Atpažinti ūminį cholecistitą esant tipinei klinikinei eigai ir laiku hospitalizuoti nėra labai sunku. Diagnostika pasunkėja esant netipinei eigai, kai nėra patomorfologinių pokyčių ir jų klinikinių apraiškų atitikimo, taip pat esant komplikuotoms formoms. Diagnostikos klaidų pasitaiko 10-15% atvejų. Šiuo atveju dažniausiai nustatomos klaidingos diagnozės – ūminis apendicitas, ūminis pankreatitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija, ūminis žarnyno nepraeinamumas, dešinės pusės pielonefritas arba paranefritas, dešinės pusės apatinės skilties pneumonija.
- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio apendicito diagnostika.
Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio apendicito diagnozė dažnai yra sunki. Taip atsitinka, kai tulžies pūslė yra žemai, kai ji nusileidžia į dešinę klubinę sritį ir jos uždegimas imituoja ūminį apendicitą. Ir, atvirkščiai, esant aukštai subhepatinei apendikso vietai, jo uždegimas kliniškai mažai skiriasi nuo ūminio cholecistito. Norint atskirti šias dvi ligas, reikia atsižvelgti į anamnezės detales. Pacientai, sergantys ūminiu cholecistitu, dažnai pažymi, kad skausmas dešinėje hipochondrijoje buvo anksčiau, paprastai jie pasireiškė valgant riebų ir aštrų maistą.
Skausmas sergant ūminiu cholecistitu yra intensyvesnis ir būdingas dešiniojo peties, kaukolės ir supraclavicular srities švitinimas. Apsinuodijimo simptomai ir bendras uždegimo pasireiškimas sergant ūminiu cholecistitu yra ryškesni nei sergant ūminiu apendicitu. Apčiuopiant pilvą galima aiškiau nustatyti pilvo sienelės skausmo ir įtampos lokalizaciją, kuri būdinga kiekvienai iš ligų. Šiuo atveju didelę reikšmę turi aptikta padidėjusi tulžies pūslė. Sergant ūminiu cholecistitu, apendikuliniai simptomai nenustatomi. Atliktas ultragarsinis tyrimas leidžia nustatyti ūminio cholecistito požymius ir jo komplikacijas. Sunkiausiose diagnostikos situacijose diagnostinė laparoskopija leidžia išspręsti visas abejones.
- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito diagnostika
Klinikinis ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito vaizdas turi daug bendro, juolab kad galimas šių ligų derinys. Abiejų ligų pasireiškimas yra susijęs su mitybos klaidomis, atsiranda skausmai epigastriume, kartojasi vėmimas. Išskirtiniai ūminio pankreatito bruožai yra juos apimantis skausmo pobūdis. Palpuojant didžiausias skausmas yra epigastriniame regione, dešinėje hipochondrijoje jis silpnesnis nei sergant ūminiu cholecistitu, tulžies pūslės padidėjimas nenustatomas. Ūminiam pankreatitui būdingas padidėjęs kasos fermentų kiekis kraujo plazmoje, pirmiausia amilazės, taip pat diastasurija. Diferencinėje diagnozėje didelę reikšmę turi ultragarsas ir diagnostinė laparoskopija. Pastarasis turi lemiamą reikšmę sudėtingose diagnostinėse situacijose. Be to, tai leidžia, patvirtinus diagnozę, išspręsti gydymo problemą, atliekant adekvačią operaciją.
Dėl to, kad sergant ūminiu cholecistitu kartais būna labai ryškūs virškinamojo trakto sutrikimai – pasikartojantis vėmimas, pilvo pūtimas, žarnyno parezė su dujų ir išmatų susilaikymu – būtina atlikti diferencinę diagnostiką esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui. Diferencinėje diagnozėje padeda tai, kad esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui, skausmai dažnai būna mėšlungio pobūdžio. Klinikiniai simptomai, tokie kaip "purslų triukšmas", rezonuojanti peristaltika, teigiamas Valya simptomas ir kiti specifiniai ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiai, taip pat prisideda prie teisingos diagnozės. Paprasta pilvo ertmės rentgeno nuotrauka, atskleidžianti Kloyberio kaušelius, turi lemiamą reikšmę.
- Diferencinė ūminio cholecistito su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige diagnostika
Esant netipinei perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos eigai, kai perforuota anga yra uždengta, klinikinis vaizdas gali būti panašus į ūminį cholecistitą. Tokiais atvejais reikia atsižvelgti į abiejų ligų anamnezinius duomenis. Perforuotoms opoms vėmimas nėra būdingas, dažni uždegimo požymiai ligos pradžioje. Diagnozei būtiną pagalbą suteikia rentgeno tyrimas, kurio metu perforacijos metu pilvo ertmėje aptinkamos laisvos dujos.
- Diferencinė ūminio cholecistito su uždegimine inkstų liga diagnostika
Klinikinį ūminio cholecistito vaizdą gali imituoti dešiniosios inkstų diegliai arba uždegiminės inkstų ligos (pielonefritas, paranefritas). Šioms ligoms būdingas skausmas juosmens srityje gali plisti į dešinįjį hipochondriją. Skausmą galima nustatyti palpuojant pilvą dešinėje hipochondrijoje ir dešinėje nuo bambos. Ūminėms dešiniojo inksto ligoms būdingas skausmas bakstelėjus į juosmens sritį dešinėje, tai yra teigiamas Pasternatsky simptomas. Apžiūrint pacientą, reikia atkreipti dėmesį į anamnezės duomenis apie urologinių ligų buvimą, šlapimo analizę, leidžiančią nustatyti hematuriją ar uždegimui būdingus pokyčius (baltymus, leukociturija). Kai kuriais atvejais pravartu atlikti ekskrecinę urografiją, ultragarsinį skenavimą, chromocistoskopiją.
- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio virusinio hepatito diagnostika.
Ūminį virusinį hepatitą gali lydėti skausmas dešiniajame viršutiniame kvadrante. Priešingai nei ūminis cholecistitas, ši liga gali atskleisti prodrominį periodą, svarbius epidemiologinius duomenis (kontaktą su sergančiais hepatitu, kraujo perpylimą, biologinių produktų skyrimą). Tiriant pacientą, sergantį hepatitu, paprastai nerandama padidėjusi tulžies pūslė, infiltracija dešinėje hipochondrijoje, pilvaplėvės reiškiniai. Įtarus hepatitą, būtinas kepenų fermentų kiekio kraujo plazmoje tyrimas.
Virusiniam hepatitui būdingas nuolatinis transaminazių kiekio padidėjimas. Nors šie kepenų fermentai gali padidėti sergant ūminiu cholecistitu, po 24-48 valandų jų koncentracija normalizuojasi ir, išskyrus retas išimtis, pasiekia tokį patį lygį kaip sergant hepatitu.
- Diferencinė ūminio cholecistito ir nevirusinio hepatito diagnostika.
Lėtinio nevirusinio hepatito paūmėjimą alkoholikams kliniškai sunku atskirti nuo ūminio cholecistito. Šiuo atveju taip pat yra stiprus skausmas ir jautrumas palpuojant dešinėje hipochondrijoje. Tiriant anamnezę, galima nustatyti piktnaudžiavimo alkoholiu faktą. Vietiniai ir bendrieji uždegimo požymiai nėra labai ryškūs. Dažnai nustatoma hepatomegalija. Periferinio kraujo leukocitozė ir plazmos transaminazių kiekis paprastai būna normalus arba šiek tiek padidėjęs. Svarbūs degeneracinių ir uždegiminių kepenų pakitimų požymiai nustatomi ultragarsiniu tyrimu. Ypač tikslią diagnozę galima nustatyti atliekant kepenų biopsiją kontroliuojant ultragarsu. Sunkiais diagnostikos atvejais reikėtų kreiptis į diagnostinę laparoskopiją.
Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė su ūmine dešinės pusės pneumonija ir pleuritu.
Ūminei dešiniojo šono pneumonijai ir pleuritui būdingas kosulys, krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimo judesiais. Auskultacijos ir krūtinės perkusijos duomenys padeda atlikti diferencinę diagnozę. Tuo pačiu metu išryškėja kvėpavimo susilpnėjimas, švokštimas, perkusijos tono dusulys, būdingas plaučių uždegimui ir pleuritui. Krūtinės ląstos rentgenograma parodys plaučių audinio infiltraciją, skysčio buvimą pleuros ertmėje.
- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio miokardo infarkto diagnostika.
Ūminio miokardo infarkto diferencinė diagnozė pagrįsta klinikiniais ir elektrokardiografiniais duomenimis. Skirtingai nuo ūminio cholecistito, ūminio miokardo infarkto skausmas yra lokalizuotas už krūtinkaulio ir kairėje krūtinės pusėje, kartu su hemodinamikos sutrikimais. Šiuo atveju bendri ir vietiniai uždegimo požymiai nėra būdingi. Lemiamos reikšmės turi EKG pokyčiai laikui bėgant.
Ūminis cholecistitas skiriasi nuo šių ligų:
1) Ūminis apendicitas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas nėra toks intensyvus, o svarbiausia – nespinduliuoja į dešinįjį petį, į dešinę mentę ir kt.
Taip pat ūminiam apendicitui būdingas skausmo migravimas iš epigastriumo į dešinę klubinę sritį arba per visą pilvą; sergant cholecistitu, skausmas tiksliai lokalizuojamas dešinėje hipochondrijoje; vėmimas su apendicitu, vienišas. Paprastai apčiuopa atskleidžia tulžies pūslės konsistencijos sutankinimą ir vietinį pilvo sienos raumenų įtempimą. Ortnerio ir Merfio simptomai dažnai būna teigiami.
2) Ūminis pankreatitas. Šiai ligai būdingas apgaubiantis skausmas, aštrus skausmas epigastriume. Mayo-Robson simptomas yra teigiamas. Pacientas yra sunkios būklės, jis užima priverstinę padėtį. Diastazės lygis šlapime ir kraujo serume turi lemiamą reikšmę diagnozuojant, daugiau nei 512 vienetų yra pagrįsti įrodymais. (šlapime).
Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.
3) Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas yra mėšlungis, nelokalizuotas. Temperatūra nekyla. Ūminio cholecistito atveju nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių („purslų triukšmo“), radiologinių obstrukcijos požymių (Kloyberio dubenys, arkados, plunksnų simptomas).
4) Ūminis mezenterinių arterijų obstrukcija. Esant šiai patologijai, atsiranda stiprūs nuolatinio pobūdžio skausmai, tačiau dažniausiai su ryškiu sustiprėjimu, yra mažiau difuzinio pobūdžio nei sergant cholecistitu (labiau pasklidęs). Būtinai turėkite patologiją iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Pilvas yra gerai prieinamas palpacijai, be ryškių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Fluoroskopija ir angiografija yra lemiamos.
5) Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Dažniau tuo serga vyrai, o moterys – cholecistitu. Sergant cholecistitu, būdingas riebaus maisto netoleravimas, dažnas pykinimas ir negalavimas, ko nepasitaiko esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai; skausmai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į dešinįjį mentuką ir pan., esant opai, skausmas plinta daugiausia į nugarą. Spartėja eritrocitų nusėdimas (esant opai – atvirkščiai). Paveikslėlį paaiškina išopėjimo istorija ir dervos išmatos. Radiografiškai pilvo ertmėje randama laisvų dujų.
6) Inkstų diegliai. Atkreipkite dėmesį į urologinę istoriją. Atidžiai ištirta inkstų sritis, Pasternatsky simptomas teigiamas, diagnozei patikslinti atliekama šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistografija, nes inkstų diegliai dažnai provokuoja tulžies koliką.
Šio darbo tikslas buvo apsvarstyti tuos nuodingus vaistinius augalus, kurie, be naudos, gali būti pavojingi vaikams. Šiuose augaluose yra stiprių toksinių medžiagų, alkaloidų,.
ŽIV infekcija, kaip gaisras, dabar išplito į beveik visus žemynus. Per neįprastai trumpą laiką ji tapo Pasaulio sveikatos organizacijos ir Jungtinių Tautų problema numeris vienas ir nustūmė į šalį.
Medicinoje nėra oficialaus paravenerinių ligų apibrėžimo. Nepaisant to, daugelis venerologų tai naudoja. Kadangi oficialaus pavadinimo nėra, pavadinimas „Infekcija.
Ūminio cholecistito diagnostikos metodai ir metodai
Ūminis cholecistitas – tai tulžies pūslės uždegimas, atsirandantis staiga sutrikus normaliam tulžies judėjimui užsikimšus jos nutekėjimui. Esant tokiai būklei, taip pat gali atsirasti patologinių organo sienelių pažeidimų.
Labai dažnai, beveik 90% atvejų, liga derinama su akmenimis tulžies pūslėje (akmenimis), o 60% ligonių tulžis taip pat užsikrečia įvairiomis patogeninėmis bakterijomis.
Ūminio cholecistito diagnostikos metodai
Norint tiksliai diagnozuoti ligą, naudojama daugybė metodų. Diagnostika visada atliekama visapusiškai, nes tik tokiu atveju galima tiksliai nustatyti ligą, nes jos simptomai beveik visiškai sutampa su kitais virškinimo sistemos negalavimais.
Pirmiausia gydytojas atlieka išsamų pokalbį su pacientu, kurio metu išsiaiškina esamų simptomų specifiką, žmogaus gyvenimo būdo ypatumus, konkrečius nusiskundimus ir viską, kas pacientui neramina. Po to gydytojas nukreipia pacientą atlikti papildomus tyrimus, taip pat konsultuotis su kai kuriais specialistais, ypač chirurgu.
Taip pat gydytojas gali nukreipti pacientą konsultuotis pas susijusius specialistus, tokius kaip infekcinių ligų specialistas, pulmonologas, gastroenterologas, kardiologas. Susijusių specialistų konsultacijos daugeliu atvejų būtinos tais atvejais, kai kyla sunkumų nustatant konkrečią diagnozę.
Taip pat pacientas įvairiais metodais siunčiamas laboratorinei diagnostikai, analizei ir aparatinei diagnostikai.
Laboratoriniai tyrimai
Jei pacientui yra įtarimas dėl cholecistito, gydytojas būtinai nukreipia jį atlikti tyrimus ir atlikti tam tikrus tyrimus, nes norint tiksliai diagnozuoti nepakaks vieno pokalbio su pacientu ir simptomų nustatymo.
Paprastai įtariamo cholecistito laboratorinė diagnostika apima:
Instrumentinė diagnostika vienu metu apima kelias skirtingas procedūras, leidžiančias tiksliai nustatyti ligos buvimą ir jos eigos ypatumus.
Jei pacientas įtaria cholecistitą, būtina:
- Pilvo organų ultragarsinis tyrimas, leidžiantis nustatyti tulžies pūslės sienelės sustorėjimą ir jos kontūro padvigubėjimą, taip pat atskleisti skysčių sankaupas šalia organo ir jame esančius akmenis. Be to, naudojant ultragarsą, galite nustatyti kitas patologines sąlygas, pavyzdžiui, susijusias su uždegimu.
- FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija). Ši tyrimo procedūra atliekama siekiant atmesti galimą pepsinę opą, nes būtent šis negalavimas dažnai sukelia skausmą pacientui.
- Krūtinės ląstos rentgenograma. Toks tyrimas yra būtinas siekiant atmesti galimą pleuros ar plaučių ligų ir patologijų buvimą.
Taip pat gali būti paskirti papildomi diagnostikos metodai, visų pirma kompiuterinė tomografija, kuri dažnai atliekama kaip alternatyva ultragarsiniam tyrimui. Pacientas gali būti siunčiamas atlikti tulžies takų MRT, taip pat endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai, jei yra įtarimas, kad tulžies takų pažeidimas yra navikinio pobūdžio.
Ultragarsas
Ultragarsą galima vadinti praktiškai pagrindiniu diagnostikos metodu, nes juo galima nustatyti daugelio rūšių ligas ir nustatyti jų ypatybes.
Atlikdamas ultragarsinį nuskaitymą, gydytojas turi galimybę tiksliai įvertinti esamą problemos mastą ir numatyti tinkamas gydymo galimybes, kad būtų galima kuo labiau padėti pacientui. Toks diagnostikos metodas atliekamas griežtai tuščiu skrandžiu, kad maisto masės nesudarytų kliūčių tirti vidaus organų būklę.
Ultragarso tyrimo pagalba gydytojas taip pat gali nustatyti lėtinę ligos formą, kuri turi tam tikrų požymių:
- Organo deformacija, kuri dažnai atsiranda ligos vystymosi metu;
- Organo dydžio pokyčiai, nes sergant cholecistitu tulžies pūslė gali labai padidėti arba sumažėti;
- Tulžies pūslės ertmės struktūros heterogeniškumo buvimas, kai ją paveikia liga;
- Organo sienelių sustorėjimas, kuris gali būti didesnis nei 3 mm.
Ultragarso pagalba galima nustatyti ne tik pačios ligos buvimą, bet ir visus jos eigos ypatumus bei esamas komplikacijas, tačiau kai kuriais atvejais gali prireikti atlikti kitus diagnostikos metodus. .
Laparoskopija
Atliekant ultragarsą, toli gražu ne visada įmanoma pateikti aiškias paveiktos tulžies pūslės būklės ypatybes, ypač paties organo, jo kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio ir kaklo srities pokyčius, atsiradusius ligos vystymosi metu, nes pokyčiai sukelia sunkumų atliekant ultragarsą.
Atlikdamas apklausą diagnostinę laparoskopiją, gydytojas turi galimybę atidžiai ištirti visus vidaus organus ir tiksliai įvertinti jų būklę. Taip pat laparoskopijos metu tiriama ertmė, siekiant nustatyti patologinio išsiliejimo buvimą ir jo pobūdį. Toks pažeidimas daugeliu atvejų lokalizuotas po kepenimis, taip pat išilgai šoninio kanalo dešinėje pusėje. Taip pat vertinama bendra kepenų būklė ir ryšys su tulžies pūslės kraštu.
Jei tulžies pūslė yra uždegusi, ji paprastai išsikiša iš kepenų krašto, o gali būti atvira arba apgaubta didžiojo stulpelio sruogeliu. Tyrimui į dešinės hipochondrijos sritį įkišamas specialus tik 6 mm skersmens trokaras. Per šį trokarą įkišamas endospaustukas, kurio pagalba galima įvertinti, ar yra pakitimų tulžies pūslės sienelėje, taip pat organą supančiuose audiniuose.
Jei nėra tankių pakitimų ir infiltracijų, o bendras ligos vystymosi laikotarpis yra trumpas, gydytojas gali nedelsiant atlikti laparoskopinę cholecistektomiją. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, kai gydytojas neturi pakankamai kvalifikacijos operaciją atlikti laparoskopiniu metodu, operacija atliekama atvira prieiga.
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija
Jei ūminės formos cholecistitą komplikuoja obstrukcinė gelta, diagnostikos tikslais skiriama ERCP procedūra. Šis diagnostikos metodas leidžia nustatyti tikslias ekstrahepatinio pobūdžio tulžies sąstingio priežastis, taip pat tulžies latako okliuzijos vietą. Jei nustatoma distalinio latako susiaurėjimas, procedūros metu apskaičiuojamas jo ilgis.
Taip pat tokio tipo diagnozė naudojama šalinant navikus, tulžies akmenis. Šios procedūros pagalba yra plečiami ir tulžies latakai, jeigu juose yra susiaurėjimo vietų.
Prieš pradedant procedūrą, pacientui į veną suleidžiami tam tikri raminamieji vaistai, kad jis būtų visiškai atsipalaidavęs. Be to, atliekamas gerklės gydymas, kuriam naudojami vietiniai anestetikai, į paciento burną įdedama speciali burnos apsauga, skirta apsaugoti dantis.
Po to per paciento burną į virškinimo sistemą įkišamas endoskopas, kuris išilgai stemplės lėtai judamas į skrandį, o vėliau į dvylikapirštę žarną. Tada per endoskopą įvedamas specialus plonas kateteris, kuris įvedamas į tulžies pūslės ir kasos latakus.
Tulžies pūslės ir kasos latakai užpildomi radioaktyviąja medžiaga, kuri atliekama per kateterį, po kurios iš karto daroma nuotrauka. Tokios procedūros metu dažniausiai pavyksta praplėsti latakus jiems susiaurėjus, taip pat iš jų išplauti smulkius akmenėlius, diagnozuoti tulžies pūslės būklę. Esant poreikiui, procedūros metu tolimesniems tyrimams paimami ir šlapimo pūslės, kasos ir jų latakų audiniai.
Tokia procedūra būtinai atliekama tuščiu skrandžiu, tuo tarpu svarbu laikinai nutraukti vaistų vartojimą, nes daugelis jų gali sukelti komplikacijų.
Rentgenas
Diagnozuojant tulžies pūslės ir jos latakų būklę, kartu su įvairiomis procedūromis, taip pat naudojami rentgeno tyrimai, tokie kaip apžvalginė rentgeno nuotrauka, cholegrafija, cholecistografija ir cholangiografija.
Gana dažnai, tirdamas tulžies pūslę rentgeno tyrimo metu, gydytojas atranda ir kitų organų patologijas, taip pat kai kurias su tuo susijusias ligas, dažnai pasireiškiančias cholecistito simptomais.
Norint atlikti rentgeno tyrimą ir gauti informatyviausius rezultatus, į tiriamų organų ir jų kanalų ertmę būtina įvesti specialių kontrastinių medžiagų.
Kontrastinės medžiagos gali būti įvedamos įvairiais būdais, tačiau dažniausiai pacientui skiriamas specialus vaistas reikiama doze, ypač 4–6 gramų Holevid arba 3–3,5 gramų Bilitrast. , kurios žarnyne absorbuojamos į kraują ir patenka į tiriamus organus. Tokiu atveju procedūra atliekama praėjus 14-16 valandų po lėšų įvedimo.
