Koma: klasifikacija, požymiai, gydymo principai

Koma – tai visiško sąmonės netekimo būsena, kai žmogus į nieką nereaguoja. Komos būsenoje joks dirgiklis (nei išorinis, nei vidinis) nepajėgia prikelti žmogaus į gyvenimą. Tai pavojinga gyvybei gaivinimo būsena, nes, be sąmonės netekimo, esant komai, pastebimi ir gyvybiškai svarbių organų (kvėpavimo ir širdies veiklos) funkcijų sutrikimai.

Būdamas komos būsenos žmogus nesuvokia nei jį supančio pasaulio, nei savęs.

Koma visada yra bet kokios ligos ar patologinės būklės (apsinuodijimo, sužalojimo) komplikacija. Visos komos turi keletą bendrų bruožų, neatsižvelgiant į jų atsiradimo priežastį. Tačiau skirtingų tipų komos klinikiniai simptomai taip pat skiriasi. Komos gydymas turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje. Juo siekiama palaikyti gyvybiškai svarbias organizmo funkcijas ir užkirsti kelią smegenų audinio žūčiai. Iš šio straipsnio sužinosite, kas yra koma, kaip jos apibūdinamos ir kokie yra pagrindiniai komos gydymo principai.

Kokia yra komos šaknis?

Koma pagrįsta dviem mechanizmais:

dvišalis difuzinis smegenų žievės pažeidimas;
pirminis arba antrinis smegenų kamieno pažeidimas su jame esančiu tinkliniu dariniu. Tinklinis darinys palaiko smegenų žievės tonusą ir aktyvią būseną. Išjungus tinklinį darinį, smegenų žievėje išsivysto gilus slopinimas.

Pirminis smegenų kamieno pažeidimas galimas tokiomis sąlygomis kaip naviko procesas. Antriniai sutrikimai atsiranda medžiagų apykaitos pokyčių metu (susinuodijus, endokrininėmis ligomis ir kt.).

Galimas abiejų komos vystymosi mechanizmų derinys, kuris dažniausiai pastebimas.

Dėl šių sutrikimų normalus nervinių impulsų perdavimas tarp smegenų ląstelių tampa neįmanomas. Tuo pačiu metu prarandamas visų struktūrų koordinavimas ir koordinuota veikla, jos pereina į autonominį režimą. Smegenys praranda savo valdymo funkcijas visame organizme.

Kom. klasifikacija

Paprastai komos būsenos skirstomos pagal įvairius kriterijus. Optimaliausios yra dvi klasifikacijos: pagal priežastinį veiksnį ir pagal sąmonės slopinimo laipsnį (komos gylį).

Dalijant pagal priežastinį veiksnį, sutartinai visos komos skirstomos į komas su pirminiais neurologiniais sutrikimais (kai pats nervų sistemos procesas buvo komos išsivystymo pagrindas) ir antrinius neurologinius sutrikimus (kai smegenų pažeidimai atsirado netiesiogiai kurio nors patologinio proceso eiga už nervų sistemos ribų). Žinodami komos priežastį, galite teisingai nustatyti paciento gydymo taktiką.

Taigi, priklausomai nuo priežasties, dėl kurios išsivystė koma, yra tokie komos tipai: neurologinė (pirminė) ir antrinė genezė.

Neurologinė (pirminė) genezė:

trauminis (su trauminiu smegenų pažeidimu);
smegenų kraujagyslių (su ūminiais kraujagyslių kraujotakos sutrikimais smegenyse);
epilepsija (rezultatas);
meningoencefalitas (uždegiminių smegenų ir jų membranų ligų rezultatas);
hipertenzija (dėl naviko smegenyse ir kaukolėje).

