Pleuros empiema kodas TLK 10. Suaugusiųjų pleuros empiema. Pleuros ertmės sanitarija

Lakštai su tolesniu pūlingų masių kaupimu pleuros ertmėje. Liga reikalauja neatidėliotino ir visapusiško gydymo, kitaip gali išsivystyti daugybė komplikacijų.

Trumpa informacija apie ligą

Pleuros empiema (šiai patologijai TLK-10 priskirtas kodas J86) yra rimta liga, kurią lydi pleuros uždegimas. Tuo pačiu metu anatominėse ertmėse (šiuo atveju pleuros ertmėje) pradeda kauptis pūlingos masės.

Remiantis statistika, vyrai su panašia liga susiduria tris kartus dažniau nei dailiosios lyties atstovės. Daugeliu atvejų empiema yra kitų patologijų komplikacija.

Ligos vystymosi priežastys

Pleuros empiemos priežastys gali būti skirtingos. Jei mes kalbame apie pirminę ligos formą, tada provokatoriai šiuo atveju yra patogeninių mikroorganizmų aktyvumas, kraujo ar oro prasiskverbimas į ertmę, taip pat reikšmingas imuniteto sumažėjimas. Pirminė empiema (medicinoje liga taip pat vadinama „pūlingu pleuritu“) išsivysto, kai:

• krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas traumos ar sužalojimo fone;
• ankstesnės chirurginės intervencijos, jei dėl jų susidarė bronchų fistulės;
• krūtinės ląstos ląstos sužalojimai.

Antrinis pūlingas pleuritas išsivysto kitų patologijų fone. Sąrašas yra gana įspūdingas:

• pūlingi procesai bet kurioje organų sistemoje;
• plaučių audinių uždegimas;
• absceso susidarymas plaučių audiniuose;
• onkologinės kvėpavimo sistemos ligos;
• spontaninis pneumotoraksas (pleuros ertmės vientisumo pažeidimas);
• priedėlio uždegimas;
• skrandžio ir žarnyno pepsinė opa;
• plaučių gangrena;
• cholecistitas;
• peritonitas;
• opų susidarymas kepenyse;
• sepsis;
• osteomielitas;
• stemplės plyšimas;
• perikardo uždegimas;
• uždegiminiai procesai kasoje;
• infekcinės kvėpavimo sistemos ligos;
• tuberkuliozės.

Verta paminėti, kad ligą gali sukelti tam tikrų patogeninių mikroorganizmų, ypač pneumokokų, streptokokų, stafilokokų, tuberkuliozės bacilų, patogeninių grybų ir anaerobinių bakterijų, suaktyvėjimas. Patogenai gali patekti į kvėpavimo sistemos audinius kartu su kraujo ir limfos tekėjimu iš kitų organų.

Pleuros empiema: klasifikacija

Iki šiol yra daug schemų, leidžiančių klasifikuoti tokią patologiją, nes reikia atsižvelgti į įvairius veiksnius.

Pavyzdžiui, priklausomai nuo eigos ypatybių ir trukmės, išskiriama ūminė ir lėtinė pleuros empiema. Šių formų simptomai gali būti skirtingi. Pavyzdžiui, esant ūminiam uždegiminiam-pūlingam procesui, išryškėja intoksikacijos požymiai, o liga trunka mažiau nei mėnesį. Jei kalbame apie lėtinę ligos formą, tada simptomai yra neryškesni, tačiau jie ilgą laiką (daugiau nei 3 mėnesius) trikdo pacientą.

Priklausomai nuo eksudato pobūdžio, empiema gali būti pūlinga, specifinė, pūlinga ir mišri. Yra uždara (pūlingos masės yra pleuros ertmėje ir neišeina į lauką) ir atvira ligos forma (stebimas fistulių susidarymas tarp pleuros ir plaučių, bronchų, odos, per kurią cirkuliuoja eksudatas).

Taip pat atsižvelgiama į susidariusių pūlių tūrį:

• maža empiema - pūlingų masių tūris neviršija 250 ml;
• terpė, kurioje eksudato tūris yra 500-1000 ml;
• didelė empiema – susikaupia daug pūlių (daugiau nei 1 litras).

Priklausomai nuo židinio vietos, patologinis procesas gali būti vienpusis arba dvipusis. Žinoma, visos šios savybės yra svarbios veiksmingo gydymo režimo paruošimui.

Ligos vystymosi etapai

Iki šiol yra trys šios patologijos vystymosi etapai.

• Pirmasis etapas yra serozinis. Pleuros ertmėje pradeda kauptis serozinis efuzija. Jei šiame etape pacientui nebuvo suteikta tinkama pagalba, piogeninė flora pradeda aktyviai daugintis seroziniame skystyje.
• Antrasis etapas yra fibro-serozinis. Pleuros ertmėje esantis eksudatas tampa drumstas, o tai susiję su patogeninių bakterijų veikla. Parietalinių ir visceralinių lakštų paviršiuje susidaro fibrininės apnašos. Palaipsniui tarp lakštų susidaro sukibimai. Tarp lapų kaupiasi stori pūliai.
• Trečiasis etapas yra pluoštinis. Šiame etape stebimas tankių sąaugų, sukaustančių plaučius, susidarymas. Kadangi plaučių audinys neveikia normaliai, jame taip pat vyksta fibroziniai procesai.

Patologijos simptomai

Ūminę plaučių empiemos formą lydi labai būdingi simptomai.

• Paciento kūno temperatūra pakyla.
• Yra ir kitų apsinuodijimo simptomų, ypač šaltkrėtis, raumenų skausmas, mieguistumas, silpnumas, prakaitavimas.
• Būdingas empiemos simptomas yra kosulys. Iš pradžių jis yra sausas, bet palaipsniui tampa produktyvus. Kosint skrepliai būna žalsvai gelsvi, pilki arba ruginiai. Dažnai išskyros turi itin nemalonų kvapą.
• Dusulys taip pat įtrauktas į simptomų sąrašą – iš pradžių jis pasireiškia tik fizinio krūvio metu, tačiau vėliau ligonis sutrinka net ramybėje.
• Patologijai progresuojant atsiranda krūtinkaulio skausmas, kuris sustiprėja iškvepiant ir įkvepiant.
• Kvėpavimo sistemos veiklos pokyčiai turi įtakos ir širdies veiklai, sukelia tam tikrus jos ritmo sutrikimus.
• Pacientai skundžiasi nuolatiniu silpnumu, nuovargiu, sumažėjusiu darbingumu, silpnumo jausmu, apetito stoka.
• Kvėpavimo sistemos sutrikimus kartais lydi kai kurie išoriniai simptomai. Pavyzdžiui, paciento lūpų ir pirštų galiukų oda tampa melsva.

Remiantis statistika, apie 15% atvejų procesas tampa lėtinis. Tačiau klinikinis vaizdas skiriasi. Apsinuodijimo simptomai nėra, taip pat karščiavimas. Kosulys ligonį trikdo nuolat. Pacientai skundžiasi ir pasikartojančiais galvos skausmais. Negydant išsivysto įvairios krūtinės ląstos deformacijos, skoliozė, susijusi su kai kuriais kompensaciniais mechanizmais.

Galimos komplikacijos

Remiantis statistika, tinkamas gydymas padeda susidoroti su pleuros empiema. Tačiau galimos komplikacijos. Jų sąrašas yra toks:

• distrofiniai inkstų pokyčiai;
• rimtas miokardo, inkstų ir kai kurių kitų organų pažeidimas;
• kraujo krešulių susidarymas, kraujagyslių užsikimšimas;
• kelių organų nepakankamumas;
• bronchopleurinių fistulių susidarymas;
• amiloidozės vystymasis;
• su tromboze susijusi plaučių arterijos tromboembolija (reikalauja skubios chirurginės intervencijos, nes priešingu atveju didelė mirties tikimybė).

Kaip matote, ligos pasekmės yra labai pavojingos. Štai kodėl jokiu būdu neturėtumėte ignoruoti ligos simptomų ir atsisakyti kvalifikuoto specialisto pagalbos.

Diagnostinės priemonės

Pleuros empiemos diagnozė yra nepaprastai svarbi. Gydytojas susiduria su užduotimi ne tik patvirtinti piotorakso buvimą, bet ir nustatyti patologinio proceso pobūdį, jo išplitimo laipsnį ir atsiradimo priežastis.

• Pirmiausia renkama anamnezė, paciento medicininių duomenų tyrimas. Išoriškai apžiūrėjus krūtinę, galima pastebėti vienokį ar kitokį tarpšonkaulinių tarpų deformacijos laipsnį, išsipūtimą ar išlyginimą. Jei kalbame apie lėtinę pleuros empiemą, tada pacientas serga skolioze. Labai būdingas peties nukritimas ir kaukolės išsikišimas iš pažeidimo pusės.
• Būtina auskultacija.
• Ateityje pacientas siunčiamas įvairiems tyrimams. Privalomi yra laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai, kurių metu galima nustatyti uždegiminio proceso buvimą. Atliekamas skreplių ir išsiurbto skysčio mikroskopinis tyrimas.
• Eksudato mėginiai naudojami bakterijų kultūrai. Ši procedūra leidžia nustatyti patogeno tipą ir tipą, patikrinti jo jautrumo tam tikriems vaistams laipsnį.
• Informacinės yra plaučių fluoroskopija ir rentgenografija. Nuotraukose paveiktos vietos patamsėjusios.
• Pleurofistulografija – tai procedūra, padedanti aptikti fistules (jei tokių yra).
• Taip pat bus atlikta pleuros punkcija ir pleuros ertmės ultragarsas.
• Kartais pacientas papildomai siunčiamas magnetiniam rezonansui ir/ar kompiuterinei tomografijai. Tokie tyrimai padeda gydytojui įvertinti plaučių sandarą ir funkcionavimą, nustatyti eksudato sankaupas ir įvertinti jo tūrį, diagnozuoti tam tikrų komplikacijų buvimą.

Remdamasis gautais duomenimis, gydytojas parenka tinkamus vaistus ir sudaro veiksmingą gydymo schemą.

Terapinis gydymas

Pleurinės empiemos gydymas visų pirma apima pūlingų masių pašalinimą - tai galima padaryti tiek punkcijos metu, tiek visiškai atidarius krūtinę (šis metodas naudojamas tik kraštutiniu atveju).

Kadangi pūlingo eksudato susidarymas tam tikru mastu yra susijęs su patogeninių mikroorganizmų veikla, į gydymo schemą turi būti įtraukti plataus poveikio antibiotikai tablečių pavidalu. Veiksmingi laikomi vaistai iš aminoglikozidų, cefalosporinų, fluorokvinolonų grupės. Be to, kartais antibakterinės medžiagos suleidžiamos tiesiai į pleuros ertmę, kad būtų pasiektas maksimalus rezultatas.

Kartais pacientams skiriamas baltymų preparatų, pavyzdžiui, specialių hidrolizatų, albumino, išgrynintos kraujo plazmos, perpylimas. Papildomai įvedami gliukozės ir elektrolitų tirpalai, padedantys atkurti organizmo funkcionavimą.

Privaloma yra imunomoduliuojanti terapija, taip pat vitaminų kompleksų vartojimas - tai padeda stiprinti imuninę sistemą, o tai savo ruožtu prisideda prie greito organizmo atsigavimo. Pavyzdžiui, esant stipriam karščiavimui, vartojami karščiavimą mažinantys ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Po to, kai empiemos simptomai tampa mažiau ryškūs, pacientams rekomenduojama fizinė terapija. Specialūs kvėpavimo pratimai padeda sustiprinti tarpšonkaulinius raumenis, normalizuoja plaučių veiklą, prisotina organizmą deguonimi. Taip pat pravers gydomasis masažas, kuris taip pat padeda išvalyti plaučius nuo skreplių, pagerinti organizmo savijautą. Be to, vyksta gydomosios gimnastikos užsiėmimai. Ultragarso terapija taip pat duoda gerų rezultatų. Reabilitacijos metu gydytojai rekomenduoja pacientams atlikti atkuriamąjį SPA gydymą.

Kada reikalinga operacija?

Deja, kartais tik operacija padeda susidoroti su liga. Pleuros empiema, kuriai būdinga lėtinė eiga ir daug pūlių susikaupimo, reikalauja chirurginės intervencijos. Tokie gydymo metodai leidžia pašalinti intoksikacijos simptomus, pašalinti fistules ir ertmes, ištiesinti pažeistą plautį, pašalinti pūlingą eksudatą ir dezinfekuoti pleuros ertmę.

Kartais atliekama torakostomija, po kurios atliekamas atviras drenažas. Kartais gydytojas nusprendžia pašalinti kai kurias pleuros dalis ir toliau dekoruoti pažeistą plautį. Jei tarp pleuros, bronchų, plaučių ir odos audinių yra fistulių, tuomet chirurgas jas uždaro. Tuo atveju, jei patologinis procesas neišplito į plaučius, gydytojas gali nuspręsti dėl dalinės ar visiškos pažeisto organo rezekcijos.

Tradicinė medicina

Tokios ligos gydymas turi būti visapusiškas. O kartais leidžiama naudoti įvairius vaistažolių preparatus.

• Paprastas lankas laikomas veiksmingu. Paruošti vaistą lengva. Vidutinio dydžio svogūną nulupkite nuo lukštų, nuplaukite ir supjaustykite. Toliau reikia išspausti sultis ir sumaišyti su natūraliu medumi (vienodais kiekiais). Vaistą rekomenduojama gerti du kartus per dieną po valgomąjį šaukštą. Manoma, kad priemonė puikiai susidoroja su kosuliu, palengvina skreplių išsiskyrimą.
• Namuose galite paruošti veiksmingą mukolitinių kolekciją. Jums reikia sumaišyti vienodus kiekius elecampane šakniastiebių, snukio žolelių, mėtų, liepų žiedų ir saldymedžio šaknų. 20 g augalų mišinio reikia užpilti stikline verdančio vandens, tada leisti užvirti. Priemonę atvėsus filtruojant ir padalinus į tris lygias dalis – jas reikia gerti per dieną. Kiekvieną dieną reikia paruošti šviežių vaistų.
• Efektyviu laikomas ir asiūklis. 20 g sausos augalo žolės (susmulkintos) užpilti 0,5 l verdančio vandens. Talpykla turi būti uždengta ir palikta keturioms valandoms šiltoje vietoje, o po to infuzija filtruojama. Rekomenduojama gerti po 100 ml keturis kartus per dieną 10-12 dienų.
• Yra vaistų kolekcija, kuri palengvina kvėpavimo procesą ir padeda susidoroti su dusuliu. Būtina vienodais kiekiais išstumti nemirtingos žolės, džiovintų medetkų žiedų su serbentų lapais, bitkrėslių ir paukščių vyšnių. Šaukštas mišinio užpilamas stikline verdančio vandens ir primygtinai reikalaujama. Reikia gerti po 2-3 šaukštus tris kartus per dieną.
• Jei kyla problemų dėl kvėpavimo sistemos veikimo, tuomet reikia sumaišyti vienodus kiekius natūralaus medaus ir šviežių ridikėlių sulčių. Žolininkai rekomenduoja vaistus gerti po šaukštą (lentelę) tris kartus per dieną.

Žinoma, namų gynimo priemones galite naudoti tik gavus specialisto leidimą.

Deja, konkrečių prevencinių priemonių nėra. Nepaisant to, gydytojai pataria laikytis kai kurių taisyklių:

• visos uždegiminės ligos (ypač kai jas lydi pūlingas procesas) reikalauja savalaikio gydymo;
• svarbu stiprinti imuninę sistemą, nes taip mažėja rizika susirgti tokiomis ligomis (reikia taisyklingai stengtis, durti į kūną, vartoti vitaminus, leisti laiką gryname ore);
• nereikėtų vengti profilaktinių tyrimų – kuo anksčiau liga nustatoma, tuo mažesnė tikimybė išsivystyti tam tikroms komplikacijoms.

Reikėtų pažymėti, kad daugeliu atvejų tokia liga gerai reaguoja į gydymą. Pleuros empiema ne veltui laikoma pavojinga patologija – jos nereikėtų ignoruoti. Remiantis statistika, apie 20% pacientų atsiranda tam tikrų komplikacijų. Mirtingumas nuo šios ligos svyruoja nuo 5 iki 22%.

- tai pleuros lakštų uždegimas, lydimas pūlingo eksudato susidarymo pleuros ertmėje. Pleurinė empiema pasireiškia šaltkrėtis, nuolat aukšta ar karšta temperatūra, gausus prakaitavimas, tachikardija, dusulys ir silpnumas. Pleuros empiemos diagnozė atliekama remiantis rentgeno duomenimis, pleuros ertmės ultragarsu, torakocentezės rezultatais, laboratoriniu eksudato tyrimu, periferinio kraujo analize. Ūminės pleuros empiemos gydymas apima pleuros ertmės drenavimą ir sanitariją, masinę antibiotikų terapiją, detoksikacinę terapiją; esant lėtinei empiemai, gali būti atliekama torakostomija, torakoplastika, pleurektomija su plaučių dekortikacija.

TLK-10

J86 Piotoraksas

Bendra informacija

Terminas „empiema“ medicinoje vartojamas pūlių susikaupimui natūraliose anatominėse ertmėse apibūdinti. Taigi praktikoje gastroenterologams tenka susidurti su tulžies pūslės empiema (pūlingu cholecistitu), reumatologams – su sąnarių empiema (pūlingu artritu), otolaringologams – su paranalinių sinusų empiema (pūlingu sinusitu), neurologams – su subduriniu ir epidūriniu. empiema (pūlių susikaupimas po arba virš kietojo kietojo audinio). Praktinėje pulmonologijoje pleuros empiema (piotoraksas, pūlingas pleuritas) suprantama kaip eksudacinio pleurito rūšis, atsirandanti, kai tarp visceralinės ir parietalinės pleuros susikaupia pūlingos išskyros.