Dabar jūs žinote visus ūminio cholecistito diagnozavimo metodus, čia galite sužinoti daugiau apie ligos simptomus ir gydymo metodus.
Cholecistito rūšys
Ūminio cholecistito diagnozės formuluotė gali būti tokia:
- Ūminis akmeninio tipo cholecistitas, esantis lėtine forma, su lengva eiga.
- Ūminis cholecistitas be akmenų, lėtinė forma, vidutinio sunkumo eiga. Hiperkinetinio tipo antrinės kategorijos tulžies pūslės disfunkcijos buvimas.
- Ūminis akmeninio tipo cholecistitas, esantis lėtine forma, su sunkia eiga. Antrinės hipotoninio ir hipokinetinio tipo tulžies pūslės disfunkcijos buvimas.
- Tulžies akmenligė (tulžies akmenligė). Kalkulinio tipo cholecistitas su tulžies dieglių priepuoliais, lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus.
- Ūminis destrukcinės kategorijos kalkulinis cholecistitas.
- Ūminis katarinės kategorijos kalkulinis cholecistitas. Choledocolitiazė.
Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė
Jei pacientui kyla įtarimų dėl ūminio cholecistito, atliekama diferencinė diagnozė dėl kitų ūminių uždegiminių pilvo organų ligų.
Visų pirma, pagrindinė liga turi būti atskirta nuo kepenų absceso, ūminio cholangito, pankreatito, ūminio apendicito, perforuotos dvylikapirštės žarnos ar skrandžio opos. Be to, ligą reikia izoliuoti ir atmesti dešiniojo pleurito, pielonefrito ar urolitiazės priepuolį.
Kai kuriais atvejais Charcot triadą gali papildyti sutrikusi sąmonė, taip pat arterinė hipotenzija. Šis simptomų derinys vadinamas Reino pentadu.
Jei akloji žarna yra aukšta, tada, esant cholecistito simptomams, pirmiausia reikia pašalinti galimą apendicito uždegimą.
Ūminiam pankreatitui būdingas pykinimas ir vėmimas, skausmas epigastriniame regione, kuris gali atsirasti nugaroje, taip pat padidėjęs lipazės ir amilazės aktyvumas kraujyje.
Sergant dešiniojo tipo pielonefritu, palpacijos metu dažniausiai pastebimas skausmas, taip pat šlapimo takų uždegiminio proceso požymiai.
Cholecistitą reikia atskirti nuo kitų negalavimų, pavyzdžiui, nuo apatinės diafragmos pobūdžio miokardo infarkto, ūminio virusinio hepatito, pleuros ir plaučių patologijų, kraujagyslių išemijos, kepenų navikų, gonokokinio perihepatito.
Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė
Inkstų diegliai, priešingai nei ūminis cholecistitas, pasižymi ūminiu skausmo priepuoliu juosmens srityje, apšvitinus kirkšnį, klubus ir dizurinius sutrikimus. Temperatūra išlieka normos ribose, leukocitozės nėra. Pilvo pokyčiai su inkstų diegliais yra reti. Sunkiais inkstų dieglių atvejais, ypač esant šlapimtakių akmenligei, gali atsirasti pilvo pūtimas, raumenų įtempimas priekinėje pilvo sienelėje ir pakartotinis vėmimas. Priešingai nei ūminis cholecistitas, pastebimas teigiamas Pasternatsky simptomas ir nėra pilvaplėvės dirginimo simptomų.
Tiriant šlapimą randama eritrocitų, leukocitų, druskų.
ŪMINIS APENDICITAS su didele apendikso lokalizacija gali imituoti cholecistitą.
Priešingai nei ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas pasireiškia pasikartojančiu vėmimu tulžimi, būdingu skausmo švitimu dešinės mentės ir peties srityje, dešinėje supraclavicular srityje.
Diagnozę palengvina tai, kad paciento istorijoje yra cholecistito ar tulžies akmenligės požymių. Ūminiam apendicitui dažniausiai būdinga sunkesnė eiga, sparčiai vystantis difuziniam pūlingam peritonitui. Ūminio apendicito simptomai. Dažnai teisinga diagnozė nustatoma operacijos metu.
PERFORACINĖ SKRANDŽIO ULTRA IR 12 TIPŲ ŽARNYNA (daugiausia dengtos perforacijos formos). Gali būti klaidingai diagnozuotas kaip ūminis cholecistitas. Todėl būtina atidžiai ištirti pacientų istoriją. Ūminiam cholecistitui, priešingai nei perforuotai opai, būdingas opos istorijos nebuvimas, anksčiau perduotų tulžies akmenligės priepuolių požymių buvimas.
Ūminis cholecistitas pasireiškia pasikartojančiu vėmimu, būdingu skausmo švitinimu, karščiavimu ir leukocitoze, kuri nebūdinga opos perforacijai (simptomų triada).
Uždengtos perforacijos atsiranda ūmiai prasidėjus ir ryškiai įtempus priekinės pilvo sienelės raumenis pirmosiomis valandomis po ligos pradžios; dažnai pastebimi vietiniai skausmai dešinėje klubinėje srityje dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio nutekėjimo, o tai nebūdinga ūminiam cholecistitui. Rentgeno tyrimas, EGDS, laparoskopija.
ŪMINIS PANKRETITAS, priešingai nei tulžies pūslės uždegimas, pasireiškia greitai didėjančiais intoksikacijos simptomais, tachikardija ir žarnyno pareze. Būdingas skausmas epigastrinėje juostoje, kartu su dažnu, kartais nenumaldomu vėmimu.
Diagnozę palengvina padidėjęs diastazės kiekis šlapime ir kraujyje bei hiperglikemija, būdinga ūminiam pankreatitui. Pankreatito simptomai.
Diferencinė diagnostika kelia didelių sunkumų ("vieno kanalo" teorija).
VAIKO TAKTŲ DISKINEZIJA vyksta esant normaliai temperatūrai, pacientų būklė yra patenkinama, nėra priekinės pilvo sienelės raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo simptomų. Kraujo ir šlapimo analizė be pokyčių.
GALERIJA, priešingai nei ūminis cholecistitas, pasižymi ūminiu skausmo priepuoliu, be karščiavimo ir leukocitozės. Po priepuolio pacientai dažniausiai nejaučia priekinės pilvo sienelės raumenų įtampos ir pilvaplėvės dirginimo simptomų, būdingų ūminiam cholecistitui. Reikia atsiminti, kad po tulžies dieglių priepuolio gali išsivystyti sunkus ūminis cholecistitas, todėl prireiks chirurginio gydymo.
Tokiais atvejais po tulžies dieglių priepuolio išlieka skausmas dešinėje hipochondrijoje ir pablogėja paciento būklė. Pakyla temperatūra, atsiranda leukocitozė, priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas ir skausmas palpuojant dešinėje hipochondrijoje.
MIOKARDINIS INFARKTAS. Širdies patologija yra refleksinio pobūdžio, o išgydžius cholecistitą išnyksta. Širdies skausmas su cholecistitu vadinamas Botkino cholecistokardiiniu sindromu.
Miokardo infarkto ir cholecistito diferencinė diagnozė nėra lengva užduotis, kai kartu su ūminio cholecistito simptomais yra ir širdies raumens pažeidimo simptomų, o EKG duomenys neatmeta širdies priepuolio. Didelę reikšmę turi ultragarsinė ir diagnostinė laparoskopija, kurioms reikalinga speciali anestezijos pagalba ir griežtai kontroliuojamas pneumoperitoneumas, kad dar labiau neapsunkintų širdies darbo.
Jei pacientui yra cholecistitas, komplikuotas gelta, būtina atlikti diferencinę geltos diagnostiką, kuriai būdingas padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje. Yra trys pagrindiniai geltos tipai.
Hemolizinė (suprahepatinė) gelta atsiranda dėl intensyvaus raudonųjų kraujo kūnelių irimo ir per didelės netiesioginio bilirubino gamybos. Priežastis yra hemolizinė anemija, susijusi su blužnies hiperfunkcija pirminio ir antrinio hipersplenizmo atveju. Šiuo atveju kepenys nepajėgia perduoti didelio bilirubino kiekio per kepenų ląstelę (netiesioginis bilirubinas). Oda citrinos geltonumo, nėra niežėjimo. Blyškumas pastebimas kartu su gelta. Kepenys nėra išsiplėtusios. Šlapimas yra tamsios spalvos, išmatos yra intensyvios spalvos. Yra anemija, retikulocitozė.
Parenchiminė (kepenų) gelta – virusinis hepatitas, kepenų cirozė, apsinuodijimas kai kuriais hepatotropiniais nuodais (tetrachloretanu, arseno ir fosforo junginiais). Pažeidžiami hepatocitai, sumažėja kepenų ląstelių gebėjimas surišti laisvą bilirubiną ir paversti jį tiesia linija. Tiesioginis bilirubinas tik iš dalies patenka į tulžies kapiliarus, nemaža jo dalis grįžta į kraują.
Šiai ligai būdingas ryškus prodrominis laikotarpis, pasireiškiantis silpnumu, apetito stoka, nedideliu karščiavimu. Dešinėje hipochondrijoje yra nuobodu skausmai. Kepenys padidėja ir sukietėja. Oda yra šafrano geltona su rubino atspalviu. Kraujyje padidėja tiesioginio ir netiesioginio bilirubino, aminotransferazių kiekis, mažėja protrombino koncentracija. Išmatos yra spalvotos. Tačiau sergant sunkiu virusiniu hepatitu ligos įkarštyje, smarkiai pažeidžiant kepenų ląsteles, tulžis gali nepatekti į žarnyną, tada išmatos bus acholiškos. Su parenchimine gelta niežulys yra lengvas.
Diagnozei patikslinti, ultragarsu, laparoskopija.
Obstrukcinė gelta (subhepatinė, obstrukcinė) išsivysto dėl tulžies latakų obstrukcijos ir tulžies patekimo į žarnyną pažeidimo. Priežastis – akmenys latake, tulžies pūslės vėžys perėjus į bendrą tulžies lataką, paties latako gleivinės vėžys, OBD, kasos galva, kitos lokalizacijos naviko metastazės tulžies vartuose. kepenys arba latakų suspaudimas dėl skrandžio naviko.
Retos priežastys – latakų striktūros, apvaliosios kirmėlės latakų spindyje, pericholedochėjinis limfadenitas, latakų perrišimas operacijos metu.
Oda yra žaliai geltona, kartais gelsvai pilka. Nuolatinis odos niežėjimas. Latakų obstrukcija sukelia tulžies hipertenziją, kuri neigiamai veikia kepenų parenchimą. Kai pridedamas cholangitas, stebimas karščiavimas. Paciento šlapimas tamsus, išmatos acholiškos. Kraujyje - tiesioginio bilirubino kiekio padidėjimas. Ultragarsas. CPH.
