1 GBUZ iš Mordovijos Respublikos „Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. 4“
2 FSBEI HE Saratovo valstybinis medicinos universitetas IN IR. Razumovskio Rusijos sveikatos ministerija "
Straipsnyje aptariami 334 pacientų apatinių galūnių flebotrombozės sonografinės diagnostikos rezultatai. Pagrindiniai vyrų trombozės išsivystymo veiksniai buvo politrauma, kombinuotos chirurginės intervencijos ir širdies ir kraujagyslių ligos; moterims - širdies ir kraujagyslių ligos bei gimdos ir kiaušidžių navikai. Spalvotas dvipusis venų nuskaitymas leidžia atskleisti flebotrombozės buvimą ir lygį, trombozinių masių plaukiojimą, įvertinti antikoaguliantų terapijos efektyvumą ir chirurginę plaučių embolijos prevenciją. Taktiniai apatinės tuščiosios venos sistemos plūduriuojančios trombozės klausimai turėtų būti sprendžiami individualiai, atsižvelgiant tiek į proksimalinio trombo lokalizaciją ir ilgį, tiek į paciento amžių ir flebotrombozės faktorių buvimą. Esant embolinei trombozei, atsirandančiai dėl sunkios lydinčios patologijos ir kontraindikacijų atvirai operacijai, cava filtro įrengimas yra PE prevencijos priemonė. Jauniems pacientams patartina atidaryti arba endovaskulinį laikinų cava filtrų montavimą. 32,0% pacientų po cava filtro po jo implantacijos buvo atskleista didžiulė trombozė, o 17,0% - trombų plaukiojimas žemiau plikimo lygio, o tai patvirtina skubios chirurginės plaučių embolijos prevencijos svarbą ir veiksmingumą.
sonografija
doplerografija
venų trombozė
kava filtras
apatinių galūnių venos
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Giliųjų venų trombozės paplitimas pacientams, patyrusiems apatinių galūnių traumą // J. Clin. Ortopas. Trauma. - 2016. - spalis -gruodis; 7 (2 priedas). - P. 220-224.
2. Kulikovas V.P. Kraujagyslių ligų diagnostika ultragarsu. Ed. V.P. Kulikovas. 1 -asis leidimas - M.: LLC Firm "STROM", 2007. - 512 psl.
3. Makhrovas V. V., Davydkinas V. I., Milleris A. A. Plaukiojanti apatinių galūnių flebotrombozė: embolinių komplikacijų diagnostika ir prevencija // Mokslo simbolis. - 2015. - Nr. 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalovas I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultragarso tyrimų dažnis, siekiant diagnozuoti embolijos linkusią trombozę vėžiu sergantiems pacientams // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, Nr. 3. - P. 335–339.
5. Piksinas I. N., Makhrovas V. I., Makhrovas V. V., Tabunkovas S. I., Byakinas S. P., Ščerbakovas A. V., Romanova N. V., Averina A. V. Hemostatinės sistemos pokyčiai pacientams, sergantiems apatinių galūnių giliųjų venų tromboflebitu ozono terapijos metu // Šiuolaikinės medicinos technologijos. - 2011. - Nr. 4. - P. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plaučių embolija kaip ultragarsinio galūnių tyrimo dėl įtariamos venų trombozės pasekmė: sisteminė apžvalga // Semin. Trombas. Hemost. - 2016. - T. 42, Nr. 6. - P. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Pooperacinių venų tromboembolinių komplikacijų prevencija Rusijos ligoninėse (preliminarūs projekto „Saugumo teritorija“ rezultatai) // Flebologija. - 2010. - Nr. 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Nauji metodai embologeninių venų trombozės ultragarsinei diagnostikai // Zhurnal im. N.V. Sklifosovskio skubiosios medicinos tyrimų institutas. - 2013. - Nr. 4. - P. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Michailov I.P. Funkciniai bandymai ultragarsu nustatant plūduriuojančio trombo ilio-šlaunikaulio segmente ilgį // Ultragarsas ir funkcinė diagnostika. - 2014. - Nr. 1. - P. 63–72.
11. Davydkinas V. I., Ipatenko V. T., Yakhudina K. R., Makhrovas V. V., Ščapovas V. V., Savrasova T. V. Plaučių embolijos instrumentinė diagnostika ir chirurginė prevencija plaukiojančioje apatinių galūnių venų trombozėje // Vakarų Sibiro akademinis žurnalas. - 2015. - T. 11. - Nr. 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Ūminių apatinių galūnių flebotrombozės gydymo taktiniai bruožai // Angiologija ir kraujagyslių chirurgija. - 2014. - T. 20, Nr. 1. - P. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plaučių embolija ir intrakardinis A tipo trombas su Netikėtas rezultatas // Byla Rep. Cardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznecov A.D. Šlaunikaulio venos perrišimo rezultatų ultragarsinis vaizdas pacientams, sergantiems plūduriuojančiais trombais // Polytrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Plaučių embolijos diagnostika ir chirurginė profilaktika pacientams, sergantiems plūduriuojančiomis infrainguinalinės zonos giliųjų venų trombomis // Chirurgija. Parašykite jiems žurnalą. N.I. Pirogovas. - 2011. - Nr. 12. - P. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilovas E.K., Shishkevich A.N. Plaukiojanti apatinių galūnių flebotrombozė - šiuolaikiniai chirurginio gydymo metodai. I.I. Grekovas. - 2014. - T. 173, Nr. 4. - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michailov I.P., Kungurtsev E.V. Embologeninės trombozės ultragarsinės diagnostikos problemos // Diagnostinė ir intervencinė radiologija. - 2013. - T. 7, Nr. 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michailov I.P., Kungurtsev E.V. Plaukiojančio trombo ilgio vaidmuo trombektomijos indikacijose // Ultragarsas ir funkcinė diagnostika. - 2013. - Nr. 6. - P. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Ilgalaikiai cava filtro implantacijos rezultatai: klaidų ir komplikacijų analizė // Angiologija ir kraujagyslių chirurgija. - 2015. - T. 21, Nr. 2. - P. 53–58.
20. Chryshchanovičius V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Pavojingos embolijos trombozės chirurginio gydymo rezultatų palyginamoji analizė apatinėje tuščiosios venos sistemoje // Neatidėliotina medicina. - 2014. - Nr. 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Laisvai plaukiojančių trombų susidarymo apatinėse galūnėse giliosiose venose paplitimas ir klinikiniai rezultatai // J. Vasc. Surg. Venų limfos. Nesutarimai. - 2015. - t. 3 straipsnio 1 dalis. - P. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultragarsinė apatinių galūnių venų trombozės diagnostika // Ogarev-Online. - 2014. - Nr. 14 (28). - S. 3.
23. Davydkinas V. I., Makhrovas V. I., Moskovčenko A. S., Savrasova T. V. Plaukiojančios apatinių galūnių flebotrombozės diagnostika ir gydymas // Tarptautinis tyrimų žurnalas. - 2014. - Nr. 11-4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiracinės trombembolijos rezultatai endovaskuliniame iliofemoralinių giliųjų venų trombozės gydyme // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - T. 84, Nr. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikinė chirurgija: nacionalinė lyderystė: 3 tomai - M: GEOTAR -Media. - 2010.- T. 3.- 1008 psl.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Dešiniojo prieširdžio trombas ir jo priežastys, komplikacijos ir terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - t. 30, Nr. 1. - P. 54–56.
Plūduriuojančios trombozės diagnozė ir gydymas venos urvo infuzijos sistemoje
Ipatenko T.V. 1 Davydkinas V.I. 2 Ščapovas V.V. 1 Savrasovas T.V. 1, 2 Makhrovas V.V. 1 Širokovas I.I. 21 Mordovijos Respublikos sveikatos priežiūros įstaiga „Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. 4“
2 Saratovo valstybinis medicinos universitetas. V. I. Razumovskis
Santrauka:
Straipsnyje pateikiami 334 pacientų ūminės apatinių galūnių venų trombozės ultragarsinės diagnostikos rezultatai. Pagrindiniai vyrų venų trombozės rizikos veiksniai yra sužalojimai, kombinuota chirurgija ir sunkios širdies ir kraujagyslių ligos; moterims - širdies ir kraujagyslių ligos ir moterų lytinių organų navikai. Spalvotas dvipusis venų nuskaitymas leidžia nustatyti trombozinio proceso buvimą ir lygį, kraujo krešulio plaukiojimą, įvertinti plaučių embolijos gydymo ir chirurginės prevencijos efektyvumą. Taktiniai klausimai, susiję su plūduriuojančiu trombu apatinėje tuščiosios venos srityje, turėtų būti sprendžiami individualiai, atsižvelgiant tiek į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, tiek į jos mastą ir paciento amžių, tiek į flebotrombozės veiksnius. Esant šiai išvadai, buvo trombozė dėl sunkaus gretutinio susirgimo fono, o kontraindikacijos atvirai operacijai įrengti venos cava filtrą yra plaučių embolijos prevencijos priemonė. Jauniems pacientams tikslinga įdiegti išimamus Vena cava filtrus arba atlikti atvirą operaciją su laikinu Vena cava filtru. Nuo 32,0% pacientų po implantacijos buvo nustatyta venos cava filtro trombozė, 17,0% pacientų, kuriems buvo nustatytas plūduriuojantis trombas žemiau plikavimo lygio, o tai patvirtina skubios chirurginės plaučių embolijos prevencijos svarbą ir veiksmingumą.
Raktažodžiai:
venų trombozė
apatinių galūnių venos
Apatinių galūnių flebotrombozė yra viena iš pagrindinių praktinės flebologijos problemų klinikinės ir mokslinės reikšmės požiūriu. Jie yra plačiai paplitę tarp suaugusių gyventojų, o gydymas vaistais nėra pakankamai efektyvus. Tuo pat metu išlieka aukštas nedarbingumo ir negalios lygis. Flebotrombozė išsiskiria tuo, kad pirmosiomis ligos valandomis ir dienomis klinikinis vaizdas neryškus, o pirmasis simptomas yra plaučių tromboembolija (PE), kuri yra pagrindinė bendrojo ir chirurginio mirtingumo priežastis. Šiuo atžvilgiu nepaprastai svarbu laiku ir tiksliai diagnozuoti emboliją linkusią venų trombozę, naudojant informatyvius, prieinamus ir neinvazinius metodus. Doplerio ultragarsinis nuskaitymas (USDS) tapo pagrindiniu šių flebotrombozės diagnozavimo metodu, kuris yra galimas plaučių tromboembolijos šaltinis.
Literatūroje yra mažai publikacijų, kuriose išsamiai aprašytos venų trombų embolijos ultragarsinės charakteristikos. Pagrindiniai trombų embolijos kriterijai yra jos mobilumo laipsnis, plaukiojančios dalies ilgis ir echogeniškumas, trombo išorinio kontūro ypatybės (lygus, nelygus, neaiškus), apskrito kraujo tėkmė aplink trombą. spalvoto dvipusio kartografavimo režimas tiek išilginiame, tiek skersiniame skenavime.
PE profilaktika yra neatsiejama pacientų, sergančių ūmine venų tromboze, gydymo dalis. Deja, netiesioginių antikoaguliantų naudojimas neprisideda prie susidariusių kraujo krešulių atskyrimo ir migracijos į plaučių arterijas prevencijos. Todėl, kai nustatoma išplitusi plūduriuojanti ir embolinė trombozė, nurodoma chirurginė intervencija, kad būtų išvengta tromboembolijos migracijos (trombektomija, plikimas ar cava filtro endovaskulinis implantavimas).
Plaukiojančios galūnių giliųjų venų trombozės chirurginės taktikos klausimas turėtų būti išspręstas individualiai, atsižvelgiant į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, jos ilgį, plaukiojimą, gretutinių ir tarpinių patologijų buvimą.