Priežastys

Beveik 90% atvejų pleuros empiema yra antrinė ir išsivysto tiesiogiai perėjus pūlingam procesui iš plaučių, tarpuplaučio, perikardo, krūtinės sienelės, subdiafragminės erdvės.

1. Dažniausiai pleuros empiema atsiranda esant ūminiams ar lėtiniams infekciniams plaučių procesams:

• pūliuojanti plaučių cista,
• eksudacinis pleuritas ir kt.

Kai kuriais atvejais pleuros empiema apsunkina mediastinito, perikardito, šonkaulių ir stuburo osteomielito, subdiafragminio absceso, kepenų absceso ir ūminio pankreatito eigą.

2. Metastazavusią pleuros empiemą sukelia infekcijos plitimas hematogeniniu ar limfogeniniu keliu iš tolimų pūlingų židinių (pavyzdžiui, sergant ūminiu apendicitu, tonzilitu, sepsiu ir kt.).

3. Potrauminis pūlingas pleuritas, kaip taisyklė, yra susijęs su plaučių, krūtinės traumomis, stemplės plyšimu.

4. Pooperacinė pleuros empiema gali atsirasti po plaučių, stemplės rezekcijos, širdies ir kitų krūtinės ertmės organų operacijų.

Patogenezė

Vystantis pleuros empiemai, išskiriamos trys stadijos: serozinė, fibrininė-pūlinga ir pluoštinės organizacijos stadija.

• serozinė stadija pleuros ertmėje susidaro serozinis išsiliejimas. Laiku pradėta antibiotikų terapija leidžia slopinti eksudacinius procesus ir skatina spontanišką skysčių rezorbciją. Netinkamai parinkto antimikrobinio gydymo pleuros eksudate atveju prasideda piogeninės floros augimas ir dauginimasis, dėl ko pleuritas pereina į kitą stadiją.
• Fibrininė-pūlinga stadija. Šioje pleuros empiemos fazėje dėl bakterijų, detrito, polimorfonuklearinių leukocitų skaičiaus padidėjimo eksudatas tampa drumstas, įgauna pūlingą pobūdį. Visceralinės ir parietalinės pleuros paviršiuje susidaro fibrininė apnaša, tarp pleuros atsiranda laisvų, o vėliau tankių sąaugų. Sukibimai sudaro ribotą intrapleurinę ertmę, kurioje kaupiasi stori pūliai.
• Pluoštinės organizacijos etapas. Susiformuoja tankūs pleuros tvirtinimai, kurie kaip apvalkalas sukausto suspaustą plautį. Laikui bėgant, nefunkcionuojančiame plaučių audinyje atsiranda fibrozinių pokyčių, atsirandančių pleurogeninei plaučių cirozei.

klasifikacija

Priklausomai nuo etiopatogenetinių mechanizmų, išskiriama pleuros empiema:

• metapneumoninis ir parapneumoninis (susivystantis dėl pneumonijos),
• pooperacinis
• potrauminis.

Pagal kurso trukmę pleuros empiema gali būti ūminė (iki 1 mėnesio), poūmė (iki 3 mėnesių) ir lėtinė (virš 3 mėnesių). Atsižvelgiant į eksudato pobūdį, išskiriama pūlinga, pūlinga, specifinė mišri pleuros empiema. Įvairių formų pleuros empiemos sukėlėjai yra nespecifiniai piogeniniai mikroorganizmai (streptokokai, stafilokokai, pneumokokai, anaerobai), specifinė flora (mycobacterium tuberculosis, grybeliai), mišri infekcija.

Pagal pleuros empiemos lokalizacijos ir paplitimo kriterijų yra:

• vienašalis ir dvišalis;
• tarpinė suma, bendra, atskirta: viršūninis (viršūninis), parakostalinis (parietalinis), bazinis (supradiafragminis), interlobarinis, paramediastininis.

Pagal pūlingo eksudato tūrį:

• mažas - esant 200-500 ml pūlingo eksudato pleuros sinusuose;
• vidutinė - su 500–1000 ml eksudato susikaupimo, kurio ribos siekia kaukolės kampą (VII tarpšonkaulinis tarpas);
• didelis - kurio efuzijos kiekis didesnis nei 1 litras.

Piotoraksas gali būti uždaras (nebendraujantis su aplinka) ir atviras (esant fistulėms – bronchopleurinėms, pleurokutaninėms, bronchopleurinėms-odinėms, pleuropulmoninėms ir kt.). Atvira pleuros empiema klasifikuojama kaip piopneumotoraksas.

Pleuros empiemos simptomai

Ūminis piotoraksas pasireiškia simptomų komplekso atsiradimu, įskaitant šaltkrėtis, nuolat aukšta (iki 39 ° C ir aukštesnė) arba karšta temperatūra, gausus prakaitavimas, didėjantis dusulys, tachikardija, lūpų cianozė, akrocianozė. Išryškėja endogeninė intoksikacija: galvos skausmai, progresuojantis silpnumas, apetito stoka, vangumas, apatija.

Pažeidimo pusėje yra stiprus skausmas; susiuvimo skausmai krūtinėje paūmėja kvėpuojant, judant ir kosint. Skausmas gali plisti į pečių ašmenis, viršutinę pilvo pusę. Esant uždarai pleuros empiemai, kosulys būna sausas, esant bronchopleuriniam ryšiui – išsiskiria daug pūlingų pūlingų skreplių. Pacientams, sergantiems pleuros empiema, būdinga priverstinė padėtis - pusiau sėdėjimas, akcentuojant rankas, esančias už kūno.

Komplikacijos

Dėl baltymų ir elektrolitų netekimo išsivysto voleminiai ir vandens-elektrolitų sutrikimai, kartu mažėja raumenų masė ir mažėja svoris. Veidas ir pažeista krūtinės ląstos pusė tampa pasta, atsiranda periferinė edema. Hipoproteinemijos ir disproteinemijos fone išsivysto distrofiniai kepenų, miokardo, inkstų pokyčiai ir funkcinis daugelio organų nepakankamumas. Esant pleuros empiemai, smarkiai padidėja trombozės ir plaučių embolijos rizika, dėl kurios pacientai miršta. 15% atvejų ūminė pleuros empiema tampa lėtinė.

Diagnostika

Norint atpažinti piotoraksą, reikia atlikti išsamų fizinį, laboratorinį ir instrumentinį tyrimą. Tiriant pacientą, sergantį pleuros empiema, nustatomas pažeistos krūtinės pusės atsilikimas kvėpuojant, asimetrinis krūtinės padidėjimas, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, išlyginimas ar išsipūtimas. Būdingi išoriniai paciento, sergančio lėtine pleuros empiema, požymiai yra skoliozė su stuburo linkimu į sveikąją pusę, nuleistas petys ir pažeidimo pusėje išsikišusi mentė.

Perkusijos garsas pūlingo pleurito pusėje yra prislopintas; esant totalinei pleuros empiemai, nustatomas absoliutus perkusijos bukumas. Auskultuojant kvėpavimas piotorakso šone smarkiai susilpnėja arba jo visai nėra. Fizinį vaizdą papildo instrumentinės diagnostikos duomenys:

1. Rentgenas. Plaučių polipozicinė rentgenografija ir fluoroskopija su pleuros empiema atskleidžia intensyvų šešėlį. Norint išsiaiškinti pleuros encistuotos empiemos dydį, formą, fistulių buvimą, atliekama pleurografija, įvedant vandenyje tirpų kontrastą į pleuros ertmę. Siekiant pašalinti destruktyvius procesus plaučiuose, nurodoma plaučių CT ir MRT.
2. Sonografija. Diagnozuojant ribotą pleuros empiemą, pleuros ertmės ultragarso informacijos turinys yra didelis, o tai leidžia aptikti net nedidelį eksudato kiekį, nustatyti pleuros punkcijos vietą.
3. Eksudato įvertinimas. Lemiamos diagnostinės reikšmės pleuros empiemai priskiriamos pleuros ertmės punkcijai, kuri patvirtina pūlingą eksudato pobūdį. Bakteriologinė ir mikroskopinė pleuros efuzijos analizė leidžia išsiaiškinti pleuros empiemos etiologiją.

Pleuros empiemos gydymas

Pleuros ertmės sanitarija

Esant pūlingam bet kokios etiologijos pleuritui, laikykitės bendrųjų gydymo principų. Didelę reikšmę teikia ankstyvas ir efektyvus pleuros ertmės ištuštinimas iš pūlingo turinio. Tai pasiekiama drenuojant pleuros ertmę, vakuuminiu pūlių aspiravimu, pleuros plovimu, antibiotikų ir proteolitinių fermentų skyrimu, gydomąja bronchoskopija. Pūlingo eksudato pašalinimas padeda sumažinti intoksikaciją, ištiesinti plaučius, sulituoti pleuros lakštus ir pašalinti pleuros empiemos ertmę.

Sisteminė terapija

Kartu su vietiniu antimikrobinių medžiagų skyrimu skiriamas masinis sisteminis gydymas antibiotikais (cefalosporinai, aminoglikozidai, karbapenemai, fluorokvinolonai). Atliekama detoksikacija, imunokorekcinė terapija, vitaminų terapija, baltymų preparatų (kraujo plazmos, albumino, hidrolizatų), gliukozės tirpalų, elektrolitų perpylimas. Norint normalizuoti homeostazę, sumažinti intoksikaciją ir padidinti organizmo atsparumą imuninei sistemai, atliekama kraujo ultravioletinė spinduliuotė, plazmacitoferezė, hemosorbcija.

Fizioreabilitacija

Eksudato rezorbcijos laikotarpiu skiriamos procedūros, neleidžiančios susidaryti pleuros sąaugoms - kvėpavimo pratimai, mankštos terapija, ultragarsas, klasikinis,

Liga yra komplikacija tokių ligų kaip: plaučių uždegimas, pleuros ir plaučių pažeidimas, pūlinys, gangrena, uždegimo perėjimas iš gretimų ir tolimų uždegiminių židinių.

Labai dažnai serozinio eksudato susidarymas pleuros ertmėje sukelia sutrikimą, kuris palaipsniui įgauna pūlių pavidalą. Tai veda į organizmo intoksikaciją ir apsunkina ligos eigą.

Įvairios kvėpavimo takų ligos sukelia nemažai patologinių pasekmių, kurių diagnostika ir gydymas yra labai komplikuotas. Pleuros empiemos priežastys yra suskirstytos į tris grupes, apsvarstykite jas:

1. Pirminis
   • Potrauminės – krūtinės žaizdos, traumos, krūtinės pilvo traumos.
   • Pooperacinė - patologija su bronchų fistule arba be jos.
2. Antrinės
   • Krūtinkaulio organų ligos - pneumonija, gangrena ir plaučių abscesas, cistos, spontaninis pneumotoraksas, plaučių vėžys, antrinis pūlinys.
   • Retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės ligos - peritonitas, cholecistitas, apendicitas, opiniai dvylikapirštės žarnos ir skrandžio pažeidimai, abscesai.
   • Metastazinis piotoraksas yra bet kokios lokalizacijos pūlingas procesas, komplikuotas infekcija ir sepsiu (flegmona, osteomielitas).
3. Kriptogeninė empiema su nepatikslinta etiologija.

Liga yra susijusi su pūlių plitimu iš kaimyninių audinių ir organų (plaučių, krūtinės ląstos, perikardo). Tai atsitinka su tokiomis ligomis kaip:

• Perikarditas.
• Infekcijos perkėlimas limfa ir krauju iš kitų uždegimo židinių (tonzilitas, sepsis).
• Kepenų abscesas.
• Šonkaulių ir stuburo osteomielitas.
• Cholecistitas.
• Pankreatitas.
• Perikarditas.
• Mediastinitas.
• Pneumotoraksas.
• Traumos, žaizdos, komplikacijos po operacijų.
• Pneumonija, gangrena ir plaučių abscesas, tuberkuliozė ir kitos kvėpavimo takų infekcijos.

Pagrindinis ligos vystymosi veiksnys yra imuninės sistemos apsauginių savybių sumažėjimas, kraujo ar oro patekimas į pleuros ertmę ir mikrobų flora (piogeniniai kokai, tuberkuliozės bacilos, bacilos). Ūminė forma gali atsirasti dėl mikrobinės infekcijos ir efuzijos supūliavimo uždegiminių procesų plaučiuose metu.

Patogenezė

Bet kuri liga turi vystymosi mechanizmą, kurį lydi tam tikri simptomai. Piotorakso patogenezė yra susijusi su pirmine uždegimine liga. Esant pirminei ligos formai, uždegimas yra pleuros ertmėje, o antrinėje – kaip kito uždegiminio-pūlingo proceso komplikacija.

• Pirminė empiema atsiranda dėl pleuros lakštų barjerinės funkcijos pažeidimo ir kenksmingos mikrofloros įvedimo. Paprastai tai atsitinka su atvirais krūtinės sužalojimais arba po plaučių operacijos. Pirminė chirurginė priežiūra vaidina svarbų vaidmenį vystant patologiją. Jei jis teikiamas pirmosiomis negalavimo valandomis, piotoraksas pasireiškia 25% pacientų.
• Antrinė forma 80% atvejų yra lėtinių ir ūminių pūlingų plaučių pažeidimų, pneumonijos pasekmė. Iš pradžių pneumonija gali pasireikšti kartu su pūlingu pleuritu. Kitas ligos vystymosi variantas yra uždegiminio proceso plitimas į pleuros iš kaimyninių organų audinių ir krūtinės sienelės. Retais atvejais sutrikimą išprovokuoja pūlingos ir uždegiminės pilvo organų ligos. Kenksmingi mikroorganizmai prasiskverbia iš pilvo ertmės į pleuros limfagysles arba hematogeniniu keliu.

Tuo pačiu metu pūlingo pleuros pažeidimo ūminės negalios patogenezė yra gana sudėtinga ir nulemta organizmo imunobiologinio reaktyvumo sumažėjimo prasiskverbiant kenksmingiems mikroorganizmams. Tokiu atveju pokyčiai gali didėti palaipsniui, vystantis pleuritui (fibrininiam, fibrininiam-pūlingam, eksudaciniam) arba ūmiai. Sunki pūlingos intoksikacijos forma sukelia endokrininių organų veiklos sutrikimus, kurie patologiškai paveikia viso organizmo darbą.

Pleuros empiemos simptomai

Sutrikimo simptomai pamažu stiprėja, o eksudatas kaupiasi, mechaniškai suspaudžia plaučius ir širdį. Dėl to organai pasislenka priešinga kryptimi ir sutrinka kvėpavimo bei širdies veikla. Laiku ir tinkamai negydant, pūlingas turinys prasiskverbia pro bronchus ir odą, sukelia išorines ir bronchų fistules.

Klinikinis ligos vaizdas priklauso nuo jo tipo ir priežasties. Apsvarstykite pleuros empiemos simptomus, naudodamiesi ūminių ir lėtinių formų pavyzdžiu.

Ūminis uždegimas:

• Kosulys su nemalonaus kvapo skrepliais.
• Skausmas krūtinėje, kurį malšina ramus kvėpavimas, o pablogėja gilus įkvėpimas.
• Cianozė – ant lūpų ir rankų odos atsiranda mėlynas atspalvis, rodantis deguonies trūkumą.
• Dusulys ir greitas bendros būklės pablogėjimas.

Lėtinė empiema:

• Subfebrili kūno temperatūra.
• Skausmas neišreikšto personažo krūtinėje.
• Krūtinės deformacija.

Pirmieji ženklai

Ankstyvoje stadijoje visos pūlingo proceso formos pleuros srityje turi panašių simptomų. Pirmieji požymiai pasireiškia kosuliu su skrepliais, dusuliu ir skausmu krūtinėje, karščiavimu ir intoksikacija.

Pradiniame etape dalis krūtinės ertmėje susikaupusio eksudato yra absorbuojama ir ant pleuros sienelių lieka tik fibrinas. Vėliau limfos plyšiai užsikemša fibrinu ir juos suspaudžia atsiradęs patinimas. Tokiu atveju eksudato absorbcija iš pleuros ertmės sustoja.

Tai yra, pirmasis ir pagrindinis ligos simptomas yra eksudato kaupimasis, organų patinimas ir suspaudimas. Tai sukelia tarpuplaučio organų poslinkį ir staigų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcijų pažeidimą. Esant ūminei piotorakso formai, uždegimas progresuoja patologiškai, didėja organizmo intoksikacija. Atsižvelgiant į tai, vystosi gyvybiškai svarbių organų ir sistemų disfunkcija.

Ūminė pleuros empiema

Uždegiminį pleuros procesą, kuris trunka ne ilgiau kaip vieną mėnesį, lydi pūlių kaupimasis ir septinės intoksikacijos simptomai – tai ūmi empiema. Liga yra glaudžiai susijusi su kitais bronchopulmoninės sistemos pažeidimais (gangrena ir plaučių abscesu, pneumonija, bronchektazija). Piotoraksas turi platų mikrobų spektrą, pleuros pažeidimas gali būti tiek pirminis, tiek antrinis.

Ūminės pleuros empiemos simptomai:

• Skausmas krūtinėje, stiprėjantis įkvėpus, kosint ir keičiant kūno padėtį.
• Dusulys ramybėje.
• Lūpų, ausų spenelių ir rankų mėlynumas.
• Padidėjusi kūno temperatūra.
• Tachikardija daugiau nei 90 dūžių per minutę.

