Comă: clasificare, semne, principii de tratament

Coma este o stare de lipsă totală de conștiință, când o persoană nu reacționează la nimic. În comă, niciun stimul (nici extern, nici intern) nu este capabil să aducă o persoană la viață. Aceasta este o stare de resuscitare care pune viața în pericol, deoarece, pe lângă pierderea conștienței, cu comă, se observă încălcări ale funcțiilor organelor vitale (respirație și activitate cardiacă).

Fiind într-o stare de comă, o persoană nu este conștientă nici de lumea din jurul său, nici de el însuși.

Coma este întotdeauna o complicație a oricărei boli sau afecțiuni patologice (otrăviri, răni). Toate comele au o serie de caracteristici comune, indiferent de cauza apariției lor. Dar există și diferențe în simptomele clinice pentru diferite tipuri de comă. Tratamentul pentru comă trebuie efectuat într-o unitate de terapie intensivă. Are ca scop menținerea funcțiilor vitale ale corpului și prevenirea morții țesutului cerebral. Din acest articol veți afla despre ce este coma, cum sunt caracterizate și care sunt principiile de bază ale tratamentului comei.

Care este rădăcina unei come?

Coma se bazează pe două mecanisme:

leziune difuză bilaterală a cortexului cerebral;
leziune primară sau secundară a trunchiului cerebral cu formațiunea reticulară localizată în acesta. Formația reticulară menține tonusul și starea activă a cortexului cerebral. Când formațiunea reticulară este oprită, în cortexul cerebral se dezvoltă o inhibare profundă.

Deteriorarea primară a trunchiului cerebral este posibilă în condiții precum un proces tumoral. Tulburările secundare apar în timpul modificărilor metabolice (cu otrăviri, boli endocrine etc.).

Este posibilă o combinație a ambelor mecanisme de dezvoltare a comei, care este cel mai adesea observată.

Ca urmare a acestor tulburări, devine imposibilă transmiterea normală a impulsurilor nervoase între celulele creierului. În același timp, se pierde coordonarea și activitatea coordonată a tuturor structurilor, acestea trec într-un regim autonom. Creierul își pierde funcțiile manageriale asupra întregului organism.

Clasificarea com

Stările de comat sunt de obicei împărțite în funcție de diferite criterii. Cele mai optime sunt două clasificări: după factorul cauzal și după gradul de deprimare a conștienței (adâncimea comei).

La împărțirea la un factor cauzal, în mod convențional, toate comele sunt clasificate în come cu tulburări neurologice primare (când un proces din sistemul nervos însuși a servit ca bază pentru dezvoltarea comei) și tulburări neurologice secundare (când leziunile cerebrale au apărut indirect în cursul unui proces patologic în afara sistemului nervos). Cunoașterea cauzei comei vă permite să determinați corect tactica de tratare a pacientului.

Deci, în funcție de cauza care a dus la dezvoltarea comei, există astfel de tipuri de comă: geneza neurologică (primară) și secundară.

Geneza neurologică (primară):

traumatic (cu leziuni cerebrale traumatice);
cerebrovasculare (cu tulburări circulatorii vasculare acute în creier);
epileptic (rezultat);
meningoencefalitică (rezultatul bolilor inflamatorii ale creierului și ale membranelor sale);
hipertensiv (din cauza unei tumori la creier și craniu).

Geneza secundara:

endocrin (diabetic în diabet zaharat (există mai multe tipuri), hipotiroidian și tireotoxic în boli ale glandei tiroide, hipocorticoid în insuficiența suprarenală acută, hipofizar în deficitul total de hormoni hipofizari);
toxic (cu insuficiență renală sau hepatică, cu otrăvire cu orice substanțe (alcool, droguri, monoxid de carbon etc.), cu holeră, cu supradozaj de droguri);
hipoxic (cu insuficiență cardiacă severă, boală pulmonară obstructivă, cu anemie);
comă atunci când este expus la factori fizici (termic la supraîncălzire sau hipotermie, cu șoc electric);
comă cu o deficiență semnificativă de apă, electroliți și hrană (foame, cu vărsături și diaree indomabile).

Potrivit statisticilor, cea mai frecventă cauză de comă este accidentul vascular cerebral, urmat de supradozajul cu medicamente, iar complicațiile diabetului zaharat pe locul trei.

Necesitatea existenței unei a doua clasificări se datorează faptului că factorul cauzal în sine nu reflectă severitatea stării pacientului în comă.

În funcție de severitatea stării (profunzimea opresiunii conștiinței), se obișnuiește să se distingă următoarele tipuri de comă:

gradul I (luminos, subcortical);
gradul II (moderat, forestem, „hiperactiv”);
gradul III (adânc, cu tulpină din spate, „leneș”);
gradul IV (transcendental, terminal).