Esant sunkiai tarpinės eigos patologijai ir kontraindikacijoms atvirai operacijai pacientams, kuriems yra embolija, linkusi į pagrindinių venų trombozę, cava filtras montuojamas absoliučioms indikacijoms (kontraindikacijos gydymui antikoaguliantais, embolinė trombozė, jei chirurginė trombektomija neįmanoma, pasikartojantis) PE). Šiuo atveju svarbu atsižvelgti į plaukiojančių trombų (trombų ilgis ne didesnis kaip 2 cm) fiksavimo faktą ir konservatyvios gydymo taktikos galimybę.
Apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės eigos nenuspėjamumą įrodo plaukiojančios trombozės diagnozė pacientams, neturintiems jokių klinikinių venų patologijos požymių, embolinės trombozės nustatymas pacientams, sergantiems lėtinėmis venų ligomis, plaučių embolijos faktai okliuzijoje giliųjų venų trombozės formos.
Tyrimo tikslas: gerinti sonografinę diagnostiką ir skubių intervencijų rezultatus pacientams, sergantiems ūmine flebotromboze.
Medžiagos ir tyrimo metodai
Mes išanalizavome apatinių galūnių flebotrombozės fizinės ir sonografinės diagnostikos rezultatus 334 pacientams, kurie buvo hospitalizuoti Mordovijos Respublikos valstybės biudžetinėje sveikatos priežiūros įstaigoje „Respublikinė 4 klinikinė ligoninė“. Pacientų amžius buvo 20–81 metai; 52,4% moterų, 47,6% vyrų; 57,0% jų buvo darbingi, o 19,4%-jauni (1 lentelė).
1 lentelė
Tirtų pacientų lytis ir amžius
2 lentelė
Plaukiojančių kraujo krešulių pasiskirstymas apatinių galūnių giliųjų venų sistemoje
Didžiausia buvo 61 metų ir vyresnių pacientų grupė (143 žmonės); tarp vyrų vyravo 46–60 metų asmenys - 66 (52,3%) žmonės, tarp 61 metų ir vyresnių moterų - 89 (62, 3%) žmonės.
Vyresniems nei 45 metų vyrams flebotromboze dažniau sirgo asmenys, piktnaudžiaujantys intraveninėmis psichoaktyviosiomis medžiagomis. Sulaukus 60 metų ir daugiau, moterų skaičius pradeda vyrauti prieš vyrus, o tai paaiškinama tuo, kad vyrauja kiti moterų rizikos veiksniai: ginekologinės ligos (stambios gimdos miomos, kiaušidžių navikai), vainikinių arterijų liga, nutukimas, traumos, venų varikozė ir kt. 60 metų ir vyresnių vyrų sergamumo sumažėjimas bendroje populiacijoje paaiškinamas jų proporcijos sumažėjimu atitinkamose amžiaus grupėse, dideliu mirtingumu nuo PE, lėtinio venų nepakankamumo išsivystymu ir potromboflebitiniu sindromu.
Ultragarsinė diagnostika ir echoskopinė stebėsena buvo atliekama naudojant ultragarso prietaisus „Vivid 7“ („General Electric“, JAV), „Toshiba Aplio“, „Toshiba Xario“ (Japonija), veikiančius realiuoju laiku, naudojant išgaubtus 2-5, 4-6 MHz keitiklius ir linijinius keitiklius su dažniu. nuo 5 iki 12 MHz. Tyrimas prasidėjo nuo šlaunikaulio arterijos projekcijos (kirkšnies srityje), įvertinus kraujotaką skersiniuose ir išilginiuose pjūviuose išilginės venos ašies atžvilgiu. Šiuo atveju buvo įvertinta šlaunikaulio arterijos kraujotaka. Skenavimo metu, venos skersmuo, jos suspaudžiamumas (suspaudžiant veną jutikliu, kol kraujotaka sustoja, išlaikant kraujotaką arterijoje), spindžio būklė, vožtuvo aparato saugumas, pokyčių buvimas ant sienų buvo įvertinta paravasalinių audinių būklė. Venų hemodinamikos būklė buvo įvertinta naudojant funkcinius testus: kvėpavimo ir kosulio testą arba įtempimo testą. Įvertinta šlaunies venų, poplitealinių venų, kojų venų, taip pat didžiųjų ir mažųjų sapeninių venų būklė. Apatinės tuščiosios venos, taip pat klubinės, didžiosios sapeninės, šlaunikaulio ir kojų venų hemodinamikos vertinimas distalinėje dalyje buvo atliktas gulint pacientui. Poplitealinių venų, viršutinio kojos trečdalio venų ir mažosios sapeninės venos tyrimas buvo atliktas pacientui gulint ant pilvo voleliu, padėtu po kulkšnies sąnario sritimi. Didžiosioms venoms tirti ir iškilus tyrimo sunkumams buvo naudojama išgaubta, kitaip - linijiniai jutikliai.
Buvo atliktas skerspjūvio nuskaitymas, siekiant atskleisti trombų galvos mobilumą, tai patvirtina visiškas venų sienelių kontaktas su nedideliu jutiklio suspaudimu. Tyrimo metu buvo nustatytas flebotrombozės pobūdis: parietalinė, okliuzinė ar plaukiojanti.
Laboratorinių diagnostikos metodų sąraše buvo D-dimero lygio nustatymas, koagulograma ir trombofilijos žymenų tyrimas. Jei buvo įtariama plaučių embolija, tyrimo kompleksas taip pat apėmė kompiuterinę tomografiją angiopulmonografijos būdu ir pilvo ertmės bei mažojo dubens tyrimą.
Ūminės flebotrombozės atveju plaučių embolijos chirurginės prevencijos tikslais buvo naudojami 3 chirurgijos metodai: cava filtro implantacija, venų segmento plyšimas ir crossectomy ir (arba) flebectomy. Pooperaciniu laikotarpiu ultragarsinė diagnostika buvo skirta įvertinti venų hemodinamikos būklę, trombozės proceso reanalizavimo ar sustiprėjimo laipsnį venų sistemoje, trombų suskaidymo buvimą ar nebuvimą, flotaciją, priešingų galūnių venų trombozę. , plikavimo zonos arba cava filtro trombozė, nustatyti tiesiniai ir tūriniai kraujotakos greičiai ir papildoma kraujotaka.
Statistinė analizė buvo atlikta naudojant „Statistica“ programinę įrangą. Rezultatų skirtumų tarp grupių vertinimas buvo atliktas pagal Pearsono kriterijus (atliktus pagal Pearsono kriterijus) ir Studento (t). Skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kurių reikšmingumo lygis buvo didesnis nei 95% (p< 0,05).
Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas
Pagrindinis flebotrombozės požymis buvo echo teigiamų trombozinių masių buvimas indo spindyje, kurio tankis padidėjo, ilgėjant trombui. Tuo pačiu metu vožtuvų vožtuvai nustojo diferencijuoti, perdavimo pulsacija iš arterijos nebuvo nustatyta, trombozuotos venos skersmuo padidėjo 2–2,5 karto, palyginti su priešpriešiniu indu, kai jį suspaudė jutiklis. nesuspaustas. Ligos pradžioje, kai kraujo krešuliai vizualiai nesiskiria nuo įprasto venos spindžio, manome, kad ypač svarbu atlikti suspaudimo ultragarsą. 3-4-ąją ligos dieną dėl flebito sustorėjo ir sustorėjo venų sienelė, perivasaliniai audiniai tapo „neryškūs“.
Parietalinė trombozė buvo atlikta esant trombui, laisva kraujotaka, nesant suspaudimo bandymui visiškai nesiliečiant sienoms, užpildymo defekto buvimas atliekant dupleksinį nuskaitymą ir spontaniškas kraujo tekėjimas atliekant spektrinę Doplerio ultragarsą.
Plaukiojančios trombozės kriterijai buvo trombo vizualizavimas venos spindyje, esant laisvai erdvei ir kraujo tėkmei aplink galvą, trombo galvutės judėjimas kartu su širdies veikla, bandymo metu įtempiant ar suspaudžiant venų jutiklį , nėra susilietimo su venų sienelėmis suspaudimo bandymo metu, lenkimas aplink kraujo tėkmės tipą, spontaninė kraujotaka su spektriniu dopleriu. Galutiniam trombo pobūdžio išaiškinimui buvo naudojamas Valsalvos testas, kuris vis dėlto kelia pavojų dėl papildomo trombo plaukiojimo.
Taigi, pagal spalvoto dvipusio nuskaitymo duomenis, plūduriuojantys trombai buvo nustatyti 118 (35,3%) atvejų. Dažniausiai jie aptinkami dubens ir šlaunies giliųjų venų sistemoje (45,3 proc. - giliosiose šlaunies venose, 66,2 proc. - klubinėse venose), rečiau - giliųjų kojų venų sistemoje. didžioji šlaunies veninė venelė. Vyrams ir moterims trombo plaukimo dažnis nesiskyrė.
Plaukiojančios flebotrombozės dažnis pastaraisiais metais išaugo, o tai yra susiję su spalvotu dvipusiu nuskaitymu visiems pacientams prieš operaciją, kurie yra ilgai imobilizuojami, taip pat, be abejonės, pacientams, turintiems galūnių traumų ir po operacijų su osteoartikuline sistema. Manome, kad, nepaisant akivaizdaus paviršinio varikotromboflebito klinikinio vaizdo, CDS visada reikia atmesti subklinikinę plūduriuojančią trombozę tiek paviršinėse, tiek giliosiose venose.
Kaip žinote, krešėjimo procesus lydi fibrinolitinės sistemos aktyvinimas, ir šie procesai vyksta lygiagrečiai. Klinikinėje praktikoje labai svarbus faktas, kad nustatomas ir trombų plaukiojimas, ir trombų plitimo į veną pobūdis, ir tikimybė, kad jie suskaidys rekanalizuojant.
Apatinių galūnių CDS svarbu: 216 (64,7%) pacientų buvo neplaukę trombai, iš kurių okliuzinė trombozė nustatyta 181 (83,8%) pacientų, o ne okliuzinė parietalinė trombozė-35 (16,2%) ).
Parietaliniai trombai buvo aptikti kaip masės, tvirtai pritvirtintos prie venų sienelių. Tuo pačiu metu buvo išsaugotas venos spindis tarp trombozinių masių ir pačios sienos. Antikoaguliantų terapijos metu parietaliniai trombai gali suskaidyti, sukelti pavojingą embolijos būklę ir pasikartojančią mažų plaučių arterijos šakų emboliją. Esant mobiliems ir plaukiojantiems trombams, lituotiems prie veninės sienelės tik jos distalinėje dalyje, susidaro reali ir didelė trombų plyšimo ir plaučių embolijos rizika.
Tarp ne okliuzinių trombozės formų galima išskirti kupolo formos trombą, kurio sonografiniai bruožai yra platus pagrindas, lygus venos skersmeniui, kraujotakos virpesių nebuvimas ir trombo ilgis aukštyn iki 4 cm. Plaučių embolijos rizika šio trombozės varianto atveju yra maža.
Visiems pacientams buvo atlikti pakartotiniai spalvoti dvipusiai nuskaitymai, kol plūduriuojanti trombo uodega buvo pritvirtinta prie venų sienelės, tada per 4–7 gydymo dienas ir visada prieš išleidžiant pacientą.
Pacientams, kuriems buvo plūduriuojantys kraujo krešuliai, operacijos dieną buvo atliktas ultragarsinis apatinių galūnių venų angioskanavimas, taip pat 48 valandos po cava filtro implantacijos ar venų plyšimo (pav.). Paprastai, išilgai skenuojant apatinę tuščiąją veną, cava filtras vizualizuojamas kaip hiperechoinė struktūra, kurios forma priklauso nuo filtro modelio. Cava filtro padėtis venoje buvo lygi arba šiek tiek nutolusi nuo inkstų venų angų arba 1-2 juosmens slankstelių lygyje. Esant CDS filtro vietoje, paprastai pastebimas venos spindžio išsiplėtimas.
