstos kraujagyslių pažeidimai;

Sunkus kepenų ir retroperitoninės erdvės kraujagyslių pažeidimas (užpakalinė kepenų tuščioji vena, pilvo aorta ir jos visceralinės šakos);

Didelių mažojo dubens kraujagyslių pažeidimai (įskaitant išsiveržusias intrapelvicines hematomas);

Nestabilūs dubens kaulų užpakalinio pusžiedžio lūžiai.

B. Sunkių kombinuotų ir daugybinių sužalojimų buvimas:

Daugybiniai kaklo, krūtinės, pilvo, dubens sužalojimai ir pagrindinių kraujagyslių pažeidimai;

Kombinuota žala su konkuruojančiais kraujavimo šaltiniais;

Sužalojimai, kuriems reikia kompleksinių rekonstrukcinių intervencijų (trachėjos ir gerklų plastika, kasos dvylikapirštės žarnos rezekcija, pagrindinių kraujagyslių protezavimas).

2. Gyvenimas, susijęs su būklės sunkumu ir išsivysčiusiomis komplikacijomis.

A. Fiziologinės indikacijos:

Nestabili hemodinamika, kuriai reikalinga inotropinė pagalba (sistolinis kraujospūdis< 70 мм рт.ст.);

Sunki metabolinė acidozė (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Padidėjęs laktato kiekis serume (> 5 mmol/l);

Hipotermija (kūno temperatūra< 35 °C);

Miokardo elektrinis nestabilumas.

B. Padidinti medicininiai reikalavimai:

Didelis kraujo perpylimas (daugiau nei 3,0 litrų arba daugiau nei 10 dozių eritrokoncentrato ar eritrocitų suspensijos);

Ilgalaikė operacija (daugiau nei 90 minučių).

B. Intraoperacinių komplikacijų atsiradimas:

Generalizuota fibrinolizė;

Nesugebėjimas uždaryti laparotominės žaizdos dėl žarnyno parezės ir peritonito.

3. Medicininės-taktinės indikacijos.

A. Masinis sužeistųjų antplūdis.

B. Nepakankama chirurgo kvalifikacija atlikti sudėtingą ar labai specializuotą rekonstrukcinę operaciją.

B. Ribotos medicinos tarnybos pajėgos ir priemonės.

Žalos valdymo taktikos etapai ir elementai

Žalos kontrolės taktikos 1 etapo užduotys yra šios:

Laikinas arba galutinis kraujavimo sustabdymas;

Laikinas arba galutinis išorinio kvėpavimo sutrikimų pašalinimas;

Kūno ertmių ir audinių tolesnio užteršimo ir užsikrėtimo tuščiavidurių organų turiniu (žarnyno turiniu, tulžimi, šlapimu, seilėmis) prevencija;

Laikinas ertmių sandarinimas, laikinas žaizdų uždarymas ir medicininis-transportinis imobilizavimas dubens kaulų ir galūnių lūžių atveju.

Kraujavimas stabdomas:

Smulkių pažeistų kraujagyslių perrišimas arba pagrindinių pažeistų kraujagyslių atstatymas šoniniu siūlu;

Minkštų spaustukų uždėjimas ant parenchiminių organų kraujagyslių kojų (inkstų, blužnies) arba jų pašalinimas sunaikinimo metu;

Laikinas pažeistų pagrindinių kraujagyslių protezavimas;

Hemostazinio turniketo uždėjimas (su galūnių atsiskyrimu ir sunaikinimu);

Įtempta pakenkimo vietos (nosies ertmės, burnos, nosiaryklės, daugybinių šonkaulių lūžių, kepenų žaizdų, retroperitoninės erdvės ir dubens audinių, sėdmenų ir juosmens raumenų masės) tamponada. Tuo pačiu metu reikia atsiminti, kad tamponada gali būti gaivinančio pobūdžio (vadovas

pilvo aortos suspaudimas po diafragma arba skaitmeninis hepatodvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas) ir atliekamas siekiant ilgalaikės hemostazės (kepenų, retroperitoninės erdvės, didelių raumenų masių užkimšimas);

Įvairių balioninių kateterių naudojimas (pažeidus širdį, kepenis, stambias pilvo kraujagysles), kurie gali būti naudojami tiek įvedant balioną į žaizdos kanalą su vėlesniu pripūtimu, tiek endovaskuliniu būdu;

Ganzo rėmo arba strypo aparato uždėjimas (su nestabiliais dubens užpakalinio pusžiedžio kaulų lūžiais ir nuolatiniu kraujavimu iš dubens).

Kiekvienas iš šių metodų turi savo ypatybes.

Laikinas kvėpavimo sutrikimų pašalinimas sunkiai sužeistiesiems atliekamas trachėjos intubacija, konikotomija. Didelis trachėjos pažeidimas gali būti laikinai pašalintas per žaizdą įvedant endotrachėjinį vamzdelį (arba tracheostomijos kaniulę) (atipinės tracheostomijos įvedimas), o didelius bronchus – aparatine skilties ar viso plaučių rezekcija.

Tolesnio ertmių ir audinių užteršimo ir užsikrėtimo tuščiavidurių organų turiniu prevencija pasiekiama taip:

Tuščiavidurių organų (stemplės, plonosios žarnos, storosios žarnos, šlapimo pūslės) smulkių žaizdelių susiuvimas ištisine vienos eilės siūle;

Aparatinė obstrukcinė sunaikintų tuščiavidurių organų sričių rezekcija, neatkuriant jų vientisumo ar stomos;

Laikinų suspensinių stomų įvedimas (pažeidus bendrą tulžies lataką, kasos lataką, tulžies pūslę, šlapimtakį, stemplę) arba pažeidimo zonos ribojimas tamponais su drenažu, vedančiu tiesiai į šių struktūrų žaizdą.

Laikinas ertmių sandarinimas ir žaizdų uždarymas atliekamas:

Torakotominė žaizda – su vienu ištisiniu siūlu per visus krūtinės sienelės sluoksnius;

Laparotominė žaizda – ant odos uždedant vienaeiliais pertraukiamais siūlais, pilvo odą sujungiant skalbinių segtukais, žaizdos kraštus pernešant į poodį Kiršnerio laidais, prie žaizdos kraštų susiuvant sterilų plastikinį maišelį. Sandarinant laparotominę žaizdą, labai svarbu dubens ertmėje įrengti drenažo vamzdelį su plačiu spindžiu, kad būtų galima kontroliuoti hemostazę, o siekiant išvengti pilvo ertmės skyriaus sindromo, nesiūti aponeurozės;

Kraujuojančios minkštųjų audinių žaizdos – retų odos siūlų uždėjimas virš tamponų, įkištų į žaizdos kanalą (pagal A. Beer).

Esant galūnių lūžiams, I žalos kontrolės taktikos etapas baigiamas išorine kaulo lūžių fiksacija strypais arba supaprastinta.

adatiniai prietaisai medicininio transporto imobilizacijos būdu. 1-ojo etapo trukmė neturi viršyti 90 minučių.

Kartu su chirurginėmis intervencijomis atliekama intensyvi terapija, kuri tęsiama kituose žalos kontrolės taktikos etapuose.

Žalos kontrolės taktikos II etapo uždaviniai:

cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymas (BCC); koagulopatijos korekcija;

Acidozės pašalinimas;

Vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija;

Ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija;

Profilaktinė antibiotikų terapija;

Sužeistųjų šildymas.

BCC papildymas turėtų būti atliekamas didelio tūrio infuzijomis ir perpylimais, įskaitant sisteminę kraujotaką (intraaortą). Ypatingai svarbu tiems, kurie sužeisti krūtinėje ir pilve, turėtų būti pakartotinai infuzuojamas kraujas. Koagulopatijos korekcija atliekama perpilant šviežiai sušaldytą plazmą, krioprecipitatą, trombocitų masę, įvedant dideles proteazės inhibitorių ir gliukokortikoidų dozes. Atliekant masines reinfuzijas, būtina laiku inaktyvuoti heparino perteklių, įvedant protamino sulfatą. Visi sužeistieji turi būti šildomi prieinamais būdais (suvyniojus į antklodę, kaitinant pagalvėles, šildant infuzinę terpę). Centrinę hemodinamiką palaiko inotropiniai vaistai (dopaminas, adrenalinas). Profilaktinė antibiotikų terapija atliekama II-III kartos cefalosporinais kartu su aminoglikozidais ir metronidazolu. Intensyviosios terapijos metu turi būti stebimi pagrindiniai gyvybiškai svarbūs rodikliai (pulsas, kraujospūdis, kraujo prisotinimas, eritrocitų ir hemoglobino kiekis, koagulogramos parametrai ir kraujo biochemija). Pooperaciniu laikotarpiu anestezija yra daugiapakopė (ilgalaikė blokada vietiniais anestetikais kartu su centriniu analgezija). Energoplastinis aprūpinimas atliekamas mišriu, o kai kuriais atvejais ir visaverčiu parenteriniu maitinimu. Žalos kontrolės taktikos II etapo trukmė (gydant itin sunkios nestabilios būklės sužeistąjį) vidutiniškai 1-1,5 dienos. Sužeistojo būklės stabilizavimo kriterijai: sistolinis kraujospūdis > 100 mm Hg, širdies susitraukimų dažnis< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Pasiekus šiuos rodiklius, atliekamas III žalos valdymo taktikos etapas.

III žalos kontrolės taktikos etapo užduotis – galutinė visų traumų chirurginė korekcija.

Pirmenybė teikiama chirurginei intervencijai:

Galutinis didelių ertmių, dubens ir galūnių kraujagyslių atstatymas;

Pakartotinis tamponuotų vietų patikrinimas su galutinio kraujavimo sustabdymu arba tamponų keitimas naudojant hemostazinius preparatus (hemostatines kempinėles ar plėveles);

Rekonstrukcinės intervencijos į tuščiavidurius organus (siuvimas, rezekcija, tęstinumo atkūrimas, stoma, zondo dekompresija);

Ertmių ir ląstelinių erdvių (krūtinės ir pilvo ertmių, paravesikinių ir pararektalinių erdvių ir kt.) sanitarija ir drenažas;

Pirminis arba antrinis chirurginis šautinių žaizdų gydymas.

