Sângerare anormală în timpul pubertății. Menstruația abundentă în timpul pubertății. Etapa I. Oprirea sângerării

Sângerare uterină anormală

Urgența problemei.

Clasificarea neregulilor menstruale.

Etiologie.

Criteriile de diagnostic ale NMC.

Tactici, principii ale tratamentului conservator și chirurgical.

Prevenire, reabilitare.

În centrul neregularităților menstruale primare și secundare, rolul principal revine factorilor hipotalamici, conform schemei: pubertatea este procesul de formare a ritmului secreției de luliberin din absența sa completă (în premenarh), urmat de o treaptă graduală. creșterea frecvenței și amplitudinii impulsurilor până la stabilirea ritmului unei femei adulte. În stadiul inițial, nivelul de secreție de RG-HT este insuficient pentru apariția menarhei, apoi pentru ovulație și mai târziu pentru formarea unui corp galben cu drepturi depline. Formele secundare de neregularități menstruale la femei, care se desfășoară în funcție de tipul de insuficiență a corpului galben, anovulația, oligomenoreea, amenoreea, sunt considerate stadii ale unui proces patologic, a cărui manifestare depinde de secreția de luliberină (Leyendecker G., 1983). . În menținerea ritmului secreției de HT, rolul principal revine estradiolului și progesteronului.

Astfel, sinteza gonadotropinelor (HT) este controlată de GnRH hipotalamic și steroizi ovarieni periferici prin mecanismul feedback-ului pozitiv și negativ. Un exemplu de feedback negativ este o creștere a secreției de FSH la începutul ciclului menstrual ca răspuns la o scădere a nivelului de estradiol. Sub influența FSH, are loc creșterea și maturarea foliculilor: proliferarea celulelor granuloasei; sinteza receptorilor LH pe suprafața celulelor granuloasei; sinteza aromatazelor implicate în metabolismul androgenilor în estrogeni; promovând ovulația în combinație cu LH. Sub influența LH, androgenii sunt sintetizați în celulele tecă ale foliculului; sinteza estradiolului în celulele granuloasei foliculului dominant; stimularea ovulației; sinteza progesteronului în celulele granuloasei luteinizate. Ovulația are loc atunci când se atinge nivelul maxim de estradiol din foliculul preovulator, care, printr-un mecanism de feedback pozitiv, stimulează eliberarea preovulatorie de LH și FSH de către glanda pituitară. Ovulația are loc la 10-12 ore după vârful LH sau la 24-36 ore după vârful estradiolului. După ovulație, celulele granuloasei suferă luteinizare cu formarea unui corp galben, sub influența LH secretoare de progesteron.

Formarea structurală a corpului galben este finalizată până în a 7-a zi după ovulație, în această perioadă are loc o creștere continuă a concentrației de hormoni sexuali în sânge.

După ovulație în faza II a ciclului, are loc o creștere a concentrației de progesteron în sânge față de nivelul bazal (a 4-a zi a ciclului menstrual) de 10 ori. Pentru a diagnostica disfuncțiile de reproducere, concentrația de hormoni în sânge este determinată în faza II a ciclului: progesteron și estradiol, acțiunea combinată a acestor hormoni asigură pregătirea endometrului pentru implantarea blastocistului; globuline de legare a steroizilor sexuali (PSGS), a căror sinteza are loc în ficat sub influența insulinei, testosteronului și estradiolului. Albumina este implicată în legarea steroizilor sexuali. Metoda imunologică pentru studiul hormonilor din sânge se bazează pe determinarea formelor active de hormoni steroizi care nu sunt asociate cu proteine.

Anomaliile menstruale sunt cea mai frecventă formă de tulburări de reproducere.

Sângerare uterină anormală (AMB) - se obișnuiește să se numească orice scurgere uterină sângeroasă în afara menstruației sau sângerare menstruală patologică (mai mult de 7-8 zile pentru o durată de peste 80 ml în ceea ce privește pierderea de sânge pentru întreaga perioadă a menstruației) .

AMK poate fi simptome ale diferitelor patologii ale sistemului reproductiv sau boli somatice. Cel mai adesea, sângerarea uterină este o manifestare clinică a următoarelor boli și afecțiuni:

Sarcina (uterină și ectopică, precum și boală trofoblastică).

Miom uterin (miom submucos sau interstițial cu creștere a nodului centripital).

Boli oncologice (cancer al uterului).

Boli inflamatorii ale organelor genitale (endometrita).

Procese hiperplazice (polipi ai endometrului și endocolului).

Endometrioza (adeiomioza, endometrioza genitala externa)

Utilizarea contraceptivelor (DIU).

Endocrinopatii (sindrom de anovulație cronică - PCOS)

Boli somatice (boli hepatice).

10. Boli ale sângelui, inclusiv coagulopatie (trombocitopenie, trombocitopatie, boala von Willebrand, leucemie).

11. Sângerări uterine disfuncționale.

Sângerare uterină disfuncțională (UBH) - încălcări ale funcției menstruale, manifestate prin sângerare uterină (menoragie, metroragie), în care nu există modificări pronunțate ale organelor genitale. Patogenia lor se bazează pe tulburări funcționale ale reglării hipotalamo-hipofizare a ciclului menstrual, în urma cărora se formează ritmul și nivelul secreției hormonale, se formează anovulația și perturbarea transformărilor ciclice ale endometrului.

Astfel, DMC se bazează pe o încălcare a ritmului și producția de hormoni gonadotropi și hormoni ovarieni. DMC este întotdeauna însoțită de modificări morfologice în uter.

DMC este întotdeauna un diagnostic de excludere

În structura generală a bolilor ginecologice, DMK este de 15-20%. Majoritatea cazurilor de DMC apar cu 5-10 ani înainte de menopauză sau după menarhie, când sistemul reproducător este instabil.

Funcția menstruală este reglată de cortexul cerebral, structurile supra-hipotalamice, hipotalamus, glanda pituitară, ovare uterine. Acesta este un sistem complex cu feedback dublu; pentru funcționarea sa normală, este necesară o muncă bine coordonată a tuturor legăturilor.

Punctul principal în mecanismul de funcționare a sistemului endocrin, care reglează ciclul menstrual, este ovulația, majoritatea DMC apar pe fundalul anovulației.

DMC sunt cea mai frecventă patologie a funcției menstruale, se caracterizează printr-un curs recurent, duc la afectarea funcției de reproducere, dezvoltarea proceselor hiperplazice în uter și glandele mamare. DMK recurent duce la o scădere a activității sociale și o deteriorare a calității vieții unei femei, însoțită de anomalii mentale (nevroze, depresie, tulburări de somn) și fiziologice (dureri de cap, slăbiciune, amețeli din cauza anemiei).

DMK este o boală polietiologică, care este un tip special de răspuns al sistemului reproducător la impactul factorilor dăunători.

Sângerarea uterină, în funcție de vârsta femeii, se distinge:

1. Sângerări juvenile sau pubertale – la fete în perioada pubertății.

2. Sângerări pre-menopauză la vârsta de 40-45 de ani.

3. Menopauza - 45-47 ani;

4. Postmenopauză - sângerare la femeile aflate la menopauză la un an sau mai mult după menopauză, cea mai frecventă cauză fiind tumorile uterine.

După starea funcției menstruale:

Menoragie

Metroragie

Menometroragie

Etiologia și patogeneza DMC complexă și cu mai multe fațete.

Cauzele DMC:

factori psihogene și stres

oboseala psihica si fizica

intoxicație acută și cronică și riscuri profesionale

procesele inflamatorii ale pelvisului mic

disfuncție a glandelor endocrine.

În patogeneză Următoarele mecanisme sunt implicate în sângerarea uterină:

1. încălcarea activității contractile a uterului cu miom, endometrioză, boli inflamatorii;

tulburări ale aportului vascular al endometrului, ale căror cauze pot fi procese hiperplazice ale endometrului, tulburări hormonale;

încălcarea formării trombilor la pacienții cu defecte ale sistemului de hemostază, în special în legătura microcirculatoare-trombocite, cu formarea unui număr mai mic de trombi în comparație cu endometrul normal, precum și ca urmare a activării sistemului fibrinolitic;

Perturbarea regenerării endometriale cu scăderea activității hormonale a ovarelor sau din motive intrauterine.

Există 2 grupuri mari de sângerare uterină:

ovulatorie ( din cauza scăderii progesteronului) . În funcție de modificările ovarelor, se disting următoarele 3 tipuri de DMC:

A. Scurtarea primei faze a ciclului;

b. Scurtarea fazei a doua a ciclului - hipoluteinism;

v. Prelungirea celei de-a doua faze a ciclului este hiperluteinismul.

Sângerare uterină anovulatorie cauzată de o scădere a estrogenului ( persistenta foliculara si atrezie foliculara) .

Sângerarea uterină apare întotdeauna pe fondul scăderii nivelului de hormoni steroizi.

Clinica pentru hemoragii uterine ovulatorii:

poate fi sângerare care duce la anemie;

poate exista sângerare înainte de menstruație;

spotting după menstruație;

poate exista spotting la mijlocul ciclului;

avort spontan și infertilitate.

Ginecologie: manual / BI Baisov et al.; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - Ed. a IV-a, Rev. si adauga. - 2011 .-- 432 p. : bolnav.

Capitolul 6. Sângerarea uterină din perioada pubertară

Sângerare uterină a perioadei pubertale (Sângerare uterină) - sângerare patologică cauzată de abateri ale respingerii endometriale la fetele adolescente cu încălcări ale producției ciclice de hormoni steroizi din momentul primei menstruații până la 18 ani. Transmisiile manuale reprezintă 20-30% din toate bolile ginecologice ale copilăriei.

Etiologie și patogeneză.În centrul transmisiei manuale se află o încălcare a funcționării ciclice a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Ca urmare, ritmul de secreție al hormonilor de eliberare, FSH și LH se modifică, foliculogeneza în ovare este perturbată și, ca urmare, apare sângerarea uterină.

Pe fondul modificărilor dishormonale la nivelul ovarului, începe creșterea și maturarea mai multor foliculi, care suferă atrezie. În procesul creșterii lor în organism, hiperestrogenism relativ, acestea. nivelul de estrogen nu depășește nivelurile normale, dar corpul galben este absent, deci uterul se află sub influența doar a estrogenilor. Disfuncția hormonală poate duce și la persistența unui folicul și, prin urmare, nu se formează corpul galben. În același timp, nivelul de estrogeni care au un efect asupra endometrului este semnificativ mai mare decât în mod normal - hiperestrogenism absolut.

Chisturile foliculare se formează adesea în ovare (82,6%), mai rar - chisturi ale corpului galben (17,4%). Indiferent de hiperestrogenismul relativ sau absolut, membrana mucoasă a uterului nu este respinsă în timp util (în zilele menstruației) și suferă o transformare hiperplazică - se dezvoltă hiperplazia glandular-chistică. Nu există fază de secreție în membrana mucoasă, creșterea excesivă a acesteia duce la malnutriție și respingere. Respingerea poate fi însoțită de sângerare abundentă sau de întindere în timp.

Cu transmisia manuală recurentă, este posibilă hiperplazia atipică.