Remiantis spalvoto dvipusio nuskaitymo duomenimis po implantuotų cava filtrų, 8 (32,0%) iš 25 pacientų ant filtro buvo užfiksuoti masyvūs trombai. Venų segmentas plikimo srityje buvo pravažiuojamas 29 (82,9%) iš 35 pacientų, 4 (11,4%) buvo nustatyta trombozė žemiau plikavimo vietos, 2 (5,7%) kraujo tėkmė plikimo srityje. visiškai neįmanoma nustatyti, o kraujotaka buvo vykdoma tik pagal užstatą.
Apatinė tuščioji vena su sumontuotu jutikliu. Matoma spalvota kraujotaka (mėlyna - teka į jutiklį, raudona - teka iš jutiklio). Pasienyje tarp jų normaliai veikiantis cava filtras
Buvo nustatyta, kad cava filtro implantacija skatina trombozinio proceso progresavimą ir padidina trombozės pasikartojimo greitį, o tai, be kita ko, galima paaiškinti ne tik proceso progresavimu, bet ir svetimkūnis venos spindyje ir šio segmento pagrindinės kraujotakos sulėtėjimas. Trombozės progresavimo dažnis pacientams, kuriems buvo atliktas plikimas, ir buvo gydomi tik vaistais, yra beveik vienodas, tačiau, palyginti su tuo pačiu rodikliu, po endovaskulinės intervencijos yra žymiai mažesnis.
išvadas
1. Pagrindiniai vyrų flebotrombozės rizikos veiksniai yra gretutinės traumos, kombinuotos chirurginės intervencijos ir sunkių širdies ir kraujagyslių ligų buvimas; moterims - sunkios širdies ir kraujagyslių sistemos bei lytinių organų ligos.
2. Spalvoto dvipusio nuskaitymo privalumai apima galimybę objektyviai stebėti trombozinio proceso buvimą ir lygį, trombų plaukiojimą, įvertinti vaistų terapijos efektyvumą, stebėti flebotrombozės eigą po chirurginės plaučių embolijos prevencijos. Ultrasonografija leidžia individualiai spręsti plaukiojančių trombų taktinius klausimus, atsižvelgiant tiek į proksimalinės trombo dalies lokalizaciją, į jos ilgį, trombozinio proceso pobūdį, tiek į flebotrombozės veiksnius.
3. Esant embolinei trombozei, atsirandančiai dėl sunkios lydinčios patologijos ir kontraindikacijų atvirai operacijai, cava filtro įrengimas yra PE prevencijos priemonė. Jauniems pacientams patartina įdiegti nuimamus cava filtrus arba atlikti atviras operacijas, sumontuojant laikiną cava filtrą.
4. Masyvūs trombai ant cava filtro po jo endovaskulinės implantacijos buvo aptikti 32,0% pacientų, o plūduriuojantys trombai buvo rasti žemiau venų plikimo vietos 17,0% atvejų. Šie duomenys rodo PE prevencijos efektyvumą chirurginiu būdu gydant plūduriuojančią embologeninę trombozę apatinėje tuščiosios venos sistemoje.
Bibliografinė nuoroda
Ipatenko V. T., Davydkinas V. I., Ščapovas V. V., Savrasova T. V., Makhrovas V. V., Širokovas I. I. PLAUKIANČIŲ TROMBOZIŲ DIAGNOSTIKA IR APDOROJIMAS APAČIŲEIDŲ SISTEMOJE // Mokslinė apžvalga. Medicinos mokslai. - 2017. - Nr. 6. - P. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (prieigos data: 27.01. Atkreipiame jūsų dėmesį į „Gamtos mokslų akademijos“ išleistus žurnalus
E.A. MARUSCHAK, daktaras, A.R. ZUBAREV, MD, DSc, profesorius, A.K. DEMIDOVA
Rusijos mokslinių tyrimų medicinos universitetas. N.I. Pirogovas, Maskva
Venų trombozės tyrimo ultragarsu metodika
Straipsnyje pateikiama ketverių metų patirtis atliekant veninio kraujo tėkmės ultragarsinius tyrimus (12 394 ambulatoriniai ir stacionarūs pacientai, sergantys ūmine venų patologija Rusijos mokslų akademijos Centrinėje klinikinėje ligoninėje). Didelėje klinikinėje medžiagoje aprašyta pirminių ir dinaminių ultragarsinių tyrimų atlikimo metodika pacientams, konservatyviai gydant venų trombozę, ir įvairūs chirurginės plaučių embolijos prevencijos metodai. Ypatingas dėmesys skiriamas ultragarso tyrimų rezultatų aiškinimui, atsižvelgiant į plaučių embolijos tikimybę. Analizuojami siūlomos ultragarso tyrimo metodikos taikymo rezultatai daugiadisciplininės greitosios medicinos pagalbos ligoninės ir diagnostikos bei gydymo centro praktikoje.
Raktažodžiai: ultragarsinis angioskanavimas, venos, ūminė venų trombozė, giliųjų venų trombozė, plaučių embolija, chirurginė plaučių embolijos prevencija
Apie įvadą
Ūminės venų trombozės (AVT) epidemiologijai būdingi nuviliantys duomenys: šios patologijos dažnis pasaulyje kasmet siekia 160 žmonių 100 tūkst. Žmonių, o Rusijos Federacijoje - mažiausiai 250 tūkst. Pasak M.T. Severinsenas (2010) ir L. M. Lapie1 (2012), flebotrombozės (FT) dažnis Europoje yra 1: 1000 per metus ir pasiekia 5: 1000 pacientų, sergančių skeleto trauma. 2012 m. Jungtinėse Valstijose atlikta plataus masto giliųjų venų trombozės (DVT) analizė parodė, kad 300–600 tūkst. Amerikiečių kasmet diagnozuoja šią patologiją, o 60–100 tūkst. Jų miršta nuo plaučių embolijos (PE). ). Šie rodikliai atsiranda dėl to, kad OBT atsiranda pacientams, sergantiems įvairiomis patologijomis, ir dažnai yra antriniai, apsunkinantys bet kokias ligas ar chirurgines intervencijas.
Pavyzdžiui, stacionarinių (įskaitant chirurginius) pacientų venų tromboembolinių komplikacijų (VTEC) dažnis siekia 10-40%. V.E. Barinovas ir kt. nurodo duomenis apie PE dažnį tarp oro keleivių, lygų 0,5–4,8 atvejo 1 milijonui keleivių, o mirtinas PE yra 18% mirčių lėktuvuose ir oro uostuose priežastis. PE yra 5-10% ligoninės pacientų mirties priežastis, ir šis skaičius nuolat didėja. Masyvus ir dėl to mirtinas PE kai kuriems pacientams yra vienintelė pirmoji ir paskutinė OBT apraiška. Tyrime, kurį atliko L.A. Laberco ir kt., Skirti chirurginių pacientų PE tyrimui, pateikia duomenis apie mirtingumą nuo VTEC Europoje: jų skaičius viršija bendrą mirtingumą nuo krūties vėžio, įgyto imunodeficito sindromo ir autoavarijų ir yra daugiau nei 25 kartus didesnis už mirtingumą nuo infekcijos, kurias sukelia Staphylococcus aureus ...
Įdomu tai, kad 27–68% visų mirčių nuo PE galima išvengti. Didelė ultragarso metodo (JAV) vertė diagnozuojant OBT yra dėl jo neinvaziškumo ir artėjančio prie 100% jautrumo ir specifiškumo. Fiziniai pacientų, įtariamų OBT, tyrimo metodai leidžia teisingai diagnozuoti tik tipiškus ligos atvejus, o diagnostinių klaidų dažnis siekia 50%. Taigi, ultragarso diagnostikas turi 50/50 galimybę patikrinti ar neįtraukti OVT.
Instrumentinė OBT diagnostika yra viena iš neatidėliotinų užduočių vizualiai įvertinti ligos substratą, nes angiosurginės taktikos apibrėžimas priklauso nuo gautų duomenų ir, jei reikia, chirurginės plaučių embolijos profilaktikos, jos metodo pasirinkimo. Dinamikos vykdymas
Ultragarsas yra būtinas tiek atliekant konservatyvų OVT gydymą, kad būtų galima įvertinti paveiktos venų lovos pokyčius, tiek pooperacinį laikotarpį.
Ultragarso gydytojai yra OBT vizualinio vertinimo priešakyje. Būtent ultragarsas yra šios kategorijos pacientų pasirinktas metodas, kuris diktuoja poreikį ne tik aptikti OBT, bet ir teisingai apibūdinti bei interpretuoti visas įmanomas šios patologinės būklės charakteristikas. Šio darbo tikslas buvo standartizuoti ultragarsinio tyrimo atlikimo metodiką OVT metu, siekiant sumažinti galimas diagnostines klaidas ir maksimaliai prisitaikyti prie gydytojų, nustatančių gydymo taktiką, poreikių.
Apie Medžiagas
Nuo 2011 m. Spalio iki 2015 m. Spalio mėn. Rusijos mokslų akademijos centrinėje klinikinėje ligoninėje (CDB RAS, Maskva) buvo atlikta 12 068 pirminės apatinės tuščiosios venos ir 326 viršutinės tuščiosios venos sistemos pirminio ultragarso tyrimo (12 394 ultragarsiniai tyrimai). Svarbu pabrėžti, kad Rusijos mokslų akademijos centrinė klinikinė ligoninė sąmoningai nepriima ūminės venų patologijos greitosios pagalbos kanalu. Iš 12 394 tyrimų 3 181 buvo atliktas ambulatoriškai medicinos diagnostikos centro pacientams, 9 213 - stacionariems pacientams, kuriems įtariama ūminė venų patologija, arba profilaktikai pacientams, kuriems yra venų tromboembolinių komplikacijų rizika, taip pat indikacijoms kaip preparatas prieš operaciją. . OBT diagnozuota 652 stacionare (7%) ir 86 ambulatoriškai (2,7%)
(Iš viso 738 žmonės, arba 6 proc.). Iš jų OVT lokalizacija apatinėje tuščiosios venos lovoje buvo nustatyta 706 (95%), viršutinėje tuščiosios venos lovoje - 32 pacientams (5%). Kraujagyslių ultragarsas buvo atliktas šiais prietaisais: „Voluson E8 Expert“ (GE HC, JAV), naudojant daugiadažnius išgaubtus (2,0–5,5 MHz) ir linijinius (5–13 MHz) keitiklius šiais režimais: B režimas, spalvinis Doplerio kartografavimas, energija Doplerio kartografavimas, pulso bangos režimas ir ne Doplerio kraujo tėkmės vaizdavimo (B srauto) režimas; „Logiq E9 Expert“ (GE HC, JAV) su panašiu keitiklių ir programų rinkiniu bei aukštos kokybės ultragarso elastografija.
Apie metodiką
Pirmoji užduotis echoskopijos metu yra aptikti ligos substratą - pačią venų trombozę. OVT būdinga individuali ir dažnai mozaikinė anatominė lokalizacija tuščiosios venos lovoje. Štai kodėl būtina išsamiai ir polipoziciškai ištirti ne tik paviršinę ir gilią abiejų (ar viršutinių) galūnių lovą, bet ir ileokavalinį segmentą, įskaitant tuos, kurie serga inkstų venomis. Prieš atliekant ultragarsinį nuskaitymą, būtina susipažinti su turimais paciento ligos istorijos duomenimis, kurie kai kuriais atvejais padės patikslinti paiešką ir pasiūlyti netipinius OBT susidarymo šaltinius. Visada turėtumėte prisiminti apie esamą dvišalio ir (arba) daugiažidininio trombozės proceso venų lovoje tikimybę. Ultragarso informatyvumas ir vertė angiochirurgams yra susijęs ne tiek su OBT patikrinimo faktu, kiek su gautų rezultatų aiškinimu ir jų tyrimu.
talizavimas. Taigi, remiantis ultragarso išvadomis, pateiktomis kaip „neakcinė bendrosios šlaunikaulio venos trombozė“, angiosurgija, ne tik patvirtinanti OBT faktą, negauna jokios kitos informacijos ir todėl negali išsamiai nustatyti tolesnės taktikos. . Todėl ultragarso protokole prie identifikuoto OBT turi būti pridėtos visos jo charakteristikos (kraštinė, pobūdis, šaltinis, ilgis, plaukiojimo ilgis, požiūris į anatominius orientyrus ir kt.). Pasibaigus ultragarsui, turėtų būti aiškinami rezultatai, kuriais siekiama toliau nustatyti gydytojo taktiką. Terminai iliocaval, iliofemoral taip pat yra klinikiniai, o ne ultragarsiniai.