Tuo pačiu metu pakartotinių operacijų laikas gali būti nustatomas pagal sužeistojo transportavimo laiką, bendros būklės stabilizavimą arba komplikacijų išsivystymą ir kitas neatidėliotinas situacijas (antrinį kraujavimą, pilvo ertmės skyrių sindromas, nekompensuota galūnių išemija, progresuojanti). peritonitas ir kt.).

Sužeistųjų pilvo srityje chirurginės žalos valdymo taktikos III etapo bruožas yra ne tik rekonstrukcinių operacijų atlikimas, bet ir vėliau (pagal indikacijas) kartojamos sanatorinės relaparotomijos. Galutinė dubens ir galūnių lūžių repozicija ir fiksacija po pirminio susitraukimo

Intervencija gali būti atliekama nuo 3-7 iki 15 dienų, o stabilizuojančios stuburo operacijos atliekamos planingai – kompensuojant sužeistojo būklę.

1. Žalos kontrolės taktika naudojama gelbėti sunkiai sužeistų žmonių gyvybes, kurie dėl traumos sunkumo negali ištverti visos chirurginės intervencijos. Kai ištekliai riboti, žalos kontrolės taktika gali būti naudojama medicininėms-taktinėms indikacijoms.

2. Žalos kontrolės taktikos prasmė – sumažintų paprastų ir greitų avarinių intervencijų (1 etapas) naudojimas su uždelstomis rekonstrukcinėmis operacijomis stabilizavus būklę (3 etapas). Antrasis žalos kontrolės taktikos etapas apima gaivinimą ir intensyvią priežiūrą, sužeistųjų evakuaciją.

3. Tvirtas tamponavimas, perrišimas ar laikinas kraujagyslių protezavimas, išorinio kvėpavimo užtikrinimas, tuščiavidurių organų sandarinimas, lūžių gydomoji ir transportinė imobilizacija – pagrindinis I pažeidimo kontrolės taktikos etapo turinys.

4. Perėjimas į 3 žalos valdymo taktikos etapą galimas tik stabilizavus sužeistojo būklę.

5. Objektyvus traumos sunkumo įvertinimas padeda nustatyti sužeistųjų grupę, kuriai reikia taikyti žalos valdymo taktiką. ■

Pastaraisiais metais stebimą nuolatinį sužalojimų skaičių vis dažniau lydi kombinuoti ir daugybiniai nukentėjusiųjų organų ir sistemų sužalojimai, todėl jiems neįmanoma atlikti didelio masto sveikimo operacijų vienu etapu. Tokių pacientų gydymo sėkmę daugiausia lemia ne tik patyrusių specialistų prieinamumas ir specializuotos priežiūros teikimo sąlygos, bet ir daugybės naujų metodų, sukurtų remiantis šiuolaikiniais chirurgijos, anesteziologijos ir anesteziologijos pasiekimais, naudojimas. gaivinimas. Pacientų, patyrusių politraumą, priežiūros gerinimas – pats neatidėliotinas šiuolaikinės traumatologijos uždavinys, nes tai yra jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių mirties priežastis. 70% pacientų, patyrusių politraumą, pažeidžiami dideli ilgieji kaulai, o tai pablogina bendrą būklę ir apsunkina gydymą. Kita vertus, šie lūžiai nekelia tiesioginės grėsmės gyvybei, o jų gydymas gali būti suskirstytas į du ar daugiau etapų, naudojant pirmoje stadijoje paprastus ir saugius nukentėjusiajam būdus, o vėlesniuose etapuose – kompleksinį atkuriamąjį. , chirurginis gydymas atliekamas visiškai arba iš dalies kompensuojant paciento būklę, minimaliai rizikuojant jo gyvybei.

Devintajame dešimtmetyje buvo pasiūlyta neatidėliotinos visapusiškos priežiūros koncepcija – ETC (ankstyvoji visapusė priežiūra), kuri leido tuo pačiu metu atlikti chirurginį gydymą per pirmąsias 24 valandas po visų traumų, tiek pilvo, tiek ortopedinių. ETC koncepcija tapo auksiniu standartu teikiant pagalbą pacientams, patyrusiems politraumą. Jis buvo visuotinai naudojamas visose aukų grupėse, neatsižvelgiant į sužalojimų sunkumą. Po osteosintezės pacientai tapo mobilūs, dėl to sumažėjo plaučių komplikacijų skaičius, nutrūko skausmo impulsai iš lūžio zonos, nutrūko kraujavimas, dėl to sumažėjo šoko trukmė. Ši koncepcija turėjo ir ekonominį poveikį, nes sumažino gydymo laiką. Tačiau devintojo dešimtmečio pabaigoje, vystantis traumų ir traumų chirurgijai, ji pasirodė esanti neveiksminga pacientams, patyrusiems sunkių sužalojimų.

Ilgalaikė chirurginė intervencija pacientams, patyrusiems politraumą, ypač esant krūtinės ląstos, pilvo ir kaukolės smegenų pažeidimams, kurių hemodinamikos parametrai nestabilūs, baigėsi mirtimi tiek šių operacijų metu, tiek 5-7 dieną nuo išsivysčiusių sunkių komplikacijų – suaugusiųjų RDS. , dauginis organų nepakankamumas, pneumonija ir sepsis. Užsienio literatūroje šis laikotarpis vadinamas ribinių valstybių era – ribine era. Pasienio valstybėms įvertinti 1990 m. Gonoverio politraumų mokykla pasiūlė žalos kontrolės, žalos kontrolės sistemą. Pagal šį principą chirurginė pagalba sunkiems sužalojimams skirstoma į du ar daugiau etapų, kai traumos ir skubios chirurginės intervencijos trukmė viršija organizmo funkcines galimybes, o neatidėliotinas ir galutinis pažeistų struktūrų atstatymas sukels arba mirtį. aukai arba sunkioms pooperacinėms komplikacijoms. G. Taeger ir kt. atlikta ETS ir DCS taktikos lyginamoji charakteristika parodė, kad sergant DCS chirurginis kraujo netekimas yra 10 kartų mažesnis, žymiai sumažėja trauminis operacijos poveikis ir pooperacinės komplikacijos.

P. Harwood ir kt. teigimu, naudojant žalos kontrolės protokolą, RDS-suaugę ir sepsis išsivysto rečiau nei teikiant pagalbą ETC principu. Žalos kontrolės chirurgijos terminą 1993 metais pasiūlė M. Rotondo ir kt. pilvo traumų operacijai ir susidėjo iš trijų etapų. Pirmasis etapas yra kraujavimo ir bakterinės pilvo ertmės užteršimo sustabdymas. Antroji – intensyvi antišoko terapija intensyviosios terapijos skyriuje, skirta gyvybinių organizmo funkcijų stabilizavimui (cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymui, koagulopatijos korekcijai, nukentėjusiojo šildymui, hemodinamikos palaikymui, ventiliacijos palaikymui, acidozės šalinimui). Trečiasis etapas yra galutinis chirurginis gydymas. 2001 metais J. Johnson ir kt. praplėtė žalos kontrolės sampratą, išryškindama ketvirtąjį etapą – žemės nulį, kuris apima ikistacioninės medicininės pagalbos teikimą (greičiausias galimas transportavimas į gydymo įstaigą, paprasčiausios kraujavimo sustabdymo priemonės, hipotermijos profilaktika, pasiruošimas masiniam kraujo perpylimui). terapija). Tokia taktika gerokai pagerino sunkios politraumos baigtis ir leido išgelbėti anksčiau beviltiškais laikytų aukų gyvybę ir sveikatą. Nustatyti atskiri protokolai žalos kontrolė dėl pilvo, krūtinės ląstos, galvos smegenų, stuburo ir ortopedinių sužalojimų, kuriems suteiktas atitinkamas žymėjimas – DCS (pažeidimų kontrolės chirurgija – žalos kontrolė raumenų ir kaulų sistemos pažeidimo kontrolė).

Pagrindinės patofiziologinės žalos kontrolės taktikos prielaidos esant sunkiai politraumai yra metabolinė acidozė, pH lygis mažesnis nei 7,2, hipotermija, paciento kūno temperatūra žemesnė nei 340C, hipotenzija, sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. Art., koagulopatija, aktyvuoto dalinio tromboplastino laikas daugiau nei 60 s. Ši triada apibrėžia fiziologinę organizmo ribą, kurią pasiekus net techniškai sėkmingiausia operacija pasmerkta žlugti. Norint sėkmingai taikyti žalos kontrolę praktikoje, būtina atidžiai įvertinti tris veiksnius: 1) pradinės traumos sunkumą, pirmasis smūgis yra pirmasis smūgis, 2) paciento biologinė sandara, amžius, kūno svoris, gretutinės ligos, 3) būtinų operacijų skaičius, atsižvelgiant į jų trukmę.ir galimą kraujo netekimą (antras pataikymas). Pavojus antrasis streikas Stabilus ir ribinis bet kokios rūšies osteosintezės įgyvendinimas neatidėliotinai nepablogino bendros būklės. Nestabilioje grupėje pirmajame etape naudojamos tik mažai trauminės operacijos ir konservatyvūs metodai. Kritinėje grupėje pirmajame etape naudojami tik konservatyvūs fiksavimo metodai. Šiose grupėse stabili funkcinė osteosintezė atliekama antrajame etape, stabilizavus bendrą būklę, 4-14 dieną po traumos.