Gydymas turi būti išsamus. Ankstyvosiose terapijos stadijose būtina pašalinti pleuros turinį, kad ištiesintumėte plaučius ir užblokuotų fistules. Jei empiema yra plačiai paplitusi, turinys pašalinamas naudojant torakocentezę, o po to nusausinamas. Veiksmingiausiu sanitarijos būdu laikomas reguliarus pleuros ertmės plovimas antiseptiniu tirpalu su plataus spektro antibiotikais ir proteolitiniais fermentais.

Esant progresuojančiai empiemai, įvairioms patologinėms komplikacijoms ir neefektyviam drenažui, atliekamas chirurginis gydymas. Pacientams atliekama plati torakotomija ir atvira sanitarija, po kurios nusausinama ir susiuvama krūtinės ertmė.

Lėtinė pleuros empiema

Ilgalaikis pūlių kaupimasis krūtinės ertmėje rodo stazinį uždegiminį procesą, reikalaujantį medicininės intervencijos. Lėtinė pleuros empiema trunka ilgiau nei du mėnesius, jai būdingas infekcinio agento įsiskverbimas į pleuros ertmę ir yra ūminės formos komplikacija. Pagrindinės ligos priežastys – ūminio piotorakso gydymo klaidos ir kitos ligos ypatybės.

Simptomai:

• Subfebrilo temperatūra.
• Kosulys su pūlingais skrepliais.
• Krūtinės ląstos deformacija pažeidimo pusėje dėl tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimo.

Lėtinis uždegimas veda prie storų žandikaulių sąaugų, kurios išlaiko pūlingą ertmę ir palaiko plaučius ramybės būsenoje. Laipsnišką eksudato rezorbciją lydi fibrino siūlų nusėdimas ant pleuros lakštų, dėl kurių jie klijuojasi ir išnyksta.

Formos

Piotoraksas gali būti ir dvišalis, ir vienpusis, tačiau pastaroji forma yra dažnesnė.

Kadangi pleuros uždegiminių pokyčių formų ir tipų yra daug, buvo sukurta speciali klasifikacija. Pleuros empiema skirstoma pagal etiologiją, komplikacijų pobūdį ir paplitimą.

Pagal etiologiją:

• Infekcinės – pneumokokinės, streptokokinės, stafilokokinės.
• Specifiniai - aktinomikozė, tuberkuliozė, sifilis.

Pagal trukmę:

• Ūminis - iki dviejų mėnesių.
• Lėtinis - daugiau nei du mėnesius.

Pagal paplitimą:

• Inkapsuliuotas (ribotas) - tik vienos pleuros ertmės sienelės uždegimas.
  • Diafragminis.
  • tarpuplaučio.
  • Viršutinė.
  • Pakrantės.
  • Interlobaras.
• Dažnas - patologinis procesas paveikė dvi ar daugiau pleuros sienelių.
• Iš viso – pažeidžiama visa pleuros ertmė.

Pagal eksudato pobūdį:

• Pūlingas.
• Serozinis.
• Serozinis-pluoštinis.

Pagal srauto stiprumą:

• Plaučiai.
• Vidutinio sunkumo.
• Sunkus.

Ligos gali būti klasifikuojamos atsižvelgiant į uždegiminio proceso priežastį ir pobūdį bei daugybę kitų ligai būdingų simptomų.

Pagal tarptautinę 10-osios revizijos ligų klasifikaciją pleuros empiema priskiriama J00-J99 kvėpavimo takų ligų kategorijai.

Išsamiau apsvarstykime mikrobinio kodo 10 kodą:

J85-J86 Pūlingos ir nekrozinės apatinių kvėpavimo takų būklės

• J86 Piotoraksas
  • Pleuros empiema
  • Plaučių sunaikinimas (bakterinis)
• J86.0 Piotoraksas su fistule
• J86.9 Piotoraksas be fistulės
  • Piopneumotoraksas

Kadangi piotoraksas yra antrinė liga, diagnozuojant galutinę diagnozę naudojamas pagalbinis pirminio pažeidimo kodas.

Lėtinio piotorakso tipai:

1. Ribotas
   • Viršutinė – plaučių viršūnės srityje
   • Bazinis – ant diafragminio paviršiaus
   • tarpuplaučio – nukreiptas į tarpuplautį
   • Parietalinis - paveikti šoninį organo paviršių
2. Neribota
   • Mažas
   • Iš viso
   • Tarpinė suma

Atsižvelgiant į ligos tipą, paciento amžių ir kitas individualias jo organizmo savybes, parenkamas gydymas. Terapija skirta atkurti normalią kvėpavimo sistemos veiklą.

Inkapsuliuota pleuros empiema

Ribotai pūlingo-uždegiminio proceso formai būdinga lokalizacija tam tikroje pleuros ertmės dalyje, apsuptoje pleuros sąaugų. Inkapsuliuota pleuros empiema gali būti daugiakamerė ir vienos kameros (viršūninė, interlobarinė, bazinė, parietalinė).

Paprastai ši rūšis turi tuberkuliozinę etimologiją, todėl suyra šoninėje pleuros dalyje arba supradiafragmatiškai. Inkapsuliuotas piotoraksas yra eksudatyvus, efuzija apsiriboja sąaugomis tarp pleuros lakštų. Patologija apima ūminio uždegimo perėjimą prie lėtinio ir pasireiškia tokiais simptomais kaip:

• Staigus imuninės sistemos apsauginių savybių sumažėjimas.
• Degeneraciniai pakitimai jungiamojo audinio struktūroje ir masyvios sąaugos.
• Stiprus kosulys su atsikosėjimu.
• Skausmas krūtinėje.

Diagnozei atlikti atliekamas ultragarsas, siekiant nustatyti susikaupusį skystį ir rentgeno spindulius. Norint nustatyti ligos priežastį, atliekama pleuros punkcija. Gydymas vyksta ligoninėje ir apima griežtą lovos režimą. Terapijai skiriami kortikosteroidiniai hormonai, įvairios fizioterapijos procedūros ir speciali dieta.

Komplikacijos ir pasekmės

Nekontroliuojama bet kokios ligos eiga sukelia rimtų komplikacijų. Pūlingo proceso pleuroje pasekmės patologiškai veikia viso organizmo būklę. Mirtina baigtis sudaro apie 30% visų atvejų ir priklauso nuo ligos formos ir pagrindinės jos priežasties.

Labai dažnai pūlingas pleuritas įgauna lėtinę formą, kuriai būdinga ilga eiga ir skausmingi simptomai. Pūliams išsiveržus per krūtinės sienelę į išorę arba į plaučius, susidaro fistulė, jungianti pleuros ertmę su plaučiais arba išorine aplinka. Tačiau pavojingiausia pasekmė yra sepsis, tai yra infekcijos prasiskverbimas į kraujotakos sistemą ir pūlingų-uždegiminių židinių susidarymas įvairiuose organuose.

Nepriklausomai nuo jo formos, piotoraksas sukelia daugybę rimtų pasekmių. Komplikacijos pasireiškia visais organais ir sistemomis. Tačiau dažniausiai tai yra bronchopleurinės fistulės, dauginis organų nepakankamumas, bronchektazė, septikopemija. Liga gali sukelti plaučių perforaciją ir pūlių kaupimąsi krūtinės ląstos sienelės minkštuosiuose audiniuose.

Kadangi pūlingas eksudatas savaime neišnyksta, pūliai gali prasiskverbti pro plaučius į bronchus arba per krūtinę ir odą. Jei pūlingas uždegimas atsiveria į išorę, jis pasireiškia atviro piopneumotorakso pavidalu. Šiuo atveju jo eigą komplikuoja antrinė infekcija, kuri gali būti įvesta diagnostinės punkcijos metu arba tvarsčių metu. Ilgai trunkantis pūlinys sukelia pūlingą peritonitą ir perikarditą, sepsį, organų amiloidinę degeneraciją ir mirtį.

Pleuros empiemos diagnozė

Pūliniam pleuritui atpažinti naudojama daugybė metodų. Pleuros empiemos diagnozė grindžiama ligos simptomais ir, kaip taisyklė, nėra sudėtinga.

Apsvarstykite pagrindinius ligos nustatymo ankstyvosiose stadijose metodus, nustatydami jos paplitimą ir pobūdį:

1. Kraujo ir šlapimo tyrimai rodo ryškią leukocitozę su reikšmingu leukocitų formulės pokyčiu.
2. Pleuros skysčio analizė - leidžia nustatyti patogeną ir nustatyti eksudato pobūdį. Medžiaga tyrimams gaunama naudojant pleuros punkciją – torakocentezę.
3. Rentgeno spinduliai – naudojami ligai būdingiems pokyčiams nustatyti. Nuotraukoje matomas patamsėjimas, atitinkantis pūlingo turinio išplitimą ir tarpuplaučio organų pasislinkimą į sveikąją pusę.
4. Ultragarsas ir KT – nustato pūlingo skysčio kiekį ir leidžia patikslinti pleuros punkcijos vietą.
5. Pleurofistulografija - rentgeno spinduliai, atliekami esant pūlingoms fistulėms. Į susidariusią skylę suleidžiamas radioaktyvus preparatas ir daromos nuotraukos.

Analizės

Be instrumentinių diagnostikos metodų, ligai nustatyti naudojami ir laboratoriniai metodai. Norint nustatyti patogeną, empiemos stadiją ir kitus uždegiminio proceso požymius, būtina atlikti analizę.

Pūlingo pleurito nustatymo analizės:

• Bendra kraujo ir šlapimo analizė.
• Pleuros skysčio analizė.
• Išsiurbiamo skysčio tyrimas.
• bakteriologiniai tyrimai.
• Bakterioskopija tepinėlio su Gramo dėme.
• pH nustatymas (kai piotoraksas mažesnis nei 7,2)

Laboratorinė diagnostika atliekama visuose gydymo etapuose ir leidžia sekti pasirinktos terapijos efektyvumą.

Instrumentinė diagnostika

Norint veiksmingai gydyti pūlingą-uždegiminę ligą, būtina atlikti daug tyrimų. Instrumentinė diagnostika būtina norint nustatyti uždegimo pobūdį, lokalizaciją, išplitimo stadiją ir kitus eigos ypatumus.

Pagrindiniai instrumentiniai metodai:

• Polipozicinė fluoroskopija – lokalizuojamas pažeidimas, nustatomas plaučių kolapso laipsnis, tarpuplaučio poslinkio pobūdis, eksudato kiekis ir kiti patologiniai pokyčiai.
• Lateroskopija - nustato vertikalius paveiktos ertmės matmenis ir leidžia įvertinti organo bazinių dalių, užpildytų eksudatu, būklę.

Tomografija – atliekama nusausinus pleuros ertmę iš pūlių. Jei organas yra vadinamas daugiau nei ¼ jo tūrio, gautus rezultatus sunku interpretuoti. Šiuo atveju prie tomografijos aparato prijungiamas drenažas ir aspiratorius.

• Pleurografija – plaučių vaizdas trijose projekcijose. Leidžia įvertinti ertmės dydį, fibrininių sluoksnių, sekvesterių buvimą ir pleuros sienelių būklę.
• Bronchoskopija – atskleidžia navikinius plaučių ir bronchų medžio pažeidimus, kurie gali komplikuotis vėžiu.
• Fibrobronchoskopija - suteikia idėją apie bronchų ir trachėjos uždegiminio proceso, atsirandančio ūminėje pleuros empiemos formoje, pobūdį.

Pleuros empiema rentgeno nuotraukoje

Vienas iš informatyviausių ir prieinamiausių kvėpavimo sistemos uždegimo diagnozavimo metodų yra rentgeno spinduliai. Pleuros empiema rentgeno spinduliuose atrodo kaip šešėlis, kuris dažniausiai yra apatinėje plaučių dalyje. Šis ženklas rodo skysčio buvimą organe. Jei pastebima masinė apatinės plaučių skilties infiltracija, rentgenograma atliekama gulint ant pažeistos pusės. Taigi, eksudatas pasiskirsto palei krūtinės sienelę ir yra aiškiai matomas paveikslėlyje.

Jei ligą komplikuoja bronchopleurinė fistulė, pleuros ertmėje stebimas oro kaupimasis. Nuotraukoje galite pamatyti viršutinę efuzijos ribą ir įvertinti plaučių žlugimo laipsnį. Ženkliai pakeičia rentgenografiją – klijavimo procesą. Diagnozės metu ne visada įmanoma nustatyti pūlingą ertmę, nes ji gali būti tiek plaučiuose, tiek pleuroje. Jei pūlingą pleuritą lydi kvėpavimo organų sunaikinimas, tada rentgenogramoje matoma deformuota parenchima.

Diferencinė diagnozė

Kadangi pūlingas pleuros procesas yra antrinė liga, diferencinė diagnozė yra nepaprastai svarbi norint ją nustatyti.

Ūminė empiema dažnai yra pneumonijos komplikacija. Jei tyrimo metu aptinkamas tarpuplaučio poslinkis, tai rodo piotoraksą. Be to, yra dalinis tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas ir išsipūtimas, skausmas palpuojant, susilpnėjęs kvėpavimas. Tomografija, punkcija ir kelių ašių fluoroskopija turi lemiamą reikšmę.

Pūlinis pleuros procesas savo radiologiniu ir klinikiniu vaizdu yra panašus į abscesą. Bronchografija naudojama diferencijavimui. Tyrimo metu nustatomas bronchų šakų stūmimas ir jų deformacija.

• Plaučių atelektazė

Diagnozę apsunkina tai, kad obstrukcinę ligos formą gali lydėti išsiliejimas į pleuros ertmę ir dalies plaučių suspaudimas pleuros skysčiu. Diferenciacijai naudojama bronchoskopija ir pleuros ertmės punkcija.

Onkologijai būdingas periferinis plaučių lauko šešėliavimas ir perėjimas prie krūtinės sienelės. Pūliniam pleuritui nustatyti atliekama transtorakinė plaučių audinio biopsija.

• Specifinis pleuros pažeidimas

Mes kalbame apie tuberkuliozinius ir mikozinius pažeidimus, kai patologija yra prieš empiemą. Norint nustatyti teisingą diagnozę, atliekami eksudato tyrimai, punkcinė biopsija, torakoskopija ir serologiniai tyrimai.

Be aukščiau aprašytų ligų, nepamirškite apie diferenciaciją su diafragminėmis išvaržomis ir cistomis.

Pleuros empiemos gydymas

Norint pašalinti pūlingą procesą plaučiuose, naudojami tik šiuolaikiški ir veiksmingi metodai. Pleurinės empiemos gydymas skirtas normalaus kvėpavimo organų ir kūno funkcionavimo atkūrimui. Pagrindinis terapijos uždavinys yra pleuros ertmės ištuštinimas iš pūlingo turinio. Gydymas atliekamas ligoninėje, griežtai laikantis lovos režimo.

Ligos palengvinimo algoritmas:

• Pleuros valymas nuo pūlių drenažu arba punkcija. Kuo anksčiau buvo atlikta procedūra, tuo mažesnė komplikacijų rizika.
• Antibiotikų vartojimas. Be bendro vaistų vartojimo kurso, pleuros ertmei plauti naudojami antibiotikai.
• Be nesėkmės pacientui skiriama vitaminų terapija, imunostimuliuojantis ir detoksikacinis gydymas. Galima naudoti baltyminius preparatus, UVI kraują, hemosorbciją.
• Atsigavimo procese normaliam organizmo atsigavimui nurodoma dieta, gydomoji mankšta, fizioterapija, masažai ir ultragarso terapija.
• Jei liga tęsiasi užleista lėtine forma, gydymas atliekamas chirurginiu būdu.

Pleurinės empiemos gydymas vaistais

Pūlinės-uždegiminės ligos gydymas yra ilgas ir sudėtingas procesas. Terapijos veiksmingumą daugiausia lemia vartojami vaistai. Vaistai parenkami atsižvelgiant į sutrikimo formą, eigos pobūdį, pagrindinę priežastį ir individualias paciento organizmo savybes.

Gydymui skiriami šie vaistai:

• Aminoglikozidai - Amikacinas, Gentamicinas
• Penicilinai - benzilpenicilinas, piperacilinas
• Tetraciklinai - doksiciklinas
• Sulfonamidai - ko-trimoksazolas
• Cefalosporinai - cefaleksinas, ceftazidimas
• Linkozamidai - klindamicinas, linkomicinas
• Chinolonai / fluorochinolonai - Ciprofloksacinas
• Makrolidai ir azalidai – oleandomicinas

Pūlingo turinio aspiracijai antibiotikų terapija atliekama naudojant aminoglikozidus, karbapenemus ir monobaktamus. Antibiotikai parenkami kiek įmanoma racionaliau, atsižvelgiant į galimus patogenus ir remiantis bakteriologinės diagnostikos rezultatais.

• Svogūnų sultis sumaišykite su medumi santykiu 1:1. Vartokite priemonę po 1-2 valgomuosius šaukštus 2 kartus per dieną po valgio. Vaistas turi antiinfekcinių savybių.
• Iš šviežių vyšnių išimkite kauliukus ir susmulkinkite minkštimą. Vaistą reikia gerti po ¼ puodelio 2-3 kartus per dieną po valgio.
• Įkaitinkite alyvuogių aliejų ir įtrinkite juo paveiktą pusę. Galite pasidaryti aliejaus kompresą ir palikti per naktį.
• Sumaišykite lygiomis dalimis medaus ir juodųjų ridikų sulčių. Reiškia vartoti po 1-2 šaukštus 3 kartus per dieną.
• Paimkite stiklinę alavijo sulčių, stiklinę augalinio aliejaus, liepų žiedus, beržo pumpurus ir stiklinę liepų medaus. Sausus ingredientus užpilkite verdančiu vandeniu ir leiskite užvirti vandens vonelėje 20-30 minučių. Į gatavą infuziją įpilkite medaus ir alavijo, gerai išmaišykite ir įpilkite augalinio aliejaus. Vaistas geriamas po 1-2 valgomuosius šaukštus 2-3 kartus per dieną prieš valgį.