Reglarea hormonală afectată la fetele cu transmitere manuală este promovată de stresul mental și fizic, suprasolicitarea, condițiile nefavorabile de viață, hipovitaminoza, disfuncția glandei tiroide și (sau) a cortexului suprarenal. Atât bolile infecțioase acute, cât și cele cronice (rujeolă, tuse convulsivă, varicela, oreion, rubeolă, infecții virale respiratorii acute și mai ales frecvente amigdalite, amigdalite cronice) au o importanță deosebită în dezvoltarea transmisiei manuale. În plus, complicațiile la mamă în timpul sarcinii pot fi importante.

sarcina, nașterea, bolile infecțioase ale părinților, hrănirea artificială.

Tabloul clinic consta in aparitia sangerarii din tractul genital dupa o intarziere a menstruatiei pe o perioada de la 14-16 zile pana la 1,5-6 luni. Asemenea nereguli menstruale apar uneori imediat dupa menarha, uneori in primii 2 ani. La 1/3 fete se pot repeta. Sângerarea poate fi abundentă și poate duce la anemie, slăbiciune și amețeli. Dacă o astfel de sângerare continuă timp de câteva zile, poate apărea pentru a doua oară o tulburare de coagulare a sângelui de tipul sindromului DIC, iar apoi sângerarea crește și mai mult. La unii pacienți, sângerarea poate fi moderată, nu este însoțită de anemie, dar durează 10-15 zile sau mai mult.

Transmiterea manuală nu depinde de corespondența calendarului și a vârstei osoase, precum și de dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare.

Diagnosticare Transmiterea manuală se efectuează după hemostază pe baza determinării nivelului și naturii modificărilor în sistemul reproducător.

Diagnosticul se bazează pe datele din istoric (menstruație întârziată) și pe apariția sângerării din tractul genital. Prezența anemiei și starea sistemului de coagulare a sângelui sunt determinate de analize de laborator (test clinic de sânge, coagulogramă, inclusiv număr de trombocite, timpul tromboplastic parțial activat, timpul de sângerare și timpul de coagulare; test de sânge biochimic). Nivelul hormonilor (FSH, LH, prolactină, estrogeni, progesteron, cortizol, testosteron, TSH, T 3, T 4) este determinat în serul sanguin și se efectuează teste de diagnostic funcțional. Este recomandabil să consultați un specialist - un neurolog, endocrinolog, oftalmolog (starea fundului de ochi, determinarea câmpurilor vizuale de culoare). Între perioadele menstruale se recomandă măsurarea temperaturii bazale. Cu un ciclu menstrual monofazic, temperatura bazală este monotonă.

Pentru a evalua starea ovarelor și a endometrului, se efectuează o scanare cu ultrasunete, cu himenul intact - folosind un senzor rectal.

Pentru cei care sunt activi sexual, metoda de alegere este utilizarea unei sonde vaginale. Ecograma la pacientii cu transmisie manuala prezinta o usoara tendinta la cresterea volumului ovarelor in perioada dintre sangerari. Semne clinice și ecografice ale unui folicul persistent: formare eco-negativă de formă rotunjită cu un diametru de 2 până la 5 cm, cu contururi clare în unul sau ambele ovare.

După oprirea sângerării, este necesar să se afle cât mai precis posibil leziunea predominantă a sistemului de reglare a reproducerii. În acest scop, se evaluează dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare și vârsta osoasă, dezvoltarea fizică, se utilizează raze X a craniului cu o proiecție a șeii turcești; EchoEG, EEG; după indicații - CT sau RMN (pentru a exclude o tumoare hipofizară); ecografie a glandelor suprarenale și a glandei tiroide.

Ecografia, în special cu Doppler, este indicată să fie efectuată în dinamică, deoarece este posibil să se vizualizeze foliculi atretici și persistenti, un folicul matur, ovulația și formarea unui corp galben.

Diagnostic diferentiat Transmisia manuală se realizează în primul rând cu un avort început și incomplet, care este ușor de exclus cu ajutorul ultrasunetelor. Sângerarea uterină în timpul pubertății nu este doar funcțională; pot fi, de asemenea, simptome ale altor boli. Unul dintre primele locuri este ocupat de purpura trombocitopenică autoimună idiopatică (boala Werlhof). Autoanticorpii formați în organism împotriva trombocitelor distrug cei mai importanți factori de coagulare a sângelui și provoacă sângerare. Această patologie congenitală continuă cu perioade de remisie și deteriorare. Fetele cu boala Werlhof, încă din copilărie, suferă de sângerări nazale, sângerări de la tăieturi și vânătăi, după extracția dentară. Prima menstruație la pacienții cu boala Werlhof se transformă în sângerare, care servește ca semn de diagnostic diferențial. Pe pielea pacienților, de regulă, sunt vizibile mai multe vânătăi, peteșii. Istoricul și aspectul pacienților ajută la stabilirea diagnosticului bolii Werlhof. Diagnosticul este clarificat pe baza analizelor de sânge: o scădere a numărului de trombocite<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP poate fi rezultatul modificărilor inflamatorii ale organelor genitale interne, inclusiv leziuni tuberculoase ale endometrului, cancer de col uterin și corpul uterin (rar).

Tratament sângerarea uterină se efectuează în 2 etape. La prima etapă se efectuează hemostaza, la a 2-a - terapie care vizează prevenirea sângerărilor recurente și reglarea ciclului menstrual.

Atunci când alegeți o metodă de hemostază, este necesar să se țină seama de starea generală a pacientului și de cantitatea de pierdere de sânge. Pacienții cu anemizare ușoară (nivel Hb > 100 g/L, hematocrit > 30%) și absența hiperplaziei endometriale conform datelor ecografice sunt tratați cu terapie hemostatică simptomatică. Se prescriu agenți reducători ai uterului: oxitocină, medicamente hemostatice (etamzilat, acid tranexamic, Ascorutin ♠). Un efect hemostatic bun este asigurat de o combinație a acestei terapii cu fizioterapie - aplicați curenți modulați sinusoidali în zona nodurilor simpatice cervicale (2 proceduri pe zi timp de 3-5 zile), precum și acupunctură sau electropun-ktura.

Dacă terapia hemostatică simptomatică este ineficientă, hemostaza hormonală se efectuează cu medicamente combinate monofazice estrogen-progestative (rigevidon *, maravelon *, regulon * etc.), cărora li se prescrie 1 comprimat la fiecare oră (nu mai mult de 5 comprimate). Sângerarea se oprește, de regulă, în decurs de 1 zi. Apoi, doza este redusă treptat la 1 comprimat pe zi. Cursul de tratament este continuat timp de 10 zile (curs scurt) sau 21 de zile. Descărcări menstruale

după oprirea aportului de estrogeni-progestativi, acestea sunt moderate și se termină în 5-6 zile.

Cu sângerare prelungită și abundentă, când există simptome de anemie și hipovolemie, slăbiciune, amețeli, cu niveluri de Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Concomitent cu tratamentul conservator sau chirurgical, este necesar să se efectueze o terapie antianemică cu drepturi depline: preparate de fier (maltofer ♠, fenuls ♠ interior, venofer ♠ intravenos); cianocobala-min (vitamina B 12 ♠) cu acid folic; piridoxină (vitamina B 6 ♠) în interior, acid ascorbic (vitamina C ♠), rutozidă (rutina ♠). Ca ultimă soluție (nivel Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Pentru a preveni reapariția sângerării după hemostaza completă pe fondul tratamentului simptomatic și hemostatic, este recomandabil să se efectueze terapia ciclică cu vitamine: timp de 3 luni, din a 5-a până în a 15-a zi a ciclului, se prescrie acid folic - 1 comprimat De 3 ori pe zi, acid glutamic - 1 comprimat de 3 ori pe zi, piridoxină - soluție 5%, 1 ml intramuscular, vitamina E - 300 mg o dată la două zile, iar din a 16-a până în a 25-a zi a ciclului - acid ascorbic - 0,05 g fiecare 2-3 o dată pe zi, tiamină (vitamina B 1 ♠) - soluție 5%, 1 ml intramuscular. Pentru reglarea funcției menstruale, se utilizează și electroforeza endonazală de litiu, piridoxină, procaină, electroforeză. Prevenirea sângerării după hemostaza hormonală constă în administrarea de medicamente combinate monofazice estrogen-progestative (novinet*, mersilon*, logest*, jess*) - câte 1 comprimat, începând din prima zi a ciclului menstrual (în decurs de 21 de zile), sau gestageni. - didrogesteron (dufa-ston *) 10-20 mg pe zi din a 16-a până în a 25-a zi timp de 2-3 luni, urmat de terapie cu vitamine ciclice. Pacienții cu procese endometriale hiperplazice după chiuretaj, precum și după hemostaza hormonală, ar trebui preveniți recidiva. Pentru aceasta, se prescriu medicamente estrogen-progestative sau progestative pure (în funcție de modificările ovarului - atrezie sau persistența foliculilor). Măsurile de îmbunătățire generală a sănătății, întărire, alimentație bună, reabilitarea focarelor de infecție sunt de mare importanță.

Sângerarea uterină a perioadei pubertale (Sângerare uterină) - sângerare patologică cauzată de abaterile respingerii endometriale la adolescentele cu producție ciclică afectată de hormoni steroizi sexuali din momentul primei menstruații până la 18 ani.

Cod ICD-10

N92.2 Menstruații abundente în timpul pubertății

N93.8 Alte hemoragii uterine și vaginale anormale specificate

Epidemiologie

Frecvența sângerărilor uterine în timpul pubertății în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței variază de la 10 la 37,3%. Peste 50% din vizitele tuturor adolescentelor la un ginecolog sunt asociate cu sângerări uterine în timpul pubertății. Aproape 95% din toate sângerările vaginale în timpul pubertății se datorează transmisiei manuale. Cel mai adesea, sângerarea uterină apare la fetele adolescente în primii 3 ani după menarhie.

Cauzele sângerării uterine în timpul pubertății

Cauza principală a sângerării uterine în timpul pubertății este imaturitatea sistemului reproducător la o vârstă apropiată de menarha (până la 3 ani). Adolescentele cu sângerare uterină au un defect de feedback negativ al ovarelor și al regiunii hipotalamo-hipofizare a sistemului nervos central. Creșterea nivelului de estrogen caracteristic pubertății nu duce la o scădere a secreției de FSH în acestea, care la rândul său stimulează creșterea și dezvoltarea multor foliculi simultan. Menținerea unei secreții de FSH mai mare decât cea normală servește ca un factor de inhibare a selecției și dezvoltării unui folicul dominant dintr-o multitudine de foliculi cavitati care se maturizează simultan.

Lipsa ovulației și producția ulterioară de progesteron de către corpul galben duce la un efect constant al estrogenilor asupra organelor țintă, inclusiv a endometrului. Când endometrul în proliferare debordează cavitatea uterină, în unele zone apar tulburări trofice, urmate de respingere locală și sângerare. Sângerarea este susținută de producția crescută de prostaglandine în endometrul proliferativ pe termen lung. Absența prelungită a ovulației și efectul progesteronului crește semnificativ riscul de sângerare uterină în timpul pubertății, în timp ce chiar și o ovulație accidentală este suficientă pentru a stabiliza temporar endometrul și a completa mai mult respingerea acestuia fără sângerare.

Simptome ale sângerării uterine în timpul pubertății

Există următoarele criterii pentru sângerarea uterină în timpul pubertății.