Taigi, traumatologo veiksmas taikant žalos kontrolės taktiką esant stipriai politraumai yra toks: pirmenybė teikiama pilvo ertmės, mažojo dubens, krūtinės, galvos smegenų organų operacijoms. Šios operacijos skirstomos į dvi, o kartais ir į tris fazes. Pirmiausia, po minimalaus stabilizavimo (BP ties 90 mm Hg lygiu, pulsas 120 per minutę), pagal indikacijas atliekamas krūtinės drenavimas, laparotomija su tamponavimu ar kraujuojančių kraujagyslių ar organų užspaudimu. Pažeista žarna pašalinama ir izoliuojama iš laisvos pilvo ertmės. Žaizda susiuvama ištisiniu siūlu, tik oda. Po stabilizavimo, po 24-36 valandų, laparotominė žaizda vėl atidaroma ir atliekamas antrasis chirurginio gydymo etapas su galutiniu žaizdos susiuvimu. Atsižvelgiant į būklės sunkumą nestabiliems ir kritiniams pacientams, kuriems pirmoje fazėje buvo pažeisti ilgi vamzdiniai kaulai, fiksuojama išoriniu fiksavimo įtaisu (EF), skeleto trauka ir gipso įtvaru. Esant atviriems lūžiams, kritinės būklės sužeistasis tik nuplauna žaizdą antiseptikais, pašalina matomus svetimkūnius, naudokite antiseptinį tvarstį. Chirurginis gydymas taip pat atliekamas po 24-36 val. Povandeninė osteosintezė uždariems lūžiams atidedama 6-8 dienoms.

Remdamiesi tuo, kas išdėstyta, siūlome ilgų vamzdinių kaulų lūžių, sergančių politrauma, gydymo algoritmą. pilvo ir krūtinės ertmės), DCO (pažeidimų kontrolės ortopedija – būdingas sisteminis uždegimas kartu su mikrovaskuliniais pažeidimais, didėjanti intersticinė edema, visų pirma plaučių, ir daugybinis organų nepakankamumas. Tai paaiškina faktą, kad auka, patyrusi sunkų sužalojimą ir patyrusi kelių operacijų, kraujo netekimas papildytas perpylus donoro kraują, atkurtas rūgščių-šarmų ir elektrolitų balansas, tačiau per 1-2 dienas išsivysto sunkios komplikacijos su mirtimi.vamzdiniai kaulai, šlaunies ir blauzdos plyšimas. Didelė reikšmė teikiama: pažeidimai, kurių sritys derinamos su raumenų ir kaulų sistemos traumomis Labiausiai nepalankiai baigčiai ir komplikacijų vystymuisi įtakos turi uždaros krūtinės ląstos trauma ir galvos smegenų traumos Efektyviam žalos panaudojimui ko ntrol, priklausomai nuo traumos sunkumo ir bendros būklės, politraumą patyrę pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes: stabilūs, ribiniai, nestabilūs, kritiniai. Sužalojimų sunkumas buvo nustatytas naudojant AIS ir ISS politraumos sunkumo balus, Glazgo smegenų pažeidimo sunkumą (CGS), taip pat sistolinį kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį (HR), kvėpavimo dažnį (RR), hemoglobino lygį, hematokritą.

Taigi, žalos kontrolė yra nestabilios ar kritinės būklės pacientų, patyrusių politraumą, gydymo taktika. Pažeidimų kontrolės ortopedijoje dalyvauja pacientai, kurių būklės sunkumas pagal TKS yra didesnis nei 20 balų kartu su kaukolės, krūtinės ir pilvo ertmės trauma. Gydymas susideda iš dviejų etapų: I stadija - kritinės būklės nukentėjusiems, minimali traumatologinė nauda atliekama per pirmąsias 24 valandas nuo traumos momento, po galvos smegenų ir pilvo organų operacijų; II stadija – praėjus 6-8 dienoms po traumos, visiškai stabilizavus, atliekama galutinė osteosintezė.

Literatūra

1. Abakumovas M.M., Bogopolskis P.M. Žalos kontrolė: kas naujo? Chirurgija. Žurnalas juos. N.I. Pirogova, 2007, 11, 59-62 p.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Žalos kontrolės chirurginės taktikos ypatumai esant sunkiai pilvo traumai. Chirurgija. Žurnalas juos. N.I. Pirogova, 2007, 11, 55-58 p.
3. Gumanenko E.K. Objektyvus sužalojimo sunkumo įvertinimas. Sankt Peterburgas, 1999 m.
4. Gumanenko E.K., Šapovalovas V.M., Dulajevas A.K., Dadykinas A.V. Šiuolaikiniai pacientų, patyrusių nestabilių dubens žiedo traumų, gydymo metodai. Karinis medus. žurnalas 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryuhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstremalios kūno būsenos. Sankt Peterburgas, 1999 m
6. Koščejevas A.G., Zavražnovas A.A. Alisovas P.G. Semenovas A.V. Chirurginė žalos valdymo taktika gydant sunkias kovines žaizdas ir sužalojimus. Karinis medus. Žurnalas. 2001, 10, 27-31 p.
7. Sokolovas V.A. Žalos kontrolė – šiuolaikinė kritinę politraumą patyrusių pacientų gydymo koncepcija. Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Žalos kontrolės koncepcijos praktinis taikymas gydant ilgųjų kaulų lūžius pacientams, patyrusiems politrauma. Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. 2005.1, 3-7 p.
9. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Galūnių ilgųjų kaulų lūžių chirurginio gydymo taktika ankstyvuoju gretutinės traumos periodu: Metodas. rekomendacijas. M., 2000 m.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Apie žalos kontrolės ortopedijos sampratą.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizovas V.B. Dauginė ir susijusi trauma, lydima šoko. Kišiniovas, 1993 m
12. Bachicchio G.V. Sudėtingų kepenų pažeidimų gydymas. Traumų kvartalas, 2002; 15; 55-76.
13. Bosas M., Mac-Kenzie E., Reimer A. ir kt. J. Bone Joint Surg., 1997. T. 79A, p. 799-809.
14. Bosas M., Tejwani N.C. Besivystančios politraumą patyrusių pacientų priežiūros tendencijos. Sužalojimas, 2004; 37; vienas; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Šokas, 1997, t. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. ir kt. Krit. Care Med., 2000. T. 28, p. 1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. ir kt. J. Trauma, 1997. T. 42, p. 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Traumatologijos ir ortopedijos žurnalas, 2003, 3 tomas, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, T. 77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. ir kt. J. Trauma, 2001, T.50, p. 989-1000.
21. Perlas M., Gebhardas F., Knofertas M.W. ir kt. Šokas, 2003, T. 19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, T.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, t. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. ir kt. Ten pat, 2000, t. 48, p. 613-621.
    

1

Kasmet į Respublikinės Kazanės klinikinės ligoninės Traumatologijos centro priėmimo skyrių patenka iki 800 pacientų, kuriems yra daugybiniai ir kombinuoti galūnių kaulų lūžiai, kuriems reikalinga skubi hospitalizacija. Iš jų nukentėjusieji, patyrę sunkią politraumą, sudaro 12–15 proc. Visi pacientai, patyrę sunkią politraumą, buvo pristatyti į Centro priėmimo skyrių su trauminio šoko simptomais, dažnai ištikti komos. Straipsnyje pateikiami 180 ligonių, kuriems buvo sunkiais daugybiniais galūnių kaulų lūžiais, pristatytų į Respublikinės klinikinės ligoninės Traumų centro skubios pagalbos skyrių, neatidėliotini specializuotos pagalbos rezultatai. Nustatytos pagrindinės pacientų, patyrusių sunkią politraumą, gydymo ir diagnostinių priemonių kryptys ir etapai, atsižvelgiant į traumų rūšį ir sunkumą, pacientų būklės sunkumą. Labiausiai pagrįstas ir tausojantis daugybinių galūnių kaulų lūžių chirurginio gydymo metodas pirmajame specializuotos slaugos etape yra transkaulinės osteosintezės metodas su išorinės fiksacijos priemonėmis. Visais atvejais buvo pasiekti teigiami gydymo rezultatai.

išorinis fiksavimo įtaisas

transkaulinė osteosintezė

daugybiniai galūnių kaulų lūžiai

politrauma

1. Agadzhanyan V.V. Politrauma: problemos ir praktiniai klausimai // Politrauma. - 2006. - Nr. 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Profilaktinė imobilizacija sergančiųjų politrauma gydymo sistemoje / G.V. Gaiko, A.N. Kostyukas, A.N. Kosjakovas, O.A. Kostyukas // Politrauma. - 2009. - Nr. 2. - P. 5-12.

3. Gilev Ya.K. Intramedulinė osteosintezė su fiksavimo kaiščiais pacientams, patyrusiems politraumą / Ya.K. Gilevas, A.A. Pronskichas, A. Yu. Miljukovas // Politrauma. - 2009. - Nr.1. - S. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politrauma. Aktualios problemos ir naujos gydymo technologijos // Naujos technologijos karinėje lauko chirurgijoje ir taikos metu traumų chirurgijoje: stažuotojo medžiaga. konf. - Sankt Peterburgas, 2006. - S. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politrauma: trauminė liga, imuninės sistemos disfunkcija, moderni gydymo strategija / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlovas. - Sankt Peterburgas, 2008. - 608 p.

6. Koltovičius P.I. Kombinuotų sprogstamųjų minų pilvo žaizdų diagnostika ir gydymas Rusijos vidaus reikalų ministerijos vidaus kariuomenės evakuacijos stadijose: autorius. … dis. cand. medus. Mokslai. - M., 2008 m.

7. Korzh A.A. Atvirų lūžių etapinio gydymo principai // Ortopedija, traumatologija ir protezavimas. - 2007. - Nr. 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Skeleto ir raumenų sistemos traumų gydymo taktika pacientams, sergantiems politrauma // Politrauma. - 2006. - Nr.1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Nelaimių medicina (organizaciniai klausimai). - M. : Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos GOU VUNMTs, 2001. - 560 p.

10. Sokolovas V.A. Politraumos komplikacijų profilaktika ir gydymas pogaivinimo laikotarpiu Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. N.N. Priorovas. - 2002. - Nr.1 ​​- S. 78-84.

11. Sokolovas V.A. „Žalos kontrolė“ – moderni pacientų, patyrusių kritinę politraumą, gydymo koncepcija Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. N.N. Priorovas. - 2005. - Nr.1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Ligoninės pasirengimo teikti pagalbą nukentėjusiesiems, patyrusiems sunkią gretutinę traumą, vertinimo metodika / A.U. Čikinas, V.S. Afončikovas // XI Rusijos Federacijos chirurgų kongreso darbai. - Volgogradas, 2011 m. - S. 636.