Apie pirminį ultragarsą
Pagrindinis OBT patikrinimo metodas ultragarsu yra jutiklio suspaudimas dominančios zonos (vizualizuoto indo fragmentas). Reikėtų pažymėti, kad suspaudimo jėga turėtų būti pakankama, ypač tiriant gilią lovą, kad būtų išvengta klaidingos teigiamos informacijos apie trombozinių masių buvimą ten, kur jų nėra. Švarus indas, kuriame nėra patologinių intraveninių intarpų, kuriame yra tik skystas kraujas, išspaudžiamas visiškai suspaudžiamas, jo spindis „išnyksta“. Esant trombozinėms masėms spindyje (pastarosios gali būti skirtingos struktūros ir tankio), nebus galima visiškai suspausti spindžio, o tai patvirtinti galima ir suspaudus nepakitusią kontralateralinę veną panašiu lygiu. Trombozuotas indas turi didesnį skersmenį, lyginant su laisvuoju priešingu, ir yra nudažytas spalva
Doplerio vaizdavimas (CDM) bus bent netolygus arba jo visai nebus.
Ileokavalo segmento tyrimas atliekamas su išgaubtu žemo dažnio keitikliu, tačiau kai kuriais atvejais pacientams, kurių kūno svoris mažas, gali būti naudojami aukšto dažnio linijiniai keitikliai. Nutukusiems pacientams, kuriems yra stiprus vidurių pūtimas, taip pat po lipnios ligos po operacijos, labai sunku vizualizuoti ileokavalo segmentą. Vaistų, slopinančių ir mažinančių dujų susidarymo apraiškas, vartojimas, taip pat valomosios klizmos, tik šiek tiek pagerina vaizdavimo sąlygas ir, be to, reikalauja papildomo laiko arba netgi gali būti kontraindikuotinas pacientams, kuriems įtariamas neužkimštas OBT. Naudojant pagalbinius režimus, tokius kaip CDC, šiais atvejais nesumažėja diagnostinių klaidų rizika. Pavyzdžiui, nutukusiam pacientui esant neužkimšančiai vietinei išorinės klubinės venos trombozei, kraujagyslės spindis CDC režimu gali būti visiškai nudažytas ir neįmanoma suspausti venos. Norėdami ištirti dubens venas ir kai kuriuos klubo venų fragmentus, esant blogai regėjimui iš transabdominalinio metodo, galima naudoti intrakavitarinius jutiklius (transvaginalinis arba transrektinis ultragarsas). Tiriant nutukusių pacientų apatinių galūnių giliųjų venų dugną, taip pat esant limfostazei, kai ultragarso spindulio prasiskverbimo iš linijinio aukšto dažnio keitiklio gylis yra nepakankamas, būtina naudoti žemą dažnis išgaubtas vienas. Šiuo atveju galite apibrėžti
trombozės riba, tačiau tikrosios trombo viršūnės vizualizacijos kokybė B režimu bus nesvarbi. Prastai vizualizuojant viršutinę sieną ir trombozės ar venų segmento pobūdį, šių savybių nebūtina pateikti apibendrinant, prisimenant pagrindinę ultragarso diagnostikos gydytojo taisyklę: neaprašykite to, ko nematėte ar nematėte blogai. Šiuo atveju verta pažymėti, kad šios informacijos gauti ultragarso metodu tyrimo metu neįmanoma dėl techninių priežasčių. Reikėtų suprasti, kad ultragarsas, kaip technika, turi savo apribojimų, o aiškios viršutinės ribos ir trombozės pobūdžio vizualizavimo nebuvimas yra priežastis naudoti kitus tyrimo metodus.
Daugeliu atvejų vizualizuoti viršutinę sieną ir trombozės pobūdį padeda Val-salvi testas (įtempiant pacientą, kad tirtame inde atsirastų retrogradinė kraujotaka, kurioje padidės venos skersmuo ir galbūt , bus matoma trombų plaukiojimas) ir distalinio suspaudimo bandymas (venos spindžio suspaudimas virš trombozės lygio, kurio metu taip pat padidės indo skersmuo, o tai pagerins regėjimą). 1 paveiksle parodytas retrogradinio kraujo tekėjimo momentas OBV atliekant Valsalvi testą, dėl kurio plūduriuojantis trombas, plaunamas iš visų pusių kraujotakos, užėmė centrinę padėtį, palyginti su indo ašimi. Valsalvi testą, kaip ir distalinio suspaudimo testą, reikia naudoti atsargiai, nes embolinės trombozės atveju jie gali išprovokuoti PE. Kalbant apie OVT, būtent B režimas turi didžiausią diagnostinę vertę. Gerai vizualizuojant, vienas
išsamiam visų OVT charakteristikų aprašymui. Kiti režimai (CDM, energijos kartografavimas (EC)), B-A ^, elastografija) yra pagalbiniai. Be to, papildomi režimai turi tam tikrų būdingų artefaktų, kurie gali suklaidinti gydytoją. Šie artefaktai apima reiškinį, kai CDC režimu užliejamas spindis neužkimšančia tromboze, arba, atvirkščiai, visiškas žinomo praeinamojo indo spindžio nebuvimas. Yra maža tikimybė diagnozuoti trombozę, kuri nėra atpažįstama B režimu, naudojant tik pagalbines. Be to, rengdami ultragarso išvadą, neturėtumėte visiškai pasikliauti duomenimis, gautais tik naudojant papildomus režimus.
Aukščiau buvo minėta, kad norint kompetentingai atlikti ultragarso išvadą, nepakanka vieno fakto apie trombozės aptikimą venos spindyje. Išvada turėtų apimti informaciją apie trombozės pobūdį, jos šaltinį, ribas, susijusias su ultragarsu ir anatominiais orientyrais, o jei tai yra plūduriuojanti trombozė - individualias galimo embologeniškumo charakteristikas. Išsamus aukščiau išvardytų parametrų įvertinimas leidžia nustatyti indikacijas konservatyviam PE gydymui arba chirurginei profilaktikai, taip pat ir pasirenkant jo tipą.
Okuluzinis OBT ir ne okliuzinis parietalinio pobūdžio OBT, visiškai pritvirtinti prie kraujagyslių sienelių arba atitinkamai vienoje pusėje, turi mažą embolijos laipsnį ir paprastai gydomi konservatyviai. Plaukiojantis trombas yra trombas, turintis vieną fiksavimo tašką ir yra supaprastintas kraujo tėkmės iš visų pusių. tai
1 PAVEIKSLAS. Valsalvi testo taikymas, siekiant pagerinti plaukiojančios trombų galvutės vizualizaciją B režimu (bendra šlaunikaulio vena, esanti saphenofemoralinės jungties projekcijoje)
1 - retrogradinė kraujotaka bendroje šlaunikaulio venoje įtempimo metu, sukelianti „spontanišką kontrastą“; 2 - bendrosios šlaunikaulio venos spindis; 3 - plaukiojantis trombas; 4 - sapheno -šlaunikaulio anastomozė
2 PAVEIKSLAS. Plaukiojantys trombai su įvairaus laipsnio embolija (viršuje - trombas su maža PE rizika, apačioje - trombas su didele PE rizika)
klasikinis FT apibrėžimas. Tačiau skirtingiems pacientams, sergantiems plaukiojančia tromboze, net esant vienodam plaukimo ilgiui, embolijos laipsnis bus skirtingas, todėl jis turėtų būti nustatomas individualiai realiu laiku. Taigi, esant plūduriuojančiam trombui, kurio kūno ilgis yra trumpas ir lokalizuotas paviršinėje šlaunikaulio venoje, embolija bus gana maža. Esant ilgam plaukiojančiam trombui, kuris atrodo kaip „kirminas“ ir yra bendrosios šlaunikaulio venos spindyje ir aukščiau, embolija yra didesnė (2 pav.). Žemiau mes išsamiau apsvarstysime plaukiojančios trombo galvos charakteristikas, nustatant jo emboliją.
Poreikis išmatuoti plaukiojimo ilgį, kaip taisyklė, nekelia abejonių, kaip ir tai, kad kuo didesnė gauta vertė, tuo blogesnė prognozė dėl galimo trombo suskaidymo. Trombo kaklo storis ir jo santykis su plaukiojančios galvos ilgiu, taip pat galvos vibracinių (faktiškai plaukiojančių) judesių amplitudė ir tipas venos spindyje apibūdina trombą veikiančias elastines deformacijos jėgas, vedantis į išsiskyrimą. Aidas-
trombo genialumas ir struktūra taip pat suteikia informacijos apie suskaidymo tikimybę: kuo mažesnis echogeniškumas ir tuo mažiau homogeniška trombo struktūra, tuo didesnė jo susiskaidymo tikimybė. Be plūduriuojančio trombo viršūnės savybių, norint nustatyti galimą embolijos laipsnį, svarbi viršutinė trombo siena (zona, kurioje indas pradeda visiškai susispausti ir kurioje nebėra trombozinių masių). Kuo didesnė trombozės riba, tuo didesnis kraujo tėkmės greitis. Kuo daugiau venų segmente yra anastomozė, tuo daugiau yra „nuplaunančių“ neramių srautų. Kuo arčiau trombo galvos lokalizacijos prie natūralių galūnės lenkimų (kirkšnies, kelio), tuo didesnė tikimybė, kad trombas, kuriame yra trombas, bus nuolat suspaustas. Apibūdinant trombozės šaltinį, reikia atsiminti, kad tipiškas OBT „atsiranda“ mažose raumenų šakose, sukuriančiose vidinę suralinių venų grupę, ir progresuoja iš apačios į viršų, plinta į poplitealą (PT), tada į paviršinės šlaunikaulio (PBV), bendrosios šlaunikaulio venos (OBV) ir aukštesnės. Tipiškas
tromboflebitas formuojasi išsiplėtusiose didžiosiose sapeninėse (GSV) ir mažose sapeninėse (SSV) venose.
Tipiško OBT apibrėžimas ir aprašymas ultragarsu yra paprastas. Trombas, kurio šaltinis yra netipinis, daugeliu atvejų iš viso nėra diagnozuotas, būtent netipinė trombozė yra pati emboliškiausia. Netipinių OBT šaltiniai gali būti: gilios šlaunikaulio venos (HDV), dubens venos, narkotinių vaistų injekcijos vietos (vadinamoji odos ir kraujagyslių fistulė), veninio kateterio įterpimo sritis ir pats kateteris, inkstų venos, naviko invazija, lytinių liaukų venos , kepenų venos, taip pat trombozės perėjimas į gilias venas per pažeistų sapeninių venų fistulas ir komunikantus (3 pav.). Dažniausiai netipinė trombozė yra plaukiojančio pobūdžio su silpna fiksacija kakle ir yra šlaunikaulio ir iliocavalo segmentuose. Intervencinis OBT (postinjekcija ir postkateteris) susidaro kraujagyslės pažeidimo (pakitimo) vietoje, ji taip pat yra vienintelis trombo fiksavimo taškas. Intervencinė trombozė dažnai yra lokalizuota
nye, arba segmentiniai, tai yra, jie nustatomi tik viename venų segmente (dažniausiai OBV), o gilios venos virš ir žemiau trombo yra praeinamos. Kita netipinių OBT grupė yra giliųjų ir paviršinių venų trombozė. Tarp jų, pagal ultragarsinį vaizdą, galima išskirti 3 variantus: 1. Kylantį tromboflebitą GSV baseine ir vidurinės grupės (dažniausiai) suralinių venų trombozę (atsiranda per trombą iš paviršinių venų per trombuotos perforuotos venos).