Antrinė genezė:

endokrininė (diabetinė sergant cukriniu diabetu (jų yra keletas tipų), hipotirozė ir tirotoksinė sergant skydliaukės ligomis, hipokortikoidinė – esant ūminiam antinksčių nepakankamumui, hipofizė – esant bendram hipofizės hormonų trūkumui);
toksiškas (su inkstų ar kepenų nepakankamumu, apsinuodijus bet kokiomis medžiagomis (alkoholiu, vaistais, anglies monoksidu ir kt.), sergant cholera, perdozavus vaistų);
hipoksinis (su sunkiu širdies nepakankamumu, obstrukcine plaučių liga, su anemija);
koma veikiant fiziniams veiksniams (šiluma, kai perkaitimas arba hipotermija, su elektros šoku);
koma su dideliu vandens, elektrolitų ir maisto trūkumu (alkanas, su nenumaldomu vėmimu ir viduriavimu).

Pagal statistiką, dažniausia komos priežastis yra insultas, antroje vietoje – vaistų perdozavimas, trečioje – cukrinio diabeto komplikacijos.

Antrosios klasifikacijos egzistavimo poreikis yra dėl to, kad pats priežastinis veiksnys neatspindi paciento būklės, esančios komoje, sunkumo.

Atsižvelgiant į būklės sunkumą (sąmonės slopinimo gylį), įprasta išskirti šiuos komos tipus:

I laipsnis (lengvas, subkortikinis);
II laipsnis (vidutinis, miškinis, „hiperaktyvus“);
III laipsnis (gilus, galinis kotas, „vangus“);
IV laipsnis (transcendentinis, terminalinis).

Sunku atskirti komos laipsnius, nes perėjimas iš vienos stadijos į kitą gali būti labai greitas. Ši klasifikacija pagrįsta skirtingais klinikiniais simptomais, atitinkančiais tam tikrą stadiją.

Komos ženklai

Koma I laipsnis

Jis vadinamas subkortikiniu, nes šioje stadijoje yra slopinamas smegenų žievės aktyvumas, o gilesnėse smegenų dalyse, vadinamose subkortikiniais dariniais, slopinama. Jai būdingos šios apraiškos:

jausmas, kad pacientas sapnuoja;
visiškas paciento dezorientacija vietoje, laike, asmenybėje (neįmanoma sujudinti paciento);
atsakymų į užduodamus klausimus trūkumas. Galbūt neartikuliuotas maukimas, leidžiantis įvairius garsus, nesusijusius su tuo, kas vyksta iš išorės;
normalios reakcijos į skausmo dirgiklį nebuvimas (ty reakcija yra silpna ir labai lėta, pavyzdžiui, kai adata sušvirkščiama, pacientas jos neištraukia iš karto, o tik silpnai pasilenkia arba atsilenkia kurį laiką pritaikius skausmo stimuliaciją);
spontaniškų aktyvių judesių praktiškai nėra. Kartais čiulpimo, kramtymo, rijimo judesiai gali pasireikšti kaip smegenų refleksų, kuriuos įprastai slopina smegenų žievė, pasireiškimas;
padidėjęs raumenų tonusas;
didėja gilieji refleksai (kelio, Achilo ir kiti), o paviršiniai (ragenos, padų ir kiti) slopinami;
galimi patologiniai rankų ir pėdų simptomai (Babinskis, Žukovskis ir kt.);
išsaugoma vyzdžių reakcija į šviesą (susiaurėjimas), galima stebėti spontaniškus akių obuolių judesius;
dubens organų veiklos nekontroliavimas;
paprastai išsaugomas spontaniškas kvėpavimas;
iš širdies veiklos pusės pastebimas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas (tachikardija).

Koma II laipsnis

Šiame etape slopinamas subkortikinių darinių aktyvumas. Sutrikimai nusileidžia į priekines smegenų kamieno dalis. Šiam etapui būdinga:

toninių traukulių atsiradimas arba periodiškas trūkčiojimas;
kalbos aktyvumo trūkumas, neįmanomas žodinis kontaktas;
staigus reakcijos į skausmą susilpnėjimas (nežymus galūnės judesys, kai atliekama injekcija);
visų refleksų (tiek paviršinių, tiek gilių) slopinimas;
vyzdžių susiaurėjimas ir silpna jų reakcija į šviesą;
kūno temperatūros padidėjimas;
padidėjęs prakaitavimas;
staigūs kraujospūdžio svyravimai;
sunki tachikardija;
kvėpavimo sutrikimas (su pauzėmis, su sustojimais, triukšmingas, su skirtingu įkvėpimo gyliu).

Koma III laipsnis

Patologiniai procesai pasiekia pailgąsias smegenis. Padidėja rizika gyvybei, blogėja sveikimo prognozė. Šiai stadijai būdingi šie klinikiniai požymiai:

visiškai prarandamos apsauginės reakcijos, reaguojant į skausmingą dirgiklį (pacientas net nejudina galūnės, reaguodamas į injekciją);
nėra paviršinių refleksų (ypač ragenos);
smarkiai sumažėja raumenų tonusas ir sausgyslių refleksai;
vyzdžiai išsiplėtę ir nereaguoja į šviesą;
kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir neritmiškas, nelabai produktyvus. Papildomi raumenys (pečių juostos raumenys) dalyvauja kvėpuojant, kuris paprastai nepastebimas;
sumažėja kraujospūdis;
galimi periodiniai traukuliai.

Koma IV laipsnis

Šiame etape smegenų veiklos požymių nėra. Tai pasireiškia:

visų refleksų trūkumas;
maksimalus įmanomas vyzdžių išsiplėtimas;
raumenų atonija;
spontaniško kvėpavimo trūkumas (tik dirbtinė plaučių ventiliacija palaiko organizmo aprūpinimą deguonimi);
kraujospūdis nukrenta iki nulio be vaistų;
kūno temperatūros kritimas.

Pasiekus IV laipsnio komą, yra didelė mirties rizika, artėja prie 100%.

Reikėtų pažymėti, kad kai kurie skirtingų komos stadijų simptomai gali skirtis priklausomai nuo komos priežasties. Be to, tam tikros komos rūšys turi papildomų požymių, kurie kai kuriais atvejais yra diagnostiniai.

Klinikiniai kai kurių tipų kom

Smegenų kraujagyslių koma

Visada tampa pasaulinės kraujagyslių katastrofos (išeminės ar plyšusios aneurizmos) pasekmė, todėl išsivysto staiga, be pirmtakų. Paprastai sąmonė prarandama beveik akimirksniu. Tokiu atveju pacientas parausta veidas, užkimęs kvėpavimas, padidėjęs kraujospūdis, įtemptas pulsas. Be neurologinių simptomų, būdingų komai, yra ir židininių neurologinių simptomų (pavyzdžiui, pakrypęs veidas, kvėpuojant išpūstas vienas skruostas). Pirmąją komos stadiją gali lydėti psichomotorinis susijaudinimas. Jei atsiranda subarachnoidinis kraujavimas, tada nustatomi teigiami meninginiai simptomai (stingę kaklo raumenys, Kernigo, Brudzinskio simptomai).

Trauminė koma

Kadangi jis dažniausiai išsivysto dėl sunkaus trauminio smegenų pažeidimo, odos pažeidimas gali būti pastebėtas paciento galvoje. Galimas kraujavimas iš nosies, ausies (kartais nuteka smegenų skystis), mėlynės aplink akis ("akinių" simptomas). Gana dažnai vyzdžiai yra skirtingo dydžio dešinėje ir kairėje (anizokorija). Taip pat, kaip ir sergant smegenų kraujagyslių koma, yra židininių neurologinių požymių.

Epilepsinė koma

Paprastai tai yra pasikartojančių priepuolių rezultatas. Sergant šia koma, paciento veidas įgauna melsvą atspalvį (jei priepuolis buvo visai neseniai), vyzdžiai pasidaro platūs ir nereaguoja į šviesą, galimi liežuvio įkandimo pėdsakai, putos ant lūpų. Priepuoliams pasibaigus, vyzdžiai vis dar platūs, sumažėjęs raumenų tonusas, nesuveikia refleksai. Atsiranda tachikardija ir greitas kvėpavimas.

Meningoencefalinė koma

Jis pasireiškia esamos smegenų ar jų membranų uždegiminės ligos fone, todėl retai būna staigus. Visada pakyla kūno temperatūra, įvairaus sunkumo. Galimas bėrimas ant kūno. Kraujyje žymiai padidėja leukocitų ir ESR kiekis, o smegenų skystyje - baltymų ir leukocitų kiekis.

Hipertenzinė koma

Tai atsiranda dėl reikšmingo intrakranijinio slėgio padidėjimo, kai yra papildomas išsilavinimas kaukolės ertmėje. Koma išsivysto dėl kai kurių smegenų dalių suspaudimo ir jos pažeidimo smegenėlių tentoriumo arba didžiosios angos įpjovoje. Šią komą lydi bradikardija (lėtėja širdies susitraukimų dažnis), sulėtėjęs kvėpavimas ir vėmimas.

Kepenų koma

Jis vystosi palaipsniui hepatito ar kepenų cirozės fone. Iš paciento sklinda specifinis kepenų kvapas ("žalios mėsos" kvapas). Oda geltona, su taškiniais kraujavimais, įbrėžimų vietose. Sustiprėja sausgyslių refleksai, gali pasireikšti traukuliai. Žemas kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis. Vyzdžiai išsiplėtę. Paciento kepenys yra padidintos. Gali būti portalinės hipertenzijos požymių (pavyzdžiui, „medūzos galva“ – pilvo stuburo venų išsiplėtimas ir vingiavimas).

Inkstų koma

Jis taip pat vystosi palaipsniui. Pacientas skleidžia šlapimo (amoniako) kvapą. Oda sausa, blyškiai pilka (tarsi nešvari), su įbrėžimų pėdsakais. Atsiranda juosmens srities ir apatinių galūnių patinimas, veido paburkimas. Žemas kraujospūdis, aukšti sausgyslių refleksai, siauri vyzdžiai. Galimas nevalingas tam tikrų raumenų grupių raumenų trūkčiojimas.

Alkoholinė koma

Jis palaipsniui vystosi piktnaudžiaujant alkoholiu ir vartojant per dideles dozes. Natūralu, kad jaučiamas alkoholio kvapas (tačiau reikia turėti omenyje, kad esant šiam požymiui, koma gali būti kitokia, pvz., trauminė. Tiesiog žmogus galėjo vartoti alkoholį iki traumos). Pakyla širdies susitraukimų dažnis ir sumažėja kraujospūdis. Oda paraudusi, šlapi nuo prakaito. Raumenų tonusas ir refleksai žemi. Vyzdžiai siauri.

Koma su apsinuodijimu anglies monoksidu

Šią komą lydi tachikardija su žemu kraujospūdžiu, paviršutinišku kvėpavimu (galimas kvėpavimo paralyžius). Būdingi platūs vyzdžiai, nereaguojantys į šviesą. Labai specifinis simptomas – veido ir gleivinių veido spalva: vyšninė raudona (šią spalvą suteikia karboksihemoglobinas), galūnės gali būti cianotiškos.

Koma apsinuodijus migdomaisiais (barbitūratais)

Koma išsivysto palaipsniui, kaip miego tęsinys. Bradikardija (retas širdies susitraukimų dažnis) ir žemas kraujospūdis yra dažni. Kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir retas. Oda blyški. Nervų sistemos refleksinė veikla yra taip slopinama, kad visiškai nereaguojama į skausmą, nesuveikia sausgyslių refleksai (arba jie smarkiai susilpnėja). Padidėjo seilėtekis.

Koma perdozavus vaistus

Jam būdingas kraujospūdžio sumažėjimas, širdies susitraukimų dažnis, silpnas pulsas ir paviršutiniškas kvėpavimas. Lūpos ir pirštų galiukai melsvi, oda sausa. Raumenų tonusas smarkiai susilpnėja. Būdingi vadinamieji „spinduliuoti“ vyzdžiai, jie tokie susiaurėję. Gali būti injekcijos žymių (nors tai nėra būtina, nes narkotikų vartojimo būdas gali būti, pavyzdžiui, intranazalinis).

Diabetinė koma

Teisingiau būtų sakyti ne koma, o koma. Nes sergant cukriniu diabetu jų gali būti keletas. Tai yra ketoacidozinis (su riebalų apykaitos produktų kaupimu kraujyje ir padidėjusiu gliukozės kiekiu), hipoglikeminis (sumažėjęs gliukozės kiekis ir insulino perteklius), hiperosmolinis (su dideliu dehidratacija) ir laktacideminis (su pieno rūgšties pertekliumi). rūgštis kraujyje). Kiekviena iš šių veislių turi savo klinikinių požymių. Taigi, pavyzdžiui, sergant ketoacidozine koma, pacientas jaučia acetono kvapą, oda yra blyški ir sausa, vyzdžiai susiaurėja. Sergant hipoglikemine koma, paciento kvapai nejaučiami, oda blyški ir drėgna, vyzdžiai išsiplėtę. Žinoma, nustatant diabetinės komos tipą, didelį vaidmenį atlieka papildomi tyrimo metodai (gliukozės kiekis kraujyje, šlapime, acetono buvimas šlapime ir pan.).

Gumbelių gydymo principai

Koma – tai būklė, kuri visų pirma reikalauja skubių priemonių gyvybinėms organizmo funkcijoms palaikyti. Šių priemonių imamasi neatsižvelgiant į tai, kokia priežastis kam sukėlė. Svarbiausia neleisti pacientui mirti ir kiek įmanoma apsaugoti smegenų ląsteles nuo pažeidimų.

Priemonės, užtikrinančios gyvybiškai svarbias organizmo funkcijas:

kvėpavimo palaikymas. Esant poreikiui, dezinfekuojami kvėpavimo takai, siekiant atkurti jų praeinamumą (pašalinami svetimkūniai, ištiesinamas įdubęs liežuvis), ortakis, deguonies kaukė, dirbtinė plaučių ventiliacija;
kraujotakos sistemos palaikymas (vaistų, didinančių kraujospūdį esant hipotenzijai ir mažinančių esant hipertenzijai, vartojimas; vaistai, normalizuojantys širdies susitraukimų dažnį; normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį).

Esamiems pažeidimams pašalinti taip pat naudojamos simptominės priemonės:

didelės vitamino B 1 dozės, kai įtariamas apsinuodijimas alkoholiu;
esant priepuoliams;
vėmimą mažinantys vaistai;
raminamieji, kai susijaudinimas;
Gliukozė suleidžiama į veną (net jei komos priežastis nežinoma, nes dėl mažo gliukozės kiekio kraujyje rizika susižaloti smegenis yra didesnė nei nuo didelio gliukozės kiekio kraujyje. Kai kurios gliukozės suleidimas su dideliu gliukozės kiekiu kraujyje didelės žalos nepadarys);
skrandžio plovimas, jei įtariate apsinuodijimą vaistais ar nekokybišku maistu (įskaitant grybus);
vaistai, mažinantys kūno temperatūrą;
esant infekcinio proceso požymiams, nurodomas antibiotikų vartojimas.

Esant menkiausiam įtarimui dėl kaklo stuburo traumos (arba jei to neįmanoma atmesti), būtina stabilizuoti šią sritį. Dažniausiai tam naudojamas apykaklės įtvaras.

Nustačius komos priežastį, gydoma pagrindinė liga. Tada jau skiriama specifinė terapija, nukreipta prieš konkretų negalavimą. Tai gali būti hemodializė esant inkstų nepakankamumui, naloksono įvedimas perdozavus vaistus ir net operacija (pavyzdžiui, esant smegenų hematomai). Gydymo tipas ir apimtis priklauso nuo diagnozės.

Koma yra gyvybei pavojinga daugelio patologinių būklių komplikacija. Tai reikalauja skubios medicininės pagalbos, nes tai gali būti mirtina. Dėl daugybės patologinių būklių, kurias jos gali apsunkinti, yra labai daug komos atmainų. Komos gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje ir juo siekiama išgelbėti paciento gyvybę. Be to, visos priemonės turėtų užtikrinti smegenų ląstelių išsaugojimą.