HOLANGITAS yra ūminis arba lėtinis tulžies latakų uždegimas. Tai didžiulė komplikacija, sukelianti sunkią intoksikaciją, gelta, sepsį. Detoksikacija. Antibiotikų terapija.
Cholecistodvylikapirštės žarnos fistulė - priepuolis išnyksta, tačiau žarnyno turinio refliuksas į tulžies pūslę prisideda prie šlapimo pūslės sienelės uždegimo tęsimosi. Akmenys žarnyne – obstrukcinė žarnyno nepraeinamumas.
11. Cholecistito gydymas (schema)
KONSERVATYVUS. Hospitalizacija chirurgijos skyriuje. Lovos poilsis. Enteralinės mitybos (mineralinio vandens) pašalinimas. Peršalimas ant pilvo. Skrandžio plovimas šaltu vandeniu. Infuzinė terapija. Antispazminiai vaistai. Analgetikai. Antihistamininiai vaistai. Jei skausmas nepalengvėja, promedolis. Omnopono ir morfijaus skirti negalima – jie sukelia Oddi ir Lutkenso sfinkterio spazmą. Novokaino apvalaus kepenų raiščio blokada.
Vietinių pokyčių vystymosi seka susideda iš šių komponentų:
1) cistinio latako užsikimšimas;
2) staigus slėgio padidėjimas tulžies pūslėje;
3) stazė tulžies pūslės kraujagyslėse;
5) šlapimo pūslės sienelės sunaikinimas;
7) lokalus ir difuzinis peritonitas.
Sudėtingas Nesudėtingas Konservuotas maistas. gydymas,
(tulžies hipertenzija) (paprastas) tyrimas
Obturacija cholecistitas Su hipertenzija Planinė operacija
ortakiai (KhE, LCE, MCE)
Blokuojančios destruktyvios stenozės atblokavimas BDS Choledo-
tulžies pūslė šlapimo pūslės cholecistitas litiazė
Planuojama operacija Padidinti grupę Skubi opera- Gelta Holan-
(HE) rizikos radijas (HE, LHE, MHE) git
Priešoperacinis Operacijų išleidimas skubos tvarka
šlapimo pūslės paruošimas iš eilės (ChE, choledocholi-
RPHG, EPST, LHE, MHE
Procesas gali vystytis trimis kryptimis:
1. Burbulo išleidimas. Tokiu atveju gydymas tęsiamas tol, kol visiškai išnyksta ūmūs simptomai, tada pacientas tiriamas, siekiant nustatyti akmenis, tulžies pūslės būklę ir kt.
2. Tulžies pūslės nukritimas – esant mažai virusinei infekcijai arba jos nebuvimui, išlikusiam šlapimo pūslės sienelės gebėjimui toliau išsitempti. Skausmas ir perifokalinė reakcija išnyksta. Ilgą laiką toks burbulas gali nevarginti, bet anksčiau ar vėliau įvyksta paūmėjimas. Dėl šio pavojaus šlapimo pūslės lašėjimas yra tiesioginė planinės operacijos indikacija.
3. Destrukcinis cholecistitas. Jei konservatyvus gydymas yra nesėkmingas, atblokavimas neįvyko, o išjungtoje tulžies pūslėje vystosi infekcinis procesas, pasireiškiantis kūno temperatūros padidėjimu, leukocitoze, pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimu, tai reiškia destruktyvaus cholecistito atsiradimą. (flegmoninė arba gangreninė). Tokiu atveju procesas tampa nekontroliuojamas ir padiktuoja imtis skubiausių priemonių.
Jei per 24–48 valandas, tęsiant konservatyvų gydymą, šlapimo pūslė neatsiblokuoja, būtina nustatyti, ar pacientui nėra destruktyvaus cholecistito.
Obstrukcinio cholecistito gydymas (konservatyvus ir chirurginis).
Skubi operacija atliekama iš karto po paciento patekimo į ligoninę arba po gyvybiškai būtino trumpalaikio pasiruošimo, kuris trunka ne ilgiau kaip kelias valandas. Indikacija – peritonitas.
Ankstyva chirurgija (24–72 val.) - esant neveiksmingam konservatyviam gydymui, taip pat esant cholangitui, obstrukcinei geltai be polinkio jas pašalinti, ypač senyviems ir senyviems pacientams;
Pavėluotai (planuotai) - 10-15 dienų ir vėliau ūminiam cholecistitui atslūgus.
1. Pasiruošimas prieš operaciją.
3. Prieiga. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco pjūviai, mediana laparotomija.
4. Cholecistektomija. Skambučių trikampis. Antegradinis ir retrogradinis ChE. Yra keletas taisyklių, kaip išvengti bendro tulžies latako susikirtimo. Įsitikinkite:
Kad cistinis latakas yra tiesioginis šlapimo pūslės kaklelio tęsinys;
Kad cistinio latako perrišimas gali būti atliekamas vizualiai kontroliuojant;
Kad cistinis latakas ir tik jis patenka į raištelį, o bendra tulžis matosi abiejose cistinės pusėse;
Cistinio latako perrišimas atliekamas tiesiai prie kaklo.
Intraoperacinė cholangiografija. DPP.
Obstrukcinė gelta operacijos metu.
Akmenys apčiuopiami hepaticoholedochus.
Užpildymo defektų buvimas ir kontrasto evakavimo į dvylikapirštę žarną nebuvimas rentgenogramose.
Įterptas akmuo BDS.
Gelta istorija ir priėmimo metu.
Platus cistinis latakas ir smulkūs akmenys tulžies pūslėje.
Platūs ekstrahepatiniai tulžies latakai.
Bendrojo tulžies latako galinės dalies susiaurėjimas, sutrinka kontrasto evakuacija rentgenogramose.
Išorinis kanalų drenažas.
Užtikrina išorinį tulžies nukreipimą, neutralizuoja neigiamą pooperacinės tulžies hipertenzijos poveikį, leidžia pagal indikacijas atlikti cholefitulografiją.
Drenažas pagal Višnevskį. Trūkumas yra nepatikimas fiksavimas kanale, kai kuriais atvejais ankstyvas išleidimas.
Diferencinė diagnostika
Atpažinti klasikines ūminio cholecistito formas, ypač laiku hospitalizavus pacientus, nėra sunku. Diagnozės sunkumai kyla esant netipinei ligos eigai, kai nėra lygiagretumo tarp patomorfologinių tulžies pūslės pokyčių ir klinikinių apraiškų, taip pat esant ūminio cholecistito komplikacijai su neribotu peritonitu, kai dėl sunkios intoksikacijos ir difuzinio pobūdžio. dėl pilvo skausmo neįmanoma išsiaiškinti peritonito šaltinio.
Ūminio cholecistito diagnostikos klaidų pasitaiko 12-17 proc. Klaidingos diagnozės gali būti tokios ūmių pilvo organų ligų diagnozės kaip ūminis apendicitas, perforuota skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, ūminis pankreatitas, žarnyno nepraeinamumas ir kt. Kartais ūminio cholecistito diagnozė nustatoma esant dešiniajai pleuropneumonijai, paranefritui, pielonefritui. Klaidos diagnozuojant lemia netinkamą gydymo metodo pasirinkimą ir uždelstą chirurginę intervenciją.
Dažniausiai priešhospitalinėje stadijoje vietoj ūminio cholecistito diagnozuojamas ūminis apendicitas, žarnyno nepraeinamumas ir ūminis pankreatitas. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad siunčiant pacientus į ligoninę diagnostikos klaidų dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus grupėje (10,8 proc.), palyginti su jaunesnių nei 60 metų pacientų grupe.
Tokios klaidos, padarytos priešstacionariniame etape, paprastai nesukelia ypatingų pasekmių, nes kiekviena iš aukščiau išvardytų diagnozių yra absoliuti indikacija skubiai hospitalizuoti pacientus chirurginėje ligoninėje. Tačiau jei tokia klaidinga diagnozė pasitvirtina ir ligoninėje, tai gali būti rimtų taktinių ir techninių klaidų priežastimi (neteisingai parinkta chirurginė prieiga, klaidingai pašalintas antraeilis pakitęs apendiksas ir pan.). Štai kodėl diferencinė ūminio cholecistito ir kliniškai panašių ligų diagnozė turi ypatingą praktinę reikšmę.
Atskirkite ūminį cholecistitą nuo ūminis apendicitas kai kuriais atvejais tai gana sunki klinikinė užduotis. Diferencinė diagnozė ypač sunki, kai tulžies pūslė yra žemai, o jos uždegimas imituoja ūminį apendicitą arba, atvirkščiai, esant aukštai (subhepatinei) apendikso vietai, ūminis apendicitas daugeliu atžvilgių kliniškai primena ūminį cholecistitą.
Tiriant pacientus, reikia turėti omenyje, kad ūminiu cholecistitu dažniausiai serga vyresnio amžiaus pacientai. Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, pasikartojantys skausmo priepuoliai dešinėje hipochondrijoje su būdingu švitinimu, o kai kuriais atvejais yra tiesioginių tulžies akmenligės požymių. Skausmas sergant ūminiu apendicitu nėra toks intensyvus kaip sergant ūminiu cholecistitu ir nespinduliuoja į dešinę pečių juostą, petį ir kaukolę. Bendra sergančiųjų ūminiu cholecistitu būklė, esant kitoms sąlygoms, paprastai būna sunkesnė. Vėmimas sergant ūminiu apendicitu – vienkartinis, sergant ūminiu cholecistitu – kartotinis. Pilvo palpacija leidžia nustatyti kiekvienai iš šių ligų būdingą pilvo sienos raumenų skausmo ir įtampos lokalizaciją. Padidėjusios ir skausmingos tulžies pūslės buvimas galiausiai pašalina diagnostikos abejones.
Ūminio cholecistito klinikinėse apraiškose yra daug panašumų ir ūminis pankreatitas: anamneziniai tulžies akmenligės požymiai, ūmi ligos pradžia po mitybos klaidos, skausmo lokalizacija viršutinėje pilvo dalyje, pasikartojantis vėmimas. Skiriamieji ūminio pankreatito požymiai yra: juostos skausmas, stiprus skausmas epigastriniame regione ir daug silpnesnis dešiniajame hipochondrijoje, tulžies pūslės nepadidėjimas, diastasurija, bendros paciento būklės sunkumas, ypač būdingas pankreatonekrozei. .
Kadangi sergant ūminiu cholecistitu pastebimas pasikartojantis vėmimas, taip pat dažnai atsiranda žarnyno parezės reiškinių su pilvo pūtimu ir išmatų susilaikymu, kyla įtarimas ūminis obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas... Pastarasis išsiskiria mėšlungišku skausmo pobūdžiu, kurio lokalizacija nebūdinga ūminiam cholecistitui, rezonansine peristaltika, „purslų triukšmu“, teigiamu Valya simptomu ir kitais specifiniais ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiais. Paprastoji pilvo ertmės fluoroskopija turi lemiamą reikšmę diferencinei diagnostikai, leidžianti nustatyti žarnyno kilpų pabrinkimą ("organų vamzdžių" simptomas) ir skysčių kiekį (Kloyberio taurė).