2 Kylantis tromboflebitas GSV ir (arba) SSV baseine su perėjimu į giliųjų venų sistemą kamienų anastomozės vietoje (sapheno-šlaunikaulio, sapheno-poplitealinė flebotrombozė).
3 Įvairūs aukščiau išvardytų variantų deriniai, iki OBV trombozės su keliomis plaukiojančiomis galvutėmis. Pavyzdžiui, didėjantis tromboflebitas GSV baseine su perėjimu į OBV saphenofemoralinės anastomozės (SPS) vietoje ir OBV trombozė progresuojant trombozei iš giliųjų kojų venų per trombą iš paviršinių venų trombuoti perforatoriai (4 pav.). Tikimybė sukurti kombinuotą
paviršinių ir giliųjų venų sistemų trombozė ir dvišalis PT dar kartą patvirtina būtinybę atlikti visišką apatinės tuščiosios venos sistemos veninės kraujotakos ultragarsą tiek pirminio, tiek dinaminio tyrimo metu.
Netipinė trombozė taip pat apima OVT, apsunkinančią onkologinių ligų eigą (inkstų venų trombozė su perėjimu į apatinę tuščiąją veną nėra neįprasta). Kitas netipiškas šaltinis yra gilios šlaunikaulio venos, kurios dažniausiai pažeidžiamos atliekant klubo sąnario operacijas, taip pat dubens venos, kuriose atsiranda trombozė su daugybe šio regiono organų ligų. Klastingiausias netipinės trombozės variantas yra in situ trombozė. Tai vietinės segmentinės trombozės variantas be aiškaus šaltinio. Paprastai trombų susidarymo vieta šiais atvejais yra vožtuvo sinusai, kurių kraujotaka šioje srityje yra mažas. Dažnai in situ trombai atsiranda klubo venose arba OBV, ir daugeliu atvejų jie diagnozuojami po PE, naudojant antros eilės vaizdavimo metodus (kompiuterinę tomografiją).
flebografija, angiografija) arba nėra diagnozuojami, todėl yra „PE be šaltinio“ šaltinis, visiškai atsiskiriantis nuo kraujagyslių sienelės, nepaliekant substrato venos spindyje.
Mozaikos ar dvišalio OBT aprašyme turėtų būti išsami informacija apie apatines galūnes ir visus pažeidimo segmentus atskirai. Plaukiojančio trombo galimo embolijos pavojaus įvertinimas atliekamas atliekant bendrą gautų charakteristikų analizę. Siekiant palengvinti šį procesą, kiekvienam iš plaukiojančios trombų galvutės kriterijų priskiriamas 1 arba 0 sąlyginių taškų pagal toliau aprašytą schemą (1 lentelė). Gautas bendras balas suteikia tikslesnį galimo PE vaizdą. Darbas pagal šią schemą leidžia išvengti spragų vertinant vieną ar kelis kriterijus ir taip ne tik standartizuoti ultragarso techniką, bet ir pagerinti jos veiksmingumą. Diagnozuojant OBT esant didelei PE grėsmei, būtina suprasti, kad tikriausiai jam bus parodyta, kad jis atlieka vienos ar kitos rūšies šios komplikacijos chirurginę profilaktiką. Pagrindinė OBT operacija įjungta
3 PAVEIKSLAS Įvairūs netipinės trombozės šaltiniai (bendrosios šlaunikaulio venos sapheno-šlaunikaulio anastomozės projekcija)
1 - šaltinis - šlaunikaulio kateteris; 2 - šaltinis - odos -kraujagyslių fistulė (narkomanai); 3 - šaltinis - didžioji sapeno vena; 4 - šaltinis - gilioji šlaunikaulio gysla; 5 - šaltinis - paviršinė šlaunikaulio gysla
LENTELĖ 1. Galimo plūduriuojančios flebotrombozės embolijos laipsnio nustatymas
Ultragarso kriterijai Ultragarso kriterijų aiškinimas Taškai
Flebohemodinamika plaukiojančios galvos lokalizacijos srityje Active 1
Trombo „nutekėjimo“ zona Netipinė trombozė 1
Tipiška trombozė 0
Kaklo pločio ir plaukiojimo ilgio santykis (mm, koeficientas) Mažesnis nei 1,0 1
Didesnis arba lygus 1,0 0
Ramus plaukimas kvėpuojant Taip 1
Pavasario efektas su Valsalva testu Taip 1
Plaukimo ilgis Daugiau kaip 30 mm 1
Mažiau nei 30 mm 0
Plaukiojanti galvos struktūra Heterogeninė, sumažėjusi echogeniškumas, su kontūro defektais arba suplyšusi viršūnė 1
Vienarūšis, padidėjęs echogeniškumas 0
Trombozės augimo dinamika Neigiamas 1
Nėra arba yra minimalus 0
Pastaba. Gautų duomenų įvertinimas. 0-1 taškas - mažas galimas embolijos laipsnis. 2 balai - vidutinis galimos embolijos laipsnis. 3-4 balai - didelis galimas embolijos laipsnis. Daugiau nei 4 balai - itin didelis galimas embolijos laipsnis.
tinkamas apatinių galūnių lygis yra PMB ligavimas. Būtina šios intervencijos sąlyga yra GBV praeinamumo fakto konstatavimas, taip pat viršutinė trombozės riba. Taigi, jei plūduriuojanti galvutė palieka PBV į OBV, tuomet reikės atlikti tromboektomiją iš OBV. Šiuo atveju labai svarbi bus informacija apie plaukimo trukmę ir anatominį trombo viršūnės vietos orientyrą (pavyzdžiui, palyginti su kirkšnies raukšle, SPS, PBV anastomozė su distaline GBV). Jei trombozė pereina žymiai aukščiau kirkšnies raukšlės lygio, greičiausiai bus atlikta išorinės klubinės venos (NarPV) ligacija, kuriai taip pat būtina gauti informacijos apie viršutinės sienos anatominį orientyrą.
trombozė (pavyzdžiui, jos ryšys su anastomoze su vidine klubine vena (SVV) arba atstumas nuo kirkšnies raukšlės) ir apie SVC praeinamumą. Visa ši informacija turėtų būti įtraukta į ultragarso protokolo aprašomąją dalį.
Jei embolinis OBT yra lokalizuotas iliocavalo segmente, dažniausiai atliekamas cava filtro implantacija arba apatinės tuščiosios venos (IVC) plikavimas. Kavos filtras arba plikavimo zona turi būti po inkstų angomis
PAVEIKSLAS Didžiosios sapeninės venos kylančio tromboflebito viršutinė riba
1 - bendro šlaunikaulio spindis
2 - trombas didžiosios sapeninės venos spindyje; rodyklė-atstumas iki saugios šlaunikaulio anastomozės
venų, kad būtų išvengta veninio nutekėjimo per inkstų venas sutrikimų, jei uždaromas IVC spindis, esantis distaliai šioje vietoje. Be to, būtina įvertinti tinkamų inkstų venų, taip pat gilaus priešingos pusės dugno ir viršutinės tuščiosios venos sistemos venų praeinamumą, nes per šias venas, jei jos yra patentuotos, bus suteikta galimybė įsikišti būti teikiamos. Taip pat būtina nurodyti atstumą nuo trombo viršūnės iki arčiausiai esančios inkstų venos, nes cava filtrai yra skirtingų tipų ir skiriasi vienas nuo kito bent savo dydžiu. Tais pačiais tikslais įkvėpus ir iškvepiant būtina nurodyti IVC skersmenį. Kai plūduriuojanti trombo galvutė yra virš inkstų venų burnos, būtina nurodyti, kur tiksliai, atsižvelgiant į inkstų venų burną, trombozė keičia savo pobūdį iš okliuzinės ar parietalinės į faktiškai plaukiojančią, ir išmatuoti plaukimo ilgis. Jei flotacija prasideda žemiau inkstų venų angų, galima atlikti endovaskulinę trombektomiją iš IVC. Kylant tromboflebitui, būtina nurodyti viršutinę trombozės ribą, atsižvelgiant į anatominius orientyrus (pavyzdžiui, atstumą iki SPS, 5 pav.), Taip pat viršutinių GSV intakų buvimą ir skersmenį ( kai kuriais atvejais su ryškia viršutinių intakų varikozės transformacija, jų skersmuo yra didesnis už kamieno GSV skersmenį, o tai gali sukelti netinkamo indo perrišimą). Taip pat svarbu konstatuoti giliųjų dugno kraujagyslių (OBV, HBV, PBV) spindžio nepažeistumo faktą, išskyrus kombinuotos trombozės variantą. Paprastai chirurginės intervencijos indikacijos pateikiamos, kai trombozė pereina į šlaunį. Reikėtų prisiminti, kad sergant didėjančiu tromboflebitu, tikroji trombozės riba yra praktiškai
visada virš klinikinės hiperemijos zonos! Esant GSV tromboflebitui, kai trombas pereina į OBV spindį (kombinuota sapheno-šlaunikaulio flebotrombozė), būtina prisiminti apie venotomijos ir trombektomijos poreikį iš OBV, todėl reikės informacijos apie plaukiojančio trombo ilgį galva OBV spindyje ir anatominis orientyras, nustatantis jo viršūnę gilioje lovoje ... Kai kuriais atvejais, jei kartu yra trombozė, reikės atlikti tuo pačiu metu PBV ir GSV ligavimą, galbūt kartu su trombektomija. Tokiais atvejais informacija apie gilią ir paviršinę lovą turi būti išsamiai pateikta atskirai: apie tromboflebitą (paviršinių venų trombozę su perėjimu į gilią lovą arba be jos ir anatominių orientyrų atžvilgiu) ir flebotrombozę (giliųjų venų trombozė, taip pat apie iki anatominių orientyrų) pagal aukščiau aprašytus algoritmus.
Apie pakartotinius ultragarsus
Ultragarsinė OBT dinamika konservatyviai gydant interpretuojama kaip teigiama, sumažėjus plaukiojimo trukmei ir (arba) trombozės lygiui, taip pat atsiradus rekanalizavimo požymių. Taip pat teigiamas momentas yra padidėjęs trombozinių masių echogeniškumas ir homogeniškumas, plaukiojančių judesių nebuvimas. Atvirkštinių procesų registravimas yra neigiama tendencija. OBT ultragarso dinamika pooperaciniu laikotarpiu aiškinama kaip teigiama, jei nėra trombozinių masių, esančių virš giliųjų venų susiejimo lygio, ir esant trombozinių masių reanalizacijos požymiams žemiau susiejimo vietos; su nepažeistu krauju
teka venomis virš tvarsčio lygio. Ultragarso dinamika interpretuojama kaip neigiama, esant trombozinėms masėms virš giliųjų venų perrišimo vietos, esant HBV pažeidimui arba atsiradus dvišaliai flebo trombozei.