Durata sângerării din vagin este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual.
Pierderi de sânge de peste 80 ml sau subiectiv mai pronunțate în comparație cu menstruația normală.
Prezența sângerării intermenstruale sau postcoitale.
Lipsa patologiei structurale a endometrului.
Confirmarea ciclului menstrual anovulator în timpul apariției sângerării uterine (concentrația de progesteron în sângele venos în ziua 21-25 a ciclului menstrual este mai mică de 9,5 nmol / L, temperatura bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform la ecografie).

Forme

Nu a fost elaborată o clasificare internațională acceptată oficial a sângerărilor uterine în timpul pubertății. La determinarea tipului de sângerare uterină la fetele adolescente, precum și la femeile de vârstă reproductivă, sunt luate în considerare caracteristicile clinice ale sângerării uterine (polimenoree, metroragie și menometroragie).

Menoragia (hipermenoree) se numește sângerare uterină la pacienții cu ritmul menstruației păstrat, la care durata sângerării depășește 7 zile, pierderea de sânge este mai mare de 80 ml și există o cantitate mică de cheaguri de sânge în sângerare abundentă, apariția de tulburări hipovolemice în zilele menstruale și prezența anemiei feriprive moderate și severe.
Polimenoree - sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).
Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine care nu au ritm, apar adesea după intervale de oligomenoree și se caracterizează printr-o creștere periodică a sângerării pe fondul sângerării reduse sau moderate.

Diagnosticul sângerării uterine în timpul pubertății

Diagnosticul de sângerare uterină în timpul pubertății se face după excluderea bolilor enumerate mai jos.

Întreruperea spontană a sarcinii (la fetele active sexual).
Boli ale uterului (fibroame, polipi endometriali, endometrită, anastomoze arterio-venoase, endometrioză, prezența unui contraceptiv intrauterin, extrem de rar adenocarcinom și sarcom uterin).
Patologia vaginului și a colului uterin (traume, corp străin, procese neoplazice, veruci exofitice, polipi, vaginite).
Boli ovariene (ovare polichistice, emaciare prematură, tumori și formațiuni neoplazice).
Boli ale sângelui [boala von Willebrand și deficiența altor factori plasmatici ai hemostazei, boala Werlhof (purpură trombocitopenică idiopatică), trombastenia lui Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă].
Boli endocrine (hipotiroidism, hipertiroidism, boala Addison sau Cushing, hiperprolactinemie, formă post-puberală de hiperplazie suprarenală congenitală, tumori suprarenale, sindromul șaui turcești goale, varianta mozaică a sindromului Turner).
Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
Motive iatrogenice - erori de aplicare: nerespectarea dozelor și regimului de administrare, prescrierea nejustificată a medicamentelor care conțin steroizi sexuali feminini și utilizarea pe termen lung în doze mari de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), agenți antiplachetari și anticoagulante, psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie.

Anamneză și examen fizic

Colectarea anamnezei.
Examinare fizică.
- Compararea gradului de dezvoltare fizică și pubertate conform lui Tanner cu standardele de vârstă.
- Datele de vaginoscopie și examinare fac posibilă excluderea prezenței unui corp străin în vagin, veruci, lichen plan, neoplasme ale vaginului și colului uterin. Evaluați starea mucoasei vaginale, saturația de estrogen.
  - Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, forma cilindrică a colului uterin, simptomul pupilar pozitiv, dungi abundente de mucus în fluxul sanguin.
  - Hipoestrogenemia se caracterizează printr-o mucoasă roz pal a vaginului; plierea sa este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, sângerând fără mucus.
Evaluarea calendarului menstrual (menociclograma).
Clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului.

Cercetare de laborator

Un test de sânge general pentru a determina concentrația de hemoglobină, numărul de trombocite este efectuat la toate pacienții cu sângerare uterină în timpul pubertății.
Test biochimic de sânge: un studiu al concentrației de glucoză, creatinină, bilirubină, uree, fier seric, transferină în sânge.
Hemostaziograma (determinarea timpului de tromboplastină parțială activată, indicele de protrombină, timpul de recalcificare activat) și evaluarea timpului de sângerare permit excluderea patologiei macroscopice a sistemului de coagulare a sângelui.
Determinarea subunității β a gonadotropinei corionice în sânge la fetele active sexual.
Studiul concentrației de hormoni din sânge: TSH și T liber pentru a clarifica funcția glandei tiroide; estradiol, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, LH, FSH, insulină, peptidă C pentru a exclude PCOS; 17-hidroxiprogesteron, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, ritm circadian al secreției de cortizol pentru a exclude hiperplazia suprarenală congenitală; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronul seric în ziua 21 (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în ziua 25 (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.
Test de toleranță la carbohidrați pentru PCOS și excesul de greutate (indicele de masă corporală este de 25 kg/m2 și mai mult).

Cercetare instrumentală

Microscopia unui frotiu din vagin (colorație Gram) și PCR a materialului obținut prin răzuire de pe pereții vaginului se efectuează pentru a diagnostica chlamydia, gonoreea, micoplasmoza.
Ecografia organelor pelvine vă permite să clarificați dimensiunea uterului și starea endometrului pentru a exclude sarcina, malformația uterină (bicornuat, uter în șa), patologia corpului uterin și a endometrului (adenomioză, miom uterin, polipi sau hiperplazie, adenomatoza si cancerul endometrial, endometrita, defecte ale receptorului endometrial si sinechiile intrauterine), se evalueaza marimea, structura si volumul ovarelor, se exclude chisturile functionale (chisturi foliculare, corpus galben, provocand nereguli menstruale prin tipul de sangerari uterine, ambele pe fundal). de scurtare a duratei ciclului menstrual și pe fondul unei întârzieri preliminare a menstruației până la 2-4 săptămâni cu chisturi ale corpului galben) și formațiuni volumetrice în anexele uterine.
Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescenți este rar utilizată și este folosită pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice ale polipilor endometriali sau ale canalului cervical.

Indicatii pentru consultarea altor specialisti

Consultarea medicului endocrinolog este indicată dacă există suspiciunea de patologie tiroidiană (simptome clinice de hipotiroidism sau hipertiroidism, mărire difuză sau noduli ai glandei tiroide la palpare).
Consultarea cu un hematolog este necesară pentru apariția sângerării uterine în timpul pubertății cu menarhie, indicații de sângerare nazală frecventă, apariția peteșiilor și hematoamelor, sângerării crescute cu tăieturi, răni și manipulări chirurgicale, atunci când se detectează o creștere a timpului de sângerare.
Consultarea unui medic ftiziatru este indicată pentru sângerări uterine în timpul pubertății pe fondul stării subfebrile persistente prelungite, sângerări aciclice, adesea însoțite de durere, în absența unui agent infecțios patogen în secreția tractului urinar, limfocitoză relativă sau absolută în sângele general. test, probe de tuberculină pozitive.
Consultația unui terapeut ar trebui efectuată în cazul sângerării uterine în timpul pubertății pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Diagnostic diferentiat

Scopul principal al diagnosticului diferențial al sângerării uterine în timpul pubertății este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea bolii. Mai jos sunt enumerate bolile de care ar trebui să fie diferențiate sângerările uterine în timpul pubertății.

Complicațiile sarcinii la adolescentele active sexual. În primul rând, sunt clarificate plângerile și datele de anamneză, care fac posibilă excluderea sarcinii întrerupte sau a sângerărilor după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactele sexuale. Sângerarea apare mai des după o scurtă întârziere a menstruației de peste 35 de zile, mai rar atunci când ciclul menstrual este scurtat cu mai puțin de 21 de zile sau uneori aproape de menstruația așteptată. În istorie, de regulă, există indicii ale actului sexual în ciclul menstrual anterior. Pacienții raportează plângeri de ingurgitare a glandelor mamare, greață. Scurgeri de sânge, de obicei copioase, coagulate, cu bucăți de țesut, adesea dureroase. Teste de sarcină pozitive (determinarea subunității β a gonadotropinei corionice în sângele pacientului).
Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui. Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se verifică istoricul familial (o tendință de sângerare a părinților) și istoricul de viață (sângerări nazale, timp prelungit de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și nerezonabilă a peteșiilor și a hematoamelor). Sângerarea uterină, de regulă, are caracter de menoragie, începând cu menarha. Datele de examinare (paloare a pielii, echimoze, peteșii, colorație icterică a palmelor și a palatului superior, hirsutism, striații, acnee, vitiligo, semne de naștere multiple etc.) și metode de cercetare de laborator (coagulogramă, hemoleucograma, tromboelastogramă, determinarea concentrației). principalii factori ai coagulării sângelui) permit confirmarea patologiei sistemului hemostază.
Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină este de obicei aciclică, cu goluri scurte, deschise la culoare; secreția este moderată, adesea cu fire de mucus. Ecografia evidențiază adesea hiperplazie endometrială (grosimea endometrului pe un fond de sângerare de 10-15 mm) cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat de datele histeroscopiei și examinarea histologică ulterioară a formațiunii endometriale de la distanță.
Adenomioza. Sângerarea uterină în timpul pubertății pe fondul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, sângerare prelungită cu pete cu o nuanță maronie caracteristică înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de rezultatele ecografiei în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopie (la pacienții cu sindrom de durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
Boli inflamatorii ale organelor pelvine. De regulă, sângerarea uterină este de natură aciclică, apare după hipotermie, raporturi sexuale neprotejate, în special accidentale sau nediscriminate (promiscuitate) la adolescenții activi sexual, pe fondul exacerbării durerii pelvine cronice. Deranjat de dureri în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică abundentă în afara menstruației, dobândind un miros ascuțit, neplăcut pe fondul sângerării. Când un examen recto-abdominal relevă un uter înmuiat mărit, țesuturi păstoase în regiunea anexelor uterine; cercetarea care se face este de obicei dureroasă. Datele de examinare bacteriologică (microscopia frotiurilor cu colorație Gram, examinarea secreției vaginale pentru prezența unei infecții cu transmitere sexuală prin PCR, examinarea bacteriologică a materialului din fornixul posterior al vaginului) ajută la clarificarea diagnosticului.
Leziuni ale vulvei sau un corp străin în vagin. Pentru diagnostic, este necesară anamneza și rezultatele vulvovaginoscopiei.
Sindromul ovarului polichistic. Cu sângerări uterine în timpul pubertății la pacienții cu SOP în curs de dezvoltare, împreună cu plângerile de menstruație întârziată, creșterea excesivă a părului, acnee pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, există indicații pentru menarha ulterioară cu neregularități menstruale progresive ale oligomenoreei. tip.
Formațiuni producătoare de hormoni ale ovarelor. Sângerarea uterină în timpul pubertății poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogeni sau al tumorilor ovariene. Clarificarea diagnosticului este posibilă după ecografie a organelor genitale cu determinarea volumului și structurii ovarelor și a concentrației de estrogen în sângele venos.
Disfuncție tiroidiană. Sângerarea uterină în timpul pubertății apare, de regulă, la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență, depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele cu determinarea volumului și a caracteristicilor structurale ale glandei tiroide pot dezvălui mărirea acesteia și examinarea pacienților - prezența pielii subicterice uscate, țesuturi păstoase, umflarea feței, limbii mărite, bradicardie, o creștere. în timpul de relaxare a reflexelor tendinoase profunde. Pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide, este posibil să se determine conținutul de TSH, T4 liber în sânge.
Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză a sângerării uterine în timpul pubertății, examinarea și palparea glandelor mamare cu clarificarea naturii secreției din mameloane, determinarea conținutului de prolactină în sânge, radiografie a oaselor craniului cu un studiu țintit al sunt prezentate mărimea și configurația șeii turcești sau RMN-ul creierului. Tratamentul de probă cu medicamente dopaminomimetice la pacienții cu sângerări uterine în timpul pubertății, rezultat din hiperprolactinemie, ajută la restabilirea ritmului și naturii menstruației în decurs de 4 luni.

