Antimikrobinės medžiagos yra esminė sepsio gydymo dalis. Pastaraisiais metais buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad ankstyvas, adekvatus empirinis sepsio gydymas antibiotikais sumažina mirtingumą ir komplikacijų dažnį (C įrodymų kategorija). Daugybė retrospektyvių tyrimų taip pat rodo, kad tinkamas gydymas antibiotikais sumažina mirtingumą nuo sepsio, kurį sukelia gramneigiami organizmai (įrodymų kategorija C), gramteigiami mikroorganizmai (įrodymų kategorija D) ir grybeliai (įrodymų kategorija C). Atsižvelgiant į duomenis apie pagerėjusias ligos baigtis, taikant ankstyvą adekvačią antibiotikų terapiją, antibiotikų sepsiui gydyti reikia skirti skubiai, patikslinus nozologinę diagnozę ir dar negavus bakteriologinių tyrimų (empirinės terapijos) rezultatų. Gavus bakteriologinių tyrimų rezultatus, antibiotikų terapijos režimas gali būti keičiamas atsižvelgiant į išskirtą mikroflorą ir jos jautrumą antibiotikams.
Etiologinė sepsio diagnozė
Mikrobiologinė sepsio diagnozė yra lemiama parenkant tinkamą antibiotikų terapijos režimą. Antibiotikų terapija, nukreipta į žinomą patogeną, suteikia žymiai geresnį klinikinį poveikį nei empirinė terapija, nukreipta į daugybę galimų patogenų. Štai kodėl mikrobiologinei sepsio diagnostikai turėtų būti skiriamas ne mažesnis dėmesys nei gydymo režimo parinkimui.
Mikrobiologinė sepsio diagnozė apima galimo infekcijos židinio (-ių) ir periferinio kraujo tyrimą. Tuo atveju, kai iš tariamo infekcijos židinio ir iš periferinio kraujo išsiskiria tas pats mikroorganizmas, jo etiologinis vaidmuo sepsio vystymuisi turėtų būti laikomas įrodytu.
Išskiriant įvairius patogenus iš infekcijos židinio ir periferinio kraujo, būtina įvertinti kiekvieno iš jų etiologinę reikšmę. Pavyzdžiui, sepsio atveju, besivystantis
vėlyvosios hospitalinės pneumonijos fone, su išskyromis iš kvėpavimo takų P. aeruginosa esant dideliam titrui, o iš periferinio kraujo – koagulazei neigiamo stafilokoko, pastarasis, greičiausiai, turėtų būti vertinamas kaip užteršiamasis mikroorganizmas.
Mikrobiologinės diagnostikos efektyvumas visiškai priklauso nuo teisingo patologinės medžiagos surinkimo ir transportavimo. Pagrindiniai tam keliami reikalavimai: maksimalus priartėjimas prie infekcijos židinio, medžiagos užteršimo pašaline mikroflora ir mikroorganizmų dauginimosi prevencija transportavimo ir sandėliavimo metu iki mikrobiologinių tyrimų pradžios. Išvardintus reikalavimus daugiausia galima įvykdyti naudojant specialiai suprojektuotus pramoninės gamybos įrenginius (specialias adatas ar sistemas kraujo paėmimui, suderinamas su transportavimo terpėmis, konteineriais ir pan.).
Negalima naudoti laboratorijoje paruoštų kultūrinių terpių kraujo pasėliams, vatos tamponų medžiagai paimti, taip pat įvairių improvizuotų priemonių (maisto produktų indų). Konkretūs patologinės medžiagos paėmimo ir transportavimo protokolai turi būti suderinti su įstaigos mikrobiologijos tarnyba ir jų griežtai laikomasi.
Sepsio diagnozėje ypač svarbus periferinio kraujo tyrimas. Geriausi rezultatai gaunami naudojant komercines terpes (buteliukus) kartu su automatiniais bakterijų augimo analizatoriais. Tačiau reikia nepamiršti, kad bakteriemija mikroorganizmo buvimas sisteminėje kraujotakoje nėra patognomoninis sepsio požymis. Mikroorganizmų aptikimas net ir esant rizikos veiksniams, tačiau klinikiniu ir laboratoriniu sisteminio uždegiminio atsako sindromo patvirtinimo nėra, turėtų būti vertinamas ne kaip sepsis, o kaip laikina bakteriemija. Jo atsiradimas aprašomas po medicininių ir diagnostinių procedūrų, tokių kaip broncho- ir fibrogastroskopija, kolonoskopija.