Distingerea gradelor de comă este dificilă deoarece trecerea de la o etapă la alta poate fi foarte rapidă. Această clasificare se bazează pe diferite simptome clinice corespunzătoare unui anumit stadiu.

Semne de comă

Coma I grad

Se numește subcortical, deoarece în acest stadiu activitatea cortexului cerebral este inhibată și părțile profunde ale creierului, numite formațiuni subcorticale, sunt dezinhibate. Se caracterizează prin următoarele manifestări:

senzația că pacientul este într-un vis;
dezorientarea completă a pacientului în loc, timp, personalitate (este imposibil să stârnești pacientul);
lipsa răspunsurilor la întrebările puse. Poate un muget nearticulat, scoțând diverse sunete în legătură cu ceea ce se întâmplă din exterior;
absența unei reacții normale la un stimul de durere (adică reacția este slabă și foarte lentă, de exemplu, atunci când un ac este injectat cu un ac, pacientul nu îl retrage imediat, ci doar se îndoaie sau se îndoaie slab o perioadă de timp după aplicarea stimulării durerii);
mișcările spontane active sunt practic absente. Uneori, mișcările de supt, mestecat, înghițire pot apărea ca o manifestare a reflexelor cerebrale, care sunt în mod normal suprimate de cortexul cerebral;
tonusul muscular este crescut;
reflexele profunde (genunchi, Ahile și altele) cresc, iar superficiale (corneene, plantare și altele) sunt inhibate;
sunt posibile simptome patologice ale mâinilor și piciorului (Babinsky, Jukovsky și alții);
se păstrează reacția pupilelor la lumină (îngustarea), se pot observa mișcări spontane ale globilor oculari;
lipsa controlului asupra activității organelor pelvine;
de obicei se păstrează respirația spontană;
din partea activității cardiace, se observă o creștere a frecvenței cardiace (tahicardie).

Coma II grad

În această etapă, activitatea formațiunilor subcorticale este inhibată. Tulburările coboară în părțile anterioare ale trunchiului cerebral. Această etapă se caracterizează prin:

apariția convulsiilor tonice sau a tresăririlor periodice;
lipsa activității de vorbire, contactul verbal este imposibil;
o slăbire accentuată a reacției la durere (mișcare ușoară a membrului atunci când se aplică injecția);
oprimarea tuturor reflexelor (atât superficiale, cât și profunde);
constricția pupilelor și reacția slabă a acestora la lumină;
o creștere a temperaturii corpului;
transpirație crescută;
fluctuații bruște ale tensiunii arteriale;
tahicardie severă;
tulburare de respirație (cu pauze, cu opriri, zgomotoase, cu diferite adâncimi de respirație).

Coma III grad

Procesele patologice ajung la medular oblongata. Riscul pentru viață este crescut și prognosticul de recuperare se deteriorează. Stadiul se caracterizează prin următoarele semne clinice:

reacțiile de protecție ca răspuns la un stimul dureros se pierd complet (pacientul nici măcar nu mișcă un membru ca răspuns la o injecție);
reflexele superficiale sunt absente (în special, corneene);
există o scădere bruscă a tonusului muscular și a reflexelor tendinoase;
pupilele sunt dilatate și nu răspund la lumină;
respirația devine superficială și aritmică, nu foarte productivă. Mușchii suplimentari (mușchii centurii scapulare) sunt implicați în actul de respirație, care nu este observat în mod normal;
scade tensiunea arterială;
sunt posibile convulsii periodice.

Coma gradul IV

În această etapă, nu există semne de activitate a creierului. Aceasta se manifesta:

lipsa tuturor reflexelor;
dilatarea maximă posibilă a pupilelor;
atonia musculară;
lipsa respirației spontane (numai ventilația artificială a plămânilor sprijină furnizarea de oxigen a organismului);
tensiunea arterială scade la zero fără medicamente;
scăderea temperaturii corpului.

Atingerea unei coma de gradul IV are un risc mare de deces, apropiindu-se de 100%.

Trebuie remarcat faptul că unele dintre simptomele diferitelor stadii de comă pot diferi în funcție de cauza comei. În plus, anumite tipuri de comă au semne suplimentare, care în unele cazuri sunt diagnostice.