Tratamentul sângerărilor uterine în timpul pubertății

Indicatii pentru spitalizare:

Sângerare uterină abundentă (abundentă) care nu se oprește cu terapia medicamentoasă.
Scăderea concentrației hemoglobinei (sub 70–80 g/l) și a hematocritului (sub 20%) care pune viața în pericol.
Necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

Tratamentul non-medicament al sângerărilor uterine în timpul pubertății

Nu există date care să confirme fezabilitatea terapiei non-medicamentale la pacienții cu sângerare uterină în timpul pubertății, cu excepția situațiilor care necesită intervenție chirurgicală.

Terapie medicamentoasă pentru sângerări uterine în timpul pubertății

Obiectivele generale ale tratamentului medicamentos pentru sângerările uterine în timpul pubertății sunt:

Oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut.
Stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometrului.
Terapie antianemică.

Se folosesc următoarele medicamente:

În prima etapă a tratamentului, se recomandă utilizarea inhibitorilor de tranziție a plasminogenului în plasmină (acizi tranexamic și aminocaproic). Intensitatea sângerării scade din cauza scăderii activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic se prescrie pe cale orală în doză de 5 g de 3-4 ori pe zi cu sângerări abundente până la încetarea completă a sângerării. Poate administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament în prima oră, apoi administrarea prin picurare a medicamentelor în doză de 1 g / h timp de 8 ore.Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. utilizarea de estrogeni, probabilitatea a complicaţiilor tromboembolice este mare. Este posibil să se utilizeze medicamentul într-o doză de 1 g de 4 ori pe zi din prima până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce volumul pierderii de sânge cu 50%.

O scădere semnificativă a pierderii de sânge la pacienții cu menoragie se observă cu utilizarea AINS, COC monofazice și danazol.

Danazolul este utilizat foarte rar la pacienții cu sângerări uterine în timpul pubertății din cauza reacțiilor adverse severe (greață, îngroșarea vocii, căderea părului și creșterea grăsimii, apariția acneei și a hirsutismului).
AINS (ibuprofen, diclofenac, indometacin, nimesulid etc.) afectează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de prostaglandine și tromboxani în endometru, reducând volumul pierderilor de sânge în timpul menstruației cu 30-38%. Ibuprofenul este prescris în doză de 400 mg la fiecare 4-6 ore (doză zilnică 1200-3200 mg) în zilele menoragiei. Cu toate acestea, o creștere a dozei zilnice poate provoca o creștere nedorită a timpului de protrombină și a concentrației ionilor de litiu în sânge. Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a COC. Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, utilizarea combinată a AINS și terapia hormonală este justificată. Cu toate acestea, acest tip de terapie combinată este contraindicată la pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.
Contraceptivele orale cu doze mici cu progestative moderne (desogestrel în doză de 150 mcg, gestoden în doză de 75 mcg, dienogest în doză de 2 mg) sunt mai des utilizate la pacienții cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul din compoziția COC oferă un efect hemostatic, iar progestativele stabilizează stroma și stratul bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, sunt prescrise numai COC monofazici.
- Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Se recomandă adesea următoarea schemă: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al 2-lea pachet al medicament. În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, COC sunt prescrise pentru 3-6 cicluri, câte 1 comprimat pe zi (21 zile de la internare, 7 zile libere). Durata terapiei hormonale depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de recuperare a conținutului de hemoglobină. Utilizarea COC în acest regim este asociată cu o serie de reacții adverse grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață și vărsături și alergii. În plus, apar dificultăți în selectarea unei terapii antianemice adecvate.
- O alternativă poate fi luată în considerare utilizarea COC monofazice în doză mică la o doză de jumătate de comprimat la fiecare 4 ore înainte de începerea hemostazei complete, deoarece concentrația maximă a medicamentului în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală a medicamentul și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore.aceasta variază de la 60 la 90 mcg, care este de peste 3 ori mai puțin decât în cazul regimului de tratament utilizat în mod tradițional. În următoarele zile, doza zilnică de COC este redusă - cu jumătate de comprimat pe zi. Cu o scădere a dozei zilnice la 1 comprimat, este recomandabil să continuați să luați medicamentul, ținând cont de concentrația de hemoglobină. De regulă, durata primului ciclu de administrare a COC nu trebuie să fie mai mică de 21 de zile, numărând din prima zi de la apariția hemostazei hormonale. În primele 5-7 zile de la administrarea medicamentului, este posibilă o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare cu tratamentul continuat.
- În viitor, pentru a regla ritmul menstruației și pentru a preveni reapariția sângerării uterine, COC sunt prescrise conform schemei standard (cursuri de 21 de zile cu pauze de 7 zile între ele). La toți pacienții care au luat medicamentele conform schemei descrise, a existat o încetare a sângerării în 12-18 ore de la începutul internării și o bună toleranță în absența efectelor secundare. Din punct de vedere patogenetic, utilizarea COC în cure scurte nu este justificată (10 zile fiecare în a 2-a fază a unui ciclu modulat sau în regim de 21 de zile timp de până la 3 luni).
Dacă este necesară accelerarea stopării sângerării care pun viața în pericol, medicamentele de primă linie de elecție sunt estrogeni conjugați administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la încetarea completă a sângerării, care apare în prima zi. Este posibil să se utilizeze o formă de tablete de estrogeni conjugați în doză de 0,625-3,75 μg la fiecare 4-6 ore până când sângerarea se oprește complet cu o scădere treptată a dozei în următoarele 3 zile până la o doză de 0,675 mg/zi sau estradiol conform unei scheme similare cu o doză inițială de 4 mg / zi ... După oprirea sângerării, se prescriu progestative.
În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, estrogenii conjugați se prescriu oral în doză de 0,675 mg/zi sau estradiol în doză de 2 mg/zi timp de 21 de zile cu adăugarea obligatorie de progesteron timp de 12-14 zile în Faza a 2-a a ciclului modulat.
În unele cazuri, în special la pacienții cu reacții adverse severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea estrogenilor, este posibil să se prescrie numai progesteron. Eficacitatea scăzută a dozelor mici de progesteron a fost observată pe fondul sângerării uterine abundente, în primul rând în a doua fază a ciclului menstrual cu menoragie. Pacienților cu sângerări abundente li se prezintă doze mari de progesteron (acetat de medroxiprogesteron 5-10 mg, progesteron micronizat 100 mg sau didrogesteron 10 mg) sau la fiecare 2 ore pentru sângerări care pun viața în pericol sau de 3-4 ori pe zi pentru sângerări abundente. dar nu și sângerări care pun viața în pericol până când sângerarea se oprește. După oprirea sângerării, medicamentele sunt prescrise de 2 ori pe zi, câte 2 comprimate timp de cel mult 10 zile, deoarece prelungirea administrării poate provoca sângerări repetate. Reacția de retragere a progestativelor, de regulă, se manifestă prin sângerare abundentă, care necesită adesea utilizarea hemostazei simptomatice. Pentru reglarea ciclului menstrual în menoragii, se poate prescrie medroxiprogesteron în doză de 5-10-20 mg/zi, didrogesteron - în doză de 10-20 mg pe zi sau progesteron micronizat - în doză de 300 mg. pe zi în a doua fază (în cazul fazelor de insuficiență luteală), sau în doză de 20, 20 și, respectiv, 300 mg/zi, tipul de medicament din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (cu menoragii ovulatorii ). La pacienții cu sângerare uterină anovulatorie, progestativele trebuie prescrise în a doua fază a ciclului menstrual pe fondul utilizării constante a estrogenilor. Este posibil să se utilizeze progesteron în formă micronizată într-o doză zilnică de 200 mg timp de 12 zile pe lună pe fondul terapiei continue cu estrogeni.

Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale servește ca indicație pentru histeroscopie pentru a clarifica starea endometrului.

Tuturor pacienților cu sângerări uterine în timpul pubertății li se administrează suplimente de fier pentru a preveni dezvoltarea anemiei prin deficit de fier. S-a dovedit eficiența ridicată a utilizării sulfatului feros în combinație cu acid ascorbic la o doză de 100 mg fier feros pe zi. Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de concentrația de hemoglobină din sânge. Criteriul de selecție corectă a preparatelor de fier pentru anemie feriprivă este dezvoltarea unei crize reticulocitare (o creștere a numărului de reticulocite de 3 ori sau mai mult în 7-10 zile de la începerea administrării). Terapia antianemică se efectuează timp de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu patologie gastrointestinală concomitentă.

Sângerări uterine în timpul pubertății (Sângerări uterine) - tulburări funcționale care apar în primii trei ani după menarhie, cauzate de abaterile în activitatea coordonată a sistemelor funcționale care mențin homeostazia, manifestate prin încălcarea corelațiilor dintre ele sub influența unui complex de factori.

SINONIME

Sângerări uterine în timpul pubertății, sângerări uterine disfuncționale, sângerări uterine juvenile.

Cod ICD-10
N92.2 Menstruație abundentă la pubertate (sângerare abundentă cu debutul menstruației, sângerare ciclică pubertală - menoragie, sângerare aciclică pubertară - metroragie).

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența ICPP în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței variază de la 10 la 37,3%.
Transmiterea manuală este un motiv comun pentru vizitele adolescentelor la un ginecolog. Ele reprezintă, de asemenea, 95% din toate sângerările uterine în timpul pubertății. Cel mai adesea, sângerarea uterină apare la fetele adolescente în primii trei ani după menarhă.

PROIECTAREA

Este recomandabil să se efectueze screening-ul bolii cu ajutorul testării psihologice în rândul pacienților sănătoși, în special studenții excelenți și studenții instituțiilor cu un nivel de învățământ înalt (gimnazii, licee, clase profesionale, institute, universități). Grupul de risc pentru dezvoltarea transmisiei manuale ar trebui să includă fete adolescente cu abateri în dezvoltarea fizică și sexuală, menarha precoce, menstruație abundentă cu menarhă.

CLASIFICARE

Nu există o clasificare internațională acceptată oficial a ICIE.

În funcție de modificările funcționale și morfologice ale ovarelor, există:

sângerare uterină ovulatorie;
sângerare uterină anovulatorie.

În pubertate, cea mai frecventă sângerare aciclică anovulatorie cauzată de atrezie sau, mai rar, de persistența foliculilor.

În funcție de caracteristicile clinice ale sângerării uterine, se disting următoarele tipuri.