Profesorius P.K. Yablonsky (Sankt Peterburgas, profesorius E. G. Sokolovičius (Sankt Peterburgas), docentas V. V. Lišenko (Sankt Peterburgas, profesorius I. Ya. Motus (Jekaterinburgas), medicinos mokslų kandidatas S. A. Skryabinas (Murmanskas)).

Pleuros empiema nėra savarankiška liga, o kitų patologinių būklių komplikacija. Tačiau jis išskiriamas kaip atskiras nozologinis vienetas dėl klinikinio vaizdo ir terapinių priemonių vienodumo. Šiose klinikinėse rekomendacijose pleuros empiema pateikiama kaip trijų stadijų liga pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikaciją (1962). Šis požiūris skiriasi nuo tradicinės empiemos gradacijos į ūminę ir lėtinę, priimtą vidaus medicinos praktikoje. Apibūdinant ligos gydymą pavyko išvengti prieštaravimo tarp užsienio ir šalies požiūrių.

Šiose klinikinėse gairėse ūminio broncho kelmo nekompetencijos po lobektomijos ir pneumonektomijos gydymo taktika nėra laikoma vėliau išsivystančios pleuros empiemos priežastimi, taip pat nemokumo prevencijos metodai. Tai yra atskiro dokumento priežastis. Tuberkuliozinė pleuros empiema (kaip fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija ir kaip operacijos komplikacija) į šias rekomendacijas neįtraukta dėl eigos ir gydymo ypatumų.

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių ar skysčių susikaupimas su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, kai uždegiminiame procese dalyvauja parietalinė ir visceralinė pleuros ir antrinis plaučių audinio suspaudimas. TLK-10 KODAI: J86.0 Piotoraksas su fistule J86.9 Piotoraksas be fistulės.

Pleuros empiemos atsiradimo sąlygos yra šios:

1. skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (nebakterinio pleurito, hidrotorakso) arba traumos (įskaitant operacinę) išsivystymo;
2. pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio eigą lemia organizmo atsparumo būklė, mikrofloros virulentiškumas;
3. nebuvimas sąlygų išplėsti kolapsuotą plautį ir pašalinti pleuros ertmę (fistulės, skleroziniai procesai plaučių parenchimoje).

Todėl specialios prevencinės priemonės, siekiant išvengti pūlingo uždegimo pleuros ertmėje, yra užkirsti kelią šiems veiksniams:

1. organizacinės priemonės:
   1. bendruomenėje įgytos ir hospitalinės pneumonijos gydymo ir profilaktikos, perioperacinės empirinės antibiotikų terapijos krūtinės ląstos chirurgijos skyriuose protokolų įgyvendinimas ir griežtas laikymasis;
   2. ligonių, sergančių pneumonija, plaučių abscesais, bronchektazėmis, tuberkulioze, savalaikio hospitalizavimo specializuotuose pulmonologijos, krūtinės chirurgijos ir TB skyriuose organizavimas;
   3. savalaikės skubios chirurginės ir specializuotos krūtinės chirurginės pagalbos organizavimas pneumotorakso, stemplės ir krūtinės traumų atvejais;
2. medicininės priemonės:
   1. racionali empirinė pūlingų plaučių ligų antibiotikų terapija, pagrįsta deeskalacijos principais, atsižvelgiant į konkrečios ligoninės vietinės mikrobiologinės stebėsenos duomenis;
   2. greitas bronchų drenažo funkcijos atstatymas pacientams, sergantiems pūlingomis plaučių ligomis;
   3. savalaikis punkcinis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės pacientams, sergantiems plaučių uždegimu (jei nurodyta), atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
   4. savalaikis punkcinis transudato pašalinimas iš pleuros ertmės (jei nurodyta) sąlygomis, kurios sukelia jo kaupimąsi, atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
   5. ribojančios indikacijos pleuros ertmės drenavimui be rimtos priežasties pacientams, kuriems yra transudatas ir nedidelis (kliniškai nereikšmingas) eksudatas pleuros ertmėje;
   6. laiku pateikiamos indikacijos chirurginiam „užblokuotų“ plaučių abscesų, plaučių gangrenos, bronchektazės gydymui;
   7. atlikti išorinį „užblokuoto“ pūlinio drenavimą (jei nurodyta) tik atsižvelgiant į kompiuterinės tomografijos duomenis (jei yra ribinių sąaugų nuo laisvos pleuros ertmės);
   8. racionali perioperacinė antibiotikų profilaktika krūtinės ląstos chirurgijoje;
   9. greitas sprendimų dėl operacijos priėmimas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu su nuolatiniu plaučių kolapsu ir (arba) oro išskyrimu per drenažą iš pleuros ertmės;
   10. papildomų plaučių audinio aerostazės ir bronchų kelmo stiprinimo metodų naudojimas chirurginių intervencijų metu;
   11. racionalus pleuros ertmės drenažas chirurginių intervencijų metu;
   12. kruopšti drenažo priežiūra pleuros ertmėje;
   13. savalaikis drenų pašalinimas iš pleuros ertmės po chirurginių intervencijų į krūtinės organus;
   14. laiku ir adekvačiai gydyti patologinius procesus subfreninėje erdvėje (pūlinius, ūminį pankreatitą), krūtinės sienelę.

Pleuros empiemos nustatymas

1. Reguliarus krūtinės ląstos rentgeno tyrimas, po kurio atliekama ultragarsinė ir (arba) kompiuterinė tomografija (jei reikia), siekiant laiku nustatyti efuziją pleuros ertmėse šioms pacientų grupėms:
   1. terapinių ir pulmonologijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuota pneumonija - kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, atliekama krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, o vėliau kas 5 dienas atliekamos plaučių rentgeno nuotraukos;
   2. krūtinės chirurgijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuotas „plaučių abscesas be sekvestracijos“, „plaučių abscesas su sekvestracija“, „plaučių gangrena“ – kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, kartojama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   3. pacientams, kuriems yra ilgalaikis lovos režimas, sergant ne plaučių ligomis (reanimacijos, toksikologijos, neurologijos ir neurochirurgijos skyriuose su kvėpavimo nepakankamumu, kvėpavimo nepakankamumu, rijimo sutrikimais) - kas 7-10 dienų; esant neaiškiems rentgenologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   4. pacientams, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija be pneumonijos - kas 10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas;
   5. pacientams, sergantiems sepsiu (ekstrapulmoniniu, be pneumonijos) - kas 7-10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas; esant neaiškiems rentgenologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   6. pacientams, kuriems ilgiau nei 1 savaitę ilgai karščiuoja neaiškios kilmės, atliekamas rentgeno tyrimas; esant neaiškiems rentgenologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
   7. pacientams po aspiracijos į įvairios kilmės tracheobronchinį medį - radiografija po 1 paros, po 5 ir 10 dienų; esant plaučių infiltracijai, rentgenografija atliekama tol, kol infiltratas visiškai išnyks arba iki 1-1,5 mėn.
2. Pleuros ertmės punkcija, nustatant kliniškai reikšmingą ir punkcijai prieinamą efuzijos kaupimąsi minėtų grupių pacientams, atliekant vizualinį įvertinimą, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinę kontrolę.
3. Pleuros ertmės punkcijos sąlygomis, kurias lydi transudato kaupimasis (esant klinikinėms indikacijoms), atliekant makroskopinę kontrolę, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinį tyrimą.
4. Pleuros ertmės punkcijos pacientams ankstyvuoju laikotarpiu po pneumonektomijos (esant klinikinėms ir radiologinėms indikacijoms).

Empiemos klasifikacija:

Tarptautiniu mastu pripažinta Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikacija (1962 m.) nustato 3 klinikines ir morfologines ligos stadijas: eksudacinę, fibrinopūlingą, organizacinę. Eksudacinei stadijai būdingas užkrėsto eksudato kaupimasis pleuros ertmėje dėl vietinio pleuros kapiliarų pralaidumo padidėjimo. Susikaupusiame pleuros skystyje gliukozės kiekis ir pH vertė išlieka normalūs. Fibrininė-pūlinga stadija pasireiškia fibrino praradimu (dėl fibrinolizinio aktyvumo slopinimo), dėl kurio susidaro laisvos ribojančios sąaugos su pūlingomis kapsulėmis ir pūlingų kišenių susidarymas. Bakterijų vystymąsi lydi pieno rūgšties koncentracijos padidėjimas ir pH vertės sumažėjimas.

Organizacijos stadijai būdingas fibroblastų proliferacijos suaktyvėjimas, dėl kurio atsiranda pleuros sąaugų, pluoštinių tiltelių, kurie formuoja kišenes, sumažėja pleuros elastingumas. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu šį etapą sudaro santykinis uždegiminio proceso palengvėjimas, laipsniškas ribinių sąaugų (švartavimosi), kurios jau yra jungiamojo audinio pobūdžio, vystymasis, pleuros ertmės randai, dėl kurių gali užsikimšti plaučiai, ir pavienių ertmių buvimas šiame fone, daugiausia paremtas bronchopleurinės fistulės išsaugojimu.

R.W. Light pasiūlė parapneumoninės efuzijos ir pleuros empiemos klases, nurodydamas kiekvieną pirmiau nurodytos klasifikacijos etapą:

• Eksudacinis etapas:
  • 1 laipsnis. Nedidelis išsiliejimas: mažas skysčio kiekis (<10 мм).
  • 2 klasė. Tipinė parapneumoninė efuzija: skystis > 10 mm, gliukozė > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • 3 laipsnis Nekomplikuotas ribinis efuzija: gramneigiamas, LDH > 1000 U/L, gliukozė > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Pūlinga-fibrininė stadija:
  • 4 laipsnio komplikuotas pleuros efuzija (paprastas): teigiamas tepinėlio Gramo dėmė, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5 laipsnis Komplikuotas pleuros efuzija (sudėtingas): gramo dėmės teigiamas, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6 laipsnis Paprasta empiema: ryškūs pūliai, pavienė pūlinga kišenė arba laisvas pūlių pasiskirstymas pleuros ertmėje.
• Organizavimo etapas:
  • 7 laipsnis. Komplikuota empiema: ryškus pūlingas, daugybinės pūlingos sankaupos, pluoštinės švartavimosi vietos.

Praktinė šių klasifikacijų reikšmė ta, kad jos leidžia objektyvizuoti ligos eigą ir nustatyti taktikos stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999). Buitinėje literatūroje vis dar pripažįstamas empiemos skirstymas pagal eigos pobūdį (ir tam tikru mastu pagal laiko kriterijus): ūminė ir lėtinė (ūminė fazė, remisijos fazė).

Lėtinė pleuros empiema visada yra negydyta ūminė pleuros empiema (Kupriyanov P.A., 1955). Dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija bendraujant su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant pūlingam procesui. procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), formuojantis įvairių tipų fistulėms – bronchopleuralinėms, pleuropulmoninėms. Tradiciškai tai laikomas ūminės empiemos perėjimo prie lėtinės periodu – 2-3 mėnesiai. Tačiau šis skirstymas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai fibrozuojasi fibrininės nuosėdos ant pleuros, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkamas fibrinolizinis gydymas leidžia „išvalyti“ pleuros lakštus net ir ilgą laiką (6-8 savaites) nuo ligos pradžia.

Patikimiausi susiformavusios lėtinės empiemos kriterijai (pagal kompiuterinę tomografiją) yra šie:

1. standi (anatomiškai negrįžtama) storasienė liekamoji ertmė, tam tikru mastu sugriuvusi plaučius, su bronchų fistulėmis arba be jų;
2. morfologiniai plaučių parenchimos (pleurogeninės plaučių cirozės) ir krūtinės ląstos audinių pokyčiai.

Lėtinės pleuros empiemos išsivystymo po pneumonektomijos požymiu reikėtų laikyti patologinių procesų buvimą (bronchų fistulės, šonkaulių ir krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas, svetimkūniai), dėl kurių neįmanoma pašalinti pūlingo proceso liekamojoje ertmėje. papildomos operacijos (pleurektomija, dekortikacija, kartu su plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio rezekcija). Laiko koeficiento (3 mėnesių) naudojimas atrodo pagrįstas, nes jis leidžia mums apibūdinti tyrimų, reikalingų diagnozei patikrinti ir tinkamai gydymo programai nustatyti, spektrą. Maždaug lėtinė empiema atitinka organizacijos etapą tarptautinėje klasifikacijoje.

Pagal pranešimą su išorine aplinka yra:

1. „Uždara“, be fistulės (nebendrauja su išorine aplinka);
2. „atviras“, su fistule (yra ryšys su išorine aplinka pleurokutaninės, bronchopleurinės, bronchopleurokutaninės, pleuroorganinės, bronchopleuroorganinės fistulės pavidalu).

Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

• bendras (apklausos rentgenogramoje plaučių audinys neaptinkamas);
• tarpinė suma (apklausos rentgenogramoje nustatoma tik plaučių viršūnė);
• atribotas (kapsuliuojant ir prišvartuojant eksudatą): viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, interlobarinis, paramediastininis.

Atsižvelgiant į etiologinius veiksnius, yra:

• parapneumoninis ir metapneumoninis;
• dėl pūlingų-destrukcinių plaučių ligų (pūlinių, gangrenos, bronchektazės);
• potrauminis (krūtinės, plaučių pažeidimas, pneumotoraksas);
• pooperacinis;
• dėl ekstrapulmoninių priežasčių (ūminis pankreatitas, subdiafragminis abscesas, kepenų abscesas, krūtinės ląstos minkštųjų audinių ir kaulinio skeleto uždegimas).

Empiemos diagnozė

Bendrieji klinikiniai fizinio tyrimo metodai. Dėl specifinių anamnezinių ir fizinių požymių nebuvimo pleuros empiemos, ypač parapneumoninės, diagnozė nėra akivaizdi be instrumentinių diagnostikos metodų. Nenaudojant radiologinių (įskaitant kompiuterinę tomografiją) tyrimo metodų neįmanoma patikrinti „pleuros empiemos“ diagnozės ir jos priskyrimo vienam iš tipų. Tačiau kai kurias šios ligos formas (sunkiausias ir pavojingiausias) galima įtarti net kliniškai.

Piopneumotoraksas- ūminės pleuros empiemos tipas (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Pagrindiniai jo atsiradimo patologiniai sindromai yra: pleuropulmoninis šokas (dėl didelio pleuros receptorių lauko sudirginimo pūliais ir oru); septinis šokas (dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos pleuros ertmėje); vožtuvo įtampos pneumotoraksas su plaučių žlugimu, staigus tarpuplaučio poslinkis su kraujo nutekėjimo pažeidimu tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame paveiksle vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo apraiškos (kraujospūdžio kritimas, tachikardija) ir kvėpavimo nepakankamumas (dusulys, uždusimas, cianozė). Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę ir nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą („iškrovimo“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas). .

Potrauminė ir pooperacinė, pleuros empiema išsivysto sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir su tuo susiję išorinio kvėpavimo sutrikimai, plaučių pažeidimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimas, kraujo krešulių ir eksudato buvimas pleuros ertmė. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazė, hemotoraksas, krešėjęs hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepagrįstai vėluojama atlikti visišką sanitariją. pleuros ertmę.

Lėtinė pleuros empiema būdingi lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, periodiškai paūmėja pūlingi procesai pleuros ertmėje, atsirandantys patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą, fone: bronchų fistulės, šonkaulių, krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, sudaryta iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimo dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose - lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.

Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimo metodai. Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai skirti intoksikacijos požymiams ir pūlingiems uždegimams, organų nepakankamumui nustatyti.

1. Ūminiu ligos laikotarpiu pastebima leukocitozė su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, žymiai padidėjus ESR. Sunkiais atvejais, ypač po ankstesnės virusinės infekcijos, taip pat esant anaerobiniams destrukciniams procesams, leukocitozė gali būti nereikšminga, o kartais net sumažėja leukocitų skaičius, ypač dėl limfocitų, tačiau tokie atvejai pasižymi dramatiškiausiu pokyčiu formulė (į mielocitus). Jau pirmosiomis ligos dienomis, kaip taisyklė, sustiprėja mažakraujystė, ypač išryškėja esant nepalankiai ligos eigai.
2. Pastebima hipoproteinemija, susijusi tiek su baltymų praradimu su skrepliais ir pūlingu eksudatu, tiek su baltymų sintezės pažeidimu kepenyse dėl apsinuodijimo. Padidėja C reaktyvaus baltymo, laktatdehidrogenazės, kreatinkinazės, transaminazių kiekis. Dėl vyraujančių katabolinių procesų gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje. Ūminiu laikotarpiu fibrinogeno kiekis plazmoje žymiai padidėja, tačiau esant pažengusiam pūlingam išsekimui, jis gali sumažėti dėl šio baltymo sintezės kepenyse pažeidimo. Hemostazės pokyčiai pasireiškia fibrinolizės slopinimo forma. Daugiau nei pusei pacientų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, daugiausia dėl rutulinio tūrio. Dėl staigios hipoproteinemijos (3040 g/l) atsiranda edema. Skysčių susilaikymas intersticiniame sektoriuje vidutiniškai siekia 1,5 litro, o sunkiausiai sergančių pacientų siekia 4 litrus. Hiperamonemija ir hiperkreatinemija rodo sunkų, pažengusį lėtinį pūlingą procesą, lėtinio inkstų nepakankamumo formavimąsi dėl inkstų amiloidozės.
3. Šlapime pastebima vidutinė albuminurija, kartais randama hialininių ir granuliuotų dėmių. Būtina kontroliuoti specifinį šlapimo tankį, turint omenyje amiloidinės-lipoidinės nefrozės išsivystymo galimybę.
4. Bakteriologinis kraujo tyrimas (kraujo pasėlis sterilumui nustatyti) esant klinikiniams ir laboratoriniams sepsio požymiams ir (arba) užsitęsusiam karščiavimui.