Įvadas. Avarinės situacijos, lydimos sprogimų, gaisrų, sunaikinimo, su didele termomechaninių pažeidimų rizika, yra politrauma sužeistųjų atsiradimo priežastis, kurių daugiau nei pusė yra sunkios būklės.

Visoje Tatarstano Respublikoje ir ypač Kazanės mieste yra didelė tokio pobūdžio ekstremalių situacijų rizikos veiksnių koncentracija. Tai pramonės šakos, kuriose naudojami angliavandeniliai ir kitos degiosios bei detonuojančios medžiagos, produktų vamzdynai ir transportavimo keliai.

Kelių eismo įvykiai (RTA) – begalinis politraumą patyrusių asmenų šaltinis. Apskritai Tatarstano Respublikoje jų skaičius siekia 10-12 tūkstančių žmonių per metus.

Pramoninėse šalyse traumos yra pagrindinė jaunesnių nei 40 metų amžiaus žmonių mirties priežastis. Amžiaus grupėje nuo 1 metų iki 34 metų traumos yra pagrindinė mirties priežastis, o tarp paauglių ir jaunų vyrų – 80 proc. Kombinuoti mechaniniai sužalojimai yra viena iš pagrindinių Rusijos Federacijos gyventojų iki 39–44 metų mirties priežasčių. Ypatingą vietą užima eismo įvykiai, kuriuose mirtingumas siekia 60 proc.

Sunkią politraumą patyrę asmenys yra ypatinga pacientų, patyrusių sunkius ir sudėtingus raumenų ir kaulų sistemos pažeidimus, kategorijai. Tokių sužalojimų ypatumai yra šokas ir ūmus didžiulis kraujo netekimas, lydintis sunkiausius daugybinius galūnių kaulų lūžius ir su tuo susijusius sužalojimus, taip pat ankstyvų sunkių komplikacijų iš kraujo krešėjimo sistemos, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ir kitų kūno sistemų, kurios dažnai sukelia iki mirties.. Klinikinį vaizdą ir paciento būklės sunkumą gerokai apsunkina dažnas galūnių kaulų lūžių derinys su sunkia traumine smegenų trauma, sunkia krūtinės ir pilvo trauma.

Šiuo metu sunkios politraumos gydymo problema yra daugumos mūsų šalies ir užsienio ortopedų traumatologų dėmesio centre.

Mirtingumas dėl sunkios politraumos siekia 40% ir daugiau. Pagrindinės mirties priežastys pirmosiomis valandomis po sunkios politraumos yra šokas ir ūmus masinis kraujo netekimas, vėliau – sunkūs smegenų sutrikimai ir su tuo susijusios komplikacijos. Tarp ankstyvųjų politraumos komplikacijų pirmąją vietą užima kraujo krešėjimo sistemos komplikacijos. Literatūros duomenimis, apatinių galūnių giliųjų venų trombozės dažnis yra 60-80%, plaučių embolija nustatyta 2-10% atvejų. Kita sunki daugybinių galūnių kaulų lūžių ir su jais susijusių traumų komplikacija yra riebalinės embolijos sindromo išsivystymas, kuris savo dažnumu nenusileidžia venų tromboembolinėms komplikacijoms.

Tarp vėlyvųjų daugybinių skeleto kaulų sužalojimų komplikacijų, dažnai sukeliančių nuolatinę negalią ir pablogėjusią gyvenimo kokybę, reikia pažymėti uždelstą lūžių konsolidaciją, netikrų sąnarių susidarymą, nuolatinių kontraktūrų vystymąsi. ir deformuojanti galūnių sąnarių artrozė. Išėjimas į neįgalumą siekia 25-45%.

Svarbios nepriklausomos funkcinės sudedamosios dalies atsiradimas - abipusio sužalojimų paūmėjimo sindromas gretutinės traumos metu žymiai padidina bendrą traumų sunkumą, todėl mirtina baigtis yra neišvengiama. Siekiant palankaus rezultato gydant pacientus, patyrusius gretutinių traumų, svarbus yra chirurginių intervencijų laiko ir apimties pasirinkimas.

Galūnių lūžių gydymas esant sunkiai politraumai yra viena iš aktualiausių šiuolaikinės traumatologijos ir ortopedijos problemų. Chirurginis gydymas šiuo metu yra pagrindinis daugybinių galūnių kaulų lūžių ir lūžių derinių su sunkiu galvos smegenų pažeidimu ir vidaus organų pažeidimu gydymas. Tuo pačiu metu dauguma traumatologų laikosi ankstyvo chirurginio lūžių gydymo koncepcijos. Pastaraisiais dešimtmečiais labiausiai išpopuliarėjo koncepcija organizuoti sunkią politraumą patyrusių pacientų gydymo procesą ir teikti aukštos kvalifikacijos pagalbą, atsižvelgiant į žalos kontrolės (žalos kontrolės) principą patekus į daugiadisciplininių klinikų specializuotų ligoninių priėmimo skyrių. Aktualus.

Tyrimo medžiagos ir metodai. Respublikinės Kazanės klinikinės ligoninės Traumatologijos centro priėmimo skyriuje (I lygio traumų centras) kasmet patenka iki 5700 pacientų, kuriems reikia hospitalizuoti dėl skubių ir skubių indikacijų, iš jų apie 760-800 pacientų, kuriems buvo daugybiniai kaulų lūžiai, kombinuotos traumos. . Iš šio skaičiaus nukentėjusieji, patyrę sunkią politraumą (sunkūs daugybiniai galūnių kaulų lūžiai, gretutinės traumos – kaulų lūžiai kartu su sunkia galvos smegenų trauma, krūtinės ląstos ir pilvo traumos) sudaro 12–15 proc. Dažniausiai tai pacientai, patyrę sunkią gretutinę galvos smegenų traumą (galūnių kaulų lūžiai, sunkūs ar vidutinio sunkumo smegenų sumušimai, intrakranijinės hematomos). Pacientai, kuriems yra sunkūs monolokaliniai ir daugybiniai galūnių kaulų lūžiai kartu su nesunkiu galvos smegenų pažeidimu, krūtinės ląstos ir pilvo traumomis, sudaro apie 35–40% visų politrauma patyrusių pacientų. Tuo pačiu metu kasmet vis daugėja asmenų, kuriems reikia skubios aukštos kvalifikuotos pagalbos.

Visi nukentėjusieji, patyrę sunkią politraumą, su trauminio (dažniausiai III-IV laipsnio) šoko simptomais pristatyti į Centro priėmimo skyrių. Pacientai, patyrę sunkų trauminį smegenų pažeidimą, įvairaus laipsnio prarado gilų sąmonę. Visa tai reikalavo imtis skubių priemonių, kad būtų suteikta specializuota medicinos pagalba. Kai pacientai patenka patyrę sunkaus trauminio šoko, pirmiausia reikia imtis antišoko priemonių. Visas terapinių ir diagnostinių priemonių kompleksas atliekamas antišoko terapijos fone. Skubi pagalba nukentėjusiems teikiama skubios pagalbos skyriaus šoko operacinėje.

Nustatėme pagrindines sunkią politraumą patyrusių pacientų gydymo ir diagnostikos priemonių kryptis bei etapus patekus į traumatologijos centro skubios pagalbos skyrių: visų rūšių traumų diagnostikos tikslumas ir savalaikiškumas, įskaitant visavertį klinikinį ir radiologinį tyrimą; specializuotos, įskaitant aukštos kvalifikuotos pagalbos suteikimo savalaikiškumas ir adekvatumas, gydymo metodo parinkimas, lūžių perkėlimo ir fiksavimo būdas; medicininių manipuliacijų atlikimo savalaikiškumas ir teisingumas bei operacinė nauda; pacientų gydymo tęstinumas (žalos kontrolės principas). Čia reikia pažymėti, kad pagalbos seka, terapinių priemonių komplekso įgyvendinimas, įskaitant operatyvinę naudą, turėtų būti vykdomas atsižvelgiant į traumų rūšį ir sunkumą, lemiančią galimą trauminės ligos vystymąsi.

Esant galūnių kaulų lūžiams kartu su vidaus organų sužalojimais, intrakranijinėmis hematomomis, skubios pagalbos indikacijų chirurgines intervencijas atlieka dvi ar daugiau operacinių komandų šoko operacinėje skubios pagalbos skyriuje. Operacinis lūžių pozicijos keitimas ir stabilizavimas yra esminis antišoko terapijos ir trauminės ligos komplikacijų prevencijos komponentas. Nepakeičiama pagalbos teikimo sąlyga – chirurginių manipuliacijų atlikimo tikslumas ir chirurginės intervencijos laiko sutrumpinimas.

Esant sunkioms sunkios būklės pacientų kombinuotoms traumoms, specializuotos skubios pagalbos teikimas turėtų būti kuo mažesnis (žalos kontrolės principas). Pirmajame gydymo etape, kartu su antišoko terapija, atliekamos chirurginės intervencijos į gyvybiškai svarbius organus (šalinamos intrakranijinės hematomos, stabdomas išorinis ir vidinis kraujavimas). Chirurginės intervencijos dėl galūnių kaulų lūžių atliekamos pavėluotai po to, kai nukentėjusieji pasitraukia iš sunkaus šoko būsenos ir normalizuojasi pagrindiniai fiziologiniai parametrai. Bandymas chirurgiškai pakeisti galūnių lūžių padėtį sunkios būklės pacientams, patyrusiems sunkią politraumą, gali paūmėti šokas ir gali baigtis mirtimi. Šiame gydymo etape būtina apsiriboti visaverčiu pažeistų galūnių imobilizavimu (įtvaru).