Menoragie (hipermenoree) - sângerare uterină la pacienții cu un ritm de menstruație menținut, cu o durată a sângerării de peste 7 zile și pierderi de sânge peste 80 ml. La astfel de pacienți, se observă de obicei un număr mic de cheaguri de sânge în secreții sanguine abundente, apariția unor tulburări hipovolemice în zilele menstruale și semne de anemie feriprivă moderată până la severă.
Polimenoree - sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).
Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine care nu au ritm, apar adesea după perioade de oligomenoree și caracterizate printr-o creștere periodică a sângerării pe fondul sângerării reduse sau moderate.

În funcție de nivelul concentrației de estradiol în plasma sanguină, transmisiile manuale sunt împărțite în următoarele tipuri:

hipoestrogenic;
normoestrogenic.

În funcție de caracteristicile clinice și de laborator ale transmisiei manuale, există forme tipice și atipice.

ETIOLOGIE

MKPP este o boală multifactorială; dezvoltarea sa depinde de interacțiunea unui complex de factori aleatori și de reactivitatea individuală a organismului. Acesta din urmă este determinat atât de genotip, cât și de fenotip, care se formează în procesul de ontogeneză a fiecărei persoane. Ca factori de risc pentru apariția transmisiei manuale, sunt denumite cel mai adesea condiții precum psihogeniile acute sau stresul psihologic prelungit, condițiile de mediu nefavorabile la locul de reședință, hipovitaminoza. Insuficiența alimentară, obezitatea și deficitul de greutate corporală pot servi, de asemenea, ca factori declanșatori pentru transmisia manuală. Este mai corect să privim acești factori nefavorabili nu ca fiind cauzali, ci ca fenomene provocatoare. Rolul principal și cel mai probabil în apariția sângerării aparține diferitelor tipuri de suprasolicitare psihologică și traume psihologice acute (până la 70%).

PATOGENEZĂ

Dezechilibrul homeostaziei la adolescenți este asociat cu dezvoltarea unor răspunsuri nespecifice la stres, de exemplu. unele circumstanțe (infectie, factori fizici sau chimici, probleme sociale și psihologice), conducând la tensiunea resurselor adaptative ale organismului. Ca mecanism de implementare a sindromului de adaptare generală, este activată axa principală de reglare hormonală - „glandele hipotalamus-hipofizo-suprarenale”. O interacțiune multiparametrică echilibrată a componentelor reglatoare (centrale și periferice) și efectoare ale sistemelor funcționale este caracteristică unui răspuns adaptiv normal la o schimbare a mediului extern sau intern al corpului. Interacțiunile hormonale dintre sistemele individuale asigură corelații între ele. Atunci când sunt expuse unui complex de factori, din punct de vedere al intensității sau duratei lor, depășind condițiile obișnuite de adaptare, aceste conexiuni pot fi perturbate. Ca o consecință a unui astfel de proces, fiecare dintre sistemele care asigură homeostazia începe să funcționeze într-un fel sau altul izolat, iar informațiile aferente despre activitatea lor sunt distorsionate. Aceasta, la rândul său, duce la întreruperea conexiunilor de control și la deteriorarea mecanismelor efectoare de autoreglare. Și, în sfârșit, calitatea scăzută de multă vreme a mecanismelor de autoreglare ale sistemului, cele mai vulnerabile din orice motiv, duce la modificările morfofuncționale ale acestuia.

Mecanismul disfuncției ovariene este stimularea inadecvată a glandei pituitare cu gonadoliberină și poate fi direct legată atât de o scădere a concentrației de LH și FSH în sânge, cât și de o creștere persistentă a nivelului de LH sau de modificări haotice ale secreției de LH. gonadotropine.

IMAGINĂ CLINICĂ

Tabloul clinic al transmisiei manuale este foarte eterogen. Manifestările depind de nivelul (central sau periferic) la care au apărut tulburările de autoreglare.
Dacă este imposibil de determinat tipul transmisiei manuale (hipo, normo sau hiperestrogenică) sau nu există o corelație între datele clinice și cele de laborator, se poate vorbi despre prezența unei forme atipice.

În cursul tipic al transmiterii manuale, tabloul clinic depinde de nivelul hormonilor din sânge.

Tip hiperestrogenic: în exterior, astfel de pacienți arată dezvoltați fizic, dar din punct de vedere psihologic pot manifesta imaturitate în judecăți și acțiuni. Semnele distinctive ale formei tipice includ o creștere semnificativă a dimensiunii uterului și a concentrației de LH în plasma sanguină în raport cu norma de vârstă, precum și o creștere asimetrică a ovarelor. Cea mai mare probabilitate de a dezvolta un tip hiperestrogen de transmisie manuală este la începutul (11-12 ani) și sfârșitul (17-18 ani) pubertății. Formele atipice pot apărea până la vârsta de 17 ani.
Tipul normoestrogenic este asociat cu dezvoltarea armonioasă a semnelor externe în funcție de datele antropometriei și gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare. Dimensiunea uterului este mai mică decât norma de vârstă, prin urmare, cu astfel de parametri, pacienții sunt mai des referiți la tipul hipoestrogenic. Cel mai adesea, acest tip de transmisie manuală se dezvoltă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 13 și 16 ani.
Tipul hipoestrogenic este cel mai des întâlnit la fetele adolescente. De obicei, astfel de pacienți au un fizic fragil, cu o întârziere semnificativă în urma normei de vârstă în ceea ce privește gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare, dar un nivel destul de ridicat de dezvoltare mentală. Uterul rămâne semnificativ în urma normei de vârstă la toate grupele de vârstă, endometrul este subțire, ovarele sunt simetrice și în volum depășesc ușor valorile normale.

Nivelul de cortizol din plasma sanguină este mult mai mare decât valorile normative. La tipul hipoestrogenic, transmisiile manuale au loc aproape întotdeauna într-o formă tipică.

DIAGNOSTICĂ

Criterii de diagnosticare a transmisiei manuale:

durata sângerării din vagin este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
pierderi de sânge de peste 80 ml sau subiectiv mai pronunțate în comparație cu menstruația normală;
prezența sângerării intermenstruale sau post-itale;
lipsa patologiei structurale a endometrului;
confirmarea ciclului menstrual anovulator în timpul perioadei de sângerare uterină (nivelul de progesteron în sângele venos în zilele 21-25 ale ciclului menstrual este mai mic de 9,5 nmol / l, temperatura bazală monofazică, absența foliculului preovulator conform la ecografie).

În timpul unei conversații cu rudele (de preferință cu mama), este necesar să se afle detaliile istoricului familial al pacientului.
Ei evaluează caracteristicile funcției de reproducere a mamei, cursul sarcinii și al nașterii, cursul perioadei neonatale, dezvoltarea psihomotorie și ratele de creștere, află condițiile de viață, obiceiurile alimentare, bolile și operațiile anterioare, notează date privind fizic și psihologic. stres, stres emoțional.

EXAMINARE FIZICĂ

Este necesar să se efectueze o examinare generală, să se măsoare creșterea și greutatea corporală, să se determine distribuția grăsimii subcutanate, să se observe semnele sindroamelor ereditare. Determinați conformitatea dezvoltării individuale a pacientului cu normele de vârstă, inclusiv dezvoltarea sexuală a lui Tanner (ținând cont de dezvoltarea glandelor mamare și de creșterea părului).
La majoritatea pacienților cu transmisie manuală, se poate observa o avansare (accelerare) clară în înălțime și greutate corporală, dar subponderea relativă este observată în ceea ce privește indicele de masă corporală (kg/m2) (cu excepția pacienților cu vârsta cuprinsă între 11-18 ani) .

O accelerare excesivă a ratei maturizării biologice la începutul pubertății este înlocuită de o încetinire a dezvoltării la grupele de vârstă mai înaintate.

La examinare, puteți găsi simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și a mucoaselor vizibile).

Hirsutismul, galactorea, marirea tiroidei sunt semne ale patologiei endocrine. Prezența unor abateri semnificative în funcționarea sistemului endocrin, precum și în starea imunitară a pacienților cu transmisie manuală poate indica o încălcare generală a homeostaziei.

Este important să analizăm calendarul menstrual al fetei (ciclul menstrual). Conform datelor sale, se poate judeca formarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarha este mai des observat la grupa de vârstă mai tânără (până la 10 ani), la fetele la 11-12 ani după menarhie, menstruația neregulată este observată mai des înainte de sângerare, iar la fetele peste 13 ani - cicluri menstruale regulate. Menarha precoce crește probabilitatea transmisiei manuale.

Dezvoltarea tabloului clinic al ICPP cu atrezie și persistență a foliculilor este foarte caracteristică. Cu persistența foliculilor, asemănătoare menstruației sau mai abundentă decât menstruația, sângerarea apare după o întârziere a următoarei menstruații cu 1-3 săptămâni, în timp ce în cazul atreziei foliculare, întârzierea este de 2 până la 6 luni și se manifestă prin sângerare redusă și prelungită. În același timp, diferite boli ginecologice pot avea modele de sângerare identice și același tip de nereguli menstruale. Observarea sângerării din tractul genital cu puțin timp înainte și imediat după menstruație poate fi un simptom de endometrioză, polip endometrial, endometrită cronică, HPE.

Este necesar să se clarifice starea psihologică a pacientului cu ajutorul testării psihologice și a consultării cu un psihoterapeut. S-a dovedit că semnele tulburărilor depresive și ale disfuncției sociale joacă un rol important în tabloul clinic al formelor tipice de transmisie manuală. Prezența unei relații între stres și metabolismul hormonal la pacienți sugerează posibilitatea unor tulburări primare în sfera neuropsihică.

Examenul ginecologic oferă și informații importante. La examinarea organelor genitale externe, liniile de creștere a părului pubian, forma și dimensiunea clitorisului, labiilor mari și micilor, deschiderea externă a uretrei, caracteristicile himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului vagin, se evaluează natura secreției din tractul genital.

Vaginoscopia vă permite să evaluați starea mucoasei vaginale, saturația estrogenului și să excludeți prezența unui corp străin în vagin, veruci genitale, lichen plan, neoplasme ale vaginului și colului uterin.

Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, colul uterin cilindric, simptomul pupilar pozitiv, dungi abundente de mucus în fluxul sanguin.

Semne de hipoestrogenemie: mucoasa vaginală este de culoare roz pal, plierea este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, sângerând fără mucus.

CERCETARE DE LABORATOR

Pacienții cu transmisie manuală suspectată sunt supuși următoarelor studii.

Hemoleucograma completă cu determinarea nivelului de hemoglobină, număr de trombocite, număr de reticulocite. O hemostaziogramă (aPTT, indice de protrombină, timpul de recalcificare activat) și o evaluare a timpului de sângerare vor exclude o patologie grosolană a sistemului de coagulare a sângelui.
Determinarea β-hCG în serul sanguin la fetele active sexual.
Microscopia unui frotiu (colorație Gram), examen bacteriologic și diagnosticare PCR a chlamidiei, gonoreei, micoplasmozei, ureaplasmozei în răzuirea pereților vaginali.
Test de sânge biochimic (determinarea nivelului de glucoză, proteine, bilirubină, colesterol, creatinină, uree, fier seric, transferină, calciu, potasiu, magneziu) activitatea fosfatazei alcaline, AST, ALT.
Test de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarului polichistic și excesul de greutate (indicele de masă corporală 25 și mai sus).
Determinarea nivelului de hormoni tiroidieni (TSH, T4 liber, AT la peroxidaza tiroidiană) pentru clarificarea funcției glandei tiroide; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulină, speptidă pentru a exclude PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, ritmul circadian al cortizolului pentru a exclude VHKN; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronul seric în a 21-a zi a ciclului (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în a 25-a zi (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma caracterul anovulator al sângerării uterine.