Laboratorinis skreplių tyrimas.

1. Reikėtų perskaityti į užsukamą spjaudytuvą surinktų skreplių paros kiekį. Tiek skreplių kiekio padidėjimas, tiek sumažėjimas gali rodyti tiek teigiamą, tiek neigiamą ligos dinamiką.
2. Bakterioskopinis skreplių tyrimas leidžia preliminariai spręsti apie sunaikinimo etiologiją, nes tepinėliuose aiškiai matomi sunkiai kultivuojami mikroorganizmai, ypač ne sporiniai anaerobai, o burnos ertmės ir nosiaryklės aerobiniai kommensaliniai mikrobai, kurie užteršia medžiagą ir auga. gerai standartinėse laikmenose, yra beveik nematomi.
3. Dėl viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės užteršimo mikroflora, skreplių kultūros ant maistinių medžiagų, įskaitant atitinkamų atsargumo priemonių (prieš kosint kruopščiai išskalauti burną ir gerklę silpnais antiseptikais ir pan.), yra ne visada. informatyvus. Informacinis skreplių kultūrų kiekis šiek tiek padidinamas kiekybiniu tyrimo metodu: išskirtas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija skrepliuose yra 106 mikrobų kūnai 1 ml. Bakteriologinis anaerobinės infekcijos atpažinimas yra susijęs su dideliais metodiniais sunkumais ir vis dar prieinamas nedaugeliui gydymo įstaigų.

Paprasta krūtinės ląstos rentgenografija. Reikia nedelsiant pradėti visiems pacientams, kuriems įtariama pleuros empiema ir ypač piopneumotoraksas. Tai leidžia nustatyti patologinio proceso lokalizaciją, nustatyti eksudato ribos laipsnį (laisvą arba encistuotą), taip pat gana tiksliai nustatyti jo tūrį. Analizuojant rentgenogramą (jei tai daro ne radiologas), reikia atkreipti dėmesį, be plaučių audinio ar viso pusrutulių patamsėjimo, ertmės buvimą plaučiuose su skysčio lygiu, poslinkį. tarpuplaučio į sveikąją pusę (ypač esant visiškam piotoraksui arba įtemptam piopneumotoraksui), oro buvimas pleuros ertmėje ir (arba) tarpuplaučio emfizema, stovinčio drenažo tinkamumas (jei jis buvo įrengtas ankstesniame etape). Tiksliai nustatyti lėtinės empiemos ertmės dydį, jos konfigūraciją, sienelių būklę (storį, fibrininių nuosėdų buvimą), taip pat patikrinti ir išsiaiškinti bronchopleurinio pranešimo lokalizaciją, polipozicinę pleurografiją, įskaitant lateropoziciją, galima atlikti. Jo įgyvendinimui į pleuros ertmę per drenažą įvedama 20-40 ml vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos.

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija. Leidžia įtikinamai nustatyti plaučių pažeidimo, sukėlusio pleuros empiemą, pobūdį, nustatyti enstatacijos lokalizaciją (toliau pasirenkant drenažo metodą), nustatyti, ar nėra broncho kelmo fistulės. Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija yra patikimiausias būdas patikrinti lėtinę pleuros empiemą. Esant pleurokutaninei fistulei pacientams, sergantiems lėtine empiema, kai kuriais atvejais kompiuterinės tomografijos metu patartina atlikti fistulografiją.

Ultragarsinis pleuros ertmių tyrimas. Būtina nustatyti saugaus ir tinkamo pleuros ertmės drenažo tašką, kai yra encestacija.

Diagnostinė pleuros ertmės punkcija. Tai yra paskutinis diagnozės patvirtinimo metodas. Gavus pūlingą pleuros ertmės turinį, numanomą pleuros empiemos diagnozę galime laikyti visiškai patikima. Atliekama esant klinikiniams ir radiologiniams piotorakso ir piopneumotorakso požymiams. Eksudatas siunčiamas citologiniam, bakterioskopiniam ir bakteriologiniam tyrimui (nustatant floros jautrumą antibiotikams). Požymiai, rodantys parapneumoninio eksudato supūliavimą, yra šie: teigiami efuziniai bakterijų tepinėliai, pleuros efuzijos gliukozės kiekis mažesnis nei 3,33 mmol/l (mažiau nei 0,4 g/l), teigiama efuzijos kultūra bakterijų kultūrai, efuzijos pH mažesnis nei 7,20, LDH išsiskyrimas didesnis nei 3 kartų viršija viršutinę normos ribą. Kai kuriais atvejais eksudacinė stadija reikalauja diferencinės transudato ir eksudato diagnozės. Norėdami tai padaryti, būtina išmatuoti baltymų kiekį pleuros skystyje. To pakanka, jei paciento kraujo baltymų kiekis yra normalus, o baltymų kiekis pleuros skystyje yra mažesnis nei 25 g/l (transudatas) arba didesnis nei 35 g/l (eksudatas). Kitose situacijose naudojami Light kriterijai.

Pleuros skystis yra eksudatas, jei yra vienas ar keli iš šių kriterijų:

• pleuros skysčio baltymų ir kraujo serumo baltymų santykis yra didesnis nei 0,5;
• pleuros skysčio laktatdehidrogenazės ir serumo laktatdehidrogenazės santykis yra didesnis nei 0,6;
• pleuros skysčio laktatdehidrogenazė viršija 2/3 viršutinės serumo laktatdehidrogenazės normos ribos.

Fibrobronchoskopija. Ji turi keletą tikslų: nustatyti drenuojantį bronchą, jei empiemos priežastis yra plaučių abscesas; neįtraukti centrinio plaučių vėžio, dažnai sukeliančio pleuros karcinomatozę (vėžinį pleuritą), kuri, kai eksudatas užsikrečia, virsta pleuros empiema; ištirti bronchų plovimą, siekiant nustatyti mikrobiologinį veiksnį ir parinkti racionalų gydymą antibiotikais; atlikti tracheobronchinio medžio sanitariją, esant destrukciniam procesui plaučiuose. Reikia turėti omenyje, kad bronchoskopijos metu paimti tepinėliai iš bronchų medžio beveik visada yra užterštos. Bronchoskopijos metu gautos medžiagos sėjos informacijos kiekis šiek tiek padidėja taikant kiekybinį tyrimo metodą: izoliuotas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija bronchų plovime - 104 mikrobų kūnai 1 ml.

Vertingos informacijos galima gauti derinant bronchoskopiją su gyvybiškai svarbių dažų tirpalo įvedimu į pleuros ertmę išilgai drenažo kartu su 3% vandenilio peroksido tirpalu (retrogradinė chromobronchoskopija). Pagal tai, kur putojantys dažai patenka į subsegmentinių ir segmentinių bronchų spindį, galima tiksliai nustatyti bronchopleurinio pranešimo lokalizaciją. Kai kuriais atvejais informaciją apie bronchopleurinės fistulės lokalizaciją galima gauti atliekant selektyvią bronchografiją, įvedant vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą per pluoštinio bronchoskopo kanalą, įrengtą zoniniame bronche, kartu atliekant rentgeno tyrimą. Jei įtariama bronchoezofaginė fistulė, reikia atlikti kontrastinę stemplės fluoroskopiją ir fibroezofagoskopiją.

Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas. Ji turi ribotą nepriklausomą praktinę vertę. Gali būti naudinga nustatant indikacijas operacijai ir jos apimtį lėtinėje ligos stadijoje, siekiant nustatyti plaučių funkcinius rezervus ir operacijos toleravimą.

Videotorakoskopija. Tai pleuros empiemos diagnostikos ir gydymo metodas, bet ne pirmasis etapas. Tai leidžia įvertinti pūlingo-destrukcinio proceso pobūdį ir paplitimą plaučiuose ir pleuroje, uždegiminio proceso stadiją, nustatyti bronchopleurinių fistulių vietą ir dydį bei, kas taip pat svarbu, tinkamai nusausinti pleuros ertmę, stebint vizualiai. , ypač esant bronchopleurinėms fistulėms. Jis naudojamas eksudacinėje ir fibrininėje-pūlingoje stadijoje, kai paprastas pleuros ertmės drenavimas yra neveiksmingas (esant enstacijai ir neracionaliai veikiantiems drenažams). Videotorakoskopija gali būti papildyta operacijos elementais (debridementu).

Pleuros empiemos gydymas

Nustačius pleuros empiemos diagnozę, pacientą reikia hospitalizuoti specializuotame krūtinės chirurgijos skyriuje (išskyrus pacientus, kuriems nustatyta tuberkuliozės etiologija). Tuo pačiu metu pacientai, sergantys piopneumotoraksu, sepsiu, hipovolemija, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumu, nedelsiant hospitalizuojami į intensyviosios terapijos skyrių. Gydant pleuros empiemą taikomi tiek konservatyvūs, tiek chirurginiai metodai, kurie taikomi lygiagrečiai vienas kitam, pradedant nuo ankstyviausios gydymo stadijos.

Chirurginis gydymas gali būti tiek paliatyvaus pobūdžio (pleuros ertmės drenavimas, vaizdo pagalba torakoskopinė sanitarija ir pleuros ertmės drenažas), tiek radikalus (pleurektomija, dekortikacija, plaučių rezekcija). Vienos ar kitos chirurginės intervencijos pasirinkimą lemia pleuros empiemos stadija (eksudacinė, fibrininė-pūlinga, organizacinė), paciento būklės sunkumas, pagrindinis patologinis procesas plaučiuose, dėl kurio atsirado empiema, ankstesnės intervencijos į plaučius. .

Pleuros empiemos gydymo tikslas yra nuolatinis empiemos ertmės pašalinimas dėl ribotos pleurodezės (fibrotorakso) susidarymo, o tai nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Tam reikia vienu metu išspręsti keletą taktinių užduočių:

• pūlių pašalinimas ir ememijos ertmės sanitarija;
• plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas);
• infekcinio proceso patogenų slopinimas;
• homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija;
• plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukėlusių pleuros ertmės infekciją, gydymas.

Priklausomai nuo ligos stadijos (eksudacinis, fibrinopūlingas, organizacinis), kiekvienos problemos sprendimas bus skirtingas (Klopp M. Et al., 2008). Tuo pat metu užsienio literatūroje nėra rekomendacijų dėl II ir III stadijų gydymo įrodymais pagrįstos medicinos praktikos požiūriu. Laukiama perspektyvinių ir atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų.

Pleuros empiemos gydymas eksudacinėje stadijoje.

Šis reiškinys kai kuriais atvejais gali būti ir vienintelis, ir galutinis gydymo metodas ("uždara" pleuros empiema, pleuros empiema su nedideliu bronchopleuriniu ryšiu), ir parengiamoji stadija neišvengiamai chirurginei intervencijai. Pūlių pašalinimas ir pleuros ertmės sanitarija gali būti atliekami dviem būdais – pleuros ertmės punkcijos ir „uždaras“ drenažas (torakocentezė). Punkcijų pagalba gydoma uždara pleuros empiema, nedidelio tūrio (mažiau nei 300 ml) arba eksudacinis pleuritas, pradedantis transformuotis į pūlingą, be didelio kiekio fibrininių sluoksnių pleuros lakštuose ir pleuros formavimosi. sukibimas, yra pateisinamas. Kartais punkcijos metodas labiausiai pasiteisina gydant empiemą, lokalizuotą „sunkiai pasiekiamose“ hemitorakso dalyse – viršūninėje, paramediastininėje, supradiafragminėje, interlobarinėje.

Naudojant punkcinį ertmės sanitarijos metodą, būtina:

• su kiekviena punkcija visiškai išsiurbkite ertmės turinį;
• išskalaukite ertmę antiseptiniu tirpalu iki švaraus plovimo tirpalo. Tokiu atveju vieno suleisto tirpalo tūris neturi viršyti pašalintų pūlių tūrio (apsauga nuo sąaugų ir kitų pleuros ertmės dalių užkrėtimo);
• išplovę ertmę, sukurkite joje maksimalų vakuumą;
• sušvirkškite į ertmę prieš ištraukiant adatą paros dozę veiksmingo antibiotiko (baktericidinis, plataus spektro, kol bus gauti bakteriologinio tyrimo rezultatai) nedideliame antiseptinio tirpalo tūryje (10 kartų mažesnė už ertmės tūrį) .
• Jei eksudate yra dribsnių ar fibrino ryšulių, kurie neleidžia aspiruoti, ertmėje „likusio“ tirpalo sudėtis papildoma fibrinoliziniu vaistu.

Punkcijų sanitarinė priežiūra gali trukti ne ilgiau kaip 7-10 dienų; punkcijos atliekamos kasdien. Ertmės punkcijos sanitarijos veiksmingumo kriterijus yra greitas apsinuodijimo apraiškų pašalinimas, ertmės tūrio sumažėjimas (plaučių ištiesinimas), eksudato kaupimosi greičio sumažėjimas ir jo pavertimas seroziniu. pluoštinis, o paskui serozinis. Tuo pačiu metu jame sumažėja leukocitų kiekis (ne daugiau kaip periferiniame kraujyje, limfocitų kiekis padidėja iki 5-15%), o bakteriologinis tyrimas neatskleidžia mikrofloros augimo.

Kontraindikacija punkcijos metodui yra didelio tūrio (1-1,5 l) pleuros empiema, taip pat bronchopleurinio ryšio buvimas, įskaitant dėl ​​broncho kelmo fistulės (neįmanoma visiškai aspiruoti pleuros ertmės turinio, sukurti vakuumą joje ištiesinti plaučius).

Daugeliu atvejų, kai yra pleuros empiema, vadinamasis uždaras drenažas (torakocentezė) naudojamas kaip būdas pašalinti pūlius ir dezinfekuoti pleuros ertmę. Ši manipuliacija gali būti skubios pagalbos pobūdžio (intensyvus piopneumotoraksas, visa pleuros empiema su tarpuplaučio organų poslinkiu). Esant „uždarai“ pleuros empiemai, drenažo metodas dažnai yra galutinis gydymo metodas.

Kadangi pats nepagrįstas parapneumoninio pleuros efuzijos nutekėjimas gali būti empiemos priežastis, reikėtų vadovautis Amerikos gydytojų kolegijos – Amerikos vidaus medicinos ir infekcinių ligų draugijos (American College of Physicians) pasiūlytomis pleuros ertmės drenavimo indikacijomis. Amerika (Manuel Porcel J. ir kt., 2006):

• bakterinės pneumonijos ir pleuros efuzijos simptomai;
• temperatūra virš 380 C;
• leukocitozė daugiau nei 11x109/l;
• pūlingi skrepliai;
• pleuritinis krūtinės skausmas;
• infiltruoti radiografiškai;
• encistuotas pleuros efuzija;
• pleuros efuzijos pH mažesnis nei 7,2;
• pūliai pleuros ertmėje;
• teigiama efuzijos kultūra.

Esant uždarai pleuros empiemai, ertmės sanitarijos principai nesiskiria nuo aprašytų punkcijos valdymui. Tikslingiau naudoti dvigubo liumenų vamzdelius, o jei jų nėra, gaminti iš turimų medžiagų (plono ilgo kateterio įvedimas į „pagrindinio“ vamzdelio spindį). Tai leis nuolat praplauti drenažo vamzdelį ir išvengti jo užsikimšimo detritu, fibrino ryšuliais. Vakuumui pleuros ertmėje sukurti naudojami įvairūs siurbimo įtaisai (pleuroaspiratoriai) su pastoviu vakuumu pleuros ertmėje 40-60 cm vandens. Art. Negalima tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo pasyviu pūlių ištekėjimu iš pleuros ertmės.

Pleuros ertmė plaunama daliniu būdu 2 kartus per dieną: per ploną drenažo spindį su plačiu uždarytu lašeliniu būdu suleidžiamas antiseptinis tirpalas (atitinkantis likutinės ertmės tūrį), tada platus drenažas. liumenas atidaromas, plovimo tirpalas ištraukiamas. Paprastai sunaudojama iki 500-1000 ml antiseptinio tirpalo. Kasdien persirengimo kambaryje ertmė plaunama Janet švirkštu, tuo pačiu nustatant drenažo praeinamumą, vakuumo stabilumą pleuros ertmėje, minkštųjų audinių būklę drenažo rate. Pasibaigus ertmės plovimui, į ją įpilamas antibiotikų tirpalas, drenažas blokuojamas 1-1,5 val.

Pleuros ertmės sanitarija su atvira (su bronchopleuraline komunikacija) pleuros empiema turi keletą savybių. Labai svarbu nustatyti drenažo vietą (polipozicinė fluoroskopija arba ultragarsas) ir drenažo įvedimo gylį. Drenažo vamzdis turi būti įkištas į žemiausią ertmės dalį, nes likutinis skystis visada kaupiasi žemiau drenažo vamzdžio (esant uždarai empiemai, skystis iš ertmės „išspaudžiamas“ į drenažą).

Ertmės plovimas turi būti atliekamas taip, kad nesukeltų aspiracinės pneumonijos, kai tirpalas patenka į plaučių audinį (pažeidimo pusėje ir priešingoje pusėje). Tam reikia individualiai parinkti prausimosi tirpalo tūrį (nesukelti kosulio), o prausti pacientą pakreipus link pažeidimo. Pradiniu gydymo laikotarpiu pleuros ertmės retėjimo lygis turi būti minimalus (5-10 cm vandens stulpelio), užtikrinant skysčių pašalinimą iš ertmės, o jei ji pakankamai dezinfekuota, patartina pereiti prie pasyvaus. drenažas pagal Bulau ("pirštinė" sifonas-drenažas) . Tai prisideda prie plaučių audinio defektų, atsirandančių po mažų subkortikinių abscesų proveržio į pleuros ertmę arba po plaučių pažeidimo punkcijos, drenažo metu (jatrogeninio piopneumotorakso), sandarinimo.