Klinikinis vaizdas perforuota opa skrandis ir dvylikapirštė žarna yra tokie būdingi, kad retai juos reikia atskirti nuo ūminio cholecistito. Išimtis – uždengta perforacija, ypač jei ją komplikuoja subhepatinio absceso susidarymas. Tokiais atvejais reikėtų atsižvelgti į opų istoriją, ūmią ligos pradžią su „durklu“ skausmu epigastriume, vėmimo nebuvimą. Esminę diagnostinę pagalbą teikia rentgeno tyrimas, leidžiantis nustatyti laisvų dujų buvimą pilvo ertmėje.
Inkstų diegliai, taip pat dešiniojo inksto ir perirenalinio audinio uždegiminės ligos (pielonefritas, paranefritas ir kt.) gali būti kartu su skausmu dešinėje hipochondrijoje ir todėl imituoti klinikinį ūminio cholecistito vaizdą. Atsižvelgiant į tai, apžiūrint pacientus, būtina atkreipti dėmesį į urologinę istoriją, atidžiai ištirti inkstų sritį, o kai kuriais atvejais būtina naudoti tikslinį šlapimo sistemos tyrimą (šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistoskopija ir kt. .).
Ūminio cholecistito instrumentinė diagnostika
Svarbus praktinės chirurgijos uždavinys yra sumažinti klaidingų diagnozių dažnį sergant ūminiu cholecistitu. Ją galima sėkmingai išspręsti tik plačiai taikant tokius šiuolaikinius diagnostikos metodus kaip ultragarsas, laparoskopija, retrogradinė cholangiopankreatografija (RPCH).
Ūminio cholecistito aidai yra tulžies pūslės sienelės sustorėjimas ir echoneigiamas apvadas aplink ją (sienos padvigubėjimas) (9 pav.).
Ryžiai. 9. Ultragarsinis ūminio cholecistito vaizdas. Yra sustorėjusi tulžies pūslės sienelė (tarp juodos ir baltos rodyklės), o aplink ją yra nedidelis skysčio kiekis (viena balta rodyklė)
Didelis ūminio pilvo laparoskopijos diagnostinis tikslumas leidžia plačiai taikyti metodą diferencinės diagnostikos tikslais. Ūminio cholecistito laparoskopijos indikacijos yra šios:
1. Diagnozės dviprasmiškumas dėl neįtikinamo ūminio cholecistito klinikinio vaizdo ir nesugebėjimo kitais diagnostikos metodais nustatyti „ūmaus pilvo“ priežastį.
2. Sunkumai klinikiniais metodais nustatant tulžies pūslės ir pilvo ertmės uždegiminių pokyčių sunkumą pacientams, kuriems yra didelė veiklos rizika.
3. Sunkumai pasirenkant gydymo metodą (konservatyvų ar operatyvų) esant "neryškiam" ūminio "cholecistito" klinikiniam vaizdui.
Pagal indikacijas ūminiu cholecistitu sergančių pacientų laparoskopija leidžia ne tik patikslinti diagnozę ir patomorfologinių tulžies pūslės pakitimų gylį bei peritonito paplitimą, bet ir teisingai išspręsti gydymo bei taktikos klausimus. Komplikacijos po laparoskopijos yra labai retos.
Esant ūminio cholecistito komplikacijoms su obstrukcine gelta ar cholangitu, prieš operaciją svarbu turėti tikslią informaciją apie jų išsivystymo priežastis ir tulžies latakų obstrukcijos lygį. Norint gauti šią informaciją, RPHG atliekama kaniuliuojant didįjį dvylikapirštės žarnos spenelį, kontroliuojant duodenoskopą (10, 11 pav.). RPHG reikia atlikti kiekvienu ūminio cholecistito atveju, kai pasireiškia ryškūs klinikiniai sutrikusio tulžies nutekėjimo į žarnyną požymiai. Sėkmingai atlikus kontrastinį tyrimą, galima nustatyti akmenis tulžies latake, nustatyti jų lokalizaciją ir latako užsikimšimo lygį, nustatyti tulžies latako susiaurėjimo ilgį. Tulžies latakų patologijos pobūdžio nustatymas naudojant endoskopinį metodą leidžia teisingai išspręsti klausimus apie operacijos laiką, ekstrahepatinių tulžies latakų operacijos kiekį, taip pat galimybę atlikti endoskopinę papilotomiją siekiant pašalinti tulžies lataką. priežasčių. sukelianti obstrukcinę gelta ir cholangitą.
Analizuojant cholangiopankreatogramas, sunkiausia teisingai interpretuoti bendrojo tulžies latako galinės dalies būklę, nes rentgenogramose gali atsirasti klaidingų jo pažeidimo požymių. Dažniausia klaidinga diagnozė yra didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio stuburo stenozė, o rentgeno nuotrauką stenozė gali lemti funkcinės priežastys "(spenelio patinimas, nuolatinis sfinkterospazmas). Mūsų duomenimis, 13 proc. Neteisingai diagnozavus spenelių stenozę, gali būti pasirinkta netinkama taktika. Siekiant išvengti nepagrįstų chirurginių intervencijų į didelę dvylikapirštės žarnos papilę, endoskopinė stenozės diagnozė turi būti patikrinta operacijos metu, naudojant optimalų intraoperacinių tyrimų rinkinį.
Ryžiai. 10. RPHG yra normalus. PP - kasos latakas; F - tulžies pūslė; О - bendras kepenų latakas
Ryžiai. 11. RPHG. Vaizduojamas bendras tulžies latakų akmuo (pažymėtas rodykle).
Siekiant sutrumpinti priešoperacinį laikotarpį pacientams, sergantiems obstrukcine gelta ir cholangitu, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija atliekama pirmą parą po ligonių patekimo į ligoninę.
Ūminio cholecistito terapinė taktika
Pagrindinės nuostatos dėl ūminio cholecistito gydymo taktikos buvo parengtos 6-ajame ir papildytos 15-ajame Visasąjunginės chirurgų draugijos valdybos plenariniame posėdyje (Leningradas, 1956 m. ir Kišiniovas, 1976 m.). Remiantis šiomis nuostatomis, ūminio cholecistito chirurgo taktika turėtų būti aktyviai laukta. Laukimo taktika buvo pripažinta pikta, nes noras uždegiminį procesą išspręsti konservatyviomis priemonėmis sukelia rimtų komplikacijų ir pavėluotų operacijų.
Aktyviojo būsimo gydymo taktikos principai yra tokie.
1. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama per pirmąsias 2-3 valandas po paciento hospitalizavimo, yra gangreninis ir perforuotas cholecistitas, taip pat cholecistitas, komplikuotas difuziniu ar difuziniu peritonitu.
2. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama praėjus 24-48 valandoms po paciento patekimo į ligoninę, yra konservatyvaus gydymo neefektyvumas, kol išlieka intoksikacijos simptomai ir vietiniai pilvaplėvės reiškiniai, taip pat padidėjus bendras apsinuodijimas ir pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimas, rodantis apie tulžies pūslės ir pilvo ertmės uždegiminių pokyčių progresavimą.
3. Nesant intoksikacijos simptomų ir vietinių pilvaplėvės reiškinių, pacientams taikomas konservatyvus gydymas. Jei konservatyviomis priemonėmis įmanoma sustabdyti tulžies pūslės uždegimą, šių pacientų operacijos klausimas sprendžiamas individualiai po išsamaus klinikinio tyrimo, įskaitant tulžies latakų ir virškinimo trakto rentgeno tyrimą. Chirurginė intervencija šios kategorijos pacientams atliekama „šaltuoju“ periodu (ne anksčiau kaip po 14 dienų nuo ligos pradžios), paprastai pacientų neišrašant iš ligoninės.
Iš išvardintų indikacijų darytina išvada, kad konservatyvus gydymo metodas gali būti taikomas tik esant katarinei cholecistito formai ir esant flegmoniniam cholecistitui, besitęsiančiam be peritonito arba esant lengvais vietinio peritonito požymiams. Visais kitais atvejais ūminiu cholecistitu sergančius pacientus reikia operuoti skubiai arba skubiai.
Ūminio cholecistito operacijos sėkmė labai priklauso nuo pasirengimo prieš operaciją kokybės ir teisingo pačios operacijos organizavimo. Neatidėliotinos operacijos metu pacientams reikalinga trumpalaikė intensyvi terapija, skirta organizmo detoksikacijai ir medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimui. Pasirengimas prieš operaciją neturėtų trukti ilgiau nei 2-3 valandas.
Skubi operacija, atliekama dėl ūminio cholecistito, turi savo šešėlines puses, kurios yra susijusios su nepakankamu paciento ištyrimu prieš operaciją ir su negalimybe, ypač naktį, atlikti pilną tulžies latakų tyrimą. Dėl nepilno tulžies latakų tyrimo matomi akmenys ir didelio dvylikapirštės žarnos spenelio susiaurėjimai, dėl kurių liga atsinaujina. Atsižvelgiant į tai, skubias operacijas dėl ūminio cholecistito patartina atlikti ryte ir po pietų, kai operacijoje gali dalyvauti kvalifikuotas chirurgas ir taikant specialius metodus tulžies latakų pažeidimams jos operacijos metu diagnozuoti. Kai pacientai patenka naktį, kuriems nereikia skubios operacijos, likusiomis nakties valandomis jiems reikia atlikti intensyvią infuzinę terapiją.
Konservatyvus ūminio cholecistito gydymas
Konservatyvus gydymas visapusiškai ir ankstyvose ligos stadijose paprastai leidžia sustabdyti uždegiminį tulžies pūslės procesą ir taip pašalinti skubios chirurginės intervencijos poreikį, o esant ilgam ligos laikotarpiui - paruošti pacientą operacijai.
Konservatyvi terapija, pagrįsta patogenetiniais principais, apima terapinių priemonių kompleksą, kuriuo siekiama pagerinti tulžies nutekėjimą į žarnyną, normalizuoti sutrikusius medžiagų apykaitos procesus ir atkurti normalią kitų organizmo sistemų veiklą. Terapinių priemonių kompleksas turi apimti:
alkis 2-3 dienas;
vietinė hipotermija - ledo burbulo uždėjimas dešinėje hipochondrijoje;
skrandžio plovimas, išlaikant pykinimą ir vėmimą;
antispazminių vaistų skyrimas injekcijoms (atropinas, platifilinas, no-shpa arba papaverinas);
antihistamininis gydymas (difenhidraminas, pipolfenas arba suprastinas);
antibiotikų terapija. Antibiotikų terapijai reikia naudoti vaistus, kurie gali veikti prieš etiologiškai reikšmingus mikroorganizmus ir gerai prasiskverbti į tulžį.