Pagal dinaminį ultragarsą, įskaitant trombozinių masių rekanalizavimo laipsnį pooperaciniu laikotarpiu (taip pat ir konservatyviu gydymu), įvertinamas antikoaguliantų terapijos veiksmingumas ir koreguojama vaistų dozė. Atliekant ultragarsinį nuskaitymą po operacijos, reikia prisiminti apie trombozės progresavimo galimybę. Didžiausia šios komplikacijos rizika kyla situacijoje, kai, be PMV perrišimo, buvo atlikta OBV trombektomija. Progresuojant trombozei, „šviežios“ trombozinės masės yra virš venų perrišimo vietos. Šaltinis gali būti GBV, faktinė apsirengimo vieta arba trombektomijos vieta. Trombozės progresavimo priežastis gali būti netinkamas gydymas antikoaguliantais ir (arba) techninės chirurginės intervencijos klaidos (pavyzdžiui, liguojant veną virš anastomozės su GBV - ši situacija aiškinama ne kaip PBV susiejimas, o kaip perrišimas OBV).
Esant didėjančiam GSV tromboflebitui, gali būti atliekamas GSV ligavimas anastomozės metu su OBV arba periostizinė GSV rezekcija. Galimas atradimas su techninėmis operacijos klaidomis gali būti likęs GSV kelmas, dažnai į jį atsiveriantys viršutiniai intakai arba kelmo trombozė. Esant likusiam kelmui, vadinamasis. „Mikės pelės antroji ausis“, tai yra, atliekant skersinį skenavimą kirkšnies projekcijoje, nustatomi 3 liumenai
LENTELĖ 2. Mirtingumo nuo plaučių embolijos mažinimas
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Gydyta 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Mirė 119 132 110 128 143 105 61
Mirė nuo PE b 12 11 0 4 3 3
indai: bendra šlaunikaulio arterija, OBV ir į ją atsiveriantis GSV kelmas. GSV kelmas, ypač jei į jį įteka viršutiniai intakai, gali tapti trombozės progresavimo šaltiniu, pereinant prie OBV. Kita išvada gali būti faktinio operacijos neatlikimo konstatavimas. Tai įmanoma tuo atveju, kai ligacija ar rezekcija atliekama ne pačiam GSV kamienui, o vienam iš jo didelių varikoze transformuotų intakų. Šis ultragarsinis vaizdas turėtų būti atskirtas nuo viršutinio intako, tekančio atskirai į OBV, arba nuo dvigubo BPV kamieno. Vienu metu atliekant GSV peri-ostealinę rezekciją ir PMV susiejimą (su trombektomija iš OBV arba be jos), kartu atliekant trombozę pooperacinio ultragarso metu, kraujo tekėjimas per OBV, kilęs tik iš GBV, yra lokalizuotas. Papildomų srautų buvimas šiuo atveju gali reikšti technines operacijos klaidas.
Kavos filtras yra aiškių hiperechoinių signalų pavidalu, skirtingos formos, priklausomai nuo filtro tipo: kaip skėtis ar spiralė. Aiškus kraujo tekėjimas cava filtro projekcijoje, kuris užima visą CDC venos spindį, rodo jo visišką praeinamumą. B režimu visam filtro pralaidumui būdinga tai, kad jame nėra trombozinių masių, kurios atrodo kaip aido teigiami fragmentai.
Yra 3 tipų cava filtro tromboziniai pažeidimai. 1. Filtro embolija dėl plūduriuojančios trombo galvutės atskyrimo (priklausomai nuo ją užkimšusios galvos dydžio, ji gali būti visiška arba neišsami, visiškai sutampa spindis arba yra parietalinė kraujotaka) .
2. Filtro daigumas dėl iliofemoralinės trombozės progresavimo. Šiuo atveju taip pat būtina įvertinti apatinės tuščiosios venos kraujotakos saugumą ar nebuvimą.
3. Filtruoti trombozę kaip naują trombų susidarymo šaltinį (cava filtras yra svetimkūnis ir pats gali tarnauti kaip intraveninė trombų susidarymo matrica).
Itin reti, pavieniai stebėjimai yra atvejai, kai cava filtras persikelia virš nustatytos padėties ir trombozė progresuoja virš inkstų venų lygio per filtrą (pastarasis neleidžia kraujui tekėti iš inkstų venų). Pastaruoju atveju būtina nustatyti anatominius viršutinės trombozės ribos rodiklius, esančius virš filtro lygio, nustatyti jo pobūdį, plaukiojimo buvimą ar nebuvimą ir išmatuoti jo ilgį, ty apibūdinti visas tas savybes, kurios yra aprašytas pradinio tyrimo metu.
Pacientams, kuriems yra implantuotas cava filtras arba IVC plikacija, reikia atkreipti dėmesį į tai, ar pilvo ertmėje nėra retroperitoninės hematomos ir laisvo skysčio.
Jei pacientui buvo implantuotas nuimamas cava filtras, būtina jo pašalinimo sąlyga yra dviejų ultragarsu nustatytų veiksnių derinys: trombozinių masių fragmentų nebuvimas filtre ir embolijai pavojingų trombų nebuvimas. prastesnė tuščiavidurė lova. Gali mane turėti-
šimtas plaukiojančios FT eigos variantų, kai embolija nepasireiškia filtre: galva nenuleidžiama, bet kelias dienas ir toliau išlieka savo lygyje, išlaikydama išsiskyrimo grėsmę; tuo pačiu metu, laikui bėgant, veikiant antikoaguliantų terapijai, jo lizė įvyksta „vietoje“. Tai yra tas pats atvejis, kai kava filtras pašalinamas neatliekant numatyto tikslo.
0 Ultragarsas, skirtas viršutinės tuščiosios venos sistemos OBT
Daugeliu atvejų viršutinės galūnės OBT yra okliuzinio pobūdžio ir nėra embolinės. Autoriai nė vienam pacientui nesusidūrė su viršutinės tuščiosios venos lovos FT plūduriuojančiu charakteriu. Viršutinės tuščiosios venos lova yra gerai pasiekiama ultragarsu; sunkumų gali kilti tik vizualizuojant kai kuriuos subklavijos venų fragmentus. Čia, kaip ir tiriant „ileocaval“ segmentą, galima naudoti išgaubtą žemo dažnio jutiklį, taip pat naudoti pagalbinius režimus. Pagrindinė informacija, kurios reikia iš ultragarso diagnostikos gydytojo, yra patikrinti paviršinės arba gilios lovos OBT arba jų bendrą pažeidimą, taip pat apibūdinti trombozės okliuzinį ar parietalinį pobūdį, nes paviršinės ir giliosios lovos trombozė skirtingas konservatyvus gydymas. Ultragarsas tampa ypač svarbus
jei įtariamas viršutinės tuščiosios venos dugno OBT pacientams, kuriems yra intraveniniai kateteriai (kubitalinis, subklavinis). Esant okliuzinei venų segmento, nešiojančio kateterį, trombozei, nurodomas jo pašalinimas, o esant netipinei ne okliuzinei kateterio trombozei, kai trombozinės masės, lokalizuotos ant kateterio, plaukioja spindyje, venotomija su trombektomija ir kateterio pašalinimas. tikėtina. Pats faktas, kad kateterio trombozė diagnozuojama kaip galimas angiosepsio šaltinis, gali suteikti papildomos informacijos apie
atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą ir tolesnę jo valdymo taktiką.
Apie išvadą
Venų kraujotakos ultragarsas yra privalomas tyrimas tiek pirminės OBT diagnozės nustatymui, tiek paciento gydymo ligoninėje etape. Platesnis ultragarso prevencinis įgyvendinimas, atsižvelgiant į venų tromboembolinių komplikacijų riziką atitinkamose pacientų kategorijose, sumažina abiejų savęs
mano TELA, ir atitinkamai mirtis nuo jos. Straipsnyje pateikta metodika, skirta atlikti veninio kraujo tėkmės ultragarsą kartu su dideliu dažnumu skiriant patį tyrimą, taip pat aktyviai įvedant endovaskulinius chirurginės PE prevencijos metodus (naudojamas Rusijos centrinėje klinikinėje ligoninėje) Mokslų akademija nuo 2012 m.) Smarkiai sumažėjo mirtingumas nuo PE, o tai atsispindi 2 lentelėje. (2015 m. - duomenys straipsnio pateikimo redakcijai metu spalio pradžioje).
ŠALTINIAI
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ūminė didžiųjų venų trombozė. Gairės. M.: RGMU, 2005.23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kūno ūgis ir su lytimi susiję venų tromboembolijos dažnio skirtumai: Danijos tolesnis tyrimas. Euras. J. intern. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptominė ligoninės giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija po klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo tarp pacientų, kuriems taikoma rekomenduojama profilaktika: sisteminė apžvalga. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Giliųjų venų trombozė / plaučių embolija (DVT / PE). Ligų kontrolės ir prevencijos centrai. Birželio 8 d. Www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Kuznecovas N.A. Keliautojų trombozė: rizikos veiksniai, pažeidimo ypatybės ir prevencijos metodai. Flebologija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodomanas G.V., Barinovas V.E. Didelės rizikos chirurginių pacientų venų tromboembolijos epidemiologija ir suralinio sinuso vaidmuo inicijuojant trombozinį procesą. Chirurgija, 2013, 6: 38-43.
7. Maruščakas E. A., Zubarevas A. R. Apatinės tuščiosios venos sistemos intervencinės flebotrombozės ultragarsinė diagnostika. Ultragarsas ir funkcinė diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruščakas E. A., Zubarevas A. R. Ūminės venų trombozės ultragarsinės diagnostikos ypatybės daugiadisciplininėje ligoninėje. Ultragarsas ir funkcinė diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskis A.V. Klinikinė angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venų tromboembolijos profilaktikos gairių laikymasis: bandomasis papildytų vaistų diagramų tyrimas. Airijos medicinos mokslo žurnalas, 2015, 184: 469-474.
11. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Laberko L.A. Venų trombozė kaip nepriklausomas mirties prognozuotojas. 5 -ojo Sankt Peterburgo venų forumo medžiaga. Sankt Peterburgas, 2012 m. Gruodžio 7 d.: 3-6.
12. Maruščakas E. A., Zubarevas A. R. Šiuolaikiniai apatinės tuščiosios venos venų trombozės ultragarsinės diagnostikos metodai. Ambulatorinė chirurgija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinovas V.E., Lobasovas K.V., Schastlivcevas I.V. Venų tromboembolinių komplikacijų išsivystymo prognozės didelės rizikos pacientams. Flebologija, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevičius A.N. Endovaskulinė plaučių embolijos prevencija. Abstrakti disertacija. Candas. medus. mokslai. Sankt Peterburgas, karo medicinos akademija. CM. Kirovas, 2006: 21.
15. Kulikovas V.P. Kraujagyslių ligų diagnostika ultragarsu. Maskva: Stromas, 2007.512 p.
16. Charčenka V. P., Zubarevas A. R., Kotlyarovas P. M. Ultragarsinė flebologija. Maskva: Eniki, 2005.176 p.
17. Eftychiou V. Klinikinė paciento, sergančio giliųjų venų tromboembolija ir ūmine plaučių embolija, diagnostika ir gydymas. Slaugytojų praktika. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnozavimo strategijos optimizavimas įtariant giliųjų venų trombozę pirminėje sveikatos priežiūros įstaigoje. Trombas Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultragarsinis tyrimas yra pagrindas nustatant angiosurginę taktiką skubiosios flebologijos srityje. Ambulatorinė chirurgija, IV Rusijos Federacijos ambulatorinių chirurgų kongreso medžiaga (2011 m. Lapkričio 24-25 d., Maskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Venų kraujotakos būklės ultragarsinis stebėjimas plaučių embolijos chirurginės profilaktikos metu. Bendroji medicina, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultragarso dinamika ūminės apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės metu. Medicininis vaizdavimas, 2011, 6: 118-126.
22. Čurikovas D.A. Giliųjų venų trombozės ultragarsinės diagnostikos principai. Flebologija, 2007, 1: 18-27.
23. Maruščakas E. A., Zubarevas A. R. Atipinės venų trombozės ultragarsinė diagnozė apatinėje tuščiosios venos sistemoje, kaip vienas iš neaiškaus šaltinio plaučių embolijos diferencinės diagnostikos metodų. Rusijos medicinos žurnalas, 2013, 3: 33-36.