Drenažo efektyvumą liudija greitas plaučių plitimas, stebimas rentgeno tyrimo metu (iš karto po drenažo, kitą dieną, o vėliau 1-2 kartus per savaitę). Didelio fibrino dribsnių kiekio išleidimas per drenažą yra intrapleurinės fibrinolitinės terapijos pagrindas (Sahin A. ir kt., 2012). Nepaisant to, kad formaliai fibrinolizinio gydymo taikymo vieta yra fibrininė-pūlinga stadija, ją patartina skirti anksčiau prieš atsirandant pūliams, t.y. eksudacinė stadija, kai ant pleuros jau yra fibrino plėvelė. Fibrinolizinis gydymas gali sutrumpinti pleuros ertmės drenažo trukmę, greičiau normalizuoti kūno temperatūrą, pasiekti gydymo sėkmę per pirmąsias 3 dienas 86,5% pacientų ir atitinkamai sumažinti chirurginių intervencijų (VATS) dažnumą iki 13,5%. 250 000 vienetų streptokinazės arba 100 000 vienetų urokinazės 100 ml fiziologinio tirpalo įšvirkščiama į pleuriją. Palyginus dviejų vaistų vertinimą, nustatytas toks pat veiksmingumas (92%), mažesnis komplikacijų dažnis vartojant urokinazę ir mažesnės ekonominės išlaidos vartojant streptokinazę (Bouros D. ir kt., 1997). Yra pateikta ataskaita apie dezoksiribonukleazės naudojimą (Simpson G. ir kt., 2003).

Sumažėjus eksudato kiekiui (iki 30-50 ml per dieną), mažėja ir į ertmę įleidžiamo plovimo tirpalo tūris. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleidžiama kontrastinė medžiaga neplinta per pleuros ertmę), o kai kuriais atvejais, kai drenaže yra sumažintas slėgis (nekrenta plaučiai). Paprastai tai pastebima po 1-1,5 gydymo savaitės. Privaloma rentgeno ir ultragarso kontrolė pašalinus drenažą (dažnai jo guolyje kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsinaujina ir susidaro „kapsuliuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys). Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Dėl uždaro pleuros ertmės drenažo poveikio (išsaugomi klinikiniai ir laboratoriniai apsinuodijimo požymiai, karščiavimas, nemažėja pūlingos išskyros iš pleuros ertmės) 2-3 dienas turėtų būti naudojama vaizdo torakoskopinė sanitarija. pleuros ertmė (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaučių tiesinimas pasiekiamas tuo pačiu metu, kai atliekama pirmoji užduotis, pašalinant skystį švirkštu „iki galo“ arba nuolatiniu vakuuminiu aspiravimu per drenažą. Bronhopleuriniam pranešimui lokalizavus vienoje skiltyje, labai veiksmingas būdas jį pašalinti yra laikinas skilties arba segmentinių bronchų užsikimšimas (laikina vožtuvų bronchoblokacija). Specialūs putplasčio bronchų obturatoriai ir vožtuvų bronchoblokatoriai pristatomi į montavimo vietą naudojant fibrobronchoskopą arba standžiąja subanestezine bronchoskopija. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia ištiesinti plaučius dėl vėdinamų sekcijų, diafragmos pakilimo. Kai kuriais atvejais patartina taikyti pneumoperitoneumą.

Jei empieminės ertmės sandarumas atsistato po 2-4 dienų, vožtuvų bronchus plečiantį preparatą galima palikti 2-4 savaitėms (laikas, reikalingas plaučius prie krūtinės ląstos sienelės fiksuojančių švartacijų išsivystymui). Per šį laiką užsikimšusioje plaučių dalyje išsivysto pūlingas endobronchitas (vadinamasis postokliuzinis sindromas). Tačiau pašalinus bronchus plečiantį preparatą, jis greitai nutrūksta. Atkūrus „atjungtos“ plaučių parenchimos orumą, galima pašalinti drenus. Tais atvejais, kai laikinas endobronchinis okliuzija yra neveiksminga savaitę (esant bronchopleurinių fistulių lokalizacijai gretimose skiltyse), jo tęsti nepatartina.

Galimas pagrindinio broncho užsikimšimas, tačiau kyla rimtų kvėpavimo sutrikimų ir putų obturatoriaus migracijos rizika, kai išsivystys asfiksija. Alternatyvus būdas „išjungti visą plautį“ gali būti 2–3 okliuzijų nustatymas skilties bronchuose. Vožtuvų bronchus plečiančio vaisto su pagrindinio broncho kelmo fistule po pneumonektomijos sumontuoti beveik visada neįmanoma dėl mažo paties kelmo dydžio. Tinkamas pleuros ertmės drenažas ir jos sanitarinė priežiūra esant „atvirai“ pleuros empiemai turėtų apsiriboti pacientų gydymu bendrosios chirurgijos ligoninėse, nes specialūs chirurginiai metodai ertmės pašalinimui esant tokio tipo empiemai gali būti atliekami tik specializuotose klinikose. įstaigos (torakoskopinė ertmės sanitarija su bronchų fistulių „užpildymu“, laikinas endobronchinis okliuzija ar vožtuvo bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).

Antibakterinio vaisto pasirinkimą empiriniam gydymui lemia etiologinė empiemos struktūra, kuri priklauso nuo ligos pradžios ypatumų. Empiema, susijusi su pneumonija (su plaučių abscesu arba be jo); empiema, susijusi su aspiraciniais abscesais. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), dažnai kartu su enterobakterijomis (Enterobacteriaceae) dėl burnos ir ryklės turinio aspiracijos, taip pat Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (amoksicilinas / klavulanatas, ampicilinas / sulbaktamas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu) ir (arba) metronidazolu; III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais. Alternatyvūs vaistai yra: trečios kartos apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas/sulbaktamas) kartu su metronidazolu; IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) kartu su metronidazolu; karbapenemai; vankominas, linezolidas (tik jei yra pakankamai didelė MRSA rizika).

Empiema, susijusi su plaučių gangrena. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonija, Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais ir metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su trečios kartos aminoglikozidais ir metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: IV kartos cefalosporinai kartu su vankomicinu (arba linezolidu); karbapenemai.

Empiema, susijusi su septiniais abscesais. Pagrindiniai patogenai yra Staphylococcus, įskaitant MRSA (su intraveniniu sepsiu), Enterobacteriaceae, Str. pneumonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas kartu su karbapenemais; linezolidas kartu su cefoperazonu/sulbaktamu.

Empiema potrauminė ir pooperacinė. Pagrindiniai patogenai yra Staph. aureus, Str. Pneumonija, H. influenza. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai; III-IV kartos cefalosporinai. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas (monoterapija).

Puvimo empiema, taip pat bakterioskopinių rezultatų nebuvimas ir mikrofloros augimas sėjos metu. Tokiose situacijose reikėtų įtarti etiologinį anaerobų ir (arba) gramneigiamų enterobakterijų vaidmenį. Pasirinkti vaistai yra šie: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (ampicilinas/sulbaktamas, amoksicilinas/klavulanatas); trečios kartos inhibitoriais apsaugotų cefalosporinų (cefoperazono/sulbaktamo). Alternatyvūs vaistai yra: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; linkozamidai (klindamicinas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais.

Ateityje vaisto pasirinkimas bus atliekamas individualiai, atsižvelgiant į izoliuoto patogeno tipą ir jo jautrumą. Gydymo trukmė nustatoma individualiai (gali siekti 3-4 savaites). Antibiotikų vartojimo būdai: į raumenis, į veną. Šiuo metu nėra įtikinamų duomenų apie regioninio vartojimo būdo pranašumą (į plaučių arteriją atliekant angiopulmonografiją arba į bronchų arterijas, atliekant aortografiją ir selektyviąją bronchų arteriografiją).

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija.

• Kruopšti paciento priežiūra; išskiriant šmirinančius skreplius, pacientą pageidautina izoliuoti.
• Maistas turi būti įvairus, kaloringas, jame turi būti pakankamai visaverčių gyvulinių baltymų ir vitaminų. Esant nepakankamai mitybos būklei, būtina skirti pagalbinę mitybą (subalansuotus mitybos mišinius).
• Pagrindinių hemodinamikos parametrų atkūrimas (BCC privedimas prie kraujagyslių lovos talpos), hemodinamikos stabilizavimas. Šiuo tikslu privaloma įrengti poraktinį kateterį, skirtą ilgalaikei ir masinei infuzijai gydyti sunkiausiems pacientams (pageidautina įvesti iš pažeisto plaučių pusės, kad išvengtumėte pneumotorakso „sveikojoje“ pusėje). Norint išvengti tromboflebito ir angiogeninio sepsio, būtina atidžiai prižiūrėti kateterį.
• Energijos balanso palaikymas: koncentruotų gliukozės tirpalų (25-40%) įvedimas su privalomu insulino pridėjimu (1 vienetas 4 g gliukozės).
• Elektrolitų balanso korekcija: polijonų tirpalai, kuriuose yra kalio, magnio, kalcio ir kt. Šių tirpalų skiriama po 1-3 litrus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės.
• Baltymų balanso atstatymas (ne mažiau kaip 40-50% paros poreikio) aminorūgščių tirpalų (poliamino, panamino, aminosterilio, aminozolio, vamino ir kt.) pagalba. Esant sunkiai hipoalbuminemijai, albumino rekomenduojama skirti 200 ml 2 kartus per savaitę. Pagalbinė parenterinė mityba turėtų aprūpinti organizmą ne mažiau kaip 7-10 g azoto ir 1500-2000 kcal per dieną. Kartu vartojant anabolinius hormonus ir vitaminus, padidėja įvesto azoto pasisavinimas. Pagalbinės mitybos skyrimo kriterijai: kūno masės deficitas didesnis nei 10%, kūno masės indeksas mažesnis nei 20 kg/m, hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis mažesnis nei 60 g/l) arba hipoalbuminemija (plazmos albumino kiekis mažesnis). nei 30 g/l).
• Didelio proteolitinio kraujo serumo aktyvumo mažinimas (ypač esant gangrenai ir nepalankiems abscesams): proteazės inhibitoriai (kontrykalas iki 100 000 vienetų per dieną).
• Priešuždegiminė terapija: 1% kalcio chlorido tirpalas į veną, 200-300 ml 2 kartus per savaitę.
• Paciento imunologinio reaktyvumo atkūrimas ūminiu periodu: pakaitinė (pasyvi) imunoterapija kartotinių antistafilokokinės plazmos, antistafilokokinio gama globulino, imunoglobulino G preparato, praturtinto imunoglobulino, turinčio visas svarbiausias imunoglobulinų klases (IgG, IgM, IgG, Ig) forma. ).
• Mikrocirkuliacijos gerinimas uždegiminio židinio srityje: trental, heparinai (nefrakcionuoti, mažos molekulinės masės), krioplazmos-antifermentinis kompleksas pagal E. A. Tseimakh ir Ya. N. Shoikhetu (2006): šviežiai užšaldyta plazma 800-1000 ml, kontrinė 80000-100000 TV 3 kartus per dieną, heparinas 5000 TV 4 kartus per dieną arba mažos molekulinės masės heparinai gydomosiomis dozėmis.
• Hipoksemijos korekcija: deguonies terapija.
• Anemijos korekcija (pagal indikacijas): eritrocitų masės perpylimas, nuplauti atšildyti eritrocitai.
• Ekstrakorporinė detoksikacija: plazmaferezė, mažo srauto hemodiafiltracija (tik tinkamai nusausinus pleuros ertmę ir visą inkapsuliavimą, kad būtų išvengta toksinio bakterinio šoko).
• Organizmo nespecifinio atsparumo didinimas: ekstrakorporinis ultravioletinis kraujo švitinimas, ozono terapija.
• Širdies nepakankamumo gydymas: širdies glikozidai, aminofilinas, kordiaminas.
• Kvėpavimo palaikymas: dozuojama, kontroliuojama deguonies terapija; CPAP terapija (nuolatinis teigiamas slėgis kvėpavimo takuose spontaniško kvėpavimo metu); neinvazinė kaukė ventiliacija; invazinė ventiliacija: priverstinė, valdoma, valdoma (valdoma garsumo ir slėgio valdymu); pagalbinės invazinės plaučių ventiliacijos (AVL) režimai; spontaniškas kvėpavimas: T vamzdelis, deguonies terapija, atmosferos oro kvėpavimas.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukėlusių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Atsižvelgiant į didžiausią pneumonijos ir plaučių absceso etiologinę reikšmę, pirmenybė turėtų būti teikiama priemonėms, kuriomis siekiama užtikrinti optimalų naikinimo židinių nutekėjimą plaučiuose per bronchų medį. Priemonių ir gydymo metodų sąrašas pateiktas atitinkamose Nacionalinėse klinikinėse gairėse.

Pleuros empiemos gydymas fibrininės-pūlingos stadijos metu.

Pūlių pašalinimas ir ememijos ertmės sanitarija. Tikimybė galutinai išgydyti empiemą naudojant „uždarą“ drenažą yra daug mažesnė nei ankstesniame etape, net ir esant „uždarai“ empiemai. Jis bus veiksmingas tik pačioje fibrininės-pūlingos stadijos pradžioje (Ferguson M.K., 1999). Pleuros ertmės drenažas dažniau laikomas neatidėliotina priemone pusrutulių dekompresijai, kad vėliau būtų galima atlikti empiemos torakoskopinę sanitariją vaizdo pagalba. Ilgalaikiai bandymai atlikti sanitarą per aklinai įrengtą drenažą yra nepateisinami, ypač esant bronchopleurinei fistulei. Būtina kuo greičiau nustatyti indikacijas vaizdo pagalba torakoskopinei sanitarijai, tikslingai įrengiant kanalizaciją pratekamajam plovimui (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopinis debridementas bus veiksmingas tik tuo atveju, jei jis bus naudojamas kuo anksčiau šiame etape (Wait M.A. ir kt., 1997; Klopp M. ir kt., 2008).

Fibrininei-pūlingai stadijai su daugybine encistacija reikia naudoti vaizdo asistuojamą torakotomiją (VATS, vaizdo asistuotą krūtinės ląstos chirurgiją). Paimtas ankstyvosiose fibrinopūlingos stadijos stadijose, leidžia atlikti vadinamąjį „debridementą“ (negyvybingų, pažeistų ir užkrėstų audinių bei audinių nuolaužų pašalinimas iš žaizdos paviršiaus chirurginiu būdu, siekiant pagerinti galimai sveikų audinių gijimą). taip pat kai kuriais atvejais dalinis decortication (Cham CW ir kt., 1993; Landreneau RJ ir kt., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. ir kt., 2008).

Daugeliui pacientų įrengti drenai neatlieka savo funkcijos dėl pagrindinės ligos eigos ypatumų. Tai apima: plaučių gangreną ir plaučių absceso plyšimą su sekvestracija (didelių sekvesterių ir dar neatmestų plaučių nekrozės židinių buvimas, puvimo empiema), dideli krūtinės ląstos sienelės minkštųjų audinių defektai, sunkios anaerobinės flegmonos išsivystymas. krūtinės ląstos siena, reikšmingas bronchopleurinis ryšys su pūlingos intoksikacijos progresavimu, potrauminė pleuros empiema po šautinių žaizdų. Tokiose situacijose pirmenybė turėtų būti teikiama vadinamajam „atviram“ empiemos drenavimui. Atliekama mini torakotomija su 1-2 šonkaulių rezekcija su odos kraštų susiuvimu prie parietalinės pleuros (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija).

Svarbi šios operacijos atlikimo sąlyga yra ribinių sąaugų (švartavimo) buvimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros sunaikinimo zonoje. Paprastai tokios švartavimosi vietos susidaro praėjus 1-2 savaitėms nuo ligos pradžios (t. y. tik laiku, kai prasideda fibrininė-pūlinga stadija) ir yra aiškiai identifikuojamos kompiuterine tomografija. Priešingu atveju, atliekant torakotomiją, gali įvykti visiškas plaučių kolapsas su sunkiais kvėpavimo sutrikimais, o poreikis sandarinti ertmę, kad būtų galima juos pašalinti, paneigia atviro pleuros ertmės drenažo dezinfekuojamąjį poveikį.

Radikalios chirurginės intervencijos per torakotomiją (pleurektomija, dekortikacija, įskaitant lobektomiją, pneumonektomiją) šioje ligos stadijoje turėtų būti taikomos pagal labai griežtas indikacijas: sepsis su didėjančia intoksikacija ir dauginis organų nepakankamumas su užsikimšusiu plaučių abscesu ar gangrena, nepaisant drenažo. pleuros ertmės gydymas ir intensyvus gydymas, įskaitant ekstrakorporinės detoksikacijos metodus. Tokių operacijų pavojus siejamas su bakteriniu toksiniu šoku, techninėmis komplikacijomis dėl plaučių šaknies infiltracijos, broncho kelmo gedimo rizika pūlingame procese. Todėl, jei empiema dėl bronchopleurinės fistulės, susilpnėjusio vietinio ir bendrojo imuniteto yra sunki, pirmenybė turėtų būti teikiama sanatorinėms torakoskopinėms intervencijoms, įskaitant vaizdo asistuojamą mini torakotomiją (Mackinlay TA ir kt., 1996). .

Plaučių ištiesinimas (empiemos ertmės pašalinimas). Plaučių ištiesinimas, kaip ir gydant eksudacinėje stadijoje, pasiekiamas kartu su pirmosios užduoties įgyvendinimu nuolatinio vakuuminio aspiracijos būdu per drenažą. Kai bronchopleurinis pranešimas yra lokalizuotas vienoje skiltyje, vožtuvo bronchų blokados indikacijos tampa labai nuolatinės. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia ištiesinti plaučius dėl vėdinamų sekcijų, diafragmos pakilimo. Pašalinus bronchopleurinį pranešimą, galite efektyviau dezinfekuoti pleuros ertmę (nėra pavojaus, kad plovimo tirpalas įsiurbs).

Infekcinio proceso sukėlėjų slopinimas. Fibrininėje-pūlingoje stadijoje tęsiamas gydymas antibiotikais, kuris jau bus etiotropinis (nukreiptas į konkretų patogeną), gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus. Gali prireikti pakeisti antibakterinį vaistą dėl mikrobų atsparumo arba koreguojant dozę.

Vykdoma vadovaujantis aukščiau išvardintais principais. Galima koreguoti infuzinės terapijos apimtį ir sudėtį tiek aukštyn (padidėjus intoksikacijai), tiek žemyn (vyraujant anabolizmui, o ne katabolizmui).

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukėlusių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Tęsiasi pagal pagrindinį patologinį procesą.

Pleuros empiemos gydymas organizaciniame etape.

Pūlių pašalinimas ir ememijos ertmės sanitarija. Kai gydymo metu empiema patenka į organizacinę stadiją, pūlinga ertmė linkusi išsivalyti, drenažo išskyros mažėja nepriklausomai nuo bronchopleurinės fistulės buvimo ar nebuvimo. Sėkmingai vykstant procesui, galimas empiemos ertmės išnykimas. Šiuo atveju ertmės sanitarijos priemonės susideda iš tolesnio plovimo vandeniniu antiseptiko tirpalu per drenažą, kol ertmė bus visiškai išvalyta ir drenažas pašalintas. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleista kontrastinė medžiaga neplinta per pleuros ertmę). Paprastai tai pastebima po 2-3 gydymo savaičių. Pašalinus drenažą reikalinga rentgeno ir ultragarso kontrolė, nes jo guolyje dažnai kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsinaujina ir susidaro „kapsuliuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys. Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Esant užsitęsusiam, audringam srautui, susijusiam su bronchopleurinės fistulės buvimu, sumažėjusiu vietiniu ir bendru imunitetu, ertmė neišnyksta, yra nuolatinis oro išleidimas ir negalima pašalinti drenažo. Laiko atžvilgiu tai atitinka maždaug 1–1,5 mėnesio. Tiesą sakant, mes kalbame apie lėtinės empiemos susidarymą (tradicine šio žodžio prasme buitinė medicina). Tokius ligonius dažnai tenka kurį laiką išleisti į namus su drenažu, prieš tai išmokius nusiprausti, kad po 2-3 mėnesių būtų atlikta radikali torakotomijos operacija.

Atskirai grupei atstovauja pacientai, kuriems jau susiformavusi lėtinė pleuros empiema buvo pakartotinai paguldyta planinei radikaliai operacijai. Jei jie turi lėtinę empiemos ertmę su uždara arba veikiančia (taip pat ir su drenažu) pleuros ir odos fistule kartu su sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymiais, pirmiausia reikia sustabdyti pūlingą procesą. Tai pasiekiama praplaunant ertmę per anksčiau įrengtą dreną arba naujai įrengtą dreną, vadovaujantis kompiuterinės tomografijos ar ultragarso duomenimis. Susidariusios išskyros siunčiamos bakteriologiniam tyrimui, kurio rezultatai bus svarbūs renkantis antibakterinį vaistą po operacijos. Po trumpo pasiruošimo priimamas sprendimas atlikti radikalią chirurginę intervenciją per torakotomiją.

Plaučių ištiesinimas (empiemos ertmės pašalinimas). Plaučių ištiesinimas neįmanomas dėl ankštų švartavimosi ir sklerozinio proceso pažeistoje plaučių dalyje (pneumofibrozė, pneumocirozė, fibroatelektazės). Pacientams buvo atlikta torakotomija.

Infekcinio proceso sukėlėjų slopinimas. Organizavimo stadijoje infekcinis procesas empiemos ertmėje arba sustabdomas, arba mikrobų kūnų koncentracija nelemia klinikinio vaizdo, nes ertmė ribojama pluoštine kapsule. Todėl sisteminį antibiotikų gydymą galima nutraukti. Kai pacientas, sergantis lėtine empiema, priimamas planinei radikaliai operacijai, empirinis gydymas antibiotikais prieš operaciją tinkamas tik esant sisteminio uždegiminio atsako sindromui trumpu kursu priešoperacinio pasiruošimo metu.

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija. Esant palankiai ligos eigai, jos perėjimas į organizacinę stadiją rodo patologinio poveikio homeostazei sumažėjimą. Todėl atidėti galima tik sutrikusių funkcijų ir gyvybės palaikymo sistemų korekcijai. Pacientams, kuriems atliekama planinė radikali operacija, homeostazės korekcija priešoperaciniu laikotarpiu turi būti siekiama pašalinti hipoproteinemiją, anemiją, hipokalemiją, hiperamonemiją, hiperkreatinemiją, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumą ir trombofiliją.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukėlusių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Renkantis radikalios intervencijos mastą (išplėstinė radikali chirurgija), reikia atsižvelgti į pažeistų organų (plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio) pažeidimo pobūdį ir mastą.

Pleuros empiemos operacijos metodo pasirinkimas organizaciniame etape planingai. Pagrindiniai planinės radikalios operacijos pacientams organizaciniame etape uždaviniai yra: bronchopleurinio ryšio nutraukimas, liekamosios ertmės pašalinimas. Radikalios operacijos apimtis priklausys nuo empiemos etiologijos, ankstesnės intervencijos į plaučius ir krūtinę pobūdžio, empiemos ertmės tūrio, plaučių parenchimos būklės, bronchopleurinės fistulės buvimo, pagrindinio ar skilties broncho kelmo nepakankamumas, paciento būklės sunkumas (dekompensuotos gretutinės gyvybę palaikančių sistemų ligos). Operacinė prieiga prie šio etapo yra tik torakotomija.

Pacientai, sergantys parapneumonine empiema, taip pat empiema dėl plaučių absceso ir gangrenos, pūlingo pleurito ir hemotorakso. Esant ribotai empiemai neoperuotiems pacientams (įskaitant tuos, kuriems yra bronchopleurinė fistulė) ir išsaugota plaučių parenchima, taikoma plaučių decortikacija (švartavimo tvarsčių pašalinimas iš visceralinės pleuros). Neigiamas šios operacijos taškas yra parietalinio kaklaraiščio, tikro pleuros ertmės pakartotinio užkrėtimo šaltinio, išsaugojimas. Esant tarpinei ir bendrai empiemai, reikšmingai subyrėjusiems plaučiams, bet santykinai nepažeistai plaučių parenchimai, nurodoma pleurektomija – visceralinių ir parietalinių sąnarių pašalinimas vieno empyeminio maišelio pavidalu. Esant bronchopleurinėms fistulėms ir pažeistiems plaučiams (lėtinis abscesas, fibroatelektazė, pneumocirozė), kurie negali atsinaujinti, taip pat dėl ​​didelio intraoperacinio plaučių pažeidimo, būtina išplėsti operacijos apimtį iki pleurolobektomijos ar pleuropneumonektomijos.

Pacientai, sergantys lėtine pooperacine empiema dėl didelės bronchų kelmo fistulės. Operacijos apimtis tokiose situacijose priklauso nuo broncho fistulės vietos. Esant skilties broncho kelmo fistulei po ankstesnės lobektomijos, abi planuojamos radikalios operacijos užduotys išsprendžiamos vienu metu - atliekama „liekamoji“ pneumonektomija su pleurektomija. Esant pagrindinio broncho kelmo fistulei po pneumonektomijos, intervencijos būdo pasirinkimą lemia likusios kelmo dalies ilgis, todėl galimi gydymo variantai. Jei kelmo ilgis pagal kompiuterinę tomografiją yra didesnis nei 1,5 cm, pirmenybė turėtų būti teikiama transsterninei transperikardei kelmo rezekcijai. Jei kelmo ilgis yra mažesnis nei 1,5 cm, mažai tikėtina, kad ant tokio kelmo bus galima uždėti segiklį. Šiuo atžvilgiu galima atlikti transtorakalinę (per torakotomiją) miobronchoplastiką, naudojant rotacinius plataus nugaros raumens atvartus, arba omentobronchoplastiką, naudojant didesnį omentumą su išsaugota ašine kraujotaka (Grigoriev E.G., 1989). Didesnio omentumo naudojimo pranašumas yra dėl to, kad dėl ankstesnės pneumonektomijos dėl plaučių gangrenos, torakotomijos metu buvo susikryžiuoti plataus nugaros raumens kraujagyslės ir nervai, dėl kurių atsirado jų hipotrofija.

Yra pranešimų apie autologinių mezenchiminių kamieninių ląstelių naudojimą fibrobronchoskopijos metu atplėšiant fistulės angą (Gomez-de-Antonio D. ir kt., 2010; Petrella F. ir kt., 2015). Bet kokiu atveju bronchopleurinė fistulė turi būti uždaryta prieš galutinį empiemos išnaikinimą (Ferguson M.K., 1999). Jei dėl visų sėkmingų priemonių pagrindinio broncho kelmo fistulei pašalinti lieka likutinė ertmė, tada antrasis etapas (uždelstas) yra viena iš torakoplastikos rūšių.

Torakoplastikos tipai. Torakoplastika – tai chirurginė intervencija, kurios metu pašalinama dalis šonkaulių ir taip užtikrinama krūtinės ląstos sienelės mobilizacija ir atitraukimas. Operacijos tikslas – pašalinti nuolatinę liekamąją empiemos ertmę, dažniausiai po pneumonektomijos arba jei plaučiai negali iš naujo išsiplėsti, arba jei negalima atlikti dekortikacijos ar pleurektomijos. Visi torakoplastikos metodai skirstomi į 2 grupes – intrapleurinį ir ekstrapleurinį. Atliekant intrapleurinę torakoplastiką, pleuroje esanti pūlinga ertmė plačiai atveriama visiškai išpjaunant šonkaulius su tarpšonkauliniais tarpais ir parietaliniais pleuros randais (Shede torakoplastika). Limbergo teigimu, dažniausiai naudojama kopėčių torakoplastika. Virš pūlingos ertmės subperiosteliai išpjaunami šonkauliai, o per jų guolį lygiagrečiai vienas kitam daromi išilginiai pjūviai. Minkštųjų audinių juostelės, susidariusios išpjaustius rezekuotų šonkaulių guolį, įpjaunamos priekyje ir užpakalyje (pakaitomis) ir paverčiamos stiebais su maitinančia užpakaline arba priekine koja. Šie stiebai dedami ant empiemos ertmės dugno ir laikomi ten tamponadu. Tai pašalins ertmę.

Be torakoplastikos, galima naudoti omentoplastiką. Atliekant ekstrapleurinę torakoplastiką, atliekama subperiostealinė šonkaulių rezekcija, tačiau pleuros ertmė neatidaroma, o įdubusi krūtinės sienelė užtikrina plaučių audinio suspaudimą ir kolapsą. Išsamios krūtinės ląstos operacijos, skirtos pašalinti nuolatinę liekamąją ertmę sergant lėtine pleuros empiema, šiuo metu naudojamos retai, nes 8-10 šonkaulių rezekcija traumų ir ilgalaikių pasekmių (plaučių cirozės išsivystymas) nenusileidžia pneumonektomijai. „cor pulmonale“ susidarymas, progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas) yra sunkūs. Šiuo metu plačiai naudojamos ribotos torakomioplastinės operacijos (trijų, penkių šonkaulių). Operacijos esmė – 3-5 šonkaulių virš empiemos ertmės rezekcija ir dezinfekuotos ertmės tamponavimas su kotelio atvartu (vienas iš didžiųjų krūtinės ląstos raumenų).

Paliatyvi chirurgija lėtinei empiemai gydyti. Kartais pacientams, sergantiems lėtine empiema, tenka griebtis paliatyvios operacijos – torakostomos su atvira pleuros ertme. Ši intervencija atliekama pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema po lobektomijos ir pneumonektomijos, kai beviltiška trauminė radikali operacija (fistulės pašalinimas, torakoplastika, torakomioplastika) su naviko recidyvu, itin susilpnėjusia plaučių, širdies ir inkstų funkcija bei kaip paliatyvi priemonė. palengvina ertmės priežiūrą.

Teikiant pagalbą pacientams, sergantiems pleuros empiema, neįmanoma:

• be rimtos priežasties įrengti drenažą į pleuros ertmę pacientams, kuriems yra transudatas ir nedidelis (kliniškai nereikšmingas) eksudatas pleuros ertmėje, kad būtų išvengta jos užsikrėtimo ir empiemos išsivystymo;
• atidėti paprasto drenažo (drenažo nustatytas „aklai“) laiką daugiau nei 3 dienas, jei nesumažėja intoksikacija ir pūlingos išskyros per drenažą;
• tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo pasyviu pūlių nutekėjimu iš pleuros ertmės;
• tęsti laikiną bronchopleurinės fistulės endobronchinį okliuziją ilgiau nei savaitę, jei per šį laikotarpį jis neveiksmingas;
• pašalinti drenažą iš pleuros ertmės (esant palankiai ligos eigai) be rentgeno ir ultragarso ertmės būklės ir plaučių išsiplėtimo stebėjimo;
• atlikti „atvirą“ empiemos drenažą (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija), neįsitikinant, kad naikinimo zonoje pagal kompiuterinę tomografiją yra ribinių sąaugų (švartavimosi) tarp visceralinės ir parietalinės pleuros;
• planinės radikalios operacijos atlikimą perkelti į eksudacinę stadiją ir į organizacinę stadiją dėl bakterinio toksinio šoko rizikos, intraoperacinių techninių komplikacijų dėl plaučių šaknies infiltracijos, ankstyvo pooperacinio broncho kelmo nepakankamumo pavojaus esant pūlingam. procesas;
• atlikti bendrosios chirurgijos ligoninėse specialius chirurginius ertmės šalinimo būdus esant „atvirai“ empiemai (torakoskopinė ertmės sanitarija bronchų fistulių „užpildymu“, laikinas endobronchinis okliuzija ar vožtuvo bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).
• Visais susiformavusių liekamųjų ertmių atvejais stengtis „chronizuoti“ procesą (pacientams, kurių liekamosios ertmės pleuros ertmėje daugiau nei 5-8 cm, pleuros drenai ir aktyvios plaučių-pleuros fistulės).

Prognozė

Būtina aiškiai pateikti galimus patologinio proceso padarinius. Bet kokį užsitęsusį pūlingo proceso egzistavimą pleuros srityje visada lydi pleuros mezotelinio sluoksnio žūtis ir jo kaktos degeneracija, todėl „restitutio ad integrum“ (visiškas atsigavimas), kaip pleuros empiemos rezultatas, neįmanomas net esant pleuros empiemai. palankiausios sąlygos. Taigi pasveikimas po pleuros empiemos reiškia pūlingo uždegiminio proceso pleuros ertmėje palengvėjimą ir jo pašalinimą, susidarius tarp krūtinės ląstos sienelės ir plaučių paviršiaus smegenims.

Tačiau tokiu būdu ertmės pašalinimas ne visada gali būti vertinamas kaip visiškai palanki ligos baigtis. Nepaisant to, kad nėra sąlygų pūlingam uždegimui pasikartoti pašalintoje ertmėje, parietalinės ir visceralinės pleuros vietoje dažnai susidaro pernelyg storas tankaus pluoštinio audinio sluoksnis, dėl kurio labai sumažėja pleuros tūris. pusrutulį, tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimą ir tarpuplaučio pasislinkimą link pažeidimo. Dėl to labai sumažėja išorinio kvėpavimo funkcijos parametrai tiek dėl ventiliacijos sutrikimų, tiek dėl ryškaus plaučių kraujotakos sumažėjimo. Tie patys išorinio kvėpavimo funkcijos pažeidimai pastebimi po didelių torakoplastinių operacijų, siekiant pašalinti likutinę ertmę „tamponuojant“ jos minkštuosius krūtinės sienelės audinius po šonkaulių rezekcijos. Tuo pačiu metu didelis kosmetinis defektas, net ir nesudėtingu pooperaciniu laikotarpiu, ilgainiui lydi staigią stuburo deformaciją.

Taigi, šiuolaikiniu požiūriu, geidžiamiausias galutinis pleuros empiemos gydymo rezultatas yra nuolatinis empiemos ertmės pašalinimas dėl ribotos pleurodezės (fibrotorakso) susidarymo, kuris nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Nepalanki ligos baigtis yra lėtinės pleuros empiemos susidarymas, nes jos pašalinimas neįmanomas be labai traumuojančios, kartais kelių etapų operacijos, kurios rezultatai retai būna geri.

Paciento priežiūra po išrašymo iš ligoninės vykdoma šiose srityse:

• darbo būdo ir gyvenimo būdo korekcija;
• mesti rūkyti;
• visavertė mityba;
• kvėpavimo sutrikimų prevencija;
• gydomoji kūno kultūra, įskaitant kvėpavimo pratimus;
• bronchus plečiantys vaistai, mukolitikai;
• SPA gydymas.