Ceftriaksonas 1-2 g per parą + metronidazolas 1,5-2 g per dieną;
Cefopirazonas 2-4 g / parą + metronidazolas 1,5-2 g / parą;
Ampicilinas / sulbaktamas 6 g per dieną;
Amoksicilinas / klavulanatas 3,6-4,8 g / parą;
Gentamicinas arba tobramicinas 3 mg / kg per parą + ampicilinas 4 g / parą + metronidazolas 1,5-2 g / per parą;
Netilmicinas 4-6 mg/kg + metronidazolas 1,5-2 g/d.;
Cefepimas 4 g per parą + metronidazolas 1,5-2 g per dieną;
Fluorochinolonai (intraveninis ciprofloksacinas) + metronidazolas 1,5-2 g / parą;
sutrikusiems medžiagų apykaitos procesams koreguoti ir detoksikacijai į veną suleidžiama 1,5-2 litrai infuzinės terpės: Ringerio-Locke tirpalo arba laktazolio - 500 ml, gliukozės ir novokaino mišinio - 500 ml (novokaino tirpalo 0,25% - 250 ml ir 5% gliukozės). tirpalas - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% gliukozės tirpalas - 300 ml kartu su 2% kalio chlorido tirpalu - 200 ml, baltymų preparatai - kazeino hidrolizatas, aminopeptidas, alvezinas ir kt.;
skirti B, C grupės vitaminus, kalcio preparatus;
atsižvelgiant į indikacijas, vartojami glikozidai, kokarboksilazė, pananginas, eufilinas ir antihipertenziniai vaistai.
Anestetikų (promedolio, pantopono, morfino) skyrimas ūminiam cholecistitui yra nepriimtinas, nes skausmo malšinimas dažnai išlygina ligos vaizdą ir leidžia pamatyti tulžies pūslės perforacijos momentą.
Svarbus ūminio cholecistito gydymo priemonių komponentas yra kepenų apvalaus raiščio blokada 0,25% novokaino tirpalu. Jis ne tik malšina skausmą, bet ir pagerina užkrėstos tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės ir tulžies latakų, nes „padidėja šlapimo pūslės susitraukiamumas ir pašalinamas Oddi sfinkterio spazmas“. Tulžies pūslės drenažo funkcijos atkūrimas ir jos ištuštinimas iš pūlingos tulžies prisideda prie greito uždegiminio proceso nurimo.
Chirurginis ūminio cholecistito gydymas
Chirurginiai metodai... Norint patekti į tulžies pūslę ir ekstrahepatinius tulžies latakus, buvo pasiūlyta daug priekinės pilvo sienelės pjūvių, tačiau labiausiai paplitę yra Kocher, Fedorov, Cherni pjūviai ir viršutinės vidurinės linijos laparotomija.
Chirurginis tūris... Su likusiu cholecistitu jį lemia bendra paciento būklė, pagrindinės ligos sunkumas ir kartu esantys ekstrahepatinių tulžies latakų pokyčiai. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, operacijos pobūdis gali būti cholecistostomija arba cholecistektomija, kuri, jei reikia, papildoma choledochotomija ir išoriniu tulžies latakų drenavimu arba biliodigestyvinės anastomozės sukūrimu.
Galutinis sprendimas dėl operacijos apimties priimamas atlikus nuodugnią ekstrahepatinių tulžies latakų peržiūrą, kuri atliekama naudojant paprastus ir prieinamus tyrimo metodus (tyrimas, palpacija, zondavimas per cistinio latako kelmą arba atvirą bendrą tulžies lataką), įskaitant intraoperacinį. cholangiografija. Intraoperacinė cholangiografija gali patikimai įvertinti tulžies latakų būklę, jų vietą, plotį, akmenų ir striktūrų buvimą ar nebuvimą. Remiantis cholangiografiniais duomenimis, ginčijama intervencija į bendrą tulžies lataką ir jo pažeidimo koregavimo metodo pasirinkimas.
Cholecistektomija . Tulžies pūslės pašalinimas yra pagrindinė ūminio cholecistito intervencija, dėl kurios pacientas visiškai pasveiksta. Pirmą kartą šią operaciją K. Langenbuchas atliko 1882 m. Naudojami du cholecistektomijos metodai – „iš kaklo“ ir „iš apačios“. Tulžies pūslės pašalinimo „nuo kaklo“ būdas turi neabejotinų pranašumų (12 pav.).
Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti paveikslėlį.
Pagrindinės tulžies pūslės akmenligės, kalkulinio cholecistito klinikinės apraiškos: aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, susijęs su riebaus ir aštraus maisto vartojimu, pykinimas, raugėjimas su kartumu. Kadangi akmenys tulžies pūslėje dažniausiai subjektyviai nepasireiškia, reikia atlikti diferencinę kalkulinio cholecistito diagnozę. Jis skiriasi nuo šių ligų:
1) Ūminis apendicitas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas nėra toks intensyvus, o svarbiausia – nespinduliuoja į dešinįjį petį, dešinę mentę ir pan.. Taip pat ūminiam apendicitui būdingas skausmo migravimas iš epigastriumo į dešinę klubinę sritį arba visame pilve; sergant cholecistitu, skausmas tiksliai lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje; vėmimas su apendicitu, vienišas. Paprastai apčiuopa atskleidžia tulžies pūslės konsistencijos sutankinimą ir vietinį pilvo sienos raumenų įtempimą. Ortnerio ir Merfio simptomai dažnai būna teigiami.
2) Ūminis pankreatitas. Šiai ligai būdingas apgaubiantis skausmas, aštrus skausmas epigastriume. Mayo-Robson simptomas yra teigiamas. Pacientas yra sunkios būklės, jis užima priverstinę padėtį. Diastazės lygis šlapime ir kraujo serume turi lemiamą reikšmę diagnozuojant, daugiau nei 512 vienetų yra pagrįsti įrodymais. (šlapime).
Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.
3) Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas yra mėšlungis, nelokalizuotas. Temperatūra nekyla. Ūminio cholecistito atveju nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių („purslų triukšmo“), radiologinių obstrukcijos požymių (Kloyberio dubenys, arkados, plunksnų simptomas).
4) Ūminis mezenterinių arterijų obstrukcija. Esant šiai patologijai, atsiranda stiprūs nuolatinio pobūdžio skausmai, tačiau dažniausiai su ryškiu sustiprėjimu, yra mažiau difuzinio pobūdžio nei sergant cholecistitu (labiau pasklidęs). Būtinai turėkite patologiją iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Pilvas yra gerai prieinamas palpacijai, be ryškių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Fluoroskopija ir angiografija yra lemiamos.
5) Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Dažniau tuo serga vyrai, o moterys – cholecistitu. Sergant cholecistitu, būdingas riebaus maisto netoleravimas, dažnas pykinimas ir negalavimas, ko nepasitaiko esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai; skausmai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į dešinįjį mentuką ir pan., esant opai, skausmas plinta daugiausia į nugarą. Spartėja eritrocitų nusėdimas (esant opai – atvirkščiai). Paveikslėlį paaiškina išopėjimo istorija ir dervos išmatos. Radiografiškai pilvo ertmėje randama laisvų dujų.
6) Inkstų diegliai. Atkreipkite dėmesį į urologinę istoriją. Atidžiai ištirta inkstų sritis, Pasternatsky simptomas teigiamas, diagnozei patikslinti atliekama šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistografija, nes inkstų diegliai dažnai provokuoja tulžies koliką.
I Konservatyvus gydymas.
Indikacijos:
Pavieniai akmenys;
Akmens tūris yra ne daugiau kaip pusė tulžies pūslės;
Sukalkėję akmenys;
Veikianti tulžies pūslė.
Konservatyvi terapija yra tokia:
a) Dieta. Iš dietos būtina neįtraukti prieskonių, marinuotų agurkų, rūkytos mėsos, aštraus, kepto, riebaus maisto. Valgykite mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną. Valgomosios druskos suvartojimą rekomenduojama apriboti iki 4 g per dieną. Alkoholis kategoriškai neįtrauktas. Remisijos metu antibiotikai neskiriami.
b) Naudojamas mineralinis vanduo.
c) UHF - terapija, tulžies pūslės srities diatermija ir induktotermija, taip pat purvo terapija.
d) Esant nuobodu pasikartojančiam ar nuolatiniam skausmui dešinėje hipochondrijoje interiktaliniu laikotarpiu, patartina atlikti gydymo kursą su atropinu, no-spa, papaverinu. Apvalaus kepenų raiščio blokada.
e) Litolitinis metodas pagrįstas akmenų ištirpinimu tulžies pūslėje. Chenodeoksicholio rūgštis naudojama kaip litolitikas. Pažeidžiami tik tulžies akmenys. Gydymo kursas yra 1-1,5 metų. Nutraukus vaisto vartojimą, kai kuriais atvejais vėl gali susidaryti akmenys.
Chirurginės ligos Tatjana Dmitrievna Selezneva
38. Ūminio cholecistito diferencinė diagnostika ir gydymas
Diferencialinė diagnostika.Ūminis cholecistitas turi būti atskirtas nuo perforuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, ūminio pankreatito, ūminio apendicito, ūminio koronarinio nepakankamumo, miokardo infarkto, ūminio žarnyno nepraeinamumo, pneumonijos, pleurito, mezenterinių kraujagyslių trombozės (kepenų ar dešiniojo inksto ligų, marspatito ir su akmenlige). , cirozė) ir tulžies diskinezija. Tulžies takų diskinezija turi būti atskirta nuo ūminio cholecistito, kuris chirurgui turi praktinę reikšmę gydant šią ligą. Tulžies takų diskinezija yra jų fiziologinių funkcijų pažeidimas, sukeliantis tulžies sąstingį, o vėliau ir ligas. Tulžies takų diskinezija daugiausia susideda iš tulžies pūslės ir bendrojo tulžies latako apatinio galo uždarymo aparato sutrikimų.
Diskinezija apima:
1) atoninės ir hipotoninės tulžies pūslės;
2) hipertenzinės tulžies pūslės;
3) hipertenzija ir Oddi sfinkterio spazmai;
4) Oddi sfinkterio atonija ir nepakankamumas. Cholangiografijos naudojimas prieš operaciją leidžia atpažinti pagrindinius šių sutrikimų tipus pacientams.
Dvylikapirštės žarnos intubacija leidžia nustatyti atoninės tulžies pūslės diagnozę, jei yra neįprastai gausus intensyvios spalvos tulžies nutekėjimas, kuris atsiranda iškart arba tik po antros ar trečios magnio sulfato injekcijos.
Atliekant cholecistografiją paciento padėtyje ant pilvo, cholecistogramoje matomas suglebusios pailgos šlapimo pūslės vaizdas, išsiplėtęs ir suteikiantis intensyvesnį šešėlį apačioje, kur surenkama visa tulžis.
Gydymas. Nustačius ūminio cholecistito diagnozę, pacientą reikia skubiai hospitalizuoti į chirurginę ligoninę. Visos operacijos dėl ūminio cholecistito skirstomos į skubias, skubias ir atidėtas. Neatidėliotinos operacijos atliekamos dėl sveikatos priežasčių, susijusių su aiškia tulžies pūslės perforacijos, gangrenos ar flegmonos diagnoze, skubios – nepavykus energingam konservatyviam gydymui per pirmąsias 24–48 valandas nuo ligos pradžios.