Esant sunkiems monoloksiniams ir daugybiniams galūnių kaulų lūžiams, negresia kraujavimas, pašalinus nukentėjusiuosius nuo šoko ir stabilizavus kraujospūdį, atliekamos chirurginės intervencijos. Operatyvi lūžių repozicija ir kaulų fragmentų stabilizavimas yra svarbiausia priemonė, kuria siekiama pašalinti šoką sukeliančius židinius ir užkirsti kelią galimam riebalų embolijos sindromo išsivystymui bei kraujo krešėjimo sistemos sutrikimams. Labiausiai pagrįstas gydymo būdas pacientus guldant į ligoninę priėmimo ir diagnostikos skyriaus stadijoje – transkaulinė osteosintezė su išorinėmis fiksavimo priemonėmis. Esant atviriems lūžiams, pagal skubias indikacijas, atliekamas pirminis chirurginis gydymas, transkaulinė osteosintezė vizualiai kontroliuojant. Esant uždariems galūnių kaulų lūžiams, pagal skubias indikacijas atliekamos chirurginės intervencijos. Operacinė padėtis pasiekiama ant operacinio ortopedinio stalo; naudojama uždara transkaulinė osteosintezė su išorinėmis fiksavimo priemonėmis.

Esant grėsmingai ar išsivysčiusiai riebalinei embolijai, pagal skubias indikacijas atliekamos chirurginės intervencijos, siekiant stabilizuoti kaulų fragmentus. Naudojama uždara transkaulinė osteosintezė su išorinėmis fiksavimo priemonėmis.

Priimant pacientus, kuriems lūžo galūnių kaulai sunkios politraumos fone, atsižvelgiant į sužalojimų tipą ir sunkumą, ligonių būklė pagal skubias (skubias) indikacijas, kaip tausojanti naudojama transkaulinė osteosintezė pagal Ilizarovą. chirurginio gydymo metodas. Sukūrėme ir sėkmingai pritaikėme originalius kliniškai ir biomechaniškai pagrįstus išorinės fiksacijos įtaisų išdėstymus remiantis G.A. Ilizarovas, taip pat chirurginio lūžių gydymo metodai. Vienos pakopos uždara padėtis ant operacinio ortopedinio stalo pasiekiama per trumpiausią įmanomą laiką (5-10 minučių). Anestezija – anestezija arba centrinė segmentinė blokada, priklausomai nuo pažeidimo tipo.

Paprastai prietaisas montuojamas iš 2-3 lankinių arba žiedinių Ilizarovo komplekto atramų su laikikliais, kurie yra sujungti vienas su kitu naudojant srieginius strypus. Šantų kaulo strypeliai-sraigtai įkišti į fragmentus virš ir žemiau lūžio vietos, kurie tvirtinami skliausteliuose ant aparato atramų. Didelės tarpinės skeveldros smulkinto ir dvigubo lūžio atveju taip pat tvirtinamos Shants varžtais arba stipinais su stabdžiais. Lūžio padėtis perkeliama judant atramose išilgai Schantz strypo varžtų. Pasiekus lūžio repoziciją, prietaisas perkeliamas į stabilios fiksacijos režimą.

Pagerėjus pacientų būklei, siekiant juos anksti suaktyvinti, kai kuriais atvejais (paprastai, lūžus šlaunikauliui, blauzdos kaulams) galima išorinį fiksavimo aparatą pakeisti įvairiomis moderniomis povandeninėmis konstrukcijomis. - žalos kontrolės principas traumatologijoje. Pakartotinės chirurginės intervencijos metu išorinė fiksavimo priemonė nuosekliai išmontuojama, netrikdant anksčiau pasiekto lūžių mažinimo. Ilgų vamzdinių kaulų lūžiams naudojama fiksavimo kaiščio osteosintezė. Peri- ir intraartikulinių lūžių atveju, kaip taisyklė, naudojamos įvairios specialios plokštelės, užtikrinančios stabilią osteosintezę. Papildoma išorinė galūnių imobilizacija netaikoma. Tai prisideda prie ankstyvų aktyvių judesių atsiradimo sąnariuose, taip pat pažeistų galūnių apkrovimo, o tai yra prevencija nuo galimo nuolatinių sąnarių kontraktūrų išsivystymo, taip pat sąlyga atkurti pažeistų galūnių funkciją.

Ant pav. 1 (a, b, c) pavaizduotos rentgenogramos patekus į traumatologijos skyrių pacientę L., gimusią 1971 m., ir/b Nr. 14536, kuri traumatologijos klinikoje gydoma nuo 05-15. 2010-06-14.Greitosios medicinos pagalbos automobiliu pagal skubios pagalbos indikacijas pristatytas 2010-05-15.Sužalojimo aplinkybės nežinomos, rastas praeivių ant šaligatvio prie savo namo. Patekus į ligoninę būklė buvo įvertinta kaip itin sunki. Apžiūrėjo greitosios pagalbos skyriaus šoko operacinėje budinčioji komanda, susidedanti iš traumatologų, neurochirurgo, chirurgo, reanimatologo. Dz: Sunkus gretutinis sužalojimas. Atviras kaukolės smegenų pažeidimas, vidutinio sunkumo galvos smegenų sumušimas, atviras smilkinkaulio piramidės lūžis, otohemorragija dešinėje. Atviras apatinio žandikaulio lūžis dešinėje. Dešiniojo peties chirurginio kaklo uždaras lūžis su nedideliu skeveldrų pasislinkimu. Uždaras proksimalinio kairiojo šlaunikaulio lūžis su fragmentų pasislinkimu, uždaras intraartikulinis kairiojo šlaunikaulio distalinės epimetafizės lūžis su fragmentų pasislinkimu. Uždarytas kairiojo kulkšnies lūžis su skeveldrų pasislinkimu. Šokas III str.

Priėmus, buvo pradėtas gaivinimas. Klinikinis ir radiologinis tyrimas reanimacijos terapijos fone. Sužalotos galūnės yra įtvaros. Atlikus pirmines gaivinimo ir diagnostikos priemones, pacientas paguldytas į reanimacijos skyrių. 2014-05-18, normalizavus bendrą būklę ir pagrindinius klinikinius bei laboratorinius rodiklius, buvo perkeltas į specializuotą traumatologijos skyrių. Atlikus visapusišką apžiūrą, buvo atliktos operacijos: 2014-05-25 - iš pradžių atidėtas apatinio žandikaulio lūžio gydymas, įtvarai. 2014-06-01 - proksimalinio kairiojo šlaunikaulio lūžio atvira repozicija, osteosintezė su kaiščiu su blokavimu. Kairiojo šlaunikaulio distalinės epimetafizės intrasąnarinio lūžio transkaulinė osteosintezė išoriniu fiksavimo įtaisu. Transkaulinė osteosintezė su išorine fiksavimo įtaisu kairiojo kulkšnies lūžimui. Buvo pasiektos pakartotinės pozicijos ant operacinio stalo. Išleistas su patobulinimu 2014 m. birželio 14 d.

BET) b)

in)

Ryžiai. 1 pav. Pacientės L., gimusios 1971 m. ir/b 14536, apatinių galūnių kaulų lūžių rentgenogramos su sunkia politrauma (a - kairiojo šlaunikaulio proksimalinis, b - kairės distalinės epimetafizės intraartikulinis lūžis šlaunikaulis, c – kairiojo kulkšnies intraartikulinis smulkintas lūžis).

Ant pav. 2 paveiksle (a, b, c) pavaizduotos rentgenogramos patekus į traumatologijos skyrių pacientę E., gimusią 1953 m., bylos Nr. 2008-02-10.Greitosios medicinos pagalbos brigada pagal avarinius nurodymus atvežė iš eismo įvykio vietos 2008-01-16.Jį partrenkė automobilis. Patekus į ligoninę būklė buvo įvertinta kaip itin sunki. Dz: Sunki politrauma. Kairės kojos kaulų atviras polifragmentinis lūžis. Atviras dvigubas dešinės kojos kaulų lūžis. Dešiniojo žastikaulio vidurinio trečdalio uždaras lūžis. Šokas III-IV laipsnis. Apsinuodijimas alkoholiu.

Priėmus, buvo imtasi kompleksinių anti-šoko priemonių. Pašalinus nukentėjusįjį nuo šoko ir normalizavus pagrindinius klinikinius bei laboratorinius rodiklius, jis buvo nuvežtas į operacinę. Atlikta operacija: pirminis chirurginis dešinės ir kairės blauzdos kaulų lūžių gydymas, transkaulinė osteosintezė išorinės fiksacijos priemonėmis. Dešinė viršutinė galūnė buvo pritvirtinta gipso įtvaru. Po 7 dienų buvo atlikta dešiniojo žastikaulio lūžio osteosintezė Sternberg smeigtuku. Po 4 mėnesių dėl uždelsto kojų kaulų lūžių konsolidacijos ir netikrų sąnarių susidarymo abiejų blauzdikaulio apatinio trečdalio lygyje, buvo išmontuoti išoriniai fiksavimo įtaisai, atlikta kairiojo ir dešiniojo blauzdikaulio intramedulinė osteosintezė su fiksavimo kaiščiais. . Pacientas buvo išrašytas, jo būklė patenkinama.

bet) b)

in)

Ryžiai. 2 pav. Paciento E., gimusio 1953 m., atvejo Nr. 150 su sunkiais daugybiniais galūnių kaulų lūžiais rentgenogramos (a - prieš operaciją; b - gydymo išorinėmis fiksavimo priemonėmis metu; c - vidinės osteosintezės stadija žastikaulis)

Gydymo rezultatai ir jų aptarimas. Įvertinti 180 pacientų, patyrusių sunkią galūnių kaulų politraumą, pristatytų į Traumatologijos centro skubios pagalbos skyrių 2012-2013 m., specializuoto ir aukštos kvalifikacijos gydymo greitieji rezultatai. Per artimiausią laiką po hospitalizavimo (skubiosios pagalbos skyriuje, anesteziologijos ir reanimacijos skyriuje) mirtina baigtis 22 pacientams - transporto nelaimingi atsitikimai. Visiems nukentėjusiems buvo suteikta specializuota ir aukštos kvalifikacijos pagalba pagal skubias indikacijas. Priklausomai nuo pažeidimo tipo, bendros pacientų būklės sunkumo, jiems buvo atlikta chirurginė intervencija pagal skubias ar skubias (pavėluotai dėl itin sunkios būklės po kompleksinės antišoko terapijos) indikacijų. Visiems gydytiems pacientams, kuriems išrašymo metu buvo sunkūs daugybiniai ir kombinuoti galūnių kaulų lūžiai, gydymo rezultatai buvo teigiami.