Trombozinis apatinių galūnių venų pažeidimas, ypač giliųjų venų, yra ūminė būklė, kuri išsivysto dėl sudėtingo daugelio veiksnių poveikio. Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos statistinėmis ataskaitomis, mūsų šalyje kasmet užregistruojama 80 000 naujų šios ligos atvejų. Senatvėje ir senatvėje giliųjų venų trombozės dažnis padidėja kelis kartus. Vakarų Europoje ši patologija pasireiškia 3,13% gyventojų. Venų trombozė yra pagrindinė plaučių tromboembolijos priežastis. Masinė plaučių arterijų tromboembolija išsivysto 32-45% pacientų, sergančių ūmine apatinių galūnių giliųjų venų tromboze, ir užima trečią vietą pagal bendrą staigaus mirtingumo struktūrą.
Giliųjų venų trombozė - Tai kraujo krešulio susidarymas indo viduje. Kai susidaro kraujo krešuliai, yra kliūtis kraujo nutekėjimui. Venų trombozė gali atsirasti, kai sutrinka kraujo apytaka (kraujo stagnacija), pažeidžiamos vidinės indo sienelės, padidėja kraujo gebėjimas susidaryti trombui arba yra šių priežasčių derinys. Trombų susidarymas gali prasidėti bet kurioje venų sistemos vietoje, bet dažniausiai giliosiose kojų venose.
Ultragarsinis suspaudimo dupleksinis angioskanavimas yra pagrindinis tyrimo metodas įtariant venų trombozę. Pagrindinės užduotys yra trombo identifikavimas, jo tankio aprašymas (šis ženklas yra svarbus diagnozuojant trombozės laiką), tvirtinimas prie venų sienelių, ilgis, plaukiojančių zonų buvimas (galintis atsiriboti nuo kraujagyslių) siena ir juda kartu su kraujotaka), obstrukcijos laipsnis.
Be to, ultragarsinis tyrimas leidžia dinamiškai stebėti trombų būklę gydymo metu. Aktyvi giliųjų venų trombozės paieška naudojant dvipusį nuskaitymą atrodo tinkama priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat vėžiu sergantiems pacientams. Ultragarso metodų svarba diagnozuojant trombozę laikoma gana didele: jautrumas svyruoja nuo 64-93%, o specifiškumas-83-95%.
Ultragarsinis apatinių galūnių venų tyrimas atliekamas naudojant 7 ir 3,5 MHz linijinius keitiklius. Tyrimas prasideda nuo kirkšnies skersinėje ir išilginėje atkarpose kraujagyslių pluošto atžvilgiu. Privaloma tyrimo sritis apima abiejų apatinių galūnių sapeninių ir giliųjų venų tyrimą. Gaunant venų vaizdą, vertinami šie parametrai: skersmuo, suspaudžiamumas (suspaudimas jutikliu, kol venos kraujotaka sustoja, išlaikant kraujotaką arterijoje), indo eigos ypatybės, būklė vidinis spindis, vožtuvo aparato saugumas, sienų pokyčiai, aplinkinių audinių būklė. Būtinai įvertinama kraujotaka gretimoje arterijoje. Venų hemodinamikos būklė taip pat vertinama naudojant specialius funkcinius testus: kvėpavimo ir kosulio testą arba tempimo testą (Valsalvos testas). Jie pirmiausia naudojami giliųjų ir sapeninių venų vožtuvų būklei įvertinti. Be to, funkcinių testų naudojimas palengvina venų pralaidumo vizualizavimą ir įvertinimą tose srityse, kuriose yra mažas kraujotakos greitis. Kai kurie funkciniai tyrimai gali būti naudingi norint išsiaiškinti proksimalinę venų trombozės ribą. Pagrindiniai trombozės požymiai yra echo teigiamų trombozinių masių buvimas indo spindyje, kurio aido tankis didėja su trombų amžiumi. Tuo pačiu metu vožtuvų vožtuvai nustoja diferencijuoti, perduodama arterinė pulsacija išnyksta, trombozuotos venos skersmuo padidėja 2–2,5 karto, palyginti su priešpriešiniu indu, kai jis suspaudžiamas jutikliu. suspaustas.
Skiriamos 3 venų trombozės rūšys: plaukiojanti trombozė, okliuzinė trombozė, parietalinė (ne okliuzinė) trombozė.
Okliuzinei trombozei būdingas visiškas trombų masių fiksavimas prie venų kamino, kuris neleidžia trombui virsti embolija. Parietalinės trombozės požymiai yra kraujo krešulio buvimas su laisvu kraujo tekėjimu, jei suspaudimo bandymo metu venų sienelės nėra visiškai sugriuvusios. Plaukiojančio trombo kriterijai yra trombo vizualizavimas venos spindyje, kai yra laisvos erdvės, virpantys trombo galvos judesiai, venų sienelės nesiliečia suspaudimo metu su jutikliu ir yra laisvos vietos atliekant. kvėpavimo testai. Galutiniam trombo pobūdžio paaiškinimui naudojamas specialus Valsalvos tyrimas, kurį reikia atlikti atsargiai, atsižvelgiant į papildomą trombo plūduriavimą.
Ultragarsas yra pirmosios eilės diagnostinis metodas įtariant apatinių galūnių giliųjų venų trombozę. Tai palengvina palyginti mažos technikos kainos, prieinamumas ir saugumas. GBUZ „Tambovo regioninėje klinikinėje ligoninėje, pavadintoje V. D. Babenko "periferinių venų ultragarsinis dupleksinis angioskanavimas atliekamas nuo 2010 m. Kasmet atliekama apie 2000 tyrimų. Aukštos kokybės diagnostika gali išgelbėti daugelio žmonių gyvybes. Mūsų įstaiga yra vienintelė regione, turinti kraujagyslių chirurgijos skyrių, kuris leidžia iš karto po diagnozės nustatyti gydymo taktiką. Aukštos kvalifikacijos gydytojai sėkmingai taiko šiuolaikinius venų trombozės gydymo metodus.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrovas, V. V. Ščapovas, O. S. Vedyashkina
ULTRAZONINĖ ŪMENŲ VENŲ TROMBOZIŲ DIAGNOSTIKA
Apatinės galūnės Santrauka. Straipsnyje aptariami 334 pacientų ūminės apatinių galūnių venų trombozės ultragarsinės diagnostikos rezultatai. 32% pacientų po implantacijos buvo aptikti masyvūs trombai ant cava filtro, o 17% pacientų plūduriuojantys trombai buvo aptikti žemiau venų plyšimo vietos, o tai patvirtina skubios chirurginės plaučių embolijos profilaktikos poreikį ir didelį jo efektyvumą.
Raktažodžiai: sonografija, Doplerio sonografija, venų trombozė, trombas, cava filtras, apatinių galūnių venos.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ŪMINĖS ATRANKOS VENAUS ATRAMOS ATREMOS TROMBOZĖS DIAGNOZĖ
Anotacija. Straipsnyje nagrinėjami 334 pacientų ūminės apatinių galūnių venų trombozės ultragarsinės diagnostikos rezultatai. 32% pacientų po implantacijos ant cava filtro buvo matomi dideli kraujo krešuliai. 17% pacientų plūduriuojantys krešuliai buvo pastebėti žemiau venos. Ultragarso diagnozė patvirtina, kad reikia skubiai chirurginės plaučių embolijos profilaktikos ir jos didelio efektyvumo.
Raktažodžiai: ultragarsas, Dopleris, kraujo krešulys, venų trombozė, cava filtras, apatinių galūnių venos.
Įvadas. Ūminė apatinių galūnių venų trombozė yra viena iš svarbiausių klinikinės flebologijos problemų praktine ir moksline prasme. Flebotrombozė yra labai paplitusi tarp gyventojų, konservatyvus gydymas nėra pakankamai efektyvus, laikinos ir nuolatinės negalios lygis yra didelis. Dažnai klinika ištrinama, o pirmasis venų trombozės simptomas yra plaučių embolija (PE), kuri yra viena iš pagrindinių mirčių po operacijos priežasčių. Šiuo atžvilgiu labai svarbu laiku diagnozuoti embologenines ligas, naudojant prieinamus ir neinvazinius metodus. Šiuos kriterijus atitinka apatinių galūnių CDS, nors nėra daug darbų, skirtų plaukiojančių trombų echosemiotikai tirti. Iki šiol nėra vieningo požiūrio, nustatančio embologeninių trombų ultragarso kriterijus. Nepakankama informacija apie plūduriuojančių trombų embologenines savybes paaiškina jų nebuvimą
Tyrimo tikslas - pagerinti diagnozę ir gydymo rezultatus pacientams, sergantiems ūmine apatinių galūnių venų tromboze.
Medžiaga ir tyrimo metodai. Išanalizavo ūminių apatinių galūnių venų trombozės klinikinės ir ultragarsinės diagnostikos rezultatus 2011–2012 m. 334 pacientams, kurie buvo hospitalizuoti Mordovijos Respublikos valstybės biudžetinės įstaigos kraujagyslių chirurgijos skyriuje „Respublikinė klinikinė ligoninė Nr. . 4 ".
Ligonių amžius svyravo nuo 20 iki 81 metų; 52,4% moterų, 47,6% vyrų; 57% jų buvo darbingi, o 19,5%-jauni. Pagrindinė informacija apie pacientų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė
Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Iki 45 metų 45-60 metų 60 metų ir vyresni
Abs. skaičius% Abs. skaičius% Abs. skaičius% Abs. skaičius %
Vyrai 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Moterys 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Iš viso 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Gausiausia pacientų grupė buvo 60 metų ir vyresni (143 žmonės), tarp vyrų vyravo asmenys nuo 45 iki 60 metų - 66 žmonės (52,3%), tarp moterų - 60 metų ir vyresni - 89 ( 62, 3%) žmonių.
Ūminė venų trombozė vyrams dažniau pasireiškia iki 45 metų amžiaus, o tai siejama su piktnaudžiavimu į veną leidžiamomis psichoaktyviosiomis medžiagomis, o sulaukus 60 ir daugiau metų, moterų skaičius pradeda vyrauti prieš vyrą. Tai galima paaiškinti tuo, kad moterims pradeda vyrauti kiti rizikos veiksniai: ginekologinės ligos, vainikinių arterijų liga, nutukimas, trauma, varikozė ir kt. paaiškinama jų proporcijos sumažėjimu atitinkamose amžiaus grupėse, trumpa gyvenimo trukme, dideliu mirtingumu nuo plaučių embolijos, lėtinio venų nepakankamumo išsivystymu ir potrofofito sindromu.
Atlikta ultragarsinė diagnostika ir dinaminė echoskopija
ultragarsiniai prietaisai „SonoAce Pico“ (Korėja), „Vivid 7“ („General Electric“, JAV), „Toshiba“
„Xario SSA-660A“ („Toshiba“, Japonija), veikianti realiu laiku, naudojant 7 ir 3,5 MHz jutiklius. Tyrimas prasidėjo nuo kirkšnies skersiniuose ir išilginiuose pjūviuose kraujagyslių pluošto atžvilgiu. Buvo įvertinta gretimos arterijos kraujotaka. Gaunant venų vaizdą, buvo įvertinti šie parametrai: skersmuo, suspaudžiamumas (suspaudimas jutikliu, kol kraujo tėkmė venoje buvo sustabdyta, išlaikant kraujotaką arterijoje), eigos ypatybės, vidinė būklė buvo įvertintas spindis, vožtuvo aparato saugumas, sienų pokyčiai, aplinkinių audinių būklė ir gretimos arterijos kraujotaka. Venų hemodinamikos būklė taip pat buvo įvertinta naudojant funkcinius testus: kvėpavimo ir kosulio testus arba įtempimo testą. Įvertinta šlaunies venų, poplitealinių venų, kojų venų, taip pat didžiųjų ir mažųjų sapeninių venų būklė. Skenuojant IVC, klubines, didžiosios sapeno venas, šlaunikaulio venas ir blauzdos venas, esančias distalinėje apatinių galūnių dalyje, pacientas buvo gulintis. Poplitealinių venų, viršutinio kojos trečdalio venų ir mažosios sapeninės venos tyrimas buvo atliktas paciento gulimoje padėtyje voleliu, padėtu po kulkšnies sąnario sritimi. Didžiųjų venų tyrimui ir esant tyrimo sunkumams buvo naudojami išgaubti, kitaip tiesiniai, keitikliai.