Caracteristicile clinice ale unor tipuri de com

Comă cerebrală

Devine întotdeauna rezultatul unei catastrofe vasculare globale (anevrism ischemic sau rupt), prin urmare se dezvoltă brusc, fără precursori. De obicei, conștiința se pierde aproape instantaneu. În acest caz, pacientul are fața roșie, respirație răgușită, hipertensiune arterială, puls tensionat. Pe lângă simptomele neurologice caracteristice unei comei, există simptome neurologice focale (de exemplu, o față înclinată, umflarea unui obraz la respirație). Prima etapă de comă poate fi însoțită de agitație psihomotorie. Dacă apare hemoragia subarahnoidiană, se determină simptome meningeale pozitive (mușchii gâtului rigid, simptome Kernig, Brudzinsky).

Comă traumatică

Deoarece se dezvoltă de obicei ca urmare a unei leziuni cerebrale traumatice severe, leziunile pielii pot fi găsite pe capul pacientului. Posibilă sângerare de la nas, ureche (uneori scurgere de lichid cefalorahidian), vânătăi în jurul ochilor (simptom de „ochelari”). Destul de des, pupilele au dimensiuni diferite la dreapta și la stânga (anizocorie). De asemenea, ca și în cazul comei cerebrovasculare, există semne neurologice focale.

Comă epileptică

De obicei, este rezultatul crizelor repetate una câte una. Cu această comă, fața pacientului capătă o nuanță albăstruie (dacă atacul a fost foarte recent), pupilele devin largi și nu răspund la lumină, sunt posibile urme de mușcătură de limbă, spumă pe buze. Când crizele încetează, pupilele sunt încă largi, tonusul muscular este redus și reflexele nu sunt declanșate. Apar tahicardie și respirație rapidă.

Comă meningoencefalitică

Apare pe fondul unei boli inflamatorii existente a creierului sau a membranelor acestuia, prin urmare este rareori bruscă. Există întotdeauna o creștere a temperaturii corpului, de severitate diferită. Este posibilă o erupție pe corp. În sânge, există o creștere semnificativă a conținutului de leucocite și ESR, iar în lichidul cefalorahidian - o creștere a cantității de proteine și leucocite.

Comă hipertensivă

Apare ca urmare a creșterii semnificative a presiunii intracraniene în prezența educației suplimentare în cavitatea craniană. Coma se dezvoltă din cauza comprimării unor părți ale creierului și a lezării acesteia în crestătura tentoriului cerebelos sau a foramenului magnum. Această comă este însoțită de bradicardie (încetinirea ritmului cardiac), scăderea frecvenței respiratorii și vărsături.

Comă hepatică

Se dezvoltă treptat pe fondul hepatitei sau cirozei hepatice. Un miros hepatic specific emană de la pacient (miros de „carne crudă”). Pielea este galbenă, cu hemoragii punctate, în locuri de zgâriere. Reflexele tendinoase sunt crescute și pot apărea convulsii. Tensiunea arterială și ritmul cardiac sunt scăzute. Pupilele sunt dilatate. Ficatul pacientului este mărit. Pot exista semne de hipertensiune portală (de exemplu, „cap de meduză” - extinderea și tortuozitatea venelor safene ale abdomenului).

Comă renală

De asemenea, se dezvoltă treptat. Pacientul emană un miros de urină (amoniac). Pielea este uscată, gri pal (parcă murdară), cu urme de zgârieturi. Există umflături în regiunea lombară și a extremităților inferioare, umflare a feței. Tensiunea arterială este scăzută, reflexele tendinoase sunt mari, pupilele sunt înguste. Convulsii musculare involuntare în anumite grupe musculare sunt posibile.

Comă alcoolică

Se dezvoltă treptat cu abuzul de alcool și luarea unei doze prea mari. În mod firesc, se simte mirosul de alcool (cu toate acestea, trebuie avut în vedere că în prezența acestui semn, coma poate fi diferită, de exemplu, traumatică. Doar că o persoană ar fi putut consuma alcool înainte de vătămare). Ritmul cardiac crește și tensiunea arterială scade. Pielea este roșie, umedă de transpirație. Tonusul muscular și reflexele sunt scăzute. Elevile sunt înguste.

Comă cu otrăvire cu monoxid de carbon

Această comă este însoțită de tahicardie cu tensiune arterială scăzută, respirație superficială (este posibilă paralizia respiratorie). Pupilele largi, fără reacție la lumină sunt caracteristice. Un simptom foarte specific este tenul feței și al mucoaselor: roșu vișiniu (această culoare este dată de carboxihemoglobină), în timp ce membrele pot fi cianotice.

Comă în caz de otrăvire cu somnifere (barbiturice)

Coma se dezvoltă treptat, ca o continuare a somnului. Bradicardia (ritmul cardiac scăzut) și tensiunea arterială scăzută sunt frecvente. Respirația devine superficială și rară. Pielea este palidă. Activitatea reflexă a sistemului nervos este atât de inhibată încât nu există nicio reacție la durere, reflexele tendinoase nu sunt declanșate (sau sunt puternic slăbite). Salivația a crescut.

Comă în caz de supradozaj

Se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale, scăderea ritmului cardiac, puls slab și respirație superficială. Buzele și vârfurile degetelor sunt albăstrui, iar pielea este uscată. Tonusul muscular este puternic slăbit. Așa-numitele pupile „punct” sunt caracteristice, sunt atât de îngustate. Pot exista semne de injectare (deși acest lucru nu este necesar, deoarece calea consumului de droguri poate fi, de exemplu, intranazală).

Comă diabetică

Ar fi mai corect să spunem nu comă, ci comă. Pentru că pot fi mai multe dintre ele în diabetul zaharat. Acesta este cetoacidotic (cu acumularea de produși metabolici ai grăsimilor în sânge și creșterea nivelului de glucoză), hipoglicemic (cu scăderea nivelului de glucoză și exces de insulină), hiperosmolar (cu deshidratare severă) și lactacidemic (cu un exces de lactic). acid în sânge). Fiecare dintre aceste soiuri are propriile sale caracteristici clinice. Deci, de exemplu, cu o comă cetoacidotică, pacientul are miros de acetonă, pielea este palidă și uscată, pupilele sunt îngustate. Cu o comă hipoglicemică, mirosurile de la pacient nu se simt, pielea este palidă și umedă, iar pupilele sunt dilatate. Desigur, în determinarea tipului de comă diabetică, metode suplimentare de cercetare joacă un rol major (cantitatea de glucoză în sânge, în urină, prezența acetonei în urină și așa mai departe).

Principii de tratare a nodulilor

Coma este o afecțiune, în primul rând, care necesită măsuri urgente pentru menținerea funcțiilor vitale ale organismului. Aceste măsuri sunt luate indiferent de motivul pe care a cauzat-o. Principalul lucru este să nu lăsați pacientul să moară și să păstrați cât mai mult posibil celulele creierului de deteriorare.

Măsurile care asigură funcțiile vitale ale organismului includ:

suport respirator. Dacă este necesar, căile respiratorii sunt igienizate pentru a-și restabili permeabilitatea (corpii străini sunt îndepărtați, limba scufundată este îndreptată), se instalează o conductă de aer, o mască de oxigen, se efectuează ventilația pulmonară artificială;
sprijinirea sistemului circulator (utilizarea medicamentelor care cresc tensiunea arterială cu hipotensiune arterială și reduc cu hipertensiune arterială; medicamente care normalizează ritmul cardiac; normalizarea volumului sanguin circulant).

Măsurile simptomatice sunt, de asemenea, utilizate pentru a elimina încălcările existente:

doze mari de vitamina B 1 cu suspiciune de intoxicație cu alcool;
în prezența convulsiilor;
medicamente antiemetice;
sedative atunci când sunt agitate;
Glucoza se injectează intravenos (chiar dacă nu se cunoaște cauza comei, deoarece riscul de afectare a creierului din cauza glicemiei scăzute este mai mare decât a glicemiei crescute. Injectarea unei anumite glucoze cu glicemie crescută nu va face prea mult rău);
lavaj gastric dacă bănuiți otrăvire cu medicamente sau alimente de proastă calitate (inclusiv ciuperci);
medicamente pentru scăderea temperaturii corpului;
în prezența semnelor unui proces infecțios, este indicată utilizarea antibioticelor.

La cea mai mică suspiciune de leziune a coloanei cervicale (sau dacă este imposibil să o excludem), este necesară stabilizarea acestei zone. De obicei, în acest scop se folosește o atela de guler.

După stabilirea cauzei comei, boala de bază este tratată. Apoi este deja prescrisă o terapie specifică, îndreptată împotriva unei anumite afecțiuni. Aceasta poate fi hemodializă pentru insuficiență renală, introducerea naloxonei în caz de supradozaj și chiar intervenții chirurgicale (de exemplu, cu un hematom cerebral). Tipul și domeniul de aplicare al tratamentului depind de diagnostic.

Coma este o complicație care pune viața în pericol a unui număr de afecțiuni patologice. Necesită îngrijire medicală imediată, deoarece poate fi fatală. Există o mulțime de soiuri de comă datorită numărului mare de condiții patologice care pot fi complicate de acestea. Tratamentul pentru comă se efectuează în secția de terapie intensivă și are ca scop salvarea vieții pacientului. Mai mult, toate măsurile ar trebui să asigure conservarea celulelor creierului.