Taigi specializuotos, tame tarpe ir aukštos kvalifikacijos, pagalbos suteikimo algoritmas nukentėjusiems, patyrusiems sunkią politraumą, patekusiems į I lygio traumų centro skubios pagalbos skyrių, nustatomas atsižvelgiant į sužalojimų rūšį ir sunkumą, bendros pacientų būklės sunkumą, t. ir trauminio šoko laipsnį.

Visos terapinės ir diagnostinės priemonės buvo atliekamos pagal skubias ar skubias indikacijas kompleksinio antišoko terapijos fone.

Esant galūnių kaulų lūžiams kartu su intrakranijinėmis hematomomis, uždara krūtinės ląstos ir pilvo trauma su gresiančiu vidiniu kraujavimu, hematomos evakavimas pašalinus galvos smegenų suspaudimą, vidinio kraujavimo stabdymas tausojančiais metodais. į priekį. Sustabdžius intraabdominalinį kraujavimą patyrus sunkią vidaus organų traumą, sustabdžius trauminio šoko padarinius, galima atlikti pakartotines atkuriančias chirurgines intervencijas į pilvo organus (pažeidimų kontrolės principas). Tuo pačiu metu, esant sunkiam trauminiam šokui, keliančiam grėsmę aukų gyvybei, chirurginės intervencijos į sužalotas galūnes atliekamos pagal skubias indikacijas pavėluotai, pašalinus iš šoko ir normalizavus pagrindines klinikines ir laboratoriniai parametrai. Tokiais atvejais atliekama visiška pažeistų galūnių imobilizacija su įtvarais ar gipsu. Visiška imobilizacija taip pat yra patikima antišoko priemonė, padedanti išvengti galimų trauminės ligos komplikacijų išsivystymo.

Atsiribojus ir sutraiškant galūnes, pirmajame antišoko terapijos etape išorinis kraujavimas laikinai sustabdomas uždedant žnyplę arba hemostatinį spaustuką. Pirminio chirurginio gydymo operacija su galūnės kelmo formavimu pagal avarines indikacijas atliekama visiškai pašalinus auką nuo šoko.

Esant sunkiems, įskaitant daugybinius dubens kaulų ir galūnių lūžius be kraujavimo grėsmės, pagal skubias indikacijas atliekama chirurginė lūžių pozicijos keitimas ir stabilizavimas, taip pat palengvinus trauminį šoką, normalizavus pagrindinius klinikinius ir laboratorinius rodiklius. greitosios pagalbos skyriaus šoko operacinę. Tuo pačiu metu kaulų fragmentų repozicija ir stabilizavimas yra svarbiausia priemonė, kuria siekiama pašalinti šoką sukeliančius židinius ir užkirsti kelią galimam komplikacijų vystymuisi dėl sutrikusios reologijos ir kraujo krešėjimo (riebalų embolijos sindromas, venų flebotrombozė). Labiausiai pagrįstas ir tausojantis chirurginio gydymo metodas gulint į ligoninę – transkaulinė osteosintezė su išorinėmis fiksavimo priemonėmis. Kartu ateityje neatmetama ir išorinio fiksavimo įrenginio keitimas panardinamomis konstrukcijomis, siekiant kuo greičiau atkurti pažeistų raumenų ir kaulų sistemos segmentų funkciją (pažeidimų kontrolė traumatologijoje ir ortopedijoje).

Visais atvejais, teikiant specializuotą, įskaitant ir aukštos kvalifikacijos, priežiūrą pacientams, patyrusiems sunkią galūnių kaulų politraumą, buvo gauti teigiami greiti gydymo rezultatai.

Apžvalgininkai:

Mikusevas I.E., medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Kazanės valstybinės medicinos akademijos Traumatologijos ir ortopedijos katedros profesorius, Kazanė.

Skvortsov A.P., medicinos mokslų daktaras, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Kazanės valstybinės medicinos akademijos Traumatologijos ir ortopedijos katedros docentas, Kazanė.

Bibliografinė nuoroda

Pankovas I.O., Sirazitdinovas S.D., Asadullinas Sh.G., Sirazitdinovas D.T. SPECIALIZUOTOS PRIEŽIŪROS TEIKIMO PRINCIPAI PACIENTAMS, ESANTIEMS I LYGIO TRAUMOS CENTRE SUNKUS DARBINIUS GALŪNŲ KAULIŲ LŪŽIUS. ŽALŲ KONTROLĖ TRAUMATOLOGIJA // Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos. - 2014. - Nr.3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (prisijungimo data: 2020 02 01). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

«© V.A. Sokolov, 2005 „ŽALOS KONTROLĖ“ – ŠIUOLAIKINĖ KRITINĖS POLITRAUMOS PACIENTŲ GYDYMO SAMPRATA V.A. Sokolovo Maskvos tyrimų institutas...»

© V.A. Sokolovas, 2005 m

„ŽALOS KONTROLĖ“ – MODERNUS

AUKŲ GYDYMO SAMPRATA SU

KRITINĖ POLITRAUMA

V.A. Sokolovas

Maskvos skubios medicinos tyrimų institutas

juos. N.V. Sklifosovskis

Aukų, patyrusių politraumą, priežiūros gerinimas yra vienas iš labiausiai

aktualūs šiuolaikinės traumatologijos uždaviniai, nes politraumos yra pagrindinė jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių mirties priežastis ir prisideda prie Rusijos gyventojų depopuliacijos.

XX amžiaus antroji pusė buvo reikšmingos pažangos laikotarpis gydant sunkias traumas, visų pirma išsivysčiusiose Vakarų šalyse. Politraumos, pasibaigusios mirtimi, atvejų sumažėjo 2 ir daugiau kartų, tiek pat – nuolatinės negalios atvejų, o gydymo trukmė – 4 kartus.

Devintojo dešimtmečio pradžioje buvo pasiūlyta neatidėliotinos (neatidėliotinos) visuotinės priežiūros koncepcija (ankstyvas bendras automobilis – ETC), kuri apėmė visų pilvo ir ortopedinių traumų chirurginį gydymą per pirmąsias 24 valandas.

Ši koncepcija buvo visuotinai taikoma visose aukų grupėse, neatsižvelgiant į sužalojimų sunkumą ir mastą. Sėkmę padėjo sukurti nauji osteosintezės metodai – iš pradžių stabilūs pagal AO-ASIF principus, o vėliau – minimaliai invazinė fiksuojama ilgųjų kaulų osteosintezė.

Po osteosintezės pacientai tapo mobilūs, nutrūko skausmo impulsai iš lūžio zonos, nutrūko kraujavimas. Taip pat buvo ekonominis efektas, nes gydymo laikas sutrumpėjo kelis kartus.

Tačiau devintojo dešimtmečio pabaigoje tapo aišku, kad ETC nėra universali sistema ir veiksminga tik tiems pacientams, kurie nepatyrė kritinių sužalojimų (nors jie sudaro daugumą). Ilgalaikės chirurginės procedūros ankstyvuoju nolitraumos periodu baigdavosi mirtimi, ypač su dideliais krūtinės, pilvo ir kaukolės smegenų sužalojimais.

Nukentėjusiųjų mirtis ištiko tiek pirmosiomis valandomis po sužalojimo šių operacijų metu, tiek 5-7 dieną – nuo ​​išsivysčiusių sunkių komplikacijų: suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo, dauginio organų nepakankamumo, plaučių uždegimo, sepsio.

Siekdama pagerinti sunkiausių politraumų gydymo rezultatus, Hanoverio politraumų mokykla 1990 metais pasiūlė vadinamąją „žalos kontrolės“ (žalos kontrolės) sistemą, pagal kurią operatyviai gydomi abiejų vidaus organų sužalojimai. o raumenų ir kaulų sistema suskirstyta į du etapus: pirmą kartą per dieną atliekamos minimalios gyvybę gelbstinčios trumpos operacijos, tokios kaip dekompresinė trifinacija ar kaukolės mini trepanacija dėl epi- ir subdurinių hematomų, laparotomija su Traumatologijos ir ortopedijos biuleteniu. N.N. Priorovas. 2005, Nr.1, 81-84 b.l., pritaikant spaustukus į blužnies kotelį ir tamponadą esant kepenų plyšimui, punkcijos epicistomijai ir kt., o stambiųjų kaulų, pirmiausia šlaunies, lūžiai imobilizuojami išorinėmis fiksavimo priemonėmis. Tada nukentėjusiajam taikoma intensyvi terapija, kol hemodinamika ir kiti homeostazės rodikliai visiškai stabilizuojami, o po 1-2 dienų atliekamos rekonstrukcinės vidaus organų operacijos, o po 5-7 dienų ir vėliau – minimaliai invazinė ilgųjų kaulų lūžių osteosintezė. atlikta. Tokia taktika gerokai pagerino sunkios politraumos baigtis ir leido išgelbėti anksčiau beviltiškais laikytų aukų gyvybę ir sveikatą. Nustatyti atskiri „žalos kontrolės“ protokolai pilvo, krūtinės ląstos, galvos smegenų, stuburo ir ortopediniams pažeidimams, kurie gavo atitinkamas santrumpas – pavyzdžiui, DCS (žalos kontrolės chirurgija – „žalos kontrolė“).

pilvo ir krūtinės ertmės), DCO (pažeidimų kontrolės ortopedija - raumenų ir kaulų sistemos „pažeidimų kontrolė“).

Sąvoka „pažeidimų kontrolė“ daugumai buities traumatologų vis dar mažai žinoma, todėl vis dar yra rekomendacijų politraumą patyrusius pacientus operuoti dviem ar trimis chirurgų komandomis, atlikti amputacijas esant žemam kraujospūdžiui, atlikti atvirą šlaunikaulio osteosintezę. itin sunkios galvos smegenų traumos atveju ir kt. Klaidinga manyti, kad chirurginės intervencijos yra antišoko priemonės, nepaisant sukeltos papildomos traumos. Iš tikrųjų bet kokia operacija yra agresija ir vienu ar kitu laipsniu pablogina paciento būklę. Kraujuojančiam pacientui, patyrusiam politraumą, net nedidelis chirurginis kraujo netekimas gali būti mirtinas.