Skenavimas buvo pradėtas skerspjūvyje, kad būtų išvengta plūduriuojančios trombo viršūnės, tai patvirtina visiškas venų sienelių kontaktas šviesos suspaudimo metu su keitikliu. Tyrimo metu buvo nustatytas venų trombų pobūdis: parietaliniai, okliuziniai ir plaukiojantieji trombai.
Ūminės flebotrombozės atveju plaučių embolijos chirurginės prevencijos tikslais buvo naudojami 3 chirurgijos metodai: cava filtro įrengimas, venų segmento plyšimas, crossectomy ir (arba) flebectomy. Pooperaciniu laikotarpiu ultragarsinė diagnostika buvo skirta įvertinti venų hemodinamikos būklę, trombozės proceso reanalizavimo ar sustiprėjimo laipsnį venų sistemoje, trombų suskaidymo buvimą ar nebuvimą, flotaciją, priešingų galūnių venų trombozę. , plikavimo zonos arba cava filtro trombozė, nustatyti tiesiniai ir tūriniai kraujotakos greičiai ir papildoma kraujotaka. Statistinis gautų skaitmeninių duomenų apdorojimas buvo atliktas naudojant „Microsoft Office 2007“ programinės įrangos paketą.
Tyrimų rezultatai. Pagrindiniai trombozės požymiai buvo echo teigiamų trombozinių masių buvimas indo spindyje, kurio aido tankis didėjo, didėjant trombui. Tuo pačiu metu vožtuvų lapeliai nustojo diferencijuoti, perduodama arterinė pulsacija išnyko, o skersmuo padidėjo.
trombuota vena yra 2–2,5 karto, palyginti su kontralateraliniu indu; suspaudus jutikliu, ji nesuspaudžiama. Ankstyvosiomis ligos dienomis manome, kad ypač svarbu suspausti ultragarsą, kai trombas vizualiai nesiskiria nuo įprasto venos spindžio. 3-4-ąją ligos dieną dėl flebito sustorėjo ir sustorėjo venų sienelės, perivasalinės struktūros tapo „neryškios“.
Parietalinės trombozės požymiais buvo laikomas trombas su laisvu kraujo tekėjimu, jei suspaudimo ultragarsu nebuvo visiškai sugriuvusios sienos, užpildymo defekto buvimas dupleksiniame skenavime ir spontaniška kraujotaka spektrinėje Doplerio ultragarsu.
Plaukiojančio trombo kriterijai buvo trombo vizualizavimas venos spindyje, kai yra laisvos erdvės, virpantys trombų galvos judesiai, venų sienelių sąlyčio nebuvimas suspaudžiant jutikliu, laisvos vietos buvimas. atliekant kvėpavimo tyrimus, lenkiamą kraujo tėkmės tipą, spontanišką kraujotaką spektrinėje Doplerio ultragarsu. Galutiniam trombo pobūdžio išaiškinimui buvo naudojamas Valsalvos testas, kuris yra pavojingas dėl papildomo trombo plaukiojimo.
Taigi, remiantis ultragarsinės diagnostikos duomenimis, plūduriuojantys trombai buvo nustatyti 118 (35,3%) pacientų (1 pav.).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
1 pav. Plaukiojančių kraujo krešulių dažnis galūnių paviršinių ir giliųjų venų sistemoje
Nustatyta, kad pagal spalvotą dupleksinį nuskaitymą, plūduriuojantys trombai dažniausiai aptinkami giliųjų venų sistemoje (ypač ileofemoraliniame segmente - 42,0 proc.), Rečiau kojų giliųjų venų sistemoje ir.
ileofemoralinis segmentas
gilios šlaunies venos
poplitealinės venos ir kojų venos
šlaunies sapeno veną
šlaunies sapeninė gysla. Vyrų ir moterų plūduriuojančių kraujo krešulių dažnis gilioje sistemoje nesiskyrė.
2011 metais plūduriuojančių trombozių dažnis buvo 29,1% visų tirtų pacientų, tai yra 1,5 karto mažiau nei 2012 metais (2 lentelė). Taip yra dėl visų į kliniką patekusių pacientų ultragarsinės diagnostikos, taip pat įtarus ūminę venų sistemos patologiją. Šį faktą patvirtina faktas, kad 2012 metais labai padaugėjo pacientų, kuriems plūduriuojantys kraujo krešuliai paviršinėje sistemoje buvo nustatyti tik pagal CDS duomenis. Atsižvelgiant į tai, paviršinis varikotromboflebitas, nepaisant aiškaus klinikinio vaizdo, nurodo, kad CDS reikia nustatyti subklinikinę plūduriuojančią tiek paviršinių, tiek giliųjų venų trombozę.
2 lentelė
Plaukiojančių kraujo krešulių pasiskirstymas apatinių galūnių giliųjų venų sistemoje
Lokalizavimas 2011 2012 Iš viso
Jei plaukiu, tai plūduriuoju,
trombas trombas trombas trombas
Ileofemoralinis 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Gilios šlaunies venos 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Poplitealinės venos ir 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
kojų venos
Šlaunies poodinės venos 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Iš viso 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Kaip žinote, krešėjimo procesus lydi fibrinolitinės sistemos aktyvinimas, šie procesai vyksta lygiagrečiai. Klinikinei praktikai labai svarbu nustatyti ne tik trombo plaukiojimą, bet ir trombo išplitimo į veną pobūdį, jo susiskaidymo galimybę rekanalizavimo procese.
Naudojant apatinių galūnių CDS, neplaukę trombai buvo nustatyti 216 pacientų (64,7%): okliuzinė trombozė nustatyta 183 pacientams (54,8%), neužakusi parietalinė trombozė-33 (9,9%).
Parietaliniai trombai dažniausiai buvo pritvirtinti prie venų sienelių ir jiems būdingas tarpo tarp trombozinių masių ir venų sienelės išsaugojimas. Tačiau jie gali suskaidyti ir migruoti į plaučių kraujotaką. Plaukiojant trombams, prilipusiems prie kraujagyslių sienelės tik distalinėje pažeistos venos dalyje, susidaro tikrai didelė plaučių embolijos rizika.
Tarp ne okliuzinių trombozės formų galima išskirti kupolo formos formą
trombas, kurio morfologiniai požymiai yra platus pagrindas, lygus
venos skersmuo, kraujotakos virpesių nebuvimas ir ilgis iki 4 cm.
Kontrolinis spalvotas dvipusis nuskaitymas buvo atliktas visiems pacientams, kol plūduriuojanti trombo uodega pritvirtinta prie venos sienelės, o vėliau - per 4–7 gydymo dienas ir prieš išleidžiant pacientą.
Pacientams, turintiems plūduriuojančius trombus, prieš operaciją, taip pat praėjus 48 valandoms po cava filtro implantacijos ar venų plyšimo, buvo atlikta ultragarsinė apatinių galūnių venų angioskopija (2 pav.). Paprastai, atliekant išilginį nuskaitymą, cava filtras yra vizualizuojamas apatinės tuščiosios venos ertmėje kaip hiperechoinė struktūra, kurios forma priklauso nuo filtro modifikacijos. Tipiškiausia cava filtro padėtis venoje yra inkstų venų angų lygyje arba iš karto distalioje arba 1-2 juosmens slankstelių lygyje. Paprastai pastebimas venos spindžio išsiplėtimas filtro srityje.
2 pav. Apatinė tuščioji vena su sumontuotu jutikliu. Matoma spalvota kraujotaka (mėlyna teka į jutiklį, raudona - teka iš jutiklio). Ant sienos tarp jų yra normaliai veikiantis cava filtras.
Remiantis spalvoto dvipusio nuskaitymo duomenimis, įdiegus cava filtrus, 8 (32%) iš 25 pacientų buvo pastebėtas masyvus trombų fiksavimas ant filtro. Venų segmentas po plikavimo buvo praeinantis 29 (82,9%) iš 35 pacientų, 4 (11,4%) - buvo nustatyta didėjanti trombozė žemiau plikavimo vietos, 2 (5,7%) - kraujo tėkmė plikimo srityje apskritai nebuvo galima vizualizuoti.
Reikėtų pažymėti, kad trombozinio proceso progresavimo ir trombozės pasikartojimo greitis yra didžiausias pacientams, kuriems buvo implantuota KAV.
filtras, kurį galima paaiškinti svetimkūnio buvimu IVC spindyje, kuris keičia kraujo tėkmės pobūdį segmente. Trombozės pasikartojimo dažnis pacientams, kuriems buvo atliktas plikimas arba kurie buvo gydomi tik konservatyviai, yra praktiškai tas pats ir tuo pačiu metu yra žymiai mažesnis, palyginti su tuo pačiu rodikliu po endovaskulinių intervencijų.
Išvados. Pagrindiniai vyrų trombų susidarymo rizikos veiksniai yra traumos ir kombinuotos chirurginės intervencijos, sunkios širdies ir kraujagyslių ligos; moterims - širdies ir kraujagyslių ligos bei moterų lytinių organų ligos. Spalvotas dvipusis nuskaitymas leidžia nustatyti trombozinio proceso buvimą ir lygį venoje, trombų plaukiojimą, įvertinti vaistų terapijos efektyvumą, stebėti flebotrombozės eigą po chirurginės PE profilaktikos. Po endovaskulinės implantacijos 32% pacientų buvo aptikti masyvūs trombai ant cava filtro; po venų plyšimo 17% pacientų buvo rasti plūduriuojantys trombai žemiau operacijos vietos, o tai patvirtina skubios chirurginės mirtinų prevencijos galimybių ir didelį efektyvumą. plaučių embolija.
LITERATŪRA
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Ultragarsinė apatinių galūnių venų ligų diagnostika. - M: Vidar, 1999.- 256 p.
2. Kulikovo VP kraujagyslių ligų ultragarsinė diagnostika / Red. V. P. Kulikovas. - 1 -asis leidimas. - M.: OOO STROM, 2007.- 512 psl.
4. Saveljevas V. S., Gologorskis V. A., Kirienko A. I. ir kt. Flebologija. Vadovas gydytojams / Red. V.S.Savelyeva. - M: Medicina, 2001. 664 psl.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Pooperacinių venų tromboembolinių komplikacijų prevencija Rusijos ligoninėse (preliminarūs projekto „Saugos teritorija“ rezultatai) // Flebologija. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikinė chirurgija: nacionalinė lyderystė: 3 tomai - T 3. - M: GEOTAR -Media. - 2010 m.- 1008 psl.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultragarsiniai venų trombozės embolijos kriterijai // Angiolis ir kraujagyslių chirurgija. -2005 m. - Nr. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nauji antikoaguliantai // Semin. Trombas. Hemost. - 2003. - T. t. 6. - 619-623 psl.
9. Michiels C. ir kt. Endotelio ir kraujo stazės vaidmuo varikozinių venų atsiradime // Int. Angiol. - 2006. - T. 21. - p. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. ir kt. Venų tromboembolijos valdymas: Amerikos gydytojų kolegijos ir Amerikos šeimos gydytojų akademijos klinikinės praktikos gairės // Ann. Fam. Med. - 2007. - p. 74-80.
Įkeliama ...