Atsižvelgiant į griežtus teisingo medžiagos mėginių ėmimo ir šiuolaikinių mikrobiologinių metodų reikalavimus, teigiamas kraujo pasėlis sergant sepsiu stebimas daugiau nei 50% atvejų. Išskirdami tipiškus patogenus, tokius kaip Stafilokokas aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, grybai, diagnozei, kaip taisyklė, pakanka vieno teigiamo rezultato. Tačiau išskiriant mikroorganizmus, kurie yra odos saprofitai ir gali užteršti mėginį ( Stafilokokas epidermidis, kiti koagulazei neigiami stafilokokai, difteroidai), reikia dviejų teigiamų kraujo pasėlių, kad būtų patvirtinta tikra bakteriemija. Šiuolaikiniai automatiniai kraujo pasėlių tyrimo metodai leidžia fiksuoti mikroorganizmų augimą per 6-8 valandas nuo inkubacijos (iki 24 val.), o tai leidžia gauti tikslią patogeno identifikaciją dar per 24-48 valandas.
Norint atlikti tinkamą mikrobiologinį kraujo tyrimą, reikia griežtai laikytis šių taisyklių.
1. Prieš skiriant antibiotikus, būtina paimti kraują tyrimams. Jei pacientas jau gydomas antibiotikais, kraujas turi būti paimtas prieš pat kitą vaisto vartojimą. Daugelyje komercinių kraujo tyrimų terpių yra antibakterinių vaistų sorbentų, o tai padidina jų jautrumą.
2. Kraujo sterilumo nustatymo standartas yra medžiagos mėginių ėmimas iš dviejų periferinių venų kas 30 minučių, o kraujas iš kiekvienos venos turi būti paimtas į du buteliukus (su terpe aerobams ir anaerobams atskirti). Tačiau pastaruoju metu buvo suabejota anaerobų tyrimų tinkamumu dėl nepatenkinamo ekonominio efektyvumo santykio. Kadangi tyrimams naudojamos eksploatacinės medžiagos yra brangios, anaerobų išsiskyrimo dažnis yra labai mažas. Praktiškai, turint ribotus finansinius išteklius, aerobams tirti pakanka tik kraujo mėginių paėmimu viename buteliuke. Įtarus grybelinę etiologiją, būtina naudoti specialias grybelių išskyrimo terpes.
Įrodyta, kad didesnis mėginių skaičius neturi pranašumų, kalbant apie patogenų aptikimo dažnumą. Kraujo mėginių ėmimas karščiavimo metu nepadidina metodo jautrumo ( C įrodymų kategorija). Yra rekomendacijų kraują paimti likus dviem valandoms iki karščiavimo piko, tačiau tai įmanoma tik tiems pacientams, kuriems temperatūros kilimas yra pastovus.
3. Kraujas tyrimams turi būti paimtas iš periferinės venos. Kraujo paėmimo iš arterijos nauda nebuvo įrodyta ( C įrodymų kategorija).
Kraujo mėginių ėmimas iš kateterio neleidžiamas! Išimtys yra atvejai, kai įtariamas su kateteriu susijęs sepsis. Šiuo atveju tyrimo tikslas – įvertinti kateterio vidinio paviršiaus mikrobinio užterštumo laipsnį ir kraujo mėginių ėmimas iš kateterio adekvatus iškeltam tyrimo tikslui. Tam reikia vienu metu atlikti kiekybinį bakteriologinį kraujo, paimto iš nepažeistos periferinės venos ir iš įtartino kateterio, tyrimą. Jei iš abiejų mėginių išskirtas tas pats mikroorganizmas, o mėginių užterštumo iš kateterio ir venos kiekybinis santykis yra lygus arba didesnis nei 5, tai kateteris greičiausiai yra sepsio šaltinis. Šio diagnostikos metodo jautrumas yra didesnis nei 80%, o specifiškumas siekia 100%.
4. Kraujo mėginiai iš periferinės venos turi būti imami atidžiai laikantis aseptikos reikalavimų. Oda venų punkcijos vietoje du kartus apdorojama jodo arba povidono-jodo tirpalu koncentriniais judesiais iš centro į periferiją mažiausiai 1 minutę. Iš karto prieš surinkimą oda apdorojama 70% alkoholiu. Venipunktūros metu operatorius mūvi sterilias pirštines ir sterilų sausą švirkštą. Kiekvienas mėginys (apie 10 ml kraujo arba gamintojo instrukcijose buteliukams rekomenduojamo tūrio) paimamas į atskirą švirkštą. Kiekvieno buteliuko su terpe dangtelis yra apdorojamas alkoholiu, prieš praduriant adata, kad būtų paskiepytas kraujas iš švirkšto. Kai kuriose kraujo sėjimo sistemose naudojamos specialios linijos, leidžiančios paimti kraują iš venos be švirkšto - gravitacijos būdu, siurbiant vakuumą buteliuke su auginimo terpe. Šios sistemos turi pranašumą, kad yra pašalina vieną iš manipuliavimo etapų, potencialiai padidinantį užteršimo tikimybę – švirkšto naudojimą.
Kruopštus odos tvarkymas, buteliukų dangteliai ir komercinių adapterio tipo kraujo paėmimo sistemų naudojimas gali sumažinti mėginio užterštumą iki 3% ar mažiau)
Įkeliama...