Medicininė ir socialinė ekspertizė. Laikinojo neįgalumo terminai gali siekti 2-4 mėnesius, o chirurginio gydymo atveju – 4-6 mėnesius. Paciento išrašymo iš ligoninės kriterijus yra klinikinio pasveikimo pasiekimas, o esant lėtiniam procesui – klinikinės ir radiologinės remisijos pasiekimas. Pacientas yra kontraindikuotinas darbo rūšims, susijusioms su darbu dulkėtoje ir dujomis patalpoje, esant nepalankioms oro sąlygoms (staigūs temperatūros pokyčiai, didelė drėgmė), esant dideliam fiziniam krūviui. Esant turimiems tipams ir darbo sąlygoms, pacientai gali dirbti. Būtinais atvejais po išrašymo pacientas per klinikinių ekspertų komisiją perkeliamas į „lengvą darbą“ arba būtinas darbo pobūdžio pakeitimas.

Pacientai, sergantys pūlingomis plaučių ir pleuros ligomis, gali būti pripažinti neįgaliais dėl klinikinių apraiškų (intoksikacijos) sunkumo ir susiaurėjusių profesijų spektro. Esant lėtinei pleuros empiemai, nustatoma II invalidumo grupė. Pacientai, kuriems buvo atlikta plaučių operacija, perkeliami į neįgalumą. Po lobektomijos operacijos, priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio, gali būti nustatyta bet kokia invalidumo grupė (arba tam tikrais atvejais galimas įdarbinimas per klinikinių ekspertų komisiją, nekeičiant neįgalumo). Po pleurektomijos ir dekortikacijos operacijų pacientai 1 metų laikotarpiui perkeliami į III arba II invalidumo grupę, po to atliekama pakartotinė apžiūra (priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio). Po pneumonektomijos operacijos nustatoma II ir net I invalidumo grupė.

NACIONALINĖS GAIRĖS

"PLEUROS EMPIEMA"

Klinikinių rekomendacijų teksto rengimo darbo grupė:

Medicinos mokslų daktaras, profesorius E.A. Korymasovas (Samara) – vykdomasis redaktorius.

Medicinos mokslų daktaras, profesorius P.K. Yablonsky (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų daktaras, profesorius E.G. Sokolovičius (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų kandidatas, docentas V.V. Lišenko (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų daktaras, profesorius I.Ya. Motusas (Jekaterinburgas).

Medicinos mokslų kandidatas S.A. Skrjabinas (Murmanskas).

2. Apibrėžimas

3. TLK-10 kodai

4. Prevencija

5. Atranka

6. Klasifikacija

7. Diagnostika

8. Diferencinė diagnostika

9. Gydymas:

10. Ko negalima padaryti?

11. Prognozė

12. Tolesnis pacientų valdymas, švietimas ir reabilitacija

13. Bibliografinė rodyklė

1. METODIKA
Pleuros empiema nėra savarankiška liga, o kitų patologinių būklių komplikacija. Tačiau jis išskiriamas kaip atskiras nozologinis vienetas dėl klinikinio vaizdo ir terapinių priemonių vienodumo.

Šiose klinikinėse rekomendacijose pleuros empiema pateikiama kaip trijų stadijų liga pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikaciją (1962). Šis požiūris skiriasi nuo tradicinės empiemos gradacijos į ūminę ir lėtinę, priimtą vidaus medicinos praktikoje. Apibūdinant ligos gydymą pavyko išvengti prieštaravimo tarp užsienio ir šalies požiūrių.

Šiose klinikinėse gairėse ūminio broncho kelmo nekompetencijos po lobektomijos ir pneumonektomijos gydymo taktika nėra laikoma vėliau išsivystančios pleuros empiemos priežastimi, taip pat nemokumo prevencijos metodai. Tai yra atskiro dokumento priežastis.

Tuberkuliozinė pleuros empiema (kaip fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija ir kaip operacijos komplikacija) į šias rekomendacijas neįtraukta dėl eigos ir gydymo ypatumų.

2. APIBRĖŽIMAS
Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių ar skysčių susikaupimas su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, kai uždegiminiame procese dalyvauja parietalinė ir visceralinė pleuros ir antrinis plaučių audinio suspaudimas.

3. TLK-10 KODAI
J86.0 Piotoraksas su fistule

J86.9 Piotoraksas be fistulės

4. PREVENCIJA
Pleuros empiemos atsiradimo sąlygos yra šios:

a) skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (nebakterinio pleurito, hidrotorakso) arba traumos (įskaitant operacinę) išsivystymo;

b) pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio eigą lemia organizmo atsparumo būklė, mikrofloros virulentiškumas;

c) nebuvimas sąlygų išplėsti kolapsuotą plautį ir pašalinti pleuros ertmę (fistulės, skleroziniai procesai plaučių parenchimoje).

Todėl specialios prevencinės priemonės, siekiant išvengti pūlingo uždegimo pleuros ertmėje, yra užkirsti kelią šiems veiksniams:

Visuomenėje įgytos ir hospitalinės pneumonijos gydymo ir profilaktikos, perioperacinės empirinės antibiotikų terapijos krūtinės ląstos chirurgijos skyriuose protokolų įgyvendinimas ir griežtas laikymasis;

Sergančiųjų pneumonija, plaučių abscesais, bronchektazėmis, tuberkulioze savalaikio hospitalizavimo specializuotuose pulmonologijos, krūtinės chirurgijos ir TB skyriuose organizavimas;

Savalaikės skubios chirurginės ir specializuotos krūtinės chirurginės pagalbos organizavimas pneumotorakso, stemplės ir krūtinės traumų atvejais;

b) terapinės priemonės:

Pūlingų plaučių ligų racionali empirinė antibiotikų terapija, pagrįsta deeskalacijos principais, atsižvelgiant į konkrečios ligoninės vietinės mikrobiologinės stebėsenos duomenis;

Greitas bronchų drenažo funkcijos atstatymas pacientams, sergantiems pūlingomis plaučių ligomis;

Savalaikis punkcinis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės pacientams, sergantiems pneumonija (jei nurodyta), atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;

Savalaikis punkcinis transudato pašalinimas iš pleuros ertmės (jei nurodyta) sąlygomis, kurios sukelia jo kaupimąsi, atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;

Indikacijų ribojimas pleuros ertmės drenavimui be rimtos priežasties pacientams, kuriems yra transudatas ir nedidelis (kliniškai nereikšmingas) eksudatas pleuros ertmėje;

Laiku pateikiamos indikacijos chirurginiam „užblokuotų“ plaučių abscesų, plaučių gangrenos, bronchektazės gydymui;

Atlikti išorinį „užblokuoto“ pūlinio drenavimą (jei nurodyta) tik atsižvelgiant į kompiuterinės tomografijos duomenis (jei yra ribinių sąaugų nuo laisvos pleuros ertmės);

- racionali perioperacinė antibiotikų profilaktika krūtinės ląstos chirurgijoje;

Greitas sprendimų dėl operacijos priėmimas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu su nuolatiniu plaučių kolapsu ir (arba) oro išleidimu per drenažą iš pleuros ertmės;

Papildomų plaučių audinio aerostazės ir bronchų kelmo stiprinimo metodų taikymas chirurginių intervencijų metu;

Racionalus pleuros ertmės drenažas chirurginių intervencijų metu;

Kruopšti drenažo priežiūra pleuros ertmėje;

Savalaikis drenų pašalinimas iš pleuros ertmės po chirurginių intervencijų į krūtinės organus;

Savalaikis ir adekvatus patologinių procesų gydymas subfreninėje erdvėje (abscesai, ūminis pankreatitas), krūtinės ląstos siena.
5. ATRANKA
1. Reguliari krūtinės ląstos rentgenografija, po kurios atliekama ultragarsinė ir (arba) kompiuterinė tomografija (jei reikia), siekiant laiku nustatyti efuziją pleuros ertmėse šioms pacientų grupėms:

3. Pleuros ertmės punkcijos sąlygomis, kurias lydi transudato kaupimasis (esant klinikinėms indikacijoms), atliekant makroskopinę kontrolę, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinį tyrimą.

4. Pleuros ertmės punkcijos pacientams ankstyvuoju periodu po pneumonektomijos (esant klinikinėms ir radiologinėms indikacijoms).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikacijoje (1962), visuotinai priimtoje tarptautinėje bendruomenėje, išskiriamos 3 klinikinės ir morfologinės ligos stadijos: eksudacinė, fibrininė-pūlinga, organizacinė.

Scena eksudacinis būdingas užkrėsto eksudato kaupimasis pleuros ertmėje dėl vietinio pleuros kapiliarų pralaidumo padidėjimo. Susikaupusiame pleuros skystyje gliukozės kiekis ir pH vertė išlieka normalūs.

Stadija fibrininė-pūlinga pasireiškia fibrino praradimu (dėl fibrinolizinio aktyvumo slopinimo), dėl kurio susidaro laisvos ribojančios sąaugos su pūlingomis kapsulėmis ir pūlingų kišenių susidarymas. Bakterijų vystymąsi lydi pieno rūgšties koncentracijos padidėjimas ir pH vertės sumažėjimas.

Organizavimo etapas būdingas fibroblastų proliferacijos suaktyvėjimas, dėl kurio atsiranda pleuros sąaugų, pluoštinių tiltelių, formuojančių kišenes, ir sumažėja pleuros elastingumas. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu šį etapą sudaro santykinis uždegiminio proceso palengvėjimas, laipsniškas ribinių sąaugų (švartavimosi), kurios jau yra jungiamojo audinio pobūdžio, vystymasis, pleuros ertmės randai, dėl kurių gali užsikimšti plaučiai, ir pavienių ertmių buvimas šiame fone, daugiausia paremtas bronchopleurinės fistulės išsaugojimu.

R.W. Light pasiūlė parapneumoninės efuzijos ir pleuros empiemos klases, nurodydamas kiekvieną pirmiau nurodytos klasifikacijos etapą:

Eksudacinis etapas:

1 klasė. Nedidelis išsiliejimas:

nedidelis kiekis skysčio

2 klasė Tipiška parapneumoninė efuzija:

skysčio kiekis > 10 mm, gliukozė > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3 klasė. Nesudėtingas ribinis išsiliejimas:

neigiami gramų dėmių rezultatai,

LDH > 1000 U/L, gliukozė > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Pūlinga-fibrininė stadija:

4 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (paprasta):

teigiami gramų dėmių rezultatai,

gliukozė
5 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (sudėtingas):

teigiami Gramo dėmių rezultatai,

gliukozė
6 klasė. Paprasta empiema:

Aiškus pūlingas, vienišas pūlingas kišenė arba laisvas

pūlių plitimas pleuros ertmėje.

Organizavimo etapas:

7 klasė. Sudėtinga empiema:

Aiškus pūlingas, daugybinis pūlingas susiformavimas,

pluoštinės siūlės.
Praktinė šių klasifikacijų reikšmė ta, kad jos leidžia objektyvizuoti ligos eigą ir nustatyti taktikos stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Buitinėje literatūroje vis dar pripažįstamas empiemos skirstymas pagal eigos pobūdį (ir tam tikru mastu pagal laiko kriterijus): ūminis ir lėtinis(paūmėjimo fazė, remisijos fazė).

Lėtinė pleuros empiema visada yra negydyta ūminė pleuros empiema (Kupriyanov P.A., 1955).

Dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija bendraujant su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant pūlingam procesui. procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), formuojantis įvairių tipų fistulėms – bronchopleuralinėms, pleuropulmoninėms.

Tradiciškai tai laikomas ūminės empiemos perėjimo prie lėtinės periodu – 2-3 mėnesiai. Tačiau šis skirstymas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai fibrozuojasi fibrininės nuosėdos ant pleuros, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkamas fibrinolizinis gydymas leidžia „išvalyti“ pleuros lakštus net ir ilgą laiką (6-8 savaites) nuo ligos pradžia.

Todėl patikimiausi susiformavusios lėtinės empiemos kriterijai (pagal kompiuterinę tomografiją) yra: a) standžios (anatomiškai negrįžtamos) storasienės liekamosios ertmės, tam tikru mastu griūvančios plaučius, su bronchų fistulomis arba be jų; b) plaučių parenchimos (pleurogeninė plaučių cirozė) ir krūtinės ląstos audinių morfologiniai pakitimai.

Lėtinės pleuros empiemos išsivystymo po pneumonektomijos požymiu reikėtų laikyti patologinių procesų buvimą (bronchų fistulės, šonkaulių ir krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas, svetimkūniai), dėl kurių neįmanoma pašalinti pūlingo proceso likutyje. ertmė be papildomos operacijos (pleurektomija, dekortikacija, kartu su plaučių rezekcija, šonkauliai, krūtinkaulis).

Laiko koeficiento (3 mėnesių) naudojimas atrodo pagrįstas, nes jis leidžia mums apibūdinti tyrimų, reikalingų diagnozei patikrinti ir tinkamai gydymo programai nustatyti, spektrą.

Maždaug lėtinė empiema atitinka organizacijos etapą tarptautinėje klasifikacijoje.

6.3. Pagal pranešimą su išorine aplinka yra:

- "uždaryta" , be fistulės (nebendrauja su išorine aplinka);

- "atviras" , su fistule (vyksta ryšys su išorine aplinka pleurokutaninės, bronchopleurinės, bronchopleurokutaninės, pleuroorganinės, bronchopleuroorganinės fistulės pavidalu).
6.4. Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

- viso (apklausos rentgenogramoje plaučių audinio neaptikta);

- tarpinė suma (tyrimo rentgenogramoje nustatoma tik plaučių viršūnė);

- atribotas (su eksudato inkapsuliavimu ir švartavimu): viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, interlobarinis, paramediastalinis.

6.5. Atsižvelgiant į etiologinius veiksnius, yra:

- para- ir metapneumoninis ;

- dėl pūlingų-destrukcinių plaučių ligų (abscesas, gangrena, bronchektazė);

- potrauminis (krūtinės ląstos sužalojimas, plaučių pažeidimas, pneumotoraksas);

- pooperacinis;

- dėl ekstrapulmoninių priežasčių(ūminis pankreatitas, subdiafragminis abscesas, kepenų abscesas, krūtinės ląstos minkštųjų audinių ir kaulinio skeleto uždegimas).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Bendrieji klinikiniai fiziniai tyrimo metodai.

Dėl specifinių anamnezinių ir fizinių požymių nebuvimo pleuros empiemos, ypač parapneumoninės, diagnozė nėra akivaizdi be instrumentinių diagnostikos metodų.

Patikrinti „pleuros empiemos“ diagnozę, taip pat ją priskirti vienam iš tipų, neįmanoma be rentgeno (įskaitant kompiuterinę tomografiją) tyrimo metodų.

Tačiau kai kurias šios ligos formas (sunkiausias ir pavojingiausias) galima įtarti net kliniškai.

Piopneumotoraksas- ūminės pleuros empiemos tipas (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Pagrindiniai jo atsiradimo patologiniai sindromai yra: pleuropulmoninis šokas (dėl didelio pleuros receptorių lauko sudirginimo pūliais ir oru); septinis šokas (dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos pleuros ertmėje); vožtuvo įtampos pneumotoraksas su plaučių žlugimu, staigus tarpuplaučio poslinkis su kraujo nutekėjimo pažeidimu tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame paveiksle vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo apraiškos (kraujospūdžio kritimas, tachikardija) ir kvėpavimo nepakankamumas (dusulys, uždusimas, cianozė). Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę ir nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą („iškrovimo“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas). .

Potrauminė ir pooperacinė, pleuros empiema išsivysto sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir su tuo susiję išorinio kvėpavimo sutrikimai, plaučių pažeidimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimas, kraujo krešulių ir eksudato buvimas pleuros ertmė. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazė, hemotoraksas, krešėjęs hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepagrįstai vėluojama atlikti visišką sanitariją. pleuros ertmę.

Lėtinė pleuros empiema būdingi lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, periodiškai paūmėja pūlingi procesai pleuros ertmėje, atsirandantys patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą, fone: bronchų fistulės, šonkaulių, krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, sudaryta iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimo dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose - lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.
7.2. Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimo metodai.

Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai skirti intoksikacijos požymiams ir pūlingiems uždegimams, organų nepakankamumui nustatyti.

a) Ūminiu ligos laikotarpiu pastebima leukocitozė su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, žymiai padidėjus ESR. Sunkiais atvejais, ypač po ankstesnės virusinės infekcijos, taip pat esant anaerobiniams destrukciniams procesams, leukocitozė gali būti nereikšminga, o kartais net sumažėja leukocitų skaičius, ypač dėl limfocitų, tačiau tokie atvejai pasižymi dramatiškiausiu pokyčiu formulė (į mielocitus). Jau pirmosiomis ligos dienomis, kaip taisyklė, sustiprėja mažakraujystė, ypač išryškėja esant nepalankiai ligos eigai.

b) Pastebima hipoproteinemija, susijusi tiek su baltymų praradimu su skrepliais ir pūlingu eksudatu, tiek su baltymų sintezės pažeidimu kepenyse dėl apsinuodijimo. Padidėja C reaktyvaus baltymo, laktatdehidrogenazės, kreatinkinazės, transaminazių kiekis. Dėl vyraujančių katabolinių procesų gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje. Ūminiu laikotarpiu fibrinogeno kiekis plazmoje žymiai padidėja, tačiau esant pažengusiam pūlingam išsekimui, jis gali sumažėti dėl šio baltymo sintezės kepenyse pažeidimo. Hemostazės pokyčiai pasireiškia fibrinolizės slopinimo forma. Daugiau nei pusei pacientų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, daugiausia dėl rutulinio tūrio. Dėl staigios hipoproteinemijos (30-40 g/l) atsiranda edema. Skysčių susilaikymas intersticiniame sektoriuje vidutiniškai siekia 1,5 litro, o sunkiausiai sergančių pacientų siekia 4 litrus. Hiperamonemija ir hiperkreatinemija rodo sunkų, pažengusį lėtinį pūlingą procesą, lėtinio inkstų nepakankamumo formavimąsi dėl inkstų amiloidozės.