Ūminis pankreatitas yra kasos liga, atsirandanti dėl kasos audinių autolizės lipolitinių ir aktyvuotų proteolitinių fermentų dėka, pasireiškianti įvairiais pakitimais – nuo edemos iki židininės ar plačios hemoraginės nekrozės.
Etiologija ir patogenezė. Ūminio pankreatito patogenezė nėra gerai suprantama. Pagrindinis etiologinis veiksnys yra kasos parenchimos autolizė, kuri dažniausiai atsiranda dėl egzokrininės funkcijos hiperstimuliacijos, dalinio didelės dvylikapirštės žarnos papilės ampulės užsikimšimo, padidėjusio slėgio Wirsung latake ir tulžies refliukso į Wirsung lataką fone. . Ūmiai besivystanti intraduktalinė hipertenzija pažeidžia ir padidina galinių latakų sienelių pralaidumą. Sudaromos sąlygos fermentams aktyvuotis, jų išsiskyrimui už latakų, parenchimos infiltracijai ir kasos audinio autolizei.
Ūminį pankreatitą dažnai sukelia per didelis alkoholio ir riebaus maisto vartojimas.
Priklausomai nuo intraduktalinės hipertenzijos priežasties, išskiriamas tulžies ir alkoholinis pankreatitas. Šie pankreatito tipai sudaro 90% visų pankreatitų. Kiekvienas iš jų turi tam tikrų klinikinės ligos eigos ir baigties savybių. Retesnės ūminio pankreatito priežastys yra atvira ir uždara pilvo trauma, liaukos audinio pažeidimas operacijos metu, aterosklerozinis pilvo aortos visceralinių šakų okliuzija, portalinė hipertenzija ir tam tikri vaistai (kortikosteroidai, estrogeniniai kontraceptikai ir tetraciklino grupės antibiotikai).
Pankreatocitų ir audinių, supančių kasos lobules, nekrozė vyksta pačioje proceso pradžioje, veikiant lipazei. Lipazė prasiskverbia į ląstelę, hidrolizuoja tarpląstelinius trigliceridus, sudarydama riebalų rūgštis. Pažeistose liaukos ląstelėse tarpląstelinė acidozė išsivysto, kai pH pokytis iki 3,5–4,5. Acidozės sąlygomis neaktyvus tripsinogenas virsta aktyviu tripsinu, kuris aktyvina fosfolipazę A, atpalaiduoja ir aktyvina lizosomų fermentus (elastazę, kolagenazę, chimotripsiną ir kt.). Fosfolipazės A ir lizolecitino kiekis kasos audinyje, sergant ūminiu pankreatitu, žymiai padidėja. Tai rodo jo vaidmenį liaukos audinio autolizėje. Veikiant lipolitiniams, aktyvuotiems proteolitiniams fermentams, atsiranda mikroskopinių ar makroskopiškai matomų kasos parenchimos riebalinės nekrozės židinių. Atsižvelgiant į tai, elastazė lizuoja venulių sieneles ir tarpslankstelinio jungiamojo audinio pertvaras. Dėl to atsiranda dideli kraujavimai, o riebalinė kasos nekrozė virsta hemoragine. Leukocitai skuba į pirminės nekrozės židinius. Leukocitų kaupimasis aplink nekrozės židinius reiškia apsauginės uždegiminės reakcijos vystymąsi, kartu su hiperemija ir edema. Nekrozės židiniams atriboti ir nekroziniams audiniams pašalinti, makrofagai, leukocitai, limfocitai, endotelio ląstelės išskiria uždegimą skatinančius ir priešuždegiminius interleukinus, aktyvius deguonies radikalus. Dėl šios reakcijos apribojami nedideli nekrozės židiniai, jie yra lizuojami, o po to pašalinami skilimo produktai. Šie procesai sukelia vidutinę vietinę organizmo reakciją į uždegimą.
Esant plačiai nekrozei, makrofagai, neutrofiliniai leukocitai ir limfocitai yra pernelyg stimuliuojami, padidėja interleukinų ir deguonies radikalų gamyba, o imuninė sistema nebekontroliuojama. Keičiasi priešuždegiminių ir priešuždegiminių interleukinų santykis. Jie pažeidžia ne tik liaukos audinį, bet ir kitus organus. Audinių nekrozę sukelia ne tiek patys interleukinai, kiek aktyvūs deguonies radikalai, azoto oksidas (NO) ir agresyviausias peroksinitrilas (ONOO). Interleukinai tam tik paruošia dirvą: mažina veninių kapiliarų tonusą, didina jų pralaidumą, sukelia kapiliarų trombozę.
Mikrokraujagyslių pokyčius daugiausia sukelia azoto oksidas. Uždegiminė reakcija progresuoja, plečiasi nekrozės zona. Vietinė reakcija į uždegimą virsta sistemine, išsivysto sisteminės reakcijos į uždegimą sindromas.
Klasifikacija. Atsižvelgiant į kasos pokyčių pobūdį, yra:
Edematinis arba intersticinis pankreatitas;
riebalinė kasos nekrozė,
Hemoraginė kasos nekrozė.
Patinusi arba abortinė pankreatito forma išsivysto esant nedideliam, mikroskopiniam kasos ląstelių pažeidimui. Edemos fazė per 1-2 dienas gali virsti nekrozės faze. Sergant progresuojančiu pankreatitu, išsivysto riebalinė kasos nekrozė, kuri, vystantis kraujavimams, virsta hemoragine, retroperitoniniame audinyje susidaro didelė edema ir pilvo ertmėje atsiranda hemoraginis išsiliejimas (pankreatogeninis aseptinis peritonitas). Kai kuriais atvejais stebimos mišrios pankreatito formos: hemoraginis pankreatitas su riebalinės nekrozės židiniais ir riebalinė kasos nekrozė su kraujavimais.
Priklausomai nuo proceso paplitimo, išskiriama židininė, subototalinė ir visa kasos nekrozė.
Pagal klinikinę eigą išskiriama abortinė ir progresuojanti ligos eiga.
Pagal sunkių ūminio pankreatito formų eigos fazes išskiriamas hemodinamikos sutrikimų laikotarpis - pankreatogeninis šokas, vidaus organų funkcinis nepakankamumas (disfunkcija) ir pūlingų komplikacijų periodas, pasireiškiantis po 10-15 dienų.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Pradiniu ligos periodu (1-3 dienos), tiek sergant edemine (abortyvia) pankreatito forma, tiek progresuojančiu pankreatitu, pacientai skundžiasi aštriu, nuolatiniu skausmu epigastriniame regione, spinduliuojančiu į nugarą (juostų skausmai). pykinimas, pasikartojantis vėmimas.
Ankstyvosiose stadijose nuo ligos pradžios objektyvių duomenų labai mažai, ypač esant edeminei formai: odos blyškumas, nežymus skleros pageltimas (su tulžies pankreatitu), lengva cianozė. Pulsas gali būti normalus arba pagreitėjęs, kūno temperatūra normali. Užsikrėtus nekrozės židiniu, jis pakyla, kaip ir bet koks pūlingas procesas.
Pilvas dažniausiai yra minkštas, visos dalys dalyvauja kvėpuojant, kartais pastebimas pilvo pūtimas. Simptomas Schetkin-Blumberg neigiamas. Maždaug 1-2% sunkiai sergančių pacientų ant kairiosios šoninės pilvo sienelės atsiranda cianotiškų, kartais gelsvų dėmių (Gray Turnerio simptomas) ir kraujavimų rezorbcijos pėdsakų kasoje ir retroperitoniniame audinyje, rodančių hemoraginį pankreatitą. Tos pačios dėmės gali būti stebimos ir bambos srityje (Įsigytas simptomas). Perkusiją lemia didelis timpanitas per visą pilvo paviršių – žarnyno parezė atsiranda dėl retroperitoninio audinio dirginimo ar flegmonijos arba kartu esančio peritonito. Pilvo ertmėje susikaupus dideliam eksudato kiekiui, nuožulniose pilvo dalyse atsiranda smūgių garso dusulys, kuris lengviau pastebimas paciento padėtyje ant šono.
Palpuojant pilvą pastebimas skausmas epigastriniame regione. Pradiniu pankreatito vystymosi laikotarpiu pilvo raumenys neįtempti. Tik kartais pastebimas pasipriešinimas ir skausmas epigastriume kasos srityje (Kertės simptomas). Palpacija kairiajame šonkaulio-slankstelio kampe (kasos uodegos projekcija) dažnai būna skausminga (Mayo-Robson simptomas).
Daugumai pacientų pastebimas psichikos sutrikimas: susijaudinimas, sumišimas, kurio pažeidimo laipsnį patartina nustatyti pagal Glazgo skalės taškus.
Funkciniai kepenų sutrikimai dažniausiai pasireiškia ikteriška odos spalva. Esant nuolatiniam bendrojo tulžies latako obstrukcijai, atsiranda obstrukcinė gelta, padidėjus bilirubino, transaminazių kiekiui ir padidėjus kepenims. Ūminiam pankreatitui būdingas amilazės ir lipazės kiekio padidėjimas serume. Žymiai padidėja amilazės (diastazės) koncentracija šlapime, pilvo ir pleuros ertmių eksudate. Esant bendrai kasos nekrozei, amilazės lygis mažėja. Konkretesnis ankstyvos pankreatito diagnostikos tyrimas – tripsino, achimotripsino, elastazės, karboksipeptidazės ir ypač fosfolipazės A, kuri vaidina pagrindinį vaidmenį vystant pankreatonekrozę, nustatymas serume. Tačiau jų nustatymo sudėtingumas trukdo plačiai naudoti šiuos metodus.
Ultragarsas. Didelę pagalbą diagnostikoje suteikia ultragarsas, leidžiantis nustatyti etiologinius veiksnius (cholecisto- ir choledocholitiazę), atskleisti edemą ir kasos dydžio padidėjimą, dujų ir skysčių kaupimąsi patinusiose žarnyno kilpose. Kasos edemos požymiai yra padidėjęs jos tūris, sumažėjęs kasos audinio echogeniškumas ir sumažėjęs signalo atspindžio laipsnis. Esant kasos nekrozei, aptinkamos neryškiai ribotos echogeniškumo sritys arba visiškas aido signalo nebuvimas.
Kompiuterinė tomografija yra tikslesnis ūminio pankreatito diagnostikos metodas, palyginti su ultragarsu. Jo įgyvendinimui nėra jokių kliūčių. Diagnozės patikimumas padidėja vartojant į veną arba per burną kontrastine medžiaga. Kompiuterinė tomografija su amplifikacija leidžia aiškiau nustatyti difuzinį ar lokalų liaukos padidėjimą, edemą, nekrozės židinius, skysčių kaupimąsi, pakitimus parapankreatiniame audinyje, „nekrozės kelius“ už kasos ribų, taip pat komplikacijas abscesų pavidalu. ir cistos.
Magnetinio rezonanso tomografija yra pažangesnis diagnostikos metodas. Jame pateikiama informacija, panaši į gautą kompiuterine tomografija.
Rentgeno tyrimo metu daugumai pacientų nustatomi patologiniai pilvo ertmės pakitimai: izoliuotas skersinės gaubtinės žarnos išsiplėtimas, tuščiosios ir dvylikapirštės žarnos segmentai greta kasos, kartais rentgeno nepraeinamieji akmenys tulžies takuose, kasos latake arba kalcio nuosėdos. jo parenchima.
Ezofagogastroduodenoskopija atliekama esant kraujavimui iš virškinimo trakto dėl ūminių erozijų ir opų, kurios yra ūminio (dažniausiai destruktyvaus) pankreatito komplikacijos. Retrogradinė pankreatocholangiografija sergant ūminiu pankreatitu yra kontraindikuotina, nes ši procedūra papildomai padidina spaudimą pagrindiniame kasos latake.