În prima etapă a bolii în pubertatea timpurie, activarea sistemului hipotalamo-hipofizar duce la o eliberare periodică de LH (în primul rând) și FSH, concentrația lor în plasma sanguină depășește nivelurile normale. La pubertate târzie, și mai ales cu sângerări uterine recurente, secreția de gonadotropine scade.

METODE INSTRUMENTALE DE CERCETARE

Uneori sunt luate radiografii ale mâinii stângi și ale încheieturii mâinii pentru a determina vârsta osoasă și pentru a prezice creșterea.
Majoritatea pacienților cu transmitere manuală sunt diagnosticați cu un avans în vârstă biologică față de cronologic, mai ales la grupele de vârstă mai mici. Vârsta biologică este un indicator fundamental și cu mai multe fațete al ratei de dezvoltare, reflectând nivelul stării morfologice și funcționale a organismului pe fondul standardului populației.

Radiografia craniului este o metodă informativă pentru diagnosticarea tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară, deformarea selei turcice, evaluarea dinamicii lichidului cefalorahidian, hemodinamicii intracraniene, tulburările de osteosinteză datorate dezechilibrului hormonal, procesele inflamatorii intracraniene transferate.

Ecografia organelor pelvine vă permite să clarificați dimensiunea uterului și a endometrului pentru a exclude sarcina, dimensiunea, structura și volumul ovarelor, malformațiile uterine (cu două coarne, uter în șa), patologia corpului uterului și a endometrului. (adenomioză, MM, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, sinechii intrauterine), evaluați dimensiunea, structura și volumul ovarelor, excludeți chisturile funcționale și formațiunile volumetrice din anexele uterine.

Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescenți este rar utilizată și este folosită pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice ale polipilor de canal endometrial sau cervical.

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne se efectuează conform indicațiilor la pacienții cu boli cronice și boli endocrine.

DIAGNOSTICĂ DIFERENȚIALĂ

Scopul principal al diagnosticului diferenţial al sângerării uterine în timpul pubertăţii este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea transmisiei manuale.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu o varietate de afecțiuni și boli.

Complicația sarcinii la adolescentele active sexual. Date de plângeri și anamneză, care să permită excluderea sarcinii întrerupte sau sângerării după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactul sexual. Sângerările apar mai des după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai rar atunci când ciclul menstrual este scurtat cu mai puțin de 21 de zile sau la un moment apropiat de menstruația așteptată. În istorie, de regulă, există indicii ale actului sexual în ciclul menstrual anterior. Pacienții observă ingurgitare a glandelor mamare, greață. Secreții de sânge, de regulă, abundente cu cheaguri, cu bucăți de țesut, adesea dureroase. Rezultatele testelor de sarcină sunt pozitive (determinarea β-hCG în serul sanguin al pacientei).
Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui (boala von Willebrand și deficiența altor factori plasmatici ai hemostazei, boala Werlhof, tromboza Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, sunt determinate datele din istoricul familial (o tendință de sângerare a părinților) și istoricul de viață (sângerări nazale, timp prelungit de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și nerezonabilă a peteșiilor și hematoamelor). Sângerarea uterină care s-a dezvoltat pe fondul bolilor sistemului hemostatic, de regulă, are caracterul de menoragie cu menarhie. Datele de examinare (paloare a pielii, echimoze, peteșii, culoarea galbenă a palmelor și a palatului superior, hirsutism, striații, acnee, vitiligo, semne de naștere multiple etc.) și metode de cercetare de laborator (hemostaziogramă, hemograma completă, tromboelastogramă, determinarea principalii factori de coagulare ) permit confirmarea prezenței patologiei sistemului hemostază.
Alte boli ale sângelui: leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă.
Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină, de regulă, este aciclică cu intervale scurte de lumină, scurgerea este moderată, adesea cu cordoane de mucus. Examenul ecografic diagnostichează adesea HPE (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm), cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat cu ajutorul datelor histeroscopice și a examinării histologice ulterioare a formațiunii endometriale de la distanță.
Adenomioza. Pentru transmiterea manuală pe fondul adenomiozei, este caracteristică dismenoreea severă, sângerare prelungită cu pete cu o nuanță maro înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat folosind datele ecografice în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopie (la pacienții cu sindrom de durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
PID. De regulă, sângerarea uterină este de natură aciclică, apare după hipotermie, act sexual neprotejat la adolescenții activi sexual, pe fondul exacerbarii durerii pelvine cronice, secreții. Pacienții se plâng de durere în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică abundentă în afara menstruației, dobândind un miros neplăcut ascuțit pe fondul sângerării. La o examinare recto-abdominală se palpează un uter înmuiat mărit, se determină țesuturile păstoase din regiunea anexelor uterine, studiul este de obicei dureros. Datele examenului bacteriologic (microscopia frotiurilor conform Gram, diagnosticarea PCR a secreției vaginale pentru prezența ITS, cultura bacteriologică din fornixul posterior al vaginului) ajută la clarificarea diagnosticului.
Leziuni ale vulvei sau un corp străin în vagin. Pentru diagnostic, este necesar să se clarifice datele anamnestice și să se efectueze vulvovaginoscopia.
PCOS. Odată cu transmiterea manuală la fetele cu SOP, alături de plângerile de menstruație întârziată, creșterea excesivă a părului, acnee simplă pe față, piept, umeri, spate, fese și șolduri, există indicii de menarhie tardivă cu nereguli menstruale progresive de tip oligomenoree.
Formațiuni producătoare de hormoni. MKPP poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogeni sau al tumorilor ovariene. Verificarea diagnosticului este posibilă după determinarea nivelului de estrogen în sângele venos și ecografie a organelor genitale cu specificarea volumului și structurii ovarelor.
Disfuncție tiroidiană. MKPP apare, de regulă, la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții cu transmisie manuală pe fondul hipotiroidismului se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență, depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele cu determinarea volumului și a caracteristicilor structurale ale glandei tiroide pot dezvălui mărirea acesteia și examinarea pacienților - prezența pielii subacterice uscate, umflarea feței, glosomegalie, bradicardie, o creștere a timpului de relaxare. a reflexelor tendinoase profunde. Pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide, este posibil să se determine conținutul de TSH, T4 liber în sângele venos.
Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză a transmiterii manuale, este necesar să se examineze și să palpeze glandele mamare pentru a clarifica natura secreției din mameloane, pentru a determina conținutul de prolactină în sângele venos, o examinare cu raze X a craniului. oase cu un studiu țintit al mărimii și configurației șeii turcești sau RMN al creierului.
Alte boli endocrine (boala Addison, boala Cushing, VHKN post-puberală, tumori suprarenale, sindromul șai turcești goale, versiunea mozaică a sindromului Turner).
Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
Cauze iatrogenice (greșeli în administrarea de medicamente care conțin hormoni sexuali feminini și glucocorticoizi, utilizarea prelungită a dozelor mari de AINS, agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie).

Este necesar să se facă distincția între transmisia manuală și sindromul de sângerare uterină la adolescenți. Sindromul de sângerare uterină poate fi însoțit de aproape aceleași atribute clinice și parametrice ca și în cazul transmisiei manuale. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină se caracterizează prin semne specifice fiziopatologice și clinice, care trebuie luate în considerare la prescrierea măsurilor preventive.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚI SPECIALISTI

Consultarea unui medic endocrinolog este necesar dacă există suspiciunea unei patologii a glandei tiroide (simptome clinice de hipo sau hipertiroidism, mărire difuză sau noduli ai glandei tiroide la palpare).

Consultație cu un hematolog - cu debutul unei transmisii manuale cu menarhe, indicații de sângerare nazală frecventă, apariția peteșiilor și a hematoamelor, sângerare crescută cu tăieturi, răni și manipulări chirurgicale, identificarea timpului de sângerare prelungit.

Consultație cu un ftiziatru - cu transmitere manuală pe fondul stării subfebrile persistente prelungite, sângerare aciclică, adesea însoțită de durere, absența unui agent infecțios patogen în evacuarea tractului urogenital, limfocitoză relativă sau absolută într-un test general de sânge, rezultate pozitive ale testului la tuberculină.

Consultarea unui terapeut - cu transmitere manuală pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Consultarea cu un psihoterapeut sau psihiatru este indicată tuturor pacienților cu transmitere manuală pentru corectarea stării, ținând cont de particularitățile situației traumatice, tipologia clinică și reacția individului la boală.

EXEMPLU DE FORMULARE A UNUI DIAGNOSTIC

N92.2 Menstruații abundente în timpul pubertății (sângerare abundentă cu menarhe sau menoragie pubertală
sau metroragiile pubertale).

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Obiectivele generale ale tratării sângerării uterine în timpul pubertății sunt:

oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut;
stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometrului;
terapie antianemică;
corectarea stării psihice a pacienților și a bolilor concomitente.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

Pacienții sunt internați cu următoarele condiții:

sângerare uterină abundentă (abundentă), care nu este oprită prin terapia medicamentoasă;
scăderea hemoglobinei (sub 70–80 g/l) și a hematocritului (sub 20%) care pune viața în pericol;
necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

TRATAMENT MEDICAL

La pacienții cu sângerare uterină în prima etapă a tratamentului, este recomandabil să se utilizeze inhibitori ai tranziției plasminogenului în plasmină (acid tranexamic sau acid aminocaproic). Medicamentele reduc intensitatea sângerării prin reducerea activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic este prescris pe cale orală în doză de 4-5 g în prima oră de terapie, apoi 1 g la fiecare oră până când sângerarea se oprește complet. Poate administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament timp de 1 oră, apoi administrarea prin picurare a 1 g pe oră timp de 8 ore.Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. La doze mari, crește riscul de apariție a sindromului de coagulare intravasculară. , estrogen, există o probabilitate mare de complicații tromboembolice. Este posibil să se utilizeze medicamentul într-o doză de 1 g de 4 ori pe zi din prima până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce volumul pierderii de sânge cu 50%.

S-a dovedit în mod fiabil că, odată cu utilizarea AINS, COC monofazice și danazol, pierderea de sânge la pacienții cu menoragie este redusă semnificativ. Danazolul la fetele cu transmisie manuală este utilizat foarte rar din cauza reacțiilor adverse pronunțate (greață, îngroșarea vocii, căderea părului și creșterea grăsimii, apariția de acnee și hirsutism). AINS (ibuprofen, nimesulid), prin suprimarea activității COX1 și COX2, reglează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de PG și tromboxani în endometru, reducând volumul pierderilor de sânge în timpul menstruației cu 30-38%.

Ibuprofenul este prescris 400 mg la fiecare 4-6 ore (doza zilnică 1200-3200 mg) în zilele menoragiei. Nimesulida se prescrie 50 mg de 3 ori pe zi. O creștere a dozei zilnice poate determina o creștere nedorită a timpului de protrombină și o creștere a conținutului de litiu seric.

Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a COC.

Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, administrarea concomitentă de AINS și terapia hormonală este justificată și recomandabilă. Excepție fac pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.