Pagal traumų sunkumo vertinimą pagal AIS (sutrumpintą traumų skalę), šiuo metu priimtą daugumoje šalių, kritiniais laikomi tie sužalojimai, kurių mirtingumas yra 25% ir daugiau. Tai apima, pavyzdžiui, didesnes nei 80 cm3 intrakranijines hematomas, abipusį didelį hemotoraksą, daugybinius kepenų plyšimus su didesniu nei 1500 ml hemoperitoneumu, daugybinius nestabilius dubens lūžius su sąnarių plyšimu ir panašius pažeidimus kiekvienoje iš šešių anatominių regionų (struktūrų) Žmogaus kūnas. Šie sužalojimai atitinka 5 balus AIS. Tokia pati situacija susiklosto, jei nukentėjusysis vienu metu turi du ar daugiau sužalojimų, kurių AIS balas yra 4, t.y. gyvybei pavojingų sužalojimų.

„Žalos kontrolės“ sistemos įvedimo pagrindas buvo imunologiniai tyrimai, atlikti XX amžiaus 80–90-aisiais pacientams, sergantiems politrauma. Remiantis šių tyrimų rezultatais, žala, t. audinių sunaikinimas, sukelia vietinį uždegiminį atsaką (MIR), padidėjus bendrai priešuždegiminių citokinų koncentracijai. Citokinų lygis koreliuoja su minkštųjų audinių ir kaulų pažeidimo laipsniu. MVO aktyvina polimorfonuklearinius leukocitus, kurie prisitvirtina prie kapiliarų endotelio ląstelių ir skatina laisvųjų deguonies radikalų bei proteazių išsiskyrimą, todėl pažeidžiama kraujagyslės sienelė, atsiranda intersticinė edema. Visi šie procesai užsienyje žinomi kaip daugelio organų disfunkcijos sindromas (MODS), o pas mus kaip išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas (DIC), giliai išplėtotas akad. A.P. Vorobjovas ir jo mokykla. Priešuždegiminių citokinų ir pažeistų ląstelių produktų išsiskyrimas formuoja sistemą. N.N. Priorovas. 2005, Nr. 1, p. 81-84 nie uždegiminiai pakitimai, kuriuos skatina išeminiai ligoniai. negyvų ir užkrėstų audinių. Tai paaiškina didelį infekcinių komplikacijų (pirmiausia pneumonijos) dažnį pacientams, patyrusiems visą traumą ir specifinių komplikacijų, tokių kaip suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas, ankstyvas dauginis organų nepakankamumas ir kt.

Norint praktiškai taikyti „žalos kontrolę“, reikia atidžiai įvertinti tris veiksnius:

1) pradinės traumos sunkumas („pirmas smūgis“ – pirmasis smūgis);

2) paciento biologinė sandara (amžius, kūno svoris, gretutinės ligos);

3) būtinų traumų operacijų skaičius, numatoma jų trukmė ir trauma (kraujo netekimas). Šios operacijos yra „antrasis smūgis“ (antrasis smūgis) sunkiai sužeistiesiems.

Gilūs mirtino „antrojo smūgio“ veikimo mechanizmai nėra visiškai suprantami, tačiau aišku, kad jiems būdingas sisteminis uždegimas kartu su mikrovaskulinių pažeidimų, didėjančia intersticine edema, pirmiausia plaučių, ir daugybiniu organų nepakankamumu. Tuo galima paaiškinti atvejus, kai sunkiai sužalotiems pacientams, kuriems buvo atliktos kelios operacijos, formaliai buvo papildytas donoro kraujo perpylimas, rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyra buvo atkurta, tačiau sunkios komplikacijos, pasibaigusios mirtimi, išsivysto po 1-2 dienų.

Tobulėjant laboratorinėms technologijoms, tampa įmanoma kiekybiškai įvertinti uždegiminį atsaką į traumą ir operacines procedūras. Uždegimo žymenys yra citokinai (interleukinai). Patikimiausias žymuo buvo interleukinas-6, pagal kurį galima prognozuoti DIC vystymąsi.

„Žalos kontrolės“ sąvoka ortopedijoje vartojama tik esant šlaunikaulio, dubens lūžiams su priekinių ir užpakalinių pusžiedžių pažeidimais, daugybiniams apatinių galūnių ilgųjų kaulų lūžiams, šlaunikaulio, blauzdikaulio avulsijoms. Didelę reikšmę turi žala, kurioms vietoms derinamas raumenų ir kaulų sistemos pažeidimas. Didžiausią įtaką traumos baigčiai ir komplikacijų išsivystymui turi uždaros krūtinės ląstos trauma ir galvos smegenų trauma.

Sunkią uždarą krūtinės traumą visada lydi plaučių parenchimos pažeidimas, kurio ne visais atvejais galima nustatyti rentgeno spinduliais. Šlaunikaulio ir blauzdos lūžius lydi plaučių kraujotakos riebalinė embolija, dėl kurios paūmėja plaučių sutrikimai. Bosas ir kt. parodė, kad pirmąją dieną po traumos atliekama intrakaulinė šlaunikaulio osteosintezė su meduliarinio kanalo perpjovimu smarkiai sustiprina riebalų embolizaciją, todėl suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ir pneumonija tokioms aukoms išsivysto dažniau nei neoperuotiems pacientams.

Jei pacientas kartu su šlaunikaulio ir blauzdikaulio lūžiais turi sunkų kaukolės smegenų pažeidimą, tai esant ankstyvai osteosintezei, sumažėja smegenų perfuzija ir galimas papildomas pažeistų smegenų insultas. Tuo galima paaiškinti atvejus, kai pacientas po klubo sąnario osteosintezės negali būti perkeltas į spontanišką kvėpavimą, o prieš operaciją kvėpavo savarankiškai.

Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. N.N. Priorovas. 2005, Nr. 1, p. 81-84 Efektyviam "žalos kontrolės" taikymui būtina nustatyti atitinkamą nukentėjusiųjų grupę.

Klinikinė patirtis rodo, kad šiais vadinamaisiais „ribiniais“ atvejais patartina laikytis žalos sunkumo kontrolės taktikos:

Politrauma su ISS20, esant krūtinės ląstos pažeidimui su AIS2. ISS balas (Injury Severity Score) gaunamas susumavus trijų labiausiai pažeistų sričių AIS balus kvadratu. Pavyzdžiui: kombinuota krūtinės ląstos trauma - dešinės V-IX šonkaulių lūžis su plaučių audinio, pneumotorakso ir pneumomediastino pažeidimu (AIS=4);

uždaras dešiniojo šlaunikaulio suprakondilinis lūžis (AIS=3); kairiojo šlaunikaulio diafizės uždaras lūžis (AIS=3); uždaras kairiojo peties kaklo lūžis (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 taškai.

Politrauma, esant pilvo ertmės ar dubens organų pažeidimui (AIS3) ir šokas su AKS 90 mm Hg. Art. Pvz.: uždari sėdmenų kaulų lūžiai iš abiejų pusių, kryžkaulio sąnario plyšimas kairėje su pusės dubens poslinkiu į viršų (AIS=4); atviras dešiniojo peties lūžis (AIS=3);

uždaras dešiniojo alkūnkaulio lūžis (AIS=2); šokas II laipsnis. ISS = 42 + Z2 = 25 taškai.

Politrauma su ISS40 be krūtinės ląstos sužalojimo. Pavyzdžiui: vidutinio sunkumo smegenų sumušimas, epidurinė hematoma 40 cm3 (AIS=4); uždara pilvo trauma, blužnies plyšimas (AIS=4); kryžkaulio sąnario plyšimas, gaktos kaulo lūžis (AIS=3); kairiojo šlaunikaulio diafizės uždaras lūžis (AIS=3);

kairiosios kojos abiejų kaulų atviras lūžis (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 taškas.

Dvišalis plaučių sumušimas pagal rentgeno tyrimą.

Be to, šios klinikinės galimybės gali padėti nustatyti pacientus, kuriems ETC nėra geriausias pasirinkimas:

Sunkumai gaivinant ir stabilizuojant aukų būklę, kai nestabilios hemodinamikos laikotarpis trunka ilgiau nei 2 valandas;

Koagulopatija, kai trombocitopenija mažesnė nei 90x109l;

Hipotermija (T32°C);

Trauminis smegenų pažeidimas, kai Glazgo komos rezultatas yra mažesnis nei 8 balai arba intracerebrinė hematoma;

Numatoma operacijų trukmė – daugiau nei 6 valandos;

Pagrindinės arterijos pažeidimas ir hemodinamikos nestabilumas;

Sisteminis uždegiminis atsakas (interleukinas-6 daugiau nei 80 pg/mm::).

Konkretūs traumatologo veiksmai taikant „žalos kontrolės“ taktiką yra tokie. Priimant sunkiai sužalotą žmogų pirmenybė vis tiek teikiama pilvo, mažojo dubens, krūtinės, galvos smegenų vidaus organų operacijoms.

Tačiau ir šių operacijų vykdymas skirstomas į du, o išskirtiniais atvejais – tris etapus. Pirmoje fazėje, minimaliai stabilizavus aukos būklę (kraujospūdis 90 mm Hg, pulsas 120 per minutę), pleuros ertmė drenuojama, kad būtų pašalintas pneumotoraksas arba hemotoraksas, tada laparotomija su kraujuojančių kraujagyslių užspaudimu ( blužnies pedikulai, inkstai) laikinais spaustukais (su spaustukais), užkemšamos kepenų plyšimai, pašalinamas pažeistas žarnynas ir Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. N.N. Priorovas. 2005, Nr.1, p.81-84 yra izoliuotas iš laisvos pilvo ertmės. Žaizdoje ištisiniu siūlu susiuvama tik oda. Po to gaivinimas tęsiamas. Jei įmanoma stabilizuoti paciento būklę, po 24-36 valandų jis vėl vežamas į operacinę, atidaroma laparotominė žaizda ir atliekamas antrasis chirurginio gydymo etapas - splenektomija, kepenų žaizdų, žarnyno žaizdų susiuvimas su pilna laparotominės žaizdos susiuvimas.

Skeleto-raumenų sistemos pažeidimai pirmoje fazėje fiksuojami gipso įtvarais, šlaunikaulio ir blauzdos lūžiai – strypiniais išoriniais fiksavimo įtaisais.

Žaizdos ir atviri lūžiai itin sunkiems ligoniams ne chirurgiškai gydomi, o tik nuplaunami antiseptikais, pašalinami matomi svetimkūniai, kraštai susmulkinami antibiotikais ir uždengiami tvarsčiais su antiseptikais. Esant trauminiam galūnių atskyrimui, pagrindinėms kraujagyslėms uždedami spaustukai, žaizdos gydomos vandenilio peroksidu ir antiseptikais, susmulkinamos antibiotikais, uždedami tvarsčiai su antiseptikais. Po to tęsiama intensyvi terapija.

Atvirų lūžių, amputacijų chirurginis gydymas taip pat atliekamas praėjus 24 valandoms po antrosios pilvo ertmės traumų operacijų fazės, tarp šių operacijų darant 2-3 valandų pertrauką, ypač jei laparotomijos metu buvo pastebėtas slėgio kritimas. Negalima tuo pačiu metu atlikti dviejų ar trijų chirurgų komandų operacijas.

Povandeninė osteosintezė uždarų lūžių atveju atidedama 6-8 dieną, tačiau minimaliai invazinė intramedulinė šlaunikaulio ir blauzdos osteosintezė leidžiama 3 dieną, siekiant palengvinti nukentėjusiojo priežiūrą ir suteikti jam daugiau mobilumo.

Retas ir kt. pasiūlė gana paprastą schemą, atspindinčią ilgųjų kaulų lūžių gydymo algoritmą pacientams, sergantiems politrauma (žr. toliau).

Taikant tokį lankstų požiūrį į „stambių lūžių“ gydymą pacientams, patyrusiems politraumą, bendrųjų komplikacijų dažnis gerokai sumažėjo. Taigi suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo dažnis sumažėjo nuo 40 iki 15-20%, plaučių uždegimo ir sepsio – daugiau nei 2 kartus. Atitinkamai sumažėjo ir mirtingumas.

Reikia pasakyti, kad „ortopedinių traumų kontrolė“ nėra iš esmės nauja nuostata. Per pastaruosius 15–20 metų buvo propaguojamas individualus šalies mokslininkų požiūris į aukų gydymą. Didelį indėlį į šios problemos plėtrą įnešė specialistai iš Šv. I.I. Džanelidzė (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S. F. Bagnenko) ir Karo medicinos akademijos Karinės lauko chirurgijos katedra (I. A. Eryukhin, E. K. Gumanenko), sukūrusi įvairias terapines ir taktines pagalbos teikimo schemas. nukentėjusiems, patyrusiems kombinuotą traumą, atsižvelgiant į jų būklės sunkumą. Panašūs pokyčiai vyksta nuo 1975 m. pavadintame Maskvos skubios medicinos tyrimų institute. N.V. Sklifosovskis (V.P. Okhotskis, L.G. Klopovas, V.A. Sokolovas, E.I. Byalik). Hanoverio politraumos mokyklos atstovų, 1990 metais iškėlęs „žalos kontrolės“ koncepciją, nuopelnas yra tas, kad jie tokią taktiką pateisino ne tik klinikine patirtimi, bet ir giliu imuninės sistemos pokyčių tyrimu. , biocheminiai pakitimai, morfologiniai plaučių pakitimai. , kas leido objektyvizuoti gydymo taktikos pasirinkimą priklausomai nuo įvairių traumų derinių ir paciento būklės sunkumo.

Traumatologijos ir ortopedijos biuletenis. N.N. Priorovas. 2005, Nr.1, 81-84 p

–  –  –

IŠVADOS 1. „Žalos kontrolė“ – tai gyvybei pavojingų ir kritinių politraumų gydymo taktika, pagal kurią, atsižvelgiant į nukentėjusiojo būklės sunkumą, įvertintą objektyviais rodikliais, ankstyvuoju laikotarpiu taikomi tik tie metodai, nesukeltų rimto paciento būklės pablogėjimo.

2. „Ortopedinių pažeidimų kontrolė“ taikoma nukentėjusiems, kurių bendras sužalojimo sunkumas pagal ISS yra didesnis nei 20 taškų, esant rimtiems krūtinės, kaukolės, pilvo organų ir retroperitoninės erdvės sužalojimams.

3. „Žalos kontrolė“ raumenų ir kaulų sistemos traumatologijoje susideda iš dviejų fazių. Pirmoje fazėje per 24 valandas nuo sužalojimo momento kritinės būklės nukentėjusiems asmenims suteikiama minimali traumatologinė išmoka (antra po galvos smegenų ir pilvo vidaus organų operacijų) su lūžių imobilizavimu gipsu ir išorine fiksacija. prietaisai, po kurių intensyvi terapija. Vidinė osteosintezė atliekama 6-8 dieną po traumos, visiškai stabilizavus paciento būklę (antra fazė).

4. Itin sunkiems pacientams ankstyvoje stadijoje dviejų ar trijų chirurgų komandų operacijos neįtraukiamos; jei net minimalios operacijos metu paciento būklė pablogėja, tarp operacijų daroma pertrauka intensyviajai terapijai tęsti.

L I T E RAT U RA

1. Gumanenko E.K. Objektyvus sužalojimo sunkumo įvertinimas. - Sankt Peterburgas, 1999-109 p.

2. Eryuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstremalios kūno būsenos. - Sankt Peterburgas, 1999. - 109 p.

3. Ochotskis V.P., Lebedevas V.V., Klopovas L.G. Galūnių lūžių gydymo taktika Traumatologijos ir ortopedijos biuletenyje im. N.N. Priorovas. 2005, Nr. 1, p. 81-84 pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą. Knygoje. III sąjunginio traumatologų ir ortopedų suvažiavimo darbai. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolovas V.A., Bialik E.I. Galūnių ilgųjų kaulų lūžių chirurginio gydymo taktika ankstyvuoju gretutinės traumos periodu. Gairės. M. 2000. 17 psl.

5. Tsibin Yu.N. Daugiafaktorinis trauminio šoko sunkumo įvertinimas. J. Chirurgijos biuletenis. 1980, Nr.9, p. 62-67.

6. Šapotas Ju.B., Seleznevas S.A., Remizovas V.B. Dauginė ir susijusi trauma, lydima šoko. Kišiniovas, 1993, p. 240.

7. Bosas M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ir kt. ARDS, pneumonija ir morfiškumas po krūtinės ląstos sužalojimo ir šlaunikaulio lūžio, gydytų trameduliniu vinimi su išpjova arba plokštele. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Išemijos / reperfuzijos sukeltos leukocitų ir endotelio sąveikos postkapiliarinėse venulėse. Šokas. 1997 m.; 8:16-26.

9. Greene R. Plaučių pakitimai dėl krūtinės traumos. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Kompiuterinės tomografijos naudingumo vertinimas pirminiame kritinės slaugos patento su krūtinės ląstos trauma vertinimu. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M ir kt. Žmogaus lūžių / minkštųjų audinių hematomų imuninė mikroaplinka ir jos ryšys su sisteminiu imunitetu. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Ankstyvojo uždegimo molekuliniai mechanizmai. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J ir kt. Pagrindinė antrinė chirurgija pacientams, sergantiems buka trauma ir perioperaciniu citokinų išsiskyrimu: biocheminių žymenų klinikinės reikšmės nustatymas. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L ir kt. Iš anksto suformuotų citokinų modelis audiniuose, dažnai paveiktuose bukos traumos. Šokas 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal ir kt. „Damade contol“ – metodas, skirtas pagerinti išgyvenamumą, kai pašalinamos prasiskverbiančios pilvo traumos. J Trauma. 1993 m.; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle ir kt. Žalos kontrolės ortopedija: atvejo protokolas J of Trauma 2002: 53, Nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID ir kt. Išorinė fiksacija kaip tiltas į intrameduliarinį

vinių įkalimas pacientams, patyrusiems daugybines traumas: žalos kontrolės ortopedija. J Trauma, 2000; 48:

Panašūs darbai:

"MADOU" Šebekino miesto 13 kombinuoto tipo darželis, Belgorodo sritis "MADOU" Šebekino miesto 13 kombinuotas darželis, Belgorodo sritis" 23.05.03 Kilnojamoji PRTPORTER PRTPORTER naujausia kombinuota vonia Teuco Prancūziškas pavadinimas apibrėžia gaminio esmę ir primena jo kūrėjo kilmę. Ši elegantiška paprastos, elegantiškos formos kombinuota vonia yra labai praktiška ir puikiai tinka kasdieniam naudojimui. Išlenda iš apačios..."

„2 skirsnis. Pinigų ir biudžeto sritys 2.1. Pinigų ir užsienio valiutų politika 2004 m. situacija pinigų srityje sulaukė daug daugiau dėmesio nei per pastaruosius 3–4 metus. Pagrindinės to priežastys buvo įvykiai ... "

„Mano atsakomybė tenka jai už gyvenimą kolonijoje. Vienas iš tokių pavyzdžių yra jo pirmųjų mokinių transformacija: Zadorovas, Burunas, Volokhovas, Bendyukas, Goodas ir Taranetsas, kurie turėjo nusikalstamo gyvenimo be jokios disciplinos patirties ir nepripažino ...

2017 www.svetainė – „Nemokama elektroninė biblioteka – įvairi medžiaga“

Šios svetainės medžiaga yra paskelbta peržiūrai, visos teisės priklauso jų autoriams.
Jei nesutinkate, kad jūsų medžiaga būtų patalpinta šioje svetainėje, parašykite mums, mes ją pašalinsime per 1-2 darbo dienas.