Laparoskopija skiriama esant neaiškiai diagnozei, esant poreikiui, laparoskopinis drenų įrengimas ūminiam pankreatitui gydyti. Laparoskopija leidžia pamatyti steatonekrozės židinius (stearino dėmes), uždegiminius pilvaplėvės, tulžies pūslės pakitimus, prasiskverbti į mažojo kiaušialąstės ertmę ir ištirti kasą, įrengti kanalizaciją eksudato nutekėjimui ir mažojo ertmės praplovimui. omentum.
Gydymas. Pirmiausia reikia sumažinti Oddi sfinkterio skausmą ir spazmus. Šiuo tikslu skiriami nenarkotiniai analgetikai, antispazminiai, anticholinerginiai vaistai. Tvirtai pasitikint diagnoze, taip pat leidžiama skirti narkotinių analgetikų. Morfino serijos vaistų, sukeliančių Oddi sfinkterio spazmą, naudojimas yra nepriimtinas. Anestezijai taip pat į veną leidžiamas gliukozės ir novokaino mišinys (10 ml 1% novokaino tirpalo ir 400 ml 5% gliukozės tirpalo). Geriausią analgezinį poveikį suteikia epidurinė anestezija.
Siekiant užkirsti kelią hormoniniam liaukos egzokrininės funkcijos stimuliavimui, būtina visiškai atsisakyti maisto vartojimo per burną. Taip pat parodytas nuolatinis skrandžio turinio aspiravimas per nazogastrinį zondą. Svarbus vaidmuo gydant pankreatitą priskiriamas skrandžio sekrecinės funkcijos slopinimui naudojant H2-histamino receptorių blokatorius, antacidinius vaistus, anticholinerginius vaistus (gastrocepiną, atropiną).
Veiksmingesnės priemonės kasos egzokrininei funkcijai slopinti yra citostatikai (5-fluorouracilas, ciklofosfamidas), sintetiniai neuropeptidai (dalarginas), sintetiniai somatostatino analogai (sandostatinas, stilaminas, oktetridas).
Siekiant kovoti su fermentine toksemija pirmoje ūminio pankreatito fazėje, naudojami proteazės inhibitoriai (trasilolis, kontrikalis, gordoksas ir kt.). Šie vaistai slopina proteolitinius fermentus ir kallikreiną ir taip sumažina intoksikaciją. Pastaraisiais metais buvo suabejota jų naudojimo veiksmingumu ir pagrįstumu.
Norint koreguoti BCC, į veną suleidžiami koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, kontroliuojant centrinio veninio slėgio lygį ir valandinį šlapimo išsiskyrimą. Koloidinių ir kristaloidinių tirpalų santykis turi būti maždaug 1:1.
Parenterinė mityba yra privaloma gydymo dalis, nes maitinimas per burną sustabdomas 3–5 dienoms. Paciento organizmo energijos poreikiai (30 kalorijų per dieną 1 kg kūno svorio, po to padidinimas iki 60 kalorijų 1 kg kūno svorio per dieną) patenkinami įvedant koncentruotus gliukozės tirpalus su insulinu, baltymų hidrolizatus, tirpalus. aminorūgščių
Detoksikacijai dažnai naudojama priverstinė diurezė. Normalizavus cirkuliuojančio kraujo tūrį, taikant infuzinę terapiją, skiriami diuretikai (lasiksas, furosemidas). Kartu su šlapimu pasišalina toksinai, baltymų skilimo produktai, fermentai.
Pilvaplėvės plovimas naudojamas ne tik diagnostikai, bet ir kasos nekrozės (dažniausiai hemoraginės) gydymui. Tuo pačiu metu iš pilvo ertmės pašalinamas eksudatas, kuriame gausu proteolitinių ir lipolitinių fermentų, citokinų, kininų ir kitų toksinių medžiagų, išlydytų nekrozinių audinių produktų. Pilvaplėvės plovimas neleidžia įsisavinti toksiškų produktų ir sumažina toksinų poveikį parenchiminiams organams.
Pilvaplėvės plovimui, kontroliuojant laparoskopu, drenažai įrengiami viršutiniame pilvo ertmės aukšte, dubens ertmėje ir dešiniajame šoniniame kanale. Per viršutinius drenažus tirpalas suleidžiamas į pilvo ertmę, per apatinius - skystis išleidžiamas į išorę. Tokiu atveju būtina stebėti suleisto ir pašalinto skysčio balansą, kontroliuoti CVP, numatyti galimas plaučių komplikacijas.
Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, taip pat ir kasoje, skiriamas reopoligliucinas, mažos heparino dozės, kontroliuojamas hemodiliucija.
Antibiotikų terapija sergant kasos nekroze atliekama tiek nekrozės židinių infekcijos profilaktikai, tiek jau besiformuojančiai infekcijai gydyti. Pirmenybė teikiama plataus veikimo spektro antibiotikams (3-4 kartos cefalosporinams, karbopenemams, aminoglikozidams), kurie slopina gramteigiamos ir gramneigiamos mikrofloros vystymąsi. Privalomas antibiotikų terapijos komponentas yra metronidazolo (flagilio) įvedimas, kuris selektyviai veikia ne klostridinę mikrobų florą.
Chirurginio gydymo indikacijos yra: 1) diagnozės neapibrėžtumas; 2) antrinės infekcijos gydymas (ūminio pankreatito derinys su destrukciniu cholecistitu, liaukos nekrozinio audinio infekcija, abscesai retroperitoniniame audinyje, išplitęs pūlingas peritonitas, abscesai pilvo ertmėje, jei neįmanomas gydymas perkutaniniu drenavimu ultragarsu). ; 3) laipsniškas paciento būklės blogėjimas, nepaisant tinkamo intensyvaus gydymo (įskaitant nesėkmingą laparoskopinį pilvo ertmės plovimą), masinis arrozinis kraujavimas.
Chirurginio gydymo tikslas – pašalinti užkrėstą nekrozinį audinį prieš atsirandant pūliavimui, optimaliai nusausinti pilvo ertmę peritonitui gydyti arba pašalinti skystį, kuriame yra daug kasos fermentų.
Esant ryškiai daugybinei židininei kasos nekrozei kartu su peritonitu, jie imasi stadijinės nekrektomijos, ty užprogramuotos pilvo ertmės peržiūros ir paraudimo. Taikant šį metodą, žaizda nėra sandariai uždaroma, kad būtų sudarytos sąlygos pilvaplėvės eksudatui nutekėti į tvarstį. Priklausomai nuo paciento būklės ir instrumentinių tyrimo metodų (ultragarso ar KT) duomenų, po 1-2 dienų žaizda atidaroma, atliekamas auditas pašalinant nekrozės židinius ir pakartotinai plaunant pilvo ertmę.
Esant židininei kasos nekrozei kasos uodegoje ir nepavykus kompleksiniam intensyviam gydymui, galima distalinė liaukos rezekcija. Retais atvejais, kai buvo visa pankreatonekrozė, anksčiau buvo atlikta visiška arba tarpinė pankreatektomija. Tačiau ši operacija yra labai traumuojanti, lydima didelio pooperacinio mirtingumo, todėl tokio pobūdžio intervencijos buvo atsisakyta.
Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėti taikyti minimaliai invaziniai kasos nekrozės ir jos komplikacijų „uždaro“ gydymo metodai. Įvairios chirurginės procedūros, anksčiau atliktos taikant plačią laparotomiją (cholecistostomija, pilvo ertmės, pilvo ertmės, retroperitoninio audinio drenažas, abscesų ir netikrų cistų drenažas), gali būti atliekamos perkutaniškai, kontroliuojant ultragarsu ar kompiuterine tomografija. Per taip įrengtus drenažus galima išsiurbti pūlingų ertmių ir cistų turinį, išplauti ertmes, suleisti antibakterinių vaistų. Šis metodas yra mažiau traumuojantis, pacientų lengviau toleruojamas, mažiau komplikacijų ir mažesnis pooperacinis mirtingumas.
Ūminis pankreatitas yra ūminė kasos liga, kurios pagrindas yra degeneraciniai-uždegiminiai procesai, kuriuos sukelia liaukos audinių autolizė su savo fermentais. Sąvoka „pankreatitas“ yra sąlyginė, kolektyvinė sąvoka. Uždegiminiai liaukos pokyčiai sergant šia liga nėra lemiami, bet paprastai yra antriniai. Jie atsiranda arba prisijungia, kai jau yra ryškūs destrukciniai liaukos pakitimai, kurie išsivysto veikiant suaktyvėjusių liaukos proteolitinių ir lipolitinių fermentų virškinamajam poveikiui.Pastaraisiais metais pastebimas statistiškai reikšmingas ūminio pankreatito dažnio padidėjimas. . Bendroje ūminių pilvo ertmės ligų struktūroje yra 7-12% ir užima trečią vietą po ūminio apendicito ir ūminio cholecistito.Ūminis pankreatitas dažniausiai stebimas 30-60 metų amžiaus Moterys šia liga serga 3- 31 / 2 kartus dažniau nei vyrai.Išskirkite: 1) ūmią kasos edemą, 2) hemoraginę kasos nekrozę, 3) pūlingą pankreatitą. Šis skirstymas tam tikru mastu yra sąlyginis. Morfologinio tyrimo metu tam pačiam pacientui dažnai gali būti stebimas patologinių formų derinys, taip pat pereinamosios formos.Dažniau stebima ūminė kasos edema (77-78 proc. pacientų) Ūminė hemoraginė nekrozė ir pūlingas pankreatitas stebimas maždaug 10-12% pacientų Etiologija ir patogenezė Ūminis pankreatitas yra polietiologinė liga.Dažniausiai klinikinėje praktikoje yra šios ligos antrinės formos, atsirandančios kitų organų ligų, kuriomis serga kasa, fone. turi glaudžius funkcinius ir anatominius ryšius Antrinis pankreatitas dažnai išsivysto sergant bendromis infekcinėmis ir uždegiminėmis kaimyninių organų ligomis.pakalbėkime apie pankreatitą su pilvo ir šiltine, kiaulytę, hepatitą, dvylikapirštės žarnos divertikulą, įvairias ejunito formas, ileitą, kolitą. Infekcijos prasiskverbimas į kasą galimas hematogeniniu, limfogeniniu, kylančiu „duktogeniniu“ būdu ir dėl tiesioginio plitimo.Trauminis pankreatitas, be atvirų ir uždarų liaukos pažeidimų, dažnai pasireiškia po viršutinės dalies organų operacijų. pilvo ertmės dugnas. Tai taip pat gali apimti ligos atsiradimą dėl retrogradinės pankreatocholangiografijos, kai į kasos lataką suleidžiama kontrastinė medžiaga esant slėgiui. Ligos vystymąsi skatina: 1) kasos sekrecijos nutekėjimo pažeidimas, kurį gali sukelti stenozuojantis papilitas, idiopatinė didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės sfinkterio raumenų hipertrofija, neurogeninė ar medialinė akmenų sukelta papilių diskinezija. (parasimpatomimetikai, morfijus), dvylikapirštės žarnos papilės prasiskverbimas į dvylikapirštės žarnos dvylikapirštę žarną.