Metil ergometrina poate fi prescrisă în combinație cu etamsilat, dar în prezența sau suspiciunea unui polip endometrial sau MM, este mai bine să se abțină de la prescrierea metilergometrinei din cauza posibilității creșterii scurgerilor de sânge și a apariției durerii în abdomenul inferior.

Fizioterapia poate fi utilizată ca metode alternative: automamializare, vibromasaj al zonei perioculare, electroforeză cu clorură de calciu, galvanizarea regiunii ganglionilor simpatici cervicali superioare, stimularea electrică a colului uterin cu curenți pulsați de joasă frecvență, terapie locală sau laser. , acupunctura.

În unele cazuri, se utilizează terapia hormonală. Indicații pentru hemostaza hormonală:

lipsa efectului terapiei simptomatice;
anemie moderată sau severă cu sângerare prelungită;
sângerări recurente în absența bolilor organice ale uterului.

COC-urile în doză mică care conțin progestageni de generația a 3-a (desogestrel sau gestoden) sunt cele mai frecvent utilizate medicamente la pacienții cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul din compoziția COC oferă un efect hemostatic, iar progestativele stabilizează stroma și stratul bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, se folosesc numai COC monofazici.

Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Cel mai popular este următorul: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. Sângerări exterioare în scopul reglării menstruației ciclurile de COC sunt prescrise pentru 3 cicluri de 1 comprimat pe zi (21 zile de administrare, 7 zile libere). Durată terapia hormonală depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de recuperare a nivelului hemoglobină. Utilizarea COC în acest regim este asociată cu o serie de reacții adverse grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață, vărsături, alergii.

Eficiența ridicată a utilizării COC monofazice cu doze mici (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 comprimat la fiecare 4 ore până când apare hemostaza completă. Numirea în cadrul acestei scheme se bazează pe dovezi că concentrația maximă de COC în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală medicamentul și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore.Doza hemostatică totală de etinilestradiol la aceasta variază de la 60 la 90 mcg, care este mai mică decât doza utilizată în mod tradițional. În zilele următoare se efectuează o scădere doza zilnică de medicament este de 1/2 comprimat pe zi. De regulă, durata primului ciclu de COC nu ar trebui să fie mai puțin de 21 de zile de la prima zi de la debutul hemostazei hormonale. Primele 5-7 zile de administrare a COC sunt posibile o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare la continuarea tratamentului.

În viitor, pentru a regla ritmul menstruației și a preveni reapariția sângerării uterine, medicamentul sunt prescrise conform schemei standard de administrare a COC (cursuri de 21 de zile cu intervale de 7 zile între ele). Pentru toți bolnavii luând medicamentul conform schemei descrise, a fost observată o bună toleranță în absența efectelor secundare. Dacă este necesar, oprirea accelerată a sângerării unui pacient care pune viața în pericol cu medicamente de primă linie de elecție sunt estrogeni conjugați administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă sângerare dacă apare în prima zi. Este posibil să utilizați o formă de tabletă estrogeni conjugați 0,625-3,75 mcg la fiecare 4-6 ore până când sângerarea se oprește complet cu treptat reducerea dozei în următoarele 3 zile la 1 comprimat (0,675 mg) pe zi sau preparate care conțin estrogeni naturali (estradiol), după o schemă similară cu o doză inițială de 4 mg pe zi. După oprirea sângerării sunt prescrise progestative.

În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, se prescrie 1 comprimat de 0,675 mg pe zi timp de 21 de zile cu adăugarea obligatorie de gestagene în decurs de 12-14 zile în a doua fază a ciclului simulat.

În unele cazuri, în special la pacienții cu reacții adverse severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea de estrogeni, poate numirea de progestative.

La pacienții cu sângerări abundente, doze mari de progestative (medroxiprogesteron 5-10 mg, progesteron micronizat 100 mg sau didrogesteron 10 mg) la fiecare 2 ore sau de 3 ori pe zi timp de o zi până oprirea sângerării. Cu menoragie, medroxiprogesteronul poate fi prescris la 5-20 mg pe zi pentru al doilea fază (în cazurile cu NLF) sau 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (în cazurile de menoragii ovulatorii).

La pacienții cu sângerare uterină anovulatorie, progestativele trebuie prescrise în a doua fază. ciclul menstrual pe fondul consumului constant de estrogeni. Este posibil să se utilizeze micronizat progesteron în doză zilnică de 200 mg 12 zile pe lună pe fondul terapiei continue cu estrogeni. În vederea urmăririi reglarea ciclului menstrual progestativi (progesteron natural micronizat 100 mg de 3 ori pe zi, didrogesteron 10 mg de 2 ori pe zi) este prescris în a doua fază a ciclului timp de 10 zile. Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale este o indicație pentru histeroscopie cu scopul de a clarificarea stării endometrului.

Tuturor pacienților cu transmisie manuală li se arată numirea preparatelor de fier pentru a preveni și a preveni dezvoltarea anemie prin deficit de fier. Eficiența ridicată a utilizării sulfatului de fier în combinație cu acid ascorbic a fost dovedită. acid, oferind pacientului 100 mg fier feros pe zi (Sorbifer Durules ©).

Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de nivelul de hemoglobină din serul sanguin. Ca criteriu selectarea corectă și adecvarea feroterapiei pentru anemiile cu deficit de fier, prezența unei crize reticulocitare, acestea. Creșterea de 3 sau mai multe ori a numărului de reticulocite în a 7-10-a zi de administrare a medicamentului care conține fier.

Terapia antianemică este prescrisă pentru o perioadă de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie utilizate cu prudență în pacienți cu patologie gastrointestinală concomitentă. Pe lângă această opțiune, pot exista Fenuls©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Se efectuează răzuirea separată a membranei mucoase a corpului și a colului uterin sub controlul unui histeroscop la fete. rareori. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical pot fi:

sângerare uterină abundentă acută care nu se oprește cu terapia medicamentoasă;
prezența semnelor clinice și ecografice ale polipilor endometriali și/sau cervicali.

Dacă este necesară îndepărtarea unui chist ovarian (endometrioid, folicular dermoid sau chist galben organism care persistă mai mult de trei luni) sau clarificarea diagnosticului la pacienţii cu formaţiune volumetrică în zonă anexele uterului, este indicată laparoscopia diagnostică.

TIMP APROXIMATIV DE EROARE

Cu un curs necomplicat, boala nu provoacă invaliditate permanentă. Perioadele posibile de invaliditate de la 10 la 30 de zile se pot datora severității manifestărilor clinice anemie prin deficit de fier pe fondul sângerării prelungite sau abundente, precum și nevoia de spitalizare pentru hemostaza chirurgicală sau hormonală.

INTRODUCERE ALTA

Pacienții cu sângerări uterine în timpul pubertății au nevoie de observație dinamică constantă o dată cu o lună înainte de stabilizarea ciclului menstrual, atunci este posibil să se limiteze frecvența examinării de control la 1 dată pe 3-6 luni Ecografia organelor pelvine trebuie efectuată cel puțin o dată la 6-12 luni.

Electroencefalografia după 3-6 luni. Toate pacientele ar trebui să fie instruite cu privire la regulile de menținere a calendarului menstrual. și evaluarea intensității sângerării, care va permite evaluarea eficacității terapiei. Pacienții trebuie informați cu privire la oportunitatea corectării și menținerii greutății corporale optime (ca în
deficiență și exces de greutate), normalizarea muncii și odihnei.

INFORMAȚII PENTRU PACIENȚI

Pentru prevenirea debutului și tratamentul cu succes al sângerării uterine în timpul pubertății, aveți nevoie de:

normalizarea regimului de muncă și odihnă;
o alimentație bună (cu includerea obligatorie a cărnii, în special a viței, în alimentație);
întărire și educație fizică (jocuri în aer liber, gimnastică, schi, patinaj, înot, dans, yoga).

PROGNOZA

Majoritatea fetelor-adolescenţii răspund favorabil la tratamentul medicamentos, iar în primul an au se formează cicluri menstruale ovulatorii complete și menstruație normală. Prognoza pentru transmisia manuală, asociat cu patologia sistemului hemostază sau cu boli cronice sistemice, depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetelor, păstrând excesul de greutate corporală și având recidive ale transmisiei manuale în 15-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.

BIBLIOGRAFIE
Antropov Yu.F. Tulburări psihosomatice la copii / Yu.F. Antropov, Yu.S. Shevchenko - NGMA. - M., 2000 .-- 305 p.
Barkagan Z.S. Diagnosticul și terapia controlată a tulburărilor de hemostază / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Nyudiamed, 2001. - 286 p.
Bogdanova E.A. Procese inflamatorii în anexele uterine: Ghid pentru ginecologia copiilor și adolescenților / E.A. Bogdanov; ed. IN SI. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005 .-- 336 p.
Gaivaronskaya E.B. Psihoterapia în tratamentul complex al sângerării uterine juvenile: rezumat al lucrării concurs pentru gradul de candidat de stiinte medicale / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reacții de adaptare și rezistență a organismului / L.Kh. Harkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-pe-Don: Universitatea de Stat Rusă, 1990. - 224 p.
Gurkin Yu.A. Ginecologia adolescenților: un ghid pentru medici / Yu.A. Gurkin. - SPb., 2000 .-- 573 p.
Dvoreyky L.I. Anemia feriprivă în practica medicilor de diverse specialități / L.I. Dvoreiky // Buletin un medic practic. - 2003. - Nr. 1. - P. 13-18.
Zhukovets I.V. Rolul legăturii trombocitelor vasculare a hemostazei și hemodinamicii uterine în alegerea metodei de tratament și prevenirea recidivei hemoragiei juvenile: rezumat de lucrare pentru gradul de candidat la medic stiinte / I.V. Jukoveți. - M., 2004.
Zakharova L.V. Caracteristici ecografice clinice ale endometrului în timpul formării sistemului reproducător / L.V. Zakharova // Jurnalul clinic al companiei MEDISON pe ultrasonografie. - 1998. - Nr. 3. - S. 44–47.
Ian S.S. Endocrinologie reproductivă / S.S. Ian, R.V. Jaffe. - M .: Medicină, 1998 .-- 704 p.
I. S. Doljenko Caracteristici de evaluare a sănătății reproductive a fetelor / I.S. Dolzhenko // Ginecologie, un jurnal pentru medici practicieni. - 2000. - T # 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Diagnosticul precoce și predicția tulburărilor de reproducere funcționale și organice sistem de fete: disertație pentru gradul de candidat în științe medicale / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endocrinologie ginecologică / V.F. Kokolin. - M .: Medpraktika, 2005 .-- 340 p.
Krotin P.N. Corectarea funcției menstruale la fete prin metode non-hormonale / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Probleme de endocrinologie. - 1992. - Nr. 4. - S. 56-59.
I. V. Kuznetsova Patogenia, diagnosticul și principiile tratamentului bolilor endocrine ginecologice la femeile cu formarea patologică a funcției menstruale: teză pentru gradul de doctor în științe medicale / I.V. Kuznețova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Sângerare uterină juvenilă / M.N. Kuznețova; ed. MÂNCA. Vikhlyaeva // Ghid pentru ginecologie endocrina. - M .: MIA. - 2002. - p. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rolul factorilor de mediu și genetici în formarea patologiei formării funcției de reproducere fete / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. si ginecol. - 1989. - Nr. 2. - P. 34–38.
V. I. Kulakov Principii standard de examinare și tratare a copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale / V.I. Kulakov, E.V. Uvarova. - M .: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Modalități de abordare diferențiată a managementului adolescentelor cu tulburări menstruale. Starea reprod. funcțiile femeilor în diferite perioade de vârstă / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Tulburări neuropsihiatrice în tulburările funcţionale ale ciclului menstrual în pubertate: rezumat teză pentru gradul de doctor în științe medicale / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Caracteristicile sistemului reproducător al femeilor de vârstă fertilă cu uter juvenil istoric de sângerare: rezumat de disertație pentru gradul de candidat în științe medicale / V.A. Mironov. - M., 1996.
Ghid de ginecologie endocrina / ed. MÂNCA. Vikhlyaeva. - Ed. a III-a, Șters. - M .: MIA, 2002. - S. 251–274.