Operacijos atliekamos per 5–14 dienų ir vėliau, kai išnyksta ūminio cholecistito priepuolis ir pastebimas paciento būklės pagerėjimas, tai yra uždegiminio proceso sunkumo mažėjimo fazėje.
Pagrindinė chirurginio ūminio cholecistito gydymo operacija yra cholecistektomija, kuri, esant indikacijoms, papildoma išoriniu arba vidiniu tulžies takų drenažu. Nėra jokios priežasties išplėsti cholecistostomijos indikacijas.
Indikacijos choledochotomijai - obstrukcinė gelta, cholangitas, obstrukcija distaliniame bendrajame tulžies latake, akmenys latakuose.
Autorius Iš knygos Chirurginės ligos Autorius Tatjana Dmitrievna Selezneva Iš knygos Urologija autorė O. V. Osipova Iš knygos Urologija autorė O. V. Osipova Iš knygos Urologija autorė O. V. Osipova Iš knygos Urologija autorė O. V. Osipova Iš knygos Fakulteto pediatrija autorius N.V. Pavlova Iš knygos Ligoninės terapija autorė O. S. Mostovaya Iš knygos Vaikų infekcinės ligos. Pilna nuoroda Autorius autorius nežinomas Iš knygos Vidaus medicina Autorius Alla Konstantinovna Myškina Iš knygos Chirurginės ligos Autorius Tatjana Dmitrievna Selezneva autorius N.V. Gavrilova Iš knygos Infekcinės ligos: paskaitų užrašai autorius N.V. Gavrilova Iš knygos Kaip išvengti medicininių klaidų Autorius Richardas K. Riegelmanas Iš Senestopatijos knygos Autorius Imantas R. Eglitis Iš knygos Gydymas šunimis: veterinarijos gydytojo vadovas Autorius Nika Germanovna Arkadieva-BerlynasAtpažinti klasikines ūminio cholecistito formas, ypač laiku hospitalizavus pacientus, nėra sunku. Diagnozės sunkumai kyla esant netipinei ligos eigai, kai nėra lygiagretumo tarp patomorfologinių tulžies pūslės pokyčių ir klinikinių apraiškų, taip pat esant ūminio cholecistito komplikacijai su neribotu peritonitu, kai dėl sunkios intoksikacijos ir difuzinio pobūdžio. dėl pilvo skausmo neįmanoma išsiaiškinti peritonito šaltinio.
Ūminio cholecistito diagnostikos klaidų pasitaiko 12-17 proc. Klaidingos diagnozės gali būti tokios ūmių pilvo organų ligų diagnozės kaip ūminis apendicitas, perforuota skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, ūminis pankreatitas, žarnyno nepraeinamumas ir kt. Kartais ūminio cholecistito diagnozė nustatoma esant dešiniajai pleuropneumonijai, paranefritui, pielonefritui. Klaidos diagnozuojant lemia netinkamą gydymo metodo pasirinkimą ir uždelstą chirurginę intervenciją.
Dažniausiai priešhospitalinėje stadijoje vietoj ūminio cholecistito diagnozuojamas ūminis apendicitas, žarnyno nepraeinamumas ir ūminis pankreatitas. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad siunčiant pacientus į ligoninę diagnostikos klaidų dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus grupėje (10,8 proc.), palyginti su jaunesnių nei 60 metų pacientų grupe.
Tokios klaidos, padarytos priešstacionariniame etape, paprastai nesukelia ypatingų pasekmių, nes kiekviena iš aukščiau išvardytų diagnozių yra absoliuti indikacija skubiai hospitalizuoti pacientus chirurginėje ligoninėje. Tačiau jei tokia klaidinga diagnozė pasitvirtina ir ligoninėje, tai gali būti rimtų taktinių ir techninių klaidų priežastimi (neteisingai parinkta chirurginė prieiga, klaidingai pašalintas antraeilis pakitęs apendiksas ir pan.). Štai kodėl diferencinė ūminio cholecistito ir kliniškai panašių ligų diagnozė turi ypatingą praktinę reikšmę.
Atskirkite ūminį cholecistitą nuo ūminis apendicitas kai kuriais atvejais tai gana sunki klinikinė užduotis. Diferencinė diagnozė ypač sunki, kai tulžies pūslė yra žemai, o jos uždegimas imituoja ūminį apendicitą arba, atvirkščiai, esant aukštai (subhepatinei) apendikso vietai, ūminis apendicitas daugeliu atžvilgių kliniškai primena ūminį cholecistitą.
Tiriant pacientus, reikia turėti omenyje, kad ūminiu cholecistitu dažniausiai serga vyresnio amžiaus pacientai. Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, pasikartojantys skausmo priepuoliai dešinėje hipochondrijoje su būdingu švitinimu, o kai kuriais atvejais yra tiesioginių tulžies akmenligės požymių. Skausmas sergant ūminiu apendicitu nėra toks intensyvus kaip sergant ūminiu cholecistitu ir nespinduliuoja į dešinę pečių juostą, petį ir kaukolę. Bendra sergančiųjų ūminiu cholecistitu būklė, esant kitoms sąlygoms, paprastai būna sunkesnė. Vėmimas sergant ūminiu apendicitu – vienkartinis, sergant ūminiu cholecistitu – kartotinis. Pilvo palpacija leidžia nustatyti kiekvienai iš šių ligų būdingą pilvo sienos raumenų skausmo ir įtampos lokalizaciją. Padidėjusios ir skausmingos tulžies pūslės buvimas galiausiai pašalina diagnostikos abejones.
Ūminio cholecistito klinikinėse apraiškose yra daug panašumų ir ūminis pankreatitas: anamneziniai tulžies akmenligės požymiai, ūmi ligos pradžia po mitybos klaidos, skausmo lokalizacija viršutinėje pilvo dalyje, pasikartojantis vėmimas. Skiriamieji ūminio pankreatito požymiai yra: juostos skausmas, stiprus skausmas epigastriniame regione ir daug silpnesnis dešiniajame hipochondrijoje, tulžies pūslės nepadidėjimas, diastasurija, bendros paciento būklės sunkumas, ypač būdingas pankreatonekrozei. .
Kadangi sergant ūminiu cholecistitu pastebimas pasikartojantis vėmimas, taip pat dažnai atsiranda žarnyno parezės reiškinių su pilvo pūtimu ir išmatų susilaikymu, kyla įtarimas ūminis obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas... Pastarasis išsiskiria mėšlungišku skausmo pobūdžiu, kurio lokalizacija nebūdinga ūminiam cholecistitui, rezonansine peristaltika, „purslų triukšmu“, teigiamu Valya simptomu ir kitais specifiniais ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiais. Paprastoji pilvo ertmės fluoroskopija turi lemiamą reikšmę diferencinei diagnostikai, leidžianti nustatyti žarnyno kilpų pabrinkimą ("organų vamzdžių" simptomas) ir skysčių kiekį (Kloyberio taurė).
Klinikinis vaizdas perforuota opa skrandis ir dvylikapirštė žarna yra tokie būdingi, kad retai juos reikia atskirti nuo ūminio cholecistito. Išimtis – uždengta perforacija, ypač jei ją komplikuoja subhepatinio absceso susidarymas. Tokiais atvejais reikėtų atsižvelgti į opų istoriją, ūmią ligos pradžią su „durklu“ skausmu epigastriume, vėmimo nebuvimą. Esminę diagnostinę pagalbą teikia rentgeno tyrimas, leidžiantis nustatyti laisvų dujų buvimą pilvo ertmėje.
Inkstų diegliai, taip pat dešiniojo inksto ir perirenalinio audinio uždegiminės ligos (pielonefritas, paranefritas ir kt.) gali būti kartu su skausmu dešinėje hipochondrijoje ir todėl imituoti klinikinį ūminio cholecistito vaizdą. Atsižvelgiant į tai, apžiūrint pacientus, būtina atkreipti dėmesį į urologinę istoriją, atidžiai ištirti inkstų sritį, o kai kuriais atvejais būtina naudoti tikslinį šlapimo sistemos tyrimą (šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistoskopija ir kt. .).
Ūminio cholecistito instrumentinė diagnostika
Svarbus praktinės chirurgijos uždavinys yra sumažinti klaidingų diagnozių dažnį sergant ūminiu cholecistitu. Ją galima sėkmingai išspręsti tik plačiai taikant tokius šiuolaikinius diagnostikos metodus kaip ultragarsas, laparoskopija, retrogradinė cholangiopankreatografija (RPCH).
Ūminio cholecistito aidai yra tulžies pūslės sienelės sustorėjimas ir echoneigiamas apvadas aplink ją (sienos padvigubėjimas) (9 pav.).
Ryžiai. 9. Ultragarsinis ūminio cholecistito vaizdas. Yra sustorėjusi tulžies pūslės sienelė (tarp juodos ir baltos rodyklės), o aplink ją yra nedidelis skysčio kiekis (viena balta rodyklė)
Didelis ūminio pilvo laparoskopijos diagnostinis tikslumas leidžia plačiai taikyti metodą diferencinės diagnostikos tikslais. Ūminio cholecistito laparoskopijos indikacijos yra šios:
1. Diagnozės dviprasmiškumas dėl neįtikinamo ūminio cholecistito klinikinio vaizdo ir nesugebėjimo kitais diagnostikos metodais nustatyti „ūmaus pilvo“ priežastį.
2. Sunkumai klinikiniais metodais nustatant tulžies pūslės ir pilvo ertmės uždegiminių pokyčių sunkumą pacientams, kuriems yra didelė veiklos rizika.
3. Sunkumai pasirenkant gydymo metodą (konservatyvų ar operatyvų) esant "neryškiam" ūminio "cholecistito" klinikiniam vaizdui.
Pagal indikacijas ūminiu cholecistitu sergančių pacientų laparoskopija leidžia ne tik patikslinti diagnozę ir patomorfologinių tulžies pūslės pakitimų gylį bei peritonito paplitimą, bet ir teisingai išspręsti gydymo bei taktikos klausimus. Komplikacijos po laparoskopijos yra labai retos.
Esant ūminio cholecistito komplikacijoms su obstrukcine gelta ar cholangitu, prieš operaciją svarbu turėti tikslią informaciją apie jų išsivystymo priežastis ir tulžies latakų obstrukcijos lygį. Norint gauti šią informaciją, RPHG atliekama kaniuliuojant didįjį dvylikapirštės žarnos spenelį, kontroliuojant duodenoskopą (10, 11 pav.). RPHG reikia atlikti kiekvienu ūminio cholecistito atveju, kai pasireiškia ryškūs klinikiniai sutrikusio tulžies nutekėjimo į žarnyną požymiai. Sėkmingai atlikus kontrastinį tyrimą, galima nustatyti akmenis tulžies latake, nustatyti jų lokalizaciją ir latako užsikimšimo lygį, nustatyti tulžies latako susiaurėjimo ilgį. Tulžies latakų patologijos pobūdžio nustatymas naudojant endoskopinį metodą leidžia teisingai išspręsti klausimus apie operacijos laiką, ekstrahepatinių tulžies latakų operacijos kiekį, taip pat galimybę atlikti endoskopinę papilotomiją siekiant pašalinti tulžies lataką. priežasčių. sukelianti obstrukcinę gelta ir cholangitą.
Analizuojant cholangiopankreatogramas, sunkiausia teisingai interpretuoti bendrojo tulžies latako galinės dalies būklę, nes rentgenogramose gali atsirasti klaidingų jo pažeidimo požymių. Dažniausia klaidinga diagnozė yra didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio stuburo stenozė, o rentgeno nuotrauką stenozė gali lemti funkcinės priežastys "(spenelio patinimas, nuolatinis sfinkterospazmas). Mūsų duomenimis, 13 proc. Neteisingai diagnozavus spenelių stenozę, gali būti atlikti neteisingi "taktiniai veiksmai. Siekiant išvengti nereikalingų chirurginių intervencijų į dvylikapirštės žarnos papilomą, endoskopinė stenozės diagnozė turi būti patikrinta operacijos metu, naudojant optimalų intraoperacinių tyrimų rinkinį.
Ryžiai. 10. RPHG yra normalus. PP - kasos latakas; F - tulžies pūslė; О - bendras kepenų latakas
Ryžiai. 11. RPHG. Vaizduojamas bendras tulžies latakų akmuo (pažymėtas rodykle).
Siekiant sutrumpinti priešoperacinį laikotarpį pacientams, sergantiems obstrukcine gelta ir cholangitu, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija atliekama pirmą parą po ligonių patekimo į ligoninę.
Ūminio cholecistito terapinė taktika
Pagrindinės nuostatos dėl ūminio cholecistito gydymo taktikos buvo parengtos 6-ajame ir papildytos 15-ajame Visasąjunginės chirurgų draugijos valdybos plenariniame posėdyje (Leningradas, 1956 m. ir Kišiniovas, 1976 m.). Remiantis šiomis nuostatomis, ūminio cholecistito chirurgo taktika turėtų būti aktyviai laukta. Laukimo taktika buvo pripažinta pikta, nes noras uždegiminį procesą išspręsti konservatyviomis priemonėmis sukelia rimtų komplikacijų ir pavėluotų operacijų.
Aktyviojo būsimo gydymo taktikos principai yra tokie.
1. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama per pirmąsias 2-3 valandas po paciento hospitalizavimo, yra gangreninis ir perforuotas cholecistitas, taip pat cholecistitas, komplikuotas difuziniu ar difuziniu peritonitu.
2. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama praėjus 24-48 valandoms po paciento patekimo į ligoninę, yra konservatyvaus gydymo neefektyvumas, kol išlieka intoksikacijos simptomai ir vietiniai pilvaplėvės reiškiniai, taip pat padidėjus bendras apsinuodijimas ir pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimas, rodantis apie tulžies pūslės ir pilvo ertmės uždegiminių pokyčių progresavimą.
3. Nesant intoksikacijos simptomų ir vietinių pilvaplėvės reiškinių, pacientams taikomas konservatyvus gydymas. Jei konservatyviomis priemonėmis įmanoma sustabdyti tulžies pūslės uždegimą, šių pacientų operacijos klausimas sprendžiamas individualiai po išsamaus klinikinio tyrimo, įskaitant tulžies latakų ir virškinimo trakto rentgeno tyrimą. Chirurginė intervencija šios kategorijos pacientams atliekama „šaltuoju“ periodu (ne anksčiau kaip po 14 dienų nuo ligos pradžios), paprastai pacientų neišrašant iš ligoninės.
Iš išvardintų indikacijų darytina išvada, kad konservatyvus gydymo metodas gali būti taikomas tik esant katarinei cholecistito formai ir esant flegmoniniam cholecistitui, besitęsiančiam be peritonito arba esant lengvais vietinio peritonito požymiams. Visais kitais atvejais ūminiu cholecistitu sergančius pacientus reikia operuoti skubiai arba skubiai.
Ūminio cholecistito operacijos sėkmė labai priklauso nuo pasirengimo prieš operaciją kokybės ir teisingo pačios operacijos organizavimo. Neatidėliotinos operacijos metu pacientams reikalinga trumpalaikė intensyvi terapija, skirta organizmo detoksikacijai ir medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimui. Pasirengimas prieš operaciją neturėtų trukti ilgiau nei 2-3 valandas.
Skubi operacija, atliekama dėl ūminio cholecistito, turi savo šešėlines puses, kurios yra susijusios su nepakankamu paciento ištyrimu prieš operaciją ir su negalimybe, ypač naktį, atlikti pilną tulžies latakų tyrimą. Dėl nepilno tulžies latakų tyrimo matomi akmenys ir didelio dvylikapirštės žarnos spenelio susiaurėjimai, dėl kurių liga atsinaujina. Atsižvelgiant į tai, skubias operacijas dėl ūminio cholecistito patartina atlikti ryte ir po pietų, kai operacijoje gali dalyvauti kvalifikuotas chirurgas ir taikant specialius metodus tulžies latakų pažeidimams jos operacijos metu diagnozuoti. Kai pacientai patenka naktį, kuriems nereikia skubios operacijos, likusiomis nakties valandomis jiems reikia atlikti intensyvią infuzinę terapiją.
Konservatyvus ūminio cholecistito gydymas
Konservatyvus gydymas visapusiškai ir ankstyvose ligos stadijose paprastai leidžia sustabdyti uždegiminį tulžies pūslės procesą ir taip pašalinti skubios chirurginės intervencijos poreikį, o esant ilgam ligos laikotarpiui - paruošti pacientą operacijai.
Konservatyvi terapija, pagrįsta patogenetiniais principais, apima terapinių priemonių kompleksą, kuriuo siekiama pagerinti tulžies nutekėjimą į žarnyną, normalizuoti sutrikusius medžiagų apykaitos procesus ir atkurti normalią kitų organizmo sistemų veiklą. Terapinių priemonių kompleksas turi apimti:
alkis 2-3 dienas;
vietinė hipotermija - ledo burbulo uždėjimas dešinėje hipochondrijoje;
skrandžio plovimas, išlaikant pykinimą ir vėmimą;
antispazminių vaistų skyrimas injekcijoms (atropinas, platifilinas, no-shpa arba papaverinas);
antihistamininis gydymas (difenhidraminas, pipolfenas arba suprastinas);
antibiotikų terapija. Antibiotikų terapijai reikia naudoti vaistus, kurie gali veikti prieš etiologiškai reikšmingus mikroorganizmus ir gerai prasiskverbti į tulžį.
Pasirinkti vaistai:
Ceftriaksonas 1-2 g per parą + metronidazolas 1,5-2 g per dieną;
Cefopirazonas 2-4 g / parą + metronidazolas 1,5-2 g / parą;
Ampicilinas / sulbaktamas 6 g per dieną;
Amoksicilinas / klavulanatas 3,6-4,8 g / parą;
Alternatyvus režimas:
Gentamicinas arba tobramicinas 3 mg / kg per parą + ampicilinas 4 g / parą + metronidazolas 1,5-2 g / per parą;
Netilmicinas 4-6 mg/kg + metronidazolas 1,5-2 g/d.;
Cefepimas 4 g per parą + metronidazolas 1,5-2 g per dieną;
Fluorochinolonai (ciprofloksacinas 400-800 mg į veną) + metronidazolas 1,5-2 g / per parą;
sutrikusiems medžiagų apykaitos procesams koreguoti ir detoksikacijai į veną suleidžiama 1,5-2 litrai infuzinės terpės: Ringerio-Locke tirpalo arba laktazolio - 500 ml, gliukozės ir novokaino mišinio - 500 ml (novokaino tirpalo 0,25% - 250 ml ir 5% gliukozės). tirpalas - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% gliukozės tirpalas - 300 ml kartu su 2% kalio chlorido tirpalu - 200 ml, baltymų preparatai - kazeino hidrolizatas, aminopeptidas, alvezinas ir kt.;
skirti B, C grupės vitaminus, kalcio preparatus;
atsižvelgiant į indikacijas, vartojami glikozidai, kokarboksilazė, pananginas, eufilinas ir antihipertenziniai vaistai.
Anestetikų (promedolio, pantopono, morfino) skyrimas ūminiam cholecistitui yra nepriimtinas, nes skausmo malšinimas dažnai išlygina ligos vaizdą ir leidžia pamatyti tulžies pūslės perforacijos momentą.
Svarbus ūminio cholecistito gydymo priemonių komponentas yra kepenų apvalaus raiščio blokada 0,25% novokaino tirpalu, kurio kiekis yra 200–250 ml. Jis ne tik malšina skausmą, bet ir pagerina užkrėstos tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės ir tulžies latakų, nes "padidėja šlapimo pūslės susitraukiamumas ir pašalinamas Oddi sfinkterio spazmas. Atkuriama tulžies pūslės drenažo funkcija ir ištuštinama iš tulžies pūslės pūlinga tulžis prisideda prie greito uždegiminio proceso nykimo.
Chirurginis ūminio cholecistito gydymas
Chirurginiai metodai... Norint patekti į tulžies pūslę ir ekstrahepatinius tulžies latakus, buvo pasiūlyta daug priekinės pilvo sienelės pjūvių, tačiau labiausiai paplitę yra Kocher, Fedorov, Cherni pjūviai ir viršutinės vidurinės linijos laparotomija.
Chirurginis tūris... Su likusiu cholecistitu jį lemia bendra paciento būklė, pagrindinės ligos sunkumas ir kartu esantys ekstrahepatinių tulžies latakų pokyčiai. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, operacijos pobūdis gali būti cholecistostomija arba cholecistektomija, kuri, jei reikia, papildoma choledochotomija ir išoriniu tulžies latakų drenavimu arba biliodigestyvinės anastomozės sukūrimu.
Galutinis sprendimas dėl operacijos apimties priimamas atlikus nuodugnią ekstrahepatinių tulžies latakų peržiūrą, kuri atliekama naudojant paprastus ir prieinamus tyrimo metodus (tyrimas, palpacija, zondavimas per cistinio latako kelmą arba atvirą bendrą tulžies lataką), įskaitant intraoperacinį. cholangiografija. Intraoperacinė cholangiografija gali patikimai įvertinti tulžies latakų būklę, jų vietą, plotį, akmenų ir striktūrų buvimą ar nebuvimą. Remiantis cholangiografiniais duomenimis, ginčijama intervencija į bendrą tulžies lataką ir jo pažeidimo koregavimo metodo pasirinkimas.
Cholecistektomija . Tulžies pūslės pašalinimas yra pagrindinė ūminio cholecistito intervencija, dėl kurios pacientas visiškai pasveiksta. Pirmą kartą šią operaciją K. Langenbuchas atliko 1882 m. Naudojami du cholecistektomijos metodai – „iš kaklo“ ir „iš apačios“. Tulžies pūslės pašalinimo „nuo kaklo“ būdas turi neabejotinų pranašumų (12 pav.).
Įkeliama...