-dėl jų randėjimo gali atsirasti periferinių latakų dalių numatymas. Kasos sulčių nutekėjimas sutrinka dėl latakų akmenų, susidaro klampus sekretas su dideliu baltymų kiekiu. Pastarasis patogenezinis mechanizmas turi įtakos lėtiniam alkoholizmui, hiperkalcemijai (hiperparatiroidizmui, vitamino D perdozavimui), distrofijai dėl bado, lėtiniam inkstų nepakankamumui, skrandžio ir skrandžio pašalinimui, 2) medžiagų apykaitos sutrikimams: kraujotakos sutrikimams dėl kraujagyslių ligų, autoimuniniams procesams, alergijoms, hormonai Kušingo liga, ilgalaikis steroidų gydymas, diuretikų terapija tiazidų dariniais, hiperlipoproteinemija ir kt. Ūminio pankreatito išsivystymo veiksnys yra neurogeninis arba humoralinis kasos sekrecijos stimuliavimas (gausus maistas, alkoholio vartojimas, diagnostinė stimuliacija sekretinu). arba pankreoziną). Maždaug 2/3 pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu, ligą sukelia tulžies akmenligė. Tačiau patogenezinis mechanizmas nėra visiškai aiškus. Gali būti, kad jie atlieka tulžies pūslės ir kasos limfos kolektorių sujungimo vaidmenį.Paprastai dvylikapirštės žarnos spindyje paprastai vyksta fermentų, pirmiausia kasos proteazių, aktyvavimas. Sergant ūminiu autodigestyviniu pankreatitu, šie fermentai aktyvuojami jau pačioje liaukoje.Tačiau nėra tiksliai nustatyta, kokie liaukos fermentai sergant ūminiu pankreatitu yra būtini jos audinių savaiminiam virškinimui.Tripsinas yra daugumos profermentų aktyvatorius, chimotripsinas, elastazė, kolagenazė ir fosfolipazė A. Pastaroji atpalaiduoja ląstelių membranas iš fosfolipazės A. lizolecitino ir lizokefalino, kurie pasižymi stipriu citotoksiniu poveikiu.Aktyvios proteazės išskiria polipeptidus ir kininus iš audinių kininogeno ir generalizuojasi vazodilacija. , kuri yra viena iš hipovoleminio šoko priežasčių. Aktyvios lipazės, skaidydamos ląstelių riebalus nagliceriną ir riebalų rūgštis, sukelia sunkius distrofinius audinių pokyčius, skatina riebalinės nekrozės (steatonekrozės) zonų susidarymą tiesiai pačiame liaukos audinyje, liauką supančiame audinyje, plonųjų ir storųjų žarnų mezenterija, stambiajame ir mažajame omentumuose ir kituose kūnuose. Svarbų vaidmenį ligos patogenezėje atlieka kallikreino-kinino sistema, kuri suteikia kraujagyslių tonusą, atitinkantį reologinę kraujo būklę.Tripzinas ir aktyvūs kininai sukelia staigų kapiliarų pralaidumo padidėjimą, sąstingį, „mikrocirkuliacijos blokadą“ su visiškas kapiliarų perfuzijos nutraukimas, išemija, hipoksija, acidozė, hemokoaguliacijos sutrikimas (tripsinas aktyvina Hagemano faktorių – XII kraujo krešėjimo faktorių) su diseminuota intravaskuline koaguliacija ir vėliau vartojama koagulopatija Patologinė anatomija: Ūminė kasos edema kartais vadinama pankreatiniu katariniu. Makroskopiškai liauka yra padidėjusi ir patinusi. Edema gali plisti į retroperitoninį audinį ir skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją. Pilvo ertmėje ir omentalinėje bursoje dažnai būna serozinis-hemoraginis išsiliejimas. Histologiniu tyrimu nustatomas tarpląstelinio audinio pabrinkimas, smulkių kraujosruvų sritys ir vidutinio sunkumo degeneraciniai pakitimai liaukiniame audinyje.Ūminiam hemoraginiam pankreatitui būdingas platus hemorojus ir riebalinės nekrozės židiniai. Kartais paaiškėja, kad visa liauka yra pernešta krauju.Dažnai būna kraujagyslių trombozė.Kartu su kraujosruvų zona gali atsirasti plataus masto nekrozės sritys liaukos storyje, mikroskopinis tyrimas atskleidžia uždegiminę infiltraciją. Riebalinės nekrozės židiniai, be liaukos, randami didžiajame ir mažajame smegenyse bei dariniuose, kuriuose yra riebalinio audinio.Ūminis pūlingas pankreatitas išsivysto, kai prisitvirtina bakterinė flora.Matomi pūlingo liaukos audinio susiliejimo židiniai. Mikroskopinis tyrimas atskleidžia pūlingą infiltraciją, kuri yra flegmoninio uždegimo ar įvairių dydžių abscesų pobūdis. Pilvo ertmėje yra pūlingo-hemoraginio arba serozinio-pūlingo eksudato Klinikinis vaizdas ir diagnozė: skausmas yra pagrindinis ir nuolatinis ūminio pankreatito simptomas. Skausmai atsiranda staiga. Tačiau kartais yra pirmtakų, tokių kaip sunkumo jausmas epigastriniame regione, lengvas dispepsija. Pagal savo pobūdį skausmas yra labai stiprus, bukas, nuolatinis, rečiau mėšlungiškas.Skausmo intensyvumas toks didelis ("kalto kuolo" jausmas), kad ligoniai kartais netenka sąmonės. Skausmo lokalizacija yra skirtinga ir priklauso nuo vienos ar kitos kasos dalies patologinio proceso įsitraukimo. Skausmas gali būti lokalizuotas dešinėje ir kairėje hipochondrijoje, kairiajame šonkauliniame- klubiniame kampe, dažnai turi juostinę pūslelinę ir spinduliuoja į nugarą, pečių juostą, krūtinę, o tai gali imituoti miokardo infarktą. Pykinimas ir vėmimas yra refleksiniai. Vėmimas dažnai kartojasi, nenumaldomas, nepalengvina ligonių.Kūno padėtis dažnai būna priverstinė. Pacientai dažnai būna sulenktos būklės. Kūno temperatūra normali, nenormali. Aukšta kūno temperatūra ir karščiavimas būdingi besivystančioms uždegiminėms komplikacijoms.Odos ir gleivinių spalva blyški, su cianotišku atspalviu, tai paaiškinama sunkiu apsinuodijimu. Dažnai stebima gelta ir gelta, kurią sukelia tulžies nutekėjimo sutrikimai ar sunkūs toksiniai kepenų pažeidimai.Esant destrukcinėms pankreatito formoms, liaukos fermentai ir kinino sistemos komponentai patenka į retroperitoninį audinį ir toliau po oda, dėl kurio išsivysto hemoraginis celiuliozės įsisavinimas iki ekchimozės. Kai destruktyvus procesas lokalizuojasi daugiausia kasos uodegoje, tokie pokyčiai lokalizuojasi šoninėje pilvo sienelėje kairėje (Gray-Turner simptomas), kai lokalizuojasi galvos srityje bamboje (Cullen simptomas). Masiškai patekus fermentams į kraują, panašūs pakitimai gali būti lokalizuoti tolimose kūno vietose, veide.Liežuvis padengtas žiedu, sausas. Apžiūros metu pilvas ištinęs. Pirmosiomis ligos valandomis atsiranda pilvo asimetrija dėl tik epigastrinio ir paraumbilio srities paburkimo (pirminė skrandžio ir skersinės gaubtinės žarnos parezė). Ateityje, vystantis dinaminiam žarnyno nepraeinamumui, pilvo pūtimas didėja ir tampa vienodas. Palpacijos pradžioje pilvas yra minkštas, o tai išskiria ūminį pankreatitą nuo daugumos ūmių pilvo ertmės ligų. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams apčiuopa gali būti pastebėta dėl lengvo raumenų įtempimo epigastriniame regione ir skausmo išilgai kasos (Kerte simptomas). Būdingas simptomas yra pilvo aortos pulsacijos išnykimas epigastriniame regione (Voskresensky simptomas) ir skausmingumas kairiajame kaktos ir slankstelio kampe (Mayo-Robson simptomas). Pilvaplėvės dirginimo simptomai tampa teigiami destruktyviomis formomis dėl peritonito išsivystymo. Žarnyno peristaltika susilpnėja nuo pirmųjų ligos valandų. Esant sunkioms formoms, peristaltiniai ūžesiai gali visai išnykti.Ligos pradžia gali būti bradikardija, kurią greitai pakeičia tachikardija. Sunkioms ligos formoms būdingas dažnas gijinis pulsas. Kraujospūdis "daugumos pacientų yra žemas. Elektrokardiogramoje pastebimi ryškūs medžiagų apykaitos sutrikimai miokarde (S - T intervalo sumažėjimas, T bangos deformacija, papildomos U bangos). Kvėpavimo sutrikimai – dusulys, cianozė, pasireiškia esant sunkioms pankreatito formoms.Parenchiminiuose organuose vystosi distrofiniai pakitimai, sutrinka jų funkcinė būklė. Šie pokyčiai yra pagrįsti hiperenzimemija, mikrocirkuliacijos sutrikimais ir intoksikacija. Ypač smarkiai sutrinka inkstų funkcija (10-20 proc. ligonių), sumažėja šlapimo išsiskyrimas iki anurijos ir ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo Laboratorinių tyrimų metu pastebimas kasos fermentų kiekio kraujyje padidėjimas ir šlapimas, gliukozurija yra patognominiai ūminiam pankreatitui. Tripsino ir jo inhibitoriaus koncentracija kraujyje pakyla anksti. Lipazės koncentracijos kraujyje padidėjimas atsiranda vėliau (3-4 dienos nuo ligos pradžios). Šlapimo diastazės padidėjimas virš 512 vienetų pagal Wolgemut turi diagnostinę reikšmę. Padidėjęs diastazės kiekis kraujyje ir šlapime sergant ūminiu pankreatitu ne visada būna. Ekstensyviai sunaikinus liauką, diastazės kiekis kraujyje ir šlapime reikšmingai nekinta arba net sumažėja.Hiperglikemija ir gliukozurija rodo liaukos salelių aparato įsitraukimą į patologinį procesą. Hipokalcemija yra patogeniška destruktyvioms ūminio pankreatito formoms. Dažniausiai pasireiškia tarp 4 ir 10 ligos dienų, t.y. didžiausio riebalinės nekrozės išsivystymo laikotarpiu. Kalcio koncentracijos kraujyje sumažėjimas žemiau 4 mekv/l yra blogas prognostinis požymis. Sergant sunkiomis destrukcinėmis pankreatito formomis, pasireiškiančiomis ryškaus dinaminio žarnų nepraeinamumo simptomais, paprastai pasireiškia hipovolemija, sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo, plazmos tūris, hipokalemija ir rūgščių-šarmų būklės pokyčiai link alkalozės ir acidozės. Raudonasis kraujas paprastai reikšmingai nesikeičia. Tačiau ilgai trunkant sunkioms ligos formoms dėl kraujavimų ir toksinio kaulų čiulpų funkcijos slopinimo, išsivysto anemija. Iš baltojo kraujo, kaip taisyklė, yra ryški leukocitozė su kraujo skaičiaus poslinkiu į kairę.Šlapime, be kasos fermentų kiekio padidėjimo, šlapime atsiranda eritrocitų ir gipsų. . Sunkiais atvejais išsivystęs toksinis-infekcinis inkstų pažeidimas sukelia ūminį inkstų nepakankamumą, pasireiškiantį oligurija ar anurija, azoto toksinų kaupimu kraujyje.Pagrindinės ūminio pankreatito komplikacijos: ankstyvas – šokas ir ūminis širdies nepakankamumas, peritonitas; vėliau - kasos abscesai, retroperitoninio audinio flegmona, subfreniniai, tarpžarnyno, epiploiniai maišeliai, arozinis kraujavimas nekrozinių audinių atmetimo metu, ūminis inkstų nepakankamumas. Vėliau gali susidaryti netikros cistos ir kasos fistulės, žarnyno fistulės, išsivystyti cukrinis diabetas, įgaunant juostos pobūdį, kartu su tachikardija ir kraujospūdžio sumažėjimu. Būdinga, kad iki peritonito išsivystymo pilvas išlieka minkštas, tačiau yra patinęs, peristaltikos nėra. Kartais yra teigiamas Mayo-Robson simptomas.Rentgeno tyrimas atskleidžia netiesioginius ūminio pankreatito požymius. Bendroje rentgeno nuotraukoje matomas skrandžio išsiplėtimas, jame nėra skysčių. Dvylikapirštės žarnos kilpa („pasaga“) išsiplėtusi, parezės būsenoje. Pradinė tuščiosios žarnos kilpa ("laikrodžio kilpos" simptomas) ir skersinė dvitaškis taip pat yra paretinės. Kairėje pleuros ertmėje dažnai nustatomas efuzija.Kompiuterinė tomografija ir ultragarsinis skenavimas atskleidžia kasos dydžio padidėjimą, jos struktūros nevienalytiškumą. Laparoskopija leidžia matyti būdingą hemoraginį efuziją pilvo ertmėje, kurią tiriant randamas didelis kasos fermentų kiekis, „stearinių“ riebalinės nekrozės dėmių buvimas, kartais išsiplėtusi išsiplėtusi tulžies pūslė. Pirmiausia reikia diferencijuoti ūminį pankreatitą. nuo perforuotos ir perforuotos dvylikapirštės žarnos opos. Perforuotai opai būdingas jaunas paciento amžius, dažnai opinė anamnezė, staigūs „durklo“ skausmai, vėmimo nebuvimas, „lentą primenantis“ pilvas, pilvo perkusijos kepenų nuobodulio išnykimas ir pusmėnulio buvimas. formos oro juostelė po diafragmos kupolu, nustatyta rentgeno tyrimo metu. Ūminis pakreatitas dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems tulžies akmenlige ir riebalų apykaitos sutrikimais. Ūminiam pankreatitui būdingas juostinis skausmas, švitinimas, pasikartojantis vėmimas, „raumenų apsaugos“ simptomo nebuvimas, pilvo pūtimas, leukocitozė, hiperenzemija ir diastazurija. Atliekama diferencinė ūminio pankreatito ir ūminio mechaninio žarnyno nepraeinamumo diagnostika. remiantis šiais: yra derinami susilpnėjus peristaltikai arba visiškam jos nebuvimui, lokalizuota viršutinėje ir vidurinėje pilvo dalyse. Priešingai, esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui, skausmai dažnai būna mėšlungis visame pilve; žiauri peristaltika pradiniame ligos etape. Didelis kasos fermentų kiekis kraujyje ir šlapime patvirtina ūminio pankreatito diagnozę.Mezenterinių kraujagyslių trombozė arba embolija. Nuo pat pradžių ligai būdinga sunki pacientų būklė; reumatinė širdies liga arba miokardo infarktas anamnezėje. Juostos skausmas nėra tipiškas. Labai greitai dėl žarnyno gangrenos pasireiškia peritonito simptomai, didėja intoksikacija. Abejotinais atvejais būtina griebtis skubios laparoskopijos ir skubaus angiografinio tyrimo (mezenterikografijos) Ūminis apendicitas, kaip ir ūminis pankreatitas, dažnai prasideda ūmiu skausmu epigastriniame regione. Tačiau skausmo lokalizacija epigastriniame regione sergant apendicitu yra trumpalaikė, po 2-4 valandų skausmas pereina į dešinę klubinę sritį, kartu su pilvo sienelės įtempimu ir kitais besivystančio vietinio peritonito simptomais. Kraujo diastazės ir šlapimo takų tyrimas leidžia galutinai diferencijuoti šias dvi ligas. Jei diagnozė abejojama, nurodoma laparoskopija.Ūminis cholecistitas ir tulžies dieglių priepuoliai turi nemažai simptomų, panašių į ūminį pankreatitą (staigi pradžia, ūmus skausmas, skausmo apšvitinimas, peristaltikos susilpnėjimas ir kt.). Tačiau ūminiam cholecistitui labiau būdinga skausmo lokalizacija dešinėje hipochondrijoje, raumenų apsaugos simptomas, padidėjusios ir skausmingos tulžies pūslės ar infiltracijos aptikimas dešinėje hipochondrijoje palpuojant, normalios kraujo ir šlapimo diastazės.Dažnai ūminis pankreatitas išsivysto prieš tulžies akmenligės fonas (cholecistopankreatitas: kompleksinis).Ūminio pankreatito terapija turėtų apimti: kovą su skausmu, fermentine toksemija, adekvačią hidrojoninių sutrikimų ir rūgščių-šarmų būsenos korekciją. Skausmui malšinti ar sumažinti būtina vartoti analgetikus ir antispazminius vaistus (no-shpa, platifiliną, papaveriną). Gerą efektą suteikia epidurinė blokada (nugaros smegenų epidurinės erdvės kateterizavimas įvedant anestetikus) Kovai su fermentine toksemija naudokite: 1) egzokrininės liaukos funkcijos slopinimą aspiruojant skrandžio turinį ir plaunant skrandį šaltu. sodos tirpalas (skrandžio druskos rūgštis yra kasos sekrecijos stimuliatorius) pacientams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu - galimas psichozės išsivystymas), kasos hipotermija, citostatikų įvedimas 4-5 dienas (5-fluorouracilas, ftorafuras ir kt. . beveik 90% slopina liaukos išskyrimo funkciją; 2) normalios gaminamų fermentų evakuacijos užtikrinimas įvedant spazmolitikų; 3) fermentų, patekusių į kraują ar pilvo ertmę, pašalinimas; krūtinės ląstos limfinio latako drenavimas limfosorbcijos būdu, diurezės stimuliavimas; pilvo ertmės drenažas; 4) fermentų inaktyvavimas proteazių inhibitoriais (kontrakaliu, tsaloliu ir kt.). Tačiau inhibitoriai turi teigiamą poveikį tik pirmosiomis ligos valandomis įvedus dideles (1-1,5 mln. vienetų) dozes. Riebalų nekrozės fazėje inhibitorių vartojimas praranda prasmę.Vandens-elektrolitų pusiausvyrai reguliuoti, širdies veiklai normalizuoti ir toksikozei mažinti naudojami 5 ir 10% gliukozės tirpalai, polijoniniai tirpalai, plazma, poligliucinas, hemodezas. yra parodyta. Pagal indikacijas skiriami kalio preparatai, širdies gliukozidai. Injekcinių tirpalų kiekis, reikalingas normaliam intravaskulinio ir ekstraląstelinio sektoriaus tūriui atkurti, turi būti pakankamai didelis (nuo 3 iki 5 l/d.) Siekiant pagerinti reologines kraujo savybes ir užkirsti kelią diseminuotai intravaskulinei koaguliacijai, reopoliukinas ir heparinas (5000 V) ) vartojami kas 4 val.. galimų antrinių uždegiminių pakitimų profilaktikai ir gydymui skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai Chirurginis ūminio pankreatito gydymas nurodomas: 1) kartu su ūminiu pankreatitu su destrukcinėmis ūminio cholecistito formomis; 2) esant nesėkmingam konservatyviam gydymui 36-48 val.; 3) sergant pankreatogeniniu peritonitu, jeigu negalima atlikti laparoskopinio pilvo ertmės drenažo; 4) su ūminio pankreatito komplikacijomis: abscesu, retroperitoninio audinio flegmona. Diagnozuojant ir gydant ūminio pankreatito destrukcines formas, didelę reikšmę turi laparoskopija, kurios metu galima patikslinti diagnozę, atskleisti tulžies takų hipertenziją (įtemptą tulžies pūslę) ir atlikti perkutaninę cholecisostomą kontroliuojant laparoskopu. , bet pagrindinis dalykas yra nusausinti pilvo ertmę, kad būtų galima išsiurbti esantį pilvo ertmę praplaunant antibiotikų ir proteazės inhibitorių tirpalais. Chirurgiškai gydant ūminį pankreatitą, atliekamos šios operacijos: 1) tešlos pūslės drenavimas, 2) uodegos ir kasos kūno rezekcija, 3) pankreatektomija. Dažniausia operacija – tekaulio drenavimas. bursa. Jis vartojamas esant destruktyvioms ūminio pankreatito formoms, kurias komplikuoja peritonitas. Pagrindinis operacijos tikslas – išlaisvinti organizmą nuo toksinių medžiagų ir aktyvių elementų pilvaplėvės eksudate; sudaryti sąlygas adekvačiam aktyvių kasos sulčių, eksudato nutekėjimui, nekrozinių masių atmetimui.Kaip prieiga, dažniausiai naudojama vidurinės linijos laparotomija ir priartėjimas prie geležies plačiai išpjaustant gastrokolinį raištį. Po geležies poveikio aplinkiniai audiniai infiltruojami novokaino tirpalu su plataus spektro antibiotiku ir proteazės inhibitoriais. Kasos sekvestrai ir labai nekrozuotos vietos turi būti pašalintos. Vėliau jų palikimas sukelia arzinį kraujavimą. Pašalinus nekrozinį audinį, išplovus pilvo ertmę antiseptiniu tirpalu, kai kurie chirurgai atlieka biologinį omento bursos tamponadą dideliu omentu. Veiksmingiausias tepalinės bursos drenažas, drenavimą atliekant užpakalyje per kairiojo juosmens srities kontrangas. Naudojami dviejų liumenų drenažo vamzdeliai, leidžiantys vėliau išplauti susidariusią ertmę. Esant gretutinėms tulžies pūslės ligoms (akmenys, uždegimai) ir tulžies takų pakitimams (tulžies takų akmenligė, cholangitas, striktūros), operacinė pagalba, jei reikia, papildoma cholecistostomija arba cholecistektomija, po kurios drenuojamas hepatocholedochus su T formos drenažas. Tulžies pūslės ir latakų operacijos tikslingumo klausimas ne tik esant sunkiems patologiniams pakitimams (cholecistitas, cholangitas, akmenys latakuose, striktūros), bet ir hipertenzija tulžies takuose dėl jų suspaudimo dėl patinusios galvos. kasa ar padidėję limfmazgiai išlieka prieštaringi.yra radikalesnė operacija. Tačiau sergant sunkiomis destrukcinėmis ūminio pankreatito formomis, tai techniškai sunku ir ligoniai blogai toleruojami, todėl indikacijas jam skirti reikia labai atsargiai.Ligos prognozę daugiausia lemia morfologinių kasos pakitimų pobūdis. Kuo sunkesni liaukos audinio destruktyvūs pokyčiai, tuo blogesnė prognozė. Norint prognozuoti pastarųjų metų ligos baigtį, buvo pasiūlyti prognostiniai požymiai, sukurti retrospektyviai analizuojant ūminio pankreatito klinikinę eigą didelei pacientų grupei. Tai apima: vyresnių nei 55 metų pacientų amžių, leukocitozė (leukocitų skaičius daugiau nei 16 * 109 / l), hiperglikemija (gliukozės kiekis yra didesnis nei 2 g / l), hematokrito sumažėjimas daugiau nei 10%, kalcio koncentracijos serume sumažėjimas žemiau 4 mekv/l, skysčių sekvestracija daugiau nei 6 l, bazių trūkumas didesnis nei 4 mekv/l, kraujospūdžio sumažėjimas mažesnis nei 60 mm Hg. Art. Mirtingumas pacientų grupėje, turinčioje mažiau nei tris iš minėtų požymių, yra 1%, esant 3 ir daugiau požymių – 33%, esant 7 ir daugiau požymių – 100%.
Ūminis pankreatitas
Sąvoka „ūmus pankreatitas“ reiškia ne tik kasos uždegimą, bet ir ūminę jos ligą, kurią lydi liaukos ir riebalinio audinio parenchimo nekrozė, taip pat dideli kraujavimai kasoje ir retroperitoniniame audinyje.
V etiologija Sergant ūminiu pankreatitu, didelę reikšmę turi šie veiksniai: tulžies takų, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos, alkoholio vartojimas, kraujotakos sutrikimai kasoje, perteklinės mitybos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, alergijos, pilvo traumos, apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis, infekciniai ir toksiniai veiksniai.
Liga prasideda staiga po gausaus riebaus ir baltyminio maisto, kartu su alkoholio vartojimu. Pirmaujantis yra pilvo sindromas (skausmas, vėmimas, dinaminis žarnyno nepraeinamumas).
Skausmas – vienas iš nuolatinių ūminio pankreatito simptomų – būdingas visoms šios ligos formoms. Nepakeliamas skausmas atsiranda epigastriniame regione, bamboje, apšvitinant apatinę nugaros dalį, pečių ašmenis, pečius ir kartais šlaunis. Juostinės pūslelinės skausmas yra pagrindinis subjektyvus šios didžiulės ligos požymis.
Vėmimas yra antras dažniausiai pasitaikantis pilvo sindromo simptomas. Tačiau jo nebuvimas negali pašalinti ūminio pankreatito diagnozės. Dažniausiai vėmimas būna nenutrūkstamas, kartokas (sumaišytas su tulžimi), kartais pasikartojantis ir skausmingas, todėl kai kuriuos ligonius labiau kankina vėmimas nei skausmas.
Nuo pat ligos pradžios liežuvis yra padengtas baltu žiedu, o vystantis peritonitui jis išdžiūsta.
Daugiausia pilvo sindromo simptomų atskleidžiama objektyvaus pilvo tyrimo metu.
Apžiūrint pilvas ištinęs epigastriniame regione, peristaltikos dėl žarnyno parezės nėra. Palpuojant jaučiamas aštrus skausmas epigastriniame regione, nėra įtempimo priekinėje pilvo sienelėje. Voskresensky, Kerte, Mayo - Robson simptomai yra teigiami.
Voskresenskio simptomas yra pilvo aortos pulsavimo virš bambos nebuvimas dėl aortos suspaudimo dėl edeminės kasos.
Kertės simptomas – skersinis skausmingumas ir pasipriešinimas 6-7 cm virš bambos, atitinkantis kasos projekciją.
Simptomas Mayo - Robson - skausmas kairiajame šonkaulio-slankstelio kampe.
Pankreatokardiovaskulinis sindromas apima daugybę simptomų, rodančių širdies ir kraujagyslių sistemos įsitraukimo į kasos ligą laipsnį. Tuo pačiu metu stebima bendra cianozė su prakaitu, viso kūno ir ypač galūnių atšalimu, sriegiu pulsu, kraujospūdžio sumažėjimu, tai yra su sunkaus kolapso požymiais.
Ligos pradžioje pulsas būna normalus ir labai retai lėtas, vėliau padažnėja, pasidaro silpnas. Esant sunkiam ūminiam pankreatitui, pastebima aritmija, tachikardija, sumažėja kraujospūdis.
Sergant sunkia pankreatito forma, procese dalyvauja diafragma, jos judėjimas tampa sunkus, kupolas yra aukštas, kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir greitas. Pagrindinis ūminio pankreatito simptomas yra dusulys.
Kai kasa dalyvauja ūminiame uždegiminiame procese, visi jos fermentai gali būti randami kraujyje. Tačiau dėl kai kurių techninių sunkumų daugelyje ligoninių labiausiai prieinamas L-amilazės nustatymas kraujyje yra ribotas. Padidėjus kiekiui kraujyje, L-amilazė išsiskiria su šlapimu, kuriame ją lengva aptikti. Šlapimo L-amilazės tyrimas turi būti kartojamas, nes diastasurija nėra nuolatinė ir priklauso nuo ūminio pankreatito eigos fazės.
Ūminiu pankreatitu sergančių pacientų kraujo nuotraukai būdinga leukocitozė, leukocitų skaičiaus pokytis į kairę, limfopenija ir aenozinofilija.
Kasdienėje praktikoje naudojama tokia pankreatito ir cholecistopankreatito klasifikacija:
1) ūminė edema arba ūminis intersticinis pankreatitas;
2) ūminis hemoraginis pankreatitas;
3) ūminė kasos nekrozė;
4) pūlingas pankreatitas;
5) lėtinė – pasikartojanti ir be atkryčio;
6) cholecistopankreatitas – ūmus, lėtinis ir su periodiškais paūmėjimais.
Kiekviena iš šių ūminio pankreatito formų turi atitinkamą klinikinį ir patologinį vaizdą.
Ūminė kasos edema(ūminis intersticinis pankreatitas). Tai pradinė ūminio pankreatito stadija. Liga dažniausiai prasideda ryškiu nuolatiniu skausmu epigastriniame regione, kuris dažniausiai atsiranda staiga, kartais mėšlungis. Dauguma pacientų savo išvaizdą sieja su gausiu riebaus maisto vartojimu, o skausmai būna tokie stiprūs, kad ligoniai rėkia ir skuba į lovą. Skausmą galima sumažinti dvišale perirenaline blokada arba lėtai į veną leidžiant 20-30 ml 0,5% novokaino tirpalo. Po skausmo, kaip taisyklė, atsiranda vėmimas, pakyla temperatūra.
Skausmo metu pilvas dalyvauja kvėpuojant, šiek tiek paburksta, palpuojant pastebimas epigastrinio regiono raumenų skausmas ir sustingimas, pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra.
Esant ūminei kasos edemai, dažnas gretutinis tulžies pūslės uždegimas.
Hemoraginis pankreatitas. Ligos pradžioje hemoraginio pankreatito klinikinis vaizdas yra panašus į ūminės edemos vaizdą. Liga prasideda stipriu skausmu, būdingu švitinimu į viršų, į kairę, po kurio seka nepakeliamas vėmimas. Paprastai bendra tokių pacientų būklė yra sunki. Matomos gleivinės ir oda blyški, ryškūs intoksikacijos simptomai, padažnėjęs pulsas (100 - 130 tvinksnių per minutę), silpnas prisipildymas ir įtampa, liežuvis padengtas, sausas, pilvas pabrinkęs, nežymus raumuo. įtampa epigastriniame regione, Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte simptomai yra teigiami. Yra dinaminis žarnyno nepraeinamumas.
Kasos nekrozė. Liga yra ūmi ir sunki. Jis arba praeina nuo kasos edemos stadijos, arba prasideda savaime iš karto su nekroze. Kasos nekrozei būdingas stiprus skausmas su sunkia intoksikacija, kolapsas ir šokas, pilvaplėvės įtampa dėl efuzijos ir cheminio peritonito išsivystymas.
Leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, limfopenija, padidėjęs ESR yra ryškiai išreikštas. Daugeliui pacientų šlapime yra baltymų, leukocitų, eritrocitų, plokščiojo epitelio, kartais ir hialino dėmių. L-amilazė šlapime paprastai pasiekia didelį skaičių, tačiau esant plačiai kasos parenchimos nekrozei, jos kiekis mažėja.
Sunku nustatyti hemoraginės kasos nekrozės diagnozę, kai procesas apima užpakalinį kasos paviršių. Šiuo atveju simptomai iš pilvo ertmės nėra labai ryškūs, nes procesas vystosi retroperitoniškai. Tačiau šiems pacientams liga prasideda būdinga lokalizacija ir skausmo atatranka, stebimas sunkus apsinuodijimas, padidėja L-amilazės kiekis šlapime, atsiranda pakitimų kraujyje. Norint nustatyti teisingą diagnozę, būtinas dinaminis paciento stebėjimas.
Pastebimi šie kasos nekrozės požymiai:
1) pilvaplėvės skausmo ir dirginimo simptomų padidėjimas, nepaisant konservatyvaus gydymo naudojant dvišalę perirenalinę novokaino blokadą;
2) kolapso ir šoko būklės gilėjimas, nepaisant konservatyvios terapijos;
3) spartus leukocitozės padidėjimas (iki 25,0 - 109 / l);
4) L-amilazės kiekio sumažėjimas kraujyje ir šlapime, pablogėjus bendrajai būklei;
5) laipsniškas kalcio koncentracijos serume mažėjimas (riebalų nekrozė);
6) methemoglobino atsiradimas kraujo serume.
Kasos nekrozės eiga yra sunki. Mirtingumas yra 27 - 40% (A. A. Šalimovas, 1976).
Pūlingas pankreatitas. Tai viena iš sunkiausių kasos pažeidimo formų, dažniausiai nustatoma vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms. Pūlingas pankreatitas gali atsirasti savaime arba būti tolesnis ūminės edemos vystymasis, taip pat hemoraginė nekrozė, kai prie jų prisijungia infekcija. Iš pradžių klinikinį vaizdą sudaro ūminės kasos edemos arba hemoraginės nekrozės simptomai, vėliau, užsikrėtus infekcijai, pasireiškia ryški leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, pūlingu intoksikacija ir staigiais temperatūros svyravimais.
Taigi šiuo metu galima ne tik diagnozuoti ūminį pankreatitą, bet ir nurodyti kasos pažeidimo formą, nes kiekvienai jo formai būdingas atitinkamas klinikinis ir patomorfologinis vaizdas.
Diferencinė diagnostika ir gydymas. Sunku atskirti ūminį pankreatitą nuo kitų ūminių pilvo organų ligų dėl tų pačių apraiškų, kurios kartais pasireiškia sunkios bendros paciento būklės fone.
Ūminis pankreatitas turi būti atskirtas nuo ūminio cholecistito, perforuotos skrandžio opos, apsinuodijimo maistu, ūminio žarnyno nepraeinamumo, mezenterinės trombozės, negimdinio nėštumo, ūminio apendicito ir miokardo infarkto.
Gydant ūminį pankreatitą, visos priemonės turi būti nukreiptos į pagrindinius etiopatogenetinius veiksnius: perirenalinę blokadą 0,25% novokaino tirpalu pagal Višnevskį kaip poveikį neuroreceptorių faktoriams; fiziologinio poilsio sukūrimas paveiktame organe - alkis, skrandžio turinio aspiracija (zondas per nosį); kasos sekrecinio aktyvumo slopinimas - atropinas 0,1% po oda, 1 ml kas 4 - 6 valandas; Kraujo, plazmos, poligliucino-novokaino mišinio (50 ml poligliucinolio + 20 ml 1% novokaino tirpalo) įvedimas į veną iki 3-4 litrų, siekiant pašalinti kraujotakos sutrikimus. Antifermentinė terapija – trasilolis, tsalolis, kontrikalis (50 000 – 75 000 vienetų, kai kurie rekomenduoja iki 300 000 vienetų vienai injekcijai), sandostatinas, kvamatelis; skausmui pašalinti - promedolis (nerekomenduojama vartoti morfino, nes sukelia Oddi sfinkterio spazmą), difenhidraminas 2% - 2 - 3 kartus per dieną kaip antihistamininis preparatas; insulinas - 4 - 12 vienetų, 2% papaverino 2 - 3 kartus, nitroglicerinas 0,0005 g tabletėse po liežuviu; aminokaproinė rūgštis 5% izotoniniame natrio chlorido tirpale į veną 100 ml; kortikosteroidiniai hormonai - hidrokortizonas arba prednizolonas (į veną arba į raumenis - 15 - 30 mg); antibiotikų terapija, širdies (0,05% strofantinas, bet 0,5 - 1 ml 2 kartus, 0,05% korglikonas 0,5 - 1 ml 1 kartą).
Kai būklė pagerėja 4-5 dieną, pacientams gali būti priskirta lentelė Nr. 5a, tai yra skysto pavidalo maistas su ribotu kalorijų kiekiu, nes angliavandenių ir baltymų neriebus maistas mažina kasos sekreciją. Šarmas, kuris ateina su maistu per burną, taip pat stabdo kasos sulčių išsiskyrimą.
8-10 dieną pacientams galima priskirti lentelės numerį 5 ir rekomenduoti dalinį maitinimą. Išrašant iš ligoninės, 1-2 mėnesius draudžiama valgyti riebią ir keptą mėsą, aštrius ir rūgštus patiekalus, prieskonius.
Jei konservatyvi terapija neduoda efekto, o paciento būklė pablogėja, padidėja bendras organizmo apsinuodijimas, skausmas nesiliauja arba, priešingai, sustiprėja, atsiranda pilvaplėvės dirginimo požymių, L-amilazės kiekis. kraujyje ir šlapime išlieka didelis arba padaugėja, ty ūminė edema kasa virsta nekroze arba pūliavimu, tuomet nurodomas chirurginis gydymas.
Chirurginė intervencija susideda iš šių etapų:
1) vidurinės linijos laparotomija (vidurinės linijos pjūvis nuo xiphoid proceso iki bambos);
2) priartėjimas prie kasos į pilvo ertmę, geriausia per skrandžio ir storosios žarnos raištį (tiesiogiausias ir patogiausias kasos drenavimo būdas);
3) eksudato pašalinimas iš pilvo ertmės elektriniu siurbimu ir marlės tamponais;
4) pilvaplėvės, dengiančios liauką, išpjaustymas;
5) kamšalo ertmės drenažas tamponais ir guminiu vamzdeliu.
ŪMINIS PANKRETITAS
TLK-10 kodas
K85. Ūminis pankreatitas.
Ūminis pankreatitas yra ūminė kasos liga, kurią lydi nekrozė ir kraujavimas organe, kurį sukelia fermentinė autolizė.
Vaikams ūminis pankreatitas yra retas, jo paplitimas svyruoja nuo 0,4 iki 1,0% visų chirurginių ligų.
Etiologija ir patogenezė
Ligos priežastys yra riebaus maisto vartojimas, sukeliantis kasos hiperstimuliaciją, alkoholio vartojimas, tulžies akmenligė (GSD), dėl kurios užsikemša kasos latakas. Etiologiniais veiksniais rečiau laikomi medžiagų apykaitos, vaistų pažeidimai, inkstų nepakankamumas, infekcijos (parotitas, B tipo Coxsackie virusas, citomegalovirusas, vėjaraupiai, hepatitas B), chirurginės intervencijos.
Liga atsiranda dėl ankstyvo zimogeninių granulių, išskiriančių lipolitinius fermentus fosfolipazę A ir lipazę, suaktyvėjimo, kuriuos virškina kasos ląstelės, todėl susidaro riebalinė kasos nekrozė. Jei dėl laisvųjų riebalų rūgščių kaupimosi lipazės pažeistuose pankreatocituose pH pasislenka iki 3,5-4,5, tai tarpląstelinis tripsinogenas virsta tripsinu. Tripsinas aktyvina lizosomų fermentus ir proteinazes, o tai sukelia proteolitinę pankreatocitų nekrobiozę. Elastazė lizuoja kraujagyslių sieneles, tarpskilvelinius jungiamojo audinio tiltelius. Tai prisideda prie greito fermentinės autolizės (savaiminio virškinimo) plitimo kasoje ir už jos ribų, t.y. ūminis pankreatitas yra toksinė fermentopatija (5-1 pav.). Trigeris yra aktyvuotų kasos fermentų, dažniausiai neaktyvių zimofermentų, išsiskyrimas iš kasos acinarinių ląstelių. Ligos sunkumas priklauso nuo išsiskyrusių proteolitinių fermentų ir antiproteolitinių faktorių pusiausvyros. Pastarieji apima tarpląstelinį baltymą, kuris slopina kasos tripsiną ir cirkuliuojantį p2-makroglobuliną, α-1-antitripsiną ir C1 esterazės inhibitorius.
Lentelė 5-1 pateikta klinikinė ir morfologinė ūminio pankreatito klasifikacija.
5-1 lentelė.Ūminio pankreatito klinikinė ir morfologinė klasifikacija
Ryžiai. 5-1.Ūminio pankreatito patogenezė
Klinikinis vaizdas
Nepriklausomai nuo ligos pobūdžio ir eigos, pankreatitas turi keletą bendrų klinikinių apraiškų, sujungtų į šiuos sindromus:
Skausmingas;
Dispepsinis;
Egzokrininis nepakankamumas;
Endokrininis nepakankamumas.
Skausmo sindromas būdingi skausmai viršutinėje pilvo dalyje, kairėje ir dešinėje nuo vidurinės kūno linijos, kurie spinduliuoja į apatinę nugaros dalį, kairė koja, yra juostinė pūslelinė. Skausmai paaštrėja valgant bet kokį maistą, malšina alkis, šaltis ir poilsis. Skausmų intensyvumas gali būti įvairus, tačiau dažniausiai jie būna stiprūs, trunka kelias valandas ir nesiliauja.
Dispepsinis sindromas pasireiškia pykinimu, vėmimu, kuris neatneša palengvėjimo, vidurių pūtimu.
Egzokrininio (egzokrininio) nepakankamumo sindromas susijęs su virškinimo fermentų trūkumu: amilazė (amilorėja – krakmolo išskyrimas su išmatomis), tripsinas (kreatorėja – nesuvirškintos raumenų skaidulos), lipazės (I tipo steatorėja – daugiau nei 9 % neutralių riebalų pašalinimas, kai kasdieniniame racione yra 100 g riebalų) ir nustatoma iš duomenų koprogramų. Būdingas polifekalis (daugiau nei 400 g per dieną). Nėra II tipo steatorėjos – didelio riebiųjų rūgščių kiekio išsiskyrimo (plonosios žarnos patologija).
Endokrininio (intrasekrecinio) nepakankamumo sindromas pasireiškia hiperglikemija ir ketoze.
Dėl „proteazės-antiproteazės“ sistemos pusiausvyros pasikeitimo atsiranda sisteminis uždegiminis atsakas (SIRS - sistemos uždegiminio atsako sindromas), sukeliantis daugelio organų nepakankamumą (pvz., esant dideliems sužalojimams, nudegimams, sepsiui), kurio pagrindinės apraiškos yra:
Kvėpavimo takų sutrikimas
Arterinė hipotenzija;
Prerenalinė azotemija;
Vamzdelių nekrozė;
Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos
(LEDAS);
Kasos šokas.
Diagnostika
Atliekant bendrą kraujo analizę, pastebimi nespecifiniai pokyčiai: leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR.
Biocheminiai tyrimai apima indikatoriaus (amilazės, transaminazių) ir patogenetinius (lipazės, tripsino) tyrimus. Amilazės aktyvumas kraujyje sergant ūminiu pankreatitu smarkiai padidėja. Su šlapimu išsiskirianti amilazė vadinama diastaze, jos lygis taip pat padidėja, o didžiausia amilazemija ir diastazurija nustatoma sergant kiaulytės infekcija.
Remiantis fosfolipazės A2 aktyvumu kraujo serume, įvertinami sutrikimai plaučiuose; pagal serumo ribonukleazės (RNazės) lygį – ūminio destruktyvaus pankreatito fazę. Šarminio fosfato, transaminazių ir bilirubino kiekio padidėjimas yra diagnostinis tulžies takų obstrukcijos kriterijus.
Kiti biocheminiai požymiai yra hiperkoaguliacija, hipoproteinemija ir padidėjęs šlapalo kiekis. 15% pankreatitu sergančių vaikų ūminio priepuolio metu išsivysto hipokalcemija, o iki 25% – hiperglikemija.
Nepageidaujami prognostiniai ūminio pankreatito požymiai:
. leukocitozė daugiau nei 15 000x10 9 / l;
Hiperkoaguliacija (fibrinogenas> 6 g / l);
amilazemija> 6 normos;
amilosurija> 4 normos;
Hiperbilirubinemija > 4 rodikliai;
Hiperglikemija> 2 rodikliai;
karbamido padidėjimas> 2 normos;
Hipoproteinemija<60 г/л.
Svarbus diagnostikos kriterijus – tyrimas naudojant monokloninius antikūnus, kurio metu nustatomas elastazės-1 aktyvumo sumažėjimas išmatose. Rodikliai: normalus - 200 μg / g išmatų ir daugiau; vidutinio sunkumo, lengvo laipsnio egzokrininio nepakankamumo - 100-200; sunkus - mažiau nei 100 μg / g išmatų.
Instrumentinė diagnostika apima kasos ultragarsą (sumažėjęs echogeniškumas – edema, padidėjęs echogeniškumas – jungiamojo audinio proliferacija), MRT ir KT. Pastarasis turi pranašumą prieš ultragarsą, nes suteikia geresnę specifišką kasos audinio ir retroperitoninių darinių vizualizaciją. Tai leidžia įvertinti audinių metabolizmo lygį, išemijos buvimą, pankreatocitų nekrozę, skystį aplinkiniuose kasos audiniuose esant ūminiam pankreatitui (5-2 pav., a), o sergant lėtiniu pankreatitu, pavyzdžiui, daugybiniu pankreatitu. kalcifikacijos (5 pav. -2, b).
Ryžiai. 5-2. KT: a - ūminis pankreatitas (rodyklės rodo skysčių kaupimąsi aplinkiniuose audiniuose); b - lėtinis pankreatitas (rodyklė rodo daugybę kalcifikacijų kasoje)
Viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopinis tyrimas reiškia papildomus instrumentinius ūminio pankreatito tyrimo metodus ir yra naudojamas diferencinei skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų diagnostikai.
Laparoskopija leidžia išsiaiškinti ligos formą ir tipą, diagnozuoti pankreatogeninį peritonitą, parapankreatinę infiltraciją, kartu esantį destrukcinį cholecistitą.
Patomorfologija
Sergant kasos nekroze, visiškai nėra kasos audinio – „minusinio audinio“: nėra skilčių, jungiamojo audinio pertvarų ir kt. (autolizė); intersticinė edema, kraujosruvos, riebalų ir ląstelių nekrozė (5-3 pav., a). Ūminis serozinis-pūlingas pankreatitas pasireiškia masine leukocitų infiltracija liaukos stromoje, pūlingų masių susikaupimu didelio šalinimo latako spindyje (5-3 pav., b).
Ryžiai. 5-3. Kasos nekrozės ir pankreatito patomorfologija: a - kasos makropreparatas: kasos nekrozė; b - mikropreparatas: ūminis serozinis-pūlingas pankreatitas (dažymas hematoksilino-eozinu; χ 100)
Diferencinė diagnostika
Ūminio ir lėtinio pankreatito rentgeno ypatybės parodytos Fig. 5-2. Pagrindinės ligos, nuo kurių skiriasi ūminis pankreatitas:
ūminis cholecistitas, gastritas, apsinuodijimas maistu, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, ūminis apendicitas, žarnyno nepraeinamumas, inkstų diegliai, miokardo infarktas. Būtina atsižvelgti į mezenterinės obstrukcijos, negimdinio nėštumo (paauglių mergaičių), apatinės skilties pneumonijos ir paranefrito galimybę.
Gydymas
Skubi hospitalizacija. Gydymas kompleksinis, konservatyvus. Nurodykite griežtą lovos režimą, šalta ant skrandžio.
Parenteralinis skysčių (fiziologinių tirpalų, 5-10% gliukozės tirpalų su insulinu) iki 1-3 litrų, kalio ir kalcio preparatų, mažos molekulinės masės plazmos pakaitalų, baltymų preparatų skyrimas.
Esant fermentemijai ir fermenturijai, į veną skiriami antifermentiniai vaistai (antikininai), tokie kaip aprotininas (trasilol*, contrikal*, gordox*), kurių dozė priklauso nuo proceso sunkumo. Antibiotikų terapija atliekama su komplikacijų grėsme.
Reguliaciniai peptidai, somatostatinai yra veiksmingi. Oktreotidas (sandostatinas *) vartojamas RD 50-100 mcg 2-3 kartus per dieną po oda, į raumenis, į veną 3-5 dienas. Jei reikia, skiriami priešuždegiminiai, antihistamininiai ir diuretikai.
Taip pat skiriami anticholinerginiai, antispazminiai ir ganglionus blokuojantys vaistai, kurie malšina Oddi sfinkterio skausmą ir spazmus: drotaverinas (no-shpa *), papaverinas, mebeverinas (duspatalinas *), platifilinas, atropinas, ganglefenas (ganglefenas *), metalginizolo natrio druska. (analginas *, baralas *). Platifilinas skiriamas 0,2% injekciniu tirpalu Nr.10, tabletėmis - po 5 mg.
Slopina kasos funkcinį aktyvumą m-anticholinerginis pirenzepinas (gastrocepinas *), kuris skiriamas 25 ir 50 mg tabletėmis. 4-7 metų vaikams skiriama 12,5 mg (1/2 tabletės), 8-15 metų - 25 mg 3 kartus per dieną 2-3 savaites, palaipsniui atšaukiant.
Profilaktika
Antrinė prevencija apima etiologinio ligos veiksnio pašalinimą. Dispanserinis stebėjimas po ūminio pankreatito tęsiasi 5 metus. Po 3 metų vaikas kasmet apžiūrint perkeliamas į lėtinio pankreatito rizikos grupę. Didelę reikšmę turi racionali mityba, pagrįsta pagrindinių maisto ingredientų balanso principu, atsižvelgiant į vaikystės fiziologines ypatybes. Būtina visiškai atsisakyti alkoholio ir alkoholio turinčių gėrimų, apriboti tonikų naudojimą, į skysčius pridedant konservantų ir dažiklių. Ypatingo dėmesio nusipelno dažnai sergantys vaikai, taip pat sergantieji alerginėmis ligomis.
Prognozė
Prognozė yra rimta, nes atsiranda komplikacijų. Ūminis nekomplikuotas pankreatitas vaikams gali turėti palankią prognozę. Sergant šia forma mirštamumas siekia apie 10%, o retais atvejais sergant nekroziniu ar hemoraginiu pankreatitu – iki 90%. Pasikartojantys ūminio pankreatito epizodai sukelia lėtinį pankreatitą.
LĖTINIS PANKRETITAS
TLK-10 kodai
K86.1. Pankreatitas
K87. Lėtinis pankreatitas.
K86. Pasikartojantis pankreatitas.
Lėtinis pankreatitas – progresuojanti kasos liga, kuriai būdingas negrįžtamų nekrozinių ir uždegiminių-destrukcinių parenchimos pokyčių padidėjimas, dėl kurio nuolat sutrinka organo egzo- ir endokrininės funkcijos.
Literatūros duomenys apie vaikų pankreatito paplitimą virškinimo sistemos ligų struktūroje yra itin prieštaringi (nuo 5 iki 25 proc. visų sergančiųjų gastroenterologinėmis ligomis).
Etiologija ir patogenezė
Siekiant nustatyti ankstyvos stadijos pacientus, sergančius paveldimu pankreatitu, atliekama išsami šeimos medžio analizė. Dažnai pankreatitas išsivysto su cistine fibroze, Krono liga, NUC, opa. Dažnai vaikų lėtinio pankreatito priežastis nežinoma.
Pagrindiniu etiologiniu pankreatito veiksniu laikomas kasos tulžies takų obstrukcija dėl įgimtų (Vater papilės stenozė, dvylikapirštės žarnos anomalijos, arterioveninė kompresija) ir įgyta (tulžies akmenligė, opisthorchiazė, echinokokozė) priežasčių (5-4 pav.). Vaikystėje galima buka pilvo trauma nuo smūgio, kritimo iš aukščio (pavyzdžiui, sūpynės - atsitrenkus į sūpynių sėdynę į pilvą), atsitrenkus į kliūtį važiuojant dviračiu (sužalojimas ant vairo) . Šiuo metu alkoholio vartojimas, taip pat ir vaikų, yra ypač svarbus pankreatito išsivystymo priežastis. Iš virusinių infekcijų svarbios kiaulytės, pūslelinės, mononukleozės, tarp bakterinių - jersiniozė, salmoneliozė ir kt.
Padidėjęs slėgis latakų sistemoje, sukeliantis audinių pažeidimą ir sukeliantis reakcijų kaskadą, aktyvina fermentus liaukoje. Pastebimas vaidmuo tenka mikrocirkuliacijos sistemos pakitimams, kurie galiausiai sukelia liaukų ląstelių hipoksiją ir jose padidėjusį cAMP kiekį, o tai savo ruožtu skatina Ca 2+ transportavimą į ląsteles. Dėl to
Ryžiai. 5-4. Lėtinio pankreatito patogenezė
yra per didelis ląstelių prisotinimas kalciu, per didelis jo kaupimasis mitochondrijose, dėl ko atsiskiria oksidacija ir fosforilinimas. Tada prasideda ląstelių išjungimo fazė ir didėja distrofijos procesai.
klasifikacija
Pankreatito diagnozė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos patologijos fone yra labai sunki. Nesant organinių pakitimų ir atsiradus kasos pilvo skausmams bei nežymiai padidėjus amilazės kiekiui, rekomenduojama diagnozuoti Oddi sfinkterio disfunkciją – kasos variantą. Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai (K82.8) skirstomi į 2 tipus: tulžies pūslės disfunkcija ir Oddi sfinkterio disfunkcija. Dažnai jie vartoja terminus „reaktyvusis pankreatitas“ arba „dispankreatizmas“, nors jų nėra TLK-10. Taikykite šią vaikų pankreatito darbinę klasifikaciją (5-2 lentelė).
5-2 lentelė. Vaikų lėtinio pankreatito klasifikacija
Klinikinis vaizdas
Klinikinis vaizdas lėtinio pankreatito paūmėjimo metu yra panašus į ūminio pankreatito vaizdą, neatsižvelgiant į etiologiją. Reikšmingą vietą užima intoksikacijos simptomai, astenovegetacinės apraiškos: padidėjęs nuovargis, dažni galvos skausmai, emocinis labilumas, dirglumas. Kai kuriems pacientams stiprų skausmo sindromą lydi kūno temperatūros padidėjimas kelias dienas, klinikinės kraujo analizės pokyčiai.
Diagnostika
Lėtinio pankreatito diagnozė pagrįsta šiais simptomais.
Pilvo skausmo epizodų buvimas ilgiau nei 1 metus su lokalizacija viršutiniame kairiajame kvadrante, epigastriume, juostelėje nuo hipochondrijos iki hipochondrijos (juostinė pūslelinė).
Egzokrininės kasos funkcijos sutrikimo požymių nustatymas.
Organų struktūros pokyčiai pagal ultragarsą, KT ar MRT, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją, retrogradinę cholangiopankreatografiją.
Patomorfologija
Lėtiniam uždegiminiam kasos procesui būdingi negrįžtami morfologiniai pokyčiai. Liaukų elementų (pankreatocitų) atrofija stebima išsiplėtus latakus ir juos pakeičiant jungiamuoju audiniu, kalcifikacija, cistomis. Fig. 5-5, a parodytas vidutinio sunkumo mišrių ląstelių infiltracijos stromoje ir jungiamojo audinio proliferacijos išilgai pertvaros mikroskopinis vaizdas (stromos fibrozė).
Diferencinė diagnostika
Panašūs simptomai gali būti stebimi sergant daugeliu ligų, ypač sergant dažniausia vaikų patologija
amžius - lėtinis gastritas ir (arba) ŠKL. Atpažįstant lėtinį pankreatitą, vertinga pobulbarinės dvylikapirštės žarnos ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilomos patologija (5-5 pav., b), nustatyta endoskopijos būdu, taip pat matuojant spaudimą dvylikapirštėje žarnoje. Sergant CGD, pokyčiai susiję tik su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivine.
Ryžiai. 5-5. Kasos ligų patomorfologija: a - mikropreparatas lėtiniam pankreatitui gydyti (dažymas hematoksilino-eozinu; χ 250); b - Oddi sfinkterio anatominiai elementai; c - normalus kasos acini; d - cistinė fibrozė; e - lėtinis pankreatitas (rodyklės rodo tarpląstelinių erdvių išsiplėtimą)
Lėtinis pankreatitas yra diferencijuojamas nuo cistinės fibrozės, kai padidėja latakuose besikaupiančių gleivių klampumas, o išsiplėtus latakams ir jų galinėms atkarpoms atsiranda atrofija ir skaidulų pakitimas (5-5 pav., d). Sergant pankreatitu, stebimas tarpląstelinių erdvių išsiplėtimas, dėl ko fermentai išsiskiria į išorę, pažeidžiamas acini pralaidumas iki riebalinio ląstelių degeneracijos (5-5 pav., e) ( palyginimas su norma - 5-5 pav., c).
Gydymas
Reikalingas individualus gydymo metodas, tačiau visuotinai pripažįstami šie gydymo principai:
Skausmo malšinimas;
Funkcinė kasos dalis;
Sumažėjęs kasos sekrecinis aktyvumas;
Egzokrininio ir endokrininio nepakankamumo korekcija.
Paūmėjimo laikotarpiu parodomas vaiko buvimas ligoninėje, fiziologinio poilsio sukūrimas ir sergančio organo tausojimas, kurį užtikrina lovos režimo paskyrimas, alkis. Skrandžio turiniui aspiruoti rekomenduojama nuolat naudojant nazogastrinį zondą.
Pašalinti skausmo sindromą nuo vaistų, cholino ir antispazminių vaistų, analgetikų,
kasos sekrecijos blokatoriai, antacidiniai vaistai, galintys pašalinti Oddi sfinkterio spazmą, sumažinti intraduktalinį spaudimą ir užtikrinti kasos sulčių ir tulžies patekimą į dvylikapirštę žarną.
Tradiciškai ir sėkmingai, paūmėjus pankreatitui, skrandžio ir kasos sekrecijai slopinti naudojami anticholinerginiai vaistai: 0,1 % atropino tirpalas, 0,2 % platifilino tirpalas, 0,1 % metacino tirpalas ir kt.
Pastaraisiais metais skrandžio sekrecijai slopinti buvo naudojami šiuolaikiniai sekreciją mažinantys vaistai: PPI omeprazolas, selektyvūs H2 receptorių blokatoriai (pavyzdžiui, famotidinas). Omeprazolas IV (losek *) skiriamas po 20–40 mg 3–5 dienas, po to pereinama prie geriamojo omeprazolo (omez *, ultrap *) vartojimo 4–6 savaites.
Stimuliuojančio druskos rūgšties poveikio sumažėjimas pasiekiamas skiriant antacidinius vaistus 3-4 savaites (almagel*, maalox*, fosfalugelis*, rutacidas* ir kt.).
Dvylikapirštės žarnos, tulžies takų motorinės funkcijos sutrikimai su duodenostazės simptomais ir hipomotorine diskinezija sustabdomi paskyrus prokinetikus (domperidoną, cisapridą *).
Viena iš pagrindinių lėtinio pankreatito gydymo sričių yra reguliuojančių peptidų – endogeninio somatostatino analogų, tarp kurių yra oktreotidas ir somatostatinas – humoraliniai kasos ir žarnyno egzokrininės ir endokrininės sekrecijos inhibitoriai, naudojimas. Oktreotidas sukelia ryškų kasos, skrandžio, kepenų ir plonosios žarnos sekrecijos slopinimą, slopina motoriką, mažina intraduktalinę hipertenziją, slopina biologiškai aktyvių medžiagų sekreciją. Priešuždegiminis oktreotido poveikis taip pat yra susijęs su ląstelių membranų stabilizavimu, citokinogenezės blokavimu ir prostaglandinų gamyba.
Oktreotido (sandostatino *) 0,01% tirpalas tiekiamas ampulėse po 50 arba 100 mcg, gydymo kursas neviršija 5-10 dienų. RD ikimokyklinio amžiaus vaikams yra 25-50 mcg, moksleiviams - 75-100 mcg 2-3 kartus per dieną. Vaistas švirkščiamas į veną ir po oda. Vaisto veikimo trukmė yra iki 10-12 valandų.Nebuvo pastebėtas ryškus šalutinis poveikis.
Antikinininis vaistas aprotininas (counterkal *, gordox *) šiuo metu užleidžia vietą somatostatinams.
Ypatingą reikšmę ryškaus pankreatito paūmėjimo laikotarpiu turi infuzinė terapija, kuria siekiama pašalinti medžiagų apykaitos sutrikimus endogeninės intoksikacijos fone. Šiuo tikslu pacientui suleidžiama dekstrano (reopoligliucino*), 5 % gliukozės tirpalo, 10 % albumino tirpalo, šviežiai šaldytos plazmos, gliukozonokaino mišinio.
Paūmėjimo palengvinimo laikotarpiu, kai ribojamas maistinių medžiagų suvartojimas, svarbi mitybos palaikymas - parenterinės ir enterinės mitybos paskyrimas. Parenterinei mitybai skirtos aminorūgštys (aminosteril KE *, aminosol-neo * ir kt.), poliaminas, elektrolitų tirpalai švirkščiami į veną, atsižvelgiant į rūgščių-šarmų pusiausvyros rodiklius. Kartu su jais aktyviajai lipazei imobilizuoti ir riebalų rūgščių trūkumui kraujyje papildyti naudojamos riebalų emulsijos: 10-20% intralipido * arba lipofundino * tirpalas su heparinu IV lašinamas 20-30 lašų per minutę greičiu. 1-2 g riebalų 1 kg kūno svorio.
Enteralinė mityba gali būti atliekama gydomaisiais mišiniais – baltymų hidrolizatais, kaip ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams, tačiau sergant pankreatitu šiuos mišinius galima vartoti bet kuriame amžiuje. Mišinys įšvirkščiamas į dvylikapirštę žarną per vamzdelį šilta forma.
Antibiotikų terapija yra skirta antrinės infekcijos prevencijai, kai kyla cistų ir fistulių susidarymo grėsmė, peritonito ir kitų komplikacijų atsiradimas. Vartoti apsaugotus penicilinus (amoksiklavą*, augmentiną* 100 mg/kg i.v.) arba trečios kartos cefalosporinus (cefotaksimą*, ceftriaksoną* 50-100 mg/kg i/m arba i/v).
Pentoksilo natrio druska, pasižyminti antiproteolitiniu ir priešuždegiminiu poveikiu, vartojama po 50-100 mg 3 kartus per dieną po valgio 3-4 savaites, kontroliuojant kraujo tyrimą.
Sunkus klausimas gydant kasos nepakankamumą yra pakaitinės fermentų terapijos pasirinkimas (5-3 lentelė), kuriuo siekiama pašalinti riebalų, baltymų ir angliavandenių pasisavinimo sutrikimus. Nutraukus badavimo dietą, pirmenybė teikiama nekombinuotiems pankreatino preparatams, vėliau, po 3-4 savaičių, paūmėjimui atslūgus, naudojami fermentai, pridedant tulžies rūgščių ir (arba) hemiceliulazės.
5-3 lentelė. Fermentinių preparatų klasifikacija
Fermento aktyvumą lemia lipazė. Fermentai skiriami 3-4 kartus per dieną valgio metu, 2-3 savaičių kursais su 3-4 savaičių pertrauka, tik 4-5 kursai per metus. Vaikams iki 3 metų skiriama 250 mg pankreatino, 1/2 tabletės, 3-7 metų - 1 tabletė, 8-9 metų - 1,5 tabletės, 10-14 metų - 2 tabletės. 3 kartus per dieną. Pankreatinas taip pat skiriamas su 3500 TV (mezim forte *) lipolitiniu aktyvumu tabletėse, dozės yra tokios pat kaip ir pankreatino. Mezim forte 10 000 * (10 000 vienetų) lipazės dozė yra 3 kartus didesnė nei mezim forte.
Iš daugelio fermentų preparatų geriausiai veikia mikrogranuliuoti fermentai su rūgštims atsparia membrana: likreazė*, pancitratas*, kreonas* ir kt. Kreonas* 10 000 U kapsulėse (pagal lipazę) turi 150 mg labai išgryninto kiaulių pankreatino. Vaistas skiriamas 1000 V / kg per parą pankreatitui gydyti. Creon * 25 000 ir 40 000 vienetų naudojami cistinei fibrozei gydyti. Creon 10 000 vaikų iki 2 metų skiriama 1/3 kapsulės, 2-5 metų - 1/2 kapsulės, vyresniems nei 5 metų - 1 kapsulė 3 kartus per dieną. Kūdikiams į 120 ml pieno mišinio dedama 1 / 3-1 / 4 kapsulės (patogu padalyti į narvelį ant sąsiuvinio lapo, išpilant iš kapsulės), paros dozė ne didesnė kaip 10 000 TV (1 kapsulė). Pancitrate * kapsulės skiriamos nuo 6 metų amžiaus. Wobenzym * skiriamas po 1 tabletę 6 kg kūno svorio per dieną, padalijus į 3 dozes.
Reabilitacijos laikotarpiu rekomenduojama vartoti esminius fosfolipidus ir kitus hepatoprotektorius, vitaminų kompleksus, choleretikus (immortelle, choleretic arbata, sorbitolis, ksilitolis), kalcio preparatus, parenterinius ir geriamuosius antioksidantus. Plačiai taikoma fizioterapija, kineziterapijos pratimai, mažos ir vidutinės mineralizacijos mineralinio vandens vartojimas. Esant ryškiam skausmo sindromui, skiriama vietinė hipotermija, o mažėjant skausmo sindromui ir fermentų aktyvumui – ultragarsas, diatermija, induktotermija, sinusoidinės moduliuotos srovės, parafinas, ozokeritas.
Daugumos vaikų kompleksinė terapija gali pagerinti būklę ir kompensuoti sutrikusias funkcijas.
Sunkiais atvejais, atsižvelgiant į komplikacijų išsivystymą, nurodomas chirurginis gydymas, kurio taktika nustatoma kartu su chirurgais.
Profilaktika
Lėtinio pankreatito prevencija apima keletą etapų. Jie pateikiami žemiau.
Prognozė
Prognozė gera, tačiau lėtinis pankreatitas yra pripažintas kasos adenokarcinomos išsivystymo rizikos veiksnys.
Ūminis edeminis pankreatitas - maksimali konservatyvi terapija intensyviosios terapijos skyriuje, absoliutus alkis (kasos stimuliacijos išjungimas), parenterinis maitinimas, skrandžio zondas skrandžio turiniui išsiurbti ir H2 blokatoriai (Ranitidin, Zantic), kad skrandžio sultys neskatintų kasos sekrecijos. .
Skysčių papildymas (apie 4 litrus per dieną, siekiant pagerinti nepakitusio audinio aprūpinimą krauju, priklausomai nuo arterinio, centrinio veninio slėgio, temperatūros).
Elektrolitų (K, Ca, Na, Cl) papildymas pagal poreikį Nuskausminimas: esant vidutiniam skausmui Petidinas (Dolantinas), esant stipriam skausmui: Prokainas 2 g/d. ir papildomai Petidinas (Dolantinas) 50 mg į veną, 50-100 mg po oda. arba į raumenis kas 3-4 valandas (opiatai neleidžiami, nes dėl sfinkterio spazmo padidėja slėgis latakuose).
Infekcijos profilaktika pakeliant temperatūrą, kai kuriose klinikose kaip nuolatinė priemonė atliekama antibiotikų profilaktika Hemodializė arba plazmaferezė: pašalinti toksiškus mediatorius, kai išsivysto dauginis organų nepakankamumas. Insulinas skirtas hiperglikemijai> 250 mg/dl. Pereinant prie įprastos mitybos – duodama kasos fermentų. Papildomi vaistai: Kalcitoninas, Somatostatinas, karboanhidrazės blokatoriai, gliukagonas hormonų sekrecijai mažinti, Aprotininas, Trasylol, visi šie vaistai pakankamai sumažina eigos sunkumą ir mirtingumą.
Su tulžies pūslės pankreatitu ir tulžies akmenų liga: ERPHG ir endoskopinė papilotomija (EPT) su akmenų pašalinimu.
Su kasos pseudocistomis: 50% išnyksta savaime per 6 mėnesius. Kai reikšmė > 10 cm, spontaniškas išnykimas yra nerealus, reikia pakartotinių punkcijų kontroliuojant ultragarsu arba operacijos (cistojejunostomija). Indikacijos operacijai: išliekančios cistos> 5-8 cm po 6 savaičių (esant tokiai vertei komplikacijos atsiranda 50 proc. atvejų). Atliekama operacija, skirta kasos fistulei uždėti į išorę ūminiu atveju - marsupializacija (pavyzdžiui, naudojant punkciją kontroliuojant KT ar ultragarsu arba susiuvant cistos sienelę prie pilvo sienos). Geresnis vidinis drenažas su fistule į plonąją žarną – cistojejunostomija. Ūminio pankreatito cistos turi būti atskirtos nuo tikrųjų cistų: cistinė fibrozė, echinokokas, policistinė kasa (įgimta), gleivinė cistoadenoma (galimai piktybinė).
Esant kasos abscesui ar pseudocistos superinfekcijai - punkcijos kontroliuojant ultragarsu ir patogeno nustatymas tikslinei antibiotikų terapijai.
Chirurginis ūminio pankreatito gydymas
Chirurginio gydymo indikacija - ūminis nekrozinis pankreatitas su išplitimu į kaimyninius organus ("guminis pilvas", peritonitas), abscesinis nekrozės susidarymas, ekstensyvi nekrozė, sepsis, ascito susidarymas dėl sekreto patekimo į pilvo ertmę su latako nekroze arba jei paciento būklė pirmąsias 2 3 dienas paūmėja, taip pat jei įtariamas piktybinis procesas.
Chirurginė prieiga: viršutinė skersinė, Bursa omentalis atidarymas ir nekrosektomija, pakartotiniai kasos lovos plovimai (plovimas su išsiurbimu iki 12 litrų per dieną) per drenažą, relaparotomijos su užtrauktuku (laikinas pilvo ertmės uždarymas).
Jei reikia, dalinė kasos rezekcija esant plačiai paplitusiai nekrozei (didelis mirtingumas).
Ūminio pankreatito gydymas sveikimo fazėje: parenterinis maitinimas 1 savaitę; tada arbata, krekeriai. Nesant nusiskundimų: gleivinės mityba, infuzinės terapijos mažinimas. Maitinimas nuo 8-9 dienos: bulvių košė, pienas, makaronai, neriebus kefyras, infuzinės terapijos nutraukimas. Maitinimas nuo 10-14 dienų: papildoma mėsa. 4-8 savaites nevalgykite sunkiai virškinamo riebaus maisto, kepto, kopūsto, aštrių prieskonių. Atsisakymas vartoti alkoholį sergant edeminiu pankreatitu mažiausiai 6 mėnesius, su nekrozine forma visą gyvenimą.
Fermentų vartojimas per burną: greitam maisto mažinimui ūminėje fazėje ir enterinio maitinimo pradžioje. Po 8 savaičių fermentiniai preparatai skiriami tik esant sutrikusiems rezorbcijos procesams (sumažėjęs chimotripsino kiekis išmatose, steatorėja, patologinis pankreatolaurilo tyrimas).
Ūminio pankreatito prognozė
Edematinė forma: dažniau visiškai pasveiksta (mirtingumas maksimalus 5%), po nekrosektomijos su programiniu plovimu Bursa omentalis (mirštamumas 10%), bendras mirtingumas apie 10-15%. Sergant hemoragine-nekrozine forma (III laipsnis), mirštamumas siekia 25-50 proc.
Ūminio pankreatito komplikacijos
- kasos nekrozė (ūminis nekrozinis pankreatitas) su bloga prognoze, retroperitoninė riebalinio audinio nekrozė
- pseudocistos susidaro randų (infekcinių, trauminių arba dėl ūminių ar (siekia iki 10 cm)) srityje
- kraujavimas, blužnies venų suspaudimas, bendras tulžies latakas, A. gastroduodenalis arozija, skrandžio, dvylikapirštės žarnos 12, storosios žarnos poslinkis, fistulių susidarymas su gretimais organais, perforacija, kraujavimas, infekcija, limfos nutekėjimo užsikimšimas, ascitas, pleuritas
- kraujavimas iš virškinimo trakto su kraujagyslių arozija, blužnies venų trombozė
- šokas su inkstų nepakankamumu, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, vartojimo koagulopatija, dalinis žarnyno nepraeinamumas, ūminis daugelio organų nepakankamumas
- absceso susidarymas, sekvestracija, sepsis
- perėjimas prie lėtinio pankreatito
Pankreatito prevencija: alkoholio atsisakymas, pagrindinės ligos gydymas
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas
Įkeliama...