Sângerarea uterină din perioada pubertală (Sângerarea uterină) este o sângerare patologică cauzată de abateri ale respingerii endometriale la adolescentele cu producție ciclică afectată de hormoni steroizi din momentul primei menstruații până la 18 ani. Ele reprezintă 20-30% din toate bolile ginecologice ale copilăriei.

Etiologie și patogeneză

În centrul transmisiei manuale se află o încălcare a funcționării ciclice a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Ca urmare, ritmul de secreție al hormonilor de eliberare, FSH și LH se modifică, foliculogeneza în ovare este perturbată și, ca urmare, apare sângerarea uterină.

Pe fondul modificărilor dishormonale la nivelul ovarului, începe creșterea și maturarea mai multor foliculi, care suferă atrezie. În procesul creșterii lor, în organism se observă hiperestrogenism relativ, adică. nivelul de estrogen nu depășește nivelurile normale, dar corpul galben este absent, deci uterul se află sub influența doar a estrogenilor. Disfuncția hormonală poate duce și la persistența unui folicul și, prin urmare, nu se formează corpul galben. În același timp, nivelul de estrogeni, care au efect asupra endometrului, este semnificativ mai mare decât în mod normal - hiperestrogenism absolut.

Chisturile foliculare sunt adesea formate în ovare, mai rar - chisturi ale corpului galben. Indiferent de hiperestrogenismul relativ sau absolut, membrana mucoasă a uterului nu este respinsă în timp util (în zilele menstruației) și suferă o transformare hiperplazică - se dezvoltă hiperplazia glandular-chistică. Nu există fază de secreție în membrana mucoasă, creșterea excesivă a acesteia duce la malnutriție și respingere. Respingerea poate fi însoțită de sângerare abundentă sau de întindere în timp.

Cu sângerări uterine recurente în timpul pubertății, este posibilă hiperplazia atipică.

Reglarea hormonală afectată la fetele cu transmitere manuală este promovată de stresul mental și fizic, suprasolicitarea, condițiile nefavorabile de viață, hipovitaminoza, disfuncția glandei tiroide și (sau) a cortexului suprarenal. Atât bolile infecțioase acute, cât și cele cronice (rujeolă, tuse convulsivă, oreion, rubeolă, infecții virale respiratorii acute și mai ales amigdalita cronică frecventă) au o importanță deosebită în dezvoltarea sângerării uterine în timpul pubertății. În plus, complicațiile mamei în timpul sarcinii, nașterea, bolile infecțioase ale părinților, hrănirea artificială pot fi de importanță.

Simptome

Tabloul clinic consta in aparitia sangerarii din tractul genital dupa o intarziere a menstruatiei pe o perioada de la 14-16 zile pana la 1,5-6 luni. Asemenea nereguli menstruale apar uneori imediat dupa menarha, uneori in primii 2 ani. La 1/3 din fete se pot repeta. Sângerarea poate fi abundentă și poate duce la slăbiciune, amețeli. Dacă o astfel de sângerare continuă timp de câteva zile, poate apărea pentru a doua oară o tulburare de coagulare a sângelui de tipul sindromului DIC, iar apoi sângerarea crește și mai mult. La unii pacienți, sângerarea poate fi moderată, nu este însoțită de anemie, dar durează 10-15 zile sau mai mult.

Sângerarea uterină în timpul pubertății nu depinde de corespondența calendarului și a vârstei osoase, precum și de dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare.

Diagnosticul sângerării uterine în timpul pubertății

Se efectuează după hemostază pe baza determinării nivelului și naturii modificărilor în sistemul reproducător.

Diagnosticul se bazează pe datele din istoric (menstruație întârziată) și pe apariția sângerării din tractul genital. Prezența anemiei și starea sistemului de coagulare a sângelui sunt determinate de analize de laborator (test clinic de sânge, coagulogramă, inclusiv număr de trombocite, timpul tromboplastic parțial activat, timpul de sângerare și timpul de coagulare; test de sânge biochimic). În serul sanguin se determină nivelul hormonilor (FSH, LH, prolactină, estrogeni, progesteron, cortizol, testosteron, TSH, T3, T4) și se efectuează teste de diagnostic funcționale. Este recomandabil să consultați specialiști -, (starea fundului de ochi, determinarea câmpurilor vizuale de culoare). Între perioadele menstruale se recomandă măsurarea temperaturii bazale. Cu un ciclu menstrual monofazic, temperatura bazală este monotonă.

Pentru a evalua starea ovarelor și a endometrului, se efectuează, cu himenul intact, folosind un senzor rectal.

Pentru cei care sunt activi sexual, metoda de alegere este utilizarea unei sonde vaginale. Pe ecogramă la pacienții cu sângerare uterină în timpul pubertății, se evidențiază o ușoară tendință la creșterea volumului ovarelor în perioada dintre sângerări. Semne clinice și ecografice ale unui folicul persistent: formare eco-negativă de formă rotunjită cu un diametru de 2 până la 5 cm, cu contururi clare în unul sau ambele ovare.

Diagnostic diferentiat sângerarea uterină în timpul pubertății este efectuată în primul rând cu debut și incomplet, care este ușor de exclus cu ajutorul ultrasunetelor. Sângerarea uterină în timpul pubertății nu este doar funcțională; pot fi, de asemenea, simptome ale altor boli. Unul dintre primele locuri este ocupat de purpura trombocitopenică autoimună idiopatică (boala Werlhof). Autoanticorpii formați în organism împotriva trombocitelor distrug cei mai importanți factori de coagulare a sângelui și provoacă sângerare. Această patologie congenitală continuă cu perioade de remisie și deteriorare. Fetele cu boala Werlhof, încă din copilărie, suferă de sângerări nazale, sângerări de la tăieturi și vânătăi, după extracția dentară. Prima menstruație la pacienții cu boala Werlhof se transformă în sângerare, care servește ca semn de diagnostic diferențial. Pe pielea pacienților, de regulă, sunt vizibile mai multe vânătăi, peteșii. Istoricul și aspectul pacienților ajută la stabilirea diagnosticului bolii Werlhof. Diagnosticul este clarificat pe baza analizelor de sânge: o scădere a numărului de trombocite<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Sângerarea uterină în timpul pubertății poate fi rezultatul modificărilor inflamatorii ale organelor genitale interne, inclusiv leziuni tuberculoase ale endometrului, cancer de col uterin și corpul uterin (rar).

Tratament

Tratamentul sângerării uterine se efectuează în 2 etape. La prima etapă se efectuează hemostaza, la a 2-a - terapie care vizează prevenirea sângerărilor recurente și reglarea ciclului menstrual.

Atunci când alegeți o metodă de hemostază, este necesar să se țină seama de starea generală a pacientului și de cantitatea de pierdere de sânge. Pacienții cu anemizare ușoară (nivel Hb> 100 g/l, hematocrit> 30%) și absența hiperplaziei endometriale conform examenului ecografic sunt tratați cu terapie hemostatică simptomatică. Se prescriu agenți reducători ai uterului: oxitocină, medicamente hemostatice (etamzilat, acid tranexamic, Ascorutin). Un bun efect hemostatic este asigurat de combinarea acestei terapii cu kinetoterapie - curenți modulați sinusoidali aplicați în zona nodurilor simpatice cervicale (2 proceduri pe zi timp de 3-5 zile), precum și cu acupunctură sau electropunctură.

Dacă terapia hemostatică simptomatică este ineficientă, hemostaza hormonală se efectuează cu medicamente combinate monofazice estrogen-progestative (rigevidon, maravelon, regulon etc.), care sunt prescrise câte 1 comprimat la fiecare oră (nu mai mult de 5 comprimate). Sângerarea se oprește, de regulă, în decurs de 1 zi. Apoi, doza este redusă treptat la 1 comprimat pe zi. Cursul de tratament este continuat timp de 10 zile (curs scurt) sau 21 de zile. Descărcarea menstruală după oprirea aportului de estrogen-progestativ este moderată și se termină în 5-6 zile.

Cu sângerare prelungită și abundentă, când există simptome de anemie și hipovolemie, slăbiciune, amețeli, cu niveluri de Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Concomitent cu tratamentul conservator sau chirurgical, este necesar să se efectueze o terapie antianemică cu drepturi depline: preparate de fier (maltofer, fenul în interior, venofer intravenos); cianocobalamina (vitamina B12) cu acid folic; piridoxină (vitamina B6) pe cale orală, acid ascorbic (vitamina C), rutozidă (rutină). Ca ultimă soluție (nivel Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Pentru a preveni reapariția sângerării după hemostaza completă pe fondul tratamentului simptomatic și hemostatic, este recomandabil să se efectueze terapia ciclică cu vitamine: timp de 3 luni, din a 5-a până în a 15-a zi a ciclului, se prescrie acid folic - 1 comprimat De 3 ori pe zi, acid glutamic - 1 comprimat de 3 ori pe zi, piridoxină - soluție 5%, 1 ml intramuscular, vitamina E - 300 mg o dată la două zile, iar din a 16-a până în a 25-a zi a ciclului - acid ascorbic - 0,05 g de 2-3 ori pe zi, tiamină (vitamina B1) - soluție 5%, 1 ml intramuscular. Pentru reglarea funcției menstruale, se utilizează și electroforeza endonazală de litiu, piridoxină, procaină, electroforeză. Prevenirea sângerării după hemostaza hormonală constă în administrarea de medicamente combinate monofazice estrogen-progestative (novinet, mersilon, logest, jess) - câte 1 comprimat, începând din prima zi a ciclului menstrual (în termen de 21 de zile), sau progestative - didrogesteron (dyufaston). ) 10-20 mg pe zi din a 16-a până în a 25-a zi timp de 2-3 luni, urmată de terapie cu vitamine ciclice. Pacienții cu procese endometriale hiperplazice după chiuretaj, precum și după hemostaza hormonală, ar trebui preveniți recidiva. Pentru aceasta, se prescriu medicamente estrogen-progestative sau progestative pure (în funcție de modificările ovarului - atrezie sau persistența foliculilor). Măsurile de îmbunătățire generală a sănătății, întărire, alimentație bună, reabilitarea focarelor de infecție sunt de mare importanță.

Terapia corectă și în timp util și prevenirea recurenței sângerării uterine în timpul pubertății contribuie la funcționarea ciclică a tuturor părților sistemului reproducător.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg