Кома: класификација, знаци, принципи на лекување

Кома е состојба на целосен недостаток на свест, кога човекот не реагира на ништо. Во кома, ниту еден стимул (ниту надворешен, ниту внатрешен) не е во состојба да оживее личност. Ова е состојба на реанимација опасна по живот, бидејќи, покрај губењето на свеста, со кома, се забележуваат нарушувања на функциите на виталните органи (дишење и срцева активност).

Да се биде во состојба на кома, едно лице не е свесно ниту за светот околу него, ниту за себе.

Комата е секогаш компликација на која било болест или патолошка состојба (труење, повреда). Сите коми имаат голем број на заеднички карактеристики, без оглед на причината за нивното појавување. Но, постојат и разлики во клиничките симптоми за различни типови на кома. Третманот со кома треба да се спроведе во единицата за интензивна нега. Таа е насочена кон одржување на виталните функции на телото и спречување на смртта на мозочното ткиво. Од овој напис ќе научите што е кома, како се карактеризираат и кои се основните принципи на лекување на комата.

Кој е коренот на комата?

Комата се заснова на два механизми:

билатерална дифузна лезија на церебралниот кортекс;
примарна или секундарна лезија на мозочното стебло со ретикуларна формација сместена во него. Ретикуларната формација го одржува тонот и активната состојба на церебралниот кортекс. Кога ретикуларната формација е исклучена, се развива длабока инхибиција во церебралниот кортекс.

Примарно оштетување на мозочното стебло е можно во услови како што е туморски процес. Секундарни нарушувања се јавуваат при метаболички промени (со труење, ендокрини заболувања итн.).

Можна е комбинација од двата механизми на развој на кома, што најчесто се забележува.

Како резултат на овие нарушувања, станува невозможно за нормален пренос на нервните импулси помеѓу клетките на мозокот. Во исто време се губи координацијата и координираната активност на сите структури, тие одат во автономен режим. Мозокот ги губи своите менаџерски функции над целиот организам.

Класификација на ком

Коматозните состојби обично се поделени според различни критериуми. Најоптимални се две класификации: според причинскиот фактор и според степенот на депресија на свеста (длабочина на кома).

Кога се делат со причински фактор, конвенционално, сите коми се класифицираат во коми со примарни невролошки нарушувања (кога процесот во самиот нервен систем служел како основа за развој на кома) и секундарни невролошки нарушувања (кога оштетувањето на мозокот настанало индиректно во тек на некој патолошки процес надвор од нервниот систем). Познавањето на причината за кома ви овозможува правилно да ја одредите тактиката на лекување на пациентот.

Значи, во зависност од причината што довела до развој на кома, постојат такви типови на кома: невролошка (примарна) и секундарна генеза.

Невролошка (примарна) генеза:

трауматски (со трауматска повреда на мозокот);
цереброваскуларни (со акутни васкуларни циркулаторни нарушувања во мозокот);
епилептичен (резултат);
менингоенцефалитис (резултат на воспалителни заболувања на мозокот и неговите мембрани);
хипертензивни (поради тумор во мозокот и черепот).

Секундарна генеза:

ендокрини (дијабетичари кај дијабетес мелитус (има неколку типови од нив), хипотироидни и тиреотоксични кај болести на тироидната жлезда, хипокортикоиди кај акутна адренална инсуфициенција, хипофиза при вкупен недостаток на хормон на хипофизата);
токсични (со бубрежна или хепатална инсуфициенција, со труење со какви било супстанции (алкохол, лекови, јаглерод моноксид итн.), со колера, со предозирање со лекови);
хипоксичен (со тешка срцева слабост, опструктивна белодробна болест, со анемија);
кома кога се изложени на физички фактори (термички при прегревање или хипотермија, со електричен шок);
кома со значителен недостаток на вода, електролити и храна (гладни, со нескротливо повраќање и дијареа).

Според статистичките податоци, најчеста причина за кома е мозочниот удар, потоа предозирањето со лекови, а на трето место е компликациите од дијабетес мелитус.

Потребата за постоење на втора класификација се должи на фактот дека самиот причински фактор не ја одразува сериозноста на состојбата на пациентот во кома.

Во зависност од сериозноста на состојбата (длабочината на угнетување на свеста), вообичаено е да се разликуваат следниве видови на кома:

I степен (лесен, субкортикален);
II степен (умерен, преден, „хиперактивен“);
III степен (длабоко, со задно стебло, „бавно“);
IV степен (трансцендентален, терминален).

Разграничувањето на степените на кома е тешко бидејќи преминот од една во друга фаза може да биде многу брз. Оваа класификација се заснова на различни клинички симптоми кои одговараат на одредена фаза.

Знаци на кома

Кома I степен

Се нарекува субкортикален, бидејќи во оваа фаза активноста на церебралниот кортекс е инхибирана и подлабоките делови на мозокот, наречени субкортикални формации, се дезинхибираат. Се карактеризира со следниве манифестации:

чувство дека пациентот е во сон;
целосна дезориентација на пациентот во место, време, личност (невозможно е да се разбуди пациентот);
недостаток на одговори на поставените прашања. Можеби неартикулирано микање, испуштање разни звуци надвор од врска со она што се случува однадвор;
отсуство на нормална реакција на стимул за болка (односно, реакцијата е слаба и многу бавна, на пример, кога иглата се инјектира со игла, пациентот не ја повлекува веднаш, туку само слабо се наведнува или се отклонува некое време по примена на стимулација на болка);
спонтани активни движења се практично отсутни. Понекогаш може да се појават движења на цицање, џвакање, голтање како манифестација на мозочните рефлекси, кои вообичаено се потиснати од церебралниот кортекс;
мускулниот тонус е зголемен;
длабоките рефлекси (колено, Ахил и други) се зголемуваат, а површните (рожницата, плантарот и други) се инхибирани;
можни се патолошки симптоми на рацете и нозете (Бабински, Жуковски и други);
реакцијата на зениците на светлина е зачувана (стеснување), може да се забележи кривогледство, спонтани движења на очното јаболко;
недостаток на контрола врз активноста на карличните органи;
обично спонтано дишење е зачувано;
од страната на срцевата активност, се забележува зголемување на отчукувањата на срцето (тахикардија).

Кома II степен

Во оваа фаза, активноста на субкортикалните формации е инхибирана. Нарушувањата се спуштаат до предните делови на мозочното стебло. Оваа фаза се карактеризира со:

појава на тонични конвулзии или периодично треперење;
недостаток на говорна активност, вербален контакт е невозможен;
нагло слабеење на реакцијата на болка (благо движење на екстремитетот кога се применува инјекцијата);
угнетување на сите рефлекси (и површни и длабоки);
стегање на зениците и нивната слаба реакција на светлина;
зголемување на телесната температура;
зголемено потење;
остри флуктуации на крвниот притисок;
тешка тахикардија;
нарушување на дишењето (со паузи, со застанувања, бучни, со различни длабочини на вдишувања).

Кома III степен

Патолошките процеси допираат до продолжениот мозок. Ризикот по живот е зголемен и прогнозата за закрепнување се влошува. Фазата се карактеризира со следниве клинички знаци:

заштитните реакции како одговор на болен стимул се целосно изгубени (пациентот дури и не поместува екстремитет како одговор на инјекцијата);
површни рефлекси се отсутни (особено, корнеална);
постои нагло намалување на мускулниот тонус и тетивните рефлекси;
зениците се проширени и не реагираат на светлина;
дишењето станува плитко и аритмично, не многу продуктивно. Дополнителни мускули (мускули на рамениот појас) се вклучени во чинот на дишење, што вообичаено не се забележува;
крвниот притисок се намалува;
можни се периодични конвулзии.

Кома IV степен

Во оваа фаза, нема знаци на активност на мозокот. Ова се манифестира:

недостаток на сите рефлекси;
максимално можно проширување на зениците;
мускулна атонија;
недостаток на спонтано дишење (само вештачка вентилација на белите дробови го поддржува снабдувањето со кислород до телото);
крвниот притисок паѓа на нула без лекови;
пад на телесната температура.

Постигнувањето на кома IV степен има висок ризик од смрт, кој се приближува до 100%.

Треба да се напомене дека некои од симптомите на различни фази на кома може да се разликуваат во зависност од причината за комата. Покрај тоа, одредени типови на кома имаат дополнителни знаци, кои во некои случаи се дијагностички.

Клинички карактеристики на некои типови на ком

Цереброваскуларна кома

Секогаш станува резултат на глобална васкуларна катастрофа (исхемична или пукната аневризма), затоа се развива ненадејно, без прекурсори. Обично, свеста се губи речиси веднаш. Во овој случај, пациентот има црвено лице, рапаво дишење, висок крвен притисок, напнат пулс. Покрај невролошките симптоми карактеристични за кома, постојат и фокални невролошки симптоми (на пример, искривено лице, надуеност од едниот образ при дишење). Првата фаза на кома може да биде придружена со психомоторна агитација. Ако се појави субарахноидална хеморагија, тогаш се одредуваат позитивни менингеални симптоми (вкочанети мускули на вратот, Керниг, симптоми на Бруџински).

Трауматска кома

Бидејќи обично се развива како резултат на тешка трауматска повреда на мозокот, оштетувањето на кожата може да се најде на главата на пациентот. Можно крварење од носот, увото (понекогаш истекување на цереброспинална течност), модринки околу очите (симптом на „очила“). Доста често, зениците имаат различни големини десно и лево (анизокорија). Исто така, како и кај цереброваскуларната кома, постојат фокални невролошки знаци.

Епилептична кома

Обично тоа е резултат на повторливи напади еден по еден. Со оваа кома, лицето на пациентот добива синкава нијанса (ако нападот бил многу неодамнешен), зениците стануваат широки и не реагираат на светлина, можни се траги од залак на јазикот, пена на усните. Кога ќе престанат нападите, зениците се сè уште широки, мускулниот тонус е намален и рефлексите не се активираат. Се јавува тахикардија и забрзано дишење.

Менингоенцефалична кома

Се јавува на позадината на постоечка воспалителна болест на мозокот или неговите мембрани, затоа ретко е ненадејна. Секогаш има зголемување на телесната температура, со различна тежина. Можен е осип на телото. Во крвта, постои значително зголемување на содржината на леукоцити и ESR, а во цереброспиналната течност - зголемување на количината на протеини и леукоцити.

Хипертензивна кома

Се јавува како резултат на значително зголемување на интракранијалниот притисок во присуство на дополнително образование во черепната празнина. Комата се развива поради компресија на некои делови од мозокот и нејзино нарушување во засекот на церебеларниот тенториум или форамен магнум. Оваа кома е придружена со брадикардија (забавување на отчукувањата на срцето), намалена стапка на дишење и повраќање.

Хепатална кома

Се развива постепено на позадината на хепатитис или цироза на црниот дроб. Од пациентот излегува специфичен хепатален мирис (мирис на „сурово месо“). Кожата е жолта, со точки на крвавење, на места на гребење. Тетивните рефлекси се зголемени и може да се појават конвулзии. Крвниот притисок и отчукувањата на срцето се ниски. Зениците се проширени. Црниот дроб на пациентот е зголемен. Може да има знаци на портална хипертензија (на пример, „глава од медуза“ - проширување и извртување на сафенозните вени на абдоменот).

Бубрежна кома

Исто така, се развива постепено. Пациентот испушта мирис на урина (амонијак). Кожата е сува, бледо сива (како валкана), со траги од гребење. Има отоци во лумбалниот предел и долните екстремитети, отекување на лицето. Крвниот притисок е низок, тетивните рефлекси се високи, зениците се тесни. Можно е неволно грчење на мускулите кај одредени мускулни групи.

Алкохолна кома

Постепено се развива со злоупотреба на алкохол и преголема доза. Нормално, се чувствува мирис на алкохол (сепак, треба да се има предвид дека во присуство на овој знак комата може да биде различна, на пример, трауматична. Само човек можел да конзумира алкохол пред повредата). Отчукувањата на срцето се зголемуваат, а крвниот притисок се намалува. Кожата е црвена, влажна од пот. Мускулниот тонус и рефлексите се ниски. Зениците се тесни.

Кома со труење со јаглерод моноксид

Оваа кома е придружена со тахикардија со низок крвен притисок, плитко дишење (можна е респираторна парализа). Карактеристични се широките зеници без реакција на светлина. Многу специфичен симптом е тенот на лицето и мукозните мембрани: црешаво црвено (оваа боја ја дава карбоксихемоглобинот), додека екстремитетите може да бидат цијанотични.

Кома во случај на труење со апчиња за спиење (барбитурати)

Комата се развива постепено, како продолжение на спиењето. Чести се брадикардија (низок пулс) и низок крвен притисок. Дишењето станува плитко и ретко. Кожата е бледа. Рефлексната активност на нервниот систем е толку инхибирана што воопшто нема реакција на болка, тетивните рефлекси не се активираат (или тие се остро ослабени). Се зголемила саливацијата.

Кома во случај на предозирање со лекови

Се карактеризира со пад на крвниот притисок, намален пулс, слаб пулс и плитко дишење. Усните и врвовите на прстите се синкави, а кожата е сува. Мускулниот тон е остро ослабен. Карактеристични се таканаречените „прецизни“ зеници, толку се стеснети. Може да има траги од инјектирање (иако тоа не е неопходно, бидејќи патот на употреба на лекот може да биде, на пример, интраназален).

Дијабетична кома

Поправилно би било да се каже не кома, туку кома. Бидејќи може да има неколку од нив кај дијабетес мелитус. Ова е кетоацидотско (со акумулација на метаболички производи на маснотии во крвта и зголемување на нивото на гликоза), хипогликемично (со пад на нивото на гликоза и вишок инсулин), хиперосмоларно (со тешка дехидрација) и лактацидемично (со вишок на млечна киселина во крвта). Секоја од овие сорти има свои клинички карактеристики. Така, на пример, со кетоацидотична кома, има мирис на ацетон од пациентот, кожата е бледа и сува, зениците се стеснуваат. Со хипогликемична кома, не се чувствуваат мириси од пациентот, кожата е бледа и влажна, а зениците се проширени. Се разбира, во одредувањето на типот на дијабетична кома, дополнителна улога играат дополнителните методи на истражување (количеството на гликоза во крвта, во урината, присуството на ацетон во урината итн.).

Принципи за третман на грутки

Комата е состојба, пред сè, која бара итни мерки за одржување на виталните функции на телото. Овие мерки се преземаат без разлика која причина кого предизвикала. Главната работа е да не се дозволи пациентот да умре и да се зачуваат мозочните клетки од оштетување што е можно повеќе.

Мерките кои ги обезбедуваат виталните функции на телото вклучуваат:

поддршка за дишење. Доколку е потребно, дишните патишта се дезинфицираат за да се врати нивната проодност (странските тела се отстрануваат, потонатиот јазик се исправа), се поставува воздушен канал, маска за кислород, се врши вештачка вентилација на белите дробови;
поддршка на циркулаторниот систем (употреба на лекови кои го зголемуваат крвниот притисок со хипотензија и го намалуваат со хипертензија; лекови кои го нормализираат срцевиот ритам; нормализација на волуменот на циркулирачката крв).

Симптоматски мерки се користат и за отстранување на постојните прекршувања:

големи дози на витамин Б 1 со сомневање за труење со алкохол;
во присуство на напади;
антиеметици;
седативи кога се возбудени;
Гликозата се инјектира интравенозно (дури и ако причината за комата не е позната, бидејќи ризикот од оштетување на мозокот од ниска гликоза во крвта е поголем отколку од високата гликоза во крвта. Инјектирањето на дел од гликозата со висока гликоза во крвта нема да направи многу штета);
гастрична лаважа ако се сомневате на труење со лекови или неквалитетна храна (вклучувајќи и печурки);
лекови за намалување на телесната температура;
во присуство на знаци на заразен процес, индицирана е употреба на антибиотици.

При најмало сомневање за повреда на цервикалниот 'рбет (или ако е невозможно да се исклучи), неопходна е стабилизација на оваа област. Вообичаено, за оваа намена се користи шина за јака.

По утврдувањето на причината за кома, се третира основната болест. Тогаш веќе е пропишана специфична терапија, насочена против одредена болест. Ова може да биде хемодијализа за бубрежна инсуфициенција, воведување налоксон во случај на предозирање со лекови, па дури и операција (на пример, со хематом на мозокот). Видот и опсегот на лекување зависи од дијагнозата.

Комата е опасна по живот компликација на голем број патолошки состојби. Потребна е итна медицинска помош бидејќи може да биде фатална. Постојат многу варијанти на кома поради големиот број патолошки состојби кои можат да бидат комплицирани од нив. Третманот со кома се спроведува во единицата за интензивна нега и е насочен кон спасување на животот на пациентот. Покрај тоа, сите мерки треба да обезбедат зачувување на мозочните клетки.